Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Гемо-лимфатические отношения показателей липидного обмена при синдроме длительного сдавления

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ5 ОД

" - - ' На правах рукописи

МАКАРОВ ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ГЕМО-ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой стрепени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте и Институте клинической и Экспериментальной лимфологии СО

РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

А. В. Ефремов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В. И. Феденков

доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Куликов

Ведущая организация — Институт патологии кровообращения МЗ РФ

Защита состоится « 1996 года в

часов на заседании диссертационного Совета ^ ^ Новосибирского медицинского института (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан « ^ 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор (У В.И.Шарапов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Травма и ее последствия занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения (Кузьменко В.В. и соавт., 1986; Воробьев А.И., 1989; Ивашкин В.Т. и соавт., 1990; Комаров Ф.И., 1990; Гуманенко Е.К., 1995). Далеко не последнее место в ней занимает синдром длительного сдавления (СДС) (Мусселиус С.Г. и соавт., 1995; Michaelson М., 1992).

Многочисленность клинических и экспериментальных работ, посвященных этому аспекту патогенеза СДС оставляет без ответа вопросы взаимоотношений показателей липидного обмена в системе «плазма-лимфа» в посткомпрессионном периоде, равно как и участие такой мощной системы гомеостаза как лимфатическая (Хугаева В.К., Ардасенов A.B., 1995) в процессах адаптации и компенсации возникающих нарушений.

Отсутствие единого методологического подхода в интерпретации уже имеющихся данных существенно затрудняет разработку патофизиологически обоснованных методов коррекции нарушений обмена липидов и таких важных звеньев патогенеза СДС как токсемия и токсилимфия.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить гемолимфатические отношения показателей липидного обмена в динамике декомпрессионного периода синдрома длительного сдавления.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить содержание общего холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот и малонового диальдегида в плазме крови крыс линии Вистар на 1, 3, 7, 14 и 21 сутки декомпрессии при СДС.

2. Исследовать уровень общего холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот и малонового диальдегида в центральной лимфе крыс у крыс линии Вистар на 1, 3, 7,14 и 21 сутки декомпрессионного периода при СДС.

3. Оценить гемолимфатические отношения общего холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот и малонового диальдегида у крыс линии Вистар в динамике декомпрессионного периода СДС.

Научная новизна. Впервые для оценки системных нарушений в плазме и лимфе экспериментальных животных использован плазменно-лимфатический индекс (ПЛИ), представляющий отношение абсолютных значений изучаемых параметров липидного обмена в плазме к таковым в лимфе.

Впервые показано, что лимфатическая система в остром периоде СДС выполняет функцию «депо энергетических субстратов» - триглицеридов и свободных жирных кислот (ТГ и СЖК).

Впервые в эксперименте выявлена двухфазная динамика изменений содержания малонового диальдегида (МДА) в плазме и лимфе при СДС в зависимости от периода его декомпрессии.

Впервые сделан вывод о том, что изменение ПЛИ для МДА может являться звеном патогенеза токсилимфии и «болезнью адаптации» при СДС.

Показана компенсаторная роль лимфатической системы в нивелировании сдвигов липидного обмена при СДС по принципу «компенсации распределения».

Теоретическая и практическая значимость.

Полученные данные позволяют оценить вклад изменений липидного обмена в патогенез СДС. Использование плазменно-лимфатического индекса (ПЛИ) позволяет получить наиболее адекватное представление о состоянии того или иного изучаемого параметра липидного обмена, нежели оценка только плазменных или только лимфатических значений.

Аккумуляция энергетических субстратов (общего холестерина, ТГ и СЖК) в лимфатическом русле позволяет по-новому подойти к оценке роли лимфатической системы в поддержании липидного и энергетического гомеостаза, подчеркнув активное участие ее в компенсации возникающих нарушений. Изменения параметров липидного обмена при СДС представляют своеобразные

«метаболические качели», размах которых захватывает не только пределы одной системы (плазмы или лимфы), но и область межсистемных взаимоотношений.

Возникновение токсемии во многом обусловлено повышением в плазме содержания продуктов ПОЛ (МДА), при зггом компенсаторный «сброс» МДА в лимфу проводит к токсилимфии как звену патогенеза СДС. Вполне оправданной представляется интерпретация этого феномена как «болезни адаптации» со стороны лимфатической системы.

Полученные данные при их адекватной клинической экстраполяции позволят расширить представления как о ранней диагностике липидных нарушений, так и о способах из коррекции с учетом лимфотропного компонента.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются на кафедре патофизиологии в лекционном курсе по теме «Патофизиология липидного обмена». Кроме того, получено в НМИ авторское свидетельство на изобретение "Способ забора лимфы из грудного протока" № 4001403 от 11.01.94 года и диплом на рационализаторское предложение "Устройство для забора лимфы" от 22.10,93 года.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изменения липидного обмена при СДС представлены «метаболическими качелями», амплитуда которых имеет как горизонтальный (только в плазме или только в лимфе), так и вертикальный векторы (в системе «плазма-лимфа»),

2. Использование плазменно-лимфатического индекса для оценки состояния липидного обмена при СДС позволяет получить наиболее адекватную информацию о сдвигах .метаболизма липидов в системе «плазма-лимфа».

3. Лимфатическая система в раннем периоде СДС выполняет функцию «энергетического депо», аккумулируя триглицериды и свободные жирные кислоты.

4. Лимфатическая система в динамике посткомпрессионного периода СДС реализует «компенсацию перераспределения» продуктов ПОЛ, смягчая выраженность токсемии.

5. Накопление малонового диальдегида в лимфе в остром периоде СДС является компонентом токсилимфии, которая может рассматриваться как «болезнь адаптации» при СДС.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа» (Новосибирск,

1995); научной конференции «Актуальные вопросы патофизиологии лимфатической системы» (Новосибирск, 1995); 2-й Чуйской Областной научно-практической конференции (Бишкек. 1996); Международной конференции «Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии» (Новосибирск,

1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, получено авторское свидетельство на изобретение и свидетельство на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Текст изложен на 96 страницах машинописи, иллюстрирован 4 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 100 отечественных и 41 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Синдром длительного сдавления вызывали у крыс наложением металлических тисков площадью сдавливающей поверхности 5 см в квадрате. Тиски накладывались на 4 часа на левую тазовую конечность параллельно пупартовой связки. Закручивание тисков производилось до состояния невозможности дальнейшего сдавления мягких тканей с последующим подкручиванием в течение 1 часа через каждые 15-20 минут. При этом, добивались отсутствия повреждения костных структур нижней конечности (А.В.Ефремов, 1982),

Силу и время сдавления подобрали в эксперименте таким образом, что в результате возникала клиническая картина синдрома длительного сдавления средней степени тяжести (А.В.Ефремов, 1982),.

Наиболее удобным объектом для экспериментальных исследований являются крысы линии «Вистар», массой 200-250 грамм, в возрасте 6-7 месяцев. Центральная лимфа и плазма крови забирались на 1, 3, 7, 14 и 21-е сутки декомпрессионного периода.

В плазме крови и лимфе определяли содержание общего холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот (СЖК) и малонового диальдегида. Нами использовался плазменно-лимфатический индекс (ПЛИ), рассчитанный как отношение концентраций изучаемых показателей в плазме крови и лимфе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

Отмечался выраженный подъем уровня холестерина в лимфе на 1-е сутки посткомпрессионного периода до плазменных значений с последующим снижением на 3-й сутки (табл. 1). На наш взгляд, противоречивость результатов, полученных разными авторами, можно объяснить излишней абсолютизацией метаболических параметров только в плазме или только в ткани, тогда как для организма в целом гораздо более важны системные взаимоотношения. Использование плазменно-лимфатического индекса (ПЛИ) для холестерина показало, что в остром периоде происходит снижение плазменного компонента системы «плазма-лимфа». Таким образом, мы имеем дело с относительной гипохолестеринемией, которая может быть следствием как поражения печеночной паренхимы в раннем декомпрессионном периоде СДС, так и повышенного расходовании его для синтеза гормонов основной стресс-реализующей системой. Повышение лимфатического пула холестерина может отражать повышенную резорбцию его лимфатическим руслом в условиях выраженного лимфостаза и носит, видимо, компенсаторный характер. Содержание холестерина на 7-21-е сутки декомпрессии

Концентрация холестерина в плазме крови и лимфе в период декомпрессии при СДС (ммоль\л)

Периоды исследования Уровни холестерина

Плазма Лимфа ПЛИ

Контроль (8) 3.1 _+0.72 1.1 _+0.20 # 3.83 _+ 0.72

1 сутки (11) 3.9 _+ 0.75 3.6 _+0.93 * 1.29 _+ 0.28 *

3 сутки (12) 2.8 _+ 0.64 1.4 _ .0.51 0.04 _+ 0.44

7 сутки (6) 2.2 _+ 0.41 1.7 _+ 0.56 1.50 _+0.22 *

14 сутки (7) 2.2 _+ 0.58 1.6 _+ 0.43 1.51 _+0.39 *

21 сутки (6) 3.1 _+ 0.78 0.5 _+ 0.17 # 8.12 _+1.87 *

практически не меняется, тогда как в лимфе к 21-му дню происходит резкое снижение этого показателя. При этом ПЛИ возрастает почти в 4 раза. Следовательно, к концу позднего периода СДС мы имеем дело с относительной гиперхолестеринемией признаком, который многими авторами рассматривается как прогностически благоприятный. Если учесть, что к 21-м суткам снижается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, то потребность в холестерине как исходном пластическом материале для синтеза кортикостероидов должна уменьшаться. Именно это мы и наблюдаем: снижение уровня холестерина в лимфатическом русле означает, что функция «поставщика» холестерина выполнена - «мавр сделал свое дело, мавр может уйти».

Содержание триглицеридов (ТГ) в плазме и лимфе интактных животных не различалось, тем более интересными представляются различия в последующей динамике этих показателей в посткомпрессионном периоде СДС (табл. 2). В центральной лимфе уже на 1-е сутки декомпрессии уровень ТГ возрастает в 300 раз (!) в сравнении с контролем и в 150 раз - в сравнении с плазмой. При этом ПЛИ для ТГ снижается более, чем в 20 раз, что свидетельствует о выраженных сдвигах в системе «плазма-лимфа» в сторону снижения плазменного компонента ТГ. Являясь главным энергетическим резервом и структурным компонентом клеточных мембран в организме (особенно в критических ситуациях), ТГ вполне закономерно начинают превалировать в центральной лимфе за счет мобилизации из жировых депо. Лимфатическая система при этом начинает играть роль «энергетического депо», или «подпитки» организма в направлении: ткань-лимфа-кровь-ткань. Стабильность уровня ТГ в плазме может отражать достаточно высокий уровень утилизации их в организме при постоянном поступлении из лимфы. Вероятно, в условиях травматического стресса через накопление ТГ в лимфатическом русле реализуется «принцип усиления» энергетического обеспечения потребностей организма (особенно в условиях гиповолемии и гипоксии). Более того, следует согласиться с рядом авторов, считающих, что повышение ТГ в лимфе является

Концентрация триглицеридов в плазме крови и лимфе в период декомпрессии при СДС (ммоль\л)

Периоды исследования Уровни триглицеридов

Плазма Лимфа ПЛИ

Контроль (8) 0.45 _+ 0.12 0.21 _+ 0.04 2.58 _+ 0.69

1 сутки (11) 0.43 _+ 0.05 6.7 _+0.98 *# 0.08 _+0.01 *

3 сутки (12) 0.61 _+ 0.07 5.3 _+0.61 *# 0.15 _+0.03 *

7 сутки (6) 0.64 0.05 6.1 _+ 0.86 *# 0.11 _+ 0.02 *

14 сутки (7) 0.46 _+ 0.05 6.6 _+ 1.73 *# 0.11 _+0.33 *

21 сутки (6) 0.51 _+ 0.04 4.7 _+1.01 *# 0.21 _+0.10 *

маркером активности защитных реакций на токсемию в раннем постгравматическом периоде.

Концентрация ТГ в плазме в позднем периоде СДС не претерпевает значимых изменений, тогда как в лимфе он остается высоким на протяжении 'всего эксперимента. Не меняется и ПЛИ для этого показателя.

Не менее важным показателем липидного обмена является содержание свободных жирных кислот в биологических средах организма. Если исходные показатели уровня СЖК в плазме и лимфе не различались между собой, то на 1-е сутки происходит увеличение СЖК в лимфе, снижающееся к 3-м суткам (табл. 3). При этом анализ ПЛИ показал, что повышение СЖК в плазме на 3-й сутки не сопровождается изменениями соотношения «плазма-лимфа». Снижение СЖК в плазме в остром периоде СДС может быть обусловлено снижением липолитической активности в жировой ткани при нарушении кровообращения в ней. Подобная реакция может, с одной стороны, ограничивать использование жировых субстратов, с другой - способствует сохранению определенного уровня липидов при наличии в крови избыточного уровня глюкозы. Возможно, уменьшение выхода СЖК в кровь вызвано изменением скорости их реэстерификации при травматическом шоке. Мы можем добавить к этому еще одну причину -повышение содержания СЖК в центральной лимфе, подтверждающееся снижением ПЛИ на 1 -е сутки после СДС.

Мы считаем, что обнаруженное нами снижение СЖК в плазме в 1-е сутки, сменяющееся повышением на 3-й сутки после СДС должно рассматриваться в тесной связи с изменениями СЖК в лимфе и уровнем ТГ. Исходя из этого, представляется логичным считать динамику плазменных показателей СЖК коадаптивной реакцией, отражающей быструю мобилизацию жирных кислот при повышенной потребности в энергии. Разнонаправленность изменений концентраций СЖК в плазме и лимфе свидетельствует о компенсаторном характере этих колебаний, имеющих конечной целью восстановление системных соотношений этого субстрата. Тем не менее, этот процесс может нести в себе и негативные последствия: гиперлипидемия сопровождается дезэмульгацией

Концентрация свободных жирных кислот в плазме крови и лимфе в период декомпрессии при СДС (ммоль\л)

Периоды исследования Уровни свободных жирных кислот

Плазма Лимфа ПЛИ

Контроль (8) 0.51 _+ 0.03 0.54 _+ 0.05 1.01 _+0.11

1 сутки (11) 0.30 _+0.02 * 0.79 _+0.04 *# 0.40 _+0.05 *

3 сутки (12) 0.61 _+ 0.03 * 0.62 _+ 0.03 1.01 _+ 0.05

7 сутки (6) 0.82 _+0.04 * 0.50 _+0.02 # 1.66 _+0.13 1

14 сутки (7) 0.98 _+0.04 * 0.61 _+ 0.03 # 1.61 _+ 0.06 *

21 сутки (6) 0.60 _+ 0.02 0.65 _+ 0.03 0.93 _+ 0.05

жира из поврежденных тканей, что нередко приводит к жировой эмболии органов малого и большого круга кровообращения. Следует помнить и о том, что избыток СЖК в плазме при снижении или отсутствии их использования тканями может создавать условия для проявления их кардиотоксического эффекта (замыкая «порочный круг» гиповолемия - гипоксия -компенсаторная гиперлипидемия - кардиодепрессия -гиповолемия), ингибирования процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях. Примечательно, что в позднем периоде ( на 7-е и 14-е сутки) в плазме возрастает концентрация СЖК в сравнении с лимфой, нормализуясь к 21-м суткам. Синхронная динамика отмечается при анализе ПЛИ этого показателя. Зто может свидетельствовать о неосложненном течении СДС, хотя промежуточное повышение этого показателя в плазме, вероятно, отражает определенные нарушения использования этого энергетического субстрата тканями либо усиленный синтез его в связи с тем, что часть глюкозы, окисление которой в цикле Кребса затруднено из-за гипоксии, метаболизируется в пентозофосфатном цикле, поставляя необходимый для синтеза СЖК НАДФН.

Одной из существенных особенностей метаболизма липидов является способность к переокислению, постоянными субстратами которого выступают ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов и, возможно, СЖК.

Нами была исследована динамика изменений уровня одного из конечных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида (МДА). У интактных животных содержание его в лимфе было меньше, чем в плазме, но уже на 1-е сутки фиксировалось резкое повышение уровня МДА в лимфе при незначительном увеличении плазменного показателя (табл. 4). До 3-х суток сохранялось превалирование МДА в лимфе. Анализ ПЛИ дает нам право утверждать, что в ранний период СДС происходит снижение плазменного компонента ПЛИ. Повышение уровня МДА при СДС можно объяснить острой ишемией и гипоксией как в сдавленной конечности, так и в отдельных органах. Возникающая при СДС токсемия в немалой степени обусловлена накоплением продуктов ПОЛ, что в конечном

Концентрация малонового диальдегида в плазме крови и лимфе в период декомпрессии при СДС (нмоль\л)

Периоды Уровни малонового диальдегида

исследования Плазма Лимфа ПЛИ

Контроль (8) 1.01 _+ 0.08 0.73 _+0.03 # 1.39 _+0.10

1 сутки (11) 1.01 _+ 0.09 1.51 _+0.14 *# 0.74 _+0.11 *

3 сутки (12) 1.51 _+ 0.10 * 1.86 _+0.05 *# 0.81 _+ 0.04 *

7 сутки (6) 1.99 _+0.09 * 1.35 _+0.09 *# 1.52 _+0.15

14 сутки (7) 1.71 _+ 0.07 * 1.41 _+0.08 *# 1.23 _+0.05

21 сутки (6) 0.98 _+0.10 1.03_+0.11 * 1.02 _+ 0.16

итоге приводит к необратимой инактивации ферментов, структурной перестройке клеточных мембран, изменению их проницаемости и даже гибели клеток. Лимфатическая система при этом выполняет «разгрузочную» функцию, смягчая проявления токсемии. Вероятно, успешность подобной компенсации во многом определяется тяжестью СДС, и в нашем случае можно говорить лишь о частичной компенсации избытка продуктов ПОЛ в кровеносной системе. Более того, как часто случается в жизни, элиминация МДА в лимфатическое русло из звена компенсации становится звеном патогенеза токсилимфии при СДС. К этому феномену мы еще вернемся при анализе нарушений липидного метаболизма в позднем периоде СДС.

Процессы ПОЛ в позднем периоде СДС приводят к повышению содержания МДА в плазме (в сравнении лимфой), что сопровождается повышением ПЛИ на 7-е сутки и нормализацией его на 14-е и 21-е сутки декомпрессии. В этот период мы имеем картину, обратную той, что наблюдали в первые трое суток СДС. Интересно, что на 21-е сутки уровень МДА в лимфе был выше нормы, но достигал контроля плазмы (при этом ПЛИ соответствовал интактным значениям). Возможно, повышение содержания МДА в этот период отражает недостаточность биоантиоксидантов, либо выброс продуктов ПОЛ в кровь вследствие разрешившегося лимфостаза, либо сочетание этих факторов.

Интегральная оценка метаболических изменений, происходящих в организме при травме, неизбежно приводит нас к мысли о вполне определенных количественных и качественных закономерностях этих отклонений. Оптимальное функционирование организма в критических условиях представляет совокупность процессов, которые происходят не только в данный момент времени, но и будут происходить на протяжении длительного периода. В.Г.Шаляпина предлагает для описания изменений гомеостаза при стрессе концепцию «функциональных качелей», корни которой восходят к высказыванию Р.Гольдэкра: «Природа не любит пустоты, но обожает ритм и цикличность».

Полученные нами данные позволяют увидеть колебания параметров липидного обмена как в пределах аттрактора

одной системы (контрольных значений), так и межсистемные отклонения - например, изменения ПЛИ для холестерина, реципрокная динамика уровня МДА в плазме и лимфе. На наш взгляд, правильнее было бы говорить о «метаболических качелях» при критических ситуациях, в т.ч. и СДС. Эти «метаболические качели» представляют часть неограниченного числа гомеостатических механизмов, регулирующих как жизнь отдельных клеток, так и взаимоотношения между всеми уровнями физиологической иерархии организма.

С точки зрения процессов адаптации и компенсации изменения липидного обмена при СДС укладываются в рамки адаптивных, но при этом возникают интересные межсистемные коллизии.

Так, накопление продуктов ПОЛ в лимфе в раннем периоде СДС представляет вариант «компенсации перераспределения», когда функциональная нагрузка (детоксикация) распределяется между системами для снижения ее до нормы адаптации. При этом происходит изменение функциональных связей между системами и их элементами с учетом соответствия цены адаптации важности нарушаемой функции. На этом этапе возникает качественно новое вено патогенеза эндотоксикоза при СДС - токсилимфия, которую не без оснований можно рассматривать как «болезнь адаптации».

ВЫВОДЫ

1. Лимфатическая система выполняет функцию депо триглицеридов: -что проявляется стабильным увеличением содержания этого энергетического субстрата в лимфе на протяжении всего посткомпрессионного периода СДС в сравнении с плазмой.

2. Повышение уровня свободных жирных кислот в лимфе на 1-е сутки посткомпрессионного периода СДС является адаптивной реакцией аккумуляции энергетически ценного субстрата в остром периоде СДС. Синхронное увеличение содержания общего холестерина носит коадаптивный характер.

3. Динамика содержания малонового диальдегида в плазме и лимфе при СДС носит разнонаправленный характер: повышение в лимфе на 1-3 сутки с последующим снижением и повышение в плазме на 7-14 сутки, что является компонентом токсикоза.

4. Применение плазменно-лимфатического индекса позволяет не только интегрально оценить параметры липидного обмена в динамике СДС, но и выявить нарушения обмена в звене "плазма-лимфа".

5. Лимфатическая система, накапливая продукты ПОЛ из плазмы в остром периоде СДС, реализует "компенсацию перераспределения", смягчая проявления токсемии. В то же время избыточное содержание МДА в лимфе является одним из факторов развития токсилимфии, отражая переход этой реакции из звена адаптации в звено патогенеза СДС.

6. Лимфатическая система при СДС осуществляет не только детоксикационную и депонирующую функции, но и является активным регулятором обмена липидов между плазмой и лимфой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.B. Ефремов, И.В. Васильев, O.P. Грек, ДВ.Макаров, Ю.В. Начаров, E.H. Самсонова, В.И. Шарапов. Изменение метаболизма ксенобиотиков в печени в период декомпрессии при СДС. сообщение 1.//Тез. докладов конф. "Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа. -Новосибирск, 1995. -С.159-160.

2. Ю.И. Бородин, В.Г. Григорьев, А.В.Ефремов, И.В. Васильев, ДВ.Макаров, Ю.В. Начаров. Способ забора лимфы лабораторных животных// Тез. научной конф. «Актуальные вопросы патофизиологии лимфатической системы». Новосибирск, 1995. -С.9-10.

3. A.B. Ефремов, А.Р. Антонов, В.В. Летягина, Д.В. Макаров, E.H. Самсонова, Ю.В. Начаров. Соотношения показателей нуклеопротеидного и липидного обменов в плазме и лимфе при синдроме длительного сдавления/Яез. докладов 2-й Чуйской Обл. научной конференции. -Бишкек,1996. -С.75-77.

4. A.B. Ефремов, А.Р. Антонов, В.В. Летягина, Д.В. Макаров, К.Д. Денисов, В.Ю. Радустов, Ю.В. Начаров, E.H. Самсонова, A.B. Калиниченко . Соотношение показателей липидного обмена в плазме и лимфе при синдроме длительного сдавления//Сбор. статей "Патогенез: профилактика и коррекция гипоксических и ишемических состояний". -Новосибирск, 1996. -С.56-57.