Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Газожидкостная санация брюшной полости при распространенном перитоните

□□3169438

На правах рукописи

ГАЗОЖИДКОСТНАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 J '»ы-ГССи

Кемерово - 2008

003169438

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образован™ «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», МЛ11У «Городская клиническая больница №1» г Новокузнецк

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Перкин Эммануил Моисеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гибадулин Наиль Валерианович Торгунаков Аркадий Петрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Томск

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2008 1 ода

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенный гнойный перитонит представляет наибольшие трудности в лечении Летальность не имеет какой-либо тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19 до 70%, а при прогресси-ровании полиорганной недостаточности достигает 80% (Ерюхин И А и со-авт, 2004, Савельев В С и соавт, 2006, Sugerman H J, 2001, Shein M et al,

2002,) Основной причиной летальности является выраженная эндогенная интоксикация Главный ее источник экссудат брюшной полости и содержимое кишечника (Абакумов ММ и соавт, 2003, Ерюхин И А и соавг,

2003, Yukioka Т et al, 2002) Первоочередными лечебными мероприятиями остаются интраоперационная санация источника воспаления и предотвращение поступления токсинов из первичного очага (Шуркалин Б К и соавт, 2003, Berger Р et al, 2001; Tetta С et al, 2004) Слабым звеном в лечении перитонта является послеоперационный период, когда необходим адекватный отток токсичного перитонеального экссудата Существующие методы дренирования брюшной полости не могут в полной мере удовлетворять этому требованию (Гридчик ИЕ и соавт, 2004, Forsythe RM et al, 2002) Надежды, возлагавшиеся ранее на перитонеальный диализ в любом варианте его исполнения, не решили проблему в целом Применение метода не позволяет предотвратить образование внутрибрюшных абсцессов, несостоятельность кишечных швов и прогрессирование перитонита Возникает опасность неконтролируемой гипергидратации, гипопро1еинемии, развития водно-электролитных нарушений Врачи не могут контролировать развитие возможных осложнений (Звягин А А и соавт, 2002, Ерюхин И А , 2003, Федоров В Д и соавт, 2005, Yang Е Y et al, 2002)

Актуальность проблемы острого распространенного гнойного перитонита (ОРГП), противоречивость данных литературы, теоретическая и практическая значимость качества интра- и послеоперационной санации, заставляют искать новые пути лечения с применением технологии непрерывной санации брюшной полос ги в послеоперационном периоде (Гель-фанд Б Р и соавт, 2005, Gracias V H et al, 2002)

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с острым распространенным гнойным перитонитом путем применения активной газожидкостной санации брюшной полости

Задачи исследования

1 Разработать способ активной газожидкостной санации брюшной полости при остром распространенном гнойном перитоните

2 Изучить влияние активной газожидкостной санации на микрофлору в брюшной полости

3 Оценить степень воспалительных изменений в брюшной полости с использованием индекса поражения брюшины

4 Провести оценку эффективности разработанного способа активной газожидкостной санации в сравнении с общепринятым открытым способом пассивного дренирования брюшной полости (лапаростомой) при лечении острого распространенного гнойного перитонита

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ активной газожидкостной санации брюшной полости (Патент РФ № 242170), проводимой непрерывно между программными ревизиями брюшной полости у больных с острым распространенным гнойным перитонитом

Установлено, что при проведении активной газожидкостной санации в условиях лапаростомы за счет создания восходящего газового потока и встречного ему нисходящего жидкостного потока, внутри брюшной полости возникает турбулентное движение, что повышает эффект санации, а дополнительно установленные дренажи обеспечивают эффективное удаление патологического экссудата и промывных вод

Показано, что активная газожидкостная санация, в отличие от пассивного дренирования брюшной полости (лапаростома), обеспечивает более раннюю деконтаминацию брюшины, быстрее купирует воспалительные изменения, снижает количество гнойно-деструктивных осложнений и летальность у больных в токсической фазе острого распространенного гнойного перитонита

Разработан и клинически апробирован зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, позволяющий улучшить технические условия интубации тонкой кишки и уменьшить травматичность декомпрессии (Патент РФ №2201265)

Практическая значимость

Разработанный способ санации брюшной полости у больных с острым распространенным гнойным перитонитом позволяет активно и непрерывно очищать и удалять токсический экссудат из брюшной полости, повысить эффективность деконтаминации брюшины, существенно снизить воспалительные изменения брюшины и, тем самым, улучшить результаты лечения

Основные положения, выноснмыс на защиту

1 Разработанный способ активной газожидкостной санации позволяет обеспечить непрерывное удаление токсического экссудата, препятствует формированию отграниченных не дренируемых очагов в брюшной полости

2 Активная газожидкостная санация, проводимая между программными ревизиями брюшной полости, вызывает более раншою деконгаминацию брюшины по сравнению с пассивным дренированием брюшной полости (ла-паростомой) у больных с острым распространенным гнойным перитонитом

3 При проведении активной газожидкостной санации в брюшной полости уменьшается количество всех гнойно-деструктивных осложнений и более чем в два раза снижается летальность у больных в токсической фазе перитонита

4 Активная газожидкостная санация брюшной полости, проводимая между программными ревизиями, является эффективным методом лечения больных с острым распространенным гнойным перитонитом

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии» (Новокузнецк, 2001), на областном хирургическом обществе, посвященном юбилею Э М Перкина (Новокузнецк, 2004), на симпозиуме с международным участием «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению», посвященном 75-летию МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г Новокузнецка (Новокузнецк, 2004), на межрегиональной научно-практической конференции, «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы», посвященной 90-летию основания МУЗ «Городская клиническая больница №3 им М А Подгорбунского» г Кемерово (Кемерово, 2005), на УШ-ой Всероссийской научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы хирур! ической гастроэнтерологии» (Северен, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Получено два патента РФ на изобретения

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 16 рисунками, 21 таблицей Указатель литературы содержит 219 источников, в том числе 97 зарубежных авторов

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, курация больных, более 70% операций, сбор клинического материала, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором

Внедрение в практику

Основные результаты и положения диссертационного исследования внедрены в практику хирургической клиники МЛПУ «ГКБ №1» г Новокузнецка и используются в учебном процессе при проведении занятий с курсантами, клиническими ординаторами и интернами на кафедре хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный инстшут усовершенсгвования врачей Росздрава»

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 118 больных с острым распространенным гнойным перитонитом, находившихся на лечении в клинике хирургии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава на базе хирургических отделений и отделения реанимации МЛПУ «ГКБ №1» города Новокузнецка с 2000 по 2005 годы

Критерии включения: больные с острым распространенным гнойным перитонитом, которым требовалась программная ревизия брюшной полости

Критерии исключения:

1 Больные с острым распространенным гнойным перитонитом, умершие в первые сутки с момента поступления

2 Больные с острым распространенным гнойным перитонитом вследствие тотального и субтотального мезентериального тромбоза

Клиническая характеристика пациентов по полу и возрасту представлена в таблице 1

Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Основная группа п - 52 (100%) Контрольная группа п = 66 (100%)

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

До 30 лет 4 (8%) 5 (10%) 7(11%) 6 (9%)

От 31 до 60 лет 16(31%) 9 (17%) 19 (29%) 12(18%)

Старше 60 лет 8(15%) 10 (19%) 10 (15%) 12(18%)

ВСЕГО 28 (54%) 24 (46%) 36 (55%) 30 (45%)

Из таблицы видно, что различия по полу и возрасту больных основной и контрольной групп были статистически не значимы Возраст боль-пых варьировал от 16 до 83 лет Большинство больных были в группе от 31 года до 60 лет, то есть были лицами трудоспособного возраста Средний возраст больных в основной (52±3 лет) и в контрольной (51±2 лет) группах оказался однородным

Больные с распространенным перитонитом были распределены на токсическую и терминальную фазы заболевания (табл 2)

Таблица 2 - Распределение больных по фазам перитонита

Фаза перитонита Основная группа Контрольная группа

Токсическая 36 (69%) 46 (70%)

Терминальная 16(31%) 20 (30%)

ВСЕГО 52 (100%) 66 (100%)

В каждой из групп у одной трети больных была терминальная фаза перитонита У остальных больных в каждой из групп была токсическая фаза перитонита Группы по фазам течения перитонита были однородны Различия статистически не значимы

Программа клинико-лабораторного обследования включала в себя

1 Клинико-лабораторное обследование

2 Оценку функции внутренних органов и систем организма 2 1 Оценку тяжести состояния по шкале SAPS II

2 2 Оценку полиорганной недостаточности по шкале SOFA

3 Местный воспалительный процесс оценивали в баллах по критериям интраоперационного характера поражения органов брюшной полости при перитоните (Савельев В С , Гельфанд Б Р , 1998) Критерием регресса перитонита считался индекс поражения брюшины (ИПБ), не превышающий 13 баллов

4 Обсемененность брюшной полости оценивали качественно и количественно в контаминационных единицах (КОЕ/мл) Критерием регресса перитонита считали, когда обсемененность брюшной полости не превышала 104КОЕ/мл

Больных лечили в соответствии с едиными принципами и подходами Послеоперационная санация брюшной полости предусматривала

1 Для больных основной группы - непрерывный способ активной газожидкостной санации брюшной полости в условиях лапаростомы В контрольной группе активная газожцдкостная санация не проводилась, а применялся пассивный метод дренирования брюшной полости (лапаростома)

2 Программные ревизии брюшной полости выполняли через 24-48 часов Интервал между ними выбирался индивидуально, зависел от гемо-волемических показателей, интенсивности течения перитонита, тяжести состояния, особенностей основного источника воспаления

Методика активной газожидкостной санации брюшной полости у больных с острым распространенным гнойным перитонитом

Способ выполнялся в следующей последовательности После устранения источника перитонита, промывания и осушения брюшной полости большой сальник подшивается к малому сальнику, чтобы он не препятствовал оттоку перитонеального экссудата в лапаростому В левый и правый ме-зентериальные синусы, в левое и правое поддиафрагмальные пространства устанавливали трубки-ирригаторы Дренажные трубки устанавливали в полость малого таза, в правый и левый боковые каналы В дальнейшем формировали лапаростому путем установки устройства в срединную лапаротомную рану В послеоперационном периоде но трубкам-иррш аторам (рис 1) начинали подачу увлажненного кислорода под давлением 0,1-0,2 атм, а через отверстие крышки устройства вливали физиологический раствор

5

Газ

Жидкость

1 - трубки-ирригаюры, 2 - дренажные трубки, 3 - П-обзразные швы, 4 - марлевая салфетка, 5 - отверстие крышки устройства

Рисунок 1 - Схема движения газа и жидкости в брюшной полости

В устройстве создавался слой жидкости, который разграничивал две среды (брюшную полость и внешнюю атмосферу) Дополнительную герметичность лапаростомы создавали марлевыми салфетками, проложенными между мягкими тканями брюшной стенки и устройством. Жидкость постепенно уходила в брюшную полость, где встречалась с восходящим газовым потоком кислорода Возникали турбулентно-жидкостные пузырьковые потоки Появлялся эффект бурления, который обладал механическим очищающим свойством Кислород действовал бактерицидно на микрофлору, препятствовал развитию слипчивого процесса Перитонеальный экссудат оттекал по дренажным трубкам, а для восстановления жидкостного слоя через отверстие крышки устройства капельно вводили физиологический раствор Достигался эффект «мини-лаважа» брюшной полости Объем вводимого физиологического раствора составлял около 3-5 литров в сутки Очередные ревизии брюшной полости проводили до купирования явлений распространенного перитонита, после чего трубки-ирригаторы удаляли Дренажные трубки оставляли Срединную рану послойно ушивали Если оставленные дренажи в послеоперационном периоде переставали функционировать, их удаляли

Тяжесть состояния пациентов и оценку прогностической летальности в основной и в контрольной группах при поступлении проводили по шкале SAPS II (рис 2) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

%

35 -i 30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 --

й.

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 баллы

□ Основная группа □ Контрольная rpj ппа

>60

Рисунок 2 - Распределение больных в основной и в контрольной группах по шкале SAPS II в первые сутки пребывания в ОРИТ

Около половины пациентов имели сумму баллов от 41 и более со средней прогнозируемой летальностью от 27% до 70% и выше

Результаты исследования показывают, что в сравниваемых группах различия по каждому из параметров статистически не значимы (р>0,05), что показывает однородность групп

Для оценки тяжести полиорганной недостаточности больных основной и контрольной групп использовалась шкала SOFA (рис 3) %

30 -i

25 - U7:

20 • -Ц

15 - '.V-

10 - ¿f 5 - f*

о Н—'"'"''"'*•'11—i—Г|"' ""'—i—"' - —i—'"''" —i—'"11 —i——J——i

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12

баллы

□ Основная гр> ппа □ Кон грольная группа

Рисунок 3 - Распределение больных по тяжести полиорганной недостаючности в основной и в контрольной группах по шкале SOFA в первые сутки пребывания в ОРШ

Установлено, что у всех больных в первые сутки выявлена разная степень полиорганной недостаточности, что соответствовало тяжелому сепсису Пациенгы, у которых сумма баллов превышала семь, находились в терминальной фазе течения перитонита Различия по каждому из параметров статистически не значимы (р>0,05), что показывает однородность и сопоставимость сравниваемых групп по тяжести полиорганной недостаточности

На рисунке 4 представлен спектр высеваемых микробных культур основной и контрольной групп на первой операции

Микробный пейзаж в сравниваемых группах был однородным, а различия по каждому из параметров статистически не значимы (р>0,05) Наиболее часто высевалась кишечная палочка (более 60%) При количественной оценке у всех 118 пациентов при первичной операции число микробных тел превышало Ю7КОЕ/мл

микрофлора □ Основная гр> ипа П Контрольная гр) ппа

Микрофлора 1 Escherichia coli, 2 Staphylococcus, 3 Entaococcus 4 Proteus.

5 Pseudomonas aeruginosa, 6 Streptococcus, 7 Enteiobacter 8 Klebsiella

9 Bacteroides, 10 Clostridium, 11 Peptococcus, Pcptostreptococcus

Рисунок 4 - Спектр высеваемых микробных культур основной и контрольной групп на первой операции

Сравнительный анализ пациентов контрольной и основной групп показал что по возрасту, полу, этиологии перитонита, фазе течения, степени тяжести заболевания, полиорганной недостаточности и по микробному пейзажу группы сопоставимы, а различия в них статистически не значимы (р>0,05) На основании анализа сравниваемых групп по семи критериям можно констатировать их достоверную однородность

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением параметрических и непараметрических критериев Для оценки достоверности различий в группах сравнения использовали параметрические критерии (тест МакНемара, критерий Фишера) Различие считалось достоверным при р<0,05 Из непараметрических показателей использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни Для статистической обработки использовались программы «Statistica 6 0» фирмы «StatSoft, Inc»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что в динамике обсемененность брюшины микрофлорой (выше Ю4КОЕ/мл), у больных основной группы в токсической фазе перитонита (рис 5), уменьшается значительно быстрее (р<0,05), чем в контрольной группе

% 100

операцпн

■ Основная группа ~~■ "Контрольная гр\ппа

Рисунок 5 - Динамика степени обсемененности брюшины микрофлорой (выше Ю4КОЕ/мл) у больных токсической фазы перитонита в основной и в контрольной группе

Контаминация брюшины в основной группе уменьшилась на второй операции более чем в два раза, на 53% (р<0,05) На следующей операции только у одного больного основной группы (3%) обсемененность была выше 1 ()4КОЕ/мл Различия полученных результатов статистически достоверны (р<0,05)

При проведении активной газожидкостной санации брюшной полости установлен выраженный деконтаминационный эффект, в сравнении с пассивным дренированием (лапаростомой), поэтому потребовалось в два раза меньше программных ревизий брюшной полости, чтобы вызвать регресс перитонита

На рисунке 6 показана общая динамика изменений показателей индекса поражения брюшины (ИПБ) в баллах, выраженная в средних величинах у больных обеих групп в токсической фазе перитонита

25 20 -15 -10 -5 -

ИПБ 22

20

17

11

13

13

14

3 4 5

операции

13

13

□ Основная группа □ Контрольная группа

Рисунок 6 - Динамика воспалительного процесса в брюшной полости по ИПБ в баллах у больных основной и контрольной группы в токсической фазе перитонита

Степень воспалительных изменений в брюшной полости у больных обеих групп в токсической фазе перитонита на первой операции по ИПБ превышал 20 баллов При последующих ревизиях брюшной полости ИПБ в основной группе снижается достоверно быстрее (р<0,05), что свидетельствует о более раннем купировании воспалительного процесса Доказано, что способ активной газожидкостной санации позволяет почти в два раза уменьшить количество программных ревизий брюшной полости у больных в токсической фазе перитонита

При исследовании выявлено, что в основной группе на 69% (р<0,05) уменьшилось количество гнойно-деструктивных осложнений в брюшной полости Образование абсцессов и скоплений в брюшной полости сократилось на 30% (р<0,05) На 13% (р<0,05) уменьшилась несостоятельность швов и анастомозов На 15% (р<0,05) меньше возникало нагноений операционной раны

На рисунке 7 показана летальность больных основной и контрольной группы, находившихся в токсической фазе перитонита

20

15

10

0

5

ЕЗ Основная группа п = 36

ЕЗ Контрольная группа п = 46

Рисунок 7 — Летальность больных основной и контрольной группы в токсической фазе перитонита

При проведении активной газожидкостной санации брюшной полости в условиях лапаростомы, летальность была на 13% (р<0,05) меньше, чем при пассивном дренировании брюшной полости (лапаростома).

Причиной смерти в основной группе в токсической фазе перитонита являлся продолжающийся перитонит у 2 (5%) больных, ТЭЛА у 1 (3%) больного, аспирационная пневмония у I (3%) больного. В контрольной группе у 9 (20%) пациентов непосредственной причиной смерти был продолжающийся перитонит либо с развитием эндотоксического шока, либо в связи с прогрессированием гюлиорганной недостаточности. У 2 (4%) больных причиной смерти стала ТЭЛА.

Одну треть в обеих группах составили больные терминальной фазы перитонита. На рисунке 8 представлены показатели обсемененности брюшины микрофлорой (выше 10 КОЕ/мл) у больных основной и контрольной групп находившихся в терминальной фазе перитонита.

Установлено, что у всех больных обеих групп на первой операции обсемененность брюшины микрофлорой превышала Ю4КОЕ/мл.

Последующие ревизии брюшной полости показали, что в основной группе деконтаминация брюшины происходит быстрее, чем в контрольной группе, но динамика этих изменений не является существенной и статистически значимой.

%

' "" Основная группа —■ — Контрольная группа

Рисунок 8 - Динамика степени обсемененности брюшины микрофлорой (выше Ю4КОЕ/мл) у больных терминальной фазы перитонита в основной и в контрольной группе

На рисунке 9 показана общая динамика изменений показателей ИПБ в баллах, выраженная в средних величинах у больных обеих групп в терминальной фазе перитонита

В терминальной фазе перитонита ИПБ на первой операции был очень высокий и у всех больных обеих групп значительно превышал 20 баллов При исследовании выявлено, что при последующих ревизиях брюшной полости активная газожидкостная санации у больных терминальной фазы перитонита уменьшала ИПБ быстрее, чем при пассивном дренировании брюшной полости (лапаростома), но эти изменения не являются статистически значимыми

При сравнительном анализе количество осложнений, связанных с образованием абсцессов и скоплений в брюшной полости, в основной группе уменьшилось на 37% (р<0,05) Все остальные внутрибрюшные осложнения, снижение которых имеет место в основной группе в сравнении с контрольной, статистически не достоверны и не значимы

□ Основная группа (п = 16) О Контрольная группа (п = 20)

ИЛЬ

Рисунок 9 - Динамика воспалительного процесса в брюшной полости по ИПБ в баллах у больных основной и контрольной группы в терминальной фазе перитонита

Летальность больных основной и контрольной групп терминальной фазы перитонита представлена на рисунке 10.

В Основная группа п= 16 Щ Контрольная группа п = 20

Рисунок 10 — Летальность больных основной и контрольной группы в терминальной фазе перитонита

Снижение летальности в основной группе на 11%, не является достоверной. В терминальной фазе уровень летальности остается высоким, что обусловлено прогрессированием нолиорганной недостаточности.

В основной группе у 2 больных (13%) причиной смерти явился эндо-токсический шок. Продолжающийся перитонит с прогрессированием полиорганной недостаточности явился причиной смерти 9 (56%) больных. В контрольной группе у 15 больных (75%) непосредственной причиной смерти явился продолжающийся перитонит либо с развитием эндотоксического шока либо с прогрессированием ПОН. У 1 (5%) больного причиной смерти стала ТЭЛА.

Сравнивая результаты печения больных основной и контрольной групп, находившихся в терминальной фазе течения перитонита, можно констатировать следующее. В основной группе быстрее происходит декон-таминация брюшины, раньше купируется воспалительный процесс, но динамика этих показателей существенно не отличается от таковых в контрольной группе. Это подтверждается показателями ИТТБ и степенью обсе-мененности брюшины микрофлорой. Уменьшается количество гнойно-деструктивных осложнений, особенно связанных с образованием абсцессов и скоплений в брюшной полости. Многие больные в обеих группах умерли с открытой брюшной полостью. Летальность в обеих группах осталась высокой, а разница в 11% не является достоверной.

Структура общей летальности больных основной и контрольной групп при распространенном перитоните представлена на рисунке 11.

ЩОсновная группа п= 52 Ц Контрольная группа п = 66

Рисунок 11 — Общая летальность больных при распространенного перитоните в основной и в контрольной группе

Результаты, полученные в ходе исследования демонстрируют достоверное снижение общей летальности при распространенном перитоните в основной группе по отношению к контрольной на 12% (р<0,05)

Сравнительный анализ полученных данных позволяет заключить, что способ активной газожидкостной санации брюшной полости, проводимой в условиях лапаростомы, наиболее эффективен у больных токсической фазы течения острого распространенного гнойного перитонита В терминальной фазе перитонита имеется только тенденция к более раннему купированию воспалительного процесса в брюшной полости по сравнению с пассивным методом дренирования (лапаростома), однако это существенно не влияет на летальность, что обусловлено прогрессированием полиорганной недостаточности

ВЫВОДЫ

1 Разработан способ повышения эффективности лечения больных с острым распространенным гнойным перитонитом с помощью применения активной газожидкостной санации брюшной полости, проводимой в условиях лапаростомы между программными ревизиями Создание в брюшной полости восходящего газового потока и встречного ему нисходящего жидкостного потока, вызывает турбулентное движение, что повышает эффект санации, а через дополнительно установленные дренажи удаляются патологический экссудат и промывные воды

2 Разработанный способ активной газожидкостной санации, в отличие от пассивного дренирования брюшной полости (лапаростомы), активно воздействуя на микрофлору, вызывает более раннюю деконтаминацию брюшины

3 В отличие от пассивного дренирования брюшной полости (лапаростома), способ активной газожидкостной санации у больных в токсической фазе перитонита быстрее купирует воспалительные изменения в брюшной полости — достоверно снижается индекс поражения брюшины У больных в терминальной фазе перитонита активная газожидкостная санация незначительно улучшает купирование воспалительных изменений в брюшной полости - индекс поражения брюшины достоверно не отличается от такового при пассивном дренировании (лапаростома)

4 Применение активной газожидкостной санации брюшной полости, в сравнении с общепринятым открытым способом пассивного дренирования (лапаростомой), обеспечивает более эффективную санацию брюшной полости На 69% снижается количество всех гнойно-деструктивных осложнений в брюшной полости у больных в токсической фазе перитонита и на 37% уменьшается образование абсцессов и скоплений в брюшной полости у больных в терминальной фазе перитонита Более чем в два раза снижается летальность больных в токсической фазе перитонита (с 24% до 11%) В терминальной фазе летальность достоверно не уменьшается по сравнению с таковой при пассивном дренировании брюшной полости (лапаростома)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для повышения эффективности лечения тяжелых форм распространенного перитонита рекомендуется между программными ревизиями проводить непрерывную активную газожидкостную санацию брюшной полости

2 С целью уменьшения травматизации и оптимизации технических условий выполнения декомпрессии кишечника рекомендуется применять разработанный зонд (Патент РФ № 2201265)

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Валуйских, Ю В Способ газожидкостной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Ю В Валуйских, Э М Перкин // Казанский медицинский журнал - 2008 - Т 1, №1 - С 93-95

2 Беляев, МВ Оксигенапия брюшной полости при разлитом гнойном перитоните / МВ Беляев, ЮВ Валуйских // Актуальные вопросы стоматологии и смежных областей материалы научно-практической конференции -Новосибирск, 2001 -С45-49

3 Проницаемость гематоперитонеального барьера для белков-маркеров при распространенном перитоните / Ю А Чурляев, Е В Григорьев, О Ф Лыкова, Т В Конышева, 10 В Валуйских // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации сборник научных трудов -Иркутск, 2003 -С 73

4 Валуйских, ЮВ Газожидкостная санация брюшной полости при перитоните в условиях лапаростомы / Ю В Валуйских, Л И Челпанова, С А Дулепа // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению Российские стандарты в здравоохранении материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летшо муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница№1» - Кемерово, 2004 -Т1 -С 376-378

5 Перкин, Э М Встречный газожидкостный поток как вариант межоперационной продленной санации брюшной полости при распространенном перитоните в условиях лапаростомы / Э М Перкин, Ю В. Валуйских // Современные технологии и организация многопрофильной больницы тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции Медицина в Кузбассе -2005 -Вып №7 - С 213-214

6 Перкин, Э М Конструкция зонда для декомпрессии кишечника / ЭМ Перкин, Ю В Валуйских//Медицина в Кузбассе -2006 -№1 -С 39-41

7 Валуйских, ЮВ Газожидкостная санация при распространенном гнойном перитониге / Ю В Валуйских, Э М Перкин // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии материалы VIII-ой научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства - Северск, 2006 - С 49-50

8 Валуйских, Ю В Хирургическое лечение распространенного гнойного перитонита / Ю В Валуйских, Э М. Перкин, А И Баранов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Российской академии медицинских наук материалы второго съезда Сибири и Дальнего Востока -Иркутск, 2007 -№ 4 (56) приложение - С 45

9 Зонд для дренирования желудочно-кишечного тракта пат №2201265 Рос Федерация МПК А 61 М 25/01 / МВ Беляев, Ю В Валуй-ских, заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - №2001109992, заявл 12 04 2001, опубл 27 03 2003 - Бюл №9 - С 296

10 Способ санации брюшной полости при генерализованном перитоните и устройство для его осуществления пат №2242170 Рос Федерация МПК А 61 В 17/00, А 61 М 27/00 / М В Беляев, Ю В Валуйских, заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей -№2002131663, заявл 21 11 2002, опубл 20 12 2004 -Бюл №35 - С 529

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИПБ - индекс поражения брюшины

КОЕ/мл - контаминационные единицы на миллилитр

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРГП - острый распространенный гнойный перитонит

ПОН - полиорганная недостаточность

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

Подписано в печать 13 03 2008 г Гарнигура Тайме Бумага ксероксная Печать на ризографе Лг-ЗОО ЕР Тираж 100 Заказ №993

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5

Актуальность проблемы

Распространенный гнойный перитонит представляет наибольшие трудности в лечении. Летальность не имеет какой-либо тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19 до 70%, а при прогрессировании полиорганной недостаточности достигает 80%-[16, 23, 30, 40, 87, 170, 181, 197, 201,202].

Основной причиной летальности является выраженная эндогенная интоксикация (ЭИ). Главный ее источник экссудат брюшной полости и содержимое кишечника [1, 38, 39, 69, 98, 101, 103, 109, 219].

Первоочередными лечебными мероприятиями остаются интраоперацион-ная санация источника воспаления и предотвращение поступления токсинов из первичного очага [71, 85, 90, 118, 123, 124, 136, 143, 208]. Способов санации брюшной полости во время операции разработано много: ультразвуковая кавитация, гидропрессивные технологии, лаваж брюшной полости антисептическими, электрохимически активными и озонсодержащими растворами [3, 11, 80, 90, 105, 121, 147,151, 162].

Слабым звеном в лечении перитонита является послеоперационный период, когда необходим адекватный отток токсичного перитонеального экссудата. Существующие методы дренирования брюшной полости не могут в полной мере удовлетворять этому требованию [69, 159, 184, 185, 217]. В 1905 году Yates [34, 105] в эксперименте на животных показал, что дренирование всей брюшной полости невозможно. Воспалительная реакция, возникающая вокруг дренажей, уже через 18 часов приводит к их изоляции от свободной брюшной полости а, следовательно, и к утрате дренажной функции. Марлевые тампоны, действие которых основано на капиллярных свойствах материала, через 4-6 часов превращаются в пропитанную гноем пробку [105].

Изложенное обосновывает необходимость совершенствования процедуры послеоперационной санации брюшной полости как наиболее существенного фактора детоксикации [4, 5, 8, 52, 69, 90, 118, 160].

Надежды, возлагавшиеся ранее на перитонеальный диализ в любом варианте его исполнения, не решили проблему в* целом. Существующие методы дренирования брюшной полости не могут предотвратить образование внутри-брюшных абсцессов, несостоятельность кишечных швов и прогрессирование перитонита. Возникает опасность неконтролируемой гипергидратации, гипо-протеинемии, развития водно-электролитных нарушений. Врачи не могут контролировать развитие возможных осложнений [35, 38, 41, 42, 53, 72, 80, 100, 108, 189, 192, 209].

В исследованиях последних лет приоритет в лечении тяжелых форм ОРГП отдается открытому методу ,[9, 14, 79, 127, 128, 152, 174, 183]. Существует много модификаций открытого метода, но решить проблему полноценного дренирования брюшной полости не удается. Лапаростома обеспечивает только пассивный отток перитонеального экссудата. Наибольший детоксикационный эффект проявляется в первые сутки. В последующем за1 счет выпадения фибрина развивается слипчивый процесс. Образуется конгломерат из кишечных петель, между которыми скапливается экссудат, не дренирующийся по установленным дренажам и через лапаростомическую рану. Таким образом, дренажная функция лапаростомы а, следовательно, и ее детоксикационный эффект, значительно снижается. Лапаростома практически не влияет на гибель микрофлоры в брюшной полости. Имеется лишь незначительное воздействие на анаэробы в силу частичной аэрации живота, благодаря тому, что имеется сообщение между брюшной полостью и внешней атмосферой [15, 69, 126, 154, 157, 204].

Актуальность проблемы острого распространенного гнойного перитонита (ОРГП), противоречивость данных литературы, теоретическая и практическая значимость качества интра- и послеоперационной санации, заставляет искать новые пути лечения больных с ОРГП с применением технологии непрерывной санации брюшной полости в послеоперационном периоде [7, 52, 69, 90, 101, 162, 171, 196,214,215].

Далеко не решен вопрос местного воздействия на микрофлору брюшной полости. Трудности возникают из-за развития слипчивого процесса и отграничения скоплений патологического экссудата [10, 14, 20, 38].

Известно, что у 92-98% больных перитонит вызывается микробными ассоциациями с различными патогенными свойствами возбудителей. Из экссудата брюшной полости, пластов фибрина на брюшине, высевается до 70 разновидностей микроорганизмов [13, 20, 38, 41, 55, 59, 66, 80, 93, 94, 95, 117, 216]. Уровень эндогенной интоксикации поддерживается всасыванием токсичного перитонеального экссудата в лимфатическую и кровеносную систему, в систему воротной вены из плохо дренируемых или из не дренируемых областей брюшной полости. Местно и активно воздействовать на микрофлору брюшной полости можно только в процессе интраоперационной санации путем удаления микробов при промывании, разрушением их клеточной стенки во время ультразвуковой кавитации, бактерицидного действия антисептиков и антибиотиков, вводимых в брюшную полость. В послеоперационном периоде ни один из способов дренирования не позволяет проводить местное и активное воздействие на микрофлору, а выполняет только функцию дренирования и отведение экссудата. Эффективность дренажной функции с течением времени снижается. Экссудат скапливается в отграниченных карманах брюшной полости. Микробы размножаются, поддерживая эндотоксикоз и местный воспалительный процесс [4, 6, 15, 25, 69, 216].

В поддержании и прогрессировании эндогенной интоксикации при перитоните немаловажная роль принадлежит синдрому энтеральной недостаточности. Развивающиеся критические нарушения водно-электролитного баланса, циркуляторная гипоксия кишечной стенки, дисбактериоз с проксимальной микробной колонизацией кишечника, значительное нарушение антиоксидант-ной защиты, местного иммунитета и барьерной функции слизистой, феномен нарастающей «бактериальной транслокации» - вот лишь немногие из основных звеньев этого симптомокомплекса. Главным выводом, вытекающим из сформулированных в литературе положений, является необходимость удаления из тонкой кишки высокотоксичного содержимого. Методика интубации тонкой кишки в комплексном лечении распространенных форм гнойного перитонита известна и применяется давно. Однако возвращение к этой проблеме в настоящее время представляется совершенно обоснованным по двум причинам. Первой из них является то, что до сих пор в практической хирургии с этой целью применяют различные зонды. Эти зонды не всегда адекватно выполняют дренажную функцию, тем более что их не во всех случаях легко удается провести на необходимый уровень для обеспечения эффективной эвакуации содержимого кишечника. Во-вторых, даже при использовании лучших образцов длинных тонкокишечных зондов их не всегда удается провести назогастральным путем в тонкую кишку даже во время операции. Особенно такие трудности возникают, если в брюшной полости выраженный спаечный процесс. Манипуляция становится травматичной, длительной и не всегда успешной. Необходимы дальнейшие поиски и разработка конструкции зондов, которые позволяли бы менее травматичным способом и быстрее интубировать тонкую кишку [2, 8, 22, 27, 50, 57,81,84, 151, 156].

До настоящего времени не разработаны единые критерии оценки тяжести течения воспалительного процесса в брюшной полости и степени эндотоксико-за. В современной литературе много внимания уделяется определению показателей общей интоксикации организма, которые интегрально оцениваются по различным шкалам (APACHE - II, APACHE - III, SAPS, SAPS II). Подобная оценка отражает уровень общей реакции организма на воспаление и только косвенно может свидетельствовать о течении воспалительного процесса в брюшной полости. Местные критерии оценки течения воспалительного процесса в брюшной полости — субъективны и основаны на визуальной оценке. В настоящее время для объективной оценки тяжести течения местного воспалительного процесса, используется степень бактериальной обсемененности брюшины. Интегральные показатели уровня воспаления брюшины, выраженные в баллах, применяются для динамической оценки воспалительного процесса в брюшной полости [7, 18, 19, 22, 28, 37, 47, 48, 57, 58, 61, 87, 108, 113].

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с острым распространенным гнойным перитонитом путем применения активной газожидкостной санации брюшной полости.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Разработать способ активной газожидкостной санации брюшной полости при остром распространенном гнойном перитоните.

2. Изучить влияние активной газожидкостной санации на микрофлору в брюшной полости.

3. Оценить степень воспалительных изменений в брюшной полости с использованием индекса поражения брюшины.

4. Провести оценку эффективности разработанного способа активной газожидкостной санации в сравнении с общепринятым открытым способом пассивного дренирования брюшной полости (лапаростомой) при лечении острого распространенного гнойного перитонита.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава», на клинической базе МЛПУ «Городская клиническая больница №1» города Новокузнецка.

Научная новизна

1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ активной газожидкостной санации брюшной полости (Патент РФ №2242170), проводимой? непрерывно между программными ревизиями брюшной полости у больных с острым распространенным гнойным перитонитом.

2. Установлено, что при проведении активной газожидкостной санации в условиях лапаростомы за счет создания восходящего газового потока и встречного ему нисходящего жидкостного потока, внутри брюшной полости возникает турбулентное движение; что повышает эффект санации,.а.дополнительно установленные дренажи обеспечивают эффективное удаление патологического экссудата и промывных вод.

3. Показано, что активная газожидкостная санация; в отличие от пассивного дренирования брюшной полости (лапаростома), обеспечивает более раннюю деконтаминацию' брюшины, быстрее купирует воспалительные изменения; снижает количество гнойно-деструктивных осложнений и летальность, у больных в токсической:фазе острого распространенного гнойного перитонита:

4. Разработан и клинически апробирован" зонд; для; декомпрессии желудочно-кишечного тракта, позволяющий улучшить технические условия интубации тонкой кишки и уменьшить травматичность декомпрессии (Патент РФ №2201265).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ активной газожидкостной санации позволяет обеспечить непрерывное удаление токсического экссудата, препятствует формированию отграниченных не дренируемых очагов в брюшной полости.

2. Активная!газожидкостная санация, проводимая между программными ревизиями брюшной полости, вызывает более раннюю деконтаминацию брюшины по сравнению с пассивным дренированием брюшной полости (лапаростомой) у больных с острым распространенным гнойным перитонитом.

3. При проведении активной газожидкостной санации в брюшной полости уменьшается количество всех гнойно-деструктивных осложнений и более чем в два раза снижается летальность у больных в токсической фазе перитонита.

4. Активная газожидкостная санация брюшной полости, проводимая между программными ревизиями, является эффективным методом лечения больных с острым распространенным гнойным перитонитом.

Практическая значимость

Разработанный способ санации брюшной, полости у больных с острым распространенным гнойным перитонитом позволяет активно и непрерывно очищать и удалять токсический экссудат из брюшной полости, повысить эффективность деконтаминации брюшины, существенно снизить воспалительные изменения брюшины и, тем самым, улучшить результаты лечения.

Апробация материалов диссертации

Материалы, диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической. конференции. «Новое в хирургии и эндоскопии» (Новокузнецк, 2001); на областном хирургическом обществе, посвященном юбилею Э.М. Пер-кина (Новокузнецк, 2004); на симпозиуме с международным участием «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению», посвященном 75-летию МЛПУ «Городская клиническая*больница № 1» г. Новокузнецка (Новокузнецк, 2004); на межрегиональной научно-практической конференции, «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы», посвященной 90-летию основания МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово (Кемерово, 2005); на VIII-ой Всероссийской научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получено два патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 16 рисунками, 21 таблицей. Указатель литературы содержит 219 источников, в том числе 97 зарубежных авторов.

выводы

1. Разработан способ повышения эффективности лечения больных с острым распространенным гнойным перитонитом с помощью применения активной газожидкостной санации брюшной полости, проводимой в условиях лапаростомы между программными ревизиями. Создание в брюшной полости восходящего газового потока и встречного ему нисходящего жидкостного потока, вызывает турбулентное движение, что повышает эффект санации, а через дополнительно установленные дренажи удаляются патологический экссудат и промывные воды.

2. Разработанный способ активной газожидкостной санации, в отличие от пассивного дренирования брюшной, полости (лапаростомы), активно воздействуя на микрофлору, вызывает более раннюю деконтаминацию брюшины.

3. В отличие от пассивного дренирования брюшной полости (лапаростома), способ активной газожидкостной санации у больных в токсической фазе перитонита быстрее купирует воспалительные изменения в брюшной полости - достоверно снижается индекс поражения брюшины. У больных в терминальной фазе перитонита активная газожидкостная санация незначительно улучшает купирование воспалительных изменений в брюшной полости — индекс поражения брюшины достоверно не отличается от такового при пассивном дренировании (лапаростома).

4. Применение активной газожидкостной санации брюшной полости, в сравнении с общепринятым открытым способом пассивного дренирования (лапаростомой), обеспечивает более эффективную санацию брюшной полости. На 69% снижается количество всех гнойно-деструктивных осложнений в брюшной полости у больных в токсической фазе перитонита и на 37% уменьшается образование абсцессов и скоплений в брюшной полости у больных в терминальной фазе перитонита. Более чем в два раза снижается летальность больных в токсической фазе перитонита (с 24% до 11%). В терминальной фазе летальность достоверно не уменьшается по сравнению с таковой при пассивном дренировании брюшной полости (лапаростома).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения тяжелых форм распространенного перитонита рекомендуется между программными ревизиями проводить непрерывную активную газожидкостную санацию брюшной полости.

1. С целью уменьшения травматизации и оптимизации технических условий выполнения декомпрессии кишечника рекомендуется применять разработанный зонд (Патент РФ № 2201265).