Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Функционирование и механизмы развития регионального рынка стоматологических услуг ( на примере Республики Дагестан)

□□3470911

На правах рукописи УДК 616.31:614.2(470.67)

КУРБАНОВ ОМИ РАМАЗАНОВИЧ

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО РЫНКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

(на примере Республики Дагестан)

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 МАЙ 2009

Москва-2009

003470911

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садулла Ибрагимович доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских „ _ „

. Леонтьев Валерии Константинович наук, профессор г

член-корреспондент РАМН, доктор „г „ _

, Щепин Владимир Олегович

медицинских наук, профессор * г

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится 2 июня 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул. Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 29 апреля 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

Сокращения:

РСП - Республиканская стоматологическая поликлиника (г.Махачкала) ДМС (ОМС)-добровольное (обязательное) медицинское страхование ЧСО - частная стоматологическая организация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стабилизация и постепенный переход к подъему отечественной -экономики предполагают значительные качественные изменения в национальном хозяйстве (Щепин О.П., 2007). В то же время сдвиги, происходящие в экономике, отражаются на процессе расширения и углубления рыночных отношений, развитии рыночной инфраструктуры, укреплении места и роли рынков товаров и услуг, усилении воздействия конкуренции во всех областях производственной и хозяйственной деятельности. Это становится все более характерным и для здравоохранения страны, коренное реформирование которого в ходе рыночных преобразований и введение системы ОМС и ДМС способствовали укреплению рыночных отношений в сфере оказания медицинских услуг населению (Линденбратен A.JL, 2007; Тишук Е.А., 2008). Наиболее естественно они вошли в стоматологию, имеющую во всем мире обширный опыт оказания платных услуг, независимо от принятой системы здравоохранения. Вместе с тем продолжают оставаться нерешенными многие ее внутренние и внешние проблемы, связанные, прежде всего, с крайне слабым развитием экономических отношений в данной отрасли (Леонтьев В.К., 2006,2008).

Необходимость их кардинального изменения объекгавно связана с дальнейшим развитием рыночных отношений. В настоящее время система рыночных отношений здесь представлена ЛПУ разных организационно-правовых форм с оказанием медицинской помощи в государственных, муниципальных и частных ЛПУ. Одновременно происходило становление и развитие рынка медицинских услуг, одной из составляющей которого является рынок стоматологических услуг. В его совершенствовании и укреплении, по существу, заинтересованы все участники: лечебные учреждения, государство и население, для которого все более важным становится получение высококачественных стоматологических услуг. Однако дальнейшее успешное развитие рынка стоматологических услуг требует решения ряда проблем, связанных с правовыми, организационными, управленческими и экономическими аспектами, позволяющими связать экономические стимулы с доступностью стоматологической помощи (Бутова В.Г., 2004; Макашовский Ю.М., 2005; ГрининВ.М., 2007; Вагнер В.Д., 2008).

Это объясняется непрерывным усложнением экономических и хозяйственных отношений, быстро меняющейся рыночной ситуацией, необходимостью использования дорогостоящих технологий и оборудования, постоянного повышения эффективности оказания стоматологических услуг. И чем жестче требования внешней среды, тем острее стоит проблема внутреннего совершенства, что связано не только с вопросами организации лечебных учреждений, но и с повышением эффективности функционирования рынка стоматологических услуг. В этой связи усиливается значение укрепления предпринимательства в стоматологии при одновременном установлении оптимального соотношения его государственной и частной форм на рынке стоматологических услуг, что во многом определяет результативность оказания стоматологической помощи населению в условиях современной рыночной экономики.

Актуальность темы обусловлена высоким уровнем распространения среди населения Республики Дагестан стоматологической патологии, что требует проведения системного анализа организации, управления и деятельности стоматологической службы по республике в целом и на отдельно взятых территориях с разработкой возможных путей совершенствования оказания данного вида медицинской помощи. При этом в литературе имеется недостаток обстоятельных сведений об уровне и структуре заболеваемости населения региона; существует также необходимость проведения системного анализа, оценки и корректировки организационно-управленческих и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение стоматологического здоровья населения Дагестанского региона, что определяет значимость и актуальность темы исследования и послужило основанием для выполнения настоящей работы. Особую актуальность эти вопросы имеют сейчас, в годы продолжающегося изменения экономической структуры общества, что неизбежно отражается на особенностях стоматологической заболеваемости, качестве и эффективности функционирования стоматологической службы региона.

Несмотря на интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых современных материалов и технологий лечения, многими авторами отмечается тенденция к росту распространённости и интенсивности кариеса зубов и его осложнений (Каплан М.З., 2002). Изменяется также структура стоматологической заболеваемости" в сторону утяжеления форм; причиной этого (Максимовский Ю.М., 2002; Заблоцкая Н.В., 2004) полагают снижение уровня, объёмов и качества оказания стоматологической помощи населению. Всё это требует отдельного изучения трудового процесса врача стоматолога-терапевта и анализа его трудозатрат (Шипова В.М., 2004).

По мнению Бутовой В.Г. (2002), Гринина В.М. (2003), в основу совершенствования качества оказания стоматологической помощи должны быть заложены современные технологические процессы диагностики, лечения и профилактики. В последние годы для этих целей активно разрабатываются стандарты и протоколы оказания стоматологической помощи, клинико-статистические группы, алгоритмы лечения. Вместе с тем, имеются отдельные сообщения, которые свидетельствуют: невыполнение алгоритмов снижает качество оказания стоматологической помощи (Самодин В.И., 2002; Садовский В.В., 2003).

С учетом вышеизложенного актуальность темы исследования определяется следующими положениями:

- во-первых, ее направленностью на решение важной научной проблемы, имеющей как теоретическое, так и прикладное значение, а именно: обеспечение эффективного функционирования рынка стоматологических услуг на основе воздействия на соотношение результатов и затрат; совершенствование управления ценообразованием в стоматологическом ЛПУ;

- во-вторых, обоснованием того положения, что государственная система стоматологического обслуживания в условиях действия рыночных механизмов хозяйствования до настоящего времени имеет большой потенциал реформирования (на региональном уровне), что выдвигает реальную необходимость в совершенствовании рынка стоматологических услуг с учетом действия системы его государственного регулирования;

- в-третьих, необходимостью проведения на региональном уровне преобразований в области выбора организационных форм предпринимательства в стоматологии, адекватных сложившемуся рынку стоматологических услуг и отвечающих целевой ориентации стоматологических учреждений на решение проблем, возникающих в сфере оказания стоматологической помощи населению;

- в-четвертых, объективной потребностью совершенствования механизма управления стоматологическими учреждениями на основе принципов и методов менеджмента, а также использования концепции социально-этического маркетинга, наиболее полно отвечающего требованиям современного этапа развития рыночной экономики и мировой практики.

С позиции дальнейшего углубления и расширения рыночных отношений в стоматологической практике условия функционирования рынка стоматологических услуг в стране и регионах представляются все еще недостаточно изученными и требуют

постоянного поиска новых решений теоретического, методологического и методического характера, адекватных закономерностям современной рыночной экономики и особенностям преобразований в отечественной стоматологии. Отсутствие подобного рода разработок сдерживает создание эффективно действующего рынка стоматологических услуг.как одного из главных средств повышения качества таких услуг с охватом всех социальных слоев населения. Поэтому становится все более важным научный подход к решению этой сложной и многоаспектной проблемы, позволяющий расширить видение перспектив и возможностей создания в России современной стоматологической отрасли здравоохранения.

В этой связи комплексное, системное изучение закономерностей функционирования и механизмов развития рынка стоматологических услуг, составляющих основу настоящего диссертационного исследования, будет способствовать-верному выбору направлений и разработке эффективно действующих программ создания в стране гибкой и конкурентоспособной системы оказания стоматологических услуг на уровне мировых стандартов, доступных всему населению, с учетом требований каждого пациента.

Цель исследования состоит в разработке теоретических, методологических и методических основ формирования и развития регионального рынка стоматологических услуг (на примере Республики Дагестан), а также комплекса практических мер по повышению эффективности его функционирования в процессе стабилизации и подъема отечественной экономики.

Реализация данной цели потребовала решения следующих задач:

1. дать характеристику стоматологической службы Республики Дагестан и организации стоматологической помощи в современных социально-экономических условиях с учётом региональных особенностей;

2. проанализировать состояние стоматологического здоровья населения Республики Дагестан, особенности обращаемости и потребности в стоматологической помощи, факторы, влияющие на это;

3. оценить уровень удовлетворённости населения Республики Дагестан стоматологической помощью;

4. разработать научное и методологическое обоснование программы определения потребности населения региона в разных видах помощи и оценки её эффективности в современных условиях рынка;

5. дать научное обоснование методик ценообразования и спроса на стоматологические услуги на территории Республики Дагестан, выделить основные региональные факторы, влияющие на это;

6. дать ранжирование ресурсно-мотивационного обеспечения уровня и качества стоматологической помощи на региональном уровне;

7. дать характеристику врачебного состава стоматологической службы Республики Дагестан, проанализировать особенности их усовершенствования в условиях современного рынка.

Научная новизна. Впервые разработана концепция и методология формирования эффективно функционирующего рынка стоматологических услуг, а также методических положений совершенствования механизма управления стоматологической фирмой на основе форм и методов современного менеджмента и маркетинга.

Наиболее существенными являются следующие результаты, характеризующие научную новизну диссертации:

- обоснование необходимости комплексного решения проблем становления и развития рынка стоматологических услуг, связанных с их воспроизводством, укреплением хозяйственной самостоятельности, самоокупаемости и эффективности хозяйственной деятельности стоматологических учреждений;

- представление углубленной характеристики услуг, оказываемых коммерческими и государственными стоматологическими организациями на региональном уровне. Основными ее составляющими выступают: совокупность предпосылок перехода стоматологии к рыночным отношениям; элементы и структура данного вида рынка; взаимосвязь предложения, спроса, конкуренции и цены; принципы функционирования и закономерности развития рынка стоматологических услуг;

подробная характеристика стоматологической службы Республики Дагестан и организации стоматологической помощи в современных социально-экономических условиях с учётом региональных особенностей. Анализ состояния стоматологического здоровья населения Республики Дагестан, особенностей обращаемости и потребности в стоматологической помощи, уровня удовлетворённости населения Республики Дагестан стоматологической помощью;

научное и методологическое обоснование программы определения потребности населения региона в разных видах помощи и оценки её эффективности в современных условиях рынка; научное обоснование методик ценообразования и спроса на

стоматологические услуги на территории Республики Дагестан, выделены основные региональные факторы, влияющие на это;

ранжирование ресурсно-мотивационного обеспечения уровня и качества стоматологической помощи на региональном уровне;

подробная характеристика врачебного состава стоматологической службы Республики Дагестан, проанализированы особенности их усовершенствования в условиях современного рынка.

- систематизация факторов, влияющих на уровень издержек производства в стоматологии, способствующих научно обоснованному выбору направлений снижения затрат на стоматологические услуги при одновременном улучшении качества;

- определение направлений совершенствования механизма управления стоматологической организацией, включающих использование прогрессивных организационных форм оказания медицинских услуг, аккредитацию и лицензирование, повышающих качество работы стоматологических учреждений, и положение кадрового менеджмента.

Практическая значимость работы

Диссертация представляет собой самостоятельное завершенное научное исследование одной из важнейших для экономики здравоохранения современной России проблем - формирования и развития рынка стоматологических услуг, как части рынка медицинских услуг, базирующейся на закономерностях рынка и действующей экономической системы (на региональном уровне). Предлагаемые в работе методологические и методические подходы к ее решению, а также концептуальные положения, способствующие повышению эффективности данного вида рынка и функционирования стоматологических организаций, могут способствовать формированию в стране и регионах стоматологической отрасли, конкурентоспособной по содержанию и отвечающей социальной направленности современной рыночной экономики. Выдвигаемые в диссертации концептуальные положения по совершенствованию управления стоматологической организацией позволяют максимально охватить рынок, быстро адаптироваться к изменениям рыночной ситуации и укрепить ее конкурентоспособность.

Разработанные методики определения издержек производства в стоматологии и цен стоматологических услуг могут широко использоваться в практике работы стоматологических учреждений для повышения эффективности их хозяйственной

*

деятельности и доступности высококачественной помощи для более широких слоев населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характеристика стоматологической службы и организации стоматологической помощи в Республике Дагестан.

2. Научное и методологическое обоснование программы определения потребности населения региона в разных видах стоматологической помощи и оценка её эффективности в условиях современного рынка.

3. Научное обоснование методик ценообразования стоматологической помощи на региональном уровне.

Личное участие автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 1200 пациентов, 1275 врачей, 18 ЛПУ. Он был исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по экспертной оценке качества лечебной работы. В ходе работы были разработаны особенности оценки объёма и охвата последипломным образованием врачей-стоматологов разных специальностей и разных учреждений (муниципальные, ведомственные, частные). Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в качестве учебного пособия на кафедре стоматологии ФПК и ППС Дагестанской государственной медицинской академии, включены в преподавание и практическую деятельность Российской медицинской академии последипломного образования и Московского государственного медико-стоматологического университета. Основные теоретические и практические положения диссертационного исследования были включены в доклады на российских и региональных научно-практических конференциях Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2000; 2002; 2005, 2007, 2008 гг.), на научно-практической конференции Дагестанского государственного технического университета (Махачкала, 2004 г.), на научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан (Махачкала, 2005 г.), на научно-практической конференции СтАР «Экономика и менеджмент в стоматологии» (Краснодар, 2005 г.), на VII Всероссийском научном форуме «Стоматология - 2005» (Москва, 2005 г.), на научно-

практической конференции, посвященной 40-летию ДГМА (Махачкала, 2005 г.), на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2005 г.), научно-практических конференциях МГМСУ (2007, 2008), научно-практических конференциях с международным участием СтАР «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Москва, 2007,2008).

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Учёного совета стоматологического факультета РМАПО (2007), совещании сотрудников кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (январь 2009 года).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 51 печатная работа, в том числе 1 монография с грифом разрешения Минздравсоцразвития РФ; 11 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 405 страницах, включает 45 таблиц, 28 рисунков. Библиографический указатель содержит 215 отечественных и 80 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. .

Исследование проводилось на базе стоматологических учреждений Республики Дагестан. Единицами наблюдения были стоматологические организации, пациенты, врачи-стоматологи. Необходимое число наблюдений определялось выборочным методом по общепринятым формулам. На первом этапе проводилась оценка контингента населения Республики Дагестан, обращающегося за лечебно-профилактической помощью в стоматологические организации. Данный этап включал также оценку состояния органов полости рта обращающихся в ЖГУ разных секторов рынка (государственный, муниципальный, частный). С этой целью нами были разработаны: «Анкета по изучению мнения респондентов относительно состояния своего стоматологического статуса и причин обращаемости и необращаемости за стоматологической помощью» и «Комбинированная карта для стоматологического исследования и определения нуждаемости в лечении». На данном этапе было изучено состояние стоматологического статуса, причина обращаемости за стоматологической помощью, их возрастно-половой и социальный состав.

В процессе проведения исследования применялись методы обобщения, системного, логического, статистического анализа, а также методы ранжирования, экспертных оценок, статистической проверки гипотез и другие методы.

Оценка эпидемиологических показателей позволила детально определить стоматологический статус населения, обращающегося за стоматологической помощью в изучаемые структуры. При этом оценивались как показатели пораженности кариесом зубов (по распространенности и его интенсивности), так и показатели пораженности заболеваниями пародонта. Изучалась структура показателей КПУ. На основании полученных данных рассчитывались показатели нуждаемости населения в амбулаторной стоматологической помощи.

Второй этап исследования касался изучения особенностей и главной мотивации обращаемости населения за стоматологической помощью в государственные и коммерческие стоматологические организации г. Махачкалы. Разработанная для этих целей «Анкета по изучению обращаемости населения за стоматологической помощью в государственные и коммерческие структуры» содержала следующие разделы: пол, возраст, социальное положение, уровень дохода, причины обращения в данное учреждение. Важнейший раздел указанной анкеты был посвящен выяснению мотивационных предпосылок обращаемости респондентов за стоматологической помощью в государственную или коммерческую организацию. При этом давалось несколько вариантов ответов, а именно - высокое качество обслуживания, современное оборудование, высокая квалификация персонала, хороший сервис, отсутствие очередности. Заключительный раздел анкеты касался учета предложений респондентов по совершенствованию оказания стоматологической помощи в данном учреждении.

Анализ материалов заболеваемости, результаты которых отражены в настоящем исследовании, проводился в целях использования для разработки метода определения потребности населения в стоматологической помощи, а также установления основных причин, влияющих на ее величину. Планом исследования предопределялись место и время проведения обследования, единица наблюдения и объем выборки, методы набора, обработки и анализ необходимой информации. Для решения цели и задач настоящего исследования нами было обследовано население в возрасте от 12 до 60 лет и старше. Всего было обследовано 1296 человек (49,1 % женщин, 50,9 % мужчин). Учитывая требования ВОЗ, предъявляемые к проведению массовых осмотров населения, для исключения ошибок и повышения достоверности получаемой информации обследование во всех районах проводилось непосредственно автором.

Третий этап включал изучение и анализ финансовой стратегии, ценообразования государственной стоматологической организации. Основой получения информации послужили статистическая отчетность МЗ Республики Дагестан, годовые отчеты и др.

Данные отчетных форм позволили оценить результаты финансовой деятельности ГСО и проанализировать финансовые источники учреждения.

Четвертый этап посвящен анализу существующей сети стоматологических услуг учреждений и условий их деятельности. С целью статуса рынка стоматологических услуг, его географического сегмента были изучены итоги аккредитации стоматологических учреждений Республики Дагестан.

Последний - пятый этап, предусматривал разработку предложений по совершенствованию управления персоналом стоматологической организации.

В этой связи нами был проведен анализ врачебного состава по таким важным параметрам профессионального роста, как квалификационные категории и специализация. Особое внимание уделялось стажу практической работы врачей. Экспертной оценке подвергалось качество заполнения медицинской документации врачами всех специальностей государственного учреждения.

Особое внимание в работе уделялось позиций усовершенствования врачей. В частности, было подробно изучено отношение врачей к этому, частота и сроки повышения квалификации, потребности кадровой политики, возможные стимулы врача к этому и ряд других факторов.

Особое внимание уделялось изучению эффективности внедрения в практику современных перспективных лечебно-профилактических технологий. Основой получения информации послужили разработанные нами анкеты: «Анкета о применении инновационных технологий в своей практике врачами государственных стоматологических организаций», «Анкета о применении инновационных технологий в своей практике врачами коммерческих учреждений» и «Анкета о применении инновационных технологий в своей практике врачами горных и равнинных районов».

В процессе обработки и анализа материала использовались разнообразные статистические показатели: средние и относительные величины, ошибки средних, коэффициент ранговой корреляции, ошибки репрезентативности, критерии надежности и достоверности. Определение достоверности разности полученных показателей осуществлялось по критерию Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Организация стоматологической помощи населению в Республике Дагестан. Анализ современного состояния стоматологической службы. В РД на 01 января 2009 г. функционировали следующие стоматологические службы: стоматологические поликлиники - 10, из них республиканские - 2 (для взрослого и детского контингента) и хозрасчетная - 1 в г. Махачкале; городские стоматологические поликлиники - 7 (гг. Кизляр, Избербаш, Каспийск, Буйнакск, Кизилюрт, Хасавюрт, Дербент); стоматологическое отделение - 1 в г. Дагестанские Огни; стоматологические кабинеты при сельских районных поликлиниках и стационарах больниц - 48; в консультативных районных поликлиниках - 2 (Дербентская и Хасавюртовская ЦРБ); стоматологические кабинеты при ЛПУ городов, республиканских учреждений, участковых больниц, врачебных амбулаторий и ФАП-220.

От стоматологических поликлиник в городах и районах при ЛПУ организованы стоматологические кабинеты: при учебных заведениях и ПТУ - 4; в общеобразовательных школах - 80; на промышленных предприятиях - 3. В 2003 г. организованы дополнительно стоматологические кабинеты в сельской местности (участковые больницы): Дунганский р-н, сел. Китляр, Гунибский р-н, сел. Куяда, Курахский р-н, сел. Кабир, ГУЗ г. Махачкала, пос. Семендер. Зуботехнические лаборатории имеются во всех городах и 37 - в сельской местности (в Новолакском и Цунпшском районах из-за отсутствия зубных техников зубопротезная помощь на местах не оказывается). Население 4-х районов получает зубопротезную помощь в гг. Буйнакске, Хасавюрте, Кизшпорте, Кизляре. Однако, только базы стоматологических поликлиник в гг. Кизшпорте, Кизляре, Избербаше можно признать в удовлетворительном состоянии.

В большинстве городов и районов стоматологическое оборудование эксплуатируется более 20 лет, морально устарело и фактически непригодно доя нормальной работы. Плохое оснащение стоматологических кабинетов в гг. Хасавюрте, Каспийске, Дербенте, Буйнакске и в районах: Агульском, Казбековском, Магарамкенгском, Ахтынском, Акушинском, Чародинском и др.

В настоящее время в 17 стоматологических ЛПУ республики отсутствуют дентальные ренггенаппараты: в Акушинском, Ахвахском, Бабаюртовском, Буйнакском, Гергебильском, Кизлярском, Кулинском, Карабудахкентском, Лакском, Магарамкенгском, Рутульском, Хасавюртовском, Хивском, Цумадинском,

Докузпаринском, Кумторкалинском районах, МРБ селения Тлох, что затрудняет диагностику заболеваний зубов и отражается на качестве работы врачей.

Таблица 1.

Основные учётно-отчётные показатели оказания стоматологической помощи населению _Республики Дагестан_

№№ п/п Показатели Год

2006 2007 2008

1. Число посещений на 1-го жителя в год 0,7 0,8 0,8

2. Соотношение вылеченных зубов к удаленным 4,7:1 5,3:1 5,6:1

3. Санировано планово от общего числа санированных, в % 55,3 58,1 58,8

4. Число посещений на 1-го врача в день 15,0 17,2 16,9

5. Число пломб на 1-го врача в день 9,1 9,2 9,7

6. Число санаций на 1-го врача в день 3,3 3,4 3,8

7. УЕТ на 1-го врача в день 24,4 26,3 27,2

8. Число лиц, получивших зубные протезы на 10,0 тыс.населения: - по республике - городских жителей - сельских жителей 99 135 72 95 150 59 101 146 67

В том числе населению горных районов

№№ п/п Показатели Год

2006 2007 2008

1. Число посещений на 1-го жителя в год 0,6 0,7 0,7

2. Соотношение вылеченных зубов к удаленным 4,0:1 4,2:1 4,3:1

3. Санировано планово от общего числа санированных, в % 55,1 61,6 62,8

4. Число посещений на 1-го врача в день 15,0 17,2 16,9

5. Число пломб на 1-го врача в день 7,7 8,1 8,8

6. Число санаций на 1-го врача в день 3,2 3,4 3,8

7. УЕТ на 1-го врача в день 23,3 26,0 26,4

8. Число полученных зубных протезов 2853 2546 2677

Обеспеченность штатными должностями врачей стоматологического профиля на 10000 населения составляет: по республике - 3,1; по городу - 4,3 (при норме 4,25); по селу - 2,3 (при норме 2,5). Продолжает оставаться недостаточной в течение нескольких лет обеспеченность врачебными кадрами в гг. Буйнакске, Кизилюрте, г. Южно-Сухокумске, в Хасавюртовском, Тляратинском, Цунтинском, Ногайском и др. районах (по 1-2 должности).

Обеспеченность населения Республики Дагестан стоматологами всех профилей в 2008 г. составила 3,1 на 10000 населения, при этом обеспеченность врачами-стоматологами терапевтического профиля - 2,6; стоматологами-ортопедами - 0,57, стоматологами хирургического профиля - 0,38 и ортодонтами - 0,1.

Оказание стоматологической помощи сельскому населению Республики Дагестан в целом недостаточное, что объясняется низким финансированием. Материально-техническое обеспечение стоматологических ЛПУ также повсеместно очень низкое. Во

всех районах, к сожалению, продолжает снижаться число лиц, санированных в плановом порядке и по обращаемости (табл.1). В плачевном состоянии в селах находится и профилактическая работа. Качество изготовленных зубных протезов также низкое.

В Республике Дагестан действует единая система обязательств государства (субъекта федерации) в отношении предоставления медицинской помощи населению данного субъекта. Система рыночных отношений в здравоохранении Республики Дагестан на сегодняшний день представлена в основном коммерческими медицинскими учреждениями разных организационно-правовых форм и системой оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, появившихся как следствие хронического недофинансирования этих ЛПУ из федерального и местного бюджетов. В настоящее время концепция реформы здравоохранения в Республике Дагестан обеспечивает реализацию следующих основополагающих принципов: разумной децентрализации управления; муниципализации основной производственной базы отрасли; более открытой, чем раньше, свободы информации о состоянии здоровья населения и здравоохранения в целом; дальнейшее развитие рынка медицинских услуг; введение многоканальности финансирования в системе охраны здоровья населения; отказ от жесткой регламентации деятельности ЛПУ; внедрение социальных и экономических стимулов как для производителей, так и потребителей муниципальных услуг; финансирование основной массы лечебных учреждений республики в соответствии с объемом и качеством осуществляемых медицинских услуг; государственное финансирование наиболее приоритетных научных разработок в области медицины на конкурсной основе.

Таким образом, рынок стоматологических услуг в республике может быть определен, с одной стороны, как совокупность всех стоматологических технологий, методов организации стоматологической деятельности, фармакологических средств, реализуемых в условиях конкурентной экономики, с другой - как совокупность существующих и потенциальных производителей и потребителей стоматологических услуг. Это понятие касается стоматологических ЛПУ, органов управления, стоматологов, работающих в ЛПУ разных форм собственности в Республике Дагестан.

В настоящее время на стоматологическом рынке Республики Дагестан существуют предприятия разных организационно-правовых форм. Основу государственной (муниципальной) стоматологической сети Дагестана составляют: стоматологические поликлиники в городах и стоматологические кабинеты в районах (в составе ЦРБ). Негосударственная служба представлена небольшими ЧСО в городах и частными

стоматологическими кабинетами. По нашим данным, подавляющая часть стоматологической помощи в Республике Дагестан оказывается государственными и муниципальными учреждениями. В Республике Дагестан на сегодняшний день функционирует 514 официально аккредитованных стоматологических ЛПУ, среди которых 59,9% (308) представлены государственными (муниципальными) учреждениями, а 40,1% (206) - частными организациями. При этом средняя мощность государственных (муниципальных) стоматологических учреждений в Республике Дагестан значительно больше, чем коммерческих учреждений: 60,8% из числа аккредитованных государственных и муниципальных стоматологических ЛПУ расположены в специализированных стоматологических, как правило, крупных поликлиниках в столице и других городах республики.

Заметно выше, чем в среднем по республике, роль ЧСО в общем объёме оказания стоматологической помощи в Махачкале и крупных городах, в целом обеспечивающих оказание около 90% всего объёма стоматологической помощи в республике. Причем в столице и крупных городах республики ЧСО получили широкое развитие на фоне достаточно развитой сети государственных учреждений.

Выделяются крайне низкой обеспеченностью стоматологическими службами горные районы республики, где нет условий для развития таких учреждений. Крайне низкое развитие рынка коммерческих стоматологических услуг в данных районах, очевидно, связано с бедностью населения, труднодоступностью местных условий, неразвитой инфраструктурой. Кроме того, с развитием новых экономических отношений именно в этих районах из-за местных условий не активизировалась деловая жизнь, и они стали непривлекательными для открытия негосударственных стоматологических учреждений. В настоящее время эти районы в отличие от больших городов и равнинных районов республики следует считать ненасыщенными стоматологическими ЛПУ всех форм собственности. Дальнейшее развитие рынка стоматологических услуг в горных районах возможно лишь при улучшении экономического положения населения. Однако необходимо отметить, что демографическая сегментация рынка по таким признакам, как уровень доходов, род занятий далеко не всегда способствует развитию ЧСО.

Уровень стоматологической заболеваемости в Республике Дагестан. Распространенность кариеса среди населения обследованных районов оказалась довольно высокой. Уже в возрасте 12-19 лет она составила 60-70 %, достигая в старших возрастных группах 96-99 %. Кроме того, распространенность стоматологических

заболеваний в обследованных районах была неодинакова, что, вероятно, связано с различным содержанием фтора в питьевой воде (от 0,40 мл/дм3 до 0,71 мл/дм3).

Интенсивность кариеса и его осложнений, определяемая по индексу КПУ, соответствовала средней степени по классификации ВОЗ, т.е. от 1,53 до 2,97 пораженных зубов на одного обследованного в возрастной группе 12-19 лет. Наиболее значительное ухудшение уровня стоматологического здоровья отмечено у респондентов старшей возрастной группы - 55 лет и старше (73,3%); также высокие показатели имели место у респондентов средних возрастных групп (25-34 лет - 51,6%, 35-44 лет - 58,0%). В целом, по мнению опрошенных, за последние годы состояние их стоматологического здоровья улучшилось у 13,7% опрошенных, ухудшилось у 58,5%, осталось на прежнем уровне у 27,8%.

По сравнению с населением равнинных районов, у жителей горных районов республики состояние полости рта было существенно хуже, и с увеличением возраста значительно нарастала динамика ухудшения состояния полости рта. Особенно значительное ухудшение состояния полости рта у населения горных районов республики отмечено в возрастных группах старше 55 лет (р<0,05), однако и в возрастных группах 35-44 лет, 45-54 лет динамика ухудшения состояния полости рта значительно превышает таковую у населения равнинных районов.

Особенно значительно с увеличением возраста респондентов нарастала доля удалённых зубов; значимое увеличение доли удалённых зубов отмечено в возрастных группах 45-54 лет, 55 лет и старше. Вместе с тем, у молодёжи (в возрасте 20 лет и старше) у 2/3 обследованных лиц (62,5%) уже имеются удалённые зубы.

Аналогичные данные установлены и для населения горных районов. Не менее 55% лиц молодого возраста (20 лет и старше) уже имеют удаленные зубы; в дальнейшем эта динамика неуклонно нарастала, что указывает прежде всего на очень слабый и явно недостаточный охват населения квалифицированной стоматологической помощью, меньшей доступностью данного вида помощи из-за затруднённых местных условий (труднодоступная местность). Полученные данные не совпадают с мнением авторов [Гусев Г.В., 1978; Бахмудов Б.Р., 1990; Ашуев Д.А., 2003].

Мы уточнили повозрастную динамику нуждаемости населения в различных видах стоматологической помощи, что, в свою очередь, позволило более эффективно планировать объемы врачебных вмешательств.

Основной причиной поражения зубов и зубных рядов у респондентов равнинных районов является разрушение зубов вследствие кариеса (75,0%; горных районов -

78,9%), а удаление зубов вследствие пародонтита имело место у каждого четвёртого респондента (25,0%; горных районов - 21,1%). Значимость последнего фактора нарастала с возрастом (р<0,05), составив у респондентов в возрасте 55 лет и старше 50% и более. Примерно таким же было долевое распределение основных причин потери зубов в группе респондентов, проживающих в горных районах; однако у них практически во всех возрастных подгруппах доли зубов, удалённых вследствие пародонтита, были значительно (в 2-2,5 раза) меньше, чем аналогичные показатели у респондентов, проживающих в равнинных районах. Подобный факт свидетельствует прежде всего сГ различиях в рационе (преобладание более грубой нерафинированной пищи в горных районах республики).

Таким образом, основной причиной потери зубов и образования дефектов зубных рядов у респондентов, проживающих как в районных, так и в горных районах Республики Дагестан, является удаление зубов вследствие прогрессирующего кариеса зубов и его осложнений, что связано, очевидно, с низкой доступностью квалифицированной стоматологической помощи и невысокой её эффективностью. Доля удалённых зубов вследствие нарастания подвижности зубов из-за заболеваний пародонта была почти в 11 раз меньше; в сравнительном аспекте она была меньше у респондентов, проживающих в горных районах.

Обращаемость респондентов равнинных и горных районов за стоматологической помощью составила 82,17% и 65,9% соответственно. Не менее 40,3% респондентов, проживающих в равнинной местности, обращались за ортопедической стоматологической помощью, причём обращаемость нарастала с увеличением возраста респондентов. В группе лиц, проживающих в горной местности, аналогичный показатель был больше (46,9%, в 1,06 раз), но при этом не отмечено прогрессирующей тенденции увеличения доли обращений с возрастом; обращаемость в данной группе лиц в возрастных группах 25-34 лет, 35-44 лет была даже несколько больше, чем в более старших возрастных группах, и держалась на одном уровне в возрастных группах 45-54 лет, 55 лет и старше (47,3%). У респондентов, проживающих в равнинных районах Республики Дагестан, показатели обращаемости составили: в возрастной группе 45-54 лет - 43,3%, в возрастной группе 55 лет и старше - почти в 2 раза больше (76,7%).

Обращает на себя внимание довольно большая доля респондентов обеих групп, не обращавшихся и, соответственно, не получавших стоматологическую помощь в течение жизни (17,8% и 34,1%). Данный факт объясняется вовсе не низкой потребностью в данном ввде помощи, а слабо развитой инфраструктурой оказания стоматологической

ортопедической помощи населению как горных, так и равнинных районов Республики Дагестан, а также, к сожалению, невысоким финансово-экономическим положением (бедностью) большинства населения республики. В целом, ортопедическая стоматологическая помощь была оказана 41,8% опрошенных респондентов - жителей Республики Дагестан разных возрастно-половых групп; 58,2% лиц вообще не обращалось за ортопедической помощью.

Наиболее распространённым видом стоматологических ортопедических конструкций у респондентов равнинных районов Республики Дагестан были несъёмные виды протезов, занимающие более половины в общей структуре зубопротезных конструкций (59,7%); у каждого четвёртого респондента имелись съёмные виды протезов (23,9%), в каждом шестом случае - сочетание съёмных и несъёмных конструкций (16,3%). Доля несъёмных протезов, составлявшая в возрастной группе 2534 лет не менее 78,8%, с увеличением возраста прогрессивно уменьшалась, достигая у респондентов в возрасте 55 лет и старше всего 27,5% (то есть почти в 3,5 раз меньше). Соответственно с увеличением возраста у респондентов нарастала доля использования съёмных конструкций, составивших 15,1% в группе лиц 25-34 лет и до 37,3% в группе лиц «55 лет и старше». Также с возрастом нарастала доля лиц, получивших съёмные и несъёмные зубные протезы (до 35,3% в возрастной группе «55 лет и старше»),

В целом, суммарная доля несъёмных ортопедических конструкций в общей структуре зубных протезов у респондентов горных районов была больше, чем у жителей равнинных районов (78,9% против 67,3%), однако доля съёмных конструкций была меньше (13,3% против 19,9%). У респондентов, проживающих в горных районах, так же, как и у респондентов, живущих в равнинной местности республики, основным и наиболее распространённым видом зубопротезной помощи были несъёмные ортопедические конструкции; съёмные протезы занимали более ыфомное место (13,3%), и использование обоих видов ортопедических конструкций (съёмных и несъёмных) у респондентов горных районов имело место почти в 1,5 раза реже по сравнению с предыдущей группой (7,7% против 12,8%). В целом, преобладающим видом в структуре зубных протезов населению Республики Дагестан являются несъёмные ортопедические конструкции (почти V* по частоте), в 34 раза реже -съёмные конструкции и почти в 5 раз реже - сочетание разных видов зубных протезов.

Далее мы проанализировали желание (активную мотивацию) населения Республики Дагестан к лечению у стоматолога. Определённая доля респондентов, выразивших нежелание посещения стоматолога, считала себя стоматологически

здоровыми (при этом не было отмечено тенденции изменения данной доли в зависимости от возраста - в среднем 11,0%). Характерно, что в возрасте 35-44 лет стоматологически здоровыми считали себя 8,0% респондентов, в возрасте 45-54 лет -9,1%; довольно много таких лиц оказалось в пожилой возрастной подгруппе «55 лет и старше» - 20,0%. Подобный неожиданный факт, на наш взгляд, может быть объяснён чрезвычайно низкой осведомлённостью жителей горных районов и их вообще низкой медицинской культурой. Особую тревогу вызывает контингент лиц, не желающих посещать врача-стоматолога и вместе с тем не обладающих хорошим стоматологическим здоровьем (даже по их мнению). Их доля составила: в самой молодой возрастной подгруппе «до 24 лет» - 4,3%, «25-34 лет» - 2,4%, «35-44 лет» -10,0%, «45-54 лет» - 27,3%, «55 лет и старше» - 70,0% (в среднем 22,8%). Всего 71,53% респондентов выразили желание лечиться; данный показатель практически не менялся с возрастом и находился на уровне не ниже 80% у респондентов возрастных групп «до 24 лет, 25-34 лет, 35-44 лет, 45-54 лег», несколько снижаясь в возрасте 55 лет и старше.

При этом нежелание посещения стоматолога часть респондентов во всех возрастных подгруппах объясняла наличием у них, по их мнению, хорошего уровня стоматологического здоровья. В возрастной подгруппе «до 24 лет» доля таких лиц составила 11,8%, а нежелающих посещать врача при наличии у них патологии зубов -3,45% (всего выразили нежелание посещения врача-стоматолога в данной возрастной подгруппе 15,25% респондентов). В следующей возрастной подгруппе «25-34 лет» доля нежелающих посещать врача составила 17,3%, при этом число лиц, считающих себя стоматологически здоровыми, составило 9,6%, нежелающих по другим причинам -7,7%. Аналогичные показатели в других возрастных подгруппах составили: в возрастной подгруппе «35-44 лет» - 3,6% и 11,9% соответственно (всего 15,5%), в возрастной подгруппе «45-54 лет» - 2,9% и 23,6% соответственно (всего 26,5%), в возрастной подгруппе «55 лет и старше» - 3,6% и 64,2% (всего 67,8%). Таким образом, нежелание получать стоматологическую помощь в группе респондентов, проживающих в равнинных районах Республики Дагестан, к сожалению, нарастало с возрастом (в среднем 28,5%) и не всегда связано с хорошим, по мнению респондентов, состоянием у них стоматологического здоровья (таковых было всего 6,2%). Наибольшее беспокойство должна вызывать доля респондентов, нежелающая посещать врача-стоматолога и при этом не обладающая, по их мнению, хорошим уровнем стоматологического здоровья -таковых было 22,3%. Видимо, у таких респондентов можно прогнозировать самый высокий уровень потери зубов и высокий риск развития одонтогенных осложнений.

Подобные результаты получены и при анализе желания получать стоматологическую помощь у респондентов, проживающих в горных районах. Доля желающих обращаться к врачу-стоматологу лиц снижалась с увеличением возраста респондентов от 82,9% в возрастной подгруппе «20-24 лет» до 100,0% в возрастной подгруппе «55 лет и старше» (в среднем 64,8%). К сожалению, доля лиц, нежелающих обращаться к стоматологу, нарастала с увеличением возраста от 17,0% в возрастной подгруппе «до 24 лет» до 90,0% в возрастной подгруппе «55 лет и старше». Подобное нежелание, по нашим сведениям, связано со слабой развитостью стоматологической инфраструктуры в горных районах Республики Дагестан, нередко отсутствием (вплоть до пожилого возраста) «знакомства» со стоматологом многих жителей и вследствие этого - боязнью посещения стоматолога (нередко первого).

Из-за несоответствия платежеспособности широких масс населения Республики Дагестан стоимости современных стоматологических услуг, наличия низких по сравнению с общероссийским уровнем доходов, большинство дагестанцев не может себе позволить получить ни лечебную, ни тем более ортопедическую стоматологическую помощь современного уровня. Так, лица с низким доходом составили 64,3±6,10%, лица со средним доходом - 28,2±5,07% и высоким - 7,6±1,79%. При этом доля лиц с высоким уровнем доходов, позволяющих беспрепятственно оплачивать стоматологические услуги, у респондентов, проживающих в равнинных и горных районах Республики Дагестан, составила всего 8,93% и 3,3% соответственно. К сожалению, уровень дохода респондентов, проживающих в горных районах, был ещё более низким - отчасти это связано с низкой степенью занятости жителей в условиях наёмного труда и с особенностями проживания в горах (ведение натурального хозяйства и т.п.). Сравнительный анализ стандартизированных балльных показателей среднего уровня дохода, групп респондентов, проживающих в равнинных и горных районах Республики Дагестан (по 3-балльной шкале) показал соответственно 1,49+0,59 баллов и 1,25+0,40 баллов (на 19,2% меньше, р<0,05).

При этом 34,8% респондентов хотят проводить лечение на бесплатной основе в государственных ЛПУ. Характерно, что желание получать бесплатное ортопедическое стоматологическое лечение выразили респонденты старших возрастов (55 лет и старше), в более молодых возрастных группах их доля была равна нулю. Респонденты более молодых возрастных подгрупп готовы получать помощь на платной основе, причём государственным (муниципальным) ЛПУ доверяют в среднем 28,4% респондентов, ЧСО - 37,5% респондентов. Такая полярность предпочтений респондентов в зависимости от

возраста объясняется, видимо, тем, что лица пожилых возрастных групп имеют низкие доходы и вследствие этого отдают предпочтение бесплатной помощи, в то время как лица более молодых возрастных групп считают, что ортопедическая стоматологическая помощь может быть представлена лишь на платной основе. В последнем случае существенных различий в плане предпочтения частных или муниципальных ЖГУ мы не отметили (р>0,1).

Население горных районов Республики Дагестан в большей мере доверяет государственным (муниципальным) клиникам по сравнению с частными (50,7% против 30,2%); вместе с тем, всего лишь 18,9% респондентов данной группы готовы получать ортопедическую стоматологическую помощь бесплатно. Характерно, что бесплатную помощь готовы получать лишь респонденты в возрастной группе 45-54 лет и 55 лет и старше, а лица молодых возрастных групп готовы получать преимущественно платную помощь (возрастная группа «до 24 лет» - 52,2%, «25-34 лет» - 64,3%), в дальнейшем их доля снижается почти в 2 раза (возрастная группа 35-44 лет - 35,7%, в возрасте старше 45 лет составляя 0%). 28,35% респондентов изъявили желание лечиться у квалифицированных врачей в учреждениях независимо от форм собственности.

В целом, лишь 18,8% опрошенных жителей горных районов Республики Дагестан готовы получать ортопедическую стоматологическую помощь на бесплатной основе, подавляющее большинство (71,2%) готовы за неё платить. При этом в числе последних предпочтение платному приёму государственных (муниципальных) клиник отдали более половины опрошенных (50,7%), а треть (30,5%) указали в качестве желаемого Ж1У частные клиники. Анализируя данные показатели в зависимости от возраста респондентов, отметим, что склонность к платному ортопедическому стоматологическому лечению высказывали лишь респонденты молодых возрастных групп - 20-24 лет (52,1%), 25-34 лет (64,3%), 45-54 лет (35,7%); у лиц более старших возрастов предпочтение почти целиком было отдано государственному (муниципальному) сектору. Следует также отметать, что лица молодого возраста считали для себя возможным получение ортопедической стоматологической помощи только на платной основе; бесплатно получать такое лечение могли лишь лица в возрасте старше 55 лет (р<0,05).

Анализ предпочтений разных видов ЖГУ для оказания терапевтической стоматологической помощи у респондентов, проживающих в горных районах, показал, что подавляющее большинство опрошенных (82,8%) доверяло государственным (муниципальным) Ш1У; частные ЛПУ в этом вопросе привлекали не более 17,1% лиц.

При этом преимущественное тяготение к учреждениям государственного (муниципального) сектора испытывали респонденты старших возрастных групп, более молодые лица отдавали предпочтение как государственному, так и частному сектору.

Такие же тенденции, но с большей достоверностью, подтвердил аналогичный анализ в части хирургического стоматологического лечения. Так, не менее 93,6% респондентов, - проживающих в горных районах республики, для получения хирургической стоматологической помощи выбрали государственные (муниципальные) ЛПУ, и лишь 6,4% - предпочли частные. Особых предпочтений респондентов в зависимости от возраста в данном случае, в отличие от терапевтической стоматологической помощи, мы не отметили; повсеместно респонденты всех возрастных групп предпочитали государственные (муниципальные) клиники частным. Небольшое увеличение частоты предпочтений частных клиник (на 5-6%) имело место лишь у респондентов возрастных групп «35-44 лет» и «45-54 лет» как у наиболее трудоспособного и социально активного населения.

Основными причинами снижения обращаемости были низкая эффективность лечения и невысокий уровень дохода (32,7% и 28,5%). Каждый пятый респондент в качестве причины отказа назвал нежелание длительного лечения (20,0%) и страх перед стоматологическими процедурами (18,7%). Установлена возрастная дифференциация приоритетных причин отказа: у самых молодых респондентов (до 24 лет) - страх перед лечением и невысокий уровень дохода (по 50,0%), у респондентов зрелого и трудоспособного возраста (возрастные группы 25-34 лет, 35-44 лет) - нежелание длительного лечения - 40,0% и 31,7%; большое значение имел также материальный фактор (33,3% и 21,9%). Характерно, что значимость такого фактора, как страх, практически полностью исчезала в возрастной группе «55 лет и старше» - там лидирующее значение имел факторы ожидания и «отсутствие результатов лечения, его низкая эффективность». Это говорит о том, что пожилые люди мало верят в эффективность предложенного лечения, либо оно не отвечает их ожиданиям.

Удовлетворённость качеством оказанной ортопедической стоматологической помощи респондентов, проживающих в горных районах Республики Дагестан, была низкой: доля отличных оценок составила 5,2%, хороших - 45,7%, неудовлетворительных - 49,0%. При этом отмечена корреляция снижения удовлетворённости респондентов с увеличением возраста: так, доля отличных оценок у молодёжи в возрасте «до 24 лет» составила 15,8%, у респондентов в возрасте «45-54 лет» - 0%; пропорционально этому менялись и доли других оценок. Такое снижение

уровня удовлетворенности респондентов с возрастом может быть обусловлено как субъективными, так и рядом объективных причин - прогрессирующей потерей зубов, нарастанием частоты случаев осложнённого кариеса и заболеваний пародонта, возникновением более сложных клинических ситуаций в полости рта. Кроме того, это может сочетаться с так называемыми личностными условиями - занятостью пациентов, отсутствием времени, желания, материальных ресурсов для осуществления сложного, а нередко и дорогостоящего лечения. Немаловажное значение имеет также снижение общего интереса к жизни, снижение уровня эстетических требований и т.д., столь присущее пожилым людям.

Причина низкого качества оказываемой помощи заключается в первую очередь в низкой материально-технической обеспеченности стоматологических учреждений. При оценке качества стоматологической помощи следует шире использовать данные социологического анкетирования. Мы разделяем мнение Мчелидзе ТЛИ. (1997) о том, что стоматологическое анкетирование пациентов после оказания лечения с последующим анализом и учетом пожеланий и предложений пациентов является одним из простых и удобных методов оперативного контроля качества стоматологического учреждения. Этого же мнения придерживаются Yfll J.A., Doman М.С., 1938; Farham М., 1993: они считают, что в развитых странах мира результаты опросов мнения населения являются единственным критерием оценки качества стоматологического обслуживания.

На необходимость использования результатов углубленных социологических исследований для выявления резервов улучшения организации, планирования, повышения эффективности, качества и культуры деятельности учреждений здравоохранения указывают Коротких Р.В., Кочан ВЛ. (1982); Куракбаев К.К., Мирзабеков О.М. (2002). С другой стороны, эти исследования дисциплинируют медицинских работников, позволяют взглянуть на свою работу глазами пациента и устранить имеющиеся недостатки.

Как справедливо отмечает Леонтьев В.К., (1991, 1992) и что полностью подтверждают наши данные, оптимальная организация деятельности медицинских учреждений должна строиться с учетом требований населения. Таким образом, население будет выступать не только как участник организации работы медицинских учреждений, цо и (посредством оценки их деятельности) как контролирующий корректирующий механизм, позволяющий путем обратной связи совершенствовать анализ здравоохранения в целом и его отдельных подразделений в частности.

Материалы табл. 2 свидетельствуют о большой и достаточно активной нагрузке врачей на приёме; при этом установлены определённые различия между платным приёмом и приёмом по ОМС, в частности по показателям санированности лиц по обращаемости, соотношению лиц с осложнённым кариесом от общего числа обращений, количеству наложенных пломб, приходящихся на 1 пациента (р<0,05).

Повышение эффективности функционирования рынка стоматологических услуг в Республике Дагестан. Расчет показателей эффективности здравоохранения в РД производится по следующим направлениям: 1) по виду эффективности: медицинская; социальная; экономическая; 2) по уровню: уровень работы врачей; уровень работы подразделений; уровень работы медицинских учреждений и др.; 3) по объему работы: эффективность лечебно-профилактических мероприятий; эффективность медико-социальных программ; 4) по затратам: по затратам живого труда; по затратам общественного труда; 5) По способу измерения результатов: через снижение потери ресурсов; экономию ресурсов; дополнительные затраты.

В новых условиях хозяйствования конкретная экономика стоматологических структур активизируется в связи с необходимостью измерения прибыли, оценки рентабельности и эффективности использования финансовых средств. Однако экономические методы решения подобных задач для медицины разработаны пока слабо: на практике задачи минимизации затрат, максимизации прибыли и оптимизации использования ресурсов решаются с трудом.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

- изучить распространенность и интенсивность кариеса и его осложнений в разных возрастных группах;

- изучить особенности динамических изменений показателей распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у населения обследованных районов;

- определить зависимость нуждаемости населения в различных видах зубных протезов от объема и качества лечебно-профилактических мероприятий;

- с помощью корреляционного и регрессионного анализа установить качественную и количественную взаимосвязь различных показателей, характеризующих стоматологическую заболеваемость;

Количественные показатели в системе ОМС и платном приеме стоматологической службы Республики Дагестан (:

1 Год/показатель 2006 г. 2007 г.

ОМС Плат. усл. Всего ОМС Плата, усл. Всего ОМ<

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс.

Кол-во принятых пациентов, в т.ч. — первичных 155972 98,71 2042 1,29 158014 100 152711 97,01 4519 2,99 157230 100 151210

- наложено пломб 46174 96,9 1475 3,1 47649 100 37162 97,8 1918 2,20 3880 100 3490

-осложнение кариеса 63210 95,17 3206 4,83 66416 100 76839 93,38 5451 6,62 82290 100 87927

— санировано больных 13140 82,14 2857 17,86 15997 100 13342 77,34 3910 22,66 17252 100 16732

Всего (стандартный показатель) 265356 97,53 6723 2,47 272079 100 365441 96,9 11686 ЗД 377127 100 398494

Санировано от числа первичных 8,4 139,9 10,1 8,7 86,5 10,9

Санировано от общей обрщаемости 4,9 42,5 5,8 3,6 33,4 4,5

Доля осложнённого кариеса от числа первичных 4,05 157,0 42,0 503 120,6 52,3

Доля осложнённого кариеса от общего числа обращений 23,8 47,7 24,4 21,0 46,6 21,8

Число пломб на 1 первичного пациента 0,29 0,72 0,30 0,24 0,42 0,24 ОДЗ

Число пломб на 1 пациента 0,17 0,22 0,17 0,10 0,16 0,10 0,08

-разработать методику прогнозирования развили стоматологической заболеваемости и потребности населения в различных видах зубных протезов.

Необходима научно обоснованная программа повышения качества лечебно-профилактических мероприятий в Республике Дагестан. Критерием ее эффективности должны служить следующие показатели:

- снижение показателей интенсивности и распространенности основных стоматологических заболеваний (индексы КПУ и КПУ));

- положительный прирост запломбированных и подлежащих лечению зубов, который будет свидетельствовать о значительном повышении эффективности лечебно-профилактической работы. Об улучшении этой работы будет свидетельствовать и уменьшение как абсолютного значения прироста, так и темпов его развития для удаленных и подлежащих удалению зубов.

Установлено, что в возрастной группе 12-29 лет с увеличением возраста увеличивается потребность в несъемном протезировании. В последующих возрастных группах (29 лет и старше) с увеличением возраста уменьшается потребность в их количестве. Что же касается частичных и полных съемных протезов, то с 20 лет и до 59 и старше отмечена стойкая прямая зависимость, т. е. с увеличением возраста повышается потребность в этих видах протезов, однако темп прироста нуждаемости в частичных протезах с возрастом уменьшается. Потребность в различных видах ортопедических стоматологических протезов определяется не столько возрастом, сколько количеством удаленных и подлежащих удалению зубов. Этот показатель, в свою очередь, зависит от величины КПУ] и качества лечебно-профилактической помощи (Кл+П). Установлено, что разработанная методика определения потребности обследованных в различных видах зубных протезов должна учитывать ряд факторов:

1) качество проводимых лечебных мероприятий (Кл+П и Ку+У). Увеличение коэффициента Кл+П свидетельствует о качественно проводимом лечении, увеличение же коэффициента Ку+У указывает на низкую эффективность терапевтической стоматологической помощи.

2) зависимость между количеством удаленных и подлежащих удалению зубов (Ку+У) и потребностью в ортопедической помощи. По величине показателя Ку+У можно судить о нуждаемости населения в различных видах зубных протезов. Взаимосвязь между этими факторами позволяет при изменении этих показателей судить об эффективности проводимых профилактических мероприятий.

С учетом вышеизложенного был проведен корреляционный и регрессионный анализ для каждой возрастной группы с вычислением основных статистических величин, характеризующих изучаемые показатели, а также типа, формы и плотности связи между ними.

Разработанная про1рамма состоит их трех основных частей. Первая - учет влияния условий региона проживания и методов профилактики на стоматологическую заболеваемость населения. Вторая - определение эффективности терапевтических стоматологических мероприятий и их влияние на потерю зубов. Третья - определение нуждаемости населения данного региона в различных видах зубных протезов.

Сущность предлагаемой модели состоит в использовании взаимозависимых изменений индексов, характеризующих стоматологическую заболеваемость. В частности, по количественному изменению индексов КПУ и КПУ] в возрастном аспекте можно судить о росте уровня интенсивности кариозного процесса и эффективности профилактических мероприятий.

Зная характер изменения показателей распространенности и интенсивности в зависимости от возраста, можно с высокой точностью определить средние величины КПУ и КПУ] для любой возрастной группы, не проводя непосредственное изучение стоматологической заболеваемости, а также исследовать изменения этих показателей в зависимости от применяемых методов профилактики. Зная исходные уровни индексов КПУ и КПУ), можно оценить взаимосвязь его составных частей (Кл+Пи Ку+У), характеризующих состояние терапевтической стоматологической помощи населению, т.е. перейти ко второй части модели. Учитывая, что нами доказано наличие обратной функциональной зависимости между показателями Кл+П и Ку+У, мы сделали следующий вывод - чем больше удельный вес индекса Кл+П, тем лучше организовано лечение и профилактика стоматологической заболеваемости и наоборот. При снижении удельного веса индекса КЛ+П качество лечения, профилактических мер и их организация оказываются на невысоком уровне. Используя установленные закономерности в этой части программы, мы определили исходные данные - количество удаленных зубов для третьего, заключительного ее раздела - определение нуждаемости населения в различных видах зубных протезов.

Установив тесную корреляционную связь между изучаемыми признаками, переходящую в некоторых случаях (зависимость между КПУ и КПУь Кл+П и Ку+У) в функциональную, можно приступить к построению модели развития стоматологической заболеваемости и потребности населения в различных видах зубных протезов на основе

прямолинейного регрессионного анализа. Строго говоря, линия, описывающая интенсивность кариозного процесса, по своему характеру ближе к экспоненциональной кривой (Городенко А. В., 1979).

Однако в пределах изучаемых возрастных 1рупп тенденцию развили этого процесса лучше отражает математический аппарат прямолинейной прогрессии. Это тем более важно, что прямолинейная прогрессия позволяет проводить прогнозирование в более широких пределах по сравнению с криволинейной.

Таблица 3.

Основные статистические показатели корреляционного и

Статистические показатели * Возраст КПУ Ку+У Удаленные зубы

КПУ КПУ, КПУ( Кл+П Ку+У Ку+У Ку+У

НП СП ПСП

X 15,5 15,5 2,31 28,38 1,01

У 2,31 3,31 3,31 71,62 0,31

о* 2,24 2,24 0,71 12,28 0,62

Gv 0,71 0,61 0,61 12,28 0,15

Ж -И),98 +0,99 +0,997 -0,999 +0,96

и 8,06 9,24 17,78 58,46 4,78

т, +0,09 +0,08 +0,06 +0,005 +0,11

В 0,31 0,27 0,86 -1,00 0,235

А -2,50 -0,88 1,32 100,00 0,08

где X - коэффициенты регрессии; У - коэффициент регрессии; и Оу -среднеквадратичрские отклонения значений X и У; Я - коэффициент корреляции; т, — коэффициент регрессии; I, - доверительный коэффициент Стьюдекга; А, В - коэффициенты регрессии.

Таблица 4.

Основные статистические показатели корреляционного и регрессионного анализа. Возрастная группа - 20-29 лет

Статистические оказатели Возраст КПУ Возраст КПУ] КПУ КПУ] Ку+У ( %) Кл+П (%) Ку+У НП Ку+У ЧСП Ку+У ПСП

X 24,5 24,5 5,33 67,31 4,27 4,27

У 5,33 6,27 6,27 32,69 2,04 0,08

Ох 2,83 2,83 0,88 8,42 1,06 1,06

Оу 0,88 0,88 0,88 8,42 0,52 0,04

г +0,954 +0,95 +0,99 -0,999 0,97 0,92

Ъ 5,52 5,32 12,06 59,14 7,14 5,12

т, 0,13 0,13 0,06 0,003 0,08 0,19

в 0,30 0,30 0,98 -1,00 0,48 0,03

а -2,02 -1,08 1,05 100,0 -0,01 -0,05

НИ - несъемные протезы; ЧСП - частично съемные протезы; ПСП - полные съемные протезы.

Основные статистические показатели корреляционного и регрессионного анализа в возрасте - 30-39 лет

Показатели Возраст Возраст КПУ Ку+У% Ку+У Ку+У Ку+У

КПУ КПУ! КПУ, Кд+П% НП чсп ПСП

X 34,5 34,5 7,64 81,42 6,73 6,73 6,73

У . 7,64 8,24 8,24 18,58 1,99 0,22 0,03

ох 2,83 2,83 0,39 3,97 0,73 0,73 0,73

о. 0,39 0,52 0,52 3,98 0,31 0,11 0,01

г +0,94 +0,98 +0,87 -0,999 -0,98 0,88 0,97

5,59 8,56 6,13 58,93 8,61 6,54 9,28

шг 0,15 0,11 0,20 0,0004 0,10 0,18 0,12

в 0,13 0,18 1,16 -1,00 -0,42 +0,13 -0,04

а 3,16 +2,03 -0,62 100,00 4,82 -0,65 -0,04

Рис. 1. Схематический принцип работы математической модели развития заболеваемости и потребности населения Республики Дагестан в различных видах зубных

протезов

х - возраст в годах;

I - состояние профилактической работы;

II - оценка качества лечебной работы;

III - потребность в зубных протезах.

Из рисунка 1 видно, что основными показателями, необходимыми для работы системы, являются исходный уровень стоматологической заболеваемости и коэффициенты регрессии, позволяющие оценить количественное изменение уровня заболеваемости для любой изучаемой территории. Теоретически разработанная модель пригодна для использования в любом районе, области, республике.

* Основные статистические показатели корреляционного и регрессионного анализа в группе - 50-59 лет и старше

Показатели Возраст Возраст КПУ Ку+У % Ку+У Ку+У Ку+У

КПУ КПУ, КПУ] Кл+П% НП ЧСП ПСП

X 54,5 54. % 14,23 26,90 14,32 14,32 14,32

У 14,23 14,76 14,76 3,10 1,15 0,62 0,59

О, 2,83 2,83 3,42 0,95 3,42 3,42 3,42

0У 3,42 3,41 3,41 0,95 0,18 0,02 0,33

г 0,86 0,87 0,988 -0,999 -0,99 0,87 0,90

и 3,98 4,09 27,43 130,21 10,51 4,76 4,83

тг 0,22 0,24 0,004 0,007 0,006 0,03 0,02

в 1,04 1,059 1,00 -1,000 -0,05 0,005 0,09

а -42,45 -42,47 -0,53 100,00 1,87 0,55 -0,70

Коэффициент «в» отображает количественную причинно-следственную связь между изучаемыми показателями и определяется по формулам коэффициентов регрессии. Формулы:

Ьу/х= —&г х г

ь*/у~ Щ- X г

где Ьу/х - коэффициент регрессии (У) относительно (X); Ь^/у - коэффициент регрессии (X) относительно (У); г - коэффициент корреляции; с* и сту - среднеквадратическое отношение значений X и У.

В нашем примере этот показатель при определении связи между возрастом и

уровнем заболеваемости отражает ежегодный прирост заболеваемости по индексу КПУ

и КПУ) и может быть определен па-Лппшше.

Хп-Х

р= п

где Р - ежегодный прирост изучаемого показателя заболеваемости; Хп - среднее значение показателя заболеваемости населения в возрасте, являющемся нижней границей исследуемой возрастной группы; X - среднее значение показателя заболеваемости населения в возрасте, являющемся верхней границей возрастной группы; п - количество лет, характеризующих объем возрастной группы.

В нижнем примере для группы 12-19 лет при изучении индекса КПУ]: Р - будет ежегодный прирост интенсивности стоматологической заболеваемости; Хп -среднее-значение КПУ в возрасте 19 лет; X - среднее значение КПУ в возрасте 12 лет; п - 8 лет.

Для определения среднегодового прироста интенсивности кариеса и его осложнений для жителей обследованных районов эта формула будет иметь следующий

вид: Ркпу= =0,24 зуба.

Это означает, что в возрасте 12-19 лет ежегодный абсолютный прирост карие по индексу КПУ составляет 0,24 зуба на одного жителя обследованного региона. К отмечалось ранее, для более полной характеристики уровня стоматологическ заболеваемости-необходимо определить показатель КПУ1. Этот показатель может б> определен либо по данным массовых осмотров населения, либо зн распространенность заболеваний на данной территории по формуле

КПУ х 100 КПУ, = распр.заб. (%)

5,33 х 100

В группе 20-29 лет: КПУ,= =6,27зуба.

Это означает, что среднее значение интенсивности стоматологическо заболеваемости у лиц, имеющих хотя бы один пораженный зуб, составляет в средне 6,27 зуба на одного такого жителя обследованного района в группе 20-29 л Ежегодный прирост этого показателя определяется аналогично приросту КГ Эффективность терапевтического лечения стоматологических заболеваний определяете по удельному весу показателя Кл+П в индексе КПУ].

Таким образом, провода массовое обследование населения, мы получаем исходны данные, характеризующие уровень стоматологической-заболеваемости населен изучаемого региона и численное значение одного из коэффициентов регрессии (в). Зн один из коэффициентов, можно определить второй показатель уравнения регрессии (а по формуле: а = У - вХ, где а - искомый коэффициент уравнения прямолинейно регрессии; У - среднее значение одного из сравниваемых признаков; X - средне значение-второго сравниваемого признака; в - коэффициент уравнения линейно регрессии, характеризующий изменение признака-следствия (X) при изменени признака-причины (У) на единицу измерения.

При изучении интенсивности стоматологической заболеваемости сред обследованных групп населения по индексу КПУ] формула будет иметь следующий в для возрастной группы 20-29 лет (по данным таблицы 4):

а = 6,27 -24,5x0,30 =-0,97, где 6,27 - среднее значение КПУ1 в возрастной группе 20-29 лет; 24,5 - средне значение возраста в группе 20-29 лет; 0,3 - ежегодный средний прирост пораженнг зубов в возрасте 20-29 лет; а - искомый коэффициент уравнения линейной регрессии

Зная коэффициенты уравнения регрессии, можно получить необходимую информацию для любого возраста: так, для возраста 20 лет искомые показатели составят КПУ20 = - 2,02 + 0,30 х 20 = 3,98 зуба. КПУ, (20) = - 1,08 + 0,30 х 20 = 4,92 зуба. Распространенность: 3,98 :4,92 х 100 = 80,49 %. Удельный вес: Кл+П в КПУ) = 32,69 %.

Имея исходные данные, определим количество удаленных и подлежащих удалению зубов. Показатель Ку+У будет равняться: 4,92 х (100 - 32,69)/100 = 3,31 зуба. Зная потребность в различных видах зубных протезов, в зависимости от величины коэффициента Ку+У определим объем необходимой ортопедической помощи. Для несъемных протезов он будет равен: НП = - 0,01 + 0,48 х 3,31 = 1,58 (мостовидные протезы); СП = - 0,05 + 0,08 х 3,31 = 0,21 (съемные протезы). Другими словами, 1000 жителей обследованных территорий будут нуждаться в изготовлении 1580 мостовидных протезов и 210 - в частичных съемных протезах.

Проследим, как изменяются эти показатели, если предположить, что в результате улучшения лечебно-профилактических мероприятий удалось достигнуть следующего: интенсивность кариеса по индексу КПУ снизилась на 15 %; распространенность снизилась на 25 %, прирост кариеса уменьшился на 10%. В результате повышения качества терапевтической стоматологической помощи показатель Кл+П увеличился на 30 %. Внесем коррективы в исходный уровень заболеваемости. Исходный уровень КПУ1 был 4,92 зуба, он снизился на 15 % и составляет, таким образом, 85 % от первоначальной величины: 4,92 х 85,0 : 100 = 4,18. Показатель распространенности снизился на 25 % и составляет от первоначальной цифры: 80,49 - 25 = 55,49 % Индекс КПУ составит: КПУ = 55,49 х 4,18 : 100 = 2,32 зуба. Показатель Кл+П увеличился на 30 %, что повлекло за собой уменьшение Ку+У на 30 %, и этот индекс составит: 4,18 х (100 - 62,69)/100 = 1,56 . Нуждаемость в протезах составит: НП = - 0,01 + 0,48 х 1,56 = 0,74; ЧСП = - 0,05 + 0,03 х 1,56 = -0,003, т. е. не нуждаются в протезирован™.

Как видно из приведенных данных, с помощью линейной регрессии можно не только определить уровень заболеваемости и нуждаемости населения в ортопедической помощи, но и оценить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Так, проведенные методы, направленные на снижение заболеваемости и

а

повышение качества лечения, позволили в возрасте 20 лет снизить потребность в несъемных протезах более чем в два раза и полностью исключить потребность в этом возрасте в частичных съемных протезах.

С помощью установленных закономерностей можно определить удельный вес влияния лечебных и профилактических методов на потребность населения в

ортопедической помощи. Для иллюстрации рассмотрим приводимый выше пример двух вариантах:

1. Профилактические методы позволили снизить прирост кариеса на 10%, н эффективность проводимого лечения осталась на том же уровне, тогда: КПУ] - 4,12 Ку+У = 2,77. Потребность в'несъемных протезах составит НП = -0,01 + 0,48 х 2,77

. 1320 х 1000 = 1320 протезов; в частичных съемных ЧСП = -0,05 + 0,08 х 2,77 = 0,172 1000 = 172 протеза.

2. Профилактические мероприятия не проводились, однако за счет улучшен) лечебной помощи показатель Кл+П увеличился на 30 %: КПУ] - 4,92; Кл+П = 2,09 Ку+У = 2,83. НП = -0,01 + 0,48 х 2,83 = 1,348 х 1000 = 1348 протезов.

ЧСП = -0,05 + 0,08 х 2,83 = 0,176 х 1000 = 176 протезов.

Рис. 2. Гистограмма потребности населения в различных видах зубных протезов в зависимости от количества отсутствующих зубов Как видно из полученных результатов, несмотря на то, что улучшение лечебной помощи произошло на 30 %, а профилактические мероприятия снизили прирост кариеса только на 10 %, их влияние на потребность населения оказалась примерно равной. Это указывает на то, что только сочетание применения эффективных мер профилактики и повышения качества лечебной помощи поможет сохранить целостность зубов и

ощутимо снизить потребность населения в различных видах зубных протезов. В соответствии с установленной нами зависимостью построена гистограмма (рис.2).

Зная количество удаленных и подлежащих удалению зубов, по точке пересечения с кривой, характеризующей потребность в интересующем нас виде зубных протезов, и на пересечении её с вертикальной линией определяем количество протезов. Гистограмма озволяет получить необходимую информацию о потребности в ортопедической стоматологической помощи, не прибегая к вычислениям по уравнениям регрессии, и может быть использована для определения нуждаемости в различных видах зубных протезов для населения любого региона страны.

Важнейшая задача стоматологической организации в условиях рыночной кономики - снижение цены потребления при сохранении (или повышении) качества юдукции. Она решается только за счет управления затратами на всех стадиях изненного цикла продукции: разработки, производства, реализации. Зависимость онкурентоспособности оказанной помощи и затрат на неё показана на рис. 3. Для ждого вида помощи можно найти рациональную величину показателя онкурентоспособности (К^,), при котором цена потребления помощи наиболее точно удет отражать ее качество (технико-экономические параметры).

Затраты

Рис. 3. Определение рациональной величины показателя конкурентоспособности

Поскольку в основе рыночных отношений в здравоохранении лежит конкуренция едицинских услуг (товаров), затраты на которые индивидуальны, средняя стоимость и средняя норма прибыли должны формироваться в результате действия экономических процессов, определяемых большим числом вероятных факторов. Следовательно,

признать в качестве исходных принципов ценообразования такие экономически категории, как средняя себестоимость и средняя норма прибыли, не представляете возможным. При рыночных отношениях функционирование ЛПУ предполага достижение высоких конечных экономических результатов с минимальным! издержками. В этих условиях общественно необходимые затраты труда выступаю лишь как следствие применения тех или иных цен, особенно если учесть, что в услови рынка неприемлемо установление цен на медицинские услуги как суммы себестоимост этих услуг и прибыли, рассчитанной по нормативам рентабельности. При наличии частного сектора ЛПУ определение цены на медицинские услуги требует потребительского спроса в соответствии с их качеством и объемом.

В силу специфики обеспечения платными медицинскими услугами возможно использование таких категорий, как предельные нормы рентабельности, социально ориентированные цены, прибыль на рубль вложенных средств.

В рыночной экономике возможность директивного установления цен на медицинские услуги существенно ограничена. Если пациенты не согласны с предлагаемой ценой, то они могут отказаться от услуг данного учреждения или даже от услуг конкретного профиля, т. е. рыночные отношения предполагают существование равновесной цены, определяемой с учетом потребительского спроса.

Любая цена, назначенная медицинским учреждением, так или иначе скажется на уровне спроса на медицинскую услугу. Зависимость между ценой и сложившимся в результате этого уровнем спроса представлена кривой спроса, выражающейся обратно пропорциональной зависимостью.

Нами проведен анализ практического использования предлагаемого метода ценообразования в ортопедической стоматологии (табл. 7). Анализ проведен на основе выделения 4-х позиций (изготовление объемных пластиночных протезов, включающих 14, 8, 6, 4 зубов). Издержки на изготовление каждого протеза рассчитаны на основе данных Дагестанской РСП. Прибыль рассчитали исходя из 20% рентабельности организации. Полученные расчетные цены совпадают с рыночными ценами, которые применяются в стоматологической практике. Также осуществлен расчет цен на искусственные коронки (табл. 8). Суть ценовой стратегии для новых медицинских услуг заключается в определении уровня цен, который необходимо установить до начала их

т

оказания. Генеральная совокупность потенциальной реализации стоматологических услуг состоит из доли не пользующихся спросом услуг в момент времени I (обозначим как N01) и на пользующуюся спросом (С1).

Расчёт уровня цены на съемные зубные протезы

№ оценок Съемные протезы и кол-во зубов в них Издержки Цена, руб. Прибыль, руб.

постоянные переменные I издержек

1 14 зубов 186 310 496 624 124

2 8 зубов 111,6 185,9 297,5 370 92,5

3 6 зубов 103 153 256 320 64

4 4 зуба 90 150 240 300 60

Таблица 8.

Расчёт уровня цены на разные виды искусственных зубных коронок*

№ оценок Наименование коронок Издержки Цена, руб. Прибыль, руб.

постоянные перемени ые I издержек

1 Штампованные коронки 75 125 200 250 50

2 Меташюкера-мические коронки 468 780 1248 1560 312

3 Металлопласт-массовые коронки 234 390 624 780 156

4 Цементные коронки 120 200 320 400 80

* Рассчитано автором на основе использования первичных отчетных данных РСП.

Допустим, что спустя некоторый промежуток времени 40 не пользующуюся спросом стали пользующимися спросом, 60 не пользующихся спросом остались не пользующимися спросом и 30 не пользующихся спросом стали пользующимися спросом. Эта информация может быть записана в матричной форме. Время 1 NC 1 60 40

С1 30 70 -► Время 2 NC2 С2

Если представить эти данные в виде вероятностей перехода, мы получим сумму по каждой «роке, равную единице. Следовательно,

Время 1 ~ NC 1 0,6 0,4 (5.30)

С1 0,3 0,7 Время 2 NC2 С2

При начале реализации услуг для 100000 потенциальных обращающихся NC2 = 0,6 х (100000) + 0,3 (0) = 60 000, С2 = 0,4 х (100000) + 0,7 (0) = 40 000 .

100000

Для того, чтобы определить число пользующихся спросом в момент времени 3,4, и т. д., можно использовать то же соотношение, т. е.

N0, = 0,6 N01-1 + 0,3 С1-1 (5.31.) С, = 0,4N01-1+0,7СМ (5.32.)

при 1=3 получим:

N03 = 0,6 х (60 ООО) + 0,3 (40 ООО) = 48 ООО, С3 = 0,4 X (60 ООО)+ 0,7 (40 000)= 52 000 ,

100000

при 1 = 4 получим:

N04 = 0,6 х (48 000) + 0,3 (52 000) = 44 400, С4 = 0,4 х (48 ООО)+ 0,7 (52 000)= 55 600 ,

100000

Уравнение стремится к стабилизации до минимальной разности между N01 и N0-1.

" Таблица 9.

время Ж, С, Количество покупателей £ услуги

11 1000 0 1=1000

12 600 400 I = 1000

Ъ 480 520 1=1000

и 444 556 1=1000

Авторские расчеты периода сохранения высоких цен в Дагестанской РСП: КСз -N04 = 480 - 444 = 36. Прибыль, которую получает стоматологическое учреждение, будет определяться объемом реализации стоматологических услуг. В условиях монопольного положения возможен рост прибыли за счет роста цен, а не за счет увеличения конкурентного* рынка, неизбежна целевая и нецелевая конкуренция. Целевая конкуренция побуждает производителей к снижению цен, а следовательно, заставляет их активно определиться к снижению себестоимости. Нецелевая конкуренция побуждает ЛПУ к повышению качества продукции и услуг.

Эффективность предпринимательской деятельности в значительной степени зависит от правильно выбранной стратегии и тактики ценообразования. Установлено, что на уровень цен на медицинские услуги влияет целый ряд факторов, среди которых: уровень спроса и предложения; себестоимость медицинской услуги; ценность услуги для потребителя; уровень цен у ЛПУ, оказывающих аналогичные услуги, цели и задачи ценообразования (т. е. его стратегия); методы ценообразования, используемые

организацией (тактика ценообразования). Среди важнейших факторов, влияющих на уровень цены на медицинскую услугу, необходимо отметить спрос и предложение.

Мы подтвердили мнение Бутовой В.Г. (2004) о том, что уровень спроса на стоматологические услуги определяется: уровнем доходов и платежеспособностью населения; функциональной и эстетической эффективностью стоматологических услуг; имиджем организации, включающим наличие современного оборудования, квалифицированных кадров, использование современных технологий, достижение высокого качества и др.; распространенностью стоматологических заболеваний; осведомленностью населения о заболеваниях челюстно-лицевой области и их последствиях; эстетическими запросами населения; маркетинговой деятельностью стоматологических заболеваний.

В соответствии с экономическими законами спрос и предложение имеют азнонаправленное влияние на уровень рыночной цены на услугу. Не менее важным является и влияние эластичности спроса, на который оказывает влияние целый ряд факторов. Зависимость между уровнем цен и спросом на товар или услуги можно выразить через коэффициент эластичности спроса (Данилов Е.О., 2004):

N. (С,-С2)

где N1 N3 - количество услуг, проданных за определенный период времени соответственно при их стоимости С1 и С^.

Первостепенная задача системы формирования спроса действующего стоматологического ЛПУ - обеспечение загрузки ее производственных мощностей в соответствии с плановыми показателями. Основным показателем, характеризующим загрузку ЛПУ, является число посещений пациентов в единицу времени. Более точный одход требует структурирования общего числа посещений по видам услуг для каждого абочего кабинета (кресла).

На основе статистических данных устанавливается количество пациентов, которое должно остаться на лечении после первичного осмотра (#„), чтобы обеспечить запланированное количество посещений. Эта взаимосвязь выражается через коэффициент к: Ы„= Кпос / к. Основными факторами, влияющими на коэффициент к, являются: характеристика заболеваний пациентов, обращающихся за стоматологической помощью; номенклатура услуг, предлагаемых ЛПУ; норма времени на одно посещение пациентов. Так, для небольших клиник (2 кресла), оказывающих терапевтические, ортопедические и хирургические услуги, к ~ 8,5 ... 10,2.

В отличие от кривой спроса, кривая предложения имеет весьма существенно ограничение - себестоимость услуг. Причем чем выше качество предлагаемы стоматологических услуг, тем выше их себестоимость. Таким образом, цена зависит н только от спроса и предложения, но и от издержек, в том числе от постоянных I переменных. При этом наибольшей регуляции может подвергаться величин переменных издержек.

Управление ценообразованием на стоматологические услуги.

Одним из факторов, непосредственно влияющих на доход НСО, является цена. Прибыль Р представляет собой разницу между выручкой от реализации услуг Б и полной себестоимостью оказанных услуг 2. Рентабельность Я представляет собой частное от количества прибыли к величине себестоимости услуг. Безусловно, для достижения рентабельности необходимо стремиться к увеличению дохода ЖГУ и к снижению издержек. Выручку врача-стоматолога за определенный период времени с!/ можно выразить через разные показатели его работы, например, через количество оказанных услуг: = £ (С] х „¡), где С, _ цена Ь-й стоматологической услуги; п, -количество ьх услуг, оказанных врачом за отчетный период времени.

С другой стороны, стоматологические услуги врач-стоматолог оказывает определенному количеству пациентов, поэтому ^(С) х Ы), где С, - стоимость (цена) лечения ¡-го пациента; N - количество пациентов, лечившихся у врача в отчетном периоде. При лечении один и тот же пациент, как правило, получает несколько услуг за некоторое количество посещений (Данилов Е.О., 2004). Следовательно, Сп1 х Ш , где С„1 - стоимость лечения ьго посещения; Ы„ - количество посещений пациентов в отчетном периоде времени.

Таким образом, установлено: доход стоматологического ЛГГУ зависит от его производственной мощности, структуры специализаций, номенклатуры услуг, цен и спроса на услуги, квалификации врачей-стоматологов и ряда других факторов; основными элементами, формирующими доход клиники, являются цены на стоматологические услуги и спрос на них. Комплексный анализ влияния различных факторов на уровень цен и выбор оптимального метода ценообразования обеспечивают увеличение прибыли. Наиболее распространенными методами ценообразования в настоящее время являются: затратное ценообразование; ценностное ценообразование; следование за конкурентом. Наиболее популярным в большинстве ЧСО до сих пор является затратный метод, на который ориентировано и современное отечественное законодательство.

В современных условиях цены на стоматологические услуги не могут устанавливаться без учета изменения ситуации с запросами и предпочтениями пациентов. Так, высокой цена в государственных (муниципальных) стоматологических учреждениях Республики Дагестан была для 31,72 ± 4,1% респондентов, средней - для 21,6 ± 4,0%, низкой - для 9,59 ± 72,1% лиц. В ЧСО 19,1 % респондентов считают уровень цен высоким (удельный вес лиц, посетивших их, в среднем составил 38,72 %), средним - 38,72 ± 3,71%, низким - 2,76 ± 3,72%.По-видимому, учитывая более высокий уровень доходов опрошенных в ЧСО, существующие в них цены считают низкими 5,42 % при 37,8 % затруднившихся с ответом.

В связи с этим необходимо отметить, что финансирование любой работы в интересах декретированных групп населения, закрепленной государственным законодательством, должно проводиться за счет местных бюджетов, которые неадекватно пополняются по разделам здравоохранения. С учетом демографических перекосов в республике население не всегда может оплатить лечебную работу, выполненную по государственному заказу.

Особенности механизмов управления стоматологической организацией в условиях рыночной экономики. К сторонникам первой формы организации (платная помощь) относятся ЛПУ, работающие исключительно по платным медицинским слугам. В первую очередь это ЧСО и бюджетные учреждения, где формально выполняется некоторый объем деятельности по социальному заказу, однако практически не выполняется или занимает такую несущественную долю плановой мощности, что в общем объеме поступающих финансовых средств, количестве прикрепленных пациентов и оказываемых медицинских услуг ими можно пренебречь.

Значительный интерес представляет вторая форма, при которой ЛПУ работает как по программе ОМС, так и ДМС, а также по прямым договорам. Это смешанная форма, и она в основном практикуется в государственных ЛПУ. При этом в ЛПУ, работающем в системе ОМС, создаются отдельные кабинеты и отделения для оказания платных медицинских услуг (в том числе и по ДМС). При такой форме организации оказания платных медицинских услуг невозможно создать реальный консолидированный фонд оплаты труда и, как следствие, в значительной степени снижается возможность материального ^стимулирования медицинского персонала, работающего по программе ОМС. В этом случае возможно появление нездоровой социальной обстановки внутри коллектива, что никак не стимулирует четкую и эффективную работу ЛПУ в целом.

Наиболее перспективной по привлечению внебюджетных средств и развил платных медицинских услуг представляется работа поликлиник, в которых вес медицинский персонал участвует в выполнении программ как по ОМС, так и по ДМС. этих ЖГУ может также осуществляться работа по прямым договорам для выполнен медицинских услуг, не вошедших в программы ОМС и ДМС. При этом выполняете один из основных социально-экономических принципов современной медицины принцип солидарности, Кроме того, у администрации ЛПУ появляются реальны возможности эффективного материального стимулирования всего персонал поликлиники из консолидированного фонда оплаты, складывающегося из поступлений по ОМС, ДМС и платных медицинских услуг. Используя такую форму организации, ЛПУ может ожидать максимального поступления средств из всех имеющихся источников финансирования, а пациенты получают полнообъемную и доступную медицинскую помощь.

В 6 стоматологических поликлиниках Республики Дагестан, имеющих разрешение Министерства здравоохранения на право оказания платных стоматологических и других медицинских услуг населению, проведено социологическое исследование среди главных врачей. 79 %_ главных врачей считают наиболее перспективной формой предпринимательской деятельности договорные отношения с юридическими лицами на оказание платной медицинской помощи сотрудникам и членам их семей напрямую, минуя страховую медицинскую организацию. Непосредственная оплата медицинских услуг населению ОМС и ДМС как наиболее перспективная форма отметили в 40 % и 55 % соответственно. 71 % главных врачей поликлиник считает наиболее перспективной формой договорные отношения с юридическими лицами на оказание платных услуг, минуя медицинскую организацию, ДМС и непосредственную оплату медицинских услуг 25,9 % и 38,9 % случаев соответственно.

Полученное распределение отражает сложившуюся сегодня структуру предложения платных медицинских услуг, по которой 71% ЛПУ считают необходимым добровольные отношения по оказанию стоматологической помощи с предприятиями (организациями) напрямую, 40% - через оплату услуг населения (напрямую), 28% -через систему ДМС.

С целью анализа рынка стоматологических услуг, его географического сегмента были изучены итоги аккредитации стоматологических учреждений Республики Дагестан. Так, большинство стоматологических служб аккредитованы в равнинных

айонах - 402 (68,09 %) и 112 (31,91 %) - в горных районах. В горных районах нет фициально зарегистрированных коммерческих учреждений.

В равнинных районах функционируют 196 (38,15 %) государственных и 206 40%) коммерческих стоматологических служб. Около 90% коммерческих служб ¡кредитовано в городах. В крупных городах республики ЧСО получили широкое азвитие на фоне достаточно развитой сети государственных учреждений. В целом, в еспублике Дагестан имеется 308 (59,9%) стоматологических учреждений осударственного (муниципального) сектора и 206 (40,1%) - частного; 112 ЛПУ (31,9%) асположены в горных районах республики и 402 (68,1 %) - в равнинных.

Основными признаками систем аккредитации являются принцип внешней или нугренней оценки и использование стандартов. Некоторые авторы различают три типа нешней оценки: экспертная инспекция, инспекция с использованием стандартов и кредигация. .

Характеристика врачебного состава. В настоящее время в РСП Республики are стан работает 170 специалистов стоматологического профиля, из числа которых рачи-стоматологи составляют 41,76 %, зубные врачи - 1,76 %, зубные техники - 40 % общего числа работников. Среди всех работающих 32,94 % составляют женщины и 7,06 % - мужчины. Подавляющее большинство - 75 % - это молодые люди до 39 лет, в м числе 50,58 % - сотрудники до 29 лет. Абсолютное большинство (95,96 %) врачей, абогающих в РСП - выпускники Дагестанской государственной медицинской академии, оторая с 1969 г. удовлетворяет основные потребности города и всей республики во врачах эматологического профиля. Подавляющее большинство (70,0%) составляют врачи без тегорий. Дойя врачей, обладающих квалификационной категорией, составляет 0,0 %. Более квалифицированными были врачи-ортопеды: высшая категория имелась 4,3% врачей, первая - 21,7%, без категории - 65,2%.У терапевтов высшая категория мелась у 7,1% врачей, первая - у 12,8%, без категории - 75,7%. Аналогичные оказатели у хирургов составили 10,0%, 0%, 80,0%.

В частных стоматологических организациях значительная доля врачей была еатгестована (97,0%), в том числе 87,2% терапевтов, 93,7% ортопедов.

Анализ по стажу работы в государственных (муниципальных) стоматологических реждениях РД показал, что врачей со стажем 5-10 лет было 41,1%, свыше 10 лет -2,3%; каждый четвёртый врач имел стаж моложе 5 лет (25,5%). При этом более тарший стажный возраст установлен у ортопедов и хирургов; терапевты имели

преимущественно стаж 5-10 лет либо менее 5 лет - вероятно, это связано с отгоко терапевтов в частный сектор.

В ЧСО 39,5% врачей имело стаж до 5 лет (преимущественно терапевты), 27,9% стаж 5-10 лет (терапевты и ортопеды), 32,3% - стаж свыше 10 лет.

Установлены корреляции качества ведения медицинской документации врачам РСП от квалификационной категории врачей (г=0,759, р<0,05) и от стажа их рабо1 (г=0,694, р<0,05). У ортопедов прослежены более низкие показатели: со стажем менее лет -1,2 баллов, 5-10 лет - 5,2 баллов, свыше 10 лет - 7,8 баллов (г=0,583, р<0,05).

Анализ качества заполнения медицинской документации в стоматологичеси ЛПУ Республики Дагестан показал, что в 60% случаях поставленный диагноз н соответствует описанию клиники и диагностики, в 99 % случаев отсутствует данные перенесенных и сопутствующих заболеваниях. Графа «развитие настоящего заболевания» в изученных картах у 90 % не заполнена. В 99,5 % проверенных карт не заполнена зубная формула. В 100% случаев отсутствует указание класса дефекта зубного ряда. В 95 % случаев отсутствует указания класса кариозной полости по общепринятой классификации по Блэку. Обращает на себя внимание невнимательность врачей относительно постановки диагноза. Наихудшие показатели по заполнению медицинской документации выявлены в ЧСО.

Большое внимание в настоящее время уделяется вопросам профессионального усовершенствования врачей-стоматологов. Анализ частоты усовершенствования показал, что в РСП ни один врач не получил 3 цикла усовершенствования в течение 5 лет. 2 раза повышали свою квалификацию всего 4 из 102 обследованных врачей (3,92 %). Подавляющее большинство специалистов (83,33 %) проходили усовершенствование 1 раз. 9,7 % врачей не проходили усовершенствование в течение 5 лет. По отдельным врачебным специальностям больше всего и активнее всего повышали свою квалификацию врачи-терапевты: 2 раза в течение 5 лет повысили свою квалификацию 4,22 % врачей, 1 раз - 85,5 % врачей, ни разу - 0,0 %. Хуже всего обстоит дело с повышением квалификации у хирургов: 2 раза не повысил свой уровень ни один врач, 1 раз в 5 лет - 20 % специалистов, ни разу - 80 %.

В ЧСО 1 раз за 5 лет повышал свою квалификацию каждый третий врач (33,3%), ни разу - 66,7% врачей, в т.ч. 61,1% терапевтов, 66,7% хирургов, 33,3% ортопедов.

Отношение врачей РСП к усовершенствованию: отрицательное 11,7%, нейтральное 21,5%, положительное 58,8%; при этом более всего частота положительного усовершенствования была у хирургов (80,0%), на втором месте - у терапевтов 61,0%),

еньше всего - у ортопедов (52,1%), у них же была наибольшей доля отрицательного гношения к усовершенствованию (34,7%).

У врачей коммерческих учреждений отношение к усовершенствованию несколько юе. Подавляющее большинство врачей указало, что усовершенствование мешает их аботе (60,6 %). Так, из 18 терапевтов 55,55 % имели определенное мнение о еобходимости повышения квалификации, 5,55 % - нейтральное, 33,33 % -оложительное. У врачей-хирургов подобного мнения не было, нейтрального ношения к усовершенствованию придерживался всего 1 человек (33,3 %), 66,66 % ысказались положительно.

В целом в РСП отмечена достаточно благоприятная, отличающаяся от ЧСО, отивация к повышению квалификации персонала: всего лишь 11,76% считают, что то не нужно, 21,56 % относятся к этому нейтрально, 58,82 % - положительно.

Более высокие показатели частоты усовершенствования выявлены у врачей авнинных районов Республики Дагестан: 2 раза в течение 5 лет повышали свою -алификацшо 14,5% врачей, 1 раз - 61,8%, ни разу - 23,6% (у врачей горных районов -оответственно 2,7%, 43,2%, 54,0%). При этом лучшие показатели частоты совершенствования установлены для терапевтов (работающих как в равнинных, так и в орных районах - 66,7% и 57,9%), хуже - для хирургов и ортопедов (62,5%, 0%, 55,0%, 7,8%). Это показывает, что врачи-стоматологи, работающие в горных районах еспублики Дагестан, хуже охвачены усовершенствованием и реже повышают свою алификацию. Интересно, что при анализе по отдельным показателям уровни рохождения повышения усовершенствования по всем врачебным специальностям дентичны: 76,4% врачей равнинных районов повысили свою квалификацию. В горных айонах повысили свою квалификацию всего 45,9% врачей-стоматологов.

К сожалению, в настоящее время в Республике Дагестан отсутствует целевая . ограмма подготовки врачей-стоматологов по внедрению новых технологий, роводимые одиночные семинары, направленные на решение проблемы, не дают жидаемых результатов. Отсутствие методических систем обучения, ориентированных а развитие интеллектуального и творческого потенциала врачей, составляет серьезную 1.облему в стоматологии, что впоследствии приводит к возникновению негативных итуаций в практическом здравоохранении.

Нами была поставлена цель определить оценку готовности врачей-стоматологов авнинных и горных районов к принятию новых технологий и был составлен инимальный -перечень новых лечебно-профилактических технологий, являющихся

типовыми для* стоматологических учреждений. Основным объектом исследовани явилась информация, полученная методом анкетирования врачей равнинных и горны районов из ЛПУ разных организационно-правовых форм с различным стаже профессиональной деятельности, прибывших на циклы усовершенствования Дагестанскую государственную медицинскую академию в период 2003-2008 гг. Анал анкетирования, отражающий степень знания и использования врачами равнини районов элементов новых технологий, показал, что врачи с большим стажем, имеющи сформировавшиеся навыки практической работы по определенным технологиям, н очень охотно переходят на новые материалы и технологии. Наше мнение не совпадает мнением Ломагина В.В., Басмановой Е.В. (2002).

Установлено, что профессиональный интерес к новым технологиям д респондентов горных и равнинных районах одинаков. Самая применяемая современн технология у респондентов горных районов - это реставрация зубов композитами которая составила 54,76% (однако врачи со стажем работы свыше 10 лет эти технолог применяют редко). Практика восстановления микрорельефа коронки как в равнинных так и в горных районах не имеет широкого распространения (применяют только 4,76° респондентов равнинных и 1,94% горных районов). Редко на практике врачи владею изготовлением виниров и вкладок. Несколько лучше дело обстоит с использование фарфоровых и металлокерамических протезов (однако в горных районах 90,48°/ респондентов цр используют их в своей практике).

Представленные данные свидетельствуют о том, что профессиональный интере стоматологов опережает возможности учреждения и понимание необходимости этог некоторыми руководителями. Большинство врачей обследованных районов указали н то, что не имеют возможности для использования новых технологий. В республик существует при ДГМА факультет последипломного образования. Известно, что боле 90% врачей РД совершенствуют свои знания не чаще, чем в 5 лет, т.е. соблюдают тольк интервал, предусмотренный регламентирующими документами и рассчитанный н эволюционный период накопления знаний (Ломагин В.В., Басманова Е.В., 2002). современных условиях для освоения новых технологий этого явно недостаточно.

Оценка 'эффективности инновационных технологий в амбулаторно поликлинической службе с различной формой собственности в республике н проводилась. Эти и другие аспекты, влияющие на улучшение качеств стоматологической помощи, в литературе недостаточно освещены.

По этому признаку для выявления зависимости использования новых технологий и материалов от фактора платности медицинской помощи мы разделили врачей на 3 >уппы: 1 группа - врачи, работающие в РСП; 2 группа - врачи из платных отделений оликлиники и 3 группа - врачи, работающие в коммерческих учреждениях. В ГСУ аботало 61 % респондентов, в ЧСО - 39 %.

В основном наши исследования касались терапевтических технологий как наиболее аспространённых, и их внедрение должно быть первоочередным. Среди изучаемых ¡хнологий мы выделили 4, которые, хотя с разной частотой, но применяются во всех стоматологических учреждениях г. Махачкалы. Это применение светоотвердевающих атериалов, прямое изготовление виниров, восстановление микрорельефа коронок и др.

Самая применяемая из относительно новых технологий - это реставрация зубов . отополимерами, которую в ЧСО применяют 100% врачей. Однако врачи-терапевты СП, работающие на взрослом приёме, применяют эту технологию реже. Врачи-рапевты бюджетных отделений пользуются в своей практике обычно композитами шического отвердения. На применение виниров в своей практике не указали еспонденга обеих групп. Профилактическая технология - герметизация фиссур - не аходит широкого применения как в коммерческих учреждениях, так и в РСП соответственно 30,76 % и 4,9 % врачей). Такая же ситуация прослеживается с инированием зубов стекловолокном, использованием апекс-локаторов, химическим тбеливанием и очисткой зубов технологией Air-Flow (23,07% и 10,25%).

Исследование применяемости новых технологий в практике ортопедов выявило едующее. Непрямое изготовление виниров, вкладок не применяется ни в одной из . упп, несмотря на их востребованность. Внутриканальные стекловолоконные штифты спользуют лишь 5,12% врачей-респондентов ЧСО; в РСП они не используются, ротезы на основе безметалловой керамики изготовляют только 5,12% опрошенных рачей ЧСО, -металлокерамики - 20,05 % и 8,19 % врачей. Радиовизиографию спользуют 19,35% врачей ЧСО.

Таким образом, технологическое переоснащение стоматологии подвержено серьезным преобразованиям, осуществляемым в сфере организации стоматологической помощи, науки и образования и подкрепляемым изменением отношения врачей и населения к стоматологии в условиях рыночной экономики.

ВЫВОДЫ

1. Структура стоматологической службы Республики Дагестан представлена государственными, муниципальными (59,9%) и частными организациями (40,1%).

Средняя мощность государственных ЛПУ более чем в 4-5 раз превышает мощност частного сектора (р<0,01); 68,09% учреждений расположены в равнинных район республики и 31,91 % - в горных.

2. Стоматологическое здоровье населения Республики Дагестан характеризуете высокими показателями распространённости и интенсивности кариеса, преобладание доли удалённых зубов (особенно в горных районах, р<0,05). Констатирована тенденц ухудшения уровня стоматологического здоровья у населения равнинных (57,09 %) горных районов (56,35%); улучшение достигнуто лишь у 14,23% и 21,20° респондентов (р<0,05). Стоматологической помощью охвачено не более 82,17° жителей равнинных и 65,90% - горных районов, в том числе стоматологическо ортопедической помощью - 43,71 % и 46,56 %. Основными факторами снижен обращаемости за стоматологической помощью у населения являются неадекватн завышенная оценка собственного здоровья, низкий уровень дохода, страх, нежелани длительного лечения, недоверие в эффективность лечения.

3. Доказано определяющее влияние уровня доходов респондентов и ] удовлетворённости в формировании спроса на стоматологические услуги в регион (р<0,01). При этом подавляющее большинство (65,16 %) респондентов как равнинны так и горных районов оценивают свой доход как низкий. Удовлетворённое респондентов терапевтической и ортопедической стоматологической помощью составляет 42,30 % и 34,26 %; 42,42 % и 45,70 %, снижаясь с возрастом (р<0,05).

4. Разработана методологическая основа программы определения потребности населения Республики Дагестан в разных видах стоматологической помощи и её эффективности с помощью математических моделей, что позволяет проводить прогнозирование по типу экспоненциальной или криволинейной зависимостей на основе рассчитанных коэффициентов регрессии для всех возрастных групп.

5. Дано научное обоснование методик ценообразования и спроса на стоматологические услуги на территории Республики Дагестан; выделены основные региональные факторы, влияющие на это: уровень спроса и предложения, себестоимость и ценность услуг, уровень цен, стратегия и тактика ценообразования, уровень доходов и платежеспособность населения, эффективность оказываемого лечения, распространённость стоматологических заболеваний, уровень компетентности населения.

6. Произведено ранжирование ресурсно-мотивационного обеспечения уровня качества оказываемой стоматологической помощи в Республике Дагестан. Доказано

ияние основной причины - низкого материально-технического обеспечения •гематологических учреждений (р<0,05).

Подавляющее большинство врачей-стоматологов Республики Дагестан еаттестованы (70,0%). У ортопедов высшая категория имелась у 4,3% врачей, первая 21,7%, без категории - 65,2%.У терапевтов высшая категория имелась у 7,1% врачей, ервая - у 12,8%, без категории - 75,7%. Аналогичные показатели у хирургов оставили 10,0%, 0%, 80,0%. В частных стоматологических организациях значительная оля врачей была неатгестована (97,0%), в том числе 87,2% терапевтов, 93,7% ртопедов (р<0,05).

Установлены корреляции качества ведения медицинской документации врачами т их квалификационной категории (г=0,759, р<0,05) и от стажа работы (г=0,694, <0,05). У ортопедов прослежены более низкие показатели: со стажем менее 5 лет - 1,2 аллов, 5-10 лет- 5,2 баллов, свыше 10 лет- 7,8 баллов (г=0,583, р<0,05).

Подавляющее большинство врачей (83,33 %) проходили усовершенствование 1 аз в течение 5 лет. По отдельным врачебным специальностям больше и активнее всего овышали свою квалификацию врачи-терапевты, хуже - хирурги. В частном секторе 1 аз за 5 лет повышал свою квалификацию каждый третий врач (33,3%), ни разу - 66,7% . ачей, в т.ч. 6Ы% терапевтов, 66,7% хирургов, 33,3% ортопедов.

0. Отношение врачей государственного сектора к усовершенствованию: >ицательное 11,7%, нейтральное 21,5%, положительное 58,8% (в частном - 55,5%,

,5%, 33,3%); при этом более всего частота положительного усовершенствования была у >ургов (80,0%), на втором месте - у терапевтов 61,0%), меньше всего - у ортопедов 2,1%), у них же была наибольшей доля отрицательного отношения к совершенствованию (34,7%).

1. Предложенная математическая модель развития стоматологической службы озволяет проводить текущее и перспективное планирование объема стоматологической омощи, оценить эффективность и качество лечебно-профилактических мероприятий, беспечивать обоснование корректив в текущие и перспективные планы развития 1.оматологической помощи. Установленные закономерности развития томатологической заболеваемости, основные тенденции обращаемости населения егиона и разработанная математическая модель потребности населения в

оматологической помощи могут быть использованы при планировании работы в ругом регионе страны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно периодически проводить социологические исследован являющиеся объективной формой оценки мнения населения о состояни стоматологической службы в регионе и перспективах ее развития.

2. Непременным элементом маркетинговой деятельности стоматологическо учреждения в условиях современного рынка является аналитическая оцен контингента обращающегося населения. Характеристика населения должна включа такие критерии, как возраст, пол, доход, социальное положение и другие параметр Это позволяет выработать критерии для развития услуг, максимально соответствуюн нуждаемости населения.

3. Маркетинговые исследования потребителей и производителе стоматологических услуг должны проводиться не реже 2-3 раз в год. Характерней производителей стоматологических услуг должна включать сведения об организащ оснащении оборудованием, укомплектованности кадрами, перечне предоставляемы услуг, применяемых технологиях, графике работ, ценовой политике, контингент пациентов. Важным элементом маркетинговых исследований является оценк контингента населения, обращающегося за лечебно-профилактической помощью стоматологические организации.

4. Ценную информацию может дать оценка респондентами качества оказан стоматологической помощи в структурах с различной формой собственности Выявленные случаи неудовлетворенности уровнем помощи могут служи показателями косвенной негативной оценки качества деятельности стоматологическо учреждения.

5. Для расширения или создания базы пациентов в стоматологических структур необходимо использовать технологии внутреннего и внешнего маркетинга. Технолог внешнего маркетинга надо шире применять для привлечения пациентов стоматологическое учреждение. Технологии внутреннего маркетинга - использова внутри организации для стимулирования пациентов к сохранности собственно здоровья и повышения активности для организации в целом. Следует помнить, чт пациент - центр практики, что использование всех технологий нужно осуществля исходя из нужд и ожиданий пациентов.

6. Для оценки эффективности и качества лечебно-профилактических мероприятий, создания текущих и перспективных планов развития стоматологической помощи

есения коррективов в них целесообразно пользоваться предложенной нами атематической моделью оценки стоматологической заболеваемости.

7. Для определения нуждаемости населения в различных видах зубных протезов комендуем использовать предложенную гистограмму, позволяющую только по казателям количества отсутствующих и подлежащих удалению зубов определить кдаемость населения в зубных протезах для любого региона страны.

8. При определении ценовой политики на стоматологические услуги необходимо итывать факторы чувствительности пациентов к цене.

9. Анализ квалификационных характеристик врачей может служить косвенным казателем уровня и качества организации и управления стоматологическими >еждениями. Руководителям стоматологических учреждений рекомендуется повысить ебовательность и обращать пристальное внимание на качество заполнения едицинской документации врачами.

ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Курбанов O.P. Стоматологическая заболеваемость и методика определения по-ебности в ортопедической помощи. // Учебно-методическое пособие. -Махачкала. - 1997. -с.

Курбанов O.P. Правовое регулирование отношений при оказании стоматологических уг //Учебно-методическое пособие.—Махачкала.—2006. — 28 с.

Курбанов O.P. Программа развития стоматологической заболеваемости // Сб.научных удов «Актуальные вопросы стоматологии». - Рязань. - 1998. - С. 10-12.

Курбанов O.P. Использование динамических изменений прироста и темпа стаиндексов КПУ для определения эффективности терапевтической стоматологической мощи // Сб.научных трудов «Актуальные вопросы стоматологии». - Рязань. - 1998.-С. 54-

Курбанов O.P. Использование динамических изменений абсолютного прироста КПУ и разработке текущего и перспективного планирования. // Сб.научных трудов «Актуальные просы стоматологии». - Рязань. - 1998.-С. 55-57.

Курбанов O.P. Математическая модель развития стоматологической заболеваемости и етоды определения потребности населения в различных видах зубных протезов // Наука и актика. - 1999. -№ 5. - С. 10-12.

Курбанов O.P. Использование динамических изменений абсолютного прироста, темпа ста для определения эффективности стоматологических лечебно-профилактических ероприятий. Депонировано в ГМНБ РФ № Д—263349 от25.Х1-1999.-5 с.

Курбанов O.P. Программа по профилактике основных стоматологических заболеваний // б.паучных трудов «Актуальные вопросы стоматологии». - Махачкала. - 2000. - С. 80—81.

Курбанов O.P. Гистограмма потребности населения в различных видах зубных протезов // ей - Гипотезы - Решения. Инф. Бюллетень ВНТИЦ. - 2000. № 1.-С. 34.

Курбанов,О.Р. Определение потребности населения в различных видах зубныхпротезов // ей - Гипотезы - Решения. Бюллетень ВНТИЦ. - 2000. - № I. -С. 74. 1. Курбанов O.P. Анализ структуры стоматологической ортопедической службыг. ахачкала // Сб.научных трудов «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии Даге-1ана». - Махачкала. - 2002. - С. 92-96.

Курбанов O.P. Оценка состояния стоматологической службы Махачкалы по данным кетирования // Сблаучных трудов «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии агестана». - Махачкала. - 2002. - С. 96-99.

13. Курбанов O.P. Структура ортопедического стоматологического рынка Махачкалы Сб.научных трудов «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии Дагестана». - Маха кала,- 2002. - С. 92-96.

14. Курбанов O.P. Определение эффективности стоматологических лечебн профилактически! мероприятий динамических изменений абсолютного прироста, темп роста и прироста Кл+П, К,+У // Российский стоматологический журнал. - 2002. -№ 3. - С. 10.

15. Курбанов O.P. Определение потребностей населения в различных видах зубн протезов // Российский стоматологический журнал. - 2002. № 5. - С. 9-10.

16 Курбанов'О.Р. Основные факторы, влияющие на уровень цен стоматологическойусл // Сборник научных трудов Дагестанского технического университета. Вып. № 3. - 2004. -183-186.

17. Курбанов O.P. Основные направления предпринимательской деятельности в часп стоматологических учреждениях//Сборник научных трудов ДТУ. Вып.№3.-2004.-С. 175-17

18. Курбанов O.P. Основные направления совершенствования управления стоматол гической фирмой // Сборник научных трудов Дагестанского технического университета. В №3.-2004.-С. 178-183.

19. Курбанов O.P. Совершенствование управления персоналом стоматологическ организации //Вестник Дагестанского научного центра Российской Академии наук, 200 №21, - С.150-152

20. Курбанов O.P. Использование концепции маркетинга в совершенствован управления и повышения эффективности стоматологической фирмы //Вестн Дагестанского научного центра Российской Академии наук, 2004, №19, - С.182-186

21. Курбанов O.P., Абдурахманов А.И. Анализ организации стоматологической помо населению Дагестана в новых условиях хозяйствования // Сб.научных труд «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ». - Махачкала. - 2005. - С. 14

22. Курбанов O.P. Методологические основы системного разви стоматологаческойслужбы //Сб.научных трудов «Здравоохранение Республики Дагестан период реформ». - Махачкала. - 2005. - С. 47-48.

23. Курбанов O.P., Абдурахманов А.И., Алиева А.О. Организационные механизм управления качеством стоматологической помощи //Сб.научных трудов «Здравоохранен Республики Дагестан в период реформ».- Махачкала. - 2005. - С. 93-95.

24. Курбанов O.P., Алиева А.О. Совершенствование кадрового планирования стоматологии //Сб.научных трудов «Здравоохранение Республики Дагестан в перио реформ». - Махачкала. -2005. - С. 23 1-232.

25. Курбанов O.P., Абдурахманов А.И., Алиева А.О. Наем, оценка и отбор персонала стоматологические учреждения //Сб.научных трудов «Здравоохранение Республики Дагеста в период реформ». - Махачкала. -2005. - С. 232-233.

26. Курбанов O.P., Абдурахманов А.И. Использование концепций маркетинга совершенствовании управления и повышения эффективности стоматологической организации Материалы Общероссийской научно-практ. конференции СтАР «Экономика и менеджмент стоматологии». - Краснодар. - 2005. - С. 14-17.

27. Курбанов O.P., Абдурахманов А.И. Особенности маркетинговых стратегий дл стоматологических учреждений //Российский стоматологический журнал, 2005, №4,- С.4 42

28. Курбанов O.P., Абакаров СЛ., Гринин В.М. Особенности маркетинговых стратеги для негосударственных стоматологических учреэвдений //Стоматология. - 2006. - №4. С.48-51.

29. Курбанов O.P. Использование метода лицензирования и аккредитации к факторсовершенствования управления стоматологической службой // Материал III Межвузовской научно-практической конференции «Новые технологии вмедицине». Махачкала. -2005. - С. 1 17-119.

30. Курбанов O.P. Формирование спроса и реализация медицинских образовательныхус

в новых экономических условиях // Материалы III Межвузовской научно-практическо

онференции «Новые технологии в медицине». - Махачкала. - 2005.-С. 119-124.

1. Курбанов O.P., Абдурахманов АИ. Использование концепции маркетинга в томатолопш //^Материалы III Межвузовской научно-практической конференции «Новые

шолопш в медицине». - Махачкала. - 2005. - С. 125-127.

2. Курбанов O.P., Алиева А.О. Индекс потребностей в профилактическом протезировании Материалы III Межвузовской научно-практической конференции «Новые технологии в

едицине». - Махачкала. - 2005. - С. 127-129.

3. Курбанов O.P., Абдурахманов А.И., Алиева А.О. Развитие маркетингового подхода к правлению предпринимательской деятельностью в сфере стоматологических услуг.

1атериалы VII Всероссийского научного форума «Стоматология 2005». - M.: 2005-С.62-65.

4. Курбанов O.P., Абдурахманов А.И., Алиева А.О. Управление стоматологическим эеждением: методические подходы и новые тенденции //Материалы VII Всероссийского учного форума «Стоматология 2005». - М., 2005.- С. 115-117.

5. Курбанов O.P., Абдурахманов А.И., Алиева А.О.Текучесть кадров и ее влияние на ачесгво стоматологической услуги: // Материалы VII Всероссийского научного форума Стоматология 2005».-М., 2005,-С. 118-121.

6. Курбанов O.P. Основные направления последипломного образования по стоматологии II атериалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию ДГМА.-ахачкала. 2Л05.-С.68-71.

7. Курбанов O.P. Управление функционированием и развитием рынка стоматологи-ескихуслуг. Теория и практика. - ML; Медицина, 2005. -337 с. (монография)

8. Курбанов O.P., Абакаров С.И., Гринин В.М. Квалиметрические методы вершенствования частной стоматологической клиники // Материалы научно-практической

онференции, посвященной 90-летию профессора М.М. Максудова, Махачкала, 2007, - С.38-39.

9. Курбанов O.P., Гринин В.М., Алиева А.О., Гусейнов С.Т. Совершенствование фекгавности оказания стоматологической помощи населению на основе изучения особенностей равления кадровым составом стоматологического учреждения // Материалы научно-практи-

еской конференции, посвященной 90-летию профессора М.М. Максудова. Махачкала: ДГМА С. 5-69.

0. Курбанов O.P., Абдурахманов А.И. О состоянии правовых знаний врачей-стоматологов еспублики Дагестан // Материалы учебно-методической конференции «Современные проблемы иомедицинской этики». - Махачкала: ДГМА, 2005. - С. 25-27.

1. Курбанов O.P., Алиева А.О., Гринин В.М. Изучение особенностей обращаемости аселения_за стоматологической помощью в частную стоматологическую клинику. // Материалы

ебно-методичеСкой конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» - Махачкала -MA 2007 - С.71 -75.

2. Курбанов O.P., Абакаров С.И., Гринин В.М. Совершенствование эффективности казания стоматологической помощи населению на основе изучения особенностей управления адровым составом стоматологических учреждений //Материалы учебно-профилактической онференции «Стоматологая и челюстно-лицевая хирургия». — Махачкала: ДГМА. 2007 - С. 5-77.

3. Курбанов O.P., Абакаров СЛ., Гринин В.М. Заболеваемость и оценка оматологической помощи по основным показаниям распространенности кариеса и

ародонтоза. //Российский стоматологический журнал. - 2006 - №6. - С. 45-46.

4. Абдурахманов А.И., Курбанов O.P. Материалы и технологии в ртопедической стоматологии, Изд.2, переработанное и дополненное, екомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и армацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для тудентов стоматологических факультетов медицинских вузов, М., Медицина, 008,- 288 с.

5. Курбанов* O.P., Абакаров С.И., Гринин В.М., Тумасян Г.С., Ерканян И.М. Клинико-рганизационные особенности обращаемости пациентов на терапевтическом ■гематологическом приёме в учреждениях разных форм собственности //Стоматолог, 2007, »8,- с.7-12

46. Гранин В.М., Антонов А.Н., Курбанов O.P., Тумасян Г.С. Удовлетворённо* пациентов терапевтической стоматологической помощью в условиях современпог рынка //Журнал "Dental forum" (Форум стоматологии), 2008, №1,- с.52-54

47. Ларенцова Л.И., Гришш В.М., Любимова Д.В., Тумасян Г.С., Курбанов O.P. Иванова Е.В., Долгоаршянпых АЛ. Роль психических и социальных факторов формировании синдрома «эмоционального выгорания» врачей-стоматолого //Стоматология, 2008, №1,- с.89-95

48. Гусейнова Г.Г., Абакаров С.И., Грннин В.М., Курбанов O.P., Канукоева ЕЛ. Хачатрян A.C. Анализ состояния здоровья врачей-стоматологов на терапевтическо приёме //Стоматология для всех, 2006, №4,- с36-37

49. Гринин В.М., Никифиров B.C., Абакаров С.И., Тумасян Г.С., Курбанов O.P. Понятийнт и метакогнитиврый опыт как основа интеллектуальной компетентности в стоматолог //Российская стоматология, 2008, №1,- С.5-11

50. Абакаров С.И., Курбанов O.P., Гринин В.М., Гусейнов С.Т., Эфенднев М.Н Применение инновационных технологий в стоматологических учреждениях в различны климато-географических зонах Республики Дагестан //Вестник новых медицински технологий, 2008, №1,- С.118-120

51. Курбанов O.P., Гусейнов С.Т., Эфендиев М.Н. Изучение особенностей обращаемое населения за лечебно-профилактической помощью в государственные и коммерчески стоматологические структуры //Фундаментальные исследования, 2008, №3,- С.128-132

Заказ №571. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел, 250-92-06 www.postator.ru

Сокращения:

РСП - Республиканская стоматологическая поликлиника (г.Махачкала) ДМС (ОМС) - добровольное (обязательное) медицинское страхование ЧСО - частная стоматологическая организация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стабилизация и постепенный переход к подъему отечественной экономики предполагают значительные качественные изменения в национальном хозяйстве [8, 15]. В то же время сдвиги, происходящие в экономике, отражаются на процессе расширения и углубления рыночных отношений, развитии рыночной инфраструктуры, укреплении места и роли рынков товаров и услуг, усилении воздействия конкуренции во всех областях производственной и хозяйственной деятельности. Это становится все более характерным и для здравоохранения страны, коренное реформирование которого в ходе рыночных преобразований и введение системы ОМС и ДМС способствовали укреплению рыночных отношений в сфере оказания медицинских услуг населению [19, 78]. Наиболее естественно они вошли в стоматологию, имеющую во всем мире обширный опыт оказания платных услуг, независимо от принятой системы здравоохранения. Вместе с тем продолжают оставаться нерешенными многие ее внутренние и внешние проблемы, связанные, прежде всего, с крайне слабым развитием экономических отношений в данной отрасли [123-134].

Необходимость их кардинального изменения объективно связана с дальнейшим развитием рыночных отношений. В настоящее время система рыночных отношений здесь представлена ЛПУ разных организационно-правовых форм с оказанием медицинской помощи в государственных, муниципальных и частных ЛПУ. Одновременно происходило становление и развитие рынка медицинских услуг, одной из составляющей которого является рынок стоматологических услуг. В его совершенствовании и укреплении, по существу, заинтересованы все участники: лечебные учреждения, государство и население, для которого все более важным становится получение высококачественных стоматологических услуг. Однако дальнейшее успешное развитие рынка стоматологических услуг требует решения ряда проблем, связанных с правовыми, организационными, управленческими и экономическими аспектами, позволяющими связать экономические стимулы с доступностью стоматологической помощи [37, 38, 41-46, 67, 81].

Это объясняется непрерывным усложнением экономических и хозяйственных отношений, быстро меняющейся рыночной ситуацией, необходимостью использования дорогостоящих технологий и оборудования, постоянного повышения эффективности оказания стоматологических услуг. И чем жестче требования внешней среды, тем острее стоит проблема внутреннего совершенства, что связано не только с вопросами организации лечебных учреждений, но и с повышением эффективности функционирования рынка стоматологических услуг. В этой связи усиливается значение укрепления предпринимательства в стоматологии при одновременном установлении оптимального соотношения его государственной и частной форм на рынке стоматологических услуг, что во многом определяет результативность оказания стоматологической помощи населению в условиях современной рыночной экономики [144].

Актуальность темы обусловлена высоким уровнем распространения среди населения Республики Дагестан стоматологической патологии, что требует проведения системного анализа организации, управления и деятельности стоматологической службы по республике в целом и на отдельно взятых территориях с разработкой возможных путей совершенствования оказания данного вида медицинской помощи. При этом в литературе имеется недостаток обстоятельных сведений об уровне и структуре заболеваемости населения региона; существует также необходимость проведения системного анализа, оценки и корректировки организационно-управленческих и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение стоматологического здоровья населения Дагестанского региона, что определяет значимость и актуальность темы исследования и послужило основанием для выполнения настоящей работы. Особую актуальность эти вопросы имеют сейчас, в годы продолжающегося изменения экономической структуры общества, что неизбежно отражается на особенностях стоматологической заболеваемости, качестве и эффективности функционирования стоматологической службы региона.

Несмотря на интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых современных материалов и технологий лечения, многими авторами отмечается тенденция к росту распространённости и интенсивности кариеса зубов и его осложнений [98]. Изменяется также структура стоматологической заболеваемости в сторону утяжеления форм; причиной этого [144] полагают снижение уровня, объёмов и качества оказания стоматологической помощи населению. Всё это требует отдельного изучения трудового процесса врача стоматолога-терапевта и анализа его трудозатрат [209].

По мнению [36-38, 67], в основу совершенствования качества оказания стоматологической помощи должны быть заложены современные технологические процессы диагностики, лечения и профилактики. В последние годы для этих целей активно разрабатываются стандарты и протоколы оказания стоматологической помощи, клинико-статистические группы, алгоритмы лечения. Вместе с тем, имеются отдельные сообщения, которые свидетельствуют: невыполнение алгоритмов снижает качество оказания стоматологической помощи [182, 183].

С учетом вышеизложенного актуальность темы исследования определяется следующими положениями:

- во-первых, ее направленностью на решение важной научной проблемы, имеющей как теоретическое, так и прикладное значение, а именно: обеспечение эффективного функционирования рынка стоматологических услуг на основе воздействия на соотношение результатов и затрат; совершенствование управления ценообразованием в стоматологическом ЛПУ;

- во-вторых, обоснованием того положения, что государственная система стоматологического обслуживания в условиях действия рыночных механизмов хозяйствования до настоящего времени имеет большой потенциал реформирования (на региональном уровне), что выдвигает реальную необходимость в совершенствовании рынка стоматологических услуг с учетом действия системы его государственного регулирования;

- в-третьих, необходимостью проведения на региональном уровне преобразований в области выбора организационных форм предпринимательства в стоматологии, адекватных сложившемуся рынку стоматологических услуг и отвечающих целевой ориентации стоматологических учреждений на решение проблем, возникающих в сфере оказания стоматологической помощи населению;

- в-четвертых, объективной потребностью совершенствования механизма управления стоматологическими учреждениями на основе принципов и методов менеджмента, а также использования концепции социально-этического маркетинга, наиболее полно отвечающего требованиям современного этапа развития рыночной экономики и мировой практики.

С позиции дальнейшего углубления и расширения рыночных отношений в стоматологической практике условия функционирования рынка стоматологических услуг в стране и регионах представляются все еще недостаточно изученными и требуют постоянного поиска новых решений теоретического, методологического и методического характера, адекватных закономерностям современной рыночной экономики и особенностям преобразований в отечественной стоматологии. Отсутствие подобного рода разработок сдерживает создание эффективно действующего рынка стоматологических услуг как одного из главных средств повышения качества таких услуг с охватом всех социальных слоев населения. Поэтому становится все более важным научный подход к решению этой сложной и многоаспектной проблемы, позволяющий расширить видение перспектив и возможностей создания в России современной стоматологической отрасли здравоохранения.

В этой связи комплексное, системное изучение закономерностей функционирования и механизмов развития рынка стоматологических услуг, составляющих основу настоящего диссертационного исследования, будет способствовать верному выбору направлений и разработке эффективно действующих программ создания в стране гибкой и конкурентоспособной системы оказания стоматологических услуг на уровне мировых стандартов, доступных всему населению, с учетом требований каждого пациента.

Цель исследования состоит в разработке теоретических, методологических и методических основ формирования и развития регионального рынка стоматологических услуг (на примере Республики Дагестан), а также комплекса практических мер по повышению эффективности его функционирования в процессе стабилизации и подъема отечественной экономики.

Реализация данной цели потребовала решения следующих задач:

1. дать характеристику стоматологической службы Республики Дагестан и организации стоматологической помощи в современных социально-экономических условиях с учётом региональных особенностей;

2. проанализировать состояние стоматологического здоровья населения Республики Дагестан, особенности обращаемости и потребности в стоматологической помощи, факторы, влияющие на это;

3. оценить уровень удовлетворённости населения Республики Дагестан стоматологической помощью;

4. разработать научное и методологическое обоснование программы определения потребности населения региона в разных видах помощи и оценки её эффективности в современных условиях рынка;

5. дать научное обоснование методик ценообразования и спроса на стоматологические услуги на территории Республики Дагестан, выделить основные региональные факторы, влияющие на это;

6. дать ранжирование ресурсно-мотивационного обеспечения уровня и качества стоматологической помощи на региональном уровне;

7. дать характеристику врачебного состава стоматологической службы Республики Дагестан, проанализировать особенности их усовершенствования в условиях современного рынка.

Научная новизна. Впервые разработана концепция и методология формирования эффективно функционирующего рынка стоматологических услуг, а также методических положений совершенствования механизма управления стоматологической организацией на основе форм и методов современного менеджмента и маркетинга.

Наиболее существенными являются следующие результаты, характеризующие научную новизну диссертации:

- обоснование необходимости комплексного решения проблем становления и развития рынка стоматологических услуг, связанных с их воспроизводством, укреплением хозяйственной самостоятельности, самоокупаемости и эффективности хозяйственной деятельности стоматологических учреждений;

- представление углубленной характеристики услуг, оказываемых коммерческими и государственными стоматологическими организациями на региональном уровне. Основными ее составляющими выступают: совокупность предпосылок перехода стоматологии к рыночным отношениям; элементы и структура данного вида рынка; взаимосвязь предложения, спроса, конкуренции и цены; принципы функционирования и закономерности развития рынка стоматологических услуг; подробная характеристика стоматологической службы Республики Дагестан и организации стоматологической помощи в современных социально-экономических условиях с учётом региональных особенностей. Анализ состояния стоматологического здоровья населения Республики Дагестан, особенностей обращаемости и потребности в стоматологической помощи, уровня удовлетворённости населения Республики Дагестан стоматологической помощью; научное и методологическое обоснование программы определения потребности населения региона в разных видах стоматологической помощи и оценки её эффективности в современных условиях рынка; научное обоснование методик ценообразования и спроса на стоматологические услуги на территории Республики Дагестан, выделены основные региональные факторы, влияющие на это; ранжирование ресурсно-мотивационного обеспечения уровня и качества стоматологической помощи на региональном уровне; подробная характеристика врачебного состава стоматологической службы Республики Дагестан, проанализированы особенности их усовершенствования в условиях современного рынка.

- систематизация факторов, влияющих на уровень издержек производства в стоматологии, способствующих научно обоснованному выбору направлений снижения затрат на стоматологические услуги при одновременном улучшении качества;

- определение направлений совершенствования механизма управления стоматологической организацией, включающих использование прогрессивных организационных форм оказания медицинских услуг, аккредитацию и лицензирование, повышающих качество работы стоматологических учреждений, и положение кадрового менеджмента.

Практическая значимость работы

Диссертация представляет собой самостоятельное завершенное научное исследование одной из важнейших для экономики здравоохранения современной России проблем - формирования и развития рынка стоматологических услуг как части рынка медицинских услуг, базирующейся на закономерностях рынка и действующей экономической системы (на региональном уровне). Предлагаемые в работе методологические и методические подходы к ее решению, а также концептуальные положения, способствующие повышению эффективности данного вида рынка и функционирования стоматологических организаций, могут способствовать формированию в стране и регионах стоматологической отрасли, конкурентоспособной по содержанию и отвечающей социальной направленности современной рыночной экономики. Выдвигаемые в диссертации концептуальные положения по совершенствованию управления стоматологической организацией позволяют максимально охватить рынок, быстро адаптироваться к изменениям рыночной ситуации и укрепить ее конкурентоспособность.

Разработанные методики определения издержек производства в стоматологии и цен стоматологических услуг могут широко использоваться в практике работы стоматологических учреждений для повышения эффективности их хозяйственной деятельности и доступности высококачественной помощи для более широких слоев населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характеристика стоматологической службы и организации стоматологической помощи в Республике Дагестан.

2. Научное и методологическое обоснование программы определения потребности населения региона в разных видах стоматологической помощи и оценка её эффективности в условиях современного рынка.

3. Научное обоснование методик ценообразования стоматологической помощи на региональном уровне.

Личное участие автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 1200 пациентов, 1275 врачей, 18 ЛПУ. Он был исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по экспертной оценке качества лечебной работы. В ходе работы были разработаны особенности оценки объёма и охвата последипломным образованием врачей-стоматологов разных специальностей и разных учреждений (муниципальные, ведомственные, частные). Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в качестве учебного пособия на кафедре стоматологии ФГПС и ППС Дагестанской государственной медицинской академии, включены в преподавание и практическую деятельность Российской медицинской академии последипломного образования и Московского государственного медико-стоматологического университета. Основные теоретические и практические положения диссертационного исследования были включены в доклады на российских и региональных научно-практических конференциях Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2000; 2002; 2005, 2007, 2008 гг.), на научно-практической конференции Дагестанского государственного технического университета (Махачкала, 2004 г.), на научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан (Махачкала, 2005 г.), на научно-практической конференции СтАР «Экономика и менеджмент в стоматологии» (Краснодар, 2005 г.), на УП Всероссийском научном форуме «Стоматология - 2005» (Москва, 2005 г.), на научно-практической конференции, посвященной 40-летию ДГМА (Махачкала, 2005 г.), на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2005 г.), научнопрактических конференциях МГМСУ (2007, 2008), научно-практических конференциях с международным участием СтАР «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Москва, 2007, 2008).

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Учёного совета стоматологического факультета РМАПО (2007), совещании сотрудников кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (январь 2009 года).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 51 печатная работа, в том числе 1 монография с грифом разрешения Минздравсоцразвития РФ; 11 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 429 страницах, включает 80 таблиц, 14 рисунков. Библиографический указатель содержит 215 отечественных и 80 зарубежных источников.

399 ВЫВОДЫ

1. Структура стоматологической службы Республики Дагестан представлена государственными, -муниципальными (59,9 %) и частными организациями (40,1 %). Средняя мощность государственных ЛПУ более чем в 4—5 раз превышает мощность частного сектора (р<0,01); 68,09% учреждений расположены в равнинных районах республики и 31,91% - в горных.

2. Стоматологическое здоровье населения Республики Дагестан характеризуется высокими показателями распространённости и интенсивности кариеса, преобладанием доли удалённых зубов (особенно в горных районах, р<0,05). Констатирована тенденция ухудшения уровня стоматологического здоровья у населения равнинных (57,09 %) и горных районов (56,35 %); улучшение достигнуто лишь у 14,23 % и 21,20 % респондентов (р<0,05). Стоматологической помощью охвачено не более 82,17% жителей равнинных и 65,90% - горных районов, в том числе стоматологической ортопедической помощью - 43,71 % и 46,56 %. Основными факторами снижения обращаемости за стоматологической помощью у населения являются неадекватно завышенная оценка собственного здоровья, низкий уровень дохода, страх, нежелание длительного лечения, недоверие в эффективность лечения.

3. Доказано определяющее влияние уровня доходов респондентов и их удовлетворённости в формировании спроса на стоматологические услуги в регионе (р<0,01). При этом подавляющее большинство (65,16 %) респондентов как равнинных, так и горных районов оценивают свой доход как низкий. Удовлетворённость респондентов терапевтической и ортопедической стоматологической помощью составляет 42,30 % и 34,26 %; 42,42 % и 45,70 %, снижаясь с возрастом (р<0,05).

4. Разработана методологическая основа программы определения потребности населения Республики Дагестан в разных видах стоматологической помощи и её эффективности с помощью математических моделей, что позволяет проводить прогнозирование по типу экспоненциальной или криволинейной зависимостей на основе рассчитанных коэффициентов регрессии для всех возрастных групп.

5. Дано научное обоснование методик ценообразования и спроса на стоматологические услуги на территории Республики Дагестан; выделены основные региональные факторы, влияющие на это: уровень спроса и предложения, себестоимость и ценность услуг, уровень цен, стратегия и тактика ценообразования, уровень доходов и платежеспособность населения, эффективность оказываемого лечения, распространённость стоматологических заболеваний, уровень компетентности населения.

6. Произведено ранжирование ресурсно-мотивационного обеспечения уровня качества оказываемой стоматологической помощи в Республике Дагестан. Доказано влияние основной причины - низкого материально-технического обеспечения стоматологических учреждений (р<0,05).

7. Подавляющее большинство врачей-стоматологов Республики Дагестан неаттестованы (70,0%). У ортопедов высшая категория имелась у 4,3% врачей, первая - 21,7%, без категории - 65,2%.У терапевтов высшая категория имелась у 7,1% врачей, первая - у 12,8%, без категории - 75,7%. Аналогичные показатели у хирургов составили 10,0%, 0%, 80,0%. В частных стоматологических организациях значительная доля врачей была неаттестована (97,0%), в том числе 87,2% терапевтов, 93,7% ортопедов (р<0,05).

8. Установлены корреляции качества ведения медицинской документации врачами от их квалификационной категории (г=0,759, р<0,05) и от стажа работы (г=0,694, р<0,05). У ортопедов прослежены более низкие показатели: со стажем менее 5 лет - 1,2 баллов, 5-10 лет - 5,2 баллов, свыше 10 лет - 7,8 баллов (г=0,583, р<0,05).

9. Подавляющее большинство врачей (83,33 %) проходили усовершенствование 1 раз в течение 5 лет. По отдельным врачебным специальностям больше и активнее всего повышали свою квалификацию врачи-терапевты, хуже - хирурги. В частном секторе 1 раз за 5 лет повышал свою квалификацию каждый третий врач (33,3%), ни разу - 66,7% врачей, в т.ч. 61,1% терапевтов, 66,7% хирургов, 33,3% ортопедов.

10. Отношение врачей государственного сектора к усовершенствованию: отрицательное 11,7%, нейтральное 21,5%, положительное 58,8% (в частном -55,5%, 5,5%, 33,3%); при этом более всего частота положительного усовершенствования была у хирургов (80,0%), на втором месте - у терапевтов 61,0%), меньше всего - у ортопедов (52,1%), у них же была наибольшей доля отрицательного отношения к усовершенствованию (34,7%).

11. Предложенная математическая модель развития стоматологической службы позволяет проводить текущее и перспективное планирование объема стоматологической помощи, оценить эффективность и качество лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивать обоснование корректив в текущие и перспективные планы развития стоматологической помощи. Установленные закономерности развития стоматологической заболеваемости, основные тенденции обращаемости населения региона и разработанная математическая модель потребности населения в стоматологической помощи могут быть использованы при планировании работы в другом регионе страны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно периодически проводить социологические исследования, являющиеся объективной формой оценки мнения населения о состоянии стоматологической службы в регионе и перспективах ее развития.

2. Непременным элементом маркетинговой деятельности стоматологического учреждения в условиях современного рынка является аналитическая оценка контингента обращающегося населения. Характеристика населения должна включать такие критерии, как возраст, пол, доход, социальное положение и другие параметры. Это позволяет выработать критерии для развития услуг, максимально соответствующих нуждаемости населения.

3. Маркетинговые исследования потребителей и производителей стоматологических услуг должны проводиться не реже 2-3 раз в год. Характеристика производителей стоматологических услуг должна включать сведения об организации, оснащении оборудованием, укомплектованности кадрами, перечне предоставляемых услуг, применяемых технологиях, графике работ, ценовой политике, контингенте пациентов. Важным элементом маркетинговых исследований является оценка контингента населения, обращающегося за лечебно-профилактической помощью в стоматологические организации.

4. Ценную информацию может дать оценка респондентами качества оказания стоматологической помощи в структурах с различной формой собственности. Выявленные случаи неудовлетворенности уровнем помощи могут служить показателями косвенной негативной оценки качества деятельности стоматологического учреждения.

5. Для расширения или создания базы пациентов в стоматологических структурах необходимо использовать технологии внутреннего и внешнего маркетинга. Технологии внешнего маркетинга надо шире применять для привлечения пациентов в стоматологическое учреждение. Технологии внутреннего маркетинга - использовать внутри организации для стимулирования пациентов к сохранности собственного здоровья и повышения активности для организации в целом. Следует помнить, что пациент - центр практики, что ".использование всех технологий нужно осуществлять исходя из нужд и ожиданий пациентов.

6. Для оценки эффективности и качества лечебно-профилактических мероприятий, создания текущих и перспективных планов развития стоматологической помощи, внесения коррективов в них целесообразно пользоваться предложенной нами математической моделью оценки стоматологической заболеваемости.

7. Для определения нуждаемости населения в различных видах зубных протезов рекомендуем использовать предложенную гистограмму, позволяющую только по показателям количества отсутствующих и подлежащих удалению зубов определить нуждаемость населения в зубных протезах для любого региона страны.

8. При определении ценовой политики на стоматологические услуги необходимо учитывать факторы чувствительности пациентов к цене.

9. Анализ квалификационных характеристик врачей может служить косвенным показателем уровня и качества организации и управления стоматологическими учреждениями. Руководителям стоматологических учреждений рекомендуется повысить требовательность и обращать пристальное внимание на качество заполнения медицинской документации врачами.

404