Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Функциональное состояние системы гипофиз-щитовидная железа у рабочих современного сталелитейного производства

? Г 8 О Д На правах рукописи

Л ч гсц эд «2 6 ¿/сх

1 ' УДК 613.6:669.18:616.432/.441-008

БИМАМИРОВА ГУЛЬНАР ШАДЫБАЕВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГИПОФИЗ-ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА У РАБОЧИХ СОВРЕМЕННОГО СТАЛЕЛИТЕЙНОГО ПРОИЗВОДСТВА

14.00.03 - Эндокринология 14.00.07 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛМАТЫ 1999 г.

Работа выполнена в Научном центре гигиены и эпидемиологии Министерства здравоохранения, образования и спорта Республики Казахстан.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.Х Кадырова

доктор медицинских наук, профессор Жангентхаи Абылайулы

доктор медицинских наук, профессор A.A. Лукашев

доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Мейрамов

Ведущая организация

Семипалатинская государственная медицинская академия

Защита состоится «

ig

1999 г. в 00 часов i

заседании диссертационного совета К 09.17.01 при Научном центре гигиены эпидемиологии Комитета здравоохранения МЗОиС Республики Казахстг (г.Алматы, ул. М. Макатаева 34).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного цент] гигиены и эпидемиологии

Автореферат разослан «

17

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ф.С. Шыпгысова

А А

V ( "

»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Марганец является важным химическим элементом, входящим в состав различных ферментных систем и участвующим в межуточном обмене живых организмов. Однако при его избыточном поступлении извне у человека возникает интоксикация, вплоть до появления тяжелых невролопгческих расстройств в виде марганцевого паркинсонизма. Марганцевая интоксикация может возникнуть у рабочих, занятых в разработке месторождений марганца и плавке марганцевых руд, при производстве марганцевых сплавов и батарей из сухих гальванических элементов.

В условиях современного производства воздействие неблагоприятных факторов сведено к минимуму, что, тем не менее, не позволяет исключить выявления стертых форм профессиональных заболеваний у лиц длительно контактирующих с марганцевыми соединениями.

Нарушения в регуляторных механизмах, проявляющиеся астенией и вегетативными расстройствами, могут быть единственными ранними признаками марганцевой интоксикации (Л.Е. Милков, В.Н.Думкин 1983; Г.Я. Чацкий М.Т.Бердыходжин, 1993). Отсутствие специфичности этих нарушений затрудняет диагностику и выбор адекватной терапии. Вегетативные сдвиги нередко расцениваются как переутомление или как проявления каких-либо соматических заболеваний. Следовательно, в этих условиях комплекс лечебных воздействий адресуется конкретному больному, а не является системой профилактики и оздоровления контннгентов повышенного риска. Нарушения регуляции непосредственно затрагивают эндокринную систему, которой принадлежит ведущая роль в адаптации к постоянно изменяющимся условиям внешней среды. Особенно, это касается гипофиза и щитовидной железы, которая представляется наиболее уязвимой из-за способности избирательного накопления марганца (Э.Н. Левина, 1972; А.П. Авцын и соавт., 1991).

Анализ литературных данных показывает наличие нарушений морфологии щитовидной железы при воздействии соединений марганца в экспериментах на животных, а также изменений косвенных показателей тиреоидной функции у рабочих, испытывавших воздействие этого металла (Ю.Н. Талакин, 1979; Н.М. Овецкая и соавт. 1987). В то же время практически отсутствуют данные о комплексном исследовании функционального состояния системы гипофиз-щитовидная железа при воздействии марганцевых соединений.

Каковы изменения системы гипофиз-щитовидная железа у лиц, подверженных длительному воздействию соединений марганца; насколько они взаимосвязаны с ранними клиническими проявлениями марганцевой интоксикации и обратимы; требуют ли специальной коррекции - вот вопросы, которые требуют своего разрешения.

Цель исследования: в условиях сталелитейного производства изучить функциональное состояние системы гипофиз-щитовидная железа у рабочих, подвергающихся неблагоприятному воздействию марганца и выяснить возможности использования полученных результатов для ранней диагностики и профилактики воздействия соединений марганца на организм.

Задачи исследования:

1. Дать общую гигиеническую оценку условиям труда рабочих основных и вспомогательных профессий производства марганецсодержащей стали.

2. Выявить отклонения в состоянии здоровья у рабочих по производству марганцовистой стали и их возможную взаимосвязь с нарушениями функции системы гипофиз-щитовидная железа.

3. Установить зависимость клинических проявлений от степени воздействия и длительности контакта с соединениями марганца; а также концентрации металла в средах организма.

4. Изучить функциональное состояние щитовидной железы, тиреотропную активность гипофиза у рабочих в зависимости от характера клинических проявлений и степени воздействия марганца.

5. Оценить резервные возможности системы гипофиз-щитовидная железа у рабочих с выявленными изменениями уровня тиреоидных гормонов по результатам проведения нагрузочной пробы с тиролиберином.

6. Определить возможности использования результатов функционального исследования гипофизарно-тиреоидной системы для диагностики марганцевой интоксикации.

В результате проведенных исследований на защиту выносятся следующие основные положеиия.

1. Сталелитейное производство характеризуется воздействием на организм работающих комплекса неблагоприятных факторов, основным из которых является оксид марганца.

2. Длительное воздействие вредных факторов производства марганцовистой стали приводит к нарушениям функции системы гипофиз - щитовидная железа. Явления дисфункции щитовидной железы и тиреоидной недостаточности в определенной степени ответственны за ранние клинические проявления хронической марганцевой интоксикации.

3. Дисфункция щитовидной железы сменяется тиреоидной недостаточностью преимущественно первичного генеза при увеличении степени и длительности контакта с оксидом марганца.

4. Вегетативные нарушения, удлинение времени ахиллова рефлекса, снижение концентрации свободных тиреоидных гормонов могут быть важными дополнительными тестами для диагностики хронической марганцевой интоксикации.

Научпая новизна. В работе впервые представлены сведения о роли на-ппений функции гипофиза и щитовидной железы в механизме развития хрони-;ской марганцевой интоксикации. В результате проведенного исследования эдтверждено возникновение дисфункции щитовидной железы и ее перехода в шотиреоз последовательно по мере увеличения степени и длительности воздей-:вия марганца. Симптомы тиреоидной недостаточности имеют место в клини-;ской картине хронической марганцевой интоксикации, не достигая, однако, гепени выраженных расстройств. Легкая степень гипотиреоза и отсутствие эогрессирования позволяют предполагать его обратимый характер и восстанов-шие функциональной активности железы после элиминации марганца.

Практическая ценность работы. На основании выполненных исследова-ий разработаны рекомендации по выявлению доклинических проявлений мар-шцевой интоксикации (Информационный листок № 177-94 "Способ ранней иагностшш хронической марганцевой интоксикации", Алматы, 1994 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсу-дены на III съезде терапевтов Туркменистана (Ашгабат, 17-18 апреля 1995 г.), ' съезде терапевтов Казахстана (Алматы, 20-21 июня 1995 г.), заседашш про-пемной комисаш Научного центра гигиены и эпидемиологии (23 октября 1998 ), научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы линической медицины" (23 апреля 1999 г).

Публикации: По теме диссертационной работы опубликовано 9 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит го введения, пяти глав, ыводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 124 сточника, из них 80 - авторов стран СНГ, 44 - зарубежных авторов.

Работа изложена на страницах, содержит 29 таблиц, иллюстрирована 1 диаграммами, содержит 2 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБСЛЕДОВАННЫЙ КОНТИНГЕНТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проводилось комплексное обследование рабочих сталелитейного цеха № 2 итейно-кузнечного завода концерна «Павлодартрактор». Данные гигиеническо-о обследования, проведенного под руководством профессора В.А. Козловского, видетельствовгуш о загрязнении воздуха производственных помещений литей-юго цеха многокомпонентной пылью, содержащей соединения марганца, налн-:ии шума, вибрации, интенсивного инфракрасного излучения. Вместе с тем, при •ценке условии труда в сталелитейном производстве основное внимание уде-ялось влиянию марганца на организм работающих ввиду его способности к ку-1уляции и выраженных токсических свойств, что согласуется с данными литера-уры (Ю.Н. Талакин и соавт., 1990). Клиническое обследование, включавшее

осмотры профпатолога, терапевта, невропатолога, эндокринолога, оториноларинголога, дерматолога, сексопатолога было проведено 350 рабочим этого цеха.

Для исследования функционального состояния системы гипофиз-щитовидная железа были отобраны 185 рабочих, подвергавшихся воздействию соединений марганца. Это были мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, не имевшие на момент обследования каких-либо острых заболеваний или обострения хронических недугов, явной патологии щитовидной железы и других эндокринных органов, указаний в анамнезе на черепно-мозговую травму или алкоголизм.

Обследованные были распределены на следующие группы в зависимости от степени воздействия повреждающего фактора, а именно концентрации оксида марганца в воздухе рабочей зоны.

1. Основная груша- рабочие основных профессий литейного отделения (сталевары, подручные сталеваров, заливщики, слесари-ремонтники, электромонтеры, шихтовщики), подвергавшиеся воздействию высоких концентрации оксида марганца в рабочей зоне (превышение ПДК в 7-10 раз) - 69 человек.

2. Вспомогательная группа - рабочие вспомогательных профессий (формовщики, выбивщики, транспортировщики, спекальщики, слесари-ремонтники, электромонтеры) формовочного, термообрубного, землеприготовительного отделений, подвергавшиеся воздействию оксида марганца, превышавшего ПДК е 2-4 раза - 86 человек.

3. Контрольная группа - работавшие в условиях данного производства i на других предприятиях Павлодара, не контактировавшие с соединениями марганца - 30 человек.

Для выяснения взаимосвязи между степенью нарушений гипофизарно-тиреоидной системы и длительностью контакта с вредными факторами рабо чие основной и вспомогательной груш дополнительно подразделялись с учетог, стажа работы в данном цехе: до 5 лет, от 5 до 10 лет, свыше 10 лет. Группы об следованных рабочих были идентичны по возрасту, стажу работы на предпри ятии.

Гигиенические исследования проводились с использованием общеприняты: методов.

Для оценки степени воздействия марганца на организм содержание ме ташта определялось в крови и волосах у 65 рабочих методом атомио абсорбционной спектрофотометрии.

Все рабочие были подвергнуты прицельному опросу в отношении имею щихся отклонений в состоянии здоровья, клиническому и лабораторному об следованию, включавшему гемограмму, биохимический анализ крови. Было вы полнено электрокардиографическое исследование. Производилась оценка со стояния вегетативной нервной системы с помощью специального вопросник для выявления вегетативных изменений. 185 рабочим выполнено определени

фемени рефлекса ахиллова сухожилия, как теста, характеризующего перифери-геское действие т1феоидных гормонов.

Основным методом оценки функционального состояния системы гипофиз-цитовидная железа стало изучение уровней общих и свободных фракций тирео-щных гормонов, тиреотрогаша и тироксинсвязывающего глобулина в сыворот-<е крови. При этом применялись соответствующие наборы Амерлайт фирмы (АтегБЬат», в которых используется конкурентный иммунометрический метод, эснованный на усиленной люмшшсценции.

Для изучения резервных способностей пшофиза, щитовидной железы и вы-гснения характера нарушений в изучаемой системе проведен нагрузочный тест с гиролиберином.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием общепринятых статистических параметров и тестов: М - среднее арифметическое, и - стандартная ошибка среднего с оценкой достоверности по критерию 1л ьюдента (г), различия считали статистически значимыми при Р < 0,05. С це-"гыо установления вероятной линейной зависимости между величинами вычистились значения коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Условия труда при выплавке легированной марганцем стали неблагоприятны: установлено высокое загрязнение воздуха рабочей зоны пылью, содержа щей соединения марганца, железа, хрома, никеля, а также наличие повышенны? уровней шума, вибрации, интенсивного инфракрасного излучения.

При количественном определении- компонентов пыли наиболее высоки* оказалось содержание оксида марганца, тогда как концентрации остальных ве ществ были на уровне следовых. Интенсивность воздействия шума и вибращп была также незначительной, что позволило отнести эти неблагоприятные факто ры к сопутствующим. Таким образом, ведущим вредным фактором дашгогс производства являлся диоксид марганца, обладающий высокой токсичностью \ кумулятивным эффектом.

По данным гигиенического обследования сталелитейного цеха наиболе« высокие концентрации оксида марганца, превышающие ПДК в 7-10 раз, обна ружены в плавильном отделении, на остальных участках его содержание пре вышало ПДК в 2-4 раза.

Для оценки воздействия марганца на организм работающих в данном про изводстве исследовано содержание металла в крови и волосах. Выявлено, что ; рабочих основной и вспомогательной групп уровень марганца в кров! (0,358±0,292 мг/л; 0,370±0,161 мг/л) превышал таковой в контроле (0,153±0,03( мг/л) примерно в 2 раза. Однако различия между средними величинами оказа лись недостоверными. Этот показатель не мог служить надежным критериел-оценки степени воздействия марганца, быстро покидающего сосудистое руслс (В. Бапс^гот е1 а1., 1986; Гадаскина И.Д. и соавт., 1975).

В значительно большей мере судить о накоплешш металла можно былс по его содержанию в волосах. Оно оказалось повышенным у большинства ра бочих, контактирующих с ним в условиях производства. Если средние значения содержания марганца в контроле составили 6,79±0,5 мг/кг, то во вспомога тельной группе уже 13,7±2,02 мг/кг, а в основной группе - 30,15±3,35 мг/м

(р<0,001) (рисунок 1). Наиболе( высокие показатели отмечены ) заливщиков, сталеваров, шихтовщиков.

Содержание марганца в волоса; отчетливо зависело не только о: загрязненности воздух;

производственных помещенш

соединениями марганца, но I продолжительности работы ш специальности. Содержание марганца I волосах у рабочих вспомогательно!

Содержание марганца в волосах в зависимости от характера производственной деятельности

мг/кг

35 30,15

30 . _ „

25

20 Кш

15

10

5

0

Основная

6,79

Контроль

Рисунок 1

группы при стаже менее 5 лет было 7,42±1,0 мг/кг, при стаже 5-10 лет4 - 8,60±1,2 мг/кг и свыше 10 лет быстро увеличивалось, достигая уровня 20,10+1,5 мг/кг (р<0,001). Содержание марганца в волосах рабочих основной группы повышалось со стажем более равномерно от 19,64+2,80 мг/кг при продолжительности работы менее 5 лет до 33,72±2,56 мг/кг при стаже более 10 лет. Различия между средними значениями при стаже менее 5 лет и двумя следующими ста-жевыми группами были высоко достоверны (р<0,001), что давало основание говорить о постепенном прогрессирующем неблагоприятном воздействии соединений марганца и повышенном риске марганцевой интоксикации. Полученные данные свидетельствовали о потенциально опасной аккумуляции марганца в организме и высоком риске развития марганцевой интоксикации у рабочих, прежде всего основных профессий сталелитейного производства с длительным стажем работы. Помимо этого следует иметь ввиду возможность развития марганцевой интоксикации и у отдельных лиц с менее интенсивным и продолжительным контактом в силу слабой или медленной элиминации марганца.

Клинический осмотр обследованных рабочих выявил скудную симптоматику. Так, отмечались жалобы на эпизодические головные боли, слабость, быстрою утомляемость, боль в области сердца, конечностях или поясничной области. Прежде всего, нами выявлялись те клинические проявления, которые могли отражать нарушение функции щитовидной железы. Анализ таких характерных для тиреоидной гипофункции жалоб, как зябкость, сонливость, запоры и объективных проявлений в виде сухости кожи, ломкости волос, брадикардии и артериальной гипотонии показал их преобладать у рабочих, подверженных воздействию токсических агентов. Причем частота этих симптомов была выше у рабочих основной группы. Наличие двух и более симптомов определялось у 47,8% рабочих основной группы, что достоверно превышало этот показатель во вспомогательной группе - 19,8% и в контроле - 6,7%. Однако проявления тиреоидной недостаточности были слабо выражены и не всегда присутствовали одновременно. Что касается симптомов гипертиреоза, то они встречались немного реже и различия в их частоте во всех группах были статистически недостоверны.

Поскольку выраженность симптоматики была незначительной, и у многих обследованных наблюдались комбинации различных признаков, мы попытались найти интегральную количественную оценку клинических проявлений, охватывающих всю совокупность. Мы сочли целесообразным проанализировать частоту вегето-сосудистой дистонии у обследованных рабочих.

Благодаря возможности комплексной и количественной оценки изменений вегетативной нервной системы, диагноз вегето-сосудистой дистонии становился интегральным показателем, обобщающим многие неспецифические проявления, присущие заболеваниям щитовидной железы.

Вегето-сосудистая дистопия была установлена у 3,3% рабочих контрольной группы, у 10,5% вспомогательной и регистрировалась достоверно чаще в основной группе - 27,5%. У лиц основной группы вегето-сосудистая дистония характеризовалась парасимпатической направленностью изменений вегетативного тонуса, тогда как во вспомогательной группе преобладание парасимпатической и симпатической вегетативной системы наблюдалось одинаково часто.

Демонстративной оказалась взаимосвязь частоты вегето-сосудистой дис-тошш и содержания марганца в волосах рабочих, что указывало на возможные причинно-следственные отношения. При концентрации марганца менее 10 мг/кг вегетативные расстройства наблюдались в 5,9% случаев, они были также редки при содержании 11-20 мг/кг - 8,3%, возрастали до 30,8% при концентра-ц>га 21-30 мг/кг, и, наконец, до 57,1% при концентрации свыше 30 мг/кг. Уровень марганца более 20 мг/кг фактически был критическим, при достижении которого у рабочих довольно часто появлялись вегетативные нарушения, как проявления марганцевой интоксикации. Повреждающее действие марганца могло реализовываться через структуры центральной нервной системы и эндокринной системы, причем вычленить токсическое влияние на каждую из них не представляется возможным.

При анализе лабораторных показателей у рабочих, контактирующих с соединениями марганца, обращало внимание появление анемии в 14,0% -17,4% случаев, снижение общего числа эритроцитов у 17,4% - 18,6% рабочих, лейкопения - в 11,6% - 23,2% наблюдений. В этих же группах чаще наблюдались нейтропения - 4,7% - 10,1%, тромбоцитоз - 8,1% - 14,5%, ускорение СОЭ -5,8% - 7,2%. Различия между основной и вспомогательной группами были выражены нерезко, хотя характер изменений в обеих группах, по сравнению с контролем, был однотипным. Биохимические исследования показали, что у работающих на участках с различным содержанием соединений марганца в воздухе рабочей зоны чаще наблюдались повышение уровней ACT (16,3% - 23,2%), AJII (14%-26,1%).

Изменения периферической крови и биохимических показателей были недостаточно информативны, чтобы характеризовать тиреоидный статус, но свидетельствовали о наличии токсического воздействия и реакции организма на него.

Данные литературы указывают на неблагоприятное воздействие марганце и его соединений на сердечно-сосудистую систему (М.Н. Церетели и соавт. 1983). С помощью электрокардиографического обследования удалось обнаружить изменения сердечной деятельности более чем у половины обследованных. Наиболее часто встречаемыми отклонениями были гипертрофия левогс желудочка (38,3%-42,0%) и нарушения сердечного ритма (43%-53,6%). Однакс различия между группами касались лишь таких показателей, как брадикардия подъем сегмента ST и увеличение амплитуды зубца Т. Частота этих нарушениг возрастала у рабочих, контактировавших с соединениями марганца. Так, у рабо-

чих основной группы брадикардия отмечена в 21,7% наблюдений против 10% в контроле, подъем сегмента БТ встречался в 73,9% против 36,7%, увеличение амплитуды зубца Т в 66,1% против 26,7%. В то же время нарушения проводимости присутствовали с примерно равной частотой во всех группах. Изменения электрокардиографии наблюдались параллельно другим проявлениям вегетативной дисфункции.

Таким образом, общее клиническое обследовашге рабочих не выявило «классических» форм хронической марганцевой интоксикации. В то же время обнаруженные отклонения в состоянии здоровья лиц, работающих в данном производстве, несомненно, свидетельствовали о наличии интоксикационного синдрома, чаще всего проявлявшегося неспецифической астено-вегетативной симптоматикой, нараставшей параллельно накоплению марганца в организме.

Поэтому изучение функции адаптивных систем организма, в том числе ги-пофизарно-тиреоидной могло способствовать ранней диагностике интоксикации, а также предотвратить ее усугубление.

По мнению многих исследователей, наиболее тесно с данными функциональной активности щитовидной железы коррелируют результаты ахилломет-рии и могут рассматриваться как клинический маркер ее состояния (А.Е. Грей-сер, Блок Л.П., 1966; Г.А. Котова, 1990;).

Средние показатели времени латентного полупериода ахиллова рефлекса достоверно отличались во всех трех обследованных группах рабочих. Цифры времени ахиллова рефлекса в контроле - 26,2±8,5 мсек были превышены вдвое у рабочих вспомогательной группы (53,1 ±5,4 мсек) и втрое в основной (69,7±5,9 мсек).

Если удлинение времени латентного полупериода ахиллова рефлекса в контроле регистрировалось в 6,7% наблюдений, то у рабочих, подвергавшихся воздействию соединений марганца, оно встречалось почти у половины обследованных. Этот показатель составил 43% для вспомогательной группы и 56,5% -для основной. При этом выраженное удлинение времени рефлекса возрастало с 9,3% во вспомогательной до 18,8% в основной, свидетельствуя о более тяжелом поражении периферической нервной системы у рабочих, подверженных интенсивному воздействию соединений марганца.

Показатели времени ахиллова рефлекса отличались у рабочих сталелитейного производства и в зависимости от преобладавших жалоб и клинических проявлений. Так, при отсутствии вегето-сосудистой дистонии средний показатель составил 33,2±10,7 мсек, а при ее наличии - 85,0±19,9 мсек.

Согласно проведенным ранее М.Е.Зельцером, Ж.А.Абылаевым и Р.А.Соболевой (1984) исследованиям при колебаниях времени латентного полупериода ахиллова рефлекса от 20 до 48 мсек уровни тиреотропина и тиреоид-ных гормонов в крови не выходят за пределы нормы. При варьировании показателей времени рефлекса от 49 до 60 мсек отмечается незначительное снижение

тироксина, уровень других гормонов, как правило, остается нормальным. Дальнейшее увеличение этого показателя сопровождается уже отчетливыми признаками гипотиреоза.

Результаты ахиллометрии у обследованных рабочих литейного цеха свидетельствовали, что, по крайней мере, у 9,3% обследованных вспомогательной группы и у 18,8% основной группы можно было предполагать развитие проявлений гипотиреоза. Еще у одной трети обследованных могли иметь место явления дисфункции щитовидной железы. При этом нарушения тиреоидной функции связаны с клиникой и вероятно токсигенным действием марганца.

Анализ функционального состояния системы гипофиз-щитовидная железа был продолжен путем иммунометрического определения концентрации общего и свободного тироксина, общего и свободного трийодтиронина, тироксинсвязы-ваюшего глобулина, тнреотропного гормона в сыворотке крови.

В качестве сравнения использовались данные исследования гормонов в контрольной группе. За норму принимались средние значения исследуемых гормонов рабочих контрольной группы с колебаниями в 1,5а.

Как показал анализ, рабочие сталелитейного цеха, имевшие повышенный контакт с соединениями марганца, демонстрировали более низкие средние значения свободных тироксина и трийодтиронина, общего тироксина и более высокие тиреотропшга в сравнении с контролем (Таблица 1).

Таблица 1.

Содержание тиреоидных гормонов, тиротропина и тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке крови обследованных

рабочих.

Концентрация, М ± т

Показатели Рабочие, контактировавшие с Мп п=97 Контроль п = 30 Р

Т3общ. нмоль/л 1,83 ±0,08 1,98 ±0,06 >0,05

Т3 своб. пмоль/л 4,15 ± 0,46 6,03 ±0,21 <0,001

Т4общ. нмоль/л 74,17 ±5,02 93,57 ±3,13 <0,01

Т4своб. пмоль/л 12,05 ±0,61 15,04 ±0,49 <0,001

ТТГ мкМЕ/мл 2,44 ± 0,36 1,38 ±0,12 <0,001

ТсвГ мг/л 21,26 ±0,66 19,26 ±0,81 >0,05

Отмечалась тенденция к снижению концентрации и общего трийодтиронина, но различия оказались несущественными. Недостоверно повышался и уровень тироксинсвязывающего глобулина (ТсвГ).

Частота отклонений Т , и ТТГ у рабочих СЛЦ-2 в зависимости от загрязнения п р о и з в о л с т в е к н ы х

ларганц&

I с и и и соединения

40,0 35,0 30,0 25,0 20.0 1 5.0 10,0 5,0 0,0

37,2

20,9

мая группа

Вспомогательная группа

При изучении гормонального статуса у рабочих, имевших профессиональные вредности, мы полагали оправданным опираться в диагностике на уровень тиреотропного гормона и свободных трийодтиронина и тироксина, так как уровни общих тиреоидных гормонов подвержены значительным колебаниям в зависимости от изменения содержания связывающих белков.

Изменения свободных тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона присутствовали только у рабоч1гх, контактировавших с марганцем, и их выраженность была максимальной в основной группе, испытывавшей наиболее интенсивное воздействие производственных вредностей. На рисунке 2 продемонстрирована частота отклонений гормонов в различных обследованных группах. Изменения тиреоидного статуса были связаны не только со степенью загрязне

ния производственных

помещений соединениями марганца, но и с длительностью контакта с ними. Так, в основной группе обследованных при стаже менее 5 лет наблюдалось только снижение свободного трийодтиронина у 16,7% рабочих. При стаже 5-10 лет снижение трийодтиронина зарегистрировано уже у 27,3% обследованных, кроме того, у 18,1% отмечалось снижение тироксина и у 13,6% - повышение тирео-тропина; при стаже свыше 10 лет частота изменений уже достигала 55,5%, 44,4%, 33,3% соответственно. Аналогичная закономерность прослеживалась и во вспомогательной группе, но была менее конкретна. Рабочие этой группы со стажем до 5 лет не имели отклонений гормональных показателей. При длительности работы от 5 до 10 лет снижение свободного трийодтиронина наблюдалось уже в 23,1% случаев, в 3,8% сопровождаясь снижением свободного тироксина и повышением тиреотропина. При стаже свыше 10 лет

частота подобных отклонений отмеченных гормонов составляла 35,7%, 14,3%, 14,3% соответственно.

Расстройства функции щитовидной железы возникали сравнительно редко у лиц с содержанием марганца в волосах менее 20 мг/кг в виде изолированного снижения трийодтиронина. Однако тиреоидная недостаточность становилась очевидной при уровне марганца 20 мг/кг и выше. В группе обследованных с содержанием марганца в волосах свыше 30 мг/кг уровень свободного трийодтиронина составил 3,27±0,18 пмоль/л, свободного тироксина - 10,05±0,76 пмоль/л, тиреотропина - 3,22±0,27 мкМЕ/мл (рисунок 3, 4).

□ Т 3 с » о б частота

□ ТТГ частота пов

□ Т 4 с »об

Рисунок 2

о т а снижения

Проведено исследование взаимосвязи изменений гормонального статуса и клинических проявлений. Любопытно, что у лиц с жалобами, характерными для гипо- и гипертиреоза почти одинаково часто наблюдалось снижение свободного трийодтиронина.

Средняя кондолрация Т3 и Т4 у рабочих СЛЦ-2 в зависимости от содержания марганца в волосах

<10

10 - 20 20 - 30 мг/кг

>30

Овдня гсивпрмшПГуряЗачи* ОЦ2 в зашааюсшогссвдыаия юргаш в воюсах

5

!:

о

<10 10-20 20-30 >30 м/кг

"ТЗ своб.

- Т4 своб.

Рисунок 3

Рисунок 4

Частота отклонений Т^, Т« и ТТГ у рабочих СЛЦ-2 в зависимости от показателей ВЛПАР

Изменения функции щитовидной железы достоверно чаще регистрировались у рабочих с клиническими проявлениями тиреоидной недостаточности, с вегето-сосудистой дистонией и с удлинением времени латентного полупериода ахиллова рефлекса. Следует отметить, что умеренному удлинению времени ахиллова рефлекса обычно соответствовало снижение трийодтиронина в 30,3% наблюдений, тироксина - в 3% и повышение тиреотропина в 3% случаев. В то

же время, при выраженном удлинении времени рефлекса отклонения всех показателей встречались достоверно чаще - 60%,40% и 33,3% соответственно (рисунок 5).

Представленные данные позволяли говорить о существенной взаимосвязи нарушений функции гипофизарно-тиреоидной системы, содержания марганца в волосах, времени ахиллова рефлекса и клиники. Однако изучение тесноты корреляционных связей свидетельствовало, что в этом ряду наиболее за-

60 50 40 -' 30 20 10

Норма

Умеренное Выраженное удлинение

□ ТЗ своб частота снижения СЗТ4 своб. частота снижения ВТТГ частота повышения

Рисунок 5

висимыми являлись параметры гормонального статуса и содержание марганца.

Таким образом, не вызывало сомнений, что токсическое воздействие марганца приводило к нарушениям функции щитовидной железы, в свою очередь обусловливающих клиническую картину ранних проявлений марганцевой интоксикации. Согласно данным литературы, обычно начальный этап интоксикационного синдрома должен был бы включить адаптационную пшерфункцшо щитовидной железы (Макотченко В.М. и соавт., 1985; Зельцер М.Е. и соавт., 1991) Этого же можно было ожидать по некоторым результатам морфологического исследования щитовидной железы в эксперименте. Однако в нашем клиническом исследовании преходящего или стойкого повышения функции щитовидной железы не установлено.

У рабочих основной группы со стажем менее 5 лет, вспомогательной со стажем от 5 до 10 лет в большинстве случаев обнаруживалось изолированное снижение свободного трийодтнронина, лишь у некоторых из них сопровождаясь разнонаправленными отклонениями уровней общего тироксина, трийодтнронина. При этом наблюдалась комбинация симптомов пгаер- и гипотиреоза. Такой характер полученных данных позволил нам шггерпретировать их как дисфункцию щитовидной железы.

Хорошо известно, что щитовидная железа продуцирует около 15% того количества трийодтнронина, которое присутствует в крови. Остальная его часть образуется в результате монодейодирования наружного кольца тироксина в периферических тканях, главным образом в печени. Но там же может происходить монодейодированне внутреннего кольца тироксина с образованием 3,3',5' -трийодтнронина (реверсивного или обратного трга1одтиронина). Это соединение обладает минимальной метаболической активностью или даже ингибирует активный трийодтиронин. При дистиреозе, возникающем на фоне хронических за-болевашш печени и почек, голодании снижается конверсия тироксина в трийодтиронин в периферических тканях, либо идет повышенное образование реверсивного трийодтнронина. То есть блокада дейодирования наружного кольца может привести к снижению уровня трийодтнронина даже при нормальном функционировании системы гипоталамус-гштофиз-щитовидная железа. Этот механизм рассматривается некоторыми исследователями как адаптивный: замедление образования метаболически активного трийодтнронина способствует сохранению энергии в условиях д лительного стресса.

Дальнейший контакт с соединениями марганца рабочих литейного цеха приводил к развитию типичной тиреоидной недостаточности, о чем свидетельствовали сниженные показатели свободных фракций трийодтнронина и тнрок-сина при повышении уровня тиреотропного гормона. Как известно такое сочетание показателей характеризует нарушение функциональной активности щитовидной железы. Однако необходимо отметить, что отклонеши отмеченных гормонов были заметно ниже того, что встречаются в практике врача эндокринолога

в случаях типичного первичного гипотиреоза. Жалобы и объективные проявле ния тиреоидной недостаточности активно выявлялись при опросе и осмотре ра бочих. Кроме того, увеличения размеров щитовидной железы при ее пальпацю обычно не наблюдалось. Однако с учетом анализа всех полученных данны? диагноз гипотиреоза представлялся единственно возможным.

В большинстве случаев снижение тиреоидных гормонов сопровождало« повышением тиреотропной активности гипофиза, что указывало на сохраненш взаимосвязи уровней гипофизарно-тиреоидной системы. Но в некоторых случая? адекватного ответа тиреотропного гормона на падение концентрации тироксин: и трийодтиронина не наблюдалось: уровень тиреотропина находился в предела? нормы и лишь в двух случаях был сниженным. Такой характер отклонений гормонов может иметь место при вторичном гипотиреозе либо при синдроме эути-реоидной патологии. Недостаток тиреотропного гормона при вторичном гипотиреозе приводит к снижению функции щитовидной железы и характеризуется снижением уровней всех показателей. Мы полагаем, что истинная частота вторичного гипотиреоза может быть выше, чем приведено в нашей работе. Поскольку ранее установлено у лиц, контактирующих с марганцем, наблюдается гипоандрогенемия, можно полагать, что токсигенное действие марганца не ограничивается щитовидной железой и затрагивает всю гипоталамо-гипофизарную систему. Диагностика затруднена тем, что реакция тиреотропного гормона в случаях гипоталамической недостаточности при введении тиролиберина может быть адекватной.

Синдром эутиреоидной патологии может выявляться при нетиреоидных заболеваниях, послеоперационном периоде, интоксикациях, голодашш и возникает вследствие преимущественного образования реверсивного трийодтиронина, снижения уровней связывающих гормонов либо циркуляции ингибиторов тиреоидных гормонов. При этом определяется падеже концентрации тиреоидных гормонов при нормальном или сниженном уровне тиреотропина, а также повышение уровня реверсивного трийодтиронина.

Подводя итоги исследованию гормонального статуса у рабочих в условиях токсического воздействия марганца, мы полагали необходимым от группового анализа и выявления общих тенденций перейти к результатам оценки функции щитовидной железы у каждого из обследованных. Анализируя ретроспективно всю совокупность данных, мы пришли к заключению, что нарушения в системе гипофиз-щитовидная железа имеют 37,2% обследованных основной группы и 20,4% рабочих вспомогательной группы. При этом у рабочих, где концентрация марганца в воздухе превышала ПДК в 2-4 раза, наблюдалось преимущественно развитие дистиреоза - 14,8% и сравнительно редко гипотиреоза - 5,6%. В условиях высокого загрязнения воздуха (превышение ПДК в 7-10 раз) удельный вес гипотиреоза и дистиреоза составлял 18,6%.

Складывалось впечатление, что явления дистиреоза, обусловленные нару-тением метаболизма тиреоидных гормонов предшествовали и служили исходим фоном для формирования тиреоидной недостаточности.

Для верификации диагноза в восьми случаях был проведен нагрузочный ест с тиролиберином. В трех наблюдениях предполагался первичный пшоти->еоз. Во всех трех случаях из них реакция на введение тиролиберина была гипе->ергической. Концентрация тиреотропина к 60 минуте составляла 13,1 - 35,6 1кМЕ/мл, что выше исходной на 524-1187%. У трех обследованных с дисфункциональным характером нарушения тиреоидного статуса, концентрация :иреотропина возросла до 8,5 - 12,8 мкМЕ/мл, то есть прирост ее составил 405-'53%. Сниженный уровень трийодтиронина повышался на 234-308% и достигал термальных значений. У двух обследованных со снижением исходно трийод-иронина, тироксина и при нормальных значениях тиреотропного гормона прирост последнего составил 113-231% и наблюдался позднее, при этом практически не реагировали трийодтиронин и тироксин. Оба наблюдения были расценены <ак вторичный гипотиреоз.

Таким образом, согласно нашим данным, явления дистиреоза могли быть зессимптомны гаи сопровождаться отдельными признаками гипо- и птертирео-5а. Отмечалось умеренное удлинение времени латентного полупериода ахиллова рефлекса. Наблюдалось снижение уровня свободного трийодтиронина. Содержание марганца в волосах колебалось от 20 до 30 мг/кг.

Гипотиреоз имел клиническое выражение, часто маску вегето-сосудистой цистонии с преобладанием парасиматического тонуса. Время латентного полупериода ахиллова рефлекса было значительно удлинено. Отмечалось нерезкое, его стойкое снижение трийодтиронина и тироксина, повышение тиреотропного гормона. Уровень марганца в волосах составлял у большинства рабочих более 30 мг/кг.

Таким образом, определение у рабочих, контактирующих с соединениями марганца удлинения времени ахиллова рефлекса при проведении ахиллометрии, снижения уровней тиреоидных гормонов, прежде всего свободного трийодтиронина, а также активное выявление клинических проявлений дисфункции щитовидной железы и гипотиреоза могут быть важными дополнительными тестами диагностики хронической марганцевой интоксикащш. В первые годы работы, особенно у рабочих, испытывающих воздействие оксида марганца с превышением предельно допустимой концентрации в 7 - 10 раз необходимо периодическое проведение ахиллометрии, клинический осмотр с активным выявлением жалоб и объективных признаков тиреоидных нарушений, а также определение свободного трийодтиронина. В случаях наличия отклонешш проведенных тестов рекомендован последующий гормональный контроль и осмотр эндокринолога, а также проведение профилактических мер. Как показали результаты исследования, рабочие со стажем 10 лет и более могут иметь явные изменения результатов

ахиллометрии, концентрации тиреоидных гормонов при невыраженной клинической картине, протекающей под маской вегето-сосудистой дистопии. Выявление таких нарушений может служить основанием для перевода рабочего на другие участки без воздействия соединений марганца, а также назначение лечебно-профилактических мероприятий.

Поскольку гипотиреоз, выявленный в наших наблюдениях, мог быть отнесен к легким формам заболевания и его прогрессирования или утяжеления в течение длительного времени не отмечено, он может быть обратимым. Подобно транзиторному гипотиреозу медикаментозного происхождения, он устраняется элиминацией причины, а именно выведением аккумулированного марганца.

Нарушения функции щитовидной железы требуют медикаментозной коррекции. Для устранения легких проявлений дистиреоза и марганцевой интоксикации может быть рекомендована гипомагниевая диета и курсовое лечение селенитом натрия. В экспериментах на животных было убедительно показано, что оба лечебных воздействия способствуют выведению марганца из тканей, в том числе го щитовидной железы. В случаях явной недостаточности щитовидной железы показана заместительная терашш тиреоидными препаратами. Лечение проводится минимальными дозами препаратов до нормализации тиреотропного гормона и, что особенно важно трийодтиронина.

Ранее было показано, что низкие значения трийодтиронина предрасполагают к накоплению марганца в щитовидной железе и, наоборот, повышение трийодтирошша обязательное условие его выведения. Исходя из этой предпосылки, дистнреоз в условиях повышенного контакта с марганцем, должен трансформироваться в тиреоидную недостаточность. Кроме того, этот факт объясняет, почему в условиях равного воздействия возможно различное накопление марганца в тканях и, следовательно, резкая чувствительность щитовидной железы к токсическому действию.

ВЫВОДЫ

1. Сталелитейное производство характеризуется воздействием на организм работающих комплекса неблагоприятных факторов, основным из которых являются аэрозоли, содержащие оксид марганца. Контингентом повышенного риска хронической марганцевой интоксикации являются рабочие сталелитейного производства со стажем работы свыше 5 лет.

2. Обследование рабочих, испытывавших воздействие неблагоприятных факторов при выплавке марганецсодержащей стали, не выявило выраженных форм хронической марганцевой интоксикации. Клиника интоксикационного синдрома преимущественно проявлялась неспецифическими астено-вегетативными симптомами.

3. Содержание марганца в волосах является объективным показателем, отражающим потенциальную опасность марганцевой интоксикации. Уровни марганца в волосах 20 мг/кг и выше - критические для возникновения нарушений гипофизарно-тиреоидной системы. Аккумуляция марганца в тканях и его токсическое действие приводит к явлениям дисфункции щитовидной железы, а затем последовательно и к тиреоидной недостаточности первичного или реже вторичного генеза.

4. Расстройства функцшг гипофизарно-тиреоидной системы являются важным звеном патогенеза хронической марганцевой интоксикации, ответственным за ее ранние клинические проявления. Дисфункция щитовидной железы развивается уже в первые годы работы у лиц основных профессий со стажем до 5 лет и у вспомогательных профессий со стажем свыше 5 лет. При этом отмечалось накопление марганца в волосах, умеренное удлинение времени латентного полупериода ахиллова рефлекса, выявлялись симптомы гипо- и гипертиреоза, снижение уровня свободного трийодтиронина.

5. Гипотиреоз вследствие хронического воздействия соединений марганца развился у 5,6% рабочих вспомогательных и 18,6% рабочих основных профессий производства марганцовистой стали. Его частота возрастала в зависимости от степени и продолжительности контакта с вредными производственными факторами. Клинические проявления характеризовались скудной симптоматикой в виде астении и вегетативных сдвигов преимущественно парасимпатической направленности, выраженным удлинением времени латентного полупериода ахиллова рефлекса, стойким снижением свободных тиреоидных гормонов. Гипотиреоз преимущественно имел перв1гчный характер.

6. Нарушения функции гипофизарно-тиреоидной системы у лиц с хроническим воздействием соединений марганца являются показанием для проведения лечебно-профилактических мер, направленных на элимшшцию металла из организма и заместительной терапии тиреоидными гормонами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведете профилактических мероприятий, направленных на снижение вредных факторов на участках землеприготовительном, выбивки форм, очистки литья.

2. Обязательное применение специальных средств индивидуальной защиты органов дыхания у рабочих (респираторов типа Лепесток В-1, Лепесток В-4 и др.).

3. В профпатологических центрах для диагностики хронической марганцевой интоксикации, в том числе ее ранних проявлений, необходимо в комплекс обязательных обследовашш включить определение показателей, характеризующих функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы.

4. Показаниями для углубленного исследования функщш гипофиза I щитовидной железы при проведении периодических медицинских.осмотров является содержание марганца в волосах свыше 20 мг/кг, наличие симптомов, характерных для гипотиреоза, а также вегетативных нарушений с удлинение\ времени латентного полупериода ахиллова рефлекса.

5. Рабочие да контингента повышенного риска нуждаются в диспансерном наблюдении и при наличии нарушений функщш пшофизарно тиреоидной системы в проведении мер для элиминации токсических факторо! из организма, а также назначении адекватных доз тиреоидных гормонов д< нормализации уровня тнреотропного гормона и трийодтиронина.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. О нейроэндокринных нарушениях у рабочих производства марганце вой стали. - //Актуальные вопросы гигиены и профпатологии в Казахстане. Алматы, 1993 г. - С.3-8 (соавторы Кадырова Р.Х., Чацкий Г.Я., Зельцер М.Е. Бердыходжин М.Т., Балмахаева P.M., Бережная И.М., Ежкова Т.С., Курмашев; Г.А.).

2. Способ ранней диагностики хронической марганцевой интоксикацш //Информационный листок N 177-94. - Алматы, КазГосИНТИ, 1994.- С.1-4 (со авторы Г.А. Курмашева, Г.Я. Чацкий, М.Т. Бердыходжин, Р.М.Балмахаева Т.С.Ежкова).

3. Бимамирова Г.Ш. Оценка функционального состояния щитовидно] железы по результатам ахиллометрии. - //Депонированные научные работы КазГос.ИНТИ, Алматы, 1994 г., вып. IV. - С. 122.

4. Бимамирова Г.Ш. Функциональное состояние системы гипофиз щитовидная железа у рабочих сталелитейного производства. //Здравоохранение Казахстана. - 1995.- N 2

5. Ж. Абылаев, Г.Ш. Бимамирова, A.A. Илиева Обследование функцк системы гипофиз - щитовидная железа. - //В сб. "Влияние вредны экологических факторов на эндокринную систему". - НИИ Г и ПЗ, Алмать 1995.-С. 13-18.

6. Г.А. Курмашева, Г.Ш. Бимамирова, М.Т. Бердыходжин Функцис нальное состояние систем гипофиз-щитовидная железа при воздействии соедг нений марганца. - //Материалы III съезда терапевтов Туркменистана, Ашгабат 17-18 апреля 1995 г.-С. 152-153.

7. Курмашева Г.А., Бердыходжин М.Т., Бимамирова Г.Ш., Бахтияров P.A. Основные показатели состояния здоровья рабочих сталелитейного ггрои: водства. - //Материалы V съезда терапевтов Казахстана, Алматы, 20-21 июн 1995 г.-С. 49.

8. Ж.А. Абылаев, Г-.А. Курмашева, Г.Ш. Бимамирова. Влияние марганца.- // В сб. "Влияние вредных экологических факторов на эндокринную систему". - Алматы, 1995 г. - С.63-65.

9. Бимамирова Г.Ш. Функциональное состояние системы гипофиз-щитовидная железа у рабочих сталелитейного производства. - //'Сборник научных статей молодых ученых научного центра гигиены и эпидемиологии, Алматы, 1999.-С. 1-2.

Бимамирова Гулнэр Шэдыбайкмзыньщ 14.00.07 - гигиена, 14.00.03 - эндокринология мамандыкггары бойынша медицина гылымынын кандидаты гылыми дэрежесш алу уипн журпзген днссертациялык жумысыньщ такырыбы: "Осы заманры болат кую eHflipici жумысшыларыньщ гипофиз -кдлканша без жуйесжщ кызметтк жагдайы"

ТУЖЫРЫМ

Heri3rici - марганец коспалары болып табылатын енд1рютщ к,олайсыз кешежнщ эсерЫен зардап шеккен болат к.ую енд'рс'шщ 185 жумысшыларына зерттеу журпзтген. Осы зерттеуге клиникалык, тургыдан талдау, к,ан мен шаштыц к,урамындагы марганецтщ мелшерЫ анык,тау, трийодтирониннын, тироксинныц жэне тиреотроптык, гормонный кандагы денгейЫ анык,тау эдютер'>

К.ОСЫЛДЫ.

Зерттеу непзшде гипофиз - к,алк;анша без жуйенщ эрекеттерге ушырай бузылуы марганец аркылы созылмалы уланудыц патогенезЫщ аса мацызды буыны болып табылатыны айк,ындалды, нак,ты белпленд1. Марганецтщ адам агзасында жинак;талуы жэне онын уландыру эрекет1 к,алк;анша 6e3i кызмелнщ бузылуына, сонан сон б'|рт'шдеп ерш'т, к;алк,анша безшщ алгаш жетюпеушМп'не немесе сирек болса да екенштк жетюпеуштюне экеп сок,тырады. Кдп^анша 6e3i кызметшщ бузылуыньщ ocepi болат к;ую ендрсЫщ колайсыз эрекел енд1р1стк жумыстыц алрашк,ы жылдарында-ак, сезкги бастайды. Гипотиреоз жи'тену! марганецтщ af3aFa эсер етуЫщ дэрежесЫе жэне оныц ocepi мерзмжщ узактыгыньщ арта тусу|'не байланысты болады жэне де жумыс ¡стеген уак;ытынын Mep3iMi 10 жылдан асатын жагдайда жумысшыларда бул барынша айк,ынырак; байкдпады. Зерттеу жумысыныц нэтижелер1 марганецтен улану эсерщ ертерек анык,тау жэне алдын-ала сауык,тыру шараларын журпзу ушш пайдаланылуы мумкш.

ABSTRACT

if the thesis of Bimamirova Gulnar Shadybayevna submitted for the degree of Candidate of Medical Science in Speciality 14.00.07 - Hygiene, 14.00.03 - Endo-rinology - entitled " A functional condition of hypophysis-tljyroid gland's system >f the workers engaged in modern steel production manufacture"

The investigation of 185 workers of steel production manufacture was carried )ut, who experienced the effect of adverse occupational factors, the basic of which vere the manganese combinations. The examination included clinical inspection, the letermination of manganese contents in blood and hair, levels of triodthyronine, thy-oxine, thyroid stimulating hormone in blood.

It is established, that the disfunction of a hypophys-thyroid gland's system are the mportant link of pathogenesis of chronic manganese intoxication. The manganese ac-:umulation in tissues and its toxic action results in thyroid gland's disfunction, and, hen, sequently, in primary or, rarely, secondary thyroid insufficiency. The thyroid gland's disfunction is already observed in the first years of work in the contact with unfavorable factors of steel production manufacture. The frequency of hypothyroidism increases on a degree and duration of manganese influence and becomes mostly expressed with the workers, who have more than 10 years work's experience. The results jf research can be used for early manganese intoxication's diagnostics and the realization of preventive actions.

Подписано в печать 14.04.99 диссертационным советом Научного центра гигиены и эпидемиологии Отпечатано в типографии ТОО «Мария» Печать офсетная. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 1.16 Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 03.