Функциональное состояние системы гипофиз-кора надпочечников у юношей с ожирением

Кубачева, Карина Кубачевна

Диссертации по медицине → Эндокринология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Функциональное состояние системы гипофиз-кора надпочечников у юношей с ожирением

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кубачева, Карина Кубачевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Функциональное состояние системы гипофиз-кора надпочечников у юношей с ожирением

КУБАЧЕВА Карина Кубачевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГИПОФИЗ - КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ У ЮНОШЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.00.03 - эндокринология 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рука

003485654

- 3 ЛРН 2009

Санкт-Петербург 2009

003485654

Работа выполнена на кафедре эндокринологии им. В.Г.Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна доктор биологических наук Великанова Людмила Иосифовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Комаров Евгений Константинович

доктор медицинских наук профессор Эмануэль Владимир Леонидович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МОРФ

Защита состоится «/(Г» 2009 г. в часов на заседании

диссертационного советаХД.208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «^тС 20)

Ученый секретарь диссертационного сов' доктор медицинских наук профессор

Лила А.М.

Актуальность проблемы

Причиной ожирения и артериальной гипертензии у детей и подростков могут быть различные заболевания гипофизарно-надпочечниковой системы. Синдром Иценко—Кушинга у детей и подростков чаще является следствием гиперсекреции адренокортикотропного гормона аденомой гипофиза (Martinez Ruiz М. et al., 2003). Описаны случаи диагностики синдрома Иценко — Кушинга гипофизарного генеза без клинических признаков гиперкортицизма в результате дефекта периферической конверсии кортизона в кортизол (Arai Н. et al., 2008; Ueshiba Н. et al., 1991). Основными показателями для лабораторной диагностики ожирения, связанного с гиперкортицизмом, являются определение экскреции свободного кортизола с мочой, уровней кортизола и кортикотропина в плазме крови (Arnaldy G. et al., 2003; Flick M.R. et al. 1992). Особую сложность представляет диагностика заболеваний коры надпочечников с субклиническим течением, что требует изучения не только секреции кортизола, но и промежуточных продуктов стероидогенеза (Terzolo М. et al., 1998; Suda Т et al., 2002; Великанова Л.И. и соавт., 2006).

Данные о субклиническом синдроме Иценко - Кушинга достаточно разноречивы. Так, неизвестна вероятность прогрессирования его в клинически выраженную форму заболевания, а точных диагностических критериев этого синдрома в литературе не существует. Кроме того, остается невыясненным предельное значение уровня кортизола крови, при превышении которого развивается патология (Tomlinson J.W. et al., 2002; Masaaki M. et al., 2000). Нет единой точки зрения в отношении лабораторных критериев стертых форм врожденной гиперплазии коры надпочечников, диагностика которых вызывает особые трудности у юношей. Актуальной проблемой является разработка четких алгоритмов диагностики заболеваний гипофизарно-надпочечниковой системы на фоне ожирения и выявление субклинических форм синдрома Иценко - Кушинга, стертых форм врожденной гиперплазии коры надпочечников, особенно с дефектом lip-гидроксилазы (Arai Н. et al., 2008).

Цель исследования: Изучить функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы у юношей с ожирением для оптимизации клинико-лабораторной диагностики заболеваний надпочечников.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние коры надпочечников у юношей с избыточной массой тела и с ожирением на основании определения кортикостероидов в крови и моче методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии.

2. Установить информативные биохимические критерии заболеваний коры надпочечников у юношей с избыточной массой тела и с ожирением.

3. Определить особенности надпочечникового стероидогенеза и метаболизма кортизола у юношей с артериальной гипертензией и с различным индексом массы тела.

4. Выявить влияние гиперинсулинемии и инсулинорезистентности на надпочечниковый стероидогенез и метаболизм кортизола у юношей с ожирением.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях нарушения биосинтеза кортикостероидов на ранних стадиях заболеваний коры надпочечников у юношей с различным индексом массы тела с использованием качественного и количественного определения кортикостероидов в крови и моче методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Показана информативность определения экскреции свободного кортизола и свободного кортизона с мочой, уровней в крови кортикостерона и 11-дезоксикортизола при проведении пробы с дексаметазоном, индексов кортизол/кортизон в крови и свободный кортизол/свободный кортизон в моче для дифференциальной диагностики органического и функционального гиперкортицизма.

Определена взаимосвязь гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и гиперлептинемии со снижением уровней в крови тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны у юношей с ожирением. Установлено увеличение экскреции свободного кортизона с мочой и выявлена взаимосвязь гиперинсулинемии и инсулинорезистентности с индексом свободный кортизол/свободный кортизон мочи у юношей с ожирением.

Впервые разработаны алгоритмы лабораторной диагностики субклинической формы синдрома Иценко - Кушинга, функционального гиперкортицизма и стертых форм врожденной гиперплазии коры надпочечников у юношей в зависимости от индекса массы тела.

Практическая значимость работы

Исследование качественных и количественных нарушений надпочечникового стероидогенеза методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии в динамике при проведении проб с дексаметазоном и с синтетическими аналогами кортикотропина позволяют на ранних стадиях диагностировать заболевания коры надпочечников у юношей с различным индексом массы тела. Для диагностики стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11 р-гидроксилазы наиболее информативно проведение функциональной пробы с синтетическим аналогом кортикотропина с последующим определением в крови 11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона, кортикостерона и андростендиона, с расчетом индексов кортизол/11-дезоксикортизол и кортизол/кортизон.

Определение в крови кортизола, кортикотропина, кортикостерона, II-дезоксикортизола в комплексе с исследованием экскреции с мочой

свободного кортизола и свободного кортизона до и после проведения пробы с 2 мг дексаметазона необходимо для подтверждения диагноза субклинического синдрома Иценко - Кушинга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При диагностике заболеваний гипофизарно-надпочечниковой системы у юношей с различным индексом массы тела необходимо исследовать качественный и количественный состав кортикостероидов в крови и моче с проведением функциональных проб с дексаметазоном и с синтетическими аналогами кортикотропина методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии с целью выявления изменений в стероидогенезе надпочечников на ранних, субклинических стадиях.

2. Снижение уровней в крови кортикостерона и 11-дезоксикортизола, экскреции свободного кортизола и свободного кортизона с мочой при проведении пробы с дексаметазоном менее чем на 50% свидетельствует о наличии субклинического синдрома Иценко -Кушинга.

3. У юношей с индексом массы тела более 27,5 кг/м2 обнаружены изменения в стероидогенезе надпочечников, проявляющиеся нарушением циркадного ритма секреции кортизола, повышением надпочечниковых андрогенов и снижением уровня тестостерона.

4. Увеличение 11-дезоксикортизола более чем на 50%, андростендиона более чем на 30% в сочетании с недостаточным подъемом индексов кортизол/11-дезоксикортизол и кортизол/кортизон при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина свидетельствует о наличии стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 1 ф-гидроксилазы.

Личное участие автора в проведении исследования

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлялось клиническое ведение больных, оценка и анализ результатов обследования.

Реализация работы и ее апробация

работы внедрены в клиническую практику эндокринологических отделений Санкт-Петербургской городской Александровской больницы и Санкт-Петербургской городской больницы «Святой преподобномученицы Елизаветы». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии им. В.Г. Баранова СПбМАПО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 115 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований с обсуждениями, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, включающего работы 57 отечественных и 138 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками.

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе результатов обследования 142 юношей в возрасте от 15 до 23 лет, средний возраст составил 19,2±0,2 года (табл. 1). В соответствии с индексом массы тела (ИМТ) пациенты были распределены в 4 группы. 1-ю группу составили 15 больных с ИМТ от 25 до 27,4 кг/м2 (средний возраст 19,7±1,6 года). Во 2-ю группу вошли 25 юношей с ИМТ от 27,5 до 29,9 кг/м2 (средний возраст 18,5±2,7 года). В 3-ю группу было включено 54 пациента с ИМТ от 30 до 34,9 кг/м2 (средний возраст 19,8±1,4 года). 4 группу составили 26 больных с нормальным весом и артериальной гипертензией (средний возраст 18,9±1,5 года). В контрольную группу (группа 5) включено 22 здоровых юноши (средний возраст 18,3±0,9 года) с нормальными массой тела и артериальным давлением. Отбор больных производился на клинических базах кафедры эндокринологии им. В.Г.Баранова и клиниках основной базы СПбМАПО.

Общеклиническое обследование включало сбор анамнестических данных (черепно-мозговые травмы в прошлом, патология беременности у матери, наличие сопутствующих хронических заболеваний), физикальное обследование (оценка телосложения, измерение роста и веса пациентов с расчетом ИМТ). Большое значение придавалось характеру распределения подкожно-жировой клетчатки, наличию стрий, гинекомастии. Проводился осмотр наружных половых органов, измерение и мониторинг артериального давления. Артериальная гипертензия (АГ) оценивалась по характеру (постоянная, пароксизмальная, смешанная), а также по уровню артериального давления.

Для оценки степени ожирения определялся индекс массы тела, который рассчитывался как отношение массы тела в килограммах и роста человека в метрах, возведенный в квадрат (кг/м2). Согласно критериям ВОЗ (1998 г.) при ИМТ равном 25,0-29,9 кг/м2 диагностировали избыток массы тела, при ИМТ равном 30,0-34,9 кг/м2 - ожирение I степени, при значении ИМТ 35,0-39,9 кг/м2 - ожирение II степени, а при ИМТ 40 кг/м2 и более - ожирение III степени. В исследование были включены пациенты с ожирением I степени,

избыточной массой тела и нормальным весом с сопутствующей артериальной гипертензией.

Таблица 1

Характеристика групп больных

Группа обследованных Характеристика Число наблюдений Средний возраст (М±т, годы) ИМТ, кг/м2

1 ИМТ 25,0 - 27,4 кг/м2 15 19,7±1,6 26,8±0,7

2 ИМТ 27,5 - 29,9 кг/м2 25 18,5±2,7 28,9±1,8

3 ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м2 54 19,8±1,4 33,9±1,6

4 Больные с нормальным ИМТ и артериальной гипертензией 26 18,9±1,5 23,1±0,5

5 Здоровые лица 22 18,3±0,9 21,5±2,2

Для решения поставленных задач в работе были использованы методы определения гормонов с помощью обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии (ОФ ВЭЖХ), иммуноферментного анализа (ИФА), радиоиммунологического анализа (РИА). Проводились функциональные пробы с дексаметазоном и синтетическим аналогом кортикотропина («Синактен-депо»), а также глкжозотолерантный тест.

Метод обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостерондов. Анализ кортикостероидов в сыворотке крови и моче проводился на жидкостном хроматографе НРР-4001 с ультрафиолетовым детектором LCD 2563 фирмы «Laboratorni Pristroje Praha» (Чехия) в режиме изократического элюирования с ультрафиолетовым детектированием (254 нм) и на жидкостном хроматографе фирмы «Shimadzu» (Япония) с диодно-матричным спектрофотометрическим детектором с градиентным элюированием, колонка Luna (5 мкм), 100, 150 х 2 мм. Количественно определяли в сыворотке крови уровни кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11 -дезоксикортикостерона (DOC), 11 -дезоксикортизола (S), а также экскрецию с мочой свободного кортизола (UFF) и свободного кортизона (UFE). Была получена количественная и качественная оценка стероидных профилей при различных заболеваниях коры надпочечников.

Радиоиммунологический метод количественного определения гормонов. Количественное определение содержания альдостерона, активности ренина плазмы (АРП), адренокортикотропного гормона (АКТГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), соматотропного гормона (СТГ), 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП), кортизола (К), тестостерона (Т), эстрадиола (Э?), дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭА-С) в сыворотке крови проводили радиоиммунологическим методом с помощью стандартных тест-наборов фирмы «1MMUNOTECH», Чехия. Забор крови на альдостерон и АРП выполнялся пациентам после 2030 минут пребывания в горизонтальном положении.

Иммуноферментные методы анализа (ИФА). Иммуноферментный анализ проводили с помощью стандартных тест-наборов фирмы DRG Instruments, Германия. Оптическую плотность измеряли на анализаторе STAT FAX ~ 2100 (США). Определяли следующие показатели: Д4-андростендион, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), инсулин, С-пептид, инсулиноподобный фактор роста-1, лептин, адреналин и норадреналин в моче, метанефрин и норметанефрин в крови и моче.

Для оценки состояния системы гипофиз - кора надпочечников определялись базальные уровни в крови АКТГ и кортизола (Ку) в 9 ч утра, а также уровень кортизола в 21 ч (Кв), проводилась проба на подавление секреции кортизола с 2 мг дексаметазона. Оценка показателя, отражающего отклонение циркадного ритма секреции кортизола, рассчитывалась по следующей формуле: коэффициент ритма (к ритма) = (Кв/ Ку) х 100%.

Функциональные пробы с дексаметазоном. Юношам с избыточной массой тела и с ожирением проводили функциональную пробу с дексаметазоном. Использовалась методика пробы с 2 мг дексаметазона (малая дексаметазоновая проба). Исследуемый принимал внутрь дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 суток и 0,5 мг в 6 ч утра на 4-е сутки. На основании согласительного симпозиума в октябре 2002 г. в г. Анкона (Италия) явный синдром Иценко - Кушинга исключается при подавлении уровня кортизола после приема дексаметазона в утренние часы менее 50 нмоль/л.

Проведение пробы включало:

а) изучение фоновых уровней в крови кортизола, кортизона, кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона, 11-дезоксикортизола и АКТГ и на 4-й день после приема дексаметазона;

б) изучение суточной экскреции свободных кортизола и кортизона с мочой до проведения пробы и на за 3-й сутки приема дексаметазона. Пациентам, у которых отмечалось недостаточное подавление уровня кортизола крови при малой дексаметазоновой пробе, проводилась большая дексаметазоновая проба с 8 мг дексаметазона (по 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч в течение 3 суток). Уровень кортизола на фоне пробы с 2 мг дексаметазона (К11р) 50,0 нмоль/л и более свидетельствовал о нарушении регуляции гипофизарно-адреналовой системы.

Функциональная проба с кортикотропином. Диагноз стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) вследствие дефекта 21-гидроксилазы устанавливали при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина пролонгированного действия («Синактен-депо») с определением в крови уровней кортизола и 17-гидроксипрогестерона в 9 ч утра и через 9 ч после введения кортикотропина. Для диагностики дефекта 1 ф-гидроксилазы при пробе дополнительно оценивали динамику уровней в крови кортизола, кортизона, кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола (Великанова Л.И и соавт., патент на изобретение №2279090, 2004).

Для выявления инсулинорезистентности проводился

глнжозотолерантный тест (ГТТ) с определением в сыворотке крови уровней глюкозы, инсулина и С-пептида натощак и через 2 часа после нагрузки с 75 г глюкозы и расчетом индекса HOMA-IR по формуле: уровень инсулина (натощак в мкЕД/мл) х уровень глюкозы (натощак в ммоль/л) / 22,5. Значение выше 2,77 может свидетельствовать о нарушении восприимчивости тканей к инсулину (инсулинорезистентности).

Всем больным при подозрении на синдром Иценко - Кушинга для исключения образований гипофиза и надпочечников была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и надпочечников с контрастированием. МРТ производили на высокопольном томографе МАГНЕТОН 63SP («Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, сверхпроводящем, открытого типа, в Т1 и Т2 режимах. В режиме Т1 исследовали аксиальные (время повторения 570 мс, время эхо 10 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1 мм, матрица 224*320) и сагиттальные (время повторения 470 мс, время эхо 10 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1,5 мм, матрица 256*320) изображения. В режиме Т2 оценивали аксиальные изображения (время повторения 5800 мс, время эхо 120 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1 мм, матрица 224*320).

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного пакета STATISTICA for WINDOWS (версия 5.5). Для создания матрицы данных использовалась программа Microsoft Exel 7.0. Количественные показатели представлены в виде средних значений (М) ± стандартная ошибка от среднего значения (т). Сравнение средних значений количественных показателей осуществлялось с использованием непараметрических методов (критерия Манна - Уитни, Вилкоксона, корреляции Спирмена). Выводы базировались только на статистически значимых различиях.

Результаты исследования

При опросе пациентов основными жалобами были: прибавка веса за последние 0,5-1 год (66,1%), головная боль неопределенной локализации (83,2%), повышение артериального давления (78,3%), утомляемость и снижение работоспособности (85,2%), акне (6%), аллопеция (1,6%), снижение внимания (48,4%), снижение настроения (74,3%), появление стрий на внутренней поверхности плеч, бедер, на ягодицах (65,1%).

По данным анамнеза 25,7% обследованных перенесли легкой и средней степени тяжести черепно-мозговые травмы в детском и пубертатном периодах. Патология беременности у матери (хроническая фетоплацентарная недостаточность) отмечалась в 12,6% случаев. У 85,9% больных была ранее диагностирована вегетососудистая дистония, которая у 78,3% некоторых протекала по гипертоническому типу. При сборе анамнеза пациенты отрицали ранее выявленные сахарный диабет, наследственные синдромы.

При осмотре у всех юношей отмечалось равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки, стрии были выявлены у 78 человек (65,1%). У 56% больных они были полиморфные нежного розового цвета, а у 9,1% пациентов с субклиническим синдромом Иценко - Кушинга выявлялись фиолетовые стрии с атрофическим дном. В группе пациентов с ожирением были отмечены псевдоевнухоидные черты телосложения. Ложная гинекомастия в данной группе отмечалась у 22 обследованных (40,7%), она подтверждалась ультразвуковым исследованием молочных желез (не было получено данных за наличие железистой ткани). Рост больных колебался от 164 до 197 см и составил в среднем 180±0,7 см.

При осмотре наружных половых органов признаков гипогонадизма выявлено не было. Артериальная гипертензия отмечалась у 95 юношей (79,2%) и чаще имела кризовый характер. Стойкое повышение артериального давления было выявлено у 34 пациентов (36,1%).

Всем больным проводилось исследование уровней пролактина и тиреотропного гормона в крови с целью исключения вторичных форм ожирения, наблюдающихся при гипотиреозе и гиперпролактинемии. Для исключения феохромоцитомы у юношей с артериальной гипертензией проводилось определение адреналина и норадреналина мочи, метаболитов катехоламинов (метанефрина и норметанефрина) в крови и в моче.

Таблица 2

Частота встречаемости заболеваний гипофизарно-надпочечниковой системы в группах с различным индексом массы тела (п=120)

Заболевания гипофизарно-надпочечниковой системы Юноши с ИМТ 25,0-27,4 кг/м2 0Н5) Юноши с избыточным весом с ИМТ 27,5-29,9 кг/м2 (п=25) Юноши с ожирением I ст. с ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 (п=54) Юноши с нормальным весом и АГ (п=26)

Функциональный гиперкортицизм (п=63) 11 (73,3%) 17(68,0%) 29 (50,0%) 6

Субклинический синдром Иценко -Кушинга (п=И) 1 (6,67%) 1 (8,0%) 9(16,6%) 0

ВГКН - стертая форма (дефект 21 -гидрокси-лазы) (п=4) 2(13,3%) 2 (8,0%) 0 0

ВГ КН - стертая форма (дефект 11 (3 гидрокси-лазы) (п=11) 1 (6,67%) 4(16,0%) 0 6(23,1%)

Синдром Иценко -Кушинга гипофизар-ного генеза (п=1) 0 0 1 (1.8%) 0

У юношей с избыточной массой тела и с ожирением отмечено увеличение глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенной функции коры надпочечников.

Среднее содержание в крови базального кортикотропина и кортизола было повышено у юношей с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с группой здоровых лиц. Увеличение вечернего уровня кортизола по сравнению с группой контроля наблюдалось в группах с ИМТ выше 27,5 кг/м", о чем свидетельствует увеличение коэффициента ритма секреции кортизола (Кв/Ку х 100%), который был выше 50% в группах 2 и 3. Наиболее высокое значение коэффициента ритма секреции кортизола (67,3±2,5%) отмечено в группе с ожирением (табл. 3).

Таблица 3

Содержание гормонов в сыворотке крови у. юношей с различным индексом массы тела

Показатели Юноши с ИМТ 25-27,4 кг/м2 ОН 5) Юноши с ИМТ 27,5-29,9 кг/м2 (п=25) Юноши с ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 (гг=54) Юноши с нормальны м весом и артериальной гипер-тензией (п=26) Здоровые юноши (п=22)

1 2 3 4 5

Кортикотро-пин, пг/мл 43,2±6,3** 48,8±5,7** 52,4±3,0** 38,1±3,6* 18,2±3,2

Кортизол в 9 ч (Ку), нмоль/л 579,1 ±37,4* 560,1±28,6* 556,7±26,7* 431,1±23,8 386,5±2б,4

Кортизол в 21 ч (Кв), нмоль/л 207,7*21,9* 314,1±|7,2* 380,7±16,5** 172,7*19,1 164,7±24,9

(Кв/Ку)хЮ0% 35,8±5,2 56,1 ±4,0* 67,3±2,5** 40,0±4,4 44,4±3,7

Кортизол при проведении пробы с 2 мг дексаметазона нмоль/л 42,1 ±7,2 62,8±15,8 83,9±23,| 36,6±14,3 33,4±2,8

Дегидроэпи-андростерон-сульфат, м кг/мл 3,3±0,2 4,9±0,3* 4,7±0,3* 3,1 ±0,5 2,6 ±0,1

Д4-андростен- дион, нг/мл 3,1 ±0.5 6,1±0,8** 4,9±0,6* 2,7±0,6 1,7±0,2

Альдостсрон, пг/мл 140,9±17,5** 61,7±20,7** 146,4±12,8* 109,5±15,8* 69,7±4,8

Активность

ренина плазмы, пг/мл/час 1,8±0,7 1,4±0,2 1,5±0,2 2,1 ±0,2* 0,9±0,1

Примечание: р - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой здоровых лиц. * - р<0,05; ** - р<0,001

Средние значения ДЭА-С были повышены в группах 2 и 3, т.е. у юношей с ИМТ больше 27,5 кг/м2. Увеличение уровней андростендиона и альдостерона отмечены у юношей с избыточной массой тела (1 и 2 группы) и ожирением при сравнении с группой контроля. Увеличение в крови надпочечниковых андрогенов и альдостерона у этих больных, по-видимому, связано со стимулирующим влиянием кортикотропина в этих группах.

У юношей с нормальным весом и АГ установлено повышение уровней альдостерона и АРП при сравнении с группой контроля (табл. 3). Однако уровень альдостерона, а также уровни кортизола и ДЭА-С были выше у юношей с ожирением и АГ при сравнении с соответствующими показателями у пациентов с нормальным ИМТ и АГ (р=0,048, р=0,01 и р=0,02 соответственно).

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия выявлены у пациентов с ИМТ более 27,5 кг/м2 (табл.4).

Таблица 4

Содержание в сыворотке крови лептина, инсулина базального и постнагрузочного, тестостерона, эстрадиола и глобулина, связывающего половые гормоны, у юношей с различными индексами массы тела

Показатели Юноши с ИМТ 25,0-27,4 кг/м2 (п=15) Юноши с ИМТ 27,5-29,9 кг/м2 (п=25) Юноши с ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 (п=54) Юноши с нормальным ИМТ и артериальной гипертензией (п=26) Здоровые юноши (п=22)

1 2 3 4 5

Лептин, нг/мл 5,7±3,7 34,2±5,4** 46,8±6,0** 4,3±2,9 3,9±0,7

Инсулин, мкед/мл 12,5±2,1 20,3±2,1 ** 27,1±1,1** 10,2±1,4 8,9±0,9

Инсулин-2, мкед/мл 19,3±4,1 41,6±6,2* 60,9±7,4** 17,4±4,1 15,49±1,3

ГСПГ, нмоль/л 22,3±4.8 17,3±3,2* \6,6±2,2** 36,9±3,1 44,8±2,2

Тестостерон, нмоль/л 18,1±2,1 16,9±2,5* 12,8±1,7** 21,3±3,1 22,6±1,0

Острадиол, пг/мл 33,5±1,7 46,0±8,0* 61,3±2,5** 24,1±1,3* 23,6±2,0

Примечание: Инсулин-2 -уровень инсулина через 2 часа после нагрузки глюкозой. ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны, р - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой здоровых лиц. * - р<0,05; **-р<0,001

Индекс НОМА-Ж в группе пациентов с ожирением составил 5,4±0,3, в группе больных с ИМТ от 27,5 до 29,9 кг/м2 - 4,0±0,2, тогда как в группе с ИМТ от 25,0 до 27,4 кг/м" этот показатель составил 2,3±0,2, что сравнимо с соответствующими показателями в контрольной группе.

Из таблицы 4 следует, что в группе с ИМТ от 27,5 до 29,9 кг/м2 и с ожирением наблюдалось повышение уровней лептина и эстрадиола со снижением уровней глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и тестостерона по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля.

Между тестостероном и ГСПГ выявлена прямая корелляционная связь (р=0,02, г=0,47), а между тестостероном и лептином - отрицательная (р=0,03, г=-0,43). У юношей с ИМТ от 25-27,4 кг/м2 уровни тестостерона и лептина не отличались от соответствующих показателей у здоровых.

Таким образом, у юношей с ИМТ от 25 до 27,4 кг/м2 в отличие от юношей с ИМТ более 27,5 кг/м2 (2 и 3 группы) был сохранен ритм секреции кортизола, определялись нормальные уровни тестостерона, ДЭА-С, не отмечались гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и гиперлептинемия.

В дифференциальной диагностике различных форм гиперкортицизма большое значение имеют пробы с дексаметазоном. При проведении пробы с 2 мг дексаметазона у юношей с ожирением было отмечено неполное подавление уровня в крови кортизола, среднее содержание которого составило 83,9±23,1 нмоль/л.

У 20,2% юношей с избыточной массой тела и ожирением были выявлены гиперкортизолизм, нарушение ритма секреции кортизола и его уровень при проведении пробы с 2 мг дексаметазона более 50 нмоль/л. Это дает возможность предположить наличие субклинической формы синдрома Иценко - Кушинга у этих пациентов. Дополнительные критерии данного заболевания были получены с использованием метода ОФ ВЭЖХ.

При исследовании кортикостероидов с помощью ОФ ВЭЖХ более выраженные нарушения надпочечникового стероидогенеза обнаружены в группах 2 и 3 (с ИМТ от 27,5 кг/м2). У юношей 2-й группы (ИМТ от 27,5 до 29,9 кг/м3) установлено увеличение по сравнению с группой контроля уровня кортикостерона до 6,5±1,4 нг/мл (р=0,05), экскреции свободного кортизола и свободного кортизона до 25,1±3,0 мкг/с (р=0,003) и 67,8±17,2 мкг/с (р=0,0078). У юношей с ожирением отмечено повышение уровня кортикостерона и экскреции свободного кортизона с мочой. Индекс свободный кортизол/свободный кортизон мочи у юношей 1, 2 и 3 групп (с ИМТ от 25 кг/м2 и выше) не отличался от соответствующего показателя у здоровых (табл. 5).

Лабораторная диагностика субклинического синдрома Иценко -Кушинга. На основании данных, полученных при проведении пробы с дексаметазоном, субклинический СИК был диагностирован у 11 юношей (11,7% больных с избыточной массой тела и ожирением). Как при функциональном гиперкортицизме, так и при субклиническом СИК, было выявлено повышение в крови уровней кортизола, кортикостерона, экскреции свободных кортизола и кортизона с мочой. Однако только у юношей с субклиническим СИК отмечено увеличение уровня 11-дезоксикортизола и индексов кортизол/кортизон и свободный кортизол/свободный кортизон мочи (табл. 5). На фоне пробы с дексаметазоном у юношей с субклиническим

СИК отмечено снижение экскреции с мочой свободных кортизола (до 26,2±2,3 мкг/сутки и кортизона до 43,5 ± 3,0 мкг/сутки, уровней в крови кортикостерона до 4,1±0,9 нг/мл и 11-дезоксикортизола до 7,9±0,5 нг/мл. У больных с функциональным гиперкортицизмом на пробе с дексаметазоном отмечено снижение экскреции свободного кортизола с мочой до 3,3±2,1 мкг/сутки, свободного кортизона с мочой до 13,4±2,76 мкг/сутки (больше 60%), уровня в крови кортикостерона до 1,0±0,5 нг/мл. По данным магнитно-резонансной томографии у 5 пациентов обнаружены микроаденомы гипофиза.

Таблица 5

Данные ОФ ВЭЖХ кортикостероидов в сыворотке крови и моче у юношей с индексом массы тела 27,5 - 29,9 кг/м2, ожирением и у здоровых лиц

Показатель Здоровые (п=22) Юноши с ИМТ от 27,5 до 29,9 кг/м2 (п=25) Юноши с ИМТ от 30,0 до 34,9 кг/м2 (п=54) Синдром Иценко - Кушинга (субклиническая форма) (п=П)

Кортизол (F), нг/мл 65,9±5,6 78,0±8,2* 90,9±6,8* 138,0± 10,4**

Кортизон (Е), нг/мл 18,6±1,8 22,2±1,9 23,9±1,8 25,4±3,2

Кортикостерон, нг/мл 2,2±0,3 6,5±1,4* 5,3±0,8* 6,9±3,2*

11-дезокси- корпикостерон, нг/мл 2,5±0,5 4,0±1,0 4,9±0,8 3,2±0,2

11 -дезоксикортизо л, нг/мл 2,3±0,4 2,9±0,5 4,8±0,9* 10,1 ±0,2*

F/E 3,5±0,2 3,5±0,3 4,0±0,9 5,4±0,4*

Свободный кортизол мочи (UFF), мкг/с 14,0±3,7 25,1 ±3,0* 28,3±5,0 45,5±10,5**

Свободный кортизон мочи (UFE), мкг/с 43,0±1,6 67,8±17,2* 75,4±10,9* 73,7±12,5*

UFF/UFE 0,319±0,2 0,3±0,11 0,3±0,1* 0,6±0,1*

На основании данных ИФА, РИА, ОФ ВЭЖХ кортикостероидов крови и мочи получены следующие информативные критерии субклинического СИК у юношей: увеличение индексов кортизол/кортизон и свободный кортизол мочи/свободный кортизон мочи, повышение уровня кортизола в крови, уровень кортизола в крови после пробы с 2 мг дексаметазона больше 66 нмоль/л, увеличение экскреции свободных кортизола и кортизона с мочой, повышение уровней в крови кортикостерона и 11-дезоксикортизола и

снижение данных показателей при проведении пробы с дексаметазоном менее чем на 50%.

Критериями диагностики функционального гиперкортицизма у юношей являются следующие показатели: повышение экскреции свободных кортизола и кортизона с мочой, уровней в крови кортизола и кортакостерона, подавление при проведении пробы с дексаметазоном экскреции с мочой свободного кортизола более чем на 70% (<7,0 мкг/с), свободного кортизона более чем на 60% (<10 мкг/с), уровня в крови кортикостерона более чем на 70% (<2,0 нг/мл), уровень в крови кортизола меньше 50 нмоль/л при проведении пробы с дексаметазоном, нормальные индексы кортизол/кортизон и иРР/иРЕ.

Образцы хроматограмм кортикостероидов крови юношей с синдромом Иценко - Кушинга и с функциональным гиперкортицизмом представлены на рисунках 1 и 2.

8 & II II

Рис.1. Хроматограмма кортикостероидов крови больного М., 18 лет с синдромом Иценко-Кушинга. Отмечаются качественные изменения хроматографического профиля (дополнительные пики кортикостероидов с относительным временем удерживания ^=9,2 мин, 12=17,4 мин).

27.5-"" 25 022.5: 20.017.5-15.0^ 12.510.0г 7 5: 5 0 2.50.0-•2.5-Ь

-V!-'

Рис. 2. Хроматограмма кортикостероидов крови больного X., 21 год, с функциональным гиперкортицизмом. Отсутствие качественных изменений хроматографического профиля кортикостероидов.

Артериальная гипертензия выявлена у 73,4% юношей с избыточной массой тела и с ожирением. У данных пациентов, в отличие от юношей с нормальным ИМТ и с АГ, были увеличены уровни кортизола в крови (87,6±5,0 нг/мл, р=0,04), кортикостерона (5,5±0,6 нг/мл, р=0,02) и 11-дезоксикортикостерона (4,2±0,7 нг/мл, р =0,03), экскреция свободного кортизола и свободного кортизона с мочой (табл. 6). Повышение уровня альдостерона в крови установлено у юношей как с ожирением, так и нормальным ИМТ. У 23,1% юношей с АГ с нормальным ИМТ установлен функциональный гиперкортицизм. У этих больных отмечено увеличение уровней кортизола в крови (127,3±5,8 нг/мл, р<0,0001) и кортикостерона (10,2±2,3 нг/мл, р<0,001) и подавление их при пробе с дексаметазоном более чем на 75%.

Лабораторная диагностика стертых форм вровденной гиперплазии коры надпочечников. Изменения стероидогенеза в коре надпочечников, характерное для ВГКН с дефектом 11 р-гидроксилазы, отмечено у 11 больных, что составило 9,1%. У юношей с нормальной массой тела и АГ при обследовании было выявлено наибольшее количество больных со стертой формой ВГКН с дефектом 1 ф-гидроксилазы (6 человек), что составило 23,1% из всех пациентов этой группы.

У всех больных с данной патологией основным симптомом была головная боль и повышение артериального давления.

У больных с подозрением на дефект 11(3-гидроксилазы обнаружено фоновое увеличение в крови уровней 11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона, АКТГ, активности ренина плазмы, альдостерона ДЭА-С и андростендиона, уменьшение уровня кортизола, индексов кортизол/11-дезоксикортизол, свободный кортизол мочи/свободный

кортизон мочи и кортизол крови/кортизон крови при сравнении с группой здоровых лиц (табл. 6).

Таблица 6

Данные ОФ ВЭЖХ кортикостероидов в сыворотке крови и моче у юношей с артериальной гипертензией

Показатель Здоровые («1=22) Юноши с артериальной гипертензией ИМТ 25,0-34,9кг/м2 (п=69) Юноши с артериальной гипертензией и нормальным ИМТ (п=26) Юноши с дефектом 11 ß-гидроксилазы (п=11)

Кортизол (F), нг/мл 65,9±5,6 87,6±5,0* 70,4±9,1 34,1 ±3,1*

Кортизон (Е), нг/мл 18,6±1,8 21,6±1,1 22,8±4,3 15,8±2,7

Кортикостерон, нг/мл 2,2±0,3 5,5±0,6* 3,7±0,8 3,1±1,4

11-дезокси- кортикостерон, нг/мл 2,5±0,5 4,2±0,7* 2,9±0,8 6,1±3,2*

11-дезоксикортизол, нг/мл 2,3±0,4 4,0±0,6 7,1 ±2,3 11,5±1,7*

F/E 3,5±0,2 3,6±0,1 3,0±0,5 2,1±1,4*

Свободный кортизол мочи (UFF), мкг/с 14,0±3,7 27,5±1,5* 24,3±7,8 14,5±5,7

Свободный кортизон мочи (UFE), мкг/с 43,0±1,6 70,9±4,8* 53,6±9,0 75,7±36,2

UFF/UFE 0,32±0,2 0,5±0,3 0,4±0,6 0,19±0,8**

При проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина установлены диагностические критерии стертой формы ВГКН с дефектом 1 ф-гидроксилазы: повышение 11-дезоксикортизола более чем на 50%, андростендиона более чем на 30%, увеличение индексов кортизол/кортизон и кортизол/11-дезоксикортизол крови менее чем в 2 раза по сравнению с исходными уровнями. В ходе пробы отмечено уменьшение прироста уровня кортикостерона при дефекте 1 ф-гидроксилазы по сравнению со здоровыми. При топической диагностике в этой группе по результатам магнитно-резонансной томографии надпочечников у 2 больных были обнаружены

аденомы коры надпочечников (0,8x1,0x1,1 и 0,9x1,3x1,4 см), у 4-х юношей была выявлена гиперплазия коры надпочечников.

В группе пациентов со стертой формой ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы при топическом обследовании у одного юноши обнаружено образование коркового слоя надпочечника размерами 1,4x1,1x0,9 см на фоне диффузного увеличения ткани надпочечника. Всего выявлено 4 больных с данной патологией, что составило 3,3% от общего количества обследуемых.

Основным диагностическим критерием недостаточности 21-гидроксилазы при лабораторной диагностике является увеличение в крови базального уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) и стимулированного кортикотропином. У юношей с недостаточностью 21-гидроксилазы кроме увеличения уровня в крови 17-ОНП до 7,1 ±3,4 нг/мл (р=0,015), отмечено повышение уровней андростендиона до 5,4±0,8 нг/мл (р=0,001), альдостерона до 342,2±22,5 пг/мл (р=0,02) и АРП до 5,3±2,2 нг/мл/час (р=0,035). Получены дополнительные биохимические критерии недостаточности 21-гидроксилазы по данным ОФ ВЭЖХ: увеличение уровня кортикостерона до 9,1±2,1 нг/мл (р=0,01) и снижение индексов кортизол/кортизон до 1,5±0,3 (р=0,006) и свободный кортизол мочи/свободный кортизон мочи до 0,21 ±0,1 (р=0,01) по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля. На фоне пробы с кортикотропином отмечен подъем уровня 17-ОНП до 11,8±2,7 нг/мл, андростендиона до 7,05±2,6 нг/мл и индекса кортизол/кортизон до 2,6±0,8.

На основании полученных данных общим критерием стертых форм ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы и 11 Р-гидроксилазы является снижение базального индекса кортизол/кортизон и после стимуляции синтетическим аналогом кортикотропина. Увеличение в крови уровня кортикостерона характерно для дефекта 21-гидроксилазы, а увеличение уровней 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона - для дефекта 1 ф-гидроксилазы.

Таким образом, по данным ОФ ВЭЖХ кортикостероидов крови и мочи у больных можно выявить стертые формы ВГКН, диагностировать субклинический синдром Иценко - Кушинга на ранних этапах заболевания до проведения пробы с дексаметазоном. В сомнительных случаях рекомендуется проводить пробу с дексаметазоном, оценивая ее результат по данным ОФ ВЭЖХ кортикостероидов сыворотки и мочи.

При исследовании липидного профиля у юношей с различным индексом массы тела обнаружено, что изменения в липидограмме нарастают с увеличением массы тела и, если в группе с ИМТ от 25,0 до 27,4 кг/м" уровень триглицеридов лишь незначительно изменяется, то у пациентов с ИМТ от 27,5 до 29,9 кг/м" отмечено более выраженное нарастание этого показателя с незначительным снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и подъемом коэффициента атерогенности по сравнению с этим показателем в группе контроля. У пациентов с ожирением снижается фракция ЛПВП и повышаются уровни триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (р<0,001). У пациентов с нормальной массой тела и артериальной

гипертензией статистически значимых различий показателей липидного спектра по сравнению с контрольной группой найдено не было.

Из этого следует, что у пациентов с выраженными изменениями стероидогенеза коры надпочечников, повышением уровня кортикотропина в крови, нарушениями циркадного ритма секреции кортизола выявляются и более выраженные изменения в липидном спектре.

ВЫВОДЫ

1. У 67,0% юношей с избыточной массой тела и с ожирением выявлен функциональный гиперкортицизм, у 11,7% - субклиническая форма синдрома Иценко - Кушинга и у 5,3% - недостаточность 11 р-гидроксилазы. У 23,1% юношей с нормальным весом и с артериальной гипертензией установлен функциональный гиперкортицизм и у 23,1% - недостаточность 11 р-гидроксилазы.

2. У юношей с индексом массы тела более 27,5 кг/м2 установлено увеличение уровней в крови кортизола, кортикостерона, альдостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, Д4-андростендиона, экскреции свободного кортизона с мочой, отмечено нарушение ритма секреции кортизола, что свидетельствует о повышении активности глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенпродуцирующей функций коры надпочечников.

3. Снижение уровня в крови кортикостерона, экскреции с мочой свободного кортизола и свободного кортизона более чем на 60% при проведении пробы с дексаметазоном свидетельствует о функциональном гиперкортицизме, а снижение данных показателей и уровня в крови 11-дезоксикортизола менее чем на 50% является критерием диагностики субклинической формы синдрома Иценко-Кушинга.

4. Критериями диагностики стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11 Р-гидроксилазы являются увеличение 11-дезоксикортизола более чем на 50%, андростендиона более чем на 30%, индексов кортизол/кортизон и кортизол/11-дезоксикортизол менее чем в 3 раза по сравнению с исходным уровнем при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина.

5. Артериальная гипертензия у юношей с избыточной массой тела и с ожирением наиболее часто связана с функциональным и органическим гиперкортицизмом в отличие от юношей с нормальным весом и с артериальной гипертензией, у которых кроме функционального гиперкортицизма, установлены нарушения надпочечникового стероидогенеза и метаболизма кортизола, характерные для недостаточности 11 [3-гидроксилазы.

инсулинорезистентности в увеличении экскреции свободного кортизона с

мочой и уменьшении индекса свободный кортизол/свободный кортизон.

Практические рекомендации

1. Для диагностики субклинического синдрома Иценко - Кушинга при проведении пробы с дексаметазоном кроме определения в крови уровней кортизола и кортикотропина, необходимо исследовать экскрецию свободного кортизола и свободного кортизона с мочой и уровни в крови кортикостерона и 11-дезоксикортизола.

2. Для диагностики стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11 ß-гидроксилазы проба с кортикотропином оценивается по уровням в крови 11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона, кортикостерона и андростендиона, индексам кортизол/11-дезоксикортизол и кортизол/кортизон крови.

3. У юношей с различным индексом массы тела при обнаружении в крови увеличения базальных уровней 11-дезоксикортизола и/или 11-дезоксикортикостерона, уменьшении индексов кортизол/кортизон в крови и свободный кортизол/ свободный кортизон в моче рекомендуется проводить пробу с синтетическим аналогом кортикотропина для выявления стертых форм врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кубачева К.К. Лабораторная диагностика стертых форм врожденной гиперплазии коры надпочечников у юношей с артериальной гипертензией / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, П.А. Сильницкий // Материалы конференции «Врачи мира - пациентам»: Тез. докл. - СПб. - 2007. - С.89.

2. Кубачева К.К. Особенности функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы у юношей с субклинической формой синдрома Иценко-Кушинга // Материалы Балтийского форума современной эндокринологии. - СПб., 1 - 2 июня, 2008 г.: Тез. докл. - Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. - №1. - С.81.

3. Кубачева К.К. Особенности лабораторной диагностики заболеваний системы гипофиз-кора надпочечников у юношей с ожирением / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина // Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи XXI век»: Тез. докл. -Израиль, г. Эйлат. - 2008. - С.67.

4. Кубачева К.К. Инсулинорезистентность и особенности стероидогенеза у юношей с ожирением / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, И.О. Крихели // Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи XXI век»: Тез. докл. - Израиль, г. Эйлат. - 2008. - С.383.

5. Кубачева К.К. Лабораторная диагностика субклинических форм заболеваний коры надпочечников у юношей с ожирением / К.К. Кубачева,

Jl.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, П.А. Сильницкий, Е.А. Бессонова // Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи XXI век». - Израиль, г. Эйлат. - 2008. - С.384-387.

6. Великанова Л.И. Инсулинорезистентность и особенности метаболизма кортизола у юношей с ожирением / Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, К.К. Кубачева, Е.Г. Стрельникова // Материалы Балтийского форума современной эндокринологии. - СПб., 1 - 2 июня, 2008 г.: Тез. докл. -Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. - №1. - С.46.

7. Кубачева К.К. Стертые формы врожденной гиперплазии коры надпочечников у юношей с ожирением / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Е.Г. Стрельникова, И.П. Серебрякова // Материалы Балтийского форума современной эндокринологии. - СПб., 1 - 2 июня, 2008 г.: Тез. докл. - Балтийский журнал современной эндокринологии. -2008. - №1. - С. 101-102.

8. Кубачева К.К. Влияние метаболических нарушений на уровни тестостерона и эстрадиола у юношей с различной степенью ожирения / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, П.А. Сильницкий, И.О. Крихели // Материалы Балтийского форума современной эндокринологии. - СПб., 1 - 2 июня, 2008 г.: Тез. докл. - Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. -№1. - С.57.

9. Великанова Л.И. Особенности стероидогенеза и метаболизма кортизола у юношей с ожирением / Л.И.Великанова, К.К. Кубачева, Н.В. Ворохобина, П.А. Сильницкий // М1жнародний эндокринолопчний журнал. - 2009. - Т. 20. - №2. - С.17-21.

10. Кубачева К.К. Особенности функционального состояния надпочечников у юношей и молодых мужчин с артериальной гипертензией / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, П.А. Сильницкий // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. - №3. - С.320-324.

Перечень использованных сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АРП - активность ренина плазмы

Ад - Д4-андростендион

АГ - артериальная гипертензия

БИК - болезнь Иценко - Кушинга

ВГКН - врожденная гиперплазия коры надпочечников

ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны

ДГЭА-С- дегидроэпиандростерон-сульфат

ИФА - иммуноферментный анализ

ИПФР-1 - инсулиноподобный фактор роста -1

ИМТ - индекс массы тела

КА - коэффициент атерогенности

Ку - кортизол утренний в 8.00

Кв - кортизол вечерний в 20.00

Кпр - кортизол на пробе с 2 мг дексаметазона

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПВП-липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды низкой плотности

ОФ ВЭЖХ - обращенно-фазовая высокоэффективная жидкостная

хроматография

ОХ - общий холестерин

РИА - радиоиммунологический анализ

СИК - синдром Иценко-Кушинга

Т - тестостерон

ТГ - триглицериды

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон НОМА-Ш - индекс Хома

Подписано в печать 13.11,2009.Формат 60x84 'Л 6 Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 1,3п.л. Тираж 100 экз. Издательство РГПУ им. А.И.Герцена. 119186, С.-Петербург, наб. р. Мойки, 48 РТП РГПУ им. А.И.Герцена. 119186, С.-Петербург, наб. р. Мойки, 48

Оглавление диссертации Кубачева, Карина Кубачевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Кубачева, Карина Кубачевна, автореферат

Причиной ожирения и артериальной гипертензии у детей и подростков могут быть различные заболевания гипофизарно-надпочечниковой системы. Важным фактором развития ожирения в пубертатном периоде является гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, при этом отмечается нарушение липидного и углеводного обменов, а также формирование артериальной гипертензии, при этом андроидный тип распределения жировой ткани имеет общие черты с ожирением при синдроме Иценко - Кушинга. Хорошо известна связь гиперфункции коры надпочечников с артериальной гипертензией. У 71% юношей с ожирением и розовыми стриями обнаруживается повышение артериального давления, что связывают с увеличением продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола [7, 45, 95]. Длительное стимулирующее влияние адренокортикотропного гормона приводит к развитию гиперплазии коркового слоя надпочечников и формированию аденом, что признаётся стадиями единого патологического процесса [2].

Синдром Иценко - Кушинга (СИК) у детей и подростков чаще является следствием гиперсекреции АКТГ аденомой гипофиза. В течение длительного времени клинические проявления данного заболевания могут не обнаруживаться [137]. Описаны случаи диагностики СИК гипофизарного генеза без клинических признаков гиперкортицизма в результате дефекта периферической конверсии кортизона в кортизол [64, 187]. Состояние, при котором выявляется повышение базального уровня кортизола крови с нарушением ритма его секреции, без клинических признаков гиперкортизолизма, было определено как субклинический или преклинический Кушинг - синдром. Данные о субклиническом синдроме Иценко - Кушинга достаточно разноречивы. Так, неизвестна вероятность прогрессирования его в клинически выраженную форму заболевания, а точных диагностических критериев этого синдрома в литературе не существует. Кроме того, остается невыясненным предельное значение уровня кортизола крови, при превышении которого развивается патология [138, 184]. Диагностика заболеваний коры надпочечников с субклиническим течением представляет особую сложность и требует изучения не только секреции кортизола, но и секреции промежуточных продуктов адреналового стероидогенеза [13, 14, 140, 177, 183, 192]. Основными показателями для лабораторной диагностики ожирения, связанного с гиперкортицизмом, являются определение экскреции свободного кортизола с мочой (UFF), уровней кортизола и кортикотропина в плазме крови [66, 131]. Некоторые исследователи считают, что определение экскреции свободного кортизола с мочой имеет низкое диагностическое значение ввиду ограниченной чувствительности при выявлении легкого гиперкортизолизма, и его повышение обнаруживается только при прогрессировании субклинической формы заболевания и переходе в явный синдром Иценко - Кушинга [84]. Другие авторы отмечают повышение экскреции UFF при всех формах эндогенного функционального и органического гиперкортицизма [66]. Нет единой точки зрения в отношении лабораторных критериев стертых форм врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), особенно с дефектом 11 Р-гидроксилазы, диагностика которых у юношей вызывает особые трудности.

Все эти данные свидетельствуют о недостаточном использовании перечисленных методов исследования при дифференциальной диагностике различных причин эндогенного гиперкортицизма и их низкой информативности. В связи с этим особое значение приобретают хроматографические методы анализа, которые наряду с качественным и количественным анализом индивидуальных компонентов позволяют получать характерные стероидные профили крови и мочи, являющиеся ценными диагностическими тестами для заболеваний, связанных с нарушением синтеза и метаболизма стероидных гормонов [13, 14, 64].

Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования. Изучить функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы у юношей с ожирением для оптимизации клинико-лабораторной диагностики заболеваний надпочечников.

Задачи исследования.

Научная новизна работы.

Практическая значимость работы.

Исследование качественных и количественных нарушений надпочечникового стероидогенеза методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии в динамике при проведении проб с дексаметазоном и с синтетическими аналогами кортикотропина позволяют на ранних стадиях диагностировать заболевания коры надпочечников у юношей с различным индексом массы тела. Для диагностики стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 1 ф-гидроксилазы наиболее информативно проведение функциональной пробы с синтетическим аналогом кортикотропина с последующим определением в крови 11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона, кортикостерона и андростендиона, с расчетом индексов кортизол/11-дезоксикортизол и кортизол/кортизон.

Определение в крови уровней кортизола, кортикотропина, кортикостерона, 11-дезоксикортизола в комплексе с исследованием экскреции с мочой свободного кортизола и свободного кортизона до и после проведения пробы с 2 мг дексаметазона необходимо для подтверждения диагноза субклинического синдрома Иценко - Кушинга.

Основные положения выносимые на защиту.

3. У юношей с индексом массы тела более 27,5 кг/м" обнаружены изменения в стероидогенезе надпочечников, проявляющиеся нарушением циркадного ритма секреции кортизола, повышением надпочечниковых андрогенов и снижением уровня тестостерона.

Реализация работы и ее апробация.

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры эндокринологии им. В.Г. Баранова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (СПбМАПО), на IV Международной конференции «Врачи мира - пациентам» (СПб, 2007), на XII Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Израиль, 2008), на I Международной научно-практической конференции «Балтийский форум современной эндокринологии» (СПб, 2008). Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологических отделений Санкт-Петербургской городской Александровской больницы и Санкт-Петербургской городской Елизаветинской больницы. Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре эндокринологии им. В.Г. Баранова СПбМАПО.

Публикации.

2. Кубачева К.К. Особенности функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы у юношей с субклинической формой синдрома Иценко-Кушинга // Материалы конференции «Балтийский форум современной эндокринологии» // Балтийский журнал современной эндокринологии. - СПб:- 2008. - №1. - С.81.

5. Кубачева К.К. Лабораторная диагностика субклинических форм заболеваний коры надпочечников у юношей с ожирением / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, П.А. Сильницкий, Е.А. Бессонова // Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи XXI век». - Израиль. - 2008. - С.384-387.

6. Великанова Л.И. Инсулинорезистентность и особенности метаболизма кортизола у юношей с ожирением / Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, К.К. Кубачева, Е.Г. Стрельникова // Материалы конференции «Балтийский форум современной эндокринологии» // Балтийский журнал современной эндокринологии. - СПб.- 2008. - №1. - С.46.

7. Кубачева К.К. Стертые формы врожденной гиперплазии коры надпочечников у юношей с ожирением / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Е.Г. Стрельникова, И.П. Серебрякова // Материалы конференции «Балтийский форум современной эндокринологии» // Балтийский журнал современной эндокринологии. - СПб.- 2008. - №1. -С.101-102.

8. Кубачева 'К.К. Влияние метаболических нарушений на уровни тестостерона и эстрадиола у юношей с различной степенью ожирения / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, П.А. Сильницкий, И.О. Крихели // Материалы конференции «Балтийский форум современной эндокринологии» // Балтийский журнал современной эндокринологии. -СПб.- 2008. - №1. - С.57.

9. Великанова Л.И. Особенности стероидогенеза и метаболизма кортизола у юношей с ожирением / Л.И.Великанова, К.К. Кубачева, Н.В. Ворохобина, П.А, Сильницкий // М1жнародний эндокринолопчний журнал. — 2009. — Т. 20,-№2.-С. 17-21.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 128 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 57 отечественных и 138 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Функциональное состояние системы гипофиз-кора надпочечников у юношей с ожирением"

ВЫВОДЫ

1. У 67,0% юношей с избыточной массой тела и с ожирением выявлен функциональный гиперкортицизм, у 11,7% - субклиническая форма синдрома Иценко - Кушинга и у 5,3% — недостаточность 1 ip-гидроксилазы. У 23,1% юношей с нормальным весом и с артериальной гипертензией установлен функциональный гиперкортицизм и у 23,1% - недостаточность 11 (З-гидроксилазы.

2. У юношей с индексом массы тела более 27,5 кг/м2 установлено увеличение уровней в крови кортизола, кортикостерона, альдостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, А4-андростендиона, экскреции свободного кортизона с мочой, отмечено нарушение ритма секреции кортизола, что свидетельствует о повышении активности глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенпродуцирующей функций коры надпочечников.

4. Критериями диагностики стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11 (З-гидроксилазы являются увеличение 11-дезоксикортизола более чем на 50%, андростендиона более чем на 30%, индексов кортизол/кортизон и кортизол/11-дезоксикортизол менее чем в 3 раза по сравнению с исходным уровнем при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина.

6. Гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и гиперлептинемия, сопровождающиеся снижением в крови уровней глобулина, связывающего половые гормоны, и тестостерона отмечены у юношей с индексом массы тела более 27,5 кг/м . Установлена роль гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в увеличении экскреции свободного кортизона с мочой и уменьшении индекса свободный кортизол/свободный кортизон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики субклинического синдрома Иценко — Кушинга при проведении пробы с дексаметазоном кроме определения в крови уровней кортизола и кортикотропина, необходимо исследовать экскрецию свободного кортизола и свободного кортизона с мочой и уровни в крови кортикостерона и 11 -дезоксикортизола.

2. Для диагностики стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11 p-гидроксилазы проба с кортикотропином оценивается по уровням в крови 11 -дезоксикортизола, 11 -дезоксикортикостерона, кортикостерона и андростендиона, индексам кортизол/11-дезоксикортизол и кортизол/кортизон крови.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кубачева, Карина Кубачевна

1. Балаболкин М.И. Эндокринология: М.: Универсум паблишинг. - 1998. - 520 с.

2. Баранов В.Г., Нечай А.И. Синдром Иценко Кушинга. - JL: Медицина. -1988.-222 с.

3. Безверхая Т.П., Марков В.В. Первичная резистентность к кортизолу, опосредованная нарушением рецепции глюкокортикоидов: Обзор //Пробл. Эндокринологии. 1991. - Т. 37, №3. - С. 61 - 65.

4. Бельгов А.Ю. Гормональные расстройства у юношей с ожирением. / Актуальные вопросы эндокринологии. Тез. докл. науч.- практ. конф., посвященной 80-летию проф. Д.Я. Шурыгина //СПб. 1993. - С. 23 - 24.

5. Бельгов А.Ю., Строев Ю.И. Гормональный профиль юношеского ожирения //Избр. вопр. внутренней патологии подростков. Сб. научн. тр. под ред. Л.И. Левиной. СПб. - 1993. - С. 99 - 103.

6. Бельгов А.Ю. Особенности гипоталамического синдрома пубертатного периода у юношей // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всеросс. конгр. эндокринологов. СПб. - 2001. - С. 578.

7. Бельгов А.Ю., Строев Ю.И. Эндокринно-обменные нарушения у подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода //Сохранение репродуктивного потенциала подростков: Сб. науч. статей; ред. Ю.А. Гуркина. СПб. - 2001. - С. 140- 141.

8. Беляков Н.А., Мазуров В.И. Ожирение //СПб. 2003. - С. 5 - 6, С. 198 — 218.

9. Блохин В.Ю. Сравнительная оценка информативности различных диагностических методов при гормонально-неактивных опухолях надпочечников: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М. 1998. -24 с.

10. Ю.Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. - М.: «Филин». - 1997. - 110с.

11. Болезнь Иценко Кушинга, некоторые вопросы диагностики и терапии // Методические рекомендации. — Ташкент, 1999. — 16 с.

12. Бронштейн М.Э. Патоморфологические аспекты заболеваний коры надпочечников //Материалы 4-го (IV) Рос. симп. по хирург, эндокринологии. Уфа. — 1995. - С. 17 — 23.

13. Великанова Л.И., Ворохобина Н.В., Шаффигулина З.Р., Крихели И.О. Особенности лабораторной диагностики субклинического синдрома Иценко Кушинга // Клинико-лабораторный консилиум. - 2006. - №.10 -11.-С. 91 -96.

14. Ветшев П. С., Ипполитов Л. И., Лотов А. Н. и др. Инциденталомы надпочечников //Проблемы эндокринологии. — 1998. Т.44, №5. - С. 20 -26.

15. Виц М., Виц III., Лобик Л., Цитрон Ш. Современный подход к диагностике и лечению надпочечниковой опухоли, случайно обнаруженной при обследовании больного (The Incidental Adrenal Mass) //Международный медицинский журнал. 1999. - №3 - 4. - С. 192 -193.

16. Ворохобина Н.В. Функциональное состояние системы гипоталамус-гипофиз-гонады у мужчин с различными эндокринными заболеваниями: Автореф. дис. доктора мед. наук. СПб. - 34 с.

17. Гельман В.Я. Компьютерный анализ медицинских данных для аспирантов. Учебное пособие. СПб.: СПб МАЛО. - 1999. - 59 с.

18. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М.: Практика. -1998.-459 с.

19. Гончаров Н.П., Колесникова Г.С., Воронцов В.И. и др. Стероидогенез у больных с различными дисфункциями надпочечниковых и половых желез //Вестник Российской АМН. 1995. - №6. - С. 30 - 37.

20. Гончаров Н.П., Кация Г.В. Суточная динамика кортикостероидов периферической крови у пациентов с первичным диагнозом "гормонально-неактивных" опухолей надпочечников //Пробл. Эндокринологии. 2000. - Т.46, - С. 21 - 25.

21. Давыдова И.В. Глюкокортикоидные рецепторы II типа как маркеры злокачественных гормонально-активных опухолей надпочечников //Материалы 5-го Рос. симпоз. по хирургии и эндокринологии "Хирургия эндокринных желез". Ульяновск, 1996. — С. 169—171.

22. Дедов И.И. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы: Москва. 1995. - 86 с.

23. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. -М.: Медицина. 2000. - 632 с.

24. Дедов И.14., Марова Е.И., Вакс В.В. Надпочечниковая недостаточность (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Методическое пособие для врачей: М.: «Колор Ит Студио». - 2000. — 56 с.

25. Калашников С.А., Трофимов В.Н., Шевченко В.В. Клинико-морфологические показатели опухолей коркового слоя надпочечников у лиц пожилого и старческого возрастов //Труды Ленинградского научного общества паталогоанатомов. Вып. 24. - Л. 1983. - С. 87 - 89.

26. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников: М.: «Медицина». -2000. -216 с.

27. Кация Г.В., Гончаров Н.П. и др. Характеристика стероидогенеза и секреция катехоламинов у пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников (инциденталомами) //Материалы науч. конф.

28. Современные аспекты хирургической эндокринологии". — Саранск. -1997.-С. 122- 124.

29. Комиссаренко И.В., Безверхая Т.П., Беникова Е.А. и др. Нарушение функции надпочечников при эндокринных заболеваниях: Киев: «Здоров'я». - 1984. - 240 с.

30. Кэттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы: Пер. с англ. 2001. — 336 с.

31. МакДермотт М. Секретй эндокринологии: 2-е изд., исправ. и доп. Пер. с англ. - СПб.: «Невский диалект». - 2001. - 464 с.

32. Марова Е.И. Достижения в диагностике и лечении болезни Иценко -Кушинга /В кн. Нейроэндокринология. Клинические очерки. //Под ред. Е.И.Маровой. Ярославль: «Диа-пресс». 1999. - С. 81 - 144.

33. Марова Е.И., Арапова С.Д., Бельченко JI.B. Болезнь Иценко-Кушинга // Методическое пособие для врачей. — Москва. — 2000. — 40 с.

34. Орлов Е.Н., Н.Н.Николаев, Е.М.Антипов, Л.А.Чмож, О.В.Макаров. Диагностическое значение стероидных профилей мочи //Вопросы мед. химии. 1995. - №5. - С. 35 - 38.

35. Панфилова Л.В., Вотякова О.И., Прусова К.М. и др. К вопросу о диагностике пубертатно-юношеского диспитуитаризма. /Актуальные проблемы современной эндокринологии. Матер. IV Всерос. конг. эндокринологии. СПб. - 2001. - С. 615.

36. Плотникова Е.В. Клинические варианты недостаточности 21-гидроксилазы у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Л. 1991. - 19 с.

37. Савушкина А.С. Клиническая картина и диагностика / В кн. Синдром Иценко Кушинга //Под. ред. В.Г.Баранова, А.И. Нечая. - Л., «Медицина». - 1988. - С. 90 - 114.

38. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. — М.: «Гэотар». — 2000. — 256 с.

39. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология (проблемы фармакотерапии): — М.: «Медицина». 1983. - 288 с.

40. Строев Ю.И., Бельгов А.Ю., Капитонова Н.В., Кирьянова Д. Р. Артериальная гипертензия у подростков призывного возраста с различной массой тела // Всерос. конф. Кардиология XX век. Сб. тез. докл. - СПб. -2001.-С. 53-54.

41. Строев Ю.И., Чурилов- Л.П., Чернова Л.А., Бельгов А.Ю. Ожирение у подростков. СПб. 2003. - С. 91 - 177.

42. Теппермен Д., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Вводный курс: Пер. с англ. М.: «Мир». - 1989. - 656 с.

43. Трофимов В. М. Хирургическое лечение больных с гиперкортизолизмом (синдромом Иценко Кушинга) при различных морфологических изменениях в надпочечниках»: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., — 1986.-21 с.

44. Тюльпаков А.Н. Ренин-ангиотензиновая и гипофизарно-надпочечниковая системы у детей, страдающих врождённой гиперплазией коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1991. - 24 с.

45. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях //М.: «Медицина». 1975. — С. 116 - 120.

46. Фелиг Ф., Бакстер Дж.Д., Бродус А.Е., Фромен J1.A. Эндокринология и метаболизм: Пер. с англ. М.: «Медицина». — 1985. - 520 с.

47. Филаретов А.А. Принципы и механизмы регуляции гипофизарно-адренокортикальной системы. J1. «Наука». 1987. - 165 с.

48. Халимова З.Ю., Наримова Г.Ж., Абдурахманова A.M. Клинико-гормональная оценка больных с гипоталамическим ожирением //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всерос. конгр. эндокринологов. СПб. - 2001. — С. 689.

49. Холодова Е.А., Мохорт Т.В., Гиткина JI.C. Справочник по клинической эндокринологии. Минск. «Беларусь». - 1998. — 510 с.

50. Шустов С.Б., Халимов IO.LIL Функциональная и топическая диагностика в эндокринологами //СПб. «ЭЛБИ». 2001. - 239 с.

51. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов. СПб.: ВмедА. - 2002. - 266 с.

52. Aghajanzadeh М., Alavy A., Hoda S. et al. Carcinoid tumor of lung with Cushing's syndrome //Arch. Iran. Med. 2007. - Vol. 10(1). - P. 94 - 96.

53. Al-Shoumer K.A., Anyaoku V., Richmond W. et al. Elevated leptin concentrations in growth hormone-deficient hypopituitary adults //Clin. Endocrinol. (Oxf).- 1997. -Vol. 47(2).-P. 169-171.

54. Appelblad P., Irgum K. Review. Separation and detection of neuroactive steroids from biological matrices //J. Chromatogr. A. 2002. -Vol. 955. - P. 151 - 182.

55. Apter D. The role of leptin in female adolescence //Ann. NY. Acad. Sci. -2003. Vol. 997. -P. 64- 76.

56. Arai H., Kobayashi N., Nakatsuru Y. et. al. A case of Cortisol producing adrenal adenoma without phenotype of Cushing's syndrom due to impaired 1 lbeta-hydroxysteroid dehydrogenase 1 activity //Endocr. J. 2008. - V.55. -P. 709-715.

57. Arnaldy G., Masini A., Giacchetti G. Adrenal incidentaloma //Braz J. Med. Biol. Res. 2000. - Vol. 33. - P. 1177.

58. Arnaldy G., Angeli A., Atkinson A.B. et.al. Diagnosis and complications of Cushing's syndrome: a consensus statement //J. Clin. Endocrinol. Metab. -2003. Vol.88. - P. 5593 - 5602.

59. Arnaldi G., Mancini Т., Polenta B. et al. Cardiovascular risk in Cushing's syndrome //Pituitary. 2004. - Vol. 7(4). - P. 253 - 256.

60. Atabek M.E., Pirgon O. Use of metformin in obese adolescents with hyperinsulinemia: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial //J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2008. - Vol. 21. - P. 339 - 348.

61. Atkinson AB., Kennedy AL., Carson D.J., Hadden D.R., Weaver J.A., Sheridan B. Five cases of cyclical Cushing's syndrome //Br. Med. J. 1985. -Vol.291 - P. 1453 - 1457,

62. Bailey R.E. Periodic hormonogenesis-a new phenomenon. Periodicity in function of a hormone-producing tumor in man //J. Clin. Endocrinol. Metab. -1971,-Vol. 32. P. 317-327.

63. Balsamo A., Cacciari E., Piazzi S. et. al. Congenital adrenal hyperplasia: neonatal mass screening compared with clinical diagnosis only in the Emilia-Romagna region of Italy //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82. - №7. -P. 2350-2356.

64. Balsamo A., Cicognani A., Baldazzi L. et al. CYP 21 genotype, adult height, and pubertal development in 55 patients treated for 21-hydroxylase deficiency //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88. -№12. - P. 5680-5688.

65. Barrou Z., Abecassis J.P., Guilhaume В., Thomopoulos P., Bertagna X., Derome P., Bonnui A., Luton J.P. Magnetic resonance imaging in Cushing disease. Prediction of surgical results. French. //Presse Med. 1997. - Vol. 26. -P. 7-11.

66. Barzon L., Fall о F., Sonino N. et al. Development of overt Cushing's syndrome, in patients with adrenal incidentaloma //Eur. J. Endorinol. — 2002. -Vol. 146.-P. 61-66.

67. Bayraktar F., Kebapcilar L., Kocdor M.A. Cushing's syndrome due to ectopic CRH secretion by adrenal pheochromocytoma accompanied by renal infarction //Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2006. - Vol. 114. - P. 444 - 447.

68. Bocca G., Voorhoeve P.G., de Delemarre-van Wall H.A. Cushing's syndrome in children //Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2006. - Vol. 150. - P. 2345 - 2349.

69. Boney C.M., Verma A., Tucker R. et al. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, material obesity and gestational diabetes mellitus //Pediatrics. 2005. - Vol. 116(2). - P. 519.

70. Carbera M., Vogiatzi M.G., New M.I. Long term outcome in male with classic congenital adrenal hyperplasia //J. Clin.Endocrinol.Metab. 2001. - Vol. 86. -P. 3070-3078.

71. Carpene G., Vettoretti A., Pedini F., Rocco S. Hypertensive congenital adrenal enzymatic defects detected by high performance liquid chromatography of corticosteroids // J. Chromatogr. B. 1991. - Vol. 553. - P. 201 - 204.

72. Chadli A., Alami L., El Aziz S. et al. Cushing's syndrome due to a pulmonary carcinoid // Ann. Endocrinol. 2006. - Vol. 67(3). - P. 253 - 258.

73. Chandel A., Dhindsa S., Topiwala S. et al. Testosterone concentrations in young patients with diabetes //Diabetes care. — 2008. — Vol. 31. P. 2013 -2017.

74. Charmandari E., Hindmarsh P.C., Jonston A., Brook C.J.D. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: alterations in Cortisol pharmacokinetics at puberty //J. Clin.Endocrinol.Metab. 2001. - Vol. 86. - P. 2701 -2708.

75. Ching-Ling Lin, Та-Jen Wu et al. Urinary free Cortisol and cortisone determined by high performance liquid chromatography in the diagnosis of Cushing s syndrome //J. Clin. Endocr. Metab. 1997. - Vol. 82. - P. 151 - 155.

76. Cisternino M., Dondi E., Martinetti M. et al. Exaggerated 17-hydroxyprogesterone response to short-term adrenal stimulation and evidence for CYP21 gene point mutations in true precocious puberty //Clin. Endocrinol. 1998. - Vol. 48. - P. 555 - 560.

77. Contreras P., Araya V. Overnight dexamethasone pre-treatment improves the performance of the lysine-vasopressin test in the diagnosis of Cushing's syndrome //Clin. Endocrinol. 1996. - Vol. 44. - P. 703 - 710.

78. Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from The European Society for paediatric endocrinology and The Lawson Wilkins Paediatric endocrine society. Joint ESPE/LWPES САН working group //Horm.Res. 2002. - Vol. 58.-P. 188 - 195.

79. Corsello S.M., Delia Casa S. et al. Incidentally discovered adrenal masses: a functional and morphological study //Exp. Clin. Endocrinol. 1993. -Vol. 101 -P. 131 - 137.

80. Crapo L. Cushing's syndrome: a review of diagnostic tests //Metabolism. -1997.-Vol. 9.-P. 955-977.

81. Cronin C., Igoe D., Duffy M.J. et al. The overnight dexamethasone test is a worthwhile screening procedure //Clin. Endocrinol. 1990. - Vol. 33. - P. 2733.

82. Dimaraki E. V. and C. A. Jaffe. Troglitazone Induces CYP3A4 Activity Leading to Falsely Abnormal Dexamethasone Suppression Test // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2003.-Vol. 88, №7.-P. 3113-3116.

83. Dimitriou Т., Maser-Gluth C. and Remer T. Adrenocortical activity in healthy children is associated with fat mass //Am. J. Clin. Nutr. 2003. - V.77. - P.731 -736.

84. Dimitriou Т., Maser-Gluth С., Remer Т. Adrenocortical activity in healthy children is associated with fat mass //Am. J. Clin. Nutr. 2003. - Vol. 77. - P. 731 -736.

85. Del Monte P., Bernasconl D. et al. Increased 17 a-hydroxyprogesterone response to ACTH in silent adenoma: cause or effect? //Clinical Endocrinology. 1995. - Vol.42. - P. 273 - 277.

86. Dupuis C.C., Storr H.L., Perry L.A. et al. Abnormal puberty in pediatric Cushing disease: relationship with adrenal androgen, sex hormone binding globulin and gonadotrophin concentrations //Clin. Endocrinol. (Oxf). — 2007. -Vol. 66.-P. 838-843.

87. Emral R., Uysal A.R., Asik M. et al. Prevalence of subclinical Cushing's syndrome in 70 patients with adrenal incidentaloma: clinical, biochemical and surgical outcome //Endocr. J. 2003. - Vol. 50. - P. 399 - 408.

88. Erbil Y., Ademodulu E., Ozbey N. et al. Evaluation of the cardiovascular risk in patients with subclinical Cushing syndrome before and after surgery //World J. Surg. 2006. - Vol. 30. - P. 1665 - 1671.

89. Erem C., Hacihasanoglu A., Ersz H.O. et al. Pheochromocytoma combined with pre-clinical Cushing's syndrome in the same adrenal gland //J. Endocrinol. Invest. 2005. - Vol. 28. - P. 561-565.

90. Gasieslca Т., Dec R., Wichary H. et al. Difficulties in diagnosis of Cushing's disease usefulness of desmopressin test //Wiad. Lek. - 2007. - Vol. 60. - P. 80-82.

91. Gaur D.D. Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland //Endosc. Surg. Allied. Technol. 1995. - Vol. 3, N1. - P. 3 - 8.

92. Goncharov N.P., Katsya G.V., Chagina N.A. et al. Testosterone and obesity in men under the age of 40 years //Andrologia. 2009. - Vol. 41. — P. 76 — 83.

93. Griffing G.T. A-I-D-S: the new endocrin epidemic editorial; comment. //J. Clin Endocrinol. Metab. 1994. - Vol. 79.-P. 1530-1531.

94. Grossrubatscher E., Vignati F., Dalino P. et al. Use of radioguided surgery with 11 lIn.-pentetreotide in the management of an ACTH-secreting bronchial carcinoid causing ectopic Cushing's syndrome //J. Endocrinol. Ivest. — 2005. -Vol. 28.-P. 72-78.

95. Guido M., Romualdi D., Suriano R. et al. Effect of pioglitasone treatment on the adrenal androgen response to corticotrophin in obese patients with polycystic ovary syndrome //Hum. Reprod. 2004. - Vol. 19., №3, - P. 534 -539.

96. Hague W.M., Honour J.W., Adams J. et al. Steroid responses to ACTH in women with polycystic ovaries //Clin.Endocrinol. 1989. - Vol. 30. - P. 355 -365.

97. Hashiba Т., Saitoh Y., Asanuma N. et al. Reduction of an pancreatic tumor after total removal of an ACTH secreting pituitary tumor: differential diagnosis of Cushing's syndrome //Endocr. J. 2006. - Vol. 53. - P. 203 - 208.

98. Herera M.F., Grant C.S., van Heerden J.A., et al. Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective //Surgery 1991. - Vol. 110. - P. 1014-1021.

99. Hirwitz A., Brautbar C., Milwidsky A. et al. Combined 21- and 11 beta-hydroxylase deficiency in familial congenital adrenal hyperplasia.// J Clin Endocrinol Metab. 1985.-Vol. 60.-P. 631 -638.

100. Hough A.J., Hollifield J.W., Page D.L., Hartmann W.H. Prognostic factors in adrenal cortical tumors. A mathematical analysis of clinical and morphologic data //Am. J. Clin. Patthol. 1979. - Vol. 72. - P. 390 - 399.

101. Jaresch S., Komely Е., К1ёу H., Schlaghecke.R. Adrenal incidentaloma and patients with homozygous or heterzygous congenital adrenal hyperplasia //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 74. - P. 658 - 689.

102. Katabami Т., Obi R., Shirai N. et al. Discripancies in results of low-and high-dose dexamethasone suppression tests for diagnosing preclinical Cushing's syndrome //Endocr. J. 2005. - Vol. 52. - P. 463 -469.

103. Kaltsas G.A., Isidori A.M., Kola B.P. et al. The Value of the Low-Dose Dexamethasone Suppression Test in the Differential Diagnosis of Hyperandrogenism in Women //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88, №6.-P. 2634-2643. •

104. Kaye T.B., Crapo L. The Cushing's syndrome: an update on diagnostic tests //Ann. Intern. Med. 1990. - Vol. 112. - P. 434 - 444.

105. Kelestimur F., Sahin Y. Alternate pathway 17,20-lyase enzyme activity in the adrenals is enhanced in patients with polycystic ovary syndrome //Fertile. Steril. 1999.-Vol. 71, №6.-P. 1075- 1078.

106. Kiess W., Reich A., Meyer K. et al. A role for leptin in sexual maturation and puberty? //Horm. Res. 1999. - Vol. 51. - P. 55 - 63.

107. Kiess W., Miiller G., Galler A. et al. Body fat mass, leptin and puberty // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 13. - P. 717 - 722.

108. Kiess W., Galler A., Reich A. et al. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence //Obes. Rev. 2001. - Vol. 2. - P. 29 - 36.

109. Kiessling S.G., McClanahan K.K., Omar H.A. Obesity, hypertension and mental health evaluation in adolescents: a comprehensive approach //Int. J. Adolesc. Med. Health. 2008. - Vol. 20. - P. 5 - 15.

110. Kloos R.T., Gross M.D., et al. Incidentally discovered adrenal masses //Endocrine Reviews. 1995. - Vol. 16, №4. - P. 460-477.

111. Femandez-Cruz L., Benarroch G., Torres E. et al. Laparoscopic approach to the adrenal tumors //J. Laparoendosc. Surg. 1993. - Vol. 3, N 6. - P. 541 -546.

112. Findling J.W., Doppman J.L . Biochemical and radiologic diagnosis of Cushing's syndrome. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1994. - Vol. 23. -P. 511 - 537.

113. Fohr B. Cushing syndrome caused by ACTH-expressing neuroendocrine pancreatic carcinoma with liver metastases //Dtsch. Med. Wochensclir. 2007. -Vol. 132.-P. 1053- 1054.

114. Fukai N., Hirono Y., Yoshimoto T. et al. A case of estrogen-secreting adrenocortical carcinoma with subclinical Cushing's syndrome //Endocrinol. J. 2006. -Vol. 53. - P. 237 - 245.

115. Madeira I.R., Carvalho C.N., Gazolla F.M. et al. Impact of obesity on metabolic syndrome components and adipokines in prepubertal children //J. Pediatr. (Rio. J.). 2009. -Vol. 85. - P. 261 - 268.

116. Mantero F., Arnaldi G. Investigation protocol: adrenal enlargement // Clinical Endocrinology. 1999. - Vol. 50. - P. 141 - 146.

117. Martinez Ruiz M., Gomes Bueno O., Molina Rodriguez, et al. Diagnosis, treatment and long-term outcome in Cushing's disease //An. Pediatr. (Bare). -2003.-V.59.-P.183- 186.

118. Masaaki Morioka, Tomohiro Fujii, Takakazu Matsuki et al. Preclinical Cushing's syndrome: Report of seven cases and a review of the literature //International Journal of Urology. 2000. -V.7. - P. 126 - 132.

119. Melby J.C., Azar S.T. Adrenal syeroids and hypertension: new aspects //The Endocrinologist. 1993.-Vol. 3.-P. 344 - 351.

120. Mericq M. V. and G. B. Cutler Jr. High Fluid Intake Increases Urine Free Cortisol Excretion in Normal Subjects //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. -Vol. 83, №2. -P. 682-684.

121. Miksik I., Vylitova M., Pach J., Deyl Z. Separation and identification of corticosterone metabolites by liquid chromatography electrospray mass spectrometry //J. Chromatogr. B. - 1999. - Vol. 726. - P. 59 - 69.

122. Morioka M., Ohashi Y., Komatsu F., et al. Prenclinical Cushing's syndrome: report of four cases and analysis of steroid contents in adenomas //Horm. Res. 1996. - Vol. 46. - P. 117 - 123.

123. Morton N.M., Seckl J.R. 1 lbeta- hydroxysteroid dehydrogenase type 1 and obesity //Front. Horm. Res. 2008. - Vol. 36. - P. 146 - 64.

124. Murphy B.E. How much « UFC » is really Cortisol? //Clin. Chem. 2000. -Vol. 46. - P. 793 - 794.

125. Monig H., Sippell W. Cogenital adrenal hyperplasia in adulthood: do men need to continue treatment? //Horm. Res. 2005. - Vol. 64. - P. 71 - 73.

126. Miissig K., Kaltenbach S., Maser-Gluth C. et al. Late diagnosis of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency // Exp.Clin. Endocrinol. Diabetes. 2006. - Vol. 114. - P. 208 - 214.

127. Nagasaka S., Kubota K., et al. A case of silent 21-hydroxylase deficiency with persistent adrenal insufficiency after removal of an adrenal incidentaloma //Clinical Endocrinology. 1996. - Vol. 44. - P. 111 - 116.

128. Nebesio T.D., Eugster E.A. Observation of hypertension in children with 21-hydroxylase deficiency: a preliminary report //Endocrine. — 2006. Vol. 30. -P. 279-282.

129. Ness-Abramof R., Nabriski D., Apovian С. M. et al. Overnight Dexamethasone Suppression Test: A Reliable Screen for Cushing's Syndrome // J. Clin.Endoc. Metabol.-2002.-Vol. 10, №12.-P. 1217-1221.

130. Newell-Price J., Trainer P., Perry L. et al. A single sleeping midnight Cortisol has 100% sensitivity for the diagnosis of Cushing's syndrome //Clin. Endocrinol. 1995. - Vol. 43. - P. 545 - 550.

131. Nieman L. K. Diagnostic Tests for Cushing's Syndrome //Ann. N.Y. Acad. Sci.-2002.-Vol. 970, №1.-P. 112- 118.

132. Osella G., Terzolo M., Krestin G.P. et al. Endocrine evaluation of incidentally discovered adrenal masses (incidentalomas) //J. Clin. Endocr. Metab. 1994.-Vol. 79.-P. 1532- 1539.

133. Ozella G., Reimondo G. The patients with incidentally discovered adrenal adenoma (incidentaloma) are not at increased risk of osteoporosis //J. Clin Endocrinol Metab. 2001. - Vol. 86. - P.604 - 607.

134. Popovic V., Micic D., Nesovic M. et al. Cushing's disease cycling over ten years //Exp. Clin. Endocrinol. 1990. - Vol. 96. - P. 143 - 148.

135. Qing W.Ji-, Xian-teng Z., Ji-lu W. Simultaneous measurement of eight corticosteroids by liquid chromatography, and application of the procedure to diagnosis of congenital adrenal hyperplasia //Clin. Chem. — 1987. Vol. 33. -P. 1354- 1359.

136. Riencke M., Winkelmann W. Diagnosis and therapy of asymptomatic adrenal mass //Dtsch. Med. Wochenschr. 1989. - Vol. 114. - P. 861 - 865.

137. Reincke M., Nieke J., Krestin G.P. et al. Preclinical Cushing's syndrome in adrenal "incidentaioms" comparison with adrenal Cushing's syndrome //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 75, № 3. - P.826 - 832.

138. Reincke M. Steroid secretion in patients with adrenal incidentalomas //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996.-Vol. 81.-P.3811 - 3812.

139. Reincke M. Mutations in adrenocortical tumors //Horm Metab Res. 1998. -Vol. 30. — P.447 — 455.

140. Reincke M. Subclinical Cushing's syndrome //Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 29. - P. 43 - 56.

141. Robaczyk M., Krzyzanowiska-Swiniarska В., Andrysiak-Mamos E. et al. Plasma leptin levels in relation to body composition and body fat distribution in patients with Cushing's syndrome //Pol. Arch. Med. Wewn. 2003. - Vol. 110. -P. 1299-308.

142. Rodin A., Thakkar H., Taylor N. et al. Hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome. Evidence of dysregulation of 11 P-hydr oxysteroid dehydrogenase //N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 460 - 465.

143. Ross N.S., Aron D.C. Hormonal evaluation of the patient with an incidentally discovered adrenal mass see comments. //N. Engl. J. Med. 1990. -Vol. 323.-P. 1401 - 1405.

144. Russell R.P., Masi A.T., Richter E.D. Adrenal cortical adenomas and hypertension. A clinical pathologic analysis of 690 cases with matched controls and a review of the literature //Medicine (Baltimore). 1972. -Vol. 51.-P. 211 -225.

145. Seckl J.R., Moiton N.M., Chapman K.E. et al. Glucocorticoids and llbeta-hydroxysteroid dehydrogenase in adipose tissue //Recent. Prog. Horm. Res. -2004. Vol. 59. - P. 359 -393.

146. Servonnet A., Delacour H., Roux X. et al. Ectopic ACTH syndrome and severe hypocalaemia //Ann. Biol. Clin. (Paris). 2007. - Vol. 65. - P. 425 -430.

147. Shah N.A., Urusova I.A., D'Agnolo A. et al. Primary hepatic carcinoid tumor presenting as Cushing's syndrome //J. Endocrinol. Invest. 2007. - Vol. 30.-P. 327-333.

148. Shibata H., Suzuki H., Ogushima T. Significance of steroidogenic enzymes in the pathogenesis of adrenal tumor //Acto.r Endocrinologica. 1993. -Vol. 128.-P. 35-42.

149. Sciannamblo M., Russo G., Cuatto B. Reduced bone mineral dencity and increased bone metabolism rate in young adult patients with 21-hydroxylase deficiency //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - Vol. 91. - P. 4453 - 4458.

150. Sippel R.S., Chen H. Subclinical Cushing's syndrome in adrenal incidentalomas //Surg. Clin. North. Am. 2004. - Vol. 84. - P. 875 - 85.

151. Speiser P.W., Serrat J., New M.I. et al. Insulin insensivity in adrenal hyperplasia due to nonclassic steroid 21-hydroxylase deficiency //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 75. - P. 1421 - 1424.

152. Stewart P.M., Boulton A., Kumar S. et al. Cortisol metabolism in human obesity: impared cortisone-cortisol conversion in subjects with central adiposity //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol. 84. - P. 1022 - 1027.

153. Stimson R.H., Walker B.R. Glucocorticoids and 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 in obesity and the metabolic syndrome //Minerva. Endocrinol. 2007. - Vol. 32. - P. 141 - 159.

154. Storr H.L., Chan L.F., Grossman A.B. et al. Paediatric Cushing's syndrome: epidemiology, investigation and therapeutic advances //Trends. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol. 18. - P. 167 - 174

155. Suda T. Adrenal preclinical Cushing s syndrome //J.M.A.J. 2002. - Vol. 45.-P. 172.- 174.

156. Taha D., Umpaichitra-V., Banerji M.A. et al. Type 2 diabetes mellitus in African-American adolescents: impaired beta-cell function in the face of severe insulin resistance //J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2006. - Vol. 19. - P. 135 -42.

157. Taylor R.L., Machacek D., Singh R.J. // Validation of high-throughput liguid chromatography-tandem mass spectrometry method for urinary Cortisol and cortisone //Clin. Chem. 2002. - Vol. 48. - P. 1511 - 1519.

158. Ten S., Bhangoo A., Ramchandani N. et al. Characterization of insulin resistance syndrome in children and young adults. When to screen for prediabetes? //J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol. 20. - P. 989- 999.

159. Ten S., Bhangoo A., Ramchandani N. et al. Resting energy in insulin resistance falls with decompensation of insulin secretion in obese children //J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2008. - Vol. 21. - P. 359 - 367.

160. Terzolo M., Osella G., Ali A. et al. Different patterns of steroid secretion in patients with adrenal incidentalomas //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. -Vol. 81.- P. 740-744.

161. Terzolo M., Osella G., Ali A. Subclinical Cushing's syndrome in adrenal incidentaloma //Clinical Endocrinology. 1998. - Vol.48. - C.89- 97.

162. Tomlinson J.W., Draper N., Mackie J. et al. Absence of Cushingoid phenotype in a patient with Cushing's disease due to defective cortisone to Cortisol conversion //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87. - P. 57 - 62.

163. Tosatti Junior R., Souza H.S., Tosatti A. Congenital adrenal hyperplasia due to 11-hydroxylase deficiency //Arg. Bras. Cardiol. 2005. - Vol. 85. - P. 421 -424.

164. Turpeinen U., Stenman UH. Determination of urinary free Cortisol by liquid chromatography-tandem mass spectrometry //Scand. J. Clin. Lab. Invest. -2003.-Vol. 63.-P. 143- 150.

165. Ueshiba H., Segawa M., Hayashi T. et al. Serum profiles of steroid hormones in patients with Cushing s syndrome determined by a new HPLC/RIA method //Clin. Chem. 1991. - V.37. - P.1329 - 1333.

166. Umpaichitra V., Banerji M.A., Castells S. Postprandial hyperlipidemia after a fat loading test in minority adolescents with type 2 diabetes mellitus and obesity // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol. 17. - P. 853 -864.

167. Van der Eerden A.W., den Heijer M., Oyen W.J. et al. Cushing's syndrome and bone mineral density: lowest Z scores in young patients //Neth. J. Med. -2007,-Vol. 65.-P. 137-141.

168. Valsamakis G., Anwar A., Tomlinson J.W. et al. llbeta- hydroxy steroid dehydrogenase type 1 activity in lean and obese man with type 2 diabetes mellitus //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol. 89. - P. 4755 - 4761.

169. White P.S., Curnow K.M., Parcoe L. Disorders of steroid 11 p-hydroxylase isozymes //Endocr. Rev. 1994. - V. 15. - P. 421 - 438.

170. White P.C,. Speiser P.W. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency //Endocr. Rev. 2000. - Vol.21, №3. - P. 245 - 291

171. Yoshitake Т., Нага S., Yamaguch M. et al. Measurement of 21-hydroxy corticosteroids in human and rat sera by high-performance liquid chromatography with fluorimetric detection //J. Chromatogr. 1989. - V. 489, №2.-P. 364-369.114