Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние поджелудочной железы при заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.37-053.3-072.7

РАТНИКОВА Мария Анатольевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

.¡.л

х/ г-"'/ . . ,

/

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени Я.М.Сеченова

Научный руководитель:

• академик РАЫН , лауреат Государственной премии России, заслуженный деятель науки Р®,

доктор медицински наук, профессор Д.А.Исаева %

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник лаборатории эндоскопии в педиатрии Н.В.Даурова

Официальные оппоненты:'

доктор медицинских наук, пррфбссор Г.В.Римарчук, доктор медицинских наук, профессор Г.В.Цодикоз

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский Университет

Защита состоится часов на

заседании специализированного Совета Д.СГ74.05.03 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова / Москва, 119435, Б.Еироговсхая ул., д. 2/6 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА. им.Сеченова / Зубовская пл., д. 37/1 /.

Автореферат разослан

оЛМшл^Щг г..

Учений секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

сгарпнй научный сотрудник Т.В.Рябова

Пч(

ОСМПСКАЯ 1БЯИОТЕКА"

Актуальность проблемы. Проблема патологии подкилудочкой лелези является одной из актуальных в гастропнтеролопш детского возраста.

Поджелудочная железа нередко вовлекается и патологически;'! процесс '. при заболеваниях органов гастродуодешшьноЛ зоны, причем пораггёйие ■ одного из них отражается на. состоянии других Мшарчук Г.З. с соавт., 1980; Мотина U.A., 1981; Еабошина.Н.Б., 1901; Каменева О.П., 1986/-■ благодаря общностй эмбриогенеза, анатоио-топографическим особенностям . верхнего отдела желудочно-кишечного траста. •- .

Сведения.о частоте и формах.поражения поджелудочной железы при • гастродуоденальной патологии разноречива так как исследователи в .: своих работах использовали различные по диагностической значимости и методикам лабораторные тес и инструментальные метода. Классификация вторичшх заболеваний поджелудочной' гкелези в детском зозрасте является условной и до настоящего времени спорной. Одни авторы рассматривают изменения поджелудочной железк при заболеваниях гастродуоденальной система поимущественно как функциональные, частота/которых колеблется от 40 до Сб?£ /Косарева С.В., 197?; Апостолов Б.Г. с соавт., 1977; Каяенава 0.П., 1980/. Другие считают их проявлением панкреатита /реактивного или' хронического/, встречающегося с• частотой , от 1,3 до 25% /Г>дзенко Ж.П., 1980;. йинова J1.A. с соавт., 1981; Ри-марчуи Г.В., 1987/.

Своевременная диагностика ранних нарушений поджелудочной железы при гастродуоденальной патологии затруднена, так как клинические проявления неспецифичш.

В связи с отсутствием патогномоничшх клинических признаков,позволяющих достоверно разграничить, функциональные и органические, заошю-' вания поджелудочной железы, особую диагностическую значимость приобретают лабораторно-инструментальше метода'исследования /Караваова -H.A., 1987; .¿айзулина P.A., 1991/.

Раннее выявление■изменений поджелудочной железы при хроническом поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта и назначение патогенетически обоснованного лечения имеет мбдико-социальное значение для предупреждения хронизации процесса.

Недостаточно изученной остается-роль в формировании функциональных и воспалительных изменений поднелудочноЛ железы хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Все вышеизложенное определяет актуальность изучения состояния поджелудочной железы при заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей..

Цель исследования. Определить формы поражения и функциональное состояние гю^;елудо'П!оЛ келезн при хронических заболеваниях органов верхнего отдела келудочно-кшвечного тракта у детей. Задачи исследования.:

1. Изучить функциональное состояние подаелудочиой железы при хронической патологии гастро,дуоденальной системы с помощью комбинированного сек,.. 1'ин-пашреоз!гшнгового теста.

2. Оценить географические признаки изменения поджелудочной железы при хроническом поражении желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике, сопоставив их: с результатами исследования внеынесекреторной функции,

3. Установить частоту и характер поракения поджелудочной железы в зависимости от Форш гастродуоденита.

Наушая новизна. впервые у детей пшведена комплексная оценка функциональных и морфологических изменений подделудочиой железы в зависимости от степени поражения двенадцатиперстной киши. Для исследования внешне-секреторной функции поджелудочной железы использован комбинированный секретии-панкреозиминовый тест. Сопоставлены результаты динамического ультразвукового исследования поджелудочной железы с ее функциональным состоянием. •

Практическая ценность. Показан параллелизм внешнесекреторной функции • подаелудочиой желеш, изученной с помощью секретин-паннреозиминового теста, и эхографических признаков ее пораяения у больных с хронической патологией гастродуоденальной системы. Высокая информативность эхографии в диагностике поражений подаелудочиой железы у детей, страдающих хроническим заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет использовать ультразвуковое исследование в условиях стационара и поликлиники кац метод ранней диагностики и динамического наблюдения за патологическим процессом на фоне лечения.

Стгаение резервных возможностей поджелудочной железы при стимуляции ■указывает на опасность ее истощения, поэтому при реактивном панкреатите с целью обеспечения покоя органа требуется назначение заместительной терапии панкреатином.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу консультативно-поликлинического и гастроэнтерологического отделений клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова. По материалам диссертации получено авторское свидетельство о- 1502010 на изобретение : ^Способ диагностики заболеваний подаелудочиой железы".

Апробация работа. .Диссертация апробирована на заседании кафедры детских болезней ЖА им. И.М.Сеченова 14 января 1992 г.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции педиатров /Тула,1989г./, научной конференции болгарских аспирантов с международным участием "Актуальные вопросы современной науки-90" /Москва, 1990г./.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы. Диссертация выполнена под, руководством академика РА'!Н, лауреата Государственной премии России, заслуженного деятеля науки Р5, доктора медицинских наук, профессора Л.А.Исаевой, научного консультанта - старшего научного сотрудника, кандидата медицинских наук Н.В.Дауровой. На защиту выносятся следующие положения :

Г. Поджелудочная железа вовле.. нзтся в патологический процесс у 2/3 детей с хроническим поражением органов гастродуоденальной зоны при отсутствии у половины больных патогномошчных клинических .симптомов.

2. Применение комбинированного секретлн-панкреозининового геста позволяет выявить нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы

у 2/3 детей, страдающих хроническим поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование дуоденального секрета имеет большую диагностическую значимость, чем определение панкреатических ферментов в сыворотке крови и соотношения клиренса амилазы к клиренсу креагинина.

3. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у больных с нарушением ее внешнесекреторной функции выявляет морфологические изменения органа, которые носят обратимый характер, что позволяет расценивать их как реактивные.

Объем и структура диссертации. Работа ^злоасена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель литературы включает 208 отечественных и 125 иностранных работ. Диссертация содержит 18 таблиц, 14 рисунков, иллюстрирована 6 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОД] ИССЖДОВАНИЯ

Работа выполнена- на базе гастроэнтерологического отделения и лаборатории эндоскопии в педиатрии / зав. лаборатории - доктор медицинских наук, профессор Е.В.Климанская / клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Биохимические исследования дуо-

г-пче

денального секрета и сыворотки крови проводились в централизованной клинико-диагностической лаборатории !ША им. И.М.Сеченова / зав. лаборатории - профессор Т.Д.Большакова /. Морфологические исследования выполнены доцентом, кандидатом медицинских наук О.А.Склянской на кафедре патологической анатомии Ш.1А им. U.M.Сеченова / зав. - член-корр. РАЖ, про'* "ссор М.Л.Пальцев /.

обследовано 35 детей в возрасте от ? до 14 лет с хроническим поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. У всех больных диагйосцирован хронический гаетродуоденит, у 7 из них выявлены острые эрозии и язвы пилородуоденальной зоны.

. У всех больных выявлена сопутствующая патология билиарной системы в виде перегибов тела и шейки и нарушений функции желчного пузыря по данным ультразвукового исследования и фракционного дуоденального зондирования.

25 детей находились под диспансерным наблюдением в среднем от 6 до 12 месяцев, из них 5 - с эрозивно-язвенным процессом. Кроме клинического обследования им проводились эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование подкелудочной железы.

Для изучения состояния лелудка и двенадцатиперстной кийки всем детяг, проводились эзофагогастродуоденоскопия фиброскопом фирмы "Олимпус" GIF- "XP-I0" с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кигки, морфологическое исследование биоптатов, много-моментное фракционное желудочное зондирование по методу Н.И.Лепорского с применением в качестве раздражителя субмаксимальных доз 0,1?6 раствора гистамина. Оценку патоморфологических изменений проводили согласно классификации морфологических форм поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, предложенной С.Г.Масевичем /1967/.

при морфологическом исследовании гастробиоптатов у большинства больных /88,6?6/ обнаружен активный поверхностный гастрит. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки выявлены различные формы дуоденита -активный поверхностный дуоденит у 7, активный диффузный дуоденит у S6, в том числе у больных с эрозивно-язвенным процессом, активный атрофи-ческий дуоденит у 2 больных. Поэтому основное внимание в .работе уделялось тяжести поражения двенадцатиперстной кишки.

Согласно задачам исследования, с учетом структурных изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки больные были разделены на 2 группы : I группа - 28 .детей с хроническим гастродуоденитом, 2 группа -7 детей с эрозивно-язвенным процессом пилородуоденальной области. Боль-

ныв с хроническим гаетродуоденитом подразделялись на 3 подгруппы : 1-е активным поверхностным дуоденитом./7/, 11-е активным диффузным дуоденитом /13/, III - с активным атрофичиским дуоденитом /2/.

Учитывая обременительность для ребенка секретин-панкреозиминового теста, отсутствие показателей для морфологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у здоровых детей,сравнение полученных в работе результатов секретин-панкреозиминового теста проводили с данными контрольной группы и нормативами панкреат'тческой секреции, разработанными в Горьковском педиатрическом 1Ш МЗ Р!> и ШШ педиатрии РАМН.

Контрольную группу составили б детей с хроническим' гастродуоденитом, у которых отсутствовали клиш эские симптомы поражения поджелудочной железы и изменения ее при ультразвуковом исследовании, при иовфологиче-ском исследовании выявлен активный диффузный дуоденит.

Состояние поджелудочной железы оценивалось нами следующими методами / Таблица Р I / :

1. Окзокринная функция поджелудочной железы изучалась по результатам исследования объема, бикарбонатной щелочности, активности амилазы и трипсина дуоденального секрета, а такие активности амилазы, липази и ингибитора трипсина в крови в базальных условиях. Для выявления резерв ных возможностей поджелудочной железы проводился комбинированный секре-тин-панкреозиминовый тест -с одновременным определением активности панкреатических ферментов в дуоденальном содеркимом и крови. Секретин и • панкреозимин фирмы "Воо^А" вводили внутривенно струйно последовательно через час из расчета I единица препарата на I кг пассы тела рос'знка. Дуоденальное содержимое собирали натощак и каждые 20 минут по три

' порции после стимуляции секретином и панкреозиыином. Панкреатические ферменты в крови исследовали через I час после введения секретина и панкреозимина.

.. Для стандартизации полученных данных наряду"с концентрацией ферментов крови и компонентов дуоденального сока расчигивапп их дебит.

Для диагностики функционального состояния поджелудочной железы нами была применена методика, основанная на определении отношения клиренса амилазы к клиренсу креатинина /Левитт М.Д. с соавт.,1969/.

2. Зхографическое исследование поджелудочной железы проводилось натощак по общепринятой методике /Дворяковсшй И.П. с соавт. ,1987/.Определялись размере головки, тела и хвоста подаелудочной железы, оценивалась яхоструктура паренхимы этих отделов. Также измерялась ширина главного

пашгреатического протока.

Основной объем проведенных исследований приведен в Таблице I.

Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили с использованием Т-критерия Стьюдеита, при малых размерах выборок • с помощью непараметрического критерия Зилкоксона-Манна-Уитни. За достоверное принимали различие на уровне значимости 95% /КО,05/. С целью -вил—,ення связи ыеяду ахографическкш разметами поджелудочной железы и показателями дуоденального секрета, а также активностью панкреатических фермоиюз крови в базальных условиях и после стимуляции секретитом и . панкреозимином проводился корреляционный анализ с использованием ПЭВМ IBM PC/AT.'

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕИШХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Из общего числа обследованных детей девочек было 23. В группе с хроническим гас/родуоденитом больше половины /16/ составляли дети младшее школьного возраста, а.в группе с эрозивно-язвенным поражением все дети были старшего школьного возраста /7/.

Изучение длительности заболевания выявило численное преобладание детей с длительностью заболевания свыше 3 лет у больных с эрозивно-язвенным процессом /86%/ и активным диффузным дуоденитом /7956/ в сравнении с больными с активным поверхностным дуоденитом /43%/.

При оценке факторов, оказывающих влияние на развитие гастроэнтерологической патологии, установлена достоверная разница тольво в частоте перенесенного эпидемического паротита, который чаще встречался у больных с эрозивно-язвенным процессом /57,155/.

В клинической картине всех больных ведущим был болевой абдоминальный синдром. У большинства детей, страдавших хроническим гастродуоденитом /7В,6%/, боли в животе носили приступообразный характер, локализовались в эпигастральной области, чаще возникали после приема, пищи. По подгруппам мы не выявили существенных отличий в хагакгеристине болевого сивд-рома. В группе детей с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадца-^ типерстной кишки боли в животе были ^голодными" и локализовались" в ©пи-гастральной области. Известно, что для поражения поджелудочной железы характерны боли с локализацией в левом или правом подреберье и ирради-ирующие в спину. Среди наблюдаемых нами детей, лишь 25% жаловались на подобные боли в животе, причем чаще больше с активным диффузным дуоденитом и эрозивно-язвенным процессом.

Таблица I

Основной объем выполненных исследований

№ |

II

Наименование ¡Число п/п! Ысследо —1__________________________

I Активность панкреатических ферментов

в крови;

амилаза

-I

Метод

липаза

ингибитор трипсина

мочи:

амилаза

дуоденального секрета: амилаза

трипсин

Еикарбокатная щелочность дуоденального секрета

Креатин ин

крови

мочи

Фракционное исследование желудка:

а/ секретообразования

б/ кислотообразования

Ультразвуковое исследование органов брюшной ■полости

Эз офаг о гас т ро ду о де н ос к опия

105 По Смит-Роэ в модификации Каравея

105 По Цинтерхоферу

105 По гряангеру в модификации Еатерникова

35 По Каравея

245 По Смит-Роэ в модификации Каразея

245 По Эрдангеру в модификации Шатерникова

245 Обратное титрование

35 35

35 35

95 67

Общепринятая -II-

Субмаксималышй тест с гистамином

Титрование

Аппатат "Тошиба САЛ50"

Фиброскоп "/г/Г-ХР-ГО" фирш "Олимпус"

Всего :

1387

ьпче

Абдоминальная боль у всех детей сочеталась с разнообразными и кратковременными диспепсическими явлениями. Наиболее часто была тошнота /у 50%/, непостоянная рвота /у 35,7#/, реже отрыжка /у 14,ЗЯ/.

Расстройство стула наблюдалось у половины 'детей с хроническим гастро-дуоденитом и с эрозивно-язвенным поражением. Причем у последних с оди-нако Л частотой отмечались как запоры, так и разжиженный стул /у 28,6%/ У больных с активным диффузным дуоденитом чаще зафиксирован разжиженный стул /у 36,8*/. У всех больных.с эрозивно-язвенным процессом и у 67,9% детей с хроническим гастродуоденитом были выявлены проявления астено-вегетативного синдрома, что выражалось в повышенной утомляемости, раздражительности, головной боли.

Болевые зоны при пальпации живота отмечались чаще в эпигастральной области /97,1Я/ и в правом подреберье /80%/, либо в обеих зонах, что типично для сочеганной патологии гастродуоденальной зоны и билиарной системы. ,,

У 18 детей /51,4Я/ определялась болезненность в точке Кача и только у 3 /8,6%/ - в точке Дежардена. Наиболее часто эти симптомы-обнаруживались у больных с эрозивно-язвенным процессом /у 71,4%/ и активным диффузным дуоденитом /у 52,б#/, реже - с активным поверхностный дуоденитом /у 42,9%/. Таким образом, клиническое обследование позволило выявить симптомы поражения поджелудочной железы только у половины наблюдавшихся нами больных. Установлена зависимость частоты клинических признаков патологии поджелудочной железы от степени выраженности структурных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Чаще эти симптомы отмечались у больных с наиболее тяжелой формой диффузного дуоденита -эрозивно-язвенным поражением, реже - у больных с активным диффузным дуоденитом и еще реже - с активным поверхностным дуоденитом.

Вэзультаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

Исследование секретообразующей и кислотообразующей функции желудка выявило достоверные различия между аналогичными показателями у детей с хроническим гастродуоденитом и эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. Сравнение средних показателей секретообразующей функции желудка показало повышение ее в стимулированную фазу у больных с эрозивно-язвенным процессом /114,5+35,1 мл/. Они же имели повышение кислотной продукции как в базальную, так и в стимулированную фазы секреции /3,0+1,6 мэкв/час и 6,7+2,9 мэкв/час соответственно/.

Сравнение средних показателей кислото- и секретообразования у больных хроническим гастродуоденитом по трем подгруппам достоверных различий не выявило. •

При эзофагогастродуоденоскопш установлено, что воспалительный процесс носил распространенный характер. Обострение гастрита выявлено у 23 /С5,?;<7 больных, неполная ремиссия - у 9 /25,6'^/, ремиссия - у 3 /8,6/о/. Дуоденит-в фазе обострения /активный/ при РГД! определялся у 29 /82,9%/ больных, в фазе неполной ремиссии - у 5 /14,3:«/, рг; миссии -у I /2,9'6/, хотя пси морфологическом исследовании дуоденобиопгатов у всех больных обнаружен активный дуоденит. Множественные эрозии пилорн-ческого отдела желудка визуализировались у б /17,15»/ больных, луковицы двенадцатиперстной кишки - у /2,9%/. У 2 /5,7;»/ детей обнаружены свежие язвы препилорического отдела желудка и у 2 /Ъ,ТА/ - луковицы двенадцатиперстной кишки.

Нами выявлено наличие гастродуоденального рефлюкса у всех большх с орозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки и у II /39,3%/ больных хроническим гастродуоденитом, среди которых преобладали дети с активным диффузным дуоденитом /72,7^/.

При исследовании внешнесекреторной функции поджелудочной железы у наблюдавшихся детей чаще отмечалось нарушение ферментативной функции, чем нарушение секреции и бикарбонатовыделения, что подтверждает результаты исследований Римарчук Г.В. /1991/. ^

Нами выявлено нарушение ферментативной функции у 17 /48,6'»/ больных секреции и бикарбонатовыделения - у 12 /34,3:«/.

При исследовании ферментоотделения поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку обращали внимание не только на изменение базального дебита ферментов, но и на реакцию органа на стимуляцию панкреозиминои. По данным Римарчук Г.В., /1987/ у здоровых детей максимальная реакция на гормональную стимуляцию проявляется в первые 20-40 минут-исследования, в то время как у больных хроническим гастродуоденитом - на 60 минуте исследования. Такое запаздывание ответной реакции на стимуляцию отражает снижение реактивности поджелудочной железы на фоне изменений в ней.

Установлено повышение или снижение базального дебита ферментов дуоденального содержимого у 7 /20%/ больных, снижение реактивности поджелудочной железы в виде запоздалой реакции на панкреозимин - у 17/48,6^/, в том числе и у больных с измененным базальным дебитом энзимов. Из 17 больных большинство /70,6?6/ составляли дети с активным диффузным дуоденитом, из которых.4 были с эрозивно-язвенным прот

цессом, 23,554 - с активным поверхностным дуоденитом и 5,9;< - с атро-фическим дуоденитом.

Чаще запоздалая реакция на стимуляции панкреозимином определялась при исследовании аиилазы дуоденального сока, чем трипсина. У 4 /23,5% больных выявлено нарушение в выделении-обоих ферментов. Это были дети с -"тивным диффузным дуоденитом, у одного из которых обнаружена ост-рак язва двенадцатиперстной кишки.

Нарушение секреции и бикарбонатовыделения при исследовании дуоденального содержимого на фоне секретин-панкреозиминового теста отмечалось реже. У 6/17,1^/ больных выявлена базальная гиперсекреция по сравнению с контрольной группой. У них же повышен дебит бикарбонатов, хотя абсолютные значения бикарбонатной щелочности в базальной порции не отличались от таковых контрольной группы. Это были больные с активным диффузным дуоденитом, из которых двое с эрозивно-язвенным процессом. Нарушение секреции в виде запоздалой реакции на стимуляцию секретином выявлено у 8 /22,9%/ больных. Из них большинство /6/ составили дети с активным диффузным дуоденитом, в том числе двое - с эрозивно-язвенным поражением. Запоздалая реакция в отделении бикарбонатов на стимуляцию секретином определялась у 4 /II,4Я/ больных с активным диффузным дуоденитом, из них двое - с эрозивно-язвенным процессом.

При сравнении средних значений скорости секреции, дебита бикарбонатов, амилазы и трипсина дуоденального содержимого обследуемых груш больных с контрольной как в базальнув, так и в стимулированную фазы достоверной разниир выявить не удалось. /Табл.2/,

В нашем исследовании более информативним оказалось определение сы-. вороточной амилазы и липазы. При изучения активности панкреатических ферментов крюви в базальных условиях повышение амилазы выявлено у 4 /II,45»/ больных, липазы - у 2 /5,7^/, ингибитора трипсина - у I /2,9^/,_снииение липазы - у I /2,9%/ больного.

Феномен "уклонения" ферментов в кровь обнаружен у 8 /22,9%/ детей Из них у 3 больных отмечалось "уклонение" амилазы в кровь, у 5 - липазы, При атом "уклонение" амилазы в кровь наблюдалось у 2 больных с активным поверхностным дуоденитом при базальной гиперамилаземии и у одного больного с эрозивным гастритом с нормальным базальныы уровнем фермента. "Уклонение" липазы отмечалось у 3 больных с активным поверхностным дуоденитом и у 2 больных с эрозивно-язвенным процессом при нормальном базальной уровне липазы.

Показатели средней активности амилазы, липазы и ингибитора трипеи-

Таблица 2

Скорость секреции ( нл/нкн ), дебит бикарбонатной щелочности С ед/мл-мин ), ямилааы ( г/шш ) и трипсине, у детей с хроническим поражением желудка к двенадцатиперстной кишки

Наименование

Хронический гастродуоденит

1Контрольная1Активный I Активный (Активный

1группа !повврхност- {диффузный 1атрофи-

I 1ный дуоденит¡дуоденит 1ческий

I .1 I 1 дуоденит

I п«6 1 п-7 ! п-13 ! п-2

¡Эрозивно-I язвенный I процесс

I !

I п-7

Скорость секреции

"Дебит :

бикарбонатной щелочности

амилаеи

трипсина

I 0,3+0,2 | 0,3+0,1* | 0,5+0,2* |

М 3,3

I 0,6+0,5*

I 3,1+1,0* 1

Г 62,7+58,8*

I 2,5+0,3 I 2,3+0,3* I 2,7+0,7* !

III!

! 50,6+12,1 ! 31,2+11,7* I 56,0+18,5* 1 36,0

I—.т |_ т ,,*_I_.г .:„.. | _1« ,_

1382,5+266,01413,6+165,0*1544,2+154,5*1 242,2 1703,2+228,2*

Г 2,9+1,9 Г 2,3+2,0* \ 3,5+1,9* I 2,6 I 3,2+3,0*

I 23,5+6,9 ! 24,7420,0* I 22,5+16,6* ! 14^2 ! 23,6+12,8*

I 47,5+39,6 ! 35,5+20,4* ! 60,4+29,7* ! 61,5

1591,3+329,41595,0+536,2*1352,6+212,4*1 462,5

1 99,2+87,0*

!-=-

1690,7+152,7*

Примечание: в числителе - б аза ль нал фаза, в знаменателе - стимулированная

* - разница показателей с контрольной группой не достоверна / Р> 0,05/

на в крови до и после стимуляции панкреозимином у больных обследуемых групп не отличались от контрольной группы /Табл. 3/.

Так как мы проводили одновременное исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и в крови на фоне секретин-пан-креозиминового теста, сопоставление полученных результатов позволило выделить две группы больных: первая - больше /14/, у которых выявлены изменения внешнесекреторной функции как при исследовании дуоденального содержимого, так и ферментов в крови; вторая - больные /12/, у которых обнаружены только изменения при исследовании дуоденального содержимого. Среди больных первой группы было 4 /28,655/ детей с активным поверхностным дуоденитом, 9 /64,3?5/ - с активным диффузным дуоденитом, в том числе 3-е эрозивно-язвенным процессом и один /7,155/ с активным атрофическим дуоденитом. Большинство больных второй группы /91,1%/ со- • отавляли дети с активным диффузным дуоденитом, 4-е эрозивно-язвенным процессом, и 8,355 - с активным атрофическим дуоденитом.

Больные первой и второй групп различались по длительности заболевания. Если в первой группе преобладали дети с давностью заболевания 5 и более лет /57,155/, то во второй - до 3 лет /58,3?5/. Анализ анамнеза заболевания позволил установить отлична между группами больных и в частоте характерных для поражения поджелудочной железы жалоб. Так, боли в кивоте с локализацией в левом подреберье или иррадиирующие в спину отмечались у 5 /35,755/ больных первой группы и у 2 /16,7%/ -второй. При изучении копрограмш креато-,стеато- и амилорея выявлены у половины больных первой группы и у 1/3 - второй. Наряду с этим, характерные клинические симптомы /болезненность при пальпации в точках Кача, Дежардена/ чаще определялись у больных второй группы /66,735/, чем первой /42,9/5/.

• В.нашем исследовании показатель отношения клирбнеа амилазы к клиренсу креатинина чаще был повышен у больных первой группы /57,1^5/, чем у больных второй /41,755/. Это может свидетельствовать об остроте процесса в подаелудочной железе, что подтверждается и выявленными изменениями 'панкреатических ферментов в сыворотке крови у больных первой группы. В то же время довольно низкая частота повышения соотношения клиренса амилазы к клиренсу креатинина /57,155/ говорит о недостаточной специфичности его, на что указывают Драйлинг Д.А, /1975/ и Геллер Л.И. /1981/.

Сопоставив результаты исследования внешнесекреторной функции с применением комбинированного секретин-панкреозиыинового теста и ультра-

Таблица 3

Средам активность ашиазы ( иг/мл• ч ), ингибитора трипсина (миллиед) и липазы (кг) в крови до и после стимуляции панкреозиминои у детей с хроническим порах шиш желудка и двенадцатиперстной кивки

Название фср^янта |

Хронические гастродуоденит

Ингибитор трипсина

Лнпааа

I-

IКонтрольная! Активный I Активный !груши (поверхност- (диффузный I 1ный дуоденит!дуоденит

I п-6 I п»7 . ! п-13

!Эрозивно--I язвенный

I Активный1 процесс 1атрофи- I !ческий ! (дуоденит! I п«2 I п-7

! 27,8+2,4 ! 28,0+5,7* ! 4+2,5х ! 31,0 1 23,3+2,5Х

! 34,8+9,5 I 50,7+28,3* 1 37,2+6,5* ! 50^0 I 34,1+12,2х

1440,0+-136,81475,4+И0,6х1428,8+43,2х ! 533,5 1410,3+106,2х

I- |___1_ |__!_ | ___ |-1_=_—

1511,9+164,91495,6+118,5х!465,3+56,Iх I 542,5 1442,8+107,5х

I 45,3+23,7 I 37,5+29,9х I 38,1+8,7х ! 26,0 I 36,7+Ю,7Х

| ———1_ | ___| _ - .' . | _| —__1_

I 52,7+19,1 I 62,8+43,9* ! 40,2+8,4* I 48,5 ! 53,7+23,3*

Примечание; в числителе - бааальная фаза, в знаменателе - стимулированная;

х - разница показателей с контрольной группой не достоверна / Р^ 0,05/

звукового исследования подаелудочной железы, ш выявили морфологические изменения органа у 78,65» больных первой группы и у всех больных 011орой. У подавляющего числа больных первой группы отмечалось увеличение размеров■хвоста поджелудочной железы, причем у 1/3 из них оно.,со- ; четалось с наличием единичных эхосигналов повышенной интенсивности в хвосте и у одного больного - с множественными эхосигналами по всей паренхиме. У 2 /14,3,6/ детей первой группы определялись только единичные эхосигналы повышенной интенсивности в хвосте железы.

Во второй группе увеличение размеров поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании выявлено у II /9Г,7&/ больных, пш этом у 3 из них были увеличены тело и хвост, у 6 - только хвост. Наряду с этим, единичные эхосигналы повышенной интенсивности определялись у . 1 1/3 больных второй группы, множественные - только у одного ребенка. У I /В,3%/ больного второй группы выявлены только единичные эхосигна- ' лы повышенной интенсивности в хвосте поджелудочной железы.

Следовательно, у больных второй группы имелись нарушения внешнесек-реторной функции поджелудочной железы, выявленные только при исследовании дуоденального содержимого и подтвержденные морфологическими из. ыенениями в органе при эхографии.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что исследование дуоденального секрета имеет большую диагностическую значимость, чем определение панкреатических ферментов в сыворотке крови и. показателя отношения клиренса амилазы к клиренсу креатинина.

Проведенный нами корреляционный анализ эхографических размеров поджелудочной железы и показателей панкреатической секреции дуоденального содержимого выявил наибольшую информативность определения объема, дебита бикарбонатов и ферментов во II и 1У порциях дуоденального секста на фоне секретин-панкреозиминового теста.

Так как чаще отмечалось увеличение размеров хвоста поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании, ш сопоставили эти данные у больных первой и второй групп с активностью панкреатических ферментов в крови в базальных условиях и после стимуляции панкреозимином, Выявлена корреляционная связь между эхографическими размерами хвоста поджелудочной железы и сывороточной амилазой в базальных условиях !г >=0,39/ и после стимуляции панкреозимином Д =0,48/, а также сывороточной липазой после стимуляции панкреозимином /% =0,72/ у больных первой группы. Гто подтверждает высказанное ранее положение о наибольшей информативности определения амилазы и липазы крови.

В каташезе через 6-12 месяцев обследовано 25 больных /71,4%/, в тон числе 4 детей с хроническим поверхностным дуоденитом, 13 - с диффузным, 1-е атрофичесюта и 7-е эрозивно-язвеншм процессом.

Таблица 4

Динамика клинических и эндоскопических симптомов у больных с хроническим гастродуоденитом и эрозивно-язвенным процессом

Симптомы 'Поверхностный ! Диффузный !Эрозивно-

!дуоденит ¡дуоденит ' ¡язвенный ! ! ¡процесс

! п=4 ! п=13 • ! п=7

--------------!--------------1-------------

I абс. ! % ! абс. ! % I абс. ! %

Уменьшение болевого ! 2 ¡50 ! 7 ! 53,8 ! 5 ¡71,4 синдрома • !!!!!!

Отсутствие болевого ! 2 ! 50 ¡6 ! 46,2 ! I ! 14,3 синдрома ! 1 1 !, ! !

Уменьшение диспепси- ! 2 ¡50 ¡7 ! 53,8 | 5 ! 71,4 ческих явлений ! ! ! ! ! !

Отсутствие диспепси- ! 2 ! 60 ! б { 46,2 !. 2 I 28,6 ческого сицдрома ! ! I ! II

ейдоскопическая ! ! ! ' ! ! I картина :

ремиссия гастродуо- ! - I — I 4 ! 30,8 ! - ! —

денита I ! ! ! ! ! •

неполная ремиссия ! 3 ! 75 18 ! 61,5 '4 ¡57,1

- гао тродуоденита I ! - I ! I !

Как видно из Таблицы 4, у большинства больных клинически и эндоскопически отмечалась положительная динамика. Ультразвуковое исследование при катачнестическом наблюдении проведено у 25 больных. В том числе повторное эхосканирование поджелудочной железы осуществлено всем 20 детям с увеличенными размерами органа. Из них только у 3 больных размеры поджелудочной железы сохранялись увеличенными.

Таким образом, выявленные нами нарушения внешнесекреторной функцг. поджелудочной железы подтверждались морфологическими изменениями в ней при ультразвуковом исследовании, которые у большинства больных /85?5/ носили обратимый характер. Это позволило рассматривать поражение поджелудочной железы как реактивный панкреатит.

Проведенное исследование позволило выявить зависимость частоты раз вития реактивного панкреатита у больных с патологией гастредуоденаль-ной зоны от тяхести поражения двенадцатиперстной кишки. Реактивный панкреатит установлен у 7 /100;;/ больных с эрозивно-язвенннм поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2 /10056/ больных с активным атройичееким дуоденитом, у 13 /68,4?»/ больных с активным диффузным дуоденитом и у 4 /57,1%/ больных с активным поверхностным дуоденитом.

У 3 /8,6Й/ детей, у которых при катамнестическом наблюдении сохранялись увеличенными размеры поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании, реактивный панкреатит имел затяжное течение> что дало возможность отнести их к группе риска по развитию в дальнейшем хронического панкреатита.

в и в о д ы

1. Поджелудочная железа вовлекается в патологический процесс у 2/3 детей, страдающих хроническим поражением органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при отсутствии клинических симптомов у половины из них.

2. Исследование дуоденального секрета с применением секретин-пан-креозиминового теста позволяет выявить нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у 71,45» обследованных детей, причем у 2/3 из них наблюдается запоздалая реакция на стимуляцию интестиналь-ныыи гормонами, свидетельствующая о снижении резервных возможностей поджелудочной железы.

3. Исследование дуоденального секрета имеет большее диагностическое значение в выявлении патологии поджелудочной железы, чем определение панкреатических ферментов в сыворотке крови до и после секретин-пан-креозишнового теста и соотношения клиренса амилазы к клиренсу креа-тинина.

4. Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить морфологические изменения поджелудочной келезы, проявляющиеся чаще увеличением размеров хвоста, у большинства /88,5^/ больных с нарушением ее внешне-секреторной функции. Динамическое наблюдение свидетельствует об обратимом характере эхографических признаков поражения поджелудочной железы у 85Й больных, что позволяет рассматривать их как реактивные.

5. Частота изменений поджелудочной железы при хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны имеет зависимость от тяжести поражения

двенадцатиперстной кишки. Реактивный панкреатит выявляется у 1005< больных с зрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки и атрофическим дуоденитом, у 68,больных с активным диффузным дуоденитом и у 57,1% больных с активным поверхностным дуоденитом.

6. Обратимый характер.изменений поджелудочной железы пои хроническом поражении желудка и двенадцатиперстной кишки имеет практическое значение для профилактики хронизации процесса в ней. Дети, страдающие хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, подлежат диспансерному Наблюдению с проведением повторных курсов профилактического лечения обострений. * ,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей, страдающих хроническими заболеваниями гастродуоденально{ зоны,-при отсутствии характерной панкреатической симптоматики поджелудочная железа может поражаться не в меньшей степени, чем в случае их наличия.

2. Частое совпадение изменений эхограммы поджелудочной железы с результатами исследования внешнесекреторной функции позволяет использовать ультразвуковое исследование при отсутствии лабораторных возможностей как в условиях стационара, так и поликлиники, как метод ранней диагностики.

3. При выявлении эхографических признаков поражения поджелудочной железы рекомендуются динамические исследования для диагностики формы панкреатита /реактивного или хронического/.

4. При реактивном панкреатите с целью обеспечения покоя органа пока зано включение в комплексную терапию препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы.

СПИСОК РАБОТ, ССУВШЮВАНЕНХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Ратникова ¡и.А., Даурова Н.В., Лабанаускас Л.В. Состояние поджелудочной железы у больных хроническим гасгродуоденитом // Тезисы Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" /.- Горький, 1990 - С.41-42. __ .

2. Ратникова М.А., Лабанаускас Л.В. Состояние поджелудочной железы у больных хроническим гастродуоденитом // Материалы ХП научной конференции болгарских 'аспирантов в СССР с международным участием,-

го

Москва, 1990. - С.233-234.

3. Функциональное состояние поджелудочной келезы у детей с различными формами хронического гасгродуоденита и язвенной болезнью двенад-цатшетх5тной кишки. / Ратникова М.А., Даурова Н.В., Пильх А.Д., Гильвер Л.Л. // Тезисы П научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" /.- Москва, 1992 - С.92.