Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние почек у больных гипотиреозом (клинико-лабораторные исследования)

1 и — 2 v {

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ХАБАРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЗАХАРЕНКО РАИСА ВАСИЛЬЕВНА

УДК 816.441-008.64:616.61

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ГИПОТИРЕОЗОМ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

14,00.05 - внутренние болезни 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 1992

Диссертация выполнена в Хабаровском ордена Трудовог Красного Знамени государственном медицинском институте,

. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Б.З.СИРОТИН Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ПЕТРИЧКО М.И.

Кандидат медицинских наук, доцент НАРЫШКИНА C.B.

Ведущее учреждение - Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт.•

• . Защита. состоится ' ' ф-е/^ д Л^ 1682г. на засе дании специализированного совета Д.084.11.01 при Хабаровском государственном .медицинском институте.

С • диссертацией можно ' ознакомиться в библиотеке Хаб ровского государственного медицинского института (г.Хабаровск, ул.Карла Маркса,35). .

Автореферат разослан // * 1 g 92 г.

Ученый секретарь специализированного сорета, доктор медицинских наук А,С.РУДЕНКО

' «м

) j лц-чиЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

"Актуа л ь нос т ь п роб л емы. В последние годы на фоне общего увеличения эндокринной заболеваемости обращает на себя внимание значительный рост числа больных гипотиреозом СМ.И.Балаболкин, Р.Ф.Селищева,1983; Е.Е.Бонченко, А.В.ЕПишин,1984; П.М.Б0ряк,1973, i. Giark, U.D. Sawin,I985). Это объясняется, главным образом, увеличением частоты аутоиммунного тиреоидита как ооновноМ причины первичного спонтанного гипотиреоза (.А.П.Калинин, И.Д.Левит, 1985; И.Д.Левит,ISB2; М.Н.Мироалимов, О.М.Шахоуваров,1962} " Basteплэ P.A. 19В4-, Dessain J.P., Wemeau J.L. 1982, Masala 0., Aiaendoloa Ы.-А., Lrmöa H., 1981).

Из многогранных висцеропатических проявлений гипотиреоза недостаточно изученным остается поражение почек. Между тем; результаты экспериментальных исследований указывают на то, что гормоны щитовидной железы обладают специфическим ренотропним действием и являются важными регуляторами почечных функций и их , роота (Г.И.Галютева,197Э; Н.Н.Пронина, Э.А.Т0трова,1974; _

Yi.H. Dillmann, 1905; М. Luo, В. Saure, Y.A. Tong, J.H. Dussauli;, f

1989).

Исследования отдельных парциальных функций почек проводи-'■ лись преимущественно в уоловиях экспериментального гипотиреоза на животных. Клиничеокие работы немногочисленны, а-результаты нередко противоречивы. Как правило, исследования проводилиоь в небольшом объеме без учета степени тяжести гипотиреоза, без сопоставления характера и особенностей, нарушения отдельных, почен-'. • ных функций.

Недостаток знаний о функциональном состоянии почек у больных гипотиреозом приводит.к диагностическим ошибкам, В гсликичвс-

кой практике отмечена гипердиагностика заболеваний почек у больных гипотиреозом СИ.Д.Левит, И,Ш.Шварцбурд,1966). Мц полагали, что комплексное изучение функций почек при гипотиреозе позволит углубить представление о степени и характере ренальной патологии, ее рол11 в развитии отдельных клинических синдромов.

Цель исследования ообтояла в комплексном изучении почечных функций для.установления возможной их патологии и роли в клинике и течении гипотиреоза. . . .

Задачи исследования:

I. Изучить функции преимущественно почечных канальцев у больных гипотиреозом. ' . ~

' 2. Оценило зависимость функциональных изменений от степени тяжести и длительности гипотиреоза.

•3. Проследить изменение почечных функций под влиянием заместительной терапии тиреоиднымц гормонами.

На^чная_новизна работы заклинается в том, что в ней впервые попользован комплексный подход к изучению основных гомеостатичео-ких функций почек у больных гипотиреозом: осморегулирующей, ионо-регулирующей, киолого-выделительной. Дана 'комплексная оценка функционального состояния почек, характеризующая степень и особенности ренальной патологии при гипотиреозе. Проанализирована взаимосвязь нарушенных функций и выявлена их динамика под влиянием заместительной терапии тираоидными гормонами.

¡фактическая_'значимость' и ¡эеадиза^ия результатов работы.

Результаты проведенного исследования позволили уточнить характер и степень нарушения /функций почек у больных гипотиреозом. Выявленные особенности ренадьнцх диофункций могут быть полезны в-вопросах'дифференциальной диагностики гипотиреоза о первичными заболеваниями пйчек. Предложены наиболее информативные и доступ-

я

ныв методы функциональных исследований почек для оценки степени тякести гипотиреоза и контроля за лечением.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс эндокринологического отделения краевой клинической больницы г.Хабаровска. Основные положения работы отражены в учебной программе по эндокринологии для студентов 4-5 куроов лечебного факультета, интернов и врачей факультета усовершенствования Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института,

Материалы диссертации доложены на заседании Хабаровского краевого общества эндокринологов 27 декабря 1986 г.; на Хабаровской краевой научно-практической конференции эндокринологов 23 февраля 1989 г.; на кафедральном совещании сотрудников кафедры факультетской терапии лечебного факультета совместно с кафедрой факультетской и госпитальной терапии педиатрического факультета Хабаровского медицинского института 25 октября 1991 г.; на заоедании Хабаровского краевого общества терапезтсв 28 ноября 1991 г. ^

Объем работы. Диссертация изложена-на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы содержит 307 источников (102 - советских и 205 -иностранных). Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, фактических рекомендаций, указателя литература» ■ - СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

материалы и метода исследования

Для изучения функции почек у больных гипотиреозом о^следо-¡ано 95 человек о этим заболеванием, находившихся на лечении з эндокринологическом отделении Хабаровской краевой клинической ольницы.

У всех обследовзнных был диагностирован первичный гипотиреоз: спонтанный Сна фоне аутоиммунного тираоидита) - у'70 больных (.73//$); послеоперационный - у 25 больных (26,Э£), В группу обследованных были включены лишь те лица, у которых в анамнезе отсутствовали данные о патологии почек. Все больные были обследованы в фазе декомпенсации при максимально выраженной клинической картяне заболевания (.первичная диагностика или продолжительный перерыв в лечении тиреоидними гормонами). Диагноз гипотиреоза подтверждайся определением содержания в крови тиреоидных гормонов (т3, т4. ТТГ).

Среди обследованных было 90 женщин и 5 мужчин в возрасте от 17 до 50 лет. Легкая степень гипотиреоза была у 18 человек (18,95£), среднегяжелая - у 58 (61,05$), тяжелая - у 19 человек {20,0%). Длительность заболевания до 5 лет отмечена у 54 больных {.56,Ьк%), от 5 до Ю лет - у 25 больных (26,32$), более Ю лет -у 16 больных (16,84$). Группа больных (30 человек) была обследована повторно через 6-8 месяцев от начала лечения тиреоидными гормонами в стадии клинического эу*иреова. Контрольная группа (21 человек) по возрасту и полу соответствовала группе больных гипотиреозом.

Для решения поставленных задач использован комплекс исследований, включающий общеклиничеокие методы (общий анализ мочи, проба Зимницкого, проба Нечияоренко), инструментальные (УЗИ почек, ренорадиография), а также -специальные методы исследования почечных функций ^определение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабоорбции, ооморегулирующей, ионорбгулирующей и . кислотЬ-выделительной функций).

Скорость клубочковой фильтрации (СК$) определяли по клиренсу эндогенного креатинина в условиях 24-чаоов.ого сбора мочи. Од-

повременно определяли и канальцевую реабоорбцип (КР). Рассчитывали показатели по общепринятым формулам (Ю.В.Наточкн,1974), СК£ в контрольной группе составила 91,63+4,55 мл/мин, а КР - 99,09+

0.005,1.

Ооморегулйрующую функцию почек изучали как в обычных условиях, так и с применением нагрузок (18-чаоовая водная депривацич, водная нагрузка). Водную нагрузку проводили из расчета 20 мл жидкости на I кг веса. ОсмолярноСть крови и мочи определяли криоско-пическим методом о помощью оомометра "И0С-2М",

Показатели, характеризующие ооморегулйрующую функцию почек в условиях 18-чаоовой депривации, в контрольной группе соотавили: максимальная осмолярность мочи С И- осм.мако.) - 1053,33+41,70 моом/кг Н20, концентрационный индеко СИ осм.мако.) - 3,54+0,12, реабсорбция осмотически свободной воды

Показатели осморегулирующой функции почек в условиях водной нагрузки в контрольной группе были следующими: минимальная оомоляр-нооть мочи СЧоси.мин.) - 59,05+3,4 мосм/кг ^0, осмотический клиренс (.С осм.) - 2,161+0,062 мл/мин, клиренс осмотически свободной воды (Сд р) - 9,64+0,56 мл/мин, диотальная экокротируэмая фракция оомотичеоки активных веществ (ЕР^оом.) - 20,82+1,112$.

Натрий и калий в сыворотке крови й моче определяли на эмио-,сионпо-пламенном фотометре в пропан-бутановом пламени по методу ограничивающих растворов» В условиях обычного питьевого режима • рассчитывали клирено натрия и калия (0,759+0,032 мл/мин и 7,13^ -0,344 мл/мин соответственно), экскретируемую фракцию (0,873+ 0,042% - натрий и 8,3+0,52$ - калий) и суточную экскреция;-... (169,6+7,507 ммоль/сут - натрий и 51,2+2,787 ммоль/сут— калин).

Кислото-выделительную функцию почек изучали на протяжении • 6-часового индуцированного ацидоза, вызванного однократной.на-

В'

грузкой хлористым аммонием из расчета 0,1 г на I кг веса С wrong 0. D»via н.в.р1959). В течение каждого часа рассчитывали показатели минутной экокреции титруемых кислот С Ulk ионов аммония

С Ну Ц У ). водородных ионов (.И )и аммонийный

коэффициент. В качестве показателей, отражающих максимум функции, использовали средние величины за последние Ь часа исследования. В контрольной группе они составили; '//^д х V - *»2,ЬЗ+1,14 мкмоль/мин, У ~ 59,71+1,76 мкмоль/мин, tiц

102,14+2,41 мкмоль/мин, аммонийный коэффициент tAK) - 5fl,43+0,78,1.

Радиоизотопное исследование функции почек проводили на двух-канальной радиографической установке фирмы "Гамма". Данные рено-радиографии оценивали по таким общепринятым показателям, как период максимального накопления С.Т мако.) и полувыведения (/Г 1/2), индекс секреции С.ИС) и экскреции СИЗ), В контрольной группе колебания данных показателей составили; Т макс." 3~5 мин, Tjyg -4-И мин,'ИС-1.13-1,38! ЙЭ=О,3-0,64.

Содержание в крови тиреоидных гормонов (общий T^j Т^, ТТГ) определяли катодом радиоиммунного анализа по стандартным методикам с использованием коммерческих тест-наборов: SPAC-T^ , SPAC-I'v Rla-mat UStl ' фирмы Byk-iialimcrodt (#РГ). Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови у лиц контрольной группы колебалорь в пределах: Tj * 1,1-2,3 н моль/л, Т^ » 54,7-146,5 и цоль/л, ТТГ я 0,9-2,8 мед/ft."

.Расчет показателей й статистическую обработку материала проводили на программируемом микрокалькуляторе "Электроника-МК-52" и ЭВМ "гоботрон"-СМ-190.

Клубочковая фильтрация, канальцевая реабоорбция и осморагу-

лируютая функция почек у больных гипотиреозом

Снижение СКФ (ниже 70 ,нл/мщ) было выявлено у 60,ЗЬ% обсле-

дованных больных в отадии декомпенсации. Средний показатель СКФ был достоверно (р ^ 0,001) снижен - 65,07+4,27 мл/чин, а в фазе клинического эутиреоза возрастал до нормальных значения - 90,77+ 3,09 мл/мин. Отмечено закономерное снижение СКФ по мерз нарастания степени тяжести и длительности гипотиреоза. Средний показатель в группе с легким гипотиреозом (87,У1+8,Ь8 мл/мин) достоверно (р 0,05) превышал таковой э группе с гипотиреозом средней тяжести (61,58+4,77 мл/мин) и тяжелым (54,46+6,08 мл/мин). Различия средних показателей СКФ в группах с разной длительностью гипотиреоза статистически недостоверны.

Каналъцевая реабсорбция (КР) так же, как и СКФ, была достоверно Ср 0,001) снижена в стадии декомпенсации (98,4+0,.'[08:3) и нормализовалась в отадии клинического эутиреоза (.90,89+0,064$). Наблюдалось снижение КР с нарастанием степени тяжести гипотиреоза, но различия между показателями статистически недостоверны.

Таким образом, полученные нами данные показали, что снижение СКФ и КР, присущее декомпенсированному гипотиреозу, носит обратимый характер и возрастает до нормы в стадии клинического эутиреоза. Однонаправленные изменения ОКФ и КР, полученные в наших исследованиях, согласуется с физиологическим механизмом регуляции, поддерживающим гдомерулярно-тубулярный баланс.

При исследовании осморегулирующей функции почек в обычных условиях выявлено достоверное Ср 0,001) снижение осмолярности плазмы (.277,76+2,08 моем/кг ¡^0), тогда как осмолярность мочи и осмотический индекс не имели существенной разницы с контролем, Но показатели, характеризующие интенсивность выведения ор/.отииос-ки активных веществ (ОАВ) достоверно отличались от такозчх з контроле. Так,'осмотический клиренс и минутная экскреция ОАВ были снижены (1,93+0,078 мл/мин и 0,535+0,02 мосм/мин соотбзтст-

венно), а экскретируемая фракция ОАВ, напротив, повышена (3,49+ 0,32;?). При анализе показателей в зависимости от степени тяжести гипотиреоза оказалось, что при тяжелой степени показатели бгли самые низкие, но достоверных различий между группами не было. Оценивая показатели в зависимости от давности заболевания, мы не выявили каких-либо закономерных изменений.

В стадии клинического эутиреоза отмечено некоторое увеличение осмолярности плазмы, клиренса и минутной экскреции ОАВ, но различие статиотичеоки недостоверно. Экскретируемая фракция ОАВ снизилась до нормы - 2,52+0,15^ (р ^ 0,01).

Способность почек к максимальному осмотическому концентрированию, изученная в условиях 18-часовой водной дзпривации, оказалась сниженной у 7 больных (21,87$). Средний показатель ■¿¿осм.макс. в этой группе (760,37+33,9 мосм/кг ^0) был достоверно' (р 0,001) ниже контрольного. Пониженными были также осмотический индекс (2,65+0,21; р ^ 0,01) и реабсорбция осмотически свободной воды - Т°л о (0,б1т0,053 мл/мин; р * 0,05). Анализ клинических данных этой группы больных показал, что у 5 человек была тяжелая степень гипотиреоза, а у 2 - среднетяжелая, но у всех больных была выраженная декомпенсация заболевания. Повторное обследование 3 больных через 8 месяцев от начала лечения показало нормальную концентрационную способность ( М- осм.мако. я 960 -ПВО мосм/кг. Н£0),а у I больной, оболедованной через 4 месяца.от начала заместительной терапии, данная функция оставалась сниженной ( осм.мако. » 800 моем/кг ^0).

Оценивая данную функцию в группах с разной давностью гипотиреоза, мы обнаружили, что о увеличением продолжительности заболевания снижается способность почек к максимальному концентрированию мочи. Так, показатель /¿осм.мако. при давности гипотирео-

и

за до 5 лет составил 1082, 10+50,45 мосм/кг НрО, а при давности свыше Ю лет - ¿¿осм.макс. с 924,85+30,36 мосм/кг Н20 (,р*0,02).

Таким образом, концентрационная способность почек при гипотиреозе страдает, как правило, только при тяжелой форме заболевания и наблюдается тенденция к ее снижению с увеличением длительности заболевания. Лечение тирзоидными гормонами приводит к нормализации концентрационной функции почек, но требует, зороятно, продолжительного периода заместительной терапии.

Более уязвимой, по напим данным, оказалась способность почек к осмотическому разведению, которая была нарушена у 60,67^ больных в фазе декомпенсации, ¿¡се основные показатели, характеризующие данную функцию, достоверно отличались от контрольных. Так, минимальная осмолярность мочи С иосм.мин.) - 90,48+4,69 мосм/кг Н20 значительно повышена в сравнении с контролем. Клиренс осмотически свободной воды (.Сн 0) - 6,07+0,64 мл/мин и дпстальная ^ 2

реабсорбция ОАВ (Т ) - 1,78+0,19 мосм/мйн - снижены. А днс-тальная экскретируемая фракция ОАВ (.ЕР^ осм.) - 33,52+1,74$ значительно превышала контрольный показатель, что подтверждает сни-™ <1

женив л осм.

Способность почек к образованию гипотонической мочи закономерно снижается о увеличением степени тяжести и длительности гипотиреоза, о чем свидетельствуют повышение ^осм.мин., снижение 0 и Т осм. и увеличение ЕР^ осм. Различия между гкпотирзозом легкой степени и тяжелым статистически достоверно.

После лечения в стадии оутиреоза у всех больных ¿¿осм.мин. достиг нормальных значений, но средний показатель был все-та//,!-выше контрольного. Отмечено увеличение д к Т^осм,, ко различия о исходными показателями статистически недостоверна. Т:ТС' значительно снизилась, но не достигла лоияроли-.огэ утопий:

С25.12+0,У6^; р ^ 0,001).

Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что дилюционная функция почек страдает, главным образом, вследствие снижения клиренса осмотически свободной воды и снижения дисталь-ной реабсорбции ОАВ. Результатом является повышенное выделение ОАВ, что подтверждается увеличенной дистальной окскретируемой фракции ОАВ.

Таким об разом, при гипотиреозе имеют место значительные нарушения осморегулирующей функции почек, обусловленные нарушением транспорта как воды, так и ОАВ. Мы полагаем, что в основе этих нарушений лежит пониженное энергообеспечение почки и угнетение ферментных систем, ответственных за транспортные процессы, прису- . цие декомпенсированному гипотиреозу.

Ренальный транспорт натрия и калия у больных гипотиреозом

Отмеченные выше нарушения осморегулирующей функции почек предполагают изменения почечной регуляции содержания электролитов, прежде всего, натрия как одного из основных ОАВ. Исследование содержания натрия б плазме крови (РМО в фазе декомпенсации выявило гипонатриемию у 37,93% больных. Средний показатель РЫ(Х (136,77+0,68 ммоль/л) бнл достоверно ниже контрольного (р ¿0,001). Отмечена тенденция к усугублению гипонатриемии с нарастанием тяжести гипотиреоза. Та«, при легкой степени гипотиреоза показатель РМ* (13У,УЬ+1,39 ммоль/л) достоверно (р 0,01) превышает таковой при тяжелой степени (134,43+1,16 ммоль/л).

Содержание калия в плазме крови у всех больных было в пределах нормы и не имело существенных различий в группах с различной степенью тяжести гипотиреоза.

Определение фильтрационного заряда натрия и калия

выявило достоверное Ср ^0,01.) снижение показателей, что, безусловно, связано со снижением СКФ в фазе декомпенсации. Клиренс натрия и его минутная экскреция существенно не отличались от контроля. А клиренс и минутная экскрсция калия были снижены.

Значительно повышенной, по нашим данным, оказалась декретируемая фракция натрия - ЕРУа (I,47+0,095,р < 0,001), Что свидетельствует о сниженной реабсорбции натрия. Зксвретируемая фракция калия - ЕР (10,08+0,74$) была также повышена в сравнении с

к

контролем, но различив статистически недостоверно.

Анализируя величины средних показателей, характеризующих транспорт электролитов в зависимости от степени тяжести и давности гипотиреоза, мы отметили тенденцию к усугублению гипонатриемич, снижению фильтрационного заряда и увеличению экскрзтируемой фракции натрия и калия.

Повторное обследование больных в стадии клинического эутиреоза выявило положительную динамику исследуемых показателей. Так, содержание натрия в крови повысилось (139,11+0,98 ммоль/л),но не достигло контрольного показателя; повысились и приблизились к контрольным показателям и р ■; снизилась до нормы экскрети-

руемая фракция калия, а ЕРл^Д хотя и достоверно (р < 0,001) снизилась, но все еще превышала контрольный показатель. Таким образом, нарушения трансаорта натрия при гипотиреозе носят более стойкий характер. Полученные нами данные позволили сделать вывод о том, что при гипотиреозе снижена рзабсорбция натрия, с! чем свидетельствует увеличение его экскрётируемой фракции. Это может быть одной из причин развития гипонатриемии, которая о наибольшей частотой выявляется при тяжелой степени гипотиреоза. Ооновными причинами пониженной реабсорбции натрия следует считать дефицит энергии, снижение активности ферментов, главным образом,

/VÍi-H..ATi>-s3U, низкий уровень альдостерона в плазме крови, кото-pu« имеют место при гипотиреозе (iiolüoa K.V.., Diücalo, 1971 ; Gard Ь.С,, ¿'tahor С. С., 1905; isai'una i1., iCj.UaJx^a V/., Kayaahi i-!., ef al.. .I9ÔO).

Нарушения транспорта калия' были менее выражены и полностью обратимы в стадии эутиреоза.

Кислото-выдедательная функция почек у больных гипотиреозом

Функциональная способность почек к сохранению кислотно-основного гомеостаза была изучена в уолозиях индуцированного ацидоза.

Как показали наши исследования, в фазе декомпенсации имеет место достоверное снижение как экскреции титруемых кислотС^ ТА "У) - 35,11+0,93; р * 0,01, так и аммония С Uy/f^x V ) - 37,19 + 1,41; р 0,001. Следует отметить, что снижение экскреции аммонийных ионов наблюдалось 'значительно чаще Су 86,67% обследованных), чем снижение экскреции титруемых кислот Су 37,75% обследованных). Аммонийный коэффициент был также достоверно Ср ^ 0,01) ниже контрольного.

Выявлена связь со степенью тяжести и давностью гипотиреоза: наиболее низкие показатели отмечены при тяжелом гипотиреозе и при давности заболевания овышо 10 лет.

В стадии клинического эутиреоза экскреция титруемых кислот возросла до нормы, а экскреция аммония, хотя и увеличилась, но не достигла нормального показателя. Аммонийный коэффициент также оставался сниженным. Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о преимущественном нарушении аммониоген.еза при гипотиреозе. Ряд факторов может вызвать снижение продукции и экскреции амисяия при гипотиреозе: умоньшениэ поступления глютамн-

LS

на в клетки почечных канальцев з условиях сниженного почечного кровотока; недостаточная активность карбоангидразы и глютаминази (.ключевых ферментов аммониогенеэа), обусловленная дефицитом тира-ОИДНЫХ гормонов (Frotidlani U. А. 19 65;Galoorn; Л., ßolsanca Я.,, 1952).

Способность почек к ацидификации мочи у большинства больных оказалась ненарушенной. Но средние показатели pH мочи на протяжении ö-часового ацидоза превышали контрольные. В стадии эутлрзоза способность к ацидификации улучшалась, хотя средние показатели не достигали контрольных значений. Из эсех обследованных нами больных только у 7 человек было отмечено нарушение ацидйфикацни мочи, причем, у всех больных, кроне одного, была тяжелая степень гипотиреоза. Отсутствие у этих больных системного ацидоза (pH и газы крови были в пределах .нормы) позволило констатировать наличие у них синдрома неполного дистального тубулярного ацидоза (НДТА), В литературе.имеется ряд сообщений о том, что синдром почечного тубулярного ацидоза нередко наблюдается при различных заболеваниях аутоиммунного генеза, в том числе и при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы С De Santo Н. Y., Capeesso Y,, Kinne Ii., et al, 1982; Drukher A., Dolberg; and. Landan H., 1982). В этой связи представляет интерес тот факт, что у воех больных о нарушением ацидификации был диагностирован аутоиммунный тиреоидит, причем, у 5 из 7 человек - атрофичеокая.форма. При повторном обследовании 4 больных с НДТА в фазе клнн/меского эутиреоза нарушения ацидификации, мочи не отмечено.

Таким образом, при гипотиреозе в фазе декомпенсации.существенно нарушены процессы аммониогенеза и ацидификации мочи, что свидетельствует об ограниченной способности почек в поддержании • кислотно-основного гомеостаза в уоловиях кислотной нагрузхи.

16 -Рано, радиографическое исследование у больных гипотиреозом Ренорадиография является информативным методом исследования, позволяющим выявить функциональные нарушения почек на самых ранних стадиях и оценить степень этих нарушений.

Сравнительный анализ параметров ренограмм показал преобладание частоты и степени нарушения экскреторной фазы в сравнении с секреторной. Так, время секреции (Т макс.) было увеличено у 17, обследованных больных, а фаза экскреции (Т ^ур) была удлинена у 40$ больных; средний показатель Т макс, хотя и превышал контрольный, но различие было статистически недостоверно, а средний показатель Тдостоверно Ср < 0,01) превышал таковой- в контроле.

Изменения абсолютных показателей ренограммы подтверждались изменением относительных показателей: секреторный индекс был достоверно Ср < 0,01) ниже, чем в контроле, а экскреторный индекс достоверно превышал контрольный Ср < 0,01), что отражает тенденцию к замедлению секреторно-экскреторных процессов. Указанные изменения носили, как правило, симметричный характер. Степень из. менения показателей ренорадиограммы находилась в прямой зависимости от степени тяжести и давности гипотиреоза.

На фоне, лечения тиреоидными гормонами в фазе эутиреоза отмечена нормализация времени секреции и экскреции. Но секреторный •индекс оставался сниженным, что указывает на тенденцию к замедлению секреторных процессов преимущественно в проксимальных канальцах. Период полувыведения и экскреторный индекс после лечения были даже несколько ниже контрольных показателей, что свидетельствует об ускорении экскреторной фазы и отражает повышение функции мочевыводящего аппарата почкй в результате лечения тиреЬйдныш( у гормонами.

Таким образом, изменения ренорадиограмми при гипотиреозе носят функциональный, обратимый характер и нормализуются под. влиянием лечения тиреоидиыми гормонами.

Взаимосвязь почечных дисфункций у больных гипотиреозом

Как показали результаты проведенных исследований, при гипотиреозе имеет место нарушение многих почечных функций, а именно: скорости клубочковой фильтрации и реабсорбции, способности к осмотическому концентрированию и разведению, аммониогенеэа, реаб-сорбции натрия. В связи с этим представлял интерес вопрос о взаимосвязи нарушенных почечных функций. Анализ соотношения основных почечных дисфункций выявил наиболее значимую корреляционную связь между осморегулирушцей функцией и аммониогенезом. Причем, теонота связи между концентрационной функцией и аммониогенезом заметно возрастала в группе больных с нарушенной способностью к максимальному осмотическому концентрированию мочи. Обнаружена умеренная степень связи между коэффициентом максимального осмотического концентрирования СИ осм.мако.) и экскрецией аммония С * У ) по группе в целом С Г =0,305), но в подгруппе со

сниженным И осм.мако. теснота связи между этими показателями была значительно выше С Г =0,602).

Нарушение функции осмотического разведения при гипотиреозе, по нашим данным, встречается чаще, чем нарушение концентрационной функции. Выявлена умеренная обратная степень связи м'ежду показателями Иоом.ит, и. и-А'Нч+кУ г " ^77), но которая оказалась заметно выше, чем степень связи мекду осм.мако. и УУНч+к'У С ^ *0,291). Можно полагать, что имеется более тесная взаимосвязь между дилюциояной функцией и аммонисгенезом чем между концентрационной функцией й аммониогенезом..

Установленная взаимосвязь тубулярных дисфункций позволяет считать, что нарушения обусловлены поражением одного и того же отдела нефрона, главным образом, дистальной его части.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный комплекс исследований выявил нарушение основных гомеостатичеоких функций почек у больных гипотиреозом: осморогу-лирувшей, ионорегулирувдей, кислото-выделительной.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при гипотиреозе имеют место различные.тубулярные дисфункции, что позволило нам характеризовать эти нарушения- как гипогирео-идную тубулопатию. Наличие у больных.гипотирео- ■ зом канальцевой недостаточности убедительно подтверждают данные, полученные в группе-больных с тяжелой степенью гипотиреоза, в которой наблюдались выраженные нарушения концентрационно-дилици-онной и кислото-выделительной функций. Так/ последняя характеризовалась снижением экскреции аммонийных ионов в среднем на 50$, нарушением ацидификации мочи и развитием у части больных оиндрома-неполного дистального тубулярного ацидоза. Результаты исследования показали нарулюние функций преимущественно ди.оталыюго отдела нефрона и, главным образом, тех, которые требуют.максимального энергообеспечения и высокой активности ферментов (аммониогенез, транспорт натрия).

Лечение тиреоидными гормонами приводило к значительному . улучшению, а у многих больных к полной нормализации нарушенных функций. Это позволяет говорить о том, что канальцевые функции тиреоидзависимы. Хорошая обратимость нарушенных функций в результате заместительной терзпии исключает грубые структурные изменения со .стороны канаяьцевого эпителия и етромы почек. Известные из литературы сведения о морфологии почек при гипотиреозе,

•

полученные в эксперименте на животных, подтверждают это (Э.Г.Гаопарян,1975; I., V., 0Г1ц11шп П., 196?)

Следовательно, канальцевая недостаточность при гипотиреозе является функциональной и представляет собой ферментативную ту-булопатию, обусловленную дефицитом тиреоидных гормонов, регулирующих активнооть ферментов в каналыдевых клетках.

Ренальные дисфункции, присущие гипотиреозу, необходимо учитывать как в оценке отдельных клинических синдромов, так и при дифференциальной диагностике гипотиреоза с первичными заболеваниями почек.

выводи

1. Гипотиреоз сопровождается различными функциональными нарушениями со стороны почек. Степень этих дисфункций нарастает с увеличением степени тяжести и длительности заболевания.

2. Снижение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции наблюдается при декомпенсированном гипотиреозе.

3. Осморегулируацая функция почек характеризуется нарушением преимущественно дилюционной способности, тогда как способность к максимальному концентрированию страдает только при тяже-' лой степени гипотиреоза.

Нарушения ионорегулирующей функции почек представлены, главным образом, нарушением транспорта натрия: онижением его реабсорбции, увеличением экскретируемой фракции и тенденцией к развитию гилйнатриемил.

5. Кислото-выдвлительная функция почек характеризуется снижением экскреции титруемых кислот и в большей степени снижением экскреции аммонийных ионов; при тяжелой степени гипотиреоза нередко наблюдается нарушение ацидификации мочи, достигающее сяепе-' ни неполного диотального тубудярного ацидоза.

6. По данным ренорздиографии при гипотиреозе замедлены процессы секреции и экскреиии, причем, преобладает нарушение экскреции.

7. Нарушение важнейших канальцевых функций у больных гипотиреозом позволяет-.характеризовать эти нарушения как гипотирео-иднуп тубулопатига.

8. Лечение тиреоидными гормонами приводит к положительной динамике нарушенных функций. Но степень обратимости этих нарушений неодинакова: если СКФ, экокреция титруемых кислот, ацидификации мочи, способность почек к максимальному осмотическому концентрированию и разведению мочи нормализуются, то аммониогенез и реабсорбция натрия остаются сниженными и в стадии клинического эутиреоза.

практические рекомендации

1. Выявленные особенности ренальных дисфункций, присущие гипотиреозу, могут быть использованы для дифференциальной диагностики -гипофункции щитовидной железы с первичными заболеваниями почек.

2. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение доступных функциональных исследований почек (.определение содержания натрия в плазме крови, способности почек к максимальному концентрированию и ацидификации мочи) для оценки степени тяжести гипотиреоза и контроля за лечением.

2. Основные положения работы эозм.дар ярдользовать в учебном процессе для студентов, интернов и врачей факу«ьтеу# ¿г<г<оз?8рш§едт-вования на кафедрах эндокринологии и нефрологии»

список научных работ; опубликованных по теме диссертации ]. О трудностях своевременной диагностики первичного гипотиреоза // Рукоп.депон. во вниими мз ссср № д-17у34. Кислото-выделительная функция почек при гипотиреоза /'/ Метаболические и морфологические аоп-екты повреждения клетки: Со. науч.тр. / Хабаровокий мед.ин-т.-Хабаровск,1УУО.-с.