Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией и артериальной гипертонией. Влияние бета-адреноблокаторов

Л '

На правах рукописи

РГБ ОД

КОЛЕСНИКОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

03 ЯНВ 2004

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ

ДИСТОНИЕЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ. ВЛИЯНИЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

14.00,06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2003

Работа выполнена в Тюменском Кардиологическом центре, филиале ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, г. Тюмень

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Гапон Людмила Ивановна доктор медицинских наук Абатурова Ольга Викторовна доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия

Д. 208. 101. 01 при Тюменской государственной медицинской академии (625023 РФ, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. Фролова О.И.

Защита состоится

на заседании диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ /

Актуальность темы. Сосудистые заболевания из-за высокой распространенности и тяжести для состояния здоровья людей представляют в настоящее время одну из важнейших медицинских и социальных проблем, выйдя за последние годы на 1-е место по причинам смертности не только в нашей стране, но и во всем мире.. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о смещении интереса клиницистов к ранним формам цереброваскулярных заболеваний в связи с отсутствием существенного прогресса в терапевтическом и хирургическом лечении манифестных вариантов сосудистых заболеваний головного мозга (Одинак М.М. и др., 1998). В научных кругах США текущее десятилетие определено как «десятилетие мозга», надо полагать, что сосудистые заболевания головного мозга сыграли в этом не последнюю роль.

Нейроциркуляторная дистония является распространенным заболеванием, а ги-пертензивный тип НЦД нередко становится прологом артериальной гипертонии. Однако эта проблема не изучалась так широко и разносторонне, как артериальная гипертония.

По данным различных эпидемиологических исследований, АГ наблюдается у 28% лиц в возрасте от 35 - 54 лет. Особенно тревожным является увеличение лиц молодого возраста, страдающих мягкой артериальной гипертонией. Ведь именно среди таких пациентов отмечено более 60% случаев нарушения мозгового кровообращения. Высокая частота нарушений мозгового кровообращения обусловлена, по-видимому, тем, что регулярную антигипертензивную терапию проводят лишь у 8% больных с артериальной гипертонией (Арабидзе А. А., 1997). По данным литературы известно, что прогредиентное течение мягкой АГ в течение 5-6 лет приводит к развитию выраженных хронических цереброваскулярных расстройств.

Многочисленные научные работы по проблемам НЦД и мягкой АГ посвящены изучению центральной гемодинамики. Однако из 10 граждан, обращающихся в поликлинику к врачу, 7 жалуются на головные боли, причины которой в большинстве случаев обусловлены функциональными и/или органическими изменениями в сосудистой системе головы (Ю.М. Никитин, А.И. Труханов, 1998). В последнее десятилетие достигнут несомненный прогресс в раскрытии и понимании механизмов церебральной гемодинамики благодаря широкому внедрению и использованию в клинической практике простого, неинвазивного, легко повторяемого метода исследования - ультразвуковой транскраниальной допплерографии. Этот метод позволяет достоверно оценить кровенаполнение магистральных артерий, изменения тонуса и реактивности сосудистой стенки, пиальной системы мозга и на основании этого судить о функциональном состоянии мозгового кровообращения. Изменения ауторе-гуляции мозговой гемодинамики у больных НЦД и мягкой АГ, особенно у лиц молодого возраста, до конца не изучены.

В последние годы достигнуты определенные успехи в применении гипотензивных препаратов при лечении НЦД и АГ. Вместе с тем для оценки эффективности гипотензивной терапии широко используют метод суточного мониторирования артериального давления. В современной литературе недостаточно сведений о применении УЗДГ для обоснования наиболее адекватной гипотензивной терапии, влияния бета-адреноблокаторов на мозговую гемодинамику больных НЦД и мягкой АГ.

Цель исследования. Изучение функционального состояния мозгового кровообращения у больных НЦД и АГ 1 степени молодого возраста, а также влияние бета -адреноблокатора атенолола на исследуемые параметры мозговой гемодинамики.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние мозгового кровообращения у больных НЦД с помощью УЗДГ,

2. Оценить функциональное состояние мозгового кровообращения у больных АГ 1 степени с помощью УЗДГ.

3. Изучить влияние бета-адреноблокатора атенолола на функциональное состояние мозговой гемодинамики у больных НЦД молодого возраста через 2 недели лечения.

4. Изучить влияние бета-адреноблокатора атенолола на функциональное состояние мозговой гемодинамики у больных АГ 1 степени молодого возраста через 2 и 8 недель лечения.

Научная новизна. В настоящей работе впервые в условиях простого открытого исследования проведено изучение функционального состояния мозгового кровообращения у больных НЦД и АГ 1 степени молодого возраста с помощью УЗДГ. Использование транскраниальной допплерографии дало возможность объективизировать изменение скоростей кровотока, тонуса сосудистой стенки, периферического сопротивления, нарушение процессов адаптации сосудов головного мозга при НЦД и АГ 1 степени. Оценить положительное влияние бета-адреноблокатора атенолола на функциональное состояние мозговой гемодинамики у пациентов НЦД и АГ 1 степени.

Практическая значимость. УЗДГ может быть использована для оценки функционального состояния мозгового кровообращения у больных НЦД и АГ 1 степени. Оптимальное снижение АД на фоне антигипертензивной терапии сопровождается улучшением церебральной перфузии, что составляет основу для профилактики про-грессирования сосудистой мозговой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения функционального состояния мозгового кровотока у пациентов НЦД отмечено в виде увеличения систолической скорости кровотока, дистонических изменений сосудистой стенки с преобладанием тонуса и периферического сопротивления.

Таблица 1

Характеристика клинических показателей в группах больных с НЦД и АГ

ПОКАЗАТЕЛЬ НЦД (п-43) АГ (п-40)

Возраст 34,04± 1,06 39,15± 1,44**

Пол Ж 36 (83,72%) 26 (65%)

М 7 (16,28%) 14 (35%)

Ангиопатия сетчатки

Да 30(69,79%) 40 (100%)

Нет 13(30,21%) ->

Гипертрофия МЖП ЛЖ

Да 0 18 (45%)

Нет 43 (100%) 22 (55%)

Наследственность

Да 20 (46,51%) 22 (62,5%)

Нет 23 (53,49%) 18 (37,5%)

Факторы риска

(курение) Да 8 (18,60%) 10 (26,25%)

Нет 35 (81,40%) 30 (73,75%)

Казуальное АД

мм рт.ст.

САД 128,48 ±1,13 146,00+ 1,59**

ДАД 82,56+ 1,03 86,75+ 1,05**

Примечание: ** р<0,01

Группа больных с АГ 1 степени достоверно отличалась от группы больных НЦД по возрасту. Показатели церебральной гемодинамики сравнивались с нормативными данными, взятыми из научных исследований отечественных и зарубежных авторов. Пациенты НЦД и АГ 1 степени относились к одной нормативной группе. Достоверное отличие по уровню АД соответствовало диагностическим критериям НЦД и АГ 1 степени.

Уровень АД и степень органных поражений требует раздельной оценки, поскольку выраженный подъём АД может отмечаться и при отсутствии органных поражений, и, наоборот, поражение органов - мишеней могут наблюдаться при умеренном повышенном АД. (ВОЗ, 1996г.)

По данным таблицы 1, офтальмологическое исследование позволило выявить изменения глазного дна у 69,79% пациентов с НЦД в виде минимального сегментарного сужения артериол, ход и соотношение сосудов сетчатки были не нарушены. При АГ 1степени изменения глазного дна были выявлены в 100% случаев. Ангиопа-

тия сетчатки по гипертоническому типу была у 28 (70%) пациентов, а у 12 (30%) пациентов изменения сосудов глазного дна были в виде сужения артерий и артери-ол, извитости и расширения вен. Признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ у пациентов с НЦД не зарегистрированы, у пациентов с АГ 1 степени выявлены у 26 (65%). По данным ЭХО-КГ, минимальная гипертрофия левого желудочка была зарегистрирована у 18 (45%) пациентов АГ 1 степени.

ВОЗ/МОАГ рекомендуют для стратификации риска у пациентов АГ учитывать наличие факторов риска. От наличия факторов риска, как и от поражения органов-мишеней, зависит алгоритм лечения и прогноз заболевания.

Как следует из таблицы 1, наиболее распространенным фактором риска была отягощенная по артериальной гипертонии наследственность, которая составила 46,51% у пациентов с НЦД и 62,5% - у пациентов с АГ 1 степени. Курение как фактор риска, в 18,6% встречается у пациентов с НЦД и в 26,25% - у больных с АГ 1 степени.

В соответствии с принципами доказательной медицины проводилось простое открытое исследование в условиях «чистого» фона и двух недель лечения бета-адре-ноблокатором атенололом у больных НЦД, двух и восьми недель лечения у больных АГ 1 степени. Атенолол (производства фирмы « ТЕВА») назначали в дозе 12,5 - 25 мг в сутки больным НЦД и в дозе 25 - 50 мг в сутки больным АГ 1 степени.

Для осуществления поставленных в работе задач проводились следующие исследования:

1 .Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга;

2. ЭХО - кардиография;

3. Тест велоэргометрии;

4. Биохимические исследования крови.

5. Определение офисного АД путем трехкратного измерения в разные дни приема на обеих руках.

УЗДГ выполнена на аппарате «СОНОМЕД-ЗОО» (Москва ,1997г) в кабинете функциональной диагностики ГМУ МСЧ «Геолог»..

Состояние церебральной гемодинамики оценивали как по качественным, так и по количественным характеристикам.

К качественным показателям относятся:

• характер звукового допплеровского сигнала;

■ форма допплерограммы;

■ распределение частот в допплерограмме;

• направление кровотока.

Количественная оценка мозгового кровотока проводится как на основании непосредственно измеряемых параметров, так и с помощью рассчитываемых на их основе индексов, а

Непосредственно к измеряемым параметрам кровотока относятся:

• максимальная систолическая скорость (S);

■ скорость в конце диастолического цикла (Д);

Количественные параметры кровотока, не зависящие от угла наклона датчика, носят название специальные индексы:

1. Индекс циркуляторного сопротивления RI (индекс Пурсело);

2. Индекс пульсации PI (индекс Гослинга);

3. Систоло-диастолический коэффициент Стъюарта (S/D).

В исследовании для оценки функционального состояния церебральной гемодинамики использовали тесты химической природы:

1. гиперкапнический (30-секундная произвольная задержка дыхания)

2. гипокапнический (30-секундная спонтанная гипервентиляция).

По результатам функциональных проб рассчитывались индексы реактивности -Коэффицент реактивности на гиперкапническую нагрузку: V+

Кр+ =— (вазодилятационныи тест), "о

V+ - линейная скорость кровотока на фоне гиперкапнической нагрузки,

V, - фоновая линейная скорость кровотока.

Коэффицент реактивности на гипокапническую нагрузку 1- V

Кр- =—— (вазоконстрикторный тест).

«о

V- линейная скорость кровотока на фоне гипокапнической нагрузки.

Весь диапазон «подвижности» системы в ответ на изменение химизма притекающей к мозгу крови отражается индексом цереброваскулярной реактивности (ИЦВР).

V+ -V-

ИЦВР = -^—* 100%. •о

Эхокардиографическое исследование проводилось в кабинете ультразвуковой диагностики ГМУ МСЧ «Геолог». Двухмерное ЭХО-КГ (ультразвуковое секторальное сканирование, В режим), исследование выполнялось на ультразвуковой системе «Ausonics Opus I, датчик с частотой 3,5 МГ. В качестве контактной среды использовали гель «Sonogel. ГЛЖ определяли на основании увеличения толщины стенок ЛЖ. ЭХО-КГ проводилась в условиях «чистого» фона. Определяли размеры полостей сердца, фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО), минутный объем (МО).

Велоэргометрический тест проводили по методике ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки (Аронов Д.М с соавт., 1995г.) с использованием велоэргометра КЕМ-2 фирмы Hellige в отделении функциональной диагностики кардиологического научного центра. Проба считалась отрицательной, если была достигнута субмаксимальная ЧСС без клинических и ЭКГ признаков ишемии. ВЭМП проведена всем мужчинам старше 30 лет для исключения ИБС.

Биохимические анализы крови проводились в лаборатории МСЧ «Геолог», с определением уровня липидов и ксагуляционных свойств крови, способных повлиять на мозговой кровоток.

Математическая обработка результатов.

Анализ полученных данных проводился с использованием пакета статистических программ SPSS for Windows (10.0.0).

При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Exel 7.0. Достоверность различий исследуемых показателей между двумя различными группами оценивалась с помощью критерия Манна - Уитни (при альтернативном распределении). Сравнение показателей до и после лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин и Фридмана при сравнении 3 групп показателей, не относящихся к нормальному распределению. Для проверки нормальности распределения клинических показателей пользовались критериями Колмогорова - Смирнова.

Для исследования зависимостей между переменными использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Результаты вне зависимости от использованного критерия представлены в виде среднего арифметического и ошибки средней (М+ SE), различия считали достоверными при р<0,05, где минимальная достоверность различий составила 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В известных пределах мозговой кровоток коррелирует с артериальным давлением. Относительное постоянство мозгового кровотока обеспечивается адаптационным феноменом Остроумова - Бейлиса.

В соответствии с протоколом исследования 43 пациентам (средний возраст 34,04+1,06) с диагнозом нейроциркуляторная дистония и 40 пациентам (средний возраст 39,15 + 1,44) с диагнозом артериальная гипертония 1 степени назначена антигипертензивная монотерапия бета-адреноблокатором атенололом. Клиническую эффективность оценивали по динамике АД и ЧСС. Контрольными точками исследования у пациентов НЦД были 2 недели лечения, у пациентов АГ1 степени - 2 и 8 недель лечения.

Систолическое Диасюличесюн Среднее АД АД АД

Г)<11 ут

■ до лечения И2 медйл>1 лечения " '

Рис. 1. Динамика показателей офисного АД у больных НЦД на фоне лечения атенололом

Через 2 недели лечения отмечалось достоверное снижение офисного АД по сравнению с исходными данными для САД, ДАД и МАД. р<0,001 по критерию Вилкоксона свидетельствует о высокой степени достоверности.

Оценивая результаты лечения, у пациентов АГ1 степени в большинстве случаев отмечался хороший гипотензивный эффект через 2 недели приема атенолола, но изменения АД были недостоверными.

230

Сисюштсьое Диаслс.чическсе Средне АД АД АД

Вдо ле'-ем« 02 недели течения 08 недель лечения

Рис. 2. Динамика показателей офисного АД у больных АГ 1 степени на фоне лечения атенололом

Достоверное снижение офисного АД отмечено через 8 недель лечения по сравнению с исходными данными для САД, ДАД и МАД. р<0,001 по критерию Фридмана свидетельствует о высокой степени достоверности по сравнению с исходными данными.

На фоне проводимой гипотензивной терапии у всех пациентов НЦД и АГ 1 степени снижение уровня АД имело стойкий характер. Снижению АД как у пациентов НЦД, так и у пациентов АГ 1 степени сопутствовало значительное улучшение самочувствия, которое выражалось в исчезновении головных болей, ощущения тяжести в голове, уменьшении метеолабильности. Позитивные изменения самочувствия были стойкими и длительными в обеих исследуемых группах. Бета-адреноблокаторы обладают не только гипотензивным эффектом, но и уменьшают ЧСС.

Рис 3. Сравнительная характеристика ЧСС у пациентов НЦД и АГ 1 степени на фоне лечения атенололом

Примечание: в диаграмме достоверность отличий до и после лечения ***р<0,001 по критерию Вилкоксона.

Анализ 3 и 4 рисунков показывает, что средняя величина ЧСС на фоне терапии атенололом с высокой степенью достоверности уменьшилась как у пациентов НЦД, так и у пациентов АГ 1 степени через 2 недели лечения. У пациентов АГ 1 степени через 8 недель лечения ЧСС не претерпела каких-либо изменений. За позитивными изменениями ЧСС следует уменьшение вегетативных проявлений, исчезновение сердцебиения, тревожности, раздражительности, повышение работоспособности и нормализации сна.

Важным критерием мозговой гемодинамики, по мнению Г.И. Мчедлишвили, 1974, В.В. Шведкова, 1978, является скорость кровотока. Так, достаточность, гипо- или гиперперфузия определяют нормальное либо патологическое функционирование головного мозга. Другими важными факторами, определяющими мозговой кровоток, являются тонус и сопротивление сосудистой стенки (Г. Лазорт и др., 1968).

В норме мозговой кровоток хорошо изучен в многочисленных научных работах отечественных и зарубежных ученых. Нормативные данные (контроль) показателей мозговой гемодинамики и ФСМК, включающего показатели вентиляционных проб и индекса цереброваскулярной реактивности, взяты из работ Ю.М. Никитина (1998г.) и ¿М. \Zalduera.

В соответствии с протоколом исследования методом транскраниальный доппле-рографии на аппарате "Сономед-300", датчиком 2 МГЦ осуществлялась инсонация М 1 сегмента СМА из переднего височного ультразвукового окна, принимая во внимание то, что основной объем крови поступает к структурам мозга через СМА.

Рис 4, Увеличение скоростей кровотока у пациентов НЦД и АГ 1 степени Анализ показателей УЗДГ позволяет констатировать, что у пациентов НЦД характерным является гиперкинетический тип церебрального кровотока. В 51,1% случаев зарегистрировано увеличение систолической скорости кровотока в СМА, а у пациентов АГ 1 степени увеличение систолической скорости кровотока отмечено в 20% сдучаев, преобладающим было увеличение скорости кровотока в конце диастоли-ческого цикла-55% случаев.

Рис 5. Синдром "гиперперфузии" у пациентов НЦД и АГ 1 степени В 27,9% наблюдений у пациентов НЦД и в 9,7% случаев у пациентов АГ 1 степени выявлен синдром "гиперперфузии". Максимальная систолическая скорость кровотока составила 139 см/с и 145 см/с соответственно, что свидетельствует о вазос-пазме начальных сегментов пиальных артерий мозга. Значительному увеличению систолических скоростей соответствовали высокие показатели индекса пульсации (1,25: 1,34), который наиболее чувствителен в отношении изменения уровня периферического сопротивления в пиальных артериях мозга.

НЦЦ АГ

Г

■ 62.SK . ^

1 ' , )

к.5<в. " / ' ^ 1 *' у

ПовыиениР тонуса и периферичрга« о гапрда ивления

Г~1 Повышение тонуса сосудистой стенки

Г~ I

Норматьный или сниженный артериальный тонус

Понижение индекса периферическою сопротивления

Рис 6. Состояние сосудистой стенки у больных НЦД и АГ 1 степени Все пациенты НЦЦ и АГ 1 степени имели ангиодистонические проявления, которые отличались по характеру и степени выраженности. У пациентов НЦД признаки повышения тонуса сосудистой стенки зарегистрированы в 62,8% случаев, при этом в 34,9% случаев повышение тонуса сочеталось с повышенным периферическим сопротивлением сосудистой стенки. У пациентов АГ 1 степени преобладающим было пониженное сопротивление сосудистой стенки, которое наблюдалось в 55% случаев, повышение тонуса сосудистой стенки отмечалось в 45% случаев, а 29,7% случаев сочеталось с повышенным периферическим сопротивлением сосудистой стенки.

До лечения с недели ле'-е( ия

**р<0,01

Рис 7. Изменение систолической скорости кровотока у пациентов НЦ на фоне лечения атенололом

Двухнедельная монотерапия бета-адреноблокатором атенололом привела к достоверному снижению систолических скоростей кровотока и купированию синдрома "гиперперфузии" у больных НЦЦ.

Достоверных изменений в показателях, характеризующих состояние сосудистой стенки, не зарегистрировано. Следует отметить, что и тонус периферическое сопротивление сосудистой стенки у пациентов с повышенными значениями индексов Пурсело и Гослинга имели тенденцию к норализации. Пониженное периферическое сопротивление сосудистой стенки у 4,7% пациентов НЦД через 2 недели лечения увеличилось до нормативных показателей.

Среди обследованных пациентов АГ 1 степени признаков недостаточности мозгового кровообращения не наблюдалось.

50 48 46

см/сек 44 42 40 . 38 •

До гечшия 2 недали лощения 8 и о до ль лочсжна

*р<0,05

Рис 8. Изменение скорости кровотока в конце диастолического цикла у пациентов АГ

о.ьз 0.52 0.51 0,5 0.49 0.43 0,47 0,46 0.45

До лсчспик

I М'.'дег-и исченич

ПК

юле»., песня*

**р<0,01

Рис 9. Изменения индекса циркуляторного сопротивления у пациентов АГ 1 степени на фоне лечения атенололом

Монотерапия бета-адреноблокатором атенололом через 8 недель лечения позволила достоверно снизить скорости кровотока в конце диастолического цикла и увеличить пониженное периферическое сопротивление мозговых артерий у пациентов АГ 1 степени. Изменения систолической скорости кровотока были недостоверными.

В поддержании мозгового гомеостаза на должном уровне важнейшее значение отводится реактивности и адаптивности сосудистой системы мозга.

Изучение реактивности сосудов мозга является одним из основных путей выяснения адаптивных возможностей сосудистой системы головного мозга.

В качестве функциональных нагрузок для исследования реактивности мозговой гемодинамики использовали пробы на гипо- и гипервентиляцию с определением коэффицентов реактивности (Кр+; Кр-) и индекса цереброваскулярной реактивности (ИЦВР).

Рис 10. Проба с гиповентиляицей (30-сек. задержка дыхания) у больных НЦД и АГ 1 степени

Проведение гиперкапнической нагрузки приводило к незначительному возрастанию ЛСК как у больных НЦЦ, так и у больных АГ 1 степени.

Рис 11. Проба с гипервентиляцией (30-сек. форсированное дыхание) у больных НЦЦ и АГ 1 степени

При проведении гипокапнической нагрузки отмечалось недостаточное снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии в обеих исследуемых группах.

Изучение цереброваскулярного резерва с использованием вентиляционных функциональных проб позволило выявить измененную реактивность артериального русла головного мозга как у пациентов НЦД, так и у пациентов АГ 1 степени. Имея различные показатели изменений скоростей кровотока, тонуса сосудистой стенки и периферического сопротивления, при проведении вентиляционных проб отмечался ги-пореактивный тип ЦВР как у пациентов НЦД, так и у пациентов АГ 1 степени. Оценивая результаты реактивности сосудистой стенки на гиповентиляцию, выявлено, что дезадаптация реакции вазодилятации на гиперкапническую нагрузку наблюдалась в 90,7% у пациентов НЦД и в 85% - у пациентов АГ 1 степени.

НЦЦ

АГ

9,30%

90,70%

и-13руш>.!' и и ; изменен

□ нарушен Пне 1мус*«1

Рис 12. Нарушение диапазона ЦВР за счет резерва вазодилятации у пациентов НЦД и АГ 1 степени

□ нарушен □ не изменен

пнарушен онеизменен

Рис 13. Нарушение ЦБР за счет вазоконстрикторного теста у пациентов НЦЦ и АГ 1 степени

Нарушение процессов вазоконстрикции на гипокапническую нагрузку в 70,10% случаев наблюдалось у больных НЦД и в 95, 50% - у больных АГ 1 степени. Необходимо отметить, что у больных НЦД преобладали процессы нарушения вазодилята-ции, а у больных АГ 1 степени превалировали нарушенные гиперконстрикторные реакции.

I Г. I 1 1 /

р. ,'г „

! ' * Рт! Л

Я <• I С Ч V Ч ,1 *

ели л л гкчс ни»

IК р » ПКр-

*** р <0,001 Рис 14. Влияние атенолола на ФСМК у пациентов НЦД

< J <*

,Ц о г е ч р н / я

2 ньдели лечений 8 недель лечения

ВЗКр- ПКр-

*** р<0,001

Рис 15. Изменение диапазона ЦВР у пациентов НЦД на фоне лечения атенололом

60 50 40 30 20 ¡0 0

вицвр , ^ ___

*** р<0,001

Рис 16. Влияние атенолола на ФСМК у пациентов АГ 1 степени

* * *

До ЛИЧСЧ'И* ? (Е'^/.ОЛИ пиченнн !! Н >■. Л у л ь лочсиич

оиивр

*** р<0,001

Рис 17. Изменение диапазона ЦВР у пациентов АГ 1 степени на фоне лечения атено-лолом

Изменения показателей ФСМК на фоне лечения бета-адреноблокатором атено-лолом носили однонаправленный характер у пациентов НЦД и АГ 1 степени. Две недели лечения атенололом позволили с высокой степенью достоверности нормализовать процессы вазодилятации и вазоконстрикции у больных НЦД. Через две недели лечения у больных АГ 1 степени отмечались позитивные изменения ФСМК. Процессы вазодилятации и вазоконстрикции с высокой степенью достоверности изменились к восьмой неделе лечения бета-адреноблокатором атенололом у больных АГ 1 степени. Интегральный показатель функционального состояния мозгового кровообращения - ИЦВР с высокой степенью достоверности изменился через 2 недели лечения атенололом у больных НЦД. Положительные изменения ИЦВР у больных АГ 1 степени отмечались через 2 недели монотерапии атенололом, с высокой степенью достоверности изменились к 8 неделе лечения.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что функциональное состояние сосудистой стенки мозговых сосудов при НЦ Д и АГ 1 степени сопровождается своим комплексом изменений. Так, при НЦД преобладали ангиодистоничес-18

кие изменения в виде повышения тонуса сосудистой стенки, которые нередко сочетались с повышением периферического сопротивления, регистрировался нормальный или сниженный артериальный тонус, а также пониженные значения индекса периферического сопротивления мозговых сосудов. Изменения функционального состояния сосудистой стенки мозговых сосудов у больных АГ 1 степени характеризовались: повышением систолической скорости кровотока, которой соответствовали повышенный тонус сосудистой стенки и периферическое сопротивление; увеличенной скорости кровотока в конце диастолического цикла соответствовали пониженные значения индекса периферического сопротивления сосудистой стенки.

Для НЦД характерны: синдромы "гиперперфузии" и "вазоспазма", отражающие увеличение церебрального кровотока, связанное с тоническим напряжением начальных сегментов пиальных артерий мозга и участками артериального русла, формирующих Виллизиев круг; синдром "повышения тонуса" обусловлен устойчивым напряжением тонических свойств артериального русла, сопровождающимся возрастанием периферического сопротивления.

Допплерографические паттерны при АГ 1 степени характеризуются: увеличением скоростей кровотока в конце диастолического цикла и снижением периферического сопротивления сосудистой стенки церебральных сосудов; дезадаптивной реакцией церебральных сосудов на гипо- и гипервентиляцию. Полученные результаты позволяют оценить не только работу аппарата аугорегу-ляции в целом, но и его отдельных контуров: миогенного и метаболического. Принимая во внимание сохранность эластических свойств и молодой возраст пациентов, можно считать, что выявленные комбинации являются функциональным ангиодисто-ническим паттерном.

В результате проведения антигипертензивной монотерапии бета-адреноблока-тором атенололом через 2 недели у больных НЦД и через 8 недель у больных АГ 1 степени было с высокой степенью достоверности достигнуто снижение САД, ДАД и МАД. Устойчивому снижению АД соответствовало урежение ЧСС и улучшение самочувствия больных. При выборе способов лечения НЦД и АГ необходимо руководствоваться не только уровнем АД, но также оценкой функциональных нарушений мозговой гемодинамики, определяющих особенности течения болезни. Оптимальное снижение АД на фоне лечения бета-блокатором атенололом сопровождается улучшением церебральной перфузии. Влияние атенолола на мозговой кровоток носило разнонаправленный характер у пациентов НЦД и АГ 1 степени.

Антигипертензивная терапия бета-блокатором атенололом с высокой степенью достоверности восстановила цереброваскулярную реактивность у больных НЦД и у больных АГ 1 степени.

Допплерографические признаки, свидетельствующие о том, что процесс лечения идет успешно:

1. Изменение линейной скорости кровотока в магистральных артериях головного мозга;

2. Изменение тонуса и периферического сопротивления сосудистой стенки церебральных артерий;

3. Восстановление реактивности церебральной гемодинамики.

Перечисленные признаки являются важнейшими показателями функционального

состояния системы мозгового кровообращения. Полученные данные подтверждают необходимость включения бета-блокаторов в патогенетическую терапию НЦД и АГ 1 степени, что будет способствовать максимально адекватному восстановлению функционирования сосудов головного мозга и повышению качества жизни больных.

Используя в амбулаторной практике неинвазивный метод диагностики мозговой гемодинамики у больных НЦД и АГ 1 степени, можно не только оценить ФСМК до лечения, в процессе лечения, но и прогнозировать течение заболевания. Проведение УЗДГ перед назначением лечения позволяет адекватно оценить ФСМК у больных НЦД и АГ 1 степени, сделать подбор препаратов, определить сроки необходимой терапии, оценить её эффективность, избежать ошибочного использования гипотензивной терапии.

Лечение должно быть индивидуальным в соответствии с особенностями ФСМК, что составляет основу для профилактики прегрессирования сосудистой мозговой патологии.

Выводы.

1. УЗДГ позволяет достоверно оценить функциональное состояние мозгового кровообращения у больных НЦД и АГ 1 степени.

2. Изменения ФСМК у больных НЦД заключаются в виде увеличения систолической скорости кровотока. Аналогичные изменения у больных АГ 1 степени заключаются'в увеличении скорости кровотока в конце диастолического цикла и снижении периферического сопротивления сосудистой стенки мозговых сосудов.

3. Применение функциональных проб для оценки цереброваскулярной реактивности позволяет отметить однонаправленный характер изменений ЦБР, тем не менее у больных НЦД преобладают нарушения процессов вазодилятации, а у больных АГ 1 степени - процессы вазоконстрикции.

4. Анализ влияния атенолола на ФСМК у больных НЦД показывает влияние препарата на систолическую скорхть, а у больных АГ 1 степени - на скорость кровотока в конце диастолического цикла и периферическое сопротивление сосудистой стенки мозговых сосудов.

Практические рекомендации

1. Проведение УЗДГ необходимо рекомендовать пациентам НЦД и АГ 1 степени в качестве простого, неинвазивного и информативного метода, позволяющего оценить ФСМК для обоснования назначения гипотензивной терапии этим пациентам.

2. Для комплексной оценки ФСМК у больных НЦД и АГ 1 степени необходимо проведение функциональных проб, которые позволяют учитывать сохранение или снижение резерва ЦБР в ответ на проведение пробы. При нарушении резерва ЦБР в ответ на функциональные пробы необходимо учитывать, за счет какого компонента снижен резерв ЦВР.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Состояние мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дисто-нией и артериальной гипертонией. // Тезисы материалов научно - практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" - г. Тюмень, 17-18 ноября, 1999,-С.35 - 36. (соавторы: Гапон Л. И., Нигинский Е. М., Веселина Г. Н.).

2. Функциональное состояние мозгового кровообращения у больных артериальных гипертонией и влияние бета-адреноблокаторов. // Тезисы материалов научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" - г. Тюмень, 22 - 23 ноября, 2000. С.39. ( соавторы: Веселина Т.Н., Нигинский Е.М., Гапон Л.И., Приле-пова A.A.).

3. Влияние антагонистов кальция на функциональное состояние мозгового кровообращения у больных эссенциальной гипертонией. // Тезисы материалов научно -практической конференции " Актуальные вопросы кардиологии" - г.Тюмень, 22-23 ноября, 2000. С. 40.(соавторы:Веселина Г.Н., Нигинский Е.М., Гапон Л.И., Гришке-вич А.И.)

4. Состояние цереброваскулярной реактивности у больных с нейроциркуляторной дистонией и влияние бета-адреноблокаторов. // Тезисы материалов научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" - г. Тюмень, 22 - 23 ноября, 2000. С. 86 - 87. (соавторы: Веселина Г.Н., Нигинский Е.М., Матвеева М.А., Гапон Л.И.).

5. Состояние цереброваскулярной реактивности у больных с нейроциркуляторной дистонией и мягкой артериальной гипертензией, влияние бета - адреноблока-тора атенолола. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения". - Москва, 9 -10 октября, 2001. С, 190. (соавторы: Веселина Г.Н., Гапон Л.И.).

6. Функциональное состояние мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией и влияние бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов " Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения". - Москва, 9 - 10 октября, 2001. С.73 - 74. (соавторы: Веселина Г.Н., Нигинский Е.М., Прилепова A.A.).

7. Оценка влияния бета -1 - адреноблокатора небиволола на суточной профиль артериального давления, состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения". - Москва, 9 - 10 октября, 2001. С. 308 - 309. (соавторы: Прилепова A.A., Гапон Л.П., Гришкевич А.И., Середа Т.В.),

8. Функциональное состояние мозгового кровообращения и цереброваскулярной реактивности у больных нейроциркуляторной дистонией, мягкой и умеренной артериальной гипертензией, влияние бета-адреноблокатора атенолола. // Тезисы материалов научно - практической конференции " Актуальные вопросы кардиологии" - г. Тюмень, 21 - 22 ноября, 2001. С. 75 - 76. (соавторы: Веселина Г.Н. Гапон Л.И.).

9. Влияние небиволола на суточный профиль артериального давления и состояние мозгового кровообращения у больных артериальной гипертензией. // Тезисы материалов научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" - г. Тюмень, 21 - 22 ноября, 2001. С. 120- 121. (соавторы: Прилепова A.A., Гапон Л.И., Нигинский Е.М., Середа Т.В.).

10. Функциональное состояние мозгового кровообращения и коррекция атеноло-лом у больных нейроциркуляторной дистонией и артериальной гипертонией. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов "От исследований к клинической практике". - Санкт-Петербург, 8-11 октября, 2002. - С.191. // Тезисы (соавторы: Веселина Г.Н., Прилепова A.A., Гапон Л.П.).

11. Влияние атенолола на функциональное состояние мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией в зависимости от факторов риска. // Тезисы материалов научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" - Тюмень, 21 - 22 ноября, 2002. - С.32 -33. (соавторы: Веселина Г.Н., Гапон Л.И.).

12. Оценка влияния атенолола на функциональное состояние мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией и артериальной гипертонией. // Тезисы материалов научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии"

г. Тюмень, 21 - 22 ноября, 2002. С. 80-81. (соавторы: Веселина Г.Н., Прилепова A.A., Гапон Л.И.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ ■ артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВЭМП - велоэргометрическая проба

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЦВР - индекс цереброваскулярной реактивности

Кр + - коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку

Кр - - коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку

ЛСК - линейная скорость кровотока

МАД - среднее артериальное давление

МЖПЛЖ ■ межжелудочковая перегородка левого желудочка

НЦД - нейроциркуляторная дистония

САД - систолическое артериальное давление

СМА - средняя мозговая артерия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФСМК - функциональное состояние мозгового кровообращения

ЧСС - чистота сердечных сокращений

ЭХО-КГ - эхокардиография

PI - индекс пульсации (индекс Гослинга)

RI - индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурсело)

S/D- систоло- диастолический индекс Стъюарта

VD - скорость в конце диастолического цикла

VS - максимальная систолическая скорость