Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние миокарда у лиц с предвозбуждением желудочков при выполнении чреспищеводного электрофизиологического исследования

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДЩИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ШСТШУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

ПАНФИЛОВ Сергей Викторович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У ЛИЦ С ПРЩЦВОЗБУВДЕНИШ ЯЕЛУДОЧКОВ

при выполнении чреепщебодюго электрсшзиологичехжого исследования

14.00.06 - кардиология

■ Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и профилактической кардиологии СО РАМН, г.Тюмень

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О.С.Антонов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор З.Г.Бондарева доктор медицинских наук, профессор Р.Ф.Гавалова

Ведущее учреждение: Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

у/Защита диссертации состоится " ". 1992 г. в часов на заседании Специализированного Совета К 001.31.01 в Институте терапии СО РАМН ( 630003, г.Новосибирск, Владимировский спуск 2-а, т. 29-32-53)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии СО РАМН.

Автореферат разослан п^Г^/^^тШг г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Н.А.Леопа

vil

.....

)тдел |

£ЕЕ!1^йт.уальность проблемы. Внезапная сердечная смерть обцчно вызывается фибрилляцией желудочков и развивается у пациентов с органическими заболеваниями сердца /KutcxiCc с соавт.,1986; Piystovísxy с соавт., 19Й7/. Возможно, что некоторые из этих пациентов умирают внезапно вследствие быстрого предвозбуждения желудочков во время мерцания предсердий, которое трансформируется в фибрилляцию желудочков при отсутствии органического заболевания сердца /T)te.iju& 'с соавт., K6e.iti с соавт., 17?Э; PtgstoufsKg с соавт., 1Э64;2Шагео с соавт, 1Э90/. Частота синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта ( ВПУ) точно неизвестна, но среди тех у кого на ЭКГ имелись признаки предвозбуждения желудочков 30-70% страдают приступами тахикардии /Бокерия Л.A., I9¿9; lVa££a.ce с соавт., 1974/. Так как пациенты с синдромом ВПУ теоретически имеют риск внезапной сердечной смерти, до настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос о необходимости обследования и лечения пациентов, имеющих предвоз-буждение желудочков по ЭКГ при отсутствии клинических -симптомов из-за недостатка специфических критериев для того, чтобы выявить тех, кто подвержен такому риску /Белоконь H.A¿ с соавт., 1989; Вегктапс соавт., I96ü\l4itstelll с соавт.,1986; Itítiri с соавт., 19а9/. В настоящее время некоторые авторы считают, что точный учет таких пациентов возможен при прове-. дении электрофизиологических исследований (Э£И) /Бреди-кис Ю.Ю., I965;Jsse/>/7sоп , 1Ут-,Науакама , 1981\Нспо-ufitz с соавт., I9b2; PioSst с соавт., 1982;'¿¡еРнхъепд _ с соавт., 1ЭсЗЭ/, в то же время другие /Шевченко Н.М. с соавт., 19Ш;ШсГПаnugс соавт., I9ál; S/íatma. с соавт., I■ tobSsny, I9üb / полагают, что 2ФИ обладают ограниченной про- . гностической пользой у пациентов с синдромом ВЦУ, так, как. не- .-.-.,■ достаточно изучены реакции сердца при их проведении и, таким образом, необходим поиск оптимальных методик обследования па- г.: циентов с синдромом ВПУ для оценки степени влияния предвоз- ■■-буждения желудочков на функции сердца.

С внедрением в клиническую практику метода внутрисердеч- . ■ ного Э£И появилась возможность изучения динамики электрофизиологических показателей при возникновении и прекращении паро- . ксизмальных тахикардий, что имеет существенное значение в вы-

боре тактики лечения этой категории больных /Голицын С.П..Соколов С.Ф., 1983; Сметнев A.C. с соавт., 1984; Гросу A.A., 1986; Мазур H.A., l^m-MueznfeLnc^ с соавт., 1982/. Однако, инвазивные методы имеют очевидные недостатки - сложность,трудоемкость, необходимость специального оборудования /Дрогай-цев А.Д., Вотчал Ф.Б., I980;//otoiJi£z %,tllo4<ja.moih , 1982/, что ограничивает возможность их повторного проведения. К тому же неясна их целесообразность, поскольку в результате активного поиска найден нейнвазивный аналог инвазивного ЗЁИ -чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП Э£И) /Дцанов A.M. с соавт., 1983; Сметнев A.C. с соавт., 1ЭоЗ/; Гросу A.A. с соавт., 1985; Сулимов В,А. с соавт., 19оо/. Отмечена его близкая информативность к внутрисерцачнокф' ЭЙИ у больных с дополнительными путями проведения (ДПП), но недостатком метода является невозможность точной топической диагностики ДПП,. оценки ретроградных интервалов рефрактерных периодов и диагностики сочетанных аномалий проводящей системы сердца, в то же время диагностическая ценность этого метода, его возможности у больных с синдромом ВПУ изучены недостаточно.

Между тем, В клинической практике, важно определить функциональное состояние миокарда, его функции сократимости к .расслабления, кардиальный резерв / Бунин Ю.А. с соавт.,19о2; Яновский Г.Б. с соавт., 1986; Кондраков В.М. с соавт., 19ос; Tteftlaxiaс соавт., 17Л;ВгСоп с соавт., 19£Г7/. Однако, при обследовании и лечении больных с синдромом предвозбуждения желудочков и определении прогноза их жизни, в большинстве случаев, не учитывается состояние сократительной функции миокарда ( СФЫ), а ее изучению при пароксизмальнн* тахикардиях посвящено немного работ /Антонов О.С. с соавт., 19оЗ; Павлов В.В. с соавт., 1986; Олесин А.И. с соавт., I9ck.;; Бреди-кис D.D., Вашкелите И.В., ГЭ87, 1989; fflcfntcsPi с W'., 1966; /fatz с соавт., 1973;(ьМъеуег с соавт., IШ/. Этс вызвало необходимость проведения данного исследования.

Цель работы: изучить функциональное состояние миокарда при феномене предвозбуждения желудочков.

Задачи исследования:

1. Изучить в покое и в процессе проведения ЧП ЭФИ функциональное состояние миокарда левого желудочка у пациентов с предвоэбуждением желудочков.

2. Оценить параметры сократительной функции миокарда при индуцировании пароксизмальной тахикардии у лиц с предвоэбуждением желудочков.

3. По результатам применения методов ЧП Э£И, поликардиографии, тетраполярной реографии выделить признаки, характеризующие состояние СФЫ при предвозбуждении желудочков.

4. В процессе подбора антиаритмических средств разработать схему оценки их эффективности у лиц с предвоэбуждением желудочков.

Научная новизна. Впервые изучена динамика параметров 0£М

левого желудочка у пациентов с предвоэбуждением желудочков в

состоянии покоя-, "при учащающей ЭКС, во время индукции парок-

не

сизмов тахикардии с помощью сочетания инвазивных методов исследования - ЧП Э$И, поликардиографии, тетрапол^ной реографии.

Впервые выявлено, что в покое у этих лиц преобладают ги-по- и гиперкинетические типы кровообращения, которые могут оказывать влияние на уровень адаптационных возможностей' системы кровообращения этих пациентов.

Отмечено, что при увеличении частоты .стимуляции, левого предсердия при предвозбуждении желудочков развивается синдром гиподинамии миокарда, особенно при предвозбуждении типа "А", чем типа "В", а также при органическом заболевании сердца.

Показано, что во время ЧП ЗЬИ б момент индукции пароксизмальной ортодромной тахикардии может возникать механическая альтернация пульса. Отмечено, что этот-феномен мокет гз-ляться признаком резкого снижения СФМ левого желудочка.

Показана возможность проведения более дифферекцигс: , -го йодбора антиаритмических средств с помощью одновгч- г анализа фазовой структуры сердечного цпкла и показателей центральной гемодинамики при ЧП ЭЗ?И.

Положения выносимые на защиту^

1. Метод 411*ЭФИ, проводимый с одновременны;,: анализом •

намики СФМ расширяет, возможности оценки состояния пациентов с предвозбуждением желудочков и улучшает качество индивидуального подбора антиаритмической терапии.

2. У лиц с предвозбуждением желудочков отмечается "полярность" типов кровообращения в сторону гипо- и гиперкинетического их варианта.

3. Риск развития пароксиэмальной тахикардии во время ЧП ЗФИ при предвозбуждении желудочков связан с исходным типом кровообращения.

4. Механическая альтернация пульса является признаком резкого снижения СФМ перед индукцией пароксиэмальной орто-дромной тахикардии.

^Практическая значимость. Обобщенные в диссертации материалы способствуют уточнению характера действия учащающей электрической стимуляции левого предсердия на функциональное состояние миокарда левого желудочка при некоторых заболеваниях и состояниях, сопровождающихся нарушением проведения возбуждения и развитием пароксизмальных тахикардий. Это дает возможность своевременного выявления начальных патологических сдвигов сердечно-сосудистой системы у пациентов с синдромом ВПУ, позволяя более дифференцированно контролировать процесс лечения на основе разработанной схемы оценки эффективности применения антиаритмических препаратов, а также помогает наметить пути для диспансерного наблюдения и составления прогноза данной категории пациентов.

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы нашли свое практическое применение в отделении электрокардиостимуляции Ъоменского института клинической и профилактической кардиологии СО РАМН , а также в отделении хирургической коррекции нарушений ритма сердца на базе ДКБ г.Новосибирска. По результатам проведенного исследования разработано 3 рационализаторских предложения.

Апробация диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении нарушений ритма сердца" / Ленинград, 1987/; Областной научно-практической конференции молодых ученых ИКЭМ СО АМН СССР /Новоси-

бирск, 1990/; 1-ом рабочем совещании Российского центра хирургии аритмий и электрокардиостимуляции / Ленинград, 1990/; заседании Ученого Совета Тюменского института клинической и профилактической кардиологии СО АН СССР 7 июня 1991 г.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ,

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав,выводов,практических рекомендаций, приложения, указателя литературы.Объем диссертации 138 страниц машинописного текста,она содержит 5 рисунков, 16 таблиц и 21 приложение.Библиографический указатель включает 99 отечественных и 141 иностранных авторов.

Для решения поставленных задач проведено обследование 33-х пациентов (27 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 17 до 53 лет ( средний возраст 34,9^2,8 года) с признаками на ЭКГ в покое явного предвозбундения желудочков, находившихся под наблюдением в научно-консультативном отделе и отделении .электрокардиостимуляции Тюменского института клинической и профилактической кардиологии.

Клиническим диагнозом у 8-ми человек была нейроциркуля-торная дистония, у 19-ти - остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, у 3-х больных - постмиокардитический кардиосклероз, у 3-х ишемическая болезнь сердца.

Лица с предвозбуждением желудочков по ЭКГ типа "А", согласно классификационным схемам /ЯоъчпЬаит с соавт., 1945;

группу обследуемых и у 11-ти этой группы отмечались приступы сердцебиений.

Во 2-ую вошли 13 пациентов с предвозбудцением желудочков по ЭКГ типа "В" без органических заболеваний сердечно-сосудистой системы и из них II человек предъявляли жалобы не приступы учащенного сердцебиения.

В 3-ю группу обследуемых (Л =6) вошли лица с. органическими заболеваниями сердца и наличием предвозбуядения желудочков типа "В". Лалобы на плохопереносшже сердцебиения прзд/,«

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ь , 1978/ в количестве 14-ти человек составили 1-ю

являли 4 больных.

Клинических признаков недостаточности кровообращения не было ни в одной из обследованных групп пациентов. При поступлении в лабораторных и биохимических тестах не обнаружено существенных отклонений от нормы.

Контрольную групцу составили 25 цужчин в возрасте от 24 до 37 лет ( средний возраст 25^4,3 года) без клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудичтой системы, изменений на ЭКГ и приступов пароксизмальных тахикардий. Таким образом всего обследовано 58 человек.

Всей пациентам проводились чреспищеводные электрофизиологические исследования универсальным кардиостимулятором UHS -20 фирмы "BiottoniH " ( ФРГ),либо ЭКСК-04 (СССР) с использованием чрёспищеводной приставки. Для стимуляции использовали зонды-электроды ПЭДМ-4, -б (СССР). Без анестезии электрод вводили.через правый или левый носовой ход в пищевод и контактной частью под контролем чреспищеводной электрограммы устанавливали на уровне левого предсердия. После 3-5 минутной адаптации пациента измеряли АД в покое. В программу ЧП ЭФИ входили следующие этапы: I) асинхронная электрическая стимуляция левого предсердия с возрастающей частотой до появления антероградной блокады ДПП или приступа пароксизмальной тахикардии; 2)программируемая предсердная стимуляция одиночным тестирующим импульсом, наносимым через каждые 8 сердечных циклов, с интервалом сцепления, уменьшающимся каждый раз на 20 ыс (при*необходимости 10 мс) на фоне базового ритма 100, 120, 140, 160 имп/мин до достижения ЗРИ предсердия. Под ЭШ ДПП мы понимали наибольший интервал S I-S2, вызывающий исчезновение признаков предвозбуждения желудочков.

Дня оценки функционального состояния миокарда использовали поликардиографическое исследование /Карпман В.Л., 1965; Wz/icfezman с соавт., 1981, 1988/.

Для определения показателей центральной гемодинамики использовали метод тетралолярной реографии /Гундаров И.А., Пушкарь Ю.Т., 1983; Полищук В.И., 1983/. Синхронно регистрировали ЭКГ во 2-ом стандартном-и одном из грудных отведений,фоно-кардиограмцу с зоны Боткина-Эрба, объемную и дифференцированную сфигмограмму сонной артерии и первую производную общей

реограммы тела. Регистрацию поликардиограмм осуществляли при скорости движения бумаги 100 мм/сек во время ЗМ на спонт'ан-ном ритме и при асинхронной ЭКС на частотах 100, 120, 140, 160 имп/мин через 15 секунд от начала очередной ступени, а также при индуцировании пароксиэмальной тахикардии асинхронной или программной стимуляцией. В работе использовали полиграф "Мингограф-62" (Швеция), реоплетизмограф РПГ2-02 (СССР). Возникновение пароксизма ортодромной тахикардии под влиянием -ЧП ЭКС связывали с достижением ЭРП ДПП, что сопровождалось нормализацией комплекса Q на ЭКГ. Купирование пароксизма начинали с применения маневра Вальсальвы, а при его неэффективности использовали частую ЭКС левого предсердия, при этом частота ЭКС не превышала 350 имп/мин.

Исследование проводили на чистом фоне, а также при тестировании таблетированных антиаритмических препаратов,назначавшихся по определенной схеме / Михайлова Г.А., 1Эь9/. Комбинированного применения антиаритмиков не было. Использовали препараты обзидан, этмозин, кинелентин.

Фазовый анализ сердечного цикла осуществляли по общепринятой методике /Карпман В.Л., 1965/. Длительность асинхронного сокращения при предвозбуждении желудочков определяли как интервал времени, заключеннкй между началом волны-дельта ЭКГ и первой высокоамплитудной осцилляцией 1-го тона фоно-кардиограммы.

Ударный объем (УО) определяли по способу /u/Dicetf . Конечное диастолическое давление ЛЖ определяли по методике Елизаровой H.A. с соавт.

Для расчета показателей реограммы и фазовой структуры сердечного цикла использовали отечественный микрокалькулятор "Электроника МК 61" и разработанную оригинальную программу расчета параметров /Щурин U.C. Терещенко A.B., Панфилов C.B., 19<з9/, причем входящие в программу формулы не отличались от общепринятых.

Статистическая обработка результатов исследования'проводилась на персональном компьютере %М PC/AT с применением пакета прикладных программ "Staigto.j3?i 3 общей сложности проведен анализ 4эЗ сфигмограмм и реогрдмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЖОВДЖАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что среди пациентов с предвозбуждением желудочков преобладали мужчины ( 81,8£) трудоспособного возраста от 25-ти до 40 лет (71,1%). Жалобы на приступы учащенного сердцебиения предъявляли при поступлении 26 ( 78,685) из 33-х обследованных пациентов. Основной формой аритмии была пароксизмальная ортодромная тахикардия, которая выявлена у 15-ти человек ( 45,5$). Пароксизмальная мерцательная аритмия с сохранявшимися на ЭКГ комплексами предвозбуждения отмечена у 5-ти человек ( 15,6$). Эта форма нарушения сердечного ритма чаще встречалась при типе "А" предвозбуждения желудочков - 28,6$, чем при типе "В" -7,755, что отмечалось в других исследованиях с со-

авт., 1971/. Приступы тахикардии были непродолжительными (до ^ 30 мин. и менее) в 86,4% случаев и их субъективная переносимость была удовлетворительной в 81,8$, при этом на догоспитальном этапе у 9-ти человек ( 40,9^) была необходимость в купировании, пароксизма антиаритмическими средствами, а остальным пациентам ( 59,1$) удавалось прекращать сердцебиение самостоятельно с помощью маневра Вальсальвы. В связи с этим можно думать о достаточно высокой эффективности этого способа для неотложного купирования пароксизмов тахикардии у лиц с синдромом БПУ. Следует отметить, что эффекты действия пробы Вальсальвы связаны с учащением сердечного ритма, резким падением УО и МО, изменением фазовой структуры систолы левого желудочка с удлинением периода напряжения (за счет как асинхронного, так и изометрического сокращения), укорочением периода изгнания, снижением скорости сократительного процесса в миокарде и разнонаправленными изменениями работы левого и правого желудочков / Карпман В.Л., 1965/.

При анализе результатов воздействия асинхронной учащаю-цей ЭКС левого предсердия на параметры фазовой структуры систолы левого желудочка и центральную гемодинамику нами обращено внимание на то, что происходящие при этом процессы,особенно у лиц с предвозбуждением желудочков, во многом совпадает с эффектами пробы Вальсальвы.

Фазовая структура систолы левого желудочка нецентральная гемодинамика у лиц без клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы, изменений на ЭКГ и приступов пароксизыальных тахюсардий

Результаты проведенного исследования покаэали.что упра-ктически здоровых лиц (контрольная груша) в покое ртиечались нормальные значения показателей фазовой структуры систолы И и ЦТ. Во время проведения учащающей стимуляции левого пред-; сердия ( табл. I) происходило достоверное укорочение абсолютных значений периода изгнания (Е), общей систолы (Со) ,ди- . астолы (Д); происходило достоверное уменьшение механического коэффициента Блюмбергера (МКБ) и увеличение индекса напряжения миокарда (ИНМ) при ЭКС 160 имц/ыин по сравнении с исходными данными, что косвенно указывало на уменьшение напол-, нения ЛЖ и, возможное в связи с этим, снижение силы его сокращения. Тип кррвообращения у практически здоровых лиц был эукинетическим ( гипокинетическим ( 20Х)} гиперкинети-

ческим (.3250. В процессе увеличения частоты стимуляции происходило постепенное смещение типа кровообращения в суорону гипокинетического варианта. Отмечалось снижение ударного объема (УО), минутного объема (МО), сердечного индекса (СИ), повышение общего периферического сопротивления (ОПС), увеличен ние конечного диастолического давления (НВДПЖ). На частотах ЭКС 160-185 имп/мин регистрировалось появление "точки" Вен-' кебаха (в среднем 176±20 имп/мин). Динамика артериального давления характеризовалась повышением как систолического (в среднем на 20^12,5 мм.рт.ст.), так и диастолического уровня (в среднем на 10*7,5 мм.рт.ст.).

Фазовая структура систолы левого желудочка и центральная гемодинамика у лиц с предвозбуждением желудочков на ЭКГ

Изучение динамики данных параметров во время Чй ЭФИ дополнило имеющиеся до настоящего времени сведения о функциональном состоянии миокарда пациентов с синдромом ВПУ (табл.2, 3).

А

В покое функциональное состояние миокарда пациентов 1-ой и 2-ой группы отличалось от состояния практически здоровых лиц. Выявлено, что основными различиями были достоверное увеличение фазы асинхронного сокращения (АС), тенденция к увеличению фазы изометрического сокращения (ИС), периода напряжения и уменьшение МКБ; достоверное увеличение ИНМ. В совокупности оценки данных параметров это косвенно указывало на имеющееся уже в исходном состоянии уменьшение наполнения Ж у пациентов с предвозбуждением желудочкоь.

Таблица I

Фазовая структура сердечного цикла и центральная гемодинамика у лиц контрольной группы в покое и при учащающей ЭКС (И =25)

Показатель Исх. 100 120 140 130

ЧСС 72 _ _

АС, мс 62±7 55±8 o2±II Ö9±9 £6±I0

ИС, мс 38±2 48±5 4I±2 42±2 44±2

Б, мс 253±17 217^12 I99±I2 I82±I3 I6ö±I5

Т, мс 100±10 104±35 I04±28 I05±2ö II0±27

Со, мс 368^25 324±34 302-21 2od±I6 277*21

ИНМ, % 31т5 31±9 34^7 36*7 39*7

вел, % 87±2 82±9 83±9 8I±3 77-9

МКБ 2,3±0,6 2,3±I,I 2,1-0,8 I,6±0,6 1,6*0,4

Д, мс „ 462±Ю 248^53 I9I±28. I4I±23 99*21

УО, мл 8Г7±31 53±27 30±I0 IS±7 21*12

МО,мл/мин 6,2±2,0 5,3±2,7 3,6±I,3 2,3±I,0 3,3*1,9

СИ.л'мин ДгЗ, 1±1,0 2,7-1,4 I,9±0,6 I,2±0,5 1,7*0,9

опс, -

дин* Сем" 1375±623 I50I±I23 2517*702 4G62±343 2900*135

ВДЩШ, • мм.рт.ст. Ю,5±1,6 I4,0±2,6 I5,2±2,7 Iö,5±3,9 21,4*5,ü

ОСВ,мл/сек 344±Ю1 242-113 I55±i55 96±42 132*74

УМЛЖ, Вт 4,1-1,1 3,0-1,1 2,1-0,7 1,2-0,6 1,8-1,0

Известно, что исходный тип кровообращения, который характеризуется значением СИ может оказывать влияние на адаптационные возможности человека /Сидоренко Г.И. с соавт., 1984; Дзизинский A.A. с coöbt. , I9ö4; Двмбо А.Г., 1Эо'~/« Лечение

Таблица 2

Фазовая структура сердечного цикла и центральная гемодинамика у лиц 1-ой группы в покое и при учащающей ЭКС (Л = 14)

Показатель Исх. 100 120 140 160

ЧСС 74 ' _ _ __

АС 102±19" 1С7±25*Х 110*16" 1(77±25хх

ИС 50±17 ч 65±13х 58^13* 53*13 59±И

В 248±35 . 207±28 190±13 173*15 156*12

т 138±24 167-27 х" 168*28** 163*25*" 166*26*

Со 387±63 374±47* 359-35" 337-22" 323*29*"

ш 30±3 44Г4 46±4ХХ 48*4** 51±4ХХ

ВСП 83±4 76±3 76±4Х 76*6 72-4*

МКБ 1,8*0,3' 1,2±0,2Х 1,1*0,2* 1,0*0,2Х 0,9-0,1*

Д 419±29 212±41 156±49 134*71 104*87

УО оо±41 5о±36 45±26 31*22 23*15

МО . 5,5±2,6 5,6±3,6 5,4±3,2 4,3*3,2 3,7*2,6

СИ ' 2,9-1,2 3,7±3,0 3,6±2,9 2,9*2,0 2,5*1,2

опс 1685±781 1710±763 1908*917 2626*975 2861-990

КДЩЩ 9,2±1,4 Ю,5±4,1 12,9*4,9 17,3*5,8 19,5*6,8

осв 339±150 273±125 238*183 Ш*135 151*98

УМЛЖ 4,3^2,0 3,5±1,0 3,2-1,1 2,5*1,7 2,3*1,5

Примечание. Достоверность различий при сравнении с показате- ' лями контрольной группы: Л - р<0,0о;ХХ - р <0,01.

пароксизмальной тахикардии может зависеть от типа кровообращения /Голиков А.П., Устинова ¿.3., 19оЗ/, причем эффективность его уменьшается при исходно сниженных резервных возможностях миокарда /Г^щин И.В. с соавт., 1968/.

Нами выявлено, что в исходном состоянии пациентов с пред-возбуждением яелудочков в отличие от практически здоровых лиц отмечалась "полярность" типов кровообращения в стороны преобладания гипокинетического ( 48,5$) и гиперкинетического (36,4$) типов гемодинамики, а эукинетический составил 15,1$. Гипокинетический тип был наиболее характерен у лиц с предвозбуждением типа "А" (64,3$); гиперкинетический тип в этой группе отмечался у 26,6$ пациектоЕ. При предвозбуждении желудочков типа "В" эти различия были менее Еыражены (46,2$ - гипокинетический,

Таблица 3

Фазовая структура сердечного цикла и центральной гемодинамики у лиц 2-ой группы в покое и при учащающей ЭКС (Я = 13)

Показатель Исх. 100 120 140 160

ЧСС 88 ^ ^

АС 84±19*х 96*24** 91±2бхХ 96*31 97*28

ИС 56*18 48*14 51*20 47*18 49*19

? 231-32 201-14** 186*16 172*12 155*19

Т 140*20 145*32"* 142±29хх 142*32** 136*41

Со 372*41 345*35 328*30** 315*22** 291*35

ИНК 37-6* 41-5** ' 43*5*к 44*6** 45*9

ВСП 80*5 80*4 7857 78*6 76*8

шш I»7-0,4 1,4*0,3* 1,3*0,3* 1,2*0,3 1,2*0,5

Д' 308*20* 220*44 182-40 120*23 126*68

УО 85*49 60*24 42*17 32*14 24*12

Ш) 4,6*2,0 6,0*2,4 •5,0*2,1 4,6*2,0 3,8*2,2 2,1*0,5

СИ 3,0*1,4 3,1*1,4 2,841,1' 2,3*1,0

шс 1659*950 1532*735 2052*993 • 2091*976 2147*991

кддлж 10,7-1,5 11,9*2,7 16,3*2,8 18,3*5,5 16,8*6,1

осв 357*184 300*127 225*92 .189*83 157*90

УШЖ 4,2-2,0 3,8-1,5 3,1-1,3 2,5-1,1 2,<Й>,9

Примечание. Достоверность различий при сравнении с показателями ко^рольной группы:х - р<0,05;хх - р<0,01.

38,- гиперкинетический) ( рис.1). Следует отметить, что на фоне проведения учащающей стимуляции левого предсердж при предвозбуждении желудочков типа "А" происходят более выраженные сдвиги показателей, фазовой структуры систолы ЛВ, достоверно отличавшиеся от'показателей типа "В", характеризуя при этом синдром гиподинамии миокарда. Так, при сравнении показателей фазовой структура пациентов 1-ой и 2-ой группы выявлено,' большее увеличение фазы ЙС при синдроме ВПУ типа "А", чем типа "В" при ЭКС 100 имп/мин (р<0,01); большее увеличение .периода напряжения при типе "А", чем при типе "В" на частотах ЭКС 120, 160 имп/мин (р<0,05); большее увеличение Со на частотах Ж 120, 160 имп/мин (р<0,05) и большее уменьшение ВСП при типе "А",чем типе "В" на частоте 100 имп/мин (р<0,05). •

*

Рио. 1. Тип кровообращения. А - контрольная группа; Б - 1-ая группа; В - 2ая группа. 1 - эукинетический; 2 - гипокинетический; 3 - гиперкинетический.

• Учащащая стимуляция левого предсердия приводила к однотипным сдвигам основных параметров гемодинамики в пределах частот 100-160 имп/мин, к смещению типа кровообращения в сторону гипокинетического его варианта. Отмечено, что динамику параметров фазовой структуры систолы ЛЖ при предвоз буждении желудочков косвенно характеризовала процесс значительного . увеличения периода напряжения миокарда и дальнейшего укорочения периода диастолы.

Динамика АД при увеличении частоты стимуляции в 1-ой и 2-ой группах характеризовалась повышением систолического (в среднем на 27,5^10 мм.рт.ст.) и диастолического (в среднем на 12,5^5 мм.рт.ст.) уровня, существенно не отличаясь от динамики АД контрольной группы.

Фазовая структура систолы левого желудочка и центральная гемодинамика при индуцированш пароксизма наджелудочковой тахикардии

Результаты проведенного исследования показали, что при увеличении частоты стшфтаяционного ритма выше 160 имп/мин происходило дальнейшее увеличение степени предвозбуждения желудочков и при асинхронной Ж! в пределах частоты 175-220 имп/ мин, а также при программированной ЭКС у 22-х из 33-х пациентов были индуцированы приступы пароксизмальной тахикардии. В 1-ой группе ПНЖГ индуцирована у 11-ти (7<3,6$) человек, а феномен ВПУ отмечался у 3-х (21,4%) человек; в 3-ей группе - у 4-х больных.

В 1-ой группе ПНЖГ возникали у а-ми (57,1$) человек с гипокинетическим типом кровообращения и у 3-х (21,455) с гиперкинетическим типом гемодинамики, а во 2-ой группе ГШЖГ индуцированы у 6-ти (46,2&) пациентов при гипокинетическом типе гемодинамики. Таким образом, мы предполагаем, что возникновение ПНЖГ у пациентов с предвозбуждением желудочков при проведении ЧП ЭШ зависит от функционального состояния миокарда и имеет связь с исходным типом кровообращения, причем.у пациентов,имеющих гипокинетический тип кровообращения ПНЖГ возникают значительно чаще.

Следует отметить, что у лиц с документированными 11НЖГ в 90,9% случаев в процессе учащающей ЭКС происходило увеличение фазы асинхронного сокращения. Фаза изометрического сокращения увеличивалась у 72,4$ лиц с синдромом В11У, причем у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечалось как ее увеличение, так и уменьшение при одновременном увеличении фазы АС. (по данным Карпмана В.Л., 1965/ показал, что увеличение венозного притока приводит к укорочению фазы ИС,а нагрузка сопротивлением ведет к увеличению этой фазы. В связи с этим, нельзя исключить того, что при увеличении частоты ЭКС имеются косвенные признаки, свидетельствующие о непрерывной редукции венозного возврата и повышении постнагрузки на миокард левого желудочка, а отмеченная нами у 61,8% пациентов с ШЖГ в процессе увеличения частоты ЭКС динамика нарастания значений периода напряжения косвенно свидетельствовала о снижении силы сокращения левого желудочка.

ЧреспищеЕОдное электрофизиологическое исследование с применением методик оценки функционального состояния миокарда ЛЯ позволило выявить связь между состоянием СФМ и возможностью развития пароксизмальной тахикардии у пациентов с синдромом ВЕУ. На клинических примерах 5-ти пациентов с демонстрацией записей ЭКГ, сфигмограмм и реограмм показано, что перед индукцией пароксизма ортодромюй тахикардии и начале ее развития может происходить частичная асистолия волокон миокарда и признаком, который подтяерхдает это положение,является механическая альтернация пульса ( рис. 2).

Известно, что анализ изменения систолических времента интервалов позволяет оценить инотропные изменения миокарда, вызванные действием антиаритмических препаратов при лечении пациентов с нарушениями ритма сердца / Карпкан В.Л., 1905; Гельфгат ¿.3. с соавт., 1923; Кс$1ев£оЬ 1978; Ма.псРе*тап, 1981, 1ЭьЗ/. Выполненное нами исследование показало, что при тестировании антиаритмического препарата и :го положительном злектрофизиологическом эффекте, т.е. невозможности индуцирования приступа, исчезновении "зоны" тахикардии может отмечаться различное действие антиаритмика на показатели фазовой структуры н ЦТ в сторону, свидетельствующую как об улучшении так и ее ухудшении. Это заставляет выбирать для профи-

лактического приема тот препарат, действие которого было лучшим на основании сопоставления результатов по протоколам исследования и анализа динамики фазовой'структуры кардиоцикла и показателей ЦТ. Поэтому, принимая во внимание результаты исследований 33-х пациентов с предвозбуждением желудочков, а также результаты лечения антиаритмическими средствами у 16-ти из 22-х больных с синдромом ВПУ для оценки эффективности действия антиаритмического препарата при его пероральном приеме мы предлагаем использовать схему оценки эффекта действия ан-тиаритмика, в основе которой - учет направленности действия антиаритмического препарата на период напряжения сердечного цикла, который определяется по поликардиограмме и состоит из фаз асинхронного и изометрического сокращения (табл. 4).Оценка действия препарата проводится в сравнении с исходными данными на чистом фоне в покое и при ЭКС 100, 120, 140,160 имп/ мин. Дополнительными признаками положительного эффекта действия препарата является исчезновение дельта-волны на ЭКГ, а отрицательного действия препарата - появление во время учащающей ЭКС до 160 имп/мин механической альтернации пульса. В работе приведены клинические примеры применения изложенных в схеме положений.

Таблица 4

Схема оценки действия антиаритмического препарата при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (пероральное тестирование)

Эффект действия AC ИС Зона тахикардии

J J I

+ t 1 I --

t t м -

выводы

1. Функциональное состояние миокарда у практически здоровых лиц в покое характеризуется нормальными значениями его параметров, но при увеличении частоты ЭКС происходит сдвиг показателей гемодинамики в сторону гипокинетического типа кровообращения.

2. Функциональное состояние миокарда у лиц с предвоз-буждениеы желудочков в покое характеризуется увеличением времени затрачиваемом на подготовку крови к изгнанию, превалированием гипо- и гиперкинетического типов кровообращения.

3. Увеличение частоты стагфляции левого предсердия при предвозбуждении желудочков приводит к развитию синдрома гиподинамии миокарда особенно при гипокинетическом типе гемодинамики, что косвенно отражает процесс снижения сократительной функции миокарда левого желудочка.

4. Возможность возникновения приступа пароксизмальной тахикардии у лиц с предвозбуждением желудочков имеет сеязь с исходным типом кровообращения. Пароксизмальная ортодромная тахикардия во время ЧП ЭФИ индуцируется значительно чаще у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения.

5. Механическая альтернация пульса является признаком резкого снижения сократительной функции миокарда перед индукцией пароксизмальной ортодромной тахикардии.

6. Метод ЧП ЭФИ, проводимый с одновременным анализом динамики показателей фазовой структуры кардиоцикла и ЦТ расширяет возможности оценки состояния пациентов с синдромом ВПУ и повышает качество тестирования антиаритмических средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Дчя оценки функционального состояния миокарда у лиц с предвозбуждением желудочков рекомендуется.проведение чрес-пищеводного электрофизиологического исследбЬания с одновременной записью поликардиограмм и реограмм с последующим анализом динамики параметров фазовой структуры сердечного цикла . и центральной гемодинамики.

Z. Использование микрокалькулятора "Электроника МК 61" с программой расчета параметров фазовой структуры кардиоцикла и ЦГ значительно сокращает время расчета большого количества показателей.

3. При проведении оценки функционального состояния миокарда у пациентов с предвозбужцением желудочков следует обращать особое внимание на значения и динамику фазы АС и ИС, периода напряжения, тип кровообращения, зону тахикардии, появление механической альтернации пульса, исчезновение дельта-волны на ЭКГ.

4. Подбор антиаритмических препаратов при ЧП ЭФИ и эффективность их действия можно оценивать, применяя специально разработанную для этой цели схему.

СПИСОК ОПУ БЛИКОВАЬНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИСС2РГА_Щ

1. Антонов О.С., Шурин М.С., Панфилов C.B., Сычев В.А., 12го-

ров А.Е. 0 точности метода тетраполкрной реографии // Scлл. СО АМН СССР.-1Э&?. - №1.- С.56-3?.

2. Бараков И.Л., Анмут Т.П., Панфилов C.B., Шурин М.С. Опыт

применения теста чреспищевоцной стимуляции левого предсердия в диагностике ИБС. Преимущества перед велоэрго-метрией // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Тез. докл. научно-практич. конференции. - Новосибирск.- l'JoV. - С. 60-61 •

3. Кузнецов В.А., Анмут Т.П., Рябиков A.b., Сычев В.А., Ыу-

рнн М.С., Панфилов C.B. Оценка функционального состояния левого желудочка с помощью сочетания ультразвуковых хетодсв и чреспищэвсдной электростицуляции при различных формах ИБС // Тез. докл. ХХ1У научно-практической конференции.- Ульяновск. -1Э69. - С. 2о7-2с36.

4. Панфилов C.B., Скчев Е.А., Зензо Л.А. Применение теста

чреепщеводной стагфляции в терапевтическом приемном покое больницы скорой шцицинской помощи // Новые методы диагностики, лечения и профилактики забопеваний. Тез, ток". научно-практач. конференции. - Новосибирск.-I2if7.

■5. Шурин М.С., Панфилов С.Е., Егоров А.Б. Оценка сократительной способности миокарда у диспансерных больных с искусственным водителем ритма сердца методом фазового анализа // Современные достижения е диагностике и лечении нарушений ритма сердца. - Ленинград.- 1ЭШ.- С.140-

6. Шурин М.С., Терещенко A.B., Панфилов C.B. Расчет парамет-

ров гемодинамики и сократительной способности миокарда при использовании неинвазивных методов исследования на микрокалькуляторе "Электроника Ж 61" // Анестезиология и реаниматология. -19о?. - №6.- С. 30-32.

7. Шурин М.С., Панфилов C.B., Шахов г.Г., Паюсов И.А., Осо-

кин С.В., Теффенберг Д.В., Соболевский Е.В. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка при проведении теста чрэспищеводной олектрокардиосткмуляции // Кардиология.-

143.

199Э. - №10. - С. 102-103

Тип.СО АМН. Зак. л-? Тир./Л> I99Ü