Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние левого и правого желудочков сердца при артериальной гипертензии по данным тканевой допплер-эхокардиографии

На правах рукописи УДК-616.12-008.3-073.96:612.12-008.331.1:621.3.093.2

ГЕРАСИМОВА НАТАЛИЯ ИГОРЕВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПО ДАННЫМ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ

14.00.06 —«Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003053653

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Алла БлаЛовна Хадзегова

Фаиль Таипович Агеев

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Николаевич Терещенко

Ведущая организация:

ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава

2007 г. в. Власов

Защита состоится «

на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 А.

Автореферат разослан «

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

М.В. Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Артериальная гигтертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Levy D-, 1990]. По данным исследования ЭПОХА-ХСН около 80% больных с ХСН имеют сопутствующую АГ.

В настоящее время в понятие «гипертоническое сердце» вкладывается структурно-функциональная перестройка левого желудочка (ЛЖ), которая сопровождается нарушением диастолической функции (ДФ) и может обусловливать развитие ХСН при сохраненной систолической функции миокарда [Агеев Ф.Т., 2005]. Имеются данные о взаимосвязи ДФЛЖ с длительностью АГ [Palka Р. и соавт, 1996, Yamada Н., 1999]. Среди факторов, способных оказывать влияние на ДФ, Beker B.S. и соавт. (1987) выделяют взаимодействие между левым и правым желудочками сердца. Однако работ, посвященных исследованию диастолического взаимодействия левого и правого желудочков у больных АГ мало, что связано с объективными трудностями неинвазивной оценки функционального состояния правого желудочка (ПЖ).

С появлением метода тканевой допплер-эхокардиорографии (ДЭхоКГ) стала возможной оценка регионарной систолической и диастолической функции желудочков сердца. В работе R.Hoffman и соавт. (2001) показана возможность оценки глобальной сократимости ПЖ с помощью тканевой ДЭхоКГ. По мнению J. Meluzin и соавт. (2001) систолическая скорость движения фиброзного кольца трикуспидального клапана менее 11,5 см/с предсказывает систолическую дисфункцию ПЖ с чувствительностью 90% и специфичностью 85%.

До настоящего времени у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ механизмом развития ХСН традиционно считалась изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ. Однако имеются единичные исследования, свидетельствующие о том, что у больных с симптомами ХСН,

но без признаков нарушения глобальной систолической функции ЛЖ по данным двумерной ЭхоКГ, метод тканевой ДЭхоКГ выявляет регионарные нарушения продольной систолической функции ЛЖ [Никитин Н.П., 2002]. Эти данные свидетельствуют о том, что в действительности механизм развития ХСН может быть более сложным, а исследование при помощи тканевой ДЭхоКГ продольной систолической функции левого и правого желудочков может помочь в диагностике скрытой систолической дисфункции сердца у больных АГ.

Цель исследования: повышение качества ранней инструментальной диагностики структурно-функциональных нарушений сердца с помощью метода тканевой допплер-эхокардиорографии у больных артериальной гипертензией. Задачи исследования:

1. Оценить регионарную систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных АГ по данным тканевой допплер-эхокардиографии и сопоставить полученные результаты с данными клинико-лабораторных и других инструментальных методов исследования.

2. Изучить особенности функционального состояния правого желудочка у больных АГ по данным тканевой допплер-эхокардиографии и сопоставить полученные результаты с данными клинико-лабораторных и других инструментальных методов исследования.

3. Уточнить характер взаимосвязи между ремоделированием левого и правого желудочков сердца и уровнем мозгового натрийуретического пептида плазмы крови у больных АГ.

Научная новизна. Впервые у больных АГ проведена комплексная оценка структурно-функционального состояния правого и левого желудочков сердца с использованием тканевой ДЭхоКГ и определением уровня мозгового натрийуретического пептида плазмы крови. Показано, что у больных АГ с сохраненной глобальной систолической функцией ЛЖ появление симптомов ХСН сопровождается регионарными нарушениями не только

диастолической, но и систолической функции продольных волокон миокарда.

Показаны преимущества тканевой ДЭхоКГ перед традиционной ДЭхоКГ в выявлении ранних нарушений функционального состояния миокарда, особенно ПЖ. Установлено, что значимые изменения параметров транстрикуспидального кровотока (ТТК) происходят по мере ремоделирования ЛЖ, тогда как тканевая ДЭхоКГ боковой стенки ПЖ позволяет выявлять эти нарушения при нормальной геометрии полости ЛЖ.

Использованы новые показатели ДФ сердца, уточнена их диагностическая значимость при АГ. Изучен характер взаимодействия желудочков сердца и его роль в развитии ХСН.

Установлена связь клинических проявлений ХСН с показателями тканевой ДЭхоКГ левого и правого желудочков, а также уровнем мозгового натрийуретического пептида плазмы крови. Показано место мозгового натрийуретического пептида в оценке структурно-функциональных изменений миокарда. Выделены параметры тканевой ДЭхоКГ, наиболее информативно характеризующие функциональное состояние миокарда. Практическая значимость. Метод тканевой ДЭхоКГ выявляет регионарные нарушения функционального состояния миокарда, которые могут быть использованы в качестве ранних предикторов развития ХСН. У больных АГ с симптомами ХСН и высоким уровнем мозгового натрийуретического пептида для характеристики функционального состояния миокарда более информативно проведение тканевой ДЭхоКГ, чем оценка трансмитрального кровотока (ТМК).

Тканевая ДЭхоКГ является методом выбора для выявления функциональных расстройств ПЖ, особенно до появления признаков гипертрофии ЛЖ.

Для оценки характера ремоделирования ЛЖ целесообразно определение величины Тет-индекса и отношения Е/Еш, поскольку

регионарное возрастание данных параметров соответствует степени гипертрофии миокарда.

Установлена диагностическая значимость отношения Е/Ет и Тет-индекса, даны практические рекомендации по их использованию. У больных АГ с сохраненной систолической функцией ЛЖ при отсутствии клинических симптомов ХСН повышение показателя Е/Еш>10 в области межжелудочковой перегородки может служить доклиническим маркером развития ХСН. Получены результаты, позволяющие рекомендовать новые подходы в ранней диагностике гипертонического сердца. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение тканевой ДЭхоКГ позволяет оценить ранние изменения функционального состояния левого и правого желудочков сердца у больных АГ.

2. При АГ не выявлено прямой зависимости между уровнем мозгового натрийуретического пептида и типом ремоделирования ЛЖ, хотя увеличение уровня мозгового натрийуретического пептида в большей степени было связано с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ).

3. При ГЛЖ наиболее чувствительным методом оценки функционального состояния является тканевая ДЭхоКГ, которая выявляет регионарные нарушения не только диастолической, но и систолической функции миокарда.

4. У больных АГ регионарные нарушения функционального состояния ПЖ выявляются при нормальной геометрии полости ЛЖ.

5. Для характеристики функционального состояния миокарда наиболее информативными параметрами тканевой ДЭхоКГ являются регионарные показатели пиковой скорости ранней диастолической волны Ет, систолической волны Бгп, Тет-индекса и отношения ранних диастолических скоростей трансмитрального кровотока и тканевой ДЭхоКГ (Е/Ет). Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ряда отделений ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова г.Москвы.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета РГМУ 29 сентября 2006г. Основные положения диссертации изложены на ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005 ), XV Всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества (Тюмень, 2006 ), Европейском конгрессе «Сердечная недостаточность 2006» (Хельсинки, 2006), конгрессе «Евроэхо 10» (Прага, 2006). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах и содержит: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Библиография включает 51 отечественный и 149 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 15 рисунками.

Материал и методы исследования В исследование был включен 141 больной, в том числе 42 (29,8%) мужчины и 99 (70,2%) женщины. Их средний возраст составил 50,4 ±6,1 года. У 46 (32,6%) пациентов выявлена 1 степень АГ, у 64 (45,4%) - II, у 31 (22,0%) - III. Степень риска оценена как очень высокая у 2 (1,4%), высокая - у 7 (5,0%), средняя - у 115 (81,6%) и низкая - у 17 (12,0%) больных. Длительность АГ составила 7,1+ 5,2 лет. Курение выявлено у 39 (27,6%) больных, отягощенная наследственность - у 100 (70,9%), избыточная масса тела - у 49 (27,8±1,3 г/м2), ожирение - у 81 (34,9±4,0 г/м2). Преобладали пациенты с умственным характером труда (73,0%), физическим трудом занимались 36 (25,4%) больных. Инвалидность имели 12 (8,5%) больных, из них I группу - 3 больных, II - 4, III - 5. Сопутствующие заболевания выявлены у 72 (51,1%) пациентов, в том числе, заболевания желудочно-

кишечного тракта у 45 (31,9%), урогенитальные заболевания у 18 (12,8%). Преходящие нарушения мозгового кровообращения в анамнезе у 3 (2,1%). Выявлены следующие симптомы ХСН: быстрая утомляемость - у 77 (54,6%), одышка - у 58 (41,1%), сердцебиение - у 36 (25,5%) больных.

Гипотензивные препараты принимали регулярно 33 (23,4%) больных, нерегулярно - 74 (52,5%), не лечились - 34 (24,1%). Ингибиторы АПФ получали 77 (54,6%) пациентов, (3-адреноблокаторы- 42 (29,8%), антагонисты кальция дигидропиридинового ряда - 13 (9,2%), диуретики- 26 (18,4%).

Контрольную группу составили 26 сопоставимых по возрасту практически здоровых лиц (10 мужчин и 16 женщин, средний возраст 49,6±6,7 лет).

Критерием отбора пациентов для исследования было наличие эссенциальной АГ (казуальное значение систолического АД более 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт.ст. по определению ВОЗ 1999г.), синусового ритма сердца и сохраненной систолической функции ЛЖ (ФВЛЖ>50%). Критерием исключения было наличие ИБС и других заболеваний миокарда, любых пороков сердца, митральной регургитации 2 степени и выше, хронических заболеваний почек, органов дыхания и любых других сопутствующих заболеваний в стадии обострения.

Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментагтьное и лабораторное обследование.

Определение ТМ-концевого рго-ВОТ у 99 больных проводили методом конкурентного иммуноферментного анализа в разбавленной сыворотке крови. Использовались иммуноферментныс наборы для количественного определения мозгового натрийуретического пептида (МНП) в биологических жидкостях фирмы ВютесНса (Австрия). Результат оценивался как отрицательный при уровне МНП менее 250 фмоль/мл, промежуточный - от 250 до 350 фмоль/мл («серая зона»), положительный - более 350 фмоль/мл.

Толерантность больных к физической нагрузке определяли при помощи теста 6-минутной ходьбы. Диагностика скрытых проявлений коронарной недостаточности осуществлялась с помощью тредмил-системы

фирмы Del Mar Avionics (США). При проведении теста использовался модифицированный протокол Bruce.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием комплекса Pressure Trak 24 - Hour АВР фирмы "PHILIPS" (США). Мониторирование проводили в течение 24-х часов с 15-минутными интервалами в дневное время и 30-минутными - в ночные часы.

ЭхоКГ, ДЭхоКГ и тканевую ДЭхоКГ сердца проводили на аппарате Sonos 5500 фирмы «Hewlett-Packard» (США) с помощью датчика S4 в режиме второй гармоники с диапазоном частот 1,8-3,6 МГц. Двумерную ЭхоКГ проводили в соответствии с рекомендациями ASE (2003). Исследование JDK включало расчет объемов по методу дисков, измерение линейных показателей с расчетом индекса относительной толщины стенки в диастолу, миокардиального стресса по меридиану в систолу и диастолу, массы миокарда ЛЖ по формуле, рекомендованной ВОЗ/МОАГ (1999). Выделяли следующие геометрические модели ЛЖ: нормальная геометрия, концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия. Исследование ПЖ включало измерение объема правого предсердия, конечно-днастолического диаметра и толщины свободной стенки в диастолу. Рассчитывали среднее давление в легочной артерии, измеряли диаметр нижней полой вены.

ДФ левого и правого желудочков оценивали с помощью ДЭхоКГ трансмитрального и транстрикуспидальнош потоков и методики тканевой ДЭхоКГ согласно рекомендациям ASE (2004). Рассчитывали следующие показатели: пиковую скорость раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) диастолического наполнения, их отношение (E/A); время замедления раннего наполнения (DtE, мс); время изоволюмического расслабления (IVRT, мс) и сокращения (IVCT, мс), а также время выброса крови в аорту (tS, мс). Tei-индекс, характеризующий состояние диастолической и систолической функции ЛЖ, рассчитывали по формуле: (IVCT +IVRT)/tS.

Тканевую ДЭхоКГ левого и правого желудочков проводили в импульсном режиме с регистрацией нескольких последовательных сердечных циклов. Исследование регионарного продольного движения МЖП, боковой, передней и задней стенки ЛЖ проводили на уровне фиброзного кольца из верхушечного доступа в позиции по длинной оси ЛЖ на 4 и 2 камеры. Исследование продольного движения ПЖ проводили из верхушечного доступа в позиции на 4 камеры сердца. От боковой стенки ПЖ регистрировали движение латеральной части фиброзного кольца трехстворчатого клапана. Рассчитывали следующие регионарные параметры: максимальные скорости трех основных пиков (систолического Sm и двух диастолических- Em и Am); продолжительность систолической волны (tSm, мс), замедления Em (DtEm , мс), изоволюмического расслабления (IVRTm, мс) и сокращения (IVCTm, мс); отношения Em/Am, IVCTm/tSm; Теш-индекс (IVCTm+IVRTm)/tSm; отношение параметров ДЭхоКГ атриовентрикулярных потоков и тканевой ДЭхоКГ - E/Em, А/Ат.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ "STATISTICA"6,0 ("StatSoft Inc.", USA, 2001). При анализе материала для нормально распределенных величин рассчитывали средние значения (М), их стандартные отклонения (SD). При неравномерности распределения признака - дополнительно медиану и процентили (25%-75%). При обработке результатов применяли методы корреляционного анализа и непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-функциональная характеристика больных АГ в зависимости от наличия возможных симптомов ХСН

Больные АГ в зависимости от наличия жалоб на одышку, быструю утомляемость или сердцебиение, возникающих во время повседневной физической активности, были распределены на две группы. 1-ю группу составили 63 (44,7%) больных без симптомов ХСН, 2-ю - 78 (55,3%) больных, которые

предположительно имели симптомы ХСН. Практически все больные 2-й группы предъявляли жалобы на быструю утомляемость (98,7%), значительно меньшая часть - на одышку (74,4%) или сердцебиение (46,2%). Все три симптомы имели 35 (44,9%) больных. Группы достоверно не различались по возрасту, полу, длительности АГ, частоте сопутствующих заболеваний, а также по основным показателям СМАД и объему проводимой гипотензивной терапии. У больных 2-й группы чаще отмечалось более тяжелое течение заболевания, наличие избыточного веса (32,7±6,0 против 29,0±4,7 г/м2 в 1-й группе; р=0,0001), они также преодолевали достоверно меньшее расстояние за 6-минутный период времени (486±63 против 528±57 м в 1-й группе; р=0,0001). Во 2-й группе чаще выявлялось ремоделирование ЛЖ, особенно в виде его концентрической гипертрофии, тогда как отсутствие симптомов ХСН достоверно чаще ассоциировалось с нормальной геометрией полости ЛЖ (табл. 1).

Таблица 3.

Распределение геометрических моделей ЛЖ у больных АГ в зависимости от наличия возможных симптомов ХСН

Тип ремоделирования ЛЖ 1 -я группа (п=63) 2-я группа (п=78) Р

Нормальная геометрия полости 30 (47,6%) 24 (30,8%) =0,041

Концентрическое ремоделирование 19(30,2%) 8 (10,3%) =0,003

Концентрическая гипертрофия 14(22,2%) 43 (55,1%) =0,0001

Эксцентрическая гипертрофия 0 3 (3,8%) <0,0001

У больных АГ при наличии возможных симптомов ХСН отмечаются более высокие, по сравнению с 1-й группой, показатели толщины свободной стенки ПЖ (0,49±0,12 против 0,43±0,11 см; р<0,05) и среднего давления в легочной артерии (33,1±12,1 против 29,3±9,9 мм рт.ст.; р<0,05). Больные АГ без симптомов ХСН чаще имели нормальные показатели ДФЛЖ, тогда как ее нарушения чаще выявлялись у больных 2-й группы (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных АГ в зависимости от состояния диастолической функции ЛЖ по данным трансмитрального кровотока

Состояние диастолической функции 1-я группа (п=63) 2-я группа (п=78) Р

Норма (п=91) 49 (77,8%) 42 (53,9%) =0,01

Нарушение релаксации (п=41) 14(22,2%) 27 (34,6%) <0,05

Псевдонормальный тип (п=9) 0 9(11,5) =0,02

Однако у 53,9% больных 2-й группы жалобы на быструю утомляемость, одышку или сердцебиение были обусловлены внесердечными причинами, тогда как у 46,1% больных, возможно, эти симптомы были связаны с развитием диастолической сердечной недостаточности.

Показатели ДФПЖ по данным ТТК характеризовались отсутствием достоверных различий между группами по величине E/A, хотя у больных 2-й группы отмечается увеличение времени замедления раннего диастолического наполнения (214,2±46,5 против 196,0±39,9 мс в 1-й группе; р<0,05).

Из 99 больных АГ, которым определялся уровень МНП, у 31 (31,3%) больного отсутствие симптомов ХСН сочеталось с нормальным уровнем МНП (239,1+93,4 фмоль/мл), тогда как у 14 (14,1%) больных при отсутствии симптомов ХСН имело место повышенная продукция данного пептида (448,2±94,3 фмоль/мл). В то же время нормальный уровень МНП определялся у 32 (32,3%) больных, которые предположительно имели ХСН (238,2±94,7 фмоль/мл) и только у 22 (22,2%) больных данный тест подтвердил наличие ХСН (441,4+119,7 фмоль/мл).

При отсутствии симптомов ХСН повышение уровня МНП у больных АГ было связано с возрастом (53,9±4,6 против 47,5±7,2 лет у больных с уровнем МНП<350 фмоль/мл; р=0,002) и длительностью заболевания (7,9± 5,4 против 5,6±5,0 лет соответственно; р=0,01), при отсутствии достоверных различий по частоте сопутствующих заболеваний, в показателях СМАД, массы тела. Анализируемые подгруппы достоверно не различались и по

основным параметрам структурно-функционального состояния JDK, тогда как повышение уровня МНП сопровождалось более высокими показателями толщины свободной стенки ПЖ (0,49±0,12 против 0,41 ±0,09 см у больных с уровнем МНП<350 фмоль/мл; р=0,03). Показатели ДФ левого и правого желудочков по данным атриовентрикулярных потоков также не продемонстрировали зависимости от уровня МНП. При отсутствии глобальных нарушений ДФ желудочков нами была проведена оценка регионарной ДФ левого и правого желудочков с помощью ТДГ. Согласно полученным данным изолированное повышение уровня МНП у больных АГ без симптомов ХСН было связано с нарушением регионарной ДФЛЖ в области нижней стенки, которое проявляется снижением отношения Em/Am (0,76+0,23 против 0,92+0,28 у больных с уровнем МНП<350 фмоль/мл; р=0,04) вследствие увеличения скорости Am (12,6±2,7 против 10,9±1,7 см/с соответственно; р=0,029). Кроме того, выявлены регионарные нарушения ДФПЖ в виде увеличения времени замедления пиковой скорости Em (188,6±48,4 против 154,9±35,2 мс у больных с уровнем МНШ350 фмоль/мл; р=0,038).

У больных АГ с симптомами ХСН повышение уровня МНП также было связано с возрастом больных (53,0±4,1 против 50,0±5,5 лет у больных с уровнем МНШ350 фмоль/мл; р=0,04) при отсутствии достоверных различий по клинико-анамнестическим данным, массе тела и основным показателям СМАД. Анализируемые подгруппы достоверно не различались и по структурно-функциональному состоянию левого и правого желудочков сердца, хотя у больных с повышенным уровнем МНП имела место более выраженная гипертрофия ЛЖ (127,4±38,9 против 119,9±29,0 г/м2 у больных с уровнем МНП<350 фмоль/мл) и боковой стенки ПЖ (0,54±0,13 против 0,49±0,13 см соответственно). По данным ТМК более выраженное ремоделирование ЛЖ у больных с диастолической сердечной недостаточностью сопровождалось достоверным, по сравнению с больными, имеющими нормальный уровень МНП, увеличением Tei-индекса (0,47±0,14

против 0,4110,17; р=0,04) за счет времени изоволюмического расслабления (110,0±15,4 против 96,9±18,7; р=0,01). Показатели ДФПЖ по данным ТТК в анализируемых подгруппах достоверно не различались. По данным тканевой ДЭхоКГ ЛЖ у больных АГ с диастолической сердечной недостаточностью имеет место нарушение регионарной ДФ миокарда в области МЖП и передней стенки (табл. 3). Более того, при отсутствии достоверных различий в показателе ранней диастолической волны Еш по отдельным стенкам ЛЖ, у больных с ХСН отмечено достоверное снижение суммарной величины данного параметра. Состояние регионарной ДФПЖ характеризовалось увеличением времени изоволюмического расслабления в области его свободной стенки при отсутствии достоверных различий между подгруппами в показателе Em/Am.

Таблица 3.

Показатели тканевой ДЭхоКГ левого и правого желудочков сердца у

больных АГ с симптомами ХСН в зависимости от уровня МНП (M±SD)

Желудочек Стенка Параметр Уровень МНП<350 фмоль/мл (п=32) Уровень МНП>350 фмоль/мл (п=22) Р

Левый МЖП Em/Am 0,87±0,32 0,69+0,21 <0,05

IVRTm (мс) 78,6±16,5 92,3±25,6 0,04

Передняя Em/Am 0,98±0,29 0,80±0,28 <0,05

IVRTm (мс) 81,2±26,1 102,5±33,6 <0,01

Суммарный показатель Em (см/с) 9,3±1,8 8,2±2,3 <0,05

Правый Свободная Em/Am 0,85+0,19 0,84±0,23 н.д.

IVRTm (мс) 33,3±36,4 54,8±30,2 0,02

Примечание: Еш - пиковая скорость ранней диастолической волны, 1УЛТт -время изоволюмического расслабления.

Таким образом, у 77,8% больных АГ при отсутствии симптомов ХСН сохраняется нормальное состояние ДФЛЖ по данным ТМК и только у

46,1% больных появление симптомов ХСН сопровождается признаками ДД. При этом повышение уровня МНП имеет место только у 22,2% больных с симптомами ХСН, тогда как бессшттомное повышение данного пептида отмечено у 14,1%. При отсутствии симптомов ХСН повышение уровня МНП связано с возрастом больных и длительностью АГ. При этом проведение стандартной ЭхоКГ и ДЭхоКГ атриовентрикулярных потоков не выявило связи повышенной продукции МНП с особенностями структурно-функционального состояния желудочков сердца, тогда как по данным тканевой ДЭхоКГ увеличение уровня МНП было связано с регионарными нарушениями ДФ ЛЖ в области нижней стенки, правого - боковой. У больных с признаками ХСН и повышенной продукцией МНП выявлено увеличение показателя Тег-индекса до 0,47 и более по данным ТМК, которое сопровождается регионарными нарушениями ДФЛЖ в области МЖП и передней стенки.

Увеличение отношения E/Em>10, особенно в области МЖП или боковой стенки ЛЖ, считается прогностически неблагоприятным фактором. В зависимости от величины отношения E/Em мы оценивали возраст больных и уровень МНП. Согласно полученным данным отношения E/Em не зависит от возраста больных, тогда как увеличение данного показателя больше 10 сопровождается выраженной продукцией МНП (343,1±129,0 против 284,1±145,6 фмоль/мл у больных с E/Em<10; р<0,01).

Из 99 больных, обследованных на уровень МНП, у большей части (58,6%) имело место соответствие уровня МНП и величины отношения E/Em. Несоответствие уровня МНП и величины отношения E/Em имело место у 41 (41,4%) пациента. У 14,1% больных уровень МНП был повышен (Med. 418,7; 373,6 -н 439,9 фмоль/мл) при E/Em<10, а у 27,3% больных, напротив, при нормальном уровне МНП (Med. 285,0; 139,9 -г 322,0 фмоль/мл) отмечалось повышение отношения E/Em>10. В этих подгруппах клинико-анамнестические данные больных достоверно различались только по возрасту, который был выше у больных с уровнем МНП>350 фмоль/мл и

Е/Еш<10. Эти данные соответствуют литературным, согласно которым уровень МНП находится в тесной зависимости от возраста больных. Из структурно-функциональных параметров ЛЖ анализируемые подгруппы достоверно различались только по диаметру левого предсердия. Обращает на себя внимание также отсутствие взаимосвязи между уровнем МНП и показателями СМАД, тогда как повышение Е/Ет>10 напрямую зависело от АД, особенно цифр диастолического АД и средних показателей СМАД.

Клинико-анамнестические данные больных АГ и показатели СМАД достаточно разнообразно коррелировали с величиной отношения Е/Ет, однако наиболее тесные корреляционные связи были выявлены с длительностью АГ (г= -0,31, р=0,001), избыточным весом (г= 0,42, р<0,0001), результатом 6-минутной ходьбы (г= -0,36, р<0,0001) и уровнем МНП (г= 0,35, р<0,0001). Характер и сила корреляционных взаимосвязей показателя Е/Ет были одинаковы с некоторыми параметрами ЭКГ и ЭхоКГ. Так, следует отметить взаимосвязь Е/Егп с индексом относительной толщины стенки ЛЖ (г=0,49, р<0,001) и продолжительностью интервала 0>Т (г=0,48, р<0,001). Сила некоторых взаимосвязей была значительно выше у больных с величиной отношения Е/Егп>10. Так, корреляционная связь показателя Е/Ет>10 с ОЯБ на ЭКГ выросла до 0,61 (р<0,001). Возможно, данная корреляционная взаимосвязь свидетельствует о прогностической значимости величины Е/Ет>10 у больных с диссинхронией миокарда. У больных АГ с величиной отношения Е/Еш>10 корреляционная взаимосвязь данного показателя с корригированным интервалом <ЗТ ЭКГ составила 0,55 (р<0,0001), с массой миокарда ЛЖ - 0,48 (р=0,001) и индексом относительной толщины стенки - 0,56 (р<0,001).

Таким образом, га показателей, характеризующих ДФЛЖ, наиболее важной прогностической ценностью обладает отношение Е/Ет. В отличие от уровня МНП величина отношения Е/Ет>10 не зависит от возраста больных и достаточно точно отражает тяжесть течения АГ. Так, увеличение Е/Ет> 10 сопровождается более выраженной продукцией МНП, а

также достаточно тесно связано с интервалом ОТ, индексом относительной толщины стенки ЛЖ и параметрами СМАД. Следовательно, при отсутствии клинических симптомов ХСН повышение показателя Е/Ет>10 может служить ранним, доклиническим маркером развития ХСН.

Характеристика функционального состояния ЛЖ в зависимости от типа его геометрии по данным стандартной и тканевой ДЭхоКГ

По результатам ЭхоКГ ГЛЖ была выявлена у 60 (42,6%) больных и отсутствовала у 81 (57,4%) больного. При этом ГЛЖ была направлена на снижение (р<0,05) величины диастолического миокардиального стресса (104,1±26,8 при ГЛЖ против 123,8±30,4 у больных без ГЛЖ и 115,6±22,1 г/см2 в контрольной группе). Показатели внутрисердечной гемодинамики в анализируемых подгруппах достоверно не различались. Следовательно, у больных АГ гипертрофия ЛЖ не выходила за рамки адаптивных изменений, направленных на поддержание функционального состояния миокарда, что подтверждается показателями ТМК, которые достоверно не различались в анализируемых подгруппах. Однако по данным тканевой ДЭхоКГ гипертрофия ЛЖ сопровождалась снижением (р<0,05) скорости систолической волны Бш в области боковой (9,4±2,4 против 10,5±2,7 см/с у больных без ГЛЖ) и передней (7,1±1,6 против 7,9±2,1 см/с соответственно) стенки, диастолической Еш - в области боковой (9,9±2,4 против ] 1,3±2,9 см/с соответственно), передней (7,5±1,9 против 8,8±2,3 см/с соответственно) и нижней (8,6±2,5 против 9,7± 2,6 см/с соответственно) стенки ЛЖ с увеличением времени замедления Егп и изоволюмического расслабления. На выраженные нарушения функционального состояния миокарда ЛЖ при его гипертрофии также указывала величина 'Гет-индекса. Так, при ГЛЖ увеличение (р<0,01) данного показателя отмечено в области передней (0,59±0,20 против 0,50±0,15 в контрольной и 0,49±0,14 у больных без ГЛЖ) и нижней (0,50±0Д4 против 0,41±0,16 в контрольной группе) стенки ЛЖ. Более

того, в области МЖП и передней стенки ЛЖ величина Е/Еш>10, что также свидетельствует о более выраженных регионарных нарушениях функционального состояния миокарда ЛЖ.

Уровень МНП у больных АГ достоверно выше, чем в контрольной группе, однако достоверно не различается в зависимости от наличия ГЛЖ. Так, средний уровень МНП у больных АГ в целом составил 313,3±140,1 фмоль/мл, тогда как у больных без ГЛЖ - 312,2±141,0 фмоль/мл, с гипертрофией - 314,9±140,5 фмоль/мл. Очевидно, секреция МНП зависит от степени ГЛЖ, но поскольку в нашей выборке ГЛЖ была компенсаторной и сопровождалась снижением уровня диастолического миокардиального стресса, то и секреция МНП оставалась в пограничной зоне.

В зависимости от типа геометрии ЛЖ больные АГ распределились следующим образом: 54 имели нормальную геометрию ЛЖ, 27 -концентрическое ремоделирование, 57 - концентрическую гипертрофию и 3 - эксцентрическую гипертрофию, то есть, у значительной части больных (61,7%) имело место нарушение геометрии полости ЛЖ. Развитие концентрического ремоделирования ЛЖ, как и концентрической гипертрофии способствовало достоверному, по сравнению с нормальной геометрией полости ЛЖ, снижению систолического и диастолического миокардиального стресса. По данным ТМК только концентрическая ГЛЖ сопровождалась достоверным, по сравнению с нормальной геометрией полости ЛЖ, снижением величины Е/А (1,1±0,24 против 0,99±0,28; р<0,05). Показатели тканевой ДЭхоКГ в зависимости от типа геометрии ЛЖ свидетельствуют о том, что при нормальной геометрии и концентрическом ремоделировании полости ЛЖ отмечается достоверное, по сравнению с контрольной группой, снижение пиковой скорости Ет и отношения Ет/Агп, более выраженное при концентрическом ремоделировании ЛЖ. Концентрическая ГЛЖ характеризуется не только выраженным (р<0,05), по сравнению с нормальной геометрией полости ЛЖ, снижением пиковой скорости Ет в области боковой (9,9±2,4 против 11,6±3,1 см/с), передней

(7,5±2,0 против 9,1 ±2,4 см/с) и нижней (8,6±2,5 против 10,2± 2,7 см/с) стенки, но и уменьшением скорости систолической волны Бт, особенно в области боковой (9,5±2,4 против 10,4±2,6 см/с) и передней (7,2± 1,6 против 7,9±2,0 см/с) стенки ЛЖ. При эксцентрической ГЛЖ имели место значительно выраженные нарушения функционального состояния миокарда, особенно по сравнению с концентрической ГЛЖ. Так, при эксцентрической ГЛЖ, по сравнению с концентрической, отмечается более выраженное снижение скорости систолической волны Бт в области боковой (7,1±1,3 против 9,5±2,4 см/с) и нижней (б,9±0,86 против 8,7±1,9 см/с) стенки. У больных АГ в области нижней стенки ЛЖ, независимо от его геометрии, отмечалось достоверное, по сравнению с контрольной группой, увеличение показателя Тет-индекса. По сравнению с нормальной геометрией развитие концентрической ГЛЖ сопровождается дополнительным увеличением (р<0,05) Тет-индекса в области передней стенки (0,59±0,20 против 0,48+0,13 мс), а эксцентрической - в области МЖП (0,63±0,05 против 0,52±0,14 мс), передней (0,79±0,27 против 0,48±0,13 мс) и нижней (0,69±0,15 против 0,47±0,12 мс) стенки ЛЖ. Более того, эксцентрическая ГЛЖ сопровождается достоверным, по сравнению с концентрической гипертрофией, увеличением Тет-индекса в области нижней стенки ЛЖ. Концентрическая ГЛЖ также сопровождалась более выраженными, по сравнению с нормальной геометрией, изменениями миокарда ЛЖ в области передней и нижней стенки, что проявлялось повышением показателя Е/Ет. По сравнению с концентрическим ремоделированием ЛЖ повышение (р<0,05) показателя Е/Ет было особенно значимо в области передней стенки ЛЖ (10,3±3,0 против 8,5±2,1). При эксцентрической ГЛЖ увеличение (р<0,05) отношения Е/Ет>10 отмечается на уровне всех стенок ЛЖ, что свидетельствует о выраженных нарушениях функционального состояния миокарда вследствие повышения конечно-диастолического давления.

Таким образом, развитие ГЛЖ сопровождается нарушением не только диастопической, но и регионарной систолической функции миокарда.

Однако тип ремоделирования более точно отражает показатель Е/Ет, значение которого растет по мере повышения конечно-диастолтеского давления в ЛЖ.

Оценка структурно-функциональных параметров правого желудочка у больных АГ в зависимости от наличия гипертрофии ЛЖ

У больных с ГЛЖ отмечается достоверное (р<0,01), по сравнению с больными без ГЛЖ, увеличение толщины свободной стенки ПЖ (0,51±0,13 против 0,43±0,10 см) и среднего давления в легочной артерии (34,4±11,2 против 29,1±10,8 мм рт.ст.), что сопровождается снижением величины отношения Е/А (1,10±0,28 против 1,20±0,30) по данным ТТК. Показатели регионарной ДФПЖ в зависимости от ГЛЖ достоверно не различались. Однако при концентрической ГЛЖ более низкие (р<0,05), по сравнению с концентрическим ремоделированием, значения отношения IVCTm/tSm (0,43±0,09 против 0,50±0,11) свидетельствовали о регионарных нарушениях систолической функции боковой стенки ПЖ.

Состояние ДФ боковой стенки ПЖ, независимо от геометрии ЛЖ, характеризовалось достоверным, по сравнению с контрольной группой, снижением пиковой скорости ранней диастолической волны Em и отношения Em/Am<0,9. Выявленные изменения были более выражены при наличии ГЛЖ, особенно эксцентрической (0,64±0,15 против 0,85±0,23 при концентрическом ремоделировании ЛЖ; р<0,05). Величина отношения Е/Ет ПЖ, по сравнению с контрольной группой, была достоверно выше при нормальной геометрии ЛЖ (4,8±1,2 против 4,2±1,0; р=0,03) и несколько ниже при концентрическом ремоделировании - 4,5±1,6, концентрической - 4,6±1,2 и эксцентрической ГЛЖ - 3,6±0,45, то есть, по мере прогрессирования ремоделирования ЛЖ величина данного показателя снижалась. Аналогичная динамика была выявлена и в отношении показателя A/Am. Так, величина этого показателя у больных с нормальной геометрией полости ЛЖ составила 3,6±1,3, с концентрическим ремоделированием - 3,4± 1,3, с концентрической

гипертрофией- 3,5±1,0 и эксцентрической гипертрофией - 2,5±0,24, причем, при эксцентрической ГЛЖ снижение этого показателя было достоверным (р=0,03) по сравнению с концентрической ГЛЖ.

Анализ корреляционных взаимосвязей между клинико-анамнестическими данными и структурно-функциональными параметрами ПЖ свидетельствует о том, что клинико-анамнестические данные больных АГ наиболее тесно и разнообразно коррелируют с толщиной боковой стенки ПЖ, чем функциональными параметрами по данным тканевой ДЭхоКГ. Из параметров тканевой ДЭхоКГ с показателями СМАД достаточно тесно коррелировал только Тет-индекс. Так, корреляционная взаимосвязь Тет-индекса была максимальной с вариабельностью систолического АД в ночное время (г=0,48, р=0,002) и диастолического АД в дневное время (г=0,44, р=0,004).

Следовательно, при АГ прогрессирование ремоделированш ЛЖ сопровождается гипертрофией боковой стенки ПЖ с увеличением среднего давления в легочной артерии. Оценка функционального состояния ПЖ с помощью ТТК не выявляет нарушения ДФ миокарда, тогда как тканевая ДЭхоКГ боковой стенки ПЖ выявляет регионарные нарушения ДФ при нормальной геометрии ЛЖ, а систолические наругиения - при концентрической ГЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. По данным тканевой допплер-эхокардиографии у 36,3% больных повышение уровня МНП обусловлено регионарными нарушениями диастолической функции левого и правого желудочков сердца, тогда как допплерография трансмитрального кровотока подтверждает наличие ХСН только у 22,2% больных АГ.

2. Из показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, наибольшей информативностью обладает отношение пиковых скоростей Е/Еш. Увеличение показателя Е/Ет>10 не зависит от возраста больных,

сопровождается более выраженной продукцией МНП, достаточно тесно связано с параметрами суточного мониторирования АД и индексом относительной толщины стецки ЛЖ.

3. При гипертрофии ЛЖ наиболее чувствительным методом оценю! функционального состояния миокарда является тканевая допплер-эхокардиография, которая на стадии компенсаторной гипертрофии выявляет регионарные нарушения не только диастолической, но и систолической функции миокарда в области передней, боковой и нижней стенок ЛЖ. При этом нарушения диастолической функции миокарда характеризуются снижением пиковой скорости Ет, систолической - Бш..

4. При АГ с массой миокарда ЛЖ более тесно и разнообразно коррелируют показатели тканевой допплер-эхокардиографии, чем трансмитрального кровотока. Однако тип ремоделирования ЛЖ более точно отражает показатель Е/Еш.

5. Тканевой Теышдекс является более чувствительным маркером нарушения функционального состояния миокарда, чем Теьиндекс трансмитрального кровотока. Так, Теьиндекс по данным трансмитрального кровотока достоверно не различается в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ, тогда как величина тканевого Теьиндекса в области передней и нижней стенки значительно выше у больных с гипертрофией ЛЖ.

6. Оценка функционального состояния ПЖ с помощью транстрикуспидального кровотока выявляет нарушения диастолической функции лишь при гипертрофии ЛЖ, тогда как тканевая допплер-эхокардиография боковой стенки ПЖ выявляет регионарные нарушения диастолической функции при нормальной геометрии ЛЖ, систолической -при гипертрофии ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АГ для более раннего выявления признаков диастолической сердечной недостаточности целесообразно проведение тканевой допплер-

эхокардиографии, поскольку регионарные нарушения функционального состояния миокарда являются ранними предикторами развития ХСН. Так, повышение показателя Е/Ет>10 в области МЖП может служить доклиническим маркером развития ХСН.

2. При АГ для оценки типа ремоделирования ЛЖ целесообразно определение величины Teim-индекса и отношения Е/Еш, поскольку регионарное возрастание данных параметров соответствует степени гипертрофии ЛЖ.

3. Тканевая допплер-эхокардиография является методом выбора для выявления функциональных расстройств ПЖ, особенно до появления признаков гипертрофии миокарда.

4. При диагностике гипертонического сердца необходимо учитывать не только изменения со стороны ЛЖ, но и показатели среднего давления в легочной артерии и толщины свободной стенки ПЖ.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности тканевой допплер-эхокардиографии в оценке функционального состояния левого желудочка при артериальной гипертензии (по материалам XXII-XXV конгрессов Европейского общества кардиологов)// Кардиоваскуляриая терапия и профилактика.-2004. - №6, часть И. -С.97-100 (А.Б.Хадзегова, С.В.Иванова, Н.И.Герасимова, В.А. Сергеев, М.В.Копелева).

2. Структурно-функциональные изменения правого желудочка при артериальной гипертензии - причина или следствие ХСН?// Сердечная недостаточность.-2005.-№3.-С.117-119 (Ю.А.Васюк, А.Б.Хадзегова, С.В.Иванова, Н.И.Герасимова).

3. Особенности структурно-функционального взаимодействия левого и правого желудочков у больных артериальной гипертензией// В сб. «Достижения и трудности современной кардиологии».- М., 2005- С.74 (С.В.Иванова, Н.И.Герасимова, И.М.Амирбегишвили, А.Б.Хадзегова, Ю.А. Васюк).

4. Характеристика структурно-функционального состояния правого желудочка у больных артериальной гипертензией с ожирением// В сб. «Достижения и трудности современной кардиологии».- М., 2005 .-С. 193 (А.Б.Хадзегова, С.В.Иванова, Н.И.Герасимова, И.М. Амирбегишвили, Ю.А. Васюк).

5. Артериальная гипертензия и мозговой натрийуретический пептид как предиктор диастолической дисфункции сердца// Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005».- М., 2005,- С.34 (Ю.А.Васюк, А.Б.Хадзегова, С.В.Иванова, И.М. Амирбегишвили, Н.И.Герасимова).

6. Ранние предикторы диастолической дисфункции сердца при артериальной гипертензии// Сб. Научных материалов XV всемирного конгресса международного кардиологического допплеровского общества — Тюмень, 2006 - С. 127 (Ю.А.Васюк, А.Б.Хадзегова, С.В.Иванова, Н.И.Герасимова).

7. Структурно-функциональное состояние правого желудочка в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией// Сб. Научных материалов XV всемирного конгресса международного кардиологического допплеровского общества - Тюмень, 2006 - С. 156 (Ю.А.Васюк, А.Б.Хадзегова, С.В.Иванова, Н.И.Герасимова, И.М. Амирбегишвили).

8. Hypertension and prognostic value of brain natriuretic peptide in diastolic dysfunction of heart (Гипертензия и прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида при диастолической дисфункции сердца)// European journal of heart failure supplements.- 2006- Vol 5 - Suppl.l P.91 (Y.A.Vasyuk, A.B.Hadzegova, S.V.Ivanova, N.I. Gerasimova, I.M.Amirbegishvily).

9. Correlation between left ventricular geometry and right ventricular structural and functional changes in hypertensive patients (Взаимосвязь между геометрией левого желудочка и структурными и функциональными изменениями правого желудочка у больных артериальной гипертензией)// European Journal

of Echocardiography.- 2006,- Vol.17.- Suppl.l- S 167 (Y.A.Vasyuk, A.B.Hadzegova, S.V.Ivanova, N.I. Gerasimova, I.M.Amirbegishvily). 10. Мозговой натрийуретический пептид и структурно-функциональное состояние левого желудочка у больных артериальной гипертензией// Материалы VII ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006».- М., 2006-С.64 (Ю.А.Васюк, А.Б.Хадзегова, С.В.Иванова, И.М.Амирбегишвили, Н.И.Герасимова).

Список основных сокращений

ДФ- диастолическая функция

ДЭхоКГ- допплер-эхокардиография

ЙОТС- индекс относительной толщины стенки

ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка

МНП- мозговой натрийуретический пептид

ТМК- трансмитральный кровоток

ТТК- транстрикуслидальный кровоток

Е- ранняя пиковая скорость

А- поздняя пиковая скорость

Е/А- отношение Е к А

DtE- время замедления Е

IVRT- время изоволюмического расслабления

IVCTm- время изоволюмического сокращения, миокардиальное

Sm- пиковая скорость систолической волны, миокардиальная

tSm-длительность волны Sm

E/Em- отношение ранних диастолических скоростей трансмитрального кровотока и тканевой ДЭхоКГ

A/Am- отношение поздних диастолических скоростей трансмитрального кровотока и тканевой ДЭхоКГ

Принято к исполнению 15/02/2007 Исполнено 16/02/2007

Заказ № 110 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ni