Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Функциональное состояние эндотелия при артериальной гипертензии у детей с ожирением

На правах рукописи

Иванова Светлана Владимировна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 /¡КЗ 2015

Москва - 2014

005557916

005557916

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Неудахин Е.В.

Официальные оппоненты:

Щербакова Марина Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт питания» Российской академии медицинский наук, заведующая научно-консультативным отделением с педиатрической группой

Басаргина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный Центр Здоровья Детей» РАМН, руководитель кардиологического отделения

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита состоится «£7» ЛрЯ) 201 в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздрава России, по адресу: 117198 г.Москва, ул. Саморы Машела, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздрава России, по адресу: 117198 г.Москва, ул. Саморы Машела, д.1.

Автореферат разослан « I ^¿^ЛЬ^А 201 Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинский наук, профессор В.М.Чернов

Актуальность темы

По данным ПОЗ. избыточный нес и ожирение являются пятым по значимости фактором риска смерти среди населения. С избыточном массой тела и ожирением во всем мире ежегодно умирают 2,8 миллиона взрослых людей. С избыточным весом н ожирением связано 44% случаев диабета, 23% - ишемической болезни сердца и от 7% до 41% - некоторых видов рака. В 201 I году более 40 миллионов детей и возрасте до 5 лет имели избыточный вес. Все большее распространение получают избыточным пес и ожирение в странах с низким и среднем уровнем доходов, особенно в юродах (Информационный бюллетень ВОЗ №31 I, март 2013, Илюхин О.В и др., 2005).

В последние годы отмечается тенденция к росту распространенности артериальном птпсртспзии (ЛГ) среди школьников, что является результатом увеличения доли детей и подростков с ожирением (l.urbe I.:.. CilVova R. et al., 2009).

Ранние изменения артерий в основном ассоциируются с такими стандартными факторами риска, как гиперлипидемия, ожирение. ЛГ (Berenson G.S. et al„ 1098, Mahoney LT. et al., 1096). Поражение сосудов при этом .характеризуется функциональными и структурными изменениями: дисфункцией эндотелия, утолщением комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий, увеличением жесткости крупных артерий (Herouvi D. et al., 2013, Jarvisalo M. J. et al., 2002, Kalio K. et al., 2010). Установлена связь ожирения и дислипидемии с темпами прироста толщины КИМ общей сонной артерии (Velasqucz-Mieycr Р., 2007) и изменением эластических свойств артерий (Wildman R.P. et al., 2008).

При длительной артериальной гипертепзшт происходит структурная типертензивная адаптация церебральных сосудов (ремоделнрованне и гипертрофия), сопровождающаяся сужением просветов и утолшеннсм стенок артериол (Muller F. et al., 1990). Вследствие этого развивается артериосклероз, что обуславливает изменение физиологической реактивности сосудов. При этом усиливаются деструктивные процессы в артериях головного мозга на всем их протяжении по типу плазмо- и геморрагии, а также некрозов с истончением стенки интранеребралытых сосудов. Все это создает предпосылки для развития мнкроаиевризм и геморрагических инсультов (Путилина М.В., 2011).

В качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения рассматривается сосудисто-мозговая реактивность при пнтоксически - гипо-капничеекмх воздействиях, поскольку изменения газового состава и кислотно-основного состояния крови являются триггером, запускающим механизмы нервно-рефлекторной, гуморальном, метаболической и миогенной регуляции сосудистого тонуса и церебрального кровообращения (Власова С.П. и др., 2010).

Влияние ожирения на состояние мозгового кровотока у больных с АГ к настоящему времени остается практически не изученным. В единичных работах было показано, что при абдоминальном ожирении у больных с АГ, по данным реографии мозга, понышен тонус церебральных сосудов (Байкова О.А. и др., 2006). Остается неясным вопрос о взаимосвязи функциональных и структурных изменений, а также степени выраженности эндотелиальной дисфункции внугримозговых и периферических артерий при артериальной гипертензии у детей с ожирением.

Воздействуя на функциональный компонент ремоделирования сосудов, можно предотвратить или замедлить прогрсссирование структурной перестройки сосудистой стенки и, следовательно, понлиять на развитие ИР и АГ. Несмотря на это, сведения о состоянии сосудистой реактивности у взрослых больных ожирением или МС ограничиваются немногочисленными публикациями (Илюхин О.В. и др, 2005, Vanhoutte P.M., 1999), а у детей и подростков практически отсутствуют (Бскезин В.В. и др., 2008).

Таким образом, важное значение приобретает ранняя (доклиническая) диагностика состояния сосудистого русла у детей с ожирением, которая имеет большое значение в профилактике развития клинической кардиоваскулярной стадии заболевания в подростковом возрасте (Морено И.Г., 2004, Щербакова М.Ю. и др., 2010, Kapuku, G.K.. etal., 2006).

Цель исследования:

Установить факторы риска развития эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии у детей с ожирением.

Задачи исследования:

1. Определить характер изменений функционального состояния эндотелия и процессов ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии у детей с ожирением.

2. Установить влияние изменений углеводного и лннндиого видов обмена на функциональное состояние эндотелия.

3. Определить характер изменений гемостаза в зависимости от функционального состояния эндотелия, степени ожирения и артериальной гипертензии.

4. Оценить реактивность сосудов головного мозга при артериальной гипертензии у детей с ожирением.

Научная новизна

Впервые обоснована возможность выделения среди детей и подростков группы повышенного риска 1то развитию эндотелиальной дисфункции при наличии у них увеличенного ин-

декса времени систолического и диастолнческото ЛЛ в течение суток, чрезмерного снижения ночного диастолического давления, инсулинорсзистснтности и гипсринсулинсмии.

Впервые определена толщина КИМ в обшей сонно» артерии при АГ у детей с различными значениями индекса массы тела, а также связь толщины КИМ со степенью абдоминального ожирения и уровнем АД.

Доказано, что нарушения реологических свойств крови, характеризующиеся склонностью к развитию тромбообразования и проявляющиеся в виде гиперфибриногеиемпи. укорочения тромбинового времени и снижения значения MHO, связаны как с избыточной массой тела, так и с уровнем систолического и пульсового АД.

В работе впервые использован метод ультразвуковой допплсрографии сосудов головного мозга по общепринятой методике в покое и с функциональными пробами, меняющими газовый состав крови (гиперкапния, гипокапния) с пелыо выявления ранних функциональных изменений церебральных сосудов и опенки их адаптационных возможностей при артериальной гнпертензии у детей с ожирением.

Функциональные нарушения церебральных сосудов, проявляющиеся снижением вазоди-латационного резерва в основной артерии у детей не зависимо от массы тела, более выражены при лабильной АГ, чем при стабильной АГ, что может быть обусловлено ещё не сформировавшейся адаптацией ауторегуляции церебрального кровотока. Увеличение периферического сопротивления сосудов в бассейнах основной и средиемозговой артерии у детей с АГ и нормальной массой тела более выражены, чем у детей с ожирением, что, вероятно, связано с различными механизмами развития АГ.

Установлено, что формирование нарушений церебрального кровотока зависит как от эн-дотелиальной дисфункции, участвующей в регуляции сосудистого тонуса и обеспечивающей сохранность миогенной цереброваскулярной реактивности, так и от структурных изменений позвоночных артерий.

Практическая значимость

Доказано, что для оценки функционального состояния эндотелия, процессов ремоделиро-вання стенки сосудов и реактивности мозговых сосудов при артериальной гипертензии у детей с ожирением можно использовать метод ультразвуковой допплерографии плечевой артерии в состоянии покоя и во время реактивной гиперемии, обшей сонной артерии, сосудов головного мозга с функциональными пробами, меняющими гатвый состав крови. Установлена высокая информативность указанного метода исследования при его доступности и нсинвазивности. При ку-рацин детей с артериальном пшертензией и ожирением необходимо учитывать, что факторами риска развития эндотслиалыюй дисфункции являются: высокие показатели индекса времени

САД и ДАД в течение суток, чрезмерное снижение ночного ДАД, инеулинорезистентность и ги-иеринсулинемия.

Обоснована необходимость учета нарушении реологических свойств крови, характеризующихся склонностью к развитию тромбообразования, при курации больных с АГ и ожирением и подборе терапии.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты исследований с 2UI0 года внедрены в практ ику работы кардиоревмагологиче-ского отделения ДГКБ №9им. Г.Н. Сперанского города Москвы.

Апробаиия результатов

Основные положения диссертации доложены на VI Всероссийском конгрессе «Дсгская кардиология - 2010» (Москва, 2010); научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ (Москва, 2010); XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012); VIH Всероссийском конгрессе «Детская кардиология -2014» (Москва, 2014).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, клинического примера, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, включает 14 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы содержит 230 работ, из них 68 отечественных и 162 -зарубежных авторов.

Содержание работы. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Под нашим наблюдением находилось 98 пациентов н возрасте от II до 17 лет (средний возраст 14,4 +_ 1,7 лет), в том числе 85 лиц мужского пола и 1 3 - женскою. Пациенты распределены на группы, сопоставимые по полу и возрасту, в зависимости от уровня зртериального давления и индекса массы тела (ИМТ).

В основную группу включено 43 ребенка с диагностированной артериальной гипертензи-сй и избыточной массой тела или ожирением. Деление на подгруппы проводилось в зависимости от стадии артериальной гипертензии: у 15 (35%) из этих детей установлена лабильная АГ (1-я подгруппа) и у 28 (65%) - стабильная АГ (2-я подгруппа).

В I группу сравнения включено 20 летен с ЛГ и нормальными -значениями индекса массы тела. Эти лети разделены на подгруппы в зависимости от стадии ЛГ". В 1-ой подгруппе с лабильной АГ и 2-ой подгруппе со стабильной ЛГ детей оказалось поровну (по 10 пациентов). Во II группу сравнения включено 18 детей без ЛГ, но с избыточной массой тела или ожирением.

Контрольная группа сформирована из 17 практически здоровых детей с нормальными значениями ИМТ. у которых при многократных исследованиях регистрировались нормальные показатели АД (табл. I).

Таблица I. Характеристика наблюдаемых детей

Показатели Основная группа 1 группа сравнения II группа сравнения N = 18 Группа контроля N = 17

1 -я подгруппа Ы= 15 2-я подгруппа N = 28 1 -я пол-группа N = 10 2-я подгруппа N = 10

Возраст, лет- 14,5 (14: 15,5) 14.5 (14; 16) 14,6 (14; 15) 15,1 (14; 16,8) 13,2 (12; 15) 15 (13; 16)

Пол м/ж 12/3 25/3 9/1 10/0 16/2 12/5

ИМТ, кг/м2 28,9 (25.9; 30,8) 31,1 (27,5; 35,6) 20,1 (18.5; 21,8) 22,64 (22,47; 23,89) 27,1 (24,9; 29,2) 19,6 (18.8; 22.3)

Длительность АГ, мсс 28,6 (8,3; 36) 34,3 (15:36) 22.6 (12; 36) 13.3 (2,8:24) -

В исследование не включались лети, имеющие вторичное ожирение, острые воспалительные заболевания в течение последнею месяца, пациенты с вторичными формами артериальной гипертензни. с цереброваскулярными заболеваниями.

Возраст летен с АГ' достоверно не отличался от возраста детей контрольной группы (р > 0,05). Средний возраст детей с избыточной массой тела или ожирением без АГ был несколько меньше, чем у детей с избыточной массой тела или ожирением и стабильной АГ (р = 0.017) и у детей без ожирения со стабильной АГ (р - 0.03).

Дебют стабильной АГ' у детей с избыточной массой зела или ожирением наступал несколько раньше, чем у детей с нормальной массой тела и, соответственно, длительность стабильной АГ у детей с ожирением была выше (р = 0,015). Дли тельность лабильной АГ у детей с различными показателями индекса Кегле достоверно не отличалась (р > 0,05).

По данным генеалогического анамнеза, наследственность по заболеваниям сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) была отягощена у всех наблюдаемых больных детей. Максимальное количество случаев сердечно-сосудистых заболеваний в семье было отмечено у основной группы. У детей II группы сравнения чаще встречались случаи обменных и эндокринных заболеваний в семье (ожирение, сахарный диабет 2 типа, желчнокаменная болезнь).

I! 90% случаев дети с ЛГ, госпитализированные в стационар, предъявляли жалобы на головные боли после психоэмоциональных нагрузок, часто отмечались метеозависимость; головокружения при ортостазе и поворотах головы, слабость, повышенная утомляемость, плохое самочувствие, иногда дискомфорт' и кратковременные колющие боли в области сердца, купирующиеся самостоятельно или приемом седатпвных средств.

У наблюдаемых детей определяли окружность талии (ОТ), ИМТ (вес/рост2). Критерием абдоминального ожирения считали ОТ > SO см у девочек и ОТ > 94 см у мальчиков (IDF, 2007). Массу тела оценивали при помощи ироцентильных таблиц соотношения линейного роста к массе тела или ИМТ для определенного возраста и каждого пола (ВОЗ, 1998 г). За избыточную массу тела принимали значения ИМТ от 85 до 95 перцентиля, а при ИМТ более 95 перцентиля диагностировали ожирение.

Холестерин (ХС), холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности (ЛПВП и ЛПНП), триглицернды (ТГ) определяли с помощью ферментативного метода, используя реактивы «Новохол» (Россия) на автоанализаторе «FP-901» (Финляндия). Индекс агерогенноеги рассчитывали по формуле: ИА = (Общий ХС —ЛПВП) : ЛПВП. К лицам с дислипидемией относили пациентов со значениями ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л и ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л. Гипергриглицери-демия определялась у больных при повышении уровня ТГ > 1,7ммоль/л (рекомендации экспертов ВНОК по диагност ике и лечению МС, 2009).

Состояние углеводного обмена оценивали, определяя уровень глюкозы натощак биохимическим методом и проводя глюкозо-толерантный тест.

Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке венозной крови определяли натощак иммуноферментным методом с использованием набора фирмы «DRG-diagnoslics» (Германия). Инсулинорезистентность оценивалась как снижение отношения концентрации глюкозы крови (мг/дл) к уровню иммунореактивного инсулина (мкЕд/мл). Это отношение учитывается в модели гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assessment) и выражается индексом инсу-линорезиетентности (ИР). Значение индекса выше 2,77 свидетельствует об инсулинорезиетент-ностн. Дети, имеющие сахарный диабет 2 тина, исключались из нашего исследования.

Электрокардиография проводилась по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях на аппарате <>CardiovitAT-62» фирмы Шиллер (Швеция).

При проведении эхокардиографии на аппарате IID1 5000 фирмы Philips (США) по общепринятой методике в М- и В-режимах оценивались следующие параметры: конечный систолический (КСР, КС О) и конечный диастолнческий (КЛР. КСО) размеры и объем левого желудочка, размер правого желудочка, левого предсердия, диаметр аорты, легочной артерии, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), фракция выброса (ФВ). фракция укорочения, систолический и диастолнческий объемы, ударный объем.

Оценка АД проводилась по данным суточного мониторировання АД с помощью системы мопиторирования АД ТМ-2421. Продолжительность мониторировання составляла 24 часа, интервал измерений в дневные часы (с 7.00 до 23.00) составил 15 минут, а в ночные часы (с 23.00 до 7.00) - 30 минут.

Функцию эндотелия исследовали путем определения динамики кровотока r плечевой артерии и изменения диаметра в состоянии покоя и во время реактивной гиперемии (использовалась система «ACUSON 128 ХР/10». оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7 МГц). Данное исследование проводилось по методике, описанной D. Cclermajer и соавт. (1992) в модификации О.В.Ивановой (1997). Постишемическую реактивную гиперемию вызывали 4-минутным сжатием плеча манжетой тонометра при давлении на 10 мм рт. ст., превышающего систолическое АД. Оценивался диастолнческий диаметр плечевой артерии (О), а также скорость кровотока (V) до и через 60 секунд после ишемии. Нормальной реакцией считали лилатацию артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 9% от исходного диаметра. Меньшее ее значение или вазоконстрикцию считали патологическими реакциями.

Структурное состояние стенки сосуда изучали при исследовании обшей сонной артерии. Измерение комплекса интима-медиа проводилось по задней (по отношению к поверхности ультразвукового датчика) стенке сосуда. Оценивались целостность энлотелиалыюго слоя, степень дифференциации па слои, при цветном допплсровском картировании характер кровотока. Толщина комплекса интима-медиа соответствует расстоянию между внутренней (по отношению к просвету сосуда) поверхностью интимы и наружной (по отношению к адвентиции) поверхностью медии. Измерение проводили трижды и определяли среднее значение

Для опенки реактивности церебральных сосудов был использован метод ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга по общепринятой методике в покое н с функциональными пробами, меняющими газовый состав крови (гииеркапния, гнпокапния). Оценивали среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК) и ее расчетный показатель - индекс периферического сопротивления, в качестве которого был использован пульсацнонный индекс Гослинга (ПИ), считающийся наиболее информативным, и рассчитывающийся по формуле: ПИ = (V сист. - V диаст.) / V сред., где V сист. - систолическая ЛСК, V диаст. - диасголичсская ЛСК. V сред. -средняя ЛСК). Нормальные значения ПИ: 0.7 - 0.9.

В качестве тсет-воздейсгвнй на гнпокапнню использовали пробу с гипервентиляцией (больного просили глубоко и часто дышать в течение времени, пока кровоток не снижается до образования «плато», этот показатель ЛСК (У(-)) фиксировали), а на гиперкапнию - пробу с задержкой дыхания (больного просили задержать дыхание без предшествующего глубокого вдоха на столько времени, сколько он может; фиксировали максимальное значение ЛСК (У(+)), наблюдающееся сразу после первого вдоха).

В качестве показателей вазоконстрикторного Р (-) и вазодилятаторного Р (+) резерва использовался коэффициент реактивности на гипокапничеекую нагрузку (Кр (-)) и коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку (Кр (+)).

[Кр (-) = 1-У(-):У(0)]; [Кр (+) = У(+); У(0)], где У(-) - значение ЛСК при пробе с гипервен-тиляцпей, У(+) - ЛСК при пробе с задержкой дыхания, У(0) - ЛСК исходная, полученная до проведения нагрузочных тестов. Нормальные значения Кр (+): 1.3-1.6, нормальные значения Кр (-):0.3-0.5. Церебральный вегетативный индекс (ЦВМ) рассчитывали по формуле: ЦВИ = Кр (-):Кр (+):ПИ. Числовые значения уровней вегетативного тонуса и реактивности церебральных сосудов (ВТР): нормальный при ЦВИ = 0.10-0.30, повышенный при ЦВИ > 0.30, пониженный при ЦВИ < 0.10.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ (^ашиса 8.0». Учитывая, что все данные имели распределения, отличные от нормального, вычисления средних значений представлены в виде медианы (Ме) и ингерквартильной широты (1Ц[<). Для проверки гипотезы о нормальности распределения использовался критерий Колмогорова-Смирнова. При анализе различий значений нескольких независимых выборок для переменных порядковых (ранжируемых) шкал был использован критерий Краскела-Уоллеса, с последующим попарным сравнением групп с помошыо критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для проверки наличия взаимосвязей между полученными данными в исследуемых группах использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты неследования н их обсуждение

Функциональное состояние эндотелия у наблюдаемых детей

Для оценки функционального состояния эндотелия у всех детей определялась эндотелий-зависимая вазодилатацня плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией (табл. 2).

Таблица 2. Показатели пробы с реактивной гиперемией у детей в зависимости от массы тела и наличия артериальной гипертензии

Показатели Основная группа 1 группа сравнения 11 группа сравнения N = 18 Группа контроля N = 17

1-я подгруппа N=15 2-я под-труппа N = 28 1-я подгруппа N = 10 2-я подгруппа N=10

О», см 0,37 (0,33; 0.39) 0,39* (0,37; 0,43) 0.37 (0.35; 0.40) 0,38 (0,36; 0.40) 0,36 (0,33; 0,39) 0,33 (0.32; 0,35)

ДО, % 7,34 (4,77; П.П) 5.61 * (3,0; 8,4) 7.79 (4,89; 9,77) 7,25 (2,64: 1 1.22) 7,59 (4,25; 13,01) 9.22 (6,06; 10,75)

V, см/с 1 10,37 (96,1: 121,38) 1 15.89* (96,43; 129,8) 101,69 (94,1; 1 10,35) 114,58 (103,68: 123,3) 1 1 1,79 (102,75: 123,35) 104,95 (90,3; 118,98)

Д V. % 11,78 (0; 22,9) 17,1 (-0.92; 32,4) 26,35 (14,47; 36,15) 16,02 (13.53; 24,11) 17,53 (10,12; 27,15) 16,21 (3,81; 35,08)

Дт 4,13 (-4,56; 15,51) 1 1.55 (-2.34; 21,98) 18,73 (7,37; 22,39) 8,85 (1.42; 17,8) 10,73 (-3.33; 19,23) 7,39 (-7.86; 24,43)

К 0,037 (-0,014; 0,037) -0,089 (-0,09; -0,01) 0,037 (0.005: 0.049) 0,103 (0; 0.051) 0,071 (-0.042; 0,021) -0.024 (-0.071; 0,012)

Примечание: По - исходный диаметр ндечеиой артерии, ДО - прирост диаметра ПЛ. вызванный проведением пробы, V - исходная скорость кровотока в ПЛ. ДУ - прирост скорости кровотока в ПЛ. вызнанный проведением пробы, Дт - изменение напряжения сдвига па эндотелии, вызванное проведением пробы, К - коэффициент чувствительности эндотелия к напряжению сдвига, * р <0.05 при сравнении с контрольной группой.

Исходный диаметр плечевой артерии (ПА) перед проведением пробы с реактивной гиперемией у детей контрольной группы составил 0,33 (0.32; 0,35) см, у детей II группы сравнения -0,36 (0,33: 0,39) см. Эти данные свидетельствуют о зависимости диаметра ПА от массы тела, что подтверждается результатами корреляционного анализа: г = 0,77, р< 0,01 у детей контрольной группы и г = 0.55, р<0,05 у детей II группы сравнения. Исходный диаметр Г1А при АГ. особенно при стабильной стадии, увеличивается ещё больше. Следовательно, диаметр ПЛ зависит и от

выраженности АГ. Соответственно увеличению диаметра ПА увеличивалась и исходная скорость кровотока (V). Максимальные значения скорости отмечены при стабильной стадии ЛГ.

При оценке ЭЗВД средняя степень вазодилатации, вызванной потоком крови, у наблюдаемых детей всех групп была меньше, чем у детей контрольной группы. Наименьшее относительное расширение плечевой артерии (5,61%) отмечалось при стабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением. У детей групп сравнения и основной группы (1-я подгруппа) результаты оказались сопоставимыми. Следовательно, степень дилатации ПА на фоне реактивной гиперемии зависит от массы тела ребенка и выраженности АГ.

В своей работе мы попытались вычислить чувствительность плечевой артерии к изменению стимула - напряжению сдвига на эндотелии. Поскольку напряжение сдвига пропорционально произведению расхода жидкости на ее вязкость, повышение скорости кровотока должно, увеличивая напряжение сдвига, вызывать расширение артерий.

В ходе исследования установлен значительный разброс уровня напряжения сдвига на эндотелии (т) и коэффициента чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (К). Вероятно, это связано со сложностью сравнения результатов исследования функции эндотелия в разных группах, когда у одних больных значительно возрастала скорость кровотока (при этом не происходило достоверного изменения диаметра артерии), у других достоверно меньше изменялся диаметр артерии при сравнимых скоростях кровотока, а у части больных отмечалось снижение скорости кровотока при удовлетворительном приросте диаметра плечевой артерии.

Таблица 3. Распределение типов ЭЗВД у детей

Типы ЭЗВД Основная группа I группа сравнения 11 группа сравнения N = 18 Группа контроля ^ ¡7

1-я подгруппа N - 15 2-я подгруппа N = 28 1 -я подгруппа N = 10 2-я подгруппа N - 10

Нормальная ЭЗВД (ДО > 9%) 8 (53,3 %) 10 (35.7 %) 6 (60 %) 5 (50 %) 12 (67.6 %) 11 (64,7 %)

Эпдотелиальная дисфункция:

Сниженная ЭЗВД (0 < ДО < 9%) 6 (40 %) 16 (57,1 %) 4 (40 %) 5 (50 %) 3 (16,7%) 6 (35,3 %)

Вазоконстрикцня (ДО < 0%) I (6,7 %) 2 (7,2 %) 0 0 3 (16,7%) 0

Мы провели индивидуальный анализ состояния ЭЗВД. при котором были выделены два типа ответной реакции плечевой артерии на пробу с реактивной гиперемией: нормальная и патологическая (эндотелнальная дисфункция). Последняя включала как недостаточную степень ва-зодилатации, так и парадоксальную вазоконстрикпию в ответ на окклюзию (табл. 3).

Недостаточная степень вазодилатации. вызванная потоком, преимущественно наблюдалась при лабильной и стабильной ЛГ и не зависела от массы тела.

Вазоконстрикция наблюдалась у детей с избыточной массой и ожирением не зависимо от показателей ЛД. У детей с нормальной массой тела и ЛГ (1-я подгруппа в I группе сравнения), а также у детей контрольной группы вазокоистрикцни зафиксировано не было. Таким образом, ожирение у детей ассоциируется с парадоксальной вазоконстрикцией ПЛ в отпет на окклюзию.

Определение взаимосвязи между параметрами реактивности плечевой артерии и уровнем ЛД при стабильной ЛГ у детей с избыточной массой и ожирением позволило установить обратную корреляционную взаимосвязь между величиной ЭЗВД и индексом времени САД и ДЛД в дневные часы (г = - 0,46, р< 0,05 и г = - 0,44, р< 0,05), в течение суток (г = - 0.43, р< 0.05 и г = -0,38. р< 0,05 соответственно), степенью ночного снижения ДАД (г = - 0.37, р< 0.05). Зависимости между степенью вазодилатации и средними величинами САД и ДЛД в дневное и ночное время, степенью ночного снижения САД не обнаружено.

При стабильной ЛГ у детей без ожирения установлена обратная взаимосвязь величины 03ВД только со степенью ночного снижения ДАД (г = - 0,70, р< 0,05).

Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод, что недостаточная степень зндотслий-зависимой вазодилатации при артериальной гниертензин отмечается у всех детей с избыточной массой тела и ожирением. Наиболее выраженное уменьшение показателя ЭЗВД определяется при стабильной АГ у детей с ожирением. Патологическая реакция плечевой артерии на пробу с гиперактивной гиперемией в виде парадоксальной вазокоистрикцни зафиксирована у детей с ожирением вне зависимости от уровня АД.

При дуплексном исследовании обшей сонной артерии у детей контрольной группы тол-шина КИМ составила 0,56 (0,5; 0,6) мм. Наибольшее значение толщины КИМ было установлено при стабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением. Оно составило 0.63 (0,5; 0,7) мм (различия с контрольной группой достоверны - р = 0,036). В остальных группах показатели толщины КИМ оказались подобными: при нормальном АД у детей с избыточной массой и ожирением - 0,56 мм, при лабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением - 0.58 мм. при лабильной АГ у детей без ожирения 0.6 мм. при стабильной АГ у детей без ожирения 0.58 мм.

0,5

Нормальное Лабильная Стабильная АД А Г А Г

» Ьез ожирения С ожирением

Рие. I. Средние значения толщины комплекса интима-медиа у детей (см) в зависимости от массы тела и уровня артериального давления.

У всех детей с избыточной массой и ожирением была установлена прямая корреляционная связь между толщиной КИМ и окружностью талии (г=0.41, р<0.05). У детей с нормальной массой и АГ установлена прямая корреляционная связь между толщиной КИМ и возрастом (г=0,88, р<0,05).

Полученные данные согласуются с данными зарубежной литературы. Так, T.lshizu et al. (2004) у детей от 5 до 14 лет показал слабую, но статистически значимую корреляцию между возрастом и толщиной КИМ, C.Jourdan et al. (2005) у здоровых детей и подростков зафиксировал слабую положительную корреляцию между возрастом и толщиной КИМ и несколько более сильную корреляцию между КИМ, ростом и индексом массы тела. Однако в настоящее время остается неизвестным, являются ли возрастные изменения толщины КИМ нормальной сосудистой адаптацией или же патологическими изменениями.

Таким образом, на основании полученных результатов можно выделить основные причины развития :>ндотелиальной дисфункции у наблюдаемых детей - стабильная артериальная ги-пертензия, избыточная масса тела и ожирение.

Характер изменений метаболических и гемоститическнх показателей у детей, предрасположенных к развитию зндотелиалыюй дисфункции, в связи с наличием у них артериальной гипертензин, избыточной массы тела и ожирения.

13 нашем исследовании при анализе липидного спектра крови признаки дислипопротеи-немии обнаружены преимущественно у детей с избыточной массой тела и ожирением.

Наибольшие изменения отмечались при стабильной АГ. Установлена тенденция к увеличению доли детей с повышенным уровнем общего ХС и ТГ, а также с пониженным уровнем ЛПВП при нарастании АД у детей с избыточной массой тела и ожирением. Так, повышение уровней общего холестерина и ТГ при нормальном АД у детей с избыточной массой тела и ожирением определялось в 2 (11,1%) и 3 (16,7%) случаях, при лабильной А Г - в 3 (20%) и 5 (33,3%), при стабильной АГ - в 7 (25%) и 10 (35,7%), соответственно. Уменьшение содержания ЛПВГ1 при нормальном АД отмечалось у 3 (16,7%) детей, при лабильной АГ - у 5 (33,3%), при стабильной АГ - у 13 (46,4%).

Повышение уровня ЛП11П установлено у детей с избыточной массой тела и ожирением. Однако, разница с детьми контрольной г руппы не была достоверной. Не обнаружено четкой связи и со стадией АГ. Вероятно, это связано с методом определения уровня холестерина ЛПНП, который может давать заниженную оценку количества частиц ЛПНП, особенно при гипертриг-лицеридемии.

Средний уровень обшего холестерина у всех детей не превышал нормальных значений, однако у детей с избыточной массой тела и ожирением он оказался достоверно выше, чем у детей контрольной группы (р = 0,037 при нормальном АД; р = 0,018 нри стабильной АГ). Такая же картина наблюдается и при определении индекса атерогенности. Его величина достоверно больше у детей с избыточной массой тела и ожирением, чем у детей контрольной группы (р=0,004 при нормальном АД; р=0,026 при лабильной АГ; р=0,0014 при стабильной АГ).

У всех детей с избыточной массой тела и ожирением, независимо от наличия АГ, уровень ЛПВП находился на нижней границе нормы. Однако достоверными его различия оказались только у детей с избыточной массой тела и стабильной АГ и у детей группы контроля (р=0,049). Средний уровень ТГ достоверно выше был у детей с избыточной массой тела и ожирением, чем у детей группы контроля (р=0,03 при нормальном АД, р=0,005 при лабильной АГ и р=0,0036 при стабильной АГ), хотя средние значения, превышающие норму (1,7 ммоль/л), определялись только при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением.

Таким образом, наиболее выраженные изменения липидного обмена в виде гипертригли-церидемии, снижения ЛПВП и повышения ЛПНП отмечаются у детей с избыточной массой тела и ожирением со стабильной АГ.

Установленные нарушения в виде увеличения уровня атерогенных фракций и снижения антиатерогенных сочетаются с изменениями массы тела. Определение наличия избыточной массы тела или ожирения проводилась с помощью вычисления значений индекса Кетле и его соотношения с возрастом и полом. Так, при стабильной АГ доля детей с ожирением составила 71,4%, при лабильной АГ - 53,3%, нри нормальном АД - 44,4%.

У всех детей с избыточном массой н ожирением показатели ИМТ прямо коррелировали с окружностью талии (г = 0.58, р<0,05). Наиболее сильной была связь в группе детей с избыточной массой тела и ожирением со стабильной ЛГ (г = 0,71. р<(),05).

Гипсринсулипемия (ГИ) встречалась только у детей с избыточной массой тела и ожирением: при стабильной АГ - в 7 (25%) случаях, при лабильной А Г - в I (6,7%), при нормальном АД - в 1 (6,7%). При сравнении значений ГИ в данных группах установлено, что достоверно выше (р<0,05) ее значения были при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением.

Инсулинорезистентность (ИР) также доминировала у детей с избыточной массой и ожирением, среди которых при лабильной АГ ИР определялась в 33,3% случаев, при стабильной АГ - в53,6%. при нормальном АД - в 44,4%. При стабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением доля выраженной инсулииорезистентности (ИР >6) составила 46,7% от общего числа ИР.

Таким образом, наиболее выраженные изменения углеводного обмена, проявляющиеся выраженной инсулннорезистентностью и гппериисулинемией, отмечаются при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением.

При анализе показателей системы гемостаза у всех детей с избыточной массой и ожирением определяется повышение уровня фибриногена. Вероятно, это связано с индукцией клетками висцерального жираадипокинов, влияющих на гемореологию и тормозящих фибринолиз.

Максимальные значения фибриногена (4,5 г/л) отмечены при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением. Возможно, у этих детей с нарушенной реактивностью эндотелия быстрее истощаются антикоагулянтные и фибринолитические возможности сосудистой стенки. С другой стороны, фибриноген может выступать в качестве маркера субклинического воспаления, что подтверждается его прямой корреляционной связью с уровнем СРВ при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением (г = 0,47, р < 0,05).

Показатели тромбинового времени находились в пределах нормы, однако у детей с избыточной массой и ожирением имеется тенденция к его укорочению (15,6 сек), обусловленная ги-перфибрииогепемией.

Значения МПО при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением оказались достоверно ниже по сравнению с детьми контрольной группы (р< 0.05), но не выходили за границы нормы. У детей остальных групп значения MIIO оказались сходными. У всех детей с избыточной массой тела и ожирением установлена обратная слабая корреляционная связь между показателями ИМТ и МПО (г = - 0,60, р<0,05).

У детей со стабильной АГ уровень САД в течение суток прямо коррелировал с возрастом (г = 0.61, р< 0,05) и обратно с показателями коагуляции: MHO (г = -0.52. р< 0.05) и уровнем про-

16

тромбина (г = -0,47, р< 0,05), Тесной корреляционной связи между показателями АД и лнпидно-го обмена не обнаружено.

Статистически достоверных различий в показателях АЧТВ, протромбинового времени и % содержания протромбина по Квику у всех наблюдаемых детей не обнаружено.

Уровень пульсового артериального давления при стабильной АГ у детей с ожирением прямо коррелирует с показателями фибриногена и протромбина по Квику (г = 0,42; р < 0.05 и г = 0,51; р< 0,05).

Таким образом, отмечается неблагоприятное влияние ожирения, особенно в сочетании со стабильной АГ, на реологические свойства крови в виде повышения протромботической активности.

Характеристика состояния сосудистого русла при артериальной гипертенши у детей с ожирением

У всех наблюдаемых детей при проведении ЭХО-КГ данных за врожденные пороки сердца, клапанную патологию обнаружено не было. Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП д) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу оказалась достоверно выше у детей оснонной группы по сравнению с детьми группы контроля (р< 0,05). При стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением размеры основания аорты, легочной артерии и левого предсердия, конечно-диастолический (КДР лж) и конечно-систолический (КСР лж) размеры левого желудочка также оказались значительно выше, чем у детей контрольной группы. Это подтверждает данные, о том, что размеры полостей сердца и магистральных сосудов зависят от массы тела и уровня артериального давления.

При оценке параметров, характеризующих центральную гемодинамику, обнаружены изменения в виде увеличения диастолического (ДО) и ударного (УО) объемов при стабильной АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с детьми контрольной группы. Это связано с имеющейся при АГ симпатической активацией, а также с увеличением размеров левых отделов сердца. Показатели фракции выброса, фракции укорочения и систолического объема у детей основной группы и групп сравнения оказались сопоставимыми с контрольными показателями.

Тины вегетативного тонуса, определяемого у детей методом Кердо, в группах наблюдаемых детей оказались одинаковыми. В каждой из групп, включая контрольную, преобладала сим-патикотония.

При анализе полученных результатов суточного моннторирования АД у детей II группы сравнения и группы контроля показатели АД в дневные и ночные часы, а также среднесуточные показатели достоверно не отличались (р > 0,05).

У всех детей со стабильной ЛГ отмечается повышение ЛД в дневные и ночные часы за счет систолическог о компонента. Дневные показатели ДЛД у детей с нормальной массой и у детей с ожирением при стабильной ЛГ статистически не различались. Ночью уровень С'ЛД у детей с нормальной массой был достоверно выше, чем у детей с ожирением (р < 0,05). Индекс времени САД (ИВ САД) у всех детей со стабильной АГ в ночные часы был выше нормы, что говорит о нарушении циркалного ритма. Причем, у детей без ожирения ИВ САД оказался несколько выше по сравнению с таковым у детей с избыточной массой и ожирением. Диастолическое АД и индекс времени ДЛД у всех детей со стабильной ЛГ в течение суток оставались в пределах нормы.

У детей со стабильной АГ отмечается повышение пульсового АД за счет систолического ЛД (у детей без ожирения среднее ПЛД за сутки составило 60.8 мм рт. ст., у детей с избыточной массой тела и ожирением -61,9мм рт.ст., в группе контроля - 49 мм рт.ст.).

У всех детей с лабильной ЛГ систолическое ЛД днем и за сутки оказалось высоким нормальным. Индекс времени САД превышал норму (25%) лишь в ночные часы. Показатели диа-столичсского АД так же, как и при стабильной АГ, не превышали возрастную норму.

У детей с лабильной АГ степень ночного снижения САД и ДАД достоверно не отличалась от детей контрольной группы. При стабильной АГ отмечается большее количество детей с недостаточной степенью ночного снижения САД по сравнению с детьми с лабильной АГ и детьми группы контроля: с ожирением - в 60% случаев, без ожирения - в 70%, причем у двух детей со стабильной АГ и нормальной массой было зафиксировано повышение САД ночью (оуст-рсаксг). Подъем ДАД в ночные часы был отмечен у детей со стабильной АГ: в двух случаях у детей с нормальной массой и в одном случае - у ребенка с ожирением.

Частота сердечных сокращений у всех наблюдаемых детей не выходила за границы нормы. Достоверных различий между группами не зафиксировано.

По скоростным характеристикам кровотока в основной (ОА) и среднемозговой (СМЛ) артериях до проведения проб у детей всех групп статистически достоверных отличий не обнаружено. Тем не менее, отмечалась тенденция к снижению скорости кровотока в данных артериях при стабильной АГ независимо от ИМТ, по сравнению с детьми контрольной группы (табл. 4 и 5).

При проведении пробы с гиперкапнией определялось увеличение объемного мозгового кровотока у всех пациентов, однако при стабильной ЛГ, не зависимо от ИМТ, скорость в ОЛ и СМА была несколько ниже, чем у детей контрольной группы (различия статистически не значимы).

При опенке вазодилатанионного резерва установлено снижение коэффициента реактивности на гипсркапническую нагрузку Кр (+) в основной артерии у детей с лабильной АГ. При лабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением Кр (+) ниже нормы зафиксирован в

18

73,3% случаев, у детей без ожирения - в 50%. Полученные значения Кр (+) оказались достоверно ниже по сравнению с детьми контрольной г руппы (р = 0,02 и р = 0,044 соответственно). Вазоди-латанионный резерв у детей со стабильной АГ независимо от массы тела снижен не был.

Средние значения коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку Кр (-), отражающего вазоконстрикторный резерв, находились в пределах нормы у всех детей в обозначенных группах. Статистически достоверных различий не обнаружено.

Таблица 4. Характеристика кровотока по основной (ОА) артерии в покое и при проведении проб с гиперкапнией (+) и гипокапнией (-), поданным УЗДГ

Параметры Основная группа I группа сравнения II группа сравнения N = 18 Группа контроля N = 17

1-я подгруппа N = 15 2-я подгруппа N =28 1-я подгруппа N = 10 2-я подгруппа N = 10

ОА К, см/е 46,1 (38,0; 56.0) 43,8 (37,5; 49,8) 46,6 (44.3; 51,0) 43,3 (39,3; 48,0) 47,9 (43,0; 55,5) 45,0 (43,0; 51,0)

ОА Г+, см/с 56,1 (46,0; 70,0) 59,4 (52,0; 69,0) 58,9 (51,0; 63,8) 59 (47,5; 70,8) 63,5 (56,5; 72,0) 65,0 (59,5; 71,3)

ОА К-, см/с 28.5 (23,0; 32,0) 30,3 27,0; 33,0) 32,1 (29,8; 34,5) 27.5 (25,3; 30,0) 32,0 (28,5; 35,5) 29,5 (26,8; 33,2)

ОА ПИ 0,81 (0,68; 0,93) 0,88 (0,73; 1,02) 0,97 (0,88; 1,05) 1,03* (0,88; 1,14) 0,83 (0,75; 0,87) 0,87 (0,77; 0,97)

ОА Кр (+) 1,22* (1,17; 1,26) 1,34 (1,19; 1,42) 1,27* (1,18; 1,37) 1,36 (1,19; 1,52) 1,34 (1.21; 1,47) 1,33 (1,23; 1,48)

ОА Кр(-) 0,37 (0,30; 0,42) 0,31 (0,27; 0,38) 0,31 (0,25; 0,36) 0,36 (0,32; 0,38) 0,32 (0,26; 0,38) 0,36 (0,28; 0,42)

Примечание: V - исходная скорость кровотока в ОА, V (+) - скорость кровотока в ОА при

проведении пробы с задержкой дыхания, V (-) - скорость кровотока в ОА при проведении пробы

с г ипервенгнляцией, Кр (+) - коэффициент реактивности ОА па гинеркапннческую нагрузку, Кр

19

(-)-коэффициент реактивности ОЛ на гипокапническую нагрузку, ПИ - пульсационный индекс. * - р < 0,05 - при сравнении с контрольной группой

Таблица 5. Характеристика кровотока по срсдпемозговой (СМД) артерии в покос и при проведении проб с гиперкапнией (+) и гипокапиией (-), по данным УЗДГ

Параметры Основная группа 1 группа сравнения 11 группа сравнения N = 18 Группа контроля N-17

1-я подгруппа N - 15 2-я подгруппа N = 28 1 -я подгруппа N = 10 2-я подгруппа N = 10

СМА V, см/с 72.2 (65,0; 78.0) 71,7 (65,3; 78,8) 69,2 (64,3; 77,3) 72.9 (60,3; 80.5) 74,1 (66,0; 83,5) 73.0 (66,0; 79.0)

СМА К+, см/с 97,2 (89,8; 1 Ю,5) 97,6 (88,0; 109,0) 94,1 (92,3: 103,5) 91,7 (82.0; 99,0) 101,9 (95,5; 109,5) 94.5 (88.8; 103,3)

СМА Н-, см/с 47,3 (42,5: 53,5) 43,4 (39,0; 48,0) 43,8 (37,3;47,8) 40,8 (39,0; 45,0) 45,1 (40,3; 51,3) 45,5 (38,5; 53,8)

СМА ПИ 0,80 (0,68; 0,9) 0,83 (0,72; 0,96) 0.93* (0,83; 1,00) 0,91* (0,85; 0,96) 0,74 (0,69; 0,78) 0,79 (0,68; 0,9)

СМА Кр(+) 1.36 (1.21; 1,46) 1,37 (1,27; 1.45) 1,36 (1,24; 1,5) 1.34 (1.11; 1,4) 1.35 (1,25; 1,46) 1,32 (1.19; 1,42)

СМА Кр(-) 0,35 (0,29; 0,36) 0,39 (0.33; 0,47) 0.37 (0.32:0.41) 0,42 (0,38; 0.46) 0,41 (0.38; 0,45) 0,40 (0,33; 0.46)

Примечание: V - исходная скорость кровотока в СМА, V (+) - скорость кровотока в СМА при проведении пробы с задержкой дыхания, V (-) - скорость кровотока в СМА при проведении пробы с гипервентиляцией, Кр (+) - коэффициент реактивности СМА на гиперкапническую нагрузку, Кр (-) - коэффициент реактивности СМА на гипокапническую нагрузку, ПИ - пульсанионный индекс. * - р < 0,05 - при сравнении с контрольной группой

Для оценки периферического сопротивления мозговых сосудов нами использовался пуль-сационный индекс (ПИ) Гослинга, который считается наиболее информативным показателем при проведении УЗДГ. Повышение значения данного индекса в бассейнах ОА и СМА отмечалось при артериальной гипсртензии у детей с нормальной массой тела. При лабильной АГ у детей без ожирения ПИ ОА оказался повышенным в 70% случаев, ПИ СМА- в 60%. При стабильной АГ у детей без ожирения ПИ ОА превышал нормальные значения в 60% случаев, ПИ СМА -в 50%. Различия с детьми группы контроля статистически достоверны (р<0,05). Показатель ПИ в исследуемых артериях обратно коррелировал с уровнем диастоличсского АД в ночные часы (в ОА: г = -0,78, р< 0,05, в СМА: г = -0,69, р< 0,05). При стабильной АГ у детей с нормальной массой тела зафиксирована сильная обратная корреляционная связь между уровнями ПИ СМА и ЭЗВД (г = -0,79, р< 0,05)

При АГ у обследуемых детей с избыточной массой тела и ожирением также встречались высокие показатели ПИ ОА и СМА, однако реже, чем у детей с нормальной массой: при лабильной АГ ПИ ОА и СМА оказался повышен в 26,7% случаев, при стабильной АГ ПИ ОА - в 35,7%, ПИ СМА - в 32,1% случаев. Различия с детьми группы контроля были статистически недостоверны. При стабильной АГ у детей с избыточной массой и ожирением прямая корреляционная связь зафиксирована между уровнями ПИ СМА и возрастом (г = 0,39, р< 0,05), между МНО и вазодилататорным резервом основной артерии, обратная корреляционная связь между уровнями ПИ ОА и диастоличсского АД в ночные часы (г = -0,53, р< 0,05). Связи ПИ с ЭЗВД у таких детей не установлено.

Нами был проведен индивидуальный анализ детей с максимальными значениями ПИ в бассейнах ОА и СМА. Отмечены изменения в позвоночных артериях при проведении дуплексного исследования ветвей аорты. В случае стабильной АГ у детей с нормальной массой обнаружены угловой изгиб левой позвоночной артерии в VI сегменте (у ребенка с ПИ ОА = 1,43, ПИ СМА = 1,04), асимметрия диаметров левой и правой позвоночной артерий (без гипоплазии) с асимметрией кровотока до 60% (у ребенка с ПИ ОА = 1,16, ПИ СМА = 1,04), асимметрия кровотока по позвоночным артериями до 30% вместе с нефункционируюшей левой задней соединительной артерией (у ребенка с ПИ ОА = 1,08 и ПИ СМА = 0,87). У данных детей также была зафиксирована недостаточная степень эндотелийзаниимой вазодилатации (Д П от 0 до 6%).

При лабильной АГ у детей без ожирения отмечены гипоплазия правой позвоночной артерии (у ребенка с Г1И ОА = 1,18 и ПИ СМА = 0,88), асимметрия диаметров позвоночных артерий до 30% без гемодинамических нарушений (у ребенка с ПИ ОА = 1,2, ПИ СМА = 1,0). При этом в первом случае эндотслийзависимая вазодплатация была сохранена (ДО=Ю%), а во втором -снижена до 0%. Следовательно, свой вклад в формирование нарушений церебрального кровотока вносят как эндотелиальная дисфункция, так и сгруктурные изменения позвоночных артерий.

21

У детей с лабильной ЛГ, пне зависимости от массы тела, происходит изменение функционального резерва церебральных сосудов, проявляющееся снижением вазодилатацнонного резерва в основной артерии. Данные изменения, возможно, обусловлены ente не сформировавшейся адаптацией ауторегуляцин церебрального кровотока.

При лабильной и стабильной АГ у детей с нормальной массой тела определяется увеличение периферического сопротивления сосудов в бассейнах ОА и СМА. а у детей с ожирением подобные отклонения встречаются реже, несмотря на то, что средняя длительность течения АГ у них была выше.

Анализируя полученные результаты, можно предположить, что вышеописанные изменения могут быть связаны с различными механизмами возникновения артериальной гипертензии в зависимости от наличия ожирения.

У детей с ожирением не зависимо от наличия АГ толщина КИМ прямо коррелировала с окружностью талии. У детей с нормальной массой и АГ получена прямая корреляционная связь между толщиной КИМ и возрастом (г=0,88, р<0,05).

Выводы:

1. У детей с ожирением и АГ отмечается формирование эндотелиальной дисфункции (снижение эндотслийзависимой вазодилатации плечевой артерии, повышение периферического сопротивления церебральных сосудов). Ожирение и АГ являются основными факторами ci развития.

2. При артериальной гипертензии у детей с ожирением эндотелиапьная дисфункция, проявляющаяся в виде недостаточности эндотслийзависимой вазодилатации, ассоциирована в большей степени с уровнем артериального давления и в меньшей степени - с массой тела. 'Эндо-телиальная дисфункция, проявляющаяся в виде парадоксальной вазоконстрикции, связана только с избыточной массой тела.

3. Эндотслиальная дисфункция ассоциирована с повышением индекса времени САД и ДАД в течение суток, чрезмерным снижением ночного диастолического давления, инсулнноре-зистентностью и гипсринсулинемией. Об этом свидетельствуют данные о достоверной взаимосвязи величины эидотелпйзависимой вазодилатации с ИИ САД и ДАД в дневные часы (г = -0.46; р < 0.05 и г = -0,44; р < 0,05) и в течении суток (г = -0,43; р < 0.05 и г = -0,38; р < 0,05), степенью ночного снижения ДАД (г = -0,37; р < 0.05), индексом инсулинорезистентности (г = -0,43; р < 0.05), уровнем иммунореактивного инсулина (r= -0.41; р < 0.05). Статистически значимой связи эндотелиальной функции с показателями липидного обмена не обнаружено.

4. Толщина комплекса интима-медиа в общей сонной артерии в основном зависит от степени абдоминального ожирения и меньше - от уровня ЛД. Это подтверждается наличием се достоверной связи с окружностью талии (г= 0,41; р< 0,05).

5. Нарушения реологических свойств крови, характеризующиеся склонностью к развитию тромбообразования, связаны как с избыточной массой тела, так и с уровнем систолического и пульсового АД, о чем свидетельствуют данные о наличии достоверных корреляций между значениями ИМТ и МПО (г = -0,60; р< 0,05), между значениями САД и МНО (г = -0,52; р< 0,05), между показателем ПАД и содержанием в крови фибриногена и протромбина (г = 0,42; р < 0.05 и г = 0,51; р< 0,05).

6. Вазодилатационный резерв в ОА головного мозга не зависит от массы тела, а связан со степенью и характером АГ (р < 0,05). Вазодилатационный резерв выше при стабильной АГ, чем при лабильной. Рост пульсового АД при АГ у детей без ожирения увеличивает периферическое сопротивления церебральных сосудов в бассейнах основной и среднемозговой артерий. Оно обратно коррелирует с уровнем ДАД в ночные часы (в ОА г = -0,78; р < 0.05, в С'МА г = -0,69; р < 0,05). Нарушения церебрального кровотока связаны как с эндотелиальной дисфункцией, так и структурными изменениями позвоночных артерий.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется выделение группы повышенного риска по развитию эндотелиальной дисфункции у детей и подростков с АГ и ожирением на основании наличия у них повышенного индекса времени САД и ДАД в течение суток, чрезмерного снижения ночного днастолического давления, инсулинорезиетснтноети и гиперинсулинемии.

2. У детей с АГ без ожирения рекомендуется проводить УЗДГ церебральных сосудов для оценки их периферического сопротивления. Полученные данные необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии.

3. Всем детям с абдоминальным ожирением при стабильной АГ рекомендуется проводить пробу с реактивной гиперемии плечевой артерии и дуплексное сканирование обшей сонной артерии с целью оценки толщины комплекса интима-медиа.

Синеок сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ИР - инсулинорезистентность

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛСК - линейная скорость кровотока ЛПНГ1 - липопротсины низкой плотности MC - метаболический сиилром ОД — основная артерия ОХС - общий холестерин ПИ - пульсапионный индекс СМ А -среднемозговая артерия ТГ - триглипериды

Список работ, опубликованных но теме диссертации:

1. Морено И.Г., Неудахин F..В., Гурьева Е.П., Иванова C.B. и др. Характер вегетативно-гуморальных нарушений у детей с артериальной гипертензией и ожирением // Практика педиатра. -2010. - Февраль. - с. 16-20.

2. Гурьева E.H., Иванова C.B., Морено И.Г., Неудахин Е.В. и др. Характер гуморально-метаболичсских нарушений в подростковом возрасте в зависимости от варианта ПАГ //Тезисы VI Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2010». М., 2010. - с. 158-159.

3. Гурьева F..П., Иванова C.B., Морено И.Г., Неудахин Е.В. и др. Сравнительная опенка эффективности комбинированной гипотензивной терапии у детей с метаболическим синдромом // Тезисы VI Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2010». - М., 2010. - с.156-157.

4. Мухина Ю.Г.. Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева E.H., Иванова C.B. Вегетативные и гуморально-метаболичсскис нарушения при артериальной гипергензии у детей // Педиатрия. Современные аспекты. Сб.научн.трулов. - М.. 2010. - с.74-79.

5. Гурьева E.H., Иванова C.B., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Дударева И.С., Мизсрницкая A.A., Елагина Г.И. Гуморальмо-метаболические нарушения при различных вариантах первичной артериальной гипертензии у подростков с метаболическим синдромом // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ. - М., 2010.-с.76.

6. Гурьева F..II., Иванова C.B., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Дударева И.С., Мизерницкая A.A., Елагина Г.И. Комбинированная гипотензивная терапия у детей с ожирением // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ, - М., 2010. — с.77.

7. Гурьева E.H., Иванова C.B., Неудахин F.Ii, и др. Изменение активности митохондриадь-ных ферментов у детей с артериальной гипертензией и ожирением // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. -201 I. - №2. - с.32-33.

8. Иванова C.B., Гурьева E.H., Морено И.Г., Неудахин F..В. и др. Соматические маски кардиалгии у детей // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 201 I. - №2. - с.43.

9. Иванова C.B., Гурьева E.H., Морено И.Г., Неудахин Е.В. и др. Характер изменений сосудов головы и шеи у детей с синкопальными состояниями // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2011. - №2. - с.43-44.

10. Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева E.H., Иванова C.B. Характер нарушений энергообмена клетки при хроническом стрессе у детей. Российский вестник перинатоло-1-ни и педиатрии. 2012; 57 (4/2): 112-118.

11. Иванова C.B., Новиков С.Ю., Селезнева Ж.В., Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева E.H. и др. Сосудистые изменения у детей и подростков с ожирением и первичной артериальной гипертензией. Материалы XI Росс.конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2012; 67-68.

12. Гурьева E.H., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Иванова C.B. и др. Энергетические нарушения у детей с кардиоваскулярной патологией на фоне метаболического синдрома. Материалы XI Росс.конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2012; 249.

13. Морено И.Г., Неудахин Е.В., Гурьева E.H., Иванова C.B. и др. Эргонтические взаимосвязи активности лейкоцитарных ферментов с функциональным состоянием сердечнососудистой системы у детей с метаболическим синдромом. Материалы XI Росс.конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2012; 266.

14. Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева E.H., Иванова C.B. и др. Особенности клеточного метаболизма на разных этапах развития хронического стресса у детей. Материалы XI Росс.конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2012; 267-268.

15. Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева E.H., Иванова C.B. Ферментный сгагус лейкоцитов крови у подростков с метаболическим синдромом. Педиатрия. Журнал имени Г.Н.Сперанского. 2013; 92 (5): 49-52.

16. Иванова C.B., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Новиков С.Ю, Гурьева E.H., Селезнева Ж.В. Характер изменений церебрального кровотока у детей с артериальной гинер-тензней в зависимости от величины массы тела. Детская больница, 2013; 54 (4): 1821.

17. Иванова C.B., Морено И.Г., Неудахин Е.В., Селезнева Ж.В., Новиков С.Ю., Гурьева E.H. Оценка изменений сосудистою русла при артериальной гнпертензнн у детей с ожирением. Детская больница, 2014; 55 (1): 23-27.

18. Иванова C.B., Неудахин Н.В., Морено И.Г., Селезнева Ж.В. Особенности показателей церебрального кровотока у детей в зависимости от наличия артериальной гипертензии и ожирения. Тезисы VIII Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2014». М., 2014; 134-136.

19. Иванова C.B., Неудахин Е.В., Морено И.Г., Селезнева Ж.В. Взаимосвязь тндотслийзави-симон вазодилатаиии с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Тезисы VIII Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2014». М., 2014; 187-188.

ное. Подписано в печать 17.12.2014. Формат 60x90/16 Бумага офсетная №2. Печать трафаретная Гарнитура «Тайме» Усл.печл. 1,0. Уч.-изд.л. 0,9 Тираж 100 экз. Заказ № 609

Отпечатано в ООО «Документ Сервис «ФДС» 119421, г. Москва, Ленинский проспект, д. 99