Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Функциональное состояние эндотелия и гемостаз при острых лейкозах

На правах рукописи УДК: 616.155.392-036.11:[611.018.74+616-005.1-08]-07

Скольская Ольга Юрьевна

005008838

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ И ГЕМОСТАЗ ПРИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗАХ

14.01.21 - гематология и переливание крови 03.01.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 о:в ті

Санкт-Петербург

2012

005008838

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России»

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Людмила Николаевна Тарасова доктор медицинских наук Валентина Васильевна Черепанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Моисеев доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Эмануэль

Ведущая организация:

ФГБУ «Гематологический научный Центр» МЗСР РФ

Защита состоится «_______» _____________ 2012г. в ____ час на заседании

диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском научноисследовательском институте гематологии и трансфузиологии ФМБА России по адресу: 193024, г.Санкт-Петербург, 2-ая Советская ул., 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научноисследовательского института гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан «_______»______________2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Значительное количество тромбогеморрагических осложнений при манифестации острых лейкозов (ОЛ) связано с нарушениями коагуляционного гемостаза, вызванными самим лейкозным процессом, а также сопутствующими инфекционными осложнениями [Barbui Т. 2001; Момот Л.П. 2009] и применением цитостатических препаратов [Hourani R. 2008; Giordano P. 2007; Falanga A. 2007; Rickies F.R. 2007].

Являясь внутренней оболочкой сосудов, эндотелий первым контактирует с веществами, вводимыми в кровеносное русло. В работах последних лет показано, что пиковые концентрации цитостатических препаратов могут оказывать на него прямое повреждающее действие [Червонцева А.М., 2008; Романов 2004] Воздействие неблагоприятных факторов приводит к его «дисфункции», результатом чего могут явиться проявления признаков провоспалительных и протромботических изменений [Kwaan Н.С. 2007].

В литературе имеется значительное количество публикаций об изменениях свертывающей системы крови при ОЛ. Тем не менее, мало освещен вопрос состояния эндотелия и плазменного гемостаза не только в дебюте острых лейкозов, но и на этапах химиотерапии (XT), в частности, на индукции ремиссии, которая является наиболее опасным периодом по развитию тромбогеморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений [Савченко В.Г. 2004; Абдулкадыров К.М. 2005; Перевалова Н.Н. 2005; Мустафина Г.Н. 2009]. Недостаточно отражена взаимосвязь самого лейкозного процесса (влияния бласт-ных клеток и лейкоцитов) с дисфункцией эндотелия; нет единого мнения о показателях, являющихся ранними маркерами его повреждения и наличия гиперкоагуляции. Изменение состояния эндотелия как начального звена, являющегося очень важным, запускающим каскад свертывания, в литературе, особенно отечественной, при ОЛ также мало отражено В настоящее время это направление при различной патологии является перспективным и активно изучается [Вострикова Н.В. 2010; Атаманов В А. 2009; Булатова И.А. 2009; Петрищев Н.Н. 2007].

Следовательно, представляется актуальным определение выраженности эндотелиальной дисфункции и дальнейших нарушений гемостаза у больных ОЛ до начала XT и при проведении индукции ремиссии.

Цель исследования:

Определить функциональное состояние эндотелия и характер нарушений системы гемостаза у больных острыми лейкозами при диагностике заболевания и терапии индукции ремиссии; выявить лабораторные критерии наличия инфекционного процесса при диагностике острого миелоидного лейкоза.

Задачи исследования:

1. Определить влияние лейкозного процесса на состояние сосудистого эндотелия по прямым маркерам его повреждения (антигену фактора Виллебранда, тромбомодулину, эндотелину).

2. Исследовать связь плазменного гемостаза и дисфункции эндотелия с тяжестью ге,-моррагических проявлений в дебюте острых лейкозов.

3. Изучить влияние химиотерапии на состояние эндотелия и плазменного гемостаза у больных острыми лейкозами при терапии индукции ремиссии

4. Исследовать влияние химиотерапии на функциональное состояние печени у больных острым лимфобластным лейкозом.

5. Выявить информативные факторы диагностики инфекционных осложнений острого миелоидного лейкоза.

Научная новизна

Расширены представления о влиянии лейкозного процесса на состояние сосудистого эндотелия на основании определения ряда прямых маркеров его дисфункции: антигена

фактора Виллебранда (ФВ^), тромбомодулина (ТМ), эндотелина (ЭТ) при остром лимфобластном (ОЛЛ) п миелоидном лейкозах (ОМЛ). При манифестации заболевания выявлено увеличение содержания ФB:Ag и ТМ. Уровень ЭТ при этом являлся мало информативным критерием дисфункции эндотелия.

Дополнены сведения литературы о влиянии индукционной ХТ на состояние эндотелия и плазменного гемостаза у больных ОМЛ и ОЛЛ. Установлено, что дисфункция эндотелия сохраняется в процессе лечения острых лейкозов, оказывая отрицательное влияние на вторичный гемостаз.

Выявлено различие влияния двух схем введения Ь-асиарагиназы (длительное и однократное) на состояние функции эндотелия и свертывающую систему крови у больных острым лимфобластным лейкозом. Многократное введение препарата приводит к его выраженной дисфункции: сохранению высокого уровня ФВ^, повышению содержания ТМ и ЭТ, а также изменениям показателей плазменного гемостаза в сторону усиления коагу-лопатии. Однократное введение Ь-аспарагиназы на разных этапах ХТ не усугубляет дисфункцию эндотелия и вызывает лишь нарушения в плазменном звене гемостаза: повышение индекса АГ1ТВ, снижение ПТИ, активности антитромбина III (АТ III), протеина С (ПрС) и плазминогена.

Установлена взаимосвязь между нарушением функции печени и показателями коагуляционного гемостаза у больных ОЛЛ на этапе индукции ремиссии и при применении Ь-аспарагиназы На 9-14 дни проведения протоколов максимально повышаются уровни аминотрансфераз и общего билирубина, а на 16-21 сутки снижается белково-синтезирующая функция печени (уменьшается содержание общего белка и компонентов плазменного гемостаза, продуцируемых этим органом: АТ III, плазминогена, факторов протромбинового комплекса, фибриногена). При введении Ь-аспарагиназы ее белково-синтезирующая функция также угнетается.

Установлены конкретные уровни С-реактивного белка (СРБ) в качестве дополнительных диагностических критериев инфекции при манифестации острого миелоидного лейкоза.

Содержание ЭТ является информативным в отношении дисфункции эндотелия лишь при инфекционных осложнениях и включении в протоколы лечения ОЛЛ Ь-аспарагиназы

Практическая значимость работы

Использование комплекса современных информативных методов исследования состояния эндотелия и системы гемостаза позволит улучшить диагностику нарушений гемокоагуляции, прогнозирование риска тромбогеморрагического синдрома, развивающегося при проведении ХТ у больных ОЛ.

Установленные сроки максимального повышения аминотрансфераз и общего билирубина, а также угнетения белково-сиптезирующей функции печени на этапе индукции ремиссии ОЛЛ (9-14 и 16-21 дни соответственно) будет способствовать своевременному назначению гепатопротекторной и заместительной терапии.

Определение в качестве маркера инфекционных осложнений уровня СРБ в дебюте ОМЛ даст возможность оптимизировать назначение антибактериальной терапии и оценивать ее клиническую эффективность.

Положении, выносимые на защиту

При диагностике ОЛЛ и ОМЛ установлены признаки дисфункции эндотелия, выражающиеся в повышении уровня ТМ и ФB:Ag при нормальных значениях ЭТ; изменения в плазменном звене гемостаза проявляются коагулопатией, характеризующейся повышением активности ф VIII и содержания маркеров тромбинемии и внутрисосудистого свертывания, снижением ПТИ, а также у пациентов с ОМЛ - дополнительно уменьшением активности ПрС; тип острого лейкоза не влияет на характер выявленных нарушений.

После завершения курса индукции ремиссии при терапии ОЛЛ сохраняются признаки повреждения эндотелия и активации свертывающей системы крови, выражающиеся высоким содержанием ФB:Ag и ТМ, а также увеличенным уровнем О-димеров и активно-

сти ф VIII. Это состояние усугубляется присоединением к терапии Ь-аспарагиназы, особенно при ее повторных введениях

Нарушения функции печени у больных ОЛЛ выявляются уже в дебюте заболевания и усиливаются на этапе индукционной ХТ; на 9-14 дни лечения максимально повышаются уровни общего билирубина и аминотрансфераз, а на 16-21 дни - снижается белково-синтезирующая функция (уменьшается общий белок, АТ 111, плазминоген, фибриноген, факторы протромбинового комплекса)

Длительные инфузии Ь-аспарагиназы усиливают дисфункцию печени и угнетают белковый синтез, а однократное введение ее снижает продукцию белков, но не приводит к развитию гепатотоксичности.

При манифестации ОМЛ уровни СРБ выше 35,4 мг/л с высокой долей вероятности свидетельствуют о наличии инфекции; при этом помимо высоких показателей ТМ и ФB:Ag установлено увеличенное содержание ЭТ.

Внедрение в практику

Материалы и результаты работы используются в практической деятельности центра патологии гемостаза и гематологической клинике ФГУ «КНИИГиПК ФМБА России», в учебном процессе курса гематологии и трансфузиологии кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета «Пермской государственной медицинской академии имени академика А.Е. Вагнера» и кафедры госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследования и основные положения работы представлены в докладе на научно-практической конференции «Лабораторная наука - практике: первое десятилетие 21 века» (Москва 6 октября 2010г.) и на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 24 марта 2011г.).

По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них в центральной печати -16, зарубежной - 3, местной - 3; в журналах, рекомендованных ВАК - 5.

Объем и структура работы

Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Характеристика больных и методы исследования», три главы собственных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации» и «Список литературы». Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 20 таблиц и 15 рисунков. Библиография включает 92 источника отечественной и 99 - иностранной литературы.

Работа выполнена в ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России» (директор - д.м.н., профессор В.А. Пятков), в центре патологии гемостаза (руководитель - д.б.н., профессор Л.Н. Тарасова) совместно с к.б.н. С.Г. Владимировой, к.м.н. Г.К. Платоновой, ст. лаб. О.В. Веселковой, лаборантами [Е.А. Быковой] и И.Н. Зими-ревой, сотрудниками клинической лаборатории (зав лабораторией - Т.А. Коряковцева) совместно с Г.Е Нечаевой и Н.Р. Панихиной, сотрудниками гематологической клиники (руководитель - к.м.н., доцент Т.П. Загоскина): в отделении трансплантации костного мозга и интенсивной терапии гемобластозов (зав. отд. - Н В. Минаева) совместно с к.м.н.

Н.А. Зориной, 1 гематологическом отделении (зав. отд. - А.В. Кудрявцева) совместно с к.м.н. И.А. Докшиной; лаборатории патоморфологии крови (руководитель - к.м.н. Н С. Федоровская) совместно с к.м.н. Е.Н. Тимкиной.

Личное участие автора в получении результатов

Автором лично выполнено: определение активности плазминогена, протеина С, количества Р-димеров, а также часть исследований по определению уровня антигена фактора Виллебранда, тромбомодулина, эндотелина, концентрации фибриногена, времени ХНа-ЗЭЛ, АПТВ, ПТИ и количества РФМК у тематических больных. Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных: в настоящей работе изложены результаты исследования состояния гемостаза 25 больных ОЛЛ и 62 - ОМЛ. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Больным Р11-негативным ОЛЛ лечение проводили согласно протоколам «ОЛЛ-2СЮ5» и «ОЛЛ-2СЮ9», РИ-позитивным - согласно протоколу терапии «РЬ+ ОЛЛ взрослых с использованием гливека на всех этапах терапии». Пациентам моложе 21 года лечение проводилось по программе «АЬЬ-МВ-2008». Показатели коагуляции, состояния эндотелия и функции печени определяли: до начала химиотерапии, на 5-7 сутки проведения предфазы глюкокортикоидными гормонами, на 9-14, 16-21 и 23-28 (без введения Ь-аспарагиназы) сутки протоколов.

Таблица 1 - Характеристика обследованных больных

Этапы обследования Обследовано Медиана возраста

М Ж Всего

Больные ОЛЛ:

1. При диагностике заболевания 16 9 25 42

2. Индукция ремиссии 16 9 25 42

Больные ОМЛ:

1. При диагностике заболевания 29 33 62 54

2. Курс индукции «7+3» 11 22 33 50

Влияние Ь-аспарагиназы на состояние эндотелия, плазменного гемостаза и функцию печени оценивали при длительных инфузиях и ее однократном введении. Больных разделили на 2 группы. В 1 группу были отнесены 12 пациентов, получавших ее ежедневно длительное время согласно протоколам «ОЛЛ-2СЮ5» (6 тыс ед/м2 - 14 введений) и «РЬ+ ОЛЛ взрослых с использованием Гливека» (10 тыс ед/м2 - 7 введений) в 22 - 35 и 29 - 35 дни индукции соответственно. Кроме того, по протоколу для РИ+ ОЛЛ этот препарат вводился в 22-28 дни реиндукции (10 тыс ед/м2 - 7 введений). Состояние эндотелия и показатели плазменного гемостаза определяли до начала введения Ь-аспарагиназы, на 2-3 и 6-7 дни ее инфузии; функцию печени оценивали до начала терапии Ь-аспарагиназой, на 5-6 дни ее введения и 2-3 дни после окончания терапии. Во 2 группу вошли результаты 38 наблюдений у 8 пациентов, которым Ь-аспарагиназу вводили только 1 день в дозе 10 тыс ед/м2 на разных этапах терапии, совместно с введением цитостатических средств согласно протоколу «ОЛЛ-2009» (индукция, консолидация, поддерживающие курсы). Состояние эндотелия, гемостаза и функции печени определяли до назначения препарата, в 1-2 и 5-6 дни после его введения.

При диагностике ОМЛ функцию эндотелия и гемостаз оценили у 62 больных, из них у 55 лиц был определен уровень СРБ как ранний маркер инфекции. Всех пациентов в зависимости от наличия лихорадки, видимых или не видимых очагов инфекции, либо при отсутствии таковых, разделили на 3 группы: 1 - без лихорадки и видимых инфекционных очагов (п=24), 2 - с видимыми очагами инфекции (п=23) и 3 - с лихорадкой, но без видимых инфекционных очагов (п= 15).

При терапии индукции ремиссии по схеме «7+3» прослежена динамика изменений показателей функции эндотелия и плазменного гемостаза у 33 пациентов с ОМЛ на 6-7 сутки химиотерапии, а также на 3-10 - после ее окончания. Из исследования исключили результаты больных с наличием инфекционных осложнений на данном этапе лечения.

Методы исследования: При поступлении в клинику пациентам проводили общепринятые в гематологии клинические методы исследования и полный объем лабораторных и инструментальных, рекомендованный протоколами лечения. Подсчет тромбоцитов и лейкоцитов проводили в камере Горяева и с помощью гематологического анализатора Зуьтех ХТ-20001 (Япония). Значения гемоглобина определяли, также используя этот при-

бор. Для больных ОЛ степень тромбоцитопении устанавливали по количеству тромбоцитов, согласно классификации ВОЗ: 0 степень - тромбоциты в пределах нормы; 1 степень -более 75- 109/л; 2 - более 50 109/л, но менее 75-10%; 3 - более 10109/л, но менее 50 109/л; 4 степень - менее 10 109/л.

Исследовали маркеры повреждения эндотелия OB Ag, используя тест-системы “Technoclone” (Австрия), ТМ - “Diaclone” (Франция) и ЭТ - “Biomedica gruppe” (Австрия); активность ф.УШ, компоненты противосвертывающей системы (активность ATIII и ПрС -“Технология-стандарт” и НПО “Ренам” соответственно). Состояние фибринолитической системы оценивали по времени Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса (XIIa-ЗЭЛ) и активности плазминогена (“Технология-стандарт”, Россия). Определяли также маркеры активации внутрисосудистого свертывания и фибринолиза: растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) в орто-фенантролиновом и этаноловом тестах и продукты деградации фибрина - D-димеры. Последние определяли, используя набор реагентов “D-dimer Test” (Diagnostica Stago, Roche, Франция); результаты получали в следующих интервалах: <500, 500, 501-1000,1001-1500,1501-2000, 2001-2500, 2501-3000, >3000 нг/мл (норма <500 нг/мл); им присвоены соответствующие баллы от 1 до 8. Исследовали также индексы АПТВ, ПТИ (“Roche”, Франция) и концентрацию фибриногена по Клауссу. При применении у больных гепарина или взятии крови из катетеризированной вены использовали сорбенты “Гепасорб-1 и 2” (фирма “Технология-стандарт”, г. Барнаул).

Содержание ACT, АЛТ, общего билирубина, общего белка, СРБ определяли фотометрическим методом с помощью биохимического анализатора “Hitachi 902” используя тест-системы фирмы “Roche”.

Геморрагический синдром (ГС) оценивали по четырем типам, согласно классификации Дабберха Нафа (1992): 1 - умеренно выраженный (единичные петехии на коже конечностей и туловища, в местах инъекций); II - то же + петехии и синяки на лице, кровоточивость в местах инъекций, десневые кровотечения; III - выраженный ГС, аналогичный 1 и

II типам, но с кровоизлияниями в небо, склеры глаз, глазное дно; IV - массивный ГС I-II-

III типов +/или почечное, маточное, желудочно-кишечное кровотечения.

Поскольку полученные выборки не подчинялись закону нормального распределения, данные представляли с помощью медианы, минимального и максимального значений [Гланц С., 1999]. Для сравнения выборок использовали непараметрический множественный критерий Данна, Крускала-Уоллиса, для сравнения группы пациентов до и в процессе терапии - критерий Уилкоксона. При корреляционном анализе применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерных программ «Microsoft Excel», «BIOSTAT 4.03» и «STATISTICA 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние эндотелия и гемостаза у больных острым лимфобластным лейкозом при диагностике заболевания и терапии индукции ремиссии

Дисфункция эндотелия при ОЛ связана с наличием у больных тромбоцитопении и/или качественной неполноценности мегакариоцитарно-тромбоцитарного аппарата; бластные клетки могут активировать эндотелий и свертывающую систему крови путем секреции провоспапительных цитокинов [P. Libby, D.I. Simon, 2001]. При этом меняется активность прямых маркеров его дисфункции - ФВ, ТМ и ЭТ.

В остром периоде до проведения химиотерапии установлено значительное повышение содержания прямых маркеров дисфункции эндотелия: ФВ:А§ и ТМ (р<0,05; табл. 2). То есть, сам лейкозный процесс способен вызывать изменения эндотелия, приводящие к его дисфункции и последующим нарушениям в системе гемостаза Концентрация ЭТ, маркера активации эндотелиальных клеток, статистически не отличалась от нормы

(р>0,05). Поскольку дисфункция эндотелия приводит к запуску коагуляционного каскада, мы рассмотрели основные показатели плазменного гемостаза, связанные с ней.

При диагностике ОЛЛ выявлена активация виутрисосудистого свертывания, повышение активности ф.УШ, снижение ПТИ, увеличение содержания маркеров тромбинемии и активации фибринолнза (РФМК в ортофенантролиновом и этаноловом тестах и И-димеров) и угнетение Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса, статистически значимые по отношению к норме (р<0,05). Установлена достоверная корреляция содержания РФМК и времени ХПа-ЗЭЛ (р<0,05).

Корреляционный анализ выявил также положительную зависимость концентрации ТМ с уровнем Э-димеров и отрицательную - с активностью ПрС (р<0,05). Следует отметить, что была найдена положительная достоверная взаимосвязь количества лейкоцитов и бластов периферической крови с содержанием О-димеров, а также тяжести ГС с уровнем ФB:Ag, АТ Ш и плазминогена (р<0,05). Кроме того, степень тяжести ГС была прямо пропорциональна количеству бластов периферической крови (г5=0,529; р<0,05) и обратно -количеству тромбоцнтов(г5=-0,827; р<0,05). Выявлена также положительная взаимосвязь уровней фибриногена и активности плазминогена, активности АТ III с таковой плазминогена и содержанием РФМК в этаноловом тесте (р<0,05). То есть, напряжение в системе АТ III связано с опасностью микротромбирования. Однако, при этом обеспечивается компенсация указанных нарушений системы свертывания за счет естественных антикоагулянтов (АТ III и ПрС), которые остаются в пределах нормы. Подобное состояние следует охарактеризовать как «зыбкое равновесие», которое может разрушить любой неблагоприятный фактор (инфекция, воздействие антрациклиновых антибиотиков, глюкокортикоидных и цитостатических препаратов)

Таблица 2 - Показатели гемостаза у больных ОЛЛ

Показатели До ХТ 5-7 сутки предфазы 9-14 сутки терапии 16-21 сутки терапии 23-28 дни протокола без Ь-аспа-рагиназы здоровые лица

1 2 3 4 5 6 7

ТМ, нг/мл 3,99 (0,9-13,5) 2,84 (0,95-7,7) 2,36 (0,71-4,62) 3,34 (0,93-9,99) 2,11 (0,75-4,8) 0,55 (1,12-1,98)

ЭТ, фмоль/мл 0,43 (0,16-6,28) 0,54 (0-2,35) 0,60 (0,07-2,56) 0,77 (0-2,58) 0,46 (0-1,1) 0,38 (0-2,19)

ФВ^, % 152 (69-298) 149 (65-261) 137 (52-214) 142 (57-223) 162 (58-205) 82 (46-146)

Ф.УШ, % 178 (98-241) 170 (108-247) 165 (83-282) 190 (90-316) 192 (70-426) 86 (41-166)

Индекс АГ1ТВ 0,99 (0,71-1,33) 0,98 (0,81-1,82) 0,96 (0,77-1,94) 1,05 (0,79-1,24) 0,93 (0,7-1,24) 1,01 (0,82-1,24)

ПТИ, % 90 (74-98) 89 (69-105) 96* (64-112) 88 (55-110) 96* (78-110) 100 (85-114)

Фибриноген, г/л 3,69 (2,00-7,18) 2.14 (0,54-5,7) 1,71 (0,54-4,84) 1,51 f0.59-4.00) ■ 1.79 (0.65-4,12) 2,83 (1,94-3,59)

Время ХПа-ЗЭЛ, мин 14,00 (5,00->60,00 13,09 15,00-50,00) 9,17 (5,58-52,02) 10.5 (5.67-25.00) 11,29 (6,08-31,69) 7,0 (5,0-12,5)

АТ-Ш, % 114 (69-178) 112 (73-185) 101 (56-235) 90 (51-282) 111 (72-180) 105 (84-162)

ПрС, % 90 (41-154) 117 (76-202) 118* (86-381) 104 (54-348) 130 (66-334) 87 (58-146)

Плазминоген, % 88 (66-124) 82 (39-188) 81 (34-116) 75 (39-105) 92“ (57-163) 96 (72-139)

РФМК в ортофенантролиновом тесте, мкг/мл 90 (30-280) 50 (30-220) 38 (30-260) 30 40дл (30-125) 35 (30-55)

1 2 3 4 5 6 7

РФМК в эта-ноловом тесте, баллы 2 (0-3) 1 (0=2} 1 (0-3) 0* * (0^) Гл (0-3) 0 (0-1)

Р-димеры, баллы 00 6 (3-8) 5,5 (3-8) 4* л (1-8) 6 (2-8) 1-2

Жирный шрифт - отличие от нормы; р<0,05

Статистически значимые различия с показателями группы пациентов: XXX - до лечения;

* - на предфазе глюкокортикоидами; л - на 9-14 сутки терапии; АЛ - на 16-21 сутки терапии.

Индукция ремиссии при лечении ОЛЛ до 28 дня включала применение в течение 7 дней глюкокортикоидных препаратов, а также 4 введения винкристина и рубомицина (с частотой 1 раз в неделю). В течение этого времени, как и до применения цитостатических препаратов, уровни ТМ и ФВ:А$ превышали нормальные (табл. 2), что свидетельствует о сохранении дисфункции эндотелия, его тромбогенности, и как следствие, нарушениях в системе гемостаза. Достоверных изменений в концентрации ЭТ также не было выявлено. На протяжении исследования оставались повышенными содержание Р-димеров, активность ф. VIII и ПрС, что указывает на сохранение активации внутри сосудистого свертывания.

На 16-21 дни терапии обнаружено достоверное снижение компонентов свертывания крови, синтезируемых в печени (факторов протромбинового комплекса, фибриногена, плазминогена). В это же время отмечено угнетение фибринолитической активности (удлинение времени ХПа-ЗЭЛ). То есть, наиболее опасным периодом возникновения тромбофшши являются 16-21сутки проведения протоколов индукции.

На 23-28 дни наблюдалась нормализация времени ХПа-ЗЭЛ, показателей тромбине-мии, активности плазминогена, ПТИ и концентрации фибриногена. Применение схем ци-тостатической терапии с 1 по 28 дни индукции ремиссии не вызывало дополнительного повреждения эндотелия у больных ОЛЛ, но опасность тромбообразования сохранялась.

Влияние Ь-аспарагиназы на состояние эндотелия и показатели плазменного гемостаза

Известно, что значительное число токсических осложнений выявляется при включении в протоколы лечения ОЛЛ Ь-аспарагиназы [В.Г. Савченко, Е.Н. Паровичникова, 2004]. Мы исследовали ее влияние на состояние эндотелия и плазменного гемостаза при длительных инфузиях (I группа) и ее однократном введении (2 группа).

Еще до инфузий Ь-аспарагиназы уровень ТМ и ФВ:А§ превышал норму (табл. 3). На 2-3 дни от начала введений препарата у пациентов 1 группы в динамике наблюдалось повышение содержания ТМ, а на 6-7 сутки оно значимо увеличилось относительно исходного (р<0,05). В это время уровень ЭТ также превысил норму (р<0,05), но не исходный (р>0,05), то есть усиливалась дисфункция эндотелия и активация эндотелиальных клеток (ЭК). Содержание ФВ^ на протяжении всего исследования было выше нормальных значений и не изменялось. Считается, что увеличение уровня ТМ коррелирует с тяжестью поражения сосудов, так как при этом он «отделяется» от эндотелия и поступает в кровь. Возрастание ЭТ возможно под воздействием тромбина и цитокинов; оно свидетельствует не столько о повреждении эндотелия, сколько о его активации. Столь выраженная дисфункция эндотелия может стать самостоятельной причиной нарушения микроциркуляции и тромбозов сосудов.

При длительном применении Ь-аспарагиназы нами установлена выраженная гипо-фибриногенемия, снижение активности плазминогена, АТ III, ПрС, что может быть вызвано как нарушением синтеза этих факторов, так и потреблением их в процессах микро-тромбирования и последующего лизиса сгустков. Уровень ф.У1П, однако, оставался высоким; прослежена лишь тенденция к его снижению. В совокупности с нарушенной функци-

ей эндотелия указанные изменения этих факторов приводят к увеличению риска развития тромботических осложнений.

Таблица 3 - Показатели гемостаза у больных 1 группы в процессе терапии Ь-аспарагиназой_____________________________________________________________________________

Показатели До Ь-аспара-гиназы 2-3 дни введения 6-7 дни введения Здоровые

ТМ, иг/мл 1,96 (1,07-9,99) 3,65 (1,67-7,04) 5,01 * (2,19-7,4) 0,55 (1,12-1,98)

ЭТ, фмоль/мл 0,83 (0,22-31,6) 0,78 (0,18-31,4) 0,9 (0,4-22,6) 0,38 (0-2,19)

ФВ^, % 152 (57-253) 159 (92-223) 162 (57-270) 82 (46-146)

Ф.УШ, % 194 (97-337) 192 (145-283) 149 (109-246) 86 (41-166)

Индекс АПТВ 0,96 (0,6-1,32) 1,05 (0,7-1,22) 1,14 (0,9-2,08) 1,01 (0,82-1,24)

ПТИ, % 90 (65-103) 85 (78-97) 85 (71-103) 100 (85-114)

Фибриноген, г/л 1,98 П,08-7,0) 1,6 (0,69-7,0) 1,91* (0,78-4,5) 2,83 (1,94-3,59)

Время ХПа- ЗЭЛ, мин 14,67 (5,0-48,53) 18,34 (6,33-58,45) 15,5 (7,17->60) 7,0 (5,0-12,5)

АТ-Ш, % 119 (66-209) 81* (48-123) 71* (45-121) 105 (84-162)

ПрС, % 91 (34-238) 74* (37-147) 66* (45-103) 87 (58-146)

Плазминоген, % 69 (51-143) 53 (33-130) 41* ** (21-76) 96 (72-139)

РФМК в ортофенан-тролиновом тесте, мкг/мл 50 (30-280) 30* (30-135) 30* (30-110) 35 (30-55)

РФМК в этаноловом тесте, у.е. 0 (0-3) 0,5 (0-2) 0 (0-2) 0 (0-1)

Б-димеры, баллы 6 (1-8) 6 (2-8) 6 (2-8) 1-2

Жирный шрифт - отличие от нормы, р<0,05

Статистически значимые различия с показателями группы пациентов: * - до лечения Ь-аспарагиназой; ** - на 2-3 дни лечения Ь-аспарагиназой.

При однократном введении Г-аспарагиназы в наших исследованиях изначально повышенный уровень ФB:Ag имел тенденцию к снижению (табл. 4). Концентрация ЭТ не изменилась после введения, то есть препарат в одной дозе не привел к активации ЭК. Содержание ТМ возросло на 5-6 дни после инфузии. При этом варианте инфузий Ь-аспарагиназы имели место изменения плазменного звена гемостаза: повышение индекса АПТВ, снижение ПТИ через Г-2 дня и концентрации фибриногена относительно исходной величины. Так же, как и у больных 1 группы, было выявлено уменьшение активности плазминогена, АТ III, ПрС, но оно носило менее выраженный характер. Кроме того, активность ф.УШ достоверно снизилась относительно исходной, однако, не нормализовалась. Это может подтверждать лишь снижение гиперкоагуляционного состояния системы свертывания, но не ее нормализацию.

Помимо оценки динамики состояния эндотелия и коагуляции при терапии Ь-аспарагиназой мы сравнили результаты групп между собой на 6-7 дни ежедневных инфузий с 1-2 днями после однократного введения. После лечения Ь-аспарагиназой у больных

I группы достоверно выявлено: более высокая концентрация ТМ, удлинение времени ХНа-ЗЭЛ, более низкие уровни фибриногена и плазминогена, а также сохраняющиеся высокими активность ф.УШ и уровень О-димеров (р<0,05; рис, 1).

Таблица 4 - Показатели гемостаза у больных 2 группы в процессе терапии Ь-аспарагиназой_____________________________________________________________________________

Показатели До Ь-аспара-гиназы 1-2 дни после введения 5-6 дни после введения Здоровые

ТМ, нг/мл 2,48 (1,05-6,29) 2,48 (0,61-6,01) 2,86** (1,42-7,09) 0,55 (1,12-1,98)

ЭТ, фмоль/мл 0,65 (0,17-1,1) 0,55 (0,38-1,46) 0,52 (0,34-1,81) 0,38 (0-2,19)

ФВ:А& % 164 (83-369) 150 (74-232) 147 (71-213) 82 (46-146)

Ф.УШ, % 147 (62-275) 129* (49-220) 125* (68-209) 86 (41-166)

Индекс АПТВ 1,00 (0,77-1,51) 1,16* (0,82-1,71) 1 23* (0,9-1.49) 1,01 (0,82-1,24)

ПТИ, % 92 (67-109) ОС* (51-106) (60-107) 100 (85-114)

Фибриноген, г/л 3,37 (0,69-7,68) 2,85* (0,73-5,66) 3,17* (0,83-4,8) 2,83 (1,94-3,59)

Время ХПа- ЗЭЛ, мин 10,42 (5,38-31,17) 10,21 (5,06—>60) 10,87 (5,08-59,71) 7,0 (5,0-12,5)

АТ-Ш, % 117 (63-229) (40-182) 89* (41-154) 105 (84-162)

ПрС, % 92 (55-144) 74* (32-125) 73* (32-119) 87 (58-146)

Плазминоген, % 84 (37-152) 70* (20-150) 59* ** (21-129) 96 (72-139)

РФМК в ортофенантро-линовом тесте, мкг/мл 40 (30-260) 40 (30-210) 30* (30-120) 35 (30-55)

РФМК в этаноловом тесте, у.е. 1 (0-3) 1 (0-3) 1* ** (0-2) 0 __ (0--1)

О-димеры, баллы 3 (1-8) 3 (1-6) 3 (1-5) 1-2

Жирный шрифт - отличие от нормы, р<0,05

Статистически значимые различия с показателями группы пациентов: * - до лечения Ь-аспарагиназой; ** - на 1-2 дни после введения Ь-аспарагиназы

ТМ*

РФМК, | \,ЭТ

Плазминоген* \1 1А//ФВ:Д9

ПрС “ — ф^ш*

-

АТ III'' Ж \ АПТВ

Время Х11а-ЗЭЛ ^пти

Фибриноген*

1 группа - -^г 2 группа — Норма

Рисунок 1 - Показатели состояния эндотелия и гемостаза после многократного и однократного введения Ь-аспарагиназы (Примечание: * - статистически значимые различия между группами)

Следует обратить особое внимание на уменьшение активности факторов естественной антикоагулянтной защиты (АТ II! и ПрС) и плазминогена - центрального фермента фибринолитической системы, оно наблюдалось у пациентов обеих групп, независимо от

продолжительности введения L-аспарагиназы, однако было более выраженным у больных после 5-6 инфузий.

Нарушение функции печени у больных острым лимфобластным лейкозом

Многие противоопухолевые средства обладают высокой гепатотоксичностью. Мы исследовали функцию печени у 25 пациентов с ОЛЛ при диагностике и на индукции ремиссии. В дебюте заболевания установлен высокий уровень ACT (рис. 2), находившийся в положительной значимой (р<0,05) корреляции с количеством лейкоцитов и бластов периферической крови Следовательно, сам лейкозный процесс вызывал повышение ACT. Белково-синтезирующая функция печени в начале заболевания была сохранена. На этапе проведения предфазы возрастал уровень AJ1T и билирубина; он достигал максимума на 914 дни лечения, то есть, после первого введения цитостатических препаратов. С 16-21 суток содержание билирубина начинало снижаться, но концентрация АЛТ оставалась на прежнем высоком уровне; установлено снижение белково-синтезирующей функции печени, подтвержденное уменьшением общего белка и компонентов плазменного гемостаза, синтезируемых в этом органе: антитромбина III, плазминогена, фибриногена и факторов протромбинового комплекса.

Рисунок 2 - Исходный уровень и динамика ряда показателей функции печени на этапе индукции ремиссии.

При проведении корреляционного анализа между показателями функции печени и гемостаза выявлена обратная зависимость АЛТ с фибриногеном (г,= -0,466; р<0,05), а также ACT с ПрС (rs= -0,494; р<0,05), что подтверждает связь явлений токсического гепатита с процессом свертывания крови То есть, в печени снижался синтез факторов, участвующих в процессе гемостаза: фибриногена и ПрС. Эти изменения являются факторами риска развития тромбогеморрагических осложнений.

Известно, что применение L-аспарагиназы также сопровождается гепатотоксичностью и нарушением белково-синтезирующей функции печени. Изменения показателей ее функционального состояния и их связь с некоторыми факторами свертывания при терапии L-аспарагиназой мы проанализировали у 11 больных, которым препарат вводили в течение 7 («Ph-т ОЛЛ взрослых с использованием Гливека») или 14 («ОЛЛ-2005») дней Полное количество инфузий L-аспарагиназы, предусмотренное данными протоколами, оказалось возможным лишь у 36.4% пациентов. У остальных инфузии прерывали в основном из-за развития токсического гепатита (медиана - 8 инфузий).

Перед введением L-аспарагиназы признаки гепатотоксичности присутствовали почти у половины (45%) пациентов, медиана АЛТ превышала таковую здоровых. Кроме того, была нарушена белково-синтезирующая функция печени (снижена концентрация об-

щего белка и фибриногена). На 5-6 дни введения и па 2-3 дни после его окончания уровень трапсаминаз остался без изменений (рис. 3). Содержание общего билирубина превысило норму уже на 5-6 дни инфузии Ь-аспарагиназы и продолжало возрастать после окончания введения, отличаясь от нормы, исходных значений и таковых на 5-6 дни (р<0,05). Признаки гелатотоксичности наблюдались на 5-6 дни инфузии и 2-3 сутки после ее окончания у 91% и 72% пациентов соответственно. Выло выявлено и нарушение белково-синтезирующей функции печени: концентрация фибриногена снизилась относительно исходной, а ПТИ - относительно нормы (р<0,05); прослеживалась тенденция к уменьшению общего белка. Таким образом, длительные введения Ь-аспарагииазы усиливают проявления гепатотоксичности и нарушения белково-синтезирующей функции печени, которые сохраняются на 2-3 дни после ее отмены.

Современный протокол «ОЛЛ-2009» предусматривает однократное введение Ь-аспарагиназы. сопровождающее весь период терапии (индукцию, консолидацию, поддерживающие курсы). Мы оценили гепатотоксичность и нарушение белково-синтезирующей функции печени у 8 пациентов (38 исследований) до введения Ь-аспарагиназы, на 1-2 и 5-

6 дни после. До ее инфузии уровень аминотрансфераз был значимо повышен по сравнению с показателями здоровых (р<0,05; рис. 4), а содержание общего билирубина не отклонялось от нормы (р>0,05). Признаки гепатотоксичности выявлены у 55% больных. Показатели ПТИ были ниже нормы, а общего белка и фибриногена соответствовали ей. В 1-2 дни после введения Ь-аспарагиназы уровень АСТ нормализовался, а содержание АЛТ и общего билирубииа не изменилось; признаки гепатотоксичности сохранялись у 52% больных. Концентрация общего белка была ниже нормы Величина ПТИ уменьшилась относительно исходного уровня (р<0.05); содержание фибриногена было ниже такового до введения Ь-аспарагиназы (р<0,05), однако не отличалось от нормальных величин (р>0,05). То есть, нарушение белково-синтезирующей функции печени присутствовало На 5-6 дни после введения уровни АСТ и общего билирубина остались без изменений и соответствовали норме, а уровень АЛТ по-прежнему превышал ее (р<0,05). Признаки гепатотоксичности были выявлены у 40% пациентов. Содержание общего белка и ПТИ было снижено относительно нормы (р<0.05), а концентрация фибриногена, как и прежде, соответствовала ей.

Рисунок 3 - Динамика показателей функции печени при длительной терапии Ь-аспарагиназой.

Рисунок 4 - Динамика показателей функции печени при однократном введении Ь-аспарагиназы

Было проведено статистическое сравнение показателей функции печени между группами До терапии Ь-асиарагнназой достоверных различий не было выявлено (р>0.05). то есть группы до начала лечения были сопоставимы друг с другом. После 5-6 дней инфу-зий препарата содержание билирубина было значимо выше, а общего белка и фибриногена ниже, чем после его однократного введения (р<0,05). То есть, множественные инфузии

L-аспарагиназы в большей степени приводят к тпербилирубинемии и нарушению белково-синтезирующей функции печени, нежели ее однократное применение.

Таким образом, однократное введение L-аспарагиназы не усугубляет проявления цитолиза и холестаза. При таком режиме инфузий препарата наблюдалось лишь снижение белково-синтезирующей функции печени, выраженное в меньшей степени, нежели при длительном его применении.

Со стояние эндотелия н гемостаза у больных острым миелоидным лейкозом при диагностике заболевания

В литературе отмечено, что наиболее часто инфекции наблюдаются в остром периоде, включая период индукции ремиссии, у больных ОМЛ нежели ОЛЛ [Абдулкадыров К.М, 2005]. Кроме того, у пациентов с О МЛ, по мнению ряда авторов, нарушения в системе гемостаза выражены в большей степени, а ДВС чаще проявляется геморрагическим синдромом, чем при ОЛЛ [В.В. Черепанова, 2004; A. Dixit, 2007]. Нами были обследованы 62 больных с впервые выявленным ОМЛ до применения XT. Чтобы оценить и разделить влияние непосредственно лейкозного процесса и присоединившихся инфекционных осложнений на свёртывающую систему крови, сопоставили результаты коагулограмм больных 3-х групп. В 1 группу были отнесены 24 пациента без лихорадки и видимых инфекционных очагов, во 2 - 23 человека с видимыми очагами инфекции и в 3 - 15 лиц с лихорадкой, но без видимых инфекционных очагов.

Частота развития тромбоцитопении и ГС у пациентов 1 группы составила 37,5 и 8,3%, во 2 - 82,6 и 56,5% и в 3 группе - 86,7 и 53,3% соответственно. У 1 больного (1,6%)

2 группы при поступлении наряду с ГС I степени был выявлен тромбофлебит вен левой голени.

В нашем исследовании содержание <№:Ag и ТМ при диагностике заболевания значительно превышало норму у пациентов всех групп (р<0,05; табл. 5), что свидетельствует о мембраноагрессивном действии опухолевых прокоагулянтов бластных клеток на эндотелий, активации его протромбогенных свойств (высокий уровень OB:Ag) и снижении ан-тикоагулянтной активности (высокое содержание ТМ). Повышенные уровни этих показателей у больных 1 группы подтверждают роль лейкозного процесса в запуске коагуляционного каскада. Концентрация ЭТ превышала уровни здоровых лиц только во 2 группе (р<0,05), что свидетельствует об усугублении дисфункции эндотелия и активации эндотелиальных клеток при инфекционных процессах.

Таблица 5 - Лабораторные показатели больных с впервые выявленным ОМЛ

Показатели 1 группа (п=24) 2 группа (п=23) 3 группа (п=15) Показатели здоровых лиц

1 2 3 4 5

ТМ, нг/мл (1,00-4,12) 5,3 (2,31-6,99) 2,86 (1,93-5,56) 0,55 (1,12-1,98)

ЭТ, фмоль/мл 0,46 (0,12-1,3) 1,16 (0,44-15,06) 0,48 (0,31-0,53) 0,38 (0-2,19)

OB Ag, % 137 (45-223) 179 ' (60-397) 124 (73-231) 82 (46-146)

Ф-VIII, % 171 (108-262) 190 (87-254) 158 (102-254) 86 (41-166)

Индекс АПТВ 1,1 (0,8-1,52) 0,96 (0,8-1,75) 1,1 (0,79-1,97) 1,01 (0,82-1,24)

ПТИ, % 88 (73-107) 0*1 (72-109) 84 (71-100) 100 (85-114)

Фибриноген, г/л 3,92 (0,25-8,0) 4,3 (1,61-7,5) 4,5 (2,43-8,26) 2,83 (1,94-3,59)

Время ХПа- ЗЭЛ, мин 10,96 (5,00-57,33) 28,96 (5,37->60) 20,0 (6,17->60) 7,0 (5,0-12,5)

1 2 3 4 5

АТ-Ш, % 96 Г68-186) 108 (46-184) 125 (77-248) 105 (84-162)

ПрС, % 75 (32-129) 63 (37-105) 69 (40-125) 87 (58-146)

Плазминоген, % 99 (40-137) 100 (49-118) 95 (42-123) 96 (72-139)

РФМК в ортофенантролиновом тесте, мкг/мл 93 (30-280) 120 (30-280) 170 (35-280) 35 (30-55)

РФМК в этаноловом тесте, у.е. 1 (0-3) 2 (0-3) 2 (0-3) 0 (0-1)

О-димеры, баллы 4 (2-8) 6 (2-8) 6 (2-8) 1-2

Количество лейкоцитов, •10% 8,05 (1,14-389,2) 28,12 (0,9-249,8) 22,85 (1,4-104,3) 4,0-9,0

Количество бластов в периферической крови,-109/л 1,71 (0,00-358,09) 8,7 (0,07-178,37) 9,01 (0,29-76,15) 0,00

Количество тромбоцитов, •107л 120 (10-327) 60 60 (5-325) 180-320

Жирный шрифт - р<0,05 относительно здоровых; XXX - р<0,05 при сопоставлении результатов 2 и 3 групп с 1-ой.

Опасность запуска коагуляционного каскада у пациентов при диагностике заболевания даже без наличия инфекции подтверждается также потреблением ПрС, высокой активностью ф.УШ, повышенным уровнем маркеров внутрисосудистого свертывания наряду с увеличением концентрации фибриногена и снижением ПТИ. Таким образом, наблюдаются отклонения свертывающей системы в сторону ее выраженной активации. Наличие инфекционных осложнений усугубляет коагулопатию, о чём свидетельствуют изменения вышеперечисленных факторов, а также угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза.

Нами был проведен корреляционный анализ взаимосвязи между показателями коа-гулограммы и уровнем белка острой фазы - СРВ, количеством лейкоцитов, бластов и тромбоцитов, а также тяжестью ГС у пациентов указанных выше групп. Статистически значимых различий между количеством лейкоцитов и бластов у больных всех групп не было (р>0,05). При этом число тромбоцитов у лиц 2 и 3 групп было ниже, чем у 1 (р<0,05). У пациентов 1 и 2 групп выявлена обратная зависимость между количеством лейкоцитов и тромбоцитов, а также бластов и тромбоцитов (р<0,05); это дает основание полагать, что снижение числа кровяных пластинок вызвано их недостаточным образованием, а не потреблением вследствие активации гемостаза при инфекции.

Установлена заметная обратная зависимость между количеством тромбоцитов и тяжестью ГС: г,=-0,623 (р<0,05). Это соответствует общеизвестному положению, что тром-боцитопения является фактором, предрасполагающим к развитию геморрагических осложнений. Положительная корреляция СРВ с РФМК в ортофенантролиновом тесте, а также с прямым маркером эндотелиального повреждения - ФB:Ag подтверждает, что при развитии инфекции у больных ОМЛ в период диагностики заболевания нарастает интенсивность внутрисосудистого свёртывания, что способно приводить не только к геморрагическим, но и тромботическим осложнениям. Выявлена положительная взаимосвязь тяжести ГС с ТМ, угнетением общей фибрннолитической активности (удлинением времени ХИа-ЗЭЛ), уровнем Э-димеров и отрицательная - с ПТИ и плазминогеном, что подтверждает более глубокие и разнонаправленные нарушения плазменного гемостаза при этом типе лейкоза.

Лабораторная верификация инфекции в период манифестации заболевания

При манифестации ОМЛ мы исследовали уровни СРВ как раннего маркера инфекции. Был проведен анализ результатов его определения у 55 больных, которых разделили

на 2 группы: 1 - лица без лихорадки и очагов инфекции (п=20), 2 - с лихорадкой и/или очагами инфекции (п=35). Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Концентрация С-реактивного белка, количество лейкоцитов и бластов у больных ОМЛ при манифестации заболевания________________________________________________

Группы больных (п) СРБ, мг/л Медиана

Медиана Мт - Мах 95%-ые доверительные интервалы Лейкоциты, •107л Бласты, •109/л

1 группа 5,0 0,0-43,0 0,0-35,4 8,05 1,71

2 группа 47,3* 5,7-383,0 11,9-218,0 27,1* 8,70*

*- р<0,05 при сравнении с группой без инфекции

У больных без инфекции выявлена корреляция между уровнем СРВ и лейкоцитов (гь=0,507, р<0,05), а у пациентов 2 группы данная корреляционная зависимость отсутствовала. Это можно объяснить тем, что инфекционный процесс является более специфичным стимулятором синтеза СРВ, чем лейкозный.

Учитывая «размахи» значений уровня СРВ (0 - 43 мг/л у больных без инфекции и 5,7

- 383,0 мг/л - с инфекцией), мы вычислили 95%-ые доверительные интервалы для этих групп (табл. 6), на основании которых диагностическими лабораторными критериями инфекции при манифестации ОМЛ, до начала ХТ, могут служить следующие уровни СРБ: ниже 11,9 мг/л - инфекции нет; от 11,9 до 35,4 мг/л - «серая зона», когда наличие инфекции следует предполагать; выше 35,4 мг/л - лабораторно подтвержденное наличие инфекции

Состояние эндотелия и плазменного гемостаза у больных острым миелоидным лейкозом в процессе индукции ремиссии

Известно, что геморрагические осложнения наиболее характерны для периода проведения индукции; в нашем исследовании она проводилась по схеме «7+3» (введения ци-тозара и рубомицина). Состояние эндотелия и коагуляции оценивали у 33 пациентов на 6-

7 сутки химиотерапии, а также на 3-10 - после ее окончания по указанному протоколу.

Содержание прямых маркеров повреждения эндотелия ФВ:А§ и ТМ превышало уровни здоровых лиц (р<0,05), однако, выявлено достоверное их снижение относительно исходных значений как на 6-7 сутки индукции ремиссии, так и после ее окончания (р<0,05; рис.5). Концентрация ЭТ в сыворотке крови не отличалась от нормы и не изменилась в процессе терапии.

Рисунок 5 - Исходный уровень и дина- Рисунок 6 - Исходный уровень и динамика

мика показателей функции эндотелия и показателей коагулограммы.

коагулограммы.

После проведения первого курса индукции нормализовались ПТИ и активность ПрС, но оставались высокими маркеры тромбинемии и фибринолиза (содержание РФМК в обоих тестах, уровень О-димеров), активность ф.УШ, а также удлинение времени ХНа-ЗЭЛ Концентрация фибриногена достоверно снизилась относительно исходной на 6-7 дни, но,

как и до начала химиотерапии, превышала нормальный уровень (р<0,05; рис. 6). Медиана активности АТ 111 в среднем не изменилась (р>0,05). Таким образом, после проведения первого курса индукционной терапии сохранялись протромбогенные свойства эндотелия и коагулопатня.

ВЫВОДЫ

1. При манифестации лейкозного процесса выявлена дисфункция эндотелия: повышение содержания ТМ и <t>B:Ag; тип острого лейкоза не влиял на характер этой дисфункции. Изменения плазменного гемостаза характеризовались активацией свертывающей системы крови: повышением активности ф.УШ и содержания маркеров тромбинемии и внутрисо-судистого свертывания, снижением ПТИ, а также у пациентов с ОМЛ - дополнительно уменьшением активности ПрС.

2. Инфекционные осложнения при диагностике ОМЛ усиливают дисфункцию эндотелия (увеличивают содержание ТМ, <I>B:Ag и ЭТ), усугубляют коагулопатию, что подтверждается усилением вышеперечисленных изменений и угнетением Хагеман-зависимого фиб-ринолиза.

3. Наиболее информативными лабораторными критериями повреждения эндотелия при диагностике и в процессе лечения ОЛЛ и ОМЛ являются показатели <J>B:Ag и ТМ; уровни ЭТ могут отражать повреждение эндотелия лишь при инфекционных осложнениях и включении в протоколы лечения ОЛЛ L-аспарагиназы.

4. При ОЛЛ установлена положительная корреляция между тяжестью ГС и содержанием <I>B:Ag, AT III и плазминогена. Положительная взаимосвязь ГС с ТМ, угнетением общей фибринолитической активности (удлинением времени XIIa-ЗЭЛ), уровнем D-димеров и отрицательная - с ПТИ и плазминогеном, характерная для ОМЛ, подтверждает более глубокие и разнонаправленные нарушения плазменного звена гемостаза при этом типе лейкоза.

5. Многократное введение L-аспарагиназы при лечении ОЛЛ приводит к выраженной дисфункции эндотелия: сохранению высокого уровня <t>B:Ag, повышению по отношению к исходному содержания ТМ и ЭТ, а также изменениям показателей плазменного гемостаза в сторону усиления коагулопатии: угнетению фибринолитической активности, снижению фибриногена, активности AT III, ПрС и плазминогена; ее однократное введение не усугубляет дисфункцию эндотелия и вызывает лишь нарушения плазменного гемостаза: повышение индекса АПТВ, снижение ПТИ, активности AT III, ПрС и плазминогена.

6. Проведение химиотерапии у больных ОЛЛ приводило к нарушению функции печени (появлению цитолиза и гипербилирубинемии на 9-14 дни, нарушению белково-синтезирующей функции на 16-21 дни, проявляющемуся снижением общего белка, AT III, плазминогена, факторов протромбинового комплекса, фибриногена). Длительное введение L-аспарагиназы усиливало предшествующую дисфункцию, вызывая нарастание общего билирубина, АЛТ и угнетение белково-синтезирующей функции в отличие от однократного режима введения препарата

7. Дополнительными лабораторно-днаШостическими критериями, косвенно подтверждающими инфекционный процесс при диагностике ОМЛ, могут служить следующие уровни СРБ: ниже 11,9 мг/л - инфекции нет, от 11,9 до 35,4 мг/л - наличие инфекции следует предполагать, выше 35,4 мг/л - лабораторно подтвержденное наличие инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики и профилактики возможных тро.мбогеморрагических осложнений у больных острыми лейкозами при манифестации заболевания и на этапе индукции ремиссии следует определять уровень антигена ФВ и/или тромбомодулина, а также фибриногена, ПТИ, антитромбина III и/или протеина С, атазминогена, время ХНа-ЗЭЛ и содержание РФМК.

2. При индукции ремиссии ОЛЛ на 9-14 сутки протоколов максимально повышаются аминотрансферазы и общий билирубин, а на 16-21 - угнетается белково-синтезирующая функция печени (снижается общий белок, фибриноген, факторы протромбииового комплекса и антитромбин 111). Определение этих показателей в указанные сроки будет способствовать своевременному назначению гепатопротекторов и заместительной терапии.

3. Для обеспечения своевременной заместительной терапии при выявлении гиперкоагуляции в процессе лечения больных ОЛЛ по протоколам, включающим Ь-аспарапшазу, необходим контроль не только за уровнем антигена ФВ, но также тромбомодулина и эн-дотелина, фибриногена, плазминогена, активности АТ III и/или ПрС.

4. У больных ОМЛ при диагностике следует определять уровень СРВ; его количество >35,4 мг/л является показанием для назначения антибактериальной терапии в отсутствии видимого очага инфекции и лихорадки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скольская, О.Ю. Нарушения гемостаза у больных острым лимфобластным лейкозом при диагностике заболевания [Текст]/ О.Ю. Скольская, Г.Н. Мустафина, С.Г. Владимирова, Л.Н. Тарасова, В.В. Черепанова// Вестник гематологии. - 2009. - №2. - С.73.

2. Скольская, О.Ю. Белки острой фазы у больных острым лимфобластным лейкозом при диагностике заболевания [Текст]/ О.Ю Скольская, С.Г. Владимирова, Г.Н Мустафина, Л.Н. Тарасова// Вестник гематологии. - 2009. - №2. - С.40.

3. Мустафина, Г.Н. Биохимические показатели как маркеры развития тяжелых инфекционных осложнений у больных острым миелобластным лейкозом в состоянии агранулоци-тоза [Текст]/ Г.Н. Мустафина, С.Г. Владимирова, Л.Н. Тарасова, О.Ю. Скольская, В.В. Черепанова// Вестник гематологии. -2010. - Т.VI, №1. - С.50-51.

4. Скольская, О.Ю. Инфекционные осложнения у больных острым лимфобластным лейкозом на этапе индукции [Текст]/ О.Ю. Скольская, С.Г. Владимирова, И.А. Докшина, Г.Н. Мустафина, Э.А. Дуброва// Вестник гематологии. - 2010. - Т.VI, №1. - С.62-63.

5. Скольская, О.Ю. Нарушения гемостаза при сепсисе и синдроме системного воспалительного ответа с бактериемией у больных острыми лейкозами [Текст]/ О.Ю. Скольская, Л.Н. Тарасова, С.Г. Владимирова, Г.Н. Мустафина, В.В. Черепанова// Вестник гематологии. - 2010. - Т.УІ, №1. - С.63-64.

6. Скольская, О.Ю. Инфекционные осложнения у больных острым лимфобластным лейкозом, находящихся в состоянии нейтропении [Текст]/ О.Ю. Скольская, С.Г. Владимирова, И.А. Докшина, Л.Н. Тарасова// Інфекції у практиці клініциста. Антибактеріальна, ан-тивірусна, імунотерапія і імунопрофілактика в умовах поліклініки та стаціонару. Сб. мат-лов научно-практической конференции. - Харків - 2010. -1-2 квітня. -С.313-314.

7. Черепанова, В.В. Дисфункция эндотелия у больных острыми миелобластными лейкозами при инфекции [Текст]/ В.В. Черепанова, Л.Н. Тарасова, С.Г. Владимирова, Г.Н. Мустафина, О.Ю. Скольская!/ Інфекції у практиці клініциста. Антибактеріальна, антивірусна, імунотерапія і імунопрофілактика в умовах поліклініки та стаціонару. Сб. мат-лов научнопрактической конференции. - Харків - 2010. -1-2 квітня. - С.359-360. .

8. Черепанова, В.В. Коагуляционный гемостаз и маркер инфекционно-воспалительных осложнений у больных острым миелобластным лейкозом [Текст]/ В.В. Черепанова, Л Н. Тарасова, Г.Н. Мустафина, О.Ю. Скольская// Інфекції у практиці клініциста. Антибактеріальна, антивірусна, імунотерапія і імунопрофілактика в умовах поліклініки та стаціонару. Сб. мат-лов научно-практической конференции. - Харків - 2010. - 1-2 квітня. -С.360-361.

9. Скольская, О.Ю. Уровень С-реактивного белка у больных острым лимфобластным лейкозом при синдроме системного воспалительного ответа [Текст]/ О.Ю Скольская, С.Г. Владимирова, Л.Н Тарасова, Г.Н. Мустафина// Клиническая лабораторная диагностика. -

2010. -№9.-С.53-54

10. Черепанова, В.В. Гемостаз при лечении острого лимфобластного лейкоза взрослых [Текст]/ В.В. Черепанова, О.Ю Скольская, С.Г. Владимирова, Л.Н. Тарасова// Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Сб. мат-лов научно-практической конференции. - Киров,- 2010. - С.302-303.

11. Владимирова, С.Г. Маркеры развития синдрома системного воспалительного ответа у больных острым миелобластным лейкозом в состоянии нейтропении [Текст]/С.Г. Владимирова, Г.Н. Мустафина, Л.Н. Тарасова, О.Ю. Скольская, В.В. Черепанова// Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Сб. мат-лов научно-практической конференции. - Киров,- 2010. - С. 207-208

12. Скольская, О.Ю. Состояние эндотелия и гемостаза у больных острым лимфобластным лейкозом до химиотерапии и на этапе индукции ремиссии [Текст]/ О.Ю. Скольская, С.Г. Владимирова, Л.Н, Тарасова, В.В Черепанова, И А. Докшина// Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Сб. мат-лов научно-практической конференции. - Киров - 2010,- С.283-284

13. Скольская, О Ю Показатели липидного обмена до лечения и в период индукции ремиссии острого лимфобластного лейкоза [Текст]/ О.Ю. Скольская// Вестник гематологии.

- 2011. - №1. -С.44-45.

14. Скольская, О.Ю. Геморрагический синдром у больных с впервые выявленным острым лейкозом [Текст]/ О.Ю. Скольская, С.Г. Владимирова// Вестник гематологии. - 2011. -Т.VII, №1. - С.45-46.

15. Скольская, О.Ю. Показатели гемостаза у больных острым миелоидным и лимфобластным лейкозами в дебюте заболевания [Текст]/ О.Ю Скольская, Г.Н Мустафина, С.Г. Владимирова// Вестник гематологии. - 2011. - Т. VII, №1. -С.46-47.

16. Тарасова, Л.Н. Состояние эндотелия и гемостаз при острых лейкозах (обзор литературы) [Текст]/ Л.Н. Тарасова, О.Ю. Скольская, С.Г. Владимирова//Терапевтический архив. -2011. - №7. - С.74-78.

17. Тарасова, Л.Н. Показатели дисфункции эндотелия при остром лимфобластном лейкозе [Текст]/ Л.Н. Тарасова, С.Г. Владимирова, О.Ю. Скольская, В.В. Черепанова//Вестник гематологии, -2011. -№2. -С.40-41.

18. Владимирова, С.Г. Показатели дисфункции эндотелия при остром миелоидном лейкозе [Текст]/ С.Г. Владимирова, Л.Н, Тарасова, О.Ю. Скольская, В.В. ЧерепановаЯВестник гематологии. - 2011. - №2. - С.9.

19. Скольская, О.Ю. Дифференцировочный синдром при лечении больных острым проми-елоцитарным лейкозом [Текст]/ О.Ю Скольская, Л.Н. Тарасова, В.В Черепанова, С.Г. Владимирова//Вестник гематологии. - 2011. - №2. - С.39.

20. Владимирова, С.Г. Маркеры дисфункции эндотелия у больных острым миелоидным лейкозом [Текст]/ С.Г. Владимирова, О.Ю Скольская, Л.Н. Тарасова// Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - №9. - С.28.

21. Тарасова, Л.Н. Тромбомодулин, эндотелии и антиген фактора Виллебранда как маркеры дисфункции эндотелия у больных острым лимфобластным лейкозом [Текст]/ Л.Н. Тарасова, С.Г. Владимирова, О.Ю. СкольскаяII Клиническая лабораторная диагностика. -

2011. -№9.-С.32-33.

22. Скольская, О.Ю Показатели липидного обмена у больных острым лимфобластным лейкозом в дебюте заболевания [Текст]/ О.Ю. Скольская, С.Г. Владимирова, Л.Н. Тарасова// Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - №9. -С.32.