Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Функциональное состояние диафрагмальной мышцы при различных методах лечения хронической легочной недостаточности у больных хроническим бронхитом

1 0 -> 9 !■

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

2-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616.24-008.4-08: 612.741

СЕВРУНОВА Ольга Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ МЫШЦЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

(14.00.43 — Пульмонология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1991

Работа выполнена во 2-ом Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н.И.Пирогова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О.В.Александров. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Клячкин, доктор медицинских наук, профессор А.Д.Еендаанаа.

Ведущее учерездение - Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится "_" _1391 г.

в _ часов на заседании Специализированного Ученого Совета

2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института имени Н.И.Пирогова (К 084108).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1991 г.

Ученый секретарь Специализированного

Ученого Совета, доцент Р.М.Алехина

Ц70-

;■ | ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

(

Актуальность проблемы. Разработка и внедрение в клиническую практику новых эффективных методов исследования позволяет добиться прогресса в решении диагностических вопросов, более дифференцированно подойти к лечению больного. По прогнозам ВОЯ к 2000 году хронические аеспецифические заболевания легата ста нут ведущей патологией, при которой уровень инвалидизации и смертности в значительной мере определяет хроническая легочная недостаточность (ХЛН) (А.Н.Кокосов, К.Г.Никулин, 1Э82; Н.В.Путов, Г.Б.Федосеев, 1984 и др.).

Развитие ХЛН обусловлено рядом нарушений легочного дыхания, а также даофункцией нервно-мышечной системы, причем особвя роль принадлежит прогрессирующей слабости дыхательной мускулатуры, прежде всего диафрагмы - основной инспираторной мышцы (И.С.Брес-лав, 1984; В.А.Васин, 1982; С.Ноизвоа, Р.*Г.Маск1ет, 1982; Б Р Яос1геа1:ег, 1985 и др.). Современная медицина располагает данными многочисленных исследований о деятельности системы органов дыхания и скелетной мускулатуры (И.П.Замотаев, 1978; Б.Ы.Гехт, 1987 и др.). Между тем, сведения о дыхательных мышцах в этих работах малочисленны, порой притиворечивы и явно недостаточны. Инструментальные исследования функционального состояния диафрагмы не получили широкого распространения в связи с целым рядом технических и методических ограничений, в изучение их диагностических возможностей не вышло за пределы экспериментальных исследований и.-н.рттв, А.СгаазШо, 1986).

В настоящее время время все большее значение в комплексном лечении хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) приобретают немедикаментозные методы лечения: длительная кислороде терапия (0.В.Александров, 1989; О.ЬезоШ, 1983 и др.), гшюкси

ческая стимуляция (Е.В.Андрпценко, 1987; И.М.Караш, 1988), различные тренировочные программы, в том числе включающие дыхательные тренажеры, создающие инспираторное сопротивление дыханию (А.Г.Чучалин, 1987). Однако воздействие указанных методов на ди-афрагмальную мышцу изучено недостаточно.

Фармакотерапия дыхательной мускулатуры находится в стадии зарождения. Следует выделить группу препаратов, улучшающих сократительную способность диафрагмы у больных X03JI. Наибольшего внимания заслуживает применение метилксантинов (M.Aubier, A.De Тгоуег, 1981). В единичных исследованиях отмечается положительное воздействие p-2-агонистов (M.Aubier, 1988), сердечных гликозидов (H.Aubier, D.Murciano, 1987), но их эффективность и целесообразность применения остается спорной. Поэтому использование неинва-зивных и технически доступных методов исследования диафрагмы, способных шявить степень функциональных нарушений мышцы, позволяет улучшить кочество диагностики и осуществить контроль лечения при динамическом наблюдении.

Цель исследования: оценить влияние различных методов лечения ХЛН у больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) на функ-'циональное состояние диафрагмальной мышцы.

Основные задачи исследования:

1. Изучить изменение параметров стимуляционной электромиог рафии диафрагмальной мышцы (СЭМГД) у больных ХОБ, осложненным ХЛН 1-Ш степени, выявить диагностически значимые показатели СЭМГД.

2. Исследовать воздействие традиционной терапии обострения ХОБ на функциональное состояние диафрагмы с помощью метода СЭМГД.

3. Оценить влияние стационарного этапа длительной кислородо-терапии (ДКТ) на биоэлектрическую активность диафрчгмэльноЯ

мышцы;

4. Выявить воздействие нормобарической гипоксичиской стимуляции (НГОС) на СЗМГД-показатоли.

#

5. Исследовать динамику параметров СЭМГД при применении инс-пираторного резистивного тренинга;

6. Изучить эффективность комплекса миотропных препаратов в лечении диафрагмальной недостаточности при ХОБ.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ параметров СЭМГД у больных ХОБ, осложненным ХЛН, установлена зависимость изменения (уменьшения) временных интервалов М-ответа диафрагмальной мышцы от степени ХЛН. Впервые исследовано воздействие стационарного этапа ДКТ, гипоксической стимуляции, инспираторного резистивного тренинга на функциональное состояние диафрагмы. Разработан и апробирован комплекс миотропных препаратов, показанный больным с диафрагмальной недостаточностью, а также проведана сравнительная оценка эффективности различных методов лечения в комплексной терапии больных с ХЛН.

Практическая ценность. Комплексный анализ показателей СЭМГД у здоровых и больных ХОБ, ХЛН 1-Ш ст. выявил диагностически значимые параметры, достоверно различающиеся у больных с различной степенью выраженности ХЛН. Это позволяет рекомендовать в клиническую практику метод СЭМГД, повышающий диагностические возможности оценки состояния диафрагмальной мышцы у данной категории больных. Изучение динамики «ременных СЭМГД-покнзателей под воздействием различных методой лечения больных с ХЛН показало информативность метода СЭМГД в качество контроля за оффективлостью различных методов лечении ь изучаемой группе больных. Полученные результаты позволяют рикомендонать включение миотропных

препаратров (пангамата кальция, а-токоферола ацетата, рибоксина, глутаминовой кислоты) в комплексное лечение больных ХОБ, осложненным ХЛН, с целью улучшения функционального состояния диафрагмы.

Реализация работы. Метод стимуляционной влектромиографии диафрагмы и разработанный комплекс миотропных препаратов внедрены в практику терапевтического отделения Объединенной больницы МЗ РСФСР при ВДНХ СССР и аплергологического отделения городской клинической больницы N 57.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научных конференциях сотрудников кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова (1989, Г990 гг.), научкой ковБеренции ШЛ пульмонологии МЗ РОФСР (1990 г.), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания в г.Киеве (1990 г.), научно-практической конференции сотрудников Объединенной больницы МЗ РОФСР при ВДНХ СССР (1990 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, в том числе I -в зарубежной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах мвшинописи и состоит из введения, четырех глав, выводов и библиографического указателя. Иллюстрационный материал представлен 23 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 69 отечественных и 186 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая клиническая характеристика обследованных лиц.

Обслодовпно 132 человека, из которых 40 практически ?д'ч>.ных

- Б -

людей: 21 мужчина и 19 женщин в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст - 34. Б+2.1 года), и 92 больных ХОВ, осложненным ХПН различной степени выраженности. В группу больных вошли 67 мужчин и 26 жвнщин в возрасте от 20 до 77 лет (средний возраст -48.6+3.2 года). Диагноз ХОБ формулировался на основании классификации заболеваний и клинических состояний легких Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева (1984 г.), а диагностика легочной недостаточности и хронического легочного сердца осуществлялась с помощью классификаций А. Г. ДемОо (1962 г.) и Н. Ы. Цухарлямова (1973 г.). ХЛН I степени выявлена у 33 , П степени - у 36, Ш степени - у 24 пациентов.

В зависимости от проводимого лечения выделены следующее группы больных:

I группа (контрольная) - 23 Вольных ХОБ с различной выра-иенностыо ХЛН получали традиционное лечение обострения хронического бронхита, включающее эуфиллин в терапевтических дозах, отхаркивающие, антабактериаяьные, отвлекающие средства, физиолечение (электро-, свето-, теплопроцедуры, аэровольтерапию, массаж грудной клетки, МК); при необходимости назначались "резервные" препараты (курантил, трентал, реополиглюкин), сердечные гликоаиды и мочегонные средства;

П группа - 24 пациентам с ХЛН П-Ш ст. в стадии ремиссии или ватихающего обострения ХОБ проводился стационарный этап длительной кислородотерапии (ДКТ) на фоне традиционного лечения;

Ш группа - 11 больным с ХЛН I ст. без признаков артериальной гипоксемии к традиционному лечению подключена нормобаричес-кая гипоксичеекая стимуляция (НГОС);

IV группа - в комплексном лечении 12 больных о ХЛН 1-П от.

применялся искусственный регулятор дыхания (РИД) с сопротивле-2-И70

нием на вдохе;

V группа - 12 больным с ХЛН I-Ш ст. в стадии ремиссии ХОБ амбулвторно проводилась терапия комплексом миотропных препаратов без применения других методов лечения.

Продолжительность курса лечения во всех группах составила 28-32 дня.

Метода исследования. Наряду с традиционными клинико-лаборя-торным, рентгенологическим и электрокардиографическим методами, у всех обследованных изучались функция внешнего дыхания (ФВД), газовый состав артериализованной крови, кислотно-основное состояние (КОС), в также параметры вызванного потенциала диафрагмальной мышцы.

Исследование ФВД (с регистрацией показателей кривых "поток-объем") осуществлялось с помощью отечественного пневмотахог-рафа ШТ-3-01. Газовый состав и КОС артериализованной капиллярной крови определяли микрометодом Astrup с помощью аппарата АВС-2 $ирмы "Radiometer" (Диния).

Функциональное, состояние диафрагмальных нервов и мышцы изу-_лось методом стимуляционной электромиографии диафрагмы (СЭМГД) (S.Davia, 1967; R.Show, 1980; А. De Тгоуег, P.Vanderhoeft, 1982). В основе метода лежит чрескокная электростимуляция диаф-рагмального нерва (ЧЭСДН) с последующей регистрацией и анализом суммарного биоэлектрического отклика - вызванного потенциала или М-ответа диафрагмы. Исследования проводились на 4-х канальном электромиографе М-42 с нейроанализатором NA-10 фирмы "Medicor" (Венгрия).

Электрическое раздражение n.frenioue производилось с помощь*) активного "пальцевого" электрода, помещавшегося ^не "моторную"

точку нерва по заднему краю т. з1егпос1е1с!отаз1о1с1еиз на уровне середины щитовидного хряпа, и пассивного пластинчатого электрода, располагавшегося на задней поверхности шеи. Два отводящих электрода прямоугольной формы шириной Б мы с фиксированным межэлектродным расстоянием в 20 мм прикреплялись к колю грудной клетки по 1. те<Иоо1ау1ои1аг1з справа и слева в проекции купола диафрагмы, положение которой ориентировочно определялось перкуссией. При повторных исследованиях электроды накладывались в той да точке. ЧЭСДН осупэствлялась одиночными импульсами супрамакси-ыалыюй интенсивности (30- 90В) длительностью О, Б мс.

Анализ СЭЫГД включал определение всех параметров миографической кривой: амплитудных и временных показателей, площади под кривой, наклона негативной фазы мио граммы.

Инструментальные исследования проводились в первые двое суток после поступления больного в стационар. Повторно Сольные обследовались в середине курса и по окончании курса лечения. При некоторых видах лечения оценивался эффект сеанса, исследования проводились непосредственно перед процедурой н сразу после ее окончания.

Расчеты производных параметров и статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютера 1ВМ АТ. Ис-польвовались параметрический непарный критерий I Стъвдента (для выявления межгрупповых различий) и непараметрический статистический парный критерий Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение. Во всех известных нам исследованиях СЭМГД использовалась в основном для изучения функции диафрагмальных нервов (Котлик К А. , 1986; ЗЬо* И. К. , 1900 и др.), в нескольких работах предпринимались попытки оценить сократительную способность диафрагмальной мышцы по амплитуде негативной фалы (Бенцианов Л. Д,, 1907; УИсох Й. П. , 1988

и др.). Однако немногочисленность подобных работ и отсутствие четких диагностических критериев послужили основанием для проведения комплексного анализа всех параметров lí-ответа (амплитудных, временных, плевшей под кривой и наклона восходящей части негативной фазы - рис.1) у адоровых лиц и больных ХОБ, осложненным ХЛЕ

Анализ данных СЭМГД в группе адоровых лиц не выявил существенного влияния возраста (табл.1) и пода на показатели М-ответа диафрагмальной мышцы. Значения амплитудных и временных параметров вьвванного потенциала диафрагмы совпали с опубликованными в литературе результатами аналогичных исследований (Newsom-Davis J.N., 1967; Macklem Р.Т., 1982; Манакова Е. U. 1988).

При сравнительном изучении показателей СЭМГД у 92 больных ХОБ, ХЛН Г-Ш степени выявлены закономерности, кмевдие важное значение для интерпретации результатов исследования. Определяющими параметрами мышечного ответа является амплитудные и временные характеристики: площади под миографической кривой и наклон восходящей части НФ - производные от этих величин. На рис. 2 представлены средние значения амплитудных и временных показаге-• лей у здоровых и больных с ХЛН I-Ш ст. Все показатели при Ш степени легочной недостаточности уменьшаются по сравнению со средними значениями в группе адоровых лиц и больных с ХЛН I ст., однако выраженность изменений и достоверность различий в зависимости от степени ХЛН выявлены только для ДНФ и ДВП, что отчетливо видно на графике.

Из амплитудных параметров статистически значимо различаются лишь AHI и АБП правого купола диафрагмы в норме и при ХЛН Ш ст. , в остальных случаях уменьшение амплитуды недостоверно и не выявляется зависимость меаду уровнем снижния амплитудных покааате-

Рисунок I

Отимуляционная электромиограмма диафрагмы

ЛП - латентный период, ВП - время достижения пика негативной фазы, ДНФ - длительность негативной фазы, ДВП - длительность вызванного потенциала, АНФ - амплитуда негативной фазы, АВП - амплитуда вызванного потенциала, ПНФ - площадь негативной фазы, ПВП - площадь вызванного потенциала.

•5- 1170

Таблица

Показатели ОЭМГД у здоровых лиц различных возрастных груш.

Показатели Общая груп (п-40) 19-29 лет (п-13) 30-49 лет (п»18) 50-74 Год (п=9)

I 2 3 4

Средн.возраст 34.5*2.1 21.8-0.4 40.0-2.8 56.4-9.6

ЛП (мс) <1 7.0*0.1 6.8*0.2 7.0*0.2 7.7*0.4

в 6.6*0.1 6.6*0.1 6.5*0.2 6.8*0.3

В1Ш (мс) (1 7.9*0.4 8.2*0.8 7.6-0.6 6.4*0.7

в 7.4-0.4 7.4*0.7 7.3-0.5 7.3-1.1

ДНЗ> (мс) <1 16.5*0.5 16.8*0.8 16.4*0.6 15.9-0.9

в 15.2*0.4 15.4-0.7 15.2*0.6 14.9-1.2

дал (мс) 11 48.8-1.1 48.8*1.6 49.1-1.5 47.8-3.0

в 45.8*1.1 46.5-1.6 46.1*1.4 45.3-3.1

АНФ (мВ) а 0.35*0.02 0.31-0.02 0.36*0.03 0.34-0.04

а 0.38-0.03 0.33*0.03 0.39-0.05 0.36*0.06

АВП (мВ) <1 0.59*0.03 0.52*0.04 0.61*0.05 0.57*0.05

в 0.65*0.06 0.61*0.05 0.68*0.09 0.58*0.10

НК (мВ/мс) й 49.1*3.9 45.8*6.6 51.6*5.4 52.2*10.0

в 54.3-5Л 50.9*6.9 56.4-7.5 48.9-8.7

ГШ (мВ мо) д. 3.30-0.17 3.21*0.22 3.40*0.25 3.01*0.35

в 3.36*0.30 2.90*0.25 3.54*0.50 2.91*0.65

ПВП (мВ мс) й 7.08-0.36 6.30-0.48 7.34*0.51 6.93*0.66

в 7.30-0.63 6.44-0.56 7.60-1.05 6.38-1.44

Достоверно отличаются ЛГИ (Р1_4<0.05, Р2_4<0.05), в остальных случаях различив средних недостоверно.

Рисунок 2

СЭМГД-показатели у больных ХОБ, ХЛН 1-Ш ст.

0.?т ^ 0.80.50.40.30.20.10-

АШ>

Ль

к

л

А

АВП

¿1

□ ш

норма ХШ I

ХЛН П ХЛН ш

• достоверность различия

й-праиый ч купол

з-левый ' д мы

1

дан

лей и выраженностью ХЛН.

Попытка оценить сократительную способность диафрагмы по амплитуде ее вызванного потенциала основывается на том положении, что амплитуда максимального М-ответа отражает суммарный ответ двигательных единиц и, следовательно, их число в исследуемой мышце (Бадалян Л. О., Скрорцов И. А., 1986). Вместе с тем, значительная индивидуальная вариабельность данного показателя объясняет невысокую диагностическую ценность измерения амплитуды вызванного потенциала для оценки сократительной способности диафрагмы. Полученные нами в исследуемых группах несущественные и недостоверные изменения средних величин АНФ и АВП согласуются с данными многих исследований (Newsorn-Davis J. N., 1967; Show R. К., 1980; Ыанакова E. la , 1988), в которых выявлена значительная вариабельность амплитуды вызванного мышечного потенциала диафрагмы как у здоровых, так и у больных со слабостью диафраг-мальной ццппш. Это неудивительно, так как суммарный потенциал действия диафрагмы зависит от нескольких факторов: полноты охвата возбуждением диафрагмального нерва, синхронности проведения по нерву и порога возбудимости отдельных двигательных единиц. •Кроме того, большое влияние на амплитуду ВП оказывает положение отводящих электродов и сопротивление грудкой клетки, которое прямо соотносится с толщиной тканей, отделяющих кожу от диафрагмы в месте ее прикрепления к грудной клетке (Lansing I.R. , 1989). Лишь в одной работе найдена корреляция между Pdt и амплитудой М-ответа обоих куполов диафрагмы, причем слева различия достоверны (Wi loox P. 6., 1989).

Как видно иа результатов нашего исследования (рис.2), параметрами М-ответа диафрагмальнрй мышцы, достоверно изменяющимися в зависимости от степени ХЛН, являются ДНФ и ДВП - данные вре-

ценные интервалы укорачиваются по мере прогреесирования легочное; недостаточности. ВП также имеет тенденцию к уменьшению у больнык со П и Ш ст. ХЛН, но не наблюдается достоверных и закономерных изменений от степени ХЛН.

На сегодняшний день природа мышечного вызванного потенциала окончательно не изучена Предполагают, что изменение его временных параметров обусловлено метаболическими процессами и уровнем газообмена в мышечной ткани (ТПшаГ М., 1989). Л.О. Бадалян и И. А. Скворцов (1986), сопоставляя результаты электронейромиографи-ческого исследования с данными гистологического изучения скелетных мышц, сделали заключение о том, что длительность ^-ответа свягана со степенью асинхронности включения двигательных единиц в ответ на стимуляцию нерва в случаях склерозируюирго и фибрози-рукцэго процессов в мышце.

Динамика площадей под миографической кривой отражает общую тенденцию всех показателей к уменьшению по мере нарастания проявлений ХЛН, однако не получено достоверного различия средних величин ПНЭ и ПВП у больных с ХЛН I н П ст. Для НК статистически значимых различий в обследуемых группах не выявлено.

На основании изложенного, для оценки функционального состояния диафрагмальной мышцы у больных ХОБ, осложненным ХЛН 1-Ш ст., выбраны временные показатели СЭМГД (ДВЕ и ДВП), достоверно различающиеся в зависимости от степени ХЛН.

Изменение функционального состояния диафрагмы при различных методах лечения ХЛН. В нашем исследовании у больных ХОБ с разной степенью выраженности ХДН на фоне традиционной терапии обострения бронхита применялись различные методы лечения: ДКТ, НГОС, инспираторный резистивный тренинг, оригинальная комбинация препаратов миотропного действия.

Прежде всего обращает на себя внимание то обстоятельство, что 3-4 недельный курс традиционной терапии обострения Ж»Б, включающей эуфиллин в средних терапевтических дозах, как и острый тест с однократным внутривенным введением эуфиллина, не влияет на функциональное состояние диафрагиальной мышцы. Коэффициент динамики (К) временных показателей СЭМГД в результате курса традиционной терапии не превышает 3% (рис.3).

Рисунок 3

Изменение временных параметров СЭМГД под влиянием эуфиллина

1С%

3

2 Ц

о -1

После внутривенного введения эуфиллина

К%

ХЛН I хлн п хлн ш

После курса традиционной терашш

3 т

И да 0 двп

ШЯИШ

■ь

хлн I хлн п да ш

Коэффициент отклонения показателя от исходной 'величины определяется по формуле: К - (Ад-Аисх): Аисх 100Х, где Аисх - величина показателя перед лечением, Ад - величина того же показателя при динамическом наблюдении в процессе лечения.

На первый взгляд, наш результат противоречит облэпринягому мнению, согласно которому метилксантины стоят на первом месте в немногочисленном ряду известных на сегодняшний день медикаментозных препаратов, способных улучшить сократительную способность

диафрагмы. Однако десятилетний период изучения этого вопроса не позволяет сделать вывод о влиянии метилксантинов на диафрагмаль-нух мышцу, что связано с трудностью ее исследования. В последних экспериментальных исследованиях и в клинике (Гуков Б.А., 1988) выявлено улучшение сократительной способности диафрагмы лишь при высоких концентрациях метилксантинов (уровень теофиллина в плазме крови 17,6+2 мг/л), которые значительно превышают средние терапевтические дозы, применяемые для лечения больных Ж)Б.

Тот факт, что показатели СЭМГД не улучшились при купировании обострения бронхита, свидетельстует о несущественном влиянии активности воспалительного бронхолегочного процесса на функциональное состояние диафрагмальной мышцы. Вероятно, изменение биоэлектрической активности диафрагмы связано с процессами утомления и слабости основной инспираторной мышцы, развивающимися у больных с выраженными проявлениями ХЛН.

В настоящее время все большее значение в комплексном лечении ХОЗЛ приобретают немедикаментозные методы лечения. Наблюдение за больными, получавшими в течение месяца ДКТ (38Х 0 по 15 ч /сут. со скоростью газового потока 4-6 л/мин.), показало, наряду с клиническим улучшением и уменьшением выраженности артериальной гипоксемии (достоверный прирост РаО с 63.1+1.6 до 68.6+1. Б мм рт. ст. у больных с ХЛН П ст. ; с 52. 9+2. 8 до 61.0+1. Б мм рт. ст. -при Ш ст. ХЛН), также улучшение показателей биоэлектрической активности диафрагмы при ХЛН П и I ст.

На рис.4 видно, что достоверное увеличение ДНФ (на 13,62 и 14,52 от исходных значений) и ДВП (на 13,81 и 16.7Х) появляется через месяц лечения, тогда как ДКТ в течение 2 недель не вызывает существенных изменений временных параметров СЭМГД.

Объяснить это можно тем, что клинический эффект от ДКТ по-

является к концу 3 недели от начала лечения, и он связан с. повы-

Рисунок 4

Динамика ДНФ и ДВП СЭМГД на фоне стационарного этапа ДКТ

'»/18 ч Л

2 нед.ДКТ

месяц ДКТ

достоверность разд.

ХЛН П

ХЛН Ш

ХШ Л

Ш Ш

шением РаО^ -самым ранним показателем эффективности терапии. Повышение энергоемкости диафрагмальной мышцы, улучшение метаболических процессов находит отражение в положительной динамике параметров СЭМГД, которые оказались более информативными, чем объемные и скоростные показатели ФВД, практически не изменившиеся за время стационарного этапа ДКТ. По-видимрму, только длительное лечение кислородом улучшает функциональную активность диафрагмы, так как, по данным Х Ь. МоКеоп (1988), кратковременное применение О^ перед нагрузкой, увеличивающее ЗаО^ООХ, не приводило к повышению толерантности к физической нагрузке у больных хоал.

Все бее исключения исследователи отмечают увеличение продолжительности жизни больных с серьезной легочно-сердечной недостаточностью на фоне ДКТ. В этом, очевидно, немалую роль играет улучшение функционального состояния диафрагмальной мышцы, так

как прогрессирующая диафрагмалъная недостаточность часто является непосредственной причиной смерти у данной категории больных.

Нормобарическая гипоксическая стимуляция гипоксикатором модели "Гиппократ", работающим по принципу ререспирации с поглопэ-нием выдыхаемого СО (разработки проф. Р. Б. Стрелкова), применялась в комплексном лечении больных ХОБ с ХЛН I степени. НГОС проводилась в циклично-фракционном режиме. Месячный курс включал 1-2 ежедневных сеанса,' сеанс состоял из шести 5-и минутных периодов дыхания в гкпоксккатор с 5-и минутными перерывами. Концентрация кислорода во вдыхаемой воздухе понижалась до 10-12* в течение 5-и минут дыхания в гипоксикатор. Анализ результатов воздействия гипоксии на функциональное состояние диафрагмы выявил отрицательную динамику временных интервалов СЭМГД (рис.5).

Рисунок Б

Динамика временных показателей СЭМГД под влиянием НГОС ДНФ ДВП

И

сеанс НГОС курс НГОС

достоверность рззл.

Как видно на графике, при остром гипоксическом тесте (сеанс НГОС) достоверно уменьшаются ДНФ и ДВП. Эти иаменения представляются закономерными, поскольку острое гипоксическое воздействие, нарушая условия метаболизма мышцы,приводит к изменению ее электрофизиологических свойств. Следует отметить, что у больных

со средними значениями РаО 74,5 мм рт.ст. в течение 5 минут дыхания в гипоксикатор напряжение кислорода в артериалиэованной крови снижалось до 46,2 мм рт. ст. Roussos Ch. , Macklem P. T. (1977) относят уменьшение вдыхаемой фракции кислорода до 13Х к патофизиологическим факторам, вызывающим утомление диафрагмы.

Однако после месячной гипоксической тренировки отрицательное влияние гипоксии нивелировалось, показатели М-ответа диафрагмы не отличались достоверно от исходных. Кроме того, у больных отмечено повышение физической работоспособности, причем нагрузка выполнялась более экономично.

Экспериментальные исследования Par иловой O.A. (1983, 1984) показали, что адаптация дыхательных мышц к умеренной степени хронической гипоксии происходит 8а счет гипертрофии мышечных волокон и сложной перестройки микроциркуляторного русла, развивающихся в период последействия (1,Б - 2 месяца). Вероятно, месячный период наблюдения еа больными недостаточен, и следует ожидать улучшения биоэлектрической активности диафрагмы в более отдаленные сроки.

Применение НГОС у больных ХОВ требует определенной осторожности, чтобы не усугубить степень гипоксии тканей, закономерно развивающуюся по мере прогрессирования ваболевания. Поэтому, наряду с газовым анализом крови, ценную информацию может дать применение СЭМГД, позволяющее выявить исходное состояние диафраг-мальной мышцы и степень изменений параметров Ii-ответа при остром гипоксическом воздействии.

Важной задачей является тренировка инспираторной мускулату-«

ры. Исследования Pardy R L (1981) и Newell S.Z. (1989) продемонстрировали возможность тренировки диафрагмы на выносливость наг-руаками, имеющими место при легочной обструкции. На сегодняшний

день не разработаны показания для тренинга у больных с выраженной легочной недостаточностью. Очевидно, что при явлениях диаф-рагмальной слабости, больным проказан отдых, и далэ кратковременная ИВЛ приводит к уменьшению одышки и увеличению максимального инспираторного давления в ротовой полости (Braun N.M., 1983; Сгорр C.B., 1987). Исходя из этого положения, мы проводили инспираторный резистивный тренинг больным с ХЛН I и П ст. Определить ту грань, когда тренинг не показан, помогало СЭИГД-исследование. Применяли РИД, создающий сопротивление дыханию на вдохе (Rlnsp) до 30 см вод. ст./л/сек. Занятия проводились 3 раза в день по 30 минут, курс тренировки составил 28-30 дней.

По окончании месячного курса тренировки с применением Rlnsp не было получено изменения объемных и скоростных показателей ФВД. Отмечено повышение толерантности к физической нагрузке (увеличение FWC на 26-50 Вт), что субъектовно проявлялось улучшением переносимости бытовых физических нагрузок.

Динамика временных параметров СЗМГД, представленная на рис. 6., отражает улучшение функционального состояния диафрагмы.

К(£) ДН® и ДВП у больных со П степенью ХЛН ниже, чем в результате стационарного этапа ДКТ. Возможно, в некоторых случаях величина Rlnsp была недостаточной, чтобы вызвать тренирующий эффект. При анализе электромиографического контроля сеанса и курса тренировки с дополнительным сопротивлением на вдохе выявлено, что у больных с отрицательной динамикой параметров М-ответа после сеанса определялось более значительное удлинение ДНФ и ДВП по окончании месячного курса тренировки. Это согласуется с данными Par-dy R L. (1988), показавшим, что специальная тренировка инспи-раторных .мышц достигается только в том случае, если во время нагрузки определяются электромиографические изменения, характе-

Рисунок 6

Коэффициент динамики ДНФ и ДВП в результате месячного курса инслираторного резистивного тренинга

к%

1вт

14 12 10 8 "в 4 2 О

•SSokoï» wWxfciK- ■:

Kifcxi»/

.¿.X^ci-Xoc-:

К^ЛЧ-ЛЗс i bxSSÎtt

■««Wxic •Iv&jïsX--.

CD д » Ш двп

ДОСТО-

вврвооя,

ХЛН I

. ХЛН п

рнаующяе утомление мышц. Учитывая сказанное, можно предложить, СЭМГД-контроль сеанса тренировки для подбора индивидуальной величины реаистивной нагрузки. Однако конкретные рекомендации требуют уточнения.

Современные представления о том. что по своим функциональным свойствым и особенностям метаболизма диафрагма имеет больше сходство с сердечной мышцей, чем со скелетными (Aubier M , 1985; Vitres N., 1988), и известные факты о нарушении обменных процессов. развивающихся в диафрагыальной мышце при прогрессировании ХЛН (Григорье С. П., 1989; Васин В. А.. , 1982; Morrison W. L., 1988; Vollestad N. К., 1988 и др.), позволили нам разработать лечебный комплекс препаратов, способных, на наш взгляд, благоприятно воздействовать на диафрагму у (Зольных ХОБ. Комплекс шот-ропных препаратов составили: кальция пангамат, а-токоферола ацетат, рибоксин и глутаыиновая кислота 'в средних терапевтичес-

ких дозах.

Месячный курс миотропной терапии привел к увеличению пара-мэтров СЭМГД, причем К(%) ДНФ и ДВП (рис.7) аналогичен результатам кислородотерапии.

Рисунок 7

Динамика временных параметров СЭМГД на фоне комплекса миотропных препаратов

ДНФ ДВП

достоверность различия

ХЛН I

хлн п-ш

Учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость лечения, следует рекомендовать проведение курсов терапии перечисленными препаратами миотропного ддйствия в качестве средств, направленных на улучшение состояния основной инспираторной мышцы.

Таким образом, метод СЭМГД оказался достаточно информативным для оценки функционального состояния диафрагмальной мышцы у больных ХОБ по мере прогрессирования ХЛН, а такте для определения эффективности воздействия на диафрагму различных методов лечения ХЛН. Выявление с помощью СЭМГД степени дисфункции диафрагмы - одного из важнейших звеньев в патогенезе ХЛН,-позволяет определить более рациональную лечебную тактику у больных с дан-

ной патологией.

Настоящее исследование следует рассматривать как начальный этап применения СЭМГД в оценке функционального состояния диафрагмы. Дальнейшие углубленные исследования позволят более точно определить место СЭЫГД в решении диагностических вадач в пульмонологии.

ВЫВОДЫ

1. Стимуляционная электромиография является информативным методом оценки функционального состояния диафрагмы у больных ХОБ, осложненным ХЛН. Прогрессирование ХЛН сопровождается уменьшением временных параметров СЭМГД

2. Традиционная терапия обострения ЯЭБ, включайся эуфиллин в средних терапевтических доаах, не оказывает влияния на показатели СЭМГД.

3. Стационарный этап длительной кислородотерапии у больных с выраженными проявлениями ХЛН улучшает газовый состав артериальной крови и биоэлектрическую активность диафрагмальной мышцы.

4. Гипоксическая стимуляция, показанная больным с начальными признаками ХЛН, не приводит к существенному изменению функционального состояния диафрагмы при наблюдении в течение месяца.

б. Комплексное лечение больных с ХЛН 1-П ст, включающее ин-спираторный резиетивный тренинг, оказывает благоприятное влияние на дыхательную мускулатуру, что проявляется увеличением временных показателей СЭЫГД •

6. Применение СЭМГД позволяет определить показания и режим проведения некоторых методов немедикаментозной терапии.

7. Использование препаратов миотропного действия (а-токофе- , [■ела, пангамата кальция, рибоксина и глутаминовой кислоты) в лечении больных с ХЛН 1 Ш степени позволяет улучшить функциональ-'

- 23-

ное состояние диафрагмальной мышцы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1&тод стимудяциокной злекгромиографии диафрагмы может применяться для определения функционального состояния диафрагмаль-ной мышцы у больных ЖБ, осложненным ХЛН I-Ш степени. Диагностически значимыми являются временные параметры СЭМГД - дщ> и ДВП, прогрессивно уменьшающиеся при нарастании тяжести ХЛН.

Использование СЭМГД для контроля лечения позволяет оценить воздействие проводимого терапевтического метода на диафрагмаль-ную мышцу, более дифференцировано подобрать патогенетическую терапию.

Комплекс препаратов миотропного действия, включающий пан-гамат кальция, а-токоферол ацетат, рибоксин и глутаминовую кислоту в средних терапевтичеких дозах, улучшает функциональное состояние диафрагмы и можзт бьггь использован в комплексном лечении больных с явлениями диафрагмальной недостаточности или для ее профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Transcutaneous electrostymulation of diaphragm (TESD) in complex treatment of chronic obstructive pulmonary diseases (COPD). //European respiratory Journal. - 1990. - V. 3, Suppl. 10, P. 2085. (Aleksandrov О. V., tferiaköva E. U., Sevrunova O.A.).

2. Влияние различных методов лечения хронической легочной недостаточности на функциональное состояние диафрагмы. // Сбор-

|ШК резюме I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Ки»н, 1990. - N 263. (соавт. Папанова Е.Ю.).

3. Чрескокная электростимуляция диафрагмы в комплексной терапии легочного сердца // Ишемическая болезнь сердца (диагностика, лечение, прогнозирование). - Сборник науч. тр. 2-го МОЛГШ. -М., 1991. - 0.182-184. (соавт. Манакова Е.О.).

Подп. к печати ¿Ьк 199* г. Ф.П.Л. 1<5 Тираж ✓¿'<Г>

Типографии ОХО Миниефтегаэпрома СССР. Зак №