Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Функциональная морфология почек при остром перитоните в постнатальном онтогенезе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

• " На правах рукописи

ФИЛАТОВ Владимир Васильевич

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ПОЧЕК ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

(14.00.15 — патологическая анатомия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК - 1993

Работа выполнена в Ижевском ордена Дружбы народов госз дарственном медицинском институте и в Центральной патологе анатомической лаборатории Министерства обороны Российско Федерации.

Научный руководитель — действительный член МАП, докто медицинских наук, профессор В. Я. Глумов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессо А. В. Кононов; доктор медицинских наук Р. У. Гиниатуллин.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицш ский университет.

Защита состоится « » 1993 г. в ча<

на заседании специализированного совета К.084.04.04. при Чел5 бинском государственном медицинском институте по адрес} 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябш ского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Л. Ю. Синельникова

Печ. л. 1,1

Тип. ВАБТВ

Зак. 7

Актуальность проблсгд. Острый перпгонит (СП) относится к наиболее грозным ослозяеппнм воспалительно-де струк-тлвных заболеваний органов бршной полости л травматических поврезденяй ливота. Наряду с определенными успехами медицинской наукл я практики здравоохранения в борьбе с янфекцией бршины продолгают оставаться длительными сроки госпитализация большее, дорогуш методики из; лечения,.а таюгз высокими показатели летальности - от 2-х до §0% (Стручков В.И., 1981; Зиневяч B.JI., Синицин И.В., 1984; Доценко А.П., Сияовед A.A., 1987; Глумов В.Я. и соавт., IS87, 1988).

Известно, что ОП сопровождается нарушениями функций почек, лгращлх вастейзул гомеостатическую и барьерную роль в организма. Это существенно отражается на прогнозе заболевания. Исследования последних лет показывают, что фунгщональнке нарушения почек регистрируются у всех больных перитонитом, а у части re .-лх развивается острая почечная недостаточность (СШ1). Частота последней, по данным различных авторов, колеблется в пределах 9,5-60^, протекает краЛпе тяжело я приводит к летальному исходу в 45100$ случаев (Сулпма С.Я., 1971; Дахтазв Ю.И. п соавт., 1974; Шкроб O.G. п соавт.» IS77; Шалоноз П.Н., 1981; Чеп-клй Л.П. л соавт., 1984; Шестопалов А.Е. л соавт., 1989 л др.).

Сведения литературы о структурных нарулениях почек при Oil скудны, разноречивы и не уточняют их место л роль

в общей панораме и исходе заболевания (Шиитов Д.Г., 1927; Роаанский В.И., 1938; Гафуров Х.Г., 1957; Шлапоберский В.Я. Шалонов П.М., 1971; Кауфман О,Я. и соавт., 1987). Подавляющая часть опубликованных пагодогоанатомическях работ носит описательный характер, основана преимущественно на материале, подученном лишь в терминальной стадии перитонита. Методический их уровень не всегда соответствовал поставленным задачам. Динамика и механизмы поражений органа, особенно в ранние сроки заболевания, изучены крайне слабо.

В доступной литературе практически отсутствуют работы, которые были бы посвящены глубокому и целенагравлвнному изучению морфологии и морфогенетичвских механизмов поражений почек при ОП о учетом стадии заболевания, тяжести воспаления брюшины, характера соматического заболевания (источника перитонита) и возраста больных. В существующих публикациях совершенно не освещены вопросы, касающиеся способов, темпов и особенностей репаративных процессов почек больных ОП.

Вполне понятно, что без глубоких знаний биотехнологических процессов, протекающих в клетках и тканях в условиях мощного эндотоксикоза, не может быть качественного улучшения патогенетической терапян больных (Глумов В.Я.. и соавт., 1389; Ерюхин И.А., 1989).

Цель исследования. Основной целью работы является изучение особенностей структурно-функциональной дезорганизации и морфогенетичвских механизмов поранения почек в

различных условиях течения ОП, а также уточнение вопросов пато- и танатогенеза больных при данном заболевании.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и механизмы структурных нарушений почек умерших лиц в реактивную и токсическую стадии ОП.

2. Установить зависимость морфофункциональных изменений почек от длительности заболевания, тяжести воспаления бргашны и характера предшествущей соматической патологии больных ОП.

3. Изучать особенности структурно-функциональной дезорганизации почек у больных ОП в различные периоды постна-тального онтогенеза.

4. Выяснить динамику, механизмы и характер морфологических изменений почек белых крыс с учетом периодов их постнатального развития в различных условиях течения острого ячспертаентального перитонита (ОЭП).

Научная новизна. С помощь*/ современных методов исследования впервые глубоко л всесторонне изучены особенности структурно-функциональной дезорганизации почек человека и животных в различных условиях течения ОП. Установлены частота, условия развития и некоторые патогенетические механизмы сосудистых, деструктивных, воспалительных и репара-тивных изменений органа. Выявлен новый пакет морфологических проявлений органной патологии перитонита. Впервые уточнены особенности структурных нарушений почек при перитонитах различного происхождения. Сделана попытка расшифровки

интоксикационного синдрома с определением частоты развития тех или иных непосредственных причин смерти (НПС) больных в реактивную и токсическую фазы ОП. Выявлены реактивные, и пластические свойства эпителия нефрона в условиях тарито-неального эндотоксякоза и чувствительность отделов нефрона к повреждавшему фактору в различные периоды постнатального развития.

Теоретическое и практическое значение работы. Изучение динамики и статики структурных нарудяяий почек, а также морфогенетических механизмов их развития при ОП с учетом его стадии, тяжести поражения брюшины, характера первоначальной болезни и возраста больных углубляет наши знания' по биотехнологии процессов, протекалцих в живых системах организма. Уточнение всех ее сторон является необходимым условием для успешной разработки мер по предупреждению структурно-функциональной дезорганизации органов и снижению степени эндотоксикоза, являющегося главным патогенетическим звеном перитонита. Результаты исследования, с нашей точки зрения, могут быть использованы в работе патологоанатомов и клиницистов для улучшения диагностики ОП, оценки, прогноза заболевания, совершенствования методов патогенетического лечения больных и уточнения НПС в каждом конкретном случае ОП. Все это, в конечном итоге, может способствовать улучшению качества.лечения и уменьшению летальности больных. Установление особенностей структурной патологии органа и характера течения ОП в разные возрастные периода

явятся материальным обоснованием к проведению лечебных мероприятий у лиц раннего постнатального онтогенеза и больных пожилого возраста,отличающихся не сформированной и подавленной иммунологической реактивностью организма.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсувдены на заседании Свердловского отделения Всесоюзного общества патологоанатомов (1989), 1-ой республиканской научной конференции "Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации" (Иркутск, 1989).научно-практической конференции,посвященной 70-лгтию 354 Окружного военного госпиталя (Свердловск, 1989), научной конференции по проблеме "Реактивность и регенерация тканей" (Ленинград, 1990), научно-методической конференции "Острый перитонит: вопросы диагностики, лечения и профилактики" (Москва,1991), 1-ой межрегиональной конференции патологоанатомов "Актуальные вопросы патологической анатомии заболеваний населения Урала и Западной Сибири (Тшень, 1991) научно-практической конференции, посх лценной 50-летию Центральной патологоанатомичес-ко_ лаборатории Вооруженных Сил Российской Федерации (Мое-' ква, 1992).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 8 работ, отражающих важнейшие положения диссертации, в том числе основные материалы нашего исследования опубликованы в главе монографии "Острый перитонит" (Игевск, 1993).

Объем и структура диссертации. Работа состоит йз введения, 5-ти глав, выводов и указателя литературы. Текст дис-

сергащш изложен на 145 страницах машинописи, иллюстрирован 67 микрофотографиями, 6 графиками и содержит 4 таблицы.Библиография включает 380 литературных источников, в том числе 279 на русском языке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на секционном материале, охватывающем НО умерших лиц с ОП, и 330 белых нелинейных кгысах обоего пола с экспериментальным перитонитом. Контролем служили органы 10 трупов людей, умерших насильственной смертью без предшествовавшей соматической патологии, и 41 интактная крыса.

Острый экспериментальный перитонит моделировали по методике С.С.Ременника (1965) в модификации Г.С.Ивановой и соавт. (1988), путем внутрибршинного введения Ш аутогенной каловой взвеси в объеме 0,75 см3 на 100 г массы нивотно-

»

го. Контрольным крысам вводили физиологический раствор в том же объеме. Эффект перигонеального гипертоксикоза достигался путем 2-3-х кратного введения указанных доз каловой взвеси через 3 часа. Животных забивали путем декапитации под эфирным наркозом. Динамику развития ОЭП у всех животных изучали от I часа до 10 суток (в частности,через I, 3, 6, 12 часов, I, 3, 6, 10 суток) с момента введения в брюшинную полость каловой взвеси.

С учетом возраста, интенсивности роста структушых элементов почек и дифференцировки их в процессе постнатаяь-

ного онтогенеза секционный я экспериментальный материал был разделен на 4 группы: 1-я - накопление и созревание нефро-нов; 2-я - их интенсивный рост; 3-я - структурно-функцио-пальная стабильность; 4-я - старческих изменений, что соответствует следующим возрастам: 1-я группа - умершие от 0 до 7. лет (япвотные - от 0 до 2 недель); 2-я - от 8 до 21 года (соответственно от 3 недель до 3 месяцев); 3-я - от 22 до 40 (соответственно от 4 до 12 месяцев); 4-я - более 40 лет (соответственно более 12 месяцев) (Беляева H.H., 1957; Ка-зарцез М.С., 1969; Богуславский В.З., 1976; Васильева В.А., 1979; Козлов В.И., Фарбср Д.А., 1983; Зуфаров К.Л., Гонтма-хер В.М., 1984).

Перед аутопсией тщательно изучались истории болезни умерших с учетом анамнеза основного заболеваяия8 характера оперативного вмешательства (если таковое имело место), те-■Z2Hi"K послеоперационного периода, объективных показателей лабораторного обследования,отражающих структурно-функциональное состояние почек. При анализе материала мы придерживались классификации,предусматривающей разделение перитонита на местный (ограниченный) д разлитой (Попов B.Ä., 1985; Бршшт И.А., IS86; Глумов В.Я. с ссавт., 1989), а такие дез стадии ОП - реактивную и токсическую (Глумов В.Я., 1990).

Секционный и экспериментальный материал включал в себя кусочки из разных отделов каждой почки, париетальной и висцеральной брюшины. У 3-х умерших больных были взяты посмертные пункционные биопсии почек и кусочки брюшины однов-

ременно с отключением реанимационной аппаратуры.

Для микроскопии кусочки почек и брюшины фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина,либо в жидкостях Буэ-на, Карнуа, в абсолютном спирте с последующей заливкой их в парафин и изготовлением срезов толщиной 4-5 мкм. Энзимо-логические и ряд гистохимических реакций осуществляли на свехефиксированных криостатных срезах толщиной 8-10 мкм. Срезы почек окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, Маллори, Гомори. Для одновременного выявления эластических, коллагеновых и мышечных волокон применяли комплексную методику с использованием фуксилина (peí эрцин-фуксина Вейгерта) и пикрофуксина. Выявление соединений окисного железа проводили методом Перлса, фибрина - элективными способами окраски его по Д.Д.Зербино, Л.Л.ЛукасеЕИч (1988). Проведены гистохимические реакции на ДНК (метод Фельгена), ли-пиды (судан Ш), гликозаминогликаны (ШИК-реакция). Гистофер-ментативный анализ включал изучение активности щелочной и кислой фосфатаз(ЩФ, КФ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ).

Для трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии фрагменты брюшины и почек обрабатывали по общепринятым методикам. Материал исследовали в электронном микроскопе JBli-160 С (Япония) и Jüol jsíí-840A (Япония).

Морфометрический анализ включал количественный подсчет некротизированных эпителиоцитов. Активность репаратив-ного процесса оценивали числом двуядерных клеток, числом нефроцитов с гипертрофированными ядрами и Фигурами митоза

на 6-8 тысяч нефроцитов.

Для уточнения синтетических процессов в нефроцитах бил использован метод гистоавторадиографии, а в отдельных случаях содержание ДНК в них определяли на проточном цпто-флюориметре Ер1х-з (США).

Все числовые показатели в исследованиях обрабатывали статистически. Достоверность различий средних показателей оценивали по таблицам Фишера-Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основе морфологических изменений внутренних органов при ОД лездт эндотохсикоз, носящий многокомпонентный характер, главным в котором является источник интоксикации - экссудат брзояной полости и содержимое кишечника (Ерюхин И.А., 1386, 1989; Глумов В.Я.и соавт,, 1993). В связи с зтим, валики лредставлязотся данные по динамике структурной дезорганизации бршины.

Результаты исследования показали,что ОЭП у бэлых крыс, моделированный однократным внутрибрюшинным введением каловой взвеси, сопровождается стадийностью пора-гений бршины. В перше 3-6 часов эксперимента развиваются дистрофия и некроз мезотелгального покрова, нарушение целостности базальной мембраны брюшины и выракенная перестройка сосудов микргцир-куляторного русла с гемореологическими и отечно-диапедезны-ми проявлениями. Ко 2-й половине реактивной стадии ОЭП структурно-функциональная дезорганизация брюшины существен-

но нарастает, которая, как правило, приводит к развитию сначала серозного, затем серозно-фибринозного и далее гнойного или гнойно-некротического перитонита, сопровождающегося .вас-кулитами и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром).

К 2,5-3 суткам воспалительный экссудат в бртной полости подопытных животных подвергается ограничении сальником с последующим образованием (на 5-6-е сутки) хорошо сформированных меякишечных абсцессов. К концу эксперимента (на 10-е сутки) вокруг них и между органами бршной полости определяются значительные разрастания соединительно'"' ткани.

Нами установлено, что динамика воспалительного экссудата в бршной полости как у экспериментальных жиеотных, так и на секционном материале носит некоторые возрастные особенности.Так, в I и 1У возрастных периодах отчетливо выступает альтеративный компонент в мезотелиальном покрове и в базаль-ной мембране бршины. В первой группе обращает на себя внимание выраженность сосудистой реакции, сопровождающейся гиперемией, стазами, плазморрагиеи и эритродиапедезом. Инфиль-тративные процессы в брюшине и гнойная трансформация экссудата возникают в более поздние сроки, чем в третьей возрастной группе. Эти отличия клеточных популяций в воспалительном экссудате бршной полости отражают особенности структурно-функциональной организации специфических и неспецифических систем защиты у данной возрастной группы (Волкова О.В..Пекарский М.И., 1976; Colin L. Berry, 1989). В I и П грушах

при длительно текущем перитоните (месяц и более) в брюшине более выражены фибропластические реакции. Эти особенности воспаления брюшины, как видно, совпадаю? с общими принципами развития воспаления в процессе фило- и онтогенеза (Ивановская Т.Е., 1988; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1989).

При введении половозрелым животным повторных доз каловой взвеси на 2-2,5 сутки развивается внраленный фибршюзно-гнойный или гнойно-некротический перитонит с массивными наложениями фибрина на висцеральном и париетальном листках брюшины. В последующем форми: уются множественные абсцессы и распространенный спаечный процесс в финале заболевания.

Изучение динамики морфофункциональных нарушений почек показало тесную, зависимость их от характера поражения бршп-ны и свидетельствовало об однотипности и стадийности'структурной дезорганизации органа у подопытных животных и умерших лиц.

Первые часы ОП характеризуются выраженным спазмом мея-дольковых почечных артерий и приносящих артериол - стадия газодинамических нарушений (I стадия). При этом стенки сосудов утолщены, внутренняя эластическая мембрана гофрирована, в эндотелиоцитах отмечается набухание цитоплазмы и ядер.Просвет их сужен,содеряят небольшое количество плазмы и форменных элементов. Значительные изменения наблюдаются в микро-циркуляторном русле.Клубочки коллабированы, капилляры их малокровны, спавшиеся. Просвет капсул клубочков слегка расширен, содержит в небольшом количестве аморфные эозинофильнне

массы и единичные десквамированные клетки. В перитубулярных капиллярах юкстамедуллярной зоны набладаются выраженная ди-стония и резкое полнокровие. Аналогичные изменения выявлены в прямых сосудах почек. Изменения в эпителиоцитах канальцеЕ представлены зернистой дистрофией. Для этого процесса характерно увеличение нефроцитов в размерах, набухание их цитоплазмы, которая становится менее прозрачной из-за появления мелких зерен. При электронной микроскопии в нефроцитах проксимальных канальцев отмечается набухание и вакуолизация митохондрий, фокальная деструкция крист, незначительная сглаженность базального лабиринта, расширение эндоплазмати-ческой сети с ослаблением ее гранулярности, глубокие инва-гинаты апикальной плазмолеммы и очаговая десквамация щеточной каймы в этих участках. Аналогичные ультраструктурные изменения выявляются в нефроцитах дистальных канальцев.

Сосудистые нарушения и дистрофические изменения быстро прогрессируют. Усиливается процесс юкстамедуллярного шунтирования и шемизация коры. К 12-18 часам выявляются реологические изменения крови в виде выраженного полнокоовия, явлений стаза и агрегации эритроцитов, мест шли с образованием зритроцитарных и гиалиновых тромбов - стадия гемореологичес-ких расстройств (2 стадия). В клетках дистального и проксимального отделов канальцев появляются гиалиново-капельная и гидропическая дистрофии с некрозом эпителия. В цитоплазме нефроцитов определяются крупные сливающиеся между собой гиа-линоподобные капли белка, очаговые разрушения аппкалышх от-

делов клеток (фокальный или апикальный сегментарный некроз), в просвете канальцев появляются слущенный эпителий, клеточные органеллы и белковые капли. Электронно-микроскопически в нефроцитах проксимальных канальцев выявляется большое количество первичных п вторичных лизосом (фаголизосом). Митохондрии небольших размеров, уплотнены, частично гомогенези-рованы. Число пиноцигозных везикул и вакуолей в них уменьшается, базальный лабиринт становится сглаленным,межклеточные щели расширены. В нефроцитах дистальных канальцев митохондрии подвергаются гипертрофия и гиперплазии, гомогенези-роЕаны и нередко с полным разрушением крист. При гидропичес-кой дистрофии в эпителии канальцев выявляются вакуоли, заполненные цитоплазматической жидкостью.

К концу суток шесте с полнокровием, резко выраженным в венулярном звене микрососудистого русла, отмечается их паретическое расширение, исчезновение пристеночного слоя плазмы, усиление агрегации эритроцитов, скопление фибрина и формирование смешанных микротромбов. Стенки артериол утолщены за счет плазматического пропитывания их и отека перивас-кулярной соединительной ткани. Электронно-микроскопически отмечается сокращение и набухание эндотелиоцитов, расширение межзндотелиалышх щелей, что обусловливает усиление сосудистой проницаемое!л и свидетельствует о повреждении гисто-ге-матического барьера. Капиллярные петли отдельных клубочков, местами целые их сегменты, подвержены фибриноидному некрозу. Эпителий канальцевого аппарата почек субтотально некротизи-

рован и десквамировая в просвет, В сохранившихся клетках ыикроворсинки фраплентированы, часто отсутствуют. В строме коркового слоя встречаются скудные мононуклеарные инфильтраты, представленные в основнш лииЬоцита\ш. Картина ДВС-син-дрома наблюдается практически у всех экспериментальных животных со сроком опыта от 12 до 36 часов и у многих больных умерших в первые 3 дай заболевания. Зараженность проявления синдрома у животных с гипертоксикозом свидетельствует о его зависимости от степени токсемии.

В токсическую фазу перитонита (по истечении 2,5-3 суток) процессы нарушения внутриорганного кровообращения сопровождаются более выраяеншсш деструктивными изменениями в структуре нейрона - стадия деструктивных изменений (3 стадия). Она выделена в связи с преобладанием в этот период ОП деструктивных процессов в органах. Однако, уместно заметить они начинают регистрироваться уже в первые часы ОП и выражаются деструкцией органелл клеток.отеком и булавовидным утолщением микроворсин эпителия проксимальных канальцев с последующей гибелью их и очаговой десквамацией.

Через 3-6 часов ОЭП в нефроцитах выявляется зернистая дистрофия, к 12-18 часам появляется гиалиново-капельная и гидропичеекая дистрофия. К исходу суток встречаются клетки с признаками очагового некроза, преимущественно апикального отдела нефроцитов извитых канальцев. Через 2-2,5 суток аль-тератявных процессы наблюдаются во всех отделах канальцев нефрона. В этот период установлены минимальные изменения

гломерулярного фильтра. Они выражаются дистрофическими поражениями подоцитов и деструкцией их малых отростков, набуханием и неравномерным утолщением базальннх мембран клубоч-ковых капилляров и белковым пропитыванием мезангия.

Морфофункциональные нарушения нкстагломерулярного аппарата (ИГА) характеризуются высоким функциональным напряжением в сочетании с гиперплазией клеточного компонента ЮГА и регистрируются только у половозрелых животных в перше 2-2,5 суток после моделирования ОЗП. В последующие сроки эксперимента указанные реакции стихают.

В основе деструктивных процессов канальцеЕого аппарата почек лежит несколько морфогенетических механизмов.Во-первых, это прямое воздействие на клеточные структуры почек токсических продуктов, циркулирующих по крови вследствие повреждения гисто-гематическога барьера; во-вторых, влияние дисциркуляторной гипоксии, связанной с гемореалогическими и гемодинамическими нарушениями в органах; в-третьих, повреждение нефроцитов,обусловленные коллоидно-осмотическими сдвигами, развивающимися при ОП в связи.с выраженными нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

Параллельно деструктивным процессам в структурных компонентах почек умерших лиц и подопытных животных развиваются репаративные реакции. В перше 2-3 суток СЭП они осуществляются преимущественно путем гипертрофии и гиперплазии внутриклеточных ультраструктур. Только с 3-4-х суток опыта,

когда просветы канальцев значительно освобождены от некротических масс, появляются признаки синтетической активности нефроцитов, появляются двуядерные клетки (64+2,45%о) и клетки с гипертрофированными ядрами (48,8+2,5|о), фигурами митоза (2,1+0,02$о). Митотяческий индекс нефроцитов достигает максимальной величины (6,95+0,82$о) только на 6-е сутки эксперимента, возрастает число клеток, меченных Н3-тимидином. Приведенные данные свидетельствуют о запаздывании митотячас-кого деления клеток канальцевого эпителия почек при ОП в сравнении с экспериментами, связанными с резекцией нормального органа или некронефрозом, вызванным стшми тяжелых металлов, при которых пик митозов в нефрацитах и максимальное включение радиоактивных изотопов в ядерный синтез рег*игри-руется на 30-74 час.(Бабаева А.Г.Д977; Карлсон Б.М., 1986; Ахмедов P.P., 1989; Cuppage P. et al., 1972).

Подтверждением подавления регенераторных процессов в почках человека и животных при ОП может служить также замедление полного восстановления эпителиальной выстилки (у белых крыс на 92-94^ к концу эксперимента) и связанное с этим удлинение сроков дифференцировки эпителиоцитов. Лимити рупцими факторами деления клеток и репаративной регенераций почек в целом при ОП могут служить различные отклонения химических и физических параметров вне- и внутриклеточной сре да, обусловленные выраженным токсическим воздействием содет жимого брюшной полости на почки и резкш нарушением гемо- i ■ лимфодинамики органов. В условиях перитонеального гиперток-

сикоза угнетение репаративной активности нефроцитов регистрируется более рано и сильнее выражено, чем при однократном инфицировании брюшной полости.

Пятая стадия морфологических изменений органов - рези-дуальная или стадия остаточных явлений - характеризуется очаговыми мононуклеарными инфильтратами, мелкими очагами фи брозирования и ослаблением восстановительных процессов в структурных компонентах почек.

При воспроизведении перитонеального гипертоксикоза отмечаются выраженные гемодинамические и гемореалогические изменения в почках. Нарастающие в короткий срок фибриноид-ные изменения в стенках сосудов стромы и капилляров клубочков, микротромбообразование, плазморрагия и эритродиапедез приводят к тяжелым деструктивным процессам,особенно в ка-нальцевом аппарате почек.

Патоморфология почек подопытных животных и умерших детей раннего постиатального периода с ОП характеризуется развитием у них более выраженных сосудистых и гемореалогических изменений, обусловленных высокой порозностью стенок сосудов и повреждением энДотелиоцитов, что сопровождается отечно-геморрагическим компонентом. Наибольшие изменения' внутриорганной гемодинамики, обусловленные незрелостью и несовершенством системы ее регуляции, приводят к выраженной альтерации нефроцитов уже в первые часы ОП, степень которой достигает максимума к концу 2-х суток. Возрастной особенностью течения ОП является подавление клеточных игсоильтра-

тивных реакций как в брюшине, так и в строке почек.

Репаративная регенерация канапьцевого эпителия в ранней возрастной группе осуществляется в основном путем клеточной гиперплазии. Высокая штотическая активность нефроцитов у подопытных крысят, по всей вероятности, связана с наслоением у них р°паративной регенерации на процессы естественного развития органа. Однако репаративная активность поврежденного эпителия канальцев дочек у данной возрастной группы животных подавлена более сильно, чем у экспериментальных крыс половозрелого возраста. Коэффициент роста митотическо-го индекса нефроцитов у них по сравнению с «сходной величиной значительно ниже, чем у животных Ш возрастной группы (он равен соответственно 4,2 и 5,25 раза)с

В период позднего онтогенеза структурные нарушения почек при ОП развиваются на фоне возрастных изменений-, которые характеризуются выраженностью деструкции канальцевого аппарата почек и обусловлены в основном воздействием на клетки токсических веществ. Репаративная регенерация эпителия канальцев вялая, осуществляется за счет гипертрофии и гиперплазии внутриклеточных ультраструктур.

Принимая во внимание, что исходное заболевание, предшествующее ОП, не может не сказаться на структурно-функциональной организации почек, нами (с целью дифференцированного выявления особенностей патоморфологии органа, присущих ОН) весь секционный материал разбит на 6 групп. В 1-ю группу включены 12 умерших лип с ОП, развившимся на основе раз-

личных пороков желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки; во 2-ю группу наблюдений вошли 26 умерших с 0ПГ связанным с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости; 3-ю группу составили 33 трупа с ОП язЕенно-деструктивно-го происхождения; 4-ю - 30 наблюдений с ОП опухолевой приро ды; 5-я группа - представлена травматическим перитонитом (3 случая); в 6-ю вошли 6 умерших с ОП, развившимся при других заболеваниях органов брюшной полости.

Для перитонитов, развивающихся у детей раннего возраста с признаками незрелости почечных структур, повышенной ранимости гисто-гематического барьера и проницаемости барьерных тканей, характерны большая частота и глубина альтератив-ных изменений эндотелия и нефроцитов, а также преобладание сосудистых и гемореалогических изменений.

Для 2-ой группы наблюдений характерна выраженность некротических изменений в канальцевом аппарате почек, в связи с чем у них зарегистрирована высокая частота острой почечной недостаточности (ОПН) - 8,12. Заболевания, входящие в данную группу, чаще сопровождаются гиповолемичесними нарушениями кровообращения.

В 3-й группе наблюдений в почках отмечалось сочетание деструктивных, воспалительных и репаративнкх процессов. Несмотря на достаточно выраженные фибропластические реакции, активность репадативной регенерации канальцевого эпителия отличается вялостью и наблюдается на ограниченных территориях .

В 4-й группе на фоне снижения синтетических процессов и наростания эндотоксикоза, обусловленного онкологическими заболеваниями, в ткани почек на первый план выступает осмотический нефроз с тяжелым колликвационным некрозом-эпителия канальцев. Отмечена закупорка канальцев зернистыми и гиалиновыми цилиндрами. В строме часто выявляются отек, клеточные инфильтраты и склероз. Регенерация канальцевого эпителия почек подавлена, сроки максимальной выраженности ее отодвинуты на более поздний период болезни. ОШ у них установлена в 7,2% случаев.

Морфология почек при ОП травматиче сксго происхождения (5-я группа) характеризуется умеренными сосудистыми изменениями, выраженными деструктивными процессами во всех отделах нефрона и относительно высокой степенью репарации паренхимы и стрсмы органа с формированием очагов фиброза.

Б 6-й группе наблюдений,в которой ОП развился на основе одиночных заболеваний, установить какие-либо морфологические особенности поражений почек не представилось возможны;.!.

ВЫВОДЫ

I, Структурно-функциональная дезорганизация почек у умерших лиц и подопытных животных с ОП начинает отчетливо выявляться с первых часов ОП. Динамика морфологических изме нений органов последовательно претерпевает сосудистые, деструктивные и репапативные процессы с исходом в диссеминиро-вэннкй ыелкоочагошй склероз. Характер внут^иорганных пор^-

жений и степень их выраженности находятся в прямой зависимости от стадии перитонита, тяжести воспаления брюшины, вида предшествущего заболевания, уровня онтогенетического развития почек.

2. В морфогенезе поражений почек умерщих больных и лабораторных животных с ОП закономерно прослеживаются 5 стадий: газодинамические нарушения, свойственные первым часам заболевания; гемореалогические расотройства с отечно-диапе-дезными проявлениями, регистрирующимися преимущественно в реактивную фазу перитонита; деструктивные изменения,преобладающие в токсическую фазу; репаративные процессы и рези-дуалыше (остаточные) явления, более характерные завершающему этапу болезни.

3. В основе деструктивных изменений канальцевого аппарата почек при ОП лежат, по крайней мере, 3 основных морфо-генетических механизма: I) непосредственное воздействие не-фротоксических веществ, 2) влияние дисциркуляторной гипоксии, 3) негативное воздействие коллоидно-осмотических сдвигов в крови и моче, обусловленных нарушениями кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

4. Особенности поражений почек при ОП в различные возрастные периоды умерших больных и подопытных животных обусловлены уровнем развития биосистем организма в посгнаталь-ном онтогенезе. В раннем периоде онтогенетического развития ОН сопровождается преобладанием в почках сосудистых и деструктивных процессов, подавлением клеточных инфильтративных

реакций и репаративной активности нефроцитов.

5. Виды и темпы репаративной регенерации нефроэпители-альной ткани находятся в прямой зависимости от возраста умерших больных и лабораторных животных, а также интенсивности перитонеального эндотоксикоза. Скорость и степень восстановления чанальцевого эпителия существенно подавлены во всех возрастных группах. Регенерация нефроцитов в ранние сроки ОП (при легкой степени их повреждения) осуществляется путем гиперплазии и гипертрофии внутриклеточных ультраструктур, позднее - путем митотяческого деления клеток с последующей их дифференцировкой. С нарастанием »мдотоксикоза. темпы и степень восстановления эпителия канальцев достоверно снижены.

6. При многократном инфицировании брюшной полости белых крыс, сопровождающемся гипертоксикозом, структурная патология почек приобретает ряд особенностей: нарастают сосудистые изменения, отечно-геморрагический синдром, деструктивные процессы с частым развитием некротического нефроза и тубулорексиса, повышаются количество и интенсивность воспалительных инфильтратов, появляются очаги фибриновда в клубочках и стенках сосудов, резко шгибируется репаративная активность нефроцитов, возрастает летальность животных.

7. В танатогенезе больных и лабораторных животных с острым перитонитом ОПН занимает важное место, возникновение которой связано, прежде всего, с тубулоэпителиальными повреждениями органов. У умерпих больных она диагностирована

в 20,8% случаев, из которых в 13,72 наблюдений ОПН стала непосредственной причиной смерти,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастные особенности структурных'изменений почек при остром перитоните //Сборник докл.научно-практической конференции, посвященной 70-летию 354 окружного военного госпиталя.-Свердловск, 1989.-С.19-20 (в соавторстве с В.Я.Глумовым).

2. Патоморфология внутриорганных сосудов почек и особенности гемодинамики в них при остром перитоните //Сборник докл.научно-практ.конф..посвященной 70-летию 354 окружного военного госпиталя.-Свердловск, 1989.-С.80-82 (в соавторстве с В.Я.Глумовым и А.Н.Бочкаревым).

3. Характер реактивных и восстановитальных процессов в почечных канальцах при остром экспериментальном перитоните //В кн.: Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации: Тез.докл. 1-й Республиканской научной конференции.-Иркутск, 1989.-4.1.-С.129-130 (в соавторстве

с В.Я.Глумовым, Г.С.Ивановой, А.Б.Баимаковым).

4. Реактивность и пластичность почек при остром экспериментальном перитоните в онтогенезе //В кн.: Реактив -ность и регенерация тканей: Тез.докл.научной конф.5-6 апреля 1990 г.-Л.,1990.-С.17 (в соавторстве с В.Я.Глумовым, А.Н.Еочксоевым)„

5. .Морфология почек в различных условиях течения ост-

рого экспериментального перитонита //В кн.: Реактивность и пластичность органов и тканей в патологии и эксперименте: Сб.научн.тр.-Нижний Новгород, 1991.-С.41-45 (в соавторстве с В.Я.Глумовым.А.Н.Бочкаревым).

6. Анализ летальности больных острым перитонитом по данным патологоанатомического отделения //В кн.: Острый перитонит. Вопросы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. научн.-метод, конф.* (16 мая 1991 г.).-М., 1991.-С. 22-27 (в соавторстве с В.Я.Глумовым).

7. Особенности патоморфологии почек при остром экспериментальном перитоните в постнатальном развитии ))Ъ кн.-: Актуальные вопросы патологической анагомии заболеваний населения Урала и Западной Сибири: Тез. докл. 1-й межрегиональной конференции патологоанатомов.-Тюмень, 1991.-С. 105-107 (в соавторстве с В.Я.Глумовым).

8. Морс^зфушщиональше изменения почек при остром перитоните //Вкл.: Острый перитонит.-Ижевск, 1993.-С.52-62 (в соавторстве с В.Я.Глумовш).