Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Функциональная морфология биологических жидкостей человека в патофизиологии инволютивного катарактогенеза

ДЕВЯТКИН Анатолий Анатольевич

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА В ПАТОФИЗИОЛОГИИ ИНВОЛЮТИВНОГО КАТАР АКТОГЕНЕЗА

14.00.53 - Геронтология и гериатрия 14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ДЕВЯТКИН Анатолий Анатольевич

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА В ПАТОФИЗИОЛОГИИ ИНВОЛЮТИВНОГО КАТАРАКТОГЕНЕЗА

14.00.53 - Геронтология и гериатрия 14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа вьшолнена в Российском научно-исследовательском институте геронтологии Росздрава (директор - академик РАМН, профессор В.Н. Шабалин) и ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор Г.П. Котельников).

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Светлана Николаевна Шатохина

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

лауреат премии Правительства РФ, академик РАЕН, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

академик РАМТН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Владимир Михайлович Малов

Алла Михайловна Борисова

Элеонора Валентиновна Егорова

Людмила Александровна Дасаева

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

Защита состоится «

2005 г. в часов

на заседании докторского диссертационного Совета Д 208.104.01 при Российском НИИ геронтологии Росздрава по адресу: 129226, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ геронтологии Росздрава.

Автореферат разослан « 4ъ) » 2005

г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат биологическихнаук-----

! (,< ......- !ЬН\5|

"ИЦРК_ <

Н.М. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Патология хрусталика занимает одно из ведущих мест в мире в структуре слепоты и слабовидения (Федоров С.Н., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2002; Егорова Э.В. и др., 2003; Майчук Ю.Ф., 2003; Lundstrom М., 2002). «Мутные воды» катаракты и в наше время уносят зрение миллионов людей. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время насчитывается около 45 миллионов слепых, более чем у 20 миллионов из них зрение отсутствует из-за помутнения хрусталика. К сожалению, во всем мире успевают оказать хирургическую помощь лишь 10-12 миллионам страждущих пациентов в год (Толчинская А.И., 2002; Малов В.М., Брошевская Е.Б., 2004; Kocur I., 2003; Resnikoif S., 2003). Таким образом, число оставшихся слепыми накапливается с каждым годом. Ожидаемое удвоение числа больных с устранимой слепотой к 2020 году объясняет настойчивый призыв ВОЗ к принятию экстренных мер к решению проблем, в частности, связанных с заболеваниями хрусталика (Майчук Ю.Ф., 2000).

В этом плане одним из основных показателей офтальмо-гериатрической помощи остается количество производимых операций по поводу катаракты. То есть вопрос только о терапевтических методах лечения старческой катаракты или ее профилактике даже не ставится. Это связано с тем, что до настоящего времени не установлены патофизиологические механизмы возникновения старческой катаракты, а значит

нет принципиально новых подходов к профилактике данного заболевания и эффективного лечения без хирургического вмешательства.

Ранее нами были изучены виды взаимодействия различных компонентов водянистой влаги при развитии старческой катаракты, что позволило установить закономерные молекулярные сдвиги в данной жидкостной среде, в частности, наличие первичных нарушений межмолекулярных взаимодействий в системе «белок-соль» и вторичных нарушений в системе «липид-белок» в процессе развития старческой катаракты (Девяткин A.A., 2000-2002).

Полученные результаты дали основания для дальнейшего научного поиска и разработки патогенетически ориентированных методов профилактики старческой катаракты на основе применения технологий функциональной морфологии биологических жидкостей человека - принципиально нового научного направления в области клинической диагностики, позволяющего оценить состояние молекулярных и надмолекулярных структур в жидких средах глаза. Качественно новая диагностическая информация, позволяющая провести интегральную оценку как локального, так и системного гомеостаза, может пролить свет на понимание молекулярных нарушений, сопровождающих течение старческой катаракты (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2004). Таким образом, актуальность изучения патофизиологических механизмов инволютивного катарактогенеза не вызывает сомнений.

Цель работы: разработать комплексную систему патогенетически ориентированной профилактики, диагностики и лечения старческой катаракты на основе изучения морфологических, биохимических и иммунологических параметров биологических жидкостей человека.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности самоорганизационных процессов слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой.

2. Сопоставить особенности системной организации слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте.

3. Изучить количественные характеристики морфологической картины жидких сред глаза больных старческой катарактой с применением автоматизированных методов морфо-метрического анализа и рентгеноспектрального микроанализа.

4. Провести сравнительную оценку локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги на различных стадиях старческой катаракты.

5. Исследовать морфологическую картину жидких сред глаза и аминокислотный спектр сыворотки крови при фако-морфической и факолитической глаукоме.

6. Сопоставить биохимические, иммунологические и морфологические показатели сыворотки крови и мочи у больных старческой катарактой.

7. Изучить морфологию жидких сред глаза при медикаментозном и хирургическом лечении старческой катаракты.

8. Разработать теоретические положения инволютивного катарактогенеза на основе закономерностей самоорганизационных процессов биологических жидкостей у больных на различных стадиях старческой катаракты.

Научная новизна работы

Разработана новая теория инволютивного катарактогенеза на основе самоорганизационных процессов биологических жидкостей человека.

Впервые:

- доказана идентичность морфологической картины слезной жидкости и водянистой влаги больных старческой катарактой на основе автоматизированных методов морфо-метрического анализа и рентгеноспектрального микроанализа;

- установлены закономерности самоорганизационных процессов слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте в зависимости от стадии заболевания и развития осложнений, а также сопоставлены особенности системной организации слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой;

проведена сравнительная оценка локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги на различных стадиях старческой катаракты, в результате которой установлены диагностические маркеры,

специфичные для определенной стадии инволютивного ка-тарактогенеза;

- изучены особенности морфологической картины жидких сред глаза и аминокислотный спектр сыворотки крови при факоморфической и факолитической глаукоме;

- установлена взаимосвязь клинико-лабораторных отклонений и морфологической картины сыворотки крови и мочи у больных старческой катарактой с хронической недостаточностью мозгового кровообращения;

- показана возможность оценки эффективности проти-вокатарактальных лекарственных препаратов по морфологической картине жидких сред глаза.

Практическая значимость работы

Разработанная теория инволютивного катарактогенеза на основе результатов исследования самоорганизационных процессов биологических жидкостей открывает перспективы для формирования новых подходов в области патогенетически ориентированной профилактики, диагностики и лечения старческой катаракты.

Метод исследования системной организации слезной жидкости может использоваться в диагностике доклинических стадий старческой катаракты.

На основе сопоставления особенностей локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги установлены диагностические маркеры, специфичные для определенной стадии инволютивного катарактогенеза.

Метод исследования морфологической картины слезной жидкости может использоваться с целью определения оптимальных сроков проведения хирургического лечения старческой катаракты - появление трехлучевых трещин в краевой зоне фации (диагностического маркера застойных явлений в тканях глаза) свидетельствует о необходимости проведения операции.

Морфологические маркеры сыворотки крови и мочи могут применяться в оценке системных гомеостатических механизмов у больных старческой катарактой, так как характеризуют состояние различных систем организма.

Результаты исследования морфологической картины слезной жидкости могут быть использованы в разработке патогенетически ориентированных программ медикаментозной профилактики прогрессирования старческой катаракты и представляют возможность контролировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства у пациентов с искусственным хрусталиком глаза.

Техническая простота и экономичность методов изучения морфологической картины жидких сред глаза позволяет использовать их в многопрофильных и специализированных лечебно-профилактических учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными механизмами инволютивного катаракто-генеза является общность патогенетических процессов возрастных изменений головного мозга и органа зрения, в основе которых лежит недостаточность кровообращения (ише-

мия), накопление в тканях глаза продуктов деградации органических структур, их биоминерализация, замена функционально активной ткани на инертную жировую в сосудистой системе организма (в результате развития атеросклеро-тического процесса), что приводит, в частности, к нарушению прозрачности хрусталика и изменению гидродинамики глаза.

2. Выявление пациентов на доклинической стадии инво-лютивного катарактогенеза (до образования помутнений в хрусталике) и проведение своевременной патогенетически ориентированной медикаментозной профилактики прогрес-сирования старческой катаракты позволяет ослабить формирование патологических межмолекулярных взаимодействий в системе «белок-соль» и замедлить развитие катарактально-го процесса.

3. Морфологическая картина слезной жидкости достоверно отражает степень патологических нарушений, происходящих в хрусталике и может использоваться для контроля эффективности патогенетически ориентированной медикаментозной профилактики прогрессирования старческой катаракты и хирургического лечения данного заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2000); научно-практической конференции «Кровь и старение» (Самара, 2001); V Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лек-

ции» (Самара, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования», посвященной 150-летию Самарской губернии (Самара, 2001); VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002); Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.И. Брошевского (Самара, 2002); VII Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2003); Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003); Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003); III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004); III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» (Москва, 2004).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Российского научно-исследовательского института геронтологии Росздрава (Протокол №1 от 25.01.2005 г.).

Внедрение в практику

Диссертационная работа проведена в соответствии с договором Министерства здравоохранения Российской Федерации №004/212/001 «Мониторирование здоровья и методы реабилитации старшего поколения населения России», выполняемым в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Геронтология и гериатрия».

По материалам диссертации подготовлены 2 заявки на изобретения, по которым получены положительные решения о выдаче Патентов РФ: 1. «Способ диагностики разбития старческой катаракты» (П.р. о выдаче Патента РФ по заявке №2004109702, приоритет от 01.04.2004 г.). 2. «Способ определения необходимости проведения операции при старческой катаракте в ранние сроки» (П.р. о выдаче Патента РФ по заявке N»2004109703, приоритет от 01.04.2004 г.).

Материалы диссертации представлены в монографии «Морфология жидких сред глаза (новая теория инволютив-ного катарактогенеза)», опубликованной издательством «Медицина».

Результаты исследования используются в работе лаборатории функциональной морфологии биологических жидкостей и лекционном курсе для врачей-гериатров и геронтологов Российского НИИ геронтологии Росздрава, в учебных программах циклов усовершенствования врачей на кафедрах хирургии с курсом офтальмологии и клинической лабораторной диагностики ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, на кафедре геронтологии и гериатрии с курсом трансфузиологии ФУВ ГОу ВПО «Российский государственный медицинский университет», в лекционном курсе и на практических занятиях для студентов, клинических интернов и клинических ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии ГОу ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Публикации

Материалы диссертации представлены в 40 печатных работах, в том числе в монографии «Морфология жидких сред глаза (новая теория инволютивного катарактогенеза)», опубликованной издательством «Медицина». Получены положительные решения о выдаче 2 Патентов Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 79 рисунками. Список литературы содержит 385 источников, из них 267 отечественных и 118 зарубежных.

Выражаю признательность директору Российского НИИ геронтологии Росздрава, академику РАМН, профессору В.Н. Шабалину, ректору ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», члену-корреспонденту РАМН, профессору Г.П. Котельникову за возможность проведения совместных исследований на базе Российского НИИ геронтологии Росздрава и Самарского государственного медицинского университета.

Глубоко признателен и благодарен моим научным консультантам профессору С.Н. Шатохиной, профессору В.М. Малову за ценные советы и поддержку в осуществлении работы.

Благодарю профессора Е.Б. Брошевскую, профессора Н.О. Захарову за постоянное практическое содействие в работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Краткая клиническая характеристика обследованных больных, материал и методы исследования (

В исследование вошло 704 человека в возрасте от 56 до 94 лет с диагнозом старческая катаракта (основная группа). Сопутствующих глазных заболеваний в данной группе пациентов нами диагностировано не было. Группу контроля составили 211 обследованных, не имеющих клинических признаков старческой катаракты. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту. Распределение больных основной группы и обследованных группы контроля по полу и возрасту представлено в табл. 1 и табл. 2.

Таблица 1

Распределение больных основной группы

№ п/п Возрастная группа Пол Всего

М Ж Абс. %

1. 56-74 109 196 305 43,3

2. 75 и старше 154 245 399 56,7

Всего 263 441 704 100,0

Таблица 2

Распределение обследованных группы контроля

№ Возрастная Пол Всего

п/п группа М Ж Абс. %

1. 56-74 49 65 114 53,9

2. 75 и старше 53 44 97 46,1

Всего 102 109 211 100,0

Из табл. 1 и табл. 2 видно, что 419 человек пожилого возраста составили 45,8% пациентов, а 496 человек старческого возраста - 56,7%. Среди групп пациентов мужчин было 365 человек (39,9%), женщин - 550 человек (60,1%).

При постановке диагноза использовалась клиническая классификация стадий старческой катаракты: начинающаяся, незрелая, зрелая, перезрелая; вторичная глаукома: фако-морфическая (в незрелую стадию - фаза первичного набухания хрусталика), факолитическая (в перезрелую стадию -фаза вторичного набухания).

На рис. 1 приведены данные о распределении больных старческой катарактой в зависимости от стадии заболевания.

□ начинающаяся (п=49) И незрелая (п=368)

В зрелая (п=269) Н перезрелая (п= 18)

Рис. 1. Распределение больных старческой катарактой в зависимости от стадии заболевания (в %)

Факоморфическая глаукома в незрелую стадию заболевания (фаза первичного набухания хрусталика) диагностирована у 39 пациентов, что составило 10,6% больных этой группы. Факолитическая глаукома в перезрелую стадию заболевания (фаза вторичного набухания) наблюдалась у 4 пациентов, это составило 22,2% больных данной группы.

Пациенты, которым операция по поводу старческой катаракты была проведена в начинающуюся стадию, имели до-операционную остроту зрения от 0,2 до 0,1, и веские социальные показания к проведению операции в этот период болезни.

Материалом для исследования служили локальные жидкости: слезная жидкость, водянистая влага, хрусталико-вая жидкость; общеорганизменные жидкости: сыворотка крови, моча.

Взятие слезной жидкости проводили утром натощак у всех пациентов. При заборе стимулированной слезной жидкости в качестве раздражителя использовали фильтровальную бумагу. Фрагмент фильтровальной бумаги размером 1x0,3 см помещали в нижний конъюнктивальный свод и после появления слезной жидкости собирали ее микрокапилляром.

В момент операции, перед заполнением передней камеры вискоэластиками, у больных основной группы через па-рацентез роговицы в прозрачной части лимба инсулиновым шприцом делали забор водянистой влаги в объеме 80-100 мкл.

Для взятия хрусталиковой жидкости у больных с фако-морфической и факолитической глаукомой выполняли прокол иглой инсулинового шприца передней капсулы хрусталика и делали забор хрусталиковой жидкости в объеме до 40 мкл.

Методы исследования. В амбулаторных условиях у всех пациентов проверялось общее состояние, исследовались общие анализы крови, мочи, электрокардиограмма, проводилась санация полости рта, флюорография. Все больные осматривались терапевтом, стоматологом, оториноларингологом, эндокринологом, фтизиатром, онкологом.

У всех больных помимо общепринятого клинического обследования и офтальмологического исследования проведен морфологический анализ слезной жидкости, водянистой влаги, хрусталиковой жидкости, сыворотки крови и мочи (68 480 исследований), рентгеноспектральный микроанализ фаций изученных биологических жидкостей (716 исследований), биохимические исследования водянистой влаги и сыворотки крови (8 889 исследований), иммунологические исследования периферической крови и сыворотки крови (1 080 исследований), морфометрический анализ структуры фаций исследованных биологических жидкостей (5 111 измерений).

Компьютерная статистическая обработка цифровых изображений фаций изученных биологических жидкостей проводилась на программно-аппаратном комплексе автоматизированного анализа структур «Морфотест-1», разработанным совместно с «Российским Федеральным Ядерным

центром - Всероссийским НИИ экспериментальной физики» г. Саров (доктор физ.-мат. наук В.П. Лунин).

Данный комплекс позволяет получать микроскопическое изображение биологического объекта, автоматизировать повышение его качества, проводить компьютерное распознавание и фрактографический анализ. Комплекс включает пакет программ для количественной обработки полученных объектов. Компьютерный количественный анализ структурных данных в настоящей работе проводился с использованием программ: PrototypeSaliva.exe, PrototypeBlood.exe.

Результаты определения концентраций химических элементов в зонах дегидратированных образцов изученных биологических жидкостей методом рентгеноспектрального микроанализа статистически обработаны с помощью ЭВМ, имеющей программное обеспечение для ведения анализа и расчета концентраций химических элементов с учетом поправок ZAF.

Автоматизированные методы статистической обработки результатов показали, что полученные в работе данные соответствуют нормальному гауссовскому распределению. Это позволило применить для последующего этапа статистической обработки результатов работы параметрические критерии. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программы Microsoft Excel 2000 (Windows ME).

Вычислялись средняя арифметическая (M), средняя ошибка средней арифметической (ш), критерий Стьюдента

при известном числе наблюдений . В табл. 3 представлен объем проведенных исследований.

Таблица 3 Объем исследований__

Вид Кол-во Кол-во

исследования обследованных исследований

1. Морфологические - 68 480

исследования биологических

жидкостей:

Слезная жидкость 915 21 960

Водянистая влага 704 16 896

Хрусталиковая жидкость 43 344

Сыворотка крови 915 ^ 21 960

Моча 915 7 320

2. Рентгеноспектральный - 716

микроанализ:

Слезная жидкость 180** 360

Водянистая влага 90* 180

Хрусталиковая жидкость 43 86

Сыворотка крови 90* 180

3. Биохимические - 8 889

исследования биологических

жидкостей:

Водянистая влага 45 270

Сыворотка крови 183** 8 619

4. Иммунологические исследования биологических 90* 1 080

жидкостей:

Периферическая кровь 90* 1 080

и сыворотка крови

5. Морфометрический - 5 111

анализ структуры

биологических жидкостей:

Слезная жидкость 915 1 830

Водянистая влага 704 1 408

Хрусталиковая жидкость 43 43

Сыворотка крови 915 1 830

Примечание. * - количество обследованных отобрано по методу 10% выборки, ** - количество обследованных отобрано по методу 20% выборки.

Из представленных в табл. 3 данных видно, что объем диссертационной работы составил 84 276 исследований.

Таким образом, в настоящей работе нами использованы современная аппаратура, широкий спектр клинических, биохимических, иммунологических исследований и новые диагностические технологии морфологического анализа биологических жидкостей.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Проведенные нами ранее исследования (2000-2002 гг.) морфологической картины водянистой влаги показали наличие первичных нарушений межмолекулярных взаимодействий в системе «белок-соль» и вторичных нарушений в системе «пипид-белок» в процессе развития старческой катаракты. Эти результаты открыли перспективу для поиска подобных закономерностей по морфологической картине слезной жидкости, что позволило бы диагностировать патологический процесс на доклинической стадии заболевания, осуществлять патогенетическую профилактику прогрессирования старческой катаракты и оценку эффективности проводимого лечения.

С этой целью была сопоставлена морфологическая картина фаций водянистой влаги и слезной жидкости у 704 больных старческой катарактой. На рис. 2 в качестве примера приведены типичные фации сравниваемых жидкостей, которые имеют морфологическое сходство по структурным зонам и распределению кристаллов солей.

а б

Рис. 2. Фации водянистой влаги (а) и слезной жидкости (б) больной К., 63 лет. Микроскопия в обычном свете, ув. *25

В дальнейшем был проведен автоматизированный мор-фометрический анализ, который показал статистически достоверное сходство фаций водянистой влаги и слезной жидкости по математическим критериям БгТУепйМаз (средняя «масса» дендрита в мкм) и SrDendWid (средняя «ширина» дендрита в пикселях, характеризующая степень его разветв-ленности) (рис. 3).

слезная жидкость водянистая влага слезная жидкость водянистая влаге

а - вгОепйМаз б - 8г0епс1У№1

Рис. 3. Математические критерии фаций слезной жидкости и водянистой влаги больных старческой катарактой

Фации водянистой влаги и слезной жидкости имеют статистически достоверное сходство по морфометрическим индексам %0^есЬРгк (процент площади фации биожидкости, занимаемый трещинами) и (процент площади

фации, занимаемый кристаллическими структурами в области каждого дендрита) (рис. 4). Следовательно, слезная жидкость по изученным морфометрическим параметрам дает опосредованную информацию о состоянии внутриглазных сред.

слезная жидкость водянистая влага слезная жидкость водянистая влага

а - %0е1е<*Р1к б - %8я0епс1г

Рис. 4. Морфометрические индексы фаций слезной жидкости и водянистой влаги больных старческой катарактой

Далее был проведен дисперсионный математический анализ распределения дендритных структур в фациях водянистой влаги и слезной жидкости, который выявил высокую степень сходства фаций этих биологических жидкостей. Ниже приведен график, обобщающий результаты проведенного математического анализа (рис. 5).

размер деидритов

размер деидритов

1

а б

Рис. 5. Результаты дисперсионного математического анализа распределения дендритов в фациях слезной жидкости (а) и водянистой влаги (б) больных старческой катарактой

Проведенный автоматизированный морфометрический анализ жидких сред глаза доказывает однотипность распределения основных структурных компонентов в фациях водянистой влаги и слезной жидкости каждого конкретного обследованного. Это обстоятельство открывает возможности изучения признаков различных патологических состояний глаза по морфологической картине слезной жидкости.

Следующий аспект работы состоял в доказательстве того, что элементы деструкции хрусталика проникают как в водянистую влагу, так и в слезную жидкость. Впервые изучена морфологическая картина фаций патологической жидкости - хрусталиковой, образующейся в хрусталике в фазу его первичного набухания (при развитии факоморфической глаукомы). При использовании специальных методов микроскопии в обратно-рассеянных электронах установлено, что структурные элементы ячеистости фации хрусталиковой

жидкости присутствуют как в водянистой влаге, так и в слезной жидкости. Это доказывает, что морфологическая картина слезной жидкости также как и водянистой влаги объективно отражает состояние обменных процессов в хрусталике глаза.

Доказательством однотипности структуропостроения водянистой влаги и слезной жидкости (метод краевой дегидратации) в процессе инволютивного катарактогенеза служат морфотипы - маркеры, специфичные для каждой стадии процесса. Так, маркером начинающейся старческой катаракты является сферолит - базисный морфотип. В незрелую стадию катаракты определяется маркер - сферолит с признаками вторичного роста кристаллов по периферии - вторичный морфотип. Зрелая стадия катаракты характеризуется присутствием разноцветных мозаичных сферолитов с выраженным вторичным ростом кристаллов по периферии, являющихся атипичными морфотипами. При перезрелой катаракте определяется смешанный состав морфотипов, а к маркеру данной стадии относится сложный сферолит с деформацией структуры (табл. 4). Подобное структуропостроение у больных на разных стадиях старческой катаракты было описано нами ранее (2000-2002 гг.) по водянистой влаге.

В дальнейшем изучили закономерности структуропостроения фаций слезной жидкости (метод клиновидной дегидратации) на различных стадиях катарактального процесса. Морфологическая картина слезной жидкости имеет маркеры, характерные для определенной стадии инволютивного катарактогенеза (рис. 6).

Таблица 4

Маркеры слезной жидкости различных стадий развития старческой катаракты (Метод краевой дегидратации, поляризационная микроскопия, ув. *100)

№ п/п Стадия заболевания и ее маркер

1. Начинающаяся -сферолит - ' - -. ш 1

2. Незрелая - сферолит с признаками вторичного роста кристаллов по периферии V у, - .<€ . »Г х* * ** .' * г* .'л

3. Зрелая - разноцветный мозаичный сферолит с выраженным вторичным ростом по периферии к*. V V

4. Перезрелая - сложный сферолит с деформацией структуры V

Рис. 6. Фрагменты фаций слезной жидкости на различных стадиях катаракталъного процесса. Микроскопия в обычном свете, ув. *60 (пояснения в тексте)

Так, в начинающейся стадии старческой катаракты фации слезной жидкости представлены глыбчато-кристаллическим типом, то есть имеет место феномен патологической кристаллизации, характеризующий нарушение межмолекулярных взаимодействий в системе «белок-соль» (рис. 6а). К данному феномену в незрелой стадии катаракты

присоединяется маркер застойных явлений в тканях глаза (мелкие трехлучевые трещины в краевой зоне фации слезной жидкости) (рис. 66). В зрелую стадию катаракты фация вновь приобретает глыбчато-кристаллический тип, маркер застойных явлений отсутствует (рис. 6в). При перезрелой катаракте краевая зона фации слезной жидкости представлена четко выраженными трехлучевыми трещинами, характеризующими застойные явления в тканях глаза в эту фазу заболевания. Феномен патологический кристаллизации отсутствует (рис. 6г).

Результаты распределения химических элементов (Ыа, Р, Б, С1, К, Са, в фациях жидких сред глаза с помо-

щью рентгеноспектрального микроанализа показали, что у больных старческой катарактой со слезной жидкостью выделяется почти в 2 раза большее количество калия, чем у лиц контрольной группы (табл. 5).

Таблица 5

Среднее содержание химических элементов в фациях слезной жидкости у больных старческой катарактой

Слезная жидкость Натрий Фосфор Сера Хлор Калий Кальций

Больные 27,4 од 3,2 53,3 14,9 1Д

Здоровые 33,3 2,8 5,2 50,2 7,8 0,7

Так как калий является основным внутриклеточным катионом, превышение его содержания в слезной жидкости больных старческой катарактой указывает на процессы деструкции клеток тканей глаза с выходом калия во внеклеточное пространство. Вместе с тем, обращает на себя внимание

факт высокого содержания в слезной жидкости лиц группы контроля фосфора и серы. По всей вероятности это обстоятельство характеризует выведение конечных продуктов обмена в слезную жидкость.

При анализе распределения химических элементов в жидких средах глаза больных старческой катарактой (табл.

6) складывается впечатление, что фосфор и кальций задерживаются в водянистой влаге и практически не выходят в слезную жидкость, так как эти элементы находятся в патологически прочных связях с органическими веществами (табл.

7).

Таблица 6

Среднее содержание химических элементов по всей поверхности фации глыбчато-кристаллического типа у больных старческой катарактой

Исследуемая жидкость Натрий Фосфор Сера Хлор Калий Кальций

Слезная 27,4 од 3,2 53,3 14,9 1Д

Водянистая Влага 31,4 2,7 0,5 52,3 7,7 5,4

Таблица 7

Среднее содержание химических элементов в краевых зонах фаций глыбчато-кристаллического типа у больных старческой катарактой

Исследуемая жидкость Натрий Фосфор Сера Хлор Калий Кальций

Слезная 31,2 0,2 4,5 54,2 7,9 2,0

Водянистая влага 29,7 2,3 0,7 52,7 8,3 6,3

На рис. 7 показана морфологическая картина фаций хрутсаликовой жидкости при факоморфической и факоли-тической глаукоме.

а в

б г

Рис. 7. Морфологическая картина хрусталиковой жидкости при факоморфической (а - вид фации в профиль, б - вид фации сверху) и факолитической (в - вид фации в профиль, г - вид фации сверху) глаукоме. Микроскопия в обычном свете, ув. *2О

При факоморфической глаукоме фация хрусталиковой жидкости имеет ячеистую структуру и заполнена множеством трехлучевых трещин (маркер застойных явлений), а в

центральной зоне определяется грубый органо-минеральный конгломерат, выступающий над поверхностью (рис. 7а и рис. 76).

При факолитической глаукоме фация хрусталиковой жидкости имеет вид «corona radiata» («лучистый венец»). Центр фации характеризуется кратерообразным углублением, в котором определяются мелкие папоротникообразные кристаллы солей (рис. 7в и рис. 7г).

В этих случаях концентрация серы в хрусталиковой жидкости более чем в 20 раз превышает ее уровень в водянистой влаге и почти в 4 раза в слезной жидкости. Это укладывается в патофизиологию инволютивного катарактогенеза -нарушение целостности вещества хрусталика (табл. 8).

Таблица 8

Распределение химических элементов в краевой и центральной зонах фаций хрусталиковой жидкости __у больных старческой катарактой _

Период заболевания Зона фации Натрии Фосфор Сера Хлор Калий Кальций

Первичное набухание хрусталика Край 33,7 0,6 18,6 39,9 0 7,2

Центр 24,7 0 4,7 61,3 8,4 0,9

В среднем по фации 28,6 0,3 11,7 50,6 4,7 4,1

Вторичное набухание хрусталика Край 31,5 9,2 13,4 32,2 1,3 12,4

Центр 37,0 1,3 0 58,6 1,6 1,5

В среднем по фации 29,4 5,2 6,7 48,2 3,5 7,0

В хрусталиковой жидкости, особенно в фазу вторичного набухания, концентрация фосфора и кальция самая высокая

по сравнению с концентрацией указанных элементов в хру-сталиковой жидкости в фазу первичного набухания и в фациях слезной жидкости и водянистой влаги (табл. 8, табл. 7, табл. 6), что свидетельствует об активных процессах биоминерализации ткани хрусталика солями фосфора и кальция.

Проведенный этап комплексных исследований жидких сред глаза охарактеризовал местный уровень процессов го-меостаза при развитии инволютивного катарактогенеза.

С целью определения роли системных гомеостатических механизмов в развитии старческой катаракты нами изучена морфологическая картина сыворотки крови.

При этом установлено, что в морфологической картине сыворотки крови в начинающуюся стадию старческой катаракты имеются маркеры застойных явлений в тканях головного мозга (трехлучевые трещины в центральной зоне фации). На стадии незрелой катаракты к маркерам застойных явлений присоединяются маркеры некробиотических процессов (серповидные структуры и широкие трещины). Такая морфологическая картина сыворотки крови характерна и для зрелой стадии катаракты. В перезрелую стадию заболевания в организме пациента нарастают процессы аутоинтоксикации, что выражается в морфологической картине сыворотки крови появлением двойной фации (рис. 8).

Частота выявления различных маркеров в фациях сыворотки крови у больных старческой катарактой представлена в табл. 9.

В

Рис. 8. Фрагменты фаций сыворотки крови больных старческой катарактой. Маркеры патологических состояний: а - трехлучевые трещины в центральной зоне (маркер застойных явлений

в головном мозге), б - серповидные образования в краевой зоне (маркер некробиоза), в - двойная фация (признак интоксикации).

Микроскопия в обычном свете, а, б - ув. *60, в - ув. *30

Таблица 9

Частота выявления различных маркеров в фациях сыворотки крови у больных старческой катарактой

№ п/п Морфологический маркер Больные основной группы* Группа контроля

Абс. % Абс. %

1. Трехлучевые трещины в центральной зоне фации - маркер застойных явлений в ткани головного мозга 190 27,0 31 14,9

2. Серповидные образования -маркер некробиотических процессов в ткани головного мозга 232 33,0 11 5,1

3. Токсические бляшки - маркер эндогенной интоксикации 310 44,1 35 16,8

4. Структуры листа - маркер склерозирования 180 25,5 26 12,2

5. Гребешковые структуры маркер ангиоспазма 62 8,8 8 4,0

* - различия по сравнению с группой контроля статистически достоверны и клинически значимы

Отличительной особенностью морфологической картины сыворотки крови больных старческой катарактой являлось сочетание двух маркеров, характеризующих патологические процессы в тканях головного мозга - застойные явления и некробиоз. У части больных (27%, п=190) в фации сыворотки крови мог определяться либо только маркер застой-

ных явлений, либо только маркер некробиоза (33%, п=232), либо наличие обоих маркеров (40%, п=282).

На рис. 9 показан пример одномоментности проявления маркеров патологических процессов в сыворотке крови и жидких средах глаза. Из представленных данных видно, что при морфологическом исследовании фаций сыворотки крови, слезной жидкости, водянистой влаги и хрусталиковой жидкости выявлен маркер застойных явлений - трехлучевые трещины в центральной зоне фаций сыворотки крови (рис. 9а), в краевой зоне фаций слезной жидкости (рис. 96) и водянистой влаги (рис. 9в), в фациях хрусталиковой жидкости (рис. 9г).

Рис. 9. Трехлучевые трещины в центральной зоне фации сыворотки крови (а) и краевой зоне фаций слезной жидкости (6), водянистой влаги (в) и хрусталиковой жидкости (г). Микроскопия

100

При обнаружении морфологических маркеров застойных явлений в фациях слезной жидкости можно судить о подобных изменениях внутриглазной жидкости, характерных для набухания хрусталика. В этом плане перспективным направлением дальнейшего диагностического поиска является установление взаимосвязей между частотой выявления маркера застойных явлений в слезной жидкости и характером изменений гидродинамики глаза.

Проведя параллели с биохимическими показателями сыворотки крови больных с факоморфической и факолитиче-ской глаукомой, нами было показано, что в эти фазы заболевания активируются механизмы глутаматовой нейротоксич-ности и повышается уровень вазоактивного соединения - оксида азота (снижается концентрация аргинина - предшественника биосинтеза оксида азота), что может приводить к повреждению ганглиозных клеток сетчатки (рис. 10).

& 20-я

« 15"

I ю-

I

5 о-

13,63

16,70

Группы пациентов

1 25

1 20

а

15

1 10

X 5

а

о К 0

17,16 17,10

1 13 20

I 1

15,90

Группы пациентов

а б

Рис. 10. Средний уровень глутаминовой кислоты (а) и аргинина (б) сыворотки крови: 1 - контрольная группа; у больных факоморфической и факолитической глаукомой в динамике заболевания: 2 - до операции; 3 - третий день после операции; 4 - десятый день после операции

Своевременно проведенное хирургическое лечение позволяет устранить эти патофизиологические сдвиги в обмене глутамата и гуанилатциклазной мессенджерной системе.

Результаты проведенных лабораторных исследований сыворотки крови показали, что у всех больных старческой катарактой имелись признаки хронической ишемии головного мозга, у части больных в сочетании с хронической ишемической болезнью сердца. По сравнению с контрольной группой лиц аналогичного возраста выявлено выраженное угнетение выработки основных компонентов калликреин-кининовой системы - центрального нейро-регуляторного звена гомеостаза; высокий уровень длинноволновой фракции молекул средней массы, свидетельствующих об эндогенной интоксикации; дисбаланс липидного профиля, указывающий на системный атеросклероз; значительные изменения в клеточном и гуморальном звене системного иммунитета. Эти лабораторные показатели согласуются с маркерами, выяв-тенными в морфологической картине сыворотки крови, мочи и жидких сред глаза - маркеры застойных явчений, интоксикации, некробиоза, склерозирования, сниженного иммунитета. Все выше перечисленное свидетельствует о том, что у больных старческой катарактой имеет место системный характер возрастных патологических изменений с преимущественным поражением центральной нервной системы.

Экспериментальные исследования по изучению влияния различных противокатарактальных препаратов на системную организацию водянистой влаги in vitro показали, что наиболее эффективным препаратом по устранению

Схема.

НОВАЯ ТЕОРИЯ ИНВОЛЮТИВНОГО КАТАРАКТОГЕНЕЗА НА ОСНОВЕ САМООРГАНИЗАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА

Начинающаяся катаракта Системный / ч.

уровень ' ^

СЫВОРОТКА КРОВИ

Незрелая катаракта

Зрелая катаракта

Перезрелая катаракта

Застойные явления в тканях головного мозга

Застойные явления в тканях головного мозга + процесс некробиоза (ДЭНА-НБ)

Застойные явления в тканях головного мозга + процесс некробиоза (ДЭНА-НБ)

Двойная фация

Местный уровень

СЛЕЗНАЯ ЖИДКОСТЬ

Застойные явления в тканях глаза

Феномен Феномен Феномен

патологической патологической патологической

кристаллизации кристаллизации кристаллизации

+ застойные явления в тканях глаза

ВОДЯНИСТАЯ

ВЛАГА (морфотипы) БАЗИСНЫЕ БАЗИСНЫЕ + ВТОРИЧНЫЕ ВТОРИЧНЫЕ + АТИПИЧНЫЕ СМЕШАННЫЙ СОСТАВ

ХРУСТАЛИКОВАЯ ЖИДКОСТЬ

<4Щ>

Органо-минералъный конгломерат

"Corona radiata"

феномена патологической кристаллизации солей в белковой зоне фаций водянистой влаги у больных с начинающейся старческой катарактой является комбинированное противо-катарактальное лекарственное средство, содержащее цито-хром С, аденозин и никотинамид Следовательно, результаты проведенных исследований открывают перспективы для изучения эффективности новых и уже существующих проти-вокатарактальных препаратов, а также индивидуального подбора противокатарактальных средств по оценке морфологической картины слезной жидкости.

Клинические, морфологические, биохимические и иммунологические исследования дали нам возможность предложить теорию инволютивного катарактогенеза на основе самоорганизационных процессов биологических жидкостей человека, представленную на схеме.

С позиций новой теории инволютивного катарактогенеза открываются возможности совершенствования патогенетически ориентированной медикаментозной профилактики прогрессирования старческой катаракты.

38

Выводы

1. Исследование биологических жидкостей глаза методами клиновидной и краевой дегидратации позволило выявить новые маркеры ряда патологических состояний органа зрения у пациентов старших возрастных групп, которые могут быть использованы в диагностике и оценке эффективности лечения.

2. У больных старческой катарактой отмечаются особенности в структуропостроении слезной жидкости и водянистой влаги, заключающиеся в одномоментном образовании кристаллов солей в центральной и краевой зонах дегидратирующейся капли и четко выраженным феноменом патологической кристаллизации солей в белковой зоне фации, свидетельствующим об активном связывании деградирующих структур ткани хрусталика глаза кристаллами солей.

3. Сравнительный морфометрический анализ структур фаций жидких сред глаза и количественного распределения в них химических элементов (Ыа, Р, Б, С1, К, Са, Mg, Хп, показал однотипность параметров фаций слезной жидкости и водянистой влаги, что дает основания использовать морфологические критерии слезной жидкости для оценки патогенетических механизмов и контролировать эффективность лечения старческой катаракты.

4. установлено, что нарушения взаимодействия в системе «белок-соль» в слезной жидкости и водянистой влаге сравнительно одинаково выражены на всех стадиях развития инволютивного катарактогенеза. Изменения взаимодействия в системе «липид-белок», выявленные в слезной жидкости и

водянистой влаге аналогичны: при начинающейся стадии старческой катаракты маркером является сферолит; маркер незрелой катаракты - сферолит с признаками вторичного роста кристаллов по периферии; маркер зрелой катаракты -сферолит с разноцветной мозаичностью и выраженным вторичным ростом по периферии; для перезрелой катаракты характерен сложный маркер - сферолит с деформацией структуры.

5. В слезной жидкости больных старческой катарактой отмечается двукратное повышение содержания ионов калия по сравнению со слезной жидкостью лиц контрольной группы, что свидетельствует о нарушении проницаемости мембран клеток хрусталика и выходом клеточного содержимого во внеклеточное пространство. Деградирующие структуры ткани хрусталика поступают в водянистую влагу - затем переходят в слезную жидкость, что является одним из патофизиологических звеньев инволютивного катарактогенеза.

6. При перезрелой старческой катаракте в фазу вторичного набухания хрусталика в хрусталиковой жидкости наблюдается самое высокое содержание фосфора и кальция, что характеризует максимальную активность процесса биоминерализации ткани хрусталика и соответствует фазе его интенсивной деструкции.

7. Появление атипичных структур и морфотипов в морфологической картине жидких сред глаза в стадиях набухания хрусталика отражает осложненное течение старческой катаракты и свидетельствуюет о резких и глубоких обменных нарушениях в тканях глаза в эти фазы заболевания.

8. В патофизиологии факоморфической и факолитиче-ской глаукомы одно из ведущих мест принадлежит механизмам глутаматовой нейротоксичности и повышению интенсивности синтеза одного из основных представителей гуани-латциклазной мессенджерной системы - оксида азота.

9. Проведенное комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее определение активности основных компонентов калликреин-кининовой системы, уровня молекул средней массы, показателей липидного профиля, клеточных и гуморальных факторов системного иммунитета, показало, что у всех больных старческой катарактой имелись признаки хронической ишемии головного мозга, у части больных в сочетании с хронической ишемической болезнью сердца.

10. Клинико-лабораторные показатели сыворотки крови согласуются с маркерами, выявленными в морфологической картине сыворотки крови, мочи и жидких сред глаза, что свидетельствует о системном характере возрастных патологических изменений с преимущественным поражением центральной нервной системы.

11. Исследование действия противокатарактальных лекарственных препаратов in vitro показало, что самым эффективным по устранению феномена патологической кристаллизации солей в белковой зоне фации водянистой влаги у больных с начинающейся старческой катарактой является комбинированное противокатарактальное лекарственное средство, содержащее цитохром С, аденозин и никотинамид.

Практические рекомендации

1. Исследование системной организации слезной жидкости может использоваться в качестве диагностики доклинических стадий старческой катаракты.

2. На основе сопоставления особенностей локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги установлены маркеры, специфичные определенной стадии инволютивного катарактогенеза, которые могут использоваться в диагностических целях.

3. С целью определения необходимости проведения операции при старческой катаракте в ранние сроки может использоваться исследование морфологической картины слезной жидкости по маркеру застойных явлений.

4. В оценке системных гомеостатических механизмов у больных старческой катарактой могут использоваться морфологические маркеры сыворотки крови и мочи.

5. Исследование морфологической картины слезной жидкости способствует усовершенстванию патогенетически ориентированных программ медикаментозной профилактики прогрессирования старческой катаракты и представляет возможность контролировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства у пациентов с искусственным хрусталиком глаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монографии

1. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Девяткин A.A., Ма-лов В.М., Брошевская Е.Б., Малов И.В. Морфология жидких сред глаза (новая теория .инволютивного катаракто-генеза). - Монография. - Москва: Медицина, 2004. - 244 с.

2. Девяткин A.A., Борискин П.В., Егорова Е.В., Чебы-кин A.B. Компьютерные технологии математического анализа медико-биологических данных (научно-обоснованная гериатрическая практика). - Монография. - Москва: ГУ «Российский НИИ геронтологии МЗ РФ», 2005. - 110 с.

Изобретения

1. Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Способ диагностики развития старческой катаракты //П.р. о выдаче Патента РФ по заявке N»2004109702 от 01.04.2004 г.

2. Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Способ определения необходимости проведения операции при старческой катаракте в ранние сроки //П.р. о выдаче Патента РФ по заявке №2004109703 от 01.04.2004 г.

Пособия для врачей

1. Девяткин A.A., Малов И.В. Основные клинические синдромы в офтальмогериатрической практике и их дифференциальная диагностика: Пособие для врачей. -Москва: ГУ «Российский НИИ геронтологии МЗ РФ», 2005. - 45 с.

2. Девяткин A.A., Малов И.В. Офтальмогипертензи-онные осложнения в клинике старческой катаракты (патофизиологические аспекты): Пособие для врачей. - Москва: ГУ «Российский НИИ геронтологии МЗ РФ», 2005. -20 с.

Научные статьи

1. Девяткин A.A., Вялова Ю.В., Гергель Ю.А., Радом-ская A.B., Тлустенко Е.С. Биохимия старения на службе здоровья пожилых людей //«Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов ВОВ»: Материалы докладов и статей IV Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященного 55-летию Великой Победы. - Самара, 2000. - С. 35-36.

2. Левин В.А., Брылякова С.Н., Девяткин A.A. Междисциплинарный медико-биологический подход в изучении процессов естественного и преждевременного старения биосистем //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2001. - М»2 (17). - С. 143.

3. Захарова Н.О., Брылякова С.Н., Девяткин A.A., Левин В.А., Алексанкин A.B., Шалак М.В., Жукова В.В. Анализ обеспеченности больных ишемической болезнью сердца старших возрастных групп различными видами исследований крови //«Здоровье и образование в XXI веке»: Материалы Второй международной научно-практической конференции. - Москва, 2001. - С. 84.

4. Малов В.М., Фадеева A.B., Девяткин A.A. Дистрофическая патология органа зрения - важнейший показатель общественного здоровья (на примере одной нозологической формы) //«Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования»: Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 150-летию Самарской губернии /Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Г.П. Котельникова. -Самара: ФГУП Издательство «Самарский Дом печати», 2002. - С. 139-140.

5. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Захарова Н.О., Брошевская Е.Б., Малов В.М., Девяткин A.A. Морфология биологических жидкостей человека и ее место в клиниче-

ской офтальмологии //«Старшее Поколение». - 2002. -№1. - С. 11-12.

6. Малов В.М., Девяткин A.A. Всероссийская конференция «Брошевские чтения - 2002» //Офтальмохирургия. - 2002. - №3. - С. 68-69.

7. Малов В.М., Брошевская Б.Б., Девяткин A.A. «Еро- * шевские чтения - 2002» //Клиническая офтальмология. -

2002. - №4. - С. 190-191.

с

8. Девяткин A.A., Денкевиц М.Н. Возрастная катаракта в аспекте качества жизни пациента //Вестник Российского государственного медицинского университета.

- 2003. - №2 (28). - С. 161-162.

9. Малов В.М., Брошевская Б.Б., Денкевиц М.Н., Девяткин A.A., Бочкарев С.Ю. Первый опыт оценки качества жизни больных старческой катарактой //VII Международный семинар по проблемам пожилых «Самарские лекции», посвященный 60-летию Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн: Материалы докладов и статей. - Самара, 2003. - С. 90.

10. Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., Малов В.М., Брошевская Б.Б. Системная организация « внутриглазной жидкости при старческой катаракте //VII Международный семинар по проблемам пожилых «Самарские лекции», посвященный 60-летию Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн: Материалы докладов и статей. - Самара, 2003. - С. 69.

11. Шатохина С.Н., Малов В.М., Девяткин A.A., Брошевская Б.Б., Малов И.В., Шабалин В.Н. Морфология внутриглазной жидкости в изучении патогенеза старческой катаракты //Альманах «Геронтология и гериатрия».

- Выпуск 2 /Под редакцией академика РАМН, профессора В.Н. Шабалина.- Москва: Российский НИИ геронтоло-

гии Минздрава РФ; ИПЦ ФГуП «Медсервис» Минздрава РФ, 2003. - С. 306-308.

12. Девяткин A.A. Морфологические исследования жидких сред глаза в изучении патофизиологических механизмов помутнений хрусталика //«Молодые ученые -медицине»: Сборник Всероссийской конференции. - Самара, 2003. - С.101-102.

13. Малов В.М., Шатохина С.Н., Брошевская Е.Б., Шебалин В.Н., Девяткин A.A., Малов И.В. Морфологические исследования внутриглазных жидкостей в оценке патофизиологических механизмов развития набухающей катаракты //Клиническая офтальмология. - 2003. - №3. -С. 132-134.

14. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Девяткин A.A., Малов В.М., Брошевская Е.Б., Малов И.В. Состояние локального гомеостаза при развитии старческой катаракты //Клиническая геронтология. - 2003. - №9. - С. 93-94.

15. Яковлев О.Г., Малов В.М., Брошевская Б.Б., Боч-карев С.Ю., Малов И.В, Девяткин A.A.. Медико-социальные и организационные аспекты гериатрической офтальмологической помощи в Самарском регионе //Клиническая геронтология. - 2003. - №9. - С. 94.

16. Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Малов В.М., Шабалин В.Н., Брошевская Е.Б. Результаты рентгеноспек-трального микроанализа дегидратированных образцов водянистой влаги на различных стадиях развития старческой катаракты //«Современные технологии хирургии катаракты - 2003»: Сборник научных статей /Под редакцией Х.П. Тахчиди. - Москва, 2003. - С. 104-109.

17. Малов В.М., Брошевская Е.Б., Девяткин A.A., Ден-кевиц М.Н., Бочкарев С.Ю. Оценка качества жизни больных катарактой в системе медико-социальной реабилитации пожилого контингента населения //Вестник Меж-

региональной Ассоциации «Здравоохранение Поволжья».

- 2003. - №10. - С. 30-33.

18. Денкевиц М.Н., Девяткин A.A., Бочкарев С.Ю. Влияние клинического течения старческой катаракты на показатели качества жизни пациента //Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза»: Сборник статей. - Оренбург, ^ 2003. - С. 72-78.

19. Девяткин A.A. Молодые ученые - медицине //Аспирантский вестник Поволжья. - 2003. - №1 (5). - С. 91.

20. Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., Малов В.М. Морфологическая картина водянистой влаги в оценке патофизиологических механизмов инволютив-ного катарактогенеза //Вестник офтальмологии. - 2004. -№1. - С. 40-42.

21. Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Малов В.М., Шабалин В.Н. Морфологическая картина жидких сред глаза при набухающей катаракте //III Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов. - Москва, 2004.

- С. 309-312.

22. Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., Малов В.М. Морфологическая картина сыворотки крови

и слезной жидкости у больных старческой катарактой i

//Альманах «Геронтология и гериатрия». - Выпуск 3 /Под редакцией академика РАМН, профессора В.Н. Шебалина.- Москва: Российский НИИ геронтологии Минздрава РФ; ИПЦ ФГУП «Медсервис» Минздрава РФ, 2004.

- С. 215-216.

23. Девяткин A.A. Новая теория инволютивного катарактогенеза //Материалы III Всероссийской научно-

практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей». - Москва, 2004. - С. 19-20.

24. Девяткин A.A., Шабалин В.В. Результаты рентге-носпектрального микроанализа фаций слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой //Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей». - Москва, 2004. - С. 21-22.

25. Шабалин В.Н., Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Малов В.М. Современные направления в совершенствовании офтальмологической помощи пожилому контингенту населения //Проблемы офтальмологии. - 2004. - №1. - С.

14-16.

26. Шабалин В.Н., Девяткин A.A., Шатохина С.Н. Офтальмологическая помощь населению России в условиях современного здравоохранения //Волжские зори: Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию СКОБ им. Т.И. Брошевского и 85-летию СамГМу /Под редакцией Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой. - Самара, 2004. - С.

15-23.

27. Брошевская Е.Б., Девяткин A.A. Самарская научно-педагогическая школа офтальмологов //Волжские зори: Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию СКОБ им. Т.И. Брошевского и 85-летию СамГМУ /Под редакцией Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой. - Самара, 2004. - С. 23-27.

28. Малов В.М., Брошевская Е.Б., Денкевиц М.Н., Бондарева И.Г., Девяткин A.A., Бочкарев С.Ю. Результаты хирургического лечения катаракты у больных, оперированных по поводу первичной открытоугольной глаукомы //Волжские зори: Сборник научных^трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной

40-летию СКОБ им. Т.И. Брошевского и 85-летию СамГМу /Под редакцией Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой. -Самара, 2004. - С. 119-122.

29. Черкунов Б.Ф., Девяткин A.A. Жидкостная система организма в оценке патофизиологических механизмов развития цилиохориоидальных отслоек после внутриглазных операций //Волжские зори: Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию СКОБ им. Т.И. Брошевского и 85-летию СамГМУ /Под редакцией Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой. - Самара, 2004. - С. 130-132.

30. Девяткин A.A., Малов И.В., Денкевиц М.Н., Си-ротко М.Л. Оценка качества жизни больных возрастной катарактой с учетом влияния клинических и медико-социальных факторов //Волжские зори: Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию СКОБ им. Т.И. Брошевского и 85-летию СамГМУ /Под редакцией Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой. - Самара, 2004. - С. 146-153.

31. Лопырёва О.И., Девяткин A.A. Новые диагностические технологии в совершенствовании лабораторно-клинической диагностики и изучении патогенеза заболеваний у ветеранов войн в процессе медицинской реабилитации //VIII Международный семинар по проблемам пожилых «Самарские лекции», посвященный 85-летию Самарского государственного медицинского университета: Материалы докладов и статей. - С. 47-48.

32. Девяткин A.A., Малов В.М. Проблема старческой катаракты в аспекте языка медицины //Язык медицины. - 2004. - №1. - С. 109-111.

33. Девяткин A.A., Егорова Е.В. Системные механизмы иммунитета у больных старческой катарактой при проведении иммунокорригирующей терапии //Вестник

Оренбургского государственного университета. - 2004. -№38. - С. 147-149.

34. Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Черкунов Б.Ф., Малов И.В., Шабалин В.Н., Малов В.М., Брошевская Б.Б. Морфологическая картина жидких сред глаза и аминокислотный спектр сыворотки крови в патофизиологии факоморфической и факолитической глаукомы //Клиническая офтальмология. - 2004. - №4. - С. 153-157.

Подписано в печать 02.03.2005. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л. 3,0. Тираж 100 экз. Заказ 205.

Отпечатано с готоеого оригинал-макета в типографии ООО «Офорт» 443068, Самара, ул Межевая, 7 Лицензия ПД 7-0050 от 30.08 2000

РНБ Русский фонд

2005-4 46723

4

'г

\ ■ - -

\ ' ' * 2 2 АПР 2005 • '

Патология хрусталика занимает одно из ведущих мест в мире в структуре слепоты и слабовидения (Федоров С.Н., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2002; Егорова Э.В. и др., 2003; Майчук Ю.Ф., 2003; Lundstrom М., 2002). «Мутные воды» катаракты и в наше время уносят зрение миллионов людей. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время насчитывается около 45 миллионов слепых, более чем у 20 миллионов из них зрение отсутствует из-за помутнения хрусталика. К сожалению, во всем мире успевают оказать хирургическую помощь лишь 1012 миллионам страждущих пациентов в год (Толчинская А.И., 2002; Малов В.М., Брошевская Е.Б., 2004; Kocur I., 2003; Resnikoff S., 2003). Таким образом, число оставшихся слепыми накапливается с каждым годом. Ожидаемое удвоение числа больных с устранимой слепотой к 2020 году объясняет настойчивый призыв ВОЗ к принятию экстренных мер к решению проблем, в частности, связанных с заболеваниями хрусталика (Майчук Ю.Ф., 2000).

В этом плане одним из основных показателей офтальмогериатриче-ской помощи остается количество производимых операций по поводу катаракты. То есть вопрос только о терапевтических методах лечения старческой катаракты или ее профилактике даже не ставится. Это связано с тем, что до настоящего времени не установлены патофизиологические механизмы возникновения старческой катаракты, а значит нет принципиально новых подходов к профилактике данного заболевания и эффективного лечения без хирургического вмешательства.

Ранее нами были изучены виды взаимодействия различных компонентов водянистой влаги при развитии старческой катаракты, что позволило установить закономерные молекулярные сдвиги в данной жидкостной среде, в частности, наличие первичных нарушений межмолекулярных взаимодействий в системе «белок-соль» и вторичных нарушений в системе «липид-белок» в процессе развития старческой катаракты (Девяткин A.A., 2000-2002).

Полученные результаты дали основания для дальнейшего научного поиска и разработки патогенетически ориентированных методов профилактики старческой катаракты на основе применения технологий функциональной морфологии биологических жидкостей человека — принципиально нового научного направления в области клинической диагностики, позволяющего оценить состояние молекулярных и надмолекулярных структур в жидких средах глаза. Качественно новая диагностическая информация, позволяющая провести интегральную оценку как локального, так и системного гомеостаза, может пролить свет на понимание молекулярных нарушений, сопровождающих течение старческой катаракты (Ша-балин В.Н., Шатохина С.Н., 2004). Таким образом, актуальность изучения патофизиологических механизмов инволютивного катарактогенеза не вызывает сомнений.

Цель работы: разработать комплексную систему патогенетически ориентированной профилактики, диагностики и лечения старческой катаракты на основе изучения морфологических, биохимических и иммунологических параметров биологических жидкостей человека.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности самоорганизационных процессов слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой.

2. Сопоставить особенности системной организации слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте.

3. Изучить количественные характеристики морфологической картины жидких сред глаза больных старческой катарактой с применением автоматизированных методов морфометрического анализа и рентгеноспек-трального микроанализа.

4. Провести сравнительную оценку локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги на различных стадиях старческой катаракты.

5. Исследовать морфологическую картину жидких сред глаза и аминокислотный спектр сыворотки крови при факоморфической и факолити-ческой глаукоме.

6. Сопоставить биохимические, иммунологические и морфологические показатели сыворотки крови и мочи у больных старческой катарактой.

7. Изучить морфологию жидких сред глаза при медикаментозном и хирургическом лечении старческой катаракты.

8. Разработать теоретические положения инволютивного катаракто-генеза на основе закономерностей самоорганизационных процессов биологических жидкостей у больных на различных стадиях старческой катаракты.

Научная новизна работы

Разработана новая теория инволютивного катарактогенеза на основе самоорганизационных процессов биологических жидкостей человека.

Впервые:

- доказана идентичность морфологической картины слезной жидкости и водянистой влаги больных старческой катарактой на основе автоматизированных методов морфометрического анализа и рентгеноспектраль-ного микроанализа;

- установлены закономерности самоорганизационных процессов слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте в зависимости от стадии заболевания и развития осложнений, а также сопоставлены особенности системной организации слезной жидкости и водянистой влаги у больных старческой катарактой;

- проведена сравнительная оценка локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги на различных стадиях старческой катаракты, в результате которой установлены диагностические маркеры, специфичные для определенной стадии инволютивного катарак-тогенеза;

- изучены особенности морфологической картины жидких сред глаза и аминокислотный спектр сыворотки крови при факоморфической и фако-литической глаукоме;

- установлена взаимосвязь клинико-лабораторных отклонений и морфологической картины сыворотки крови и мочи у больных старческой катарактой с хронической недостаточностью мозгового кровообращения;

- показана возможность оценки эффективности противокатаракталь-ных лекарственных препаратов по морфологической картине жидких сред глаза.

Практическая значимость работы

Разработанная теория инволютивного катарактогенеза на основе результатов исследования самоорганизационных процессов биологических жидкостей открывает перспективы для формирования новых подходов в области патогенетически ориентированной профилактики, диагностики и лечения старческой катаракты.

Метод исследования системной организации слезной жидкости может использоваться в диагностике доклинических стадий старческой катаракты.

На основе сопоставления особенностей локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги установлены диагностические маркеры, специфичные для определенной стадии инволютивно-го катарактогенеза.

Метод исследования морфологической картины слезной жидкости может использоваться с целью определения оптимальных сроков проведения хирургического лечения старческой катаракты — появление трехлучевых трещин в краевой зоне фации (диагностического маркера застойных явлений в тканях глаза) свидетельствует о необходимости проведения операции.

Морфологические маркеры сыворотки крови и мочи могут применяться в оценке системных гомеостатических механизмов у больных старческой катарактой, так как характеризуют состояние различных систем организма.

Результаты исследования морфологической картины слезной жидкости могут быть использованы в разработке патогенетически ориентированных программ медикаментозной профилактики прогрессирования старческой катаракты и представляют возможность контролировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства у пациентов с искусственным хрусталиком глаза.

Техническая простота и экономичность методов изучения морфологической картины жидких сред глаза позволяет использовать их в многопрофильных и специализированных лечебно-профилактических учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными механизмами инволютивного катарактогенеза является общность патогенетических процессов возрастных изменений головного мозга и органа зрения, в основе которых лежит недостаточность кровообращения (ишемия), накопление в тканях глаза продуктов деградации органических структур, их биоминерализация, замена функционально активной ткани на инертную жировую в сосудистой системе организма (в результате развития атеросклеротического процесса), что приводит, в частности, к нарушению прозрачности хрусталика и изменению гидродинамики глаза.

2. Выявление пациентов на доклинической стадии инволютивного катарактогенеза (до образования помутнений в хрусталике) и проведение своевременной патогенетически ориентированной медикаментозной профилактики прогрессирования старческой катаракты позволяет ослабить формирование патологических межмолекулярных взаимодействий в системе «белок-соль» и замедлить развитие катарактального процесса.

3. Морфологическая картина слезной жидкости достоверно отражает степень патологических нарушений, происходящих в хрусталике и может использоваться для контроля эффективности патогенетически ориентированной медикаментозной профилактики прогрессирования старческой катаракты и хирургического лечения данного заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2000); научно-практической конференции «Кровь и старение» (Самара, 2001); V Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования», посвященной 150-летию Самарской губернии (Самара, 2001); VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002); Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.И. Брошевского (Самара, 2002); VII Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2003); Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003); Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва,

2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003); III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004); III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» (Москва, 2004).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Российского научно-исследовательского института геронтологии Росздра-ва (Протокол №1 от 25.01.2005 г.).

Внедрение в практику

Диссертационная работа проведена в соответствии с договором Министерства здравоохранения Российской Федерации №004/212/001 «Мони-торирование здоровья и методы реабилитации старшего поколения населения России», выполняемым в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Геронтология и гериатрия».

По материалам диссертации подготовлены 2 заявки на изобретения, по которым получены положительные решения о выдаче Патентов РФ: 1. «Способ диагностики развития старческой катаракты» (П.р. о выдаче Патента РФ по заявке №2004109702, приоритет от 01.04.2004 г.). 2. «Способ определения необходимости проведения операции при старческой катаракте в ранние сроки» (П.р. о выдаче Патента РФ по заявке №2004109703, приоритет от 01.04.2004 г.).

Материалы диссертации представлены в монографии «Морфология жидких сред глаза (новая теория инволютивного катарактогенеза)», опубликованной издательством «Медицина».

Результаты исследования используются в работе лабора-тории функциональной морфологии биологических жидкостей и лекционном курсе для врачей-гериатров и геронтологов Российского НИИ геронтологии Рос-здрава, в учебных программах циклов усовершенствования врачей на кафедрах хирургии с курсом офтальмологии и клинической лабораторной диагностики ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, на кафедре геронтологии и гериатрии с курсом трансфузиологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», в лекционном курсе и на практических занятиях для студентов, клинических интернов и клинических ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Публикации

Материалы диссертации представлены в 40 печатных работах, в том числе в монографии «Морфология жидких сред глаза (новая теория инво-лютивного катарактогенеза)», опубликованной издательством «Медицина». Получены положительные решения о выдаче 2 Патентов Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 79 рисунками. Список литературы содержит 385 источников, из них 267 отечественных и 118 зарубежных.

выводы

1. Исследование биологических жидкостей глаза методами клиновидной и краевой дегидратации позволило выявить новые маркеры ряда патологических состояний органа зрения у пациентов старших возрастных групп, которые могут быть использованы в диагностике и оценке эффективности лечения.

2. У больных старческой катарактой отмечаются особенности в структуропостроении слезной жидкости и водянистой влаги, заключающиеся в одномоментном образовании кристаллов солей в центральной и краевой зонах дегидратирующейся капли и четко выраженным феноменом патологической кристаллизации солей в белковой зоне фации, свидетельствующим об активном связывании деградирующих структур ткани хрусталика глаза кристаллами солей.

3. Сравнительный морфометрический анализ структур фаций жидких сред глаза и количественного распределения в них химических элементов (14а, Р, Б, С1, К, Са, М^, Ъп, 81) показал однотипность параметров фаций слезной жидкости и водянистой влаги, что дает основания использовать морфологические критерии слезной жидкости для оценки патогенетических механизмов и контролировать эффективность лечения старческой катаракты.

4. Установлено, что нарушения взаимодействия в системе «белок-соль» в слезной жидкости и водянистой влаге сравнительно одинаково выражены на всех стадиях развития инволютивного катарактогенеза. Изменения взаимодействия в системе «липид-белок», выявленные в слезной жидкости и водянистой влаге аналогичны: при начинающейся стадии старческой катаракты маркером является сферолит; маркер незрелой катаракты - сферолит с признаками вторичного роста кристаллов по периферии; маркер зрелой катаракты - сферолит с разноцветной мозаичностью и выраженным вторичным ростом по периферии; для перезрелой катаракты характерен сложный маркер — сферолит с деформацией структуры.

5. В слезной жидкости больных старческой катарактой отмечается двукратное повышение содержания ионов калия по сравнению со слезной жидкостью лиц контрольной группы, что свидетельствует о нарушении проницаемости мембран клеток хрусталика и выходом клеточного содержимого во внеклеточное пространство. Деградирующие структуры ткани хрусталика поступают в водянистую влагу — затем переходят в слезную жидкость, что является одним из патофизиологических звеньев инволютивного катарактогенеза.

6. При перезрелой старческой катаракте в фазу вторичного набухания хрусталика в хрусталиковой жидкости наблюдается самое высокое содержание фосфора и кальция, что характеризует максимальную активность процесса биоминерализации ткани хрусталика и соответствует фазе его интенсивной деструкции.

7. Появление атипичных структур и морфотипов в морфологической картине жидких сред глаза в стадиях набухания хрусталика отражает осложненное течение старческой катаракты и свидетельствуюет о резких и глубоких обменных нарушениях в тканях глаза в эти фазы заболевания.

8. В патофизиологии факоморфической и факолитической глаукомы одно из ведущих мест принадлежит механизмам глутаматовои неиротоксичности и повышению интенсивности синтеза одного из основных представителей гуанилатциклазной мессенджерной системы — оксида азота.

9. Проведенное комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее определение активности основных компонентов калликреин-кининовой системы, уровня молекул средней массы, показателей липидного профиля, клеточных и гуморальных факторов системного иммунитета, показало, что у всех больных старческой катарактой имелись признаки хронической ишемии головного мозга, у части больных в сочетании с хронической ишемической болезнью сердца.

10. Клинико-лабораторные показатели сыворотки крови согласуются с маркерами, выявленными в морфологической картине сыворотки крови, мочи и жидких сред глаза, что свидетельствует о системном характере возрастных патологических изменений с преимущественным поражением центральной нервной системы.

11. Исследование действия противокатарактальных лекарственных препаратов in vitro показало, что самым эффективным по устранению феномена патологической кристаллизации солей в белковой зоне фации водянистой влаги у больных с начинающейся старческой катарактой является комбинированное противокатарактальное лекарственное средство, содержащее цитохром С, аденозин и никотинамид.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование системной организации слезной жидкости может использоваться в качестве диагностики доклинических стадий старческой катаракты.

2. На основе сопоставления особенностей локально-кристаллической организации слезной жидкости и водянистой влаги установлены маркеры, специфичные определенной стадии инволютивного катарактогенеза, которые могут использоваться в диагностических целях.

3. С целью определения необходимости проведения операции при старческой катаракте в ранние сроки может использоваться исследование морфологической картины слезной жидкости по маркеру застойных явлений.

4. В оценке системных гомеостатических механизмов у больных старческой катарактой могут использоваться морфологические маркеры сыворотки крови и мочи.

5. Исследование морфологической картины слезной жидкости способствует усовершенствованию патогенетически ориентированных программ медикаментозной профилактики прогреееирования старческой катаракты и представляет возможность контролировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства у пациентов с искусственным хрусталиком глаза.