Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Фотодинамическая терапия псориаза препаратами тетрасульфофталоцианинового ряда

□0348Э115

На правах рукописи

БАРАНОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА ПРЕПАРАТАМИ ТЕТРАСУЛЬФОФТАЛОЦИАНИНОВОГО РЯДА

14.00.11 — кожные и венерические болезни Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЛЕК 2009

Москва 2009

003489115

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Э.А. Баткаев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.И. Курдина

доктор медицинских наук В.А. Волнухин

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Защита диссертации состоится » декабря 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 в ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Автореферат разослан^ ноября 20091

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И.М. Хамаганова

Актуальность проблемы

Популяционная частота псориаза варьирует от 1 до 3%, а в общей структуре хронических дерматозов составляет 24%, заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии, преимущественно с генетической детерминантой аутоиммунных реакций, проявляющихся доброкачественной пролиферацией эпителиоцитов, нарушением их дифференциации, кератинизации и апоптоза, а также патологией органов и систем (Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2009.; Баткаев Э.А., 2007 г.; Коо J., 1996; Gottlieb A.B., 1998; Ganneti А., 2004 г.). В последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом, увеличение частоты распространенных и осложненных форм, преимущественное поражение лиц молодого возраста (18-35 лет), резистентность к проводимой терапии (Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999г.; Fitzpatrik Т.В., 1997 г.).

Этиология и патогенез псориаза не выяснены. Предполагается генетическая детерминанта аутоиммунных нарушений, реализуемая посредством провоцирующих факторов, которыми могут являться перенесенные инфекционные заболевания, эндокринопатии, переохлаждение, инсоляция, алкоголизм и др. Дискутируется роль повышения провоспалительных цитокинов в патогенезе псориаза. В последние годы большое внимание уделяется изменениям антиок-сидантной системы и их влиянию на течение заболевания.

Известно более тысячи методов лечения больных псориазом. Широко применяется в практике системная терапия гипосенсибилизирующими, дезинток-сикационными, цитостатическими и иммуносупрессивными препаратами. К физиотерапевтическим методам, используемым при лечении псориаза, относят ПУВА-терапию и ре-ПУВА-терапию, фототерапию, лечение эксимерным лазером. В качестве местной (топической) терапии используют различные гормональные, кератолитические, гидратирующие, рассасывающие и другие средства. Все перечисленные методы лечения обеспечивают временный эффект и нередко обладают различными побочными эффектами (угнетение функции костного мозга, развитие эндокринопатии, потенцирование онкологических процес-

3

сов, фототоксических и фотоаллергических реакций, нарушений функции печени и почек).(Пинсон ИЛ., 2003)

В последние годы в медицине все большее внимание уделяется относительно новому виду лечения- фотодинамической терапии. В литературе имеются отдельные сообщения об эффективности лечения больных псориазом методом фотодинамической терапии (ФДТ), однако они не дают четкого ответа о целесообразности применения данного метода в клинической практике (Герцен А.В. и соавт., 2005).

Все вышесказанное обуславливает актуальность проведения исследований, направленных на разработку метода фотодинамической терапии больных псориазом, оценку его эффективности и безопасности, а также изучение механизмов терапевтического действия.

Цель работы

Разработка метода фотодинамической терапии больных псориазом с наружным использованием фотосенсибилизатора Фотосенс с учетом исследований динамики морфологических и функциональных параметров кожи, содержания провоспалительных цитокинов, показателей системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в периферической крови.

Задачи исследования:

1. Изучить уровни белков сыворотки крови, провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8), малонового диальдегида, показателя общего антиоксидант-ного статуса, гистологические и ультраструктурные особенности, экспрессию белка пролиферации И 67 и функциональные показатели кожи у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением-заболевания.

2. Оценить клиническую эффективность фотодинамической терапии с аппликационным нанесением препарата Фотосенс в виде мази у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания.

3. Определить динамику уровней белков сыворотки крови, провоспалительных цитокинов, малоного диальдегида, показателя общего антиоксидантного статуса, гистологических и ультраструктурных изменений, маркера проли-феративной активности эпителиоцитов Ю67 и функциональных показателей кожи под влиянием проводимой терапии.

4. Изучить возможные побочные эффекты при фотодинамической терапии больных псориазом с аппликационным нанесением Фотосенса на кожу с целью разработки методов их предотвращения и коррекции.

Научная новизна

• впервые разработана технология фотодинамической терапии с аппликационным нанесением препарата Фотосенс (тетрасульфофталоцианин алюминия, ФГУП «ГНЦ НИОПИК», Россия) в виде мази у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания; установлена терапевтическая эффективность фотодинамической терапии больных псориазом при аппликационном нанесении фотосенсибилизатора в виде мази на основе 0.2% водного раствора фотосенсибилизатора Фотосенс, концентрация которого в мази составляет 0.2-1%, в сочетании со светодиодным излучением на длине волны 675 нм, среднее значение количества процедур, необходимых для достижения клинической ремиссии. Для пациентов с легким течением заболевания - 5-20 на курс лечения в среднем, а для больных со среднетяжелым течением -10-30.

• впервые установлен коррегирующий эффект ФДТ с препаратом Фотосенс в отношении функциональных показателей кожи (микроциркуляция, эритема, транеэпидермальноя потеря воды), белков сыворотки крови, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте.

• установлено нормализующее влияние ФДТ на гистологические и ультраструктурные изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза, уменьшение экспрессии белка Кь67 и увеличение экспрессии белка филаггрина, что сви-

детельствует о восстановлении нормальной пролиферативной активности и дифференцировки эпидермальных клеток.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработан новый эффективный метод фотодинамической терапии больных вульгарньм и экссудативным псориазом с наружным применением фотосенсибилизатора Фотосенс. Данный метод может быть использован в качестве метода выбора при лечении больных с легким и среднетяжелым течением заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания отмечается достоверное нарастание бета- и гаммаглобулинов, снижение общего белка и альбумина, увеличение эритемы, трансэпидермальной потери воды, микроциркуляции и экспрессии маркера пролиферации белка Кл67.

2. Фотодинамическая терапия больных псориазом с легкой и среднетажелой тяжестью заболевания является эффективной при использовании аппликационного нанесения фотосенсибилизатора Фотосенс в виде мази, оптимальная доза Фотосенса составляет 0.002 г/кв.см, для пациентов с легким течением заболевания, а для пациентов со среднетяжелым течение - 0.004 г/кв.см., средняя курсовая доза светодиодного излучения у больных псориазом с легкой степенью тяжести равна 1670 Дж/кв.см., а для больных псориазом со среднетяжелым течение - 1956 Дж/кв.см.

3. Уровни бета и гаммаглобулинов, микроциркуляций, эритемы, ТЭПВ, общего белка, альбумина нормализовывались под в'лиянием фотодинамической терапии с препаратом Фотосенс. Не отмечено нарастания малонового диальдегида и показателя общего антиоксидантного статуса, как отсутствие системного воздействия проводимой терапии.

4. В очагах псориаза наблюдается уменьшение морфологических нарушений, выявляемых гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями, а также восстановление в эпидермисе пораженной кожи нормальной клеточной пролиферации и дифференцировки, о чем свидетельствует статистически значимое уменьшение после лечения исходно повышенного количества К.1-67+ эпителиоцитов и увеличение синтеза клетками зернистого слоя белка филаггрина под влиянием ФДТ с препаратом Фотосенс.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008 г.), пленарном заседании Московского общества дерматовенерологов (Москва, 2009 г.), на XIV Международном научном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии" (Москва, 2009 г.), научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение урогенитального хламидиоза и болезни Рейтера» (Москва, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Предложенный метод используется в лечении больных в мужском и женском кожных отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко - клинической базе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной микологии и лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей.

На основе результатов исследования подана заявка на получение патента.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ из них 2 статьи в научных журналах, входящих в перечень ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав с описанием данных литературы и собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 100 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включает в себя 25 таблиц и рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы

Исследования по разработке метода фотодинамической терапии с аппликационным нанесением препарата Фотосенс в виде мази проведены с участием 170 добровольцев. Для получения мази использовался 0.2% водный раствор Фотосенса, представляющий собой смесь солей, и мазевую основу, представляющую собой фосфолипидный комплекс в мицеллярном состоянии. Приготовление мази осуществлялось в аптеке ГКБ №14 им. В.Г. Короленко в стерильный условиях. Для генерации светодиодного излучения использовали устройство светодиодное видеофлуоресцентное для проведение флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии УФФ-675-01-Биоспек.

Сравнительное изучение клинической эффективности фотодинамической терапии с аппликационным нанесением Фотосенса в виде мази в комплексной терапии с медикоментозным лечением и медикоментозной терапии проведено у 170 больных псориазом в возрасте от 18 до 60 лет (Таблица 1). У 160 из них диагностирован распространенный обыкновенный псориаз, у 10 пациентов — экс-судативный псориаз. В исследование не включали лиц младше 18 лет, а также больных, имевших противопоказания к ФДТ или получавших сопутствующее

лечение цитостатическими и иммуносупрессивными препаратами. Лечение ФДТ с препаратом Фотосенс проведено 90 больным.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных (медианы)

Клинические показатели ФДТ (п=90) Медикоментозная терапия (п=80)

Пол (муж/жен) 55/35 53/27

Возраст (лет) 34 36

Длительность болезни (лет) 4 3,5

Длительность периода ремиссии (месяцы) 8 8.2

Индекс РА51 11.3 12

Фототип кожи ицн П|Ш

Группу сравнения составили 80 пациентов, получавших медикоментозную терапию с применением антигистаминных (эриус), гипосенсибилизирующих и дезинтоксикационных (глкжонат кальция, тиосульфат натрия, гемодез) препаратов, местно использовались кератолитические (мочевина), увлажняющие (БАТРИУМ), рассасывающие и противовоспалительные средства(препараты цинка и ихтиола).

У всех пациентов до и после курса терапии определяли интенсивность основных клинических симптомов псориаза (эритемы, инфильтрации и десквама-ции кожи), выраженную в баллах от 0 до 4, а также оценивали тяжесть кожного процесса.

Эффективность лечения во всех группах определяли по количеству больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения или не отреагировавших на проводимую терапию. Клиническим выздоровлением считали полное разрешение очагов поражения или уменьшение величины индекса РАЭ! на 96% и более от исходного значения, значительным улучшением и улучшением - уменьшение величины указанных индексов соответственно на 76%-95% и 26%-75%. Отсутствие эффекта констатировали при уменьшении индексов менее, чем на 26%. Для статистической обработки результаты лечения выражали в баллах: 3 балла соответствовало клиническому

выздоровлению, 2 - значительному улучшению, 1 - улучшению, 0 - отсутствию эффекта. Для каждой группы рассчитывался балл эффективности лечения.

Общеклинические методы исследования

Решение о включении пациентов в группу исследования или группу сравнения принималось по результатам клинико-лабораторного обследования.

Для оценки общесоматического состояния пациентам проводили физикаль-ное исследование, выполняли общий анализ периферической крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

Биохимическое исследование крови включало определение уровня глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных энзимов (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы, триглицеридов, холестерина, белковых фракций.

Специальные методы исследования

Для оценки интенсивности фотодинамической реакции использовалась флуоресцентная диагностика, проводимая до начала процедуры фотодинамической терапии, в процессе проведения и после завершения процедуры.

Для оценки активности перекисного окисления липидов проводилось определение малонового диальдегида и интегрального показателя общего антиокси-дантного статуса до начала и после завершения курса фотодинамической терапии.

У 10 больных обыкновенным псориазом в прогрессирующей стадии (5 мужчин и 5 женщин в возрасте от 21 до 60 лет) до и после курса ФДТ проведены гистологические и электронно-микроскопические исследования пораженной кожи, а также иммуногистохимические исследования с определением экспрессии в эпидермисе белков Ki-67 (универсального маркера клеточной пролиферации) и филаггрина (маркера дифференцировки кератиноцитов). Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев в возрасте от 29 до 60 лет, у которых материалом для исследований служили биоптаты кожи, полученные при проведении косметических операций. Биоптаты фиксировали в 10% растворе

10

забуференного формалина, подвергали стандартной гистологической проводке, заливали в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином. Прицельное ультратомирование осуществляли методом полутонких срезов с окрашиванием их метиленовым синим. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме «ЛКБ», контрастировали раствором уранил-ацетата и ацетатом свинца, изучали и фотографировали в электронном микроскопе «JEM-100S» (Япония). При иммуногистохимических исследованиях из парафиновых блоков на микротоме изготавливали срезы, толщиной 4-5 микрон, на которые наносили моноклональные антитела фирмы «Novokastra» (Великобритания): Ki-67 - готовые к употреблению, fllaggrin - в рабочем разведении 1:100. Докрашивание ядер клеток проводили гематоксилином. Полученные препараты изучали в световом микроскопе «Nikon eclipse Е600», документировали цифровой камерой Nikon Dl00. Экспрессию белка Ki-67 оценивали по количеству Ki-67 позитивных клеток на 100 клеток базального слоя. Экспрессию филлагрина в зернистом слое эпидермиса оценивали в баллах: 0 баллов соответствовал отсутствию маркера, 1 балл - наличию небольшого количества окрашенных клеток, 2 балла -умеренному количеству окрашенных клеток, обнаруживавшихся на всем протяжении поля зрения, 3 балла - наличию большого количества окрашенных клеток зернистого слоя. Определение экспрессии указанных маркеров проводили в 5 полях зрения, после чего для каждого препарата рассчитывали среднее значение.

Статистическую обработку проводили в рамках программного обеспечения Statistika for Windows (версия 6.0) и Microsoft Excel для Windows 2000/XP/Vista/7. Для проверки гипотезы о нормальности распределений применялся критерий Пирсона, который дал положительные результаты для всех рассматриваемых ситуаций. Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при отклонении основной гипотезы с 95%-ым уровнем доверия (р<0,05).

Клиническая эффективность применения ФДТ псориаза с препаратом Фотосенс в комплексе с медикаментозной терапией прослежена у 90 пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания.

Среди пациентов, получавших ФДТ с препаратом Фотосенс в комплексе с медикоментозным лечением и пациентов, получавших только медикоментоз-ную терапию, выделяют две подгруппы: в подгруппук 1 включены 70 пациентов с псориазом легкой степени тяжести основной группы и 62 пациента группы сравнения, в подгруппу 2 включены 20 пациентов с псориазом средней степени тяжести основной группы и 18 пациентов группы сравнения.

Пациенты получали фотодинамическую терапию с аппликационным нанесением препарата Фотосенс. Мазь, содержащая мазевую основу и 0.2% раствор Фотосенса наносилась на чистую, сухую поверхность папул и бляшек, затем накладывалась пищевая пленка, а на нее слой ващеной бумаги. Время аппликации мази составляло 1 час. Концентрация Фотосенса в мази составляет 0.2% для пациентов с легкой степенью тяжести и 1% для среднетяжелых. После аппликации ватным диском удалялись избытки мази с поверхности папул и бляшек и присоединялось световое воздействие. Для генерации светового пучка применялось устройство светодиодное видеофлюоресцентное для ФД и ФДТ УФФ-01-675-БИОСПЕК ЗАО БИОСПЕК, г.Москва, генерирующее световое излучение на длине волны 675 нм. Плотность мощности излучения составила 40 мВт/кв.см, доза излучения 12 Дж/кв.см, время экспозиции- 5-15 мин на одно поле. Процедуры проводились в режиме 5/2. Количество полей на одну процедуру варьировало от 1 до 10. Курс процедур включает 5-40.

До начала проведения ФДТ никто из пациентов не получал иммуносупрес-сивную или цитостатическую терапию в течение предшествующих 6 месяцев.

Клиническая эффективность в подгруппе 1 основной группы и группы сравнения. Клиническая ремиссия была достигнута в 76% случаев (п=53), клиническое улучшение в 16 % (п=11), отсутствие эффекта в 8% (п=6) в исследуемой

группе. Для оценки эффективности использовался индекс РА81.

12

Таблица 2. Клиническая эффективность ФДТ медикоментозной терапии больных псориазом подгруппы 1 основной группы и группы сравнения в зависимости от формы заболевания.

Форма псориаза Число больных (п=70), основная группа Результат терапии на 40 день наблюдения

Клиническая ремиссия Клиническое улучшение Отсутствие эффекта

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Вульгарный псориаз 66 52 79 9 14 5 7

Экссудативный псориаз 4 1 25 2 50 1 25

Группа сравнения. (п=62)

Вульгарный псориаз 56 35 63 12 21 9 16

Экссудативный псориаз 6 1 17 2 33 3 50

Клиническая эффективность фотодинамической терапии псориаза с препаратом Фотосенс у пациентов с вульгарным псориазом в 3.2 раза выше, чем у пациентов с экссудативным псориазом, а число случаев отсутствия положительной динамики при проведении курса ФДТ с препаратом Фотосенс в 3.6 раза выше у пациентов с экссудативным псориазом.

В группе сравнения отмечено, что клиническая ремиссия у пациентов с вульгарным псориазом в 3.7 раза выше, чем у пациентов с экссудативным. Клиническое улучшение в 1.6 раза выше у пациентов с экссудативной формой псориаза, а отсутствие эффекта в 3.2 раза у пациентов с экссудативной формой псориаза.

В продгруппе 1 группы сравнения в 1.2 раза ниже клиническая эффективность, а число случаев отсутствия динамики в 2.1 выше, чем у пациентов подгруппы 1 основной группы. В обеих группах отличается снижение эффективности лечения у пациентов с экссудативной формой псориаза.

При анализе полученных результатов выявлено, что в подгруппе 1 основной группы клиническая эффективность в 1.3 выше, чем в подгруппе 1 группы сравнения, а число случаев устойчивости к терапии в 2.2 раза ниже, чем в подгруппе 1 группы сравнения.

Отмечено достоверное снижение уровня индекса РАБ! в обеих подгруппах: индекс РАБ1 в подгруппе 1 основной группы снижается в 3.8 раза, а в подгруппе 1 группы сравнения - в 2.1 раза. В подгруппе 1 уровень снижения индекса РА81 в 1.8 раза выше, чем в подгруппе 1 группы сравнения.

В подгруппе 1 основной группы после ФДТ отмечалось увеличение длительности периода ремиссии в 1.3 раза, а в подгруппе 1 группы сравнения выявлено снижение длительности периода ремиссии в 1.1 раза. Выявлено достоверное снижение среднего значения длительности периода ремиссии в подгруппе 1 группы сравнения по отношению к подгруппе 1 группы сравнения в 1.6 раза (р<0.05).

В подгруппе 1основной группы уровень частоты обострений в год достоверно снизился в 1.7 раза, а в подгруппе 1 группы сравнения увеличился в 1.4 раза.

Таблица 3. Клиническая эффективность ФДТ у пациентов подгруппы 2 основной группы и группы сравнения .

Группа Клиническая ремиссия, % Клиническое улучшение,% Отсутствие эффекта,%

Подгруппа 2 основной группы (п=20) 70(14) 9(2) 21(4)

Подгруппа 2 группы сравнения^^) 50(9) 10(2) 40(7)

В подгруппе 2 основной группы клиническая эффективность составила 70% (п=14), а в подгруппе 2 группы сравнения - 50%, клиническое улучшение наблюдалось в 9% (п=2) в подгруппе 2 основной группы и в 10% (п=2) в подгруппе 2 группы сравнения. Отсутствие эффекта отмечалось у 21% пациентов под-

14

группы 2 основной группа и 40% пациентов подгруппы 2 группы сравнения. Клиническая эффективность достоверно выше в подгруппе 2 основной группы (в 1,4 раза, р<0.05), а отсутствие клинического эффекта достоверно выше у пациентов подгруппы 2 группы сравнения (в 1.9 раза, р<0.05).

Уровень индекса РАЗ! в подгруппе 2 основной группы достоверно снизился в 5.3 раза, а подгруппы 2 группы сравнения - в 3.5 раза. Выявлено, что в подгруппе 2 основной группы уровень снижения индекса РАБ1 после ФДТ с препаратом Фотосенс достоверно выше, чем в подгруппе 2 группы сравнения (в 1.5 раза, р<0.05).

В подгруппе 2 основной группы среднее значение длительности периода ремиссии достоверно возросло после лечения в 1.2 раза, р<0.05, а в подгруппе 2 группы сравнения достоверно снизилось в 1.2 раза, р<0.05. Отмечено достоверное снижение среднего уровня длительности периода ремиссии в подгруппе сравнения по отношению к группе 2 в 1.4 раза при р<0.05.

В подгруппе 2 основной группы среднее значение числа обострений в год после лечения достоверно снизилось в 1.3 при р<0.01, а в ГС достоверно увеличилось в 1.2 раза при р<0.01. Отмечено достоверное увеличение частоты обострений в год в группе ГС по отношению к подгруппе 2 основной группы в 1.6 раза при р<0.01.

При сравнительном анализе не выявлено достоверное снижение клинической эффективности у пациентов подгруппы 2 основной группы (на 6%) и выявлено достоверное нарастание числа случаев отсутствия эффекта у пациентов в подгруппе 2 основной группы на 38%. Клиническая эффективность в подгруппах 1 и 2 основной группы достоверно выше, чем в группе сравнения. В подгруппе 1 основной группы по сравнению с ГС с индексом РАБ1 до 10 клиническая эффективность выше в 1.3 раза. В подгруппе 2 основной группы клиническая эффективность выше в 1.4.

Показано увеличение случаев клинической неэффективности лечения у пациентов подгруппы 2 основной группы в 2.6 раза или на 38 п.п. Отмечено увеличение случаев клинической неэффективности лечения у пациентов ГС с РА81

15

до 10 по сравнению с подгруппой 1 основной группы в 2.2 раза или на 46 п.п., а у пациентов ГС с РАЭ! 10-30 по отношению к подгруппе 2 основной группы в 1.9 раза или на 52.5 п.п. В группах ГС со значением индекса РА81 от 10 до 30 баллов и подгруппе 2 основной группы отмечается сближение показателей клинической неэффективности лечения.

Динамика изменений уровня ФНО-а, ИЛ-8, ПОЛ, ОАС под влиянием ФДТ

Таблица 4. Динамика изменений уровня ФНО-а, ИЛ-8, ПОЛ, ОАС под влиянием ФДТ.

Показатель Здоровые доноры ИГ ГС

До лечения После лечения Дельта До лечения После лечения Дельта

ФНО-а, пг/мл 0.46±0.03 0.78+0.21 0.79+0.28 +0.01 0.80±0.36 0.71+0.31 -0.09

Ил-8, пг/мл 1.2+0.4 1.46+0.78 1.35±0.83 -0.11 2.42±2.16 2.61+2.48 +0.19

ПОЛ, моль/мл 2.4+0.9 2.62+0.71 2.24+0.66 -0.38 2.07+0.44 2.48+0.64 +0.41

TAS, баллов 1.3±0.1 1.39±0.23 1.46±0.15 +0.07 1.43+0.17 1.41+0.15 -0.02

При анализе полученных данных уровня ФНО-альфа и ИЛ-8 выявлено, что изменения, полученные после лечения достоверно неотличаются от данных, полученных до лечения. Различия между группами также не достоверны. При анализе результатов измерения уровня ПОЛ и TAS не выявлено достоверных изменений до и после лечения и между группами. Одновременного снижения ПОЛ до лечения и после лечения отмечено не было.

Таблица 5. Динамика функциональных показателей кожи под влиянием ФДТ.

Показатель Здоровые доноры (п=20) Основная группа (п=90) Группа сравнения ( п=80)

До лечения После ФДТ(п=90) До лечения После лече-ния(п=80)

Гидратация, баллы 91.3±5.4 57.2+3.1 87.1±5.4* 55.3±5.1 85.1+3.7*

ТЭПВ, 15.1±0.1 65.4±4.1 21.2±1.4* 59.2±4.3 23.8±5.7*

г/ч*кв.м.

Мексаметрия: Эритема Пигментация 2.4±0.11 1.3±0.03 22.8±1.2 2.7±0.14 3.1±0.1* 5.1±0.85* 21.2±0.12 2.Ш.8 4.9±0.45* 4.3±0.76**

*р<0.001 **р<0.01

При анализе результатов измерения функциональных показателей кожи следует отметить достоверное нарастание уровня гидратации кожи после лечения в обеих группах, снижение трансэпидермальной потери воды и двукратное нарастание пигментации.

Флуоресцентная диагностика не выявила снижения уровня флуоресценции во время процедуры, что объясняется высокой фотостабильностью Фотосенса, при которой для двукратного снижения флуоресценции требуется плотность мощности не менее 2 Вт/кв.см.

Динамическими гистологическими исследованиями установлено нормализующее влияние фотодинамической терапии на морфологическую картину кожи больных.

После лечения толщина эпидермиса уменьшалась и соответствовала таковой в здоровой коже; исчезал паракератоз, у большинства пациентов зернистый слой обнаруживали на всем протяжении препарата, отмечали умеренный орто-кератотический гиперкератоз. Микроабсцессы Мунро отсутствовали, в эпидермисе обнаруживали единичные лимфоциты. В дерме наблюдали уменьшение интенсивности воспалительных инфильтратов.

Электронно-микроскопическими исследованиями, проведенными в процессе лечения, выявлена положительная динамика ультраструктурных изменений как в эпидермисе, так и в дерме пораженной кожи. После лечения в цитоплазме эпителиоцитов уменьшалось количество органелл, что свидетельствует о снижении белоксинтезирующей функции клеток и уменьшении пролиферативных процессов в эпидермисе. Наблюдалось восстановление комплексов тонофила-ментов с десмосомами и межклеточных контактов, увеличивалось содержание пучков тонофиламентов, возрастало количество гранул кератогиалина нормального строения, формирующих комплексы с тонофиламентами. В эпите-

лиоцитах верхнего отдела шиповатого и зернистого слоев, а также на границе зернистого и рогового слоев увеличивалось содержание пластинчатых гранул, в роговом слое исчезали паракератоз и капли жира. Эти данные свидетельствуют о восстановлении процессов кератинизации в эпидермисе. Нормализация про-лиферативной активности и кератинизации эпителиоцитов способствует восстановлению барьерной функции эпидермиса. Кроме того, после курса ФДТ происходило уменьшение воспалительных явлений в коже. Исчезал экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов, регрессировали клеточные инфильтраты в дерме. Скопления клеток, в основном фибробластов и тканевых базофилов, сохранялись большей частью вокруг сосудов. Дегрануляции тканевых базофилов не обнаруживалось. Наблюдалось уменьшение активности лимфоцитов, а также признаки нормализации структуры клеток Лангерганса. Сосудистые нарушения значительной динамике в процессе лечения не подвергались.

Динамика экспрессии белков Ю-67 и филаггрлна в коже больных псориазом в процессе леченияФДТ

Иммуногистохимические исследования кожи с моноклональными антителами КА-67 и Й1১пп проведены у 10 больных псориазом и 10 здоровых добровольцев. Группа больных и группа здоровых добровольцев не отличались по возрасту и полу (и-тест Манна-Уитни, р>0.05). В результате анализа полученных данных установлено, что количество Ю-67+ клеток в эпидермисе пораженной кожи больных более, чем в 5 раз превышало таковое в коже лиц контрольной группы. Медиана количества пролиферирующих эпителиоцитов в группе больных составляла 58 клеток на 100 клеток базального слоя, в группе здоровых добровольцев - 10 клеток на 100 клеток базального слоя (р<0,001). Каких-либо корреляционных связей между экспрессией маркера Ю-67 и клиническими показателями не обнаружено. После курса ФДТ в эпидермисе больных наблюдали статистически значимое уменьшение количества Ш-67+ эпителиоцитов базального слоя (р=0,002). Содержание окрашенных клеток в среднем по

группе уменьшилось на 69%, однако полной нормализации клеточной проли-

18

ферации не наблюдалось. Различия содержания пролиферирующих клеток в группах здоровых добровольцев и больных после лечения оставались статистически значимыми (р<0,001). Корреляционных связей между процентом уменьшения количества Кь67+ клеток и клиническими показателями, а также параметрами лечения не выявлено. Выводы:

1. Выявлено статистически значимое повышение уровня гаммаглобулинов, трансэпидермалыюй потери воды, эритемы, микроциркуляции и экспрессии Ю-67+клеток у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания. При измерении уровня малонового диальдегида, общего антиок-сидантного статуса, провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8) не выявлено статистически значимого различия со значениями этих показателей в группе контроля.

2. Установлена высокая терапевтическая эффективность фотодинамической терапии псориаза у больных с легким течением заболевания клиническое выздоровление достигнуто в 76% случаев (снижение РЛЭ! на 88%), у больных среднетяжелой формой заболевания- в 70 % (снижение индекса РА81 на 79%). Установлено, что 0.001-0.005 г/кв. см Фотосенса является наиболее оптимальной дозой фотосенсибилизатора для достижения регресса псо-риатических бляшек, при этом оптимальная доза светодиодного излучения, которая позволяет добиться клинической ремиссии у пациентов, варьирует в зависимости от распространенности патологического процесса и составляет в среднем 1670.3±45.2 Дж для больных псориазом с легким течением заболевания и 1956.8±85.4 Дж для пациентов со среднетяжелым течением заболевания.

3. Доказано достоверное повышение уровня гидратации кожи у пациентов с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания с 57.2±3.1 до 87.1±5.4 баллов, снижение уровня микроциркуляции, эритемы, ТЭПВ, белков сыворотки крови, повышение уровня пигментации кожи с 2.7±0.14 до

5.1 ±0.85 после лечения, ФДТ оказывает нормализующее влияние на проли-

19

феративную активность и дифференцировку эпителиоцитов, статистически значимо уменьшая количество Ki-67+клеток и увеличивая синтез филаггри-на клетками зернистого слоя.

4. При проведении фотодинамической терапии с препаратом Фотосенс были отмечены незначительные побочные эффекты (зуд, отечность, остаточная пигментация), что позволяет считать данный метод лечения малотоксичным.

Практические рекомендации

1. Применение ФДТ с аппликационным нанесением Фотосенса в виде мази показано больным распространенным обыкновенным и экссудативным псориазом в качестве альтернативного метода терапии при наличии противопоказаний, побочных реакций или отсутствии эффекта от применения других методов лечения.

2. ФДТ с препаратам Фотосенс проводят в режиме пятидневных туров с последующим двухдневным перерывом. Концентрация Фотосенса в мази составляет 0.2-1%, плотность мощности излучения составляет 40 мВт/кв.см., доза

облучения на 1 поле - 12-36 Дж/кв.см, но не более 12 полей за одну процедуру-

3. Курс лечения ФДТ больных обыкновенным псориазом с легким течение составляет 5-2 процедур. При среднетяжелом течении -10-30.

4. ФДТ применяют в комплексе с медикаментозными средствами.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1) A.B. Герцен, КМ. Корсунская, О.В. Баранова. Фотодинамическая терапия больных псориазом. // Материалы конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского», стр. 371-373, Москва, 2005.

2) A.B. Герцен, K.M. Корсунская, О .В. Баранова. Фотодинамическая терапия у больных псориазом и витилиго. // Сборник «Успехи теоретической и клинической медицины». № 8, стр. 232-234, Москва, 2006.

3) Э.А. Баткаев, Д.В. Рюмин, О.В. Баранова. Оптимизация местной терапии псориаза кремами компании БАТРИУМ. // Материалы конференции «НПК современная диагностика и лечение урогенитального хламидиоза и болезни Рейтера», стр. 131, Москва, 2009.

4) KA. Batkaev, G.N. Vorozhísov, S.G. Kuzmin, O.V. Baranova. Photodinamic therapy for psoriasis. // "13th Congress of the European Society for Photobiology in conjunction with the 2nd Conference of the European Platform for Photodynamic Medicine (EPPM)", p. 146, Poland, 2009.

5) Э.А. Баткаев, Г.Н. Ворожцов, С.Г. Кузьмин, O.B. Баранова. Результаты двухлетнего наблюдения пациентов с псориазом, получавших фотодинамическую терапию с препаратом Фотосенс. // Материалы конференции «III Всероссийский конгресс дерматовенерологов», стр.56, Казань, 2009.

6) О.В. Баранова. Фотодинамическая терапия псориаза // Журнал «Вестник последипломного медицинского образования», №2, стр. 20-24, Москва, 2009.

7) Э.А. Баткаев, О.В. Баранова. Влияние фотодинамической терапии псориаза с препаратом Фотосенс на изменение уровня индекса PASI и показатели функционального состояния кожи // Материалы II междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностикаи терапия», Журнал «Вестник последипломного медицинского образования», стр. 74-75, Москва, 2009 г.

8) A.B. Герцен, И.М. Корсунская, О.В. Баранова Способ лечения больных псориазом. 1! Патент РФ № RU 2336917 С1 от 29.05.2007 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

AJIT - аланинаминотрансфераза.

ACT - аспартатаминотрансфераза.

ГИ - группа исследования.

ГС - группа сравнения.

ЗД - здоровые доноры.

Ил-8 - интерлейкин 8.

ЛДГ - лактатдегидрогеназа.

JIC - лекарственное средство.

ПОЛ - перекисное окисление липидов.

ТЭПВ - трансэпидермальная потеря воды.

ФД - флуоресцентная диагностика.

ФДТ - фотодинамическая терапия.

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа.

TAS - интегральный показатель общего антиоксидантного статуса.

Подписано в печать:

27.11.2009

Заказ № 3175 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Популяционная частота псориаза варьирует от 1 до 3%, а в общей структуре хронических дерматозов составляет 24%, заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии, преимущественно с генетической детерминантой аутоиммунных реакций, проявляющихся доброкачественной пролиферацией эпителиоцитов, нарушением их дифференциации, кератинизации и апоптоза, а также патологией органов и систем (Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2009.; Баткаев Э.А., 2007 ; Ganneti А., 2004 ). В последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом, увеличение частоты распространенных и осложненных форм, преимущественное поражение лиц молодого возраста (18-35 лет), резистентность к проводимой терапии (Кубанова A.A., 2008, Boehncke W.H., 2008 ).

Этиология и патогенез псориаза до конца не выяснены. Предполагается генетическая детерминанта аутоиммунных нарушений, реализуемая посредством провоцирующих факторов, которыми могут являться перенесенные инфекционные заболевания, эндокринопатии, переохлаждение, инсоляция, алкоголизм и др. Дискутируется роль повышения провоспалительных цито-кинов в патогенезе псориаза (Баткаев Э.А., Галлямова Ю.А., 2008). В последние годы большое внимание уделяется изменениям системы перекисного окисления липидов и его влияние на течение-заболевания (Абрамова Т.В., 2007).

Используется большое количество методов лечения больных псориазом. Широко применяется в практике системная терапия гипосенсибилизирую-щими, дезинтоксикационными, цитостатическими и иммуносупрессивными препаратами (Кубанова A.A., 2008). К физиотерапевтическим методам, используемым при лечении псориаза, относят ПУВА-терапию и ре-ПУВА-терапию, фототерапию, лечение эксимерным лазером (Кубанова A.A., 2008, Волнухин В.А., 2007). В качестве местной (топической) терапии используют различные гормональные, кератолитические, гидратирующие и другие средства (Баткаев ЭА., Рюмин Д.В., Галлямова Ю.А., 2009, Бутов Ю.С., 2008). Все перечисленные методы лечения обеспечивают временный эффект и нередко обладают различными побочными эффектами, например, угнетение функции костного мозга, развитие эндокринопатий, потенцирование онкологических процессов, фототоксические и фотоаллергические реакции, нарушения функции печени и почек (Malbris L.et all., 2006, Ohtsuka Т., 2008).

В последние годы в медицине все большее внимание уделяется относительно новому виду лечения- фотодинамической терапии. В литературе имеются отдельные сообщения об эффективности лечения больных псориазом методом фотодинамической терапии (ФДТ), однако они не дают четкого ответа о целесообразности применения данного метода в клинической практике (Герцен A.B. и соавт., 2005).

Все вышесказанное обуславливает актуальность проведения исследований, направленных на разработку метода фотодинамической терапии больных псориазом, оценку его эффективности и безопасности, а также изучение механизмов терапевтического действия.

Цель работы

Разработка метода фотодинамической терапии больных псориазом с наружным использованием фотосенсибилизатора Фотосенс с учетом исследований динамики морфологических и функциональных параметров кожи, содержания провоспалительных цитокинов, показателей системы перекисного окисления липидов в периферической крови.

Задачи исследования:

1. Изучить уровни белков сыворотки крови, провоспалительных цитокинов (ФНО-а, 1Ь-8), малонового диальдегида, показателя общего антиокси-дантного статуса в сыворотке крови, гистологические особенности, экспрессию белка пролиферации Кл-67 и функциональные показатели кожи у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания.

2. Оценить клиническую эффективность фотодинамической терапии с аппликационным нанесением препарата Фотосенс в виде мази у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания.

3. Определить динамику уровней белков сыворотки крови, провоспалительных цитокинов, малоного диальдегида, показателя общего антиоксидант-ного статуса в сыворотке крови, гистологических изменений, маркера пролиферативной активности эпителиоцитов Кл-67 и функциональных показателей кожи под влиянием проводимой терапии.

4. Изучить возможные побочные эффекты используемой методики; с целью разработки методов их коррекции.

Научная новизна

• впервые установлена терапевтическая эффективность и разработана технология фотодинамической терапии с аппликационным нанесением препарата Фотосенс в виде мази у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания при использовании аппликационного5 нанесения фотосенсибилизатора в виде мази на основе 0.2% водного раствора Фотосенса, концентрация которого в мази составляет 0.2-1%, в сочетании со светодиодным излучением на длине волны 675 нм.

• впервые выявлено среднее значение количества процедур на курс лечения;, которое составило 5-20 для пациентов с легким течением заболеваниями 10-30 для пациентов со среднетяжелым. впервые установлен корригирующий эффект ФДТ с препаратом Фотосенс в отношении функциональных показателей кожи (базальный кровоток, эритема, трансэпидермальная потеря воды), белков сыворотки крови, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте. • установлено нормализующее влияние ФДТ на гистологические изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза, уменьшение экспрессии белка Кь 67, что свидетельствует о восстановлении нормальной пролиферативной активности эпидермальных клеток.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработан новый эффективный метод фотодинамической терапии больных вульгарным и экссудативным псориазом с наружным применением фотосенсибилизатора Фотосенс. Данный метод может быть использован в качестве метода выбора при лечении больных с легким и среднетяжелым течением заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания отмечается достоверное нарастание бета- и гаммаглобулинов, снижение общего белка и альбумина, увеличение эритемы, трансэпидер-мальной потери воды, уровня базального кровотока и экспрессии маркера пролиферации белка Кь67.

2. Фотодинамическая терапия больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания является эффективной при использовании аппликационного нанесения фотосенсибилизатора Фотосенс в виде мази. Оптимальная доза Фотосенса составляет 0.002 г/кв.см, для пациентов с легким течением заболевания, а для пациентов со среднетяжелым течением - 0.004 г/кв.см. Средняя курсовая доза светодиодного излучения у больных псориазом с легким течением заболевания равна 1670 Дж/кв.см., а для больных со среднетяжелым течением — 1956 Дж/кв.см.

3. Уровни |3 и у-глобулинов, базального кровотока, эритемы, трансэпидер-мальной потери воды, общего белка, альбумина нормализовались под влиянием фотодинамической терапии с препаратом Фотосенс. Не отмечено нарастания малонового диальдегида и показателя общего антиок-сидантного статуса, как отсутствие выраженного системного воздействия проводимой терапии.

4. В очагах псориаза наблюдается уменьшение морфологических нарушений, выявляемых гистологическими исследованиями, а также восстановление в эпидермисе пораженной кожи нормальной клеточной пролиферации, о чем свидетельствует статистически значимое уменьшение после лечения исходно повышенного количества Ю-67+ эпителиоцитов под влиянием проводимой терапии.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008 г.), пленарном заседании Московского общества дерматовенерологов (Москва, 2009 г.), на XIV Международном научном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии" (Москва, 2009 г.), научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение урогенитального хламидиоза и болезни Рейтера» (Москва, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Предложенный метод используется в лечении больных в мужском и женском кожных отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко — клинической базе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей.

На основе результатов исследования подана заявка на получение патента.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ из них 2 статьи в научных журналах, входящих в перечень ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 215 отечественных и 98 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками.

Выводы:

1. Выявлено статистически значимое повышение уровня экспрессии Ki-67+клеток, гаммаглобулинов, трансэпидермальной потери воды, эритемы и базального кровотока у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением заболевания. При исследовании динамики уровней малонового диальдегида, общего антиоксидантного статуса, провоспалительных цито-кинов (ФНО-а, IL-8) не выявлено статистически значимого различия со значениями этих показателей после лечения и в группе контроля.

2. Установлена высокая терапевтическая эффективность фотодинамической терапии псориаза. У больных с легким течением заболевания клиническое выздоровление достигнуто у 76% пациентов (снижение PASI на 88%), а у больных со среднетяжелым течением- у 70 % пациентов (снижение индекса PASI на 79%). Установлено, что 0.001-0.005 г/см2 Фотосенса является оптимальной дозой фотосенсибилизатора, при этом оптимальная доза светодиодного излучения составляет в среднем 1670 Дж/кв.см для больных псориазом с легким течением заболевания и 1956 Дж/кв.см для пациентов со среднетяжелым на курс лечения.

3. Выявлено достоверное повышение интенсивности гидратации кожи у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания, снижение интенсивности базального кровотока, эритемы, транэпидермальной потери воды, белков сыворотки крови, повышение уровня пигментации кожи, нормализующее влияние на пролиферативную активность эпителиоцитов, проявляющуюся статистически значимым уменьшением количества Ki-67+клеток под влиянием проводимой терапии.

4. При проведении исследования были отмечены незначительные побочные эффекты (зуд, отечность, остаточная пигментация), не требующие коррекции, что позволяет считать данный метод лечения малотоксичным.

Практические рекомендации:

1. Применение ФДТ с аппликационным нанесением Фотосенса в виде мази показано больным распространенным обыкновенным и экссудативным псориазом в качестве альтернативного метода терапии при наличии противопоказаний, побочных реакций или отсутствии эффекта от применения других методов лечения.

2. ФДТ с препаратом Фотосенс проводят в режиме пятидневных туров с последующим двухдневным перерывом. Концентрация Фотосенса в мази составляет 0.2-1%, плотность мощности излучения-40 мВт/кв.см., доза облучения на 1 поле - 12-36 Дж/кв.см, но не более 12 полей за одну процеДУРУ

3. Курс лечения ФДТ больных обыкновенным псориазом с легким течением заболевания составляет 5-20 процедур. При среднетяжелом течении - 1030.

4. ФДТ применяют в комплексе с медикаментозными средствами.