Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Формирование линейных компрессионных тонкокишечных анастомозов с использованием устройства из никелида титана (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

0034ьааэл

Шараевский Михаил Андреевич

ФОРМИРОВАНИЕ ЛИНЕИНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УСТРОЙСТВА ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г с.чч т;^

Новосибирск - 2008

003459352

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Научный консультант:

доктор технических наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Дамбаев Георгий Цыренович

Понтер Виктор Эдуардович

Альперович Борис Ильич Благитко Евгений Михайлович

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул).

Защита состоится «_»___________2009 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Частота несостоятельности соустья при операциях на желудке и тонкой кишке на сегодняшний день составляет 0,048,7 % [Буянов В. М. и соавт., 2000; Шуркалин Б. К. и соавт., 2004; García-Osogobio S. M. et al., 2006; Holland-Cunz S. et al., 2007; Hori S. et al., 2004; Marecik S. J., 2007,2008; Nieto J. E. et al., 2006; Sanabria A. et al., 2005; Shikata S. et al., 2006; Kopelman D. et al., 2007]. При формировании анастомозов в условиях "компрометированной" кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости частота несостоятельности возрастает и достигает 7-30 % [Зайцев Е. Ю. и соавт., 2006; Махнев А. В., 1997; Catena F. et al., 2004; Miller P. R. et al., 2007]. Основные требования к сформированному соустью общеизвестны: достаточная ширина, биологическая и механическая прочность, первичная проходимость, соответствие принципам асептичности. Кроме этого, наложение анастомоза должно быть легко воспроизводимым в любых условиях и доступно широкому кругу хирургов.

С началом широкого применения никелида титана, обладающего эффектом памяти формы и сверхэластичности, в медицине «золотым стандартом» в создании компрессионных анастомозов стало устройство в виде двух соприкасающихся по образующей витков никелидтитановой проволоки [Зиганьшин Р. В. и соавт., 1995, 2000; Алиев Ф. Ш., 2005; Кечеруков А. И., 1998; Jiang Z. W. et al., 2006; Nudelman, I. L. et al., 2005; Stewart D., 2004; Tucker О., 2007]. Данная конструкция соединила в себе простоту, надежность и эффективность, что удовлетворяет практически всем требованиям, предъявляемым к анастомозу. Эффект первичной проходимости при этом обеспечивается за счет рассечения ущемленных внутри устройства тканей с помощью специального инструментария либо с помощью проведения тонкого зонда диаметром 3-4 мм [Соловьев M. М., 2005]. Также, учитывая возможность выскальзывания из-под бранш наложенного устройства рассеченных стенок, была предложена методика создания компрессионного отсроченного анастомоза [Гиберт Б. К. и соавт., 2005], при этом ущемленные в окне конструкции ткани не рассекаются, а первичная проходимость обеспечивается за счет отверстий, сформированных при установке компрессионной клипсы.

В последние годы отдельное внимание хирургов уделено разработке и внедрению в клиническую практику линейных устройств для создания анастомозов [Дмитриев В. Г. и соавт., Гиберт Б. К. и соавт., 2004; Царик С. Л., 2003]. Это объясняется некоторыми преимуществами подобных конструкций: для установки устройства необходимо выполнить точечные проколы кишечной стенки, которые затем ушиваются 2-3 швами, что значительно уменьшает лигатурную порцию соустья, анастомозы имеют щелевидную форму, возможно

анастомозирование кишки с узкими трубчатыми структурами, при этом некрозу подвергается незначительный фрагмент стенки соединяемых органов. Однако особенностью подобных компрессионных анастомозов является наступление отсроченной реканализации, что компенсируется созданием разгрузочной приводящей энтеростомы [Зайцев Е. Ю. и соавт., 2006]. В то же время, на наш взгляд, не исключается возможность соскальзывания конструкции с зажатых тканей в случае двухбраншевого устройства-«шпильки» [Гиберт Б. К., 2004], а применимо к устройству с С-образным соединителем бранш [Заговеньев И. Г., 2006] - сохранение жизнеспособного мостика тканей в области активного элемента, что препятствует эвакуации устройства.

Также имеются данные [Алиев Ф. Ш., 2005; Кечеруков А. И., 1998; Федотов В. В., 2006, 2008] о попытке формирования компрессионных анастомозов с рассечением стенки толстой кишки до подслизистого слоя, что уменьшает толщину ущемляемых тканей, обеспечивая равномерную компрессию по периметру будущего анастомоза, и способствует наступлению реканализации анастомоза в более ранние сроки. Восстановление футлярного строения стенки кишки после рассечения осуществляется узловым серозно-мышечным швом.

В настоящее время известно около 400 методик кишечного шва и их модификаций. Такое количество свидетельствует о том, что ни один из предложенных методов не лишен тех или иных недостатков. Таким образом, проблема профилактики послеоперационных осложнений после формирования межкишечных анастомозов является актуальной и требует дальнейшего изучения. В связи с этим нам представляется актуальной разработка нового устройства и способов его применения для создания линейных тонкокишечных соустий.

Цель исследования. Разработать простой и надежный метод формирования межкишечного соустья с использованием компрессионного устройства из никелида титана.

Задачи исследования:

1. Разработать устройство из сверхэластичного никелида титана с эффектом термомеханической памяти формы для формирования линейных компрессионных межкишечных анастомозов и медико-технические требования к ней;

2. Разработать в эксперименте методики создания компрессионного межкишечного линейного анастомоза;

3. Изучить сроки миграции предложенного устройства по кишечному тракту и обосновать возможность обеспечения первичной проходимости анастомоза за счет конструктивных особенностей компрессионного устройства непосредственно после операции формирования анастомоза;

4. Изучить механическую прочность и биологическую проницаемость линейных компрессионных межкишечных анастомозов в сравнении с традиционным кишечным швом в эксперименте;

5. Изучить особенности морфогенеза линейного компрессионного анастомоза в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде в сравнении с ручным кишечным швом.

Новизна исследования. В эксперименте на животных разработано устройство с эффектом памяти формы для формирования компрессионных линейных анастомозов тонкой кишки. Апробированы методики формирования первично-проходимого компрессионного анастомоза с наложением устройства на цельную и на рассеченную до подслизистого слоя кишечную стенку. Новизна исследования подтверждена патентом на изобретение РФ № 2285468 «Клипса для анастомоза полых органов». Доказано, что формирование линейного компрессионного анастомоза предложенными способами позволяют отказаться от рассечения ущемленных тканей для обеспечения первичной проходимости, что значительно повышает надежность сформированного соустья.

Практическая значимость. Внедрение в клинику разработанной нами конструкции и способов формирования линейных компрессионных анастомозов на тонкой кишке позволяет улучшить качество шва соустья. Использование конструкции сокращает время формирования анастомоза в 4-6 раз, следовательно, уменьшает продолжительность самой операции, что значительно снижает загрязнение операционной раны. Обеспечивается надежный гемостаз, механическая прочность и биологическая герметичность анастомоза, что предупреждает развитие несостоятельности швов, перитонита и летальных исходов. Благодаря кольцевидному элементу конструкции, препятствующему сужению отечными тканями соустья, и технике ее наложения анастомоз после формирования сразу же получает первичную проходимость для тонкокишечного содержимого. Операции технически просты в исполнении, малотравматичны, непродолжительны по времени и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная конструкция из сверхэластичного никелида титана с термомеханической памятью формы позволяет формировать линейные компрессионные анастомозы на тонкой кишке путем установки устройства на цельную и на рассеченную до подслизистого слоя кишечную стенку с последующим восстановлением футлярности кишечной трубки серозно-мышечным непрерывным швом.

2. Разработанная конструкция из сверхэластичного никелида титана с термомеханической памятью формы и методики ее применения позволяют формировать первично-проходимые компрессионные анастомозы на тонкой кишке.

3. Линейные компрессионные анастомозы, сформированные при помощи предложенного устройства из сверхэластичного никелида титана с термомеханической памятью формы, имеют существенные преимущества как перед традиционными лигатурными анастомозами (физически и биологически герметичнее, заживление происходит максимально приближенно к первичному натяжению), так и перед традиционными компрессионными соустьями за счет минимальной травматизации кишечной ткани, уменьшения порции ручного шва по периметру анастомоза и более ранними сроками формирования соустья при наложении устройства на слизисто-подслизистый слой кишечной стенки.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы представлены: на конференции «Переход на новую модель здравоохранения: медицинские и другие технологии» (Москва, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); на конкурсе молодых ученых «Юбилейные чтения, посвященные памяти академика РАМН В. В. Пекарского (70-летие со дня рождения)» (Томск, 2007); на международной конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); на VIII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007); на научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е. Ф. Ларина «Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы в норме и патологии» (Томск, 2007); на XI межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2008); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии» (Тюмень, 2008).

Внедрение результатов в практику. Разработанные способы формирования анастомозов брюшной полости внедрены в лечебную работу клиники госпитальной хирургии им. А. Г. Савиных Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск) (СибГМУ). Результаты работы используются в педагогической и научно-исследовательской работе сотрудников кафедры госпитальной хирургии СибГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 рисунками и 8 таблицами. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 261 источника литературы (145 отечественных и 116 иностранных источников литературы).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальный раздел работы на животных выполнен в отделе нормальной физиологии и экспериментальной хирургии центральной научно-исследовательской лаборатории при СибГМУ (руководитель - д-р мед. наук, профессор А. Н. Банков, зав. отделом - канд. мед. наук С. А. Невоструев). Все эксперименты на собаках выполнялись в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, регламентированных «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г., и основываясь на положениях Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983,1989 и 2000 гг. Все эксперименты и выведение животных из опытов осуществляли под общей анестезией с использованием препаратов, не входящих в список «А». Исследование было одобрено этическим комитетом СибГМУ.

В качестве подопытных животных были выбраны беспородные собаки, наиболее близкие к человеку по анатомическому строению, функции и физиологии пищеварительного тракта. Использовались 30 беспородных собак массой 12-22 кг. Возраст собак определялся по таблице, предложенной И. П. Западнюком. Выбраковывались животные моложе 1 и старше 6 лет.

Эксперимент проводился в два этапа. На первом этапе из 30 используемых животных на пяти была отработана техника формирования линейного анастомоза при помощи различной формы компрессионных конструкций с целью определения наиболее оптимальной. Эти животные в группы сравнения включены не были. Экспериментальное обоснование выбранного устройства и способов его наложения было проведено на втором этапе эксперимента, используя 25 собак, разделенных на 3 группы в зависимости от используемого способа. На этом этапе исследования проводился хронометраж времени наложения анастомоза.

Для проведения экспериментального исследования использовались конструкции из никелида титана с памятью формы, изготовление и физико-техническая экспертиза которых проводилась в Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете (директор - д-р. тех. наук, профессор В. Э. Гюнтер) на тензометрической установке, работающей в условиях деформации под нагрузкой. Расчет компрессионного усилия проводился с использованием формул:

S = 2 7rR L (мм2) (1)

где S - площадь контакта бранши с кишечной стенкой, d - диаметр проволоки, L - длина проволоки; R - радиус проволоки.

Давление устройства на ткани выражали как Н/мм2 (МПа) согласно формуле Р = Б / Б. При этом силу (Р), выраженную в Н (кгс х 0,0098), брали из результатов тензометрического измерения. Таким образом, окончательный вид формулы для определения усилия, оказываемого имплантатом на ткани, представлен ниже:

Р = (Н/мм2 = МПа) (2) 2лЛЬ

Для изготовления имплантатов использовался сплав никелида титана марки ТН-10 с температурным интервалом восстановления формы +5 - +25°С.

В первой группе экспериментов у пяти животных формировали ручной анастомоз бок в бок швами Альберта-Ламберта: наружный ряд узловой по Ламберту нитью (хлопок), внутренний - непрерывный обвивной нитью ПГА 3/0.

Во второй группе (группа II) на десяти животных анастомозы формировались путем наложения компрессионного устройства на нерассеченную стенку кишки с ушиванием проколов кишки двумя субмукозными швами по Пирогову. В третьей группе (группа III) эксперимента у 10 животных формировали анастомоз путем рассечения на длину устройства и сшивании непрерывным швом серозно-мышечного слоя стенки кишки с последующим наложением конструкции на слизисто-подслизистую оболочку.

В эксперименте было сформировано всего 77 анастомозов: 15 ручных и по 31 компрессионному анастомозу в группах II и III. Прооперированных животных выводили из опыта в стандартные сроки на 1, 3, 7, 14, 21, 30 сутки после операции.

Первичную проходимость анастомоза исследовали на 1, 3 сутки путем контроля за продвижением бариевой взвеси, интраоперационно введенной в просвет двенадцатиперстной кишки через зонд. Сроки миграции устройства изучали с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости непосредственно после операции, на 4, 5, 6 и 7 сутки и далее по показаниям. Лучевые методы исследования были выполнены сотрудниками рентгенологического кабинета госпитальных клиник им. А. Г. Савиных СибГМУ (заведующая - Л. И. Окунева). Исследование биологической герметичности анастомозов осуществляли по методике, предложенной А. А. Запорожцем, в бактериологической лаборатории при инфекционной клинике СибГМУ. Забор материала для исследования производили непосредственно после наложения анастомоза, в первые и третьи сутки после операции. Исследование механической прочности анастомоза проводили методом пневмопрессии по методике В. П. Матешука с применением ртутного медицинского манометра, позволяющего измерять давление в пределах от 10 до 260 ± 5 мм рт.ст. Полученные данные переводили в единицы СИ (Па) согласно ГОСТ 8.417-2002. «Единицы величин» (от 01.09.2003). Гистологические

исследования проводилось на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой - д-р мед. наук, профессор C.B. Логвинов) и отделе патоморфологии ЦНИЛ СибГМУ (руководитель - д-р мед. наук, профессор Р.И. Плешко).

Кусочки материала фиксировались в жидкости Корнуа и 10% нейтральном формалине (рН 7,2 - 7,4) в течение 12 - 24 часов. После фиксации и последующей промывки, обезвоживания и заливки в парафиновые блоки готовились срезы толщиной 5-7 мкм по 3 - 4 на стекло. Окраска выполнялась гематоксилином и эозином, и пикрофуксином по Ван-Гизону. Микроскопирование осуществлялось на микроскопах БИОЛАМ-70 и MICROS LC30A с последующей цифровой съемкой. Подсчет клеточных элементов проводился в 10 полях зрения при увеличении 40 х 10 х 1,5 с перерасчетом на площадь в 1 мм2. Определение линейных размеров структур выполнялось на микрометре с ценой деления 0,01 мм. Измерение высоты слизистой и удельной площади осуществлялось в интактной зоне слизистой, в краевой зоне, прилегающей к язвенному дефекту, а также в области новообразованного пласта слизистой. Расчет удельной площади ворсин и крипт осуществлялся методом точечного счета с последующим определением соотношения крипта / ворсина (СКВ) в Freeware-nporpaMMe для выполнения морфометрии (автор: Дорошенко Роман. Режим доступа: http://medsoftl.narod.ru). Объем эксперимента представлен в таблице 1.

Таблица 1. Объем эксперимента

Серия эксперимента Количество животных Количество анастомозов Сроки исследования (сутки) Пневмопрессия Бактериологическое исследование Rg(количество исследований) Первичная проходимость (количество исследований) Морфология (количество макропрепаратов)

1 3 7 14 21 30

Группа I 5 15 2 2 4 2 2 3 15 12 - - 15

Группа II 10 31 4 4 6 7 6 5 31 12 13 8 31

Группа III 10 31 4 4 6 7 6 5 31 12 13 8 31

Всего 25 77

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в программе SPSS 15.0 for Windows. Нормальность распределения определялась тестом Колмагорова-Смирнова и Лиллиефорса. Центральные тенденции и рассеяние признаков, имеющих приближенно нормальное распределение,

выражались в виде М ± ш, где М - средняя арифметическая, т - стандартная ошибка средней. Статистическую значимость показателей сравниваемых выборок оценивали с использованием критерия Стьюдента для независимых выборок. В случае ненормального распределения применялся непараметрический критерий для независимых выборок - и-критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На этапе выбора оптимальной формы устройства для создания линейных компрессионных анастомозов в ходе эксперимента были апробированы несколько конструкций из никелида титана. В процессе экспериментального поиска оптимальной формы и усилий конструкций было использовано 5 собак, которые в группы исследования не вошли. Каждой собаке накладывалось по 4—5 анастомоза, животные выводились из эксперимента на 14 сутки. Все анастомозы оказались состоятельными, однако были выявлены различные недостатки самих устройств и способов их применения.

При срабатывании устройства, изображенного на рисунке 1, реализовывался веерный эффект, заключающийся в выдавливании тканей и смешении конструкции в сторону лигатурной порции соустья, что могло повлечь за собой, по меньшей мере, несоответствие длины устройства длине анастомоза. Кроме того, при смыкании сила сдавления тканей в области перегиба была значительно выше, чем на концах бранш. Эти же недостатки были присущи и клипсе, в которой каждая бранша состояла из двух параллельных витков проволоки (рисунок 2).

Устройство, изображенное на рисунке 3, оказывало на ткани равномерное давление благодаря С-образному изгибу (активному элементу). Однако, как оказалось, было возможно выдавливание кишечной ткани в сторону С-образного соединителя, где не осуществлялась компрессия. Следствием этого являлось сохранение мостика ткани, на котором конструкция была подвешена и к 14 суткам оставалась в зоне анастомоза.

Преследуя цель обеспечения равномерного компрессионного усилия по всей линии будущего соустья, а также исключения «выдавливания» тканей в сторону активного элемента, было разработано следующее устройство (рисунок 4). Основной недостаток в виде неравномерного сдавления с его уменьшением в сторону свободных концов браншей устранен не был. Введение второго витка в конструкцию активного элемента (рисунок 5) позволило окончательно устранить данный недостаток, однако было выявлено, что в прилегающей к кольцевидному элементу области не осуществлялась компрессия, что приводило к сохранению жизнеспособной ткани.

Внесение некоторых дополнений в конструкцию в виде «шпильки» (рисунок 1) позволило добиться равномерной компрессии, однако из-за

отсутствия первичной проходимости анастомоза мы отказались от их использования (рисунок 6).

Для обеспечения первичной проходимости за счет конструктивных особенностей были использованы следующие устройства (рисунок 7). Общей чертой данных устройств была способность обеспечивать пассаж жидкого кишечного содержимого за счет кольцевидного элемента. Все же, на наш взгляд, имелся риск попадания тканей в область перехода витков активного элемента в бранши, где не осуществлялась компрессия.

Лишенным вышеперечисленных недостатков оказалось устройство из никелида титана, содержащее двухвитковую продолговатую проволочную спираль (патент на изобретение РФ № 2285468 от 20.10.2006 г. «Клипса для анастомоза полых органов»). Спираль была сомкнута по всей длине для компрессионного взаимодействия и имела свободные концы проволоки у первого конца спирали. Обе ветви каждого витка спирали на преобладающей длине в сторону второго конца спирали были спрямлены и сближены до взаимного касания, образуя линейные бранши (рисунок 8). Наличие кольцевидного активного элемента позволяло разводить бранши практически параллельно, что обеспечивало равномерное распределение давления на кишечную стенку. Также конструктивные особенности позволяли регулировать глубину введения устройства в сформированные отверстия кишечной стенки, тем самым, давая возможность обеспечивать первичную проходимость наложенного соустья.

Рисунок 1. Конструкция, предложенная Гибертом Б. К. [.'Гиберт Б. К, 2004]

Рисунок 2. В структуру конструкции Гиберта Б. К. добавлен второй виток каждой бранит

111Ш11Щ1тр1Щш!Щ! ЦНИ/НЯЩИЩШрйф

Рисунок 4. В структуре активного элемента конструкции добавлен один виток

Рисунок 5. В структуре активного элемента конструкции добавлено два витка

Рисунок 3. Конструкция, предложенная Заговеньевым И. Г. [Заговеньев И. Г., 2006]

ш

Рисунок 6. Модификации линейной двубраншевого устройства, изображенного на рисунке 1

Рисунок 8. Устройство для создания компрессионных линейных межкишечных анастомозов

В эксперименте использовалась конструкция длиной 25 мм, диаметр окна активного элемента составлял 3 мм, диаметр проволоки 1,2 мм. Согласно имеющимся литературным данным пассаж жидкого содержимого тонкой кишки и газов без возникновения явлений непроходимости возможен при сужении просвета до 4-5 мм. Используя формулы (1) и (2) и данные диаграммы, была рассчитана величина давления бранш имплантата на единицу площади, составившая 0,03-0,037 МПа.

Хронометрически было установлено, что время сближения компрессирующих бранш составляло 15-20 секунд, что было достаточно для введения бранш в соединяемые концы кишки. Согласно проведенным расчетам величины допустимой деформации бранш было выявлено, что необходимое для установки в эксперименте их разведение на 7-8 мм возможно.

Нами были разработаны два способа формирования линейных компрессионных анастомозов.

Во II группе операция заключалась в следующем. После резекции участка тонкой кишки по общепринятой методике культи сближались в изоперистальтическом направлении. Накладывались два серозно-мышечно-подслизистых шва-держалки на расстоянии 5-6 мм, после чего выполнялось 2 прокола кишечной стенки электрокоагулятором. Чтобы удостовериться в полном рассечении кишечной стенки в каждое отверстие вводилось по желобоватому зонду (рисунок 9). В этот момент в заранее подготовленной емкости с хладагентом стерильными охлажденными зажимами Кохера разводились бранши устройства на расстояние 5-7 мм. Причем бранши несколько загибались с целью упрощения их введения в просвет кишки (рисунок 10).

Техника выполнения межкишечных анастомозов

Рисунок 9. В каждое отверстие кишечной стенки введено по желобоватому зонду

Рисунок 10. Общий вид подготовленной для установки конструкции. Для удобства введения устройства бранит Г-образно изогнуты

По пазам зондов устройство вводилось на длину бранш и область их перехода в кольцевидный элемент в просветы анастомозируемых кишок (рисунок 11). Зонды извлекались. Отверстия ушивались двумя швами по Пирогову. В некоторых случаях при неуверенности точного захвата только серозно-мышечного слоя вторым рядом накладывали 2-3 шва по Ламберу.

Рисунок 11. Установка конструкции завершена. Благодаря выступающему кольцевидному элементу возможно обеспечение первичной проходимости соустья.

В III группе техника наложения линейного компрессионного устройства была модифицирована. Выбор подобной техники был мотивирован тем, что предлагаемым устройством возможно формировать также желудочно-кишечные анастомозы и соустья с тонкими сосудами. При этом первым этапом выполнялось сближение анастомозируемых отрезков кишечной стенки и рассечение серозно-мышечного слоя до подслизистого в проекции будущего соустья в поперечном к оси кишки направлении. Происходило смещение краев рассеченных оболочек примерно на 0,8-1,0 см. Затем накладывали первый ряд

серозно-мышечного непрерывного шва нитью ПГА 3/0 (Линтекс, Санкт-Петербург) на атравматической игле. Нити фиксировались на зажимах (рисунок 12).

Далее электрокоагулятором формировали два проникающих в просвет кишок отверстия и вводили предварительно разведенное устройство на длину бранш и частично кольцевого элемента. Завершающим этапом формирования анастомоза было продолжение наложения ряда непрерывного серозно-мышечного шва ранее оставленными рассасывающимися нитями (рисунок 13).

Рисунок 12. Выполнено наложение непрерывного-серозно-мышечного шва на край рассеченного серозно-мышечного футляра кишки

Рисунок 13. Наложение непрерывного-серозно-мышечного непрерывного шва на завершающем этапе onepaifiiu

На завершающем этапе операции в 8 случаях в группе II и III перед ушиванием брюшной полости под контролем со стороны операционной раны вводился зонд за связку Трейца, и осуществлялось введение 100-120 мл бариевой взвеси. Зонд извлекался, операционная рана ушивалась через все слои. На кожу накладывались узловые швы.

Непосредственные результаты операций

Случаев гибели животных не наблюдалось. В серии экспериментов с наложением ручного шва несостоятельность соустья была выявлена в одном случае (8,3 %) на 3 сутки после операции и протекала субклинически. Отверстие локализовалось в области угла анастомоза.

В группе II недостаточность анастомоза также была зафиксирована в 1 случае (3,2 %) на 3 сутки. Клинически это проявлялось в виде беспокойства животного, отказом от пищи, отсутствием стула. На секции было выявлено, что во время операции вследствие неполного вскрытия просвета кишки одна из бранш линейного устройства была введена в пространство между подслизистым и мышечным слоем.

В целом результаты эксперимента на животных позволили убедиться в возможности создания линейных компрессионных анастомозов предложенными способами при помощи разработанной нами конструкции из никелида титана.

Хронометраж времени операции показал, что наложение ручного анастомоза занимает значительно больше времени, чем при использовании компрессионных устройств - 21 минута (группа I) против 5 (группа II) и 8 минут (группа III) (tm» 36,5; р < 0,0001; ti.m= 29,6; р < 0,001). В то же время, затраты времени на создание анастомоза в III группе по сравнению с группой II статистически значимо были выше (tn.ra = -12,6; р < 0,001).

Таким образом, было доказано, что формирование компрессионных анастомозов занимает значительно меньше времени, а в сочетании с простотой выполнения и надежностью, становится основополагающим критерием выбора.

Проведенное рентгенологическое исследование выявило, что к третьим суткам, несмотря на еще не сформировавшийся анастомоз, благодаря возобновлению перистальтической активности, жидкое содержимое приводящего отрезка кишки беспрепятственно проходило в отводящее колено через кольцевидный элемент устройства. В связи с этим можно было предположить, что формирование линейного компрессионного анастомоза по предложенной методике возможно при операциях на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, так как в раннем послеоперационном периоде исключается прием механически необработанной пищи.

Изучение сроков миграции компрессионных устройств показало, что установка компрессионного устройства на рассеченную до подслизистой оболочки стенку кишки способствовала более раннему началу отхождения конструкции, которое начиналось на четвертые сутки с пиком на пятые. В группе II пик отторжения приходился на пятые-шестые сутки. Средние сроки отхождения устройства из области анастомоза статистически значимого различия не имели и для II группы составляли 5,6 ± 0,21 суток, для III группы -5 ± 0,17 (tn-ш = 1,94; р = 0,064). Несмотря на это, наложение устройства на слизисто-подслизистый слой позволяет уменьшить толщину ущемляемых тканей, обеспечивая равномерную компрессию по периметру будущего анастомоза, и способствуя наступлению реканализации соустья в более ранние сроки.

В результате исследования биологической герметичности анастомозов было выявлено, что инфицирование соустий происходит в послеоперационном периоде с ростом числа высеваемых колоний на первые сутки и постепенным снижением к третьим. В компрессионных анастомозах количество выделенных колоний было значительно ниже, чем в двухрядном шве (tui = 7,66; р = 0,00026; ti.ni = 7,7; р = 0,00025). Различия между II и III группами были статистически незначимыми (tn-ш = 0,56; р = 0,59). Микробное обсеменение компрессионных

анастомозов в обеих группах происходило через лигатурную порцию, несмотря на значительное снижение ее доли в периметре соустья.

При проведении пневмопрессии по методу В. П. Матешука во всех исследованиях при достижении критического уровня внутрипросветного давления несостоятельной была ручная часть периметра анастомоза. Данные пневмопрессии, в общем, подтверждали проведенные ранее эксперименты: прогрессивное снижение механической прочности на 3-5 сутки с неуклонным возрастанием в последующие сроки (рисунок 14).

анастомозов

Если в ранние сроки эксперимента прочность ручного анастомоза была ниже, чем компрессионного, то статистически значимых различий между II и III группами не было выявлено. Исключением явились третьи сутки эксперимента, когда прочность анастомозов III группы превышала таковую соустий II группы (tu.ni = -3,0; р = 0,024) (таблица 2). Данный факт можно объяснить применением непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва, который обладает лучшими механическими свойствами, чем узловой.

Значимой корреляционной зависимости между временем, затраченным на выполнение анастомоза, физической и биологической герметичностью анастомозов выявлено не было. Таким образом, увеличение операционного времени и усложнение оперативного пособия в III группе исследования не сказывается на надежности и функциональности соустья.

Таблица 2. Механическая прочность компрессионных и ручных анастаиозов

Срок исследования (сутки) Показатель давления разрыва (кПа)**

Ручной анастомоз (группа I) п= 15 Компрессионный анастомоз с наложением устройства на полиослойную стенку кишки (группа II) п = 31 Компрессио1шый анастомоз с наложением устройства на рассечишую до подслизистого слоя стенку кишки (группа III) п = 31

1 19 ±0,43 19,2 ± 0,42 (t,.u= -0,3; Р = 0,79)* 20 ±0,3 (t,.m= 1,96; р = 0,097)*

3 12,4 ±0,43 15 ±0,2 (Ц.ц = -5,66; р = 0,001) * 16 ±0,3 (tun = -7,2; р< 0,0001)*

7 17,7 ±0,4 21,8 ±0,4 (ti-u=-6,96; р< 0,0001)' 22,6±0,3 (tmi= —9,81; р< 0,0001)*

14 22 ±0,3 26 ±0,3 (tj.n--9,95; р<0,0001)' 26,1 ±0,2 (tun = -12,08; р< 0,0001)*

21 25,3 ± 0,3 33,3 ±0,3 (ti.n =-20,68; р< 0,0001)' 33,5 ± 0,3 (t,.m =-19,37; р< 0,0001)*

30 32,2 ±1,1 Более 34,66 (tm=-5,07; р = 0,002)* Более 34,66 (tMn = -5,07; р = 0,002)*

Примечание: М- средняя арифметическая, т - стандартная ошибка средней. * — В скобках указана статистическая значимость по сравнению с группой I. **-1 мм. рт. ст. = 133,3 Па = 0,1333 кПа.

Изучение макропрепаратов созданных анастомозов показало, что визуально к седьмым суткам в компрессионном шве воспалительные явления отсутствовали, начиналась эпителизация зоны стыка кишечных стенок, диастаз слизистой выявлялся только при растяжении кишки. Со стороны слизистой ни в одном исследовании спаечного процесса выявлено не было. Сформированное соустье имело щелевидную форму, легко растягивалось в продольном направлении, имело размер, практически соответствующий длине используемого компрессионного устройства. Отличием макроскопической картины анастомозов III группы являлось то, что область, прилегающая к просвету соустья, представляла собой мягкую, эластичную заслонку с линейной щелью посередине, ограниченную непрерывным серозно-мышечным швом. Рубцового сужения соустья не наблюдалось, однако растяжимость анастомоза пинцетом была меньше, чем во II группе. Объяснялось это тем, что ряд непрерывного шва являлся своеобразным ограничителем, внутри которого образовывалась слизисто-подслизистая створка, легко растяжимая в пределах образованного кольца. Это свойство, на наш взгляд, малоприменимо при соединении одноименных фрагментов кишечной трубки, однако может быть крайне важным и перспективным при формировании желудочно-кишечных анастомозов, имеющих клапанные свойства.

При микроскопическом исследовании общая динамика морфологических изменений соустий всех трех групп была примерно однотипной. Отличие

заключалось в продолжительности воспалительных изменений и начала регенераторных процессов. Если на седьмые сутки в компрессионном шве явления воспаления практически купировались, и уже наблюдалась репаративная регенерация слизистой оболочки с полным ее восстановлением на 14-21 сутки, то при ручном способе формирования анастомоза на 14 сутки наступала лишь частичная эпителизация язвенного дефекта, а полная эпителизация наблюдалась лишь на 21-30 сутки. Причем в эти сроки зрелость вновь образованной слизистой была ниже, чем в компрессионном шве.

Восстановление подслизистого слоя в компрессионном шве отмечалось на четырнадцатые сутки, а собственная пластинка слизистой не восстанавливала целостность и на 30 сутки. Визуально тонкий рубец прослеживался только в мышечной оболочке. В ручном шве восстановление непрерывности подслизистой основы отмечалось только на 21 сутки, причем широкая зона рубцовой ткани просматривалась на всей толщине кишечной стенки, исключая слизистую.

Подводя итог выше изложенному, на поздних сроках исследования в кишечной ране можно было обнаружить участки грануляционной ткани (в компрессионном шве в области подслизистой, в ручном в области лигатур и внутренних слоев стенки кишки), так и соединительной ткани без особенностей, характерных для грануляций. Это, по-видимому, связано с тем, что даже в приближенном к идеальному компрессионном кишечном шве условия заживления почти никогда не бывают идентичными на всей раневой поверхности. Подобная «мозаичность» доказывает неправомерность суждений о заживлении какого-либо кишечного шва по типу первичного или вторичного натяжения на основании обнаружения или необнаружения грануляционной ткани. Однако, учитывая клинические данные и макроскопическую картину, факт значительно более ранней эпителизации, дифференцировки эпителия и восстановления структуры слизистой, характер соединительнотканного рубца, можно говорить о заживлении компрессионного соустья по типу максимально приближенного к первичному натяжению по сравнению с регенерацией тканей, ушитых ручным швом.

Таким образом, формирование компрессионных анастомозов с использованием конструкции из никелида титана снижает вероятность несостоятельности соустий, улучшает их функциональные качества. Обнадёживающие результаты, в плане уменьшения вероятности развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, позволяют внедрить исследование в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Разработано устройство из сверхэластичного никелида титана с эффектом термомеханической памяти формы для формирования линейных

компрессионных межкишечных анастомозов и определены медико-технические требования к нему. Форма конструкции позволяет распределить компрессионное усилие равномерно по всей длине бранш, что значительно повышает надежность соустья;

2. Разработанные и апробированные способы формирования линейных компрессионных межкишечных анастомозов с установкой конструкции на цельную и на рассеченную до подслизистого слоя кишечную стенку отличаются простотой в исполнении, универсальностью и надежностью;

3. Компрессионный линейный тонкокишечный анастомоз первично проходимым с момента его формирования. Было установлено, что статистически значимых различий между средними сроками начала миграции компрессионного устройства в случае установки конструкции на цельную и на рассеченную до подслизистого слоя кишечную стенку нет. Установка компрессионного устройства на рассеченную до подслизистой оболочки стенку кишки способствовала более раннему клиническому началу отхождения конструкции, которое начиналось на четвертые сутки с пиком на пятые. При установке на цельную кишечную стенку пик отторжения приходился на пятые-шестые сутки;

4. Компрессионный линейный первично-проходимый тонкокишечный анастомоз бок в бок обладает высокой механической прочностью и биологической герметичностью. Статистически значимых различий между предложенными способами формирования компрессионных линейных анастомозов не выявляются, исключая третьи сутки эксперимента, когда механическая прочность соустья, сформированного путем установки устройства на рассеченную до подслизистого слоя кишечную стенку, выше традиционного способа формирования компрессионного анастомоза;

5. Заживление компрессионного линейного тонкокишечного анастомоза происходит по типу максимально приближенного к первичному натяжению, его полная эпителизация наступает к 14 суткам, что не характерно для ручного шва.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении хирургических операций на пищеварительных органах целесообразно использовать имплантаты с термомеханической памятью формы.

2. Оптимальными для формирования компрессионного линейного тонкокишечного анастомоза являются устройства, развивающие рабочее усилие 0,03-0,037 Н/мм2. Если в эксперименте оптимальным считалось устройство длиной 25 мм с диаметром окна активного элемента 4,4 мм и диаметром проволоки 1,6 мм, то в клинической практике для формирования

тонкокишечного анастомоза на тощей кишке рекомендуется конструкция длиной 33 мм, диаметр окна активного элемента 4,5 мм, диаметр проволоки 1,8-2,0 мм.

3. Разведение рабочих элементов имплантата в охлажденном состоянии не должно превышать деформации в 8 %. Появление пружинящего эффекта свидетельствует о превышении допустимого предела.

4. Перед проведением операции необходимо проводить проверку каждого имплантата путем его охлаждения, разведения и последующего нагревания до температуры 36 °С, с контролем сведения рабочих элементов.

5. После стерилизации, которую можно проводить автоклавированием, либо обработкой в любом растворе антисептика, охлаждать имплантаты целесообразно в контейнере со спиртом, наполовину погруженным в емкость со льдом в морозильной камере холодильника.

6. Контроль за отторжением имплантатов производится при помощи обзорного рентгеновского снимка на 4, 6, 7 сутки.

7. При установке конструкции на рассеченную до подслизистого слоя стенку кишки сшивание серозно-мышечных слоев необходимо выполнять атравматическим абсорбирующимся шовным материалам 3/0-4/0 с небольшим захватом подслизистого слоя и шагом шва 4-5 мм.

8. Для упрощения введения устройства в сформированные точечные кишечные проколы рекомендуется выполнить Г-образный изгиб бранш используемого имплантата и введение двух желобоватых зондов, по пазам которых легко осуществляется установка конструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

!. Шараевский М. А. Устройство для формирования линейных компрессионных анастомозов: выбор и экспериментальное обоснование [текст] / М. А. Шараевский, А. М. Попов, М. Ю. Грищенко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб: СПбМАПО, 2006.-С. 122- 123.

2. Шараевский М. А. Исследование первичной проходимости линейного компрессионного межкишечного анастомоза [текст] / М. А. Шараевский, А. М. Попов // Науки о человеке: материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов / Под ред. Л. М. Огородовой, Л. В. Капилевича. - Томск: СибГМУ. - 2007. - С. 128.

3. Устройство для формирования линейного компрессионного межкишечного анастомоза[текст] / Г. Ц. Дамбаев, М. М. Соловьев, А. П. Шмараев, М. А. Шараевский, А. М. Попов // Материалы с памятью формы и новые

технологии в медицине / под редакцией проф. В. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП «МИЦ», 2007. - С. 19 - 21.

4. Сравнительная оценка различных компрессионных устройств для создания линейных межкишечных анастомозов [текст] / Г. Ц. Дамбаев, М. М. Соловьев, М. А. Шараевский, А. М. Попов // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под редакцией проф. В. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП «МИЦ», 2007. - С. 17 - 19.

5. К вопросу о создании линейных компрессионных анастомозов [текст] / М. А. Шараевский, Г. Ц. Дамбаев, М. М. Соловьев, В. Р. Латыпов, А. М. Попов // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2007. -№21.-С. 74-75.

6. Перспектива применения компрессионной технологии соединения тканей при операциях на панкреатодуоденальной зоне [текст] / М. А. Шараевский, Г. Ц. Дамбаев, М. М. Соловьев, Е. Г. Дамбаева, О. А. Фатюшина // Нейрогуморальные механизмы регуляции пищеварительной системы в норме и при патологии: Материалы научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е. Ф. Ларина / Под ред. М. А. Медведева. - Томск: СибГМУ, 2007. - С. 134 - 136.

7. Способ наложения холедохоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции [текст] / Г. Ц. Дамбаев, М. М. Соловьев, Е. Г. Дамбаева, О. А. Фатюшина, М. А. Шараевский, А. М. Попов // Нейрогуморальные механизмы регуляции пищеварительной системы в норме и при патологии: Материалы научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е. Ф. Ларина / Под ред. М. А. Медведева. - Томск: СибГМУ, 2007.-С. 131-133.

8. Шараевский М. А. Экспериментальное обоснование применения устройства из никелида титана для создания линейных компрессионных анастомозов с первичной проходимостью на тонкой кишке [текст] / М. А. Шараевский, А. М. Попов // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Т. 22, № 1. -С. 110-111.

9. Попов А. М. Морфогенез формирования компрессионного анастомоза в условиях мезентериальной ишемии [текст] / А. М. Попов, М. А. Шараевский // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2007. - № 1 (53). - С. 193 - 194.

Ю.Имплантаты из никелида титана в абдоминальной хирургии [текст] / Г. Ц. Дамбаев, В. Э. Понтер, М. М. Соловьев, В. Р. Латыпов, О. А. Фатюшина, Е. Г. Дамбаева, Е. А. Авдошина, М. А. Шараевский // Бюллетень Сибирской медицины. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 71 - 75.

11.Способы формирования линейных компрессионных межкишечных анастомозов [текст] / М. А. Шараевский, Г. Ц. Дамбаев, М. М. Соловьев, Р. И. Плешко // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 3. -С. 135- 136.

- 12.Особенности заживления компрессионного линейного межкишечного анастомоза, выполненного имплантатом с памятью формы [текст] / М. А. Шараевский, Г. Ц. Дамбаев, Р. И. Плешко, М. М. Соловьев // «Актуальные проблемы медицины»: материалы XI межрегиональной научно-практической конференции 16-17 мая 2008г., г. Абакан / под ред. Штыгашевой О. В. - Абакан: Изд-во ООО «ДиалогСибирь-Абакан», 2008. -2008.-С. 190- 193.

13.Шараевский М. А. Линейные компрессионные анастомозы в абдоминальной хирургии [текст] / М. А. Шараевский, М. М. Соловьев, А. М. Попов // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - 2008. - № 2 (61). - С. 144.

Патенты:

1. Пат. 2285468 Российская федерация, МПКА61В 17/11, А61 В 17/122. Клипса для анастомоза полых органов / Г. Ц. Дамбаев, В. Э. Гюнтер, М. М. Соловьев, А. В. Проскурин, В. Р. Латыпов, О. А. Фатюшина, Е. Г. Дамбаева, Е. А. Авдошина, М. А. Шараевский. - № 2005103056/14; заявл. 07.02.2005; опубл. 20.10.2006, Бюл. № 29. - 8 с.

2. Пат. 67835 Российская Федерация, МПК А61В 1/00. Аппарат для измерения мезентериального давления / Г. Ц. Дамбаев, Е. В. Белоусов, О. Н. Боцула, М. А. Шараевский, А. М. Попов, М. Ю. Грищенко. - № 2007124313/22; заявл. 27.06.07; опубл. 10.11.07, Бюл. № 31.-2 с.

Тираж 100. Заказ 1212. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1.4. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Частота несостоятельности соустья при операциях на желудке и тонкой кишке на сегодняшний день составляет 0,04-8,7 % [10, 12, 124, 144, 156, 158, 178, 188, 190, 193, 200, 214, 222, 226, 234, 238, 243]. При формировании анастомозов в условиях "компрометированной" кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости частота несостоятельности возрастает и достигает 7-30 % [51, 77, 157, 230]. Основные требования к сформированному соустью общеизвестны: достаточная ширина; биологическая и механическая прочность; первичная проходимость, соответствие принципам асептичности. Кроме этого, наложение анастомоза должно быть легко воспроизводимым в любых условиях и доступно широкому кругу хирургов.

С началом широкого применения никелида титана, обладающего эффектом памяти формы и сверхэластичности, в медицине эталоном в создании компрессионных анастомозов стало устройство в виде двух соприкасающихся по образующей витков никелид титановой проволоки [53, 54, 61, 94, 118, 128, 224, 225]. Данная конструкция соединила в себе простоту, надежность и эффективность, что удовлетворяет практически всем требованиям, предъявляемым к анастомозу. Эффект первичной проходимости при этом обеспечивается за счет рассечения ущемленных тканей с помощью специального инструментария либо с помощью проведения тонкого зонда диаметром 3^4 мм [118]. Также, учитывая возможность выскальзывания из-под бранш наложенного устройства рассеченных стенок, была предложена методика создания компрессионного отсроченного анастомоза [16, 17, 77], при этом ущемленные в окне конструкции ткани не рассекаются, а первичная проходимость обеспечивается за счет отверстий, сформированных при установке компрессионной клипсы.

В последние годы отдельное внимание хирургов уделено разработке и внедрению в клиническую практику линейных устройств для создания анастомозов [16, 18, 38]. Это объясняется некоторыми преимуществами подобных конструкций: для установки устройства необходимо выполнить точечные проколы кишечной стенки, которые затем ушиваются 2-3 швами, что значительно уменьшает лигатурную порцию соустья, анастомозы имеют щелевидную форму, возможно анастомозирование кишки с узкими трубчатыми структурами, при этом некрозу подвергается незначительный фрагмент стенки соединяемых органов. Однако особенностью подобных компрессионных анастомозов является наступление отсроченной реканализации, что компенсируется созданием разгрузочной приводящей энтеростомы [51, 131]. В то же время, не исключается возможность соскальзывания конструкции с зажатых тканей в случае устройства-шпильки, а применимо к устройству с С-образным соединителем бранш [50] — сохранение жизнеспособного мостика тканей в области активного элемента, что препятствует эвакуации устройства.

Также имеются данные о попытке формирования компрессионных анастомозов с рассечением стенки толстой кишки до подслизистого слоя, что уменьшает толщину ущемляемых тканей, обеспечивая равномерную компрессию по периметру будущего анастомоза, и способствует наступлению реканализации анастомоза в более ранние сроки [5, 61, 128].

В настоящее время известно около 400 методик кишечного шва и их модификаций, свидетельствуя о том, что ни один из предложенных методов не лишен тех или иных недостатков. Таким образом, проблема профилактики послеоперационных осложнений после формирования межкишечных анастомозов является актуальной и требует дальнейшего изучения. В связи с этим нам представляется актуальной разработка нового устройства и способов его применения для создания линейных энтеро-энтеро соустий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать простой и надежный метод формирования межкишечного соустья с использованием компрессионного устройства из никелида титана.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать устройство из сверхэластичного никелида титана с эффектом термомеханической памяти формы для формирования линейных компрессионных межкишечных анастомозов и медико-технические требования к ней.

2. Разработать в эксперименте методики создания компрессионного межкишечного линейного анастомоза.

3. Изучить сроки миграции предложенного устройства по кишечному тракту и обосновать возможность обеспечения первичной проходимости анастомоза за счет конструктивных особенностей компрессионного устройства непосредственно после операции формирования анастомоза.

4. Изучить механическую прочность и биологическую проницаемость линейных компрессионных межкишечных анастомозов в сравнении с традиционным кишечным швом в эксперименте.

5. Изучить особенности морфогенеза линейного компрессионного анастомоза в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде в сравнении с ручным кишечным швом.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В эксперименте на животных разработано устройство с эффектом памяти формы для формирования компрессионных линейных анастомозов тонкой кишки. Апробированы методики формирования первично-проходимого компрессионного анастомоза с наложением устройства на цельную и на рассеченную до подслизистого слоя кишечную стенку. Новизна исследования подтверждена патентом на изобретение РФ № 2285468 «Клипса для анастомоза полых органов». Доказано, что формирование линейного компрессионного анастомоза предложенными способами позволяют отказаться от рассечения ущемленных тканей для обеспечения первичной проходимости, что значительно повышает надежность сформированного соустья.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Экспериментально доказано, что применение разработанной нами конструкции и способов формирования линейных компрессионных анастомозов на тонкой кишке позволяет улучшить качество шва соустья. Использование конструкции сокращает время формирования анастомоза в 4—6 раз, следовательно, уменьшает продолжительность самой операции, что значительно снижает загрязнение операционной раны. Обеспечивается надежный гемостаз, механическая прочность и биологическая герметичность анастомоза, что предупреждает развитие несостоятельности швов, перитонита и летальных исходов. Благодаря кольцевидному элементу конструкции, препятствующему сужению отечными тканями соустья, и технике ее наложения анастомоз после формирования сразу же получает первичную проходимость для тонкокишечного содержимого. Операции технически просты в исполнении, малотравматичны, непродолжительны по времени и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная конструкция из сверхэластичного никелида титана с термомеханической памятью формы позволяет формировать линейные компрессионные анастомозы на тонкой кишке путем установки устройства на цельную кишечную стенку и на рассеченную до подслизистого слоя с последующим восстановлением футлярности серозно-мышечным непрерывным швом;

2. Разработанная конструкция из сверхэластичного никелида титана с термомеханической памятью формы и методики ее применения позволяют формировать первично-проходимые компрессионные анастомозы на тонкой кишке.

3. Линейные компрессионные анастомозы, сформированные при помощи предложенного устройства из сверхэластичного никелида титана с термомеханической памятью формы, имеют существенные преимущества как перед традиционными лигатурными анастомозами (физически и биологически герметичнее, заживление происходит максимально приближенно к первичному натяжению), так и перед традиционными компрессионными соустьями за счет минимальной травматизации кишечной ткани, уменьшения порции ручного шва по периметру анастомоза и более ранними сроками формирования соустья при наложении устройства на слизисто-подслизистый слой кишечной стенки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы представлены: на конференции «Переход на новую модель здравоохранения: медицинские и другие технологии» (Москва, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); на конкурсе молодых ученых «Юбилейные чтения, посвященные памяти академика РАМН В. В. Пекарского (70-летие со дня рождения)» (Томск, 2007); на международной конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); на VIII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007); на научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е. Ф. Ларина «Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы в норме и патологии» (Томск, 2007); на XI межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2008); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии» (Тюмень, 2008).

выводы

1. Разработано устройство из сверхэластичного никелида титана с эффектом термомеханической памяти формы для формирования линейных компрессионных межкишечных анастомозов и определены медико-технические требования к ней. Форма конструкции позволяет распределить компрессионное усилие равномерно по всей длине бранш, что значительно повышает надежность соустья.

2. Разработанные и апробированные способы формирования линейных компрессионных межкишечных анастомозов с установкой конструкции на цельную и на рассеченную до подслизистого слоя кишечную стенку отличаются простотой в исполнении, универсальностью и надежностью.

3. Проведенный эксперимент позволил считать компрессионный линейный тонкокишечный анастомоз первично проходимым с момента его формирования. Было установлено, что статистически значимых различий между средними сроками начала миграции компрессионного устройства в случае установки конструкции на цельную и на рассеченную до подслизистого слоя кишечную стенку нет. Установка компрессионного устройства на рассеченную до подслизистой оболочки стенку кишки способствовала более раннему началу отхождения конструкции, которое начиналось на четвертые сутки с пиком на пятые. При установке на цельную кишечную стенку пик отторжения приходился на пятые-шестые сутки.

4. Результаты экспериментального исследования свидетельствуют, что компрессионный линейный первично-проходимый тонкокишечный анастомоз бок в бок обладает высокой механической прочностью и биологической герметичностью. Статистически значимых различий между предложенными способами формирования компрессионных линейных анастомозов не выявляются, исключая третьи сутки эксперимента, когда механическая прочность соустья, сформированного путем установки устройства на рассеченную до подслнзнстого слоя кишечную стенку, выше традиционного способа формирования компрессионного анастомоза.

5. Морфологическое исследование убедительно показало, что заживление компрессионного линейного тонкокишечного анастомоза происходит по типу максимально приближенного к первичному натяжению, его полная эпителизация наступает к 14 суткам, что не характерно для ручного шва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении хирургических операций на пищеварительных органах целесообразно использовать имплантаты с термомеханической памятью формы.

2. Оптимальными для формирования компрессионного линейного тонкокишечного анастомоза являются устройства, развивающие рабочее усилие 0,03-0,037Н/мм . Если в эксперименте оптимальным считалось устройство длиной 25 мм с диаметром окна активного элемента 4,4 мм и диаметром проволоки 1,6 мм, то в клинической практике для формирования тонкокишечного анастомоза на тощей кишке рекомендуется конструкция длиной 33 мм, диаметр окна активного элемента 4,5 мм, диаметр проволоки 1,8-2,0 мм.

3. Разведение рабочих элементов имплантата в охлажденном состоянии не должно превышать деформации в 8 %. Появление пружинящего эффекта свидетельствует о превышении допустимого предела.

4. Перед проведением операции необходимо проводить проверку каждого имплантата путем его охлаждения, разведения и последующего нагревания до температуры 36°С, с контролем сведения рабочих элементов.

5. После стерилизации, которую можно проводить автоклавированием, либо обработкой в любом растворе антисептика, охлаждать имплантаты целесообразно в контейнере со спиртом, наполовину погруженным в емкость со льдом в морозильной камере холодильника.

6. Контроль за отторжением имплантатов производится при помощи обзорного рентгеновского снимка на 4-6-7 сутки.

7. При установке конструкции на рассеченную до подслизистого слоя стенку кишки сшивание серозно-мышеных слоев необходимо выполнять атравматическим абсорбирующимся шовным материалам 3/0-4/0 с небольшим захватом подслизистого слоя и шагом шва 4-5 мм.

8. Для упрощения введения устройства в сформированные точечные кишечные проколы рекомендуется выполнить Г-образный изгиб бранш используемого имплантата и введение двух желобоватых зондов, по пазам которых легко осуществляется установка конструкции.