Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Флюоресцентный метод оценки жизнеспособности кишечника при острой ишемии

МИНИСТЕРС ТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОЛIАТОЛОГIГЧЕСКИЙ У НИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЧЕРНЯЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ФЛЮОРЕСЦЕНТНЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШЕЧНИКА ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете (ректор- Академик РАМН, профессор Е.И.Соколов)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Бексолтан Махарбскович Уртаев

доктор медицинских наук Виктор Иосифович Полсачев

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович

Доктор медицинских наук, профессор Малярчук Валерий Иванович

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинсюш университет

Зашита состоится «_»_2002 г. в_часов,

на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 в Московском государственном медико- стоматологическом университете по адресу. г.Москва, 103473, Делегатская ул. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико- стоматологического университета по адресу: 125206, ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б. М. Уртаев

р Зд'Т-ь з, о

Актуальность темы исследования

Нарушение мезентериального кровообращения является одним из яжелейтих заболеваний встречающихся в клинике (В.С.Савельев, 1В.Спиридонов, 1979; Ю.А. Давыдов, 1997).

Диагностика жизнеспособности кишечника при его ишемии гвляется одной из актуальных проблем экстренной хирургии.

При определении лечебной тактики в большинстве случаев хирурги ориентируются на внешние, в большой степени объективные методы определения жизнеспособности поврежденной сишки, что приводит к значительному числу осложнений Ю.М.Дедерер, 1965; Д.ААрапов, А.М.Никольская, 1976; \.Е.Норенберг-Чарквиани, 1967; В.Г.Астапспко, Н.Н.Малшговсюш, [983; Е.Г.Яблоков, и соавт., 1994). В связи с трудностями в щагиостике жизнеспособности кишечника необходимо применение дополнительных методов исследования.

Одним из методов диагностики патологии органов брюшной толости, в том числе и нарушений кровообращения кишечника, шляется лапароскопия (Э.В.Луцевич и соавт., 1993; В.И.Малярчук и ;оавт., 2001). Однако, при лапароскопии также передо! шагностические ошибки (В.А.Овчинников, и соавт., 1985).

Объективизация исследований представляет собой важную задачу в определении лечебно-диагностической тактики. Среди различных способов оценки состояния кишечной стенки лапароскопическое и интраоперационное флюоресцентное исследование представляется одним из наиболее достоверных (Б.А. Полянский, 1974; В.В.Хрячков, В.Ю.Подшивалов, 1992; В.А.Бровкин, 1993; В.И.Москаленко, 1997; В.И.Полсачев, 1999). Однако, описанию изменений флюориметрии в динамике развития острой ишемии кишечника, посвящены лишь единичные работы. Критерии сравнительной оценки уровня флюоресценции «нормы» и «патологии», на наш взгляд, освещены мало. Флюоресцентная диагностика основана на определении наличия флюоресцентного красителя в стенке кишки. Его накопление и выведение зависит от структурных изменений кишки, которые при ишемии затрагивают также и лимфатический аппарат кишечника. В литературе существенное значение придается изучению морфологических изменений в стенке кишки и особенностям гемомикроциркуляции при ее ишемии. Вместе с тем, важную роль в обеспечении

жизнедеятельности организма играет лимфатическая система (Е.Я.Вырепков, 1967; Б.С. Брискин и соавт., 1986; Ю.И.Бородин, 1990; И.В.Ярема, 1994; Б.М.Уртаев, 1995: Ю.Н.Вырелков, 1996: С.В.Колобов, 2001). Лимфатический аппарат кишечника представляет собой одну из систем поддерживающих ею жизнеспособность, что отражено в различных работах (В.В.Евдокимов, 1981, Р.Т.Панченков и соавт., 1982). В основном, изучение состояния лимфатического аппарата кишки проводили на момент создания той или иной патологии. Прогностическая оценка репаративных возможностей лимфатического аппарата кишечника, обеспечивающего наряду с кровеносной системой жизнедеятельность кишечника, при разных сроках острой мезентериальной ишемии изучена недостаточно.

Необходимость улучшения ранней диагностики острой ишемии кишечника, незначительное количество работ по флюориметрии, не изученность прогностических возможностей восстановления лимфатического аппарата кишечника в разные сроки ишемии и особенностей изменений флюоресценции при этом, послужили поводом для настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики острой ишемии тонкой и толстой кишки путем применения методики динамической флюориметрии и внедрения ее в клиническую практику.

Задачи исследования

1. Разработать методику динамической флюориметрии.

2. Изучить динамику флюоресценции кишечника в соответствии с изменениями кишечника и его лимфатического аппарата при острой ишемии.

3. Исследовать состояние лимфатического аппарата тонкой и толстой кишки в условиях ишемии на микроскопическом и ультраструктурном уровне.

4. Провести оценку репаративных возможностей лимфатического аппарата тонкой и толстой кишки при различных сроках ишемии.

5. Применить методику динамической флюориметрии в клинической практике.

6. Разработать диагностическую тактику в зависимости от уровня флюоресценции кишечника при его ишемии.

Научная новизна

Применена динамическая флюориметрия как объективный метод оценки жизнеспособности кишки.

С помощью динамической флоориметрии, изучены особенности изменения уровня флюоресценции и степени итемических нарушений на экспериментальной модели сегментарной ишемии кишечника.

Получены новые данные о морфо-функциональном состоянии тканей кишечной стенки при ишемии.

На основании результатов морфологического и морфометрического анализа, выявлены потенциальные возможности лимфатического аппарата тонкой и толстой кишки к регенерации в условиях ишемии.

Практическая значимость работы

В клинической практике применена методика динамической сравнительной флюоресцентной оценки жизнеспособности кишки, основанная на количественном флюоресцентном анализе.

Полученные результаты позволяют улучшить диагностику ишемических повреждений кишечника в ходе лапароскопии и операции на основании объективных критериев.

Выявленные прогностические критерии в оценке регенерации лимфатического аппарата кишки в разные сроки ишемии дают основания для выработки новых подходов к коррекции повреждений лимфатического русла в комплексном лечении ишемических повреждений кишки.

Положения выносимые на защиту

1. Разница вторичной флюоресценции желудка и ишемизированной кишки является диагностическим критерием жизнеспособности кишки.

2. Динамическая флюориметрия является объективным методом оценки ишемии кишечника.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации, вытекающие из работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений клинических больниц №40, №33 г.Москвы, Медицинского центра «Медкооп» Центросоюза РФ. Материалы исследования используются при обучении студентов на кафедрах хирургических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседают кафедр Хирургических болезней №1 МГМСУ, кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования, Лаборатории экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ и сотрудников отделений ГКБ №40, ГКБ №33, Медицинского центра «Медкооп» Центросоюза РФ от 24.01.02.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано в печати 3 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 139 отечественных и 126 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и диаграммами, 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа состоит из экспериментальной и клинической части. В эксперименте исследовали возможность применения флюоресцентного метода для оценки жизнеспособности кишечника при острой ишемии.

В зоне ишемии помимо нарушений архитектоники кровеносных микрососудов происходят нарушения в лимфомикроциркуляторном русле, что так же влияет на изменение результатов флюориметрии. Поэтом^', с нашей точки зрения, флюоресцентный метод является

наиболее полноценным в определегаш жизнеспособности кишечника в целом.

Таким образом, нами решено изучить состояние лимфатического аппарата тонкой и толстой кишки при разных сроках ишемии и провести оценку его репаративных возможностей и соответственно восстановления функции лимфатического аппарата кишечлпка. Данное исследование позволило бы выявить возможность прогнозирования развития патологических изменений при мезентериальной ишемии.

Пути циркуляции лимфы, расположенные непосредственно за базальной мембраной мезотелия, находятся в непосредственной связи с межклеточной жидкостью, куда попадает флюоресцентный краситель (флюренат), вводимый в кровеносное русло. По данным Л.Р.Сапожниковой (1981), В.С.Паукова и соавт.(1983), А.И.Струкова и соавт. (1987), мезотелий, а также серозная оболочка, подвергаются быстрым изменениям при патологии. Поэтому исследование мезотелия кишки представляется важным в комплексной оценке изменений кишечной стенки при ишемии.

При патологических изменениях в кишечнике, продукты распада клеток, токсины, бактерии устремляются по путям тока лимфы в региональные лимфатические узлы, являющимися первым биологическим барьером на путях распространения токсинов и микроорганизмов (М.Р.Сашш и соавт., 1982). Этими соображениями мы руководствовались при выборе объекта исследования на микроскопическом и ультраструктурном уровне - лимфатическое русло тонкой и толстой кишки и региональные лимфатические узлы. Кроме того, изучение лимфатических узлов в динамике развития ишемических повреждений кишечника предполагает расширить наши познаиия патогенеза основного заболевания и изменений иммунологической реактивности организма.

При выборе методов исследования мы остановились на флюоресцентном анализе стенки кишечника и функционально-морфологическом изучении лимфатического русла и узлов, которое, по мнению Р.Мошэ (1985) дает наиболее полную характеристику изменения органов, тканей и клеток при патологическом процессе.

В нашем случае мы подошли к комплексному изучению лимфатической системы, а именно: дренажной функции лимфатического русла стенки кишки и иммунологических

показателей, основу которых составляет реакция лимфатических узлов на патологический процесс.

В работе использованы как классические, так и современные методы исследования стенки кишки и ее лимфатической системы: прижизненная микроскопия мезотелия висцеральной брюшины кишечника, метод интерстициальной инъекции цветных масс, иммуногистохимические методы, методы электронной микроскопии, морфометрические методы, гистологические методы.

В ходе эксперимента поставленного на 30 нелинейных белых крысах Wistar в возрасте 6-8 месяцев и весом 160-180 грамм, использовали создание ишемии в тонкой и толстой кишке, описанных С.А.Шалимовым и соавт. (1989).

Работа с животными проводилась с учетом рекомендаций хронобиологии и хрономедицины Ф.И.Комаров (1989), в соответствии с Приказом № 755 Минздрава СССР от 12 августа 1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию оргшшзационных форм работы с использовшшем экспериментальных животных». Экспериментально-морфологические исследования выполнены на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ.

Мы моделировали ишемию стенки кишки у экспериментальных животных путем наложения лигатуры классическим методом на ветви брыжеечной артерии (а именно, участок их аркадных ветвлений). Причем, при перевязке сосуда тщательным образом препарировался артериальный ствол до его tunica externa (наружной оболочки) и только после этого накладывалась лигатура. Необходимость данной операции заключалась в освобождении венозных и лимфатических стволов, чтобы не нарушить венозного и лимфообращения тонкой и толстой кишки. В результате перевязки ветви брыжеечной артерии получали зоны с различным нарушением кровообращения: зона непосредственно ишемии (участок кишки, кровоснабжаемый перевязанным сосудом), прилегающая к ней перифокальная зона и зона не нарушенного кровоснабжения.

Были созданы четыре группы экспериментальных животных. В первой группе животным не создавали условия экспериментальной ишемии, однако, производили лапаротомию исследовали мезотелий висцеральной брюшины, измеряли уровень собственной флюоресценции кишечника, затем вводили в хвостовую вену раствор

флюрената из расчета 6-8 мг/кг, производили исследование уровня вторичной флюоресценции и ушивали брюшную полость. Через сутки от начала эксперимента повторяли измерение вторичной флюоресценции кишечника, после чего производили забор биологического материала.

Во второй, третьей и четвертой группах животных производили лапаротомию, измеряли уровень собственной флюоресценции тонкой и толстой кишки, затем воспроизводили ишемию стенки тонкой и толстой кишки в течение одного, трех и шести часов соответственно для второй, третьей и четвертой групп. Затем лигатуру распускали, исследовали мезотелий висцеральной брюшины, измеряли уровень собственной флюоресценции, после чего в хвостовую вену вводился раствор флюрената. Проводит! измерение вторичной флюоресценции. Брюшную полость ушивали. Через 1 сутки и 3-ое суток производили релапаротомшо, вводили флюренат в хвостовую вену и повторяли флюоресцентное исследование при котором отмечали интенсивность флюоресценции участков кишки подвергшейся ишемии, пограничных участков, «интактных» отделов кишечника и желудка. Соответствующие фрагменты кишки брались для дальнейших исследований. Животные выводились из эксперимента.

Для проведения флюориметрии использовался 10% раствор флюрената в ампулах для внутривенных инъекций и диагностический комплекс для определения уровня флюоресценции (источник питания осветителя и осветитель сконструированы в НИИ Нелинейной оптики МГУ; спектрометр ЬЕБА-7 сконструирован в лаборатории Биоспектрометрии- "ВюБрес" ИОФАН РФ и представляет собой электронный спектроанализатор, работающий с прикладной компьютерной программой).

Изучение флюоресценции проводилось в экспериментальной и клинической части работы. Исследовались желудок, тонкая и толстая кишка. Делалась сравнительная оценка их флюоресценции в норме и при острой ишемии. Флюоресценция стенки желудка (передней стенки) измерялась в связи с тем, что нарушение кровоснабжения желудка встречается очень редко по сравнению с нарушениями кровообращения топкой и толстой кишки. Таким образом, желудок может служить органом, флюоресценция которого принимается за норму.

В экспериментальной части работы определялась собственная флюоресценция тканей (без флюрената) и вторичная флюоресценция (с флюренатом) после лапаротомии.

В клинической части работы флюоресценция исследовалась как интраоперационно так и при лапароскопии.Больные осматривались хирургом приемного отделения. У пациентов брались анализы крови, мочи, выполнялась рентгенография органов брюшной полости, снималась эклектрокардиограмма, по необходимости осуществлялась консультация терапевта, невропатолога. В отделении при осмотре хирургом определялась дальнейшая тактика: необходимость консервативного лечения, лапароскопического исследования или оперативного вмешательства. Интраоперационно или при лапароскопии определяли собственную флюоресценцию, затем проводили флюориметршо через 10-15 минут после внутривенного введения 10% флюрената в количестве 6-8 мг/кг. Исследовали флюоресценцию желудка, тонкой и толстой кишки в норме и патологии.

Математическая обработка материала проводилась с использованием методов вариационной статистики, программы MS Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

В эксперименте показатели собственной флюоресценции желудка, тонкой и толстой кишки отличались существенным разбросом значений и не смогли служить в дальнейшем в качестве диагностического признака. Однако, величины вторичной флюоресценции неизменегаюй стенки желудка, тонкой и толстой кишки определялись с большой достоверностью в пределах 232,5+15,6 относительных единиц флюоресценции (таблица 1).

В результате исследования мезотелия висцеральной брюшины обнаружено, что у животных контрольной группы, клеточные границы четкие, соединения клеток гексагональной формы с обилием межклеточных пятен. Данная микроскопическая картина отражает шггакггаое состояние мезотелия. Сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов, представлены в виде замкнутых петель, контуры лимфатических образований ровные, а сами лимфатические микрососуды незначительно расширены, что

и

возникает в связи с разными их функциональными состояниями (прием пищи).

Таблица 1

Интенсивность вторичной флюоресценщш прн экспериментальной ишемии тонкой и толстой кишки.

№ группы животных Флюоресцентное исследование Интенсивность флюоресценции, относительные едигащы

Желудок Тонкая кишка и толстая кишка

1 После лапаротомии и через 1 сутки 232,5+15,6 232,5+15,6

2 После распускания лигатуры 174,4+10,5

Через 1 сутки 239,5±11,2

Через 3 суток 233,7+10,7

.3 После распускания лигатуры 115,1±8,4

Через 1 сутки 140,7+9,3

Через 3 суток 220,9+10,6

4 После распускания лигатуры 65,1+4,6

Через 1 сутки 24,6+4,2

Через 3 суток Не определяется

Проведенное нами исследование с помощью окраски препарата моноклональными антителами (РСМД.), дало возможность определить пролиферативную активность эндотелия лимфатических капилляров. В норме, у интактных животных, она чрезвычайно низкая (0-0,43±0,09 абсолютных единиц (далее- абс.ед.) в тонкой кишке и (00,31+0,07 абс.ед.) в толстой кишке, поскольку, между эндотелиальными клетками существует контактное торможение (В.В.Куприянов и соавт., 1993). В случае возникновения гипоксии, нарушения целостности эндотелия лимфатичекских микрососудов, нарушения контактного торможения клеточного пласта, возможно появление элементов пролиферации клеточной популяции (табл. 2).

Таблица 2

Пролиферативная активность эндотелия лимфатических микрососудов экспериментальных животных в условиях ишемии стенки тонкой и толстой кишки.

№ группы Время от начала Пролиферативная активность

животных эксперимента, сутки эндотелиоцитов, абсолюта, ед.

Тонкая кишка Толстая кишка

1 1 0-0,43±0,09 0-0,31±0,07

2 ' 1 1,14+0,07 1,64+0,06

3 2,17±0,12 2,71±0,21

3 " 1 2,11+0,34 2,71+0,17

3 3,71+0,41 4,01+0,54

4 1 1,05+0,11 0,98+0,09

3 Не определяется Не определяется

Абсолютные единицы- количество клеток прореагировавших с РСЫА в поле зрения х280. р< 0,05

Во второй группе в зоне ишемии кишки отмечалось снижение показателей вторичной флюоресценции до 174,4+10,5 относительных единиц флюоресценции (р<0,05). Определялась фрагментация границ мезотелиальных клеток, на их апикальной поверхности появлялся белковый преципитат. Через одни сутки после распускания лигатуры при введении флюрената наблюдалось равномерное желто-зеленое свечение петель кишечника, 239,5+11,2 относительных единиц флюоресценции от первоначально интактной стенки желудка Объемная плотность лимфатического русла увеличивалась как в тонкой (56,13+3,41%), так и в толстой кишке (51,17±3,41%); значительно повышалась пролиферативная активность лимфоцитов (17,21+1,21 абс. ед.) и макрофагов (9,4+0,97 абс. ед.); количество плазматических клеток было повышенно незначительно (16,74+1,43 абс. ед.) в сравнении с контрольной группой животных (таблица 3). Через трое суток так же сохранялось незначительное повышение уровня флюоресценции в зоне ишемии до 233,7+10,7 относительных единиц, что вероятно, связано с компенсаторным усилением кровообращения в этой области. Таким образом, показатели флюоресценции возвращались к нормальным. Пролиферативная активность лимфоцитов и макрофагов нарастала (18,71+1,33 абс. ед. и

12,1+1,21 абс. ед. соответственно), а плазматических клеток уменьшалась (15,11+1,31 абс. ед.), что происходит в результате антигенной стимуляции, которая возникает в ответ на попадание в систему лимфатических синусов лимфоузла продуктов распада клеток из зоны ишемии кишки. Лимфатические синусы лимфатических узлов этой группы животных были расширены. Структура узла не изменена. Незначительное повышение объемной плотности лимфатического русла тонкой и толстой кишки (50,47±2,63% и 47,14+2,78% соответственно) возвращалось к показателям интактных животных. В ходе исследований мы обратили внимание, что лимфатическое русло толстой кишки более пластично, чему свидетельствует появление пальцевидных выпячиваний на стенках лимфатических сосудов через трое суток от начала опыта. По данным Д.Д.Зербино (1986), эти образования характеризуют начало восстановления нарушенных сетей, то есть, процесс неоваскулогенеза.

Таблица 3

Пролиферативная активность лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток брыжеечных лимфоузлов экспериментальных животных в условиях ишемии стенки тонкой и толстой кишки.

№ группы животных Время от начала эксперимента, сутки Пролиферативная активность клеток, абсолютные единицы

Лимфоциты Макрофаги Плазматические клетки

. 1 1 11,43+0,12 5,6+0,78 14,71+1,07

2 1 17,21+1,21* 9,4+0,97 16,74+1,43

3 18,71+1,33* 12,1+1,21* 15,11+1,31

. 3 1 21,17+1,31* 11,71+1,07* 17,21+1,23

3 14,43+1,47 14,41+1,11* 20,17±1,21*

4 1 20,17+2,17 9,81+1,01 16,11+1,47

3 7,04±0,91* 17,21+2,12* 13,07+1,23

подсчет в поле зрения по всей структуре компартмента. * р< 0,05

В третьей группе флюоресценция визуально была более тусклой, по сравнению с интакшьм желудком. При измерении уровня флюоресценции отмечается снижение ее до 115,1+8,4 (р<0,05) относительных единиц. При исследовании мезотелия за исключением

нескольких фрагментов, наблюдалась практически полная стертость границ клеток.

По истечении суток после распускания лигатуры наблюдается незначительное увеличение уровня флюоресценции до 140,7+9,3 (р<0,05) относительных единиц, плотность лимфатических сетей была выше контрольной (47,11±2,18% в тонкой и 45,91+2,11% толстой кишке), однако, весьма незначительно. Через трое суток показатели флюоресценции становятся близкими к таковым неповрежденной кишки- 220,9+10,6 относительных единиц флюоресценции. Объем лимфатического русла резко уменьшался (33,23+2,31% в тонкой и 37,21+1,79% толстой кишке), что отражает фрагментацию лимфатическою русла на этом этапе.

Особый интерес вызывает вопрос возможности восстановления лимфатических микрососудов в зоне ишемии. Исследования, проведенные в экспериментальных группах 2 и 3, показывают, что через супа! и трое, как в тонкой, так и в толстой кишке появляются пальцевидные выпячивания на стенке сосудов. Исследование эндотелия этих лимфатических образований показало выраженную митотическую активность через одни сутки от начала опыта, а через трое суток после трехчасовой ишемии индекс меченых ядер эндотелиоцитов был значительно выше контрольных данных (таблица 2).

Через одни и трое суток после распускания лигатуры, по всем показателям пролиферативная активность клеток лимфоидного ряда резко возрастает (таблица 3). Визуально, в герменативных центрах лимфатических фолликулов, наблюдали обилие бластов, а также, макрофагов, окруженных лимфобластами. Эти факты свидетельствуют о нарастании антигенной стимуляции, как мы можем предположить, до определенных компенсаторных возможностей.

После шестичасовой ишемии у животных четвертой группы при введении флюрената отмечалась значительная задержка появления свечения. Свечение отделов ишемизированной кишки было тусклым, распределение красителя наблюдалось в виде пятен. При исследовании вторичной флюоресценции отмечалось снижение показателей в среднем до 65,1±4,6 относительных единиц (р<0,05) в сравнении с желудком. Границы мезотелиальных клеток не определялись. Структура серозной оболочки кишки была аморфна с

обилием белкового преципитата. Через суткн после распускания лигатуры уровень флюоресценции снижался до 24,6+4,2 относительных единиц (р<0,05), плотность лимфатических сетей тонкой и толстой кишки была ниже контрольных (39,07+2,57% для тонкой кишки и 41,43+2,54% для толстой кишки). Набшодались очаги пролиферативной активности эцдотелиоцитов. Через трое суток флюоресценция практически не определялась, плотность лимфатических сетей снижалась еще более (21,41+1,84% и 31,17+1,91% соответственно). Митотической активности в эндотелии лимфатических микрососудов нами не наблюдалось. Шестичасовая ишемия, в начале, вызывает резкое повышение пролиферативной активности, особешю лимфоцитов и плазматических клеток, а через трое суток- их снижение ниже контрольных цифр и значительное увеличение макрофагов.

Исследования стенки кишки в условиях ишемии, проведенные гистологическими методами с окраской препаратов основными и кислыми красителями, показали, что изменения тканей соответствуют параметрам, описанным с помощью современных методов исследования и отвечают общепатологическим критериям в условиях нарушенного кровоснабжения. К таким общепризнанным признакам в первую очередь мы бы отнесли: нарушение прошгцаемости кровеносных микрососудов; полнокровие посткалиллярных венул; сладж- феномен в капиллярном русле; лейкоцитарная инфильтрация стенки кишки; очаги некроза в зоне нарушенного кровообращения; дегенеративные изменения диффузной лимфоидной ткани и энтероцитов, ворсинок и крипт кишки.

Проведенными экспериментальными исследованиям показано, что выраженные дегенеративные изменения в кишечной стенке, лимфатическом аппарате как толстой, так и тонкой кишки при их ишемии начинают возникать по истечение трехчасовой ишемии. Шестичасовая ишемия приводит к необратимым деструктивным изменениям.

В результате, нами определен временной порог для динамического исследования жизнеспособности кишечника в условиях его ишемии. Полученные результаты позволили, учитывая уровень вторичной флюоресценции при ишемии кишки определить жизнеспособность кишки. Выявленные изменения в кишке при

ишемии отражаются изменениями интенсивности фшооресценщш соответствующих участков.

Установлено, что норма вторичной флюоресцетщи соответствует 232,5+15,6 относительных единиц. При флюоресценции от 174,4+10,5 до 115,1+8,4 относительных единиц изменения стенки кишки могут быть обратимыми. Отсюда следует, что при таких показателях необходимо проведение повторных флюориметрических исследований, которые позволят определить развитие им регресс патологического процесса. Однако, снижение уровня флюоресценции ниже этих цифр отражает сомнительную жизнеспособность данного участка кишки, а уровень флюоресценции 65,1±4,6 относительных единиц и менее свидетельствует о его нежизнеспособности (рис. 1, 2). Вторичная флюоресценция стенки кишки, таким образом, отражает не только состояние кровоснабжения данной области, но и степень повреждения лимфоидного аппарата, функциональную жизнеспособность кишки.

Отн. ед. флюоресценции

220

200

140

180

160

120

100

60

20

80

40

400

500

600

700

длина волны, им.

Рис. 1 Спектры вторичной флюоресценции в норме и при острой ишемии, а- норма, б, в- ишемия, г- некроз.

Отн. ед.

флюоресценции

300 1

250 -

200 -

150 -

..9""' —♦—группа!

100

- • группа 2 ■ ■ в - - группа 3

- -Х- - группа 4

50^

0

-ж

а

б

в

Рис. 2. Динамика вторичной флюоресценции у экспериментальных животных 1, 2, 3, 4 групп, а- измерение сразу после распускания лигатуры, б- измерение через сутки после распускания лигатуры, в-измереиие через трое суток после распускания лигатуры.

Для практического применения данного метода на разных спектрометрах, соответственно с различными градуировками, нами предложен индекс вторичной флюоресценции.

Норму вторичной флюоресценции (232,5 относительных единиц) мы приняли за 100%. Поэтому, в сравнении с нормой обратимые изменения в стенке кишки соответствовали интервалу индекса вторичной флюоресценции от 75% до 50%.

Необратимые деструктивные изменения соответствовали индексу вторичной флюоресценции 28% и ниже.. Интервал ошибок мы приняли равным за ±5% (рис. 3).

Используя такой метод оценки результатов, мы перешли к клинической части работы.

В клинической части работы предварительно проанализированы 62 историй болезни пациентов с мезентериальным тромбозом, ишемическим абдоминальным синдромом, находившихся на лечении в ГКБ №40 за период с 1995 по 2000 год. Истории болезней этих пациентов составили группу сравнения.

Индекс вторичной флюоресценции, %

120% -|

100% -

80% -

60% -

40% -

20% -

0% -

юо% НОРМА

75% -1-

ИШЕМИЯ

50%

—1---г

2 3

28% НЕКРОЗ

4 группа

1

Рис. 3. Индекс вторичной флюоресценции (%) в 1,2,3, 4 группе. р< 0,05

За период с 2000 по 2001 год в клинике обследовано 34 больных с нарушением мезентериального кровообращения или с подозрением на мезентериальную ишемию, они составили основную группу.

Нарушения мезентериального кровообращения были чаще у женщин и мужчин в возрасте более 70 лет в обеих группах. В среднем у женщин данная патология встречалась чаще, чем у мужчин. Количество пациентов в возрасте более 50 лет составило 94% в основной группе и 95%- в группе сравнения.

53 % пациентов в основной и 48%- в группе сравнения поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Сопутствующая сердечнососудистая и неврологическая патология встречалась у 94% пациентов основной группы в группе сравнения более чем у 93% пациентов. Более 60% пациентов в обеих группах поступили в сроки заболевания более 12 часов.

Таким образом, больные основной группы и группы сравнения сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, длительности заболевания.

' При ретроспективном анализе историй болезни в группе сравнения выявлено, что при установлении диагноза в первые три

часа летальность составила 52,7%. Увеличение сроков диагностики до шести часов приводит к 57,1% летальных исходов. При задержке в установлении диагноза свыше шести часов летальность возрастает от 60% и приближается, при диагностике более суток, к 100%.

В группе сравнения лапароскопия была проведена в комплексе обследования при подозрении на острую хирургическую патологию у 19 пациентов из 62 (31%). Ошибочно интерпретированы находки при лапароскопии в 4 случаях (21% от проведенных лапароскопических исследований).

43 пациента в группе сравнения из 62 были оперированы (69%). В 4 случаях кнтраоперациотптое заключение о диагнозе было не верным (9% от оперированных). Летальность в послеоперационном периоде составила 72%.

В основной группе выполнено 16 лапароскопических исследований (47% от общего числа больных), в И-ти-из которых проводилась флюориметрия. У 5 больных из 34 нарушение мезентериального кровообращения отвергнуто в ходе лапароскопического исследования. В 5 других лапароскопических исследованиях выявлен перитонит и больные были оперированы.

В ходе лапароскопии определялась жизнеспособность кишечника с помощью флюоресцентного метода. При ишемии кишечника и пограничными показателями индекса вторичной флюоресценции от 75% до 50%, больным проводилась консервативная терапия. После проведенного лечения, в среднем через 3 часа проводили контрольную динамическую лапароскопию с флюориметрией. Оценивали состояние кишечника в динамике. В случае улучшения состоят!я больного, увеличения индекса вторичной флюоресценции ишемизированной кишки, продолжали начатое консервативное лечение. Если наблюдалось дальнейшее снижение кровоснабжения кишечника (индекс вторичной флюоресценции 50 % и ниже), ухудшалось состояние больного, то выполнялось оперативное вмешательство. Интраоперационно определяли с помощью флюориметра зону нарушенного кровоснабжения, производилась резекция поврежденного участка кишки.

Оперировано по поводу мезентериального тромбоза 16 больных. Эксплоративная лапаротомия выполнена у 11 больных (32% от всех

поступивших с дайной патологией) у 6 из которых выполнена флюориметрия.

У трех больных во время эксплоративной лапаротомии при флюориметрии проводили мшфоскопическое исследование мезотелия висцеральной брюшины в области ишемизированного фрагмента кишки. Визуально получили данные, сходные с экснеримеигальными, соответствующие особенностям изменений мезотелия при различных сроках ишемии.

В 5 случаях произведена резекция участка кишки после проведения флюориметрии. В данных случаях провели все морфологические исследования, что и в экспериментальной части работы. Полученные нами дшшые морфологии и морфометрии подтвердили результаты экспериментальной работы. То есть, вполне вероятно экстраполировать полученные экспериментальные исследования в клинику. При обнаружении тотального поражения кишечника как при оперативном вмешательстве, так и при лапароскопии с индексом вторичной флюоресценции 28 % и ниже случай признавался неоперабельным, проводилось симптоматическое лечение.

В основной группе летальность в послеоперационном периоде составила 63%.

По данным вскрытий тромбоз в верхней брыжеечной артерии с некрозом тонкой или тонкой и части толстой кишки наблюдался в 85%. Венозный тромбоз в 8% случаев. Тромбоз нижней брыжеечной артерии- в 7% случаев.

В результате применешюй нами тактики, летальность в послеоперацонном периоде снизилась с 72% до 63%, в основном за счет ранней диагностики ишемических повреждений кишечника.

В основной группе, применение флюориметрии позволило увеличить число пациентов, у которых диагноз нарушения : мезентериального кровообращения поставлен в течение первых часов от поступления. Процент больных с диагнозом, установленным в поздние сроки заболевания (более шести часов) снизился с 58% до 48%. Случаев ошибочной интерпретации жизнеспособности кишечника в ходе лапароскопического и интраоперационного обследования не было.

Выявлено, что изменения показателей флюоресценции в экспериментальных исследованиях совпадают с клиническими

данными в соотношении индекса вторичной флюоресценций и объективно отражают изменения в кишечнике при острой ишемии; разница вторичной флюоресценции желудка и ишемизированной кишки может применяться в качестве диагностического критерия жизнеспособности кишки; в клинических условиях у больных с острой ишемией кишечника возможно применение методики динамического флюоресцентного исследования на операциях и при лапароскопии; выработанная тактика диагностики позволяет ускорить выявление острой ишемии кишечника на ранних этапах и определить дальнейшее лечение.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика флюориметрии позволяет оценить жизнеспособность кишечника при острой ишемии.

2. При подозрении на острое нарушение мезентериалыюго кровообращения методика динамической флюориметрии позволяет устаповить окончательный диагноз.

3. Динамическая флюориметрия отражает изменения кишечника и его лимфатического аппарата при острой ишемии.

4. При экспериментальной ишемии тонкой и толстой кишки до трех часов, изменения лимфатического аппарата носят обратимый характер. Шестичасовая ишемия вызывает необратимые деструктивные изменения лимфатического аппарата.

5. При уровне вторичной флюоресценции в пределах 75%- 50% изменения кишечника и его лимфатического аппарата обратимы, а уровень 28% и меньше, отражает их деструктивные изменения.

6. Разработанный метод позволил улучшить раннюю диагностику острой ишемии кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на острую ишемию кишечника рекомендуется использовать флюориметрию кишечника интраоперационно или при лапароскопии, как объективный метод исследования жизнеспособности кишечника.

2. Уровень вторичной флюоресценции кишечника необходимо измерять после введения 5мл. 10% флюрената через 10-15 минут в сравнении с вторичной флюоресценцией неизмененной стенки желудка, которая принимается за 100%.

3. Ишемия кишки, которой соответствует уровень вторичной флюоресценции 75%- 50% от вторичной флюоресценции желудка, может быть обратимой. После проведения консервативного лечения, необходима повторная флюориметрия в течение последующих трех часов, с целью определения нарастания или уменьшения ишемии.

4. Вторичная флюоресценция участка кишечника 28 % и ниже от вторичной флюоресценции желудка отражает нежизнеспособность этого участка независимо от его внешнего вида.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамическое флюоресцентное исследование при нарушении кровообращения кишечника. (Соавт. Б.М. Уртаев, А.Я.Самохнн. В.И.Полсачев). Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. М. 2001, с.199-200.

2. Изменения лимфатического русла серозной оболочки кишки при ее экспериментальной ишемии. (Соавт. Б.М. Уртаев, В.К.Шишло). Клинические исследования лекарствешгых средств в России. М.;РЕАФАРМ, 2001, с.272-273.

3. Определение пролиферативной активности эндотелия лимфатических капилляров серозной оболочки кишки в условиях ишемии.(Соавт. Б.М.Уртаев, В.К.Шишло). Успехи теоретической и клинической медицины. Российская медицинская академия последипломного образования. М.: РМАПО, 2001, Вып.4, с.17-18.

Актуальность темы исследования

Нарушение мезентериального кровообращения является одним из тяжелейших заболеваний встречающихся в клинике (В С.Савельев, И.В.Спиридонов, 1979; Ю.А. Давыдов, 1997).

Диагностика жизнеспособности кишечника при его ишемии является одной из актуальных проблем экстренной хирургии.

При определении лечебной тактики в большинстве случаев хирурги ориентируются на внешние, в большой степени субъективные методы определения жизнеспособности поврежденной кишки, что приводит к значительному числу осложнений (Ю М Дедерер, 1965, Д А Арапов, А М Никольская, 1976, А.Е Норенберг-Чарквиани, 1967, Е Г Яблоков и соавт, 1994). В связи с трудностями в диагностике жизнеспособности кишечника необходимо применение дополнительных методов исследования.

Одним из методов диагностики патологии органов брюшной полости, в том числе и нарушений кровообращения кишечника, является лапароскопия (Э В Луцевич и соавт, 1993; В И Малярчук и соавт., 2001) Однако, при лапароскопии также нередки диагностические ошибки (В.А.Овчинников и соавт , 1985).

Объективизация исследований представляет собой важную задачу в определении лечебно-диагностической тактики. Среди различных способов оценки состояния кишечной стенки лапароскопическое и интраоперационное флюоресцентное исследование представляется одним из наиболее достоверных (Б.А. Полянский, 1974; В.В Хрячков, В.Ю.Подшивалов, 1992; В А Бровкин и соавт., 1993; В.И.Москаленко и соавт., 1997; В.И.Полсачев и соавт., 1999). Однако, описанию изменений флюориметрии в динамике развития острой ишемии кишечника, посвящены лишь единичные работы.

Критерии сравнительной оценки уровня флюоресценции «нормы» и «патологии», на наш взгляд, освещены мало Флюоресцентная диагностика основана на определении наличия флюоресцентного красителя в стенке кишки Его накопление и выведение зависит от структурных изменений кишки, которые при ишемии затрагивают также и лимфатический аппарат кишечника В литературе существенное значение придается изучению морфологических изменений в стенке кишки и особенностям гемомикроциркуляции при ее ишемии Вместе с тем, важную роль в обеспечении жизнедеятельности организма играет лимфатическая система (Е Я Выренков, 1967, Б С Брискин и соавт, 1986, Ю И Бородин, 1990, И В Ярема, 1994, Б М Уртаев, 1995, Ю Е Выренков, 1996, С В Колобов, 2001) Лимфатический аппарат кишечника представляет собой одну из систем поддерживающих его жизнеспособность, что отражено в различных работах (В В Евдокимов, 1981, РТПанченков и соавт, 1982) В основном, изучение состояния лимфатического аппарата кишки проводили на момент создания той или иной патологии Прогностическая оценка репаративных возможностей лимфатического аппарата кишечника, обеспечивающего наряду с кровеносной системой жизнедеятельность кишечника, при разных сроках острой мезентериальной ишемии изучена недостаточно

Необходимость улучшения ранней диагностики острой ишемии кишечника, незначительное количество работ по флюориметрии, не изученность прогностических возможностей восстановления лимфатического аппарата кишечника в разные сроки ишемии и особенностей изменений флюоресценции при этом, послужили поводом для настоящего исследования

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики острой ишемии тонкой и толстой кишки путем применения методики динамической флюориметрии и внедрения ее в клиническую практику

Задачи исследования Разработать методику динамической флюориметрии

2 Изучить динамику флюоресценции кишечника в соответствии с изменениями кишечника и его лимфатического аппарата при острой ишемии

3 Исследовать состояние лимфатического аппарата тонкой и толстой кишки в условиях ишемии на микроскопическом и ультраструктурном уровне

4 Провести оценку репаративных возможностей лимфатического аппарата тонкой и толстой кишки при различных сроках ишемии

5 Применить методику динамической флюориметрии в клинической практике

6 Разработать диагностическую тактику в зависимости от уровня флюоресценции кишечника при его ишемии

Научная новизна

Применена динамическая флюориметрия как объективный метод оценки жизнеспособности кишки

С помощью динамической флюориметрии изучены особенности изменения уровня флюоресценции и степени ишемических нарушений на экспериментальной модели сегментарной ишемии кишечника

Получены новые данные о морфо-функциональном состоянии тканей кишечной стенки при ишемии

На основании результатов морфологического и морфометрического анализа, выявлены потенциальные возможности лимфатического аппарата тонкой и толстой кишки к регенерации в условиях ишемии

Практическая значимость работы

В клинической практике применена методика динамической сравнительной флюоресцентной оценки жизнеспособности кишки, основанная на количественном флюоресцентном анализе

Пол /ченные результаты позволяют улучшить диагностику ишемичесьих повреждений кишечника в ходе лапароскопии и операции на основании объективных критериев

Выявленные прогностические критерии в оценке регенерации лимфатического аппарата кишки в разные сроки ишемии дают основания для выработки новых подходов к коррекции повреждений лимфатического русла в комплексном лечении ишемических повреждений кишки

Положения выносимые на защиту

1 Разница вторичной флюоресценции желудка и ишемизированной кишки является диагностическим критерием жизнеспособности кишки

2 Динамическая флюориметрия является объективным методом оценки ишемии кишечника

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации, вытекающие из работы, внедрены в клиническую практик\ хирургических отделений клинических больниц №40, №33 г Москвы, Медицинского центра «Медкооп» Ценгросоюза РФ Материалы исследования используются при обучении студентов на кафедрах хирургических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы долоЛеЛ! и обсуждены на совместном заседании кафедр Хирургических болезней №1 МГМСУ кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования, Лаборатории экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ и сотрудников отделений ГКБ №40, ГКБ №33, Медицинского центра «Медкооп» Центросоюза РФ от 24 01 02

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано в печати 3 научные работы

Объем п структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из Н9 отечественных и 126 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и диаграммами 9 таблицами

выводы

Разработанная методика флюориметрии позволяет оценить жизнеспособность кишечника при острой ишемии При подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения методика динамической флюориметрии позволяет установить окончательный диагноз

Динамическая флюориметрия отражает изменения кишечника и его лимфатического аппарата при острой ишемии

При экспериментальной ишемии тонкой и толстой кишки до трех часов, изменения лимфатического аппарата носят обратимый характер Шестичасовая ишемия вызывает необратимые деструктивные изменения лимфатического аппарата

При уровне вторичной флюоресценции в пределах 75%- 50% изменения кишечника и его лимфатического аппарата обратимы, а уровень 28% и меньше, отражает их деструктивные изменения

Разработанный метод позволил улучшить раннюю диагностику острой ишемии кишечника

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При подозрении на острую ишемию кишечника рекомендуется использовать флюориметрию кишечника интраоперационно или при лапароскопии, как объективный метод исследования жизнеспособности кишечника

2 Уровень вторичной флюоресценции кишечника необходимо измерять после введения 5мл 10% флюрената через 10-15 минут в сравнении с вторичной флюоресценцией неизмененной стенки желудка, которая принимается за 100%

3 Ишемия кишки, которой соответствует уровень вторичной флюоресценции 75%- 50% от вторичной флюоресценции желудка, может быть обратимой После проведения консервативного лечения, необходима повторная флюориметрия в течение последующих трех часов, с целью определения нарастания или уменьшения ишемии

4 Вторичная флюоресценция участка кишечника 28 % и ниже от вторичной флюоресценции желудка отражает нежизнеспособность этого участка независимо от его внешнего вида