Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:"Фертильность и половая функция мужчин при метаболическом синдроме"

□□3484113 На правах рукописи

РОМАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ФЕРТИЛЬНОСТЬ И ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ МУЖЧИН ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ.

14.00.03 - «Эндокринология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Москва-2009

003484113

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

МкртумянАшот Мусаелович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Манушарова Роза Анастасьевна

Романцова Татьяна Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « 2009 г. в 10 часов на заседании

диссертационного СоветаД 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2, корп.1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Метаболический синдром (МС) или синдром инсулинорезистентности, синдром X, синдром «Нового мира», объединяет группу метаболических и клинических нарушений, таких как инсулинорезистентность / гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)/сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, висцеральное ожирение, артериальная гипертония (АГ) и др. Распространенность МС колеблется от 5 до 30% среди населения планеты. По данным различных авторов, распространенность МС в индустриальных странах среди населения старше 30 лет составляет 10-20% (Дедов И.И. и соавт., 2000; Бутрова С.А. и соавт., 2001; Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Мкртумян A.M. и соавт., 2006). В его возникновении большое значение имеют генетические, демографические факторы (пол, возраст), а так же социальные факторы: употребление большого количества жирной пищи, алкоголя, гиподинамия, стрессы, курение (Phillips S. et al., 2003; Pantanetti P. et al., 2004). Считается, что инсулинорезистентность является ключевым звеном патогенеза кластера состояний, составляющих МС. Так, результатом инсулинорезистентности в периферических тканях, в основном в скелетной мускулатуре, является сниженная утилизация глюкозы, которая в дальнейшем может проявиться как НТГ, а в стадии декомпенсации, как сахарный диабет 2 типа. В то же время, снижение чувствительности к действию инсулина, в частности, в жировой ткани и печени, сопровождается дислипидемией. Инсулинорезистентность так же способствует развитию артериальной гипертонии преимущественно через активацию симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. (Демидова Т.Ю., Косых С.А., 2005). Однако, в последнее время немаловажное значение придается изучению абдоминально-висцеральной жировой ткани, так как она обладает высокой метаболической активностью, секретирует большое количество цитокинов (Williams J. et al., 1998). В свою очередь, многочисленные исследования убедительно продемонстрировали, что при снижении массы

тела при абдоминальном ожирении хотя бы на 5%, отмечается улучшение тканевой чувствительности к действию инсулина и снижение гиперинсулинемии - важнейших параметров МС (Мкртумян A.M. и соавт., 2003).

Несмотря на огромное количество исследований в области синдрома инсулинорезистентности до сих пор не изучено влияние метаболических изменений на состояние мужской репродуктивной системы. У пациентов с метаболическими отклонениями вклад в развитие нарушения фертильности и половой функции вносит снижение уровня тестостерона, что проявляется не только снижением полового влечения, но и уменьшением синтеза оксида азота (Morano S. et al., 2003), выработка которого является андрогензависимым процессом.

Известно, что нарушение половой функции у мужчин с избыточной массой тела встречается довольно часто. Мужской гипогонадизм при висцеральном ожирении может быть обусловлен повышенной ароматизацией андрогенов в эстрогены в жировой ткани. Избыток жировой ткани может создавать неблагоприятные местные условия для нормального функционирования яичек (эффект термостата), что ведет к нарушению сперматогенеза. Нарушения сексуальной функции при МС до настоящего времени остаются не изученными вследствие частого умалчивания пациентами беспокоящих проблем, а так же недостаточно активного расспроса их со стороны врачей. Данный факт, а так же значительная распространенность МС, хронический характер его течения, подтверждают актуальность продолжения исследования половой функции мужчин при синдроме инсулинорезистентности. Существующая патогенетическая концепция нарушения фертильности мужчин требует дальнейшего изучения с целью определения влияния метаболических нарушений на функционирование системы гипоталамус-гипофиз-гонады и совершенствования диагностики и лечения андрологических расстройств.

Изучение нарушения фертильности и половой функции у мужчин

молодого и среднего возраста с МС является важной медицинской проблемой в связи с тем, что данное состояние часто приводит к ухудшению качества жизни пациентов. Кроме того, изучение этой проблемы имеет социальное значение, так как нарушение фертильности приводит к росту числа бесплодных браков, малодетных семей, что может способствовать разводам и ухудшению демографических показателей страны.

Цель исследования

Изучение фертильности и половой функции мужчин при МС и оценка эффективности применения метформина в сочетании с тестостерон-замещающей терапией при лечении мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом.

Задачи исследования

1. Изучить состояние тестикулярной и половой функций мужчин

молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом.

2. Оценить влияние степени выраженности висцерального ожирения на спарматогенез и концентрацию тестостерона.

3. Определить влияние лептина и ФНО-а на половую функцию/фертильность мужчин с метаболическим синдромом.

4. Изучить эндотелиальную функцию пенильных сосудов у мужчин с метаболическим синдромом.

5. Оценить эффективность сочетания метформина с тестостерон-замещающей терапией в лечении мужчин репродуктивного возраста при метаболическом синдроме.

6. Разработать алгоритм терапии, предупреждающий развитие инфертильности мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования полученных результатов

Установлена высокая распространенность нарушений половой функции

у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих МС. Дана характеристика копулятивных нарушений при данной патологии и их взаимосвязь со степенью ожирения, показателями углеводного и липидного

обмена, уровнем тестостерона. Выявлена прямая корреляционная зависимость уровня тестостерона с инфертильностью мужчин (концентрацией и подвижностью сперматозоидов). Показано, что на фертильность мужчин с МС оказывает влияние содержание в крови лептина и ФНО-а.

У мужчин с метаболическим синдромом отмечено нарушение эндотелиальной функции пенильных сосудов, связанное с уменьшением синтеза оксида азота, выработка которого является андрогензависимым процессом. Поскольку основным физиологическим стимулом для выделения N0 эндотелием является механическое воздействие самого кровотока на стенки сосудов, методика регистрации постокклюзионных изменений диаметра кавернозных артерий позволила выявить наличие эндотелиальной дисфункции.

Научно обоснована необходимость использования метформина, а также сочетания метформина и тестостерон-замещающей терапии на фоне гипокалорийной диеты при лечении мужчин молодого и среднего возраста с МС. Показана эффективность данной терапии в отдаленные сроки наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У мужчин молодого и среднего возраста с МС в подавляющем

большинстве случаев отмечаются нарушения всех составляющих половой функции. В структуре копулятивных нарушений основное место занимает эректильная дисфункция.

2. Для профилактики инфертильности у мужчин молодого и среднего возраста с МС необходимо наряду с гипокалорийной диетой использовать лекарственные препараты, нормализующие углеводный и липидный обмен, а также тестостерон-замещающую терапию.

Практическая значимость полученных результатов

Дана характеристика нарушений половой функции у мужчин молодого и

среднего возраста при метаболическом синдроме. Разработаны алгоритмы диагностики и лечения мужского гипогонадизма у пациентов с данной

патологией. Проведена оценка эффективности метформина и его сочетания с тестостерон-замещающей терапией при метаболическом синдроме в отдаленные сроки наблюдения.

Личное участие соискателя разработке проблемы

Автором проводился отбор больных и их распределение по группам

(всего 90 пациентов), контролировался ход лечения, проанализирована динамика антропометрических показателей, ИМТ, АД, показателей липидного и углеводного обмена, лептина, ФНО-а, тестостерона. Проводился анализ динамики копулятивной и эректильной функции с помощью специализированных опросников. Проведен статистический анализ полученных результатов и их обобщение.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы обсуждены на совместном

заседании кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ, кафедры внутренних болезней № 2 (2 лечебного факультета) ММА им. И.М. Сеченова и коллектива отделения эндокринологии ГКБ № 63. Результаты диссертационной работы доложены на 3-й Сибирской конференции эндокринологов «Эндокринология Сибири», состоявшейся в г. Красноярске 15-16 мая 2008 года, на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» 14 октября 2008 года (г. Москва).

Внедрение результатов работы в практику

Предложенный метод диагностики и лечения МС внедрен в

клиническую практику терапевтического отделения отделения ГКБ № 52, в практическую деятельность терапевтического отделения ГУЗ «Диагностический центр №5» г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК России. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций и для обучения студентов и практических врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и

включает введение, обзор литературы, методы исследования, 3 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 26 таблицами. Библиография включает в себя 176 источников, в том числе 76 отечественной и 100 зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 90 пациентов мужского пола с МС в возрасте от 22 до 59 лет (средний возраст 33,7±5,6 лет). Контрольную группу составили 58 здоровых добровольцев. Проведена оценка корреляционных взаимосвязей между антропометрическими и лабораторными параметрами.

Обследование включало сбор анамнеза, анкетирование по вопросам питания и пищевого поведения, антропометрию (рост, масса тела, окружность талии и бедер), вычисление индекса массы тела и отношения окружности талии к окружности бедер, определение количества жировой ткани в организме, измерение артериального давления, изучение углеводного и липидного обмена, определение содержания лептина, С-пептида, ФНО-а, половых гормонов.

Особое внимание уделялось исследованию половой функции, который содержал изучение сексуального анамнеза, анкетирование с помощью опросников МИЭФ, количественную оценку мужской копулятивной функции с использованием опросников МКФ, определение половой конституции мужчин, мониторинг индуцированных и спонтанных эрекций, определение вибрационной и тактильной чувствительности полового члена, определение эндотелиальной функции пенильных сосудов и спермиологическое исследование.

На втором этапе исследования, для решения поставленной задачи разработать алгоритм терапии мужчин с МС, все наблюдаемые пациенты

методом случайной рандомизации были разделены на 3 группы: 1-ая группа - пациенты, не получающие медикаментозную терапию, находящиеся на гипокалорийном питании в сочетании с умеренной физической активностью; во 2-ой группе проводилась терапия метформином; в 3-ей группе проводилось лечение метформином в сочетании с тестостерон-замещающей терапией.

Методика расчета показателей

Математическая обработка полученных данных проводилась с

использованием методов вариационной статистики, корреляционного анализа. Сравнение количественных признаков проводилось с помощью критерия Стьюдента. Взаимосвязь признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции. Расчет коэффициента проводился в программе ВЮ8ТАТ18Т1КА (версия 4.0., 2004 г.) В качестве границы статистической значимости принимали р<0,05. Непрерывные величины представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М± ш).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходный анализ дневников питания показал, что у всех пациентов превышение суточной калорийности составляло от 20 до 50%, потребление жиров составляло 40-50% от суточного рациона (в основном, за счет продуктов, содержащих скрытые жиры), у многих пациентов в питании преобладали легкоусвояемые углеводы. Нарушения пищевого поведения были представлены следующим образом: эмоциогенное нарушение в 25,6% случаев (23 мужчин), экстернальное - в 82,2% (74 пациента) и ограничительное - в 42,2% (38 пациентов).

При сборе анамнеза было установлено, что 82 (91,1%) из 90 пациентов имели наследственную отягощенность по заболеваниям, входящим в кластер МС. Чаще всего у ближайших родственников выявлялась артериальная гипертония - в 80 (88,9%) случаев. На втором месте, по частоте, у родственников наблюдаемых пациентов встречалось ожирение - у 71

(78,9%). Реже наследственный анамнез был отягощен заболеваемостью сахарным диабетом и МС (в 61,1% и 40,0% случаев, соответственно). У 36 (40%) мужчин имело место отягощенная наследственность по нескольким указанным заболеваниям.

Продолжительность заболевания у наблюдаемых пациентов колебалась от 4 до 18 лет и в среднем составляла 14±8,1 года. Однако, длительность течения метаболических и клинических нарушений, входящих в состав МС, была различной. Раньше всего проявлялось ожирение. Затем присоединялась артериальная гипертония, продолжительность которой в среднем составляла 9,1±7,0 лет.

Масса тела у наблюдаемых пациентов колебалась от 85 до 148 кг и в среднем составляла 96,7±13,9 кг. Индекс массы тела был значительно выше нормальных значений. При этом у большинства - у 56 (62,3%) мужчин ИМТ колебался от 30 до 39,9 кг/м2, а у 17 (18,9%) был выше 40,0 кг/м2. Значимо отклонялись от нормальных значений средние показатели окружности талии и бедер 109,6±11,5 и 121,6±12,4 см, соответственно, что приводило к увеличению индекса ОТ/ОБ до 0,94±0,07. Такое соотношение окружности талии и бедер свидетельствовало о висцеральном типе ожирения. Определение количества жировой ткани в организме методом измерения биоэлектрического сопротивления тканей так же свидетельствовало о его избыточном количестве. Так, ее масса в среднем была 37,3±9,6 кг, а удельный вес в общей массе тела в среднем составлял 38,8±6,4%.

У больных МС было отмечено значимое повышение показателей содержания общего холестерина 5,70±1,11 моль/л. Наблюдаемые нами пациенты с МС характеризуются достоверно более высокими уровнем ТГ -2,42±1,61 ммоль/л. Следует отметить, что имело место снижение уровня липопротеидов высокой и повышение низкой плотности 0,72±0,39 и 3,85±1,18 ммоль/л, соответственно.

Уровень глюкозы натощак колебался от 5,7 до 9,5 ммоль/л и в среднем составлял 6,42±0,83 ммоль/л. Выявлялся большой удельный вес мужчин

(67,7%) с содержанием в крови глюкозы более 6,1 ммоль/л. Установлено повышение уровня гликированного гемоглобина.

Показатели концентрации инсулина в крови были в основном в пределах нормы и в среднем составляли 14,5±6,9 мкЕд/л. В связи с гипергликемией индекс НОМА превышал значения нормы 4,32±2,75. Наличие инсулинорезистентности было подтверждено у 74 (82,2%) больных МС.

Таким образом, у наблюдаемых пациентов было подтверждено наличие МС, характерными компонентами которого являются абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония.

Выявлены многочисленные достоверные корреляции между антропометрическими и лабораторными параметрами.

В связи с тем, что жировая ткань является не только пассивным источником энергии, но и вырабатывает регуляторные белки (лептин, фактор некроза опухолей альфа и др.), представляло интерес определение их уровня у наблюдаемых пациентов. В результате исследования установлено, что уровень лептина прогрессивно увеличивался по мере нарастания массы тела (рис. 1).

масса, кг

Рис. 1. Уровень лептина в зависимости от массы тела

Наивысшие значения ИМТ и уровня лептина наблюдались у пациентов с преобладанием экстернального пищевого поведения, которые несколько превышали таковые при эмоциогенном поведении и достоверно были выше, чем при ограничительном пищевом поведении.

На выработку лептина жировыми клетками оказывает влияние ФНО-а. У наблюдаемых нами больных был выявлен высокий уровень ФНО-а -389,43±93,5 пг/мл, который коррелировал с массой жировой ткани и инсулинорезистентностью (г=0,91) (рис. 2). При анализе статистических взаимосвязей уровня ФНО-а наиболее значимые коэффициенты корреляции были получены так же с ОТ (г=0,83), ОХС (г=0,78), С-пептидом (г=0,57).

450

400

350

| 300 -

с 250

га О 200 ^ X ® 150

100

50 - 24,6 29,8

П п

20 25

II

94,9

167,1

210,2

314,6

389,5

жировая ткань, %

Рис. 2. Уровень ФНО-а в зависимости от массы жировой ткани

Определялось содержание в крови наиболее важных в плане регуляции сексуальной функции гормонов: эстрадиола, пролактина, тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Установлено, что средние значения указанных показателей у пациентов с МС находились в пределах нормы. Вместе с этим у 31 (50%) из 62 мужчин содержание тестостерона в плазме крови было пониженным, а у 10 (16,1%) -повышенным. По мере нарастания массы тела уменьшался уровень уровень свободного и общего тестостерона (рис. 3).

14 12 I 10

Ч 8

X

о

а с а о

о

? 4

и q>

ь 2

!,1

10,9

г,8

10,02

!,3

а

Q

□ свободный

□ общий

8,34

5,87

,12

85 90 100 110 120 130 140 150

масса, кг

Рис. 3. Уровень свободного и общего тестостерона в зависимости от массы тела

Достоверность зависимости между содержанием лептина, свободного и общего тестостерона была невысокой - г=0,3565 и 0,4009, соответственно. Достоверно коррелятивная связь установлена между уровнем свободного и общего тестостерона - г=0,553. Таким образом, имеется выраженная зависимость массы тела с уровнем лептина и с уровнем свободного и общего тестостерона у больных с МС.

Одной из жалоб у 82 (90,1%) из 90 пациентов была неудовлетворенность половой жизнью в связи со снижением возможности проведения полового акта с достаточной частотой и продолжительностью, из-за нарушения эрекции различной степени выраженности, с быстрым наступлением эякуляции и др. Только 8,9% мужчин таких жалоб не предъявляли. Продолжительность нарушений половой функции у больных МС колебалась от 1,5 лет до 7 лет (в среднем 2,9±1,5 года). У большинства из них - у 49 (59,8%) из 82 давность указанных нарушений не превышала более 3 лет.

Чаще всего у наблюдаемых больных МС отмечалось нарушение эрекции - в 68 (75,6%) случаев. При этом пациенты предъявляли жалобы на неспособность достигать или поддерживать адекватную эрекцию полового члена, которая постепенно прогрессировала, что ограничивало или делало невозможным удовлетворительное проведение полового акта. Так, больные отмечали постоянное наличие неполной эрекции или ее отсутствие при

любой форме половой активности. У 42 из них диагноз эректильной дисфункции был установлен до обращения. У многих мужчин нарушения эрекции сопровождались снижением либидо и оргазма. В единичных случаях отмечалась стойкая преждевременная эякуляция.

Анализ данных анкетирования по шкале МИЭФ показал, что средние значения суммарного балла составили 50,66±6,04 и были ниже аналогичных показателей в группе контроля (57,36±5,76). Эректильная функция была оценена не выше 26 баллов - в среднем 21,57±2,79 балла, по сравнению с 32,51±3,03 в контрольной группе. В связи с этим общая удовлетворенность составила 4,90±1,51 балла, что также было ниже показателей в контрольной группе (9,01±1,38). Указанные различия были статистически значимыми (р<0,05). В соответствии с категориями, определенными разделом «Эректильная функция» МИЭФ 29 (42,9%) мужчин имели легкую форму ЭД (18-25 баллов), 24 (35,7%) - умеренную ЭД (11-17 баллов) и 15 (21,4%) - тяжелую ЭД (10 баллов и менее). Было установлено, что по мере увеличения ИМТ нарастает тяжесть ЭД и повышается уровень лептина и ФНО-а.

Изучение эндотелиальной функции пенильных сосудов у мужчин с висцеральным ожирением показало, что процент увеличения диаметра кавернозной артерии после компрессии полового члена был снижен. У наблюдаемых пациентов, страдающих нарушениями эрекции, процент увеличения диаметра кавернозной артерии был значительно снижен и колебался в зависимости от тяжести ЭД от 21,5 до 35,6% (в среднем 28,0±7,1%). Это подтверждает гемодинамический механизм эректильных нарушений.

Подтверждением отсутствия органической природы эректильных нарушений явились результаты мониторинга ночных спонтанных эрекций с помощью аппарата Ш§15сап, который показал снижение качества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна.

У подавляющего большинства больных (в 83,3% случаев) отмечался

средний тип половой конституции, в единичных случаях имел место слабый и сильный тип. Следует отметить, что при анализе эректильной функции по шкале МИЭФ у пациента со слабой половой конституцией были выявлены самые низкие показатели. Слабая половая конституция может быть фоном для формирования сексуальных нарушений.

С целью количественной оценки состояния копулятивной функции у всех пациентов с МС использовалась шкапа МКФ. У больных с половыми расстройствами были выявлены нарушения всех составляющих полового акта. Было отмечено снижение полового влечения и, даже полное его отсутствие. Частота и характер спонтанных и адекватных эрекций отражались в ответах на II и VI вопросы МКФ. Как известно, определению импотенции соответствует отрицательный ответ также на IX, X и XI вопросы, если рассматривать семяизвержение и достижение оргазма как индикаторы удовлетворительной половой активности. Анализируя ответы на приведенные выше вопросы МКФ, импотенция была констатирована у 1 из 18 больных МС в возрастной группе 30-39 лет (5,6%), у 3 из 31 больных, составивших возрастную группу 40-49 лет (9,7%) и 3 из 21 пациента 50-59 лет (14,2%).

На фоне отмечаемых с возрастом изменений отдельных составляющих половой функции происходит и уменьшение степени сексуальной функции в целом, которое отражает как ответ на XIII вопрос (самооценка сексуальной потенции в целом), с 2,73±0,91 в возрасте 20-29 лет до 1,01±0,58 у пациентов 50-59 лет. С динамикой указанного показателя согласуется и общая сумма баллов шкалы МКФ, которая снижается на 25,7% у больных возрастной группы 30-39 лет, на 54,9% у больных 40-49 лет и на 84,1% у больных 50-59 лет по сравнению с данными у больных в возрасте 20-29 лет.

Таким образом, получены данные, свидетельствующие об отчетливой тенденции снижения половой функции в целом и ее отдельных составляющих у больных МС.

С целью установления степени чувствительности рецепторного аппарата

головки пениса в генезе копулятивных нарушений при МС проведено определение порога чувствительности головки пениса к вибрационной и тактильной стимуляции. Из 82 обследованных пациентов нарушение пенильной чувствительности отмечалось у 47 (57,3%) больных. Повышение пенильной чувствительности было характерно для пациентов с преждевременной эякуляцией. Было отмечено достоверное снижение чувствительности с возрастом.

Изучалась взаимосвязь мужской половой функции (средний балл по МИЭФ и МКФ) с отдельными составляющими МС. Взаимосвязь была установлена с массой тела (коэффициент корреляции г=0,72 и 0,68, соответственно), количеством жировой ткани в организме (г=0,57 и 0,63), с концентрацией лептина (г=0,55 и 0,6), фактора некроза опухоли (г=0,4 и 0,43), индексом НОМА (г=0,39 и 0,42) и Саго (г=0,41 и 0,40).

Показатели спермиологического обследования не соответствующие нормативным показателям ВОЗ (2001), выявлены у 61 (67,8%) пациентов.

Уменьшение концентрации сперматозоидов менее 20 млн/мл отмечалось у 27 (30,1%) пациентов. Чаще всего это была олигозооспермия 1 степени - у 16 (17,8%) больных. Олигозооспермия 2 степени имела место у 9 (10%) пациентов, азооспермия выявлялась у 2 (2,2%) больных. Содержание живых сперматозоидов менее 40% наблюдались у одной десятой части больных МС - в 10 (10,7%) случаях. Следует отметить, что довольно часто выявлялось снижение подвижности сперматозоидов -у 52 (58,3%). Морфологические изменения сперматозоидов были у 10 (10,7%) мужчин. Высоким было содержание и незрелых форм сперматозоидов. Более 2% незрелых форм было зарегистрировано в 43 (47,6%) исследований.

Таким образом, полученные данные позволили оценить функциональное и морфологическое состояние зрелых сперматозоидов и степень их активности у мужчин при метаболическом синдроме. Отклонения от нормы наблюдались в отношении таких показателей как вязкость эякулята, концентрация, подвижность сперматозоидов, интенсивность сперматогенеза.

Проводилось изучение влияние степени выраженности висцерального ожирения на сперматогенез. Было установлено, что с увеличением массы тела наблюдаемых мужчин снижается концентрация сперматозоидов в эякуляте (рис. 4). При этом если при массе тела до 120 кг концентрация сперматозоидов находится в пределах нормальных значений, то затем она не превышает 20 млн.мл. Выявлена прямая корреляция между синтезом тестостерона с концентрацией - г=0,39 и подвижностью сперматозоидов -г=0,42.

50 ]-------------------

Е ЛЧ 43.4

5 46 " - 40,9 41,1

С 40 - П П 2 34,5 и 35 - -

0

1 30 -

5 24,3

о 25 - '

я ,„ 19,8 18,5 18,6

г 20 - —, __'

О-

ё 15 -

о

« 10 -г 5 -

Рис. 4. Концентрация сперматозоидов в зависимости от массы тела

На фертильность мужчин с МС оказывало влияние содержание в крови лептина и ФНО-а. Корреляция этих показателей с данными сперматогенеза так же носила прямой характер. Коэффициент корреляции между уровнем лептина и концентрацией сперматозоидов составил - г=0,6 и их подвижностью - г= 0,35, а между содержанием фактора некроза опухоли и указанными характеристиками сперматогенеза соответственно - г=0,59 и 0,32. Вместе с этим, влияние на сперматогенез уровня глюкозы и инсулина (индексы НОМА, Саго) у наблюдаемых больных не было установлено (г=0,12 и 0,15).

При оценке эффективности лечения наблюдаемых больных с МС установлено, что положительные результаты лечения (удовлетворительные -

43,4

40,9

41,1

34,5

24,3

19,8

18,5

18,6

100

110 120 масса, кг

140

улучшение показателей и хорошие - достижение показателей, приближенных к значениям нормы) имели место у подавляющего большинства пациентов -у 86 (95,6%). Наилучшие результаты были получены при использовании метформина (2 группа) и при сочетании метформина с тестостерон-замещающей терапией. В 1 группе, при отсутствии медикаментозной терапии, результаты были несколько хуже. Несмотря на одинаковый результат лечения во 2 и 3 группах наблюдения в целом, все же при сочетании метформина с тестостерон-замещающей терапией было больше хороших результатов.

Установлено, что у мужчин молодого и среднего возраста с МС лечение метформином на фоне мероприятий, направленных на снижение массы тела, ускоряет темп снижения веса, а также усиливает благоприятный эффект на углеводный и липидный обмен.

Снижение массы тела к концу наблюдения произошло во всех группах больных: в 1 группе в среднем на 6,7 кг, во 2 группе - на 9,6 кг и в 3 группе на 11,5 кг. Однако темпы снижения веса при различных методах лечения были различными. Наиболее интенсивное снижение веса наблюдалось у больных 2-3 группы. Так, при втором визите у них было зафиксировано снижение веса на 3,0% и 3,5%, в 1 группе на 2,9%, при третьем - на 6,7% и 6,5%, в 1 группе - на 5,2%. Эти различия стали носить достоверный характер к концу наблюдения. При четверном визите потеря веса у мужчин 2 группы составила уже 11%, у мужчин 3 группы — 13,5% против 1 группы, где это снижение составляло 7,4%, р<0,05.

Аналогичные тенденции отмечались в динамике ИМТ. При лечении больных МС метформином ИМТ снизился с 35,9 до 34,2, при его сочетании с препаратами тестостерона - с 35,9 до 34,0. В 1 группе при первом визите ИМТ составлял 36,0, при последнем - 34,7.

На фоне лечения изменилось соотношение пациентов с различной степенью ожирения. Уменьшилась доля пациентов со 2 и 3 степенью

ожирения и соответственно увеличилось количество пациентов с избыточной массой тела (ИМТ до 30 кг/м2) и 1 степенью ожирения.

Изменения параметров ОТ и ОБ по отношению к исходным данным носили недостоверный характер. Вместе с тем окружность талии после двух лет терапии уменьшилась на 5,2 и 5,9 см во 2 и 3 группах, а среди мужчин, не получающих медикаментозную терапию только на 3,1 см.

На фоне медикаментозного снижения массы тела отмечалось снижение уровня среднедневных САД, ДАД и ЧСС. Целевой уровень АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) был достигнут у 47 больных (52,2%), среди которых 12 из 18 пациентов не получали препараты по поводу АГ и 13 из 24 пациентов находились на гипотензивной терапии. У 6 больных было уменьшено количество препаратов на 1, у 8 пациентов уменьшены дозы или кратность приема одного или нескольких препаратов.

Применение медикаментозной терапии способствовало компенсации углеводного обмена. Во всех группах достоверно снизилось содержание в крови глюкозы, причем во 2 и 3 группах до нормальных значений. Подобная тенденция наблюдалась и к концу 2 года лечения. При этом суточная потребность в пероральных сахароснижающих препаратах у больных, получавших метформин, снизилась на 23,3%, по сравнению с 10% у больных находящихся только на диете.

Применение метформина сопровождалось снижением уровня инсулина на 17,5%, при его сочетании с тестостерон-заменяющей терапией - на 19,3%. У пациентов, находящихся только на диете снижение указанного показателя произошло на 8,6% (р>0,05). Соответственно изменился индекс НОМА при всех видах терапии. Его снижение было достоверным только во 2 и 3 группах наблюдения (р<0,05).

Что касается абсолютных показателей ПГТТ, то в конце исследования отмечено достоверное снижение уровня глюкозы крови натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки (р<0,05). Таким образом, в ходе лечения метформином уровень гликемии в ПГТТ достоверно улучшился. Таким образом,

метформин оказал положительное влияние на динамику гликемии, как тощаковой, так и постпрандиальной.

Изучение липидного профиля свидетельствовало о снижении уровня холестерина, триглицеридов, липопротеина низкой плотности по сравнению с исходными данными, однако эти изменения не носили достоверный характер.

В процессе лечения отмечалось снижение уровня лептина, которое было достоверным в основном при использовании метформина и его сочетания с тестостерон-замещающей терапией. Этот процесс сопровождался значительным сокращением (в несколько раз) содержания в крови пациентов ФНО-а. К концу наблюдения нормализовались показатели тестостерона.

Данные анкетирования больных на 1 и 4 визитах свидетельствовали, что получавшие медикаментозную терапию больные были более удовлетворены лечением.

Положительная динамика была получена и при анкетировании больных по шкале МИЭФ. Хотя повышение суммарного балла было статистически не достоверным, значимо возросла (до нормальных значений) оценка пациентами эректильной функции, особенно при сочетанном использовании метформина и препаратов тестостерона.

В связи с восстановлением эрекций повысилась оценка полового влечения, общей удовлетворенности и других составляющих полового акта.

Переносимость метформина была хорошей, основным нежелательным побочным эффектом была легкая тошнота (у 12 больных), более выраженная в начале назначения препарата, которая проходила самостоятельно и не требовала отмены или уменьшения дозы. Ряд пациентов (8 больных) отмечали металлический привкус во рту, снижение аппетита, 5 пациентов -диарею в начале лечения, 4 - аллергические реакции в виде сыпи.

Прием тестостерон-замещающей терапии не вызывал побочных эффектов.

В связи с этим алгоритм обследования и лечения пациентов с метаболическим синдром представлен на схеме (рис. 6).

Определение

Диетические мероприятия'

I*

антропометрических показателей Физическая нагрузка

Исследование углеводного и липидного обмена

Диетические мероприятия Физическая нагрузка

метформин

Состояние сердечно-сосудистой Диетические мероприятия системы (наличие АГ, ИБС и др.) Физическая нагрузка

метформин

Выявление нарушений половой Диетические мероприятия функции и гипогонадизма Физическая нагрузка

метформин Тестостерон замещающая терапия

*кратность, распределение в течение суток, снижение калорийной ценности, ограничение углеводов и жиров

Рис. 6. Алгоритм обследования и лечения пациентов с метаболическим синдромом

Полученные результаты подтверждают высокую эффективность, хорошую переносимость и целесообразность применения метформина в лечении больных МС. Метформин оказывает благоприятный эффект на углеводный и липидный обмен, способствует снижению массы тела, улучшает показатели артериального давления и половую функцию. Наличие мужского гипогонадизма у пациентов с МС является показанием к тестостерон-замещающей терапии.

22

ВЫВОДЫ

1. Метаболический синдром у мужчин молодого и среднего возраста в 90,1% случаев характеризуется нарушением половой функции в целом или ее отдельных составляющих (либидо, эрекция, эякуляция, оргазм). В структуре копулятивных нарушений основное место при метаболическом синдроме занимает эректильная дисфункция (75,6%), которая в 21,4% случаев имеет тяжелую форму. Нарушение половой функции у больных МС сопровождается в большинстве случаев изменением сперматогенеза.

2. У больных МС увеличение степени выраженности висцерального ожирения сопровождается снижением концентрации тестостерона, изменениями концентрации и подвижности сперматозоидов, степень которых увеличивается с увеличением массы тела больных. Установлена прямая корреляционная зависимость уровня тестостерона с концентрацией -г=0,45 и подвижностью сперматозоидов - г=0,55.

3. Высокие концентрации лептина и ФНО-а оказывают отрицательное влияние на половую функцию и фертильность мужчин с метаболическим синдромом. Коэффициент корреляции между уровнем лептина и степенью тяжести эректильных нарушений составил г=0,56, с концентрацией сперматозоидов г=0,6 и их подвижностью г=0,35, а между содержанием ФНО-а и степенью тяжести эректильных нарушений коэффициент корреляции составил г=0,4, и с указанными характеристиками сперматогенеза, соответственно г=0,59 и 0,32.

4. У мужчин с метаболическим синдромом отмечается эндотелиальная дисфункция пенильных сосудов, обусловленная снижением высвобождения оксида азота, выработка которого является андрогензависимым процессом. Установлено снижение процента увеличения диаметра кавернозной артерии после компрессии полового члена. У пациентов с МС, страдающих нарушениями эрекции, снижение процента увеличения диаметра кавернозной артерии после компрессии составило 28,0±7,1%, по сравнению с нормальными значениями (83,6 ±

10,5%).

5. При лечении МС у мужчин молодого и среднего возраста положительные результаты были получены в 96,7% случаев на фоне комбинированного лечения гипокалорийной диетой, метформином и тестостерон-замещающей терапией. Метформин оказывает благоприятный эффект на углеводный и липидный обмен, способствует снижению массы тела, улучшает показатели артериального давления и половую функцию.

6. Для предупреждения развития инфертильности мужчин молодого и среднего возраста с МС алгоритм лечения должен включать кроме гипокалорийной диеты лекарственные препараты, нормализующие углеводный и липидный обмен (метформин), а также тестостерон-замещающие препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При метаболическом синдроме у мужчин репродуктивного возраста

следует проводить исследование фертильной и половой функций.

2. У мужчин при метаболическом синдроме рекомендуется проведение анкетирования по шкале МИЭФ, определение содержания половых гормонов и проведение спермиологического исследования для назначения тестостерон-замещающей терапии.

3. Для предупреждения инфертильности мужчин молодого и среднего возраста с висцеральным ожирением целесообразно применение метформина, обладающего влиянием на весь кластер метаболического синдрома.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Мкртумян A.M., Романова Е.В., Оранская А.Н. Роль метаболических и

гемодинамических нарушений у мужчин с метаболическим синдромом в развитии инфертильности и эректильной дисфункции. // Ожирение и метаболизм. 2008-№4(170)- С.35-40.

2. Оранская А.Н., Романова Е.В., Мкртумян A.M. Значение инсулинорезистентности в нарушении половой функции мужчин (обзор) // Вестник новых медицинских технологий. Тематический

выпуск «Избранные технологии диагностики и лечения». Тула- 2009-№1 -С.55.

3. Романова Е.В., Мкртумян A.M., Оранская А.Н. Влияние инсулинорезистентности на половую функцию мужчин при метаболическом синдроме. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии». Москва - 2008-С.91.

4. Романова Е. В., Оранская А.Н., Мкртумян A.M. Состояние копулятивной функции у мужчин при метаболическом синдроме. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2008- №3 - С.79-83.

5. Романова Е. В., Оранская А.Н. Эффективность применения метформина и его комбинации с тестостерон-замещающей терапией при лечении мужского гипогонадизма у больных метаболическим синдромом. // Материалы III сибирского съезда эндокринологов с международным участием. Красноярск - 2009 - С.149-151.

6. Романова Е.В., Мкртумян A.M., Оранская А.Н. Нарушения копулятивной функции у мужчин с метаболическим синдромом. // Врач. - 2009 - №5 - С.2-5.

Подписано в печать: 09.11.09 Объем: 1,5 печатного листа Тираж: 100 экз. Заказ № 168 Отпечатано в типографии «Реглет» www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Метаболический синдром (МС) или синдром инсулинорезистентности, синдром X, синдром «Нового мира», объединяет группу метаболических и клинических нарушений, таких как инсулинорезистентность (ИР)/ гиперинсулинемия (ГИ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)/сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, висцеральное ожирение, артериальная гипертония (АГ) и др. Распространенность метаболического синдрома колеблется от 5 до 30% среди населения планеты. По данным различных авторов, распространенность МС в индустриальных странах среди населения старше 30 лет составляет 10-20% [8,12,22,52]. В его возникновении большое значение имеют генетические, демографические факторы (пол, возраст), а так же социальные факторы: употребление большого количества жирной пищи, алкоголя, гиподинамия, стрессы, курение [12,49]. Считается, что инсулинорезистентность является ключевым патогенеза кластера состояний, объединяющим симптомы метаболического синдрома. Так, результатом инсулинорезистентности в периферических тканях, в основном в скелетной мускулатуре, является сниженная утилизация глюкозы, которая в дальнейшем может проявиться как НТГ, а в стадии декомпенсации, как сахарный диабет 2 типа. В то же время, снижение чувствительности к действию инсулина, в частности, в жировой ткани и печени, сопровождается дислипидемией. Инсулинорезистентность так же способствует развитию артериальной гипертонии преимущественно через активацию симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. [24]. Однако, в последнее время немаловажное значение придается изучению абдоминально-висцеральной жировой ткани, так как она обладает высокой метаболической активностью, является богатым источником СЖК, а так же секретирует большое количество цитокинов, которые поступают непосредственно в портальную систему и печень. В свою очередь, многочисленные исследования убедительно продемонстрировали, что при снижении массы тела (МТ) при абдоминальном ожирении хотя бы на 5%, отмечается улучшение тканевой чувствительности к действию инсулина и снижение гиперинсулинемии, важнейших параметров метаболического синдрома [52].

При более глубоком изучении метаболического синдрома специалистами разных профилей появились данные, что в число проявлений синдрома входит более широкий спектр нарушений, в том числе гиперкоагуляция крови, микроальбуминурия (МАУ), гиперурикемия, поликистоз яичников, снижение уровня тестостерона в плазме у мужчин. Несмотря на огромное количество исследований в области синдрома инсулинорезистентности до сих пор не изучено влияние метаболических изменений на состояние мужской репродуктивной системы. У пациентов с метаболическими отклонениями вклад в развитие нарушения фертильности и эректильной функции вносит снижение уровня тестостерона, что проявляется не только снижением полового влечения, но и уменьшением синтеза оксида азота (ОА) [145], выработка которого является андрогензависимым процессом.

Известно, что нарушение половой функции у мужчин с избыточной массой тела встречается довольно часто. Мужской гипогонадизм при висцеральном ожирении может быть обусловлен повышенной ароматизацией андрогенов в эстрогены жировой тканью, а в некоторых случаях снижением ЛГ. Так же отмечено, что избыток жировой ткани создает неблагоприятные местные условия для нормального функционирования яичек (эффект термостата), что ведет к нарушению сперматогенеза.

Нарушения сексуальной функции при метаболическом синдроме до настоящего времени остаются не изученными вследствие частого умалчивания пациентами беспокоящих проблем, а так же недостаточно активного расспроса их со стороны врачей. Данный факт, а так же значительная распространенность метаболического синдрома, хронический характер его течения, подтверждают актуальность продолжения исследования половой функции мужчин при синдроме инсулинорезистентности. Существующая патогенетическая концепция нарушения фертильности мужчин требует дальнейшего изучения с целью выявления влияния выраженности метаболических нарушений на функционирование системы гипоталамус-гипофиз-гонады и совершенствования диагностики и лечения андрологических расстройств.

Изучение нарушения фертильности и эректильной функции у мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом является важной медицинской проблемой в связи с тем, что данное состояние часто приводит к ухудшению качества жизни пациентов. Кроме того, изучение этой проблемы имеет социальное значение, так как нарушение фертильности приводит к росту числа бесплодных браков, малодетных семей, что может способствовать разводам и ухудшению демографических показателей страны.

Цель исследования:

Изучение фертильности и половой функции мужчин при метаболическом синдроме и оценка эффективности применения метформина в сочетании с тестостеронзамещающей терапией при лечении мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние тестикулярной и половой функций у мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом.

2. Оценить влияние степени выраженности висцерального ожирения на сперматогенез и концентрацию тестостерона.

3. Определить влияние лептина и ФНО-а на половую функцию/фертильность мужчин с метаболическим синдромом.

4. Изучить эндотелиальную функцию пенильных сосудов у мужчин с метаболическим синдромом.

5. Оценить эффективность применения метформина в сочетании с тестостерон-замещающей терапией в лечении мужчин репродуктивного возраста с метаболическим синдромом.

6. Разработать алгоритм терапии, предупреждающий развитие инфертильности мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом.

Научная новизна

Установлена высокая распространенность нарушений половой функции у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих метаболическим синдромом. Дана характеристика копулятивных нарушений при данной патологии и их взаимосвязь со степенью ожирения, показателями углеводного и липидного обмена, уровнем тестостерона. Выявлена прямая корреляционная зависимость уровня тестостерона с инфертильностью мужчин (концентрацией и подвижностью сперматозоидов). Показано, что на фертильность мужчин с метаболическим синдромом оказывает влияние содержание в крови лептина и ФНО-а.

Впервые у мужчин с висцеральным ожирением отмечено нарушение эндотелиальной функции пенильных сосудов, связанное с синтезом оксида азота.

Научно обоснована необходимость использования метформина и сочетания метформина с тестостерон-замещающей терапией на фоне гипокалорийной диеты при лечении мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом. Показана эффективность данной терапии в отдаленные сроки наблюдения.

Практическая значимость

Дана характеристика нарушений половой функции у мужчин молодого и среднего возраста при метаболическом синдроме. Разработаны алгоритмы диагностики и лечения мужского гипогонадизма у пациентов с данной патологией. Проведена оценка эффективности метформина и его сочетания с тестостерон-замещающими препаратами при метаболическом синдроме в отдаленные сроки наблюдения.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре эндокринологии и диабетологии лечебного факультета (зав. кафедрой -профессор, A.M. Мкртумян) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом в подавляющем большинстве случаев отмечаются нарушения всех составляющих половой функции. В структуре копулятивных нарушений основное место занимает эректильная дисфункция

2. Для профилактики инфертильности у мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом необходимо наряду с гипокалорийной диетой использовать лекарственные препараты, нормализующие углеводный и липидный обмен, а также тестостерон-замещающую терапию.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы обсуждены на совместном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ, кафедры внутренних болезней № 2 (2 лечебного факультета) ММА им. И.М. Сеченова и коллектива отделения эндокринологии ГКБ № 63. Результаты диссертационной работы доложены на 3-й Сибирской конференции эндокринологов «Эндокринология Сибири», состоявшейся в г. Красноярске 15-16 мая 2008 года, на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» 14 октября 2008 года (г. Москва).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК России. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций и для обучения студентов и практических врачей.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенный метод диагностики и лечения метаболического синдрома внедрен в клиническую практику терапевтического отделения ГКБ № 52 г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, методы исследования, 3 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 26 таблицами. Библиография включает в себя 176 источников, в том числе 76 отечественной и 100 зарубежной литературы.

выводы

1. Метаболический синдром у мужчин молодого и среднего возраста в 90,1% случаев характеризуется нарушением половой функции в целом или ее отдельных составляющих (либидо, эрекция, эякуляция, оргазм). В структуре копулятивных нарушений основное место при метаболическом стндроме занимает эректильная дисфункция (75,6%), которая в 21,4% случаев имеет тяжелую форму. Нарушение половой функции у больных МС сопровождается в большинстве случаев изменением сперматогенеза.

2. У больных МС увеличение степени выраженности висцерального ожирения сопровождается снижением концентрации тестостерона, изменениями концентрации и подвижности сперматозоидов, степень которых увеличивается с увеличением массы тела больных. Установлена прямая корреляционная зависимость уровня тестостерона с концентрацией -г=0,45 и подвижностью сперматозоидов - г=0,55.

- 3. Высокие концентрации лептина и ФНО-а оказывают отрицательное влияние на половую функцию и фертильность мужчин с метаболическим синдромом. Коэффициент корреляции между уровнем лептина и степенью тяжести эректильных нарушений составил г=0,56, с концентрацией сперматозоидов г=0,6 и их подвижностью г=0,35, а между содержанием ФНО-а и степенью тяжести эректильных нарушений коэффициент корреляции составил г=0,4, и с указанными характеристиками сперматогенеза, соответственно г=0,59 и 0,32.

4. У мужчин с метаболическим синдромом отмечается нарушение эндотелиальной функции пенильных сосудов, обусловленное снижением высвобождения оксида азота. Процент увеличения диаметра кавернозной артерии после компрессии полового члена был снижен. У пациентов, страдающих эректильной дисфункцией он был снижен в 3 раза (28,0±7,1%) по сравнению с нормальными значениями (83,6 ± 10,5%).

5. При лечении МС у мужчин молодого и среднего возраста положительные результаты были получены в 96,7% случаев на фоне комбинированной терапии гипокалорийной диетой, метформином и препаратами тестостерона. Метформин оказывает благоприятный эффект на углеводный и липидный обмен, способствует снижению массы тела, улучшает показатели артериального давления и половую функцию.

6. Для предупреждения развития инфертильности мужчин молодого и среднего возраста с МС алгоритм лечения должен включать кроме гипокалорийной диеты лекарственные препараты, нормализующие углеводный и липидный обмен (метформин), а также тестостерон-замещающие препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При метаболическом синдроме у мужчин репродуктивного возраста следует проводить исследование фертильности и эректильной функции.

2. У мужчин при метаболическом синдроме рекомендуется проведение анкетирования по шкале МИЭФ, определение содержания половых гормонов и проведение спермиологического исследования для назначения тестостерон-замещающей терапии.

3. Для предупреждения инфертильности мужчин молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом целесообразно применение метформина, обладающего влиянием на весь кластер метаболического синдрома.