Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Фетоплацентарная система при алкоголизме и табакокурении

На правах рукописи

САЩЕНКО АНДРЕИ ИВАНОВИЧ

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ СИСТЕМА ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ И ТАБАКОКУРЕНИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иис)иЬ5121

МОСКВА 2007

003065121

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", в лаборатории иммуногистохимии и морфологии НИИ морфологии человека РАМН, Национальном научном центре наркологии Росздрава.

Научный руководитель

доктор медицинских наук А.А.Оразмурадов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.М.Демидова

доктор медицинских наук, профессор Ю.Э.Доброхотова

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_»_2007г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Распространение алкоголизма среди населения имеет не только тяжелые медицинские последствия, но и оказывает существенное влияние на социальные и демографические процессы. Статистика свидетельствует об увеличении числа женщин, больных алкоголизмом. В 80-е годы соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, было 9-10:1, в 2000 г. оно составило 5:1. К началу XXI века в Российской Федерации число больных алкоголизмом женщин, состоящих на учете, было 341 тыс., что составило 443,5 на 100 тыс. женского населения (Кошкина Е.А., 2002).

Токсические эффекты внутриутробного воздействия этанола зависят, прежде всего, от момента и длительности его воздействия, режима алкоголизации, дозы этанола, а также генетического полиморфизма (West J.R. et al., 1998). Существует мнение, что прием матерью примерно 15-30 мл этанола в день является пороговой дозой для негативного воздействия этанола на плод (Richardson G.A. et al., 1989; Roman E. et al., 1988; Russel M., 1991). В то же время E.L.Abel (1998) считает, что любое количество алкоголя, потребляемого во время беременности, представляет опасность для будущего ребенка. Это стало основой обращения к американкам: «Если вы беременны, то не пейте, а если пьете, то предохраняйтесь от беременности!» В.Е. Радзинский и соавт. (2003), проведя опрос беременных женщин -жительниц московского мегаполиса, показали, что среди беременных широко распространено употребление алкоголя - 41,6% являются потребительницами алкогольных напитков в той или иной мере, из них 0,21% относятся к категории сильнопьющих.

Проблема рождения полноценного, здорового ребенка актуализируется в связи с ростом числа курящих женщин. В Москве 38% девушек-подростков курят, причем средний возраст начала курения составляет 14,9+0,2 лет, а доля активно курящих среди беременных составляет 23%, из них 70%

находится в возрастной группе от 20 до 30 лет (Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., 2005). По данным В.Н.Серова и соавт. (2001), курение повышает перинатальную смертность на 27%, причем установлена прямая зависимость данного показателя от количества выкуренных сигарет. Так, у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышалась на 20%, а у выкуривавших больше пачки - на 35%. Дети, родившиеся от курящих женщин, характеризуются замедлением не только физического, но и интеллектуального развития (Сенкевич Н.Ю., Белевский A.C., 2000).

Несмотря на широкое распространение табакокурения и употребления алкоголя, имеющиеся сведения о влиянии данных факторов на течение и исход беременности, состояние плода и новорожденного носят разрозненный, бессистемный, порой противоречивый характер, в связи с чем перспективным представляется изучение влияния никотина и алкоголя на состояние фетоплацентарной системы.

Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации в настоящее время.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить патогенетические механизмы развития осложнений гестации у женщин, подверженных табачной и алкогольной зависимости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: и изучить частоту употребления алкоголя беременными; в изучить течение беременности, родов и перинатальные исходы у курящих

и употребляющих алкоголь беременных; и изучить состояние иммунной системы на основании определения сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител у курящих и употребляющих алкоголь беременных; ■ выявить особенности состояния фетоплацентарной системы у курящих и употребляющих алкоголь беременных по результатам ультразвуковой

диагностики, включающей допплерометрию и оценку биофизического профиля плода;

а установить наиболее значимые морфофункциональные особенности фетоплацентарной системы у курящих и употребляющих алкоголь беременных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенных исследований получены новые данные о патогенезе нарушенного течения беременности у курящих и употребляющих алкоголь женщин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные клинико-морфологические исследования плацент, плацентарного ложа матки в сопоставлении с оценкой состояния иммунной системы, а также ультразвуковым исследованием с оценкой биофизического профиля плода позволили обосновать рекомендации по ранней диагностике ПН и ЗРП у курящих и употребляющих алкоголь беременных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. На протяжении всей беременности продолжает курить 58,1% женщин. Все отказавшиеся от курения бросают курить только в конце П, либо в Ш триместрах. Наиболее активными курильщицами во время беременности являются женщины в возрасте 20-30 лет, на долю которых приходится 70% от общего числа курящих беременных.

2. Средний возраст начала употребления алкоголя составляет 15,7±0,3 лет, а средняя частота его употребления - раз в неделю. Из алкогольсодержащих напитков беременные отдают предпочтение вину -56,25% женщин употребляли сухое вино, 26,5% - пиво, а остальные 17,2% -шампанское. 46,9% женщин, умеренно употреблявших алкоголь до беременности, не отрицают его употребление во время настоящей беременности.

3. У курящих и употребляющих алкоголь женщин беременность в последующем протекает на фоне первичной недостаточности плаценты и её

ложа в матке, реализующихся в гипоксический синдром (90,6%) или задержку развития плода (15,6%), в антенатальную гибель плода (9,4%).

4. Табакокурение и употребление алкоголя приводят к комплексу иммунных нарушений: у курящих преобладает гиперреактивное (72,5%) состояние иммунной системы, а у употребляющих алкоголь беременных -гипореактивность (59,4%). У беременных с сочетанным влиянием табакокурения и алкоголя преобладает гипореактивность (59,4% с гипореактивностью против 40,6% - гиперреактивных). Нормореактивное состояние иммунной системы является предиктором неосложненного течения беременности. Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител является фактором риска ПН.

5. Морфологической основой развития ПН у курящих и употребляющих алкоголь женщин являются изменения микроциркуляции в спиральных артериях вследствие первичного нарушения анатомического строения ПЛ матки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 1 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на: научных конференциях РУДН (Москва, 2004-2007), VIII форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 9 рисунков. Указатель литературы включает 106 работ, из них -57 на русском и 49 - на иностранных языках. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Контингент, материалы н методы исследования. Было обследовано 139 беременных в сроки 6-40 недель гестации. Все они были разделены на следующие группы.

1. Контрольная группа - 35 беременных, никогда не курившие табак и не употребляющие алкоголь.

2. 40 курящих табак беременных (выкуривающих более 15 сигарет в день), но не потребляющие алкоголь.

3. 32 беременные, систематически употребляющие алкоголь, но не курящие.

4. 32 беременные, курящие и употребляющие алкоголь.

Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин и их новорожденных, гематологическое, иммунологическое, ультразвуковое, допплерометрическое и морфологическое исследования.

Ультразвуковое исследование, включавшее фето- и плацентометрию, проводили на аппарате «Medison Sono Аес 8800» (Южная Корея). Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, разработанных для региона России и европейских стандартов, в том числе с учетом половой принадлежности плодов (Гагаев Ч.Г.,1999). При определении степени зрелости плаценты использовали классификацию P.A.Granum (1990).

Определение сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных

аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, проводилось с помощью метода «ЭЛИ-П-Тест-1» (ELISA-detected Probably of pathology), основанного на стандартном иммуноферментном анализе. В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест». Постановка реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда «Чернобыль-Тест». В работе использовались следующие оценочные критерии (Хахва Н.Т., 2003):

- нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей 5-40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

- гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей 41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

- гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции.

Исследование плацент проводилось по стандартизированной схеме (А.П. Милованов,1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: плаценты фиксировали в глютаральдегиде, заливали в эпон, готовили ультратонкие срезы и просматривали их в электронном микроскопе «Jem -100В».

Биоптаты из ПЛ матки получены по рекомендации Robertson W.B. et al. (1986), Волощук И.Н. (1991) в модификации А.А.Оразмурадова (1999). Биоптат брали во время операции кесарева сечения при открытой обзору плацентарной площадке; полученные ткани фиксировали в нейтральном формалине, после соответсвующей обработки и заливки в парафин получали срезы, окрашенные гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону, которые подвергались гистологическому изучению.

Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTTUM-Ш. В качестве основного

программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STAHSTICA for Windows, Release 6.0 компании StatSoft Inc., США (1993).

Результаты исследований и их обсуждение. Результаты проведенного обследования курящих и употребляющих алкоголь беременных показали, что:

• наиболее часто употребляют алкоголь и курят женщины в возрасте 2630 лет (34,4%) и в возрасте 31-35 лет (40,6%);

• среди беременных, употребляющих алкоголь в той или иной мере, в I триместре беременности прекратили прием алкоголя 53,1%;

• до момента наступления беременности 6 (9,4%) женщин относились к категории сильнопьющих, из них продолжали употреблять алкоголь во время настоящей беременности 4 (66,7%) женщины, причем все они были в возрастной группе 31 год и старше.

При суммировании клинических особенностей курящих и пьющих женщин установлено, что достоверными их отличиями от женщин, не курящих и не употребляющих алкоголь, являются у курящих: высокий образовательный уровень (60%); отягощенный соматический анамнез -высокая частота анемий (72,5%), заболеваний органов дыхания (32,5%); повторная беременность и первые роды; высокая частота самопроизвольных выкидышей (22,5%) и артифициальных абортов (1,9 на одну женщину) в анамнезе; беременность вне брака (30%);

у потребляющих алкоголь: низкий образовательный уровень (28,1% имеют высшее образование); отягощенный соматический анамнез - высокая частота анемий (25%), заболеваний сердечно-сосудистой системы (21,8%); раннее начало половой жизни (15,98+0,21лет); высокая частота воспалительных заболеваний матки и её придатков (37,5%); отсутствие контрацепции (56,2%); высокая частота артифициальных абортов (1,8 на одну женщину) в анамнезе; беременность вне брака (46,8%);

у курящих и потребляющих алкоголь: низкий образовательный уровень (25% имеют средне! образование); отягощенный соматический анамнез -высокая частота анемий (78,1%), заболеваний органов дыхания (31,25%) и сердечно-сосудистой системы (28,1%); раннее начало половой жизни (15,78+0,19лет); высокая частота воспалительных заболеваний матки и её придатков (40,6%), кольпитов (40,6%); высокая частота самопроизвольных выкидышей (25%) и артифициальных абортов (1,9 на одну женщину) в анамнезе; беременность вне брака (46,8%).

Особенностями течения настоящей беременности и родов явились среди курящих: ранний токсикоз (47,5%); угроза прерывания на протяжении всей беременности; патология околоплодных вод (62,5%); ПН (92,5%) и ЗРП (15,6%); преждевременное излитие околоплодных вод (47,5%); слабость родовой деятельности (52,5%); предлежание плаценты (7,5%); употребляющих алкоголь: угроза прерывания на протяжении всей беременности; маловодие (12,5%); ПН (71,8%); преждевременное излитие околоплодных вод (28,1%); быстрые и стремительные роды (34,4%); родовой травматизм (15,6%); антенатальная гибель плода (3,1%); курящих и употребляющих алкоголь: угроза прерывания на протяжении всей беременности; патология околоплодных вод (34,4%); нефропатия I и П (34,4%); ПН (90,6%) и ЗРП (10%); антенатальная гибель плода (9,4%); преждевременное излитие околоплодных вод (46,9%); слабость родовой деятельности (31,25%).

Средний возраст начала курения у курящих беременных составил 14,2+2,3 года. Среди причин, побудивших начать курить, 80% опрошенных указало «просто так, за компанию», 12,5 % женщин - «это модно» и, лишь, 7,5% -«чтобы не казаться «белой вороной». Подавляющее большинство пациенток (77,5%) отмечают факт курения домашними и/или мужем. Интересен факт, что практически у каждой пятой (17,5%) курящей женщины в семье не курил ни один из родителей. На протяжении всей беременности продолжало курить 58,1% курящих женщин. Все отказавшиеся от курения бросили

курить только в конце П, либо в Ш триместрах. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что наиболее активными курильщицами во время беременности являются женщины в возрасте 20-25 и 26-30 лет, на долю которых приходится 70% от общего числа курящих беременных.

Средний возраст начала употребления алкоголя составил 15,7±0,3 лет. Средняя частота употребления алкоголя - раз в неделю. Из алкогольсодержащих напитков беременные отдавали предпочтение вину -причем 56,25% женщин употребляли сухое вино, 26,5% - пиво, а остальные 17,2% - шампанское. 34 беременные (53,1%) из 64, умеренно употреблявших алкоголь до беременности, отрицали его употребление во время настоящей беременности. 6 беременных относились к категории сильнопьющих до момента наступления беременности. На вопрос об употреблении алкоголя во время настоящей беременности 4 ответили утвердительно, а остальные отрицали его употребление. Интересно отметить, что в возрастной группе 31 год и старше никто не отказался от употребления алкоголя во время настоящей беременности.

Оценка особенностей течения настоящих родов показала, что у подавляющего большинства обследованных беременность завершилась самопроизвольными родами (84,4% - 94,3%). Абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения достоверно чаще (р<0,05) выполнялось у беременных основных групп - у каждой десятой курящей и каждой шестой-седьмой курящей и пьющей, что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с контролем, курящими, а также пьющими беременными.

У беременных контрольной группы в двух случаях абдоминальное родоразрешение выполнено в плановом порядке - миопия высокой степени и рубец на матке. Среди показаний к абдоминальному родоразрешеншо у курящих беременных лидирующее положение занимали сочетанные показания - хроническая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности (4 (10%).

Среди беременных, употребляющих алкоголь, оперативное родоразрешение в одном случае выполнено в связи с несостоятельностью рубца на матке, в остальных двух - по поводу аномалии родовой деятельности и гипоксии плода.

Среди курящих и пьющих беременных показаниями к кесареву сечению явились острая гипоксия плода (2 (6,25%)) и совокупность относительных показаний (возраст матери, анемия, ожирение, ХПН, крупный плод) (3 (9,4%).

Анализ частоты осложнений в родах показал, что у пациенток основных групп наиболее часто отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод и аномалии родовой деятельности. Аномалии родовой деятельности наблюдались у каждой второй курящей (52,5%), что достоверно выше (р<0,05) по сравнению с контролем и роженицами, употребляющими алкоголь, а также курящими и употребляющими алкоголь, где аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей (34,4%). В основных группах прослеживалось статистически значимое различие по характеру аномалий родовой деятельности. Так, у курящих в подавляющем большинстве всех случаев аномалий родовой деятельности наблюдалась первичная слабость родовых сил, а среди пьющих во всех 11 наблюдениях имели место стремительные и быстрые роды. У курящих и пьющих в 7 случаях из 10 диагностирована слабость родовых сил, а в остальных 3 -дискоординация родовой деятельности.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде встречались только у родильниц основных групп (5,5%-6,25%), причем межгрупповых различий выявлено не было.

Травматизм в родах оценивался без учёта кесаревых сечений и включал в себя: разрывы промежности (вместе с эпизиотомией, перинеотомией) и шейки матки. Достоверно чаще (р<0,05) родовой травматизм имел место среди женщин, употребляющих алкоголь, - у каждой шестой-седьмой (15,6%). Очевидно, что причинами материнского травматизма явились

быстрые и стремительные роды, которые имели место в 34,4% всех родов в данной группе. Случаев материнской смертности не было.

Оценка новорожденных матерей основных групп достоверно отличалась от таковой группы контроля и составила в среднем 7,2 балла на первой минуте и 7,9 - на пятой. Наиболее низкая оценка по шкале Апгар отмечалась в тех группах, где женщины курили (7,0+0,25 баллов), при сравнении с употребляющими алкоголь матерями (7,6+0,19 баллов), что подтверждает более значимое влияние табакокурения на плод.

Средняя масса новорожденных контрольной группы составила 3011,3+126,1г, а в группе курящих - 3730,0±335,1г, что достоверно больше (р<0,05), чем в контрольной группе и при сравнении с женщинами, употребляющими алкоголь и употребляющими алкоголь и курящими. Полученные данные вполне объяснимы тем фактом, что каждый четвертый ребенок, рожденный матерью, бросившей курить во время беременности, весил более 4000 г. Представленные нами данные совпадают с результатами исследования З.Б.Ьеагу й а1. (2006). Авторы показали, что курение матерью до и во время беременности высоко коррелирует с увеличением массы ребенка при рождении, вплоть до достижения им возраста 9,9 лет. Кроме того, авторы считают, что пассивное курение беременной, начиная с ранних сроков гестации, также является фактором риска рождения крупных плодов.

В группе с неосложненной беременностью асфиксия новорожденных, установлена у каждого шестого ребенка (17,1%), причем во всех наблюдениях это была легкая асфиксия. В основных группах, в частности, у новорожденных курящих матерей она выявлена практически у каждого второго (47,5%), причем у каждого четвертого новорожденного асфиксия была средней и тяжелой степени. Асфиксия новорожденных матерей, употребляющих алкоголь, встречалась у каждого третьего (31,25%), во всех наблюдениях асфиксия была легкой. Нарушения гемоликвородинамики выявлены у каждого пятого новорожденного (21,8%) от употребляющей

алкоголь женщины, в то время как в у курящих его частота достоверно возрастала, встречаясь с частотой 34,4%-40%. Синдром дыхательных расстройств (СДР) выявлен у каждого третьего ребенка, рожденного курящей (30%) и курящей и употребляющей алкоголь (31,25%) матерью. СДР встречался в единичный наблюдениях (6,25%) у новорожденных от матерей, употребляющих алкоголь.

Проведенные лабораторные исследования, в частности, изучение активности печеночных ферментов аланинаминотрансферазы (AJ1T) и аспартатамшшотрансферазы (ACT) в сыворотке крови, показали отсутствие статистически значимого увеличения их активности у курящих беременных. Однако среди беременных, употребляющих алкоголь, прослеживалось достоверное увеличение (р<0,05) уровня AJIT ( средний уровень 44,4+11,7 Ед/л), в то время как ACT оставался в пределах нормы. Увеличение уровня AJIT имело место у 14 (21,8%) из 64 беременных, употребляющих алкоголь, то есть у каждой пятой, что свидетельствовало об увеличении цитолитической активности печени.

Установлено, что увеличение АЛТ имело место у беременных с угрозой прерывания беременности, причем длительно текущей - на протяжении всей беременности у 8 (57,1%) из 14 и у остальных (42,9%) угроза прерывания имела место в I-П триместре. Очевидно, что определение уровня АЛТ может служить тестом для прогнозирования возникновения угрозы прерывания беременности у беременных, употребляющих алкоголь. Полученные нами данные вполне сопоставимы с результатами исследования М.А.Белопольской (2003), показавшей, что частота осложнений беременности у женщин с хроническим вирусным гепатитом С достоверно больше при повышении уровня цитолитической активности, что позволило автору считать определение уровня АЛТ во время беременности одним из критериев, позволяющим прогнозировать возникновение угрозы прерывания беременности.

У всех беременных было проведено исследование сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител в сроки 6-12 недель беременности. 60% беременных группы контроля относились к нормореактивным. Среди беременных основных групп нормореактивное состояние иммунной системы диагностировано в единичных случаях, что достоверно меньше при сравнении с контролем. Среди курящих беременных большинство (72,5%) принадлежало к гиперреактивным. Среди беременных, употребляющих алкоголь и употребляющих алкоголь и курящих, каждая третья (34,4% и 40,6% соответственно) имела гиперреактивное состояние иммунной системы, что достоверно реже при сравнении с курящими.

43,7% беременных, употребляющих алкоголь, и 59,4% беременных, употребляющих алкоголь и курящих, являлись гипореактивными, что достоверно чаще при сравнении с курящими беременными (25%). Очевидно, что курение (выкуривание свыше 15 сигарет в день) и употребление алкоголя оказывают влияние на состояние иммунной системы, причем влияние разнонаправленное. У курящих преобладает гиперреактивное (72,5%) состояние иммунной системы, а среди употребляющих алкоголь беременных - гипореактивность (43,7%). У беременных с сочетанным влиянием на организм табакокурения и алкоголя в статистически значимом большинстве преобладают беременные с гипореактивным состоянием иммунной системы (59,4% с гипореактивностью и 40,6% - гиперреактивных).

Распределение обследованных с угрозой прерывания беременности в I триместре в зависимости от уровня эмбриотропных аутоантител показало, что угроза прерывания не встречалась у беременных с нормореакгивностью. В статистически значимом большинстве угроза раннего выкидыша диагностирована у беременных с гиперреактивностью при сравнении с гипореактивными. Так, у большинства беременных (64,3% - 90%) основных групп с угрозой выкидыша диагностировано повышение продукции эмбриотропных аутоантител.

Оценка характера осложнений настоящей беременности у беременных с гипореактивностью показала статистически значимое преобладание среди них многоводия. Так, из 32 случаев диагностированного многоводия в основных группах в 28 (87,5%) наблюдениях у беременных диагностирована гипореактивность. В случае диагностики маловодия у беременных достоверно чаще (р<0,05) диагностирована гиперреактивность. Из 12 случаев маловодия гиперреактивность имела место у 9 (75%) беременных, причем именно у данной категории беременных (маловодие и гиперреактивность) имели место все 4 случая антенатальной гибели плода. Учитывая, что наиболее типичными клиническими проявлениями ПН являются угроза преждевременного прерывания беременности, патология околоплодной среды, то можно предположить участие иммунной системы в реализации ПН у курящих и, употребляющих алкоголь, беременных.

Мы разделяем точку зрения В.И.Краснопольского и соавт. (2004), которые считают, что при нормальной продукции естественных регуляторных аутоантител формируется благоприятный прогноз течения гестации, даже при инфекционно-воспалительных заболеваниях во время беременности. Они также отмечают, что при сниженной иммунореактивности со П триместра беременности прогнозируется высокий риск развития внутриутробной инфекции, а при гиперреактивности - высок риск неблагоприятного прогноза развития и течения ПН.

Всем женщинам исследуемых групп проводилось абдоминальное ультразвуковое исследование плода с одновременным исследованием его биофизического профиля. Полученные данные свидетельствуют, что у беременных основных групп имеется наибольший процент различных форм ПН. Так, средняя оценка БФП в контрольной группе составила 4,2910,59, у курящих - 3,60+0,09, у пьющих -3,98±0,38, и у курящих и пьющих - 3,37±0,11 баллов. Снижение числовой оценки состояния плода в основных группах было обусловлено статистически значимым увеличением беременных с оценкой 3 балла и менее. В подавляющем большинстве всех

наблюдений диагностирована компенсированная фаза ПН. ЗРП, как проявление суб- и декомпенсированных фаз ПН, достоверно преобладала среди беременных, употребляющих алкоголь и курящих - 15,6% и курящих беременных - у каждой десятой (9,4%).

Анализ отдельных параметров эхографической оценки форм ПН показал, что чаще всего встречаются нарушения со стороны дыхательных движений (ДДП) и двигательной активности плода (ДАП). ДЦП достоверно чаще встречались среди беременных основных групп, причем более выраженные у беременных курящих и курящих и пьющих - более чем у каждой второй (57,5% и 62,5% соответственно), что достоверно чаще при сравнении с пьющими беременными, где данные нарушения имели место более чем у каждой пятой (21,9%).

Нарушения ДАП достоверно чаще встречались среди беременных основных групп, причем более выраженные у беременных, курящих и курящих и пьющих - более чем у каждой третьей (35% и 40,6% соответственно), что достоверно чаще при сравнении с беременными, употребляющими алкоголь, где данные нарушения имели место у каждой четвертой (25%). Нарушения сердечной деятельности плода достоверно чаще диагностированы у беременных, курящих и употребляющих алкоголь - у каждой шестой-седьмой (15,6%). Изменения со стороны плаценты преобладали в подавляющем большинстве случаев у беременных основных групп. У курящих и курящих и употребляющих алкоголь беременных изменения в плаценте встречались практически у всех. В исследовании на определение структурности плаценты в баллах влияло: патологические включения в виде кистозных изменений соответственно, изменения толщины планалы Оценка БФП при ультразвуковом исследовании у беременных с ЗРП ниже (3,3-3,4), чем средняя оценка в группе 3,60+0,19 (р<0,05).

В сроки 28-36 нед. в динамике беременности происходило постепенное снижение показателей СДО с 2,29 до 2,10 у беременных группы контроля. В то же время у пациенток основных групп отмечено достоверное повышение

СДО в артерии пуповины, наиболее выраженное у курящих (с 3,02+0,06 до 2,72+3,41) по сравнению с данным показателем у употребляющих алкоголь беременных (с 2,89+1,0 до 2,83+1,67) (р<0,05). Необходимо отметить то, что снижение показателей СДО в динамике беременности в основных группах было менее выраженным по сравнению с контролем.

В группе контроля происходило также постепенное снижение ИП в артерии пуповины с 0,84 до 0,73, в то время как в основных группах при сохранении тенденции к снижению в динамике беременности ИП был достоверно выше (р<0,05) по сравнению с контролем. Характерно, что у курящих ИП был несколько выше, хотя достоверных различий выявлено не было. ИР также имел тенденцию к снижению при прогрессировании беременности в группе контроля (с 1,3 до 1,0). В основных группах выявлено достоверное снижение ИР по отношению к контрольной группе, которое сохранялось до 40 нед. срока беремешюсти (с 0,84 до 0,76 у курящих и пьющих беременных).

В двух случаях у беременных, употребляющих алкоголь и курящих, было выявлено преимущественное снижение конечной диастолической скорости, вплоть до отсутствия диастолического кровотока, в обоих случаях впоследствии диагностирована антенатальная гибель плода.

При исследовании кровотока в аорте плодов нами установлено достоверное повышение СДО у всех пациенток основных групп (р<0,05), причем наиболее высокие показатели регистрировались в группе курящих и употребляющих алкоголь беременных (6,03 против 4,64 в группе контроля в сроки 28-36 недель). Статистически значимых различий, по сравнению с контролем, ИП и ИР в аорте плода в группе беременных, употребляющих алкоголь, выявлено не было. У курящих беременных, а в большей степени -курящих и употребляющих алкоголь, ИП и ИР были достоверно выше (р<0,05) при сравнении с контролем и употребляющими алкоголь беременными.

Снижение показателей кровотока в сосудах пуповины на 81,4% и более сопровождалось развитием ЗРП и в половине наблюдений у курящих пациенток сочеталась с хронической гипоксией плода. Признаки внутриутробного страдания плода были выявлены при увеличении показателей периферического сосудистого сопротивления в аорте плода на 20% и более в 28-37 нед. беременности. Повышение СДО, превышающее нормативные показатели для соответствующего срока гестации, явилось характерным признаком нарушения плодово-плацентарного кровообращения и выразилось снижением уровня диастолического компонента.

Таким образом, при обследовании беременных основных групп выявлено достоверное увеличение индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины и аорте плода, более выраженное при сочетанном влиянии табакокурения и алкоголя. Повышение показателей периферического сосудистого сопротивления происходило параллельно нарастанию тяжести состояния плода. Особого внимания заслуживают случаи выявления нулевого или отрицательного диастолического компонента кровотока, регистрируемого в артерии пуповины и аорте плода. Полученные результаты свидетельствуют о декомпенсированной ПН, следствием которой и являются нулевые и отрицательные значения диастолического компонента кровотока в артерии пуповины.

В контрольной группе при допплерометрическом исследовании кровоток в СА был обнаружен в центральных участках плацентарного ложа (ПЛ) матки в 91,73% случаев, в то время как в периферических областях он выявлялся в каждом исследовании. Кровоток в СА характеризовался низкой пульсацией, высокими диастолическими скоростями и имел двухфазный спектр. При этом средние значения ИР и ИП в артериях центральной части ПЛ матки были значительно ниже по сравнению с его периферией. В то же время у женщин основных групп отмечено достоверное снижение диастолического компонента кровотока в СА центральных участков ПЛ, особенно выраженное у курящих и употребляющих алкоголь беременных,

однако при этом сохранялась разница значений СДО, ИП и ИР с аналогичными показателями в периферической части ПЛ матки. Выявлено увеличение индексов сосудистого сопротивления в СА как в центральной части, так и на периферии ПЛ матки у всех пациенток основных групп, при этом значения СДО, ИП и ИР в центральной части приближались к аналогичным показателям скорости кровотока СА по периферии.

Анализ полученных данных позволил заключить, что выявленное повышение периферического сопротивления в МА, СА, артерии пуповины и аорте плода является финальной стадией цепи патологических нарушений, в которой первичным звеном является ангиопатия сосудов, в том числе и сосудов матки. Более того, частота и тяжесть указанных нарушений высоко коррелирует с наличием такого фактора как курение и употребление алкоголя.

Морфологическое исследование ПЛ матки и плацент выявило, что характерными находками являются:

у курящих беременных:

• частичная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий;

• массивное отложение солей кальция в плацентах;

• преобладание промежуточно-незрелых ворсин (77,5%);

• избыточное образование синцитиальных почек (местная гипоксия);

у употребляющих алкоголь беременных:

• отсутствие гестационных изменений в спиральных артериях;

• ишемические инфаркты плацентарной ткани различной давности;

• типично наличие афункциональных зон плаценты - зон не

омывающихся материнской кровью;

у курящих и употребляющих алкоголь беременных:

• недостаточная гестационная перестройка эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий;

• диффузная лейкоцитарная инфильтрация, местами с некрозом подлежащей ткани;

• диссоциация масс плацент на фоне изменения формы плацент;

• в 46,8% имела место "тощая" пуповина;

• массивное отложение солей кальция в плацентах;

• преобладание промежуточно зрелых ворсин (46,9%) и промежуточно-незрелых ворсин (21,8%);

• склероз стромы ворсин;

• отсутствие плацент, соответствующих гестационной норме.

В.И.Краснопольский и соавт. (2006) считают, что морфологические

признаки фетоплацентарной недостаточности имеют определенную локальную принадлежность - они определяются, в основном, в межворсинчатом пространстве. Эти проявления выражаются либо в значительном уменьшении его объема в связи с массивными отложениями фибрина, либо в расширении, увеличении объема с формированием межворсинчатых гематом.

В целом, представленное исследование показало, что беременность и роды у курящих и употребляющих алкоголь женщин сопровождаются большим числом осложнений, в том числе и антенатальной гибелью плода.

Приведенные данные лишний раз доказывают, что употребление алкоголя и табакокурение вышло за рамки катастрофичного не только среди мужской части населения, но и женской, включающей и беременных женщин. Репродуктивное здоровье женщины - будущей матери и мужчины -будущего отца определяет физическое и психическое здоровье новорожденного. В современных условиях - условиях упрощенного отношения общества к вредным привычкам, алкоголизм и табакокурение вышли за рамки медицинской проблемы, что требует пристального внимания к ней не только врачей, но и социума.

ВЫВОДЫ

1. Среди беременных широко распространено употребление алкоголя -46,9% являются потребительницами алкогольных напитков в той или иной мере, при этом 9,4% женщин до наступления беременности относились к категории сильнопьющих, из них продолжали употреблять алкоголь во время настоящей беременности 66,7% женщин, все они старше 31 года. В I триместре беременности прекратили прием алкоголя 53,1% беременных.

2. Особенностями течения беременности и родов у курящих женщин являются: ранний токсикоз (47,5%); угроза прерывания на протяжении всей беременности (I триместр - 50%, П - 32,5%, Ш - 15%); патология околоплодных вод (62,5%); ПН (92,5%) и ЗРП (15,6%); преждевременное излитие околоплодных вод (47,5%); слабость родовой деятельности (52,5%); предлежание плаценты (7,5%).

3. Беременность и роды у беременных, употребляющих алкоголь, достоверно более часто, чем у "сознательных" женщин, сопровождается: угрозой прерывания на протяжении всей беременности; маловодием (12,5%); ПН (71,8%); преждевременным излитием околоплодных вод (28,1%); быстрыми и стремительными родами (34,4%); родовым травматизмом (15,6%); антенатальной гибелью плода (3,1%). Сочетанное воздействие табака и алкоголя приводит к достоверному увеличению осложнений во время беременности и родов: в 3 раза увеличивается показатель антенатальной смертности плодов, в 2,75 раза возрастает частота нефропатии I и П степени, в 5 раз - ЗРП.

4. Табакокурение и употребление алкоголя приводят к комплексу иммунных нарушений: у курящих преобладает гиперреактивное (72,5%) состояние иммунной системы, а у употребляющих алкоголь беременных -гипореактивность (59,4%). У беременных с сочетанным влиянием табакокурения и алкоголя преобладает гипореактивность (59,4% с гипореактивностью против 40,6% - гиперреакгивных). Нормореакгивное

состояние иммунной системы является предиктором неосложненного течения беременности. Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител является фактором риска ПН.

5. Наиболее выраженные нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, характеризующиеся сохранением высокого сосудистого сопротивления по всей поверхности плацентарного ложа, прослеживаются при сочетанном влиянии алкоголя и табакокурения: величины систоло-диастолического отношения, индексов пульсации и резистентности в периферических спиральных артериях максимально приближаются к аналогичным в центральных областях.

6. Морфологическими особенностями плацентарного ложа матки у курящих является частичная гестационная перестройка миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий. Плаценты таких женщин характеризуются массивным отложением солей кальция, преобладанием промежуточно-незрелых ворсин (77,5%), избыточным образованием синцитиальных почек (местная гипоксия).

7. Морфологическими особенностями плацентарного ложа матки у потребляющих алкоголь женщин является отсутствие гестационных изменений в спиральных артериях, а плаценты характеризуются наличием ишемических инфарктов различной давности, типично наличие афункциональных зон плаценты - зон не омывающихся материнской кровью.

8. Морфологическими особенностями плацентарного ложа матки у курящих и употребляющих алкоголь женщин являются недостаточная гестационная перестройка эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий, приводящая к редукции маточно-плацентарного кровотока. Плаценты таких женщин характеризуются отставанием созревания ворсинчатого дерева (преобладание промежуточно зрелых ворсин (46,9%) и промежуточно-незрелых ворсин (21,8%); склерозом стромы ворсин и явной редукцией капиллярного русла. У данного контингента

никогда не выявляются плаценты с физиологическими структурными характеристиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Курящие и употребляющие алкоголь женщины требуют дифференцированного подхода к ведению беременности и родов.

2. С целью прогнозирования и своевременной диагностики недостаточности плацентарного ложа и плаценты у курящих и употребляющих алкоголь женщин необходимо с ранних сроков гестации проводить клшшческое обследование, включающее в себя определение реактивности иммунной системы, ультразвуковую фетометрию с допплерометрическим исследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока, для выбора оптимального времени и объема оздоровительных мероприятий.

3. Определение уровня AJIT может служить одним из критериев, позволяющим прогнозировать угрозу прерывания беременности у женщин, употребляющих алкоголь.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оразмурадов A.A., Сащенко А.И., Комарова Е.Е., Огурцов П.П., Апресян C.B. Морфологические особенности плаценты, пуповины и плодных оболочек при алкоголизме II Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя»-М„ 2006.-С. 185.

2. Оразмурадов A.A., Комарова Е.Е., Сащенко А.И., Огурцов П.П., Апресян C.B. Социальный портрет беременных - героиновых наркоманок // Материалы УШ Российского форума «Мать и дитя» - М., 2006. - С.185.

3. Оразмурадов A.A., Семятов С.Д., Кузьмина Н.В., Кокотюха И.В., Сащенко А.И. Влияние алкоголизма и табакокурения на течение беременности и перинатальный исход родов // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2006. - №4 (36). - С.20-24.

Фетоплацентарная система при алкоголизме и табакокурении

Сащенко Андрей Иванович В работе представлено современное состояние проблемы "беременность и алкоголь, табакокурение". На основании клинико-статистического анализа представлены сведения о распространенности употребления алкоголя и табакокурения во время беременности, а также их влиянии на беременность, роды и новорожденного.

На основании проведенных гематологических, иммунологических, ультразвуковых и допплерометрических исследований, а также морфологического исследования плацент и ПЛ матки, и сопоставления полученных результатов, получены новые данные о патогенезе нарушенного течения беременности у курящих и употребляющих алкоголь женщин.

Работа напечатана в типографии ООО «Альянс ДокументЦентр» Тираж 100 экз. Заказ № 1355

Актуальность проблемы. Распространение алкоголизма среди населения имеет не только тяжелые медицинские последствия, но и оказывает существенное влияние на социальные и демографические процессы. Статистика свидетельствует об увеличении числа женщин, больных алкоголизмом. В 80-е годы соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, было 9-10:1, в 2000 г. оно составило 5:1. В 2000 г. в Российской Федерации число больных алкоголизмом женщин, состоящих на учете, было 341 тыс., что составило 443,5 на 100 тыс. женского населения [20].

Этанол - типичный тератоген - является неотъемлемым элементом культуры и быта многих народов и, прежде всего, народов, относящихся к европейской цивилизации [70]. Токсические эффекты внутриутробного воздействия этанола зависят, прежде всего, от момента и длительности его воздействия, режима алкоголизации, дозы этанола, а также генетического полиморфизма [106]. Существует мнение, что прием матерью примерно 1530 мл этанола в день является пороговой дозой для негативного воздействия этанола на плод [95, 98, 99]. В то же время Е.Ь.АЬе1 (1998) [59] считает, что любое количество алкоголя, потребляемого во время беременности, представляет опасность для будущего ребенка. Это стало основой обращения к американкам: «Если вы беременны, то не пейте, а если пьете, то предохраняйтесь от беременности!» В.Е. Радзинский и соавт. (2002) [37], проведя опрос беременных женщин - жительниц московского мегаполиса, показали, что среди беременных широко распространено употребление алкоголя - 41,6% являются потребительницами алкогольных напитков в той или иной мере, из них 0,2-1% относятся к категории сильнопьющих.

О тератогенном действии алкоголя известно давно, но, только начиная с 60-70-х годов прошлого столетия, в связи с успешным развитием тератологии и перинатологии, был обнаружен и описан своеобразный симптомокомплекс у плодов, родившихся от матерей-алкоголичек, который характеризовался сочетанием врожденных аномалий с многочисленными нарушениями физического и умственного развития. Данный симптомокомплекс, являющийся необратимым состоянием и включающий в себя сумму различных патологических признаков, получил название "алкогольного синдрома плода" или «фетального алкогольного синдрома» (ФАС) [27, 66]. Наряду с ФАС исследователи выделяют так называемый фетальный алкогольный эффект (ФАЭ), который характеризуется меньшей степенью поражений, основными из которых являются также различные нарушения умственного развития [97]. Если раньше полагали, что данные синдромы возникали у детей, рожденных от матерей- алкоголичек, которые продолжали употреблять спиртные напитки и во время беременности, то сейчас придерживаются единого мнения, что наличие в анамнезе женщины диагноза «хронический алкоголизм» не обязательно. Основной причиной возникновения данной патологии является употребление беременной алкоголя. R. Little (1980) [82] сообщает о возникновении алкогольного синдрома у потомства алкоголиков, даже в том случае, если они воздерживались от употребления этанола в период зачатия и беременности.

Проблема рождения полноценного, здорового ребенка актуализируется в связи с ростом числа курящих женщин. Распространенность курения среди женского населения Москвы наивысшая (19%) в возрастной группе 30-39 лет и наименьшая (8%) — в группе 40-49 летних. Повторные исследования через 7 лет в том же районе Москвы показали, что распространенность привычки к курению в этих же возрастных группах не имеет тенденции к уменьшению [104]. Иммунологическое обследование курящих женщин выявило увеличение числа лейкоцитов крови в среднем на 30% по сравнению с нормой, угнетение киллерной активности Т-лимфоцитов, причем у длительно курящих настолько глубокое как у больных карциномой легких [29], увеличивается содержание Т-супрессоров и уменьшается число Т-хелперов, снижается продукция иммуноглобулинов G, А, М, то есть имеет место вторичное иммунодефицитное состояние [5,43]. При изучении I неспецифической резистентности организма выявлено, что табачный дым подавляет фагоцитарную и деградационную функции печени и селезенки, тормозит выделение лизосомальных ферментов и продукцию супероксида. Обработка свежей сыворотки крови сигаретным дымом резко снижает её бактерицидные свойства, однако одновременное применение антиоксиданта предотвращает данный эффект. В крови пуповины младенцев, рожденных курящими матерями, отмечалось увеличение содержания ^Е, также повышался риск появления мышечной атонии в четыре раза [90].

Несмотря на широкое распространение табакокурения и употребления алкоголя, имеющиеся сведения о влиянии данных факторов на течение и исход беременности, состояние плода и новорожденного носят разрозненный, бессистемный, порой противоречащий характер, в связи с чем перспективным представляется изучение влияния никотина и алкоголя на состояние фетоплацентарной системы.

Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации в настоящее время.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить патогенетические механизмы развития осложнений гестации у женщин, подверженных табачной и алкогольной зависимости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить частоту употребления алкоголя беременными; ш изучить течение беременности, родов и перинатальные исходы у курящих и употребляющих алкоголь беременных; изучить состояние иммунной системы на основании определения сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител у курящих и употребляющих алкоголь беременных; выявить особенности состояния фетоплацентарной системы у курящих и употребляющих алкоголь беременных по результатам ультразвуковой диагностики, включающей допплерометрию и оценку биофизического профиля плода; установить наиболее значимые морфофункциональные особенности фетоплацентарной системы у курящих и употребляющих алкоголь беременных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенных исследований получены новые данные о патогенезе нарушенного течения беременности у курящих и употребляющих алкоголь женщин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные клинико-морфологические исследования плацент, плацентарного ложа матки в сопоставлении с оценкой состояния иммунной системы, а также ультразвуковым исследованием с оценкой биофизического профиля плода позволили обосновать рекомендации по ранней диагностике ПН и ЗРП у курящих и употребляющих алкоголь беременных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. На протяжении всей беременности продолжает курить 58,1% женщин. Все отказавшиеся от курения бросают курить только в конце II, либо в III триместрах. Наиболее активными курильщицами во время беременности являются женщины в возрасте 20-30 лет, на долю которых приходится 70% от общего числа курящих беременных.

2. Средний возраст начала употребления алкоголя составляет 15,7±0,3 лет. Средняя частота употребления алкоголя — раз в неделю. Из алкогольсодержащих напитков беременные отдают предпочтение вину -56,25% женщин употребляли сухое вино, 26,5% - пиво, а остальные 17,2% -шампанское. 46,9% женщин умеренно употреблявших алкоголь до беременности не отрицают его употребление во время настоящей беременности.

3. У курящих и употребляющих алкоголь женщин беременность в последующем протекает на фоне первичной недостаточности плаценты и её ложа в матке, реализующихся в гипоксический синдром (90,6%) или задержку развития плода (15,6%), в антенатальную гибель плода (9,4%).

4. Табакокурение и употребление алкоголя приводят к комплексу иммунных нарушений: у курящих преобладает гиперреактивное (72,5%) состояние иммунной системы, а у употребляющих алкоголь беременных — гипореактивность (59,4%). У беременных с сочетанным влиянием табакокурения и алкоголя преобладает гипореактивность (59,4% с гипореактивностью против 40,6% - гиперреактивных). Нормореактивное состояние иммунной системы является предиктором неосложненного течения беременности. Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител является фактором риска ПН.

5. Морфологической основой развития ПН у курящих и употребляющих алкоголь женщин являются изменения микроциркуляции в спиральных артериях вследствие первичного нарушения анатомического строения ПЛ матки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе - 3 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на: научных конференциях РУДН (Москва, 2004-2007), VIII форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

выводы

1. Среди беременных широко распространено употребление алкоголя — I

46,9% являются потребительницами алкогольных напитков в той или иной мере, при этом 9,4% женщин до наступления беременности относились к категории сильнопьющих, из. них продолжали употреблять алкоголь во время настоящей" беременности 66,'7% женщин, все они старше 31 года. В I триместре беременности прекратили прием алкоголя 53,1% беременных.

2. Особенностями течения беременности и родов' у курящих женщин являются: ранний токсикоз (47,5%); угроза прерывания на'протяжении всей беременности (I триместр'"-7 50%, II - 32-,5%, 111' - 15%); патология околоплодных вод (62,5%);-ПН (92,5%).и ЗРП-(15,6%);. преждё'временное излитие околоплодных вод (47,5%); слабость родовой деятельности (52,5%); предлежание плаценты (7,5°/о):-' ' • ' ". ■ .

3. Беременность и роды. у беременных,употребляющих алкоголь, достоверно более часто, чем- у "сознательных" • женщин, .'сопровождается: и ' . : угрозой прерывания на протяжении всей беременности; маловодием (12,5%); ПН (71,8%); преждевременным, йзлитием околоплодных вод (28,1%); быстрыми и стремительными родами (34,4%); родовым травматизмом (15,6%); антенатальной гибелью' плода (3,1%). Сочетанное воздействие табака и алкоголя приводит- к> достоверному увеличению осложнений во • * время беременности и . родов: - в 3 раза увеличивается показатель антенатальной смертности плодов, в' 2,75. раза возрастает частота нефропатии I и II степени, в- 5 раз - ЗРП.

4. Табакокурение и употребление' алкоголя, приводя? к комплексу иммунных нарушений: у курящих преобладает' гйпёрреактивное (72,5%) состояние иммунной системы, а у употребляющих алкоголь беременных -гипореактивность (59,4%). У беременных с с'очетанным влиянием табакокурения и алкоголя /преобладает гипореактивность (59,4% с гипореактивностью против . '40,6% - гиперреактивных). Нормореактивное состояние иммунной . системы является , Предиктором • неосложненного течения беременности. Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител является фактором риска ПН. .

5. Наиболее выраженные нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, / характеризующиеся сохранением высокого сосудистого сопротивления.- по всей поверхности плацентарного ложа, прослеживаются при сочеТанном влиянии алкоголя и. табакокурения: величины систоло-диастолического отношения,- индексов пульсации и резистентности в периферических спиральных артериях максимально приближаются к аналогичными центральных областях.

6. Морфологическими особенностями плацентарного. ложа матки у курящих является частичнаягестационная перестройка миометральных сегментов маточно-плацентарных- артерий. Плаценты' таких женщин характеризуются массивньш отложением солей кальция, преобладанием промежуточно-незрелых ворсин-V (77,5%), избыточным образованием синцитиальных почек (местная'гипоксия). ' . . .

7. Морфологическими особенностями- плацентарного .ложа матки у потребляющих алкоголь женщин является отсутствие •• гестационных изменений в спиральных артериях, а плаценты характеризуются наличием ишемических инфарктов различной давности, типично наличие афункциональных зон плаценты - • зон не омывающихся материнской кровью. . • ■'. "•• ■ • \

8. Морфологическими особенностями .плацентарного, ложа матки у курящих и употребляющих' алкоголь ' женщин- являются недостаточная гестационная перестройка ' эндрметриальных сегментов маточно-плацентарных артерий, приводящая к - редукции маточно-плацентарного кровотока. Плаценты таких женщин характеризуются отставанием созревания ворсинчатого дерева (преобладание промежуточно зрелых ворсин (46,9%) и промежуточно-незрелых ворсин (21,8%); склерозом стромы ворсин и явной редукцией капиллярного русла. У данного контингента никогда не выявляются плаценты с физиологическими структурными характеристиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Курящие и употребляющие алкоголь ' женщины требуют дифференцированного подхода к ведению беременности и родов.

2. С целью прогнозирования и своевременной диагностики недостаточности плацентарного ложа и плаценты у курящих и употребляющих алкоголь женщин необходимо с р.анних сроков гестации проводить клиническое обследование, включающее в себя определение реактивности иммунной системы, ультразвуковую фетометрию с допплерометрическим исследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока, для выбора оптимального времени и объема оздоровительных мероприятий.

3. Определение уровня АЛТ может служить одним из критериев, позволяющим прогнозировать угрозу прерывания беременности у женщин употребляющих алкоголь.