Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ферментная и магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных хроническим простатитом

На правах рукописи

МИХАЙЛИКОВ ТАРАС ГЕННАДЬЕВИЧ

ФЕРМЕНТНАЯ И МАГНИТОЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ

(14.00.40 - Урология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003462117

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии ГОУВПОРУДН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО МГМСУ

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » 2009 года в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан « » 2009 г.

В. П. Авдошин

В. В. Борисов

А. В. Зайцев

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ИМ. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин репродуктивного возраста и стоит на первом месте среди воспалительных заболеваний мужских половых органов (Степанов В.Н., 2001; Nickel J. С., 1999; Ghobish A.A., 2000). Неправильная или недостаточная терапия одного из первых обострений приводит к возникновению атипичных форм микроорганизмов, которые более устойчивы к антибактериальной терапии и не растут на обычных питательных средах (Яковлев C.B., 2004). Увеличение дозы вводимых препаратов часто сопровождается развитием токсических эффектов, а к появляющимся новым антибиотикам быстро развивается устойчивость.

По мнению ряда авторов (Неймарк А.И., 2000; Аляев Ю.Г., 2004; Ткачук В.Н., 2006), нарушение кровообращения в ткани ПЖ является ключевым фактором низкой эффективности антибактериальных препаратов. Как следствие, длительно проводимая антибактериальная терапия у больных ХП способствует развитию иммунных нарушений: изменение соотношения Т-хелперов (CD4+) и Т-супрессоров (CD8+) в популяции лимфоцитов, снижение активности фагоцитарной системы, повышение уровня аутоантител к компонентам соединительной ткани и снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (Зиганшин O.P., 2001; Медведев A.A., 2003; Samy Е.Т., Setiady Y.Y., 2006). Сочетание расстройств кровообращения с нарушением иммунного статуса обуславливает последующее рубцово-склеротическое поражение ПЖ, что приводит к формированию очагов инфекции, недоступной медикаментозному лечению вследствие низкой степени васкуляризации (Зайцев A.B., 2006).

Таким образом, для лечения ХП следует использовать мероприятия патогенетической терапии: улучшение кровообращения и уменьшение рубцово-склеротического процесса в ткани ПЖ, нормализация иммунного статуса.

В многочисленных работах показаны аналгезирующий, противоотечный, иммунокорригирующий и улучшающий кровообращение эффект магнитолазерной терапии (Неймарк А.И., 2003; Авдошин В.П. 2004). Экспериментально и в клинике показана целесообразность магнитолазерного воздействия на ткань ПЖ трансректальным доступом (Юршин В.В., 2003; Неймарк А.И., 2006). Поэтому применение трансректального магнитолазерного облучения у пациентов ХП представляется актуальным.

Другим патогенетически обоснованным методом лечения является ферментный препарат Лонгидаза, являющийся конъюгатом иммуномодулятора Полиоксидония с гиалуронидазой (Зайцев A.B., 2006; Петрович Е.А., 2006). Данный препарат обладает выраженным антисклеротическим действием, за счет продленной гиалуронидазной активности (Амосов A.B., 2002; Гориловский JI.M., 2003, Зайцев A.B., 2006), и иммуномодулирующим эффектом, показанным для Полиоксидония во многих исследованиях (Шульженко А.Е., 2002; Хаитов P.M., 2003)

Существующие методики дают возможность фиксировать действие указанных патогенетических механизмов, но не позволяют выделить больных,

предрасположенных к их появлению. Это ведет к отсутствию профилактики ХП и несвоевременности назначения лечения при его обострении.

Основной идеей данной работы была разработка принципов ранней диагностики этих нарушений, их профилактики и лечения, что должно привести к повышению эффективности терапии пациентов ХП. Исходя из этого, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных хроническим простатитом.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние кровотока в ткани предстательной железы по результатам трансректальной допплерографии у больных хроническим простатитом.

2. Дать оценку воздействия магнитолазерного излучения на кровоток в ткани предстательной железы у больных с хроническим простатитом

3. Оценить клинический эффект магнитолазерной и ферментной терапии на динамику рубцово-склеротических изменений в ткани предстательной железы у больных хроническим простатитом.

4. Провести оценку состояния клеточного иммунитета и степени развития аутоиммунных процессов в ткани предстательной железы в динамике у больных хроническим простатитом на фоне ферментной, магнитолазерной терапии и их комбинации.

5. Оптимизировать алгоритм лечения больных хроническим простатитом и определить показания для проведения магнитолазерной и ферментной терапии.

Научная новизна.

Впервые в комплексном лечении хронического простатита применено трансректальное магнитолазерное облучение ПЖ в комбинации с ферментной терапией препаратом Лонгидаза.

Выполненный у пациентов хроническим простатитом сравнительный анализ показателей кровотока и структурных изменений в ПЖ, показателей иммунного статуса до и после лечения впервые позволил установить важность циркуляторного патогенетического механизма как первоначального при развитии хронического простатита, инициирующего развитие аутоиммунного поражения ПЖ с развитием в ней рубцово-склеротического процесса.

На основании результатов данного исследования впервые были определены клинико-иммунологические, структурные и циркуляторные особенности хронического бактериального и хронического абактериального простатита. Были разработаны методы профилактики развития обострения и своевременного лечения пациентов ХП.

По данным комплексного клинико-иммунологического и ультразвуковог обследования установлены значительные нарушения кровообращения и структурь предстательной железы, клеточного иммунитета с развитием аутоиммунног поражения ткани предстательной железы с формированием выраженного рубцово склеротического процесса, что прямо зависело от длительности анамнеза. Такж

отмечено увеличение доли абактериальных форм ХП

пропорционально продолжительности заболевания и частоте обострений.

Практическая значимость.

Исследование показало целесообразность определения у пациентов ХП состояния иммунного статуса, в частности ИРИ, уровня ЦИК и аутоантител к белкам соединительной ткани, показателей кровообращения и состояния паренхимы предстательной железы.

Доказана патогенетическая и клиническая эффективность комбинации ферментной терапии препаратом Лонгидаза 3000 МЕ и трансректальной магнитолазерной терапии в комплексном лечении пациентов ХП.

Сформулированы показания и разработаны схемы применения комбинированной трансректальной магнитолазерной и ферментной терапии с учетом действия основных патогенетических механизмов развития ХП.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и лечения больных хроническим простатитом методами магнитолазерной и ферментной терапии внедрена в практику урологических отделений городской клинической больницы № 29 г. Москвы.

Апробация работы.

1. Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН и сотрудников I и II урологических отделений ГКБ№29, на третьей Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» (Москва, 2005), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК России.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Стандартное обследование больных хроническим простатитом целесообразно дополнить трансректальным цветным допплеровским картированием предстательной железы для выявления степени нарушения кровотока, напрямую зависящей от длительности анамнеза заболевания.

2. Выраженное расстройство кровообращения в предстательной железе создает условия для угнетения Т-клеточного звена иммунитета, что ведет к снижению уровня ЦИК, повышению уровня аутоантител к коллагену и эластину и последующему развитию значимого рубцово-склеротического поражения предстательной железы у 67,8% пациентов.

3. Проведение трансректальной магнитолазерной терапии приводит к нормализации показателей кровотока почти у половины (45.8%) пациентов хроническим простатитом, что позволяет достигнуть терапевтической концентрации препарата Лонгидаза в ткани ПЖ, позволяя уменьшить выраженность рубцово-склеротического процесса в 38% наблюдений,

4. Проведение магнитолазерной терапии в комбинации с препаратом Лонгидаза у больных с ХП позволяет улучшить кровоток у 90,4% пациентов,

нормализовать показатели клеточного иммунитета в 52,4% наблюдений, уменьшить долю пациентов с выраженным рубцово-склеротическим процессом в предстательной железе на 28,6% и предотвратить рецидивирование заболевания в течение 1 года у 95.4% пациентов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 110 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 76 отечественных и 34 зарубежных источников.

Работа содержит 24 рисунка и 41 таблицу.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положены данные анализа ближайших и отдаленных результатов лечения 90 пациентов хроническим простатитом, находившихся вначале на стационарном лечении в урологической клинике 29 ГКБ им. Н.Э. Баумана, а в дальнейшем на амбулаторном лечении в консультационно-диагностическом центре 29 ГКБ им. Н.Э. Баумана в период с июня 2005 по июль 2007

Объектами исследования были пациенты ХП в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 35,6±2,3), соответствующие категориям II (хронический бактериальный), ША (хронический абактериальный с воспалительным синдромом) по классификации (М1ЮК/МН). Больные моложе 18 лет не рассматривались в виду малой вероятности развития у них хронических форм простатита. Клинические проявления у пациентов старше 50 лет могли обуславливаться начальными проявлениями аденомы предстательной железы или рака предстательной железы.

Длительность заболевания составила в среднем 4,2 года. Анамнез заболевания до 3 лет имел место у 20 пациентов (22,2%), от 3 до 5 лет - у 41 (45,6%), от 5 и больше лет - у 29 (32,2%) мужчин.

Сопутствующая патология имела место у 23 пациентов (25,6%): хронический гастрит - у 9 пациентов (39,2%), гипертоническая болезнь 1 стадии - у 8 (34,8%), хронический геморрой - у 3 (13,0%) пациентов, язвенная болезнь желудка - у 2 (8,7%) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у 1 (4,3%) пациента. На момент выполнения работы эти заболевания находились в стадии компенсации или ремиссии.

При поступлении в урологический центр больные с обострением ХП предъявляли жалобы на боль, нарушение мочеиспускания и половые расстройства, слизистые выделения из уретры.

Жалобы на боль различной интенсивности предъявили 87 (96,7%) пациентов из них 73 (86,3%) пациентов предъявляли жалобы на тупые боли, возниикающие после полового акта, приема алкоголя или при переохлаждении у 35 (47,9%) или без видимой причины у 38 (52.1%). Наиболее часто боли локализовалась в промежности и надлобковой областях. Дизурические явления выявлены у 71 (78,9%) пациента. Наиболее частым симптомом было учащенное мочеиспускание (54,9% случаев), реже встречались болезненное мочеиспускание (36,6% случаев), никтурия (8,5% случаев). Слизистые выделения отмечались у 13 (14,4%) пациентов.

Нарушение эректильной функции отмечалось у 48 (53,3%) пациентов.

После выполнения обследования пациенты в зависимости от вида получаемого лечения все пациенты были случайным образом разделены на четыре группы сопоставимые друг с другом по степени тяжести и прогнозу заболевания.

Первую контрольную группу - 20 человек (22.2%) - составили пациенты получавшие стандартное медикаментозное лечение.

Во вторую контрольную группу - 25 человек (27.8%) - вошли пациенты, получавшие сочетание стандартной и антисклеротической терапии.-

Пациентам третьей контрольной группы - 24 человека (26,7%) - применяли сочетание стандартной и трансрекгальной магнитолазерной терапии.

Пациентам основной группы - 21 человек (23.3%) - проводилась комбинированная антисклеротическая, магнитолазерная и стандартная терапия.

Пациенты за время выполнения настоящей работы трижды подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию: до начала лечения, сразу после его окончания (52 день лечения) и через 12 месяцев после его окончания. План обследования включал следующее:

Пациентами заполнялись анкеты СОС-ХП и МКФ. Шкала оценки СОС-ХП состоит из 12 вопросов, разделенных на блоки наиболее типичных синдромов при ХП - боли и парестезии, дизурия, патологические выделения из мочеиспускательного канала, и блока определения качества жизни. Каждый вопрос имеет несколько вариантов ответов, соответствующих определенному балу, сумма которых определяет клинический индекс ХП. Течение ХП оценивалось как «легкое» при величине клинический индекс до 10, «средней тяжести» - до 25, «тяжелое» - при значениях выше 25. Всего за время выполнения работы было заполнено 270 анкет СОС-ХП.

Аналогично проводится исследование с использованием шкалы количественной опенки МКФ. направленной на исследование симптоматики нарушений эректильной функции. Шкала МКФ состоит из 12 вопросов с 5 вариантами ответа, каждому из которых присвоен свой балл. После заполнения анкеты, баллы суммируются и дается оценка эректильного статуса пациента. При заполнении шкалы МКФ нарушение эректильной функции оценивалось как «легкое» при сумме баллов свыше 35, «средней тяжести» от 15 до 35, «тяжелое» -при значениях до 15. Пациентами за время исследования заполнено 270 анкет МКФ.

Секрет предстательной железы, полученный с помощью ее массажа, исследовался по стандартной методике у всех пациентов. Микроскопия нативного мазка секрета предстательной железы проводилась на световолновом микроскопе при 40-кратном увеличении: определялись количество лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зерен, наличие бактерий в поле зрения. Нормальными считались следующие показатели секрета: лейкоциты до 10 в поле зрения, эритроциты и микрофлора отсутствует, лецитиновые зерна обильно. Всего за время проведения работы выполнено 268 микроскопий секрета ПЖ.

Всем пациентам ХП выполнялось бактериологическое исследования секрета предстательной железы, для чего осуществляли его посев на 5% кровяной агар, желгочно-ссшевой агар, энтерококковый агар и среду Эндо с определением чувствительности к антибиотикам группы фторхинолонов, аминогликозидов, бета-лактамов. отправлялся на

посев с целью выявления присутствия бактерий и их чувствительности к антибиотикам. В целом за время проведения работы выполнено 294 посева секрета ПЖ.

При каждом визите пациенту выполнялось пальцевое ректальное исследование предстательной железы, обязательное при любом заболевании предстательной железы, как с целью диагностики ХП, так и для динамического контроля его лечения. Всего выполнено 272 пальцевых ректальных исследований.

С целью исключения рака предстательной железы всем пациентам старше 40 лет определялся уровень общего и свободного PSA в крови, при уровне которого свыше 3.0 больные в исследовании не участвовали. Исследование уровня PSA проводился в центральной лаборатории «Гемотест» по стандартной методике. В целом выполнено 23 исследования уровня PSA крови.

Показатели общего анализа крови определялись на аппарате CELL-DYN 3700, обращалось внимание на системные признаки воспаления, такие как лейкоцитоз, лейкоцитарная формула и возможный сдвиг ее влево, скорость оседания эритроцитов. Всего выполнено 299 исследований.

Показатели биохимического анализа крови определялись на аппарате Targa 3000 ВТ - Т, оценивалось функциональное состояние печени и почек. При проведении работы выполнено 264 таких исследований.

Для оценки эффективности проводимого лечения определялись показатели общего анализа мочи. Исследование выполнялось на аппарате Aution Мах АХ-4280, количество форменных элементов мочи устанавливалось при увеличении х 40 на световолновом микроскопе в полях зрения. Обращалось внимание на наличие лейкоцитурии, эритроцитурии, изменение кислотности мочи. Всего выполнено 288 исследований.

Урофлоуметуия выполнялась аппаратом URODYN 1000. В ходе исследования определялись следующие показатели: максимальная объемная скорость мочеиспускания, объем выделенной мочи. При снижении максимальной объемной скорости ниже 15 мл нарушение уродинамики нижних мочевых путей расценивалось как умеренное, а при показателе ниже 10 мл как тяжелое. За время проведения работы выполнено 268 уродинамичсских исследований.

Для решения поставленных задач, помимо вышеуказанных методов диагностики, дополнительно проводилось иммунологическое обследование, трансректальное ультразвуковое исследование ПЖ и трансректальное цветное допплеровское картирование ПЖ.

Иммунологическое обследование выполнялось в лаборатории ГНЦ Института иммунологии РФ и включало определение показателей клеточного и гуморального иммунитета: фагоцитоз нейтрофилов и моноцитов с сывороткой и без нее, спонтанной и индуцированной зимозаном хемилюминесценции, число CD 4 + и CD 8 + Т-лимфоцитов и их соотношение (иммуннорезистентный индекс), циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови, аутоантитела к эластину и коллагену. Изменения иммунологических показателей в пределах до 10% от нормы оценивалось как нарушения легкой степени, от 10% до 20% как средней степени и от 20% до 30% как тяжелой степени тяжести.

Определение фагоцитарной активности определялось по поглотительной способности флюоресцентного красителя с последующим исследованием свечения в хемилюминометре «1251 LUMINOMETER». Отделение фагоцитов от нейтрофилов

проводилось на лазерном проточном цитофлуориметре FACS Calibur фирмы Becton Dickinson. Выполнено 268 таких исследований.

Исследование субпопуляций лимфоцитов осуществлялось иммуноферментым методом, при помощи наборов антитетел к CD 4+, CD 8+ лимфоцитам человека методом меченного стрептавид-биотина (LSAB) на реактивах фирмы DAKO. Иммунорегуляторный индекс рассчитывался по формуле ИРИ = CD 4+/ CD 8+. Проведено 268 таких исследований,

Циркулирующие иммунные комплексы двух классов (ЦИК 3%, ЦИК 4%) определялись методом преципитации с 3% и 4% раствором полиэтиленгликоля на спектрофотометре с длиной волны 25 мм. При исследовании уровня антител использовались стандартные наборы, изготовленные Институтом иммунологии РФ.

Каждому пациенту до и после лечения проводилось трансректалъное ультразвуковое сканирование предстательной железы. При обследовании придавалось значение следующим параметрам: объему и структуры ПЖ, характер распределения и размер очагов повышенной плотности. В зависимости от величины гиперэхогенных участков нарушение структуры ПЖ оценивалось как легкой степени (до 0.5 см), средней степени (от 0.5 до 1 см) и тяжелой степени (свыше 1 см). Среднетяжелые и тяжелые нарушения оценивались как «значимые». Исследование проводилось на аппарате LOGIQ а 1 OOmp в М-режиме ректальным датчиком с частотой 5 МГц. В целом в ходе проведенной работы проведено 301 ТРУЗИПЖ.

С целью оценки состояния кровообращения в ткани предстательной железы всем больным выполнялось трансректалъное цветное доплеровское картирование на аппарате MUTARIO PRO с помощью входящего в комлпект ректального датчика с частотой 7 МГц. Состояние кровообращения оценивалось по следующим показателям: плотность сосудистого сплетения (сосуд/см2), пиковая систолическая скорость кровотока (см/с), диастолическая скорость кровотока (см/с), средняя линейная скорость кровотока (см/с), индекс резистентности (усл. ед). Снижение какого-либо показателя до 10% от нижней границы нормы трактовалось как расстройство кровообращения легкой степени, от 10% до 50% -средней степени, свыше 50% - тяжелой степени. Всего выполнено 301 ТРЦДК.

Методы лечения

• Стандартная медикаментозная терапия, назначаемая всем без исключения пациентам: целенаправленная антибактериальная терапия (с учетом результатов посева секрета ПЖ при ХБП и препараты группы фторхинолонов в течение 28 дней при ХАБП) и терапию препаратами группы альфа-адреноблокаторов для уменьшения дизурических явлений

• Антисклеротическая и иммуномодулирующая терапия препаратом Лонгидаза 3000 ME (регистрационный номер: ЛСР-002940/07) в форме ректальных суппозиториев, представляющий собой конъюгат фермента гиалуронидазы и полимера полиоксидония. Препарат назначался по 20 суппозиториев на курс по схеме: первые 10 супп. через день, вторые 10 супп. через 2 дня.

• Магнитолазерная терапия ректальной внутриполостной облучающей насадкой к аппарату квантовой терапии РИКТА. В исследовании использовался специальный внутриполостной активный излучатель ИВП-1, подсоединенный к

аппарату квантовой терапии РИКТА 04 (импульсная мощность лазерного ИК излучения 10 Вт, постоянная частота лазерного и ИК излучения 1000 Гц, переменная частота лазерного и широкополосного ИК излучения 250- 1 Гц, частота импульсного красного излучения 2 Гц , магнитная индукция 35 мТл, длительность одной процедуры 10 минут). МЛТ проводилась по схеме: 2 курса по 10 сеансов с 1 по 10 сутки лечения и с 41 по 50 дни лечения по 1 процедуре в день.

При статистической обработке полученных результатов были применены методы вариационной статистики и математического моделирования с определением средней величины (М), стандартной ошибки средней величины (т) и стандартного отклонения (□). Статистический анализ полученных результатов в группах сравнения проводили параметрическим методом с использованием критерия Стьюдента (t), доверительной вероятности (Р) и уровня значимости (р). Достоверным считалось различие при р<0,05.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью формул для расчета стандартного отклонения и стандартной ошибки на компьютере IBM PC в программе «STATISTIKA 5.5» (StatSoft, США) и Excel 7.0 (Microsoft, США).

Результаты исследования и обсуждение.

Данные обследования пациентов исследуемых групп до начала лечения.

У большинства (93,3%) пациентов, по данным анкетирования, преобладала тяжелая (КИ свыше 25) и среднетяжелая (КИ от 10 до 25) симптоматика ХП, а качество жизни оценивалось ими как плохое.

Результаты анализов крови существенной патологии не выявили, в то время как при микроскопическом исследовании анализа мочи лейкоцитурия выявлена у 47 (52,2%) пациентов, эритроцитурия у 15 (16,7%) пациентов.

Микроскопическое исследование секрета ПЖ являлось основным лабораторным методом подтверждения диагноза. У 86 (95.5%) пациентов число лейкоцитов в поле зрения составляло от 10 до 40 (в среднем 35,5 ± 4,1) в поле зрения. Появление эритроцитов в секрете ПЖ выше нормы наблюдалось у 15 (15,7%) пациентов. Снижение количества лецитиновых зерен в секрете предстательной железы отмечено у 80 (88,9%) пациентов. 38 (42.2%) пациентам по результатам посева секрета предстательной железы устанавливался диагноз хронического бактериального простатита с флорой, чувствительной к препаратам группы фторхинолонов.

У 56 (62.2%) пациентов отмечалось нарушение уродинамики по нижним мочевым путям (связанные с отеком ПЖ) отмечалось снижение максимальной скорости потока ниже 15 мл/с, из них у 22 (24.4%) - ниже 10 мл/сек при нормальном объеме мочеиспускания.

При иммунологическом исследовании у пациентов всех групп установлено отклонение от нормальных величин показателей фагоцитоза, соотношения популяций Т-лимфоцитов, величины уровня ЦИК 3% и антител к белкам соединительной ткани (таблица №1).

Таблица №1. Результаты комплексного иммунологического обследования пациентов _групп исследования до начала лечения.

Iгруппа N = 20

II группа N = 25

111 группа N = 24

IV группа N = 21

Норма

Фагоцита! нейтрофилов без сыворотки

I6.Sz6.S6

¡9,2 ±9,36

16,7±6,86

16.2 = 9,36 1

15-45

Фагоцитоз нейтрофилов с сывороткой

70-90

Фагоцитоз моноцитов без сыворотки

24,6±9,69

26,6 ± 13,94

19,6±9,69

53,9±5,971

24,3± 13,94

20-50

Фагоцитоз моноцитов с сывороткой

51,0 ±5,621

55,Ш,62*

65-90

Число СР 4 + Т-лимфоцитов Число СР $ + Т-лимфоцитов

546,6 ±98,1

446,2 ±92,1

502,4 ± 76,2

491,7 ±82,1

491,8 ±62,3

426,8 ± 64,5

468,2 ±69,7

453,6 ±69,7

],11±0,01*

1,11±0,02*.

600-1600

300-800

ПРИ Т-лимфоцитов (СР4+/СР 8+)

'4,8*1,91

1,08±0,02*

1,20-2,00

ЦИК ПЭГ 3';

Шш

14-35

ЦИК ПЭГ 4%

56,3 ±12,58

59,1±9,85

62,6±И, 77

69,8±11,77

50-90

Аутоантитела к коллагену

0,57*0,04*

0,64±0,04'

0,63±0,Ш

0.6Ш,04*

0,1±0,01

А тоантитела к эластину

0,67+0,05',

0,69±0,07*.

0,74x0,06*, 0Л±0,0бГ

0,1±0,01

"Сравнение с нормой, различие достоверно р<0,05

При исследовании показателей клеточного иммунитета у пациентов всех исследуемых групп при нормальных средних показателях уровней Т-хелперов (СБ 4+) и Т-суппрессоров (СБ 8+) установлено достоверное снижение показателя ИРИ при сравнении с нормой, а также достоверное снижение фагоцитарной активности моноцитов и лейкоцитов при обработке их сывороткой крови. Достоверных различий указанных параметров в группах не определялось. Таким образом, у пациентов всех групп исследования имело место нарушение клеточного звена иммунитета (таблица №1).

По данным обследования также обращало внимание снижение ЦИК 3% и повышение аутоантител к белкам соединительной ткани достоверно выходящее за пределы нормального диапазона значений. Эти отклонения свидетельствуют о развитии аутоиммунного процесса к соединительной ткани, при этом достоверных различий между группами исследования не отмечено.

У 44 (48.9%) пациентов выявлено нарушение клеточного иммунитета со снижением хотя бы одного из показателей более 20% нормы, то есть имело место выраженное нарушение клеточного иммунитета (таблица №2)

Таблица №2 Степень нарушения клеточного илшунитета у пациентов ХП в группах

1 группа И группа III группа IV группа

N = 20 •25 14 = 24 А' = ■21

ХБП ХАП ХБП ХАП ХБП ХАП ХБП ХАП

Легкая степень 3 (15,0%) 0 4(16.0%) 0 4(16,7%) 0 4 (19.0%) 0

Средняя степень 3 (15,0%) 4 (20,0%) 5 (20.0%) 4 (16.0%) 5 (20.8%) .} (12.5%) 5 (23,8%) 2 (9,5%)

Тяжелая степень 1 (5,0%) 9 (45,0%) 2 (8.0%) 10(40.0%) 2 (50%) 10 (50%) 1 (4,8%) 9 (42,9%)

При ТРУЗИ контуры предстательной железы оценены как четкие у 85 (94,4%) и как нечеткие - у 5 (5,6%) пациентов. Эхострукгура ПЖ была расценена у всех пациентов как неоднородная за счет единичных или множественных гиперэхогенных включений, расположенных диффузно в ткани предстательной железы у 34 (37,8%) пациентов и узловых у 56 (52,2%) пациентов. У 59 (65.6%) больных с ХП выявлен значимый рубцово-склеротический процесс в ткани предстательной железы с очагами свыше 5 мм, что говорило о выраженных структурных изменениях в ПЖ (таблица №3).

Таблица №3 Распространенность склеротических изменений

Степень повышения зхогенности 1 группа N~- 20 11 группа N=25 111 группа N = 24 IV группа N - 21

ХБП ХАП ХБП ХАП ХБП ХАП ХБП ХАП

Участии свыше 1.0 см 0 3 (15,0%) 0 4 (16,0%) 0 4 (16,7%) 0 3 (14.3%)

Участки от 0,5 до 1.0 см 2 (10,0%) 9 (45,0%) 2 (8,0%) 10 (40.0%) 3 (12,5%) 10 (41.7%) 2 (9,5%) 9 (42,9%)

Диффузные изменения 6 (30,0%) 0 9 (36,0%) 0 7 (29.2%) 0 7 (33,3%) 0

Нормальная структура 0 0 0 0 0 0 0 0

При ТРЦДК ПЖ отмечалось достоверное снижение основных показателей кровотока, у 54 (60%) больных показатель плотности сосудистого сплетения снижен более чем на 50% (таблица №4).

Таблица №4 Результаты допплерографического исследования у пациентов групп исследования до начала лечения

1 группа (N = 21) 11 группа (N = 25) 111 группа (N = 24) IV группа (N = 20) Норма

Плотность сосудистого сплетения (сосуд/см2) ттж шшт ШШШ ШШШ1 2, 15 ±0,26

Пиковая систолическая скорость кровотока (см/с) 8,67 ±0,46 9,01 ± 0,42 8,71 ±0,44 8,88 ± 0,53 12,38 ± 0,91

Диастолическая скорость кровотока (см/с) 3,27 ± 0,41* 3,21 ± 0,37• 3,73 ±0,51* 3,18 ±0,41* 4,26 ± 0,46

Средняя линейная скорость кровотока (см/с) 5,45 ± 0,46 * 5,87 ±0,41* 5,59 ± 0,45* 5,83 ±0,51* 7,97 ±0,98

Индекс резистентности (усл. ед) 0,73 ±0,02 0,75 ±0,03 0,77 ±0,02 0,74 ±0,03 0,64 ±0,07

* - сравнение с нормой, изменения достоверны - р < 0,05

В группах преобладала тяжелая степень расстройств кровотока (таблица №5).

Таблица №5 Степени нарушения состояния кровообращения в группах исследования до

начала лечения.

I группа N = 20 11 группа N = 25 111 группа N = 24 IV группа N = 21

ХБП ХАП ХБП ХАП ХБП ХАП ХБП ХАП

Легкая степень 1 (5.0%) 0 1 (4.0%) 0 1 (4,2%) 0 0 0

Средняя степень 5 (25,0%) 2 (10,0%) 4 (16,0%) I (4.0%) 8 (33,3%) 1 (4.2%) 8 (38,1%) 1 (4,8%)

Тяжелая степень 1 (5,0%) 11 (55,0%) 5 (20,0%) 13 (52,0%) 2 (8.4%) 12 (58,3%) 1 (4.2%) 11 (57,1%)

Нарушение микроциркуляции

100% 80% 60% 40% 20% 0%

ЩИ £рН " Тяжелая -г.': :<:;; »Средя!

Нарушение иммунитета

-Ш

Нарушение структуры

До 3 От 3 до Свыше лет 5 лет 5 лет

* Тяжелая в Средня Легкая

От 3 Свыше д о 5 5 лет

» Тяжелая е Средня Легкая

Рис. 1 Зависимость нарушения структуры, кровообращения в ткани предстательной железы и клеточного иммунитета от длительности заболевания

Обращает внимание, что более тяжелые нарушения отмечаются у пациентов с хроническим бактериальным простатитом. Отмечается и тот факт, что между длительностью анамнеза ХП и степенью структурных, циркуляторных и иммунологических расстройств определялась прямая связь (рис. 1).

Результаты лечения пациентов

Сеансы мапштолазерной терапии переносились всеми пациентами удовлетворительно. В процессе исследования нами не было зарегистрировано ни одного случая осложнений данного метода. Проведение антисклеротической терапии в виде ректальных суппозиториев препарата Лонгидаза 3000 МЕ также не сопровождалось побочными эффектами.

Этап исследования, включавший собственно лечение обострения ХП, специфичное для каждой группы, завершили все 90 пациентов. К моменту окончания лечения у пациентов всех групп отмечалось купирование болевых и дизурических явлений (таблица №6).

Таблица № 6 Продолжительность болевого и дизурического синдромов у пациентов _ исследуемых групп на фоне проводимого лечения. _

I группа N = 20 II группа N = 25 III группа N = 24 IV группа N=21

Боли (сут) Ш±1,0* ¡2,8+1,0* 12,5±и* 10,2±1,0

Дизурия (сут) 7,0 ± 0,6 5,8±0,8 5,2±0,9, 3,4±0,9

- сравнение основной группы с контрольными, достоверно (р<0,05)

Продолжительность болевого и дизурического синдромов в основной группе была достоверно (р<0,05) ниже, чем в I, II и III контрольных: в среднем, длительность болей была короче на 4.2, на 2.7 и на 1.8 суток, соответственно, дизурии - на 3,6, на 2,4 и на 1,8 суток, соответственно.

На контрольное обследование через 12 месяцев явилось 88 человек (97,8%): 20 (100%) из I, 24 (96,0%) из II и 23 (95,6%) из III контрольных и 21 (100%) из основной группы. Какие-либо жалобы имели место у 24 (26,7%) пациентов: у 8 (40,0%) из I, у 7 (29,2%) из И, у 6 (26,1%) из III контрольных и у 3 (14,3%) из основной группы (таблица №7)

Таблица №7 Основные жалобы у пациентов исследуемых групп через 12 месяцев.

I группа N = 20 II группа N = 24 III группа N = 23 IV группа N = 21

Боли 5 (25,0%) 4(16,7%) 3(13,0%) 2 (9,5%)

Дизурия 4 (20.0%) 3(12,5%) 2 (8,7%) 1 (4.8%)

ЭД 6 (28,6%) 8 (33,3%) 7 (30,4%) 4(20%)

Как после окончания лечения, так и в период отдаленных наблюдений все пациенты были подвергнуты обследованию, аналогичному таковому на этапе отбора (таблица №8)

Таблица №8 Результаты комплексного обследования пациентов через 12 месяцев после окончания лечения. _

1 группа N = 20 I группа N = 20 П группа N=>25 II группа N = 24 Ш группа N = 24 Ш группа Л = 23 1У группа N = 21 IV групп N = 21

0 день 12 мес Одень 12 мес 0 день 12 мес Одень 12 мес

КИСОСХП (сумма баллов) 25,2 ±8,1 27,9*7,1 26,8 * 7,3 16,0*5,3' 24,8 * 8,2 15,2**4,8 27,3 ± 7,3 \шж

МКФ (сумма баллов) 37,4*6,2 S8,2 * 7,9 35,4*7,4 36,9*7,2 37,9*9,1 36,1*7,0 37,4*6,2 36,2*7,1

Анализ мочи (доля лейкоцитурии) 11 (55,0%) 5 (25,0 %) 12 (48,0%) 2 (8,4%) 12 (50,0%) 2(8,7%) 10 (47,6%) 0

Секрет ПЖ (лейкоцитов > 10) 20 (100%) 13 (65,0%) 25 (100%) 6 (25,0%) 24 (100%) 6 (26,1%) 21 (100%) 1 (5,0%

Секрет ПЖ (средние значения) 35,5 ± 4,1 34,2±2,7 32,8*4,1 26,7*2,2* 34,2*3,7 24,3*2,1* 32,8*3,8 ШШИ

Секрет ПЖ (доля бактерии > 0) 8(40,0%) 12 (60,0%) 10 (40,0%) 4 (16,0%) 11 (45,8%) 3 (13,1%) 9(42.9%) 1 (5,0%)

тах, мл/сек 14,2*2,0 12,1*1,8 ¡5,1*2,2 15,8±1,4 14,7*2,3 15,9*2,0 14,9*2,1 тш

Объем выделенной мочи, мл 169,3*5,1 189,4*7,9 187,5*4,3 178*4,9 176,2*4,9 180,1*9,1 176,2*4,9 182,3*3,6

* сравнение с данными до лечения, достоверно (р < 0,05)

** сравнение с данными контрольных групп после лечения, достоверно (р < 0,05)

По данным шкалы СОС-ХП, после окончания лечения у пациентов отмечается снижение выраженности симптоматики, а через 12 месяцев некоторое ее усиление. К концу проведения исследования отмечалось достоверное ослабление симптомов ХП в I группе в 1.15 раза, во II - в 1.68 раза, в III - в 1.63 раза, в IV (основной) - в 2.68 раза.

По данным шкалы МКФ, после окончания лечения у пациентов отмечается некоторое улучшение эректильной функции, а в период отдаленных наблюдений через 12 месяцев ее постепенное ухудшение. Обращает внимание, что динамика эректильной функции незначительная, и достоверной разницы между группами не определяется.

Через 12 месяцев у 9 (10%) пациентов отмечалась лейкоцитурия. По данным микроскопии у 2 пациентов I группы отмечалась бактериурия.

Через 12 месяцев у 27 (30%) пациентов отмечается повышение числа лейкоцитов не более 40 в поле зрения. При бактериологическом обследовании у 12 пациентов определяются бактерии в секрете ПЖ.

Динамика уродинамических характеристик следующая: максимальная скорость потока увеличилась в I группе на 3%, во И группе на 7%, в III группе на 12%, в IV группе на 35,2%. Показатель объема мочеиспускания существенно не менялся.

По данным ТРУЗИ в группах получавших антисклеротическую терапию отмечалось уменьшение фиброзных очагов, сохраняющееся и в периоде отдаленных наблюдений: доля пациентов с тяжелым поражением паренхимы ПЖ к концу исследования уменьшилась во II группе на 14% , в основной группе на 34%. Динамика степени повышения эхогенности ткани предстательной железы, размера гиперэхогенных очагов по данным ТРУЗИ в целом соответствует данным пальцевого ректального исследования - в группах получавших антисклеротическую терапию отмечалось уменьшение рубцово-склеротических очагов. Так, доля пациентов с тяжелым поражением паренхимы ПЖ к концу исследования уменьшилась: во 2 группе на 8%, в основной группе на 33%. В I и III

предстательной

группах исследования изменения степени уплотнения железы по данным ТРУЗИ не отмечалось (таблица №9)

Таблица №9. Сравнение показателей распространенности рубцово-склеротического процесса в ПЖ по данным ТРУЗИ в группах исследования до и после лечения

I группа И группа III группа IV группа

N = 20 N = 20 N = 25 N = 24 N = 24 N■=23 N = 21 N = 21

Степень уплотнения едстательной железы Joлечения Через 12 месяцев Jo лечения Через 12 месяцев Но лечения Через 12 месяцев Jo лечения Через 12 месяцев

Участки свыше 1.0 см 3 (1S,0%) 5(25,0%) 4 (16,0%) 1(4,2%) 4(16,7%) 5(21,7%) 3<14,3%i 'й

частки от 0,5 до 1.0 см И (55,0%) 9(45,0%) 12 (48,0%) 14(58,3%) 13 (54,2%) 13(56,2%) 11(52,4%) 8(38,1%)

иффузпые изменения 6 (30,0%) 6(30,0%) 9 (36,0%) 7(29,2%) 7(29.2%) 5(21.7%) 7(33,3%) 9(42,9%)

1о мольная структура 0 0 0 0 0 0 1 й шжт

При анализе динамики параметров иммунного статуса у пациентов второй и третьей контрольных групп, а также в основной группе после окончания лечения достоверно установлена нормализация показателей ИРИ, фагоцитарной активности, ЦИК 3%, уменьшение уровня аутоантител. Сравнение данных контрольных групп с основной показывает достоверно лучшие результаты для последней. На момент окончания лечения доля пациентов с тяжелым и средне-тяжелым поражением уменьшилась: в 1 группе на 5%, во 2 группе на 20%, в 3 группе на 25%, а в основной группе на 72%. В период отдаленных наблюдений нормальные показатели иммунитета достоверно сохраняются только у пациентов основной группы (таблица №10).

Таблица №10. Сравнение результатов комплексного иммунологического обследования пациентов групп исследования до и после лечения групп исследования

I группа (N - 21)

До лечения

Через 12 мес.

И группа (N = 2S)

До лечения

Через 12 мес.

Ш группа (N =24)

До лечения

Через 12 мес.

IVгруппа (N=20)

До

лечения

Через 12 мес.

Норма

агоцитоз йтрофилов без 1воротки_

16,8*6,8

17,2*6,8

19,2 * 9,3

22,1*11,0

16,7±6,1

21,2*10,5

16,2*9,3

26,2*12,2

15-45

агоцитоз йтрофилов с Iворотной

62,2*3,3

57,3*3,3

61,9*3,5

90,2*2,9*

63,2*3,3

78,2*4,9*

64,9± 3,5

87,4*2,1

70-Ю

агоцитоз ноцитов без Iворотки

24,6*9,6

23,1*9,7

26,6*13,9

32,7*11,1

19,6*9,6

31,2*7,1

24,3* 13,9

42,1*12,1

20-50

агоцитоз опоцитов с 1в ороткой

56,6*5,9

55,2*5,8

51,0*5,6

78,2*3,2

53,9*5,9

72,3*5,9

55,0*5,6

77,3*4,1

65-90

исло CD4+T-мфоцитов

546,6*98

549,2*882

446,2*92

572,1*81

502,4*76

587,4*67

491,7*82

656,1*76

6001600

исло CD 8+Т-мфоцитов

491,8* 62,3

482,8 ± 61,3

426,8 * 64,5

478,2* 58,1

468,2 ± 69,7

498,1 * 58,9

453,6* 6 9,7

477,5* 71,0

300-800

РИ Т-лимфоцитов D4+/CD 8+)_

1,11*0,01

1,10*0,12

1,08*0,02

1,28* 0,12

1,11*0,02

1,21* 0,12

1,09*0,02

1,35* 0,01

1,202,00

ПК ПЭГ 3%

4,8*1,9

4,5*1,7

5,8*1,6

12,1*1,6

4,0*1,0*

14,0*1,0 "

4,4*1,7

23,4*2,1

14-35

ИКЮГ4Ч,

56,3*12,5

51,3*11,0

59,1*9,8

42,1*8,1

69,8*11,7

49,8*10,0

62,6*11,7

62,6*11,7

50-90

■тоантитела к ллагену__

0,57*0,04

0,58*0,03

0,64*0,04

0,81*0,03

0,61*0,04

0,85*0,03

0,63*0,04

1,01*0,04

1,0*0,1

'тоантитела к истину_

0,67*0,05

0,65*0,06

0,69*0,0 7

0,65*0,07

0,71*0,06

0,86*0,05

0,74*0,06

1,02*0,06

1,0*0,1

* - Сравнение с результатом до лечения, различие достоверно р<0,05 - Сравнение с 2 и 3 контрольными группами, различие достоверно р<0,05

У пациентов остальных групп отмечается тенденция к ухудшению параметров Т-клеточного и фагоцитарного звеньев клеточного иммунитета, усиление аутоиммунной агрессии к соединительной ткани предстательной железы. Эти изменения отражаются и в распределении степени тяжести угнетения иммунитета у пациентов исследуемых групп (таблица №11)

Таблица №11 Изменение тяжести нарушения клеточного иммунитета у пациентов ХП за время исследования._ ___

1 группа N = 20 Uгруппа N = 25 III группа N = 24 IV группа N = 21

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Легкая степень 3 (15,0%) 2 (10,0%) 4 (16,0%) 8 (33,3%) 4(16,7%) 9 (39,1%) 4(19,0%) 45(81,4"

Средняя степень 7(35,0%) 8(40,0%) 9 (36,0%) 7(29,2%) 8(33.3%) 7(30.4%) 7(33,3%) 5 (23,8°/

Тяжелая степень 10 (50,0%) 9 (50,0%) 12 (48,0%) 10(41,7%) 12 (50,0%) 8(34,7%) и<47,т 4(4',ИХ

При ТРЦЦК ПЖ наиболее выраженные изменения отмечались в количестве сосудов на единицу площади предстательной железы (таблица №12)

Таблица N¡12 Сравнение показателей допплерографического исследования у пациентов исследуемых групп до и после лечения.___

1 группа П группа П1 группа IV группа

N = 20 N = 20 N = 25 N = 24 N = 24 N = 23 N = 21 N = 21

1о лечения Через 12 месяцев (о лечения Через 12 месяцев Jo лечения Через 12 месяцев (о лечения Через 12 месяцев

Плотность сосудистого сплетения (сосуд/см2) 0,89± 0,03 0, 81 ± 0,02 0, 92 ± 0,03 0, 90 ± 0,03 0,86 ± 0,03 0,82 ± 0,03 0, 85 ± 0,04 Ц

Пиковая систолическая скорость кровотока (см/с) 8,67 ± 0,46 8,60 ±0,45 9,01 ± 0,42 8,90 ±0,41 8,71 ± 0,44 8,88 ±0,44 8,88 ± 0,53

Диастолическая скорость кровотока (см/с) 3,27± 0,41 3,22 ± 0,38 3,21 ± 0,37 3,24 ± 0,37 3,73 ± 0,51 3,89 ± 0,51 3,18 ± 0,41 15?

Средняя линейная скорость кровотока (см/с) 5,45 ± 0,46 5,52 ± 0,41 5,87 ± 0,41 5,87 ± 41 5,59 ± 0,45 6,10 ± 0,41 5,83 ± 51 Ш

Индекс резистентности (усл. ед) 0,73 ± 0,02 0,73 ± 0,02 0,75 ± 0,03 0,70 ± 0,03 0,77 ± 0,02 0,70 ± 0,02 0,74 ± 0,03 Ii

* сравнение основной группы с контрольными, изменения достоверны - р < 0,05

В группах получавших магнитолазерную терапию отмечалось улучшение кровотока: на 62% в 3 группе и на 114% в основной с уменьшением доли пациентов с тяжелым нарушением кровообращения в паренхиме ПЖ к концу исследования на 12,5% и на 38%, соответственно. В отдаленный период наблюдения в 3 контрольной группе отмечается ухудшение показателей кровотока на 4.3%, в отличии от основной группы, где отрицательной динамики показателей кровообращения не отмечается (таблица №12). У 90,4% пациентов основной группы отмечается улучшения кровотока в ткани ПЖ (таблица № 13, рис 2).

Таблица №13. Сравнение степеней тяжести наруешения кровообращения в

ткани предстательной железы в исследуемых группах до и после лечения.

1 группа N = 20 II группа N = 25 III группа N = 24 IV группа N = 21

До лечения Через 12 мес До лечения Через 12 мес До лечения Через 12 мес До лечения Через 12 мес

Легкая степень 1 (5,0%) 0 2 (8.0%) 1 (4.2%) 1 (4,2%) 5(21,7%) шт

Средняя степень 7(35,0%) 7(35,0%) 8 (32.0%) 9(37.5%) 8(33.3%) 6(26.1%) 8(38,1%) 6 (28.6%)

Тяжелая степень 12 (60,0%) 13 (65,0%) 15 (60,0%) 14 (58,3%) 15(62,5%) 12 (52,2%) 12(57,1%) 2 (9,6%)

лечения

После лечения

I группа П группа 111 группа IV группа

Рис. 2. ТРУЗИ и ТРЦЦК предстательной железы пациен тов до и после лечения

Таким образом, в течение 12 месяцев наблюдения обострение ХП выявлено у 26 (29,5%) пациентов: у 10 (50,0%) из I группы, у 6 (26,1%) из II группы, у 7 (29,2%) из III группы, у 1 (4,8%) из IV группы.

Выводы.

1. Трансректальное цветное допплеровское картирование предстательной железы у больных ХП дает возможность получать объективную картину состояния кровообращения в ткани предстательной железы. Снижение показателей кровотока более чем в 2 раза имеет место у 60% пациентов ХП.

2. Низкоинтенсивное магнитолазерное облучение предстательной железы оказывает положительный эффект на состояние кровообращения в периферической зоне предстательной железы, нормализуя показатели кровотока у почти половины (45.8%) пациентов ХП.

3. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы у больных ХП в 76% наблюдений выявляет диагностически значимый рубцовый процесс преимущественно в периферической зоне с наличием очагов склероза свыше 5 мм.

4. В 48,9% наблюдений у больных ХП имеет место угнетение клеточного иммунитета за счет снижения фагоцитарной активности и ИРИ свыше 30%, а у 53,3% пациентов - наличие аутоиммунного поражения ПЖ со снижением уровня ЦИК 3% и соответствующим повышением уровня аутоантител к коллагену и эластину.

5. Лечение больных ХП с включением трансректальной магнитолазерной терапии улучшает кровообращение в ткани предстательной железы на 71%, что создает благоприятные условия для создания терапевтической концентрации препарата Лонгидаза и достижения антисклеротического эффекта и снижению выраженности рубцово-склеротического процесса в 38%.

6. Применение при лечении пациентов ХП трансректальной магнитолазерной терапии и препарата Лонгидаза позволяет в более короткие сроки добиться купирования обострения, нормализовать показатели клеточного иммунитета в 52,4% наблюдений и предотвратить рецидив заболевания в течение 1 года у 95.4% пациентов.

Практические рекомендации.

1. Рекомендуем пациентам ХП в комплекс обследования включать ТРЦДК, ТРУЗИ, исследование соотношения Т-хелперов и Т-суппресоров, уровня ЦИК 3% и аутоантител к коллагену и эластину для диагностики нарушений кровообращения, изменения структуры тканей предстательной железы и степени угнетения клеточного иммунитета и выраженности аутоиммунного поражения в ПЖ, для контроля лечения.

2. Рекомендуем всем пациентам ХП в комплекс лечения включать магнитолазерную терапию с применением трансректального датчика для воздействия на ткань предстательной железы и улучшения кровотока в ней.

3. При наличии выраженного рубцового процесса (размер очагов свыше 5 мм) у пациентов ХП целесообразно включать в комплекс лечения препарат Лонгидаза 3000 МЕ в форме ректального суппозитория, так как данный препарат оказывает значительный антисклеротический эффект

4. Рекомендуем пациентам ХП при снижении показателей клеточного иммунитета, в частности снижения ИРИ, уровня ЦИК 3% и повышения уровня аутоантител к коллагену и эластину, применять в комплексе препарат Лонгидаза 3000 МЕ для нормализации указанных показателей.

5. Рекомендуем пациентам ХП при выраженном рубцово-склеротическом процессе, нарушении кровообращения и угнетении клеточного иммунитета и развитии аутоиммунных процессов в ПЖ проводить комплексное лечение с включением комбинированной трансректальной магнитолазерной терапии и антисклеротической и иммуномодулирующей терапии препаратом Лонгидаза 3000 МЕ в форме ректальных суппозиториев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Михайликов Т.Г. Эффективность препарата Лонгидаза в комплексной терапии хронического простатита // Тезисы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля 2006, С. 46;

2. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Михайликов Т.Г. Применение «Лонгидазы» в лечении хронического простатита // «Вестник РГМУ» 2006, №2/49, С. 154.;

3. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Михайликов Т.Г. Опыт применения антисклеротической терапии (Лонгидаза 3000 МЕ, ректальные суппозитории) в

комплексном лечении хронического простатита. // «Вестник Российского университета дружбы народов», Москва, 2007, № 3, С. 19;

4. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Михайликов Т.Г. Применение препарата Лонгидаза в комплексной терапии хронического простатита. П Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной урологии», Астрахань, 2007, С.13.;

5. Авдошин В.П., Михайликов Т.Г. Опыт применения ферментной терапии в комплексном лечении хронического простатита // Consilium medicum. 2008. -№4. С. 114.

6. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Михайликов Т.Г. Магнитолазерная и антисклеротическая терапия в комплексном лечении больных хроническим бактериальным простатитом // «Лазерная медицина», том 12, выпуск 3, С. 4 ,2008;

7. Логвинов Л.А., Максимов В.А., Кудрявцев Ю.В., Авдошин В.П., Михайликов Т.Г. Сопоставление данных гистологического и цитологического исследования при хроническом простатите. // «Вестник Российского университета дружбы народов», Москва, 2008, № 2, С. 95;

8. Авдошин В.П., Михайликов Т.Г. Ферментная и магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных хроническим бактериальным простатитом. // «Урология», Москва, 2008, № 6, С. 55.

Михайликов Тарас Геннадьевич (Россия) «Ферментная и магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных хроническим простатитом»

Работа посвящена улучшению результатов лечения пациентов хроническим простатитом с использованием комбинации методов магнитолазерной и ферментной терапии.

Установлены основные гемодинамичсские и иммунологические факторы риска развития тяжелых форм ХП, выявлено значение нарушения кровотока в предстательной железе как первоначального патогенетического механизма, приводящего к нарушениям клеточного иммунитета, развития аутоиммунных реакций и склерозированию предстательной железы. Установлена прямая зависимость между длительностью анамнеза ХП и степенью нарушения кровотока, угнетения иммунитета и выраженности рубцово-склеротического процесса.

Результаты исследования показали, что применение комбинации трансректального магнитолазерного облучения ПЖ и ферментной терапии препаратом Лонгидаза патогенетически обосновано, а ее применение в комплексе лечения ХП приводит к достоверному улучшению эффективности лечения.

Taras G. Mihailikov (Russian Federation) "Enzymatic and magnetolaser therapy in complex treatment patients with chronic

prostatitis"

This research was devoted to improvement of results of patients with chronic prostatitis by methods of madnetolaser and enzyme therapy.

We detected basic haemodynamic and immune risk factors of severe form development, revealed disturbance of blood circulation in prostate as primary mechanizm that leads to suppresion of cell-immunity, development of autoimmunity and sclerotic process. Direct correlation between length of prostatic history and the grade of disturbance blood circulation, immunity suppresion and intensity of sclerosis was detected.

The results demonstrated that combined transrectal magnetolaser and enzyme ("Longidasa") therapy is pathogenically proved and leads to improvement of treatment efficiency.

Отпечатано в типографии ООО «Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. (495) 332-50-94.

Подписано в печать 09.02.2009 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. 1.0 п.л. Бумага New SvetoCopy.

Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин репродуктивного возраста и стоит на первом месте среди воспалительных заболеваний мужских половых органов (Степанов В.Н., 2001; Nickel J. С., 1999; Ghobish A.A., 2000). Неправильная или недостаточная терапия одного из первых обострений приводит к возникновению атипичных форм микроорганизмов, которые более устойчивы к антибактериальной терапии и не растут на обычных питательных средах (Яковлев C.B., 2004). Увеличение дозы вводимых препаратов часто сопровождается развитием токсических эффектов, а к появляющимся новым антибиотикам быстро развивается устойчивость.

По мнению ряда авторов (Неймарк А.И., 2000; Аляев Ю.Г., 2004; Ткачук В.Н., 2006), нарушение кровообращения в ткани ПЖ является ключевым фактором низкой эффективности антибактериальных препаратов. Как следствие, длительно проводимая антибактериальная терапия у больных ХП способствует развитию иммунных нарушений: изменение соотношения Т-хелперов (CD4+) и Т-супрессоров (CD8+) в популяции лимфоцитов, снижение активности фагоцитарной системы, повышение уровня аутоантител к компонентам соединительной ткани и снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (Зиганшин O.P., 2001; Медведев A.A., 2003; Samy Е.Т., Setiady Y.Y., 2006). Сочетание расстройств кровообращения с нарушением иммунного статуса обуславливает последующее рубцово-склеротическое поражение ПЖ, что приводит к формированию очагов инфекции, недоступной медикаментозному лечению вследствие низкой степени васкуляризации (Зайцев A.B., 2006).

Таким образом, для лечения ХП следует использовать мероприятия патогенетической терапии: улучшение кровообращения и уменьшение рубцово-склеротического процесса в ткани ПЖ, нормализация иммунного статуса.

В многочисленных работах показаны аналгезирующий, противоотечный, иммунокорригирующий и улучшающий кровообращение эффект магнитолазерной терапии (Неймарк А.И., 2003; Авдошин В.П. 2004). Экспериментально и в клинике показана целесообразность магнитолазерного воздействия на ткань ПЖ трансректальным доступом (Юршин В.В., 2003; Неймарк А.И., 2006). Поэтому применение трансректального магнитолазерного облучения у пациентов ХП представляется актуальным.

Другим патогенетически обоснованным методом лечения является ферментный препарат Лонгидаза, являющийся конъюгатом иммуномодулятора Полиоксидония с гиалуронидазой (Зайцев A.B., 2006; Петрович Е.А., 2006). Данный препарат обладает выраженным антисклеротическим действием, за счет продленной гиалуронидазной активности (Амосов A.B., 2002; Гориловский Л.М., 2003, Зайцев A.B., 2006), и иммуномодулирующим эффектом, показанным для Полиоксидония во многих исследованиях (Шульженко А.Е., 2002; Хаитов P.M., 2003)

Существующие методики дают возможность фиксировать действие указанных патогенетических механизмов, но не позволяют выделить больных, предрасположенных к их появлению. Это ведет к отсутствию профилактики ХП и несвоевременности назначения лечения при его обострении.

Основной идеей данной работы была разработка принципов ранней диагностики этих нарушений, их профилактики и лечения, что должно привести к повышению эффективности терапии пациентов ХП. Исходя из этого, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения хронического неспецифического простатита путем комбинированного применения антисклеротической и трансректальной магнитолазерной терапии.

Задачи работы:

1. Оценить состояние кровотока в ткани предстательной железы по результатам трансректальной допплерографии у больных хроническим простатитом.

2. Дать оценку воздействия магнитолазерного излучения на кровоток в ткани предстательной железы у больных с хроническим простатитом

3. Оценить клинический эффект магнитолазерной и ферментной терапии на динамику рубцово-склеротических изменений в ткани предстательной железы у больных хроническим простатитом.

4. Провести оценку состояния клеточного иммунитета и степени развития аутоиммунных процессов в ткани предстательной железы в динамике у больных хроническим простатитом на фоне ферментной, магнитолазерной терапии и их комбинации.

5. Оптимизировать алгоритм лечения больных хроническим простатитом и определить показания для проведения магнитолазерной и ферментной терапии.

Научная новизна исследования.

Впервые в комплексном лечении хронического простатита применено трансректальное магнитолазерное облучение ПЖ в комбинации с ферментной терапией препаратом Лонгидаза.

Выполненный у пациентов хроническим простатитом сравнительный анализ показателей кровотока и структурных изменений в ПЖ, показателей иммунного статуса до и после лечения впервые позволил установить важность циркуляторного патогенетического механизма как первоначального при развитии хронического простатита, инициирующего развитие аутоиммунного поражения ПЖ с развитием в ней рубцово-сютеротического процесса.

На основании результатов данного исследования впервые были определены клинико-иммунологические, структурные и циркуляторные особенности хронического бактериального и хронического абактериального простатита. Были разработаны методы профилактики развития обострения и своевременного лечения пациентов ХП.

По данным комплексного клинико-иммунологического и ультразвукового обследования установлены значительные нарушения кровообращения и структуры предстательной железы, клеточного иммунитета с развитием аутоиммунного поражения ткани предстательной железы с формированием выраженного рубцово-сютеротического процесса, что прямо зависело от длительности анамнеза. Также отмечено увеличение доли абактериальных форм ХП пропорционально продолжительности заболевания и частоте обострений.

Практическая значимость работы.

Исследование показало целесообразность определения у пациентов ХП состояния иммунного статуса, в частности ИРИ, уровня ЦИК и аутоантител к белкам соединительной ткани, показателей кровообращения и состояния паренхимы предстательной железы.

Доказана патогенетическая и клиническая эффективность комбинации ферментной терапии препаратом Лонгидаза 3000 МЕ и трансректальной магнитолазерной терапии в комплексном лечении пациентов ХП.

Сформулированы показания и разработаны схемы применения комбинированной трансректальной магнитолазерной и ферментной терапии с учетом действия основных патогенетических механизмов развития ХП.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Стандартное обследование больных хроническим простатитом целесообразно дополнить трансректальным цветным допплеровским картированием предстательной железы для выявления степени нарушения кровотока, напрямую зависящей от длительности анамнеза заболевания.

2. Выраженное расстройство кровообращения в предстательной железе создает условия для угнетения Т-клеточного звена иммунитета, что ведет к снижению уровня ЦИК, повышению уровня аутоантител к коллагену и эластину и последующему развитию значимого рубцово-склеротического поражения предстательной железы у 67,8% пациентов.

3. Проведение трансректальной магнитолазерной терапии приводит к нормализации показателей кровотока почти у половины (45.8%) пациентов хроническим простатитом, что позволяет достигнуть терапевтической концентрации препарата Лонгидаза в ткани ПЖ, позволяя уменьшить выраженность рубцово-склеротического процесса в 38% наблюдений,

4. Проведение магнитолазерной терапии в комбинации с препаратом Лонгидаза у больных с ХП позволяет улучшить кровоток у 90,4% пациентов, б нормализовать показатели клеточного иммунитета в 52,4% наблюдений, уменьшить долю пациентов с выраженным рубцово-склеротическим процессом в предстательной железе на 28,6% и предотвратить рецидивирование заболевания в течение 1 года у 95.4% пациентов.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН и сотрудников I и II урологических отделений ГКБ№29, на третьей Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» (Москва, 2005), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК России.

выводы

1. Трансректальное цветное допплеровское картирование предстательной железы у больных ХП дает возможность получать объективную картину состояния кровообращения в ткани предстательной железы. Снижение показателей кровотока более чем в 2 раза имеет место у 60% пациентов ХП.

2. Низкоинтенсивное магнитолазерное облучение предстательной железы оказывает положительный эффект на состояние кровообращения в периферической зоне предстательной железы, нормализуя показатели кровотока у почти половины (45.8%) пациентов ХП.

3. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы у больных ХП в 76% наблюдений выявляет диагностически значимый рубцовый процесс преимущественно в периферической зоне с наличием очагов склероза свыше 5 мм.

4. В 48,9% наблюдений у больных ХП имеет место угнетение клеточного иммунитета за счет снижения фагоцитарной активности и ИРИ свыше 30%, а у 53,3% пациентов - наличие аутоиммунного поражения ПЖ со снижением уровня ЦИК 3% и соответствующим повышением уровня аутоантител к коллагену и эластину.

5. Лечение больных ХП с включением трансректальной магнитолазерной терапии улучшает кровообращение в ткани предстательной железы на 71%, что создает благоприятные условия для создания терапевтической концентрации препарата Лонгидаза и достижения антисклеротического эффекта и снижению выраженности рубцово-склеротического процесса в 38%.

6. Применение при лечении пациентов ХП трансректальной магнитолазерной терапии и препарата Лонгидаза позволяет в более короткие сроки добиться купирования обострения, нормализовать показатели клеточного иммунитета в 52,4% наблюдений и предотвратить рецидив заболевания в течение 1 года у 95.4% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем пациентам ХП в комплекс обследования включать ТРЦДК, ТРУЗИ, исследование соотношения Т-хелперов и Т-суппресоров, уровня ЦИК 3% и аутоантител к коллагену и эластину для диагностики нарушений кровообращения, изменения структуры тканей предстательной железы и степени угнетения клеточного иммунитета и выраженности аутоиммунного поражения в ПЖ, для контроля лечения.

2. Рекомендуем всем пациентам ХП в комплекс лечения включать магнитолазерную терапию с применением трансректального датчика для воздействия на ткань предстательной железы и улучшения кровотока в ней.

3. При наличии выраженного рубцового процесса (размер очагов свыше 5 мм) у пациентов ХП целесообразно включать в комплекс лечения препарат Лонгидаза 3000 МЕ в форме ректального суппозитория, так как данный препарат оказывает значительный антисклеротический эффект

4. Рекомендуем пациентам ХП при снижении показателей клеточного иммунитета, в частности снижения ИРИ, уровня ЦИК 3% и повышения уровня аутоантител к коллагену и эластину, применять в комплексе препарат Лонгидаза 3000 МЕ для нормализации указанных показателей.

5. Рекомендуем пациентам ХП при выраженном рубцово-склеротическом процессе, нарушении кровообращения и угнетении клеточного иммунитета и развитии аутоиммунных процессов в ПЖ проводить комплексное лечение с включением комбинированной трансректальной магнитолазерной терапии и антисклеротической и иммуномодулирующей терапии препаратом Лонгидаза 3000 МЕ в форме ректальных суппозиториев.