Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Фармакотерапия сердечной дисфункции и прогноз при инфаркте миокарда

ю

На правах рукописи

ЯРОХНО НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ПРОГНОЗ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2008

003454981

Работа выполнена на кафедре неотложной терапии и врача общей практики в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Бондарева Зоя Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Куимов Андрей Дмитриевич

Малютина Софья Константиновна

Мнроненко Светлана Павловна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится « 2008 г. в 40 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «¿У» ¿¿¿'иВ&Я 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальным направлением современной кардиологии является изучение систолической и диастолической функций сердца при инфаркте миокарда. Современная концепция патогенеза сердечной недостаточности рассматривает систолическую дисфункцию наряду с гипертрофией миокарда, изменением геометрии и объема левого желудочка, а также его диастолическую дисфункцию как составляющие в совокупности сущность постинфарктного ремоделирования сердца [Pfeffer М. А., 1985; Braunwald Е., 1990]. Снижение контрактильной способности миокарда в большинстве случаев сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции левого желудочка, а в ряде случаев диастолическая дисфункция сердца может даже опережать развитие систолической дисфункции левого желудочка и, более того, изолированно приводить к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности [Brutsaeit D. L., 1996]. Нарастающий интерес к изучению диастолической функции левого желудочка в формировании сердечной недостаточности обусловлен тем фактом, что, по мнению ведущих исследователей в этой области, диа-столические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв точнее систолических и могут быть использованы как надежные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного с острым инфарктом миокарда [Алехин М. Н. и соавт., 2000; Беленков Ю. Н. и соавт., 2006]. Именно нарушения диастолической функции левого желудочка рассматриваются в качестве главного предиктора неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда [Poulscn S. Н. et al., 2001].

На сегодняшний день накоплен определенный материал, посвященный изучению нарушений гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда [Vasan R. S. et al., 1995; Барбараш О. Л. и соавт., 2000; Вечерский Г. А. и соавт., 2000; Кудрявцева И. А. и соавт., 2000]. В то же время значительно меньше исследований посвящено более детальному анализу состояния систолической и диастолической функций сердца и изучению трансклапанных кровотоков в условиях различных режимов терапии инфаркта миокарда, что позволяет оценить характер процессов раннего постинфарктного ремоделирования уже в остром периоде заболевания [Cordioli Е. et al., 1994; Князькова И. И. и соавт., 2001; Moller J. Е. et al., 2003; Благодар В. Н. и соавт., 2003]. Работы, посвященные изучению состояния правых отделов сердца, весьма разрозненны и не дают полного представления о динамике параметров транстрикуспидального и транслегочного кровотоков как в остром, так и отдаленном периодах инфаркта миокарда [Жари-нов О. И. и соавт., 2000]. Единичными остаются исследования по оценке состояния параметров центральной гемодинамики правого предсердия и правого желудочка у больных с различными вариантами нарушений диастолического наполнения левого желудочка - «аномальным» и «псевдонормальным».

Проблема диагностики, лечения и профилактики сердечной недостаточности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, остается одной из наиболее актуальных в кардиологии, так как именно это осложнение заболевания определяет дальнейшее качество жизни пациента. Вместе с тем, вопросы прогнозирования развития сердечной недостаточности в условиях различных режимов фармакотерапии, в том числе тромболитиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, остаются малоизученными и редко внедряются в повседневную кардиологическую практику, несмотря на более чем двадцатипятилетний опыт использования этих препаратов [Аге-

ев Ф. Т. и соавт., 2002]. Определенные аспекты современной тромболитической терапии также требуют дальнейшего изучения, так как несмотря на многочисленные, международные, рандомизированные исследования остается открытым вопрос о возможностях оценки эффективности проведенного тромболизиса с использованием нехирургических методов, а также выживаемости больных в отдаленном постинфарктном периоде. Проблема использования новых антитромботических препаратов, изучение их безопасности и эффективности на фоне тромболизиса с целью более успешного освобождения инфаркт-связанной артерии также остается малоизученной и требует дальнейшей разработки в качестве важного компонента патогенетической терапии острого инфаркта миокарда.

Цель исследования: изучить влияние тромболитической терапии стрептокиназой и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла на сердечную дисфункцию и прогноз при инфаркте миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность тромболитической терапии стрептокиназой и различных режимов антитромботической терапии на клиническое течение, летальность и выживаемость в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.

2. Исследовать состояние параметров центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолической функции левого желудочка у больных группы тромболитической терапии.

3. Проанализировать влияние каптоприла на состояние систолической и диастолической функций сердца у больных с различными вариантами нарушений диастоли-ческого наполнения левого желудочка, а также частоту сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда.

4. Определить особенности позднего постинфарктного ремоделирования сердца у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастоличе-ского наполнения левого желудочка на фоне непрерывной 30-месячной терапии капто-прилом и ее влияние на частоту ре-инфарктов в отдаленном постинфарктном периоде.

5. Разработать математические модели прогноза острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда на фоне фармакотерапии дисфункции сердца.

Научная новизна. Впервые установлено, что тромболитическая терапия стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда позволяет оптимизировать диастолическую и систолическую функции сердца и сохранить более чем у половины больных «аномальный» вариант нарушения диастолического наполнения не только левого, но и правого желудочков, при наличии «псевдонормального» только в каждом пятом случае и отсутствии «рестриктивного» варианта трансмитрального кровотока у пролеченных больных.

Впервые выявлено, что тяжесть острой сердечно-сосудистой недостаточности прямо ассоциирована с комплексом гемодинамических параметров - размеры левого предсердия, давление в легочной артерии, скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка, определенных на вторые сутки заболевания, - что позволяет рассматривать их в качестве маркеров развития декомпенсации кровообращения к 15-му и 30-му дню инфаркта миокарда.

Впервые показано, что включение в стандартную схему тромболитической терапии «стрептокиназа + аспирин» прямого антитромбина гирулога вместо гепарина статистически значимо снижает частоту развития кардиогенного шока Н-Ш ст., общее

число реперфузионных осложнений, а также показателя 48-часовой летальности наряду с уменьшением проявлений сердечной недостаточности I1I-IV функционального класса (NYHA) и числа ре-инфарктов к 30-му дню инфаркта миокарда и обеспечивает также уменьшение числа ре-инфарктов в отдаленном, трехлетнем, постинфарктном периоде заболевания.

Впервые сформирован кластер клинико-функциональных маркеров течения острого периода инфаркта миокарда (значения кардиоспецифических ферментов через восемь и 16 часов после введения стрептокиназы, общий холестерин сыворотки крови при поступлении в стационар, количество ЭКГ-отведешш с регистрацией патологического зубца Q), который находится в прямой связи с трехлетней выживаемостью больных группы тромболитической терапии.

Впервые продемонстрировано статистически значимое увеличение фракции выброса левого желудочка у больных с «аномальным» вариантом, а также времени изово-люметрического расслабления левого желудочка у больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения днастолического наполнения левого желудочка уже на вторые сутки инфаркта миокарда после тромболизиса стрептокиназой.

Впервые показано, что проведение фармакотерапии стрептокиназой способствует оптимизации систолической и диастолической функций правого желудочка к 30-му дню инфаркта миокарда.

Впервые выявлены синхронные, однонаправленные изменения ранне-диастолического периода правого и левого желудочков у больных группы лечения кап-топрилом с «аномальным» вариантом, которые сохранялись п в отдаленном постинфарктном периоде, в то время как у больных с «псевдонормальным» вариантом имело место уменьшение площади левого и правого предсердий и оптимизация сократительной функции обоих желудочков в остром и отдаленном периодах заболевания.

Впервые установлено, что фармакотерапия каптоприлом острого периода инфаркта миокарда напрямую сопряжена с достоверным преобладанием числа больных с клиникой сердечной недостаточности I функционального класса наряду с уменьшением доли больных с симптоматикой сердечной недостаточности II и III и отсутствием больных с проявлениями IV функционального класса (NYHA) к 30-му дню заболевания по сравнению с когортой больных, не получавших терапию данным препаратом.

Впервые показано, что непрерывная 30-месячная фармакотерапия каптоприлом существенно уменьшает частоту возникновения ре-инфарктов и повторных госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности в отдаленном постинфарктном периоде, в том числе и у больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения днастолического наполнения левого желудочка.

Впервые разработаны математические модели, прогнозирующие течение острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда: эффективности проведенной тромболитической терапии, расчетного койко-дня госпитализации, развития различных функциональных классов сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда и трехлетней выживаемости больных, получивших тромболитическую терапию стрептокиназой, а также регрессионные модели развития сердечной недостаточности к 30-му дню и ре-инфарктов - к 30-му месяцу постинфарктного периода у больных группы лечения каптоприлом.

Практическая значимость работы. Предложенные модели оценки эффективности фармакотерапии стрептокиназой, прогноза конкретных классов сердечной недоста-

томности, расчетного койко-дня госпитализации и отдаленной трехлетней выживаемости больных группы тромболитической терапии позволяют максимально рано выявлять группу риска с неэффективной реперфузией и осложнениями острого периода инфаркта миокарда, оценивать ближайший и отдаленный прогноз заболевания и своевременно корригировать терапию.

Включение в стандартную терапию острого инфаркта миокарда каптоприла способствует развитию адаптивного варианта раннего постинфарктного ремоделирования сердца и напрямую сопряжено с уменьшением проявлений сердечной недостаточности II и III функционального класса к 30-му дню заболевания. Проведение непрерывной 30-месячной терапии каптоприлом позволяет уменьшить частоту ре-инфарктов и количество повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, что принципиально влияет на качество жизни больных и позволяет рассматривать каптоприл в качестве одного из наиболее реальных компонентов «разгрузочной» терапии больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современная фармакотерапия острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда, включающая применение тромболитика стрептокиназы и ингибитора ангиотен-зинпревращающего фермента каптоприла, корригирует сердечную дисфункцию при инфаркте миокарда и улучшает прогноз заболевания.

2. Проведение тромболитической терапии стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда оптимизирует систолическую и диастолическую функции левого и правого желудочков у больных с «аномальным» вариантом нарушения диа-столического наполнения левого желудочка при одновременном уменьшении числа больных с «псевдонормальным» и отсутствии больных с «рестриктивным» вариантами трансмитрального кровотока.

3 Тромболитическая терапия стрептокиназой обеспечивает эффективный тромбо-лизис у 39,9 % больных, что оказывает положительное влияние на течение госпитального периода инфаркта миокарда и вдвое уменьшает частоту случаев нарушений сердечного ритма и проводимости, в шесть раз - число случаев ранней постинфарктной стенокардии, при этом наличие сердечной недостаточности I функционального класса зафиксировано у 64 %, II - у 22 %, III - у 14 % больных к 30-му дню заболевания.

4. Включение в стандартную схему антитромботической терапии «стрептокиназа + ацетилсалициловая кислота» прямого антитромбина гирулога вместо гепарина позволяет в 2,2 раза уменьшить показатель 48-часовой летальности, в 3,6 снижает летальность от кардиогенного шока II-III ст., в 2,6 - уменьшает частоту желудочковой экстрасистолии, в 3,4 - ре-инфарктов и сопряжено с развитием клиники сердечной недостаточности I функционального класса у 77 % и II - у 12 % больных к 30-му дню заболевания.

5. Включение в стандартную терапию острого периода инфаркта миокарда ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла оказывает позитивное влияние на характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца и сопровождается увеличением доли больных, стабильно сохраняющих «аномальный» вариант нарушения диастолического наполнения левого желудочка до 65,6%, что прямо сопряжено с уменьшением выраженности проявления сердечной недостаточности у этих больных, при уменьшении доли стабильно сохраняющих «псевдонормальный») до 12,9 %.

Тридцатимесячная терапия каптоприлом напрямую сопряжена со снижением частоты развития ре-инфарктов, способствует достоверному снижению частоты стабиль-

ной стенокардии напряжения и сердечной недостаточности II функционального класса у пациентов с «аномальным» вариантом, а также увеличивает долю больных с проявлениями сердечной недостаточности I функционального класса и уменьшает частоту повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения у пациентов с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка.

6. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать течение инфаркта миокарда при различных режимах фармакотерапии сердечной дисфункции в остром и отдаленном периодах заболевания.

Апробация работы. Материалы работы доложены на совместном заседании кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной терапии Новосибирского государственного медицинского университета, международном симпозиуме «Valiant: итоги перспективы» (Москва, 2003), Российской научно-практической конференции «Современные достижения кардиологии» (Томск, 2003), «Актуальные вопросы современной медицины» (Красноярск, 2004), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), городских научно-практических конференциях врачей (Новосибирск, 2000-2008), заседаниях областного кардиологического общества (Новосибирск, 2004-2007), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).

Внедрение результатов работы. Материалы работы нашли свое отражение в лекционном курсе кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в практику работы медицинских учреждений г. Новосибирска: кардиореанимационного и инфарктных отделений Городской клинической больницы № 34, Городской клинической больницы № 1, инфарктных отделений больницы скорой медицинской помощи № 2 и Городской клинической больницы № 25, а также некоммерческой организации «Фонд развития и оказания специализированной медицинской помощи «Медсанчасть № 168», ЦКБ СО РАН и МУЗ ГКБ № 2.

По материалам работы автором получен патент на изобретение, зарегистрированный в Бюро изобретений Российской Федерации за № 2273450 от 26 июня 2006 года.

Публикации. Автором опубликовано 74 печатных работы, из них 65 - по теме диссертации, 11 - в ведущих рецензируемых научных журналах, в иностранной печати - одна.

Объем н структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения. Материал изложен на 407 страницах машинописного текста, содержит 117 таблиц и 30 рисунков, список литературы включает 157 отечественных и 226 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Набор клинического материала, курация больных, организация функционального и лабораторного обследования, анализ и интерпретация полученных данных, а также первичная статистическая обработка результатов проведены автором самостоятельно.

Исследование выполнено на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, а также на базе кардиореанимационного и кардиологических отделений Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска. Исследование одобрено локальными этическими комитетами НГМУ и МУЗ ГКБ № 34.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние фармакотерапии тромболнтиком стрептокиназой в сочетании с различными режимами антптромботическон терапии (гепарин-гирулог) на клиническое течение, ЭКГ-динамику, процессы раннего постинфарктного ремоделпровання сердца н трехлетнюю выживаемость у больных острым

инфарктом миокарда

Дизайн исследования. Изучение влияния ТЛТ и различных режимов антитромботическон терапии на клиническое течение ОИМ проведено в рамках международного, открытого, рандомизированного, многоцентрового исследования HERO-2 (Hiiulog Eaily Reperfusion OccIusion-2) с 1999 по 2001 год.

В исследование включены 294 больных с Q-позитивным ОИМ давностью не более шести часов от момента развития болевого синдрома до поступления в стационар, из которых группу ТЛТ составили 221, а ГС - 73 больных. В качестве тромболитического агента была использована стрептокиназа фирмы «Hechst» (Германия) в разовой дозе 1500000 Ед., а в качестве антитромботической терапии одна подгруппа больных группы ТЛТ получала нефракционированный гепарин (п = 110), а другая - гирулог (n = 111). Рандомизация больных проводилась круглосуточно по специальной международной связи в Leuven Coordinating Center. В соответствии с протоколом исследования перед рандомизацией все больные подписывали информированное согласие.

Критерии включения и исключения в исследовании соответствовали общепринятым рекомендациям ESC и АСС/АНА (1999) по введению тромболитических препаратов больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Характеристика обследованных больных. В исследование включены 213 мужчин (72,4 %) и 81 женщина (27,6 %) в возрасте от 34-х до 92-х лет; средний возраст составил 58,3 ± 2,2 лет (М ± ш). Для получения корректных результатов в каждые декадные возрастные подгруппы было включено сопоставимое количество больных. Группы ТЛТ и ГС были сопоставимы также по полу, возрасту, глубине, локализации инфаркта миокарда и его осложнениям на момент поступления в стационар.

Изучение влияния ТЛТ на процессы раннего постинфарктного ремоделирования методом ЭХОКГ было проведено у 148 больных, при этом у 75 больных группы ТЛТ и 73 - ГС.

Для оценки влияния ТЛТ на клинику и выживаемость в отдаленном постинфарктном периоде выжившие пациенты обеих групп через три года были обследованы в динамике согласно дизайну исследования, в том числе с определением ФК тяжести стенокардии напряжения, а также ХСН - по тесту шестиминутной ходьбы.

Влияние фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение н характер постинфарктного ремоделировання сердца в остром н отдаленном (30-месячном) периодах инфаркта миокарда

Дизайн исследования. Оценка влияния фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение и характер постинфарктного ремоделировання сердца была проведена у больных с различными вариантами НДН ЛЖ в остром и отдаленном периодах (30-й месяц) инфаркта миокарда у больных ГЛК и ГС.

Критерии включения, наличие первичного, острого Q-позитивного ОИМ давностью не более 24-х часов от развития болевого синдрома на момент поступления в стационар, верифицированного типичной клинической картиной, стандартной ЭКГ-динамикой и диагностической гиперферментемией (КФК и МВ-КФК) у больных, не принимавших ИАПФ до развития настоящего ОИМ; больные с постинфарктным кардиосклерозом, получавшие непрерывную 30-месячную терапию каптоприлом после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Критерии исключения: общепринятые для терапии ИАПФ; наличие АГ III ст.; пороков сердца и ХСН III - IV ФК (NYHA) любой этиологии; ожирения III ст. и эндокринной патологии, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.

Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

Характеристика обследованных больных. В исследование включено 182 больных, из них 127 мужчин (69,8 %) и 55 женщин (30,2 %); средний возраст был равен 59,4 ± 4,3 лет (М ± т), при этом ГЛК составили 93, а ГС - 89 больных.

В ГЛК вошли 65 мужчин (69,9 %) и 28 женщин (30,1 %), средний возраст составил 61,8 ± 1,2 лет (М ± ш), из которых у 63 больных была выявлена передняя локализация ОИМ (67,7 %), у 28 - нижне-задняя (30,1 %), а у двух больных (2,2 %) имело место циркулярное поражение миокарда ЛЖ; у 33 больных (35,5 %) инфаркт миокарда был трансмуральным, а у 60 - крупноочаговым (64,5 %).

ГС составили 59 мужчин (66,3 %) и 30 женщин (33,7 %), средний возраст которых составил 59,9 ± 1,4 лет (М ± ш), при этом у 54 больных ГС был верифицирован крупноочаговый (60,7 %), у 35 - трансмуральный ОИМ (39,3 %); у 61 выявлено поражение передней стенки ЛЖ (68,5 %), у 25 - нижне-задняя локализация (28,1 %), а у трех -циркулярный ОИМ (3,4 %).

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, а также давности, локализации, глубине и осложнениям ОИМ на момент рандомизации больных в каждой декадной возрастной подгруппе.

Эхокардиография Для оценки параметров гемодинамики проводили М-, В- и доп-плерэхокардиографию в импульсном режиме на аппарате «Dornier-4800» (Германия) в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (1980 г.).

Исследование в М-режиме проводили по традиционной методике (Н. Feigenbaum, 1981).

Четырехкамерное изображение по данным двухмерной эхокардиографии использовали для подсчета линейных и объемных показателей, характеризующих функциональное состояние миокарда ЛЖ.

Была использована традиционная интерпретация нарушений сокращения миокарда: акинез, гипокинез, дискинез - парадоксальное движение к центру полости желудочка в диастолу и, наоборот- в систолу (В. В. Зарецкий и соавт., 1979; Н. Feigenbaum, 1981).

Рисунок 1 Дизайн исследования влияния тромболитической терапии стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромбо-тической терапии (гепарин - гирулог) на клиническое течение, варианты ЭКГ-динамики, процессы раннего постинфарктного ремодели-рования и трехлетнюю выживаемость больных острым инфарктом миокарда

Рисунок 2. Дизайн исследования влияния терапии каптоприлом на клиническое течение и постинфарктное ремоделированне сердца на протяжении острого и отдаленного периодов (30-й месяц) инфаркта миокарда

В настоящей работе были оценены следующие показатели деятельности сердца: КСР и КДР ЛЖ, максимальный, продольный, поперечный размеры и площадь ЛП и ПП. КСО, КДО, УО и ФВ ЛЖ определяли по формуле L. Е. Teicholtz et a!. (1976).

Исследование нижней полой вены осуществляли в субкостальной позиции длинной оси, диаметр этого сосуда при спокойном дыхании и на вдохе.

Обязательными условиями допплеровского исследования ДФ ЛЖ являлось наличие у больного синусового ритма с ЧСС не более 90 ударов в минуту, а также отсутствие стеноза или выраженной недостаточности клапанов

С помощью метода импульсно-волновой допплеровской ЭХОКГ измеряли кровоток в выносящих трактах ЛЖ и ПЖ и кровотоки через митральное и трикуспидальное отверстия для оценки параметров диастолического наполнения желудочков сердца.

Были изучены параметры трансмитрального и транстрпкуспидального кровотоков: ВИР ЛЖ, продолжительность диастолы периодов раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ, максимальные скорости в период раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ, время замедления в период раннего ДН ЛЖ и ПЖ, а также соотношение пиковых скоростей обоих кровотоков (E/A ТМК и E/A ТТК).

На основании значения соотношения коэффициентов пиковых скоростей (E/A) трансмитрального кровотока выделяли следующие варианты диастолической дисфункции ЛЖ:

1. «Аномальный», при котором величина E/A составляла менее 1,0;

2. «Псевдонормальный», при котором значения E/A находились в диапазоне от 1,0 до 1,6.

3. «Рестриктивный», при котором коэффициент E/A спектрограммы составлял 2,0 и более.

Допплерограмма трансаортального и транслегочного потоков включала оценку продолжительности систолы левого и правого желудочков, времени ускорения и максимальной скорости соответствующих кровотоков.

Расчет среднего давления в легочной артерии производили с учетом соотношения времени ускорения кровотока в легочной артерии и продолжительности систолического кровотока через этот сосуд (Kitabatake, 1983).

Электрокардиография Запись ЭКГ в динамике проводилась на одноканальном аппарате в условиях кардиореанимационного отделения, а затем в кардиологическом отделении - на аппарате «KENZ - ECG-601» (Япония). Одновременно со стандартными отведениями записывали отведения по Слопаку (Sp I - Sp IV). Запись правых крайних грудных отведений V3R-V4R проводили по стандартной методике (В. Н. Орлов, 1984).

Биохимические исследования. Определение активности общей креатинфосфо-киназы (КФК) проводилось по NAC-активации (IFCC), а MB-фракции КФК- по методу иммуноингибирования с последующим измерением активности по NAC-активации. Обе методики выполнялись на автоанализаторе «Cobas Integra 400 plus» (Германия) с использованием реагентов «Rosh Diagnostics» (Швейцария). Определение АЧТВ проводилось дважды - через 12 и 24 часа от начала тромболитической терапии и введения антитромбинов. Данное исследование осуществлялось автоматически с помощью коагулометра СА-50 («Sysmex», Япония) реагентами «Dade Behring» (Германия).

Статистическая обработка данных. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики (Н. А. Плохинский, 1970; Г. Ф. Лакин, 1980).

Клинические результаты исследования, а также результаты оценки показателей центральной гемодинамики в трех осмотрах обработаны с использованием методов дисперсионного, корреляционного анализов, а также параметрического метода оценки достоверности полученных результатов. Статистический анализ проводился с применением Пакетов статистических программ STAT1STICA for WINDOWS, версия 6.0 п SPSS for WINDOWS, версия 11.5. Были использованы следующие методы: нормальность распределения оценивалась при помощи сравнения мер центральной тенденции, d-критерия Колмогорова - Смирнова, критерия Лиллиефорса, а при объеме выборки менее 50 наблюдений проводился также тест Шапиро - Уилкса. Для выявления различий между средними величинами применялись варианты однофакторного дисперсионного анализа с фиксированными эффектами: F-критерий Фишера для случая более чем двух групп. Значимость различий при сравнении двух групп и более оценивали по t-критерию Стьюден-та, а также непараметрическнм критериям знаков и критерию Вилкоксона. Для множественного сравнения применялся критерий Ньюмена - Кейлса. В случае номинальных показателей применялся критерий Пирсона с использованием поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Для выявления взаимодействия факторов между собой использовался двухфакторный дисперсионный анализ (Wilk's lambda). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез составил менее 0,05 (р < 0,05).

Для анализа прогностических факторов, влияющих на выживаемость после перенесенного ОИМ, применялся метод кумулятивной пропорциональной выживаемости Kaplan - Meier. На основании использования данного метода - «анализа дожития» -строились кривые дожития для каждой из градаций анализируемого прогностического фактора и определялась достоверность его фактора.

Достоверность коэффициента корреляции оценивали по t-критерию и непараметрическому критерию Спирмена.

Собственно моделирование классификационных и прогностических клинических моделей проводилось с использованием вычислительных процедур бинарной и множественной регрессий, а также дискриминантного анализа.

Автор выражает искреннюю благодарность И.М. Митрофанову, старшему научному сотруднику Государственного учреждения «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН» (г. Новосибирск) за помощь в совместной математической обработке материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой в сочетании

с различными режимами антитромботическоп терапии гепарином и гнрулогом на клиническое течение и прогностические аспекты острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда

Проведение фармакотерапии ОИМ стрептокиназой и оценка полученных результатов в группах сопоставления продемонстрировали качественные изменения течения реперфузионного периода у больных группы ТЛТ: статистически значимое увеличение частоты ЖЭС II - III ст. (В. Lown; р = 0,043), уменьшение числа повторных status angi-nosus (р = 0,033) и случаев ОЛЖН (р = 0,048), что связано с более успешной реперфу-зией ИСА и улучшением СФ ЛЖ по отношению к аналогичным показателям в ГС.

Проведение TJIT стрептокиназой позитивно влияло на течение и госпитального периода ОИМ' установлено, что на протяжении 30-ти дней уменьшалось количество случаев ФЖ (р = 0,018), ПЖТ (р = 0,001), ПФП (р = 0,004), НПР (р = 0,008), РПИС (р < 0,001), синдрома Дресслера (р = 0,045) и тромбоэмболических осложнений ОИМ (р = 0,003), а также частоты проявлений СН IV ФК (р = 0,001) при увеличении частоты СН I ФК (р < 0,001) и отсутствии подобной динамики в ГС.

Изучение показателей 24-часовой и 30-дневной летальности достоверных различий между группами сопоставления не выявило (р > 0,05). В то же время, по данным инфарктной службы Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска, на фоне постоянного применения фармакотерапии стрептокиназой была выявлена тенденция к снижению показателей 30-дневной летальности с 13,2 % до 10,6 % (р = 0,073) за период 1999 - 2007 годы по сравнению с когортой больных, не получавших TJIT, летальность в которой составляла соответственно 23,4 % - 22,8 % в эти же годы (р = 0,385).

Анализ структуры летальности и ряда клинико-лабораторных показателей в группе TJ1T показал, что группу больных с фатальными событиями составили больные старше 68 лет (р < 0,001), ростом менее 164 см (р = 0,004), имевшие значения суточной КФК более 2331,05 ± 92,25 (р = 0,014) и MB КФК - свыше 204,02 ± 11,13 (р = 0,007), а также тахикардию более 86 ударов в одну минуту в покое в течение первых трех дней ОИМ (р = 0,005).

Корреляционный анализ выявил достоверные связи между показателем госпитальной летальности и глубиной поражения миокарда (г = 0,355; р < 0,001), тяжестью ОССН при поступлении (г = 0,436; р < 0,001) и в динамике после TJIT (г = 0,368; р < 0,001), а также наличием ангинозных болей в период реперфузии (г = 0,459; р = 0,013) и рецидивов ОИМ (г = 0,465; р = 0,010).

Оценка динамики КФК и МВ-КФК в группах сопоставления продемонстрировала высокие уровни обоих КСФ (р < 0,001), а также больший процент больных с их восьмичасовыми пиками в группе ТЛТ (р < 0,001), что свидетельствует о более быстром развитии эффекта «вымывания» ферментов, как косвенного маркера ограничения зоны некроза у больных группы ТЛТ.

Анализ динамических изменений сегмента ST, как одного из маркеров состоявшейся реперфузии, показал, что исходный уровень его подъема в группах ТЛТ и ГС существенно не различался (р = 0,752). Через один час после введения стрептокиназы выявлено преобладающее снижение сегмента ST, так же как и его суммарная динамика в группе ТЛТ (р< 0,001).

Изучение особенностей клинического течения ОИМ у больных группы ТЛТ выявило статистически значимые отличия между подгруппами больных с различной качественной динамикой сегмента ST (р < 0,05), при этом отсутствие летальных исходов, проявлений ОССН II - IV ФК (Т. Killip) и минимальные значения обоих КСФ имели место у больных со 100 %-ной динамикой сегмента ST (достижение изолинии), тогда как наибольшая частота указанных осложнений и максимальные значения общей КФК и МВ-КФК были отмечены у больных с повторным, «парадоксальным» подъемом сегмента ST после введения стрептокиназы (р < 0,001). Были выявлены также статистически значимые отличия в частоте развития ОССН II - IV ФК через один час после ТЛТ между подгруппами с различной качественной динамикой сегмента ST: JVa 1 и № 2 (р = 0,039), № 1 и № 3 (р = 0,017); № 1 и № 4 (р = 0,003); № 1 и № 5 (р = 0,002), представленные на рисунке 3.

Подгруппа № 5 - «Парадоксальный» подъем сегмента БТ (п = 27)

Подгруппа № 4 - снижение сегмента БТ менее чем на 38 % от исходного (п = 119)

Подгруппа № 3 - снижение сегмента БТ на 49-38 % от исходного (п = 10)

Подгруппа № 2 - снижение сегмента ЯТ на 99-50 % от исходного (п = 51)

Подгруппа № 1 - 100 %-ное снижение сегмента 8Т (п= 14)

0 10 20 30 40 50 60

*-р,.2=0,039; **-р,.Н),017; *** -р,-,=0,003; ****-р,-,=0,002

Рисунок .?. Частота развития острой сердечно-сосудистой недостаточности 11— IV функциональных классов (Т. КЛНр) у больных острым инфарктом миокарда с различной динамикой сегмента БТ через один час после введения стрептокиназы (%).

Установлен ряд статистически значимых различий в значениях МВ-КФК и общей КФК между группами с различной качественной динамикой сегмента БТ, что также подтверждает различную степень реперфузии ИСА и эффективность ТЛТ у пролеченных больных (рисунки 4, 5).

Подгруппа № 5 - «Парадоксальный» подъем сегмента 8Т (п = 27)

Подгруппа № 4 - снижение сегмента ЙТ менее чем на 38 % от исходного (п =119)

Подгруппа № 3 - снижение сегмента ЗТ на 49-38 % от исходного (п= 10)

Подгруппа № 2 - снижение сегмента 5Т на 99-50 % от исходного (п = 51)

Подгруппа № 1 - 100 %-ное снижение сегмента ЯТ (л= 14)

р 1-5 <0,001

р 1-5 <0,001

2000 2500

КФК-8Ч ш КФК-16Ч а КФК-24Ч 1

Рисунок 4. Показатели общей креатинфосфокиназы (МЕ/л) между подгруппами больных, с различной динамикой сегмента БТ через восемь, 16 и 24 часа после введения стрептокиназы.

Подгруппа № 5 - «Парадоксальный» подъем сегмента БТ(п = 27)

Подгруппа № 4 - снижение сегмента 8Т менее чем на 38 % от исходного (п =т 119)

Подгруппа № 3 - снижение сегмента на 38-49 % от исходного {п = 10)

Подгруппа № 2 - снижение сегмента БТ на 99-50 % от исходного (п = 51)

Подгруппа № 1 - 100 %-ное снижение сегмента БТ (п= 14)

МВ-КФК-8Ч Ш МВ-КФК16Ч

Рисунок 5. Показатели МВ-фракции креатинфосфокиназы (МН/л) в подгруппах больных с различной динамикой сегмента БТ через восемь и 16 часов после введения стрептокиназы.

Выявлены также достоверные межгрупповые отличия и в ряде параметров центральной гемодинамики уже на вторые сутки ОИМ после ТЛТ: значения ВИР ЛЖ были значимо ниже, а величина У О ЛЖ - больше у больных со 100 %-ной динамикой сегмента БТ (подгруппа № 1) по отношению к подгруппам №№ 3, 4, 5 (р < 0,001).

На основании математической обработки особенностей клинико-функционапь-ного течения ОИМ с использованием дискриминантного анализа была разработана классификационная модель состоявшейся реперфузии.

Дискриминантная функция статистически значимо разделяла больных с реальными успешными и неэффективными результатами ТЛТ (Лямбда Уилкса = 0,484, р = 0,013) и корректно сгруппировала 86,7 % введенных в дискриминантный анализ больных из обучающей группы.

Успешность реперфузии рассчитывалась по следующей формуле дискриминант-ной функции:

к = 0,001031 х^ - 0,000196 х Ы2 - 0,002321 х Ы3 + 0,003272 х N4 - 0,021769 х N5 + 0,0003797 хЫ6 +0,168713 х N7-1,422035, где:

Ы; - значения общей КФК через восемь часов после проведения ТЛТ (МЕ/л); N2 - значения общей КФК через 16 часов после проведения ТЛТ (МЕ/л); N3- значения МВ-КФК через восемь часов после проведения ТЛТ (МЕ/л); N4 - значения МВ-КФК через 16 часов после проведения ТЛТ (МЕ/л); N5 - значения ФВ ЛЖ при первом ЭХОКГ-осмотре больного на вторые сутки ОИМ (%);

Ы6 - значения пульса в момент первого ЭХОКГ-осмотра (ЧСС-ударов в минуту); N7 - динамика сегмента БТ через один час после введения стрептокиназы (мм).

Реперфузия может считаться успешной при значениях коэффициента к <-0,164, тогда как большие значения данного показателя свидетельствуют о неэффективной реперфузии. Частота эффективной реперфузии в нашем исследовании составила 48,9 %

20 р 1-5=0,002

268 198

20 р1-4=0,005

233

202 р1-3=0,003

р1-2=0,092

по динамическим изменениям уровней обоих КСФ и 39,9 % - по данным динамики сегмента БТ после введения стрептокиназы.

Оценка дальнейшей ЭКГ-динамики сегмента БТ и сроков формирования конечной части желудочкового комплекса выявили статистически значимое уменьшение сроков возвращения сегмента БТ на изолинию и появление отрицательной фазы зубца Т у больных группы ТЛТ при сопоставлении с аналогичной динамикой в ГС (р = 0,003).

Результаты корреляционного анализа между показателями «динамика сегмента БТ», «количество отведений с зубцом 0 на ЭКГ» и клинико-функциональными показателями в группе ТЛТ выявили ряд высокодостоверных связей сильных и средней силы, ассоциированных с распространенностью зон некроза в миокарде ЛЖ и конкретными осложнениями ОИМ. Установлено, что развитие ре-инфарктов имело положительную связь средней силы с появлением зубца С) в У3Я (г = 0,374; р = 0,042). Выявлены прямые корреляционные связи между уровнями восьмичасовой КФК и появлением зубца О в отведениях У2 и У4 (г = 0,376; р < 0,001 и г = 0,356; р < 0,001 соответственно), 16-часовой суммарной КФК и наличием зубца С? в У4 (г = 0,319; р < 0,001), МВ-КФК и наличием зубца в отведениях V; (г = 0,333; р < 0,001) и У4(г = 0,345; р < 0,001); восьмичасовой МВ-КФК и поражением всей передней стенки ЛЖ (г = 0,620; р < 0,001); 16-часовой МВ-КФК и наличием зубца в отведениях V; (г = 0,302; р < 0,001) и У4 (г= 0,333; р < 0,001). Установлены также сильные корреляционные связи между развитием ПФП, ритмом А-В узла, ускоренным идиовентрикулярным ритмом в период ре-перфузии и поражением ПЖ: наличием зубца 0 в отведениях \'311 - УД (соответственно г = 0,592, р < 0,001; г = 0,704, р < 0,001; г = 0,722, р = 0,002).

Проведение статистического анализа с использованием критериев Стыодента и Ньюмена-Кейлса показало наличие связей между динамикой сегмента БТ и клиникой ОССН I - IV ФК (Т. КППр; р < 0,001), динамикой уровней обоих КСФ (р < 0,05), а также госпитальной летальностью (р = 0,04 по ^критерию).

Обработка результатов ТЛТ методом регрессионного анализа позволила разработать прогностическую модель продолжительности срока госпитализации, имеющую важное прикладное значение для рационального использования кардиологического коечного фонда в условиях работы больниц по программе обязательного медицинского страхования.

В регрессионный анализ, проведенный на обучающей выборке, состоявшей из 14 случайно отобранных больных, была включена в качестве зависимой переменная «длительность госпитализации», а как независимые переменные - «общая КФК через 24 часа после ТЛТ», «элевация сегмента БТ через один час после введения стрептокиназы» и «время ускорения кровотока в период раннего ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ». Установлено, что регрессионная модель достаточно адекватно описывает связи зависимой и независимых переменных (Р = 5,026, р = 0,022).

Расчет прогностической модели проводился по следующей формуле:

К/д = 60.406 - 0.247 х ВУКПРДН ЛЖ - 0.61 х БТ-1час - 0.002 х КФК-24час, где:

ВУКПРДН ЛЖ - время ускорения кровотока в период раннего диастолического наполнения левого желудочка на вторые сутки ОИМ (мсек);

8Т-1час - динамика снижения сегмента БТ через один час после введения стрептокиназы (мм);

КФК-24час - значения общей креатинфосфокиназы через 24 часа после ТЛТ (МЕ/л);

Анализ клинических особенностей течения ОИМ в подгруппах изучаемых анти-тромбннов гепарин - гирулог группы ТЛТ выявил статистически значимое уменьшение частоты ЖЭС (р = 0,021), КШ II - III ст. (р = 0,018), развития повторных status angino-sus на фоне и после ТЛТ (р = 0,037), а также снижение общего числа реперфузионных осложнений в подгруппе гирулога при сопоставлении с подгруппой гепарина (р = 0,004) наряду со снижением числа ре-инфарктов (р=0,048) и доли больных СН II ФК (NYHA) к 30-му дню заболевания (р < 0,001) также в подгруппе гирулога. Оценка показателей летальности выявила ее достоверное снижение к 48-ми часам ОИМ в подгруппе гирулога (р = 0,048; рисунок 6).

115

X

3 110 х

С 105 о ю

о 100 m

Ь 95

¡ 90 о

* 85

Подгруппа лечения гепарином (п = 110) -•-Подгруппа лечения гирулогом (п= 111)

Рисунок 6. Показатели ранней госпитальной летальности в подгруппах сопоставления изучаемых антптромбинов гепарнн-гпрулог

Анализ динамики уровней КФК и МВ-КФК выявил статистически значимое преобладание числа больных с ранними, восьмичасовыми пиками активности обоих КСФ в подгруппе гирулога при увеличении общей КФК за 24 часа в подгруппе гепарина (рисунок 7).

Изучение показателей АЧТВ выявило различия в его значениях через 12, 24 часа, а также максимальных после ТЛТ (р < 0,001) наряду с увеличением числа больных с 12-часовыми пиками АЧТВ в подгруппе, получавших гирулог (р = 0,008). Достоверных различий в частоте геморрагических осложнений между подгруппами сопоставляемых антитромбинов не выявлено (р = 0,221). Представленные данные позволяют считать, что применение гирулога в качестве антитромбина после проведения ТЛТ обеспечивает развитие более стойкого и, что особенно важно, более прогнозируемого, чем в подгруппе лечения гепарином, антикоагулянтного эффекта при отсутствии увеличения риска «больших» и «малых» кровотечений.

Оценка клинических особенностей течения отдаленного трехлетнего периода наблюдения в группе ТЛТ выявила статистически значимые различия между первым и третьим годами наблюдения по отсутствию у больных стенокардии напряжения (рю < 0,001); нарушений ритма сердца и проводимости (р:.3 = 0,013); ре-инфарктов (pi.3< 0,001) и частоты ХСН III ФК (pi.3 = 0,005) в пользу первого года наряду с увеличением числа больных с клиникой ХСН И ФК (р,_3 = 0,046) к третьему году наблюдения.

Анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера с различием между группами по критерию х* и поправкой Бонферрони выявил статистически достоверные связи между этим показателем и характером поражения миокарда (р = 0,03), наличием status anginosus при реперфузионном синдроме (р = 0,02), ОССН (Т. Killip) к 15-му дню ОИМ

р = 0,048

Очасов До 24-х До48-х До 3-х дней До5-идней До7-идней Юднейи часов часов Более

(р < 0,001), СН (р = 0,036), ЖЭС (р < 0,001), СВЭ (р = 0,004) и рецидивами ОИМ (р = 0,04) к 30-му дню ОИМ, так же как и наличием зубца Q на ЭКГ в отведениях V5 (р = 0,005) и V6 (р = 0,01) в течение госпитального периода заболевания.

р = 0,014

часов часов

—♦— Подгруппа лечения гепарином (п= 110) __Подгруппа лечения гепарином (п= 110)

—«— Подгруппа лечен« гирупогом (п = 111» — подгруппа лечения гирулогом (л = 111)

Рисунок 7. Распределение больных в зависимости от пиков активности общей- и МВ-фракции креатнн-фосфокиназы после тромболитической терапии стрептокиназой в подгруппах сопоставления изучаемых

антитромбинов гепарин-гирулог (%) Примечание: А-значения общей КФК; В-значения МВ-КФК

Анализ частоты развития ре-инфарктов в отдаленном трехлетнем периоде наблюдения выявил статистически значимое различие в пользу больных, получивших в остром периоде заболевания терапию антитромбином гирулогом (р = 0,013), что соответствует аналогичной динамике, имевшей место и в остром периоде заболевания (р = 0,048).

На основании оценки клинической картины отдаленного трехлетнего периода после ТЛТ с помощью дискриминантного анализа была разработана прогностическая модель трехлетней выживаемости больных. Дискриминантная функция статистически значимо разделяла больных с реальными исходами, зафиксированными при трехлетнем наблюдении (Лямбда Уилкса = 0,465, р = 0,018).

к = 0,001007 х КФК-16час - 0,002102 х КФК-8час + 0,019730 х МВ-КФК-8час -

0,019327 х МВ-КФК-16час + 0,816383 х ОХС-0,132748 х N ПАТ 2,460508, где:

КФК-8час - общая КФК через восемь часов после ТЛТ (МЕ/л);

КФК-16час - общая КФК через 16 часов после ТЛТ (МЕ/л);

МВ-КФК-8час - МВ-КФК через восемь часов после ТЛТ (МЕ/л);

МВ-КФК-16час - МВ-КФК через 16 часов после ТЛТ (МЕ/л);

ОХС - общий холестерин сыворотки крови при поступлении больного в стационар (моль/л);

Ы-ПАТ-<3 - количество ЭКГ-отведений с патологическим зубцом

При значении дискриминантной функции не менее -0,794 прогнозируется выживание пациента; при значениях менее -0,794 - смертельный исход.

Состояние систолической и диастолической функций левого и правого желудочков у больных в остром периоде инфаркта мнокарда на фоне терапии стрептокиназой

При первом ЭХОКГ-осмотре на вторые сутки ОИМ больные групп ТЛТ и ГС были разделены на две подгруппы: с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ в соответствии с общепринятыми значениями коэффициента соотношения пиковых скоростей (Е/А) ТМК.

Установлено, что на фоне фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой выявлен ряд статистически значимых позитивных различий в параметрах центральной гемодинамики как у больных с «аномальным», так и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ уже на вторые сутки ОИМ по отношению к ГС (рисунок 8).

54 -

53

52

51

50

49 -

48

47

46

53,1

1,35 1 1,3 1,25 1,2 1,15 -1,1 " 1,05

р = 0,024

Группа тромболитической терапии

А

р < 0,001

1,17

Группа сравнения

1,32

****** ****** ****** ****** ♦♦♦♦♦♦

Группа тромболитической терапии

С

Группа сравнения

120 100 80 60 40 20 0

99,1 р = 0,025

78,3

♦♦♦♦♦♦♦ ******* ******* ******* '******* ******* *******

250 20 О 150 100 50 0

Группа Группа сравнения

тромболитической терапии

В

214,6

р = 0,011

164,4

******1 *******

Группа тромболитической терапии

Группа сравнения

D

Рисунок S. Различия в средних значениях ряда гемодинампческих показателей левого и правого желудочков между группами тромболитической терапии и сравнения у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолического наполнения левого желудочка на вторые сутки

острого инфаркта миокарда. Примечание: Л - фракция выброса ЛЖ у больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ; В - время изоволюметричеекого расслабления ЛЖ у больных с «псевдопормальиым» вариантом НДН ЛЖ; С -соотношение значения пиковых скоростей (E/A) 'ГМК у больных с «псевдонормальным» вариантам НДН ЛЖ; D - продолжительность периода позднего диастолического наполнения ПЖ у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ.

Анализ изменений вариантов НДН ЛЖ в группах сопоставления в динамике показал, что в группе ТЛТ уменьшалась не только «мозаичность» изменений вариантов НДН ЛЖ, но и увеличилась доля больных с «аномальным» до 89,3% (р = 0,006) наряду с уменьшением числа больных с «псевдонормальным» (р = 0,017) к 30-му дню ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.

Установлено также, что у больных группы ТЛТ с исходно «аномальным» вариантом НДН ЛЖ имело место преобладание числа больных с этим типом ТМК (р = 0,003) наряду с уменьшением доли больных с динамикой типов «аномальный» - «аномальный» -«псевдонормальный» (р = 0,003) и тенденцией к уменьшению количества больных с динамикой «аномальный» - «псевдонормальный» - «псевдонормальный» (р = 0,057) соответственно на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ при сопоставлении с ГС (рисунок 9 - И).

Продемонстрировано статистически значимое уменьшение в группе ТЛТ доли больных с исходно «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ, стабильно сохранявшимся на протяжении госпитального периода ОИМ (р = 0,007) наряду с возрастанием числа больных с динамикой типов «псевдонормальный» - «аномальный» - «аномальный» (р = 0,001) в эти же сроки заболевания при отсутствии подобной динамики в ГС (рисунок 9 - III).

Больных с «рестриктивным» типом ТМК в группе ТЛТ выявлено не было, тогда как в ГС к 30-му дню ОИМ он имел место у двух больных (2,73 %).

В общей группе ТЛТ (без подразделения по вариантам НДН ЛЖ) при сопоставлении с ГС также имело место статистически достоверное преобладание больных с динамикой типов НДН ЛЖ «псевдонормальный» - «аномальный» - «аномальный» (р < 0,001) в сочетании с отсутствием больных с «псевдонормальным» вариантом, стабильно сохранявшимся со второго до 30-го дня ОИМ (р < 0,001; рисунок 9 - I).

Выявленной благоприятной динамике вариантов НДН ЛЖ в группе ТЛТ соответствовала тенденция к увеличению количества больных с проявлениями ОССН I ФК (Т. Killip-класс) на вторые сутки ОИМ (р = 0,079), которая к 15-му дню заболевания имела уже достоверный характер (р < 0,001). В эти же сроки ОИМ имело место уменьшение доли больных с клиникой СН II ФК (р = 0,006) при отсутствии больных с СН III ФК (р = 0,042). К 30-му дню ОИМ сохранялось преобладание числа больных с СН I ФК в группе ТЛТ при отсутствии подобной динамики в ГС (р = 0,048; рисунок 10).

Учитывая, что в группе ТЛТ наиболее многочисленной оказалась подгруппа больных с исходно «аномальным» вариантом НДН ЛЖ - 54 из 75 (72,0 %), и при этом 40 из них стабильно сохраняли его на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ (74,1 %), была проведена оценка изменений параметров центральной гемодинамики у этих больных и сопоставление с аналогичной когортой в ГС.

Установлено, что к 15-му дню у больных группы ТЛТ имело место статистически значимое уменьшение максимального размера ЛП (р = 0,047) при одновременном возрастании УО ЛЖ (р = 0,039), преобладании максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,037), а также возрастании максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,033) и увеличении соотношения E/A ТМК при сопоставлении с ГС (р < 0,001).

К 30-му дню ОИМ сохранялось уменьшение максимального размера ЛП (р = 0,048), КСО Л Ж (р = 0,014) наряду с увеличением УО ЛЖ (р = 0,003), возрастанием максимальных скоростей трансаортального (р = 0,001) и транслегочного (р = 0,003) кровотоков. Подобная динамика могла свидетельствовать об улучшении СФ обоих желудочков у больных группы ТЛТ к концу госпитального периода ОИМ (таблица 1).

57,3%

24,7% 17,4%Я

p<0,001 21,9%

р=0,007

79,2%

38,1%i

12,5%

8.3% I и ч Ej

п-п-п

А-А-А А-П-А А-П-П А-А-П

П-П-П П-А-А П-А-П

Ш Группа тромболитической терапии (п=75) п Группа сравнения 73)

^ Группа тромболитической терапии (п = 54) к Группа сравнения (п=49)

^ Группа тромболитической терапии (л = 21) " Группа сравнения (п=24)

I II III

Рисунок 9. Динамика изменений вариантов нарушения диастолического наполнения левого желудочка в группах тромболитической терапии и сравнения на вторые, пятнадцатые и тридцатые сутки острого инфаркта миокарда у больных с различными исходными вариантам» нарушения

диастолического наполнения левого желудочка

Примечание: А - «аномальный» вариант НДН ЛЖ; П - «псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ; I - в общих группах ТЛТ и ГС без подразделения по вариантам НДН ЛЖ; II - исходно «аномальный» вариант НДН ЛЖ; III - исходно «псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ.

^ Группа тромболитической терапии (п=75) и Группа сравнения (п=73)

Ш Группа тромболитической терапии (n=75) | о Группа сравнения (п=73)

Ш Группа тромболитической терапии (п=75) и Группа сравнения (п-73)

ABC

Рисунок 10. Процентное соотношение больных с различными функциональными классами сердечной недостаточности в группах тромболитической терапии и сравнения на вторые, пятнадцатые и тридцатые сутки острого инфаркта миокарда

Примечание:

А - на вторые сутки ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность (Т. КдШр-класс)

В - на пятнадцатые сутки СН - сердечная недостаточность (NYHA-класс)

С — на тридцатые сутки ФК - функциональный класс

Результаты сопоставления морфометрип левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков у больных групп 'ГЛТ и ГС с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ, стабильно сохранявшимся

на 30-е сутки ОИМ

Показатели гемодинамики 30-е сутки

Группа тром-болитическоп терапии (п = 40) Группа сравнения (п = 22) Р

Максимальный размер ЛП, мм 39,8 ± 2,62 46,5 ±2,14 0,048

Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 63,7 ± 4,38 81,7 ±5,84 0,014

Ударный объем ЛЖ, мл 89,9 ±2,58 72,2 ± 5,73 0,003

Максимальная скорость трансаорталыюго кровотока, м/сек 0,92 ± 0,03 0,79 ± 0,02 0,001

Время изоволюмстрпческою расслабления ЛЖ, мсек 102,5 ±9,84 123,2 ±4,71 0,048

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического напочпепия ЛЖ, м/сек 0,54 ± 0,02 0,40 ± 0,04 0,004

Время замедления кровотока в период раннего дпастолического наполнения ЛЖ, мсек 218,7 ±16,84 274,2 ± 17,91 0,029

Соотношение пиковых скоростей трапемптраль-ного кровотока(E/A) 0,89 ± 0,02 0,63 ± 0,04 < 0,001

Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек 0,76 ± 0,03 0,63 ± 0,03 0,003

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ПЖ, м/сек 0,43 ± 0,03 0,32 ± 0,04 0,037

Максимальная скорость кровотока в период позднего диастолического наполнения ПЖ, м/сек 0,41 ±0,02 0,48 ± 0,02 0,016

Соотношение пиковых скоростей транстрикуспи-дального кровотока(E/A) 1,05 ±0,06 0,67 ± 0,06 <0,001

Среднее давление в легочной apiepmi, мм рт ст 19,2 ±2,56 26,8 ± 2,84 0,047

Коэффициент коллабирования нижней полой вепы на вдохе, % 53,5 ± 3,10 43,9 ±2,39 0,017

Существенным представляются синхронные, однонаправленные изменения ДФ ЛЖ и ПЖ в период их ранней диастолы, характеризующиеся достоверным возрастанием средних значений максимальных скоростей ТМК и ТТК к 15-му (соответственно р = 0,033 и р = 0,045) и 30-му дню ОИМ (соответственно р = 0,004 и р = 0,037), уменьшением максимальной скорости кровотока в период позднего ДН ПЖ (р = 0,016) и увеличением в динамике E/A ТМК и E/A ТТК (соответственно р < 0,001 и р < 0,001). Время замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ уменьшалось (р = 0,029), так же как и ВИР ЛЖ к 30-му дню ОИМ (р = 0,048). Наряду с этим отмечено статистически значимое уменьшение СрДЛА (р = 0,047), а также увеличение коэффициента коллабирования нижней полой вены на вдохе у больных группы ТЛТ

(р = 0,017) при сопоставлении с аналогичными параметрами в ГС (таблица 1). Подобное состояние ДФ обоих желудочков сочеталось с несомненным улучшением процессов релаксации и оптимизации наполнения ЛЖ не только в период ранней, но и поздней диастолы за счет усиления сисюлы ЛП и уменьшения СрДЛА, что свидетельствовало о более благоприятном характере процессов раннего постпнфарктного ремоделирования сердца у больных группы ТЛТ, несмотря на сохраняющееся НДН ЛЖ по «аномальному» типу.

Анализ показателей СФ и ДФ обоих желудочков в общих группах ТЛТ и ГС (без подразделения по вариантам НДН ЛЖ) выявил уменьшение поперечного размера ЛП (р = 0,049), продольного размера ПП (р = 0,045), а также площади ЛП (р=0,043) и ПП (р = 0,037) у больных группы ТЛТ к 30-му дню ОИМ. Выявлено достоверное возрастание максимальной скорости кровотока на аорте (р = 0,012), а также тенденция к возрастанию УО ЛЖ (р = 0,095) и ФВ ПЖ (р = 0,085) в эти же сроки у больных группы ТЛТ. О позитивных изменениях в состоянии ДФ ЛЖ и ПЖ свидетельствовали возрастание максимальных скоростей кровотоков в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,002) и ПЖ (р = 0,035), так же как и значений E/A ТМК и E/A ТТК к 30-му дню ОИМ (соответственно р = 0,004 и р = 0,016). Установлено уменьшение ВИР ЛЖ (р = 0,038), а также тенденция к уменьшению времени замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ к 30-му дшо ОИМ (р = 0,083)

Таким образом, выявленные изменения параметров центральной гемодинамики в общей группе ТЛТ имели сходную динамику с подгруппой больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ, стабильно сохранявшимся на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ.

Проведение корреляционного анализа в группе ТЛТ не выявило достоверных ассоциаций между проявлениями ОССН (T. Killip) и параметрами центральной гемодинамики на вторые сутки ОИМ. Наличие ОССН на 15-е сутки находилось в прямой сильной связи со средним значением СрДЛА, определенным на вторые (г = 0,770; р< 0,001) и 15-е сутки (г = 0,550; р = 0,001), максимальным размером ЛП на вторые сутки ОИМ (г = 0,159; р = 0,048), а также в отрицательной связи средней и слабой силы со средним значением времени ускорения кровотока в ЛА (г = -0,539; р = 0,001) и ФВ ЛЖ (г = -0,155; р = 0,043) на вторые сутки ОИМ. Клинические проявления СН к 30-му дню ОИМ (NYHA) были ассоциированы положительными связями средней силы со средними значениями поперечного размера ЛП на вторые (г = 0,430; р = 0,012), СрДЛА на вторые (г = 0,492; р = 0,004) и 15-е (г = 0,439; р = 0,011), максимальными скоростями в период позднего ДН ЛЖ (г = 0,366; р = 0,036) и ПЖ (г = 0,419; р = 0,021), а также максимальной скоростью в период раннего ДН ЛЖ (г = 0,424; р = 0,014), определенными на 30-е сутки ОИМ; обратными отрицательными связями средней силы со средним значением УО ЛЖ (г = -0,345; р = 0,049), а также временем ускорения кровотока в ЛА (г = -0,391; р = 0,024) на вторые сутки ОИМ.

Установлено, что развитие ОССН на вторые сутки ОИМ у больных ГС находилось в высокодостоверных прямых корреляционных связях средней силы с конечными объемами и размерами ЛЖ, определенными на вторые сутки О ИМ; КДО ЛЖ (г = 0,448, р = 0,001), КСО ЛЖ (г = 0,551; р < 0,001), КДР ЛЖ (г = 0,409; р = 0,003), КСР ЛЖ (г = 0,468; р < 0,001), а также в обратной отрицательной связи средней силы со средним значением ФВ ЛЖ на вторые сутки ОИМ (г= -0,381; р = 0,005). Выявлены обратные отрицательные связи средней силы между проявлениями ОССН на 15-й день ОИМ и средними значениями максимального размера ЛП (г = -0,294; р = 0,035), ФВ ЛЖ

(г = -0,292; р = 0,036), максимальной скоростью (г = -0,363; р = 0,008) и временем ускорения кровотока в Л А (г = -0,433; р = 0,001), а также максимальной скоростью в период позднего ДН ЛЖ (г = -0,286; р = 0,047), а также прямая связь средней силы со значением СрДЛА (г = 0,436; р = 0,001), определенными на вторые сутки ОИМ. Кроме того, выявлена обратная отрицательная связь средней силы со средними значениями продолжительности кровотока (г = -0,344, р = 0,013) и временем ускорения кровотока в Л А (г = -0,279; р = 0,045) на 15-е сутки ОИМ. Развитие СН к 30-му дню ОИМ определялось положительными связями средней силы с величинами КДО ЛЖ на вторые (г = 0,309, р = 0,029) и 15-е сутки (г = 0,410; р = 0,003); КСО ЛЖ на вторые (г = 0,448; р = 0,001) и 15-е сутки (г = 0,445; р = 0,001); КДР ЛЖ (г = 0,355; р = 0,011) на 15-е сутки; КСР ЛЖ на 15-е (г = 0,383; р = 0,006) и 30-е сутки ОИМ (г = 0,321; р = 0,023), средним значением максимальной скорости кровотока в период позднего ДН ПЖ, определенной на 15-е сутки ОИМ (г = 0,394; р = 0,005). Установлены высокодостоверные отрицательные связи средней силы между СН и ФВ ЛЖ на вторые (г = -0,409; р = 0,003), 15-е (г = -0,477; р< 0,001) и 30-е сутки (г = -0,439; р = 0,001); продолжительностью кровотока в ЛА на вторые (г = -0,449; р = 0,001) и 15-е (г = -0,488; р < 0,001) и временем ускорения кровотока в ЛА на вторые (г = -0,344; р = 0,014) и 15-е сутки ОИМ (г = -0,406; р = 0,003).

Таким образом, результаты корреляционного анализа также продемонстрировали позитивное влияние ТЛТ на течение ОИМ значительно меньшим числом достоверных ассоциаций, чем в ГС.

Применение дискриминантного анализа позволило разработать прогностическую модель различных функциональных классов СН, ожидаемой при выписке у больных группы ТЛТ:

СН I ФК = 1.985 х N1 + 0.728 х N2 + 25.159 х N3 + 59.796 х N4 + 2.247 х N5 + 1.073 х х N6 + 0.955 х N7-123 07

СН II ФК = 2.75 х N1 + 0.735 х N2 + 12.663 х N3 + 71.31 х N4 + 2.579 х N5 + 1.274 х х N6+ N7- 155.262

СН III ФК = 1.34 х N1 + 1.402 х N2 + 61.321 х N3 + 80.225 х N4 + 2.419 х N5 + 1.071 х х N6 + 1.303 х N7 - 199.553, где

N1 - время от начала болевого синдрома до проведения ТЛТ (часы);

N2 - среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ (мм.рт.ст.);

N3 - максимальная скорость кровотока в период позднего ДН ПЖ на вторые сутки

ОИМ (м/сек);

N4 - максимальная скорость кровотока в период позднего ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ (м/сек);

N5 - поперечный размер левого предсердия на вторые сутки ОИМ (мм);

N6 - частота сердечных сокращений в покое при ЭХОКГ - осмотре на вторые сутки

ОИМ (удар/мин);

N7 - возраст больного (годы).

Модель дискриминантной функции показала высокие прогностические характеристики (I функция: Лямбда Уилкса 0,154, р < 0,001; II функция: Лямбда Уилкса 0,583, р = 0,017).

Принадлежность больного к I, II или III ФК СН определялась по максимальной величине одного из трех рассчитанных значений дискриминантной функции.

Состояние параметров центральной гемодинамики и особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда на фоне лечения каптоприлом

Изучение параметров центральной гемодинамики проводилось в ГЛК и ГС также у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ в соответствии с общепринятыми значениями E/A ТМК.

Включение каптоприла в стандартную терапию ОИМ и сопоставление результатов трехкратной допплерографии с аналогичными в ГС показало, что у больных ГЛК с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ имело место статистически значимое уменьшение максимального (р = 0,026), поперечного (р = 0,047) размеров ЛП и площади ПП (р < 0,001), а также КСР ЛЖ (р = 0,014) к 30-му дню ОИМ, что свидетельствовало об уменьшении гемодинамической нагрузки на оба предсердия и ЛЖ в ходе их раннего постинфарктного ремоделирования (таблица 2) Выявленное в ГЛК в эти же сроки возрастание максимальных скоростей трансаортального (р = 0,006) и транслегочного кровотоков (р < 0,001) в сочетании с увеличением значений ФВ ЛЖ (р = 0,043) и ФВ ПЖ (р = 0,014) свидетельствовало об оптимизации СФ не только левого, но и компенсаторной гиперфункции ПЖ у этих больных при отсутствии подобной динамики в ГС.

Динамика показателей, характеризующих ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК, установила, что продолжительность диастолы ЛЖ и ПЖ была у них статистически значимо выше (р < 0,001), а ЧСС - меньше, чем у больных ГС (р = 0,043). Наряду с этим имело место увеличение максимальных скоростей раннедиастолических кровотоков ЛЖ (р < 0,001) и ПЖ (р = 0,002), а также значений соотношений E/A ТМК (р < 0,001) и E/A ТТК (р = 0,014) у больных ГЛК. Установлено также уменьшение времени замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ у больных ГЛК в эти же сроки ОИМ (р = 0,048) при сопоставлении с аналогичным показателем в ГС (таблица 2).

Подобное состояние ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК было обусловлено улучшением условий релаксации и наполнения в обе фазы диастолы ЛЖ, а также оптимизацией раннедиастолического наполнения ПЖ к 30-му дню ОИМ. Учитывая, что у больных ГЛК с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ были выявлены синхронные, «однонаправленные» изменения в показателях левых и правых отделов сердца, можно считать, что процессы раннего постинфарктного ремоделирования желудочков у этих больных носят адаптивный характер, а такие параметры центральной гемодинамики, как максимальная скорость раннедиастолических кровотоков ЛЖ и ПЖ, соотношение E/A ТМК и E/A ТТК, время замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ, величина ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ, максимальный размер ЛП, а также максимальная скорости трансаортального и транслегочного кровотоков могут быть рассмотрены в качестве конкретных прогностических маркеров оптимизации СФ и ДФ сердца у больных ОИМ.

Оценка изменений гемодинамических параметров у больных ГЛК и ГС с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ выявила уменьшение площади ЛП (р = 0,006) и ПП (р < 0,001) наряду с возрастанием максимальной скорости кровотока в ЛА (р = 0,031) и уменьшением продолжительности систолы ПЖ (р = 0,011) у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ (таблица 3). Подобная динамика свидетельствовала не только об улучшении СФ ПЖ, но и может рассматриваться в качестве маркера «адаптивного» ремоделирования обоих предсердий и ПЖ на фоне инфарцирования миокарда ЛЖ у больных ГЛК с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ.

Результаты сопоставления морфометрип левых п правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК н ГС на 30-е сутки ОИМ у больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ

Показатели гемодинамики 30-е сутки

Группа лечения каптоприлом (п = 58) Группа сравнения (п = 56) Р

Максимальный размер ЛП, мм 40,77 ± 0,68 43,33 ±0,92 0,026

Поперечный размер ЛП, мм 32,26 ± 1,08 35,08 ±0,89 0,047

Конечно-систолический размер ЛЖ, мм 34,77 ± 1,41 39,80 ± 1,44 0,014

Фракция выброса ЛЖ, % 56,59 ± 0,42 54,69 ± 0,84 0,043

Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек 0,88 ±0,02 0,78 ± 0,03 0,006

Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек 690,68 ±31,42 520,9 ±40,37 < 0,001

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек 0,55 ± 0,02 0,38 ±0,01 <0,001

Время замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, мсек 225,54 ± 18,78 271,0± 12,4 0,048

Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек 170,26 ±9,93 138,9± 5,15 0,006

Соотношение пиковых скоростей траисмит-ралыюго кровотока (E/A) 0,75 ± 0,02 0,55 ±0,01 <0,001

Площадь ПП, см2 11,23 ±0,02 12,58 ±0,08 <0,001

Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек 0,75 ± 0,02 0,65 ± 0,02 < 0,001

Фракция выброса ПЖ, % 61,33 ±3,58 51,02 ±2,03 0,014

Продолжительность диастолы ПЖ, мсек 667,22 ±35,81 563,97 ± 7,52 < 0,001

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ПЖ, м/сек 0,3 8 ±0,02 0,31 ±0,01 0,002

Соотношение пиковых скоростей транстрпкус-пидалыюго кровотока (E/A) 0,93 ± 0,02 0,82 ± 0,04 0,014

Изучение параметров ДФ ЛЖ и ПЖ выявило увеличение продолжительности диастолы обоих желудочков к 30-му дню ОИМ при сопоставлении с аналогичными показателями в ГС (р < 0,001). Установлено также уменьшение максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,032), а также значения соотношения E/A ТМК (р = 0,002) наряду с тенденцией к уменьшению времени замедления кровотока в период раннего ДН ПЖ (р = 0,068) и статистически значимым возрастанием значения E/A ТТК к 30 -му дню ОИМ у больных ГЛК, которое при этом оставалось ниже значения 1,0 (р < 0,001), что свидетельствовало о сохранении у больных ГЛК с «псевдонормальным» типом ТМК «аномального» варианта НДН ПЖ на фоне терапии каптоприлом. Полученные результаты связаны с уменьшением жесткости ЛЖ, улучшением условий его наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы, а также с уменьшением явлений «пссвдонормапизацни» ТМК наряду с улучшением СФ ПЖ и ПП у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ в отличие от ГС, где подобная динамика отсутствовала.

Результаты сопоставления морфометрни левых и правых отделов сердца, показателей траисклапапиых кровотоков между ГЛК и ГС па 30-е сутки ОИМ у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ

Показатели гемодинамики 30-е сутки

Группа лечения аптоприлом (п = 35) Группа сравнения (п = 33) Р

Максимальный размер ЛП, мм 40.91 ± 1,59 41,99 ± 1,42 0,540

Продольный размер ЛП, мм 47,46 ± 0,84 48,80 ± 0,42 0,155

Пчощадь ЛП, см2 18,02 ±0,25 19,98 ±0,64 0,006

Фракция выброса ЛЖ, % 49,88±2,11 47,50±1,32 0,339

Время ускорения трансаортального кровотока, мсек 123,43 ±6,17 110,88 ±4,04 0,093

Продолжительность систолы ЛЖ, мсек 266,14 ±9,94 292,63 ± 10,48 0,071

Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек 588,62 ±24,64 482,55 ±3,71 <0,001

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сск 0,48 ± 0,06 0,63 ± 0,03 0,032

Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек 180,22 ± 15,79 144,19 ±6,08 0,035

Соотношение пиковых скоростей транемнтрального кровотока(Е/А) 1,04 ±0,08 1,47 ± 0,11 0,002

Площадь ПП, см2 14,86 ±0,09 15,82 ±0,21 <0,001

Максимальная скорость кровотока в ле1 очной артерии, м/сек 0,74 ± 0,04 0,63 ± 0,03 0,031

Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек 98,41 ±6,65 122,63 ±8,35 0,025

Продолжительность систолы ПЖ, мсек 247,5 ± 11,67 290,44 ± 11,65 0,011

Продолжительность диастолы ПЖ, мсек 604,44 ± 18,4 529,56 ±4,29 <0,001

Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ПЖ, мсек 130,89 ± 12,89 165,19 ± 7,13 0,026

Соотношение пиковых скоростей транстрикусппдаль-ного кровотока(Е/А) 0,95 ±0,02 0,82 ±0,02 <0,001

Анализ изменений вариантов НДН ЛЖ в динамике у больных ГЛК и ГС выявил статистически значимое преобладание в ГЛК числа больных с «аномальным» вариантом, стабильно сохранявшимся на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ (р = 0,005), а также уменьшение в этой же группе доли больных с трансформацией «аномального» в «псевдонормальный» вариант (р < 0,001; рисунок 11).

Выявленной позитивной динамике в изменениях вариантов НДН ЛЖ в ГЛК соответствовали и клинические данные по частоте проявлений СН у больных групп сопоставления к 30-му дню ОИМ. Установлено преобладание в ГЛК больных с клиникой СН I ФК как в подгруппе с «аномальным» (р < 0,001), так и «псевдонормальным» вариантами (р = 0,048) в сочетании с уменьшением доли больных с СН II ФК в подгруппе с «аномальным» (р = 0,001) и тенденцией к уменьшению количества больных с СН II ФК в ГЛК с «псевдонормальным» вариантом при сопоставлении с ГС (р = 0,084).

70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

65,6%

р=0,005

44,5%

Шт

шт.

р<о,оо1

18,3%

113,2%

А-А-А

П-А-А

р=0,347 20,1%

3.2%^ А-П-П

р=0,100

22,2%

■№£38£

п-п-п

Группа лечения каптоприлом (п=ЭЗ)Х Группа сравнения (п=89)

Рисунок 11. Динамика изменений вариантов диастолнмеского наполнения левого желудочка у больных

групп лечения каптоприлом и сравнения на вторые, 15-е и 30-е сутки инфаркта миокарда. Примечание: А - «аномальный», П - «псевдонормальный» варианты нарушения диастолического наполнения левого желудочка.

Учитывая, что к 30-му дню ОИМ имели место существенные различия между ГЛК и ГС по частоте проявлений СН I - II ФК ^УНА), были проанализированы клинические характеристики больных групп сопоставления, в результате чего установлена прямая связь между приемом каптоприла и возрастом (г = 0,335, р = 0,001).

Для исключения влияния показателя «возраст» на ассоциацию между лечением каптоприлом и наличием проявлений СН I - II ФК (КУНА) был проведен многофакторный анализ с использованием бинарной логистической регрессии, в котором в качестве зависимой использовалась дихотомическая переменная «наличие СН I - II ФК (1ЧУНА) к 30-му дню ОИМ», а в качестве ковариаций введены переменные «лечение каптоприлом» и «возраст больных». Выявлено высокое качество созданной регрессионной модели (р < 0,001), при этом корректно было сгруппировано 81,7 % наблюдений. Переменная «возраст больных» не вошла в расчетную формулу модели (р = 0,138) и не влияла на ассоциацию между лечением каптоприлом и наличием у больных клиники СН I - II ФК (ЫУНА) к 30-му дню заболевания.

Проведение корреляционного анализа выявило в ГЛК ряд статистически значимых положительных корреляционных связей средней силы между проявлениями ОССН (Т. КННр-класс) на 15-е сутки ОИМ и рядом морфометрических показателей: максимальным размером ЛП (г = 0,472; р = 0,015), КДР ЛЖ (г = 0,483; р = 0,012), КДО ЛЖ (г = 0,441; р = 0,004) и КСО ЛЖ (г = 0,495; р = 0,001) и максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ЛЖ, определенной также на 15-е сутки ОИМ (г= 0,520; р = 0,006). Наряду с этим обнаружены отрицательные связи между проявлениями СН к 30-му дню и значениями ФВ ЛЖ (г = -0,464;р = 0,004), УО ЛЖ (г = -0,718; р< 0,001), продолжительностью периодов раннего (г = -0,483; р = 0,012) и позднего (г = -0,470; р = 0,016) ДН ЛЖ, временем замедления кровотока в период раннего ДН Л Ж (г = -0,771; р = 0,007) и продолжительностью периода раннего ДН ПЖ (г = -0,594; р = 0,032), также определенных на 30-е сутки ОИМ. Показано, что клинические проявления СН к 30-му дню были ассоциированы с продолжительностью кровотока на аорте (г = 0,509; р < 0,001) и максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ПЖ (г = 0,520; р = 0,006), значения которых были оценены в эти лее сроки ОИМ.

Проведение корреляционного анализа в ГС выявило высокодостоверную положительную связь средней силы между максимальным размером ЛП и явлениями ОССН (Т. Killip-класс) на вторые сутки ОИМ (г = 0,491; р = 0,012), которая сохранялась и на 30-е сутки заболевания (г = 0,562; р = 0,023), что обусловлено не только дилатацией ЛП, но и увеличением давления в нем в течение острого периода заболевания. Установлены положительные связи средней силы между значениями КДО ЛЖ (г = 0,482; р = 0,031), а также КСО ЛЖ на вторые сутки ОИМ (г = 0,557; р = 0,005) и развитием ОССН в эти же сроки заболевания. Выявленная у больных ГС положительная корреляционная связь средней силы между значениями КДР ЛЖ (г = 0,425; р = 0,006) и КСО ЛЖ (г = 0,489; р = 0,012), зарегистрированными на вторые сутки, а также КДР ЛЖ на 15-е сутки ОИМ (г = 0,485; р = 0,001) и проявлениями ОССН в эти же сроки обусловлена нарушением СФ и ДФ ЛЖ на фоне прогрессирующего увеличения конечных размеров и объемов ЛЖ, при этом величина КДО ЛЖ находилась в прямой связи с развитием ОССН не только на вторые сутки (г = 0,441; р = 0,004), но и с клиникой СН к 30-му дню заболевания (г = 0,584; р = 0,011). Определена связь между КСР ЛЖ при первом (г = 0,480; р = 0,003), втором (г = 0,544; р = 0,005) и третьем осмотрах (г = 0,622; р = 0,023) и проявлениями СН соответственно на вторые, 15-е и 30-е сутки заболевания, а КСР ЛЖ на 15-е сутки имел прямую связь с проявлениями СН на 30-й день ОИМ (г = 0,569; р = 0,004). Установлены отрицательные ассоциации между развитием ОССН на 15-е сутки ОИМ и продолжительностью периода раннего ДН ПЖ (г = -0,480, р = 0,030), максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ПЖ (г = -0,705; р = 0,003), определенных на 15-е сутки ОИМ, которые также определяли развитие СН и к 30-му дню ОИМ (соответственно г = -0,694; р = 0,002; г = -0,726; р = 0,007). Выявлены отрицательные корреляционные связи средней силы между СН на 30-е сутки ОИМ и величиной ФВ ЛЖ в эти же сроки (г = - 0,441; р = 0,004), а также продолжительностью кровотока на аорте (г = - 0,484; р < 0,001), продолжительностью раннего (г = -0,562; р = 0,012) и позднего (г = -0,424; р = 0,016) периодов ДН ЛЖ, определенных на 15-е сутки заболевания.

Таким образом, результаты корреляционного анализа показали, что терапия кап-топрилом позитивно влияла на раннее постинфарктное ремоделирование сердца и уменьшала проявления СН на протяжении госпитального периода ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.

Динамнка состояния систолической и диастолической функций левого и правого желудочков и особенности клинического течения отдаленного постинфарктного периода у больных групп лечения каптоприлом и сравнения с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолического наполнения левого желудочка

В течение 30-месячного периода наблюдения в ГЛК умерло 17 пациентов из 93 (18,3 %), а в ГС - 23 из 89 (25,8 %) (р = 0,224).

Согласно дизайну исследования, после проведенного контрольного ЭХОКГ-осмотра к концу 30-го месяца постинфарктного периода все выжившие пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от варианта НДН ЛЖ - «аномального» или «псевдонормального». Пациентов с «рестриктивным» вариантом НДН ЛЖ в ГЛК выявлено не было.

Проведение непрерывной фармакотерапии каптоприлом на протяжении 30-и месяцев постинфарктного периода у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ (п = 50) показало дальнейшее улучшение СФ ЛЖ по сравнению с 30-м днем ОИМ, о чем свидетельствовало статистически значимое увеличение максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,002), а также тенденции к возрастанию УО ЛЖ (р = 0,077) и ФВ ЛЖ (р = 0,079; таблица 4). Наряду с этим имела место и оптимизация ДФ ЛЖ, что подтверждалось статистически достоверным уменьшением ВИР ЛЖ (р = 0,013), увеличением максимальной скорости кровотока (р = 0,036) и уменьшением продолжительности периода раннего ДН ЛЖ (р=0,031), а также увеличением соотношения E/A ТМК к 30-му месяцу (р < 0,001). В эти же сроки у пациентов ГС (п = 47) имело место увеличение продольного размера ПП (р = 0,010), размера НПВ на выдохе (р = 0,002) и снижение коэффициента ее коллабирования на вдохе (р = 0,002; таблица 4).

Сопоставление параметров центральной гемодинамики между ГЛК и ГС у больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ к 30-му месяцу наблюдения выявило уменьшение продольных размеров ЛП (р = 0,049) и ПП (р < 0,001), площади ЛП (р = 0,049), КСР ЛЖ (р = 0,022), КСО ЛЖ (р = 0,028) наряду с увеличением УО ЛЖ (р = 0,002), ФВ ЛЖ (р = 0,019), максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,005) у пациентов ГЛК. Анализ показателей ДФ обоих желудочков выявил увеличение продолжительности диастолы ЛЖ и ПЖ (соответственно р = 0,002 и р = 0,011) у пациентов ГЛК наряду с преобладанием значений соотношения E/A ТМК (р < 0,001) и E/A ТТК (р = 0,021), а также максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р < 0,001), уменьшением ВИР ЛЖ (р = 0,002) и времени замедления кровотока в период раннего ДН ПЖ (р = 0,007; таблица 5).

Выявленные статистически значимые различия между группами сопоставления у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ свидетельствовали не только об улучшении сократительной способности миокарда обоих желудочков, но и дальнейшей оптимизации релаксации и условий наполнения ЛЖ, прежде всего, в период его ранней диастолы к 30-му месяцу наблюдения.

Подгруппу с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ составили 26 пациентов ГЛК и 19 - ГС. Оценка изменений параметров центральной гемодинамики у пациентов ГЛК через 30 месяцев непрерывной терапии каптоприлом выявила достоверное увеличение площади ЛП (р = 0,014), уменьшение продолжительности периода позднего ДН ЛЖ (р = 0,008) по сравнению с 30-м днем ОИМ.

В эти же сроки в ГС отмечено увеличение в динамике площади ПП (р = 0,003) и времени ускорения трансаортального кровотока (р = 0,008).

Проведение сопоставления показателей между ГЛК и ГС к концу 30-го месяца установило статистически значимые различия в уменьшении площади ЛП (р = 0,007) и ПП (р = 0,011), максимального (р = 0,010) и продольного (р = 0,006) размеров ЛП и поперечного размера ПП (р = 0,046) у пациентов ГЛК в сочетании с возрастанием значений УО ЛЖ, ФВ ЛЖ (соответственно р < 0,001) и тенденцией к более высокой максимальной скорости транслегочного кровотока (р = 0,084) в эти же сроки. Анализ параметров ДФ обоих желудочков в ГЛК и ГС выявил снижение максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р < 0,001), а также соотношения E/A ТМК (р < 0,001) наряду с увеличением продолжительности диастолы ПЖ (р = 0,042) и тенденцией к уменьшению продолжительности периода позднего ДН ПЖ (р = 0,096) у пациентов ГЛК при сопоставлении с таковыми в ГС (таблица 6).

Результаты сопоставления данных морфометрии левых и правых отделов сердца, основных параметров трансклапанных кровотоков у больных ГЛК и ГС с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ в остром (30-е сутки) и отдаленном постинфарктном периодах заболевания (30-П месяц)

oj

Показатели гемодинамики Группа лечения каптоприлом

30-е сутки острого инфаркта миокарда (п = 58) 30-й месяц наблюдения (п = 50) Р

Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек 0,88 ± 0,02 1,07 ±0,06 0,002

Время изоволю-метрического расслабления ЛЖ, мсек 122,26 ±6,19 107,04 ±2,82 0,013

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек 0,55 ± 0,02 0,64 ± 0,04 0,036

Продолжительность периода раннего диастолического наполнения ЛЖ, мсек 332,59 ±19,13 290,12 ± 12,11 0,031

Соотношение пиковых скоростей E/A трансмитрального кровотока 0,75 ± 0,02 0,91 ±0,04 <0,001

Показатели гемодинамики Группа сравнения

30-е сутки острого инфаркта миокарда (п = 56) 30-й месяц наблюдения (п = 47) Р

Время ускорения трансаорталыюго кровотока, мсек 119,38 ±3,37 95,12 ± 1,32 0,001

Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек 138,9± 1,15 145,40 ± 1,86 0,002

Продольный размер ПП, мм 37,7 ±0,65 40,01 ±0,55 0,010

Размер нижней полой вены на выдохе, мм 17,19 ±0,64 19,81 ±0,31 0,002

Коэффициент кол-лабирования нижней полой вены на вдохе, % 51,72 ±0,53 48,1 ±1,08 0,002

Результаты сопоставления морфометрни левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ к 30-му месяцу постинфарктного периода

Показатели гемодинамики 30-й месяц постнпфарктного периода

Группа лечения каптопрплом (п = 50) Группа сравнения (п = 47) Р

Продольный размер ЛП, мм 33,71 ± 1,92 37,88 ±0,73 0,049

Площадь ЛП, см2 11,46 ±0,82 13,68 ±0,74 0,049

Конечно-систолический размер ЛЖ, мм 34,90 ± 1,12 39,21 ± 1,51 0,022

Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 57,40 ± 3,27 69,22 ± 4,28 0,028

Ударный объем ЛЖ, мл 86,56 ± 2,84 73,22 ±3,02 0,002

Фракция выброса ЛЖ, % 58,06 ± 0,95 55,3 ± 0,67 0,019

Максимальная скорость трансаорталыюго кровотока, м/сек 1,07 ±0,06 0,83 ±0,03 0,005

Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек 702,61 ±33,18 570,66 ± 24,02 0,002

Время изоволюметрнческого расслабления ЛЖ, мсек 107,04 ±2,82 114,5 ±2,37 0,046

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек 0,64 ± 0,04 0,36 ±0,01 < 0,001

Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек 165,02 ±4,88 145,40 ± 1,86 <0,001

Соотношение пиковых скоростей E/A трансмит-рапыюго кровотока 0,91 ±0,04 0,54 ±0,01 < 0,001

Продольный размер ПП, мм 34,6±1,12 40,0±0,55 0,001

Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек 0,78 ± 0,04 0,63 ± 0,05 0,023

Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек 106,4 ± 1,62 100,9 ±2,18 0,044

Продолжительность диастолы ПЖ, мсек 671,4± 35,17 571,2 ± 13,82 0,011

Время замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения ПЖ, мсек 169,82 ±5,83 201,72 ± 11,23 0,007

Соотношение пиковых скоростей E/A транстрп-куспидалыюго кровотока 0,98 ± 0,05 0,78 ±0,07 0,021

Таким образом, полученные результаты позволили считать, что и у пациентов с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ имело место увеличение сократительной способности миокарда ЛЖ в сочетании с позитивной тенденцией к улучшению СФ ПЖ. Уменьшение размеров обоих предсердий к 30-му месяцу наблюдения обусловлено благоприятным характером позднего постинфарктного ремоделирования сердца и уменьшением гемодинамической нагрузки на ЛП и ПП.

Результаты сопоставления морфометрпн левых и правых отделов сердца, показателен трансклапанных кровотоков между ГЛК н ГС у пациентов с «псевдонормальным» вариантом ИДИ ЛЖ к 30-му месяцу постинфарктного периода

Показатели гемодинамики 30-й месяц постинфарктного периода

Группа лечения каптопрплом (п = 26) Группа сравнения (п=19) Р

Максимальный размер ЛП, мм 42,15 ±0,56 44,32 ±0,55 0,010

Продольный размер ЛП, мм 47,54 ± 0,62 49,48 ± 0,28 0,006

Площадь ЛП, см2 18,7 ±0,16 19,84 ±0,42 0,007

Ударный объем ЛЖ, мл 88,21 ±4,91 73,6 ±2,2 <0,001

Фракция выброса ЛЖ, % 51,92 ± 1,08 46,1 ±1,15 <0,001

Максимальная скорость кровотока в период раннего дпастолнчсского наполнения ЛЖ, м/сск 0,48 ±0,01 0,68 ± 0,05 <0,001

Соотношение пиковых скоростей трансмит-ральиого кровотока (E/A) 1,02 ±0,03 1,66 ±0,16 <0,001

Поперечный размер ПП, мм 35,05 ± 1,09 38,1 ±0,86 0,046

Площадь ПП, см2 14,17±0,81 16,71 ±0,16 0,011

Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек 96,31 ±7,22 127,4 ± 11,15 0,021

Продолжительность диастолы ПЖ, мсек 598,61 ± 15,72 542,88 ±21,84 0,042

Несмотря на то, что «псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ является наименее благоприятным и рассматривается в качестве гемодинамического маркера возможного развития ХСН, было выявлено и определенное улучшение в состоянии ДФ ЛЖ на фоне уменьшения его жесткости и улучшения наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы за счет увеличения систолы ЛП, ПП и уменьшения явлений «псевдонормализации» ТМК.

Выявленным позитивным изменениям в состоянии гемодинамических параметров у пациентов ГЛК соответствовали и клинические данные: установлено статистически значимое уменьшение числа случаев стабильной стенокардии напряжения (р = 0,026), преобладание доли пациентов с клиникой ХСН I ФК (р < 0,001) наряду с уменьшением их числа с проявлениями ХСН II ФК (р = 0,011), а также выявлена тенденция к снижению частоты ре-инфарктов (р = 0,082) у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ при увеличении доли пациентов с проявлениями ХСН I ФК (р = 0,014) и снижении частоты повторных госпитализаций у пациентов «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ (р = 0,001) при сопоставлении с подобными когортами больных в ГС (рисунок 12).

Сопоставление осложнений клинического течения отдаленного постинфарктного периода между пациентами ГЛК с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ выявило тенденции к уменьшению числа ре-инфарктов (р = 0,082) и случаев смерти от ХСН (р = 0,085) в когорте с «аномальным» вариантом; подобный анализ в ГС показал статистически достоверное снижение числа ре-инфарктов (р = 0,040), частоты

повторных госпитализаций (р = 0,004), случаев смерти от СН (р = 0,007), внезапной сердечной смерти (р = 0,004) и смерти от всех причин (р = 0,041) также у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ.

А В

100,0 -90,080,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

р=0,026

87,2

Стабильная ХСН IФК ХСН IIФК

стенокардия

напряжения

р=0,001

120,0100,080,0 60,0-1 40,0 20,0 0,0

100,0 р=0,014

ялгг и«

38,5 м*

рг—<♦»♦ ***

■ИИ»** ♦♦♦

42,3

Частота повтори ых госпитализаций

ХСН 1ФК

О Группа лечения каптоприлом Я Группа сравнения

0 Группа лечения каптоприлом Я Группа сравнения

Рисунок 12. Различия между группами лечения каптоприлом и сравнения по частоте проявлений сердечной недостаточности, стабильной стенокардии напряжений и повторных госпитализаций у пациентов с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения дпастолического наполнения левого желудочка к 30-му месяцу постинфарктного периода. Примечание: А - «Аномальный» вариант; В - «Псевдонормальный» вариант нарушения дпастолического наполнения левого желудочка.

Представленные данные свидетельствует о нивелировании различий в клиническом течении постинфарктного периода в ГЛК между пациентами с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ, тогда как в ГС отмечена явная отрицательная динамика в качественном течении этого периода заболевания у пациентов с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ, что подтверждает «дезадаптивный» характер позднего постинфарктного ремоделирования сердца у пациентов ГС и несомненное позитивное влияние на эти же процессы постоянной фармакотерапии каптоприлом.

Учитывая, что по данным тридцатимесячного наблюдения была установлена более низкая частота возникновения ре-инфарктов у пациентов общей группы ГЛК при

сопоставлении с аналогичным показателем в ГС, был оценен вклад и ряда других клинических факторов в развитие ре-инфарктов в отдаленном постинфарктном периоде. Для проведения многофакторного анализа с помощью таблицы случайных чисел были отобраны по 20 пациентов из ГЛК и ГС. Проведение корреляционного анализа показало, что развитие ре-инфарктов было обратно связано с ростом и массой тела обследованных пациентов (г = -0,184; р = 0,006 и г = -0,136; р = 0,044, соответственно). В связи с этим данные показатели наряду с дихотомической переменной «прием капто-прила» были включены в бинарную логистическую регрессию как ковариаиты. В многофакторный анализ переменная «наличие ре-инфаркта» введена в качестве зависимой. Было установлено высокое качество созданной регрессионной модели (х2 = 5,46; р = 0,019). Проведение многофакторного анализа показало, что с помощью данной регрессионной модели было корректно сгруппировано 80,0 % наблюдений В уравнении модели бинарной логистической регрессии была включена только переменная «прием каптоприла» (р = 0,005), в то время как показатели роста и массы тела в нем не использовались (р > 0,05).

Таким образом, было установлено, что прием каптоприла существенно влиял на снижение частоты развития ре-инфарктов в отдаленном тридцатимесячном постинфарктном периоде независимо ог действия других клинических факторов, ассоциированных с данным исходом.

ВЫВОДЫ

1. Тромболитическая терапия стрептокиназой обеспечивает эффективный тромбо-лизис у 39,9 % больных, что подтверждается пиками активности кардиоспецифических ферментов, ЭКГ-динамикой снижения сегмента БТ через один час после введения препарата от 100 % до 38 % по сравнению с исходным уровнем, а также более благоприятным течением острого периода инфаркта миокарда, включающим снижение основных осложнений заболевания на 36,7 % и летальности - с 13,2 % до 10,6 % по сравнению с группой больных, не получавших стрептокиназу.

1.1. Частота развития ОССН II - IV ФК (Т. КПЬр) в остром периоде инфаркта миокарда прямо ассоциирована со значениями общей КФК и МВ-КФК (р < 0,001), а также различной качественной динамикой сегмента Б'Г через один час после введения стрептокиназы (р < 0,01).

1.2. Кластер клинико-эхокардиографических параметров - возраст больного, частота сердечных сокращений и продолжительность болевого синдрома до начала тром-болитической терапии, а также поперечный размер левого предсердия, среднее давление в легочной артерии и максимальные скорости кровотоков в период позднего диа-столического наполнения левого и правого желудочков, определенные на вторые сутки инфаркта миокарда - существенно влияет на прогноз развития сердечной недостаточности к 30-му дню заболевания у больных группы тромболитической терапии (Лямбда Уилкса = 0,583, р = 0,017).

1.3. Включение в стандартную комбинацию «стрептокиназа + аспирин» прямого антитромбина гирулога снижает показатель 48-часовой летальности (р = 0,048), уменьшает частоту желудочковой экстрасистолии (р = 0,007), рецидивов инфаркта миокарда (р = 0,007), а также обеспечивает преобладание числа больных с проявлениями сердечной недостаточности I и II функционального класса (ЫУНА) к 30-му дню ОИМ

(р < 0,001) при сопоставлении с аналогичными показателями в подгруппе лечения гепарином.

1.4. Комплекс клинико-функциональных факторов - значения кардиоспецифиче-ских ферментов через восемь и 16 часов после тромболитической терапии, общего холестерина сыворотки крови при поступлении больного в стационар и количество ЭКГ-отведений с патологическим зубцом (3 - существенно влияет на трехлетний прогноз инфаркта миокарда (Лямбда Уилкса= 0,465, р = 0,018).

2, Тромболитическая терапия стрептокиназой оптимизирует процессы раннего постинфарктного ремоделирования сердца и улучшает состояние систолической и диа-столической функций левого и правого желудочков у пролеченных больных.

2.1. Фармакотерапия стрептокиназой обеспечивает развитие «аномального» варианта нарушения диастолического наполнения левого желудочка у 89,3 % больных (р = 0,006), уменьшает частоту «псевдонормального» до 10,7 % (р = 0,017) при отсутствии «рестриктивного» к 30-му дню инфаркта миокарда.

2.2. Включение в терапию острого периода инфаркта миокарда стрептокиназы способствует увеличению фракции выброса левого желудочка у больных с «аномальным» вариантом (р = 0,024) и времени изоволюметрического расслабления левого желудочка у больных с «псевдонормальным вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка (р = 0,025) уже на вторые сутки острого инфаркта миокарда

2.3. У больных группы тромболитической терапии выявлено увеличение значений максимальной скорости кровотока в легочной артерии (р = 0,003), а также максимальной скорости кровотока в период раннего диастолического наполнения правого желудочка (р = 0,037) и увеличение значения соотношения пиковых скоростей (Е/А) транс-трикуспидального кровотока (р < 0,001), что свидетельствует об улучшении систолической и диастолической функций правого желудочка к 30-му дню инфаркта миокарда.

3. Включение каптоприла в плановую терапию острого инфаркта миокарда оптимизирует клиническое течение заболевания, позволяет стабильно сохранять «аномальный» вариант нарушения диастолического наполнения левого желудочка у 65,6 % больных (р = 0,005) и влияет на прогноз, достоверно уменьшая частоту развития сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда (р < 0,001).

ЗЛ. Включение в стандартную терапию ОИМ каптоприла способствует уменьшению дилатации камер сердца, в том числе конечно-систолического размера левого желудочка на 5,7 % (р = 0,014), размеров левого предсердия: максимального - на 6,3 % (р = 0,026) и поперечного на 11,0 % (р = 0,047), площади правого предсердия - на 8,7 % (р < 0,001), увеличению максимальных скоростей трансаортального - на 12,2 % (р = 0,006) и транслегочного - на 13,7 % (р < 0,001) кровотоков, увеличению фракции выброса левого - на 19,1 % (р = 0,043) и правого на 10,8 % (р = 0,014) желудочков, увеличивает соотношение пиковых скоростей трансмитрального (р < 0,001) и транстри-куспидального (р = 0,014) кровотоков у больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка, что сопровождается уменьшением риска развития сердечной недостаточности II функционального класса на 32 %, III - на 9 % при отсутствии больных с проявлениями сердечной недостаточности IV функционального класса к 30-му дню инфаркта миокарда.

3.2. Лечение каптоприлом больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка выявило достоверное уменьшение

площади левого (р = 0,006) и правого предсердий (р < 0,001), соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока (р = 0,002), увеличение максимальной скорости кровотока в легочной артерии (р = 0,031), что сопровождалось статистически значимым увеличением доли пациентов с проявлениями сердечной недостаточности I функционального класса (р = 0,014) к 30-му дню инфаркта миокарда

4. Проведение тридцатимесячной терапии каптоприлом способствует дальнейшей оптимизации систолической и диастолической функций сердца и сопровождается статистически значимым уменьшением числа ре-инфарктов к 30-му месяцу постинфарктного периода (р = 0,005).

4.1. Тридцатимесячная терапия каптоприлом способствует уменьшению конечно-систолического объема (р = 0,028), увеличению ударного объема (р = 0,002), максимальной скорости трансаортального (р = 0,005) и транслегочного (р = 0,023) кровотоков наряду с увеличением соотношения пиковых скоростей трансмитрального (р < 0,001) и транстрикуспидального (р = 0,021) кровотоков и уменьшением времени замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения правого желудочка (р = 0,007) у больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка, что сопровождается уменьшением доли больных со стабильной стенокардией напряжения (р = 0,026), хронической сердечной недостаточностью II функционального класса (р = 0,011) при возрастании доли больных хронической сердечной недостаточностью I функционального класса (р < 0,001).

4.2. У больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне тридцатимесячной терапии каптоприлом сохраняется тенденция к уменьшению площади левого (р = 0,007) и правого (р = 0,011) предсердий, снижению значения соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока (р < 0,001), возрастает фракция выброса левого желудочка (р < 0,001), что сопряжено с увеличением доли больных с проявлениями хронической сердечной недостаточностью I функционального класса (р = 0,014) и уменьшением частоты повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения (р = 0,001)

5. Разработанные математические модели оценки эффективности тромболизиса, прогноза сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда, продолжительности предполагаемого койко-дня и трехлетней выживаемости больных группы тромболи-тической терапии, а также модели развития сердечной недостаточности в остром периоде и ре-инфарктов - к 30-му месяцу постинфарктного периода у больных группы лечения каптоприлом имеют прикладное значение, позволяющее оптимизировать качество ведения больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ЭХОКГ у больных острым инфарктом миокарда целесообразно определение основных параметров трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков, а также проведение морфометрии обоих отделов сердца для оценки систолической и диастолической функций как левого, так и правого желудочков.

2. Необходимо определять следующие ЭХОКГ-показатели, значимые для прогноза развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, получающих в том числе тромболитическую терапию стрептокиназой и каптоприлом - время изово-люметрического расслабления левого желудочка, величину соотношения пиковых ско-

ростей трансмитрального и транстрикуснидального кровотоков, время замедления ранних диастолических кровотоков, максимальные скорости трансаортального и транслегочного кровотоков, а также фракции выброса левого и правого желудочков.

3. Выявление в динамике увеличения времени замедления раннего диастоличе-ского кровотока левого желудочка более 240-280 мсек и ВИР ЛЖ более 105 мсек у больных с «аномальным» и уменьшение значения этих же показателей у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ менее 150 мсек и 60 мсек соответственно следует рассматривать как маркеры ухудшения диастолической функции левого желудочка и нарастания сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда, получающих терапию стрептокиназой и каптоприлом.

4. При проведении тромболитической терапии необходима запись ЭКГ в динамике через один час после введения стрептокиназы, а также определение значений общей КФК и МВ-КФК через восемь, 16 и 24 часа после ТЛТ, что позволяет прогнозировать течение госпитального периода заболевания у больных с различной качественной динамикой сегмента ST и профилактировать соответствующей терапией осложнения острого инфаркта миокарда.

5. Рекомендуется использование математической модели, оценивающей эффективность проведенной тромболитической терапии, что позволяет уже на вторые сутки острого инфаркта миокарда выявлять больных с безуспешным тромболизисом, которым показаны либо повторная тромболитическая терапия с использованием актилизе или метализе, либо ургентная хирургическая реваскуляризация миокарда.

6. Рекомендуется внедрение в практику моделей прогноза сердечной недостаточности и предполагаемого койко-дня госпитализации больных группы тромболитической терапии стрептокиназой, что позволит своевременно выделять группу риска, определять необходимую программу лечения этих больных и более рационально использовать коечный фонд инфарктных отделений, что имеет прикладное значение в условиях работы лечебного учреждения в программе обязательного медицинского страхования.

7. Рекомендовано применение в практике работы врача-кардиолога стационарного и поликлинического этапов регрессионных моделей, прогнозирующих развитие сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда, а также ре-инфарктов в отдаленном тридцатимесячном постинфарктном периоде у больных, получающих терапию каптоприлом.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 74 работы, в том числе за последние 12 лет:

1. Ярохно Н Н. Инфаркт правого желудочка — распространенность, трудности диагностики, особенности клиники и лечения / Н. Н. Ярохно, 3. Г Бондарева, Г Б Терентьева// Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 1996. -№ 3 - С 108-112.

2. Актуальные проблемы неотложных диабетических состояний в современных условиях / Л. А. Руяткина, 3. Г Бондарева, Н. Н. Ярохно, Е. П Сергеева // Клиническая медицина.- 1997.-№9 - С 56-60

3. Применение гемодиализата Актовегина у больных в остром периоде инфаркта миокарда / Н. Н. Ярохно, А. А. Рифель, С. В Пономаренко, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева,

А. II. Юров, Л С Михеева // Актуальные вопросы современной медицины, материалы VIII паучно-практичсской конференции врачей. - Новосибирск. - 1998 - С 265-266

4 Показатели центральной гемодинамики и характер осложнений острого периода нижнего инфаркта миокарда в зависимости от размеров левого и правого предсердий в динамике. / II. Н. Ярохно, 3. Г Бондарева, С В. Пономаренко, Т П Анмут, Г. Б. Тереитьева, А А Рифель // Актуальные вопросы современной медицины материалы VIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 1998. - С 260-261.

5 Состояние гемодинамики правых и левых отделов сердца у больных нижним инфарктом миокарда левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, 3 Г. Бондарева, Т П Анмут, Г. Б Тереитьева, А А. Рифель, О. В. Ершова, Е П. CepieeBa// Актуальные вопросы современной медицины, материалы IX научно-практической конференции врачей - Новосибирск - 1999.-С. 276-277

6 Ярохно II II Актуальность преподавания аритмологии в структуре поегдипломного образования врачей / Н. Н. Ярохно, 3 Г. Бондарева, С В Пономаренко // Проблемы непрерывного медицинского образования в переходный период: материалы докладов Всероссийской паучпо-учебно-мстодичсской конференции - Новосибирск - 22-23 ноября 1999.-С. 185.

7. Гсмодиализат Актовсгин в комплексной терапии больных с нестабильной стенокардией. / Н. Н. Ярохно, N4 А Сумарокова, 3 Г Бондарева, Л. Д. Чеснокова, Л П Пишогипа, II И Чухлсбова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы X научно-практической конференции врачей -Новосибирск -2000 - С 225-227.

8 Сравнительная оценка значений легочной гипертензии в зависимости от стадии недостаточности кровообращения при нижних инфарктах миокарда / Н. Н. Ярохно, 3 Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б Тереитьева, О В Ершова, Е. П Сергеева // Актуальные вопросы современной медицины материалы X научно-практической конференции врачей -Новосибирск. - 2000. - С. 225

9 Прогностическая значимость размеров правого предсердия в развитии осложнений острого периода нижнего инфаркта миокарда / Н. Н. Ярохно, 3 Г Бондарева, Т. П Анмут, Г. Б. Тереитьева, Е. П. Сергеева, А А Рифель // Актуальные вопросы современной медицины' материалы X научно-практической конференции врачей. - Новосибирск.-2000 -С. 225.

10. Нарушения трансмитральпого кровотока у больных острым инфарктом миокарда как предиктор диастолической дисфункции левого желудочка / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, Г. Б. Тереитьева, Л. 10. Мосина // Актуальные вопросы современной медицины материалы XI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск - 2001. - С 338339.

11. Оптимизация терапии острого инфаркта миокарда с помощью гемодиализата Ак-товегина / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, Г. Б. Тереитьева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы XI научно-практической конференции врачей. -Новосибирск.-2001.-С 329-330.

12. Клинико-электрокардиографические критерии дисфункции правого желудочка при острых инфарктах миокарда нижней стенки левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, Г. Б. Тереитьева, А. А. Рифель, О В Морозова, А. В. Патрикеев // Консилиум. - Новосибирск. - 2002. - № 3. - С. 27.

13. Влияние терапии гемодиализатом Актовегином на основные показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А. А. Рифель, Г. Б. Тереитьева, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины материалы XII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2002. - С. 202.

14. Ярохно Н. II Диагностическая ценность определения кардиалыюго тропонина I у больных с острым коронарным синдромом. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А. А. Бураков // Актуальные вопросы современной медицины материалы XII научно-практической конференции врачей -2002.-С. 168-169.

15 Реперфузия при инфаркте миокарда - оценка и прогнозы / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А А Рифель, О В Морозова, А. В. Патрикеев // Актуальные вопросы современной медицины материалы XII научно-практической конференции врачей. - 2002 -С 185-186.

16. Систолическая и диастолическая дисфункции левого и правого желудочков как предикторы постинфарктного ремоделирования сердца. / Н. Н. Ярохно, 3 Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А А Рифель, О В. Морозова // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - Новосибирск. - 2003. - № 2. - С. 54-57

17. Инфаркт миокарда у женщин разного возраста / Е. JI Федорова, 3 Г. Бондарева, Е. В Нестеренко, А Д Куимов, Л. А. Руяткина, Н. Н. Ярохно, А. А. Рифель // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - Новосибирск -2003 - № 2 - С 79-82.

18 Влияние терапии Актовегином на ЭКГ-динамику острого периода инфаркта миокарда / Н. Н. Ярохно, 3 Г Бондарева, А. А. Рифель, О. В Морозова, А. А. Бураков // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХШ научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 126.

19. Динамика ЭКГ при остром инфаркте миокарда на фоне тромболитической терапии у мужчин и женщин / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А В. Патрикеев, С. Н Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины' материалы XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 105106.

20. Особенности изменения параметров диастолического наполнения правых камер сердца у больных с ОИМ после ТЛТ. / Н. Н. Ярохно, 3 Г Бондарева, А А Рифель, О В Морозова, А. А Бураков, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, Г. Б. Терентьева // Актуальные вопросы современной медицины материалы XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 106.

21. Сопоставление информативности Тропонина I и МВ-КФК у пациентов с острым коронарным синдромом. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А А. Рифель, О. В. Морозова, А А Бураков, А В. Патрикеев, С. Н Бескровный, О. С. Свенцицкая, Е. Л Федорова /ЛАк-туальные вопросы современной медицины: материалы XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск.-2003 -С. 108.

22 Влияние ингибиторов АПФ (каптоприла) на постинфарктное ремоделирование миокарда левого желудочка у пациентов, леченных тромболитическими препаратами. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О В. Морозова, А. А Бураков, А. В Патрикеев, С. Н Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины материалы XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003 - С 122.

23 Отдаленные результаты оценки качества жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне непрерывной терапии ИАПФ (каптоприл). / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А Бураков, А. В Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 122-123.

24. Yarokhno N. N. Valsarían, Captopril, or borth in myocardil infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or borth. // M. A. Pfeffer, J. J. V. McMurray, E. J Velazquez, and others including the VALIANT investigators // The New England Journal of Medicine.-V. 349,-N 20 -November 13 -2003.-P. 1893-1906

25 Тромболитическая терапия в остром периоде инфаркта миокарда. Оценка и прогнозы. / Н. II. Ярохно, 3. Г. Бондарева, И. М. Митрофанов, О. В Морозова, А В. Патрикеев, А. А Бураков // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2003 - № 4 - С 34-37

26. Прогностический аспект тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А В. Патрикеев, О В. Морозова, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины материалы XIV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С 33.

27. Клинико-математическая оценка эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, Г. Б. Терснтьева, И М Митрофанов, В. И Ярохно, А. А Рифель, А. В. Патрикеев, О. В Морозова, С Н. Бескровный, А. А. Бураков// Актуальные вопросы современной медицины материалы XIV научно-практической конференции врачей. - 2004. - С. 6

28. Анализ дигамики показателей транстрикуспидального кровотока в течение госпитального периода инфаркта миокарда после проведения тромболитической терапии. / Н. Н. Ярохно, 3 Г Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. В. Патрикеев, С. Н Бескровный, О. В Морозова, А А. Бураков, А А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины материалы XV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. -С 32

29 Состояние диастолической и систолической функций левых отделов сердца у больных острым инфарктом миокарда па фоне тромболитической терапии стрептокипазой / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. В. Морозова, А. А Бураков, А. А Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы XV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004.-С. 34.

30 Влияние терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на процессы ремоделирования сердца в остром периоде инфаркта миокарда. / Н. II. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А. В. Патрикеев, С. II. Бескровный, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А А Рифель // Актуальные вопросы современной медицины материалы XV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. 18.

31. Постинфарктное ремоделирование сердца на фоне длительной (2-2,5 года) непрерывной терапии каптоприлом. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. В Патрикеев, С Н. Бескровный, О. В. Морозова, А А. Бураков, А А Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы XV научно-практической конференции врачей -Новосибирск. - 2004. - С. 19.

32. Сопоставление эффектов вальсартана, каптоприла и их комбинации у больных в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, И. М. Митрофанов, В И. Ярохно, Л. В. Паруликова, А. А Рифель, А. А Бураков, Т. А. Муравьева, Е. В. Нестеренко // Актуальные вопросы современной медицины: материалы XV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. 5.

33. Опыт применения нового тромболитического препарата «ТРОМБОВАЗИМ» в лечении больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ. / Н. Н. Ярохно, О. В. Гришин, Е. И. Верещагин, В. И. Ярохно, Л. В. Паруликова, А А. Рифель, А А Бураков, О В Морозова, Т. А. Муравьева, М. А. Моисеева, И. Ф. Семенова, Н. Н. Адарченко // Актуальные вопросы современной медицины' материалы XVI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2005. - С. 192-193.

34. Трудности и успехи в диагностике расслаивающей аневризмы аорты с использованием визуализирующих методов. / Н. Н. Ярохно, А. А. Рифель, Г. Б. Терентьева, В. В. Зу-

дин, И. Ф Моисеева// Актуальные вопросы современной медицины материалы XVI науч-но-ирактической конференции врачей - Новосибирск -2005 - С. 193.

35. Оценка эффективности влияния комбинированной терапии эналаприлом и иоником на уровень артериального давления у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией / H. Н. Ярохно, J1 В Паруликова, JI. А Огнева, Г. Ф. Волкова, О. В. Рожкова, Е В Гончарова, Е В Мсдвсцкая, В И Ярохно // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа - Новосибирск - 2005. - С. 838-839

36 Изучение эффективности нового тромболитического препарата «Тромобовазим» в лечении больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / H. Н. Ярохно, Е. И Верещагин, 3 Г. Бондарева, А А. Рифель, О. В. Гришин, Е 10. Богатырева, JI. В Паруликова, А А Бураков, О В. Морозова, Т. А Муравьева, M. А Моисеева, И. Ф. Семенова, H. H Адарченко, А. Н. Фоменкова, В. В. Петрова // Материалы 1 съезда терапевтов Сибирского Федерального округа - Новосибирск. - 2005. - С. 837-838

37. Влияние терапии каптоприлом на показатели центральной гемодинамики правых отделов сердца у больных острым инфарктом миокарда / H. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А А Рифель, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, А. А. Бураков, О В Морозова, JI. В Паруликова // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа - Новосибирск. - 2005. - С. 844-846

38 Изучение клинической эффективности и безопасности симвалимита у больных с нестабильной стенокардией и Q-негативным инфарктом миокарда / H. Н. Ярохно, J1 В Паруликова, Л. Д Чеснокова, Е. В. Семина, В И Ярохно // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа - Новосибирск - 2005 - С. 846-848.

39. Первый опыт применения левосимендана при лечении рецидивирующего отека легких у больной с острым инфарктом миокарда / H. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, А. А. Рифель, П С. Анмут, Г Б Терентьева, Л В. Паруликова // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005, - С. 834-836.

40 Параметры центральной гемодинамики в отдаленном постинфарктном периоде па фоне терапии каптоприлом у больных с «аномальным» вариантом диастолического наполнения левого желудочка. / H. Н. Ярохно, 3 Г Бондарева, А А Рифель, А. В Патрикеев, С. H Бескровный, А. А Бураков, О В Морозова, Л В Паруликова. // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа - Новосибирск. - 2005. - С. 841-842.

41 Опыт применения цитопротектора милдроната в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда / H. Н. Ярохно, 3 Г Бондарева, А А Рифель, А В. Патрикеев, С H Бескровный, А А Бураков, О В Морозова, Л. В Паруликова // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005. - С. 839-841.

42. Характер постинфарктного ремоделировапия сердца у больных с «псевдонормальным» вариантом диастолического наполнения левого желудочка на фоне терапии каптоприлом / H. Н. Ярохно, 3 Г. Бондарева, А. А. Рифель, А. В Патрикеев, С. Н. Бескровный, А. А Бураков, О. В. Морозова, Л В. Паруликова // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа - Новосибирск. - 2005. - С. 843-844.

43. Эффективность метаболической терапии в комплексном лечении инфаркта миокарда. / H. Н. Ярохно, А. А Рифель, А. А Бураков, О. В. Морозова, Л. В Морозова, Г Б Терентьева, Л. В. Мартынова //Бюллетень СО РАМН. -2006,- №3.- С. 107-111.

44. Прогнозирование отдаленных результатов выживаемости больных острым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии стрептокиназой / H, Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, И. M Митрофанов, А. А. Рифель, А. А. Бураков, Г. Б. Терентьева, Л В Паруликова. // Консилиум - 2006 г. - № 6 (53) - С. 58-61.

45. Влияние тридцатимесячной терапии каптоприлом на частоту ре-инфарктов миокарда. / H. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, А. А. Бураков,

С. Н. Бескровный // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: материалы российской научно-практической конференции - Новосибирск.-2008 -С 216

46 Динамика проявлений сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда па фоне терапии каптоприлом. / Н. Н. Ярохно, 3 Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, А. А Бураков, С. Н. Бескровный // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения' материалы российской научно-практическом конференции - Новосибирск -2008 - С. 217.

47. Особенности раннего постинфарктпого ремоделирования сердца у больных острым инфарктом миокарда с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка па фоне лечения каптоприлом / Н. Н. Ярохно, 3 Г Бондарева, Г. Б Терентьева, А. А. Рифель, А А. Бураков, С. Н. Бескровный // Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: материалы российской науч-ио-практической конференции - Новосибирск. -2008. - С. 217-218.

48. Прогностический аспект лечения каптоприлом больных, перенесших инфаркт миокарда / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, С Д. Маянская, И. М. Митрофанов, Г. Б. Терентьева, А А Рифель, А А Бураков, С. Н Бескровный // Казанский медицинский журнал. -2008 -Т 69. -№> 3. - С 304-307

49 Систолическая и диастолическая функции сердца на фоне лечения каптоприлом у больных с острым инфарктом миокарда и аномальным вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, С. Д Маянская, Н. Н Маянская, И М. Митрофанов, Г Б Терентьева, А А Рифель, А. А Бураков, С Н Бескровный//Бюллетень НЦССХ им. А. Н.Бакулева РАМН. -2008 -Т 9,-№2. -С. 120-126.

50 Ярохно Н. Н. Особенности течения острого инфаркта миокарда у больных с различной электрокардиографической динамикой сегмента ST на фоне тромболитической терапии стрептокиназой. / Н. Н. Ярохно, 3 Г. Бондарева // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2008 -№4 - С 32-38.

51. Влияние терапии каптоприлом на состояние систолической и диастолической функций сердца в отдаленном постинфарктном периоде у больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка / Н. Н. Ярохно, 3. Г. Бондарева, И. М. Митрофанов, Г. Б Терентьева, А. А. Рифель, А. А. Бураков, М В Огурецкая, М. С. Дрожжин//Бюллетень СО РАМН. -2008,-№5. -С. 115-120.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИР ЛЖ - время изоволюметрического расслабления левого желудочка ГЛК - группа лечения каптоприлом ГС - группа сравнения ДФ - диастолическая функция

E/A ТМК - коэффициент соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока E/A ТТК - коэффициент соотношения пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер КСФ - кардиоспецифические ферменты КФК - общая креатинфосфокиназа КШ - кардиогенный шок ЛА - легочная артерия ЛП - левое предсердие

МВ-КФК- МВ-фракция креатинфосфокиназы

НДН ЛЖ- нарушения диастолического наполнения левого желудочка

НПР - нарушения проводимости

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ПЖ - правый желудочек

ПЖТ- пароксизмальная желудочковая тахикардия ПП - правое предсердие

ПФП - пароксизмальная фибрилляция предсердий

РПИС - ранняя постинфарктная стенокардия

СВЭ - суправентрикулярная экстрасистолия

СН - сердечная недостаточность

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

СФ - систолическая функция

ТЛТ - тромболитическая терапия

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 11.11.2008 г. Формат 60x84/16. Объем 2,2 п л Заказ № 3575. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ЗАО «Новосибирский полиграфкомбииат» 630015, г. Новосибирск, ул. Королева, 40