Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакологические принципы создания «Списка основных лекарственных средств» и лекарственных формуляров как основаповышения эффективности медикаментозной терапии

УДК 615.03.

На правах рукописи

РГБ ОД * 7 ОНТ Ш

Нургожин Талгат Ссйтжанович

Фармакологические принципы создания «Списка основных .'1екарственпых средств» и лекарственных формуляров как основа повышения эффективности медикаментозной герапнн

14.00.25. - фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан г. Караганда 1999

Работа выполнена в Карагандинской медицинской государственной

академии

Научные руководители - доктор медицинских паук-профессор К.Д.Рахи.мои

доктор медицинских наук профессор А.С.Гуляев

Официальные оппоненты - Заслуженный деятель пауки Кыргызской

Республики, доктор медицинских наук профессор, академик МАИ А.З. Зурдинов

доктор медицинских паук профессор С.К.Жаугашева

Ведущая организация - НИИ фармакологии РАМН

Защита состоится "_"_1999 года в_час. на заседании

диссертационного совета К 09.02.01. при Карагандинской государственной медицинской академии по фармакологии и рентгенологии по адресу: 470061, Караганда, ул. Гоголя,.40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Карагандинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Р.Н.Сулейменова

/У//г ) а 6, о

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Недостаточные безопасность и эффективность части лекарственных препаратов при чрезмерной насыщенности фармацевтического рынка, а также нерациональное использование лекарств стали одной из главных проблем современной медицинской практики /ЮНИСЕФ, 1992; Зурдинов Л.З. с соавт., 1998; Garcia G.G., 1994; Chetley А., 1995; ВОЗ, 1995, 1997; Нурманбетова Ф.Н., 1998/.

Наряду с этим, отмечается непрерывный рост затрат и потребление населением лекарственных средств /Скулопа Р.С.,1997; Михаэль М. с' соавт.,1997; Апазов Ф.Д. с соавт., 1996; Дукес М.Н.Г., 1995; Астахова A.B. с соавт., 1997/.

Из-за прекращения централизованных поставок и появления большого числа частных поставщиков на лекарственный рынок поступают во все возрастающем количестве новые лекарства со всего мира. /Мамбетов М.А., с соав., 1998; Уздеников А.Н., 1996./

Производители не всегда предоставляют объективную информацию о препаратах и носит она, как правило, рекламный характер; при этом нередко отсутствуют полные данные о противопоказаниях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарствами. / Мамбетов М.А., с соавт., 1998; Зурдинов А.З. с соавт., 1998; ВОЗ, 1998;AESGP, 1993/.

Исследования продвижения препаратов, проведенные ВОЗ в странах Центральной Америки показали, что более чем в 50% случаев информация о показаниях к применению, неблагоприятных побочных действиях и противопоказаниях, которая содержалась в рекламных материалах, распространяемых фармацевтическими фирмами, не соответствовала данным, указанным в регистрационных досье на эти препараты. /Лапорте Й.Р. с соавт., 1995;Хаайер- Рускап Ф.М. с соавт., 1995;/

Приводимые в научной литературе статистические сведения свидетельствуют о том, что и развитых странах мира в среднем побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных, тогда как в развивающихся странах этот показатель составляет 30-40%. / Хааиер — Рускап Ф.М. с соавт., 1995; Астахова A.B. с соавт., 1997/

Эти проблемы трсбуюг незамедлительного комплексного решения в методологическом и законодательном плане, а также научного обоснования основных принципов ее реализации. /Шашкова Г.В. 1998; Нурманбетова Ф.Н.,1998/

В сложившейся ситуации наиболее эффективной мерой решения вышеуказанных проблем является разработка национальной политики в области лекарственных средств, которая бы базировалась на концепции ВОЗ по основным лекарственным средствам./ВОЗ, 1995, 1997; Nwanzia N.J., 1995/ По определению ВОЗ, к основным лекарственным средствам относятся те лекарственные средства, которые удовлетворяют потребности в охране здоровья большинства населения: основные лекарственные средства

должны быть в наличии в любое время, в достаточных количествах и в соответствующих лекарственных формах./ВОЗ, 1997/

В Казахстане на фоне снижения финансирования системы здравоохранения, в том числе лекарственного обеспечения, реформа здравоохранения приобретает особую актуальность. /Дупсекеев А.Д., с соавт., 1997/

Цель реформы в области лекарственного обеспечения - это снижение затрат на приобретение дорогостоящих препаратов и внедрение новой системы рационального использования лекарственных средств /Быков Л.В.с соавт, 1996, 1997; Морозова Т.В. с соавт, 1997; Саповскии М.М., 1997; Ласкутова Е.Е. с соавт., 1998; Шашкова Г.В. с соавт, 1998; Пашанова О.В. с соавт, 1998/.

Одним из основных путей внедрения повои системы является создание «Списка основных лекарственных средств» и лекарственных формуляров /ВОЗ, 1992, 1995; Быков А.В.с соавт, 1996, 1997; Саповскии ММ., 1997; Ласкутова Е.Е. с соавт., 1998; Шашкова Г.В. с соавг, 1998; Пашанова О.В. с соавт, 1998/.

Внедрение «Списка основных лекарственных средств» и формулярной системы для разных уровней 'здравоохранения будет способствовать облегчению закупок лекарственных средств, уменьшению расходов на них и оптимизации лекарственной терапии, т.к. формуляр даст врачам и провизорам информацию о применении, показаниях и противопоказаниях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарствами и т.д. /Савели Э. с соавт, 1996; Мор Т. с соавт, 1996/

Считается, что лечебно-профилактическое учреждение должно использовать "Список основных (жизненно- важных) лекарственных средств" как основу в составлении своего собственного лекарственного формуляра, учитывающего контингент больных, нуждающихся в медикаментах, специфику региона, покупательную способность населения, возможности доставки и др. / Быков А.В.с соавт, 1996, 1997; Саповскии М.М., 1997; Ласкутова Е.Е. с соавт., 1998; Савели Э. с соавт, 199634,/

С момента публикации в 1977 г. первого доклада ВОЗ об отборе основных лекарственных средств, концепция основных лекарственных средств получила широкое признание. Она стала рациональной базой не только приобретения лекарств на национальном уровне, но и для определения потребности в лекарственных средствах на разных уровнях системы здравоохранения . /ВОЗ, 1995; Pinel J. 1993/

Многие страны уже составили перечни основных лекарственных средств (страны Европы, ряд развивающихся стран) /ВОЗ, 1992/.

Внедрение этой системы, безусловно, актуально для здравоохранения, это позволило бы решить ряд проблем фармакотерапии. / Быков А.В.с соавг, 1996, 1997; Саповскии М.М., 1997; Ласкутова Е.Е. с соавт., 1998/

В Республике Казахстан перечень основных лекарственных средств, основанный на рекомендациях ВОЗ, а также лекарственные формуляры для разных уровней здравоохранения до настоящего времени не разработаны. Пег методической основы, опирающейся па кардинальные принципы фармакологии, для создания «Списка основных лекарственных средств» и лекарственных формуляров. Это существенно затрудняет решение проблем. В связи с этим, внедрение и разработка такой новой системы является а ктуал ы ю й задач е й.

Цель работы: Повышение эффективности фармакотерапии за счет внедрения новой системы использования лекарственных средств на основе «Списка основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан» и больничных формуляров. Задачи исследования:

1. Разработать методологию составления и модификации «Списка основных (жизненно - важных) лекарственных средств Республики Казахстан».

2. Создать «Список основных (жизненно - важных) лекарственных средств Республики Казахстан».

3. Разработать основные принципы составления «Справочника основных лекарственных средств» и составить таковой.

4. Разработать методику составления лекарственного формуляра для регионов и отдельных медицинских учреждений.

5. Провести фпрмако'жономпческин анализ внедрения больничных формуляров и списка основных лекарственных средств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые разработаны фармакологические принципы, позволяющие создавать и модифицировать «Список основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан». Установлены положения относительно создания справочника основных лекарственных средств на базе «Списка основных (жизненно- важных) лекарственных препаратов Республики Казахстан. Определена методология составления лекарственных формуляров для медицинских учреждений разного уровня.

Практическая значимость. Разработан «Список основных (жизненно-важных) лекарственных средств Республики Казахстан», «Справочник основных лекарственных средств Республики Казахстан». В качестве примера созданы лекарственные формуляры для областных больниц и для семейных врачей, а также составлен стандарт лечения язвенной болезни, что позволяет оптимизировать процесс медикаментозной терапии.

Апробация работы: Основные положения работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Реформа

здравоохранения Российской Федерации: опит российско-американского сотрудничества» (ноябрь, 1996 г. Москва), на I съезде врачей Казахстана (ноябрь, 1997г. Алматы); на первом конгрессе врачей Кыргызской Республики (ноябрь, 1998г. Бишкек); па паучпо-практпческоп конференции ((Внедрение формуляров лекарственных средой в России» (декабрь, 1998г. Москва)

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Методология создания «Списка основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан» базируется на принципах, предлагаемых ВОЗ и на анализе фармакоднпамическнх характеристик и фармакокинетических параметров доступных лекарственных веществ. Внедрение «Списка основных (жизненно-важных) лекарственных средств Республики Казахстан» сопровождаем изданием «Справочника основных лекарственных средств Республики Казахстан»

2. Формуляр лекарственных средств предопределяется ((Списком основных (жизненно- важных) лекарственных средств» и основывается на анализе соотношения: эффективность /безопасность/удобстпо''стоимость.

3. Внедрение Списка «Основных (жизненно- важных) лекарственных средств» и лекарственных формуляров оправдано по фармакозкономнческим позициям.

' Внедрение результатов работы:

Внедрен «Список основных (жизненно - важных) лекарственных средств Республики Казахстан», приказ N 66 Министерства Здравоохранения РК от 13.02.1996г.

Утверждены и изданы: 1 справочник «Основных лекарственных средств Республики Казахстан», 3 методические рекомендации: «Руководство по разработке лекарственных формуляров и основам их внедрения», «Карманный справочник международных и коммерческих названий основных лекарственных средств», «Руководство по составлению и использованию перечня основных (жизненно - важных ) лекарственных средств».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных, работ.

Структура н объем диссертации.

Диссертационная работа, объемом в 137 страниц, включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы, две главы результатов исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (172 источников) и приложения Л, Б, В. Работа иллюстрирована 8 таблицами н 2 рисунками.

СОДЕРЖАHUE РАБОТЫ

Основным метолом исследования явился теоретический анализ фармакодинамических и фармакокинетнчсских параметров лекарственных веществ при отборе их в список основных (жизненно - важных) препаратов. Анализировали основные терапевтические эффекты большинства существующих фармакотерапевтических препаратов с выделением 27 групп по основному фармакоднпамическому признаку, например: протпвоинфекционные, аптиаигтшальные, аитиаритмпческие и.т.д. Среди фармакокинетнчсских параметров анализировались следующие: биодоступность, период полувыведения, среднее время удерживания, кажущийся объем распределения. Фармакокинетические и фармакодипамическне параметры анализировались по доступным учебникам фармакологии и справочникам, например: Машковскии M .Д. Лекарственные средства., British National Formulary. London. British Medical Association & The Pharmaceutical Society of Great Britain.Clinical Guidelines - Diagnostic and Treatment Manual. Paris: Medicins sans Frontières. Editions Hatier, Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. USP DI. Русское издание. Выпуск 1,2,3,4,5,6, и.т.д. Москва, РЦ «Фарммединфо», 1996 -1999 Отчеты многоцентровых рандомизированных исследований лекарственных средств.

Однако непосредственный анали) фармакодинамики и сопоставление фармакокинетнчсских констант в каждой группе проводились с использованием следующих баз данных сети Internet: /KR Scinence Base, imp://krseience.dialoji.com, Rx-List http://www.rxlist.com, DrugDB hupi/'phnrminfo.coin/clruudb mnua.html.

В соответствии с определением ВОЗ к понятию «основные препараты» относили те лекарственные средства, которые удовлетворяют потребности в охране здоровья большинства населения; поэтому они должны быть в наличии в любое время, в достаточных количествах и в соответствующих лекарственных формах. Процедура отбора лекарственных средств в «Список основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан» проводилась на базе основных регламентирующих положений и критериев ВОЗ /ВО'З, 1990, 1995, 1997/.

При выборе препаратов для включения в формуляр использовали также метод клинико-фармакологической экспертизы.

За три года ( 1996 - 1998) проведен ретроспективный анализ применения лекарственных препаратов при неосложненной язвенной болезни 12- nepcTiioií кишки по историям болезни 459 больных, лечившихся в областной клинической больнице г. Караганды. По историям болезни анализировалось применение основных противоязвенных препаратов и вспомогательных, главный показатель - длительность медикаментозного лечения до получения эффектов заживления язвы по данным

фиброгастроскопии. Был сделан расчет затратной эффективности (cost/effectiveness analysis, пли анализ отношения стпмостп/эффектпвности). При анализе затратной эффективности независимых вмешательств рассчитывали коэффициент стоимость/эффективность каждого метода (отношение стоимости вмешательства и полученного результата, например: увеличение процента заживления язвы луковицы при язвенной болезни )

Для проведения анализа доступности препаратов и оценки эффекта внедрения «Списка...» было проведено обзорное исследование. При консультации специалистов из Зпряи1\'фо;>иы (Агентства Международного Развития США) был разработан пробный перечень из 25 лекарственных средств. Эти наименования были выбраны из "Перечня основных (жизненно-важных) лекарственных средств РК" в качестве основных лекарственных препаратов, которые обязательно должны быть доступны в розничных аптеках.

С помощью привлеченных исполнителей проводилось определение доступности лекарств, указанных в пробном перечне, как в частных, так и в государственных аптеках. Отпечатанный опросник, содержащий 25 международных названий лекарственных препаратов, предлагался для заполнения в аптеках. Аптечный работник заполнял сведения об имеющихся препаратах, дозировках, размерах упаковки, лекарственных формах

Анализ доступности проводился дважды в одних н тех же аптеках в периоды: октябрь 1996-апрель 1997, август 1997-февраль 1998.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАН! 1Я В настоящее время имеет место перенасыщение лекарственного рынка республики, которое обусловлено прекращением централизованных поставок и появлением большого числа частных поставщиков медикаментов со всего мира. Изобилие лекарственных средств, с одной стороны, и недостаточная информированность врачей о безопасности и эффективности препаратов с другой стали одной из главных проблем современной практики фармакотерапии.

В связи с этим, в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем отечественного здравоохранения является рациональное использование лекарственных препаратов.

О состоянии лекарственного обеспечения в системе здравоохранения Республики Казахстан можно судить по тому, что в 1997 году приобретение медикаментов и перевязочных средств было профинансировано лишь на 82,9% от планируемого. В том числе из средств республиканского бюджета на 96,8%, а из средств местного бюджета - на 78,5% от планируемой суммы (по данным МЗ РК за 1997 г.).

Однако реальная проблема заключается не столько в нехватке лекарств, сколько в оптимальном использовании имеющихся ресурсов. Ключевым мероприятием в реализации политики в области лекарств является внедрение концепции рационального использования лекарственных

средств в соответствии с рекомендациями ВОЗ / Зурднпов А.З. с соавт., 1998; ВОЗ 1995, 1997/

Одним из наиболее эффективных мер по выравниванию уровня оказания медикаментозного лечения является разработанный и рекомендованный ВОЗ «Список основных лекарственных средств» и система лекарственных формуляров /ВОЗ 1970, 1972/.

Именно этот подход может способствовать решению данных проблем отечественного здравоохранения. К сожалению, процесс создания «Списка основных лекарственных средств» и лекарственных формуляров сложен,. несет в себе много субъективных факторов: это уровень квалификации составителей п объективность экспертов; степень агрессии

фармацевтических компаний и экономические возможности государства в обеспечении закупа необходимых препаратов и.т.п. . В связи с этим на первый план выступает проблема методологии составления «Списка основных лекарственных средств» н больничных лекарственных формуляров и их перманентной модификации. Существующие рекомендации международных организаций по данному вопросу, естественно, не носят целевой и конкретный характер, нуждаются в существенной адаптации.

С целыа восполнения данного пробела, имея ввиду как конечный результат- повышение эффективности медикаментозной терапии за счет более рационального и регламентированного использования лекарственных средств, проведена настоящая работа.

Известно, что концепция основных лекарственных средств была единодушно одобрена ВОЗ. Она достаточно гибкая и адаптируется к самым разнообразным ситуациям: решение о том, какие именно лекарственные средства следует считать основными, должны принимать национальные органы здравоохранения.

На уровне стран концепцию основных лекарственных средств активно поддерживали и пропагандировали «Программа действий ВОЗ по основным лекарственным средствам», а также агентства, действующие на двусторонней основе. Опыт, приобретенный к настоящему времени во многих странах, свидетельствует об универсальности этой концепции. Большинство национальных перечней основных лекарственных средств утверждаются национальными органами здравоохранения, они являются

регламентирующими документами для всех лечебных учреждений.

В наших условиях разработка методологии составления «Списка......»

представляла собой поэтапной процесс, причем на каждом этапе мы выделяли несколько уровней, которые условно называли шагами (таб. 1).

Таблица 1.

Методология составления «Списки основных (жшненно важных) лекарственных средств»

)i;iii Л. Административный

Шаг I Реализация основных принципов национальной поли гики лекарственного

обеспечения__

Шаг 2 Создание комитета но основным лекарственным среде i вам ') i ан lí. Ра ¡работка списки.

Шаг 1 Практическое применение концепция основных лекарственных средств Шаг 2 Отбор лекарственных средств.

Шаг 3 Использование международных непа1снтованпых названий лекаре i венных средет в

Шаг 4 Список зарегистрированных лекареibciihi.ix средств_

Шаг 5 Выбор классификации и сё использование________

IIlar b Источник информации _______

)ian II Разработка «Справочника основных .тскарсгиенних средств»

Шаг 1 методика и критерии включения информации в «Справочник основных

лекарственных средств»_____

Шаг 2Систсма индексов- указателей для облегчения работ со справочником _

Этан Г Процесс поддержки списка.

Шаг 1 Руководства по лекарственным формулярам__

Шаг 2 Разработка н внедрение стандартов лечения_____

Начальный этап: это - Административный, он включает в себя шаг 1 -реализация основных принципов Национальной политики лекарственного обеспечения, на этом "этапе формулируются задачи в области организации здравоохранения и в области экономики, которые должны быть решены с помощью «Списка основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан»

Одной из наиболее важных задач национальной политики является удовлетворение потребностей населения и здравоохранения в жизненно-важных препаратах ' путем регистрации наиболее безопасных, высококачественных и эффективных лекарственных средств, имеющих к тому же приемлемую цену. Помимо качества, безопасности и эффективности, критериями для отбора лекарственных средств служили и другие показатели: ограничение в отношении многокомпонентных средств и конкурентоспособная цена по сравнению с ценой аналогичных изделий, уже выпущенных на рынок.

Предполагаем, что Национальная политика в области лекарственного обеспечения в форме создания «Списка....» должна реализоваться через создание Комитета по основным лекарственным средствам. Структура, состав и обеспечение деятельности комитета составляет сущность 2-го шага

на Административном этапе. Если этап А можно считать подготовительным, то второй этан или этап 1> является этапом практической разработки списка основных лекарственных средств. Первый шаг на этом этапе призван адаптировать концепцию ВОЗ по основным лекарственным средствам. В модифицированном виде критерии отбора лекарственных средств выглядят следующим образом (шаг 2).

Критерии выбора основных лекарственных средств.

Приоритет принадлежит испытанным лекарственным средствам с доказанной эффективностью ц безопасностью, без дублирования лекарств и, лекарственных форм. Выбор должен производиться из тех лекарственных средств, которые прошли многоцентровые контролируемые клинические испытания или эпидемиологически изучены, а соответствующие научные данные доступны для изучения. При этом оценка препаратов выбора проводилась по достоверным данным многоцентровых контролируемых клинических испытаний и фармакоэпндемиологических исследований в Республике Казахстан, либо в регионах со сходной этногеографической средой, в идеале должны быть данные многоцентровых исследований в странах Азии и Европы. Также должны быть свидетельства их эффективности при обычном использовании в различных ситуациях. Новейшие препараты включаются в список только в том случае, когда они имеют очевидное преимущество перед существующими.

• Наличие международных непатентованных названий (МНН)

• Каждое лекарственное средство должно от ечать соответствующим стандартам по качеству, включая при необходимости биологическую доступность и стабильность при хранении и использовании.

• Одним из важнейших критериев отбора является стоимость лечения, особенно соотношение: стоимость/ эффективность для лекарства или лекарственной формы.

• Когда имеются два и более сходных по своему действию, то преимущество принадлежит: (1) более тщательно испытанному; (2) препарату с наиболее благоприятными фармакокинетическими параметрами; (3) тому препарату, который выпускается местными, достойными доверия производителями.

• Большинство лекарственных средств, включенных в список основных, должны быть монокомпонентными. Фиксированные комбинации субстанций приемлемы только в тех случаях, когда дозировка каждого ингредиента отвечает требованиям к соединениям, применяемым

отдельно, а комбинация в целом дает лучший терапевтический эффект, более безопасна, более удобна в применении или имеет более приемлемую стоимость.

На отбор препаратов оказывали влияние также данные по анализу заболеваемости и устоявшиеся традиционные стандарты лечения. Вспомогательным методологическим примером для определения группы препаратов, отбираемых в список, является использование систем ЛВС и VEN анализа. ABC анализ - мегод распределения лекарственных средств по группам в соответствии с годовым потреблением и система VEN -вспомогательный прием для выявления и установления приоритетов.

Например, при определении потенциальных кандидатов на включение в

«Список .....» среди противоаллергических препаратов проведение этого

вида анализа дает следующие результаты. Глюкокоршкоидные гормоны: преднизолон, дексамстозон - категория V (vital - жизненно-важные), Блокаторы HI гистаминорецепторов клемастин и хлоранирамии - Е (essential - основные). Препараты этой же фармакодииамнческой группы: оксатомид-как препарат с не доказанной активностью и лоратодин, как дорогостоящий препарат с незначительными терапевтическими преимуществами, входят в категорию N (поп essential - второстепенные). Традиционно использовавшийся в качестве противоаллергического препарата кальция хлорид имеет категорию N, как средство с не доказанной эффективностью. Таким образом, проведение анализа позволяет сузить круг выбора препаратов до категории V - Е и исключить категорию N.

Использование международных непатентованных названии мы также считаем принципом отбора.

По сравнению с коммерческими названиями МНН имеют следующие очевидные преимущества:

■ более информативны, чем фирменные;

■ гарантируют состав и качество лекарственного средства;

■ как правило, значительно дешевле;

■ облегчают закупки лекарств у различных поставщиков.

Этими названиями следует пользоваться при создании схем лечения, для управления фармацевтической деятельностью, необходимо чтобы все говорили на одном и том же языке, и не возникало недоразумений.

Для демонстрации более низкой стоимости препаратов, выпускаемых под МНН, приводим пример метронидазола, продающегося в аптеках г. Алматы в форме таблеток по 250 мг, по 20 таблеток в упаковке. (таб.2)

Таблица 2.

Стоимость метронидазола, выпускаемого различными фармацевтическими компаниями.

МНИ Коммерческое название

МЕТРОНИДАЗОЛ 78 тенге ($1) ТРИХОНОЛ 135 тенге ($1.7) МЕТРО!'ИЛ 100 тенге ($1.3) ФЛАГИЛ 240 тенге ($3.2)

В доказательство того, что коммерческих названий лекарственных средств избыточно много, мы ниже приводим динамику роста регистрируемых фирменных препаратов на примере антнангинальных и антигипертензивных средств. Из таблицы 3 видно, что с каждым годом растет число регистрируемых коммерческих названий.

Таблица 3.

Динамика роста регистрируемых препаратов

МНН 1993 1995 1997

п п п

Ннфсднпнн 9 «2 16

Атеиолол 2 3 6

п - количество названии препарата.

Следующим шагом в подходе к созданию «Списка ....» является выбор классификации. Нами выбрана классификация по фармакотерапевтическому принципу, что совпадает с рекомендациями ВОЗ. Теоретический анализ и выбор препаратов осуществляется по достоверным источникам информации, таковыми считаются: публикации 1303, Британский национальный формуляр, информация для специалистов здравоохранения (русское издание иБР Э1) и отмечено много центровых рандомизированных исследований лекарственных средств.

К настоящему времени на основании этих принципов создан и законодательно внедрен в практику здравоохранения «Список основных лекарственных средств Республики Казахстан».

К Основным (жизненно- важным) лекарственным средствам Республики Казахстан относятся те лекарственные средства, которые удовлетворяют потребности в охране здоровья большинства населения страны: доступны в любое время, в достаточных количествах, и в соответствующих лекарственных формах.

Ниже приведено сопоставление «Списка основных лекарственных средств Республики Казахстан» и списка основных лекарственных средств ВОЗ.

«Список основных лекарственных средств Республики Казахстан» состоит из 307 наименований. Препарат, рассматриваемый для включения в

«Список....» должен относиться к одной из основных, наиболее важных по фармакодинамическим свойствам фармакотерапевтической группе. В рекомендациях ВОЗ содержится 27 групп. В «Список основных (жизненно важных)лекарстве!1ных средств Республики Казахстан» мы не включили препараты для лечения африканского трипаносомоза и американского трипаносомоза . ввиду отсутствия показаний к их использованию на территории Казахстана. Не включены также традиционно крайне редко назначаемые аминобензойная кислота и бенозофенон, как средства, защищающие от солнечного излучения (однако, в дальнейшем вполне реальна постановка вопроса о введении -этих средств в список). В отечественный список мы не считали возможным введение симптоматических средств лечения диареи, таких как: кодеин, по фармакотерапевтическнм соображениям.

В ряде случаев ограничивались включением в группу однотипных по фармакодинамике, но существенно отличающихся по фармакокинетнческому профилю лекарственных веществ. В других случаях учитывали различие в «оттенках» фармакодинамического эффекта. Так, в связи с существенно большим, чем в Европе и Америке, распространением инфекции с внутриклеточной локализацией возбудителей, в частности, бруцеллеза, мы сочли возможным включить в «Список...» большее, чем в других странах, количество антибиотиков широкого спектра - тетрациклин, докснциклин, рифамгшцин, эритромицин, линкомицин, хлорамфеникол. В этом случае, вместо обычно присутствующего в списках рифампицина, добавлены и тетрацнклины и макролиды и лннкозамины, обладающие особенностями в клеточной фармакокинетике и, как следствие, - особенностями проявления фармакодинамики во внутриклеточной среде /Kitzes R. 1996; Van der Auwera P. et all., 1991; Mandel G.L. 1994/.

В отдельные группы были введены лекарственные вещества с полярными фармакокннетическими профилями (например, пропранолол -атенолол), что должно существенно облегчить выбор конкретных препаратов при составлении лекарственных формуляров и стандартов медикаментозной терапии.

Дополнительно введены препараты наиболее доступные в условиях нашей страны, производящиеся по отечественным разработкам на территории Казахстана. Кроме того, причиной введения их в список является возможность контроля при изготовлении, дальнейшей модификации, создании новых лекарственных форм и применении.

Учитывались этногеографическне особенности и социальные особенности, проявившиеся в структуре заболеваний туберкулезом, бруцеллезом, вообще инфекционной патологии.

В списке мы сочли возможным оставить некоторые препараты, традиционно применявшиеся в СССР и до сих пор очень широко применяемые врачами Казахстана препараты: дротоверин (но-шпа),

клонидин (клофелин). Естественно, при ближайшем модифицировании будет целесообразно более четко следовать вышеуказанным критериям и исключить препараты при несоответствии их таковым.

«Список основных лекарственных средств» является динамической системой и подлежит периодической модификации. Вопрос модификации списка должен ставиться в следующих ситуациях: а) появление новых лекарственных веществ с принципиально иной (новой) фармакодинамнкой.

Например, в течение последних 5 лет начато применение препаратов с антилейкотрийеновым механизмом для лечения бронхиальной астмы и введение препаратов с таким механизмом действия в «Список...» - вопрос ближайшего пересмотра. Данные препараты должны быть рассмотрены на предмет соответствия основным критериям и решен вопрос о введении их в список.

Среди антнгипертензивных препаратов появилась группа антагонистов рецептора ангиотензина, например: лозартан. При появлении достоверных данных многоцентровых исследований по эффективности препаратов этого типа может также быть рассмотрен вопрос о включении их в «Список...».

Появление новых лекарственных форм, либо лекарственных препаратов с улучшенным фармакокинетическим профилем также является основанием для пересмотра списка.

К настоящему времени список содержит в разделе антиангинальные препараты нитроглицерин, в форме таблеток и капсул, время действия которых - до 30 мин, в последние годы достаточно широко внедрена лекарственная форма- нитродиск, дающая эффект до 10 -12 часов, видимо, потребуется введение этой лекарственной формы в список, если будет соответствие с основными требованиями.

Поводом для модификации списка является также введение в практику новых отечественных разработок и новых лекарственных форм, произведенных в Республике Казахстан, превосходящих по своим параметрам имеющиеся в списке.

Естественно, модификация списка должна быть проведена при снижении эффективности, либо уменьшении безопасности использования средств, уже имеющихся в списке. Например: снижение эффективности тетрациклина или эритромицина за счет нарастания антнбиотикорезистентности, либо учащение числа побочных эффектов карбеницнллина могут в будущем служить основанием для пересмотра и исключения этих препаратов из него.

Таким образом, в «Списке основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан» внутри

фармакотерапевтических групп каждый из препаратов имеет сходную (общую для всех препаратов) фармакодинамическую характеристику. То есть, выбор первоначально осуществлялся таким образом, чтобы охватить все фармакодинамические эффекты, была сделана попытка представить в

«Списке...» практически каждую из известных фармакотераиевтнческих групп лекарств.

Отбор конкретных препаратов из каждой группы п «Список...» проводился на основе анализа фармакокннетнческих характеристик отдельных препаратов внутри группы, имеющих сходные

фармакодинамическне параметры.

В качестве примера проведения отбора препаратов в «Список...» можно рассмотреть следующее.

В группе противостепокардических средств есть подгруппа по фармакодинамике - бета-адреиоблокаторы: в этой подгруппе для включения в «Список...» выбран препарат пропранолол с периодом нолувыведения Т'Л-3 часа , наиболее коротко и быстродействующий препарат для экстренных случаев, и выбран атеполол с периодом полуныведенпя Т '/г- 6,9 часов, наиболее длительно действующее средство ш доступных препаратов данной фармакодннампческой группы.

В фармакотерапевтнческой группе антибиотиков по фармакодинамической характеристике как препараты широкого спектра действия даются тетрациклины, из них выбран тетрациклина гидрохлорид с периодом полувыведения ТА- 2,5 часа и доксициклин с периодом полувыведения Т'Л- 18 часов. Во всех случаях по возможности представлены крайние варианты фармакокннетнческих профилей.

Составленный в соответствии с вышеуказанными принципами «Список основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан» и проводимый анализ эффективности внедрения списка показал, что действие списка проявилось в существенном увеличении доступности «жизненно-важных» препаратов (рисунки 1 и 2). Так, возросла доступность каптоприла, рифампицина, изониазида, салбутамола, оральных регидратационных препаратов н.т.д.

К» 1(1 Г \MIDK

sä

я

CUD

□

Ml IHTtMOI.

imi

IKON ГК01Н IT

< III OltVMI'll) Ml <»

ми ком» i/.uu;

ми ona/oii:

m n/.vi i'lah 111 is

IIKNAIIKN/U.I'EN

1)1 l/.l.rim

inm l is н>:<;

S 4.1 s <)H\I. KUH ORATION

M IO PrO\IV< IN KlhAMI'UIN

nitroglycerin

(aitol'hil

ii rosemike

ciprofloxacin

tetracyclin

GENTAMICIN

ampicillin

paracetamol

IBUPROFEN

aspirin

ООО

70% 60% 50% 40% 30%. 20% 10% 0%

После создания «Списка .....» для внедрения его в практику,

медицинским работникам требуется достоверная информация о лекарствах, которая содержится в «Списке...». С этой целью нами была разработана методология составления «Справочника основных лекарственных средств» по материалам «Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств для Республики Казахстан»

При составлении данного справочника мы руководствовались несколькими известными положениями и общепринятыми стандартами н этой области, модифицируя их в соответствии с задачей внедрения в практику «Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан».

Алгоритм разработки и составления справочника в целом соответствует рекомендациям ВОЗ и выглядит в нашей модификации следующим образом.

1. Генерическое наименование препарата.

2. Состав (активные ингредиенты), лекарственная форма, концентрация препарата.

3. Фармакодннамнка.

4. Фармакокннетика.

5. Стандарты дозировки и режим дозирования.

6. Показания к применению.

7. Противопоказания.

8. I !обочные эффекты.

9. Взаимодействие с другими препаратами и пищевыми продуктами. 10.Особые указания и меры предосторожности.

1 (.Информация для врача.

12.Информация для фармацевта.

13.Необходимая информация для пациента.

14.Класс контролируемых веществ.

15.Требования к хранению.

16.Информация о стоимости препарата.

17.Возможные замены по терапевтическому эффекту.

Справочник выпущен в 1996 году, кроме того, выпущен «Карманный справочник международных и коммерческих названий основных' лекарственных средств», что также должно обеспечить нормальное функционирование «Списка... ». Процесс поддержки «Списка основных лекарственных средств» должен происходить при создании Руководства по лекарственным формулярам, а также при разработке и внедрении стандартов лечения.

На основании списка создаются лекарственные формуляры. Лекарственный формуляр- есть постоянно пересматриваемый список препаратов, ■ который отражает текущие клинические представления медицинского персонала.

Система лекиратенных формуляров является метолом, посредством которого медицинским персонал больницы, работающий через ФиТ комитет, определяет, оценивает и отбирает из большого числа доступных лекарственных препаратов и средств те,, которые определяются им как наиболее полезные для больного. Система формуляров является важным инструментом, обеспечивающим использование качественных лекарств и контроль за их стоимостью. Система формуляров обеспечивает заготовку, выписывание, распределение и назначение лекарств по официальным и неофициальным названиям в случае, если препарат имеет оба названия.

Фармацевтический и терапевтический (ФиТ) комитет является организационным ключом данной программы. Комитет ФиТ производит оценку клинического использования лекарств в больнице, разрабатывает правила назначения и использования лекарств, управляет системой лекарственного формуляра. Комитет состоит из врачей (с обязательным включением клинического фармаколога), провизоров и мед. сестер, которые выбираются главным врачом больницы.

К основным принципам включения лекарств в лекарственный формуляр относятся следующие:

" Лекарства, которые по последним медицинским данным, признаны желательными для оптимального лечения больного;

■ Лекарства, чья эффективность установлена;

■ Лекарства, обеспечивающие затратно-эффективную лекарственную терапию.

Памп разработано и опубликовано Руководство по Управлению Системой Формуляров

Задачами данного руководства являются:

■ Дать примерную схему рекомендаций по управлению системой формуляров.

■ Определить терминологию, используемую при управлении системой формуляров. 4

■ Дать клиническому фармакологу и фармацевту указания и направления действия по использованию концепции системы лекарственных формуляров в контексте "Положения о системе формуляров".

■ Определить ответственность фармацевта при совместной работе с медицинским персоналом при руководстве системой формуляров.

Таким образом, в качестве примера нами разработаны формуляры- для областных больниц и формуляры для семейных врачей.

На основе этих формуляров должны разрабатываться стандарты лечения. Стандартами качества лечения (СКЛ) называют схемы лечения распространенных заболеваний и синдромов, разработанные и утвержденные ведущими специалистами для достижения максимального терапевтического эффекта наименее затратным способом. СКЛ включают рекомендации по лекарственной терапии, перечень препаратов выбора, указания по их

применению и возможные альтернативы. Стандарты также должны включать указания по нелекарственной терапии, например: хирургическому вмешательству, указание но днегам, физиотерапии и лабораторному мониторингу. В качестве иллюстрации возможного стандарта разработан алгоритм профилактики и лечения язвенной болезни.

Ретроспективное фармакоэкопомпческое исследование эффективности медикаментозного лечения язвенной болезни 12- перспюй кишки позволило определить препараты, оптимальные для включения и формуляр (таб.4).

Нами проведен фармакоэкономическин анализ применения двух схем противоязвенной терапии наиболее популярными среди практикующих врачей препаратами. Приведены ретроспективные данные (за 3 года). Анализировались результаты лечения иеосложиенион язвы луковицы 12-перстной кишки. Размеры язвы до начала лечения были в пределах 0,5 - 1,1 см. Заживление яшы контролировали эндоскопически через 4 недели от начала лечения.

Таблица 4

Заживление неосложнешюй язвы луковицы 12- перстной кишки

Схема лечения Число наблюдений Показатель заживления

Схема 1: Омепразол 20 мг 2 раза в день. Висмут субцитрат по 120 мг 4 ра ¡а в день. Метронидазол по 250 мг 4 раю в день. Тез рациклии но 500 мг 4 раза в день. 54 52 (96,3%)

Схема 2. Циметидин 400 мг 2 раза в день. Висмут еубцтрат по 120 мг 4 раза в день. Метронидазол по 250 мг 4 раза вдень. Тетрациклин по 500 мг4 раза вдень. 206 166(80,5%)

Данная схема использовалась в течении 7 дней. Далее больным назначались Нз-гистаминоблокаторы (Ранитидин, Фамогидин, Циметидин) н симптоматически давали антацидные препараты на протяжении 4-5 недель. Ниже, в таблице 5 приводим результаты анализа затратной эффективности двух методов лечения язвенной болезни.

Таблица 5

Затратная эффективность двух методов лечения

Метод лечения Стоимость Эффективность Коэффициент

Стоимость/эффективность

1 схема 20,7 S 96,3 0,21

2.схема 19,3 S 80,5 0,24

Как видно т приведенных данных, коэффициент стоимость/эффективность лучше при использовании схемы номер I. Однако, стоимость лечения меньше при использовании схемы номер 2. Таким образом, при выборе схемы лечения могут быть предложены следующие варианты.

Таблица 6

Варианты использования схем лечения

Имеющиеся средства на Схема, которую следует

Медикаментозное лечение одного Внедрить

профильного больного

Менее 15$ Частично схема 2

Более 15-менее20$ Схема 2

Более 21 $ Схема I

Кроме того, также ретроспективно анализировалась эффективность дополнительных затрат на . лечение язвенной болезни. Исследовалось применение следующих препаратов:

1. Сукралфат, 2. Солкосернл, 3. Оксиферрискорбон, 4. Вит и. Рассчитывалась эффективность использования указанных препаратов на фоне основной схемы 2. Данные представлены в таблице 7 4

Таблица 7

Заживление неосложненной язвы луковицы 12- перстной кишки при применении дополнительных препаратов

Дополнительный Число Показатель

препарат к схеме 2 наблюдений заживления

Сукралфат 46 40 (86,9%)

Солкосерил 96 78(81,2%)

Витамин U 39 32 (82,0%)

Оксиферрискорбон 18 14(77,7%)

Как следует из данных, приведенных в таблице 8, применение дополнительных лекарственных средств только в одном случае - в случае

использования сукральфата, несколько увеличивает эффективность лечения. Однако, расчет коэффициента стоимость/ эффективность позволяет установить отсутствие положительного результата: показатель стоимость/эффективность возрастает с 0,24 до 0,33. Таким образом, анализ затратной эффективности позволяет принять решение о нецелесообразности включения в больничные формуляры следующих противоязвенных препаратов: оксиферрискорбона, солкосерила, витамина II, сукралфата.

Таким образом, мы имеем право констатировать, что «Список ...» является мощным модифицирующим инструментом в оптимизации фармакотерапии, а его производные - «Справочник основных лекарственных средств Республики Казахстан» и система больничных формуляров и стандартов лечения должны со временем обеспечить стандартно высокий уровень фармакотерапии в нашей стране.

Выводы

!

(.Фармакологическом основой методики отбора лекарственных средств при создании «Списка основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан » является:

а) выявление и опенка коренных групповых фармакодинамическнх характеристик лекарственных веществ;

б) определение основных вариантов фармакокинетики лекарственных Препаратов в каждой из отобранных фармакотерапсвтических групп;

в) оценка соотношения: эффективность/безонасность/стоимость для лекарственного средства и лекарственной формы.

Прототипом по методологии и по содержанию «Списка основных лекарственных средств Республики Казахстан» является «Список основных лекарственных средств» ВОЗ.

2.Модификация «Списка основных . лекарственных средств Республики Казахстан» возможна при появлении доступных лекарственных веществ с принципиально новыми фармакодинамнчеекпмн эффектами или лекарственных препаратов с более оптимальными фармакокннетическнми профилями, либо существенно лучшим соотношением: эффективность/ безопасность /стоимость.

3.Справочники основных лекарственных средств являются инструментом внедрения «Списка основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан» в практическую деятельность. Выпуск фармакотерапевтическнх справочников должен ориентироваться на содержание «Списка основных (жизненно-важных) лекарственных средств» и содержание основных лекарственных формуляров. ч

4.Лекарственные формуляры для медицинских учреждений разного уровня создаются на основе «Списка основных лекарственных средств Республики Казахстан». Лекарственные формуляры предопределяют выбор фармакотерапевтической тактики и алгоритма медикаментозного лечения. Лекарственные формуляры регламентируют стандарты лечения конкретных заболеваний.

5.Фармакоэкономически оправдано создание и внедрение в практику «Списка основных (жизненно- важных) лекарственных средств » и лекарственных формуляров: увеличивается доступность основных лекарственных средств, оптимизируется создание стандартов лечения.

Практические рекомендации.

1. При создании новых иариатои «Списка основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахоан» использовать фармакологические принципы при отборе лекарственных средств на основе методологии ВО'З.

2. Справочники по лекарственным средствам рекомендуется ориентировать по содержанию на «Список основных (жизненно- важных) лекарственных средств Республики Казахстан».

3. Стандарты лечения рекомендуется делать на основе «Списка основных (жизненно- важных) лекаре i венных средств Республики Казахстан» и лекарственных формуляров.

СПИСОК' РАБОТ, ОПУБЛ11КОВА! 1НЫХ ПО ТЕМЕ.

I. Хафнср Г.. Мургожин Г.С.. Ужсюва I!.. 11> i млнона Д.С.. Лйдуллин К.А . к'ракофф Ч., Кауфман Д. Справочник Основных лекарстенных среден) Республики Казахстан. Длмагм. 19%. 570 с.

Л. Лодуллпи К Л.. 11>рн)жш1 I.C.. Пчтмапова Д.С.. Хафнср Г. Использование международных пснатенншапних нишипнн лекарстснпих средств в лочсонон и фармапешической практике. Лачаио. Тешем докладов 1 ti.с via враче» Казахстана. ¡447. сК6-Х7.

3. Пугмапоиа Д.С.. Хафнср Г. ЛОдулднн К.Л.. 11) pi ожнн Т.С.Использование списка основных (жизненно важных) лекаре шейных средств Республики Казахстан н лекарственных формуляров в отдельных oCî.iaciя.ч к лечебных учреждениях. Ллматы, Те шеи докладов 1 ci.e s.ia врачей Ка taxe тана. 1997. е. 160.

4. [).Донят ко, Л.Дунсскеев. К.Лодуллин. Г.Хафнср. Д.Кауфмпи. Д.11\ гмапова. Т.Пурнгжин. Руководство по paipaiHUKe лекаре темных формуляров н основам их внедрения. Ллматы. 199Х. - 52 с.

5. К.Лолу длим. М.Рансова. Г.Хафнер. Д.Путманова. Т.Нуртожнн. Карманный справочник межд)народных и коммерческих иатанни основных лекарстепных средств. Алматы. 1948.*- 71 с.

6. Т.С.Иуртжин. 11.Н.Усуоалнев. Лекарственный формуляр - как основа рационального использования лекарственных средств. Сборник ма1ерналов. Первый конгресс врачей Кыргызской Республики. Бишкек. 199К,- 212-214 с.

7. Лканов Л.Л.. Рахимов К.Д., Гуляев Л.Е..!1ургожтш Т.С. Руководспш по составлению и исполмованню перечня основных (жизненно важных) лекарственных средств. 1999,56 с.

Нургожин Талгат Сейтжанулы

"Нег1зг1 дэр1 -дэрмекткер То1м1" жэне дэр1 - дормектер фармулярларынныц фармакологиялык принцптер1 дар! -дэрмектер терпаиясынын эсерЫ жогарлату ушж куралган

14.00.25. - Фармакология Тужурымы

Жумыстыц максаты жана жуйеж колданып "Казахстан Республикасынын непзп (омфге кажегп) дэр1 - дэрмектер лзМн" жоне емханалык фармулярларды енпзу арк,ылы фармакотерапиянын эсерЫ жогарлату. "Казахстан Республикасынын нег1зг! (oмipre кажегп) дэр1 - дормектер тЫмЫ" к,уруга жэне оны модификациялауга к,ажегп фармакологиялык принцптер жасалган. Нег(зг1 дэр1 - дэрмектер аныктамасы ютабын куру ушж, "Казахстан Республикасынын непзп (ом1рге кажегл) дор1 - дэрмектер т1з1мГ усынылады. Эр турл1 денгейдеп медициналык мекемелер ушж дэр1 дэрмектер фармулярлардыц эдютерж куру аныкталган. Дэр1 - дэрмектер терапиясынын процессы жетшд1ру уш1н "Казахстан Республикасынын непзп (омфге к,ажегп) дзр1 - дэрмектер тЫмГ, Казахстан Республикасынын .непзп аныкдама ютабы, облыстык ауруханалар формулярлары жэне жануялык дэр1герлер емдеу практикасында к,олданатын формулярлар, сонымен к,атар асказан жара ауруларынын емду стандарты куралган.

Nurgozhin Talgat Seitzanovih

Pharmaceutical principles of "Essential Drugs List" and "Drug Formularies", as the ground for improving of the drug management effectiveness

14.00.25. - Pharmacology Summary:

The purpose of the book is to improve the efficiency of drug use by introducing of the "Essential Drugs List of Kazakstan" and hospital formularies. Pharmaceutical approaches for developing and modifying the "Essential Drugs List" were proposed. Based 011 the existing "Essential Drugs List", recommendations on developing of a manual for essential drugs were determined. Recommendations for drug formularies targeted on medical facilities of different levels were outlined. "Essential Drugs List of Kazakstan", "Manual of Essential Drugs in Kazakstan", formularies for oblast hospitals and family practices, as well as the standard protocol for gastric ulcer management were outlined.