Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика постменопаузального остеопороза

Фролова, Елена Витальевна

Диссертации по медицине → Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика постменопаузального остеопороза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фролова, Елена Витальевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.25

Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика постменопаузального остеопороза

На правах рукописи

ФРОЛОВА ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿Ш9&Г

На правах рукописи

ФРОЛОВА ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

е'гопъч

Работа выполнена в Институте клинической фармакологии Федерального государственного учреждения «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Стародубцев Алексей Константинович доктор медицинских наук Рожинская Людмила Яковлевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Блинков Иосиф Львович доктор медицинских наук, профессор Чельцов Виктор Владимирович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится ¡НО О^М-2004 г. в

часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.13 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Москва, 117998 Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан 4$Ц О л. ¿и2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В. В. Архипов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Осгеопорозу (ОП) по распространенности принадлежит четвертое место в мире среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно - сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета (Доклад ВОЗ. Женева, 1994). В структуре первичного остеопороза постменопаузальный остеопороз (ПМО) наиболее распространен и составляет 85% (Сметник В.П., 1998). Пристальное внимание, какое вызывает ОП сегодня, прежде всего, связано с социально - экономическими последствиями переломов, являющихся закономерным исходом прогрессирующего снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), одной из главных составляющих прочности кости (Genant Н. К, 1999). В США затраты на лечение остеопоротических переломов составляют 14 млрд. долларов в год (Johnell О., 1997). Высокая стоимость лекарственных препаратов, нехватка приборов для ранней диагностики остеопении затрудняют подбор терапии для профилактики и лечения ПМО, в связи с чем, уровень помощи женщинам недостаточно высок (Лепарский Е.А., 1996). К настоящему времени нет единых подходов к лечению и пока не выработан на общероссийском уровне единый алгоритм диагностики, профилактики и лечения ПМО. Несвоевременность постановки диагноза и отсутствие адекватных назначений приводят часто к спонтанным переломам и к увеличению расходов здравоохранения. (Сметник В.П., 1998). Несмотря на то, что фармацевтический рынок России насыщен современными препаратами для профилактики и лечения ПМО, производимыми ведущими фармацевтическими компаниями Запада, однако их высокая стоимость, низкий уровень социальной защищенности населения не позволяет врачам использовать большинство из них в своей работе. Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования позволяют оценить существующие стереотипы профилактики и лечения ПМО в нашей стране, выявить специфические отклонения от современных зарубежных стандартов и наметить перспективы повышения качества жизни.

Цель исследования

Изучение фармакоэпидемиологии и фармакоэкономическая оценка применения лекарственных средств при амбулаторном лечении женщин в постменопаузе с остепенией и остеопорозом.

Задачи исследования

1. Исследовать структуру потребления лекарственных средств в г. Москве при амбулаторном лечении женщин в постменопаузе с остепенией и остеопорозом у врачей эндокринологического, ревматологического, гинекологического и травматологического профилей.

2. Определить эффективность, частоту нежелательных побочных явлений, отмен и комплаентность лекарственных средств, применяемых в процессе профилактики и лечения постменопаузального остеопороза.

3. Оценить соответствие применяемых лекарственных средств современным зарубежным терапевтическим стандартам и рекомендациям отечественной формулярной системы.

4. Провести фармакоэкономическую оценку методов профилактики и лечения постменопаузального остеопороза у пациенток, наблюдающихся у специалистов различного профиля.

Научная новизна

Впервые, методом фармакоэпидемиологического анализа исследована структура потребления лекарственных средств в г. Москве при амбулаторном лечении женщин в постменопаузе с остеопенией и остеопорозом. Для практикующих эндокринологов, гинекологов, ревматологов и травматологов определены эффективность, частота побочных действий, отмен и комплаентность показанных лекарственных средств. Впервые в России проведена фармакоэкономическая оценка лекарственных средств, распространившихся за последние годы и предназначенных для профилактики и лечения ПМО.

Научно - практическая значимость работы.

Результаты исследования будут иметь практическую реализацию в принятии решений по оптимальному использованию антиостеопоротических препаратов

врачами различных специальностей. Анализ выбора средств и оценки их эффективности для профилактики/лечения ПМО выявил отсутствие единых подходов и фармакоэкономического обоснования их применения у врачей различных специальностей. Для стандартизации выбора фармакотерапии, независимо от специальности лечащего врача, доказана необходимость изменения отечественной формулярной системы по типу современных зарубежных стандартов.

Полученные данные будут использованы в процессе подготовки врачей ревматологического, гинекологического, травматологического и эндокринологического профилей.

Положения, выносимые на защиту.

1. В отечественной практике назначений лекарственных средств (эндокринологами, ревматологами, гинекологами, травматологами) для лечения постменопаузальной остеопении преобладают соли кальция с нативным витамином Д а дня лечения постменопаузального остеопороза - активные метаболиты витамина Д.

2. Выбор препарата для лечения в большей степени обусловлен опытом конкретного специалиста и стоимостью, но не основным критерием - способностью к предотвращению переломов костей. Прогноз эффективности терапии постменопаузального остеопороза зависит от побочных эффектов, комплаентности.

3. Методика применения лекарственных средств соответствует отечественной формулярной системе, но существенно отличается от стандартов лечения остеопороза, принятых в Европе и Северной Америке.

4. Фармакоэкономический анализ с использованием коэффициента «затраты -эффективность» является высокоэффективным методом, позволяющим объективизировать качество длительных курсов профилактики и лечения постменопаузального остеопороза

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» МЗ и СР РФ, секции №1 ученого совета ФГУ «НЦ ЭСМП» МЗ и СР РФ и кафедры клинической фармакологии

и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова и получили положительную оценку. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение результатов исследований

Результаты работы будут использованы в программах проведения практических занятий по фармакотерапии постменопаузальной остеопении и постменопаузального остеопороза для клинических интернов, ординаторов, слушателей циклов повышения квалификации и врачей ревматологов, гинекологов, травматологов, эндокринологов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, главы «Материалы и методы исследования», глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 40 рисунками. Список литературы включает в себя 222 источник, в том числе 60 отечественных и 162 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на основании анализа амбулаторных карт пациенток с остеопенией и остеопорозом в постменопаузе в поликлиниках (Юго - Западного и Зеленоградского АО г. Москвы), в консультативно - диагностическом отделении ЭНЦ РАМН, в консультативно - диагностических центрах (Юго - Западного, Восточного АО г. Москвы). Ретроспективно оценивались фармакоэпидемиологические данные 1000 случаев остеопении и остеопороза в постменопаузе у женщин в возрасте от 48 до 75 лет по материалам амбулаторных карт за период с 1997 до 2003 гг. По каждой медицинской специальности изучено по 250 амбулаторных карт. Критерии включения: длительность менопаузы не менее 2 лет, прием антиостеопоротических препаратов не менее 1 года. Критерии исключения: заболевания, проявлением которых может быть остеопороз и другие метаболические заболевания костей; прием препаратов, ятрогенных в отношении костной ткани; онкологические больные.

Ретроспективную оценку фармакотерапии ПМО проводили по методу случайной выборки амбулаторных карт. Средний возраст женщин в изученной выборке наблюдений составил 61,5+13,5 лет. Всего проанализировано: 651 случай ПМО и 349 случаев постменопаузальной остеопении. Диагноз устанавливался на основании клинической картины, в том числе лабораторных и инструментальных исследований. Для учета и обоснования диагноза были использованы результаты рентгенологических и денситометрических обследований.

Назначение фармакологических препаратов классифицировалось как профилактическое - при постменопаузальной остеопении и как лечебное - при постменопаузальной остеопорозе. Для сбора данных была разработана индивидуальная регистрационная карта, где помимо стандартных анкетных данных, регистрировалась информация, необходимая для исследования.

Эффективность терапии подсчитывалась по 3-х бальной оценке и трем показателям: влияние терапии на динамику МПКТ (DEXA), динамика болевого синдрома, возникновение новых переломов. Болевой синдром в костях оценивали в баллах: 2 балла - отсутствие болей, 1 балл - боли умеренные в покое и при физической нагрузке, 0 баллов - сильные боли, нарушающие ночной сон. Динамику МПКТ также оценивали по бальной системе: 2 балла - повышение МПКТ на 2% по сравнению с базальными данными, 1 балл - колебания МПКТ от - 2% до + 2% по сравнению с базальными данными, 0 баллов - снижение МПКТ более 2% по сравнению с базальными данными.

Возникновение/отсутствие новых переломов в процессе лечения оценивали также в бальной системе: 1 балл - отсутствие переломов, 0 баллов - наличие перелома. В итоге, максимальная сумма баллов при оценке эффективности проводимого лечения в 5 и более баллов определялась как хороший эффект, в 4 -3 балла - удовлетворительный эффект, от 2 и менее баллов -неудовлетворительный эффект.

Оценка «затрат - эффективности» была посчитана по формуле: CEA=DC/EF, где СЕА - соотношение «затраты - эффективность» -показатель, который в относительных величинах характеризует затраты, необходимые для достижения положительных или

удовлетворительных результатов лечения; DC - средняя цена

годового курса лечения; ЕР - эффективность лечения (процент больных с положительными или удовлетворительными результатами лечения).

Обработка результатов наблюдений производились в контексте концепции доказательной медицины. Данные амбулаторных карт подлежали группировке по нозологическим формам и специалистам, осуществляющим лечение. Алгоритм работы с полученными массивами данных показан на рис. 1.

Подавляющее большинство данных выборок было представлено дискретными, качественными, порядковыми или номинальными признаками. Их математическая обработка осуществлялась преимущественно с использованием параметрических

методов статистических исследований. На большинстве этапов исследования, во избежание перегрузки работы статистическими данными, использовались методы описательной статистики. В этой связи, выводы по ходу изложения материала обосновывались величинами долей ранжированных установленным порядком. Рейтинг показателей определялся на основании сравнения рангов и сумм рангов. В отдельных случаях, для «визуальной» оценки значимости статистических различий приведены показатели стандартной ошибки доли. В процессе обоснования данных

исследования строго по показаниям использовались классические методы медицинской статистики (точный метод Фишера, Т тест Шеллинга Вельфейля, коэффициент корреляции рангов Спирмена и пр.). Для работы с массивами данных использовался не только стандартный пакет электронных таблиц Excel, но и собственные программные средства, разработанные в среде программирования Basic.

Результаты исследования и обсуждение

1. Общий анализ применения групп лекарственных средств.

В общей структуре патогенетических назначений для профилактики и лечения ПМО (рис. 2) по частоте назначения препараты распределились на 3 группы: первая группа, состоящая из препаратов, которые назначались наиболее часто: активные метаболиты витамина Д которые назначались в 28 - 31% от всех препаратов. Вторая

группа, состоящая из препаратов, назначаемых со средней степенью интенсивности. Эту группу составляют: эстроген -гестагенные препараты,

бисфосфонаты, соли кальция, кальцитонины. Перечисленные группы лекарственных средств назначались в 13-19% случаев. Третья группа - наименее используемых препаратов. В эту группу входили фториды, оссеин - гидроксиапатитовый комплекс, анаболические стероиды. Их назначения составляли от 1 до 6%.

При анализе распределения частоты назначений препаратов для профилактики ПМО общий рейтинг «популярности» фармакологических групп перечисленных препаратов от высшего ранга к низшему: Соли кальция »> Активные метаболиты

Фториды

Эстр-гест пр-

Рисунок 2 Общая структура патогенетических назначений фармакологических групп лекарственных средств при лечении постменопаузальной остеопении и остеопороза

витамина Д »> Эстроген - гестагенные препараты »> Бисфосфонаты »> Кальцитонины.

При лечении ПМО доминирующяя группа препаратов расширяется по спектру применения и включает в себя не только активные метаболиты витамина Д, но и эстроген - гестагенные препараты, кальцитонины, бисфосфонаты. Рейтинг патогенетических назначений фармакологических групп лекарственных средств при лечении ПМО у специалистов различного профиля от высшего ранга к низшему: Активные метаболиты витамина Д »> Кальцитонины »> Бисфосфонаты »> Эстроген - гестагенные препараты »> Фториды »> Оссеин - гидроксиапатитовый комплекс »> Анаболические стероиды.

В структуре назначений при патогенетическом лечении для профилактики и лечения ПМО (с 1997 по 2003 гг.) доминировали активные метаболиты витамина Д, представленные такими препаратами как: Альфа ДЗ - ТЕВА, Оксидевит. С меньшей интенсивностью назначались: Эстроген - гестагенные препараты, представленные такими, как Климодиен, Климара, Дивигель, Ливиал, Фемостон, Клиогест; Бисфосфонаты, в их числе Фосамакс, Ксидифон; Соли кальция в виде - Кальций ДЗ Никомед, Кальций сандоз форте, Упсавит кальций, Витрум остеомаг, Витрум кальциум; из Кальцитонинов применяли только -Миакальцик. Эпизодически назначали фториды, анаболические стероиды и оссеин - гидроксиапатитовый комплекс.

Полученные значимые различия по назначению фармакологических групп препаратов специалистами различного профиля свидетельствуют о том, что тактика профилактики и патогенетического лечения ПМО у эндокринолога, ревматолога, гинеколога и травматолога различна, что обусловлено спецификой их подготовки и лечебной деятельности. Однако наиболее рейтинговыми у врачей перечисленных специальностей являлись такие фармакогруппы, как Активные метаболиты витамина Д, Эстроген - гестагенные препараты, Бисфосфонаты и Кальцитонины. В профилактических целях у всех перечисленных специалистов, наиболее применяемыми препаратами были препараты фармакологической группы солей кальция и витамина Д.

Миорелак-санты

27%

Неетер. п/в. средства 34%

Корсеты 26%

Структура симптоматических назначений фармакологических групп препаратов при лечении ПМО представлена на рисунке 3.

Полученные данные свидетельствуют о том, что тактика симптоматического лечения ПМО у

эндокринолога, ревматолога, гинеколога, травматолога существенных различий не имела. Общий рейтинг «популярности» применяемых симптоматических лечебных средств (от высшего ранга к низшему) следующий: НПВС »> Миорелаксанты »> Корсеты »> ЛФК »> Спазмолитики »> Витамины »> Транквилизаторы »> Физиотерапия.

Анализ комбинированного применения фармакологических групп препаратов осуществлялся на основании сопоставления долей (%) назначений каждого препарата от всех случаев комбинированного применения лекарственных веществ данным специалистом. На основании этих данных можно увидеть, что при комбинированном лечении постменопаузальной остеопении ревматологи отдавали большее, чем остальные, предпочтение сочетанию солей кальция с активными метаболитами витамина Д. Эндокринологи и ревматологи, в отличие от остальных, предпочитали сочетание солей кальция с бисфосфонатами. Характерным для гинекологов и эндокринологов являлось сочетание солей кальция с эстроген - гестагенными препаратами. При лечении ПМО, в сравнении с его профилактикой, схемы комбинированного лечения расширялись по спектру применения групп препаратов.

Рисунок 3. Общая структура симптоматических назначений фармакологических групп лекарственных средств и других методов лечения при постменопаузальном остеопорозе

Рейтинг комбинированного применения фармакологических групп лекарственных препаратов приведен в таблице 1. В комбинации с другими препаратами

наиболее часто

Таблица 1

применялись соли кальция и активные метаболиты витамина Д (сумма рангов 11-17,5).

На втором месте по сочетаемости находились кальцигонины, эстроген -гестагенные препараты, бисфосфонаты (сумма рангов 41 - 46,5). Реже остальных в сочетаниях назначались фториды, оссеин - гидроксиапатитовый комплекс, анаболические стероиды (сумма рангов 56 - 63). 2, Частный анализ применения лекарственных средств. 2.1 Частный анализ применения лекарственных средств для профилактики ПМО.

Анализ применения различных групп препаратов в процессе патогенетической и комбинированной профилактики ПМО приведен на рис. 4. 2.1.1 Применение солей кальция. Наиболее часто назначались соли кальция с нативным витамином Д, использование указанной группы препаратов врачами различных специальностей приблизительно

одинаково и находится в пределах 36

Рейтинг комбинированного применения фармакологических групп лекарственных препаратов.

Наименование групп препаратов Рейтинг при лечении Общий рейганг

остеопении осгеопороза

Соли кальция 4 7 11

Акт мет виг О 10,5 7 17,5

Кальцигонины 26 15 41

Эстр-гесг. пр-ты 22 24 46

Бисфосфонаты 21,5 25 46,5

Фториды 32 24 56

Оссеин-гидр. комп. 32 28 60

Анаболич. стероиды 32 31 63

С Кальция Акт м вкг Э-Г прел Бисфосф Кальцит Д

Рис 4 Частота применения групп лекарственных

средств при лечении постменопаузальной остеопении врачами различных специальностей (л-34в)

- 46% (рис. 4). На первом месте в этой группе врачами всех специальностей использовались Кальций ДЗ Никомед. На втором месте - Вигрум кальциум. На третьем месте - Кальций сандоз форте. Четвертое место в этой группе занимал Витрум Остеомаг, а пятое - Упсавит кальций. Наименее предпочтительным из препаратов указанной группы (шестое место) оказался Карбонат кальция.

2.1.2 Применение активных метаболитов витамина Д.

Второе место по частоте назначения принадлежало группе активных метаболитов витамина Д. Назначение активных метаболитов витамина Д для профилактики ПМО распространено только в России, частично в Японии, а в Канадском, Американском, Европейском руководствах по ОП, они не упоминаются как основное средство.

Из активных метаболитов витамина Д Альфа ДЗ-ТЕВА широко применялся врачами всех специальностей.

2.1.3 Применение эстроген - гестагенных препаратов.

На третьем месте находились эстроген - гестагенные препараты. Для этой группы препаратов характерен наибольший разброс по профилактике ПМО. Травматологами и ревматологами - эти средства вообще не назначались (рис. 4). Соответственно (по убыванию) рейтинг их назначений был следующий: Ливиал, Фемостон, Климадиен, Климара, Климонорм, Прогинова, Дивигель, Цикло - прогинова, Дивина, Клиогест.

2.1.4 Применение бисфосфонатов.

На четвертом месте по частоте назначения находились - бисфосфонаты. Они применялись только ревматологами и эндокринологами. Это чаще всего было связано с пограничным характером остеопении, переходящей в остеопороз (рис. 4). Гинекологами и травматологами для профилактики ПМО препараты этой группы не использовались.

2.1.5 Применение калъцитонинов.

На пятом месте, по рейтингу назначений, только травматологами применялся - кальцитонин. (рис. 4).

Таким образом, в профилактике ПМО наибольшей популярностью пользуются препараты группы солей кальция, наиболее важными из которых является Кальций ДЗ Никомед и Витрум кальциум. Несколько реже используются активные метаболиты витамина Д в их числе основным препаратом является Альфа ДЗ - ТЕВА. Представители эстроген - гестагенной группы, бисфосфонатов и кальцитонинов назначаются либо эпизодически, либо врачами отдельных специальностей.

2.2 Частный анализ применения лекарственных уедете для лечения ПМО.

Анализ частоты применения различных фармакологических групп препаратов в процессе патогенетического и комбинированного лечения ПМО приведен на рис. 5.

2.2.1 Применение активных метаболитов витамина Д

В лечении ПМО преобладала терапия

активными метаболитами витамина Д (первое место в группе, рис. 5). В международной практике активные метаболиты витамина Д для лечения ПМО применяют редко, а высокая частота назначения этой группы препаратов в г. Москве может быть связана с одной стороны с тем, что с 1995 года Альфа ДЗ-ТЕВА являлся одним из первых импортных препаратов для лечения ОП, появившемся на нашем рынке (за исключением эстрогенов). В московских списках для бесплатных рецептов значится с 1999 года. Примерно, с 1996 года по 2000 годы этому препарату посвящено наибольшее количество публикаций в отечественной медицинской

■ Эндокринолог

■ Ревматолог Р Гинеколог

□ Травматолог

Рисунок 5 Частота применения групп лекарственных средств при лечении постменопаузального остеопороэа врачами различных специальностей (11=651)

литературе. Из активных метаболитов витамина Д чаще применялся Альфа ДЗ-ТЕВА (88,6%), реже - Оксидевит.

2.2.2 Применение биефосфонатов.

Второе место в группе, по частоте назначения отдавалось бисфосфонатам (рис. 5). К ним относятся Алендронат, Ризендронат, Этидронат, так как именно для них доказана наибольшая возможность предупреждения частоты внепозвоночных и позвоночных переломов, в среднем на 5%. Среди назначаемых препаратов фигурировали только 2 препарата: Ксидифон (аналог Эгидроната) и Фосамакс (Алендронат). Они не применялись гинекологами. Для Фосамакса, в отличие от Ксидифона, в литературе убедительно показано снижение частоты переломов. Он внесен в список ЖНВЛС только в 2003 году. Появление на российском фармацевтическом рынке и активное продвижение Фосамакса в дозировке 70 мг и кратностью приема 1 раз в неделю, позволяет надеяться на увеличение числа пациентов, получающих столь эффективное лечение из-за значительно меньшего повреждающего эффекта ЖКТ. Гинекологами Фосамакс и Ксидифон не использовались. В амбулаторных картах среди назначений травматологов Ксидифон не встречался.

2.2.3 Применение эстроген - гестагенных препаратов (ЗГТ).

На третьем месте в группе находились эстроген - гестагенные препараты (ЗГТ) (рис 5). Эти препараты не назначались ревматологами и травматологами. В тоже время, в международной практике до 2003 года эстроген - гестагенные препараты были одними из самых назначаемых препаратов, как для лечения, так и для профилактики ПМО. Однако, после опубликованных данных исследования 5 - летнего применения эстрогенов (США, \УН1, 2003), в США их применение временно ограниченно. Также, с осторожностью они применяются в Европе. Согласно исследованиям \¥Н1 эти препараты не предупреждают возникновение инфарктов, нестабильной стенокардии, инсультов, и, даже на первом году применения, увеличивают частоту этих инцидентов, по сравнению с пациентами, не получающими ЗГТ. На основании этих данных, большая ответственность ложится на врачей три выборе ЗГТ.

Препараты из группы эстроген - гестагенов применялись только гинекологами и эндокринологами. По убыванию рейтинг их назначений следующий: Ливиал, Климара, Фемостон, Климадиен, Дивигель, Клиогест.

2.2.4 Применение Миакальцика (группа калъцитонина).

На четвертом месте в группе по частоте назначения стоял Миакальцик (рис. 5). Он в равной степени применялся всеми специалистами. На сегодняшний день доказана возможность Миакальцика предотвращать переломы только тел позвонков, но не бедренной кости. В мировой практике Миакальцик имеет некоторое ограничение в применении ввиду высокой стоимости.

По нашим данным Миакальцик применялся врачами всех специальностей, причем Миакальцик спрей (интраназально) назначали значительно чаще (в 75,6%), чем Миакальцик внутримышечно.

2.2.5 Применение фторидов.

На пятом месте в группе находились фториды (рис. 5). Гинекологи и травматологи эту группу препаратов не использовали. В настоящее время они не применяются в США и Европе (за исключением Германии), тем не менее, поскольку наше исследование проводилось с 1997 по 2003 гг., фториды еще поступали на российский рынок и назначались специалистами. Из них чаще применялся Оссин, - реже Тридин.

2.2.5 Применение оссеин - гидроксиапатитового комплекса и анаболических стероидов.

Только ревматологи включали в лечение оссеин-гидроксиапатитовый комплекс. Значительно реже применялись анаболические стероиды. Им отдавали предпочтение только эндокринологи. Эти препараты самостоятельного значения не имели, но включались в схемы комплексного лечения (рис. 5).

3. Фармакоэпидемиологическая оценка режимов дозирования антиостеопоротической терапии.

Произведена оценка режимов дозирования

антиостеопоротических препаратов врачами разных специальностей (эндокринолог, ревматолог, гинеколог, травматолог)

для профилактики и лечения ПМО в различных медицинских учреждениях г. Москвы. Оценивались режимы дозирования применяемых групп ангиостеопоротических препаратов. В таблице 2 приведены сравнительные данные о назначениях основных препаратов по максимальным и минимальным дозам.

Таблица2

Характеристика назначений основных препаратов по дозировкам.

Фармакологические группы и препараты Максимальные дозы Минимальные дозы

Дозировка % назначений Дозировка % назначений

Соли кальция 1000-1500 мг 72,9 500 мг 27,1

Акт. мет.вит. О Альфа ДЗ-ТЕВА 0,75-1 мкг 29 0,25-0,5 мкг 71

Отдавит 1 мкг 74 0,5 мкг 26

Бисфосфонаты Ксидифон 30 мл 47,9 20 мл 52,1

Фосамакс 10 мг 61,6 5мг 38,4

Кальцитонины Миакальцик (спрей) 200 Ед ежедн 75 100 Ед ч/д 25

Миакальцик (инъекции) 100 Ед ежедн. 25 100 Ед ч/д 75

Фториды Оссицтрцдин 80 мг 15 мг 78,9 10мг 15 мг 29,1

Средняя вероятность назначения 62,0 38,0

Таблица 3

Кратность назначений лечебных средств.

Фармакологические группы и препараты Максимальная кратность Минимальная кратность

Частота назначений % назначений Частота назначений % назначений

Акт мет. вит Э Альфа ДЗ-ТЕВА 3-4 раза/сутки 25,9 1-2 раза/сутки 74,1

Оксидевит 1 раз /сутки 38,6 2 раза / сутки 61,4

Кальцитонины Миакальцик (спрей) 1 раз / сутки 36,3 Через день 63,7

Миакальцик (инъекции) 1 раз/сутки 36,3 Через день 63,7

Соли кальция 2 раза/сутки 67,3 1 раз/ сутки 32,7

Средняя вероятность назначения 43,2 56,8

Как свидетельствуют приведенные в таблице 3 данные, преимущественные назначения рассмотренных основных препаратов в 1,6 раза чаще осуществляются с назначением максимальных доз.

Различия по кратности между отдельными препаратами и их группами существенны, так, например, активные метаболиты витамина О и кальцитонины в 2-3 раза назначались чаще с наименьшей кратностью в противоположность солям кальция, которые, наоборот, в 2 раза чаще применялись с наибольшей кратностью.

Режимы назначений препаратов имели существенные различия. Непрерывный режим назначения был характерен для активных метаболитов витамина О, из бисфосфонатов для Фосамакса и для Остеогенона. Прерывистый режим назначения характерен для фторидов, анаболических стероидов, из бисфосфонатов для Ксидифона, а из кальцитонинов для Миакальцика, применяемого как в инъекциях, так и интраназально. Смешанный (непрерывный и прерывный) режим назначения характерен для солей кальция, препаратов заместительной гормонотерапии, а так же Миакальцика в спрее (калыдатонин).

4. Фармакоэпидемиологическая оценка нежелательных лекарственных реакций (НЛР), частоты отмены, комплаентность.

Представленные данные в таблице 4 свидетельствуют, что общее количество НЛР при применении лечебных средств, как правило, увеличивается у части специалистов за счет применения более широкого спектра лекарственных веществ.

Таблица 4

Характеристика частоты побочных эффектов. _

Фармакологические группы препаратов Специалисты Средний показатель %

Эндокринолог % Ревматолог % Гинеколог % Травматолог %

Соли кальция 5,1 53 4,7 5,7 5,2

Акт. метаболиты О 1,4 2,1 1,7 2,8 2

Бисфосфонаш 14,2 15,4 X 15,4 15

Кальщпшины ИЗ 12,6 11,4 19,2 13,6

Эстр-гест. пр-ты 28 X 32 X 30

Фториды 21,2 27,4 X X 243

Оссеин-пироксиап. коми X 0,8 X X 0,8

Анаболич стероиды 0,8 X X X 0,8

Средний показатель 11,6 12,6 12,5 10,8

Х- данные группы препаратов не назначались

Общая вероятность

побочных эффектов у различных специалистов приблизительно одинаковая. На рисунке 6 представлена характеристика фармакологических групп

препаратов с позиций побочных явлений, вызываемых ими в процессе лечения. Как свидетельствуют представленные данные, к наиболее опасным, с позиций побочных эффектов, можно отнести из

рассматриваемых, такие группы фармакосредств, как: эстроген - гестагенные препараты и фториды. Со средней вероятностью побочных эффектов используются: бисфосфонаты и кальцитонины. Со значительно меньшей вероятностью побочных эффектов используются: соли кальция; активные метаболиты витамина О, анаболические стероиды и оссеин -гидроксиапатитовый комплекс.

Общее количество отмен препаратов, как правило, увеличивалось у части специалистов за счет применения более широкого спектра лекарственных веществ. Так, у эндокринологов и ревматологов это наблюдалось за счет применения только ими фторидов, а у эндокринологов и гинекологов эстроген -гестагенных препаратов.

По нашим данным к наиболее «часто отменяемым» препаратом можно отнести, из, рассматриваемых, такие группы фармакосредств, как: эстроген -прогестагенные препараты; фториды. Средняя вероятность отмены у бисфосфонатов и кальцитонинов. Значительно меньшая вероятность отмены у: солей кальция, активных метаболитов витамина Б, анаболических стероидов, оссеин - гидроксиапатититового комплекса. По изученным группам препаратов вероятность их побочных эффектов в фармакологических группах имеет достоверную высокую прямую корреляционную связь (р=0,99; р<=0,05) с вероятностью отмены назначений.

Фармакологические группы препаратов

Рисунок 6 Средние показатели вероятности

побочных эффектов у различных фармакологических групп лечебных средств

К наименее комплаентным можно отнести, из рассматриваемых, такие группы фармакосредств, как: эстроген - прогестагенные препараты; фториды. Со значительно большей комплаентностью или с наивысшей комплаентностью применяются: бисфосфонаты, кальцитонины, соли кальция, активные метаболиты витамина Э, анаболические стероиды, оссеин - гидроксиапатитовый комплекс.

По изученным группам препаратов их комплаенгаость имеет высокую достоверную обратную корреляционную зависимость (р=-0,99; р<=0,05) с вероятностью побочных эффектов и отменой назначений, обнаруживаемых в фармакологических группах.

5. Оценка эффективности антиостеопоротической терапии

Общепринятым критерием эффективности является снижение частоты возникновения новых переломов костей на фоне терапии в течение 3 и более лет. Оценка эффективности лечения проводилась по комплексной методике оценки результатов лечения по истечении 1 года (см. выше). Критерии эффективности лечения в зависимости от количества баллов были следующими: эффективность хорошая; удовлетворительная; неудовлетворительная.

Анализ успешности лечения остеопоротических расстройств различными

Таблица 5 специалистами свидетельствует

Суммарный ранговый анализ эффективности применения различных фармакогрупп в сочетании с остальными, применяемых для профилактики и лечения ПМО.

Эффективность лечения Сумма рангов

Фармакогруппы препаратов Хорошая Не удовлетв

Ранг Ранг

Кальцшшины 1 4 5

Анаболич стероиды 5 2 7

Акг.метаболшы О 3 5 8

Эстр-гест. пр-ты 7 1 8

Бисфосфонаты 6 3 9

Соли кальция 4 6 10

Фториды 2 8 10

Оссеин-гидр пк. 8 7 15

о том, что наиболее успешными в лечении этих заболеваний являются эндокринологи.

Сравнивая это с данными, изложенными выше, можно утверждать, что эффективность лечения зависима от широты спектра назначаемых

препаратов. Чем шире этот спектр, тем больше шансов на успешность терапии.

Очень важным является рассмотрение вопроса об эффективности применения препаратов различных фармакологических групп в сочетании с другими в схемах лечения остеопоротических расстройств. Для этого был проведен сравнительный ранговый анализ (таблица 5).

На основании данных таблицы 5, можно классифицировать эффективность применения рассмотренных групп препаратов по следующим группам: 1-я группа - наиболее эффективные препараты, к которой относятся кальцитонины; 2-я группа - средне эффективные препараты, к которой относятся по убыванию: активные метаболиты витамина D » эстроген - гестагенные препараты » бисфосфонаты »соли кальция »фториды; 3-я группа - менее эффективные препараты, к которой относятся оссеин - гидроксиапатитный комплекс, анаболические стероиды. Это подтверждено достоверными данными (р<=0,05), полученными при проведении статистического анализа, по принципу сравнения «каждый с каждым». В процессе исследования рассмотрена эффективность терапии в зависимости от количества препаратов, включаемых в схемы, назначаемые специалистами. Нами подтверждено, что количество видов препаратов, включенных в схему лечения (комплексность лечения) является важнейшим фактором, обуславливающим его успешность.

6. Фармакоэкономическая оценка антиостеопоротической терапии.

Для фармакоэкономической оценки антиостеопоротической терапии были проанализированы все схемы лечения в стоимостном выражении. Для этого учитывалась средняя стоимость указанных лекарственных средств, продаваемых в аптеках г. Москвы, взятая с сайта www. Medlux. Ru. Имеющиеся лекарственные препараты были условно разделены на 3 группы: высокой, средней и низкой стоимости. К группе высокой стоимости отнесены препараты, стоимость лечения которыми за год составляет от 200 $ и выше, средней стоимости - от 100$ до 200 $ и низкой стоимости - менее 100 $.

На основании данных выборки была определена стоимость наиболее часто применяемых схем лечения врачами разных специальностей в течении года. В схемах лечения эндокринологом, преобладали препараты 1 -й и 2-й стоимостных групп (от 7,80$ до 1136,60$). В схемах лечения ревматологом, преобладали препараты 1-й и 2-й стоимостных групп (от 56,84$ до 592,88$). У гинеколога в схемах лечения преобладали препараты 1-й стоимостной группы (от 211,65$ до

819,74$). У травматолога в схемах лечения преобладали препараты 1-й стоимостной группы (от 210,01$ до 959,96$). Наивысшая среднегодовая стоимость лечения у травматолога (585$) и далее, соответственно по убыванию: у эндокринолога (572$), у гинеколога (516$) и у ревматолога (325$). Наиболее успешными по показателю «затраты - эффективность» являются ревматологи (СЕА=4,0), и далее, соответственно по возрастанию показателя: гинекологи (СЕА= 6,1), эндокринологи (СЕА= 6,7), и травматологи (СЕА= 7,4). Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии унификации в профилактике и лечении ПМО у специалистов различных профилей.

ВЫВОДЫ

1. Общая структура потребления лекарственных средств при амбулаторном лечении женщин с постменопаузальной остеопенией и остеопорозом в г. Москве за период с 1997 по 2003 гг. располагалась в следующей последовательности: активные метаболиты витамина Д, кальцитонины, бисфосфонаты, эстроген - гестагенные препараты, фториды, оссеин - гидроксиапатитный комплекс, анаболические стероиды.

2. Для лечения постменопаузальной остеопении наибольшее распространение получили препараты солей кальция и витамина Д, среди которых доминируют Кальций ДЗ Никомед и Витрум кальциум. Несколько реже используются активные метаболиты витамина Д, эстроген - гестагенные препараты и бисфосфонаты

3. В лечении постменопаузального остеопороза наиболее часто использовались препараты группы активных метаболитов витамина Д, бисфосфонаты, эстроген - гестагенные препараты, кальцитонины. Из активных метаболитов витамина Д наиболее предпочитаемым является Альфа ДЗ-ТЕВА (88,6%), несколько реже - Оксидевит. Из группы бисфосфонатов наиболее часто используется Фосамакс. Из препаратов эстроген - гестагенной группы с большей частотой назначаются Ливиал, Климара, Фемостон. Из группы кальцитонинов наибольшее предпочтение отдавалось Миакальцику в виде спрея (интраназального 75,6%).

4. Использование препаратов рассмотренных фармакологических групп у женщин с постменопаузальной остеопенией и с постменопаузальным остеопорозом в 1,6 раза осуществляется чаще с применением максимальных терапевтических доз, в

соответствии с отечественной формулярной системой.

5. По комплексной оценке эффективности препаратов выделено три группы: наиболее эффективные (кальцитонины); средне эффективные (активные метаболиты витамина Д, эстроген - гестагенные препараты, бисфосфонаты, соли кальция, фториды); менее эффективные (оссеин-гидроксиапатитовый комплекс, анаболические стероиды).

6. Процент практической реализации назначений (комплаентности) изученных групп препаратов имеет высокую достоверную обратную корреляционную связь с количеством случаев возникающих нежелательных побочных явлений и отменой назначений.

7. Большинство рекомендуемых формулярной системой препаратов, показанных для профилактики и лечения остеопороза, используются, практикующими в г. Москве эндокринологами, ревматологами, гинекологами и травматологами, что свидетельствует о соответствии лечения стандартам отечественной медицинской практики.

8. Наиболее успешными по годовому показателю «затраты -эффективность» являются ревматологи (325$) и далее - гинекологи (516$), эндокринологи (572$) и травматологи (585$).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза врачами различных специальностей необходимо унифицировать систему назначения препаратов путем разработки подробных клинических рекомендации, в дополнение к Формулярной системе.

2. Для оптимизации затрат здравоохранения целесообразно внедрение в практику фармакоэкономических расчетов с определением соотношения стоимость - эффективность.

3. В интересах оптимизации оценки эффективности лечения постменопаузального остеопороза необходимо использовать единые критерии оценки качества лечения, и, в первую очередь, денситометрические показатели и рентгенологические исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Фролова Е.В., Стародубцев А.К., Рожинская Л.Я. Оценка эффективности и частоты назначения препарата миокальцик при лечении постменопаузального остеопороза // XI российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва (Россия) - 2004. С. 382

2.Фролова Е.В., Стародубцев А.К., Рожинская Л.Я. Структура медикаментозных патогенетических назначений в процессе лечения и профилактики постменопаузального остеопороза у специалистов различного профиля города Москвы // Сборник материалов Российской научно - практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы». Москва, 2004 г. С. 273-274.

3.Фролова Е.В., Стародубцев А.К., Рожинская Л.Я. Фармакоэкономическая оценка антиостеопоротической терапии у врачей различного профиля. // Сборник материалов Российской научно - практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы». Москва, 2004 г. С. 274 - 275.

4.Фролова Е.В., Стародубцев А.К. Структура медикаментозных патогенетических назначений в процессе лечения и профилактики постменопаузального остеопороза у специалистов эндокринологического, ревматологического, гинекологического и травматологического профиля города Москвы// «Вестник Смоленской медицинской академии, 2004». С. 15-16.

5.Фролова Е.В., Стародубцев А.К. Фармакоэкономическая оценка антиостеопоротической терапии у врачей эндокринологического, ревматологического, гинекологического и травматологического профиля. // «Вестник Смоленской медицинской академии, 2004». С. 23.

I.'

РНБ Русский фонд

2006-4 20925

Оглавление диссертации Фролова, Елена Витальевна :: 2004 :: Москва

Введение

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Определение остеопороза, эпидемиология, классификация, факторы риска, патогенез, диагностика постменопаузального остеопороза.

1.2. Фармакотерапия постменопаузального остеопороза.

1.3. Современные средства профилактики и лечения постменопаузального остеопороза.

1.4. Значение фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики в оценке и рациональном использовании антиостеопоротических препаратов для лечения постменопаузального остеопороза.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика исследуемого материала.

2.2. Клиническая характеристика больных.

2.3. Оценка эффективности антиостеопоротической терапии.

2.4. Фармакоэпидемиологический метод.

2.5. Алгоритм исследований и математике - статистическая обработка данных.

Глава III. Результаты собственных исследований.

3.1. Общая характеристика выборки наблюдений.

3.2. Структура патогенетических назначений фармакологических групп лекарственных средств при лечении постменопаузальной остеопении и постменопаузального остеопороза у специалистов эндокринологического, ревматологического, гинекологического и травматологического профилей.

3.3. Структура симптоматических назначений фармакологических групп лекарственных средств и других методов лечения при лечении постменопаузального остеопороза у специалистов эндокринологического, ревматологического, гинекологического и травматологического профилей.

3.4. Комбинированное применение фармакологических групп лекарственных средств у специалистов эндокринологического, ревматологического, гинекологического и травматологического профилей.

3.5. Частный анализ применения антиостеопоротических лекарственных средств.

3.5.1. Частный анализ применения лекарственных средств для профилактики постменопаузального остеопороза.

3.5.2. Частный анализ применения лекарственных средств для лечения постменопаузального остеопороза.

3.6. Фармакоэпидемиологическая оценка режимов дозирования антиостеопоротической терапии.

3.7. Фармакоэпидемиологическая оценка нежелательных лекарственных реакций, частоты отмены, комплаентность.

3.8. Оценка эффективности антиостеопоротической терапии.

3.9. Фармакоэкономическая оценка антиостеопоротической терапии.

Глава IV. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Рекомендации для внедрения в практику.

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Фролова, Елена Витальевна, автореферат

Актуальность проблемы

Эксперты ВОЗ считают, что остеопорозу (ОП) по распространенности принадлежит четвертое место в мире среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно - сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета [38].

Ситуацию с ОП называют «безмолвной эпидемией», так как потеря массы костной ткани происходит латентно и часто диагностируется лишь после переломов. В структуре первичного остеопороза постменопаузальный остеопороз (ПМО) является наиболее распространенной формой и составляет 85% [53].

Пристальное внимание, какое вызывает ОП сегодня, прежде всего, связано с социально - экономическими последствиями переломов, являющихся закономерным исходом прогрессирующего снижения МПКТ, одной из главных составляющих прочности кости.

На основании прогнозируемых в новом веке демографических изменений можно предполагать, что ОП с его затратными технологиями лечения и реабилитации переломов, в том числе с помощью хирургических методов, будет поглощать все большую часть бюджетов здравоохранения всех стран.

Так, только в США в 1995 г затраты на остеопоротические переломы составили 14 млрд. долларов [143].

Высокая стоимость лекарственных препаратов, нехватка приборов для ранней диагностики остеопении затрудняет подбор терапии для профилактики и лечения ПМО, в связи с чем, уровень помощи женщинам недостаточно высок.

К настоящему времени нет единых подходов к лечению и пока не выработан на общероссийском уровне единый алгоритм диагностики, профилактики и лечения ПМО.

Несвоевременность постановки диагноза и отсутствие адекватных назначении приводят часто к спонтанным переломам и к увеличению расходов здравоохранения.

Несмотря на то, что фармацевтический рынок России насыщен современными препаратами для профилактики и лечения ПМО, производимыми ведущими фармацевтическими компаниями Запада, однако их высокая стоимость, низкий уровень социальной защищенности населения не позволяет врачам использовать большинство из них в своей работе.

Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования позволяют оценить существующие стереотипы профилактики и лечения ПМО в нашей стране, выявить специфические отклонения от современных зарубежных стандартов и наметить перспективы повышения качества жизни. Очевидно, что профилактические и лечебные мероприятия необходимо осуществлять таким образом, чтобы максимизировать выгоды при расходовании ограниченного количества ресурсов. На этом основании была сформирована цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучение фармакоэпидемиологии и фармакоэкономическая оценка применения лекарственных средств при амбулаторном лечении женщин в постменопаузе с остеопенией и остеопорозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать структуру потребления лекарственных средств в г. Москве при амбулаторном лечении женщин в постменопаузе с остеопенией и остеопорозом у врачей эндокринологического, ревматологического, гинекологического и травматологического профилей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Для практикующих эндокринологов, ревматологов, гинекологов, травматологов определены эффективность, частота побочных действий, отмен и комплаентность показанных лекарственных средств;

Впервые в России проведена фармакоэкономическая оценка лекарственных средств, распространившихся за последние годы и предназначенных для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты исследования будут иметь практическую реализацию в принятии решений по оптимальному использованию антиостеопоротических препаратов врачами различных специальностей. Анализ выбора средств и оценки их эффективности для профилактики/лечения постменопаузального остеопороза выявил отсутствие единых подходов и фармакоэкономического обоснования их применения у врачей различных специальностей. Для стандартизации выбора фармакотерапии, независимо от специальности лечащего врача, доказана необходимость изменения отечественной формулярной системы по типу современных зарубежных стандартов. Полученные данные будут использованы в процессе подготовки врачей ревматологического, гинекологического, травматологического и эндокринологического профилей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В

ПРАКТИКУ.

Результаты работы будут использованы в программах практических занятий по фармакотерапии постменопаузальной остеопении и постменопаузального остеопороза для клинических интернов, ординаторов, слушателей циклов повышения квалификации и врачей ревматологов, гинекологов, травматологов, эндокринологов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 40 рисунками. Библиография включает в себя 222 публикации, в том числе 60 отечественных и 162 зарубежных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика постменопаузального остеопороза"

выводы

1. Общая структура потребления лекарственных средств при амбулаторном лечении женщин с постменопаузальной остеопенией и остеопорозом в г. Москве за период с 1997 по 2003 гг. располагалась в следующей последовательности: активные метаболиты витамина Д, кальцитонины, бисфосфонаты, эстроген - гестагенные препараты, фториды, оссеин -гидроксиапатитный комплекс, анаболические стероиды.

3. В лечении постменопаузального остеопороза наиболее часто использовались препараты группы активных метаболитов витамина Д, бисфосфонаты, эстроген - гестагенные препараты, кальцитонины. Из активных метаболитов витамина Д наиболее предпочитаемым является Альфа ДЗ-ТЕВА (88,6%), несколько реже -Оксидевит. Из группы бисфосфонатов наиболее часто используется Фосамакс. Из препаратов эстроген - гестагенной группы с большей частотой назначаются Ливиал, Климара, Фемостон. Из группы кальцитонинов наибольшее предпочтение отдавалось Миакальцику в виде спрея (интраназального 75,6%).

8. Наиболее успешными по годовому показателю «затраты - эффективность» являются ревматологи (325$) и далее - гинекологи (516$), эндокринологи (572$) и травматологи (585$).

Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения.

133

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Фролова, Елена Витальевна

1. Авксентьева М.В., Воробьев В.Б., Герасимов В.Б., Горохова С.Г., Кобина С.А. «Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономичский анализ)» М.: «Ныодиамед», 2000 - 80 с.

2. Андреева С.В., Лаздане Г.К., Андреев H.A. Перименопауза: осложнения, клиника, профилактика, лечение.// Клин. фарм. и тер. 1995; 3: с. 71 76.

3. Бакулин A.B., Оганов B.C., Рахманов A.C., Спиртус Т.В. //Научные достижения в практическую работу: Сб.трудов. М., 1997. - вып. 7. - с. 147 -152.

4. Беликова Г.С. Предмет и информационная база статистики/Г.С. Беликова Статистика: Учебное пособие для вузов. М.: современный гуманитарный университет, 1999.- 111с.

5. Беневоленская Л.И. Бисфосонаты в лечении и профилактике остеопороза // Клин, фармакол. и терапия. -1996. N 1. - с. 66 - 70.

6. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопороза. Исследование значимости генетических факторов в детерминации заболевания (обзор литературы). // Остеопороз и остеопатии .1999, № 2, с. 23 26.

7. Воробьев П.А., Вялков А.И., Якимов О.С. и др. В кн: Фамакоэкономика в России. Первый опыт: М.: Ронк Пуленк Рорер, 1998. - с. 7 - 9.

8. Гельцер Б.И., Смирнов С.Н., Рубашек И.А., Кочеткова Е.А. Проблемы фармакоэкономических исследований при остеопорозе (обзор литературы). // Остеопороз и остеопатии 2000. № 3. - с. 25-28.

9. Грищенко О.В. Климактерические расстройства и принципы их коррекции. Харьк. Мед. Журнал 1996; 50-54.

10. Гуриев М.А. Теория вероятности и элементы математической статистики: Учебное пособие/ М.А. Гуриев. М.: Воен. издат. МОСССР, 1980. - С. 51 -54.

11. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты вит. Д: мысли, которые приходят в голову. Пер. с анг. Е. Хануковой, Москва, 1996. 140 с.

12. Дамбахер М.А. Шахт Е. Сроки профилактики и лечения остеопороза, 1996. -140 с.

13. Дударев В.В. Описательная статистика /В.В. Дударев, И.В. Сысоев // Математические методы в психологии: Учебн. Пособие для вузов. М.: Современный гуманитарный университет, 2001. - С.9

14. Дударев В.В. Индуктивная статистика. Меры связи / В.В. Дударев, И.А. Крутий, И.В. Сысоев // Математические методы в психологии: Учебн. Пособие для вузов. М.: Современный гуманитарный университет, 2001. - С. 9-15.

15. Иванов B.C. Основы математической статистики / B.C. Иванов. М.: Физкультура и спорт, 1990. - С. 64 - 65.

16. Кангельдиева A.A. Состояние костной ткани и фосфорно кальциевого обмена у женщин репродуктивного возраста после овариоэктомии. Дисс.канд.мед.наук. М.,1989; 106.

17. Кобельт Г. Основы экономической оценки. В кн. Фармакоэкономика в России. Первый опыт. М.: Ронк - Пуленк Рорер, 1998. -С.З - 5.

18. Кобина С.А. Экономика здравоохранения. Введение в фармакоэкономику.// Ремедиум. -1999, № 4, - С. 38 - 44.

19. Кобина С.А., Семенов В.Ю. Введение в фармакоэкономику. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -1999. -№ 1. С. 38 - 48.

20. Краснопольская К.В. Постменопаузальный остеопороз (переломы костей, гормональная и негормональная терапия). Дис. .канд.мед. наук. М.1993; 112.

21. Кристиансен К. // Первый Российский симпозиум по остеопорозу: Тез. Лекций и докл. М., - 1995. - с.38 - 40.

22. Лепарский Е.А., Смирнов A.B., Мылов Н.М. Современная лучевая диагностика остеопороза. Мед. Визуализация. 1996; 3:9-17.

23. Лепарский Е.А. Эпидемиология и ранняя диагностика остеопороза.//Клин. Фармакология и терапия 1996; 5(1): 65-66.

24. Лесняк О.М., Кузьмина Л.И. Социально экономические аспекты профилактики и лечения остеопороза (обзор литературы)//Остеопороз и остеопатии. - 2000 - №1. - с. 35 - 39.

25. Лукьянова Е.А. Медицинская статистика: Учебное пособие/ Е.А. Лукьянова. -М.:РУДН, 2002. -255с.

26. Лукьянчинков B.C., Калинин А.П. Остеопороз. //Клин.мед. 1997. - № 6. -с.20-23.

27. Малета Ю.С. Математические методы статистического анализа в биологии и медицине / Ю.С. Малета, В.В. Тарасов. М.: Изд -во Москов. университета, 1982.-С. 112-131.

28. Малета Ю.С. Непараметрические методы статистического анализа в биологии и медицине / Ю.С. Малета, В.В. Тарасов. М.: Изд -во Москов. университета, 1982. - С. 85 - 86,110-113.

29. Марова Е.И. Классификация остеопороза. //Остеопороз и остеопатии 1998; №1. С. 8-12.

30. Меньшикова Л.В. Факторы риска переломов бедренной кости у женщин. // Остеопороз и остеопатии. 2001, № 3, с. 12-15.

31. Мор Т., Быков., Савели Э., Загорский А. Руководство по внедрению программы оценки и использования лекарственных средств в лечебных учреждениях. //2-е изд. Арлингтон., Москва. -1997.

32. Никитенская O.A. Изучение минеральной плотности костной ткани и биохимических маркеров костного обмена у больных сенильным и постменопаузальным остеопорозом и влияние на них терапии альфакальцидолом. Дисс.кан. мед. наук., М., 2002; 129.

33. Никитенская O.A., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Результаты применения витамина альфа ДЗ для лечения сенильного остеопороза. //Остеопороз и остеопатии.-1998. -№2. С.37 - 38.

34. Осипов А.К. Остеогенои в лечении остеопороза различной этиологии //Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1. с.78 - 81.

35. Основы математической статистики: Учебн. Пособие для ин тов физ. культ./ Под ред. С.С. Иванова. - М.: Физкультура и спорт, 1990. -176 с.

36. Оценка риска переломов и ее применения для скрининга постменопаузального остеопороза. Доклад рабочей группы ВОЗ. Женева 1994; с. 183.

37. Прилепская В.Н., Ледина A.B., Малышева О.И., Дрожжина К.А. Постменопаузальный остеопороз, контрацепция и заместительная гормональная Tepanra.//Consilium Medicum//2000, с.257-260.

38. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных данных программ STATISTICA. М., Медиа Сфера, 2003, 312с.

39. Родионова С.С. // Материалы 2-го Российского симпозиума по остеопорозу //2000,558 с.

40. Родионова С.С. Метаболические остеопатии и остеомаляция у взрослых: Автореф. Дисс. .д-ра мед. наук. М.: 1992.

41. Родионова С.С, Зацепин С.Т., Кузьмина Л.П. Системный остеопороз (механизм развития, диагностика, лечение). Методические материалы. Мед. помощь 1993;6:21-26.

42. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Матковская Т.А. Ксидифон: применение при заболеваниях опорно двигательного аппарата ( обзор литературы и собственные данные).// Остеопороз и остеопатии. - 2001 .№ 1. -с.З 8 - 41.

43. Рожинская Л .Я. Лечение и профилактика первичного остеопороза //Лечащий врач//. -2001. -№ 9. -с .16-20.

44. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Изд.2-е, М., 2002, 208с.

45. Рожинская Л Л. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы и постменопаузальный остеопороз (патогенетические аспекты, диагностика и лечение). Дисс. Д. Мед. наук, М., 2001; с.319.

46. Рожинская Л.Я., Марова Е.И., Мищенко Б.П. и др. Опыт лечения остеопенического синдрома 1а гидроксихолекальциферолом (Альфа -Д3).//Клиническая фармакология и терапия. -1996. -№1.-с. 75 - 78.

47. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2 т: Т.2 Прикладная статистика здоровья/В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев; под ред. Проф. Ю.М. Комарова. М.: Медицина, 2001. - 352с.

48. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2 т: Т.1 Теоретическая статистика / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев; под ред. Проф. Ю.М. Комарова. М.: Медицина, 2000. - 412 с.

49. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 266 с.

50. Сметник В.П. Остеопороз в климактерии (патогенез, диагностика, терапия). //Проблемы репродукции. 1996;3:64-70.

51. Сметник ВП. Постменопаузальный остеопороз: принципы заместительной гормонотерапии. Остеопороз и остеопатии. -1998, № 2, с. 21- 24.

52. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология основы доказательной медицины-М: Медиа Сфера.- 1998., с. 345.

53. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуск V, Москва 2004.

54. Шварц ГЛ. Витамин Д: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия. //Остеопороз и остеопатии//. -1998. -№3- с.2-6.

55. Шварц ГЛ. Фармакотерапия остеопороза. М., Мед. инф. агенство, 2002. - с. 368.

56. Шварц ГЛ. Фармакотерапия постменопаузального остеопороза. Жлин.фармакология и терапия. -1996. 5,№1. -с.70-75.

57. Юнкеров В.И. Математико статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб.: В мед А, 2002,- 266 с.

58. Юренева C.B. Состояние костной ткани у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии и оценка эффективности гормональной и негормональной терапии. Дисс.канд.мед.наук. М.,1994; 163.

59. Adami S., Baroni M.C., Broggini M. et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with continuos daily oral alendronate in comparison with either placebo or intranasal salmon calcitonin. Osteoporosis Int. (1993) Suppl 3 P. 21-27.

60. Adami S., Passeri M., Ortolani S. et al. Effects of oral alendronate and intranasal salmon calcitonin on bone mass on biochemical makers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis. Bone 1995; 17:383-90.

61. Albright F., Smith P.H., Richardson A.M. Postmenopausal osteoporosis. JAMA 1941;116:2465 2474.

62. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843,1994.

63. Axelrod D.W., Teitelbaum S.L. Results of long term cyclical etidronate therapy: bone histomorphometry and clinical correlates. J. Bone Miner Res 1994; 9: Suppl 1: SI 36. Abstract.

64. Azria M. The Calcitonins. Physiology and Pharmacology. S. Karger A.G., Basel, 1989.-152 p.

65. Bartlett S.F. Osteoporosis: New medicines and market potential. Script Reports, PJB Publications Ltd., 1998,-151 P.

66. Baylink D. J., Libanati C.R. The Actions and Therapeutic Applications of la-hedroxylated Derivatives of Vitamin D. Act Rheumatol.- 1994.-N 19 (Suppl.), P. 1018.

67. Berard A., Bravo G., Gauthier P. // Meta analysis of the effectiveness of physical activity for the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporosis Int. -1997, Vol. 7, pp. 331-337.

68. Birdwood G. Understanding Osteoporosis and Its Treatment. The Panthenon Publisching Group, N. Y., London. - 1996. - 182 p.

69. Bischoff H.A., Stahelin H.B., Tundall A., Theiler R. Relationship between Musche strengh and Vitamin D metabolites: are there therapeutic possibilities in the erderly? // Z. Rheumatol. 2000. - Bd.59 (suppl.l). P. 39 -41.

70. Black A.J., Topping J., Durham В., Farquharson RG., Fräser W.D. A detailed assessment of alterations in bone turnover, calcium homeostasis and bone density in normal pregnancy // J. Bone Miner Res. 2000; 15: 557 563.

71. Black D.M., Cumming S.R., Thomas D. et al. Alendronate reduces the risk of vertebral and clinical fractures in women with existing vertebral fractures. Results of the fracture intervertiontrial. The Lancet. V. 348, N 9041. P. 1535 1541.

72. Bone densitometry as a schreening tool for osteoporosis in postmenopausal women // Radiol. Manage. 1998. Vol. 348. P. 43 - 54.

73. Bucher O., Weil J. Th. Der Einfluss von Knochenextrakt Ossopan auf die Konsolidation von Frakturen in vitro//Experienta. 1951. -Bd. 7.-S. 38-42.

74. Castillo L., Tanaka Y., DeLuca H.F., Sunde M.L. The stimulation of 25 -hydroxyvitamin D 1- alpha hydroxylase by estrogen. Arch. Biochem. Biophis. -1974.-V. 179.-P. 211-217.

75. Chan H.H.L., Lau E.M.C., Woo J. et al. Dietary calcium intake, physical activity and risk of vertebral fracture in Chinese //Osteoporosis Int. 1996; 6:228 232.

76. Chapuy M.C., Arlot M.E., Delmas P.D. et al. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderlywomen. -Br. Med J. 1994. -Vol.308.-P.1081-1082.

77. Chesnut С.Н. Drug therapy: calcitonin, bisphosphonates, anabolic steroids and h PTG (1- 34). In: osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management. Riggs. B.L., Melton L.J. (Eds.), Raven Press. N.Y. - 1988. - P. 403 - 414.

78. Chesnut C.H., Watts N., Miller P. et al. Cyclical ethidronate: efficacy and safety over seven years. Osteoporosis Int. 1996; 6(suppl.l), Abstract Ptu698.

79. Christiansen C. Anabolic steroids In " Osteoporosis". Eds. J. Stevenson and R. Lindsay. Chapman & Hall Medical, London. - 1998. - P. 263 - 276.

80. Chritiansen C., Riis B.J., Roedbro P. Prediction of rapid bone loss in postmenopausal women. // Lancet. 1987,1:1105 1108.

81. Christiansen C. Treatment of osteoporosis. Treatment of the postmenopausal women: Basis and Clinical Aspects. Ed. by Lobo R.A. New York 1994; 183 195.

82. Clinical practice Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. Jacques P. Brown, Robert G. Josse, CMAJ. Nov. 12,2002; 167 (10 suppl)

83. Clissold S.P., Fitton A., Chrisp P. Intranasal salmon calcitonin. A review of its phamacoepidemiological properties and potential utility in metabolic bone disorders associated with aging. Drugs Aging 1991; 1:405- 423,

84. Colditz G.A., Hakinson S.E., Hunter D.J. et al. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women //New. Engl. J. Med. -1995.-Vol. 332.-P. 1589- 1593.

85. Consensus development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis//. Am. J. Med., 1993; Vol. 94, pp. 646 - 650.

86. Cooper C. // The crippling consequences of fractures and thein impact on quality life. Am. J. Med/ -1997, vol. 103, pp. 12 19.

87. Cooper G.S., Sandler D.P. Long term effects of reproductive age menstrual cycle patterns on peri - and postmenopausal fracture risk. AmJ. Epidemiol. 1997; 145; 804-809.

88. Cooper C., Shan S., Hand D.J. et al. Screening for vertebral osteoporosis using individual risk factors // Osteoporosis Int. 1991; 2:48 53.

89. Cosman F., Shen V., Xie F., et al. Estrogen protection against bone resorbing effect of parathyroid hormone infusion. // Ann. Intern. Med. 1998. V. 118, p. 337 343.

90. Davey P.G., Malek M., Dodd T., MacDonald T. Pharmacoeconomic and drug preschribing. In: Averis drug treatment. 4th ed. Ed by speight T.M., Holford H.G. Auckland e. a. 1997. - P. 393.

91. Deftos L.G. Calcitinin: In: F. Favus (Ed.) Primer and Metabolic Bone Disease and Disorders of Mineral Metabolism. Raven Press. New York. 1993, p. 70 76.

92. Delmas P.D., Bjarnason N.H., Mitlak B.N. et al. Effects of raloxifene on bone mineral density serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in post -menopausal women//New. Engl. J. Med. 1997. -Vol.337. P.1641 -1647.

93. De Luca H.F. Historical Overview. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H. Pike J. W. (Eds.) Academic Press, San Diego, 1997, P.3 11.

94. Dere W., Avouas B., Boers M. et al. Recommendation for the health economics analysis toj be performed with a drug to be registered in prevention or treatment of osteoporosis. Calcif. Tissue. Int. 1998; 63:93-97.

95. De Visser J., Coert A., Feenstra H., Vies J.Van der: Endocrinological studies with (7a, 17a) 17- hydroxy - 7 - methyl - 19 - norpregn 5(10) - en - 20 - yn - 3 - one (Org OD 14) // Azneimittelforsch/ Drug. Res. - 1984. - Vol. 34. - P. 1010 - 1017.

96. Diamond T., Stiel D., Lunzer M., Wilkinson M., Posen S. Ethanol reduces bone formation and may cause osteoporosis //Am. J. Med. 1999; 86:282 288.

97. Dolan P., Torgerson D., Kumar Kakarlapudi T. Health related quality of life Colles" fracture patients. Osteoporosis Int. 1999; 9:196-199.

98. Dunne F., Walters B., Marshall F., Heath D.A. Pregnancy associated osteoporosis //Clin. Endocrinol. 1993; 39:487 490.

99. Einarson T.R., Bergman U., Wiholm B.E. Principles and practice ofiLpharmacoepidemiology //In: Averis drug treatment. 4 ed. Ed by Speight T.M., Holford H.G. Auckland e.a. 1997. - P. 371 - 392.

100. Ellirington M.C., Hillard T.C., Whitcroft SU. et al. //Intranasal salmon calcitonin for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis //Calcif. Tissue Int. -1996. 59.N1. - P.6-11.

101. Eriksen F.F., Colvard D.S., Berg NJ. et al. Evidence of estrogen receptors in normal human osteoblast like cells. Science. 1988; 241 (1): 84 - 86.

102. Ettinger B., Black D., Cummings S. et al. Raloxifene reduces the risk of incident vertebral fractures: 24 month interim analysis //osteoporosis Int. - 1998. - Vol. 8 (suppl.3).-P.ll.

103. Etzioni R. D. Bayesian statistical methods in public health and medicine/ R. D. Etzioni, J. B.Kadane//Ann. Rev. Public Health.- 1995.-Vol. 16.-p.23-41.

104. Farley I.R., Wergedal I.E., Baylink D.I. Fluoride directly stimulates proliferation and alkaline phosphotase activity of bone forming cells //Science. -1983.-Vol.222.- P.330-332.

105. Feskanich P., Willet W.C. et al. Milk dietary calcium, and bone fractures in women; a 12 year Prospective Study. Am. J. Public Health 1997 Juni; 87 (6): 992- 7.

106. Fleisch H. Biphosphonates in bone disease. From the laboratoiy to the patient. The Pantheon Publishing Group, N. Y. London., 2 nd ed.,- 1995. - 176 p.

107. Fleisch H. Bisphosphonates: pharmacology and use in the treatment of tumor -induced hypercalcaemic and metastatic bone disease. Drugs 1991; 42:919 44.

108. Fox K.M., Magaziner J., Sherwin R. et al. Reproductive correlates of bone mass in elderly women // J. Bone Miner Res. 1993; 8:901 908.

109. Francis R.M., Sutcliffe A.M. and Scane A.C. Pathogenesis of osteoporosis. In " Osteoporosis", eds. J. Stevenson and R Lindsay. Chapman & Hall Medical, London-1998, p. 29-51.

110. Fuchs -Young R, Glasebrook A.L., Short L.L. et al. Raloxifene is a tissuea selective agonist/antagonist that function through the estrogen receptor // Ann. N. Y. A cad. Sei. -1995. Vol.76. P. 355-360.

111. Garnero P., Shih W.J., Gineyts E., Karpf D.B., Delmas P.D. Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994; 79: 1693700.

112. Genant H.K., Cooper C., Poor G. et al. Interim report and recommendation of the World Health Organization task force for osteoporosis // Osteoporos Int. 1999. -Vol. 10.-P. 259-264.

113. Gennari C. Clinical aspects of calcitonin in pain // Triangle. 1983. -Vol.22. -P. 157-163.

114. Gerber V., Thiebaud D., Husi B et al. Dose response with intravenous Pamidronate (APD) in postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis. Int. 1996; 6 (suppl.l), Abstract Ptu653.

115. Geusens P., Dequeker J, Verstaeten et al. Age, sex and menopause - related changes of vertebral and peripheral bone: population study ysing dual and single photon absorptiometry and radiogrammetry //J. Nucl. Med. 1986; 27:1540 - 1549.

116. Gluer C., Jergas M., Hans D. Peripheral measurement techniques for the assessment of osteoporosis. Semin. Nucl. Med. 1997; 27(3): 229-247.

117. Gorai I., Chacki O., Nakayama M. et al. A Comparative Study on Effect of Estrogen vs Vitamin D on Postmenopausal Bone Loss.//4 th Int. Symp.on Osteoporosis, Hong Kong, 1993, Abstract: 354.

118. Gruber H.E., Baulink DJ. The affect of fluoride on bone. //Clin. Orthop. -1999.-Vol. 267.-P.264-277.

119. Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis// World ealth Organization - Geneva. Special reprint for EFFO. -1998.68 pp.

120. Gummings S.R., Black D.M., Nevett M.C. et al. Bone density at various sites of prediction of hip fractures // Lancet. 1993; 341:72 75.

121. Hall S.E., Griddle R.A., Comito T.L., Prince R.L. A case control study of quality of life and functional imprairnent in women with long - standing vertebral osteoporotic fracture. Osteoporos Int. 1999; 9: 508-515.

122. Harris S.T., Watts N.B., Jackson R.D. et al. Four year study of intermittent cyclic ethidronate treatment of postmenopausal osteoporosis: Three years of blinded therapy followed by one year of open therapy. // Am. J. Med. - 1993. - Vol.95. -P.557-567.

123. Hartzema A., Porta M., Tilson H. Introduction to pharmacoepidemiology. Drug Intell. Clin. Pharm., 1987,21. P. 739 740.

124. Hayshi Y., Fujita T., Inoue T. Decreanse of Vertebral Fructure in Osteoporotocs by Administration of la hydroxy Vitamin D3 // J. Bone Miner. Metab, 1992. -Vol. 10.-P. 50-54.

125. Heersche J.N., Bellows C.G., Ishida Y. The decrease in bone mass associated with aging and menopause. J. Prosthet Dent 1998; 79 (1): 14 26.

126. Heikinheimo R.J., Inkovaara J.A., Haiju EJ. et al. Annual injection of Vitamin D and fractures of aged bones. Calcif. Tissue Int. -1992. - Vol.51. P.105-110.

127. Hermann A.I., Brot C., Gram J. et al. Premenopausal smoking and bone density in 2015 perimenopausal women // J. Bone Miner Res. 2000; 15:780 787.

128. Hirsch L., Santora A., Kher U. et al. Bone turnover rate does not predict BMD response to alendronate. Osteoporosis Int. 1996; 5 (suppl.l), Abstract Ptu 718.

129. Hollway L., Kohlmeier L., Kent, Marcus R. Skeletal Effects of Cyclic Recombinant Human Growth Hormone and Salmon Calcitonin in osteopenic Postmenopausal Women. J. Clin. Endocr. Metab. 1997; 82 (4): 1111 1117.

130. Hosking D., Chilvers C.E., Christiansen C. et al. Prevention of bone loss with alendronate in post menopausal women under 60 years of age. Early Post -menopausal Intervention Cohort Study Group //N. Engl. J. Med. -1998. - Vol. 338. - P.485 - 492.

131. ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement). Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. Juli, 2003 (www. icsi.org., 04 r.)

132. Isaacs I. J., Britton A.R., McPherson K. Utilisation of hormone replacement therapy by women doctors //Brit. Med. J. 1995. - Vol. 311. - P. 1399 - 1401.

133. Ito M., Yamada M., Hayashi K. et al. Relation of early menarche to high bone mineral density//Calcif Tissue Int. 1995; 57:11-14.

134. Jergas M., Gluer C.C. Assessment of fracture risk bone density measurements. Semin Nucl Med. 1997; 27 (3): 261 275.

135. Johnell O.// The Socioeconomic burden of fractures: today and the 21 st Century. Am. J. Med. -1997. Vol. 103, pp. 20 -26.

136. Johnell O., Gullberg B. et al. Risk factors for hip fracture in European women: The MEDOS study. J. Bone Min Research. 1995; v. 10 (11): 1802 1815.

137. Kanis J.A., Johnell O., Gullberg B. et al. Evidence for efficacy of drugs affecting bone metabolism in preventing hip fracture. Br. Med. J. 1992; 305:1124-8.

138. Kanis J.A., McCloskey E. Effect of calcitonin on vertebral and other fractures. //Q JM. 1999. V. 92, p. 143-149.

139. Kanis J.A. Requirements for calcium and its use in the management of osteoporosis. In «Osteoporosis» eds. J. Stevenson and R. Lindsay. Chapman& Hall. Medical. London.- 1998.-P.215-242.

140. Kardinal A.F.M., Van Erp Bacert AMJ, Schaafsna E. et al. Calcium intake and peak bone mass in thq Netherlands //In Amsterdam World Congress on Osteoporosis. 1996; S 68.

141. Keen R.W., Kelly P.J. Genetic factors in osteoporosis. What are the implications for prevention and treatment? Drugs Aging 1997; 11 (5): 333 337.

142. Kent G.N., Rice R.I., Gutterridge D.H. et al. Effect of pregnancy and laction on mineral bone mass and calcium metabolism //Osteoporosis. Int. 1993; 3 (suppl.l): S44-S47.

143. Kritz Silverstein D., Barret - Connor E. Early menopause, number of reproductive years and bone mineral density in postmenopausal women //Am J. Public. Health. 1999; 83:983 - 988.

144. Kritz Silverstein D., Barret - Conner E, Hollenbach K.A. Pragnancy and laction as determinants of bone mineral density in postmenopausal women //Am J. Epidemiol. 1992; 136:1052-1059.

145. Law M.R., Hackshaw A.K. A meta analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk hip fracture recognition of mayor effect //BMJ. 1997; 315: 841 -846.

146. Lees B., Pugh M., Siddle N., Stevenson J.C. Changes in bone density in women starting hormone replacement therapy compared with those in women already established on hormone replacement therapy. Osteoporosis Int. 1995; 5:344-348.

147. Lifkin E.G., Wahner H.W., O'Fallon W.M. et al. Treatment of post menopausal osteoporosis with transdermal estrogen //Ann. Int. Med. - 1992. - Vol.117. - P.l -9.

148. Lindsay R. Pathophysiology of Bone Loss. In: Treatment of the Postmenopausal Women: Basic on Clinical Aspects. Ed. By Lobo R.A. New York 1994; 175 182.

149. Lindsay R. The menopause: sex steroids and osteoporosis. Clin. Obstet Gynecol. 1987; 30 (5): 847-852.

150. Lin J., Russel G., Gertz B. Pharmakokinetics of Alendronate: an overview //Int. J. Clin.Pract.-1999.-Vol.101 (suppl.), P.18-26.

151. Lin S.C., Yamate T., Taguchi Y. et al. Regulation of the gp80 and gpl30 subunits of the IL 6 receptor by sex steroids in the murine bone marrow. J. Clin. Invest 1997; 100(8): 1980-1990.

152. Lloyd T., Martel J.K., Rollings N. et al. The effect of calcium supplementation and area in teenager women // Osteoporosis Int. 1996; 6:276 283.

153. Masuda H., Tsujimura A., Yoshioka M. et al. Bone mass loss due to estrogen deficiency is compensated in transgenic mice overexoressing human osteoblast stimulating factor 1. Biochem Biophys Res Commun 1997; 238 (2): 528 - 533.

154. Melton L. J. ID, Chrischilles E.A., Cooper C., et al. Perspective How many women have osteoporosis. J. Bone. Miner. Res. -1992, v. 7, pp. 1005 -1010.

155. Meunier PJ. Bone forming agents: In: Osteoporosis 1966. S.E. Papapoulos, P. Lips, H. Pols et al. (eds.), Elsevier Science B.V., Amsterdam., 1996., P.305-313.

156. Meunier P.J., Sebert J.L., Reginster I.Y. et al. Fluoride salts compared to calcium -vitamin D in the treatment of established postmenopausal osteoporosis: the FAVOS study. Osteoporosis Int. 1996; 6 (suppl.l), Abstract Ptu674.

157. Meyer H.E., Tverdal A., Solmer R Weight variability, weight change and the incidence of hip fracture: a prospective study of 39.000 middle aged Norwegians // Osteoporosis Int. 1998; 8:373 - 378.

158. Miralles F.S., Lopez-Soriano F., Puig M.M.et al. Postoperative analgesia induced by subarachnoid lidicaine plus calcitinin//Anesth.Analg.-1987.-Vol.66.- p.615-618.

159. Morrison N. A., QiJC, et al. Prediction of bone mineral density from Vitamin D receptor alleles // Nature. 1994; 367:284 287.

160. Naylor K.E., Williams P.R., Fletcher C. et al. Influence of reproductive factors on BMD of pery menopausal women // In: Bath Conference on Osteoporosis and Bone Mineral Measurement. 1994: S4.

161. Nordin B.E.C., Horowitz M., Need A., Morris H.A. Renal leak of calcium in post -menopausal osteoporosis. Clin. Endocr. 1994:41 (1): 41 -45.

162. Nuti R., Martini G., Valenti R. et al. Open label controlled study on the metabolic and absorptiometric effects of calciotriol in involutional osteoporosis. Osteoporosis Int. 1996; 6 (suppl.l), Abstract Ptu638.

163. Osteoporosis quality of life study group. Measuring quality of life in women with osteoporosis: reliability, consistency and validity of the osteoporosis assessment questionnaire. J. Rheumatol. 1998; 25 (b):l 171-1179.

164. Overgard K., Lindsay R., Christiansen C. Patients resposiveness to calcitonin salmon spray: a subanalysis of 20 years study. Clinacal Therapeutics 1995; 14: 6805.

165. Pak C.Y.C., Sakhall K., Adams- Huet B. et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with slow release sodium fluoride//Ann. Intern. Med. - 1995. - Vol. 123.-P. 401-408.

166. Pak C.Y.C., Zerwekk J.E., Antick P.P. et al. Slow- release sodium fluoride in osteoporosis. J. Bone Mineral Res. 1996; 11: 561-4.

167. Phillips C. J., Moore R.A. Developing a strategy for the prevention of hip fractures in the elderly due to osteoporosis: the application of economics to the findings from a clinical trial //Int. J. Clin. Pract. 1998. Vol. 52. N 5. P. 335-340.

168. Plosker G.L. and Tavish D. Intranasal salcatonin (salmon calcitonin): a review of its pharmacological prorerties and role in the management of postmenopausal osteoporosis. // Drug & Aging. 1996, v. 8(5) p. 378 400.

169. Prince R.L. COUNERPOINT: Estrogen Effects on Calcitropic Hormones and Calcium Homeostasis. Endocr. Rev. 1994; 15 (3): 301 309.

170. Prior J.C. Spinal bone loss and ovulatory disturbances // New Eng. J. Med. 1990; 1221 -1227.

171. Pun K., Chan L. Analgetic effect of intranasal salmon calcitonin in the treatment of osteoporotic vertebral fractures. // Clin. Ther. 1989. V. 11, p. 205 209.

172. Randell A.G., Bhalerao N., Nguyen T.V. et al. Quality of life in osteoporosis: reliability, consistency and validity of the osteoporosis assessment questionnaire. J. Rheumatol. 1998; 25(b): 1171-1179.

173. Randin J.P., Gomez F., Burckhardt P. Biological effects of intra- nasally administered salmon calcitonin (SCT) in normal subjects. In: Int. Symp. Calcitonin.- Abstr. Book.- Milan.- Oct.1984.-N55.

174. Ray S., Dwivedy I. Development of estrogen antagonist as pharmaceutical agents // Adv.Drug.Res. 1997.-Vol. 29. -P.171-270.

175. Reginster J.Y., Deroisy R., Lecart M.P. et al. A double blind, placebo - controlled, dose - finding trial of intermittent nasal salmon calcitonin for prevention of postmenopausal Lumbar spine bone loss. Amer. J. Med. 1995; 98; 452 -458.

176. Reginster J.Y., Zegels B., Meurmans L. et al. Monofluorphosphatedecreases vertebral fracture rate in post menopausal osteoporosis. A randomized, placebo controlled, double - blind study. Osteoporosis Int. 1996; 6 (suppl.l), Abstract Ptu626.

177. Reugsegger P., Keller A., Dambacher M.A. Comparision of the treatment effects of ossein hydroxyapatite compound and calcium carbonate in osteoporotic females //Osteoporosis Int. -1995. -Vol.5. - P.30-34.

178. Richelson L.S., Wahner H.W., Melton L.J. et al. Relative contributions of aging and estrogen deficiency to postmenopausal bone loss // N Engl J. Med. 1984; 311: 1273 -1275.

179. Riggs B.L. Formation stimulating regimens other than sodium fluoride. - The Amer. J. of Med. - 1993. - Vol.95 (suppl.5A). P.62-68.

180. Riggs B.L., et al. Clinical trial of fluoride therapy in postmenopausal osteoporotic woman: extended observations and additional analysis. J. Bone Miner. Res. 1994; 9:265-275.

181. Ringe J.D., Meunier PJ. What is future for fluoride in the treatment of osteoporosis? Osteoporosis Int. 1995; 5:71-4.

182. Robert Marcus, M. Wong, H. Heath 111, and John L. Stock. Antiresorptive Treatment of Postmenopausal Osteoporosis: Comparison of Study Designs and Outcomes in Large Clinical Trials with Fracture as an Endpointy/Endocrine Reviews 23(1): P 16-37,2002.

183. Roodman G.D. Advances in bone Biology: The Osteoclast Endocr Rev 1996; 17 (4): 308-332.

184. Salamone L.M., Pressman A.R, Seeley D.G., Cauley I.A. Estrogen replacement therapy: a survey of older women's attitudes //Arch. Int. Med. 1996. - Vol. 156. -P. 1293-1297.

185. Schapira D., Schapira C. Osteoporosis: The evalution of scientific term. Osteoporosis Int 1992; 2 (1): 164-167.

186. Schenk R, Eggli P., Fleisch H., Rosini S. Quantitative morphometric evaluation of the inhibitory activity of new aminobisphosphonates on bone resoption in the rat. Calcif Tissue Int. 1986; 38:342-9.

187. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 71 Management of osteoporosis. A national clinical Guideline. First published June, 2003. (www. sign. ac. uk.).

188. Seeman E. Alendronate increases BMD and reduces fracture riks. Osteoporosis Int. 1996; 6 (suppl.l), Abstract Ssu016.

189. Sensen L.B., Quaade F., Sorensen O.H. Bone loss accompaiying voluntary weight loss in obese humans. // J. Bone Miner Res. 1994; 9:459 463.

190. Shinoda H., Adamek G., Felix R, Fleisch H., Schenk R, Hagan P. Structureactivity relationships of various bisphosphonates. Calcif Tissue Int. 1983; 35: 87-99.

191. Slemenda C.W., Lips P. Risk factors for osteoporosis. In: Osteoporosis 1996. Proc. 1996 Wored Congr. On Osteoporosis (S.E. Papapoulos et al., Eds.) Elsevier Science B.V., Amsterdam. - 1996. - P. 127 -129.

192. Smetnik V.P. A review of HRT epidemiology in Rusia. Eur. Menopause I: 1996, V.3. N4,284-285.

193. Smith R. Investigation of osteoporosis. Clin. Endocr. 1996; 44 (4): 371-374.

194. Stephan J.J., Mohan S., Jennigs J.C. Quantitation of growth factors in ossein -hydroxyapatite -compound // Life Science. -1991. -Vol. 49. -P.79-84.

195. Stephan J.J., Pettis J.L. Prospective trial of ossein hydroxyapatite compound in sugically induced postmenopausal women //Bone. -1989. - Vol. 10. - P.276-282.

196. Strom B.L. What is pharmacoepidemiology? In: Strom B. L. (ed).j

197. Pharmacoepidemiology. 2 ed. New York: John Wiley & Sons. Inc., 1994.3-15.

198. Tashjian A.H., Wright D.R., Ivey LL.et al. Calcitonin binding sites in bone. Relationships to biological response and escape/ZResent Prog. Res 1978. - V. 34-P.285-331

199. Thiebaud D., Bigler J.M., Pache Hi. et al. 3 years prevention of postmenopausal bone loss: conjung ated estrogen medroxyprogesterone vs tibolone. Osteoporosis Int. 1996; 6 (suppl.l), AbstractPtu560.

200. Thiebaud D., Kriegbaum H., Huss H. et al. Intravenous injections of ibandronate (IB) in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Int. 1996; 6 (suppl.l), Abstract 0we044.

201. Turner R.T., Riggs B.L., Spelsberg T.C. Skeletal Effects of Estrogen. Endocr. Rev 1994; 15(3): 275-300.

202. Visentin P., Ciravegna R., Fabris F. Estimating the cost per avoided hip fracture by osteoporosis treatment in Italy//Maturitas. 1997.-Vol. 26. N3. P. 185-192.

203. Walley T., Haycox A. Pharmacoeconomics: basic concepts and therminology. Br. J. Pharmacol. 1997; 43 (4): 343-348.

204. Walsh C.A., Bowler W.B., Bilbe G. et al. Effects of PTH on PTH rp gene expression in human osteoblasts: up regulation with the kinetics of an immediate early gene. Biochem Biophys Res Commun 1997; 239 (1): 155 -159.

205. Wang O.C., Kottamassu S.R., Karvelis K. Scintigraphy in metabolic bone disease. In: F. Favus (Ed.). Primer on Metabolic Bone diseases and Disorders of Mineral Metabolism Raven Press, New York.-1993.- P.129-137.

206. Webb P., Lopez G.N., Uht R.M., Kushner P. J. Tamoxifen activation of the estrogen receptor // Ap 1 pathway: potential origin for the cell - specific estrogen - like effects of antiestrogens // Mol. Endocrinol. -1995. - Vol. 9. - P. 443 - 456.

207. Weiss S., Mulder H., Chesnut C. et al. Indoxifene reduces bone turnover in osteopenic post menopausal women//80th Ann. Meeting of Endocrinol. -Soc. -1998.-Poster 3-72.

208. Wimalawansa S.J. Beneficial effects of estrogen replacement therapy in women over 70 years of age osteoporosis Int. 1996; 6 (suppl.l), Abstract Ptu603.

209. WHO Study Group. J. A. Kanis et al. Assesment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843. World Health Organisanion., Geneva, 1994.

210. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators (WHI). Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288(3): 321-33.

211. QUEST: Лекция по материалам 6-й конференции экспертов по миакальцику, Стамбул, 6-7 сентября 2003., представленная на I Российском конгрессе по остеопорозу 22 октября 2003 г.153