Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологический анализ применения антимикробных препаратов при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин в Российской Федерации

На правах рукописи

ДОВГАНЬ Евгений Валерьевич

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН В РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ни\ 2014

Смоленск — 2014

005556916

005556916

Работа выполнена в государственном бкщжетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре клинической фармакологии

Нцучный руководитель —доктор медицинских наук, профессор Рафальский Владимир Витальевич

Официальные оппоненты:

Хохлов Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической фармакологии с курсом института последипломного образования, заведующий

Ушкалова Елена Андреевна — доктор медицинских наук, доцент, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра общей и клинической фармакологии, профессор

Ведущая организация — государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической фармакологии и терапии

Защита состоится « СЯ» оМ-' 2015 г. в "/•<* часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.02 при государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВГГО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на сайте Ы

Автореферат разослан «_»__2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

.Яйленю Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин являются инфекциошго-воспалительными заболеваниями, затрагивающими области верхних отделов репродуктивного тракта. ВЗОМТ включают в себя эндометрит, сальпингит, о'офорит, тубоовариальный абсцесс и тазовый перитонит, или сочетание данных заболеваний [Workowski К.А., 2010]. Обычно, ВЗОМТ возникают при распространении микроорганизмов из влагалища и/или цервикального канала в верхние отделы репродуктивного тракта (эндометрий, маточные трубы) [Workowski К.А., 2010].

ВЗОМТ является одними из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний, характерных для молодых женщин репродуктивного возраста [Smith К J. et al., 2007; Haggerty C.L., Ness R.B., 2008]. Установлено, что от 8% до 15% женщин перено;ят хотя бы 1 эпизод ВЗОМТ на протяжении жизни, а в некоторых популяциях этот показателе может достигать 32% [Rein D.B. et al., 2000]. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), за период с 1985 по 2001 гг. сформировалась тенденция к уменьшению частоты госпитализаций и обращений за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения по поводу ВЗОМТ с 68% до 47%, соответственно [Sutton M.Y. et al., 2005]. В России ВЗОМТ выявляются у 60-65% всех гинекологических больных, а общее число пациенток с данным диагнозом достигает 1 млн. ежегодно. Следует отметить, что число больных с салышнгоофоритом увеличилось с 1206,1 в 1997 г. до 1360,6 на 100 тыс. женщин в 1999 г. [Аполихина И.А. и др., 2004].

Актуальность ВЗОМТ обусловлена, прежде всего, рядом значимых для здоровья женщины осложнений, таких как бесплодие, внематочная беременность, развитие хронических тазовых болей и рецидива инфекции [Яглов В.В., 2006; Haggerty C.L., Ness R.B., 2006]. Лечение и реабилитация пациенток, страдающих ВЗОМТ, сопровождаются значительными материальными затратами, так, в США ежегодно на лечение ВЗОМТ и их осложнений тратится до 2 млрд. долларов [Haggerty C.L., Ness R.B., 2006]. При ¡»том по данным ученых из Великобритании наибольшие затраты связаны с проведением оперативных вмешательств у пациенток с ВЗОМТ, величина которых колеблется от! 650 до 2000 фунтов стерлингов на каждый эпизод инфекции [Yeh J.M. et al., 2003]. 1

Антимикробная терапия является неотъемлемым компонентом лечения ВЗОМТ!и часто от ее адекватности зависит сохранение репродуктивного здоровья пациенток [Тихомиров А.Л., 2010; Шуршалина А.В., 2011]. В настоящее время для терапии ВЗОМТ рекомендован ограниченный перечень антимикробных препаратов (АМП), эффективность и безопасность которых была доказана в клинических исследованиях. Следует отметить, что во ¡многих странах проводится постоянный мониторинг назначений АМП у женщин с ВЗОМТ с последующим анализом и выявлением типичных ошибок, допускаемых врачами [Oroz С. et al., 2012; Liu В. et al., 2012]. Для выявления подобных ошибок часто используют фармакоэпидемиологические исследования, которые позволяют выявить существующие на уровне страны, региона или отдельных ЛПУ проблемы, связанные с нерациональным применением любых лекарственных средств, и разработать основные пути их решения [Nicholson A. et al., 2010].

До настоящего времени исследований, направленных на и ¡учение фармакоэпидемиологии АМП, применяемых при ВЗОМТ в России и уровня знаний врачей акушеров-гинекологов по проблеме клинической фармакологии АМП, не проводилось. В связи с чем, является актуальным изучение сложившейся практики назначения АМП при лечении ВЗОМТ в стационарах и амбулаторных условиях в Российской Федерации и разработка подходов к оптимизации их применения с учетом типичных ошибок, допускаемых врачами акушерами-гинекологами.

Степень разработанности темы

Вопросы оптимизации антимикробной терапии ВЗОМТ освещены в работах отечественных и зарубежных ученых (Бочкарев Д.Н., Степанькова Е.А., Торговицкая И.П., Elizur S.E., Ross J., Wiesenfeld H.C., Oroz C„ Haggerty C.L., Sweet R.L. и др.). Однако число отечественных работ, затрагивающих вопросы фармакоэпидемиологии антимикробных препаратов, применяющихся при лечении ВЗОМТ, ограничено (Бочкарев Д.Н., Федоренко А.С). Наряду с этим, исследования применения АМП при лечении ВЗОМТ широко представлены зарубежными авторами (Elizur S.E., Ross J., Wiesenfeld H.C., Oroz С., Haggerty C.L., Sweet R.L. и др.).

В диссертации приведены результаты анализа применения АМП при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах России и опроса врачей акушеров-гинекологов по вопросам этиологии ВЗОМТ, клинической фармакологии АМП, применяемых при лечении ВЗОМТ, определены основные направления по оптимизации антимикробной терапии ВЗОМТ.

Цель исследования - оптимизация антимикробной терапии ВЗОМТ у женщин в амбулаторных условиях и стационарах на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования и опроса врачей акушеров-гинекологов.

Задачи исследования

1. Изучить структуру назначений антимикробных препаратов и их комбинаций, у пациенток с ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах Российской Федерации.

2. Выявить наиболее распространенные ошибки, допускаемые врачами акушерами-гинекологами при назначении антимикробной терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах Российской Федерации.

3. Оценить соответствие режимов антибиотикотерапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах Российской Федерации отечественным и зарубежным руководствам.

4. Оценить соотношение между оригинальными и генерическими антимикробными препаратами, используемыми для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах Российской Федерации.

5. Изучить представления врачей акушеров-гинекологов об этиологии ВЗОМТ у женщин и оценить их уровень знаний по клинической фармакологии антимикробных препаратов, входящих в схемы терапии ВЗОМТ.

6. Определить возможность использования инновационных образовательных онлайн технологий для обучения врачей акушеров-гинекологов.

Научная новизна исследования

Впервые изучена клиническая практика применения антимикробных препаратов при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах Российской Федерации и ее соответствие современным отечественным и зарубежным руководствам.

Выделены типичные ошибки, допускаемые врачами при назначении антимикробной терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах Российской Федерации.

На основании опроса врачей акушеров-гинекологов выявлены причины несоответствия назначаемой в клинической практике антимикробной терапии ВЗОМТ современным рекомендациям.

Апробирована инновационная система обучения врачей акушеров-гинекологов с применением онлайн технологий.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Выявлены наиболее распространенные ошибки, допускаемые врачами при назначении антимикробной терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах РФ.

2. Предложены практические рекомендации по оптимизации антимикробной терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах РФ и совершенствованию системы обучения врачей.

Методология и методы исследования

Методологической основой послужили современные концепции фармакоэпидемиологических исследований. Для решения поставленных; задач использовались следующие методы исследования: ретроспективный,

фармакоэпидемиологический, описательный, опроса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сложившаяся практика антимикробной терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах РФ более чем в 85% случаев не соответствует современным руководствам (Кулаков В.И.. 2005 г.; Ross J., 2007 г.; CDC, 2007 г.).

2. Наиболее частыми ошибками при назначении антимикробной терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах являются: несоблюдение длительности терапии; высокая частота назначения препаратов, не входящих в современные руководства; низкая частота назначения препаратов, активных против C.trachomatis и M.genitalium.

3. Отмечается недостаточный уровень знаний врачей акушеров-гинекологов об этиологии ВЗОМТ и клинической фармакологии антимикробных препаратов, входящих в схемы терапии ВЗОМТ.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов исследования достигнута за счет применения в качестве методологической базы фундаментальных трудов зарубежных и отечественных ученых в области фармакоэпидемиологии, клинической фармакологии и медицинской статистики. !

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конкурсе научных работ молодых ученых по специальности «Клиническая фармакология» в рамках XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, (2010 г.), II Конгрессе Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ,; Москва (2010 г.), на заседании кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития (2011 г.), 39-ой конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2011 г.). i

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», отделения оперативной гинекологии ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.

Основные положения работы введены в лекционный курс, семинарские и практические занятия, а также используются при проведении циклов последипломного образования на

кафедрах клинической фармакологии и акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ИЗ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 27 рисунками. Библиографический список включает 129 источников, в том числе 24 отечественных и 105 иностранных.

Личное участие автора

Личный вклад диссертанта состоит в выполнении всех этапов научно-исследовательской работы: разработка протокола фармакоэпидемиологического исследования, индивидуальной регистрационной карты (ИРК), анкеты для опроса врачей акушеров-гинекологов, проведение анализа первичной медицинской документации, заполнение ИРК, выполнение тестирования платформ для проведения вебинаров, проведение статистическая обработка полученных данных, анализ результатов исследования, подготовка научных публикации и выступлений, отражающие результаты исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и меюды исследования

Работа выполнялась по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (номер государственной регистрации темы ВНИТЦ 01201167434) в период с 2011 по 2013 годы.

Диссертационная работа выполнялась в 3 этапа. Первым этапам являлось проведение многоцентрового ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования по изучению практики применения АМП при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах РФ. На втором этапе работы было проведено анкетирование врачей акушеров-гинекологов для изучения их уровня знаний по вопросам клинической фармакологии и антимикробной терапии ВЗОМТ. В рамках третьего этапа была изучена возможность использования обучающих онлайн семинаров для врачей акушеров-гинекологов по вопросам клинической фармакологии АМП и выбору антимикробной терапии ВЗОМТ.

Фармакоэпиделшологическое исследование

С целью изучения особенностей назначения врачами АМП для терапии ВЗОМТ у женщин было проведено многоцентровое ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование типа «поперечного среза» в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях акушерско-гинекологического профиля. Исследование проводилось в 20 центрах 13 городов различных регионов РФ (Брянск, Владивосток, Калининград, Калуга Киров, Курск, Мирный, Москва, Смоленск, Тюмень, Челябинск, Энгельс и Якутск). В ходе исследования был проведен анализ первичных медицинских документов пациенток с ВЗОМТ, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторные или стационарные ЛПУ

акушерского или гинекологического профиля в РФ в течение 2008-2009 гг. На каждый случай ВЗОМТ заполнялась ИРК, в которой указывались инициалы пациента, демографические данные, акушерско-гинекологичсский анамнез, назначавшиеся ЛС (торговое название препарата, режим его применения, длительность лечения и т.д.), факторы риска ш фекции, лабораторные методы, используемые для диагностики инфекции, и выделенные возбудители.

В исследование включали пациенток, соответствующих следующим критериям: наличие диагноза ВЗОМТ и назначение, по крайней мере, одной дозы системного или местного АМП. В исследование не включали пациенток при отсутствии: критериев включения, адекватной медицинской документации и возможности идентифицировать следующие данные: номер истории болезни или амбулаторной карты; инициалы пациента; возраст пациента; названия антибактериальных средств, назначаемых пациенту; дозы препаратов; время назначения, даты назначения и отмены АМП.

В ходе исследования осуществлялся анализ соответствия проводимой антимикробной терапии современным отечественным и зарубежным рекомендациям по терапии ВЗОМТ, перечисленным ниже:

• Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей [Текст] / В.И. Кулаков [и др.]. - Москва: «Литтерра», 2005. - 1152 с.

• Ross, J. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease [Text] / J. Ross, P. Judlin, L. Nilas // Int J STD AIDS. - 2007. - Vol. 18. - P. 662-666.

• Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections [Text]. - MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2007. - Vo!. 56. - P. 332-336.

Вышеперечисленные руководства использовались в связи с тем, что на момент сбора данных национальные рекомендации и стандарты по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза опубликованы не были.

Анкетирование врачей акушеров-гинекологов

Для изучения представлений врачей акушеров-гинекологов об этиологии ВЗОМТ, клинической фармакологии АМП, назначаемых для лечения ВЗОМТ и современных схемах антимикробной терапии ВЗОМТ в 2011 г. было проведено анкетирование врачей акушеров-гинекологов.

В ходе исследования были проанкетированы 160 врачей акушеров-гинекологов из 7 городов Российской Федерации (Брянск, Калуга, Киров, Курск, Пермь, Смоленск, Ярославль). Для опроса использовалась специально разработанная анкета, в которой содержалась информация о респонденте (город, стаж работы по специальности, место работы, источники получения знаний по вопросам терапии ВЗОМТ). Также анкета содержала блоки вопросов, посвященных изучению знании врачей об этиологии ВЗОМТ, методах лабораторной диагностики, активности АМП в отношении возбудителей ВЗОМТ, особенностях применения АМП при ВЗОМТ и схемах терапии данных инфекций.

Проведение вебинаров для врачей акушеров-гинекологов

Изучение возможностей обучения врачей акушеров-гинекологов с использованием вебинаров проводилось на базе портала для медицинских онлайн конференций www.medlector.ru, созданного в 2011 г. Техническая реализация интерфейса вебинаров выполнялась с помощью платформы WebEx Training Center, разработанной корпорацией Cisco WebEx.

Использованные для проведения вебинаров материально-технические средства: персональный компьютер с поддержкой функции VoIP; программное обеспечение, разработанное компанией Cisco WebEx; подключение к сети Интернет со скоростью более 512 кбит/сек; микрофон.

Реализация проекта по проведению вебинаров осуществлялась в 3 этапа:

1. Разработка дизайна и создание портала для проведеЬия медицинских онлайн конференций www.medlector.ru; I

2. Тестирование различных платформ для проведения вебинаров;

3. Проведение вебинаров с использованием платформы WebEx Training Center.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнялась в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8,2). Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный/количественный). Качественные признаки представлялись в виде долей (в %) и абсолютных чисел.

Результаты исследования и их обсувдение

Всего в исследование было включено 1498 пациенток, из которых 850 (56,7%) получали лечение стационарно и 648 амбулаторно (43,3%).

Анализ назначений антимикробных препаратов для лечения ВЗОМТ в стационарах РФ

Установлено, что для лечения ВЗОМТ в стационарах РФ использовали 44 различных АМП, относящихся к 15 классам. Следует отметить, что 36,5% препаратов, назначавшихся для терапии ВЗОМТ в стационарах РФ, не входят ни в отечественные, ни в зарубежные руководства по терапии ВЗОМТ.

Наиболее часто в стационарах назначались метронидазол (30,1%) и гентамицин (17,1%), присутствующие в отечественных и зарубежных рекомендациях по терапии ВЗОМТ (таблица 1). Наряду с этим, довольно часто назначались ампициллин, цефазолин и противогрибковый препарат нистатин, не обладающие значимой активностью против большинства возбудителей ВЗОМТ, в связи с чем, они не могут быть рекомендованы для лечения данных инфекций.

Таблица 1

Основные антибактериальные препараты, назначавшиеся для лечения ВЗОМТ в __стационарах_

Препарат N %

Метроиидазол 527 30,1

1 ентамицин 299 17,1

Ампициллин 103 5,9

Доксицыклин 87 5,0

Цефотакскм 80 4,6

Пефлоксацнн 71 4,1

Цефазолин 56 3,2

Нистатин 54 3,1

Цефтриаксон 50 2,9

_1-',ипрофлоксацин 43 2,5

Амоксициллин/клавулаиат 32 1,8

Другие (частота назначений <1%) 350 19,7

Учитывая значительное количество комбинаций, назначавшихся для терапии ВЗОМТ в стационарах, нами была выполнена группировка препаратов по классам. Оказалось, что наиболее часто в стационарах назначались комбинации аминогликозид + нитроимидазол (9,5%), цефалоспорин III поколения + нитроимидазол (8,0%), фторхинолон II поколения + нитроимидазол (6,9%), аминогликозид + аминоиенициллин + нитроимидазол (6,1%), цефалоспорин I поколения + нитроимидазол (5,9%) и другие (рисунок 1).

ГА*оишо»-лвп«пщд !

I......i

НштронндкшГ]

ФХII |

а <2оз»*> . I

Тотрмркдим i

_._<«»45« I

L

ЦСШ I

1

U<"

(13,344)

W> ____

Рис. 1. Основные комбинации классов Л МП и частота их назначения при ВЗОМТ в стационарах

В ходе исследования было показано, что наиболее часто при лечении ВЗОМТ в стационарах РФ назначалась комбинация гентамицин + метронидазол (7,7%), реже использовались ампициллин + гентамицин + метронидазол (5,2%), цефазолин + метронидазол (4,7%) и другие (таблица 2).

Нами было установлено, что в 2,5% случаев выбор комбинаций АМП соответствовал Европейским рекомендациям по лечению ВЗОМТ (2007 г.), и ни в одном случая не соответствовал руководству CDC (2007 г.) и отечественным рекомендациям (2005 г.).

Таблица 2

Основные комбинации антибактериальных препаратов, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в

стационарах

Комбинация препаратов N %

Метронидазол + гентамицин 59 7,7

Метронидазол + ампициллин + гентамицин 40 5,2

Метронидазол + цефазолин 36 4,7

Метронидазол + пефлоксацин 32 4,2

Метронидазол + цефотаксим 30 3,9

Метронидазол + цефтриаксон 21 2,7

Метронидазол + доксициклин 19 2,5

Метронидазол + гентамицин + нистатин 18 2,3

Метронидазол + гентамицин + доксициклин 18 2,3

Метронидазол + гентамицин + ципрофлоксацин 18 ' 2,3

Гентамицин + ампициллин 13 1,7

Метронидазол + ампициллин 12 ; 1,6

Метронидазол + доксициклин + нистатин 8 i 1,0

Другие (частота назначений < 1 %) 445 1 57,9

В ходе исследования было показано, что в большинстве случаев активность назначаемых в стационарах комбинаций АМП, была направлена против грам(+) микроорганизмов и анаэробов, при этом активность против таких возбудителей ВЗОМТ как

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Neisseria gonorrhoeae проявляли лишь около 20% комбинаций (рисунок 2).

(-.trachomatis, M-gcttitxlino)

Рис. 2. Спектры антимикробной активности комбинаций А МП, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в стационарах

Анализ соблюдения кратности, дозы и длительности назначения АМП, позволил установить, что основной ошибкой являлось несоблюдение рекомендуемой руководствами длительности назначения АМП при ВЗОМТ, которая должна составлять 14 суток. Длительность назначения АМП варьировала в широких пределах от 3 суток (метронидазол, ципрофлоксацин) до 12 суток (метронидазол, ципрофлоксацин). Максимальная, средняя и минимальная длительность назначения АМП, присутствующих в рекомендациях по терапии ВЗОМТ, представлена на рисунке 3.

14

12 12

10

1 8

1 1 7.1

X 6

Гг?

1

et •3

2

О

>1

я.»

6

Е

я

S3

Т,* 6

Рис. 3. Минимальная, максимальная и средняя длительность назначения АМП при ВЗОМТ в стационарах

В ходе исследования было установлено, что наиболее часто в соответствии с рекомендациями дозировался доксициклин (94%), далее следовали амоксициллин/клавуланат

«5,7

ГрамО

Анир«бы

(59,4%), метронидазол (40,4%), цефтриаксон (28,1%), при этом ципрофлоксацин назначался в рекомендуемой дозе менее чем в 1 % случаев. ,

Было показано, что средняя суточная доза метронидазола составляла 714,9^492,7 мг, что почти на 100 мг меньше, чем минимальная доза, рекомендуемая для терапии ВЗОМТ (800 мг в сутки). Средняя суточная доза цефотаксима была значительно меньше рекомендуемой (6000 мг) и равнялась 1843,4±945,5. В ходе исследования выявлено, что средняя доза цефтриаксона была равной 1312,4±693,8 мг в сутки, что вполне соответствует рекомендуемой дозе (от 1000 мг до 2000 мг в сутки). Средняя суточная доза ципрофлоксацина, напротив, практически в 2 раза превышала рекомендуемую дозу - 400 мг в сутки и составляла 732,5±278,9 мг. Следует отметить, что средняя суточная доза амоксициллина/клавуланата 1777,8±114,7 мг в сутки, что несколько меньше рекомендуемой дозы. \

Представляет интерес анализ режимов дозирования гентамицина, в связи с тем, что данный АМП был одним из наиболее назначаемых препаратов в стационарах РФ,|а также в связи с наличием серьезных дозозависимых нежелательных реакций. В ходе исследования было показано, что средняя доза гентамицина составляла 209,2±56,2 мг в сутки. После расчета распределения средней суточной дозы гентамицина (из расчета на 1 кг массы тела пациентки), величина данного показателя составила 3,8±1,5 мг/кг/сутки, при этом рекомендуемая доза варьирует от 3 до 6 мг/кг/сутки.

Необходимо особо подчеркнуть тот факт, что у 73,3% пациенток, получавших аминогликозиды (гентамицин и амикацин), не был определен уровень креатинина плазмы крови, а в 23,9% масса тела пациенток не была указана в первичной медицинской документации. При этом суточная доза аминогликозидов рассчитывается с учетом массы тела пациента и клиренса креатинина, наряду с этим, при назначении препаратов из данной группы требуется регулярный контроль уровней мочевины и креатинина в плазме крови в связи с их нефротоксическим действием. Средняя продолжительность курса терапии гентамицином составляла 8,2±2,3 суток. Использование более коротких, чем рекомендуемые для лечения ВЗОМТ, курсов гентамицина, возможно, обусловлено тем, что именно 5-7 дневные курсы аминогликозидов рекомендованы для терапии большинства инфекций.

Было показано, что наиболее часто при лечении пациенток с ВЗОМТ в стационарах назначались небрендированные воспроизведенные АМП (73,3%), реже назначались брендированные генерики (25,8%), доля же оригинальных препаратов была крайне незначительной (0,9%).

Анализ назначений антимикробных препаратов для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях

Установлено, что в России для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях использовалось 37 различных АМП, относящиеся к 14 классам, при этом, 48,3% препаратов не входят в отечественные и зарубежные рекомендации.

Наиболее часто назначались метронидазол (30,3) и доксициклин (10,7%) (таблица 3). Необходимо отметить, что при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях имело место назначение парентеральных препаратов (гентамицин, ампициллин/оксациллин), которые не рекомендуются для лечения данных инфекций в амбулаторной практике.

Было показано, что для терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях назначались 64 различных комбинации АМП. Основой комбинированной терапии были нитроимидазолы, которые входили в состав 76,4% назначаемых комбинаций, при этом препараты из данной группы наиболее часто комбинировались с тетрациклинами (14%) и макролидами (14%), одинаково часто (8,7%) нитроимидазолы комбинировались с цефалоспоринами Ш поколения и фторхинолонами II поколения (рисунок 4).

Таблица 3

Основные антибактериальные препараты, назначавшиеся для лечения ВЗОМТ в щбулаторных условиях

Препарат N %

Метронидазол 366 30,3

Доксициклин 130 10,7

Флуконазол 84 6,9

Ципрофлоксацин 64 5,3

Амоксициллии/клавуланат 56 4,6

Ампициллин/оксациллин 40 3,1

Цефтриаксон 38 3,1

Офлоксацин 36 3,0

Азитромицин 32 2,7

Гентамицин 28 2,3

Другие 336 28

В ходе исследования было показано, что наиболее часто назначались следующие комбинации: метронидазол + доксициклин (14%), метронидазол + цефтриаксон (8,7%), метронидазол + кларигромицин (7,8%) и другие (таблица 4).

ИЧ11

I________I

{ Амцици и тт/оксмцдцшии I

i________i««)._______ I

тегртцшклки _ЩЬ&У _

Пптронндаюл f | Макршшд

--I aw)

] фх ii |

_I

4cm I

L______I

. «* » I

I___т<й__1

Рис. 4. Основные комбинации классов АМП и частота их назначения при ВЗОМТ в амбулаторных условиях

Было установлено, что в 14% случаев назначаемые комбинации присутствовали в Европейском руководстве по лечению ВЗОМТ (2007 г.) и рекомендациях CDC' (2007 г.), при этом ни одна из назначавшихся комбинаций не присутствовала в отечественных рекомендациях (2005 г.). Единственной комбинацией, которая присутствовала в зарубежных рекомендациях, была доксициклин + метронидазол.

Лткншагпйк iiecin.

___

Таблица 4

Основные комбинации антибактериальных препаратов, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в

амбулаторных условиях

Комбинация препаратов N %

Метронидазол + доксициклин 64 14,0

Метронидазол + цефтриаксон 40 8,7

Метронидазол + кларитромицин 36 7,8

Метронидазол + цефазолин 32 7,0

Метронидазол + ципрофлоксацин 32 7,0

Метронидазол + ампициллин/оксациллин 28 6,1

Метронидазол + амоксициллин/клавуланат 28 6,1

Ципрофлоксации + флуконазол 16 3,5

Метронидазол + мидекамицин 16 3,5

Метронидазол + ампициллин/оксациллин + доксициклин 12 2,6

Другие 156 33,7

Анализ спектров антимикробной активности показал, что в большинстве случаев назначаемые в амбулаторных условиях комбинации были направлены против анаэробов (83,9%) и грам(+) микроорганизмов (83,7%), при этом антигонококковой активностью обладали лишь 13,3% комбинаций (рисунок 5).

Гр»м(+)

Рис. 5. Спектры антимикробной активности комбинаций АПМ, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях

Наиболее распространенной ошибкой при назначении АМП в амбулаторных условиях, также как и в стационарах, являлось несоблюдение рекомендуемой длительности терапии. Единственным препаратом, длительность назначения которого была больше рекомендуемой, являлся доксициклин, при этом средняя длительность его назначения составляла 7,7 суток. Длительность назначения других АМП не превышала 11 суток (рисунок 6).

Было установлено, что наиболее часто в соответствии с рекомендациями дозировался доксициклин (90%), далее следовали амоксициллин/клавуланат (46,4%), офлоксацин (37,5%) и метронидазол (9,5%). Следует подчеркнуть, что в амбулаторных условиях в ряде случаев назначался цефтриаксон (3,1%), который согласно рекомендациям

должен вводиться однократно в дозе 250 мг, однако по результатам нашего исследования данный АМП использовался в среднем в течение 6 суток. Таким образом, режимы использования цефтриаксона в амбулаторных условиях не соответствовали рекомендациям в 100% случаев.

<i

2

о !

Ме-пюшщжмм! Докснциклвн АМО/КЛ Цсфтриаксоп Офтмкацш

Рис. 6. Длительность назначения основных АМП в амбулаторных условиях

В ходе исследования выявлено, что средняя суточная доза метронидазола составляла 689,9±257,8 мг, что было меньше рекомендуемой дозы (800-1000 мг в сутки). Величина средней суточной дозы доксициклина составляла 220±61,6 мг, что вполне согласуется с рекомендациями. Амоксициллин/клавуланат назначался в средней дозе 1269,3± 100,2 мг в сутки. Учитывая рекомендуемую величину средней суточной дозы от 1500 мг до 2000 мг, используемые в амбулаторной практике дозы амоксициллина/клавуланата, следует признать недостаточными. Было показано, что цефтриаксон назначался в средней дозе 1187,8±833,8 мг в сутки, с учетом того, что рекомендуемая доза составляет 250 мг однократно, можно сделать вывод о более чем четырехкратном превышении дозы цефтриаксона при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях. Было выявлено, что средняя суточная доза офлоксацина была равной 600±207,6 мг, что несколько меньше рекомендуемой дозы (800 мг в сутки).

В ходе исследования было показано, что наиболее часто при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях назначались небрендированные воспроизведенные АМП (71,5%), реже назначались брендированные генерики (26,6%), доля же оригинальных препаратов была незначительной (1,9%).

Изучение знаний врачей по этиологии ВЗОМТ и клинической фармакологии антимикробных препаратов

В ходе опроса было установлено, что большинство врачей на момент проведения исследования имели опыт работы акушером-гинекологом более 10 лет (65%), реже опыт работы был менее 5 лет (23,1%), и от 5 до 10 лет (11,9%). У 59,4% опрошенных местом работы являлась женская консультация, у 24,4% - гинекологическое отделение стационара, в 18,1% случаев - родильный дом, в 10,6% случаев - перинатальный центр, в 5% и 3,1% -частный медицинский центр и кафедра ВУЗа, соответственно.

При анкетировании были выявлены недостаточные знания врачей об этиологии ВЗОМТ. Так отмечалась недооценка врачами роли С. trachomatis и М. genitalium, которые упоминались среди основных возбудителей ВЗОМТ в 51,3% и 20,3%. Также необходимо

отметить недооценку врачами роли анаэробов - только 3,1% респондентов указали Bacteroides spp. и Peptostreptococcus spp. среди возбудителей ВЗОМТ (рисунок 7).

Bacteroidesspp М 3,1

S.pneumoniae Hi 3,1

Peptostreptococci spp. HI 3,1

S.saprophyticns

P.aeruginosa flflHHBHI 14,4

M.gnnitalium ццщщццц^д^д 20,6

G vaginalis ■■■■■■■■ 21,9

S.aureus МЯШНШННШШННМИ 23,1

Enteracoccusfaecalis ■■■■■■■■■■■НННННМЯННВВИШ 46,6 Ngonorrhoeae ■■■■■■■■■■■■ЯШЯВНИНШВМЯВИВ 46,8

с trachomatis шшшшшшшшшшшякшшшшявяи^шяяшшяш з1

coli ■■■■■ННВМННВЯ

%

О 10 20 30 40 50 60

Piic. 7. Представление об основных возбудителях ВЗОМТ по результатам анкетирования врачей акушеров-гинекологов (п=160)

Следует отметить, что 14,4% респондентов считают, что Pseudomonas aeruginosa является одним из основных возбудителей ВЗОМТ, не смотря на то, что в литературе описаны единичные случаи ВЗОМТ, вызванные данным микроорганизмом, в связи с чем, этот микроорганизм нельзя считать типичным возбудителем ВЗОМТ.

Респондентам было предложено выбрать из предложенных 4 ведущих возбудителя ВЗОМТ. Всех возбудителей ВЗОМТ (4 из 4) верно указали лишь 20,6% опрошенных, 3 из 4 возбудителей - 49,4% респондентов, 2 из 4 возбудителей - 13,8% опрошенных и 1 возбудителя из 4 верно указали 16,2% врачей, что свидетельствует о неудовлетворенной подготовке врачей по данному вопросу.

В рамках опроса врачам акушерам-гинекологам было предложено выбрать препараты, обладающие активностью против анаэробных микроорганизмов и С. trachomatis. По мнению опрошенных, препаратами, обладающими высокой активностью против анаэробов, являются: метронидазол (48,3% ответов), амоксициллин/клавуланат (21,6% ответов), моксифлоксацин 13,8% и другие (рисунок 8).

Следует отметить, что среди перечисленных препаратов, высокой активностью против анаэробов обладают метронидазол, амоксициллин/клавулана|г-и моксифлоксацин. Таким образом, верно указали все препараты (3 из 3) активные в отнЬшении анаэробов лишь 8,8% опрошенных, 1 из 3 препаратов верно указали 61,3% респондентов, 2 из 3 20% и ни одного верного препарата не указали 9,9% врачей.

Препаратами, которые обладают высокой активностью |против хламидий, по мнению респондентов, являются: доксициклин (38% ответов), аз|ггромицин (26,8% ответов), левофлоксацин (7% ответов), ципрофлоксацин (7% ответов) и Другие (рисунок 9).

ГенхамяцЕШ ЩЩ 3,3 лшпщецшш дд 3,3 Цсфхриаксоа Азтромицнн Мокснфшвшциц

Мгтропидазо.

О Ю 20 ЗО 40 50 60

Рис. 8. Представления врачей акугиеров-гинекологов о препаратах, обладающих высокой активностью против анаэробов по результатам анкетирования

Было показано, что среди опрошенных верно указали все препараты, активные против хламидий (доксг.циклин, азитромицин, левофлоксацин и моксифлоксацин) лишь 14,4%, 2 из 4 препарата указали верно 33,8% врачей, 1 из 4 и 3 из 4 препаратов по 18,8% опрошенных и ни одного верного препарата не указали 14,2% врачей.

Л ми нци1:1 н м шр ".' К Гсптатпщн 4,2

Мокснфлшснцин 1^лтрофлоксагдив Лсвофио]гса| |И|| Азр, громкщип

/[.окл'ицикним

V-

Рис. 9. Представление врачей акушеров-гинекологов о препаратах, обладающих высокой активностью против хламидий по результатам анкетирования

Изучение возможности использования инновационных образовательных технологий для обучения врачей акушеров-гинекологов

При подготовке тем и структуры вебинаров учитывались ошибки, наиболее часто допускаемые врачами акушерами-гинекологами при проведении антимикробной терапии ВЗОМТ и выявленные по результатам фармакоэпидемиологического исследования (1 этап диссертационной работы). Также во время вебинаров подробно освещали вопросы, которые согласно данным проведенного нами опроса (2 этап диссертационной работы), с которыми врачи акушеры-гинекологи недостаточно осведомлены, С апреля 2011 г. по ноябрь 2011 г. было проведено 15 вебинаров по следующим темам:

ушерстве данных ТМА, г.

Лектор -

го таза у Москва).

• Основы клинической микробиологии: основные возбудители инфекций в ан и гинекологии, механизмы устойчивости, забор биоматериала, интерпретацш данных микробиологических исследований. Лектор - профессор В.В. Рафальский (( Смоленск);

• Принципы рационального выбора АМП в акушерстве и гинекологии, профессор В.В. Рафальский (СГМА, г. Смоленск);

• Антимикробная терапия при воспалительных заболеваниях органов малс женщин. Лектор - профессор А.П. Никонов (I МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Продолжительность каждого вебинара составляла от 45 до 90 минут. 1

За время реализации проекта в вебинарах приняли участие 523 слушателя из 32 городов России. В ходе проведения вебинаров около ЮУо подключений представляли собой коллективные подключения отделений городских и областных больниц, поликлиник, кафедр ФПК и ППС медицинских ВУЗов. Подобные коллективные подключения позволяли одновременно принимать участие в вебинаре от 6 до 20 человек.

Среди пользователей портала www.medlector.ru проводились опросы, целью которых было определить оптимальную продолжительность вебинара и факторы, ограничивающие использование врачами онлайн семинаров. Было установлено, что, по мнению 46% посетителей портала, оптимальная продолжительность вебинара должна составлять (45-60 минут), реже - 60-90 минут (24%), <45 минут (20%), 90-120 минут (4%) и продолжительность вебинара не имеет значение для 6% посетителей портала.

Обсуждение полученных результатов

В рамках первого этапа работы было выявлено, что наиболее часто в стационарах РФ при ВЗОМТ назначались АМП из группы нитроимидазолов и аминогликозидов. На наш взгляд, высокая частота назначения нитроимидазолов, прежде всего метронидазола, является вполне обоснованной, учитывая необходимость включения в схемы терапии ВЗОМТ препаратов, активных против анаэробов. По данным Д.Н. Бочкарева и соавт. [Бочкарев Д.Н., 2005] и Т.Ю. Пестриковой [Пестрикова Т.Ю., 2012] в стационарах РФ нитроимидазолы, и прежде всего, метронидазол, входят в число наиболее часто назначаемых препаратов, что вполне согласуется с нашими данными. В то же время, выявленная высокая частота назначения аминогликозидов в стационарах, не может рассматриваться в качестве положительной тенденции. Это связан с тем, что данный класс АМП отечественными и зарубежными рекомендациями не рассматриваются в качестве препаратов выбора при лечении ВЗОМТ, прежде всего из-за узкого спектра действия и неблагоприятного профиля безопасности [Кулаков В.И., 2005; Ross J., 2007]. Аналогичные результаты были получены в исследовании Д.Н. Бочкарева и соавт., в котором было показано, что у пациенток с ВЗОМТ, госпитализированных в стационары г. Волгограда, наиболее часто назначались аминогликозиды (26% от всего объема АМП) [Бочкарев Д.Н., 2005].

Невысокая частота назначения цефалоспоринов Ш поколения (7,5%) и доксициклина (5%), на наш взгляд, является недостаточной, в связи с тем, что цефалоспорины HI поколения в условиях широкого распространения фторхинолонрезистентных гонококков, должны обязательно включаться в комплексную терапию при подозрении на гонококковую инфекцию, а доксициклин обладает высокой активностью против C.trachomatis и Mgenilalium [Ross J., 2007]. В более позднем исследовании Пестриковой и соавт. при лечении ВЗОМТ в стационарах РФ частота назначения тетрациклинов составляла 24,3%, что практически в 5 раз превышало величину данного показателя в нашем исследовании [Пестрикова Т.Ю., 2012].

В нашем исследовании была установлена низкая частота (1,8%) назначения амоксициллина/клавуланата, который, согласно отечественным рекомендациям, является препаратом выбора (в сочетании с доксициклином или офлокса|цином) при назначении как пероральных, так и парентеральных схем терапии ВЗОМТ (при отсутствии гонококковой

инфекции) [Кулаков В.И., 2005]. Полученные нами данные вполне согласуются с результатами из Украины, где частота назначений амоксициллина/клавуланата в стационарах является относительно низкой (менее 3%) [Погорелов А.Г., 2012].

По нашим данным в стационарах РФ наиболее назначаемыми фторхинолоиами являются пефлоксацин (4,1%) и ципрофлоксацин (2,5%), которые, в отличие от офлоксацина и левофлоксацина, обладают низкой активностью против ¿.trachomatis и M.genitalium и требуют добавления к ним доксициклина.

В рамках нашего исследования было показано, что для терапии ВЗОМТ в стационарах РФ использовалось большое число различных комбинации АМП. На наш взгляд, такое большое разнообразие комбинаций АМП, используемых в РФ для лечения ВЗОМТ в стационарах, является нерациональным. По нашим данным наиболее назначаемыми схемами при лечен,ии ВЗОМТ в стационарах РФ являются: гентамицин + метронидазол (7,7%), ампициллин + гентамицин + метронидазол (5,2%), цефазолин + метронидазол (4,7%) и другие. Результаты исследования Пестриковой и соавт. свидетельствуют о том, что для лечения ВЗОМТ в стационарах наиболее часто используются комбинации цефалоспоринов и нитроимидазолов (20,4%), цефалоспоринов и фторхинолонов (8,1%) и нитроимидазолов и фторхинолонов (11,4%). По нашим данным отмечается относительно невысокая частота назначения комбинаций цефалоспорин III поколения + нитроимидазол (8,0%) и фторхинолон II поколения + нитроимидазол (6,9%), что вполне согласуется с данными Пестриковой и соавт. [Пестрикова Т.Ю., 2012].

При проведении антимикробной терапии ВЗОМТ в стационарах РФ нами было установлено «смещение» активности комбинаций в сторону грам(+), анаэробов и грам(-) микроорганизмоа, в то же время назначавшиеся комбинации обладали активностью против С.trachomatis и M.genitalium лишь в 21,7% случаев, а против гонококков - в 20,2% случаев. Согласно современным руководствам при отсутствии гонококковой инфекции допускается не назначать препараты, активные против гонококков, при этом, назначение препаратов, активных против С.trachomatis и M.genitalium является обязательным [Ross J., 2007] и такая низкая частота их использования в стационарах РФ является, по-видимому, недостаточной.

Необходимо отметить, что невысокая частота следования национальным и международным рекомендациям выявляется и в зарубежных странах. Например, частота следования национальным рекомендациям (CDC) по терапии ВЗОМТ в США составляет 35% (Beckmann K.R., 2004]. Нерациональное назначение АМП у беременных было показано в исследовании Г.В. Ершова и соавт. Было выявлено, что в 42% при лечении ИМП у беременных использовались АМП с недоказанной эффективностью и более 23% женщин в качества антибактериальной терапии получали препараты, обладающие тератогенным эффектом [Ершов Г.В., 2001 ].

Нами было выявлено неоправданно большое количество АМП, назначавшихся при лечении ВЗОМТ у амбулаторных пациенток - 37 различных АМП, относящихся к 14 классам. Необходимо особо подчеркнуть, что 48,3% из назначавшихся в амбулаторных условиях препаратов не входят в руководства по терапии ВЗОМТ. Учитывая значимую роль анаэробов в развитии ВЗОМТ, высокая частота назначения метронидазола (30,3%) является вполне обоснованной. Наряду с этим, необходимо отметить относительно низкую частоту назначения доксициклина (10,7%), обладающего высокой активностью против хламидий и генитальных микоплазм, при этом, комбинация метронидазол + доксициклин, назначаемая per os, является одной из схем выбора при лечении ВЗОМТ у амбулаторных пациенток при отсутствии гонококковой инфекции [Ross J., 2007].

В 5,3% случаев при терапии ВЗОМТ назначался «ранний» фторхинолон -ципрофлоксацин, не обладающий высокой активностью против С.trachomatis и M.genitalium, и к которому в России в настоящее время сформировался высокий уровень резистентности у N. gonorrhoeae, в связи с чем, большинством руководств данный препарат не рекомендован Для лечения ВЗОМТ [Kubanova А., 2010].

Также как и в стационарах в амбулаторных условиях выявлена неоправданно низкая частота назначения амоксициллина/клавупаната (4,6%), не смотря на то, что комбинация амоксициллин/клавуланат + доксициклин присутствует в отечественных рекомендациях по терапии ВЗОМТ и может применяться при отсутствии у пациенток гонококковой йнфекции [Кулаков В.И., 2005]. 1

В ходе исследования нами была выявлена низкая частота назначения офлоксацина (3%), препарата обладающего активностью в отношении большинства возбудителей ВЗОМТ (за исключением анаэробов и фторхинолонрезистентных гонококков). Следует отметить, что комбинация офлоксацина с метронидазолом отечественными рекомендациями рассматривается в качестве терапии выбора у амбулаторных пациенток с ВЗОМТ при отсутствии гонококковой инфекции [Кулаков В.И., 2005]. j

Установлено, что для терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях в 2,3% назначался гентамицин - препарат назначающийся парентерально, не обладающий активностью в отношении большинства возбудителей ВЗОМТ и имеющий неблагоприятный профиль безопасности (нефротоксичность, вестибуло- и кохлеаротоксичность) [Oliveira J.F., 2009; Smith C.R., 1979], что, на наш взгляд, делает недопустимым его применение в амбулаторной практике. Также необходимо отметить относительно высокую (3,1%) частоту назначения комбинированного препарата - ампициллин/оксациллнна, назначавшегося парентерально, при этом, данные препарат не обладает активностью против большего числа потенциальных возбудителей ВЗОМТ и не входит в рекомендации по терапии данных инфекций, в связи с чем, его назначение следует признать нерациональным.

Представляет интерес сравнение полученных нами данных с аналогичными исследованиями, проведенными в других странах. Данные о высокой частоте использования препаратов, не входящих в рекомендации, при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях были получены в исследовании ученых из Великобритании [Nicholson Л., 2010]. Было установлено, что при лечении первого эпизода ВЗОМТ частота назначения препаратов, не входящих в рекомендации, варьировала от 32,4% в 2007 г. до 42,8% в 2003 г., что вполне согласуется с результатами, полученными в нашем исследовании. !

Назначаемые в амбулаторных условиях комбинации АМП в большинству случаев были активны против анаэробов (83,9%) и грам(+) микроорганизмы (83,7%), при этом в 46,7% случаев они также были активны против С.trachomatis и M.genitalium, чт оправдано, учитывая высокую значимость данных микроорганизмов в развитии Однако, необходимо отметить, что против гонококков обладали активностью лишь назначаемых комбинаций, что, вероятно, может быть связано с меньшей частотой вызванных гонококками, по сравнению ВЗОМТ, вызванными другими этиолог! агентами. Используемые для лечения ВЗОМТ в амбулаторной практике в РФ комбинации АМП не позволяют перекрывать спектр всех потенциальных возбудителей ВЗОМТ, как это рекомендуется современными руководствами по терапии ВЗОМТ. Это может сопровождаться рядом негативных отдаленных последствий - рецидивами инфекции, бесплодием, внематочной беременностью и т.д. [Bender N., 2011; Demiaux Е„ 2012]. Аналогичные данные о низкой приверженности врачей рекомендациям по терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях были получены в исследовании В. Kane [Капе B.G., 2004]. В данном исследовании было установлено, что терапия ВЗОМТ в амбулаторных условиях в США соот5етствует рекомендациям CDC (1998) лишь в 32% случаев.

Анализ торговых наименований АМП показал, что как и при i лечении госпитализированных пациенток в амбулаторной практике наиболее часто используются небрендированные гснерики - 71,5%, а доля оригинальных АМП составляет всего лишь 1,9%. На наш взгляд, такое широкое использование генериков не совсем оправдано, учитывая отсутствие для подавляющего большинства из них сравнительных исследований с оригинальными препаратами, доказывающих их терапевтическую эквивалентность.

В ходе опроса врачей акушеров-гинекологов были выявлены недостаточные знания опрошенных по этиологии ВЗОМТ. Так, установлено, что лишь каждый пятый опрошенный

о вполне ВЗОМТ. 13,3% из ВЗОМТ, 1ческими

врач смог указать верно всех потенциальных возбудителей ВЗОМТ. Следует отметить, что большинство респондентов верно указывали в качестве возбудителей ВЗОМТ грам(-) микроорганизмы и анаэробы, при этом, роль возбудителей ИППП (Л'.gonorrhoeae и С.trachomatis) в развитии инфекций из данной группы оставалась недооцененной (эти микроорганизмы были названы среди возбудителей ВЗОМТ в 46,8% и 51,3% случаев, соответственно). На наш взгляд, возможным объяснением сложившейся ситуации может быть выбор врачами источников информации. Наиболее часто респонденты пользуются национальными стандартами по терапии ВЗОМТ (26,3%), при этом, необходимо заметить, что данный документ в РФ не разработан, т.е. указываемые врачами стандарты по терапии данной инфекции в нашей стране отсутствуют. Вторым по частоте источником информации является обучение на ФПК и ППС (22,5%), здесь необходимо отметить, что данный вид обучения проводится, как правило, раз в 5 лет, в связи с чем, он не может быть рекомендован в качестве основного источника информации о такой динамично развивающейся дисциплине как антимикробная химиотерапия. Наряду с этим, была выявлена низкая частота использования периодической литературы - одного из самых оперативных методов доставки информации до практикующего врача. Так лишь каждый десятый опрошенный использует журналы в качестве источника информации по проблемам антимикробной терапии ВЗОМТ. При этом 8,8% опрошенных используют материалы, распространяемые фармацевтическими компаниями, в качестве источников информации по выбору АМП для лечения ВЗОМТ.

Принимая во внимание высокую частоту использования гентамицина при лечении ВЗОМТ, врачам было предложено выбрать рекомендуемый режим дозирования гентамицина. Оказалось, что лишь 18,1% опрошенных выбрали верный режим дозирования гентамицина при ВЗОМТ, большинство же респондентов считают, что расчет суточной дозы препарата может производиться без учета массы тела пациента, что является ошибочным при лечении не только ВЗОМТ, но и других инфекций [Козлов С.Н., 2009].

В ходе опроса нами было установлено, что только 8,8% респондентов смогли верно указать все АМП, активные против анаэробов. Большинство опрошенных не указали, что амоксициллин/клавуланат и моксифлоксацин обладают антианаэробной активностью и их использование в схемах терапии ВЗОМТ не требует дополнительного назначения метронидазола или других АМП, активных против анаэробов. При ответе на вопрос об активности АМП против C.trachomatis верно указали все препараты лишь 14,4% респондентов. Наиболее часто респонденты не учитывали высокую активность против C.trachomatis левофлоксацина и моксифлоксацина.

Одним из основных факторов, определяющих качество оказания медицинской помощи, является квалификация врача. Одной их технологий, позволяющих получать непрерывное образование врачам, является система онлайн конференций - вебинаров. За рубежом в течение последних 5 лет вебинары активно и довольно успешно используются для непрерывного обучения специалистов в области медицины и фармации [Sandars J., 2007]. Удобство данного метода обучения было подтверждено высокой посещаемостью вебинаров среди врачей акушеров-гинекологов. Так в работе данных вебинаров приняли участие более 520 слушателей. Высокая востребованность вебинаров врачами подтверждается еще и тем, что в последнее время появился ряд порталов (www.mdtube.ru, www.medtusovka.ru и т.д.) аналогичных www.medlector.ru, предоставляющих возможность специалистам получать современную информацию от ведущих ученых в самых различных областях медицинской науки. Таким образом, в РФ онлайн семинары становятся все более востребованной формой получения информации среди врачей разных специальностей. Проведение вебинаров по проблемам диагностики и лечения ВЗОМТ может являться одним из способов, позволяющих улучшить знания врачей акушеров-гинекологов по вопросам диагностики и антимикробной терапии ВЗОМТ.

выводы

j

1. При лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях в РФ наиболее часто назначались метронидазол (30,3%), доксициклин (10,7%), флуконазол (6,9%), ципрофлоксаций (5,3%) и амоксициллин/клавуланат (4,6%); комбинации включали в себя метронидазол в сочетании с тётрациклинами (14%), макролидами (14%), фторхинолонами II поколений (8,7%), цефалоспоринами III поколения (8,7%) и другими антимикробными препаратами. В стационарах наиболее часто назначались метронидазол (30,1%), гентамицин (17,1%), ампициллин (5,9%), доксициклин (5%) и цефотаксим (4,6%); комбинации включ: ли в себя сочетание метронидазола с аминогликозидами (9,5%), цефалоспоринами III поколения (8%), фторхинолонами II поколения (6,9%) и другими антимикробными препаратами.

2. Основными ошибками при назначении антимикробной терапии ipOMT в амбулаторных условиях являлись: необоснованное сокращение длительности антимикробной терапии (100%); использование препаратов, не входящих в рекомендации (48,3%); низкая частота использования препаратов, активных против хламидий и микоплазк| (46,7%); использование парентеральных препаратов (8,5%). В стационарах основными ошибками были: сокращение длительности терапии (100%); нерациональное использование аминогликозидов (73,3%); назначение препаратов, отсутствующих в рекомендациях (36,5%); низкая частота использования препаратов, активных против хламидий и микоплазм (21,7%).

3. При выборе схемы терапии ВЗОМТ выявлено несоответствие зарубежным рекомендациям в 86% и 97,5%, а отечественным в 100% и 97,5% случаев назначения антимикробных препаратов в амбулаторных и стационарных условиях, соответственно. Режимы антимикробной терапии, назначавшиеся в амбулаторных условиях и стационарах РФ, в 100% случаев не соответствовали отечественным и зарубежным рекомендациям, основной причиной несоответствия являлось необоснованное сокращение длительности терапии.

4. В структуре антимикробных препаратов, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в РФ, преобладали генерики, доля которых варьировала от 98,1% в амбулаторных условиях до 99,1% в стационарах РФ.

5. При проведении анкетирования врачей акушеров-гинекологов выявлена:

• низкая частота правильных ответов (21,3%) на вопросы, касающиеся (этиологии ВЗОМТ;

• недооценка врачами роли C.trachomatis и M.genitalium в развитии ВЗОМТ;

• низкая частота правильных' ответов на вопросы по фармакодинамике (8,8%) и фармакокинетике (18,1%) антимикробных препаратов. 1

6. Установлено, что использование онлайн семинаров (вебинаров) на базе платформы Training Center (разработчик - Cisco WebEx) может являться одним из эффективных методов обучения врачей акушеров-гинекологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации антимикробной терапии ВЗОМТ необходимо регулярно Проводить фармакоэпидемиологический анализ с выявлением отличий реальной клинической практики от существующих рекомендаций и стандартов. I

2. При проведении образовательных мероприятий для акушеров-гинекологов необходимо акцентировать внимание на:

• высокую значимость C.trachomatis и M.genitalium в этиологии ВЗОМТ;

• необходимость обязательного использования в схемах терапии АМП, активных против C.trachomatis и M.genitaliunr,

• необходимость соблюдения рекомендуемой длительности антимикробной терапии ВЗОМТ (14 сут.);

• особенности фармакодинамики и фармакокинетики АМП.

3. С целью обучения врачей акушеров-гинекологов целесообразно, наряду с традиционными методами обучения, использовать инновационные методы обучения, такие как онлайн семинары (вебинары).

4. Для проведения обучающих вебинаров для врачей акушеров-гинекологов возможно использовать платформу Training Center, разработанную компанией Cisco WebEx. Оптимальная продолжительность одного вебинара должна составлять 45-60 минут.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Довгань, Е.В. Практика применения антимикробных препаратов у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза в Российской Федерации [Текст] / В.В. Рафальский, Е.В. Довгань, А.Н. Иванян, A.II. Саврацкий // Акушерство и гинекология. - 2011. - №5. - С. 88 - 93.

2. Довгань, Е.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: спорные вопросы терапии [Текст] / В.В. Рафальский, Е.В. Довгань, М.В. Остроумова // Врач. -2011.-№1-С. 32-38.

3. Довгань, Е.В. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [Текст] / В.В. Рафальский, Е.В. Довгань // Врач. - 2011. - №8 - С. 35 - 40.

4. Довгань, Е.В. Применение антимикробных препаратов в акушерско-гинекологической практике в Российской Федерации: бренды vs генерики [Текст] / Е.В. Довгань, В.В. Рафальский // Биомедицина. - 2010. - Т. 1, №4. - С. 82 - 87.

5. Довгань, Е.В. Применение антимикробных препаратов в акушерско-гинекологической практике в Российской Федерации: оригинальные препараты vs генерики [Текст] / Е.В. Довгань, М.В. Остроумова, А.Ю. Гордеева, P.A. Чилова [и др.] //Лекарственные средства: прикладная фармакология и персонализированная фармакотерапия. - 2010. - T. I, №1.-С. 55-59.

6. Довгань, Е.В. Подходы к рациональному выбору антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [Текст] / В.В. Рафальский, Е.В. Довгань, М.В. Остроумова // Гинекология. -2010. - № 3. - С. 6 - 11.

7. Довгань, Е.В. Исследование стереотипов применения антимикробных препаратов в акушерско-гинекологической практике в Российской Федерации [Текст] / Е.В. Довгань, В.В. Рафальский, А.Н. Саврацкий, М.В. Остроумова // Тезисы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», сборник материалов, г. Москва, - 2010. - С. 518.

8. Довгань, Е.В. Исследование стереотипов антимикробной терапии инфекционных заболеваний в акушерско-гинекологической практике в регионах ЦФО [Текст] / А.Н. Саврацкий, М.В. Остроумова, В.В. Рафальский, Е.В. Довгань // Сборник материалов I Конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здорйвья матери и ребенка», г. Екатеринбург, -2009.-С. 69.

9. Довгань, Е.В. Исследование стереотипов диагностики инфекционных заболеваний в акушерско-гинекологической практике в регионах ЦФО [Текст] / А.Н. Саврацкий, М.В. Остроумова, В.В. Рафальски й, Е.В. Довгань // Сборник материалов Т Конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка», г. Екатеринбург, - 2009. - С. 70.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АМП Антимикробный препарат

АМО/КЛ Амоксициллин/клавуланаг

ВМК Внутриматочный контрацептив

ВЗОМТ Воспалительные заболевания органов малого таза

ИЗП Ингибиторозащищенный пенициллин

ИРК Индивидуальная регистрационная карта

Сист. Системного действия

иппп Инфекции, передаваемые половым путем

ПЦР Полимеразная цепная реакция

Места. Местного действия

ОШ Отношение шансов

СХТБ Синдром хронической тазовой боли

ФХП Фторхинолон 2 поколения

ФЭ Фармакоэпидемиологическое исследование

ЦС I Цефалоспорин 1 поколения

ЦС III Цефалоспорин 3 поколения

Автореферат

Довгань Евгений Валерьевич

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН В РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

Сдано в набор 28/11/14, Подписано в печать 25/11/14

Формат 30х42л/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ № "А".

Отпечатано в ООО «ФАРМАГРАФИКС» г. Смоленск, ул. Б. Советская, д. 13. Тел.: (4812) 32-71-58