Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэпидемиологические, экономические и методологические аспекты исследования кала на дисбактериоз

На правах рукописи

Барсук Александр Львович

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЛА НАДИСБАКТЕРИОЗ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 170637

Смоленск 2008

003170637

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Козлов Роман Сергеевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вёрткин Аркадий Львович Доктор медицинских наук, профессор Ушкалова Елена Андреевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 26 » июня 2008 г на заседании диссертационного совета Д208 097 02 Государственного образовательного медицинского учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г Смоленск, ул Крупской 28)

Автореферат разослан «_»_2008г

Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

А А Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние 15 лет произошла унификация клинических и методологических подходов по большинству медицинских проблем между отечественной и мировой медициной В медицинскую практику российских врачей внедряются международные стандарты, при постановке диагноза используется международная классификация болезней (МКБ), эффективность и безопасность терапии опираются на данные доказательной медицины (Хвещук П Ф и соавт, 2002, Рудакова А В и соавт 2002, Ступаков И Н и соавт 2006) Однако по отдельным патологиям такого сближения не произошло Один из примеров - разные подходы к проблеме нарушения микрофлоры кишечника (Шетулин А А 1999, Василенко В В 2000, Циммерман Я С 2000, Ардатская М Д 2003, Циммерман Я С 2005)

Термин "дисбактериоз" впервые был введен немецким врачом А "Ы^е в 1916 г для обозначения бродильной или гнилостной диспепсии (Барановский А Ю и соавт, 2002, Ардатская М Д 2003) Отметим, что еще в 1907 г И И Мечников высказал гипотезу, что причиной возникновения многих заболеваний является общее действие на клетки и ткани человеческого организма разнообразных токсинов и метаболитов, производимых микроорганизмами, колонизирующими кишечник (МйсЬшсоЯ" Е 1907) По-видимому, именно то, что родоначальник этого учения - наш знаменитый соотечественник, и обусловливает особое внимание и популярность в России проблемы оценки состояния микроэкологии кишечника, влияния изменения биоценоза на здоровье человека (Василенко В В 2000) Основным и едва ли не единственным лабораторным критерием этого состояния признается микробиологическое исследование кала с оценкой качественного и количественного состава микрофлоры В Российской Федерации разработан Отраслевой Стандарт «Протокол ведения больных Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500 11 0004-2003, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ № 231 от 09 06 2003), в котором основным лабораторным тестом для диагностики этого состояния остается стандартное микробиологическое исследование кала на дисбактериоз

Однако до сих пор существуют серьезные н обоснованные сомнения в ценности и достоверности результатов этого исследования для оценки состояния биоценоза кишечника (Василенко В В 2000, Маянский А Н 2000, 2а)с1е1 О й а1, 2003) Это связано с тем, что бактерии могут активно размножаться вне пределов досягаемости инструментария и избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника Культуры бактерий нормофлоры кишечника характеризуются плохой воспроизводимостью (2ак1е1 О е1 а!, 2003) За рубежом давно признано, что культура микроорганизмов не является «золотым стандартом» для диагностики нарушения кишечного биоценоза, несмотря на то, что посев флоры остается «золотым стандартом» для другой бактериальной патологии (Шептулин А А 1999, 2а1с1е1 О е1 а!, 2003) Факторов, влияющих на результат этого исследования, очень много, в том числе срок доставки материала,

температура в момент транспортировки, объем образца (Иванов В П и соавт, 2002)

Кроме того, существует ряд объективных препятствий для выделения многих облигатно-анаэробных индигенных бактерий, которые составляют большую часть микрофлоры толстого кишечника Бактероиды, пропионибак-терии, эубактерии, актиномицеты и др вовсе не фигурируют в результатах исследований При этом сопоставимость результатов исследования на дисбактериоз, сделанных в разных лабораториях на разных питательных средах, особенно при оценке динамики процесса, не изучена Из-за отсутствия единого стандарта при проведении исследования на дисбактериоз лаборатории используют разнообразные среды для первичного выделения бифвдобактерий Отсутствует единый подход к культивированию лактобактерий и т д (Иванов В П и соавт , 2002, Ефимов Е И и соавт, 2004, ОСТ 91500 11 0004-2003)

С учетом сказанного, изучение вопросов, связанных с организацией, стандартизацией и целесообразностью проведения микробиологического исследования кала на дисбактериоз, представляет важный практический интерес При отсутствии эффективности дорогостоящее и трудоемкое исследование может привести к необоснованным тратам бюджета медицинских учреждений, загрузки лабораторий и экономическим потерям населения

Цель исследования: изучить фармакоэпидемиологические и экономические аспекты исследования кала на дисбактериоз и на этой основе определить клинико-диагностическую целесообразность его применения

Задачи исследования:

1 Выполнить фармакоэпидемиологическое исследование осведомленности врачей-педиатров по вопросам этиологии, профилактики и фармакотерапии дисбактериоза

2 Провести сравнительный анализ информированности врачей по вопросам фармакотерапии дисбактериоза в Смоленске и Н Новгороде

3 Выявить воспроизводимость и вариабельность результатов микробиологического исследования кала на дисбактериоз одних и тех же образцов в разных лабораториях лечебно-профилактических учреждений г Н Новгорода

4 Изучить уровень экономических затрат на проведение микробиологического исследования кала на дисбактериоз в разных лабораториях г. Н Новгорода

5 На основании фармакоэпидемиологических, микробиологических и экономических данных оценить целесообразность рутинного исследования кала на дисбактериоз

Научная новизна исследования

Впервые

• изучена воспроизводимость исследования кала на дисбактериоз у здоровых взрослых добровольцев на базе различных бактериологических лабораторий г Н Новгорода,

• оценена вариабельность изменений микрофлоры кишечника в течение короткого периода у практически здоровых лиц,

• дана объективная оценка информативности этого исследования в клинической практике,

• проведено сравнение представлений практических врачей из разных регионов России по вопросам нарушения микрофлоры кишечника

Практическая значимость

Полученные результаты являются основанием для рационализации отечественной практики повсеместно распространенного микробиологического исследования кала на дисбактериоз, внедрения альтернативных методик изучения нарушений микрофлоры кишечника в соответствии с требованиями мировой практики, унификации подходов к профилактике нарушений микрофлоры кишечника при проведении антимикробной терапии на межрегиональном уровне, обучения студентов и врачей с целью повышения уровня их информированности по вопросам диагностики и лечения нарушений микрофлоры кишечника

Материалы исследований позволяют поставить вопрос о дальнейшем изучении достоверности этого диагностического теста, что позволит увеличить эффективность затрат пациентов и лечебно-профилактических учреждений, приведет к рациональной коррекции нарушений микрофлоры кишечника

Основные положения, выносимые на защиту

1 Высокая вариабельность изменений микрофлоры фекалий и плохая воспроизводимость, выявленная при микробиологическом исследовании кала на дисбактериоз на базе бактериологических лабораторий г Н Новгорода, а также его высокая стоимость ставит под сомнение целесообразность массового применения этого диагностического теста

2 Подтверждается сравнительно низкий уровень знаний практикующих врачей по этой проблеме, что связано в первую очередь с противоречивостью трактовок этой проблемы в научной литературе Выявлены существенные различия представлений по резидентной микрофлоре кишечника и ее нарушениям у врачей из разных регионов России

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений службы медицинского обеспечения Горьковской железной дороги (ОАО «Российские железные дороги») Основные положения работы внедрены и используются в процессе обучения студентов на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО НнжГМА Росздрава) и включены в программу цикла дистанционного образования по антимикробной терапии, разработанного кафедрой клинической фармакологии и НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО СГМА Росздрава)

По материалам работы опубликовано 8 печатных работ, нз них 3 в центральной печати.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены на XIII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г), на VIII международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006 г), на 2-ой международной конференции «Фундаментальная фармакология и фармацея -клинической практике» (Пермь, 2006 г), на XIV национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г), на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2007 г) Результаты работы были представлены на расширенном заседании кафедр ГОУ ВПО НижГМА Росздрава общей и клинической фармакологии, госпитальной терапии им В Г Вогралика, терапии ЦПК и ППС, скорой и неотложной помощи ЦПК и ППС, внутренних болезней

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками Библиография состоит из 304 источников, в том числе 171 отечественного и 133 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В ходе исследования было проведено анкетирование 77 педиатров на базе ЦПК и ППС (Центр повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов) ГОУ ВПО НижГМА Росздрава и 77 педиатров на базе ЦПК и ППС ГОУ ВПО СГМА Росздрава Все педиатры являются врачами поликлинического звена

Респонденты были разделены по времени, прошедшему с окончания медицинского ВУЗа на две группы первую, которую составили врачи, закончившие ВУЗ более 10 лет назад, и вторую из врачей, закончивших ВУЗ менее 10 лет назад В обоих городах структура выборок оказалась одинаковой (первая группа 62, вторая -15 человек)

Анкетирование проводилось с помощью специально разработанной анкеты, которая состояла из 21 вопроса, касающегося знаний состава и функции нормальной микрофлоры кишечника, самого понятия «дисбактериоз», его места в современной общепринятой нозологической классификации, этиологии, патогенеза, клиники, лечения, а также профилактики кандидоза и других нарушений микрофлоры кишечника, связанных с системной антимикробной терапией (AMT) Анкета разработана на основе методических рекомендаций и под контролем отдела фармакоэпидемиологических исследований НИИАХ ГОУ ВПО СГМА Росздрава Анкетирование проводилось на условиях анонимности (Дехнич С Н и соавт, 1998, Лапач С Н и соавт, 1999, Хабибуллин К Н 2001, Страчунский JI С и соавт, 2001, Dovvd М D et al, 2003)

Анкетирование проводили либо врачи, прошедшие инструктаж, либо составитель анкеты Основное требование по поведению лиц, проводивших анкетирование, заключалось в отсутствие влияния на суть ответов при полной технической поддержке респондентов (Дехнич С Н и соавт, 1998)

Первые три вводных вопроса анкеты уточняли врачебную профессию, время, прошедшее с момента окончания вуза, место работы В четвертом вопросе выяснялись основные источники информации по данной проблеме (из 12 вариантов надо было выбрать не более 3-х) Вопросы с пятого по девятый выясняли мнение врачей о составе и функции кишечной микрофлоры Девятый и десятый вопрос выясняли мнение врачей о самом понятии «дисбактериоз», а также его месте в современной общепринятой нозологической классификации Одиннадцатый вопрос касался симптоматики дисбактериоза, а двенадцатый -этиологии Вопросы тринадцатый, четырнадцатый и пятнадцатый направлены на выявление тактики врачей по лечению и профилактике осложнений AMT Шестнадцатый вопрос уточнял применяемые классификации дисбактериозов (можно было выбрать несколько ответов из 5 вариантов) В семнадцатом вопросе выяснялись основные критерии диагноза «Дисбактериоз», в восемнадцатом - группа препаратов, которую респондент считает основной для лечения нарушений микрофлоры кишечника

Девятнадцатый, двадцатый, двадцать первый вопросы - открытые, при ответе на них респондентов просили написать названия препаратов (не более пяти), которые они в своей практике предпочитают назначать для нормализации микрофлоры кишечника Девятнадцатый вопрос касался биопрепаратов, двадцатый - антимикробных препаратов, двадцать первый -препаратов других групп

В клиническом разделе исследования приняли участие 24 добровольца (возраст участников эксперимента не моложе 1 года и не старше 60 лет), не имеющих факторов, способствующих нарушениям микрофлоры кишечника и очевидных симптомов подобных нарушений (критерии исключения острые кишечные инфекции (ОКИ), перенесенные в срок до трех месяцев до начала исследования, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе «дисбактериоза», в течение полугода, предшествующего исследованию, а также AMT, проведенная в течение трех

месяцев до начала исследования) Всем участникам исследования присваивался порядковый номер для соблюдения принципа анонимности в рамках закона о правах пациента в соответствии с Хельсинкской Декларацией от 1972 г

Эксперимент выполнялся на базе трех микробиологических лабораторий г Н Новгорода, для которых данное исследование было обычным, входило в официальный перечень услуг Эти лаборатории находились в центре городе, близко к транспортным развязкам, на расстоянии, делающем возможным посетить их все в течение одного часа, не прибегая к услугам личного или общественного транспорта Были выбраны следующие варианты лаборатория № 1 принадлежит профильному медицинскому НИИ (Нижегородскому научно-исследовательскому институт эпидемиологии и микробиологии им академика И Н Блохиной), № 2 - ФГУЗ (Федеральному государственному учреждению здравоохранения) «Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области» (ЦГСЭН), № 3 - крупной инфекционной больнице (городская клиническая инфекционная больница № 2)

С целью соблюдения принципа объективности сотрудники лабораторий не были поставлены в известность о проведении эксперимента, его участники проходили обследование на общих основаниях, без направлений и предварительной договоренности Участники эксперимента были предупреждены о необходимости скрывать тот факт, что они участвуют в этой работе Работникам лаборатории они должны были называть другие, распространенные причины обращения устную рекомендацию врача сделать такое исследование, симптоматику со стороны ЖКТ, пищевую аллергию и т п

Получив предварительно в каждой лаборатории стерильный контейнер, инструкции по взятию образца и доставки его в лабораторию, участник исследования должен был, полностью выполняя инструкции, доставить во все три лаборатории фактически части одного образца испражнений Для соблюдения одного из основных условий (доставка материала в лабораторию не позже чем через два часа после забора) участники эксперимента должны были проживать не далее чем в 40 минутах езды на общественном транспорте от лабораторий, выбранных для проведения исследований

Исследование транзиторности было проведено на базе одной из лабораторий (выбранной с помощью метода случайной выборки) На этом этапе в эксперименте приняли участие 23 человека В эту лабораторию (лаборатория № 3) участник второго этапа исследования повторно сдавал образец испражнений для бактериологического исследования кала на дисбактериоз через 14-23 дня после первого, также выполняя все инструкции по взятию образца и доставки его в лабораторию В промежутке между двумя этапами исследования участники не должны были принимать системно антимикробные средства и биопрепараты

Следует отметить, что все три лаборатории при оценке результатов использовали одинаковые нормы по всем основным показателям, что позволило проводить анализ результатов по трем градациям «соответствует норме», «ниже нормы», «выше нормы», т е ввести качественные категории вместо количественных

Для сравнения результатов бактериологического исследования кала на дисбактериоз использовались итоговые заключения, составленные при завершении исследования Несмотря на некоторые различия в формулировках, в них отражены показатели, характеризующие снижение нормальных компонентов микрофлоры кишечника и повышение условно-патогенных элементов микрофлоры, либо отмечено нормальное состояние биоценоза (нормофлора) Значительными считались лишь качественные различия, которые могли повлиять на дальнейшую тактику ведение пациента

Стоимость исследования была взята из официальных перечней платных услуг микробиологических лабораторий г H Новгорода

Статистическая обработка всех полученных результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel (вычисление доли и стандартной ошибки доли) и сертифицированной статистической программы Statistica V 6 О В качестве оценочного был выбран двусторонний вариант точного критерия Фишера Полученные значения вероятности сравнивались с ближайшими из общепринятых уровней значимости и различия считались достоверными при р<0,05, р<0,01, р<0,001 (МалетаЮ С исоавт, 1982, ГланцС 1998, ФлетчерР исоавт,1998)

Результаты исследования и их обсуждение

Несмотря на некоторые различия в основных источниках получения информации между врачами, окончившими медицинский ВУЗ менее десяти и более десяти лет назад, уровень знаний по вопросам лечения и диагностики дисбактериоза, а также структуре и функции нормальной микрофлоры кишечника между респондентами двух групп имеет мало существенных различий Сравнение ответов врачей из гг H Новгорода и Смоленска также дало мало различий

При ответе на вопрос об основных источниках информации по проблемам, связанным с нарушением кишечной микрофлоры, существенные различия выявлены только по варианту ответа «статьи в российских общемедицинских журналах» Их считают основным источником информации 31,7% респондентов-нижегородцев и 13,0% врачей из г Смоленска (р<0,05), а чаще всего отмечались обучение на ФУВе (52,0% в г H Новгороде и 67,5% в г Смоленске) и научно-практические конференции (63,6% и 66,2% соответственно) Большинство опрашиваемых (81,8% респондентов-нижегородцев и 83,1% врачей из г Смоленска) считают, что состав микрофлоры кишечника чрезвычайно изменчив, а почти половина респондентов (48,1% и 49,4% соответственно) полагают, что состав микрофлоры индивидуален для каждого человека

Результаты исследования показали, что 57,1% респондентов г. H Новгорода и 61,0% врачей из г Смоленска называют основными колонизаторами кишечника аэробные микроорганизмы Считают, что основную физиологическую роль играет просветная микрофлора кишечника 37 7% врачей из г Смоленска и лишь 20,8% респондентов из г H Новгорода (р<0,05)

Треть респондентов-нижегородцев (33,8%) и 23,4% врачей из г. Смоленска указывают на дисбактериоз как на причину ряда заболеваний.

Почти половина респондентов из г. Н. Новгорода (46,8%) против всего 6,5% респондентов из г. Смоленска (р<0,001) не знают, есть ли диагноз «дисбактериоз» в МКБ 10. Считают, что «дисбактериоз» лишь микробиологический термин 22,1% врачей из г. Н. Новгорода и 63.6% врачей г. Смоленска (различие достоверно, р<0,001).

Большинство респондентов из гг. Н. Новгорода и Смоленска основной (самой частой) причиной дисбактериоза называют антибиотикотерапию (рис. 1).

■ Н. Новгород (п=77) ^ Смоленск (п=77)

Рис. 1. Основная причина нарушений микрофлоры кишечника

Обозначения: 1 - изменение характера питания (вскармливания); 2 - изменение моторики ЖКТ; 3 - антибиотикотерапия; 4 - врождённая и приобретённая патология иммунитета; 5 - другое.

Как видно из рис. 1, антимикробная терапия считается основной причиной нарушения микрофлоры кишечника подавляющим большинством врачей-респондентов и из г. Н. Новгорода и г. Смоленска, однако именно по вопросам профилактики нарушений микрофлоры кишечника, связанных с антибиотикотерапией между ответами респондентов из двух городов проявились основные различия.

На вопрос анкеты: «В каких случаях при применении антибиотикотерапии необходимо проводить профилактику биопрепаратами?» ответы распределены следующим образом (рис. 2).

ВН. Новгород (п=77) Ш Смоленск (п=77)

Рис. 2. Применение биопрепаратов для профилактики дисбактериоза кишечника при проведении антибиотикотерапии

Обозначения: I - необходима всегда при проведении антибиотикотерапии; 2 - только при длительных курсах; 3 - только при применении препаратов широкого спектра действия; 4 - только при осложнённом преморбидном фоне; 5 - не показаны; * - различие между группами статистически достоверно (р<0.001).

Предпочтения практических врачей из разных регионов России по профилактическому применению биопрепаратов по отношению к курсу антибиотикотерапии представлены в виде рисунка (рис. 3).

I И П. Новгород (п=77) ^ Смоленск (11=77)

I

Рис. 3. Предпочтение практических врачей по профилактическому применению биопрепаратов по отношению к курсу антибиотикотерапии

Обозначения: 1 - с самого начала курса антимикробной терапии; 2 -после окончания курса антимикробной терапии; 3 - применение препаратов нецелесообразно; * - различие между группами статистически достоверно

I (р<0,001).

Существенные различия выявились и в тактике профилактики кишечного кандидоза, индуцированного антимикробной терапией, и в выборе препаратов -антимикотиков для этой профилактики. Распределение предпочтений врачей из разных регионов России по вопросам профилактики кадидозной

суперинфекции при антибиотикотерапии представлены в виде диаграммы (рис.

4).

2 3 4 5 6

ИII. Новгород (11=77) Ш Смоленск (п=77)

Рис. 4. Предпочтения врачей по применению антимикотиков для профилактики кандидоза кишечника при антибиотикотерапии

Обозначения: 1 - «старые полиены»: нистатин или леворин; 2 - флюко-назол («Дифлюкан»; «Дифлазон» и др.); 3 - «новый полиен» натамицин («Пимафуцин»); 4 - кетоконазол («Низорал»); 5 - применять препараты нецелесообразно; 6 — итраконазол («Орунгал»); * - различие между группами статистически достоверно (р<0,05);** - различие между группами статистически достоверно (р<0,001).

Вопросы анкеты, касающиеся предпочтений врачей по применению конкретных препаратов разных групп, были открытыми. Респондентов просили указать не более пяти препаратов, которые они чаще всего назначают для лечения нарушений микрофлоры кишечника. Один из вопросов касался биопрепаратов, второй - антибактериальных препаратов, и последний -препаратов других групп. Данные о предпочтениях врачей из гг. Смоленска и Н. Новгорода при назначении препаратов для лечения и профилактики дисбактериоза для наглядности отражены в виде таблицы, объединяющей ответы на эти вопросы (табл. 1).

Один из основных вопросов анкеты касался ведущего критерия для постановки диагноза «дисбактериоз». Более половины респондентов - 67,5% из Н. Новгорода и 84,4% из г. Смоленска основой диагноза «дисбактериоз» считают стандартное микробиологическое исследование кала (р<0,05). Клиническую картину как ведущий критерий выбрали только 32,5% и 14,3% соответственно.

Следующий этап работы - изучение воспроизводимости исследования кала на дисбактериоз. В микробиологических лабораториях - объектах исследования нормы выявляемых показателей сравнивались с нормами Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» от 09.06.2003г. (табл. 2).

Таблица 1

Основные препараты разных групп, применяемые респондентами из гг Н Новгорода и Смоленска для лечения дисбактериоза

Название препаратов г Н Новгород (п=77) г Смоленск (п=77)

Абс Относительные Абс Относительные

Хилак - форте 53 68 83±5,28% 59 76,62±4,82%

Бифиду мбактерш I 49 63,64±5,48% 57 74,03±5,00%

Линекс" 50 64,94±5,44% 29 37,66±5.52%

Бактисубтил 38 49,35±5,70% 26 33,77±5 39%

Лактобактерин 26 33,77±5,39% 49 63,64±5,48%

Бифиформ 18 23,38±4,82% 8 10,39±3,48%

ЬВ-комплекс 9 11,69±3,66% - -

Энтерол 7 9,09±3,28% 9 П,69±3,66%

Бифпкол 4 5,19±2,53% 9 11,69±3,66%

Нормофлорин Б" - - 24 31,17±5,28%

Лактофпльтрум - - 15 19,48±4,51%

Сорбенты" 10 12,99±3,83% 25 32,47±5,34%

Фаги" 27 35,06±5,44% 45 58,44±5,62%

КИП'" - - 35 45,45±5,67%

Ферменты 15 19,48±4,51% 22 28.57±5 15%

Лактулоза - - 22 28,57±5 15%

Витаминотерапия 10 12,99±3,83% - -

Фитотерапия* 9 11,69±3,66% - -

Фуразопидон 8 10,39±3,48% 12 15,58±4ДЗ%

Нифуроксазид* 8 10,39±3,48% - -

Интетрикс 4 5,19±2,53% - -

Гентамицин 2 2,60±1 81% - -

Амоксициллин 1 1,30±1,29% - -

Нистатин 5 6,49±2,81% - -

Леворин 4 5,19±2,53% - -

Кетокоиазол 5 6,49±2,81% - -

Ципрофлоксацин" - - 10 12,99±3,83%

Эритромицин - 2 2,60±1,81%

Не ответили 10 12,99±3,83% 7 9,09±3,28%

Примечание * - различие между группами статистически достоверно (р<0,01),** -различие между группами статистически достоверно (р<0,001)

Параллельно изучалась методика взятия материала по инструкциям, с которыми знакомили участников эксперимента сотрудники лабораторий, сравнивались контейнеры для транспортировки образцов и петли для забора материала, выдаваемые перед исследованием Во всех трех лабораториях стерильный контейнер представлен пустым пенициллиновым флаконом с резиновой пробкой, проткнутой металлической проволокой, конец которой, находящийся внутри флакона, был загнут в виде петли При выдаче контейнера сотрудники лаборатории объясняли, что при условии сохранения герметичности (нельзя открывать пробку) контейнер будет пригоден для взятия материала в течение 7-10 дней Дополнительные инструкции были аналогичными

Таблица 2

Сравнение норм содержания разных видов микроорганизмов в фекалиях в трех микробиологических лабораториях с нормативом ОСТа

Название микроорганизмов Микробиологические лабо ратории нормы ОСТ-2003

№1 №2 №3

Бифидобактерии Ю'-Ю10 10v-10lu 10ч-10ш Ю'-Ю"1

Лактобактерии 10'-108 IO'-Ю8 юМо* ю'-ю8

Бактероиды Не определяют Не определяют Не определяют ЮМО1"

Фузобактерии Не определяют Не определяют Не определяют 108-10ч

Эубактерин Не определяют Не определяют Не определяют 10ч-10ш

Пептострептококки Не определяют Не определяют Не определяют 10у-10"'

Энтерококки* Нет данных 105-10' Нет данных 105-108

Клостридии <104 <104 <104 <105

Е coli типичные 1040* 107-108 107-108 107-108

Е coli лактозонегативные <10' <10'1 <105 <105

Е coli гемолитические 0 0 0 0

Другие условнопатогенные энтеробактерии ** <104 <104 <104 <104

S aureus 0 0 0 0

S saprophytics <104 <104 <104 <104

Candida spp <104 <104 <104 <]04

Неферментирующие бактерии *** <104 <104 <104 <104

Молочнокислые стрептококки Не определяют Нет данных Нет данных Нет данных

Примечание * В том числе Е faecahs, ** — представители родов Klebsiella, Enterobacter, Hafma, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter, *** -Pseudomonas, Acinetobacter и др

Следует отметить, что в лаборатории № 1 на основе микробиологических заключений сразу даются лечебные рекомендации по коррекции дисбактериоза врачом- микробиологом, сотрудником данного учреждения, без какого-либо дополнительного обследования и беседы с пациентом

Совпадение формулировок микробиологических заключений сразу во всех трех лабораториях отмечено лишь в одном случае (4,2%), между лабораториями № 1 и № 2 - также в одном случае (4,2%), между № 2 и № 3 - в трех случаях (12,5%), между № 1 и № 3 - в двух (8,3%)

В лаборатории № 1 из 24 исследований «нормофлора» была признана в трех случаях (12,5%), в лаборатории № 2 в десяти случаях (41,7%), в лаборатории № 3 в восьми случаях (33,3%) Выявленные различия были достоверны только между лабораториями № 1 и № 2 (р<0,05) (табл 3)

Кроме того, при анализе результатов выявлены существенные различия при исследовании некоторых важных показателей в трех лабораториях Сравнение частот обнаружения этих показателей в разных микробиологических

лабораториях позволило выявить тенденции, связанные, по-видимому, с субъективным (человеческим) и/или методологическими факторами

Таблица 3

Определенные тенденции в нахождении тех или иных отклонений в микрофлоре кишечника в трех лабораториях

Виды нарушений II Частота встречаемости (абс , %) (п=24) До стоверность зазличий

Лаб № 1 Лаб № 2 Лаб № 3 Лаб № 1 и №2 Лаб № 2 и №3 Лаб № 1 и №3

Нормальные кишечные палочки | 9 (37,5±9,9%) 4 (16,7±7,6%) 2 (8,3±5,6%) *

Бнфидоблкте рии | 19 (79,2±8,3%) 5 (20,8=8,3%) 7 (29,2±9,3%) *** - **

Лактобакте-рии | 8 (33,3±9,6%) 1 (4,2±4,1%) 12 (50,0±10,2%) * *** -

Нормофлора кишечника 3 (12,5±6,8%) 10 (41,7±10,1%) 8 (33,3±9,6%) * - -

Примечание *-р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001

Для исследования транзиторности микробиологических показателей в лабораторию № 3 участник второго этапа исследования повторно сдавал образец испражнений для бактериологического исследования кала на дисбактериоз через 14-23 дня после первого, также выполняя все инструкции по взятию образца и доставки его в лабораторию.

Совпадением считалось не полное количественное равенство показателей, а качественные отличия двух заключений Улучшением считалось, когда хотя бы один из измененных показателей нормализовался, а ухудшением - когда во втором исследовании добавлялись качественные изменения какого-либо микробиологического показателя При первоначальном исследовании нормофлора была выявлена в 8 (34,8%) образцах, при повторном - в 10 (43,5%) Совпадения результатов отмечались лишь в 5 (21,7%) случаях, улучшение показателей произошло в 7 (30,4%) случаях, из них в 5 (21,7%) - до нормофлоры Ухудшение отмечено в 6 (26,1%) случаях В оставшихся 5 (21,7%) парных исследованиях существенные расхождения расценивались как полное несовпадение результатов двух исследований

Информация о количестве проведенных бактериологических исследований кала на дисбактериоз не является подотчетной, нигде не регистрируется и не суммируется, поэтому официальных данных по диагностике дисбактериоза в г Н Новгороде и Нижегородской области фактически нет Бактериологические лаборатории не предоставляют эту информацию даже по официальному запросу Нам известно о девяти нижегородских бактериологических лабораториях, где это исследование проводится рутинно и его цена есть в их официальных перечнях услуг (табл 4)

Таблица 4

Стоимость стандартного исследования на дисбактериоз в бактериологических лабораториях г Н Новгорода

Лаборатории Стоимость одного исследования, руб (на 25 12 05) Стоимость одного исследования, руб (на 01 06 06) Стоимость одного исследования, руб (на 15 04 07)

Областной ЦГСЭН 531 702 1014

ННИИЭМ 420 420 470

Клиническая инфекционная больница №2 408 420 470

НИИ детской гастроэнтерологи (ООО «Ниомед») нд нд 520

ННИИТО НД НД 540

ЦГСЭН Канавинского р-на нд НД 1014

ЦГСЭН Автозаводского р-на нд НД 1014

Областной диагностический центр нд НД 780

Инфекционная больница №14 нд НД 375

Примечание НД - нет данных

Таким образом, несмотря на отсутствие различий в методологии взятия материала для бактериологического исследования кала на дисбактериоз и его транспортировки, на примере трех микробиологических лабораторий г Н Новгорода этот диагностический тест показал весьма низкую воспроизводимость Кроме того, оценку кишечной микрофлоры по данным специального исследования кала затрудняет высокая транзиторность микробиологических показателей Сведения о материальном аспекте этого исследования (количество исследований за какой-либо период, что позволило бы подсчитать суммарную стоимость исследования) составляют некую «коммерческую тайну» микробиологических лабораторий С другой стороны, данные опроса практических врачей из разных регионов России показали существенные различия по тактике профилактики и коррекции нарушений микрофлоры кишечника, особенно были полярными мнения по профилактике дисбиотических нарушений при антибикотерапии Эти факты позволяют говорить о неудовлетворительном положении дел в вопросах, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой дисбактериоза в нашей стране, что требует проведения дополнительных исследований и создание на их базе общих национальных рекомендаций по проблемам и лечения, и диагностики нарушений микрофлоры кишечника

выводы

1 Среди врачей-педиатров в гг Смоленске и Н Новгороде выявлен низкий уровень осведомленности по вопросам этиологии, профилактики и фармакотерапии дисбактериоза, а также фармакоэпидемиологическим аспектам этого понятия

2 Среди врачей в гг Смоленске и Н Новгороде отсутствуют существенные различия в тактике фармакотерапии дисбиотических нарушений

3 На базе трех лабораторий г Н Новгорода выявлена низкая воспроизводимость (4,2-12,5%) результатов исследования кала на дисбактериоз в микробиологических заключениях

4 Отмечается высокая вариабельность (78,3%) микробиологических показателей и транзиторность изменений микрофлоры фекалий при исследовании кала на дисбактериоз у здоровых людей в течение 2-3 недель

5 Выявлена высокая стоимость стандартного исследования кала на дисбактериоз и широкий диапазон цен в бактериологических лабораториях г Н Новгорода

6 С учетом полученных данных фармакоэпидемиологического исследования, высокой стоимости бактериологического исследования на дисбактериоз и сложностями в интерпретации результатов рутинное проведение оцениваемого исследования кала на дисбактериоз представляется нецелесообразным

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовать клиническим фармакологам проведение широкомасштабного многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования в различных регионах Российской Федерации для оценки клинической значимости результатов, получаемых при рутинной диагностике дисбактериоза

2 Проводить дальнейшее изучение стандартного исследования кала на дисбактериоз в практике бактериологических лабораторий в разных регионах РФ для окончательного решения вопроса о его практической ценности как диагностического теста в констатации нарушений микрофлоры кишечника

3 Для унификации подходов к диагностике нарушений микрофлоры кишечника с международной практикой внедрять в работу лечебно-профилактических учреждений общепринятые доказательные методы диагностики - дыхательные тесты

4 Выработать единые рекомендации для практических врачей по вопросам, связанным с диагностикой и фармакотерапией нарушений микрофлоры кишечника и, особенно по профилактике микробного дисбаланса при проведении антимикробной терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Барсук АЛ Представление поликлинических врачей-педиатров по вопросам диагностики, профилактики и лечения дисбактекриоза // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2006 - Т8 - №2 - С 145-150

2 Огнева М Л, Кузин В Б, Козлов Р С, Тепаев Д В , Барсук А Л Результаты анкетирования поликлинических врачей педиатров Н Новгорода по вопросам диагностики, профилактики и лечения дисбактериоза // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №4 - С 65-68

3 Барсук А Л, Кузин В Б , Ловцова Л В , Тепаев Д В Дисбактериоз и STBO - виртуальная война // Нижегородский медицинский журнал - 2007 - №1 -С 157-160

4 Барсук А Л, Жаркова Л П, Козлов Р С Оценка дисбиотических отклонений в кишечной микрофлоре // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов -М,2006 -С 691

5 Барсук А Л, Кузин В Б , Ловцова Л В , Жаркова JI П Исследование существующей практики по профилактике нарушений микрофлоры кишечника при антибиотикотерапии Тезисы докладов VIII международного конгресса MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2006 - Том 8, № 2 (Приложение 1) - С II

6 Barsuk A L , Chueva Т О , Jtanov S I, Cuzin V В Comparison of resalts of questioning of practicing doctors from different regions of Russia on questions of prophylaxis infringements of the microflora of the mstestme at the antibiotic therapy // 2-nd Russian-Chinese international scientific conference on pharmacology «Fundamental pharmacology and pharmacy-clinical practice» (Materials of conference) - Perm, 2006 - P 16

7 Барсук А Л , Кузин В Б , Ловцова Л В , Тепаев Д В Вариабельность результатов исследования кала на дисбактериоз // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов - М , 2007 -С 526-527

8 Барсук А Л, Кузин В Б , Ловцова Л В , Тепаев Д В , Чуева Т О Дискуссионные аспекты исследования фекалий на дисбактериоз // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов -М Санэпидмедиа, 2007. - С. 389

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААД - антибиотик-ассоциированная диарея

AMT - антимикробная терапия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КИП - комплексный иммуноглобулиновый препарат

НИИ - научно-исследовательский институт

НИИАХ - научно-исследовательский институт антимикробной

химиотерапии

ННИИТО - Нижегородский научно-исследовательский институт

травматологии и ортопедии

ннииэм - Нижегородский научно-исследовательский институт

эпидемиологии и микробиологии

НижГМА - Нижегородская государственная медицинская академия

ОКИ - острые кишечные инфекции

ост - отраслевой стандарт

СГМА - Смоленская государственная медицинская академия

ФУВ - факультет усовершенствования врачей

цгсэн - Центр государственный санитарно-эпидемиологического

надзора

ЦПКи - Центр повышения квалификации и постдигиюмной

ппс подготовки специалистов

SIBO - синдром избыточного бактериального роста в тонком

(SBBO) кишечнике

Е coli - Escherichia coli

S aureus - Staphylococcus aureus

Е faecalis - Enterococcus faecalis

Гарнитура Тайме Печать RISO RZ 570 ЕР Услпечл 1,0 Заказ №73 Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г Нижний Новгород, ул Трудовая,6 Тел 436-86-40