Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы риска ишемической болезни сердца в популяциях Западной Сибири: эпидемиологическая характеристика и стратегия профилактики

РГБ ОД

1 е т тг

(На правах рукописи)

ХЛ Ы Н И н Сергей Михайлович

ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ПОПУЛЯЦИЯХ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.06- кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2002

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Карпов Р С. академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Левицкий Е Ф

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дудко В.А Доктор медицинских наук, профессор Мендрина ПИ Доктор медицинских наук Кузьменко Д.И.

Ведущее учреждение:

НИИ терапии СО РАМН

Защита состоится " "февраля 2002 г. в 10 ч

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по адресу: Томск. 634050, Киевская. 111

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан 18 января 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук ,<7 И.Н. Воронцова

Пицензия ИД Na00655. Выдана

мин. РФ по делам печати 05.01 2000

Сдано в набор 14.01.2002

Подписано в печать 15.01.2002

Бумага офсетная

Формат 60X90/16

Гарнитура Times

Печать офсетная

8,8 условного печатного листа

7.6 учетно-издательского листа

Тираж 120 экз.

Заказ №. 47.

UFO-press г Томск, ул. К Маркса. 19 Отпечатано в типографии UFO-Press.

pn{-l)l%4. "fD^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Подводя итоги второму тысячелетию можно констатировать, что в структуре общей смертности в России от сердечно-сосудистой патологии умирают 34% мужчин и 39% женщин трудоспособного возраста. На долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 48% цереброваскулярной патологии -37%. В основе этих заболеваний ведущее место занимает атеросклероз (Оганов Р.Г.. 1998, 2000). Используя профилактические программы, основанные на концепции факторов риска, в ряде развитых стран мира удалось снизить за последнюю четверть века сердечно-сосудистую смертность на одну треть! Однако в России констатируется снижение продолжительности жизни, отрицательная демографическая ситуация, рост распространенности сердечнососудистых заболеваний (Шевченко Ю Л , 2000). Поэтому чрезвычайно важным является разработка действенных профилактических программ. Эффективность таких программ обеспечивается только при условий учета региональных особенностей распространенности ИБС и ее факторов риска, а также реальных возможностей их реализации с учетом экономических и социальных характеристик контингента (Оганов Р.Г., 1984-1999; Бритов А.Н., 1985, 199В; Глазунов И.С., 1989; Казначеев В П, 1980, 1986; Седов K.P., 1992; Никитин Ю.П., 1994; Гафаров В.В., 1988, 1995; Поликарпов Л.С..1996; Симонова Г.И., 1998 г. и др.).

К сожалению, с начала 80-х годов в России резко снизилось число научных разработок, направленных на анализ эпидемиологической ситуации, научно-практические программы по профилактике сердечно-сосудистой патологии немногочисленны. В 1986-90 гг. впервые была разработана система мобильной специализированной кардиологической помощи и при эпидемиологическом обследовании двух популяций Томской области сформирован медицинский банк данных (Левицкий Е.Ф., 1995). Были изучены особенности гормонально-липидных ассоциаций у населения северных регионов России, в разных этнических группах, устанавливается их роль в формировании ИБС (Николаев К.Ю . 1998; Ноздрачев К.В., 1999). На крупном промышленном предприятии г Томска выполнялась Всесоюзная Кооперативная программа профилактики АГ немедикаментозными методами. Появилась возможность в отработке комплексных подходов в профилактике факторов риска ИБС с учетом эпидемиологической ситуации в популяции и индивидуальных характеристик организма. Стало возможным и крайне востребованным проводить оценку показателей состояния здоровья населения, проживающего в зоне влияния малых доз радиации после аварии на Сибирском химическом комбинате (Рихванов Л.П.. 1997). Однако изменившаяся политическая и социально-экономическая ситуация в стране, в том числе в здравоохранении, затруднила реализацию разрабатываемых профилактических программ и потребовала их организационной и экономической их адаптации к новым условиям. Возникла необходимость перехода от узко специализированной научно-консультативной к широкопрофильной консультативно-диагностической и профилактической деятельности с акцентом на разработку сквозной непрерывной модели оказания медицинской помощи населению.

Развитию данного направления посвящены единичные работы. Так, для оказания консультативно-диагностической помощи работникам железнодорож-

кого транспорта предложена модель многопрофильного диагностического центра на основе железнодорожного поезда (Куделькина Н А., 1997). Однако остается актуальной отработка эффективных методов профилактики фактов риска ИБС, поиск новых комплексных методических подходов к организации, структуре и функции мобильных многопрофильных систем, обеспечивающих медицинскую помощь населению отдаленных населенных пунктов сельской местности. В качестве объекта изучения были избраны три популяции Томской области с типичными для региона Западной Сибири проблемами (высокой заболеваемостью и смертностью, характерным для Сибири пищевым рационом, бедным свежими фруктами и овощами, недостаточной инсоляцией, широким наборов вредных привычек, невысоким уровнем качества работы первичного звена медицинской помощи и др). Кроме того популяции различаются меиеду собой по климатогеографическим и социальным условиям проживания. Так, отдаленный северный город нефтяников Стрежевой. образованный в 60-х годах, состоит из пришлого населения; старинный сибирский город Колпашево представлен коренном населением, потомками мигрантов; а популяция г. Томска образована смешанным, пришлым и коренным урбанизированным городским населением. Настоящая работа является фрагментом комплексной программы НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, посвящена дальнейшему мониторингу состояния здоровья в изученных популяциях, а также развивает опыт работы по оказанию профилактической помощи в организованных контингентах и рассредоточено проживающему населению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести сравнительный анализ распространенности и организовать профилактику факторов риска ИБС в популяциях Западной Сибири.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность нарушений липидного, гормонального спектра крови, функционального состояния организма в трех популяциях гг. Томска. Колпашево, Стрежевого и разных группах с факторами риска ИБС.

2. Провести анализ распространенности и взаимосвязи факторов риска, составляющих понятие метаболического синдрома «X» в указанных популяциях.

3. Изучить информированность населения о роли факторов риска в развитии ИБС и готовность к проведению профилактических программ

4. Разработать комплексные этапные подходы в профилактике факторов риска ИБС с учетом индивидуальных характеристик организма. Определить спектр функционально-метаболических и клинических показателей организма для оценки эффективности избираемого комплекса немедикаментозной профилактики.

5. Оценить эффективность профилактики факторов риска ИБС при использовании диетического питания, систематических физических тренировок, фитотерапии, их комплекса в организованной популяции.

6. В условиях практического здравоохранения разработать модель и апробировать выездной консультативно-диагностический лечебный центр (ВКДЛЦ), используя мобильные средства для обеспечения преемственной медицинской помощи от первичного звена отдаленных населенных пунктов до специализированных областных центров.

7. Изучить показатели здоровья среди населения, проживающего в зоне

влияния малых доз радиации и представить основные мероприятия для снижения техногенного воздействия

8. Провести сравнительный анализ динамики распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости, некоторых факторов риска ИБС по данным официальной статистики и результатам консультативно-диагностической деятельности ВКДЛЦ в 1991-1997 гг. Оценить возможность реализации разработанных интегральных профилактических программ в условиях реформирования здравоохранения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в популяциях Томской области Западно-Сибирского региона в сравнительном аспекте с применением стандартизованных методов исследованы гормонально-липидные ассоциации и особенности распространенности некоторых факторов риска ИБС.

2. Представлена характеристика распространенности и взаимосвязи факторов риска, составляющих понятие метаболического синдрома «X» в изученных популяциях.

3. Впервые обнаружены изменения некоторых показателей состояния здоровья жителей, находящихся в зоне влияния малых доз радиации, свидетельствующие о существенных нарушениях адаптационных механизмов организма.

4. В профилактике артериальной гипертонии и дислипопротеидемий использованы методические подходы, основанные на индивидуальной оценке функционально-метаболического состояния, процессов перекисного окисления липидов, вегетативной нервной системы, гормонально-липидных показателей с целью выявления отрицательных эффектов в профилактике и дости жения положительных результатов при физических тренировках, диете и фи тотерапии

5. Впервые апробирован многофункциональный медицинский комплекс ■ ВКДЛЦ для решения задач в области профилактической кардиологии.

6. При реализации интегральной программы профилактики в кардиологии использованы различные финансовые формы: госбюджет, частичный хозрасчет. финансовая самостоятельность, дополнительное привлечение средств за счет фонда обязательного медицинского страхования, социальной поддержки населения.

7. Изучена информированность населения северных районов Томской области о состоянии своего здоровья, факторах, способствующих развитию ССЗ и желания участвовать в профилактических программах.

8. Проведена экспертная оценка качества оказываемой медицинской помощи и удовлетворенность пациентов, возможности реализации профилактических программ в условиях реформирования здравоохранения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность факторов риска ИБС в популяциях городского, коренного и пришлого населения высокая и имеет свои особенности. Гиперт-риглицеридемия и повышенная масса тела характерны для женщин г. Томска. Наибольший атерогенный статус в популяции пришлого населения, более выраженный у мужчин. Пониженная солевая чувствительность чаще встречается у мужчин, чем женщин, особенно в гг. Коппашево и Стрежевом

2. Формирование метаболического синдрома "X" у коренного населения г.

Колпашево происходит по низкоэнергетическому пути за счет увеличения концентрации триглицеридов и глюкозы на фоне низкого уровня инсулина. В пришлой популяции г Стрежевого метаболический синдром развивается за счет нарушения центральных механизмов регуляции при повышенной концентрации инсулина, кортизола и отсутствии взаимосвязанных изменений триглицеридов, глюкозы и инсулина.

3. Информированность населения об уровне АД и факторах, способствующих развитию ССЗ низкая, особенно в Колпашевском районе. В большей степени недооценивается влияние избыточного потребления соли и нерационального питания.

4. Эффективность комплексной немедикаментозной профилактики при артериальной гипертонии и дислипопротеидемиях возрастает при переходе от популяционного к групповому и индивидуальному подходу Использование показателей вариационной пульсометрии в комплексе с данными гормонально-метаболического спектра позволяет адекватно избирать вид профилактического воздействия с последующей индивидуальной оценкой и коррекцией его эффективности.

5. Для оказания квалифицированной медицинской помощи рассредоточено проживающему населению отдаленных пунктов разработана, апробирована и предложена модель ВКДЛЦ, адекватная системе практического здравоохранения в новых экономических условиях.

6. В зоне влияния малых доз радиации обнаружена высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, а также повышенная концентрация кортизола и инсулина, измененный баланс тиреоидных гормонов, активация процессов перекисного окисления липидов. свидетельствующие о напряженности адаптационных процессов.

7. Показатели заболеваемости, полученные при консультативно-диагностической деятельности ВКДЛЦ, более приближены к эпидемиологическим результатам, отражающим истинную картину заболеваемости, чем данные официальной статистики. С учетом высокой распространенности ФР, значительного роста заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии за исследуемый период, и с целью дальнейшего предотвращения отрицательных тенденций необходима скорейшая разработка программы профилактики ССЗ при широком участии не только медицинских организаций, но и государственных и общественных структур.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Использование ВКДЛЦ в условиях практического здравоохранения позволяет оказать консультативно-диагностическую и профилактическую помощь населению, проживающему в отдаленных труднодоступных населенных пунктах, организовать диспансерное наблюдение и специализированное лечение.

2. Показана возможность, в новых экономических условиях реформирования здравоохранения, обеспечить выездную консультативно-диагностическую профилактическую работу по комплексной схеме финансирования, снижая бюджетные ассигнования за счет привлечения дополнительных средств.

3. Организованный в НИИ кардиологии СО ТНЦ РАМН липидный центр позволил проводить анализы с использованием стандартизированных ферментативных методов в популяциях Томского региона.

4. В условиях организованной популяции производственного объединения

продемонстрирована возможность реализации программы интегральной профилактики факторов риска ИБС.

5. Сформированный медицинский банк данных ВКДЛЦ обеспечивает возможность для дальнейшего мониторинга показателей состояния сердечнососудистой системы популяций г. Томска и районов Томской области.

6. Отработана и рекомендована методология немедикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, избыточного веса посредством физических тренировок, диеты с использованием индивидуальных подходов.

ВНЕДРЕНИЕ

ВКДЛЦ апробирован в условиях практического здравоохранения, выполняя заявки от администраций районов, департамента здравоохранения, центральных районных больниц. Автоматизированная система обследования по стандартизованной программе с использованием эпидемиологических подходов внедрена в практику работы консультативно-диагностической поликлиники и областной клинической больницы. Изданы методические рекомендации Минздрава России «Организация профилактики артериальной гипертонии систематическими физическими тренировками на базе оздоровительных сооружений». Указанная методология внедрена в работу СОК «Томь» и вновь введенного СОК «Нефтяник» г. Стрежевого. Программа немедикаментозной профилактики внедрена в работу п/о «Контур», городской больницы № 3, поликлиники № 1 г. Томска.

На основании представленных аналитических документов Главой администрации Томской области утверждены директивные Постановления: от 16.01.96 г. № 5 областная целевая программа «Мероприятия по поддержке первичного звена медицинской помощи на селе в районах Томской области»; от 5.02.2001 г. N3 29 областная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Томской области"; от 10 11 99 г № 384 «О создании координационного совета по здравоохранению», призванного координировать процессы развития и реформирования в здравоохранении, а также способствовать реализации интегральной программы профилактики заболеваний. Для повышения контроля за качеством медицинской помощи совместным приказом департамента здравоохранения (ДЗ), территориальным фондом (ТФ) ОМС, департаментом социальной защиты, Томским региональным отделением фонда социального страхования сформирована Межведомственная областная медицинская экспертная комиссия. Методология непрерывного управления качеством медицинской помощи внедрена в работу городской больницы № 3, поликлинику № 10, другие ЛПУ.

Апробация работы Научные результаты работы доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции «Табакокурение и здоровье» (Новосибирск, 1988), Всесоюзном симпозиуме «Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца» (Томск, 1989), Всесоюзной научной конференции «Комплексная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизмы адаптации к напряженной мышечной деятельности высококвалифицированных спортсменов» (Москва, 1990), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической кардиологии» (Томск, 1990) региональной конференции «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями» (Белокуриха. 1993) Конференции «Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции» (Томск, 1997), Всероссийской конференции «Эколого-физиологические проблемы адаптации»

(Москва, 1998), конференции «Качество-стратегия XXI века» (Томск, 1998), конференции «Теория и практика оздоровления населения России» (Барнаул, 1998), конференции «Контроль и реабилитация окружающей среды» (Томск, 1998), конференции «Актуальные вопросы военной медицины» (Томск, 1999), 2-м Съезде врачей Сибири (Томск, 1999), конференции «Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков» (Томск, 2000), 1-й международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические аспекты ионизирующей радиации» (Томск, 2001), семинаре «Научно-обоснованная профилактика сердечно-сосудистых и других заболеваний» (Москва, 2001), 1-й Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000). Апробация работы проведена 27 декабря 2001 г. на заседании Ученого совета НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Публикации и объем работы По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, 2 методические рекомендации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов. 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (535 источников, в том числе 263 зарубежных). Диссертация изложена на 266 страницах машинописи, иллюстрирована 32 таблицами и 56 рисунками.

Автор выражает искреннюю признательность: И.А.Трубачевой, А.Н. Му-раванному, A.A. Шикунову, А.Г. Брюханову, П.И. Лукьяненку, И.Н. Мордовскому, Л.Н. Масловой, Ю.В. Мураванной, Б.Т. Серых, В.В. Мурзину, Л.В. Капилеви-чу и всем сотрудникам НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, СГМУ, областной клинической больницы, областного департамента здравоохранения, принимавшим участие в экспедиционной работе, обсуждении результатов исследования, без помощи которых настоящий труд был бы невозможен.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в период 1986-1998 гг. в рамках Всесоюзной Кооперативной программы профилактики АГ немедикаментозными методами (ВКППАГ-П этап, координатор ВНИЦ ПМ МЗ РФ), задания ГКНТ СССР № 379 от 13 июля 1984г. Стандартизованными эпидемиологическими методами (Чазова Л.В.. 1985, Глазунов И.С. и др., 1980) обследовали три популяции: в гг. Томске. Колпашево, Стрежевом в возрасте 20-59 лет. Наиболее северный г.Стрежевой (44 тыс. жителей), формировался с 1966 г. для освоения нефти, основное население - пришлое (ПН), мигранты из европейских нефтедобывающих регионов страны. Колпашево, старинный сибирский город, возникший в XVII веке (30 тыс. населения) представлен потомками переселенцев из центральных регионов России - коренное население (КН). Областной центр Томск (500 тыс. населения), более южный урбанизированный город, популяция которого представлена как коренными сибиряками, так и приезжими жителями, то есть смешанная. Назовем эту популяцию городским населением (ГН). Обследованные популяции также отличались по характеру труда, социально-бытовым условиям жизни. Всего было обследовано в г.Томске (организованная на п/о «Контур») -1394 женщины, 603 мужчины, Колпашево- 2649 мужчин и 1901 женщина, Стрежевом- 3611 мужчин и 2675 женщин (табл. 1). Отклик на обследование составлял 84-87 %. Полученные данные по распространенности ФР ИБС стандартизированы по половозрастной структуре городского насе-

ления СССР (мужчины: 20-29 лет-32,8%; 30-39 лет-29.5%; 40-49 лет-19,9%; 5059 лет-17,8%; женщины: 20-29 лет-30,4%; 30-39 пет-28.7%; 40-49 лет-20,7%; 50-59 лет-20,2%), при этом использовался прямой метод стандартизации (Лисицын Ю.М., 1987).

Таблица 1

Структура обследованных популяций по возрасту и полу

Ж

Возраст! aóc " 0 абс . 0 aóc ! " 0 ' aóc " Ó

20-29 i Т20 20 ' 287 "2T 689 j26' 509 26.8

~30-39202 33 556 i 40' "980 : 37 719 37,8

40-44'"; 162 27" "367 26 556 : 21"' 457 24"

' "50-59 "i Tí9 20 : ~Í8Ó 13 "424" : 16 ' 216 i 1.3

20-59 |"б03 Too; i 390 100 2649 i ню" i 901 ГОО

Колпашево 1 Ж

аос IÍ67 Í 505 659

36П

СтрелссвоП

I Ж % ! абс Г "» 32 3 I 824 í 3ÓJ 41,7 * Í05J Т ЗУУ Í8.9 Г 506Т ¡ S.9

п : 29; ' и НЮ i 2675] loo

В организованной популяции г. Томска на п/о «Контур» и спортивно-оздоровительном комплексе «Томь» проводили преимущественно разработку методических подходов и этапов программы профилактики факторов риска ИБС. В соответствии с протоколом ВКППАГ осуществляли информационные и проспективные визиты через полгода, один, два и три года от начала программы. Отклик на исследование составлял 78-82%. Согласно критериям, изложенными далее в работе, были выделены группы с факторами риска ИБС и компонентами метаболического синдрома «X»: ДЛП, ПАГ, АГ, ВСД и др. В группы диетического вмешательства было включено 252 человека, с ДЛП -54, фитотерапии -82 человека, систематическими физическими тренировками занимались 75 человек, комплексные виды профилактики осуществлялись у 80 человек. СФТ и диетическое питание, оценка результатов проводились по отработанным методикам и предложенным нами этапам и критериям (Перова Н.В., 1996; Халтаева Е.Д., 1981). В фокусных группах СФТ осуществлялись не менее 9 месяцев; диетическое вмешательство - 6 месяцев; фитотерапия, комплексные виды профилактики - 3 месяца. В северных районах происходило внедрение, адаптация и оценка эффективности использования предложенной интегральной программы. Информационным опросом было охвачено 2138 жителей г. Стрежевого и 1967 г. Колпашево. Обследовано также население нескольких территорий, расположенных в радиусе 30-километровой зоны влияния СХК. Первая зона - п. Наумовка, Георгиевка, которые попали в зону выпадения радиоактивных веществ, выброшенных в атмосферу в результате аварии на СХК в апреле 1993 г. (обследовано сплошным методом 156 человек). Вторая зона- п. Самусь, находящийся ниже по течению от места сброса воды из Чернильшиковой протоки, где в течение длительного времени накапливались загрязняющие вещества, в том числе радиоактивные (обследовано 329 человек). Отклик на обследование составлял 87-92%. В качестве контроля использовались популяции, находящиеся вне зоны влияния СХК.

Скринирующий этап проводился с применением стандартных эпидемиологических методов: опрос по специальной анкете, регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Двукратное измерение АД ртутным манометром в положении сидя, дважды на правой руке с учетом среднего двух измерений. Давление определяли с точностью до 2 мм рт.ст. За АГ, согласно критериям ВОЗ (1984), принимали уровень АД>160/95 мм рт.ст., либо при АД

М

ниже этого значения в случае лечения гипотензивными препаратами в течение последних двух недель до момента обследования. Выделяли ПАГ при АД - 140/90-159/94 мм рт.ст., мягкую форму АГ при ДАД>95-104 мм рт. ст., умеренную - ДАД>105-114 мм рт.ст. Рост измеряли с точностью до 0,5 см в положении стоя по общепринятой методике. Массу тела определяли с помощью медицинских весов с точностью до 0,1 кг. Рассчитывали индекс массы тела (индекс Кетле) по формуле: ИК=масса тела в килограммах / квадрат роста в метрах. Критерии избыточной массы тела - индекс Кетле для мужчин>29, женщин - больше 30.

Следующий этап - углубленное лабораторное, функциональное, клинико-диагностическое обследование с применением различных параклинических методов. Биохимические исследования проводили в половозрастных группах в соответствии с принятыми стандартными эпидемиологическими подходами. Ферментными методами с использованием тест-систем, определяли ОХС, ХС ЛПВП, ТГ. Контроль осуществлялся стандартными сыворотками из лаборатории стандартизации биохимических методов исследования НИЦ ПМ МЗРФ (руководитель д.б.н. Малахов В.Н.). ХС ЛПНП определи расчетным методом: ХС ЛПНП= ОХС-ХС ЛПВП - (ТГ:2,2). Индекс атерогенности рассчитывали по формуле ИА =(ОХС - ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП (Климов А.Н., 1980). Критерием ГХС относили уровень ОХС>6.72 ммоль/л. Гипо-ЛПВП считали уровень ЛПВП<0,86 ммоль/л. К гипертриглицеридемии относили концентрацию ТГ>2,23 ммоль/л. Глюкозу определяли ферментативным методом с помощью наборов фирмы «Лабсистем». Процессы пере-кисного окисления липидов изучали по уровню МДА тестом с тиабарбиту-ровой кислотой до и после стимуляции ионами Ре2+(Стальная И.Ф., Гариш-вили Т.Г., 1977). Активность ГР определяли по скорости окисления НАДФН в глутатионредуктазной реакции при восстановлении окисленного глута-тиона, ГП, СОД исследовали спектрофотометрическим методом (Верболо-вич В.П.. Подгорная Л.М., 1987; Гаврилова А.Р.. Хмара Н.Ф., 1986). Содержание гормонов в плазме крови: ТЗ, Т4, инсулина, кортизола определяли радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИК ТНЦ СО РАМН (рук.чл.-корр. РАМН, проф. Лишманов Ю.Б.).

Функциональные методы исследования проводили на многофункциональном анализаторе «Медиана», разработанным Киевской научно-производственной компанией «Квант» и предназначенным в будущем для подводных крейсеров ВМФ. вариационная пульсометрия, реография, спирография. Ультразвуковое исследование включало: эхокардиографию, эхолокацию щитовидной железы. УЗИ органов брюшной полости, тазовых органов и почек. Кроме того, определяли солевую чувствительность по методике, рекомендованной программой ВКППАГ, диетический опрос с использованием пищевых муляжей (Бритов А.Н.. 1983). Респондент проходил осмотр (консультацию) разными специалистами: кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, невропатолога. психотерапевта, окулиста, дерматовенеролога, и в завершение у клинициста, который давал обобщающее окончательное заключение по результатам этапного обследования с постановкой заключительного диагноза и рекомендациями лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий

Математическую обработку и анализ всех результатов осуществляли методами биостатистики с использованием информационной базы данных и пакета прикладных программ «STATGRAFICS». Оценку достоверности различий

выборки проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Статисгичес кий показатель считали достоверным при р<0,05 Для установления взаимосвязи изучаемых факторов риска использовали квартильный анализ. При оценке силы корреляционной связи вычисляли коэффициент сопряженности, достоверность зависимости признаков определяли по коэффициенту «хи-квадрат» (Боровиков В.П., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1.Организация работы выездного консультативно-диагностического центра по оказанию медицинской и профилактической помощи населению отдаленных районов

Разработанная в НИИ кардиологии СО ТНЦ РАМН мобильная автоматизированная система специализированной кардиологической помощи рассредоточено проживающему населению была внедрена в практическое здравоохранение. Однако бюджетное финансирование медицинской бригады (12-20 сотрудников) и экипажа теплохода «Кардиолог» (9 членов), которое ранее производилось за счет федеральных средств, оказалось невозможным. Кроме того, была разрушена вертикаль управления здравоохранением, плановая выездная система, а помощь на местах была ограничена. Для преодоления возникших проблем и решения, отмеченных научно-практических задач, был создан выездной консультативно-диагностический лечебный центр (ВКДЛЦ). Он включал: т/х «Кардиолог», отдел выездной консупьтативно-диагностичес-кой помощи ОКБ, хозрасчетное медицинское предприятие, медицинский банк данных. Координация деятельности осуществлялась: НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, ДЗ, ОКБ. Заказчиками выступали: ДЗ. ТФ ОМС, отдел социальной защиты областной администрации, ЦРБ и администрации районов, промышленные предприятия. Основными направлениями деятельности являлись следующие: научно-исследовательская, консультативно-диагностическая, лечебно-профилактическая, информационно-образовательная, экспертно-аналити-ческая работа.

В основу идеологии деятельности ВКДЛЦ были положены следующие принципы (рис. 1): востребованность (работать по заказу потребителя), адекватность (дополнять, развивать медицинскую помощь в соответствии с существующими условиями), этапность и непрерывность, интегрированность (осуществлять в комплексе диагностическую, лечебную, профилактическую, образовательную функции). Основные этапы предусматривали маркетинг, формирование контингента обследуемых, скринирующее стандартизованное обследование, адаптируемое в зависимости от задач и района обследования и углубленное обследование по рекомендациям специалистов. Потоки пациентов разделялись также на несколько категорий. Мониторируемый диспансерный контингент; направляемый от отделов соцзащиты и предприятий (по спискам); консультации по направлению ЦРБ; консультации в стационаре и на дому. При разработке организационной модели ВКДЛЦ был использован опыт выездной работы по воде (Левицкий Е.Ф., 1994) и на железнодорожном транспорте (Куделькина H.A., 1997). В отличие от отмеченных моделей ВКДЛЦ работал в условиях практического здравоохранения, и сфера его деятельности простиралась до отдаленных труднодоступных населенных пунктов. Кроме того, в связи с изменениями социально-экономической ситуации общества и систе-

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ--востребованность, адекватность, зтапность, преемственность, интегргтованиость, т> офгтаюттескпя направленность

ПРИОРИТЕТЫ:

• Использование новых экономических подходов в организации деятельности ВКДЛЦ

■ Многопрофнльность

• Внедрение современных меднцннскнх технологий

-исследования лнпндного спектра

-ПОЛ

-ВПМ

-УЗИ.ЭХКГ

• Использование индивидуальных подходов в профилактике

• Организация бесплатной адресной медицинской помощи социально незащищенным слоям населенна

• Лекарственное обеспечение населения социально незащищенных слоев н отдаленных населенных пунктов

• Опора на общественность, социальные фонды.

Риг. 1. Основные тнпшнпы. ш>но1>нтеты н этапы деятельности

мы здравоохранения, были использованы новые экономические и методические подходы.

1. Внедрение современного способа хозяйствования на основе частичного и полного хозрасчета явилось стимулирующим фактором в развитии ВКДЛЦ С этой цепью создано самостоятельное медицинское предприятие с образованием юридического лица, в состав которого входил т/х «Кардиолог» с командой, медицинская бригада, сотрудники которой работали по контракту Новый способ хозяйствования (в отличие от прежнего - бюджетного) позволил: повысить уровень заработной платы и привлечь высококвалифицированных специалистов: использовать современную дорогостоящую медицинскую аппаратуру и расходные материалы для диагностики и лечения. Заявки поступали из всех районов Томской области, были заключены хоздоговора более чем с 15 предприятиями.

2. Расширение и развитие профиля оказываемой квалифицированной врачебной помощи, приближение высокоспециализированных методов диагностики к первичному медицинскому звену. В составе медицинской бригады работали 12-20 специалистов (в зависимости от заявки ЦРБ) в том числе кардиолог, эндокринолог, невропатолог, гастроэнтеролог, окулист, гинеколог, педиатр, фтизиатр, онколог, дерматовенеролог и др. Наряду с использованны ми ранее методами диагностики: ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, впервые в отдаленных населенных пунктах области проводилась тэкже вариационная пульсометрия, реография, спирография, УЗИ соматических органов, фиброгастроскопия; комплексное исследование липидного спектра крови, пе-рекисного окисления, тиреоидных гормонов и др. Программа профилактики была интегральной, где рекомендации узких специалистов сводились воедино.

3. Лечебно-профилактическая помощь предусматривала индивидуальную программу для каждого пациента, подбор медицинских препаратов и обеспечение первоначального курса лечения, оценку его эффективности. Большим преимуществом, особенно привлекательным для населения, было предоставление непосредственно врачом необходимых для лечения медикаментов. Необходимый реестр медикаментов формировался за счет средств, выделяемых фондом социальной защиты населения и хоздоговоров. Для унификации медикаментозного лечения разработан специальный формуляр, который находился у врачей ВКДЛЦ и предоставлялся в ЛПУ на местах.

По итогам обследования результаты заносили в медицинский банк данных, определяли тактику дальнейшего ведения: рекомендации по профилактике и немедикаментозному лечению (вид диеты, физические тренировки, фито, лазеротерапия и др.) Немедикаментозное лечение осуществлялось в кабинетах фитотерапии и лазеротерапии. Часть контингента отправляли на дальнейшие этапы в ЦРБ, ОКБ, СГМУ, специализированные центры, НИИ СО ТНЦ РАМН. Это позволило эффективно и своевременно оказывать лечебную помощь населению, и, что наиболее важно, из отдаленных населенных пунктов. Консультативно-диагностический этап заканчивался рекомендациями по дальнейшей тактике ведения пациента. По итогам экспедиции в ЛПУ предоставляли медицинские данные и соответствующие рекомендации по обследованному контингенту, проводилась итоговая конференция и обучение медицинского персонала дальнейшей тактике ведения пациентов. Таким образом, была сформирована сквозная непрерывная модель оказания медицинской помощи от первичного звена отдаленных населенных пунктов до областных специализи

рованных центров. Рассмотрим основные научные результаты по направлениям деятельности.

2 Сравнительная характеристика распространенности факторов риска

ИБС среди пришлого и коренного населения об следованных популяций Томска и Томской области

В табл. 2 представлены средние популяционные значения уровней липи-дов крови. Анализ по ранжированным среднеарифметическим показателям позволил установить, что по уровню общего холестерина наиболее благоприятная ситуация наблюдалась у мужчин коренного населения и женщин городского населения, высокие показатели у мужчин пришлого населения и женщин КН. ХС ЛПНП варьировал у мужчин, он высокий у ПН и ГН, низкий у мужчин КН и у женщин ГН. Отметим, что ИА у мужчин и женщин ПН достоверно превышал таковой в популяциях ГН и КН. Таким образом, с учетом коэффициента атерогенности, можно заключить, что наибольший атерогенный статус был в популяции ПН, более выраженный у мужчин. Наиболее низкие показатели ТГ у женщин ПН по сравнению с городской и коренной популяцией. Наиболее высокие у КН, особенно у мужчин. Причем в популяциях ПН и КН этот показатель у мужчин достоверно выше, чем у женщин.

Уровень ОХС во всех исследуемых популяциях повышался с возрастом. При этом были выявлены типичные межполовые различия: у мужчин он выше, чем у женщин в молодом возрасте, у женщин увеличивался с возрастом в 40-50 лет и в пожилом превышал таковой у мужчин. Отмеченный половозрастной перекрест в концентрации ОХС более выражен в северных популяциях.

Таблица 2

Содержание липидов в сыворотке крови (ммоль/л) в обследованных популяциях гг. Томска, Колпашево и Стрежевого (М±т)

Оокчшимь Пол Томск (1) Ко.1машс1ю(2) С |рс/ксвом(3) 14 -2< 14-3< Р2-3<

ОХС м 5.17±0.(>7 *«5.04±0.<)8 5.34±0.06 Р<0.01

ОХС ж 5.14±0.08 5.34±0.07 5.|7±0.07 Р<0.001 Р<0.05

Х'СЛПНП м 1 29±0.М 1.33±0.05 !.3±0.03

ХСЛПВП ж |.32±0.03 1.4±0.03 1.33±0.04

ХСЛГ111П м 3.32±0.07 ЗМ1.04 3.42±0.06 Р<0.001 Р<0.001

ХСЛ11Н11 ж 3.2±0.05 3.31 ±0.05 3.28±0.07

ил м 3.02±0.1 3.1 ±0.1 *3.42±0.17 Р<0 001 Р<0.01

И А ж 2.9*0.09 2.96±0.0| 3.23±0.18 Р<0.01 Р<0.(Ю1

ТГ м 1,3±0.05 *** 1.57±0.05 ♦♦*1.37±0.05 Р< 0.П01 Р<0.001

ТГ ж |,38±0.06 1.3910.(16 1.24=Н).05 Р<0.05 Р<0.(Х)1

Примечание:

•достоверность различий, слева-межполовое в популяции;

Здесь и далее*-Р<0,05; **-Р<0,01;"*-Р<0,001.

Р1-2; Р1-3; Р2-3 -достоверность различий показателей в популяциях различных городов.

Наиболее высоким 90% дециль был у мужчин ПН (7,32 ммоль/л) и женщин КН (7,21 ммоль/л), превышавший так называемый критерий ГХС по рекомендации ВОЗ. В популяции ГН у мужчин-6,85 ммоль/л и у женщин - 6,81 ммоль/л.

Возрастная динамика ХС ППВП была также достаточно типичной, показатель снижался в большинстве случаев равномерно с возрастом. У мужчин ПН, так и ГН показатель уменьшался с возрастом с 1,37+0,04 ммоль/л и 1,35±0,07 до 1,17±0,05 и 1,23+0,03 ммоль/л соответственно, что усугубляло атерогенную возрастную ситуацию. Концентрация ХС ЛПВП у мужчин КН была практически одинаковой вне зависимости от возраста У женщин КН ХС ЛПВП также был стабилен, у женщин ПН он понижался только с возраста 50 лет (1,26+0,06 ммоль/л). Таким образом, возрастные показатели ХС ЛПВП у КН более предпочтительны перед другими популяциями. Вместе с тем, классического превалирования этого показателя у женщин над мужчинами не найдено. Для ИА выявлена прямая зависимость показателя от возраста во всех трех популяциях. Причем, у мужчин ПН они были выше во всех возрастных группах. В популяции ГН возрастной показатель ИА был наиболее низкий как для мужчин, так и для женщин по сравнению с северными территориями. Существовали отличия в динамике ИА между полами, этот показатель выше у мужчин, чем у женщин во всех популяциях. К региональным особенностям популяций можно отнести половозрастную динамику уровня ТГ. До 50 лет они выше у мужчин, чем у женщин, после 50 лет эта разница исчезала как между полами, так и популяциями, характеризуясь достаточно высокими значениями. Однако у женщин ГН содержание ТГ было выше, чем у мужчин во всех возрастных группах.

ГХС чаще встречалась у мужчин ПН (17,34%, Рт-с<0,001; Рк-с<0,01), женщин КН (14,7%, Рк-с<0,05), а также у женщин ПН (12,42%, Рт-с<0.05). Гипо -ХСЛПВП была более выражена у женщин ПН (12,34%) по сравнению с женщинами КН (6,5%, Рк-с<0,001) и городского (9,6%, Рт-с<0,001). ПГ преобладала у мужчин КН (13,6%, Рт-к<0,001 и Рк-с<0,01) и женщин ГН (9,9%, Рт-с<0,01). Женщины ПН имели самую низкую распространенность этого ФР (6,34%). В целом ДЛП наиболее распространены у мужчин ПН (37,2%) и КН (35,2%) и достоверно превышали популяцию ГН. У женщин распространенность ДЛП в популяциях была приблизительно равной, а в популяциях ПН и КН значительно ниже, чем у мужчин.

Из других факторов риска ИБС обращала внимание высокая распространенность АГ у мужчин ПН (20,1%) по сравнению с мужчинами ГН (13,3%, Р<0,001) и КН (17,2%, Р<0,05), а также женщинами своей популяции (13,8%, Р<0,001). Наименьшая распространенность АГ встречалась в популяции мужчин ГН (13,3%) и женщин ПН (13,8%). Избыточной массой тепа значительно больше страдали женщины по сравнению с мужчинами во всех популяциях, особенно распространена была она у женщин ГН (47,7%, Рт-с<0,001; Рт-к<0,01). Наименьшую ИМТ имели мужчины КН (11,5%, Рт-к<0,001; Рк-с<0,001) и ПН (16,1%, Рт-с<0,05). Городская популяция мужчин и женщин характеризовалась большим весом, чем население северных территорий Пониженная солевая чувствительность (ПСЧ) достоверно чаще встречалась у мужчин по сравнению с женщинами во всех исследованных популяциях, особенно выражена в популяции КН (32,3%, Рт-к<0,05). Малая распространенность ПСЧ была у женщин ГН (19,1 %, Рт-к<0,05), отчасти у мужчин этой популяции (26,3%).

Содержание ТЗ (табл. 3) у мужчин ПН достоверно превышало КН. У женщин наиболее низкий уровень ТЗ был в популяции ГН, а высокий в популяции ПН.

Таблица 3

Содержание тиреоидных гормонов (нмоль/л), инсулина (мкЕД/л), кортизола (нмоль/л) и глюкозы (ммоль/л) в обследованных популяциях гг. Томска, Колпашево и Стрежевого

Показатель пол Томск(1} Колпашево(2) СтрсжевоП(З) Р1-2< Р1-3< Р2-3-.

ТЗ м 1,19=0,13 1.1710.08 1.3810,07 Р<0.05

13 ж 1.12-0.09 1,22=0.12 1,31 £0,14

14 м 81,2-6.44 92.017.8 104,3=8,1 Р<0.05

Т4 ж 96.7110.12 93.4:8.3 98.U7.14 Р<0.()|

Инсулин ч 10.6i0.94 7.910.87 12,ЗИ,5 Р--0.05 Р<0 001

Иис\'лин ж 11.34*1,05 8.29;0.8 13.51:1.2 Р<0,01 Р<0,001

Кортиюд и ♦♦»426.2117,6 »♦♦384 4=10,9 ♦♦»457,2126.5 Р<0.()1 Р-"0,001

Корппол ж 319.3И4.4 302.7=13.5 397.0124.8 Р-0.001 Р-0,001

Глюкоза ч 4.7Н0,10 5.50=0.9 5.1010.1 Р---0.01

Глкжо 1а ж 4,86=0,12 5.10=0.15 5,20=0,1

Примечание:

'достоверность различий, слева-межполовое в популяции;

Здесь и далее*-Р<0,05; **-Р<0,01;*"-Р<0,001.

Р1-2; Р1-3; Р2-3 -достоверность различий показателей в популяциях различных городов.

Концентрация тироксина была меньшая у мужчин ГН и высокая у мужчин ПН. Содержание кортизола было наибольшим у мужчин ПН и ГН и наименьшим у женщин КН и ГН. Уровень кортизола у мужчин значительно превышал его содержание у женщин во всех исследуемых популяциях. Содержание инсулина было достоверно ниже в популяции КН как у мужчин, так и женщин в сравнении с популяциями мужчин ГН и ПН. У женщин ПН выявлено наиболее высокое содержание инсулина в крови. Концентрация глюкозы крови была наибольшая у мужчин и женщин КН, несколько ниже у женщин и мужчин ПН. В популяции ГН уровень глюкозы значительно ниже. Возрастная динамика показателей инсулина и глюкозы подчеркивала выявленные отличия в популяциях.

Следовательно, популяция пришлого населения характеризовалась значительной атерогенностью; высоким ОХС, более низким ХСЛПВП, и как следствие повышенным ИА. Сочетание высокого уровня обоих тиреоидных гормонов, на фоне высокого кортизола говорило о преобладании катаболических процессов. Высокий уровень инсулина крови, по видимому, свидетельствовал о тканевой инсулинрезистентности и усугублял сосудистую патологию (Перова Н.В., 2000). Популяция КН оказалась более адаптирована к условиям жизни, гормональный спектр был частично сбалансирован, адаптивные процессы сохранены. Наибольшие отклонения наблюдались со стороны ТГ у мужчин, хотя концентрация инсулина у женщин была выше. В городской популяции у мужчин преобладали липидные нарушения на фоне высокого уровня кортизола; у женщин была повышена концентрация ТГ, имелась значительная распространенность избыточного веса, что могло отчасти объясняться пониженным тиреоидным статусом. Нарушение соотношения анаболических и ка-

таболических процессов, изменение баланса тиреоидных гормонов позволяют говорить о существенных нарушениях метаболизма в северных популяциях, особенно у пришлых жителей. Можно предполагать, что высокий уровень инсулина поддерживает минимально достаточную активность анаболических процессов в сравнении с катаболическими за счет снижения чувствительности тканей к кортизолу. В результате происходит нарушение чувствительности тканей к инсулину, что может приводить к компенсаторной гипе-ринсулинемии, которая играет существенную роль в развитии атеросклероза у ПН. В последнее время ряд факторов ИБС: АГ, избыточную массу тела, гипертриглицеридемию, гипоальфахолестеринемию и нарушение толерантности к углеводам стали рассматривать в рамках так называемого метаболического синдрома «X» (Кеауеп Э.М., 1988).

3 Взаимосвязь основных компонентов и особенности развития метаболического синдрома «X» в обследуемых популяциях

Уровни триглицеридов, глюкозы, инсулина и кортизола в квартилях распределения ИМТ у мужчин представлены в табл. 4. Для триглицеридов во всех трех популяциях наблюдался поквартильный рост концентрации в зависимость от ИМТ. Наиболее выраженный подъем ТГ с 1,32 в 1 квартиле до 2,04 ммоль/л в 1У отмечен у мужчин ПН. С увеличением ИМТ концентрация глюкозы в крови мужчин ПН достоверно повышалась с 4,32 до 5,39 в Ш квартиле и оставалась высокой в 1У квартиле (5,18 ммоль/л). Однако у мужчин КН уровень глюкозы имел значительное превышение над популяцией ПН и ГН, уже в 1 квартиле достигая максимальной величины. В дальнейшем ее уровень оставался стабильным, незначительно снижаясь во П и 1У квартилях. У мужчин Томска концентрация, глюкозы в квартилях ИМТ имела и образный характер. Уровень инсулина в 1 квартиле во всех популяциях имел минимальное значение и с ростом ИМТ наиболее значимо возрастал в популяции ПН с 8,8 до 13,3 мкЕД/мл в 1У квартиле, превышая все аналогичные показатели в других квартилях. В популяции ГН концентрация инсулина возрастала в Ш и 1У квартилях до 12,2 мкЕД/мл, значительно превышая таковую в 1 квартиле. У КН присутствовала определенная стабильность, концентрация инсулина в 1 квартиле с 6,6 увеличивалась до 8,6 мкЕД/мл во П квартиле с последующим снижением до первоначальных значений. Содержание кортизола было максимальным в 1 и П квартиле ИМТ в ППН. В популяции КН уровень кортизола в 1 квартиле ИМТ был наиболее низок (379,6 нмоль/л) по сравнению с другими популяциями и в последующим также незначительно снижался. Несколько иная, и-образная динамика содержания кортизола наблюдалась в популяции ГН.

В популяциях женщин наибольший подъем уровня триглицеридов в 1У квартиле обнаружен у ПН (2,19 ммоль/л), а не коренного, как у мухечин. Однако особенностью у них был достаточно низкий уровень триглицеридов в первых трех квартилях с последующим резким увеличением. В популяции ГН, наоборот, наблюдалось повышение уровня ТГ уже со П квартиля, который оставался на достаточно высоком пределе в Ш и 1У квартилях. Динамика уровня глюкозы у женщин ГН характеризовалась снижением с 4,95 до 4,36 ммоль/л во П квартиле с последующим ростом в Ш и 1У квартиле до 5,3 ммоль/л, что несколько напоминало динамику глюкозы у мужчин этой популяции. В популяции ПН имелась аналогичная тенденция к снижению концентрации глюкозы во

Таблица 4 3

Уровни триглицеридов, глюкозы, инсулина, кортизола в квартилях распределения ИМТ у мужчин и женщин гг. Томска (Т), Коллашево (К), Стрежевого (С)

м у ж ч и н ы Же н щ и н ы

Квартили I П Ш IV I П Ш IV

тг, ммоль/л Т 1,0 6±0,05 1,12±0,07 1,35±0,1 *1,51±0,11** 1,11±0,08 1,56±0,07* 1,б2±0,07** 1,79±0,06**

К 1,32±0,07 *1,59±0,09 2,04±0,12*** 1,19±0,04 ж1,35±0,05 1,70±0,13*** 1,3«±0,10

С 1,17±0,07 *1,41±0,03* 1,45±0,05** *1,60±0,06*** 1,24±0,07 1,15±0,Ю *1,40±0,08 ***2,19±о,12***

Глюкоза, ммоль/л Т 5,17±0,11 4,12±0,13 4,35±0,15 5,15±0,15 4,95±0,11 4,36±0,14** 4,89±0,14 5,3±0,16**

К 5,69±0,16 5,24±0,15* 5,52±0,17 5,32±0,16 4,87±0,20 5,09±0,16 5,Ю±0,12 5,13±0,15

С 4,32±0,17 5,10±0,20** 5,38±0,18*** 5,18±0,15*** 5,10±0,21 4,88±0,13 **5,46±0,18 5,27±0,14

Инсулин, мкЕД/мл Т 8,7 ±0,8 10,Ш,2 11,3±1.3* 12,2±1,4 ** 7,9±1,3 12,4±1,3** 13,2±1,6** 13,8±1,2***

К б,6±0,9 8,6±1,3 7,б±1,1 6,8±0,8 6,98±1,2 7,38±1,2 8,44±0,9 8,0б±1,3

С 8,8±0,9 10,3±1,5 10.9±1.6 13,7±1,7** 11,9±1,4 7,6±0,7** 11,4±2,2 ***15,5±2,4**

Кортизол, нмоль/л т 488,2±23,5 4)2,7±23,8* 392,4±19,3** *451,5±22,9 314,7±25,! 270,3±)8,8* 285,8±27,1 *345.4±19,9

к 379,б±26,4 338,3±22,6 344 Л±23,1 31б,5±24,8 315,2±26,0 261,9±19,3 301,3±23,3 299,3±19,2

с 552,б±22,2 574,0±6.23 *ж*439 4±19 **363,2±18,5*** 361,9±24,1 330,0±21,3 333,0±26,1 279,Ш8,7**

Примечание: «'»-справа от показателя достоверные различия со значением 1 квартиля;

«*»-слева от показателя достоверные различия со значением предыдущего квартиля; «*»- Р0<,05, «**»-Р<0,01; «*"»-Р<0,001.

П квартиле, у мужчин, наоборот, отмечается рост уровня глюкозы в этом квартиле. В популяции КН значительного изменения в уровне глюкозы, в отличие от мужчин КН не выявлено. Содержание инсулина в 1 квартиле ИМТ у женщин ПН составляло 11,9 мкЕД/мл, что значительно выше, чем в других популяциях. В популяции женщин ГН уровень инсулина возрастал уже со П квартиля до 12,4 мкЕД/мл, оставаясь в дальнейшем на высоких цифрах Показатели коргизола у женщин Г?Н постепенно снижались, аналогично как в мужской популяции. У ГН динамика была иной, снижаясь во П квартиле с 314,7 до 270.3 нмоль/л, с последующим ростом в 1У квартиле. Таким образом, как у мужчин, так и женщин при повышении ИМТ имелись достоверные различия в динамике метаболических показателей в зависимости от популяционной принадлежности и пола.

С ростом ДАД (рис. 2) в мужской популяции также достоверно повышался уровень ТГ у ПН с 1,03 до 2,07 ммопь/л (р<0,001) и ГН с 1,1 до 1,6 ммопь/п (р<0,05). В отличие от них в популяции КН показатели ТГ были стабильно высокие во всех квартилях. Близкая динамика по ТГ констатировалась и в квартилях САД. Содержание глюкозы с ростом ДАД повышалось во всех популяциях, более выражено в Ш квартиле, и оставалось высоким за исключением ГН, когда в 1У квартиле происходило снижение до 4,65 ммоль/л (р<0,05). В квартилях САД у мужчин ПН наиболее высокая концентрация глюкозы наблюдалась в 1 квартиле (5,52 ммоль/л) с последующим понижением во П и Ш квартилях (р<0,05). В популяции КН наибольший уровень глюкозы был в Ш квартиле- 5,89 ммоль/л с дальнейшим понижением в 1У квартиле. Динамика содержания инсулина в популяции ГН в квартилях ДАД и САД аналогичная, имела и-образную форму, достоверно более высокие значения отмечались в 1 и 1У квартилях. По мере роста САД содержания инсулина у ПН снижалось с 13,7 до 10,9 мкЕД/мл во П квартиле с последующим ростом до 14,9 мкЕД/мл в 1У квартиле. В квартилях ДАД концентрация инсулина, наоборот была максимальна во П квартиле (13,7 мкЕД/мл). В популяции КН содержание инсулина слегка понижалось. Для ПН характерен существенный подъем значений кор-тизола во П квартиле и их последующее снижение до минимального уровня в 1У квартиле. В популяции ГН наоборот, максимальные значения в 1 квартиле, минимальные в Ш квартиле с некоторым восстановлением в 1У квартиле. Причем для этих двух популяций динамика в квартилях ДАД и САД имела близких характер. У КН в квартилях изменения содержания кортизона были менее существенны, чем в других популяциях, его концентрация относительно стабильна, особенно а квартилях ДАД. В целом изменения кортизола в квартилях САД и ДАД относились больше ко П-Ш квартилю, а в квартилях ИМТ к 1У.

В популяциях женщин в возрастающих квартилях ДАД (рис. 3) содержание триглицеридов также повышалось, и максимальные цифры отмечались у ПН. У женщин ГН в 1У квартиле происходило снижение их уровня до 1,31 ммоль/л, что можно рассматривать как адекватный ответ на увеличение при этом концентрации инсулина. У женщин КН уровень ТГ был достаточно высок в во всех квартилях ДАД и САД, что соответствовало взаимосвязи ТГ в квартилях АД у мужчин. Содержание глюкозы у ГН в квартилях ДАД и САД являлось близким и достоверно куполообразно повышалось во П и Ш квартилях по сравнению с крайними квартилями и повторяло динамику этого показателя у мужчин. Сходные изменения отмечены в квартилях САД у КН, в то время как при изменении ДАД достоверной динамики не было. У женщин ПН

I II III IV

ОТГТ 1,1 1.15 1.46 1.6

ИТГК 1,75 1,67 1.7 1,85

□ ТГС 1,03 1,13 1,76 2.07

□ Глюкоза Т 4,3 4,85 5,2 4,65

■ Глюкоза К 5,02 5.4 5.52 5,54

□ Глюкоза С 4,85 5,49 5,18 5.23

■ Инсулин Т 12,6 >01 7.3 12.4

□ Инсулин К 7,13 7,17 7.06 6.87

■ ИнсулинС 11,2 13.7 12.8 12.3

Рис. 2. Уровни триглицеридов (ммоль/л). глюкозы (ммоль/л). ннсулина (мкЕД/мл) в квартилях ДАД у мужчин.

квартили

12 3 4

□ ТГТ 1.2 1.31 1,84 1.32 ОТГК 1,38 1.54 1,47 1,86

□ ТГС 1.25 1.28 1.65 1.91

□ Глюкоза Т 4.3 5,19 5.1 4,83

□ Глюкоза К 5,12 5.16 5,19 5,36 О Глюкоза С 5,38 5,09 5.53 5,63

□ Инсулин Т 11.13 7.54 11,57 12.9

□ Инсулин К 7,46 6,79 7,74 7,81

□ ИнсулинС 10,2 10,6 11,7 13.6

Рис. 3. Уровни триглицеридов, глюкозы и инсулина в квартилях ДАД у

женщин

концентрация глюкозы во П квартиле ДАД наоборот уменьшилась с 5,38 до 5,09 ммоль/л при стабильном уровне инсулина, с последующим достоверным ростом в 1У квартиле до 5,63ммоль/л, что сопровождалось существенным увеличением содержания инсулина до 13,6 мкЕД/мл, и в этом случае их взаимосвязь являлась парадоксальной. В то же время концентрация глюкозы в квартилях САД достоверно не изменялась, находясь на достаточно высоком уровне. В популяции ГН концентрация инсулина во Г) квартиле снижалась до 7,54 мкЕД/мл (р<0,01) с дальнейшим ростом в Ш и IV квартилях до 12,9 мкЕД/ мл. Во всех квартилях САД у ПН уровень инсулина высокий, максимум приходился на Ш квартиль. Показатель инсулина в квартилях ДАД у женщин ПН был также достаточно высок. В популяции КН достоверных изменений в содержании инсулина при изменении САД и ДАД не установлено, то есть наблюдалась ситуация аналогичная мужской популяции. Содержание корти-зола в 1 квартиле САД у женщин всех популяций имело максимальную величину, затем у ПН снижалось с 380,9 в 1 квартиле до 307,6 нмоль/л в 1У квартале, а у КН с 329,8 до 274,4 нмоль/л, соответственно. В популяции ГН минимальное содержание кортизола было во П квартиле с последующим ростом в Ш и 1У квартилях. В квартилях ДАД обнаружена сходная динамика для ГН и ПН. У популяции КН кортизол имел стабильно более низкий уровень.

Таким образом, триглицериды имели наибольшую связь с ИМТ, ДАД и САД, которая выражалась достоверным ростом их концентрации, особенно в Ш и 1У квартилях. В квартилях ИМТ изменения биохимических показателей более отчетливы, чем в квартилях САД и ДАД. Возможно, увеличение веса тела детерминировано такими показателями, как концентрация ТГ, инсулина и, отчасти, глюкозы и кортизола. Именно в последнем квартиле с повышением массы тела можно оценить соотношение показателей как адаптивное или де-задаптивное, характеризующиеся гиперергической реакцией или истощением. Повышение уровня ТГ при МСД, вероятно, служит детерминированным условием увеличения массы тела. Накопление патологических компонентов и формирование метаболического синдрома протекало специфически в каждой популяции. Особенностью мужчин г.Колпашево являлся высокий уровень глюкозы уже в первых квартилях ИМТ, ТГ со П по 1У квартиль. Кроме того, высокое содержание ТГ отмечено также во всех квартилях ДАД и САД, То есть уровень ТГ не завил от повышения АД. Можно сделать заключение, что при достижении какого-то предела, наступало переключение в регуляторных звеньях, и ведущий фактор в формировании метаболического синдрома менялся. При этом содержание инсулина было низкое и равномерное во всех квартилях ДАД, незначительно его увеличение в квартилях САД и П квартиле ИМТ. Причем повышение инсулина в этом квартиле сопровождалось достоверным снижением концентрации глюкозы, то есть носило адаптивный характер. Уровень кортизола находился стабильно на низких цифрах, несколько понижаясь в квартилях ИМТ и повышаясь в квартилях ДАД. Характерно, что на фоне высоких показателях ТГ, глюкозы, но низком уровне инсулина в популяции присутствовало минимальное число лиц с избыточной массой тела. Возможно, происходило переключение энергетического обмена с углеводного на преимущественно липидный, что свидетельствовало об адаптации к существующим условиям (Казначеев В.П., 1986). Учитывая невысокую концентрацию тиреоидных гормонов (это состояние не способствует сжиганию жира и уменьшению массы тела) можно предполагать, что интенсивность как анаболических, так и катаболических обменных процессов снижена, утилизация

глюкозы и тригпицеридов тканями невысока, инсупинрезистентность не является ведущим фактором в развитии метаболического синдрома. Поскольку в квартилях этой популяции мало разнообразных сцинциляций показателей, регуляция характеризуется монотонностью, имеется нейроэндокринная стабильность на низком функциональном уровне. Назовем это низкоэнергетическим типом формирования МСД (Кивва В.Н., 2000). Основное звено развития МСД находится на тканевом, периферическом уровне (концентрация ТГ, глюкозы).

По другому пути происходило развитие МСД в популяции ПН. Высокие показатели инсулина и кортизола, особенно у мужчин, предполагают интенсификацию обменных процессов. Высокая концентрация ТГ, особенно в 1У квартиле ИМТ и АД свидетельствовала об их достоверной корреляции. При этом уровень инсулина был также высок в Ш-1У квартиле, но при этом не происходило снижения концентрации глюкозы, что могло свидетельствовать о развитии инсулинрезистентности. Отсутствие взаимозависимых изменений ТГ, глюкозы и инсулина говорило о разбалансировке регуляторных процессов (Панин Л.Е., 1978). При этом уже в 1-П квартилях содержание кортизола являлось чрезмерно высоким, и по мере увеличения ИМТ и АД снижалось, на фоне повышенных значений инсулина это можно рассматривать как истощение адаптивных процессов. Напряжение катаболических и анаболических процессов происходило с включением центральных, нейроэндокринных звеньев регуляции, наблюдалась интенсификация обмена, на фоне высокой концентрации тиреоидных гормонов усиливалось разобщение процессов окислительного фосфорилирования, что сопровождалось повышением энергозатрат и способствовало старению (Меерсон Ф.З,, 1981). При этом рано развивалась АГ (в большей степени центрального генеза) и атеросклеротические процессы, ввиду низкого уровня ХС ЛПВП. Назовем это нейроэндокринном типом формирования МСД. Женщины ПН отличаются от мужчин меньшей концентрацией гормонов, большей сбалансированностью метаболических процессов.

Более взвешенные и взаимосвязанные изменения характерны для популяции г. Томска, в частности женщин, у которых отличительным фактором формирующегося метаболического синдрома является избыточная масса тела. В квартилях ИМТ достаточно равномерно повышается концентрация триглицеридов. Увеличение концентрации инсулина во П-Ш квартилях ИМТ сопровождается снижением глюкозы крови, по сравнению с 1 квартилем, то есть происходит активная утилизация глюкозы тканями, что сопровождается интенсификацией синтеза триглицеридов. Следовательно, изменения уровня глюкозы в первых трех квартилях ИМТ детерминируются инсулином. Однако в 1У квартиле дальнейший рост инсулина сочетается с ростом концентрации глюкозы, то есть наблюдается разбалансировка процессов метаболической регуляции, В квартилях ДАД и САД динамика содержания инсулина принципиально отличается от описанной в квартилях ИМТ, понижаясь в средних квартилях и нарастая в крайних. При этом концентрация глюкозы зеркально повышается во П-Ш квартилях, что свидетельствует о сбалансированности процессов. Причем, динамика показателей инсулина и глюкозы в квартилях ИМТ отлична от таковой при нарастании АД. При повышении АД нет выраженного развития инсулинрезистентности. В 1У квартиле САД и ДАД увеличение уровня инсулина сопровождается снижением концентрации глюкозы, что свидетельствует о широком диапазоне регуляторных реакций. Уровень кортизола в средних квартилях ИМТ и АД при этом также снижается. Повышение концен-

трации кортизола в 1У квартиле, возможно, объясняется развитием состояния напряжения. Причем, в популяции ГН имеются сходные метаболические изменения у мужчин и женщин (близкая квартильная динамика инсулина и глюкозы, кортизола, средние величины тиреоидных гормонов). При этом у женщин ведущим фактором является повышение массы тепа и АГ, у мужчин при этом доминируют процессы атеросклероза. Это так называемый смешанный тип формирования МСД.

Следовательно, ^ ПН, наряду с развитием ДЛП, на фоне интенсификации обмена может развиваться инсулинрезистентность и формироваться метаболический синдром. При этом включаются центральные звенья регуляции (кортизол, инсулин), повышается АД, сдвиги начинаются в молодом возрасте, приводят к формированию неблагоприятного липидного статуса и активации атеросклеротического процесса. В популяции КН центральные гормональные механизмы более сбалансированы, и на первый план выходят нарушение периферических, тканевых звеньев регуляции. Это выражается в сдвигах в содержании ТГ, протекторным влиянием ХС ЛПВП. Происходит переключение обмена с углеводного на преимущественно жировой. Низкий уровень ТЗ позволяет думать о достаточной экономичности катаболических процессов. Томск занимает промежуточное звено (средние значения инсулина и кортизола), и более сбалансированные ТЗ, Т4, низкий уровень АД, ОХС, но значительный избыточный вес позволяют предполагать наличие равномерной активации центральных и периферических звеньев регуляции. Учитывая выявленные изменения, следующим этапом работы явилось дальнейшее детальное исследование распространенности факторов риска в популяции ГН и на основании полученных данных разработка программы их профилактики.

4. Разработка и этапы реализации комплексной программы профилактики факторов риска ИБС. Стратегия и тактика популяционной и индивидуальной профилактики

В организованной популяции г. Томска в рамках Всесоюзной программы ВКППАГ продолжено изучение эпидемиологической ситуации. Установлено, что средние значения САД у мужчин с возрастом незначительно повышались со 123,36 мм рт.ст. (20-29 лет) до 126,31 (40-49 лет), а затем, в 50-59 лет достигали максимального значения - 133,75 мм рт.ст.(Р<0,001). Максимальные 90% отрезные границы были достаточно стабильны до 40-49 лет (140-145 мм рт.ст.) и значительно возрастали с 50 лет до 160 мм рт.ст.(Р<0,001). Уровень средних значений диастолического давления оставался стабильным до 40 лет (78 мм рт.ст.) и далее повышался до 84 мм рт.ст (40-49; Р<0,01) и 85,23 мм рт.ст. (50-59 лет). Важно отметить, что верхняя граница уже с 40-49 лет равнялась 96,2 мм рт.ст. и превышала уровень нормы, рекомендованный ВОЗ.

У женщин САД также незначительно прирастала в молодом возрасте, а существенное повышение отмечалось в 40-49 лет (128,9 мм рт. ст. Р<0,01), что на 10 лет раньше, чем у мужчин. Среднепопуляционное значение САД у женщин были ниже, чем у мужчин (124,68 и 127,14 мм рт.ст., соответственно; Р<0,01). Диастолическое давление у женщин возрастало достаточно равномерно с молодого возраста, и также был отмечен более быстрый рост в возрасте 40-49 лет (83,9 мм рт. ст.; Р<0,05). Особенно наглядно прирост в 4049 лет был выражен при анализе верхних 90% отрезных границ (до 100 мм рт. ст.; Р<0,001). Среднепопуляционные значения ДАД у женщин были ниже, чем у

мужчин (80,66 и 82, 23 мм рт ст.; Р<0,05). Таким образом, ДАД в связи с возрастом начинал прирастать раньше, чем САД как у мужчин, так еще в большей степени у женщин.

Распространенность АГ без учета приема гипотензивных средств у мужчин (10,1%) и женщин (10,0%) не отличалась. Распространенность ПАГ была выше у мужчин (17,6%), чем у женщин (14,8%; Р<0,05). С учетом проводимого лечения распространенность АГ у женщин (17,6%) значительно превышала распространенность у мужчин (13,3%; Р<0,05). То есть женщины с повышением АД более внимательно относились к печению, и лучше коррегировали свое артериальное давление.

Установлено (рис. 4), что в популяции избыточная масса тела чаще встречалась у женщин (47,7%), чем у мужчин (36,2%, р<0,05). Женщины с АГ имели избыточный вес в 79,7%, без АГ в 44,2%, р<0,01. У мужчин с АГ избыточный вес встречался также чаще (65,1%), чем без АГ (32,4%, р<0,001). Курили значительно больше мужчины (54,8%), чем женщины (6,6%, р<0,001). При АГ количество курящих мужчин снижалось, хотя оставалось достаточно высоким (40,9%). Количество курящих женщин с АГ (3,9%) было значительно меньше, чем без этой патологии (6,8%). Отягощенная наследственность в популяции чаще встречалась у женщин (44.1%), чем у мужчин (33,8%). При АГ число лиц с отягощенной наследственностью возрастало у женщин до 50,8%, у мужчин до 37,9%. Число лиц, имеющих 3 фактора риска, было выше у мужчин (82,5%), чем у женщин (72,9%) и при заболевании АГ значительно возрастало у женщин до 82%, у мужчин до 86, 4%., 100

80

60

40

20

Норм, вес Ожирен не Не курят Курят Не отягощ. Отягощ. СФР Без ФР

□ Муж САГ 34,9 65,1 59,1 40,9 62,1 37,9 ; 86,4 13,6

□ Муж Без АГ 67,6 32,4 43,4 56,6 66,8 32 2 82 18

□ Жен С АГ 20,3 79,7 96,1 3,9 49,2 50,8 90,6 9,4

□ Жен Без АГ 55,8 44,2 93,2 6,8 56,6 43,4 70,9 29,1

В Муж Всего 63,8 36,2 45,2 54,8 66,2 33,8 82,5 17,5

□ Жен Всего 52,3 47,7 93,4 6,6 55,9 44,1 72,9 27,1

Рис.4. Распространенность ФР ИБС (в %) и их сочетание с АГ в организованной популяции г Томска

ГХС Гипо ХС ГТГ ДЛП Пониж.

□ Муж С АГ 13,1 10,6 10,2 33,9 30,4

В Муж Без АГ 10,09 10,38 9,4 30,87 25,3

□ Жен САГ 10,9 9,5 12,6 33 25,4

□ Жен Без АГ 9,93 9,61 9,6 29,14 18,2

■ Муж Всего и,з 10,4 9,51 ; 31,2 26,3

□ Жен Всего 10,03 9,6 9,9 30,5 19,1

Рис.5, Распространенность гиперхолестеринемни (ГХС), гипоальфахолестерннемии (гипоХС), гипертрнглицеридемии (ГТГ), дислипидемий (ДЛП), пониженной солевой чувствительности (ПСЧ) и их сочетание с АГ в организованной популяции г. Томска

Распространенность ДЛП в популяции не имела выраженных половых различий (рис. 5). В большей степени была представлена ГХС у мужчин (11,3%). При АГ распространенность ГХС возрастала у мужчин до 13,1% (без АГ 10,09%), у женщин до 10,9% (без АГ 9,93%). Распространенность гипоальфахолестерннемии не зависела от наличия АГ. Частота ГТГ, наоборот, возрастала при АГ, особенно у женщин (12,6%), в то время как без АГ - 9,6%. Суммарно, распространенность ДЛП при АГ возрастала у мужчин с 30,87% до 33,9%, у женщин с 29,14% до 33%. Пониженная солевая чувствительность была больше распространена у мужчин (26,3%), особенно с АГ (30,4%). У женщин этот показатель (18,2%) и повышался при АГ до 25,4%.

Таким образом, на первом этапе популяционного исследования была обнаружена высокая распространенность факторов риска ИБС в популяции, таких как АГ, ДЛП, избыточный вес, пониженная солевая чувствительность. Примечательно, что у лиц с АГ факторы риска встречались чаще, чем у здоровых. Эти данные убедительно показывают необходимость организации профилактического вмешательства. Согласно программе ВКППАГ, в организованной популяции реализовалась программа диетического вмешательства, направленного на снижение потребления поваренной соли. По итогам годового проспективного визита было установлено, что количество лиц, не имеющих АГ и ПАГ снизилось, (с 75,2% до 67,61%) за счет увеличения группы с ПАГ (с 14,8% до 20,79%; Р<0,01). При этом уровень АГ несколько возрос с 10% до 11,6%, а с учетом проводимого гипотензивного лечения с 17,6 до 18,41%. Анализ результатов показал несовершенность популяционного подхода в профилактике, основанного, в основном, на санитарно-просветильной работе. Поэтому, основное внимание в дальнейшем отвели стратегии высокого риска

и методическим поискам индивидуальных подходов в выборе вида немедикаментозной профилактики и оценки ее эффективности.

Основные этапы немедикаментозной профилактики схематично осуществляли следующим образом. Популяционные исследования на первом этапе проводили после соответствующей предварительной подготовки в соответствии со стандартными эпидемиологическими подходами. Второй этап углубленного исследования осуществляли с учетом цели и задач исследования, определяли приоритет: научное исследование, мониторинг, лечение, достижение профилактического эффекта. На основании углубленного клинико-диагностического исследования проводили анализ популяции, который предусматривал выработку общих рекомендаций в организации профилактики. Третий этап - с учетом имевшихся у пациентов факторов риска, их вклада в развитие патологии, предусматривал формирование фокусных групп для организация профилактического воздействия. Вид профилактики первоначально определялся по алгоритму: высокий ОХС, ХСЛПНП- гипохолестериновая диета; ГТГ- низкокалорийная диета; ПАГ, МАГ, низкий ХСЛПВП - систематические физические тренировки; ВСД - фитотерапия и т. д. Оценка эффективности проведенного воздействия предусматривала использование комплекса показателей: клинических, функционально-метаболического состояния организма, качества жизни.

В группе пациентов, имевших гиперхолестеринемию в результате диетического вмешательства и уменьшения потребления холестерина (табл. 5), произошло достоверное снижение уровня ОХС. Оно было достигнуто в основном за счет фракции ХС ЛПНП. В результате, ИА достоверно уменьшился. При сочетании ГХС с повышенном артериальном давлением в результате диетического питания в липидном спектре крови произошли аналогичные сдвиги, сопровождавшиеся снижением уровня ХС ЛПНП, ОХС, а также некоторым повышением ХС ЛПВП, в результате чего ИА снизился. Произошло понижение АД до 148,3/93,7 мм рт. ст. и пациенты из группы МАГ перешли в группу ПАГ. При этом на фоне дальнейшего повышения содержания инсулина концентрация глюкозы не снизилась, а несколько повысилась.

В группах с ГТГ, ГТГ и МАГ проводили гиполипидемическую диету. Обнаружено, что при ГТГ наблюдались большие отклонения показателей от контроля, чем при ГХС: повышение уровня глюкозы и инсулина. Показатели тиреоидной функции снижены: концентрация ТЗ до 0,96±0,11 нмоль/л, тироксина до 72,7+8,4 нмоль/л. В результате проведенной диеты (рис. 6) концентрация триглицери-дов снизилась. Произошло также увеличение показателей тиреоидных гормонов, в первую очередь за счет Т4 до 112,9+10,7 нмоль/л, Р<0,05. Возможно, за счет усиленной мобилизации ТГ из жировых депо и активацией функции щитовидной железы произошло снижение ИМТ с 32,0±1,3 до 29,59±1,1. В другой группе лиц с МАГ и ГТГ, кроме изменений в концентрации липидов, развивались достаточно значимые сдвиги в гормональном спектре крови, которые выражались в повышении уровня инсулина, глюкозы, кортизона на фоне пониженной концентрации ТЗ. Диета в данной группе также способствовала снижению содержания ТГ, но менее выражено, чем в предыдущей. Причем, в результате понижения ХС ЛПВП несколько вырос ИА. Отмеченные сдвиги полностью не нормализовались в результате проводимой диеты. Так, происходил дальнейший рост содержание инсулина (17,15±2,3 мкЕД/мл, р<0,05) и кортизола (511,7±46,6 нмоль/л). При этом уровень глюкозы оставался высоким, что могло свидетельствовать о повышении инсулинрезистентности тка-

Таблица 5 К

Влияние диеты на биохимические показатели, уровень САД и ДАД (мм рт.ст.) у лиц с гиперхолестеринемией (группа ГХС) и у лиц с сочетанием ГХС и мягкой АГ (МАГ)

Контрольная группа Группа ГХС Группа ГХС+ МАГ

Показатель 1 визит 2 визит 1 визит 2 визит 1 ВИЗИТ 2 визит

ОХС 5,32±0,32 5,17±0,47 **7,67±0,31 5,62±0,22** **7,32±0,35 5,89±0,24*

ХС ЛПВП 1,29±0,09 1,25±0,12 1,3б±0,21 1,31±0,23 1,38±0,22 1,41 ±0,17

ХС ЛПНП 3,43±0,51 3,3±0,39 **5,57±0,38 3,61 ±0,28* **5,22±0,31 3,8±0,27*

ИА' 3,14±0Д5 ЗД2±0ДЗ *4,64±0,25 3,31±0,22** 4,30±0,26 *з,2&±о,22**

ТГ 1,32±0Д 1 1,36±0,08 1,6±0,09 1,51±0Д5 1,56±0Д2 1,45±0Д8

Глюкоза 4,77±0,21 4,82±0Д6 4,54±0,23 4,67±0,28 4,72±0Д5 4,98±0,33

Инсулин 11,2±1,55 10,3±1,6 13,7±1Д4 12,8± 1,17 **14,6±1,9 **15,5±1Д9*

Кортизол 376Д±45,4 351,8±40Д 412,2±31,7 406±43,7 447,2±23,8 *489,6±20,4

ТЗ 1,13±0,18 1 Д8±0Д4 1,38±0Д9 1,*33±0Д5 1,42±0Д7 1,46±0,22

Т4 88,5±12,1 92,5±9,3 90,5±11,7 97,6±10,4 83,8±14,4 102,7±19,9

ИК 31,03±1,13 30,54±1,23 30Д6±1Д 28,9±1,54 31,7±1Д7 30,41±1,2

САД 126±2,78 123±2Д7 129,б±2Д5 130,7±2,65 *162,4±1,98 148,3±2Д1*

ДАД 79,4±1,4 80Д±1,33 79,2±1,28 81,7±1,86 98,4±1,57 93,7±1,13

Примечание: *- достоверные различия; слева- по сравнению с группой контроля;

справа - по сравнению с аналогичной группой 1 визита;

- единицы измерения биохимических показателей те же, что и в таблицах 2 и 3.

1 визит Контроль 2 визит 1 визит ГТГ 2 визит ГТГ 1 вшит ГТГ+МАГ 2 вшит ГТГ+МАГ

О Инсулин. мкЕД/мл 11.2 10,3 14,82 12,17 16,33 17.15

□ Глюкоза, ммоль/л 4,77 4,82 5.47 4.98 5,69 5,17

■ ИЛ 3,14 3,12 3,36 3,28 3,12 3.31

□ ХС ЛПНП, мМоль/л 3,43 3,3 3,04 3,27 3,13 3.44

□ ХС ЛПВП, мМоль/л 1.29 1,25 1,28 1.24 1,41 1,3

В ОХС, мМоль/л 5,32 5.17 5,58 5,31 ' 5,74 5.6

□ ТГ. мМоль/л 1.32 1,36 2.79 1,75 2,63 1,88

Рис. 6 Влияние диеты на биохимические показатели у пациентов с гипертриглицеридемией (ГТГ) и пациентов с сочетанием ГТГ и МАГ.

ней и затруднении утилизации глюкозы. Инсулин, как было показано ранее на уровне популяции, повышался в последнем квартиле как ИМТ, так и АГ, что подтверждает особенности состояния инсулярного аппарата при увеличении ИМТ и АД. Обращает на себя внимание активация деятельности щитовидной железы, выраженная значительным ростом показателей, как ТЗ, так и Т4 (до 1,56+0,19 и 137,2±13,4 нмоль/л, соответственно). Возможной причиной этого метаболического состояния является развитие стресс реакции, повышение уровня кортизола, а возможно и адреналина, и, как результат, наблюдается перестройка обмена с одновременной активацией двух систем: липидного и углеводного обменов на фоне повышенного АД (Панин Л.Е., 1978; Ноздрачев К.Г., 1999).

В других группах, в результате систематических физических тренировок, у женщин с ПАГ и МАГ наблюдалось снижение уровня ДАД с 94,3+1,23 до 85,4±0,96 и с 99, 0+2,2 до 90, 5±2,29 мм рт. ст., соответственно. Систолическое АД также уменьшалось с 142,3+2,93 до 131,4±2,17 и со 154,5±3,8 до 138,0±4,44 мм рт. ст. Минутный объем у лиц с ПАГ, превышавший таковой в группе здоровых существенно понижался, а у пациентов с МАГ восстанавливался со сниженного уровня. У мужчин с ПАГ и. МАГ также происходило снижение ДАД с 90,1 до 84,3 и с 98,5 до 90,3 мм рт.ст. соответственно. При этом ударный и минутный объем у пациентов с ПАГ, в отличие от женщин, снижался, а с МАГ, наоборот, возрастал.

По данным вариационной пульсометрии при СФТ происходило увеличение показателя моды на 17,3%, что свидетельствовало об активации гуморального канала регуляции. С другой стороны, повышалась активность вагусной регуляции ритма сердца, о чем говорил рост показателя вариационного размаха на 26,2%. Амплитуда моды имела тенденцию к снижению, что позволяло думать о возможном уменьшении активности симпатического отдела ВНС. Индекс напряжения, интегральный показатель, отражающий степень напряжения регуляторных систем организма, достоверно снижался на 28,2%! В процессе СФТ постоянно осуществляли контроль за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы по показателям ВПМ с помощью ортоклино-статической пробы (рис. 7). Особенно информативны показатели были в V состоянии. Так индекс напряжения до занятий СФТ в состоянии V превышал таковой в 1 состоянии, а после физических тренировок, был меньше его. С другой стороны, вариационный размах (<х), до проведения СФТ равный 0,18 сек, не возвращался в V состоянии ОКСП до первоначального уровня (0,19), а после СФТ он превышал (0,25 сек) его.

Таким образом, в результате СФТ происходила стабилизация деятельности ВНС за счет повышения мощности влияния гуморального канала регуляции, ослабления деятельности адренергических структур, что в целом благоприятно сказывалось на снижении АД. В результате СФТ значительно возрастала работоспособность, как у мужчин, так и у женщин, общий объем выполненной работы у мужчин повышался на 27,6%, женщин - на 38,0%. Интегрированные показатели адаптивного состояния организма показали, что в начале тренировочного периода в состоянии полной или частичной адаптации находились 14 % пациентов, напряжения-21 %, и наибольшая группа имела состояние пе-ренапряжения-62%. При завершении цикла СФТ состояние адаптации было у 58%, перенапряжения только у 15%. Вместе с тем срыв адаптационных процессов наблюдался у 11%!

У лиц, имевших ПАГ и МАГ на фоне напряжения ВНС, проводили курс фото-

200180160 140 120 100 SO 60 40 20 О

1,2,3- I, Ш, V -фазы ОКСП

1 2 3

□ AMO 39,4 38 41,5

□ АМ02 36,8 39,5 35,1

□ ИН 124,7 190,2 140,4

□ IIH2 80,6 130 t 76,3

Рис. 7. Амплитуда моды (AMO), индекс напряжения (1Ш) при ортоюшностатической пробе (ОКСП) до и после занятий систематическими физическими тренировками.

AMO, ИН- до занятий СФТ, АМ02,ИН2-после заняши СФТ

терапии настойкой пустырника. Обнаружено, что при ПАГ отмечалось некоторое снижение, по сравнению с контролем, уровня кортизола и инсулина. При МАГ, наоборот, было повышено содержание кортизола (490,1 ±40,2 нмоль/л) и инсулина (13,7±1,68), а также тиреоидных гормонов. После проведенной фитотерапии у пациентов с МАГ происходило понижение активности щитовидной железы и нормализация показателей кортизола и инсулина. При этом ДАД снижалось с 100,3±0,13 до 89,7+0,36 мм рт.ст., а САД со 148,15+0,8 до 136,1+0,63 мм рт.ст. У лиц с ПАГ САД и ДАД давление возвращалось к физиологическим границам. Фитотерапия адаптогеном- настойкой золотого корня, при ПАГ и МАГ также сопровождалась нормализацией показателей САД и ДАД.

Для пациентов с факторами риска ИБС и некоторыми компонентами метаболического синдрома «X» подбирали комплексную профилактику, включавшую СФТ и диетическое питание. Было обнаружено, что у пациентов наблюдалась гиперинсулинемия, увеличение содержания кортизола и пониженный уровень ТЗ и Т4. Установлено (рис. 8), что при проведении вмешательства нормализовались показатели, такие как концентрация глюкозы, повысился ХС ЛПВП, в результате чего произошло снижение ИА. В меньшей степени наблюдалось снижение ИМТ - на 11%, САД - на 9,5% и ДАД. Важно, что как по ИМТ, так и по АД большинство пациентов перешли качественно в другую категорию из группы МАГ в ПАГ. Произошло также некоторое повышение содержания тиреоидных гормонов и кортизола. Достоверного снижения уровня инсулина не произошло.

Полученные результаты показали, что в большинстве случаев проводимое изолировано диетическое питание или СФТ положительно влияли на показатели липидного обмена, отчасти способствуя нормализации АД. Вместе с тем, при сочетании нескольких ФР ИБС или компонентов метаболического синдрома это достигалось за счет чрезмерной активации нейроэндокринных звеньев регуляции и сопровождалось развитием состояния напряжения (Селье Г.. 1977). Кроме того, полученные данные свидетельствовали, что при наличие комплекса ФР ИБС или компонентов МСД при проведении профилактического воздействия необходимо соблюдать осторожность, во избежание развития негативной стрессовой реакции, а также искать другие методические подходы, позволяющие нормализовать патологические сдвиги в организме.

Как известно, в развитии патологических процессов, в том числе атеросклероза и ГБ особое место принадлежит нарушению процессов ПОЛ (Ланкин Г.З и др., 2000). Обнаружено, что при ГХС наблюдалось наиболее высокое содержание МДА, превышающее контрольный уровень на 45,0% (р<0,01). Интересно, что уровень МДА оказался повышенным при ГТГ (на 25,1%, Р<0,01); МАГ (на 23,4%, р<0,05) и ПАГ (на 17,8%). Активность ГП изменялась неоднозначно, и наибольшая зарегистрирована при ГХС (на 13,5% выше контроля). Активность ГР была несколько снижена во всех группах, но более отчетливо при ГХС и ГТГ. Активность СОД возрастала на 11,7% при ГТГ, а снижалась при ГГЛ на 44,7% (р<0,001) и ГХС на 33,1% (р<0,05). Следовательно, при ГХС происходила стимуляция как перекисного окисления липидов, так и активности антиокислительных систем. При МАГ, ГТГ. ВСД не наблюдалось адекватного повышения активности антиокислительных ферментов.

Во всех исследованных группах находились пациенты, у которых не было достигнуто желаемого результата, и более того, проводимое немедикаментозное вмешательство сопровождалось негативными сдвигами в самочувствии больного и объективном состоянии организма. В связи с этим, была

1 ьизнт 2 БИЗК1

П0.1 ДАД, мм ртсг 9,91 9,63

ОО 1 САД, мм рт.ст 16,84 15,24

ИлМТ 33,64 29.93

ПИА 5,61 , ' 3,51

■ ХСЛПВП, мМоль(п 0,92 1,23

О ОХС, ммопь 1л 6,09 5,92

о Инсулин мкЕ Д/ктт 17,8 13,76

■ Глюкоза,ммопьй1 6,72 5,13

□ ТГ, мМольЙ! 2,53 1,82

Рис. 8 Влияние диеты и СФТ на биохимические показатели, САД и ДАД у пациентов с ФР ИБС и компонентам! метаболического синдрома

поставлена задача проанализировать возможные механизмы развития отрицательных реакций при проведении профилактических программ, предложить критерии и показатели для оценки сдвигов в организме и отработать возможные схемы своевременной коррекции для получения положительного результата.

Итак, при индивидуальном подходе условно можно выделить следующие этапы (рис. 9). Исходный, состоящий из трех блоков. Первый-определение уровня функционирования организма, оценка диапазона регуляторных звеньев ВНС. Предполагает три основных состояния: 1-устойчивого равновесия или стабильной активации, 2 - регуляторного напряжения, 3 - перенапряжения и истощения. Второй блок - характеристика ведущего звена патологии: 1 -функциональный на системном уровне, 2 - гормонально-метаболический, 3 -клеточный, молекулярный уровень. Эти два блока взаимосвязаны, чем глубже патология (молекулярно-клеточный уровень), тем меньше диапазон регуляции, ниже уровень функционирования организма. С другой стороны, чем выше уровень функционирования организма, тем меньше структурных патологических сдвигов, а больше функционально-метаболических изменений, тем быстрее процесс восстановления до нормы. Причем, чем глубже патология, тем шире спектр и специфичность воздействия, большее время восстановления. На основании этих характеристик формируется по уровням третий блок профилактики - коррекции: 1 - популяционный (не предполагает оценку специфики патологии), 2 - групповой (учитывает гормонально-метаболические процессы), 3 - индивидуальный. В основе профилактики лежит целевое воздействие на ключевое звено патологии. По результатам оценки показателей осуществляется индивидуальный выбор комплекса профилактического воздействия с качественной и количественной характеристикой и его дальнейшая коррекция.

Второй, основной, этап заключается в динамической оценке функционального состояния и индивидуальной реакции организма на проводимое воздействие. Цикл индивидуальных реакций основывается на классических стадиях, выделяемых в адаптационном синдроме: активации, динамического равновесия, стресса и истощения. Методический уровень при оценке диапазона регуляции предполагает: ВПМ, ортоклиностатическую пробу; для выявления ведущего звена патологии - гормонально-метаболические показатели, оценку состояния процессов ПОЛ. Основная направленность воздействия заключается в коррекции индивидуально-метаболических показателей с целью вывода систем организма из патологической зоны в режим активации и оптимального функционирования. Основной постулат - ведущее звено в развитии патологических процессов постоянно изменяется под влиянием регуляторных звеньев нервной системы до клеточного и метаболического уровня. Когда не справляются центральные звенья регуляции (нейро-эндокринный уровень), процесс смещается на метаболический (ПОЛ, атерогенные сдвиги), которые усиливаются при неадекватном подборе и проведении профилактического воздействия.

Третий этап- оценка эффективности профилактики. Здесь важно выбрать наиболее информативные и доступные критерии, позволяющие осуществлять постоянный динамический контроль за состоянием организма. И обязательным условием должна быть обратная связь между воздействием и полученным результатом. Показатели могут быть многообразные: субъективные, интегральные, конечные и промежуточные. Анализ причин отрицательных сдви-

Рис. 9. Принципы индивидуального подхода и динамической оиенкл результатов профилактических мероприятий

roe предполагает возможность дополнительной медикаментозной терапии, применения антиоксидантов, витаминов и др., то есть проведения более мощных целевых мероприятий.

В соответствии с изложенными подходами, из каждой группы, в которой ранее проводилась диетотерапия, СФТ были отобраны лица с негативными реакциями на проводимое воздействие. Для них был характерен комплекс показателей, таких как высокое САД и ДАД, атерогенный характер ДЛП, который подтверждал неэффективность ранее проведенной работы. Стрессорная реакция эндокринной системы дополнялась выраженным напряжением ВНС. Стимуляция процессов перекисного окисления липидов манифестировалась увеличенной концентрацией МДА, неадекватным изменением активности антиокислительных ферментов.

В течение 3-месячного цикла проводили комплексное профилактическое воздействие с использованием индивидуальных подходов. Для патологических отклонений были определены конечные показатели, которые требовалось достигнуть для получения достаточного профилактического эффекта. При этом осуществлялся выбор комплекса профилактического воздействия с учетом механизма формирования патологии. В конце оздоровительного цикла большинство показателей нормализовались. В динамике первыми возвратились к адекватному состоянию показатели ВПМ при проведении ортоклиностатичес-кой пробы, затем гормональный статус, давление. Так ИН снизился на 23%, AMO на 24%, вариационный размах возрос на 19%. Концентрация кортизола уменьшилась на 15%, T3 на 8%. Уровень ОХС и ХС ЛПНП понизился более чем на 30%. Наиболее инертными оказались показатели перекисного окисления липидов, ТГ и ИМТ. Индивидуальное динамическое наблюдение и своевременная коррекция профилактического вмешательства давало положительный эффект в 93-98 %.

В результате реализации комплексной программы профилактики факторов риска в течение 3-летнего проспективного наблюдения на п/о «Контур» возрос уровень лиц, не имеющих АГи ПАГ до 81,9%. Произошло снижение распространенности АГ до 8,4% и ПАГ до 11,7%. С учетом лечения, пациенты с АГ составили 13,5%. То есть многие пациенты из группы с МАГ перешли в группу ПАГ, а из последней в число здоровых. При этом снизилась заболеваемость ГБ и ИБС с утратой временной нетрудоспособности как в случаях (на 26% и 8%), так и днях (на 21% и 8,6%).

Таким образом, показано, что эффективность профилактического воздействия значительно возрастает при переходе от популяционного подхода к стратегии высокого риска и оптимальным является индивидуальный выбор профилактики. Вместе с тем, индивидуальные подходы требуют значительного внимания и экономических затрат. Поэтому при работе с большим контингентом населения необходимо сочетать все уровни организации профилактики. Полученные результаты были положены в основу предлагаемого алгоритма профилактики факторов риски ИБС и разработанной программе профилактики АГ на территории Томской области.

5.Сравнительный анализ состояния здоровья по данным официальной статистики и результатам профилактической работы ВКДЛЦ.

Была исследована информированность населения о состоянии своего здоровья. В г. Стрежевом здоровыми считали себя больше мужчины (61,6%),

чем женщины (50,6%, р<0,05). Интересно, что значительное число женщин (30,7%) и мужчин (24,9%) оценили себя не совсем здоровыми. Эти цифры должны насторожить как врачей, так и население. Больными считали себя больше женщины (16,5%), чем мужчины (10,4%). Свое АД оценили как нормальное больше мужчин (44,3%), чем женщин (23,2%, р<0,05). Отмечали иногда повышенное АД 23,8% женщин и 16,5 % мужчин. Повышенным находили АД 10,1% мужчин и 12,5% женщин. Показательно, что не имели представления о своем АД 21,6% мужчин и 16,3 % женщин. Еще больше респондентов не знали цифр своего давления: 42,1 % мужчин и 29,9% женщин. В Колпашевском районе мужчины считали себя здоровыми в 70%, женщины в 53,7%. К больным себя относили больше женщины (15,5%), чем мужчины (6,3%). Нормальным считали свое АД 46,2% мужчин и 37,7% женщин. Не знали цифр своего АД 59,0% мужчин и 37,6% женщин. Таким образом, в Колпашевском районе, с одной стороны, больше мужчин и женщин чем в г. Стрежевом считали себя здоровыми, с другой стороны они же чаще не знали своего реального давления.

К числу наиболее вредных привычек, способствующих развитию ССЗ в г. Стрежевом относилось курение. Следующим, с большим отрывом значился стресс. Считали, что АД способствует развитию ССЗ 28,6% женщин и 21,6% мужчин. Далее называли избыточный вес, таково мнение 26,1% женщин и 16,3% мужчин. Низкая физическая активность, нерациональное питание обозначили 10-20% опрошенных. Наименьшее число населения относило к вредным привычкам избыточное потребление соли (9,3% мужчин и 10,2% женщин). В Колпашевском районе информированность населения была ниже, чем в г. Стрежевом. Наиболее вредным фактором, способствующим развитию ССЗ, считали также курение и нервно-психические перегрузки. Особенно недооценивалось влияние на развитие ССЗ избыточного потребления соли и нерационального питания.

Желали бы изменить питание 38,3% женщин г. Стрежевого, АД 36,5%, увеличить физическую активность 21,3%, ограничить прием животных жиров 21,6%, соли 17,4%. Среди мужчин г. Стрежевого испытывали желание нормализовать АД 28,3%, питание 27,1%. При этом, соблюдать гипопипиде-мическую диету были согласны лишь 6,4%, а низкосолевую 10,6% мужчин. В Колпашевском районе наибольшее желание изменить свой образ жизни, и нормализовать АД, было обнаружено у женщин (38,1%), у мужчин - только 21%. Оптимизировать питание согласны 19,6% женщин и 13,3% мужчин. Чрезвычайно мал процент мужчин, желавших соблюдать диету с ограничением жиров (5,2%) или соли (5,9%). Вместе с тем, готовность выполнить рекомендации врачей была одинаково высока у женщин г. Стрежевого (89,3%) и Кол-пашево (92,1%). Мужчины были готовы в меньшей степени и несколько по-разному: в г. Стрежевом -78,3%, Колпашево- 63,4%. В то же время в целом не хотели изменять свои привычки только 10,3% мужчин г. Колпашево и 6,3% мужчин Стрежевого.

Качество медицинской помощи оценивали как высокое больше мужчины г. Стрежевого (16,3%) и г. Колпашево (8,4%). В большинстве случаев качество медицинской помощи признавали удовлетворительным 52-65% опрощенных. Значительное количество, в большинстве женщины Колпашево (17,3%) и Стрежевого (21,1%), считали качество оказанной медицинской помощи низким! Эта оценка качества медицинской помощи населением оказалась значительно ниже официальных данных экспертных комиссий страховых компаний и департа-

мента здравоохранения по оценке деятельности ЛПУ соответствующих районов.

Таким образом, имея значительное количество ФР в популяциях, население в большинстве случаев желало бы поправить свое здоровье. С другой стороны, знания о факторах риска, последствий вредных привычек для про-грессирования ССЗ у населения слабы. Причем, женщины более информированы о состоянии своего здоровья и роли вредных привычек. Мужчины более оптимистично смотрят на свое здоровье и чаще, чем женщины оценивают его как хорошее. Выявленный значительный дефицит знаний подтверждает недостаточную базу для формирование здорового образа жизни. Близкие результаты получены другими исследователями (Волков B.C. и др., 1999, Чазова Л.В. и др., 1999, Трубачева И.А. и др., 2000). При профилактической работе необходимо задействовать не только медицинских работников, но и все слои общества, сферы жизнедеятельности для преодоления отрицательных стереотипов и формирования устойчивой мотивации к ведению здорового образа жизни. Поэтому, одним из важнейших направлений деятельности ВКДЛЦ являлась профилактическая работа среди рассредоточено проживающего населения отдаленных населенных пунктов. •

Большое внимание уделяли изучению динамики заболеваемости органов кровообращения за период 1991-1997 гг. Так, по данным официальной статистики ДЗ, заболеваемость ССЗ в 1991 г. среди районов была приблизительно на одном, среднеобластном уровне (116-136 на 1000 взрослого населения), за исключением г.Стрежевого (55,1). В дальнейшем динамика существенно различалась. К 1997 году в г. Томске отмечен рост в 1,9 и наибольшая заболеваемость (242,6), в г.Стрежевом этот показатель возрастал до 93,1. В Колпа-шевском районе имелась тенденция к снижению, составляя 90,0 на 1000. Наблюдался также значительный рост распространенности гипертонической болезни, особенно за последние годы (рис. 10). 1991 г.-31,5; 1997 г. - 38,5; а 1999 г. - 54,2 на 1000 населения. Во все изученные годы заболеваемость ГБ в области была выше, чем по России. В 1991 г. показатели заболеваемости во всех районах, г. Томске и в области были также очень близки (27-31 на 1000 населения). Заболеваемость ГБ в Томском районе имела всплеск в 1993-95 г. и может объясняться как последствиями аварии на СХК (1993 г.), так и повышенным вниманием медиков к контролю за состоянием здоровья населения в эти годы. К 1997 г. был отмечен рост заболеваемость ГБ также в г. Томске (40,3) и в области в целом (38,5). Противоположная динамика -снижение заболеваемости ГБ наблюдалась в Колпашевском районе (с 27,8 до 22,6) и г. Стрежевом (с 29,3 до 21,7)!

По данным обследования ВКДЛЦ заболеваемость ГБ с 1991 по 1997 гг. в области возросла с 89.5 до 118,4 (рис. 11). В Колпашевском районе рост был в меньшей степени с 91,2 до 95,3, г. Стрежевом с 87,4 до 101,6. Значительный прирост заболеваемости ГБ был отмечен в Томском районе с 81,6 до 134,4. Отметим, что по официальным статистическим данным заболеваемость ССЗ была значительно меньше, чем по результатам полученным ВКДЛЦ, Особенно существенная разница выявлена для ГБ как по области, так и во всех изучаемых районах (рис. 11). В 1997 г. заболеваемость по данным ВКДЛЦ превышала официальные данные по области в 3,1 раза, в Томском - в 3,05; Колпашевском - в 4,2; Стрежевом - в 4,68 раза' По нашим эпидемиологическим, данным распространенность ГБ по стандартизованным показателям составляет в Томске 133 у мужчин и 176 у женщин на 1000 населения. С

1991 1992 1993 ) 1994 1995 1996 1997 1998

—♦—Томская обл. 31.5 31,5 33.2 32.2 34,4 38.5 38.5 41,9

—*— Колпашевскнй район 27,8 27,8 25.1 25.2 25.7 23 22.6 25.7

—Стрежевой 293 26,9 27.2 25,3 23,1 21,2 21,7 20,8

-•-Томск 31.9 30,6 35 28,6 33,9 33.1 40.3 44.6

—•— Томский р-н 29,8 31,2 46 47,9 49 29,8 44 62.4

Рис. 10 Динамика заболеваемости гипертонической болезнью в г. Томск и районах Томской области

160 140 120 100 80 60 40 20 0

«ИР1

ТЩ!

Колпашевскии

Стрежевои

Томский

По области

91,2

87,4

■81.6

89,5

27,8

29,3

29,8

31,9

95,3

101.6

134,4

118,4

□ 1997*

22.6

21,7

44

38,5

Примечание:"'-данные официальной статистики

Рис. 11 Сравнительный анапиз распространенности ГБ в 1991 и 1997 гг по данным ВКДЛЦ и официальной статистики

учетом ПАГ это более 250 человек на 1000. те, каждый 4-й житель. Это существенно выше, чем по данным ВКДЛЦ и официальной статистики. Было обнаружено, что уровень заболеваемости в отдаленных населенных пунктах значительно выше среднерайонных, большой процент впервые выявленной патологии, причем в запущенной форме. Следовательно, распространенность ССЗ, ГБ по районам существенно отличается, в районах активного вмешательства (Колпашевский, г. Стрежевой) прирост заболеваемости значительно меньше средне областного. То есть, эти данные наглядно подтверждают эффективность работы ВКДЛЦ по раннему выявлению ССЗ, организации их профилактики, а также перспективность развития данного направления.

Учитывая опыт, накопленный ВКДЛЦ, департамент здравоохранения Администрации области предложил осуществлять работу по мониторингу за состоянием здоровья населения, пострадавшего от аварии на СХК (1993г.). Была проведена комплексная оценка показателей здоровья населения в зонах влияния низких доз радиации и реализована программа профилактических и оздоровительных мероприятий. Консультативно-диагностическое обследование началось в течение первой недели после аварии. Было установлено, что в зоне, как непосредственно расположенной по розе ветров выпадения радиоактивных осадков, так и в зоне сброса отходов по воде отмечался повышенный уровень гипертонической болезни на 17,2% и 33,3%, соответственно. по сравнению с контролем. Выявлено повышение на 69,7% частоты веге-то-сосудистой дистонии, особенно у жителей 1-й зоны, что возможно явилось следствием психологической реакции на аварию. Было обнаружено увеличение уровня дислипопротеидемий крови в первой зоне на 26,6%, во второй - на 9,9%. На фоне повышенной распространенности гиперплазии щитовидной железы в обеих зонах отмечалось изменение ее гормональной активности. Была выявлена повышенная концентрация кортизопа и инсулина в крови, причем нарушение их соотношения может свидетельствовать о напряженности адаптационных процессов. При этом происходила активация процессов ПОЛ, о чем говорила повышенная концентрация МДА в крови у жителей обеих зон. Как известно, малые дозы радиации при длительном воздействии способны вызывать существенные сдвиги в метаболических процессах и функции клеточных мембран, что способствует развитию патологических процессов и заболеваний (Меерсон Ф.З., 1981). В соответствии с разработанной нами программой, осуществлялось мониторирование показателей здоровья и плановые выезды в обследуемые районы. Проводились курсы витамино-, фито- и лазеротерапии, использовались адаптогены и антиоксиданты При показаниях, для дальнейшего наблюдения отправляли пациентов в ОКБ, СГМУ, специализированные центры. За период работы (1993-1997 гг.) обследовано свыше 2 тысяч человек, проведено 18 тысяч исследований и реализована программа профилактических и оздоровительных мероприятий. Выявленные нарушения неоднозначны, подтверждены другими исследованиями и требуют дальнейшего медико-экологического мониторинга (Рихванов Л.Л , 1997).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в типовом регионе Западной Сибири разработана и реализована комплексная система профилактики факторов риска ИБС. включающая стандартные эпидемиологические исследования популяций, анализ науч-

ных результатов и апробирована выездная модель для работы в отдаленных районах. 8 итоге, за восьмилетний период работы (табл. 6) в практическом здравоохранении были осуществлены выезды в 48 населенных пунктов, проведено 158 тысяч посещений, в том числе 96 тысяч узкими специалистами. Направлено на консультацию и лечение в ЦРБ, ОКБ и специализированные центры около 4 тысяч пациентов. Важнейшим результатом деятельности явилось приближение специализированной медицинской помощи в отдаленные населенные пункты, расположенных в Обском регионе на р. Парабель, Васюган, Тым (Старица, Нельмам, Сенькино, Старо-Югино, Ново-Югино, Бас-масово и др.). Особенно важно отметить, что консультативно-диагностическая и лечебная помощь была оказана населению в сложный социально-экономический период, перестройки системы здравоохранения, снижения доступности медицинской помощи, особенно для малоимущих слоев населения и отдаленных территорий.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности как по-пуляционных, так и индивидуальных профилактических подходов, используемых ВКДЯЦ и основанных на концепции факторов риска, и подтверждают необходимость комплексного решения сложных проблем в профилактике и здравоохранении. Аналогичные выводы сделаны при реализации профилактических программ в Центральном, Уральском и других регионах России (Глазунов И.С., 1998; Волков B.C. и др., 1999; Оганов Р.Г., 2000 и др.).

Вместе с тем, несмотря на внедрение ОМС, реализация профилактических программ была затруднена, поскольку в новых экономических условиях у ЛПУ нет заинтересованности в предотвращении патологии, так как при затратном способе финансирование оно зарабатывает на болезни. Муниципальные органы и предприятия из-за дополнительных расходов на дорогу также не обеспечивают направление пациентов в высокоспециализированные медицинские центры для эффективного (но дорогостоящего) своевременного лечебно-профилактического вмешательства. И возможности больных в большинстве случаев ограничены, ввиду недостатка финансовых средств и больших расходов на современные методы диагностики, обеспечивающие раннее выявление патологии. Нет стандартов качества и четких критериев эффективности профилактических программ. Следовательно, проблемы повышения уровня здоровья населения не могут быть разрешены изолированно системой здравоохранения, как это представлялось при прежнем социально-экономическом устройстве общества. Необходимо подключение других сфер жизнедеятельности, в частности, социальной защиты, реабилитации, транспортного обеспечения, координации бюджетов разных уровней, производительной сферы. Особое внимание должно уделяться наглядности, доступности и качеству профилактической помощи. Как отметил министр здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко (2000), что здравоохранение необходимо рассматривать не как сферу потребления, а как определяющую производительную силу общества.

Основные стратегические направления профилактики ССЗ с некоторой условностью схематично представлены на рис. 12. Координационный совет по здравоохранению при Администрации области определяет основную стратегию профилактики ХНИЗ. Комиссии по профилактике при непосредственном участии департамента здравоохранения, НИИ ТНЦ СО РАМН. СГМУ и других учреждений проводит разработку целевых программ, в том числе по профилактике ССЗ и АГ. Основным условием для их реализации является развитие законодательной базы в здравоохранении, интеграция всех заинтересованных

Таблица б.

Основные результаты деятельности выездного консультативно-диагностического центра в 1991-1998 годах.

Годы

Показатель 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Июго

Экспедиции:

-кол-во районов 5 9 10 9 9 5 6 5 61

-кол-во насел, пунктов 32 34 31 28 27 21 23 19 215

Выполнено:

-посещении 23125 28980 27738 26110 21340 12362 9690 8924 158222

-лечебно-дшг процедур 7660 9264 9106 6170 6816 2979 2145 1972 48112

Направлено пациентов: 1 1

-в ЦРБ 212 233 274 255 226 130 | 112 115 ! 1557

-в ОКБ ? ? ~ 251 261 183 98 1 76 63 1339

-г, юшшжи НИИ и СГМУ 230 | 216 | 171 136 117 70 1 48 ; 37 1025

Финансирование, в ° о 1 1 | | !

-бюджет 30 15 40 1 50 | 70 90 100 ■ 100

-госзакал, в т.ч. от фондов | ¿0 | 30 ' 25 20 10 !

-хоздоговора ! 50 | 60 30 ; 25 10

ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ

Идеология, проблемы, способы о ешешм

Администрация Томской области

Координационный Совет по здравоохранению

Ко.миссии: по профилактике ССЗ, ::оиа и др.

ДЗ, Н1Ш ТНЦ РАМН, СГМУ ТТФ ОМС, ДСЗ, ДП, ДО и др.

Анализ ситуации, выделение приоритетных

проблем, направлений в проф илактике

Разработка и утверждение целевых профилактических протралим, _Постановлешп"! Административных органов

ЗОЖ

ХШГЗ

ССЗ и АГ I ЗОБ. С Ли до.

Условия

Развнтиезаконодательной базы в здравоохранетш: закон о здоровье, профилактике

Реформирование здравоохранения: создание зкономич. заинтересованности в проф., единого фоидодержання, сквозной системы МП от первичного звена до спец. центров

Интеграция всехзаинтересованных структур, обществ, орган., соц. пода, насел.

Привлечение СМИ, испол. образ прогр., социальной рекламы

Исполнители

Подготовка Органтп. Внедрение Развитие СОК вкдощ Школы

кадров. Отд.Проф. образ.пр ог. проф.цент. (Т омъ, Выезд. ВУЗы

СГМУ. ШП1К ЛПУ. воплем по ед.ЛМС Не<Ьтян> сЬоюмы ППМ

Конечные результаты

Снижение Понижение Ул!енпиение Улучшение Повышение Рост эконом. 1

заболев. БУТ, инвалидн. смертности демографии Качества жизни благопо.чу чия I

Рис 12. Модель основный стратегически:; направлений профилактики ССЗ на примере Томской области

структур, в том числе общественных организаций и привлечение СМИ. Кру| исполнителей должен быть достаточно широк от НИИ, СГМУ и ЛПУ до ВОП. Необходимо вновь возвратиться к практике организации отделений профилактики в медицинских учреждениях. Все мероприятия должны быть направлены на достижение конечных результатов: снижение заболеваемости, смертности и повышения качества жизни. Полученные в результате настоящей работы данные по эпидемиологии ФР ИБС, методические подходы в профилактике ФР и опыт консультативно-диагностической работы среди населения отдаленных населенных пунктов служат, наряду с другими, основанием для развития профилактического направления на новом качественном уровне.

ВЫВОДЫ

1. Установлены особенности в распространенности факторов риска ИБС в зависимости от возраста и пола в трех исследуемых популяциях: по уровню общего холестерина наиболее благоприятная ситуация была у мужчин КН, и женщин ГН, высокие показатели у мужчин ПН и женщин КН (5.34 ммоль/л). ХС ЛПНП достоверно варьировал у мужчин, он выше у ПН и ГН, Показатели ТГ наиболее высокие у КН, особенно у мужчин (1,57 Ммоль/л). ДЛП более распространены у мужчин ПН (37,2%) и КН (35,2%) и достоверно превышали популяцию ГН. ГХС чаще встречался у мужчин ПН (17,34%), женщин КН (14,7%), а также у женщин ПН (12,42%). Гипо -ХСЛПВП более выражена у женщин ПН (12,34%) и мужчин городского (11,3%). ГТГ преобладала у мужчин КН (13,6%) и женщин ГН (9,9%).

2. Содержание ТЗ у мужчин ПН достоверно превышала КН (1,38 и 1,17 нмоль/л). У женщин наиболее низкий уровень ТЗ в популяции ГН (1,12 нмоль/ л). Концентрация тироксина наиболее низкая у мужчин ГН (81,2 нмоль/л) и высокая у мужчин ПН (104,3). Содержание инсулина достоверно ниже в популяции КН как у мужчин (7,9 мкЕД/мл), так и женщин (8,29). Содержание кортизона наибольшее у мужчин ПН и ГН (457 и 426 нмоль/л, соответственно) и наименьшее у женщин КН и ГН (302 и 319 нмоль/л). Уровень кортизона у мужчин значительно превышал его содержание у женщин во всех исследуемых популяциях. Специфической особенностью явилось высокое содержание у мужчин КН ТГ на фоне невысокого уровня инсулина. У женщин ПН ситуация обратная: высокое содержание инсулина и низкое ТГ.

3. Установлена распространенность и взаимосвязь между компонента ми метаболического синдрома «X»: ИМТ, САД, ДАД и показателями ТГ, глюко зы, инсулина и кортизола, которая зависела от популяции и пола. ТГ имели наибольшую связь с ИМТ, САД и ДАД, которая выражалась ростом их уровня в Ш и 1У квартилях. В квартилях ИМТ изменения показателей, в частности ТГ более выражены, чем в квартилях ДАД и САД. В популяции г.Колпашево формирование метаболического синдрома развивалось преимущественно за счет гипертриглицеридемии и гипергликемии на фоне невысокого содержания инсулина. в популяции г. Стрежевого отсутствовали взаимосвязанные изменения ТГ, глюкозы и инсулина, на фоне высокой концентрации последнего, что свидетельствовало о разбалансировке регуляторных процессов.

4. В организованной популяции ГН имелась высокая распространенность факторов риска ИБС. таких как АГ, ДЛП, избыточный вес, пониженная солевая чувствительность, причем у лиц с АГ факторы риска встречались чаще, чем без АГ. Пониженная солевая чувствительность больше распространена у мужчин (26,3%). особенно с АГ (30,4%). У женщин этот показатель (18,2%| и

повышался при АГ до 25,4%. Обнаружено, что при ГХС происходило увеличение активности как перекисного окисления липидов, так и антиокислительных систем. При МАГ, ГТГ, НЦД не наблюдается адекватного повышения активности антиокислительных ферментов.

5. Информированность населения об уровне АД и факторах, способствующих развитию ССЗ достаточно низкая, особенно в Колпашевском районе. Особенно недооценивалось влияние избыточного потребления соли и нерационального питания. Наибольшее желание изменить свой образ жизни, и нормализовать АД, обнаружено у женщин (38,1%), у мужчин это только 21%. Оптимизировать питание согласны 19,6% женщин и 13,3% мужчин., Чрезвычайно мал процент мужчин, желавших соблюдать диету с ограничением жиров (5,2%) или соли (5,9%). Вместе с тем. готовность выполнить рекомендации врачей одинаково высока у женщин г. Стрежевого (89,3%) и Колпашево (92,1%). В то же время в целом не хотели изменять свои привычки только 10,3% мужчин г. Колпашево и 6,3% мужчин Стрежевого.

6. Разработаны комплексные подходы в индивидуальной профилактике ФР ИБС, заключающиеся в поэтапном выборе ведущих звеньев в формировании патологического процесса и снижение степени их влияния. Использование при этом показателей вариационной пульсометрии в комплексе с данными гормонально-метаболического спектра позволяет адекватно выбрать и рекомендовать вид профилактического воздействия, его дозировку, с последующей оценкой эффективности и коррекцией. Установлено, что эффективность профилактического воздействия значительно возрастала при переходе от популяционного подхода к групповому, и оптимальным являлся индивидуальный выбор профилактики При работе с большим контингентом населения необходимо сочетать все уровни организации профилактики.

7. Показана эффективность немедикаментозных подходов в профилактике ФР ИБС. Проведение гипохолестериновой диеты у лиц с ГХС сопровождалось снижением уровня ОХС в основном за счет уменьшения концентрации ХС ЛПНП. У лиц с ГХС и МАГ, происходило также снижение ОХС, ХС ЛПНП, ИА, но в меньшей степени При этом наблюдалось снижение АД Низкокалорийная диета у лиц с ГТГ приводила к нормализации повышенного уровня ТГ. При сочетанной ГТГ и МАГ также происходило снижение концентрации ТГ и АД.

8. В результате СФТ, по данным вариационной пульсометрии, происходило увеличение активности гуморального канала и вагусной регуляции. Индекс напряжения, интегральный показатель, свидетельствующий о степени напряжения регуляторных систем организма, достоверно снижался на 28,2%. При ПАГ и МАГ уровень АД понижался

9. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение Томской области выездной консультативно-диагностический лечебный центр, было обследовано более 20 тысяч человек, поставлено на диспансерное наблюдение свыше 10 тысяч, около 4 тысяч получило адекватное лечение на разных этапах от врачебной амбулатории, ЦРБ до ОКБ и НИИ ТНЦ РАМН. Важнейшим результатом явилось оказание высококвалифицированной медицинской помощи в отдаленных районах, расположенных на р. Парабель, Васюган, Тым и других. В зонах влияния низких доз радиации (СХК) обнаружена повышенная распространенность ГБ, большая частота ВСД, высокий уровень ДЛП крови. Выявленные изменения концентрации тиреоидных гормонов, кортизола и инсулина, активация процессов ПОЛ свидетельствуют о напряженности адаптационных процессов.

10. Сравнительный анализ динамики распространенности ССЗ по данным официальной статистики в Томской области покачал их значительный прирост с 1991 по 97 гг. среди взрослого населения на 66% при росте общей заболеваемости на 26% Заболеваемость изолированной ГБ возрастала в меньшей степени (на 21%). По результатам анализа консультативно-диагностического приема ВКДЛЦ заболеваемость болезнями системы кровообращения в области возросла на 39,6%, заболеваемость ГБ увеличилась на 32,3%. Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией, полученная по данным консультативно-диагностического приема больше, чем по данным официальной статистики, но ниже истинной распространенности, полученной по эпидемиологическим данным. Таким образом, на территории области идет выраженный рост распространенности болезней системы кровообращения, и в частности ГБ, более существенный, чем в РФ В районах активного профилактического вмешательства, проводимого ВКДЛЦ прирост заболеваемость ГБ и ССЗ значительно меньше, чем по территории области, что свидетельствует об адекватности разработанной системы и эффективности проводимой профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный многопрофильный мобильный вариант ВКДЛЦ рекомендован для дальнейшего использования в системе здравоохранения Томской области и может быть тиражирован для работы среди рассредоточено проживающего населения других водных регионов.

2. Созданный автоматизированный медицинский банк данных обследуемых популяций может быть использован для дальнейшего мониторирования показателей здоровья и развития профилактических программ

3. Результаты проведенного анализа по распространенности факторов риска ИБС, информированности населения могут быть взяты за основу при разработки интегральной программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Методические подходы с использованием индивидуальных критериев в выборе и коррекции профилактического воздействия, полученные при реализации программы немедикаментозной профилактики АГ и других факторов риска ИБС в организованной популяции, могут применяться в лечебно-оздоровительных комплексах.

5. С учетом неблагоприятной ситуации по динамике распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ в Томской области, и с учетом имеющихся возможностей, необходимо утверждение и реализация комплексной программы профилактики ССЗ.

6. Целесообразна разработка целевой программы обеспечения медицинской помощи для населения отдаленно расположенных сельских пунктов и поселков нефтяников и газовиков, предусматривающая возможность реальной доступности в специализированной медицинской помощи.

7. Требуется постоянный мониторинг показателей здоровья и проведения профилактических мероприятий для населения, проживающего в зоне влияния малых доз радиации (СХК).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хлынин С.М., Левицкий Е.Ф., Мурованный А Н. Некоторые показатели липидного обмена жителей северных районов Томской области/Юсобенности

липидного обмена в условиях Сибири и дальнего Востока с учетом бытовых и пищевых факторов, тез докл. -Чита, 1987.-С 43-44.

2. Шикунов А А , Мелихов С.А.. Хлынин С.М., Строителева Г.П. Взаимосвязь некоторых факторов риска у пациентов пограничной артериальной ги-пертензией//Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля: тез. докл. Новосибирск, 1987,- Т.1.-С. 102-104

3. Левицкий Е.Ф., Шикунов А.А , Хлынин С М. и др. Профилактика мягкой артериальной гипертонии систематическими физическими тренировками на базе спортивно-оздоровительных сооружений' Методические рекомендации. Томск, 1987,- 35 с.

4. Левицкий Е.Ф.. Мелихов С.А.. Хлынин С.М. и др. Некоторые вопросы диспансеризации и разработки комплексного подхода в профилактике сердечнососудистых заболеваний на крупном промпредлриятии// Профессиональная патология в восточных регионах страны: тез. докл.- Новокузнецк, 1988,- Ч.2.-с. 129-130.

5. Мурованный А Н., Левицкий Е.Ф., Кун В.И., Ожигова Т.В., Трубачева И.А., Хлынин С.М. Некоторые результаты профилактического обследования мобильного автоматизированного кардиологического диспансера в северных районах Томской области. Там же. -С. 133-134.

6. Карпов P.C., Левицкий Е.Ф., Трубачева H.A., Ожигова Т.В., Шикунов A.A., Хлынин С.М., Конобеевская И.Н., Мурованный А.Н.. Линдберг В.Р., Кулешов С.Ф. Социально-медицинские аспекты курения в Западной Сибири. //Табакокурение и здоровье: тез. докл.- Новосибирск, 1988.-С. 22-23.

7. Левицкий Е Ф.. Шикунов A.A., Хлынин С.М. Организация профилактики АГ систематическими физическими тренировками на базе спортивно-оздоровительных сооружений Методические рекомендации. МЗ РСФСР. 1988.-38с.

8. Хлынин С М.. Шикунов A.A.. Достовалов В.В и др. Использование индивидуальных подходов как основы многофакторной профилактики АГ на промышленном предприятии// Многофакторная профилактика ИБС: тез.докл. Все-союз.симпоз -Томск, 1989.- ч. 2. -С.288-289.

9. Хлынин С.М , Левицкий Е.Ф., Трубачева И.А., Ожигова Т.В., Мордовский И Н. Характеристика некоторых показателей липидного и углеводного обмена и гормонального статуса сыворотки крови в популяциях Средного Приобья// Там же.- Ч.1.- С. 155-156.

10. Карпов P.C., Левицкий Е.Ф.. Ожигова Т.В, Трубачева И.А., Хлынин С.М., Кун В.И., Шатров C.B. Эпидемиология ИБС и ее факторов риска в типовом регионе Средного Приобья//Там же.-ч.1.-С 60-61.

11 Хлынин С.М., Левицкий Е.Ф., Шикунов A.A.. Реализация комплексной программы «Здоровье» по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний на базе спортивно-оздоровительного комплекса//Здоровье человека в Сибири: тез.докл. Всесоюз. конф. -Новосибирск, 1989,- ч.1 -142-143.

12. Хлынин СМ., Шикунов А А. Проспективное наблюдение и комплексная индивидуальная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на промп-редприятии// Научно-технический прогресс и здоровье населения: тез. докл,-Красноярск, 1990 -С. 154-155.

13. Хлынин С.М., Шикунов A.A.. Брюханов А.Г.. Гуляева Т.В. Разработка и реализация системы комплексной массовой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний немедикаментозными методами//Физическая культура и здоровый образ жизни: тез. докл - Севастополь. 1990.-С. 147-148.

14. Шикунов A.A., Хлынин С.М., Мелихов С.А., Филиппов Э.А. Профилактика

мягкой артериальной гипертонии систематическими физическими тренировками на базе спортивно-оздоровительного комплекса// Там же.-С. 168-1G9.

15. Хлынин С М.. Левицкий Е.Ф., Трубачева И А., Ожигова Т.В. Характеристика взаимосвязи показателей липидного спектра и некоторых гормонов сыворотки крови в Колпашевском районе// Актуальные проблемы клинической кардиологии: тез. докл.- Томск, 1990 - С. 93.

16. Филиппов Э.А , Хлынин С.М., Шикунов А А., Мелихов С.А. Оценка напряженности регуляторных систем высококвалифицированных легкоатлетов по различным методикам/Жомплексная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизмы адаптации к напряженной мышечной деятельности высококвалифицированных спортсменов: тез докл.- Москва. 1990,- С. 264-265.

17. Хлынин С.М., Шикунов A.A., Филиппов Э А., Мордовский И.Н. Биохимические подходы в диагностике и комплексной оценке функциональных возможностей спортсменов и индивидуальная коррекция тренировочного процесса// Там же.-С. 269-270.

18. Шикунов A.A., Хлынин С.М., Мелихов С.А., Филиппов Э.А. Показатели адаптации кардиореспираторной системы в процессе годичного цикла физических тренировок у бегунов на средние и длинные дистанции/ГГам же.- С. 294-295.

19. Хлынин С.М. Всесоюзный симпозиум на тему «Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца»//Кардиология.- 1990.-№ 8.-С. 112

20. Левицкий Е.Ф., Хлынин С.М., Перминова O.A. Эпидемиология основных факторов риска в организованной популяции малого города Западной Сибири/ / Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири' тез. докл. конф,- Красноярск. 1991.-С. 66-67.

21. Левицкий Е Ф.. Ожигова Т.В., Мурованный А Н., Хлынин С.М. Эпидемиология ИБС у коренного и пришлого населения малых городов Западной Сибири// Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии: тез. докл Ассамблеи кардиологов СНГ,- Томск, 1993.-С. 41-42.

22. Левицкий Е.Ф.. Хлынин С М., Кузьменко Д.И Соотношение уровней кортизона, инсулина, и глюкозы крови с величиной АД в популяциях коренного и пришлого населения Западной Сибири//Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями: тез. докл.- Белокуриха,1993.- с. 44

23. Перемитин ГГ., Капилевич Л.В., Хлынин С.М. Комплексный контроль здоровья населения экологически неблагополучных территорий Томской области// Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции,- Томск. 1997.-С. 225-227.

24. Перемитин ГГ., Капилевич Л.В., Хлынин С.М. Оценка напряжения адаптации у жителей экологически неблагополучных территорий Томской области// Эко-лого-физиологические проблемы адаптации: тез. докл - Москва, 1998,- С. 158-159.

25. Хлынин С М.. Перемитин Г.Г., Капилевич Л.В , Банков А.Н Организация оздоровительных мероприятий на экологически неблагополучных территориях Томской области/ЛГам же.-С.63-64.

26. Перемитин Г.Г., Хлынин С М., Капилевич Л В., Тимошина ЕЛ Организация контроля здоровья населения экологически неблагополучных территорий Томской области// Качество - стратегия XXI века1 тез. докл - Томск, 1998,- С.97-99.

27. Перемитин Г.Г., Капилевич Л.В., Хлынин С.М. Влияние СХК на здоровье населения прилегающих территорий //Там же. - С.156-157.

28. Коврижных В.В , Хлынин С.М. Состояние здоровья населения и пути

развития здравоохранения Томской области//Актуальные вопросы военной медицины; мат. юбил конф - Томск, 1999.-С.45-48.

29 Хлынин С.М. Состояние процессов перекисного окисления липидов при дислипопротеидемии и артериальной гипертонии// Кардиология. Современный этап; матер, научно-практической конф,- Кемерово. 2000.-С.89-90.

30. Хлынин С.М., Левицкий Е.Ф. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска рассредоточенно-проживающему населению в условиях реформирования здравоохранения//Там же,- С. 90-91.

31. Хлынин С.М. Развитие индивидуальных подходов в немедикаментозной профилактике атеросклероза и артериальной гипертонии// Профилактическая кардиология: матер. 1 Всерос. конф,-Москва, 2000.-С. 130-131.

32 Левицкий Е.Ф., Хлынин С.М., Трубачева И.А. Сравнительная характеристика показателей гормонально-липидного спектра в популяциях Томского региона//Там же. С. 56-57.

33. Хлынин С.М. Информированность населения о состоянии своего здоровья и отношение к профилактике факторов риска ИБС/Юбщественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков - Томск, 2000,-С.182-186.

34. Хлынин С.М., Левицкий Е.Ф. Организация и итоги работы выездного консультативно-диагностического центра по оказанию медицинской помощи рассредоточено проживающему населению в условиях реформирования здраво-охранения//Там же,- С.187-192.

35 Хлынин С.М. Сравнительный анализ заболеваемости сердечно-сосудистой системы по данным официальной статистики и результатам деятельности выездной консультативно-диагностической службы//Там же,- С.193-196.

36. Чеченин Г.И., Коврижных В.В , Хлынин С.М., Вендров 3 И. Системный подход в оценке качества медицинской помощи// Там же.- С. 250-263.

37. Хлынин С.М., Левицкий Е.Ф., Карпов P.C. Взаимосвязь основных компонентов метаболического синдрома «X» в популяциях Западной Сибири //Сибирский медицинский журнал. - 2001.-№-4.-С. 30-33.

38. Хлынин С.М. Влияние диеты и систематических физических тренировок на пациентов с факторами риска ИБС и некоторыми компонентами метаболического синдрома «Х»//Медицинские и экологические аспекты ионизирующей радиации: матер. 1-й междунар. научно-практ. Конф. Северск-Томск, 2001. -С.160-163.

39. Хлынин С.М., Трубачева И.А. Взаимосвязь основных компонентов метаболического синдрома «X» в популяциях гг. Томска. Колпашево, Стрежевого //Там же,- С. 164-169.

40. Хлынин С.М. Сравнительная характеристика популяций гг. Томска, Колпашево, Стрежевого по липидному, гормональному спектру крови и распространенности факторов риска ИБС// Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири».-2001.-№-4.-С. 18-22

41. Хлынин С.М. Комплексный подход в ор;анизации мониторинга и оздоровительных мероприятий населения экологически неблагополучных территорий Томской области //Мат 2 Сьезда врачей Сибири. -Томск, 2001.-е. 168-169.

42. Хлынин С.М. Анализ динамики заболеваемости сердечно-сосудистой системы в популяциях Томского региона по итогам деятельности выездной консультативно-диагностической службы и данным официальной статистики/ / Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири».-2002.-№-1 -С.24-28

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия АД- артериальное давление AMO- амплитуда моды

ВКДЛЦ-выездной консультативно-диагностический лечебный центр

ВНС- вегетативная нервная система

ВПМ- вариационная пульсометрия

ВСД- вегето-сосудистая дистония

ГБ- гипертоническая болезнь

ГН- городское население, г. Томск

ГП- глутатионпероксидаза

ГПЩЖ- гиперплазия щитовидной железы

ГР- гпутатионредуктаза

ГТГ- гипертриглицеридемия

ГХС- гиперхолестеринемия

ДАД- диастопическое артериальное давление

ДЛП- дислипидемии

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИЗСД- инсулинзависимый сахарный диабет

ИМТ- избыточная масса тела

иМТ- индекс массы тела

ИН- индекс напряженности

ИНСД- инсупиннезависимый сахарный диабет

ИА- индекс атерогенности

КН- коренное население, г. Колпашево

МВД- медицинский банк данных

МДА- малоновый диапьдегид

ОПС- общее периферическое сопротивление

ОХС- общий холестерин

ПАГ- пограничная артериальная гипертензия

ПН- пришлое население, г. Стрежевой

ПНС- пониженная солевая чувствительность

ПОЛ- перекисное окисление липидов

САД- систолическое артериальное давление

СД-сахарный диабет

ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания

СФТ- систематические физические тренировки

СХК- Сибирский химический комбинат, г. Северск

ТЗ- трийодтиронин

Т4- тироксин

ТГ- триглицериды

УЗИ- ультразвуковое исследование ФР- факторы риска ХС- холестерин

ХСЛПВП- ХС липопротеидов высокой плотности ХСЛПНП- ХС липопротеидов низкой плотности ЦРБ- центральная районная больница ЭКГ- электрокардиограмма