Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Факторы риска и их коррекция при полушарном ишемическом инсульте у больных с 10-летним катамнезом

На правах рукописи

АПТИКЕЕВА Наталья Владимировна

ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ПОЛУШАРНОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ У БОЛЬНЫХ С 10-ЛЕТНИМ КАТАМНЕЗОМ

14.00.13 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2004

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии.

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долгов Александр Михайлович

Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Густов Александр Васильевич

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится

2004 года в

на заседаний

диссертационного совета К 208.06б.01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ишемичсский инсульт (ИИ) является наиболее грозным осложнением церебральной ишемии (Гусев Е.И. и др., 2002). Ежегодно в мире от инсульта умирает около 5 миллионов человек, а более 15 миллионов переносят нефатальный инсульт (Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., 2002). Повторный инсульт развивается примерно у 3-5% пациентов в течение первого месяца, и у 5-25% пациентов в течение года, в течение 3 лет — в среднем у 18%, 5 лет - у 20-40% пациентов (Виленский Б.С., 2000; Гехт А.Б., 2000). «Частота повторного инсульта составляет около 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсульта в популяции того же возраста и пола» (Варлоу Ч.П. и соавт.,1998; Скворцова В.И. и соавт., 2002). Среди выживших 19-35% больных остаются глубокими инвалидами и требуют ухода, а к труду возвращается не более 20,2-30,1% пациентов трудоспособного возраста (Гусев Е.И., 1997, 2000; Гехт А.Б., 2000), В некоторых регионах России' мозговой инсульт встречается чаще, чем инфаркт миокарда (Копосов А.С. и соавт., 1999).

Регулярно появляются сообщения (Гусев ВА, Кувшинова P.JL и др., 1982; Mustacchi P., 1985; TuomiJehto J., Nissmen A. et al., 1985; Boysen G., Soelberg P., Boas J., 1986; Смирнов B.E.. Варакин ЮА., Горностаев B.E. и др., 1988), в которых артериальная гипертензия (АГ) расценивается как одая из ведущих факторов риска не только геморрагического, но и ишемического инсульта (ИИ). Как известно, другими основными корригируемыми факторами риска возникновения ИИ являются атеросклероз, кардаоэмболические нарушения у пациентов с нарушением ритма сердца (Верещагин Н.В., Варакин ЮЛ., 1996; Верещагин Н.В., Пирадов МА, 1999; Гехт А.Б., 2001; Гусев Е.И., Шимринг Г. и др., 2002), транзиторные ишемические атаки, курение, избыточная масса тела, однако не уточнено сочетание факторов риска как первого ишемического инсульта, так и повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Не достаточно изучены факторы риска первого ИИ в зависимости от локализации очага ишемии и пола больного. Также не ясна динамика факторов риска и не уточнены причины смерти у больных, перенесших первое ОНМК по ишемическому типу, в течение последующих 10 лет. В связи с чем до настоящего времени не разработаны оптимальные профилактические мероприятия.

Изучение показателей качества жизни, данных психологического тестирования свидетельствует о повышении уровня социальной активности и уровня эмоциональной деятельности (Мартынов М.Ю., Бойко А.Н. и др., 2002). Это может быть обусловлено стабильным АД у этих больных, так как качество жизни после инсульта определяется не только регрессом неврологических симптомов, но и успешным контролем основных факторов риска, в частности артериальной гипертензии

1999).

Учитывая все вышеперечисленное, актуальность очевидна.

Цель работы - установить зависимость течения церебро-васкулярной патологии от факторов риска у больных с 10-тнлетним катамнезом инсульта и разработать меры оптимизации профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить значение степени тяжести первого ишемического инсульта по шкалам для отдаленного прогноза (жизненного и социально-бытового).

2. В течение 9 лет после первого ишемического инсульта определить динамику цереброваскулярной патологии (повторные инсульты и иные исходы заболевания) у больных, перенесших первый ишемический инсульт.

3. Определить факторы риска первого ишемического инсульта.

4. У выживших к 9 году после первого инсульта больных определить динамику факторов риска повторных острых нарушений мозгового кровообращения и на их основании в течение последующего года оптимизировать мероприятия по их профилактике.

Научная новизна

Впервые проанализированы исходы первого ишемического инсульта в 9 летнем катамнестическом исследовании: выявлены и проанализированы причины смерти у больных, перенесших первый шпемический инсульт, повторные ОНМК. Изучено сочетание факторов риска первого ишемического инсульта и их динамика в зависимости от локализации очага ишемии и пола больного. Выявлено, что степень регресса неврологического дефицита при «легком» и средней степени тяжести первого ишемического инсульта зависит от сроков поступления в стационар. Степень тяжести первого ишемического инсульта значима у больных для отдаленного жизненного прогноза. Предложены оптимальные профилактические мероприятия в зависимости от ведущего фактора риска острого нарушения мозгового кровообращения.

Практическая значимость

Целесообразно изучение динамики факторов риска развития ишемического инсульта и на основе дифференцированного подхода в зависимости от ведущего фактора риска и локализации процесса оптимизировать профилактические мероприятия. При начичии основного фактора риска - артериальной пшертензии - рекомендуется использовать теветен в комплексе с аспирином и бессолевой диетой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Количество и сочетание факторов риска у больных с первым ишемическим и повторными инсультами различны и связаны с полом и локализацией поражения (право- и

левополушарный процесс). Одним из основных факторов риска первого ишемического инсульта является гиперхолестеринемия. У выживших к 9 году после инсульта пациентов независимо от пола и полушарной локализации основным фактором риска является артериальная гипертензия, которая отмечена у 100% пациентов.

2. Оптимизация профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с основным фактором риска - артериальной пшертензией - достигается включением в комплекс мероприятий блокатора ангиотензина П - тевегена.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения Муниципальной городской клинической больницы им. Пирогова г. Оренбурга.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 1-ой межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные проблемы патологии движения» (Бугуруслан, 2001); П-ой межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные вопросы сосудистых заболеваний мозга» (Похвистнево, 2001); научно-практической конференции неврологов «Проблемы реабилитации в неврологии» (Оренбург, 2003); научно-практической конференции неврологов «Современные подходы к изучению и применению традиционных и народных методов оздоровления населения» (Оренбург, 2003); 6 межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Использование физиотерапевтических методов в лечении неврологических заболеваний» (Самара, 2003).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 36 таблицами и 35 рисунками. Указатель литературы содержит 182 источников, из них 108 отечественных и 74 зарубежных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования 285 пациентов, перенесших первый ишемический инсульт (ИИ) в 1991-1992 гг. и наблюдавшихся нами впоследствии.

В зависимости от локализации очага ишемии больные разделены на 2 группы:

1 группу составили 127 больных, у которых очаг ишемии был в правом полушарии головного мозга («правополушарные» больные) - 66 мужчин и 61 женщина;

2 группу - 158 больных - очаг ишемии в левом полушарии головного мозга («левополушарные» больные).

У больных проанализированы тяжесть ишемического инсульта по шкале Скандинавской группы (Scandinavian Stroke Study Group, 1985) (СШ) и шкале J.M. Orgogoso (1986) (ШО) при поступлении в стационар. При выписке из стационара оценен регресс неврологического дефицита. В соответствии с Классификацией степеней тяжести течения ишемического инсульта ВОЗ (Женева, 1992), все больные распределены следующим образом: к первой степени тяжести (малый инсульт) отнесены больные с незначительно выраженной неврологической симптоматикой, полностью регрессирующей в течение 3 недель с момента ее появления, ко второй степени тяжести (ишемический инсульт средней степени) отнесены больные без клинических признаков отека головного мозга, без расстройств сознания, с преобладанием в клинической картине очаговой неврологической симптоматики, к третьей степени тяжести (тяжелый инсульт) - с выраженной общемозговой симптоматикой с угнетением сознания, признаками отека мозга, веггтотрофическими нарушениями, грубым очаговым дефектом, часто дислокационными симптомами (Гусев ЕЛ., 1992). У больных были определены 3 степени тяжести ИИ: 1 степень - «малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит (ОНД)) - 93 больных, 2 степень - ИИ средней степени тяжести (частично обратимый неврологический дефицит (ЧОНД)) - 97 больных, 3 степень - тяжелый ИИ (необратимый неврологический дефицит (ННД)) - 95 больных.

У больных после выписки из стационара (в последующие 9 лет) определены время и причина смерти (по материалам медицинских свидетельств о смерти (форма № 106/у-98)), учтены повторные ОНМК. Определены факторы риска первого ишемического инсульта.

Через 9 лет после первого ИИ у выживших больных нами выявлены особенности факторов риска возможных повторных ОНМК в зависимости от локализации очага ишемии и пола. Поскольку артериальная гипертензия была выявлена у всех (100%) выживших больных, поэтому оптимизация профилактических мероприятий была направлена на коррекцию этого фактора путем «ТАБ»-терапии - Теветен 600 мг 1 раз утром. Аспирин 75 мг 1 раз утром, в комплексе с Бессолевой диетой. Пациенты распределялись на 4 группы.

• В 1 группу («правополушарные» больные) вошли 30 человек, им проводилось «ТАБ»-терапия.

• во 2-ю («левополушарные» больные) - 30 человек, у которых была та же терапия -«ТАБ».

• В контрольную группу, цолучавших ингибиторы АПФ, вошли 72 пациента из остальных, оставшихся в живых (34 человека - «правополушарные» больные - 3-я группа и 38 человек - «левополушарные» больные - 4 группа). Эффективность этих мероприятий оценивали до начала лечения, через 2 недели, 1,3. 6 и 12 месяцев. Средний возраст выживших «правополушарных» пациентов у мужчин составил 66,58+0,14 лет, у женщин - 70,32+0,21 лет. Средний возраст «левополушарных» пациентов у мужчин составил 69,19+0,46 лет, у женщин -75,93+0,61 лет.

У 132 больных, выживших на момент обследования, исследован неврологический статус с использованием 5-балльной шкалы (Столярова Л.Г. и соавт., 1982} для детальной оценки двигательных, тонусных, чувствительных и вегетативных нарушений. По шкале оценки эффективности реабилитации больных с цереброваскулярной патологией Бартела (Mahoney F., Barthel D., 1965) определен уровень жизнедеятельности, а по imcaneFIM (Granger С. et ah, 1979; Cool L., 1994) дана оценка функциональной независимости больного. Результатом лечения является улучшение качества жизни пациента (инвалида). В использованном нами опроснике качества жизни EUROQOL (Walker S., Rosser R., 1993) акцент сделан на удовлетворенности человека основными сферами жизня (у пациентов с афазиями ответ давали родственники или ухаживающий за инвалидом персонал). Для оценки когнитивных функций больным исследовался психологический статус после перенесенного инсульта. Нами отобраны основные методы психологической диагностики, приемлемые для постинсультных пациентов, на расстройство внимания (корректурная проба, проба Шулъте), памяти (тест десяти слов), мышления (тест на обобщение), эмоций (тест Люшера).

Статистическая обработка данных опиралась на положение, что полученные данные являются представительной выборкой, то есть отражающей свойства совокупности, и что распределение в совокупности является нормальным (гауссовым). Поэтому полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением средней (М), стандартного отклонения (сигма), стандартной ошибки средней (м), критерия Стьюдента (t) для проверки значимости различий нескольких групп, парного критерия Стьюдента для проверки значимости различий повторных измерений в одной группе.

Результаты исследования и их обсуждение

Первый ИИ у больных с правополушарным поражением чаще был тяжелой и средней степени тяжести, с левополушарным - чаше «легкой» и средней. При выписке регресс в неврологическом статусе был при поступлении в стационар до 3 часов от начала заболевания: с 1 степенью тяжести ИИ с баллами по ШО и СШ на 6,1 баллов и 3,4 соответственно, со 2 степенью тяжести с баллами по ШО и СШ - на 15 баллов и 9,5: с 3

степенью тяжести с баллами по ШО и СШ - на 17,4 баллов и 143- При поступлении в стационар в сроки от 4 часов до 24 часов: с 1 степенью тяжести с баллами по ШО и СШ на 8,5 баллов и 1,5 соответственно, со 2 степенью тяжести с баллами по ШО и СШ - на 22 балла и 14,7; с 3 степенью тяжести с баллами по ШО и СШ - на 15,7 баллов и 10,3.

До 3 часов От 4 часов до 24 часов Свыше 24 часов

01 степень тяжести Я2 степень тяжести О 3 степень тяжести

Рисунок 1. Регресс неврологического дефицита у больных с первым ишемическим инсультом по шкале Оргогозо в зависимости от времена поступления в стационар.

При поступлении в стационар свыше 24 пасов: с 1 степенью тяжести с баллами по ШО и СШ на 12,7 баллов и -2,1 соответственно, со 2 степенью тяжести с баллами по ШО и СШ -па 6,8 ба.1лов и 6,3; с 3 степенью тяжести с баллами по ШО и СШ - на 14 баллов и 11,3 (см. рис. 1). Как видно, более точной является шкала Оргогозо и степень регресса неврологического дефицита у больных ишемическим инсультом связана со сроками поступления в стационар. Если больные поступали в стационар до 24 часов со средней степенью тяжести ИИ, то в большей степени уменьшался неврологический дефицит. Даже у больных с тяжелым состоянием, но поступивших в период «терапевтического окна», на момент выписки регресс чаще был значительным. У больных с ИИ по «малому» типу регресс был значительнее при поступлении в стационар свыше 24 часов.

У больных с ОНМК диагностировались подтипы полемического инсульта. Так, у «правополушарных» больных атеротромботический подтип ИИ диагностировался у 35,4% больных, кардиоэмболический - у 37.39% больных, гемодинамический - у 8.66% больных, лак)'Нарньы - у 18,4%. У «леБопол>шаркых» больных кардиоэмболический подтип ИИ диагностировался у 32,1% больных, атеротромботический - у 30,4% больных, гемодинамический - у 20.3% больных, лакунарный - у 16.4% больных.

Изучалось субъективное состояние больных в острейший период инсульта. У «правояолушарных» больных при первом ИИ чаще встречались жалобы на головную боль, нарушения моторной функции, выявилось нарушение речи по шпу дизартрии, 9,5% больных

этой группы находились в коматозном состоянии. У «лсвополушарных» - нарушения движений по типу гемипареза или гемиплегий, нарушение речи по типу афазий, в меньшей степени, головная боль, 8,2% больных было в коматозном состоянии.

Оценивалось артериальное давление (АД), при котором произошла «мозговая катастрофа» и выявилось различие у мужчин и женщин в зависимости ог локализации очага первого ишемического инсульта. У «правополушарных» мужчин «малый», а у женщин средней тяжести я тяжелый первый ИИ развился при умеренной гипертензии (р<0,000). У «левополушарных» мужчин «малый» и средней степени тяжести первый ИИ развился при мягкой гипертензии (р<0,05), а у женщин со средней и тяжелой степенью первого ИИ — при умеренной гипертензии (р<0,003).

У больных при первом ИИ встречались следующие неврологические синдромы: гемнпаретический (гемиплегический) синдром - у 262 (91,9%) больных в виде гемипарезов - у 83 (29%) «правополушарных» и у 94 (32,9%) «левополушарных» больных, в виде гемиплегий - у 44 «правополушарных» (15,4%) больных и у 41 (143%) «левополушарных» больных; нарушения функций черепно-мозговых нервов - среди 232 (81%) больных у 68 (23,8%) «правополушарных» больных встречались в виде расстройства конвергенции, у 36 (12,63%) «правополушарных» больных - в виде центрального пареза лицевого и подъязычного нервов и у 86 (30,2%) «левололушарных» больных, центральный парез лицевого и подъязычного нервов - у 42 (14,7%) «левополушарных» больных; афатический синдром был у 143 (50,1%) больных в виде дизартрии, которая отмечалась у 24 (8,4%) «правополушарных» больных и у 107 (67,75%) «левополушарных» больных, из них с сенсорной афазией 2 больных (1,27%), с моторной — 32 больных (20,25%), с тотальной — 73 больных (46,2%); гемигипестезия была у 130 (45,6%) больных, гемигнпалгезия встречалась у 84 (29,5%) «правополушарных» больных, нарушения всех видов чувствительности - у 18 (6,3%) «правополушарных» и у 42 (14,7%) «левополушарных» больных в руке, в ноге - у 4 (1,4%) «левополушарных» больных. Парестезии отмечены у 32 (11,2%) «правополушарных» больных; астено-невротический синдром был у 20 (7%) больных, у 6 (2,1%) ((правополушарных» и у 14 (4,9%) «левополушарных больных; судорожный синдром, впервые возникший в виде потери сознания, генерализованных тонико-клонических судорог, с последующей амнезией был у 6 (2,1%) больных, среди них у 2 (0,7%) «правополушарных» и 4 (1,4%) больных; паркинсонический синдром встречался у 5 (1,75%) больных, он был у 3 (1,0%) «правополушарных» и у 2 (0,7%) «левополушарных больных; интеллектуально-мнестическне нарушения встречались редко - у 2 (0,7%) «правополушарных» и у 2 (0,7%) «левополушарных» больных.

ю

За 9 лет после первого ИИ умерло 53,6% больных, из них «правоиолушарных» - 41,2%, «левополушарных» - 58,8%.

Выявленные причины смерти распределены следующим образом:

1. Смерть, обусловленная церебро-васкулярной патологией (ЦП) - повторное острое нарушение мозгового кровообращения, прогрессирование хронического нарушения мозгового кровообращения.

2. Смерть, обусловленная кардиальной патологией (КП) - острый инфаркт миокарда, острые нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность III.

3. Другие причины смерти (от не кардиальных и не церебральных причин).

Соотношение причин смерти от локализации очага ишемии в мозге

12. 10-

годы смерти после первого инсульта

□ ЦП шкп

Рисунок 2. Причины смерти у «нравополутарных» больных по годам.

Примечание: ЦП - смерть от церебральной патологии, КП - смерть от кардиальной

патологии.

На 1 году после первого ИИ среди «правополушарных» больных умерших не было, «левополушарных» - 0,6% (от кардиальной патологии), наибольшее количество умерших наблюдалось иа 4 году после первого ИИ (от всех причин умерло 222% больных, соотношение смерти ЦП : КП составило 1,7:1) и на 8 году (от всех причин умерло 26.9% больных, соотношение смерти ЦП : КП составило 2,7:1). От ЦП в эти годы умерло наибольшее количество - 28.5% больных, а от КП - смерть равномерно во все годы, но наибольшая на 7 году в соотношении ЦП : КП - 1:1,2. На 3 году после первого ишемического инсульта соотношение церебральной патологии к кардиальной одинаково и составило 1:1. Смерть у «правополушарных» больных от ЦП преобладала, па 2-ом. 4-ом. 8-ом годах после первого ишемического инсульта, а от КП - на 6-ом.7-ом годах. Соотношение смерти ЦП : КП в группе отмечено как 1.4:1.

годы смерти после первого инсульта

» [пцп вкп |

Рисунок 3. Причины смерти у «левополушарных» больных по годам.

Примечание: ЦП - смерть от церебральной патологии, КП - смерть от кардяальной

патологии.

«Левополушарных» больных умерло 90, что составляет 58,8% всех умерших и 56,9% от общего количества больных данной группы. У «левополушарных» больных наибольшее количество смертей от ЦП отмечается на 3 году (18,8%больных), соотношение ЦП : КП -1,2:1, на 5 (соотношение ЦП : КП - 1,7:1), на 7 к 8 годах (соотношение ЦП : КП -- 0,8:1 и 1,6:1 соответственно). Наибольшее количество смертей от КП отмечается на 4 году (16,6% больных), соотношения смерти от ЦП : КП - 0,6:1. Смерть у «левополушарных» преобладала от ЦП на 2-ом,5-ом,8-ом годах после первого ишемического инсульта соответственно 1,6:1, 1,7:1, 1,6:1, а от КП - на 4-ом,6-ом,7-ом годах. По группе соотношение смерти ЦП : КП составляло 1:1. Смерть от других причин чаще встречается у мужчин, чем у женщин в обеих группах.

Таблица 1

Сводные данные о частоте (%) факторов риска возникновения первого ишемического

инсульта (п=285)

Факторы «правополушарные» «левополушарные»

риска Мужчины Женщины Мужчины Женщины

(п=66) (п=61) (п=83) (п=75) Р

% %

АС 27.2 8 а 26,5 14,6 >0,05

АС+АГ 31.8 16,4 42,1 62,6 >0,05

ИБС* 49,9 36.1 25 57,2 <0,05

ИМ 13 3,3 12 6,6

Примечание: АС - атеросклероз, AC, AT - сочетание атеросклероза и артериальной пшертензин, ИБС* - ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма (включая ИМ - ранее перенесенный инфаркт миокарда), АГ - артериальная гипертензия, Н - отягощенная наследственность, ТИА - транзиторные ишемические атаки, СД - сахарный диабет, К -курение, ИМТ - избыточная масса тела, ЭС - эмоциональный стресс, ГХЭ -гиперхолестеринемия.

Факторы риска развития первого ишемического инсульта в зависимости от локализации очага ишемии и пола больных

Рисунок 4. Факторы риска у «правополушарных» мужчин при первом ишемическом инсульте.

Примечание: Примечание: ГХЭ - гиперхолпстеринемия. ИБС - ишемическая болезнь сердца (в данном случае ИБС с нарушением сердечного ритма, инфаркт миокарда (в данном случае -больные, ранее перенесшие ИМ). АС+АГ - атеросклероз в сочетании с артериальной гипертензией. ИМТ - избыточная масса тела. К -курение. Н - отягощенная наследственность. ЭС - эмоциональный стресс. ТИА - транзиторные ишемические атаки.

Рассматривая факторы риска в зависимости от пола больных, можно отметить, что у «правополушарных» мужчин факторами риска первого ишемического инсульта, были: у 75,7% преобладала гиперхолестеринемия (ГХЭ), у 36,3% - нарушение сердечного ритма (ИБС*), у 31,8% - сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии (АС+АГ), у 30,3% - избыточная масса тела (ИМТ), у 27,2% - атеросклероз (ЛС), у 24,2% - курение (К), у 19,6% - отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (Н), у 13,6% - раннее перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), у 10,6% - эмоциональный стресс накануне ИИ (С), у 7,5% -изолированная артериальная гипертензия (АГ). Артериальная гипотензия (Аг), транзиторные ишемические атаки (ТИА) и сахарный диабет (СД) наблюдается у 1,5% больных.

Рисунок 5. Факторы риска у «правополушарных» женщин при первом ишемическом инсульте.

Примечание: 1 - наличие гиперхолестеринемии, 2 - избыточная масса тела, 3 - ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма и ранее перенесенный инфаркт миокарда, 4 - сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии, 5 - эмоциональный стресс, 6 - отягощенная наследственность, 7 - транзиторные ишемические атаки, 8 - сахарный диабет.

У женщин этой группы было преобладание гиперхолестеринемии (91,8% больных), избыточной массы тела (41% больных), ИБС с нарушениями ритма сердца (32,8% больных), сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии (16,4% больных). Эмоциональный стресс накануне инсульта перенесли 14.7% правополушарных» женщин, отягощенная наследственность по сердечно- сосудистым заболеваниям была у 13,1% больных, ТИА и сахарный диабет (соответственно у 9,8% больных), атеросклероз - у 8,2% больных, артериальная гипертензия - у 6,5% больных, инфаркт миокарда накануне инсульта перенесли 3,3% «правополушарных» женщин.

Итак, у мужчин с очагом ишемии в правом полушарии головного мозга чаще были следующие факторы риска (по частоте их встречаемости): гиперхолестеринемия

- нарушение ритма сердца

- сочетание артериальной гипертензии и атеросклероза

- избыточная масса тела

- курение

- отягощенная наследственность

- раннее перенесенный инфаркт миокарда

- эмоциональный стресс.

А у женщин с таким же поражением головного мозга факторы риска следующие (по частоте их встречаемости):

- гиперхолестеринемия

- избыточная масса тела

- нарушение ритма сердца

сочетание артериальной гипертензии и атеросклероза эмоциональный стресс

- отягощенная наследственность наличие ТИА, сахарного диабета

- раннее перенесенный инфаркт миокарда.

Факторы риска у мужчин и женщин с правосторонним поражением одинаковы, но их сочетание различно.

юо-г-т^

80-

60-

42,1

%

32,5

40-

20

0+У

гхэ

имт

АС

Н

ТИА

Рисунок 6. Факторы риска развития первого ишемнческого инсульта у «левополушарных» мужчин.

Примечание: 1 - пшерхолистеринемия, 2 - ишемическая болезнь сердца (в данном случае ИБС с нарушением сердечного ритма) и инфаркт миокарда (в данном случае - больные, ранее перенесшие инфаркт миокарда), 3 - атеросклероз в сочетании с артериальной гипертензией,4 -избыточная масса тела, 5 - атеросклероз, 6 - курение, 7 - отягощенная наследственность, 8 -эмоциональный стресс, 9 - транзиторные ишемические атаки, 10 - сахарный диабет.

У «левополушарных» мужчин наблюдается преобладание как наиболее значительного фактора риска развития первого ИИ - наличие гиперхолестеринемии (91,5% больных), сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии (42,1% больных), курение (32,5% больных), избыточной массы тела (29% больных), атеросклероз (26,5% больных), ИБС с нарушением ритма (16% больных), отягощенная наследственность по заболеваниям сердечнососудистой системы (15,6% больных), раннее перенесенный инфаркт миокарда (12% больных), эмоциональный стресс накануне первого ИИ (10,8% больных), ТИА (9,6% больных), СД (3,6% больных) (см. рис. 32).

Рисунок 7. Факторы риска у «левополушарных» женщин при первом ишемичсском инсульте.

Примечание: 1 - гиперхолистеринемия, 2 - избыточная масса тела, 3-ишемическая болезнь сердца (в данном случае ИБС с нарушением сердечного ритма) и инфаркт миокарда (в данном случае - больные, ранее перенесшие ИМ), 4 - атеросклероз в сочетании с артериальной гипертензией, 5 - эмоциональный стресс, 6 - отягощенная наследственность, 7 - транзиторные ишемические атаки, 8 — сахарный диабет.

У «левополушарных» женщин преобладало наличие гаперхолиаеринемни у 90.6% больных, сочетание атеросклероза и артериальной пшертензни у 62.6% больных. Избыточная масса тела и ИБС с нарушением ритма было у 52% и 50.6% больных соответственно, стресс накануне первого ИИ - у 10.6% больных, отягощенная наследственность по сердечно-

сосудистым заболеваниям и ТИА - у 9,3% больных соответственно, раннее перенесенный инфаркт миокарда и курение - у 6,6% больных соответственно, наличие СД - у 4% больных, изолированная артериальная гипертензия - у 2,6% больных, артериальная гипотензия и ревматизм с нарушениями ритма сердца - у 1.3% больных соответственно. Итак, у мужчин с очагом ишемии в левом полушарии головного мозга чаще встречались следующие факторы риска (по частоте их встречаемости):

- гиперхолестеринемия

- сочетание артериальной пгаертензии и атеросклероза

- курение

- избыточная масса тела

- атеросклероз,

а у женщин с таким же поражением:

- гиперхолестеринемия

- сочетание артериальной пшертензии и атеросклероза

- избыточная масса тела

- нарушение ритма сердца

- эмоциональный стресс

- отягощенная наследственность

- раннее перенесенный острый инфаркт миокарда, и в меньшей степени курение и сахарный диабет.

Факторы риска первого ишемического инсульта и их сочетание у «левополугаарных» мужчин и женщин различны.

Факторы риска развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения В последующие 9 лет после развития первого ИИ, повторные ОНМК возникли у 54,4% больных. Из них по ишемическому типу - у 87,5% больных, по геморрагическому - у 12,5% больных. Из них в тех же полушариях повторное ОНМК было у 80,55%, в противоположных полушариях - у 19,4% больных

Таблица 2

Частота (%) факторов риска развития возможных повторных острых нарушений

мозгового кровообращения у выживших к 9 году правополушарных больных

Факторы риска «Правополу тарные» больные (п=64)

Мужчины (п=35) Женщины (п=29)

%

1991 2000 1991 2000

1 2 3 4 5

АС 25,7 - 10,3 -

АС+АГ 22,85 100 20,68 100

ИБС* 45,7 65,7 13,79 34,48

ИМ 17,1 51,42 3,44 27,5

АГ 5,7 - - -

СД 2,85 8.57 20,68 31,0

к 37,14 11,4 17,24 -

ИМТ 37,14 22,85 37,93 17,24

ЭС 14,28 - 13,79 -

ГХЭ 80 57,14 82,75 68,96

*р<0,05

Примечание: АС - атеросклероз, АС+АГ - сочетание атеросклероза и артериальной пшертензни, ИБС - шпемическая болезнь сердца с нарушением ритма и ИМ - перенесенный инфаркт миокарда, АГ - артериальная гипертензия. СД - сахарный диабет, К - курение, ИМТ - избыточная масса тела, ЭС - эмоциональный стресс, ГХЭ - гиперхолестеринемия.

У выживших «правополушаряых» больных выявились следующие факторы риска: у мужчин и женщин сочетание артериальной пшертензии с атеросклерозом увеличилось до 100% больных, ИБС с нарушением ритма у мужчин увеличилось до 65,7% больных, у женщин -до 34,48% больных.

Наличие у больных гиперхолестеринемии уменьшилось среди мужчин до 57,14% больных и среди женщин до 68,96% больных. Количество больных, страдающих сахарным диабетом, возросло пропорционально, как среди мужчин, так и среди женщин. Больных, страдающих избыточной массой тела на момент инсульта, по сравнению с 9-тилетним катамнезом уменьшилось. Среди мужчин - до 22,85% больных, среди женщин - до 17.24% больных. У выживших к моменту исследования «правополушарных» женщин з среднем имелись 2,48+0,17 фактора риска, у мужчин - 2,14+0,18.

Таблица 3

Частота (%) факторов риска развитии возможных повторных острых нарушений

мозгового кровообращения у выживших к 9 году «левополушарных» больных

«Левополушарные» больные (п=68)

Факторы Мужчины (п=31) Женщины (п=37)

риска 1991 1 2000 ! 1991 |1 2000

1 2 3 4 5

АС 25,88 - 18,9 -

АС+АГ 29,03 100 59,45 100

ИБС 74.19 90,3 43,24 70,27

ИМ 12,9 32,25 2,70 10,8

АГ 12,9 - - -

СД - 6,45 5,4 16,2

к 48,38 19,35 8,1 -

ИМТ 32Д5 19,35 51,35 59,45

ЭС 12,9 - 13,5 -

ГХЭ 96,77 67,74 83,78 97,29

Примечание: АС - атеросклероз, АС+АГ - сочетание атеросклероза и артериальной гипертекзии, ИБС - заболевания сердца, ИМ - инфаркт миокарда, СД - сахарный диабет, АГ - артериальная гипертензия, К - курение, ИМТ - избыточная масса тела, ЭС -эмоциональный стресс, ГХЭ - гиперхолестеринемия.

У «левополушарных» больных на первом месте стоит сочетание артериальной пшертензии с атеросклерозом сосудов, которое возросло в течение 9-ти лет соответственно у мужчин с 29,03% до 100% больных и у женщин с 59,45% больных до 100% больных. На второе место по частоте встречаемости можно отнести у мужчин наличие ИБС с нарушениями ритма - 74,19% больных при первом ИИ и возрастание этого показателя за 9 лет до 90,3% больных. У женщин наличие гиперхолестеринемии незначительно увеличилось с 83,78% до 97,29% больных. Однако, у мужчин гиперхолестеринемия, как фактор риска, стояла на третьем месте и уменьшилась с 96,77% до 67,74% больных. На третьем месте у женщин - ИБС с нарушениями ритма. Количество пациентов с нарушениями ритма увеличилось за 9 лет с 43,24% до 70,27% больных. Больных, перенесших инфаркт миокарда в течение 10-ти лет среди мужчин, увеличилось с 12,9% до 32,25% больных. Среди женщин увеличилось незначительно - с 2,7% до 10,8% больных. Надо отметить, что избыточная масса тела у женщин возрастает с 51,35% больных до 59,45% больных. У мужчин отмечается снижение массы тела с 32,25% больных до 19,35% больных.

Итак, факторы риска меняются в течение 9-ти лет после первого ИИ и без коррекции, могут приводить к развитию повторных ОНМК. У каждого мужчины с очагом ишемии в правом полушарии головного мозга было 2,143+0,18 корригируемых факторов риска, у каждой женщины - 2,486+0,17. У каждого мужчины с очагом ишемии в левом полушарии

головного мозга было 2,032+0,160 корригируемых фактора риска, у женщин - 3,096+0,190 факторариска.

На протяжении 9-ти лет после перенесенного ИИ и повторных ОНМК среди выживших пациентов получали антипшертензивные препараты (адельфан, андипал, клофеллин курсами или периодически при повышении АД) только 41% больных. В связи с этим перед нами стояла задача упорядочить прием гипотензивных средств для нормализации и коррекции уровня АД и для поддержания его на индивидуально оптимальном уровне, и, тем самым, попытаться уменьшить риск повторных ОНМК и ухудшение течения дисциркуляторной энцефалопатии. Поскольку артериальная гипертензия (АГ) является ведущим фактором риска возникновения повторного инсульта нами клинически оценивался эффект от проведенного комбинированного лечения «ТАБ» - теветен+аспирин+бессолевая диета. Через 9 лет после первого ИИ у «правополушарных» больных на момент первого осмотра была выявлена АГ Н-Ш степени: САД составило от 165 до 175 мм рт.ст., ДАД - от 89 до 114 мм рт.ст., по группе в целом САД -174,00+1,16 мм рт.ст., уровень ДАД - 101,00+0,75 мм рт.ст. Во 2-сй группе - САД составило от 164 - 174 мм рт.ст., ДАД - 85 - 112 мм рт.ст. В группе в среднем САД было 173,5+1,13 мм рт.ст., уровень ДАД - 96,9040,2 мм рт.ст.

У выживших «правополушарных» больных в неврологическом статусе присутствовали преимущественно двигательные, чувствительные, речевые нарушения, соответствующие очагу в головном мозге, характеризующие правополушарное расположение, у «левополушарных» больных, присутствуют преимущественно двигательные, чувствительные, речевые расстройства по типу сенсо-моторной афазии, что соответствует очагу поражения — бассейн левой средней мозговой артерии.

После «ТАБ» - терапии характер жалоб у больных с правосторонним поражением головного мозга изменился: только 46,6% больных продолжали жаловаться на головную боль, несистемное головокружение беспокоило 33,3% больных, испытывали гаум в ушах 33,3% больных, пошатывание при ходьбе отмечали 36,6% больных. У «левополушарных» больных после лечения выявилось следующее субъективное состояние: на головную боль перестали жаловаться 53,4% пациентов, несистемное головокружение перестало беспокоить 30% пациентов, шум в ушах уменьшился у 23% пациентов, пошатывание при ходьбе - у 20% пациентов В контрольной группе, у пациентов характер жалоб менялся, яо в меньшей мере. Выраженность головной боли уменьшилась у 26.6%. несистемное головокружение - у 40%, шум в ушах - у 6.7%. пошатывание при ходьбе - у 10% пациентов.

По опроснику БиКОСОЬ до получения «ТАБ» высокое качество жизни было только у 18.8% «правополушарных» и у 23.5% «левополушарных» больных. Снижено качество жизни у 81,25% «правополушарных» и > 76.5% «левопол) тарных» больных. У выживших

больных исследовались когнитивные функции. До «ТАБ»-терапии: по пробе Шульте страдает внимание, которое более выражено у «правополушарных» как неустойчивое и истощаемое, а у «левополушарных» больных как недостаточное и истощаемое. При проведении больным корректурной пробы нарушение внимания определяется больше у 62,5% «правополушарных» больных по сравнению 50% «левополушарных». При проведении оценки памяти по пиктограмме непосредственное запоминание нарушено у всех «левополушарных» больных и у 83,3% «правополушарных». Долговременная память была снижена у всех «левополушарных» и у 91,7% «правополушарных» больных. У «правополушарных» более сохранены функции мышления, нежели у «левополушарных». При использовании цветового теста Люшера, в большинстве случаев, у «правополушарных» больных на 1 позиции оказывается фиолетовый цвет, у «левополушарных» - коричневый цвет, на 2 позиции у больных обеих групп оказывается черный цвет. В целом, результаты, полученные при использовании теста Люшера, свидетельствуют, что большинство пациентов, перенесших ОНМК, нуждаются в заботливом внимании со стороны близких, окружающих, испытывают потребность в покое. В тоже время они агрессивны, тревожны, озлоблены, находятся в состоянии стресса, выраженного у каждого больного по-разному. Вне стрессовой реакции находится только 43% «правополушарных» больных и 53% «левополушарных». После «ТАБ»-тератш различий в показателях когнитивных функций не зафиксировано. Эмоциональный статус больных улучшился (вне стрессовой реакции находилось 23% «правополушарных» к 30% «левополушарных» больных). После лечения «ТАБ» у больных обеих групп улучшилось качество жизни: уменьшились «боль/дискомфорт», «тревога/депрессия» равнозначно, но никак не изменились показатели «мобильность», «самообслуживание», «бытовая активность».

По шкале Бартела выявлено, что самостоятельно одеваться могут 15% «правополушарных» пациентов и 2% «левополушарных» пациентов, ходить, поднимаясь и спускаясь по лестнице «правополушарные» пациенты не могут, ходить, поднимаясь и спускаясь по лестнице могут 18% «левополушарных» пациентов, перемещаться с кровати на стул могут 36% «правополушарных» пациентов и 42% «левополушарных» пациентов, по ровной поверхности могут перемещаться 28% «правополушарных» и 36% «левополушарных» пациентов, личная гигиена страдает у 0,9% «правополушарных» и 18% «левополушарных» пациентов, купаться в ванне «правополушарные» не могут, только единицы «левополушарных» пациентов (0,1%) могут купаться в ванне. Пользоваться туалетом могут 22% «правополушарных» и 30% «левополушарных» пациентов, прием пищи осуществляют 98% «правополушарных» пациентов и только 50% «левополушарных» пациентов. Тазовые

функции контролируются 62% «правополушарными» и почти 80% «левополушарными» пациентами. После «ТАБ»-терашга у больных обеих групп динамики неврологического состояния не отмечено.

Полная зависимость (по шкале РЕМ) больных, перенесших ОНМК 9 лет назад, от окружающих составляет в обеих группах по 50%, значительная зависимость - больше у «правополушарных» (28,1%), чем «левополушарных» - 20,6%. Полная независимость пациентов отмечается у «левополушарных» (23,5%), это больше, чем у

«правополушаряых» - 18,7%. Полная зависимость от окружающих составляет 1/2 пациентов в каждой группе. Значительная зависимость составляет у 1/2 «правополушарных» и у 1/3 «левополушарных». Но полностью могут не зависить от окружающих около 1/3 «левополушарных» и 1/3 «правополушарных» больных. После «ТАБ»-терапии у больных обеих групп зависимость от окружающих осталось прежней.

У всех больных артериальной гипертензксй однократное назначение «ТАБ» было достаточным для достижения стойкого снижения АД: к концу первой недели у «яравополушарных» больных отмечалось снижение САД на 6,8+0,26 мм рт.ст., ДАД на 5,2+0,16 мм рт.ст., у «левополушарных» - САД на 4,5+0,13 мм рт. ст., ДАД на 4,1+0,18 мм рт. ст. При лечении «ТАБ» в течение 12 месяцев выявлено снижение АД у правополушарных больных САД на 10,8+0,3 мм рт. ст., ДАД на 7,8+0,16 мм рт. ст., у левополушарных больных - САД на 13,2+0,9 мм рт. ст., ДАД на 6,2+0,8 мм рт.ст у больных с АГ 2 степени и 3-й степени, что мы расценили как ответную реакцию на гипотензивную терапию. Все больные, не зависимо от локализации очага поражения, не отмечали во время приема «ТАБ» каких-либо побочных явлений, кроме одного пациента с АГ Ш степени, который прекратил прием «ТАБ» на 15 день из-за появления общей слабости (снижения САД составило 20 мм рт. ст.). У всех больных с исходно повышенной вариабельностью АД отмечалось ее уменьшение, более значительное в «право-» и «левополушарных» группах, принимающих «ТАБ». Связи между выраженностью уменьшения вариабельности АД и возрастом больных не установлено. На протяжении 12 месяцев «ТАБ»-терапии у больных не огмечено повторных инсультов, в то время как в контрольной группе (принимавших иАПФ) за тот же период времени диагностированы 4 случая, связанные с нестабильностью АД и повторные ОНМК были у 11% больных (по ишемическому типу). Критерием достоверности считали достижение уровня р<0.05 и меньше.

Итак, снижение АД путем «ТАБ»-терапии сопровождалось уменьшением развития повторных ОНМК в обеих группах, улучшением эмоционального статуса.

ВЫВОДЫ

1. Динамика тяжести состояния больных со средней степенью ияжести первого ишемического инсульта по шкале Оргогозо совпадает с данными, определенными по Скандинавской шкале. Степень регресса неврологического дефицита при «легкомЛ и средней степени тяжести первого ишемического инсульта зависит от сроков поступления в стационар. Степень тяжести первого ишемического инсульта значима у больных для отдаленного прогноза (чем легче протекает первый ишемический инсульт, тем хуже прогноз).

2. Корригируемые факторы риска первого ишемического инсульта у мужчин и женщин с очагом ишемии в правом полушарии одинаковые, а с очагом ишемии в левом полушарии - различные. Наиболее часто встречающимся фактором была гиперхолестеринемия (94% больных).

3. Выживших к 9 году (после первого ишемического инсульта) осталось 47,3% больных. От церебральной патологии умерло 25,9% больных, от кардиальной патологии - 22,5%. и от причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией - 5,3% больных. С правосторонним поражением головного мозга соотношение причин смерти от церебральной патологии к кардиальной - 1,4.1, с левосторонним —1:1.

4. У выживших больных количество корригируемых факторов риска у мужчин с очагом ишемии в правом полушарии 2,14-»-0Д8, а у женщин - 2,48+0,17. У мужчин с очагом ишемии в левом полушарии - 2,03+0,16, а у женщин - 3,09+0,19.

5. У выживших к 9 году после первого ишемического инсульта больных ОСНОЕНЫМ фактором риска являлась артериальная гипертензия (100% больных) в сочетании с атеросклерозом, заболевания сердца, гиперхолестеринемия.

6 Под влиянием «ТАБ»-терапии у больных, перенесших ОНМК, из исследованных когнитивных функций и эмоционального состояния отмечено уменьшение только показателей эмоциональной сферы.

7. Эффективность коррекции артериальной гипертензии достигается комбинированным лечением «ТАБ» (теветен+аспирин+бессолевая диета) и определяется отсутствием повторных ОНМК, а у больных, не получавших это лечение, процент повторных ОНМК достигает 11.

Практические рекомендации Для объективизации тяжести состояния больного, течения и эффективности лечения

шпемического инсульта (по степени выраженности и регрессу неврологического дефицита)

могут успешно использоваться шкалы тяжести инсульта - Скандинавской группы и

Оргогозо. Если при поступлении у больного по шкале Оргогозо балл достигает 25-29, а по

Скандинавской шкале - 16-18, то регресс неврологического дефицита не наблюдается. Более точной и удобной в практическом применении является шкала Оргогозо. Наиболее значительный эффект проводимой стандартной терапии наблюдается у больных с «легкой» и средней степенью тяжести (по шкалам Оргогозо и Скандинавской группы), которые поступали в первые 24 часа от начала заболевания.

Необходимо учитывать, что наличие 2-х факторов риска у мужчин (а у женщин - более 2-х) из ниже перечисленных: -гиперхолестеринемия, -нарушение ритма сердца,

-сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, -избыточная масса тела

чаще всего сочетается с развитием ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии.

Наличие у мужчин любых 2-х следующих корригируемых факторов риска из ниже перечисленных: -пшерхолестеринемия, -курение,

-нарушение ритма сердца,

-сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, а у женщин - более 3-х из ниже перечисленных: -гиперхолестеринемия,

-сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, -избыточная масса тела, -нарушение ритма сердца

чаще всего сочетается с ишемическим инсультом в бассейне левой средней мозговой артерии.

У больных, перенесших ишемический инсульт, вторичная профилактика повторных инсультов должна быть направлена, в первую очередь, на такие факторы риска как артериальная гипертензия в сочетания с атеросклерозом сосудов, заболевания сердца, гиперхолестеринемия.

Для профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов, перенесших ишемический инсульт и имеющих артериальную гипертензию П-Ш степени, рекомендуется применять «ТАБ» - антигипертензивный препарат Теветен (600 мг 1 раз в сутки) в комбинации с аспирином (75 мг 1 раз в сутки) и бессолевой диетой (не ставить соль на стол, не досаливать готовую пищу).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика заболеваемости и причин смертности у больных, перенесших инсульт //YIII Всероссийский съезд неврологов:_ материалы съезда. - Казань, 2001. - С. 195. (соавт. А.М Долгов)

2. Динамика неврологического статуса у больных с шпемическим инсультом //Сборник материалов межобластной конференции неврологов «Актуальные проблемы патологии движения». - Бугуруслан, 2001. - С. 6-7.

3. Клиническое значение право- и левополушарных инсультов у больных с 10-ти летним катамнезом //Сборник материалов докладов II межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные вопросы сосудистых заболеваний головного мозга». - Похвистнево, 2001. - С. 5-6. (соавт. А.М Долгов)

4. Сравнительная оценка шкал тяжести состояния больных с инсультами //Сборник трудов межобластной научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы патологии кровообращения нервной системы». - Орск, 2002. - С. 10-12. (соавт. Т.Ч. Султанов, А.М. Долгов).

5. Факторы риска развития ишемического инсульта у больных с десятилетним катамнезом //Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1. - Оренбург, 2002. - С. 136-137. (соавт. А.М. Долгов).

6. Влияние теветена иа индекс эффективности реабилитации по шкале Бартела у пациентов, перенесших ишемический инсульт //Проблемы реабилитации в неврологии: материалы конференции. - Оренбург, 2003. — С. 10-12. (соавт. А.М. Долгов).

7. Применение теветена у больных с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения //Современные подходы к изучению и применению традиционных и народных методов оздоровления населения: материалы конференции. - Оренбург, 2003. - С. 79-80. (соавт. A.M. Долгов).

8. «Качество жизни» пациентов с последствиями ишемического инсульта до и после проведения медицинской реабилитации //Сборник статей 6 межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Использование физиотерапевтических методов в лечении неврологических заболеваний». - Самара, 2003. - С. 9-12. (соавт. СВ. Бойко).

9. Динамика течения цереброваскулярной патологии у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в последующие 10 лет. //Сборник статей 6 межобластной

конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Использование физиотерапевтических методов в лечении неврологических заболеваний». - Самара, 2003. - С. 12-14. (соавт. Ю.В Валеева, ТЛ.Султанов). 10. Методология и стратегия профилактики церебро-васкулярных заболеваний. //Материалы докладов городской конференции неврологов. - Оренбург, 2004. - С. 914. (соавт. A.M. Долгов).

»-4450

Подписано в печать 04.03.04 г. Заказ Кб05912 Тираж 150 экз. Изготовлено ООО «Полиори» (г. Оренбург, ул 60 Лет Октября. 26а, оф 204)

Актуальность работы в настоящее время не вызывает сомнений, так как проблема острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), в частности ишемического инсульта (ИИ), определяется высоким удельным весом в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности (Гусев Е.И., 2000).

Ежегодно в мире от инсульта умирает около 5 миллионов человек, более 15 миллионов переносят нефатальный инсульт (Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская J1.B., 2002). К 2020 году прогнозируется рост смертности от инсульта до 7,6 миллионов в год (по данным 17 всемирного конгресса неврологов, 2001 г). Среди выживших 19-35% больных остаются глубокими инвалидами и требуют ухода, а к труду возвращается не более 20,2 - 30,1% пациентов трудоспособного возраста (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева U.C. и др., 1997; Гехт А.Б., 2000). У 71,2% больных ОНМК возникает впервые, у 28,8%о - повторно (Гусев Е.И., Шимригк Г., Хаас А. и др., 2002).

В некоторых регионах России инсульт встречается чаще, чем инфаркт миокарда (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К., 1990). В структуре общей смертности инсульт соперничает с травмами и отравлениями и уступает только заболеваниям сердца (Смирнов В.Е., 1991 ).

Риск повторного инсульта составляет 10-16%> в течение первого года, что в 15 раз выше, чем в общей популяции того же пола и возраста (Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. ван Гейн и др., 1998), однако ежегодно частота повторного инсульта составляет около 5%> (Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. ван Гейн и др., 1998; Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская JI.B., 2002).

Тяжесть инсульта также увеличивается с годами: среди больных старше 65 лет, перенесших инсульт, только 35% больных независимы в пяти ежедневных функциях, 50%) - тотально зависимые от окружающих (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др., 1997).

В настоящее время повсеместно отмечается рост цереброваскулярной патологии во всех возрастных группах населения (Виленский Б. С., 1995).

Регулярно появляются сообщения, в которых артериальная гипертензия (АГ) расценивается как один из ведущих факторов риска не только геморрагического, но и ИИ (Шмидт Е.В., Смирнов В.Е., Прохорова Е.С. и др., 1972; Whisnanf J.P, Anderson R.N, Aronson S.M. et al., 1972; Гусев В.А., Кувшинова P.JL, Маркова З.А. и др., 1982; Mustacchi Р., 1985; Tuomilehto J., Nissinen A., et al., 1985; Boysen G., Soelberg P., Boas J., 1986; Смирнов B.E., Варакин Ю.А., Горностаев B.E. и др., 1988). Подсчитано, что риск инсульта удваивается при каждом повышении диастолического артериального давления (АД) на 7,5 мм рт. ст. (MacMahon S., Rogers А., 1994). Объяснения этому находили в морфологической и функциональной перестройке мозговой гемодинамики при стойком повышении АД, которое вызывает гипертрофию мышечного слоя стенок мелких артерий и артериол, а затем - плазматическое пропитывание их стенок, процессы артериолонекроза и артериолосклероза, нарушение проницаемости ГЭБ именно в этих микроучастках (Yamori Y., Hori R., Sato M. et al., 1975; Nag S., 1984; Frederiksson К., Nordberg С., Kalimo И. et al., 1988; Верещагин H.B., Калашникова JI.А., 1982; Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Колтовер А.П., Моргунов В.А., Людковская И.Г. и др., 1986).

Гипотензивные средства уменьшают риск развития первого инсульта в среднем на 38% через год после начала регулярной терапии (Mac Mahon S., Rodgers А., 1994). Рекомендована длительная гипотензивная терапия с целью вторичной профилактики инсульта, если после ИИ сохраняется повышенное АД и даже пожилым с целью вторичной профилактики инсульта (Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. ван Гейн, 1998).

Изучение показателей качества жизни, данных психологического тестирования свидетельствует о повышении уровня социальной активности и уровня эмоциональной деятельности (Мартынов М.Ю., Бойко А.Н. и др., 2002). Это может быть обусловлено стабильным АД у этих больных, так как качество жизни после инсульта определяется не только регрессом неврологических симптомов, но и успешным контролем основных факторов риска, в частности артериальной гипертензии (Barone F., Chandra S., Nelson А., 1999). Однако не уточнено сочетание факторов риска как первого ИИ, так и повторных ОНМК. Не достаточно изучены факторы риска первого ИИ в зависимости от пола больного и локализации очага ишемии. Также не ясна динамика факторов риска за 10 лет и не уточнены причины смерти у больных, перенесших первый ИИ. В связи с чем не разработаны оптимальные профилактические мероприятия по профилактике ОНМК как первичных, так и повторных.

Цель исследования. Установить зависимость течения церебро-васкулярной патологии от факторов риска у больных с 10-тилетним катамнезом ишемического инсульта и разработать меры оптимизации профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить значение степени тяжести первого ишемического инсульта по шкалам для отдаленного прогноза (жизненного и социально-бытового).

2. Определить динамику цереброваскулярной патологии (повторные инсульты и иные исходы заболевания) у больных в течение 9 лет после первого ишемического инсульта.

3. Определить основные факторы риска первого ишемического инсульта.

4. У выживших в течение 9 лет после первого ишемического инсульта больных определить динамику факторов риска повторного острого нарушения мозгового кровообращения и в течение последующего года оптимизировать мероприятия по их профилактике.

Научная новизна исследования. Впервые проанализированы исходы первого ишемического инсульта в 10 летнем катамнестическом исследовании: выявлены и проанализированы причины смерти у больных, перенесших первый ишемический инсульт, повторные ОНМК. Изучено сочетание факторов риска первого ишемического инсульта и их динамика в зависимости от локализации очага ишемии и пола больного. Выявлено, что степень регресса неврологического дефицита при «легком» и «средней» степени тяжести первом ишемическом инсульте зависит от сроков поступления в стационар. Степень тяжести первого ишемического инсульта значима у больных для отдаленного жизненного прогноза. Предложены оптимальные профилактические мероприятия в зависимости от ведущего фактора риска острого нарушения мозгового кровообращения.

Практическая значимость результатов исследования. На основании изучения динамики факторов риска развития ишемического инсульта и на основе дифференцированного подхода в зависимости от ведущего фактора риска и локализации процесса, возможно оптимизировать профилактические мероприятия. При наличии артериальной гипертензии как основного фактора риска рекомендуется использовать «ТАБ» (теветен в комплексе с аспирином и бессолевой диетой).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Количество и сочетание факторов риска у больных с первым ишемическим и повторными инсультами различны и связаны с полом и локализацией поражения в правом и левом полушарии головного мозга. Одним из основных факторов риска первого ишемического инсульта является гиперхолестеринемия. У выживших в течение 9 лет после инсульта пациентов независимо от пола и полушарной локализации основным фактором риска является артериальная гипертензия, которая отмечена у 100%больных.

2. Оптимизация профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с основным фактором риска - артериальной гипертензией - достигается включением в комплекс мероприятий блокатора ангиотензина II - теветена.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения Муниципальной городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медицинской генетики, нейрохирургии Оренбургской государственной медицинской академии. Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на:

1. 1-ой межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные проблемы патологии движения» (Бугуруслан, 2001);

2. П-ой межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные вопросы сосудистых заболеваний мозга» (Похвистнево, 2001);

3. научно-практической конференции неврологов «Проблемы реабилитации в неврологии» (Оренбург, 2003);

4. научно-практической конференции неврологов «Современные подходы к изучению и применению традиционных и народных методов оздоровления населения» (Оренбург, 2003);

5. 6 межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Использование физиотерапевтических методов в лечении неврологических заболеваний» (Самара, 2003).

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ. Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 33 таблицами и 35 рисунками. Указатель литературы содержит 176 источников, из них 114 отечественных и 62 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Для оценки тяжести состояния инсультного больного можно использовать Скандинавскую шкалу и шкалу Оргогозо. Наибольшее совпадение данных наблюдается при ишемическом инсульте средней степени тяжести. Шкала Оргогозо является более удобной, поскольку позволяет точнее определить степень тяжести ишемического инсульта.

2. Степень регресса неврологического дефицита при первом ишемическом инсульте «легкой» и «средней» степени тяжести зависит от сроков поступления больных в стационар. Наибольший регресс симптоматики наблюдается в первые 24 часа. Степень тяжести может не соответствовать дальнейшему течению заболевания. Часто (у 58% больных) с «легкой» и «средней» степенью тяжести отмечается неблагоприятный прогноз.

3. Наиболее часто встречаемым фактором риска при первом ишемическом инсульте не зависимо от локализации очага ишемии у мужчин и женщин является гиперхолестеринемия, отмечается у 94% больных. При ишемии в правом полушарии головного мозга у мужчин наиболее частыми факторами риска были нарушения ритма сердца, сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, избыточная масса тела, при ишемии мозга в том же полушарии у женщин - избыточная масса тела, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. При левополушарном поражении для мужчин более характерно гиперхолестеринемия, курение, нарушение ритма сердца, сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, для женщин гиперхолестеринемия, сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, избыточная масса тела, нарушение ритма сердца.

4. В течение 9 лет после первого ишемического инсульта выживает 47,3% больных. Смерть от церебральной патологии у этих больных (повторное острое нарушение мозгового кровообращения, прогрессирование хронического нарушения мозгового кровообращения) составляет 25,9%, от кардиалыюй патологии (острый инфаркт миокарда, острые нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность III) - 22,5% и от причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией, только 5,3%. У больных с правосторонней локализацией первого ишемического инсульта соотношение смертности от церебральной и кардиальной патологии составляет 1,4:1; с левосторонней локализацией — 1:1.

5. У мужчин, выживших в течение 9 лет после первого ишемического инсульта, количество корригируемых факторов риска составляет при правополушарном поражении 2,14±0,18, при левополушарном поражении - 2,03±0,16. У женщин эти показатели равны соответственно 2,48±0,17 и 3,09±0,19. Среди выживших в течение 9 лет после первого • ишемического инсульта больных основными корригируемыми факторами риска являются артериальная гипертензия в сочетании с атеросклерозом, гиперхолестеринемия, заболевания сердца.

6. В целях вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения целесообразно использовать «ТАБ»-терапию (теветен, аспирин, бессолевая диета), которая позволяет эффективно контролировать артериальную гипертензию. Под влиянием терапии отмечается улучшение показателей эмоциональной сферы без заметной динамики когнитивной сферы. В течение года «ТАБ»-терапии не зарегистрировано ни одного случая повторного острого нарушения мозгового кровообращения, тогда как при лечении другими антигипертензивными средствами повторное острое нарушение мозгового кровообращения развилось у 11% больных.

Практические рекомендации

Для объективизации тяжести состояния больного, течения и эффективности лечения ишемического инсульта (по степени выраженности и регрессу неврологического дефицита) могут успешно использоваться шкалы тяжести инсульта - Скандинавской группы и Оргогозо. Если при поступлении у больного по шкале Оргогозо балл достигает 25-29, а по Скандинавской шкале - 16-18 баллов, то регресса неврологического дефицита не наблюдается. Более точной и удобной в практическом применении является шкала Оргогозо. Наиболее значительный эффект проводимой стандартной терапии наблюдается у больных с «легкой» и «средней» степенью тяжести инсультом, которые поступали в стационар первые 24 часа от начала заболевания.

Необходимо учитывать, что наличие 2-х факторов риска у мужчин, а у женщин - более 2-х из ниже перечисленных: -гиперхолестеринемия, -нарушение ритма сердца,

-сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, -избыточная масса тела чаще всего сочетается с развитием ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии.

Наличие у мужчин любых 2-х следующих корригируемых факторов риска из ниже перечисленных: -гиперхолестеринемия, -курение,

-нарушение ритма сердца,

-сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, а у женщин - более 3-х из ниже перечисленных: -гиперхолестеринемия,

-сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом,

-избыточная масса тела, -нарушение ритма сердца чаще всего сочетается с ишемическим инсультом в бассейне левой средней мозговой артерии.

У больных, перенесших ишемический инсульт, вторичная профилактика повторных инсультов должна быть направлена, в первую очередь, на такие факторы риска как артериальная гипертензия в сочетании с атеросклерозом сосудов, заболевания сердца, гиперхолестеринемия.

Для профилактики повторного острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов, перенесших первый ишемический инсульт и имеющих артериальную гипертензию П-Ш степени, рекомендуется применять «ТАБ»-терапию (антигипертензивный препарат Теветен (600 мг 1 раз в сутки) в комбинации с аспирином (75 мг 1 раз в сутки) и бессолевой. диетой (не ставить соль на стол, не досаливать готовую пищу)).

139