Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Факторы риска хирургического лечения ишемической болезни сердца, их роль и влияние на ближайшие и отдаленные результаты

ВОНШО-ЩИЦЙКШЯ 1кКПЛЁИНЯ

на правах рукописи

БОРИСОВ ИГОРЬ АЛЕКСЕЕВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКй ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ¡МИМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦП. ИХ РОЛЬ И ВЛИЯНИЕ !Ш БЛИВАШЕ Н ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.00.2? - хкрдргия

14.00.44 - сердечпо-сасудистас хирурги»!

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

С.Петербург - 1334

Работа выполнена в йоепво-иедицинской академии

Официальные оппонент:

- доктор медицинских нацк профессор Ф.Х.Кугукев,

- доктор медицинских иа^'к профессор 5.В.1абалкин,

- доктор медицинских наук профессор Ф.В.Баллшзек.

Еедучее учрендение: Санкт-Петербургский госцдарствешшй медицинский институт им. академика И.П.Павлова.

Запита диссертации состоится "2/" ______ 1994 г.

в часов на заседании специализированного совета Д 106.03.04 в Военни-медицинской академии (г.Саикт-Петербцрг, ал.Лебедева, 6),

С диссертацией иомно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан ___ 1994 г.

Нченмй езкретарь специализированного Совета доктор медицинских наук профессор

Л.Н.БИСЕНШ

Атеросклероз являет самой распространенной болезнья челе-о-ка и в 'У5"А - причиной скертелытх исходов. Одник из наиболее ошышх и распространенных . проявлений атеросклероза остается ивниичпкая болезнь сердца, от которой с С0А уиирает в средней в г^ц от 200 до 600 тнекч человек, а зкоиоиичеекие потери исчисляется аиогиии миллиардами доллароз в год. Несмотря на то, что по ипогих развитых странах в последние годы отмечено эакедление темпов роста эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний к стабилизация заоолевае :ости,сейчас ежедневно в средне« у 3400 вителей СйП вс шикает острый инфаркт ииокарда. Многочисленные исследования отечественных и зарубевных исследователей свидетельствувт о значительней распространении ивемической болезни среди практически всех возрастннх групп взрослого населения.

Провли бо^ее 25 лет как в клиннческув практики было внедрено хирургич'ское лечение инеыической болезни сердца. С 195? года в начале в СВА, а затеи и в дригих странах кардиохирурги начали йяроко випо-нять различные реконструктивные опграции на венечных артериях. Наиболее эффективными оказались операции аортокоронар-ного и маииароксфонарного аудирования (Рауа1ого ЯЛ., 1990). Однако, несмотря на огромное количество выполненных операций, успехи анесчези.логического и реанииатслогяческого обеспеченна опегщий. проблема бсзапасности хирургического виенательства и его эффективности при ивеиической болезни сердца остается крайне акт^льиой (ькчарии И.С. и соавт.,1391; Кураковскчй Р.И..1943;

Н . 1а89).3 литературе, посбядонноА проблема* хирургического лечения кчеиичсской болезни сердца, не разработан вопрос о взаи-иоотчовении оперативных созыохнсстей и безопасности хирургической вкемательптва. Теоретически вазиоино выполнение операции у больного лвбой степени тавести. Но такая возыояноегь далеко но

всегда согласуется с результатом операции и ее последствиями.

Цель работы. Изучить связь эффективности оперативного лече ния инекическсй болезни сердца с различными факторам риска для улучичния общих результатов пряной реваскуляризации кнокарда.

Задачи работ«:

1. Определить роль и место основных факторов риска п опера-глзном лечении квеыическо»> болезни сердца.

2. Изучить непосредственные.близайвие и отдаленны« результаты хирургического лечения хронических фора ивекической болезни сердца и выяснить влияние ка них основных Фактороь ркгка.

3. Оценить зависимость зффоктивнисти хирургического леченчя хронических форм ишевической болезни сердца от факторов рш-^а у больных различных групп и на основа полученных результатов определить показания и противопоказания к прямой ревискукаркзации миокарда у разной категории больяых.

4. Специально изучить роль дооперационного психосоматического состояния больных ивемичег.кой болезнь® сердца и определить влияние этого фактоэа риска на обцие исходы операций.

5„ Изучить вяияиие различных способов заняты миокарда при апртокоропарном шунтировании на результаты операций и определить значимость факторов риска, непосредственно связанных с задитой миокарда.

Б. Определить зависимость результатог операций от особенностей техники аорто - и мамиарокорснарного вунтированкя.

Научная новизна работы:

- пг:ервис конкретно оценены роль и значение ссиогчых факторов рис»-'а оперативного лечения хронических форм мемиис .кой болезкч сердца , о так«е определена главные пути ь^снечения

безопасности Бневатчльств;

- показано влияние факторов риска на результат прямой ре-васкутаригэции миокарда;

- особо отмечена главенствущая роль фактора сохранности сократительной функции лезого селцдочка для конечного результата оперативного виевательства по поводу ииемической болезни сердца;

- показана целзсообразность раннего хирургического лечения нвечической богэзни сердца при наличии клинических и зигиографи-ческ"х показаний;

- изучено влияние исходного психологического состояния больного, кап ззктсра риска, определявшего течение различных этапов операции прямой риваскуларизации миокарда;

- доказана позвошюсть использования с целой защити миочар-/ч во врзия оязрацйн низкончтенемпного манерного излучений.

Практическая ценность работы

В работе представлена основные показания и протннопоказаяиа к оперативному лечении хронических Ферм ивемической болезни сердца в саетг безопасности операции и ее эффективности. Рассмотрены и проанализированы основные факторы риска оперативного виеяателььтва имевшие реваацее значение. Анализ этих факторов » их сопоставление с показаниями к операция позволяет в опреде.азн-ной стелони прогнозировать не толькс исход операции, но и ее эффективность. Продяохгны летоди оценки психосоматического состоя-.та пациентез перед пряной реггсхуляри?ацией миокгрда с целы» умесьмегия влияние этого фактора на операииошшй период. Акцен--тированные в работе особенности хирургической техники выполнения ипсфацш) аирто- к иакиарокоронаркиго вунтировзмя, &ачита миокарда в ! шечнлм итоге таь*е оказиоарт влияние как ва нопосредс-

твешше. так и на отдаленные результати операции. Предло*еь эффективный кардиопротекциошшй метод использования ».изкоинтьисне • ного лазерного излучений при аортс-коронарном винтирг^аник.

Основные пололения диссертации, внносиине на защиту:

1. Исход оперативного лечения ишенической болезк.. прдца и его эффект заитят от соотношения показаний к прямой реваскудя-ризации миокарда и ^акторов риска операции.

2. Безопасность хирургического вмеиательства при хронических формах ивемической болезни сердца определяе-ся многочисленней факторами, ваанвйиини из которых являютм .исходное сос.оя-нне больного, насосная функция левого гелудочка, клинические проявления ишемии миокарда и наличие признано^. недостаточности кровообращения, хирургическая техника и материальное обеспечение операции и послеоперационного периода. Комплексьый учет всех Факторов риска позволяет избегать многих оиибок в определении показаний и противопоказаний к операции, повысить ее эффективность.

3. Психологическое состояние больного ишемическои болезньв сердца перед операцией туебует определенной коррекции для умень-вения влияния этого фактора на конечный результат.

4. Фактором, влиянщим на исход и результат онераци.., является такие хирургическая техника оператора, особенно па степе выполнения анастомозов на венечннх артериях.

5. Одной из важнейших задач при выполнении аортой )ронарногс вунткрования является зацита миокарда. Возмсино использования с этой целью низкоинтенсивного лазерного излучения, обладавшего ксчрдиопротйктивным действием.

6. Хирургическое выеиательство при постпнфарктнол аневризне

левого ^лудочка в подавляихем болыинстве случаев должно сочетаться с репапкулярязацлеП иионарда для достижения максимального .«епо^чого эффекта.

7. Полнил и адекпатниЛ объем реваскуляризацик ивемчзировзн- . иого инокардз обеспечивает успех хирургического метода лечения иааыи^еской болезни сердца как в блимайвем, так и в отдаленной ..ариоцах.

Реализация работ«.

Разработанный систечннй подход в оценке факторов риска хирургического лечения хрлшческих форм ивенической болезни сердца, их егчтетавшшз с клиническими и ангкографическиии показаниями и прстиБопскпзанияни используется ь практической рабств клиники сердочно-сэсудигтой хирургии ии.П.А.Куприянова Всен-'■о-иедицннской академии, Санкт-Петербургского кардиахирургичес-ко.'с центра при Покровской больнице. Принцип« отбора пациентов для реваскуляризации ниокарда, изяояешше & р1бэте, ислользуятся в кардиологических клинике и отделениях академии, 442 (¡кружного военного госпиталя Лен,ВО, р«иа стационаров г.С.Петербурга, Научные полоа-ния диссертации излагаются в лекционном курсе кайед-ри сердечно-сасудистой хирургии Воанно-йедииинской академии.

Апробация работа.

Основное положения диссертации докладывались на 2-пн Есе-ро сийскоц съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.С.Петгр-, бург !9ЬЗ г.), Всероссийской научней конференции "Кардиология; успехи, пробяеин и задачи" (г.С.Петербург,1953 г.З, XX окружиоЗ начччо-практичрской конференций врачей Лен.ВО (1353 г.), внутрн-акедеккчеьких конфьросциах (1332, 1923 гг.), на заседаниях секций сердечко-сосудистой хирургии Пирогаепкего хирургического яб-

- В -

цества, на заседаниях С.Петербургского научного общества кардиологов им.Г.О.Лакга.

Публикации. . Результаты исследований и оглювгчи иолокоиая диссертации излихеаи 2 27 печатных работах.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов. Она-изложен« на 318 страницах, со-дервит 56 таблиц и 53.рисунков. Список литературы вклг-тет 2/7 работ: 94 - на русской языке и 133 - зарубежных.

СОДЕРЕАЗИЕ РАБОТЫ Основу исследования составили 170 пациентов, оп^риропашпп по поводу хронических ®орк яаекической болезни сердца. Сред« них

Таблица 1.

Распределение оперированиях больных по возрастнц« группах.

возрасткые группи числе болышх X

до 30 лет 30 - 39 40 - 49 50-59 СО и старее •

Всего 170 100

7. 4,3

20 11.4

5В 34,3

75 44,3

10 5,7

отмечалось значительное преобладание лиц ыуяского пола - 106 человек (9?,62), хеиции било всего 4 (2,42). Оперированы паципнти фактически всех возрастных групп от 27 лет (табл.1).

По возрасту преобладали лпди наиболее социально значимой' возрастной гррпн - около 50 лет (средний возраст составил 4(1,310,4:, что соответствует обцей тенденции течения коронарной болезни, Особус группу составили болыше молодого возраста (до 40 лет), нх быаю 21 челонек. Зги пациента характеризовались яяо-Кйчегтпешши течение« атеросклероза.с наличием о анамнезе перенесенных обаирных трансмураямшх инфарктов миокарда, с вирам.ч-ной ностипфарктноД стенокардией высоких функциональных классов и значительлим локальным стеноаирозанием венечных артерий.

Псе оперировашше больное распределена на две группа: переписано до операции ос7рий инфаркт аиокарда и кс икапаие *того с^лоянснхя иаекнчессой болезни сердца. Отмечэна Зольнач доля па-цие.тов, поступигаих для хирургического качения, перенесвих один, два и более инфарктов миокарда.

Ясноокий клиническим нроаплсиием ивинической болезнч сердца •• есех боль"ых била стенокардия С табл.2).

Зиа<. .(только преобладали больные с високник Функциональна«!« классами стенокардии - третьим и четвертым. Подавлявшее боль-яи.четаг пацежпов имело стенокардию 3-его функционального класса (6*,2'/Л . Коси« основного заболевании часть больпих страдала рядок со!Ц,тствуп!(их болезней, где авноз лидерство имела гипертоническая болезнь (71 пациент «ли 41.8%). ¡Ч:с сопутятеущяс заболевания находились в стадии компенсации к суцестзвнко ке злйялй нг (»кезания к сиер^типкйлц лечекиа, Ьалсе аолппшш йольнич С104 .л.озека), отобранных длу илерагипного течения, при поступлении

Таблица 2,

Распределение больных по степени выракеиносп." стенокардии <ИУ1Ш).

Функциональный ¿лас с число болмшх

стенокардии обе. у.

1 -

2 10 '0, 0

3 104 81. 2

4 41

ЛС" 13 8, 8

Всего 170 100

НС" - нестабильная стенокардия

в карднохирургическув клинику имели признаки хронической недостаточности кровообращении I и П-П степени. Основной причини/) развития хронической недостаточности кровообращения являлось сняюнш; насосной функции миокарда, что било более ввраяено у перенесаих острие инфаркты миокарда.

Кроме рутинного обследования больного перед операцией выполняли зхокардиографическос исследование сердца и коронарогрг-фив. Зхокардиография позволяла изучить состояние снутрисердичних структур, обдув сократительнув способность левого чгдудочка и оценить характер сокращений локальных цчагткои львогп желудочка.

¿бщуп сократительнув способность левого аелудочна оценивали в основном с помощью ультразвукового нетода в силц его убедитсль-)гоЛ достоверности. Особым прениуцествои эхокардиографин является возможность оценки состояния и сокрагнкостк аежгелудочковой перегородки. Осповнш! «егодои ксследоиення иепечнах артерий являюсь коронарограсня. В клинике ненользувтея методика селективной /оронарографки по Лиак1пз Н.В. йсследзвание проводилось на ангм-ографическей установке фцрцц '^еяевг," с фиксацией изобразекия иг» кинопленку и видеомагнитофон. При оценке данных коронарографии использовали несколько измененную классификации атеросклеро-тичгеинх поражений артсрнА по В.С.Петросяну и Л.С.Зкнгериану (1374).

За период 1907- 1992 гг. в клинике сердечно-сосудистой ; хирургии ии.Куприянова обследовано 528 большие ивенической белеть» сердца, из них 170 бшм'Прооперированы. 95 (55,9/0 пациента» выполнено 'г^товепозиао аортокоронарноо ауцтироасние, . 57 (33,52) -сочетание аорте- в «амизрокоронариого ' актирования к »3 (10.6%) - резекция постикфарктной аневризм» левого желудочка в комбинации с аортокиронарнан «цитирование*. Все опепации вн-пошялксь в условиях искусственного кровообращения г. исяильзоза-нген кардиоплегической техники. Число аунтирцвыых артерий д одного пациента колебалось от одной до пал и (в среднем 3,0). Использовались как одиночные, так н'-змеевидные или секвенциальные «унта.' П^слецше внполиени в розлкчних вариантах и 2? пациеятоз, Госпьгалытя лзтальиоегь составила 5,ЗХ (10 человек).

Исходное состояние больного как Фактор писке хирцргичсгкогд

лечения ИБС. .

Продолжительность заболевания.

Прододкнтельность заболевания до операции о.ражаптг.я как на ее течении, так и яа'блйяайкем послеоперационной периоде. Группа пациентов-с анакнезоы болезни до 0 месяцев по функциональному состоянии била наиболее тяаелой, т.к. в лей отмечалось значительной преобладание больных с крайне высок«« классом стена!ар-дии (II1) и нестабильной стенокардией (802). Однако оценивая п>-зультатн операции с относительно невысокой госпи-глькой летальностью и низким процентов случаев (50/0 тяжелого течения послеоперационного периода нояно сделать заключение о относительной благоприятности небольксго срока заболевания (до б месяцев) для оперативного лечения.В эти сроки еце не раззивзвтс.с тяжелые ге-модкнанические нарушения, сохраняется на достаточном уровне сократительная функций ииокарда. В группе болышх с процолвитсъ-ностыз заболевания от 6 до 12 кесяцеь значительно кеньие било пациентов с стенокардией IV функционального класса и нестабильной стенокардией (3Ш ярн большой доли лиц, перенесших острый инфаркт миокарда (.??'/.). Эта группа болышх представляется одной из самых словных, т.н. в ней отмечена наиьнсиая летальность С 23X) и по сравнении с первой группой до 237. выросло чигло случаев тязелого течений послеоперационного периода, что било обусловлено в первуи очередь ранее перенесешшм ннсзрктон ииокарда " неустойчивой компенсацией функции сердечной миицц на фоне пнра-яеншяо стенокардктнчсг.кого скидронв. По зтии ге причинам птие-чене внеокая госпитальная летальность (172) о групиг болит с продолжительность заболевания от 1 дс 2-х лет.

Пвренссеиний pniee инфаркт иионарда.

Нз всех ппсрированиих пациентов 112 C65.9/Í) до поступления в кардиих^рургнчсскуш клинику 'перенесли инфаркти «кокарда н страдали ностинфаритпой стенокардией. Xoposo представляя, что острый инфаркт миокарда макет б«ть различным по • локализации, распространенности, глубине гшракения и, как следствие этого, с LCiiepioHHo различным функциональными и ге*одниаиически«и пос-ледствияии, ограничили анализ саиик ли*ь фактом наличия острого инфаркта миокарда в анаыпезв. Выявлена четкая зависимость не*ду наличием инфарктов нионарда в анамнезе, их числом и послсспера-пионс.ой госпитальной летальностьв и частотой тязелого течения чослеонепационного периода. Иаибольизя летальность отмечена о :р"ппе больш'х, пероиесаих два и болев инфаркта миокарда (соответственно 14,С н 33,32). Обцая госпитальная летальность в группе перепесанх инфаркты иионарда составила 7,12, в то вреия как в группе без досперациошшго инфаркта - 3.4Z.

Клинические проявления стенокардии.

Соотновения степени тяаести клинических проявлений стено-кардитического синдрома с результатами хирургического виеаатель-ства представлена в таблице 3.

Как видно из данных, приведенных в табл.3, лучпие результаты оперативного лечения достигнуты при стенокардии П и III Функциональных классов. Наиболее рискованной операция прямой ре~ васк"лариз .ции акокарда представляется при стенокардии' IU функ-цяо:«алпиг& класса, кегда наряда г глдб-згши« фннкциоьйльпики ;ia~ ыги>киями отк^'югем и ткяодке гекодинакнческие гарувения, в пигнуь счергдь, пьиезиао сокр&тнтслький спасэб.чостх иипкарда.

Таблица 5.

Исходная степень выраженности стенокардии и осложнений аортокоронаркого пуятирсвашш.

класс стенокардии ( HYilfi ) число болышх операционный инфаркт миокарда тявелый п/о период летальность

I II IIÏ IU НС 10 104 41 15 2(1,92) 14(34,1X5 3(20,0%) 24(23.22) 28С Г.В.За i iC(GG,72) 1(1.02) 7(17.1%) 2(13,32)

Итого 170 . 19(11,22) 62(36,52) ! 0(5,92)

Состояние венечных артерий.

Объем и характер атсросклеротического поражения венечного русла несомненно влияет не только па течение заболевания, но и на особенности и результата оперативного вмевательства. Наиболее значительным по характеру геиодииаиических карииений являлось пора2еше ствола левой ыенечиой артерии кэд самостоятельное, так и в сочетании с стенозами правой веночной артерии. Стеноза ствола левой венечной артерии ииели месте у 23 болышх (13,52 от всех оперированных), причем у 16 они бнли единичяыхи, а у 7 -ни в сочетати с стенозами правой венечной артерии. На эту группу больных пбиилпсь 402 всех летальных исходов и 24.2% : сех случаен

тяжелого течения послеоперационного периода. Госпитальная летальность в этой гриппе составила 17,42. а частота тяжелого течения послеоперационного периода - 65,22.

Зыэчлена взаимосвязь иекду объсаом поражения венечного русла и тлкнстьи точения послеомерациогчшго периода. При 2-х сосу-дистск нзражении тянелое течение блияайяего послеоперационного периода инелс место в 20,8* наблюдений, при 3-х сосудистом в при 4-х сосяди(Лом в 40.7Х, достигнув цаксииуиа в 65,22 при стзоловоы ..ораженяи .цевой ввиечн.ой артерии. В тоже время причины летальных исходов оперативных выеаательств «ало связаны с объсиеи поражения венр.чисго русла, за исключением случаев »■тепловою поражения левой венечной артерии. В последней группе летальность составила 17.4Х, в то ореия как при поражении циах, ;р-!х и четир х сосудов она кодебаиась от 3,7 до 4,22.

Изменения электрокардиограаиы. ,

Кэуч .ние электрокардиограммы в пс/кае и при физической наг рузке (зелозргоистрическая проба) вняьили факт непосредственного влияния исходыга состояния питания миокарда на результат и исход оперативного вмешательства. Так, при явных ЭХГ-призкаклх коронарной недостаточности в предоперационное периоде о 05,5* наблюдений от»зч*шо осложненное тэчеиие ближайвего пос.чесппрацкек-наго нернода. Очень низкая толералтность к физической нагрузке (ЬЛ вт) ц ч2Х вольных сочеталась с вирионниин геиодянамическими нарпения1л в йлижайием посяеоперацисннок периоде, а в 12* (6 наблБдгний) бо!Я летальный исход.

- и -

Проявления хронической недостаточности ьровообращення.

Недостаточность кровообращения I степени не сказывалась ел ближайкнх результатах операций прямой реваску-щшзаи.Л! ииокардл. В то ае время исходная недостаточность кровообращения П--Я. степени суцествеякб повигала вероятность неблагоярия'.но-'о ис<ода (16,72) и тяжелого течения блинайвего послеоперационного периода (66,?%).

Сократительная функция левого желудочка.

Анализ влияния различных факторов,привел к тьердоиу убевде-иии, что репащей и определявшей з конечной итоге реаение о операции, сз особенности и объем, является сократительная функция левого «елудочка. Этот фактор тесно связан с течением послеоперационного периода как в ближаймие, гак п в отддяиншае сроки. Анализ насосной функции левого нелудочха осуществляли на основе показателей центральной гемодинамики (давление в легочиа? артерии, конечное диастоличвское давление б Л8. ударний объеи (18, фракция выброса и др.). Наиболее информативным показателей работы левого желудочка является фракция выброса.,. К оперированных больных фракция выброса колебалась от 0,26 до 0,62 (средняя 0,56 х 0,12). При нормальной величине фракции внброса 0,60 (Коис-антинов Б.Й.,№61), а больиикства больных (64,72) отиечемо снижение этого показателя ннге нормы (табч.4).

При сопоставлении показателей фракции выброса и течения операчни, ее кехзда и блияайиих послеоперационник осло/ненил пц-авлена четкая закономерность влияния этого фактора нн успех хирургического лечения. Несмотря на относительнув лабил! ность Фракции ваС1«и:а как показателя контрактильносги аиок .рда, у ряд*

болышх ^ хронической гипоксией сердечной иикца при улучвении ее питания откачено достопериос увеличение атого показателя, что подтвердив пи ультразвуков!« исследованием после нитроглицерино-

Табпица 4.

Взаимосвязь между фракцией выброса левого желудочка и тсчепиеи операции и послеоперационного периода

Фрагшш числа инграопе- случаи с тяяе- летальность

выброса больних рацкошшй лнц теченнеи

она п/о периода

уенее 0,3 А 1 (?52> 3 (75/.) 1 (2й2>

0,3-0,4 10 3 (502) 9 ? ЯСХГ) 8 (002)

Г. 4-0. .4 25 5 (202) 13 ст) . е. (32)

0,3-0.6 71 4 (5.РЮ 21 (29.1)2) 1 (1,42)

более' 0,5 60 В (102) И (10,3%) -

Всего 170 13 02 10

езй пробы. Установлено, что естественное звеличенип фракции ц«б-роса левого аеяудочка (в средней на 43,62) после «йдикааечтозно-ги дл\!Ч®ен5!Я нктаикя миокарда д больных с исходно низкой (0.4 и ¿енее) а,»льется благоприятный прогностическим фактории иаследуп-аего оперативного лечения, в то время как отсутствие такой реакции сократигельиости яевог» «елудечка яалиетск плохии пропусти-,сг.кйм признаком.

При зипо-шеции йнгисгра^ического исияедпна^кЕ 34 пациента»

вштолиеко измерение давления в полости левого мьлудочка. Б группе больнкх с коиечнаи диастиличесним давление в левом яелудочке " ыеное 15 ыь рт.ст. операции протекала благоприятно, пс^леопера-щапиий период только в б-ти случаях (14,67.) осложнился и сражен--«ыьи расстройстзаки гемодинамики, тяжелой сердечной недостаточность» и длительной искусственной вентиляцией легких.Из 20 операций, проведенных у больных с конечяш дяасголическим давление« левого йелудочкд п пределах 15-20 их рт.ст., 21 (?5л) осложнились тяжелый течением послеоперационного периода. Л доух следующих группах вольных (КДЛ ilS 21-25 мы рт.ст, и (шлее 25 чн рт.ст.) тяяелое течение послеоперационного периода отмочено соответственно в 92,97. и ill,87., также з этих груяпь.х была и высокая летальность (14,3 и 313,42).

Неходкое психояогическое состояние больного и его сгиянио

на операционной период.

На ряду с общепризнанными факторами риска ииемической болезни такими как артериальная гипертзнзия, нардквния липидяого обмена, курение, ожирение, сахарный диабет, наследстзсшше фактора, недостаточная физическая актиымсть и другими важное значение приобретаит некоторые особенности психологического п зеде-ния пациента, бирэкос распространение и подтверкдеиие полечила концепция поведенческого фактора риска /тип Л/ (Type A behavior pattern?, предложенная кардиолога*» Fri&daan и Козепвап.

Пскхолоппескоку обследования подвергни.'» ИЗ больных, r.j-говивикхся к операции пряхой пепаскуляризации миокарда. Психологическое исследование приводилось на Фоне общего обследован».'! в условиях клиники, п обстановке предонерациомиого стрес а, в си-

туации оалдания опечации. К поведепческицу типу ft отнесено 43 (43, I/O, к ароуехуточноиу 1ипу АЬ' - 30 (26,5Х) и к типу В - 34 (30,174 человека. О психологических особенностях и структуре личности типа й судили по анализу отрогов из ыестнодцатифактор-iiuil опросчик Кэттелп (1C-PF) и сокращенный многофактэрнчй опросник для исследования личности (СКОЛ).Результата, полученные с поновел опросника Кзттела. показали, чтс больные ИБС с поведенчески« фактором риска в сравнении с лицами типа Б ииели более высокие значения an фактора« F.F.G.U.L.O.Qt ,Q4 н несколько нчае по Факторам А,В,С,I,Н,Н,<12,(13. Пднако уровень достоверности отличий достигал необходимой значимости л/ль по Факторам L (соргв-новательность, подозрительность - независимость, достоверность) (Г<0.01): J1 таднкалнз« - консерватизм? (р<0,05); (14 (напрзячп-ягсть - 'расслабленность) (р<0,05). . Йсследовачие но ыеюдике СЙйЛ показало, чтс пациенти с поведенческим ткнои А а сравнении с аналогичными большими типа 5 обладали псьыееишии оценнмн по б^льиинству клинических икал теста. Ваяете с тон, эти различия являлись доиговсрники только по нхалац Pfl (парзпойяль-нссть,р<0,05; ;РТ £ психастения,р<0,001); Se (ыизоид-hoctb,p<0,ûGl) Нй (г1Шоыания,р<:0,С5); F (акала достоверность,Г<0,001); К (икала коррекции,рсО,001).

Иа основе проведенных психологических исследований, паблв-деш ) за бо.<ьяоми в кардиохирургическом стационаре составлен ьрииерчий психологический портрет пациента с иаочической болезнью еярдца и наличие» о пего првсдепчссио: a тина ft. Его наиболее характерней особенностями яблйитсз:

- л та ибичнчй Пйчиент, страдзсч'лй ит своего заболзвчния

- з , Зцонки с врачии, в сувдеаиях четко ароивлэется эго-

- ю -

цоптричность с высоким самомнением, с эл&йснтами самодовольстал

- нысокий уровень интеллекта, больной херово нормирован с ааоолеиании и предстсяч&й операции

- при эяакпмг.т»е и периой беседе создается влечпмвине о недоверчивости, скрытности, однако в дальнейяем четко вляется потребность в общении, желании делиться своими переживаниями

- пациент много дуыэет о предстоящей операции, рисгет в своем воображении всевозможные осложнения

- у больного отыечается больше чувство трегоги и напряженности перед операцией,виоциональная неустойчивость, раздражительность.

Таблица 5.

Взаимосвязь меаду исходным психологическим статусом и особенностями анестезиологического пособия в донерфг-зионнои периоде.

тип число случаи средняя доза Фентанила (мкг/кг/.)

поведения больных применения обцая в сочетант. без

больного нитратов по группе с нитратами _ нитратов

а 49 28(5?,12) 80,3+5,32 79,8+4,48 80,3+6,2Р

1)5 30 12(40,02) 53,6+8,28 Г9,3+10,72 60,6+5,96

Б 34 5(25,52) 56.2+7,94 53,0+7,78 57,4+8,34

** различив по группам статистически достоворин.

Для выявления связи мевд поведенческим фактором риска иие-мической болезни сердца и силой нейрогуиоралыюго ответа на опе-рациошшй стресс приведено сопоставление даших исходного предоперационного психологического исследования с характером реакции оольного на операции.

О таблице 5 представлено дашше сопоставления исходного психологического типа пациентов с особенностями ведснйэ анестезии в доперфузи чшом периоде операции. 9 болмшх поведенческого типа Л значительно чаце (57,12) не цдавалось на начальных этапах операции стабилизировать гемодинамику стандартными медикаментами по схеме » приходилось прибегать к использовании нитропрепаратов.

• Таблица б.

Гормональный ответ больних иирнической болезнью. сордца поведенческих типов Л и Б в период еперащюнного стресса.

гормон ______поведенческий тин___ уровень

(нмоль/л) й Б значимости

кортизол 473,57+34,19 371,43+30,31 р<0,05

альчостерон 153,13+24,18 67,25+20,65 р<0,У5

трийодтиронин 1,88+0,10 1,55+0,10 р<0,05

тир кпин 117,39+?,07 82,42+7,32 р.0,05

Исследованич гормонального фона после вводной анестезии (г. бл.11) позволило г.дглать заключение, что д бояышх поведенческого ткпе Й б период хирургического стресса отнимается более зи-

сокая активность гшофизарио-надпочечниковой систему и гормонов щитовидной железы, что требовало дополнительной медикаментозной коррекции. Ь'чет этих факторов позволил осуияг.твпять ычественньв подготовку сольного к операции и адекватное «нсгстсзао логическое пособие особенно в доперфузионнаи периоде.

Особенности хирургической техники прямей резаекцлдрмзацаи мискапда.

К настоящему времени техника оперативных вмвиат?льс:г на венечник артериях достаточно хорошо разработана и описана во многих руководствах, 3 то ае время иаидый самостоятельно опори-рую^ий хирург применяет свои нризиы, мало заметнке внешне, но которые существенно иблегчаит операцию, создаат определенные удобства к, в конечно* итоге, влчяш иа результат.

Особое внимание обращалось на выполнение дистзльчых анастомозов на венечных артериях. Различные технические дефект, приводящие к некачественному иву анастомоза, могут потреоовать кс-ких-либо дополнительных выеиагельстз, что в свои зчередь часто приводит к самым иекелателышы последствиям. Палий диаметр венечных артерий в зоне шунтирования (от 1,0 до 2,2 мм), крайняя хрупкость интимы сосуда, пораненного атеросклерозом, чрезмернее затягивание ивов - все эти фактора в сочетании и в отдельности могут привести к создании неполноценного венозно-веиечлого анастомоза.

Ялй создания анасгздшза между венечной артерией и трансплантат см (вена или внутренняя грудная артерия) пользовслись аепрр.рявиым обнявним »боя, обычно без завязывания первого ива.

Лнастомоз начинали яить с "пятни" трансплантата. О работ выделены некоторые особенности сосудистого ива на венечной артерии, главными из которых ни при каких обстоятельствах недопускается захватывание интимы венечной артерии инструментами, особенно пинцетами, что приводит к ее поврсядешв вследетвии хрупкости из-за атеросклеротического норавения; - анастомоз на венечнум артерии долин батъ налеяои тщательно, герметично и, по-возмох-иости, быстро: - углы разреза зеночной артерии при создании анастомоза долгий пробиваться особенно тщательно, околи иглы здесь должны производиться обязательно со стороны просвета сосуда ; - одним из главных условий качественного выполнения анастомозов на венечных артериях является слаженность работы хирургической бригады, особенно четкая помощь первого ассистента.

Шунтирование одной венечной артерии выполнялось только у 3-х больных (1,8%), значительно чаце выполнялось иунтировакие двух венечних артерий. Такая операция сделана 45 пациен-там(26,52). Наиболее распространенной операцией являлось тройное шунтирование венечных артерий -71 операция (41,72). Нунтиролание четырех ветвей венечного русла выполнено у 41 больного (24,1%).

Объем .вмешательства на венечном русле при операции прямой реваскуляризации миокарда зависел от:

- степени и объема поражения венечных артерий

- состояния дисталышх отделов венечных артерий (степени п характера атеросклеротического пораяепия)

- хирургической техники и опита хирурга и его ассистентов.

Наиболее оптимальным и достаточным по эофективности являлось ауптирозание 3-4-х венечннх артерий при наличии соотоетс-тзувчих клинических и морфологических показаний.

Для оценки степени репаскуляризации проведено сравнение дашшх коронарографии и операционных находок, объеиа вмешательства. Исходили из положения о той, что по дашши коронарографик возможно предварительно определить иашшаяьно необходимый объем виевательства на венечнзк русле, Б каждой конкретном случае было теоретически подсчитано максимальное число необходимых и возможных анастомозов. После операции проводилось сравнение теоретически раечнтшшего объема операции с фактически выполненным. О целом по всеы больным объем операции соответствовал теоретически рассчитанному. Предварительно планировалось наложить 520 дис-талышх аиастоиззов, а выполнено 522 или 98,92. Учитывая высокую функциональную значимость левой венечной артерии, всегда стремились к максимальному вмешательству на ее пораженных ветвях.

Таблица 7.

Продолжительность искусственного кровообращения и основные осложнения операции.

продол-сть число летальный исход ТЯ8СЛКЙ и/о перш

НК (мин) операций абс. 7. абс. г

менее 60 . 3 -

61-90 21 - 2 9,5

81-120 63 1 1,3 19 30.2

121-150 68 4 5,9 31 45,6

более 150 15. э 33,3 10 60,7

всего 170 10 02

' Продоляительность периода нерехатия аорта колебалась от 17 (при одиночном вунте) до 109 иикут (при 5-ти днсталышх анасто-нозах). Сопоставление легальных исходов и частоты случаев тяжелого течения послеоперационного пеоиода в зевисикости от продолжительности искусственного кровообращения и периода переяатня аорты представлено в табл.? и табл.8.

Таблица 8.

Продоляительность периода переаатия аорты н основные осложнения операции.

время переаатия число летальный исход тяжелый п/о период аорты (мин) операций абс. X абс. А

иенее 30 3

31-60 105 2 1.9 11 10,5

61-30 45 4 0,9 38 84.4

более 90 1? 4 23.5 13 70.5

всего 170 10 62

Защита миокарда во время операции аортокороиариого .

шццтнроваиия. .

Механизм киемического повреждения миокарда в период аиоксии достаточно сложен, Патологические изменения в кардиомиоцитах (НИЦ) усугублявтся в период рьперфузии ниокарда после восстановления кровотока по венечпаа артериям, итогом чего является нарушение функции ККЦ. Особо ваянии представляется максикальное сни-аение патологического эффекта периода реперфузии миокарда.

Задачей данного исследования не являлась разработка иових цетодив залита миокарда в период аноксии. При операциях использовали хороио зарекомендсвавкую себя методику кардиоплегии, разработанную в Н!]Х (г.Москва). При правильно соблюденной аетодике запиты миокарда и разумной скорости выполнения основного этапа операции, иогно в подавлявшей большинстве случаев избеяать опасностей периода аноксии. С целью скоройвего удаления из аиокард? продуктов метаболизма, накопившихся в не« за период аноксии, использовали разработанную методику коронарной перфузии теплой кровьв от аортальной магистрали при восстановлении сердечной деятельности после'снятия заккыа с эорти. Данный метод применен у 94 пациентов, в этой группе больных в подавляющем большинстве случаев после снятия закима восстановление сердечной деятельности происходило самостоятельно. Лшь в 16-ти случаях (17,ОХ) приходилось выполнять дефибрилляции. В то яе время в группе больных, у которых ке осуществлялась коронарная перфузия дефибрилляция для восстановления эффективных сердечных сокращений применялась в 76,37.' случаев.

йсгшьзовзднь низко интенсивно!'и лазерного излучения как кардиопротектора при операция реваскуляризации миокарда. В ряде работ была показана эффективность лечебного действия излучения низкоинтенсивного гелий-неонового лазера ПШИГИЛ) при ивемической болезни сердца (йгов Б С. и ссавт., 1901; 5ел«ев О. и соавт..1986; Щургая Й.Н. и ссавт.,1939). что явилось обоснование« для применения 'этого агента с цельи нардкоплегии при операциях аортокоронарнсго вцитирования.

Облучение ИКИГНД проводилось двумя способами. В 1-ой группе бопышх бала выполнено облучение крови внутривенно через сбзто-зод перед началом операции. Во вторпй группе облучался непосредственно миокард рассеянный пучком перед согреванием сердца. В обоих случаях модность лазерного излучения била 20-25 мВт, длительность 10-15 микдт. Катериалом исследования явились интраоне-рационнае биопсии миокарда, которые забирались из субэпикарди-альнкх отделов желудочка. В каждой наблндении забиралось 3 кусочка киокарда: 1 - до подключения аппарата искусственного кровообращения, 2-е конце периода аноксии, 3-ий - через 20-30 мин после восстановления естестпсшюго кровообращения.

Гистологическое исследований включало оценку характера и тязести морфологических изменений миокарда при окраске гематок-силинзозииои и яикрофуксиьов по Ван-Гизоиу. Гистоликически оценивались показатели активности энергетического и биосинтетического аппарата КМЦ. В качестве показателей уровня эноргообмепа ВД били выбраны лактатдегидрзгеназа (ЯДГ), сукцинатдегидрогснп-зл (СДГ), иикотинаайладениндинуклеотид-тетразолий-оксиредуктаза (ПОЯ). Активности Ферментов определялись тетразолиевмм методой ко иронися«, нривиденным в руководстве Пирса. Урнзень бисси.ч-

тетическнх процессов в НйЦ определялся но активнее!и ядркикових организаторов (ЯЗ) по методу Хоузяа к Блека о кодификации Н.Н.Мамаева и соавт. После визуальной оценки характера распределения продуктов тетразолиешх реакций и их особенностей, анализ гистохимических реакций производился на анализаторе изображений Навискан.

Полученные данные позоолявт утверждать, что реакция КШ1 па интраоперационное поврсядение различна в исследованиях дсух группах. Различные участки КЩ, как удалось установить, обладает различной чувствительность» к оперативному вкеиательствц, воздействии плегического раствора. Наиболее чувстиительпан и лабильный в ходе операции оказался сублеммалышЯ компартнент, что иагьо связать с тем, что "точкой прилезения" кардионлегических растворов в первую очередь является мембрана клетки. Именно нембраносвязашше структури (рецептора, ионные каналы и т.п.) регулирует большинство внутриклеточных п^оцессси, я том числе и сокращение. Било установлено, что показатели плоцади сублеымаль-нпго и перпфибриллярного пространства КЫЦ претерпевали значительное изменения на'этапах операции. По динамике зтих показателей, имевцих непосредственное отношение к состоянии водно-электролитного гомеостаза, моано судить о набухании, отека или дегидратации клетки. Изосстио, что дегидратация клетки, является более тяжелым ларувениеи водно-электролитного обмена, чем отек, и имеет худзий прогноз для выживания клгткп. Б I группе сравнительно чаче был отек КЛЦ., пиления вырахешой дегидратации в этой групис не наблодалось. Напротив, во 2 группе в ряде случаез была здракеннав дегидратация КНЦ, отек был срйзийтепьип редин. !1о-ви-диыокь, облучение миокарда пергд операцией повккагт гидро^иль-

ность клеток.

• D большинстве наблюдений i группы активность 11ЛД исходного м«окарда оказалась ваше, чен во 2-ой (средине величины л группах ЗЭ,24 и 35,49). Не исключено, что ИНИПШ, мобилизуя функциональные резервы клетки, способствует ловьвснив актишюсти энергетических обменных процессов, в частности, кенбраиозавианых Ферментов. Подобную реакции следует зоспринивать иастороаенно, т.к. кардионлегия долгие тормозить или хотя бы стабилизировать обменные процессы, а. предоперационные воздействия па миокард долгий преследовать именно эти цели, но не мобилизации б исходном миокарде. С, другой стороны, активация энергетических обменных процессов, выявленная во 2-ой группе в период реперфузии вслед за лазерным облучением," иогет способствовать адекватному знергооб-мену КНЦ и в конечном итоге-хороией сократительной функции миокарда.

Результаты анализа ЯО получились несколько противоречивыми. Активность ЯО у предварительно облученных больных оказалась низе (?,29), чен зо 2-ой группе (14,20), хотя пани предварительные исследования показали,'что лазерное излучение приводит к активации ЯО. Возмоано, более высокие показатели S0 во второй группе связали с болыаей вмраяенностьв каодиосклероза.

В целой полученные результата позволяют утверздать, что ИНИГШ1 оказывает выраженное влияние на различные обменные процессы в миокарде и кнрдиоииоците. Однако порой это воздействие оказывается разнонаправленным и но некоторым корфофункциопальнам изменения« его следует расценить как улучваюиее. качество карди-oiuienïVi. ne -другим - несущее потенциальную опасность. Эффект воздействия зависит как от момента облучения п ходе оперший.

так и от состояния самого миокарда. Второй вариант облучения (при согревании сердца) представляется более предпочтителышм, т.к. не только не приводит к неблагоприятном иорфофункциональики изменениям КНЦ, ио и способствует более быстрому восстановлении энергетических и регенераторных процессов в блигайиеы послеоперационном периоде.

Бдидайиие и отдаленные результат» оперативного лечения

ииекической болезни сердца.

Госпитальная летальность.

Госпитальная летальность на 170 оперированных больных составила 5,9£ (10 человек), из них 8 пациэктоз погибли во время операции вследствие прогрессирумцей ииокардиалышй слабости, причиной которой у 2-х больных явился иктраоперациишшй обиирпый инфаркт миокарда. Анализ летальных исходов операций и сопоставление их с данными анамнеза и предоперационного обследования показывают четкую зависимость летальности от исходной тяжести заболевания и состояния больного.

Факторами летального исхода операции считали:

1, Анамнез заболевания до 2-х лет;

.2. Острый инфаркт миокарда в анамнезе;

3. Стенокардия высокого Функционального класса (IU функциональный класс и нестабильная стенокардия).

4. Стеноз ствола лерой венечной артерии или 3-х сосудистое поражение;

5. Ивемические изменения на ЭКГ в покое;

6. Низкая тслераятаость к физической нагрузке (менее 7!5вг.)

?. Недостаточность кровообрацения I ст. и более;

8. Фракция внброса левого желудочка менее 0,4;

9. Конечное диастолическсе давление левого велудочка более 20 ми рт. ст.;

10. Продолжительность искусственного кровоойрацешш более 120 минут;

11. Продолжительность периода перелатоЯ аорты более СО мин.

У леек погибших пациентов имелось сочетание нескольких Факторов риска, причем у 4-х их число достигало 10. В этих случаях с больной долей уверенности иоано сказать, что неблагоприятный исход операции у этих больных бил запрограмироваи исходнии состоянием. Таким образок, встает вопрос о правильном и адекватной определении показаний к оперативному лечении ипемической болезни сердца.

Янтраонерэциоиннй инфаркт-миокарда.

й работе мн столкнулись с зтии грозами осложнением в 19 наблюдениях (11,2%), причем в 5 случаях это осложнение стало фатальный. 13 пациентов благополучно поправились, инфаркт миокарда сучественно не отразился на тяжести послеоперационного периода, но естественно сказался на его продолантелыюстн. Диагностика инфаркта миокарда осуществлялась по данным центральной гемодинамике, картине ЭКГ и динамике ферментативной активности.

Сердечная недостаточность.

Основной проблемой ближейвего послеоперационного периода являлась сердечная недостаточность (в основном левожелудочко-вая), обусловленная многими факторами, важиейвими из которых яв-

лялнсь: исходно низкие резервн ннокарда, операционная травуа, повреждение кардиошгоцитов. Показатели центральной гсиодииаиикн (ПД ниае 100 ик рт.ст., тахикардии более 1.10 уд. в 1 мин, давление в i!fi среднее более 25 uu рт.ст., ЦЯД более 150 мы вод.ст., сердечный индекс менее 2,2 -л/мин.«, парциальное давление кислорода в вене менее 30 им рт.ст.) позволяли бистро диагностировать это состояние и адекватно на него воздействовать'. Критериями адекватности терапии в реанимационной периоде, кроме стабилизации показателей центральной гвивдннауики, являлись такие длительность и объем инотролной поддермии сердечной деятельности, продолжительность искусственной вентиляции легких, йнотрогшув поддйрвку допкилен в дозах не dubs 5 ыкг/кг.мин считали оправданной и во многих случаях необходимой (табл.9). Среди паиих пациентов искусственная вентиляция легких более 12 часов осуществлялась у 77 человек (47,02), причем у 53 из них это было вызвано проявлениями сердечной недостаточности.

Таблица 9.

Инотропная 'поддеряка сердечной деятельности в реанимационном периоде после аортокоронарного пунтировання.

обцее число больных

число болышх, получавших кнотропные препараты

адреналин оидое 0.1 ш/нг.ник

норадренакиц

абслб4

юо

МП 90.2

fig

40,2

13

h .0

li. 6,7

Нарупения ьктма.

.Чаруаешш ритка d виде единичных Еелудочкопых экстрасисто.ч в первые часы после операции инвли место у подавляющего бояь-иикства бслышх, что связано в оенпяном с остаточннки нарушениями метаболизма и миокарде после леоиодэ аноксии. Ролее грубые нарушения ритма, оназаиавегие влияние на гемодинамику, встретились у 14 (8,5/0 пациентов. Это были: мерцательная аритиия (3 больных), трепетание предсердий (1), пароксизыалыгая тахикардия (2), частая желудочкогая зистрасистолия (8). В операционной после снятия зажима с аорти восстановление сердечной деятельности у 4? 12?, йу.) больных проходило через A-U блокаду различных степеней, причем у 12 из них пришлось прибегнуть к временной злокт-рсстиыуляции путей подвивания электродов к миокарду.

Кровотечение.

Внугригрудное кровотечение, ослоашшес блиаайвий послеоперационный период, наблпдалось у 26 пациентов, из них 21 были повторно оперированы при безуспеиности консервативной терапии нарушений свертывающей системы крови или при наличии явных признаков хирургического крооотсчшшя.

Эффект оперативного лечения ипеничсской болезни сердца з отдаленной послеоперационной периоде.

Отдалеикие результат операции оценены у 140 человек. Срок после операции колебался от 0,5 до 0,5 лет. Три пациента погибли о отдаленные сроки гюсле операции: у двоих причиной смерти явился острый инфаркт миокарда, развиикийся соотпотсткекио через 5 и Н ас-сяцол после операции, один пациент погиб от ишямичрсксги

инсульта через год после выенательстла.

При очередных амбулаторных осмотрах оперированные пациенты отвечали на попроси специально разработанной анкеты, позволяемой оцепить обнее ц функциональное состояние, изучались аопроса трудовой активности, проводились вслоэргоыетрия и ультразвуковое исследование сердца. 95,12 пациентов (13В человек) отметили, что операция существенно улучиила их самочувствие, при атом 56 человек считают себя здоровыми. Данные о изменении клинических проявлений стенокардии приведены в таблице 10.

Таблица 10.

Клинические проявления стенокардии (КУ11П) до операции н в отдаленные сроки.

исходная число функциональный класс стенокардии

стенокардия больных 0 1 Ii III Iü HC"

11 10 ? 2 1 ~ _

III 94 31 42 15 6

10 26 1 13 6 5 1

НС" 10 2 4 2 2 -

итого 140 41 Gl 24 13 1 -

HC" - нестабильная стенокардия

Анализ клинических проявлений ивемической болезни сердца в

отдаленные периоды после операции показал, что уменьшилась стенокардия и 91 человека (03,(Ш, Для наглядности рассмотрено изменение функционального класса стенокардии у больны/, оперированных с диагнозом стрнокарв.ия 1П функционального класса. У 0 из них не произошло снижения интенсивности стенокардии, причем все паи до операции перенесли инфаркты миокарда. У 13 ояериро-вашшх с ранее перенесениям ОЙМ отмечено онияопис стенокардии до II класса, у 29 - до первого. Полное исчезновение болей з области сердца в группе пациентов Ш Ф.к. с острый инфарктом миокарда б анамнезе отмочено лоть у 5-тк (5,9%), о то время как г, группе больних без ОКИ в анамнезе стенокардия исчезла у ¿Г) ентов (1)-1,4Х). Р. 9той зс гриппе у всех оперированных пгигчеи-.» суасч:тиеннпе снижение класса стенокардии.

Выявлено, что наилучшие огдялепние результат)! по уиенызенма и яолноиу снятив стенокардитичесиого ышкроуа »шактсл ч »мии^н-тов с исходной хорошей сократительпои функцией левого .«■„•^здочка. При исходной фракции вкброса более 0,5 иисле операции стенокгп-дия исчезла п 2е.1,4Х случаях, снизилась до 1 о.к. о 4? Л случаях. В то яп врем* в группе болышх с исходит» унереши*« снкявмисч сокоатигелымй фуккнии левого желудочка СФП = 0,4-0.3 • отмечена стенокаодии ао I ф„к. у 20,5;'. больннх.

На момент исследования трудились из преянеа Рабочем «осте 28 человек (31 Л;;), работали с ограничениями - ?Л, по другой, более "облегченной" специальности - п. Гакми образом, к активной труи.овой деятельности поело оперативного личения ншемическои белели и сердца вернулись (И! пациентов или 53,32 онерировашшх. До операции работали 69 человек (5(),1Ш, но ф.чкгмчиски з полном огъиис трудились лишь 11 ( 1ВЛ из них.

ВЫВОДЫ:

1. Хирургический кетод при наличии показаний к оперативному лечению является аффективным практически у всех групп больных хроническики формами иыемической болезни сердца. Однако лучине результаты оперативного лечения , когда оно относительно безопасно и наиболее эффективно.огиечавтся у больных с неосложменнм-ня формами заболевания. •

2. Залогом успеха и эффективности операции прямой ревэску-лярнзации миокарда является выполнение операции по правильным клинический и анатоничзсшш показаниям.

3. Основными факторами, влиявшими на исход операции и тя-яесть ближаймего послеоперационного периода являются: длительность заболевания, перенесенные ранее инфаркты миокарда, выраженность клинических проявлений стенокардии, характер и степень атеросклсротического поражения венечных артерий, проявление недостаточности кровообраценид, сократительная функция левого ве-лудочка. Наиболее значимым является неблагоприятное сочетание перечисленных факторов.

4. Ведущим и решавшим фактором риска оперативного вмева-тельстоа по поводу ииемической болезни сердца является сократительная функция левого желудочка.

5. Психологическое состояние больного перед операцией ярля -. ется фактором риска развития тяжелых гемодмнаинческих осложнений на начальных этапах операции прямой риваскудяризаиии миокарда.

6. оезупречная хирургическая техника выполнении оперативнл-го ваеяательства - неотъемлемый фактор уснеиностн и зффек1иснос-ти операции аэрто- и иакыорокоропарисги нунтчр.овании.

■ 7. С цельс защиты миокарда еозмояяо использование ннчкоин-тенсйвного лазерного излучения. Однако рэиавцими «ердионротек-тинннчй факторами являится продолжительность искусственного кровообращения и периода перезатия аопты.

СПИСОК РАБОТ. ОПЯЕиИКЯВйНШ' П8 ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Выбор хирургических кетодов лечения заболеваний коронарных сосудов //Нсзтлояная диагностика и интенсивная терапия в кардиологии. - Я.,1889. - С.75-80. (соавт. Зорин Л.Б., Роостар Л.Д., Плеикин II.f.. Сорока В.В.).

2. Факторы риска при выполнении реконструктивных операций на коронарных сосудах у больных ИБС //Актуальные проблемы хирур-

.гии: Тез.докл. - Тарту. - 19Ö9. - С.18-19. (соавт. Зорин Л.В., Раостар Л.А., Сорока В.В.. Силин В.П., Сухов В.К.).

3. Сказание «ардиахирургической помощи военнослуяащш и членам их семей //Всен.нед.яурнал. - 13S2. ~ N3. - С.24-2?. (соавт. Зорин А.Б., Роостар Л.й., Алешшн il.Г., Сорока D.S., Лпбо-аудров В.Г. ).

4. Роль внутрисердечной гемодинамики в оценке хирургического лечепия больных ииемической болезныз сердца //Вопросы лучевой

»

диагностики, актуальные для всенно-медицинской слуябы: Тез.дикл. - CAS. - 1992. - С.43. (соавт. Руднев Д.А.. Данько А.О., Данько С.П.).

5. Аортокороиарное шунтирование у лиц старое 50 лет //Вопроси ургеитной терачии и реабилитации больных поаилого и старческого возраста. - СПБ. 1992. - С.3-10. (соавт.Сорока Я.Ь..

Бокеико С.А.).

6. Особенности применения олифена у кардиохирургических больных поеилого возраста //Вопроси ургентной терапии и реабилитации больных пошлого и старческого возраста. - СПБ. - 1992. -С.00-61. (соавт. Сорока В.8., Бо1енко С.А., Нилов В.В.).

7. Операция аортокоронарпого «датирования в лечении нвеии-ческой болезни сердца //Материалы XII научной конференции молодых ученых и специалистов академии: Тез.докл. - СПБ. -ВМедЛ.-1992. - С.31. (сиавт. Скибро И.Р., Данько О., Каклакоз П.Г.).

8. Состояние коронарного русла больных ииемической болезиьп сердца с поведенческим факторов риска (тип А) //Тезисы докладов итоговой научной конференции слуиателпй I факультета. - СПб. -ВМедЛ. - 1992. -С.13-14. С соавт. Данько А.О., Иаклаков Р..Г., Данько С.П.).

9. Состояние тревоги как эмоциональная реакция на стрессовую ситуации у больных ишеаической болезньв сердца с поведенческим фактором риска (тип (1) //Тезиса докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета. - СПБ.- ВМедА.- 1992. -С.14. (соавт. Данько 'О. .Каклакоп Л.Г., Данько С.А.).

10. Изменение биохимических показателей крови у больных квеынческой болезньв сердца с поведенческим фактором риска (тип Л) в ответ на операционный стресс. //Тезисы докладов итоговой научной конференции слуиателей I факультета. - СПБ.- Медй. -1992, - С.23-2-1. (ссавт.Данько A.U., Иакяакос А,!'.. Нологснцев Д.С., Полоаенцев С.С.).

11. Влияние операционного стресса на звенья геисстаза ц больных иеяыичёской болезнью сердца с г.иведепческин фактором риска (тип А). //Тезисы докладов итоговой научной конференции

слунателей I факультета. - C11D. - ВМедП. - iS92. - С. 24. (соавт. Данько A.G., Маклаков Й.Г., Положенцев Д.С., Пиложенцев С.С.).

12. Анализ психологических характеристик здоровых лиц типа А и больных ивеиической болезнь» сердца. //Тезисов докладов итоговой научной конференции слуяателей I факультета, - СИВ. - ВМо-дП. - 1992. - С.52. (соавт. Маклаков Й.Г., Данько А.О.).

13. Психологические особенности больных нкемической бо-лезньи сердца с поведенческим факторов риска (тин fl) перед операцией аортокоронарного иунтирования. //Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета. - СПБ. - ВНедй. -1992. - С.53. (соавт. Маклаков А.Г., Данько Й.О.. Данько С.А.).

И. Хирургия ностинфарктной аневризмы левого желудочка. // Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, ч.1. -СПБ. - 1993. - С.57-58. (соавт. Боженко С.П. ).

15. Реваскуляризация миокарда у больных с генерализованным атеросклерозоы. //Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, ч.1. - СПБ.- 1993. - С.140. (соавт. Сорока В.В.. Бо-зенко С.П.).

16. Операция реваскуляркзации ииакарда как профилактика ос-ловнений ивеиической болезни сердца. //Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез.докладов и сообцсиий. -СПБ. - 1993. - С.266-267. (соавт. Левченко JD.fi., Сорока В.В.).

17. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных до и поело аортокоронарного шунтирования. //Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез.докладов и сообцсиий. -СПБ. - 1933. - С.264-265. (соавг. Шевченко 0.Л., Прдаипв В.Н.. Булычев Й.Б.).

18. Перфузия трансплантата во время наложения проксимально

го анастомоза. //Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Гез.докладов и сообщений. - СПС. - 1993. - С.227-228. (соавт. Скибро И.Р.).

19. Сравнительная оценка альтернативных источников реваску-ляризации миокарда. //Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез.докладов и сообщений. - СПБ. - 1993. -С.33-34. (соавт. Сорока Б.В., Регеда Р.П.).

20. Социальная реабилитация больных после оперативного лечения ииемической болезни сердца. //Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез.докладов и сообщений. - СПБ. -1993. - С.32-33. (соавт. Порембскаа И.А.).

21. Фактора риска хирургического лечения ишемической болезни сердца. //Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблемы и задачи": Тез.докладов. - СПБ. - 1393. - С.463. (ппавт. Сорока В.В., Порембская И.(1., Иваненко ÍI.И., Еилов В.В., Боженко С.А.).

22. Множественное аутоартериальное иунгироваиие сосудов сердца. //Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблемы и задачи": Тез.докладов. - СПБ.- 1993. - С.492-493. (соавт. Внейдер Ю.А., Сорока В.В., Регода P.A., Зилов В.В., Боженко С.А.).

23. Яльтразвуковая диагностика сочеташшх атеросклеритичес-ких поражений артериальных бассейнов у оолышх ивемической болезнью сердца. //Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблемч и задачи': Тез,докладов. - СПБ. - 1993. -,C.4fi7-4S8. (г.оавг, Ерофеев-A.fi., Сорок? В.Б., Пырьев Б.Б., йней-дьр ¡O.A.).

24. Применение актопротектора у больных с ивемической бо-

лрзнью сердца при аортокоронарном оунтирсвании d условиях искусственного кровообращения. //Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблем« и задачи": Тез.докладов. - СПБ. -19S3. - C.46G-467. (соавт. Гороховашшй Ю.И., Сиирнов П.В., Ленианков А.И., Новиков Л.11., Иваиенко Л.Й., Свистов A.C., Скиб-ро И.Р.).

25. Экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови и липидного обмена в предоперационной периоде у больнах иис-йической болезньв сердца. //Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблгкы и задачи": Тез.докладов. - СПБ. -1S93. - С.430-491. (соавт. Вилов В.В., Сксрик D.H., Иваненко

26. Ультразвуковая диагностика постипоарктннх аневризм ле-8Сго келудочка. //йктцалыше «спроси клинической диагностики. -СПБ. - 8Медй. - 1333, - С,112~Ш. (соавт. Пкрьев В.Б., Боженко

с,.а,).

27. бо.чыгах на селектйвнив коронарогра^ик и результата хирургического лечения стенокардии. /УЙатериаян XX окружной научно-практической конференции врачей Лен.ВО. - СПБ. - 1893. -П.45-48. (соазт. Яворский АХ),