Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Факторы, определяющие исходы восстановительного лечения больных с мозговым инсультом.

На правах рукописи

МИХАЕВИЧ Светлана Анатольевна

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.11 — нервные болезни

2 Р ДПР 2012

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

005017801

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович Официальные оппоненты

Баранцевич Евгений Робертович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России

Помников Виктор Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной и научной работе, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства».

Ведущая организация ФГБВОУ ВПО «ВМА им. С.М.Кирова» МО РФ

заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан « О- у /ц^сУ^ 2012 г.

Защита диссертации состоится

2012 г. в/2?

часов на

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из важных проблем современной медицины. Эта патология определяет уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и смертность. Инсульты занимают 2—3 место среди причин смертности, в первый месяц от начала заболевания смертность достигает 30%; последствия перенесенного инсульта являются основной причиной инвалидности. Прослеживается явная тенденция к омоложению данной патологии, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц молодого трудоспособного возраста. В связи с этим, вопрос о повышении эффективности восстановительного лечения становится весьма актуальным. Восстановление утраченных функций принципиально возможно исходя из концепции пластичности нервной системы, опирающейся на два основных принципа: полисенсорной функции нейронов и иерархичности структур центральной нервной системы (Ruskin А., 1983).

В этой связи проблема реабилитации больных, перенесших инсульт, становится экономически и социально значимой. Важна преемственность ведения больного от стационарного этапа лечения к реабилитационному этапу. Для повышения эффективности лечения необходимо максимально приблизить реабилитационный период к стационарному этапу лечения. Очевидной является позиция, что чем раньше начато лечение, тем лучше исход заболевания. Акцент в восстановительном лечении должен быть сделан на раннюю реабилитацию, как способ достижения максимального восстановления утраченных функций, в связи с чем возможно уменьшение процента выхода на инвалидность, поскольку наибольший прирост баллов по шкале Barthel, Рэнкина идет в первые 2—3 месяца от начала заболевания. Еще одной из важных задач реабилитации является профилактика повторных инсультов, которые в течение первого года развивается у 5-25% больных, а в течение 5 лет — у 2040% (Гехт А.Б., 2001).

Необходимы систематизированные исследования процессов восстановления и исходов раннего реабилитационного лечения в сроки 2-4 недели от начала заболевания, и сопоставление их с данными об эффективности таких мероприятий спустя несколько лет с момента инсульта. Знание таких особенностей будет способствовать улучшению соответствующих реабилитационных мероприятий и расширит представления о процессах реабилитации в целом. Требуется изучить влияние различных факторов риска инсульта на эффективность процесса восстановления.

Цель исследования. Улучшить исходы при мозговых инсультах путём проведения адекватного лечебно-реабилитационного комплекса в раннем восстановительном периоде в санаторно-курортных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и сопоставить исходы через 1

- 1,5 месяца с момента болезни в зависимости от пола, возраста, социального статуса.

2. Проанализировать темп восстановления в раннем восстановительном периоде неврологических симптомов при различной локализации и размерах очага поражения.

3. Выяснить влияние на процесс восстановления сопутствующей инсульту соматической патологии — артериальной гипертензии, нарушения ритма сердца, сахарного диабета.

4. Определить взаимосвязь нарушений в эмоциональной сфере с редукцией неврологических симптомов и изменения когнитивных функций в раннем восстановительном периоде инсульта.

5. Проследить динамику восстановления речи у больных с афазией на фоне применения пептидного нейропротектора Кортексин в раннем восстановительном периоде ОНМК.

6. Оценить эффективность комплекса восстановительного лечения, включающего комбинацию физических, медикаментозных, психотерапевтических и других лечебных факторов на исход раннего восстановительного периода и в отдалённые сроки после ОНМК (катамнез).

7. Разработать алгоритм индивидуального восстановительного лечения на основе мультифакториальной оценки состояния пациента (степень неврологического дефицита, соматическая отягощенность, возраст, эмоциональный фон).

Научная новизна. Впервые детально проанализирован процесс реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, в раннем восстановительном периоде в условиях санаторно-курортного этапа. Исследован соматический статус пациентов в первые 1—1,5 месяца после перенесенного инсульта и состояние эмоциональной сферы. Определена эффективность нейропротекторов пептидной группы для лечения афатических расстройств в раннем восстановительном периоде инсульта. Произведена оценка влияния различных факторов на исход восстановительного лечения. Проведено катамнестическое изучение больных через 2—4 года от прохождения реабилитационного курса в условиях специализированного санатория.

Практическая значимость. Предложена авторская методика построения индивидуального прогноза течения восстановительного периода у больных с ОНМК с учётом основных факторов, влияющих на исход, а также шкала оценки реабилитационного потенциала на основе мультифакториального состояния пациента (возраста, эмоционального состояния, степени нарушения двигательных функций, соматической отягощённости).

Личный вклад автора. Автору работы принадлежит инициатива изучения процесса реабилитации больных с ОНМК в условиях специализированного санатория. Им разработана концептуальная модель и программа системного изучения различных показателей среди пациентов после

мозгового инсульта, предложена авторская методика прогноза восстановительного лечения. Автором обоснована актуальность проблемы, четко сформулированы цели и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 90%, кодирование и статистическая обработка - на 70%. Анализ и обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно. Автором сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исход заболевания и успешность проведения реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде ОНМК (2-4 недели от начала заболевания) определяется наличием предикторов положительного прогноза инсульта;

2. Предикторами положительного прогноза мозгового инсульта являются молодой возраст, позитивное эмоциональное состояние, легкий или умеренный неврологический дефицит в начале заболевания, отсутствие или стабилизация сопутствующей соматической патологии;

3. Существует зависимость между объёмом, локализацией очага поражения и течением клинической картины. Восстановительный процесс протекает лучше при наличии небольшого ядра поражения и обширной пенумбры, включающей корково-подкорковую зону;

4. Стабилизация эмоциональной сферы и соматической патологии (артериальная гипертензия, болезни сердца) улучшают прогноз исхода реабилитации в ранние сроки и способствуют лучшему регрессу неврологических симптомов;

5. Нейропротекторная терапия оказывает благоприятное влияние на восстановление речевой функции у больных с афазией;

6. Отдалённые исходы заболевания напрямую коррелируют с предикторами прогноза инсульта, отмеченными в раннем периоде ОНМК.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу СПб ГБУЗ «Городская больница № 40» и ЗАО «Санаторий «Северная Ривьера».

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); Всероссийская школа неврологов (Санкт-Петербург, 2007, 2009). IV Международный конгресс «Человек. Спорт. Здоровье» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, 10 из которых представлены в материалах съездов, научно-практических

конференций, научно-информационных журналах, 2 - в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 167 источников, из них 93 отечественных, 74 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Раннее начало реабилитационных мероприятий является одним из важных положительных прогностических факторов восстановительного процесса. В течении ОНМК выделяют следующие периоды: 1) острейший (первые 5 суток), 2) острый (от 6 до 21 суток), 3) ранний восстановительный (от 3 недель до 6 месяцев), 4) поздний восстановительный (от 6 месяцев до 2 лет) и 5) период стойких остаточных явлений (более 2 лет) (Е.И. Гусев с соавт., 1997 — 2003).В соответствии с этими периодами мероприятия восстановительного лечения также делятся на раннюю реабилитацию (для 1 периода инсульта), отсроченную (для 2 и 3 периодов) и позднюю (для 4, 5 периодов). Наиболее эффективным временем для такого лечения является ранний восстановительный период заболевания, когда достигнута стабилизация витальных функций и начинается регресс неврологического дефицита вследствие восстановления нейронов.

Материалы и методики исследования. В исследовании участвовали 200 пациентов, которые были направлены в 2005 году в специализированный санаторий «Северная Ривьера» в раннем периоде ОНМК (2-4 недели с момента инсульта).

Среди них мужчин было 98 (49%), женщин - 102 (51%) в возрасте от 37 лет до 71 года. Из них 30-39 лет было у 7 (3,5 %), 40-49 лет - у 49 (24,5%), 5059 лет - у 98 (49,0 %) и старше 60 лет - 46 (23,0%).

Пациентов молодого трудоспособного возраста было 100 человек, т.е. 50% от всех обследованных пациентов. По социальному статусу: у 40,5% (81 чел.) трудовая деятельность связана с интеллектуально-умственным трудом. В санаторий больные поступали и первично нами обследованы в следующие сроки от начала заболевания: от 11 до 28 дней, в среднем - 17 дней. Комплекс обследования больных, поступающих в отделение реабилитации, включал в себя общий осмотр, исследование неврологического статуса, проведение тестирования с использованием шкал и тестов: шкала ВагЛе1, шкала МНБЗ, индекс Мотрисайти, тест Оценка Моторики Ривермид. Психологическое тестирование: метод личного наблюдения, тест Люшера, тест на исследование тревожности Спилбергера и Ханина; оценка состояния высших мозговых функций (память, внимание): скрининг-тест Неврологического института Барроу; оценка степени афатических расстройств: тесты на экспрессивную и импрессивную речь; оценка степени нетрудоспособности: шкала Рэнкин.

Пациенты осматривались и оценивались эрготерапевтом и инструктором ЛФК. Всем проводился клинический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография (ЭКГ), биохимическое исследование крови. 96 больным в остром периоде заболевания была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Пациентам с речевыми нарушениями проводилась электро-энцефалография (ЭЭГ). За время лечения (24 дня) пациенты были тестированы по данному алгоритму на 1-2 сутки и 23-й день пребывания.

Алгоритм индивидуального восстановительного лечения. На основе ряда факторов, влияющих на восстановительный процесс, автором были разработаны критерии оценки реабилитационного потенциала и исходов восстановительного лечения, приведённый в табл. 1.

Таблица 1

Шкала оценки реабилитационного потенциала (авторская методика)

Группы факторов Степень выраженности фактора Оценка

до 50 лет 1

Возраст 50 - 70 лет 2

старше 70 лет 3

норма 1

Эмоциональная лёгкая тревога 2

сфера выраженная тревога 3

тревога + депрессия 4

норма 1

Двигательная сфера лёгкий гемипарез 2

среднетяжёлый гемипарез 3

тяжёлый гемипарез 4

отсутствует 1

Соматическая АГ 2

патология АГ + ИБС или АГ + аритмия 3

АГ + ИБС + аритмия 4

Интерпретация данных: I категория: 4—10 баллов — благоприятный прогноз, достаточный реабилитационный потенциал; II категория: 11 — 12 баллов — сомнительный прогноз, ограниченный реабилитационный потенциал, группа риска; III категория: 13 баллов и > - неблагоприятный прогноз, низкий реабилитационный потенциал.

Для каждой из категорий разработаны схематичные комплексы восстановительного лечения с учетом особенностей потенциала пациентов.

На каждого пациента заводилась специальная статистическая карта, в которой отмечался пол, возраст, данные оценочных шкал и тестов при поступлении и в динамике. Вся информация о пациентах заносилась в специальные электронные таблицы, используя которые проводился статистический и корреляционный анализ.

Клинические проявления и степень выраженности неврологического дефицита. В исследование были включены пациенты с различными

вариантами инсульта: с ишемическим инсультом - 120 (60,0%) и транзиторной ишемической атакой (ТИА) - 68 (34,0%). Геморрагический характер поражения был отмечен у 12 (6,0%) больных. Распределение больных по подтипам инсультов представлено следующим образом: атеротромботический - 7 (3,5%), гемодинамический — 65 (32,5%), кардиоэмболический — 16 (8,0%), лакунарный инсульт на фоне гипертонии - 77 (38,5%), гемореологический - 23 (11,5%), геморрагия на фоне резкого повышения артериального давления (АД) — 12 (6,0%). Среди сопутствующей патологии отмечалась артериальная гипертензия умеренной степени выраженности (160-170 / 100—110 мм рт.ст.). Нарушений ритма сердца были отмечены в виде постоянной (15 чел.) или пароксизмальной формы (26 чел.) мерцательной аритмии. Сахарный диабет был у 39 больных, инсулиннезависимый в стадии компенсации-субкомпенсации.

Первоначально, исходя из показателей клинического неврологического осмотра, все 200 пациентов были разделены по степени тяжести заболевания на 3 группы: легкая степень тяжести (п=101) — 50,5%, средне-тяжелая степень тяжести (п=85) - 42,5% и тяжелая степень тяжести (п=14) - 7,0%.

Степень выраженности неврологической симптоматики при поступлении пациентов в отделение реабилитации представлена в табл. 2.

Таблица 2

Синдромы и степень их выраженности

Клинический синдром и его выраженность п %

Лёгкая степень тяжести Очаговые симптомы отсутствует 68 34,0

Рефлекторный гемипарез 7 3,5

Гемипарез 12 6,0

Координаторные нарушения 14 7,0

Среднетяжёлая степень Гемипарез 72 36,0

Координаторные нарушения 13 6,5

Тяжелая степень Гемипарез с плегией верхней конечности 14 7,0

Всего 200 100

Из них расстройство речи наблюдалось 30 15,0

Методы лечения. По данным неврологического осмотра и соматического статуса составлялся план реабилитационных мероприятий для каждого пациента. В отделении реабилитации больные получали стандартный курс реабилитационного лечения в течение 24 дней, включающий с себя медикаментозную терапию и немедикаментозные средства.

Среди медикаментозных средств применялись следующие группы препаратов: вазоактивные препараты, антиагреганты, антиоксиданты, нейропротекторы, ноотропы, витамины, седативные, антидепрессанты.

Проводился подбор препаратов для лечения артериальной гипертонии различных фармакологических групп: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретиков.

Немедикаментозные средства лечения включали в себя: режим, диетотерапию, физиотерапию с широким использованием физических факторов; климатолечение, гидро-бальнеолечение (ванны, души, бассейн), сухие углекислые ванны, магнитотерапию, дарсонвализацию, массаж, теплолечение, электростимуляцию. Проводилась кинезотерапия, психотерапия, в том числе аутотренинг и музыкотерапия в сочетании с воздействием ароматических средств. Всем пациентам проведено психологическое тестирование психолога (2 раза за курс). По необходимости проводились индивидуальные занятия 5—6 раз. При недостаточной эффективности занятий с психологом пациенты консультировались психотерапевтом для назначения психокорректирующих средств, медикаментозных препаратов.

Пациентам с нарушениями речи проводились занятия с логопедом — афазиологом. Занятия в кабинете трудотерапии и бытовой реабилитации были направлены на развитие мелкой моторики пораженной кисти и восстановление утраченных бытовых навыков у пациентов с нарушением функции верхней конечности.

По завершении реабилитационного курса оценивали результаты лечения по степени выраженности неврологического дефицита на момент выписки, изменения степени нетрудоспособности, состояния психологического статуса. Результаты реабилитационного лечения оценивали как значительное улучшение, улучшение, без эффекта и ухудшение.

Исходы неврологического дефицита по данным оценочных шкал. У

всех пациентов использовались оценочные шкалы при поступлении и к моменту выписки. Неврологический дефицит оценивался по шкале МИББ, тесту Оценка Моторики Ривермид, индексу Мотрисайти, шкале ВаЛЬе1. При оценке всей исследовательской группы в целом изменения по шкалам в усредненном варианте были мало показательны, динамика показателей была незначительной и соответствовала преимущественно легким двигательным нарушениям.

Для оценки степени нетрудоспособности использовалась модифицированная шкала Рэнкин. По абсолютному количеству все пациенты разделились следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Распределение количества исследованных пациентов (п) по показателям

шкалы Рэнкин в начале и в конце лечения

Показатель шкалы 0 1 2 3 4 5 Всего

Количество пациентов до начала лечения (ошибка репрезентативности 0,07) 0 85 65 37 13 0 200

Количество пациентов в конце лечения (ошибка репрезентативности 0,06) 37 103 40 15 5 0 200

Однако, при проведении рандомизации больных с разделением их на группы по тяжести неврологического дефицита, по обширности

патологического очага и по соматическому статусу, распределению по возрасту, полу и социальному статусу — чувствительность шкал повышалась.

В табл. 4 представлены динамика по оценочным шкалам при разделении пациентов на группы тяжести.

Таблица 4

Средние показатели по различным оценочным шкалам для трёх групп, различающихся степенью тяжести заболевания, в баллах (М±<т) (р < 0,05)

Лёгкая степень тяжести, п = 101 Средне-тяжёлая степень тяжести, п = 85 Тяжёлая степень тяжести, п = 14

ДО после ДО после ДО после

ВаПЬе1 97,13±0,50 97,03±1,07 73,55±1,02 80.72dzl.10 42,86±0,97 50,71±2,01

Ривермид 36,54±0,22 36,83±0,40 20,87±0,62 25,19±0,68 6,57±0,16 10,21±0,81

1,38±0,16 0,84±0,12 5,77±0,26 3,96±0,25 13,07±0,46 9,57±0,78

Мотрисайти 287,45±2,28 287,51±3,47 217,72±3,41 234,69±3,25 100,64±3,99 116,79±6,66

Рэнкин 1,18±0,04 0,71±0,07 2,45±0,06 1,52±0,06 3,64±0,13 3,07±0,12

Как видно из табл. 4, при разделении всех пациентов на рандамизированные группы, динамика по шкалам значительно увеличилась. Значимо возросла разность между показателями до и после проведения лечения по оценочным шкалам для пациентов в группе тяжёлой степени тяжести. В дальнейшем оценка динамики производилась при делении пациентов в группах по степени тяжести заболевания.

Оценка исходов в зависимости от различных факторов

1. Влияние пола, возраста, согщальиого статуса на исход.

Все пациенты были разделены на группы - по полу: мужчины - 98 (49%), женщины - 102 (51%); - по возрасту: до 60 лет - 154 (77%), старше 60-ти лет -46 (23%); - по социальному статусу: люди умственного труда - 81 (40,5%), люди физического труда - 119 (59,5%).

При анализе динамики показателей шкал и тестов выяснилось, что пол пациентов не оказывает существенного влияния на исход восстановительного лечения.

При оценке возрастных показателей можно сказать, что пациенты более молодого возраста восстановились лучше, чем пациенты пожилого возраста. При этом неврологический дефицит у пациентов пожилого возраста по данным шкал и тестов оказался более выраженным в начале лечения, чем у молодых пациентов. Эти данные по тестам и шкалам представлены в табл. 5.

При сопоставлении групп по роду трудовой деятельности, пациенты, занимающиеся физическим трудом, показали лучшие результаты восстановительного лечения, что было связано с лучшей физической формой и реже встречающейся в этой группе нестабильности эмоционального состояния, как следствие менее высокого уровня стресса в повседневной жизни, в отличие от работников интеллектуального труда и, особенно, занимающих руководящие посты.

Таблица 5

Средние показатели по оценочным шкалам при распределении пациентов по возрасту (до и после 60 лет) и по тяжести заболевания (М±а)

Лёгкая степень Средне-тяжёлая степень Тяжёлая степень

до 60 лет (п=87)* после 60 лет (п=14)* до 60 лет (п=63)* после 60 лет (п=22)* до 60 лет (п=4)** после 60 лет (п=10)*

Время оценки ДО после ДО после ДО после ДО после ДО после ДО после

ВагЛе1 91,4 ±0,4 90,6 ±0,8 89,7 ±0,4 89,3 ±0,8 74,2 ±0,7 85,4 ±0,8 66,8 ±0,7 67,6 ±0,9 53,8 ±0,7 75,6 ± 1,0 42,6 ±0,5 56,7 ± 1,0

Ривермид 31,7 ±0,2 31,2 ±0,3 30,1 ±0,1 30,6 ±0,4 24,3 ±0,3 27,2 ±0,4 18,9 ±0,3 21,2 ±0,4 15,1 ±0,2 18,1 ±0,5 12,2 ±0,1 12,8 ±0,4

N11^8 1,5 ±0,2 1,2 ±0,2 3,2 ±0,2 2,7 ±0,2 5,1 ±0,3 3,8 ±0,3 7,4 ±0,3 6,0 ±0,6 9,0 ±0,4 7,6 ±0,8 12,0 ± 1,0 10,7 ±0,2

Мотри-сайт 259,2 ±0,8 262,7 ± 1,6 254,0 ±0,8 258,6 ±2,1 234,3 ±2,2 254,7 ±2,1 211,3 ±2,1 230,7 ±2,5 120,2 ±2,2 177,5 ±0,4 98,6 ±2,3 135,6 ±3,8

Рэнкин 0,6 ±0,1 0,1 ±0,1 1,0 ±0,1 0,3 ±0,1 2,4 ±0,1 1,6 ±0,1 ЗД ±0,1 2,8 ±0,1 3,4 ±0,1 3,1 ±0,1 4,4 ±0,1 4,4 ±0,1

*р < 0,05; **р <0,1

2. Влияние на исход локализации и размеров очага поражения.

Пациенты были разделены на группы по имеющемуся подтипу ишемического инсульта (инфаркта), верифицированного по данным магнитно-резонансной томографии. Данные МРТ в остром периоде имелись у 52 человек. Среди них обширный полушарный инфаркт, занимающий около 2/з полушария, был выявлен у 3 человек, глубинный стволовой лакунарный инфаркт - у 6, корково-подкорковый очаг средних размеров — у 17, лакунарный инфаркт в полушариях - 14, малый корковый - у 12 человек. Пациенты были разделены на группы тяжести и внутри каждой группы проанализирована динамика показателей шкал.

Как видно из данных, самую тяжелую степень неврологического дефицита имели пациенты с верифицированным обширным инфарктом. По данным всех оценочных шкал эти больные относились в разряд тяжелого неврологического дефицита, что соответствовало выраженной зависимости больных от окружающих: шкала ВаЛЬе1 36,84 ± 0,65 / 40,86 ± 1,40; тест Ривермид 5,12 ± 0,09 / 6,38 ± 0,28; шкала МНББ 22,70 ± 1,54/ 17,55 ± 0,51; индекс Мотрисайти 75,78 ± 2,19 / 94,91 ± 2,32; шкала Рэнкин 4,02 ± 0,12 / 4,37 ± 0,14. При выписке эти пациенты незначительно улучшили свои показатели, только по оценке одной шкалы (индекс Мотрисайти) перейдя из разряда тяжелого в разряд средне-тяжелого неврологического дефицита.

Пациенты, имеющие глубинный, но необширный инфаркт, имели также выраженный неврологический дефицит, соответствующий тяжелой степени по данным всех оценочных шкал: шкала ВагЙ1е1 39,88 ± 0,88 / 46,85 ± 1,34; тест Ривермид 5,64 ± 0,08 / 8,11 ± 0,46; шкала МНББ 20,77 ± 1,09 / 15,09 ± 0,32; индекс Мотрисайти 89,08 ± 2,66 / 97,74 ± 3,01; шкала Рэнкин 4,02 ± 0,11 / 3,98 ± 0,15.

Как видно, при выписке мы не получили в этой группе пациентов выраженного прироста баллов и не отметили перехода по шкалам в разряд более легких двигательных нарушений.

Пациенты с корково-подкорковым очагом и лакунарным полушарным преимущественно относились к группе средней степени тяжести. Данные по шкалам у пациентов с очагом, расположенным в подкорковых структурах были следующими: шкала ВагШе! 54,43 ± 0,49 / 61,20 ± 0,63; тест Ривермид 10,08 ± 0,29 / 13,32 ± 0,34; шкала МИББ 17,31 ± 0,35 / 11,17 ± 0,28; индекс Мотрисайти 140,26 ± 1,73 / 160,59 ± 2,11; шкала Рэнкин 3,58 ± 0,03 / 2,62 ± 0,06. Пациенты из этих групп улучшили свои показатели на выходе в пределах одного и того же подраздела оценки степени неврологического дефицита, не переходя в более легкую степень двигательных нарушений. В конце лечения пациенты из этой группы имели умеренную степень зависимости от окружающих.

Лучшие данные динамики восстановления мы получили в группах пациентов, имеющих очаг поражения небольших размеров, расположенный в подкорковых структурах у больных с инсультом атеротромботического или кардиоэмболического генеза при наличии ядра инсульта и обширной зоны пенумбры. Эти пациенты имели умеренный неврологический дефицит и относились в категорию больных средней тяжести. Показатели регресса неврологического дефицита по шкалам: шкала ВагЙ1е1 65,21 ± 0,57 / 76,45 ± 0,80; тест Ривермид 15,37 ± 0,27 / 27,11 ± 0,41; шкала ШШБ 7,36 ± 0,26 / 2,92 ± 0,38; индекс Мотрисайти 178,76 ± 2,08 / 209,20 ± 2,12; шкала Рэнкин 2,80 ± 0,06 /1,99 ± 0,08. В итоге по ряду шкал (Ривермид, N11188) пациенты этой категории перешли в категорию легкого неврологического дефицита.

Наилучшие способности к восстановлению показали пациенты, имеющие малый корковый очаг поражения: шкала ВаПИе! 86,80 ± 0,72 / 91,18 ± 0,31; тест Ривермид 26,12 ± 0,18 / 29,56 ± 0,27; шкала МНББ 4,77 ± 0,21 / 1,96 ± 0,11; индекс Мотрисайти 223,27 ± 1,78 / 282,63 ± 1,37; шкала Рэнкин 0,95 ± 0,03 / 0,22 ± 0,04. По данным всех оценочных шкал эти пациенты перешли в более легкую подгруппу по степени неврологического дефицита - из подгруппы средней степени тяжести неврологических нарушений в подгруппу легкого неврологического дефицита. По окончании лечения пациенты этой группы имели легкую степень зависимости от окружающих.

Таким образом, можно сказать, что клиническая картина инсульта может протекать одинаково тяжело как при очагах крупных размеров, так и при небольших очагах, но расположенных в зоне прохождения проводников.

Восстановительный процесс при одинаковой тяжести неврологического дефицита лучше протекает у пациентов с более высоким реабилитационным потенциалом, зависящим от стабилизации соматического и психологического статусов. Темп регресса был быстрее при кардиогенной или атерогенной эмболии с обширной зоной пенумбры.

В подавляющем большинстве случаев отмечена большая динамика восстановительного процесса у пациентов, имеющих небольшой корковый очаг или лакунарный инфаркт, расположенный вне зоны прохождения проводников.

3. Влияние стабилизации сопутствующей соматической патологии на

исход.

Рассмотрены основные соматические состояния, являющиеся факторами риска в развитии инсульта и утяжеления его течения, такие как артериальная гипертензия, кардиальная патология (ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца), сахарный диабет.

Была рассмотрена динамика неврологического дефицита в зависимости от стабилизации соматической патологии.

Из всех, взятых в исследование пациентов, артериальной гипертензией страдало 187 человек (93,5%). По динамике цифр артериального давления было выделено 3 подгруппы: 1-я — нормальные цифры АД (120—140 / 80-90 мм рт.ст.); 2-я - стабильная артериальная гипертензия I—II ст. (АД 145-175 / 90100 мм рт.ст.); 3-я - артериальная гипертензия III ст. в сочетании с кризовыми подъемами > 200 мм рт.ст.

По абсолютному количеству все пациенты согласно этим подгруппам разделились следующим образом: 1-я - 44 чел., 2-я - 113 чел., 3-я - 30 чел.

Далее был проведен детальный анализ 3-й подгруппы, т.к. именно эта патология (высокие, нестабильные цифры АД) приводила к нарушению в процессе реабилитации.

По степени тяжести неврологического дефицита пациенты 3-й подгруппы (основной) разделились следующим образом: легкая степень тяжести — 8 чел.; средне-тяжелая степень — 16 чел., тяжелая степень — 6 чел. Как контрольная группа были взяты пациенты в том же количестве по группам степеням тяжести неврологического дефицита (соответственно п=8, п=16, п=6), но со стабильными цифрами артериального давления.

Средние показатели по оценочным шкалам до и после лечения пациентов 3 подгруппы (артериальная гипертензия III ст. в сочетании с кризовыми подъемами > 200 мм рт.ст.) и контрольной группы приведены в табл. 6.

По данным табл. 6 видно, что при сравнении степени восстановления основной и контрольной групп, достоверно значимое улучшение показали пациенты со стабильными цифрами АД. Умеренная связь была выявлена в группе пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом (г=0,42).

Пациенты, которые имели стабильную гемодинамику, имели более положительный исход в конце курса реабилитации, что подтверждается данными шкалы Рэнкин, чем те пациенты, у которых имелась лабильность артериального давления или гипертонические кризы. В группе средней тяжести пациенты контрольной группы имели более выраженный дефицит в начале лечения, чем пациенты основной группы, но в итоге пациенты контрольной группы имели лучшую динамику шкал и лучший регресс восстановительного дефицита, чем пациенты основной группы.

Таким образом, можно сказать, что стабилизация артериального давления достоверно приводит к лучшему восстановлению неврологического дефицита, а наличие нестабильной гемодинамики замедляет восстановительный процесс.

Подобным образом были исследованы группа пациентов (п=21) с патологией сердца в виде пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и

Таблица 6

Средние показатели по оценочным шкалам до и после лечения пациентов с нестабильными цифрами АД и контрольной группы (М±о)

Шкапы Легкая ст.тяжести (п=8/8)** Средне-тяжёлая (п=16/16)* Тяжёлаястепень (п= 6/6)**

Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная

Barthel До лечения 88,60±0,28 88,88±0,36 68,71±0,59 67,88±0,63 39,14±0,72 39,14±0,41

После лечения 87,99±0,77 89,71±0,62 71,10±0,94 77,00±0,61 40,13±1,32 50,67±1,49

Ривермид До лечения 30,74±0,08 31,2б±0,11 20,07±0,37 16,40±0,48 5,98±0,09 5,55±0,07

После лечения 30,14±0,22 31,13±0,19 22,11±0,38 26,94±0,36 6,54±0,51 10,35±0,57

NIHSS До лечения 1,85±0,19 1,72±0,18 8,26±0,24 7,73±0,22 25,46±0,38 2б,32±0,41

После лечения 1,84±0,16 0,92±0,12 6,54±0,23 4,23±0,33 22,54±1,12 1б,00±0,96

Мотри-сайти До лечения 247,80±1,14 247,36±1,39 199,85±1,87 190,58±1,92 88,38±2,12 87,50±2,03

После лечения 252,54±2,36 260,80±2,44 211,31 ±2,29 224,21±2,07 93,61±3,14 105,30±3,4б

Рэнкин До лечения 1,23±0,03 1,34±0,04 2,68±0,06 2,66±0,06 4,69±0,12 4,02±0,14

После лечения 1,0б±0,08 0,66±0,0б 1,99±0,05 1,32±0,05 3,77±0,12 3,01±0,10

*р < 0,05; **р < 0,1

с высоким классом стенокардии и ишемическими изменениями на ЭКГ. А также группа пациентов (п=39) с инсулиннезависимым сахарным диабетом II типа.

Обе группы были оценены в динамике по всем шкалам и тестам.

Анализируя показатели, было отмечено, что у пациентов с нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы (в основной группе) отмечается незначительная динамика по данным всех шкал, а по шкале ВагЛе! в обеих подгруппах — ухудшение показателей. Это объясняется тем, что часть пациентов из основной группы была госпитализирована, и процесс реабилитации в санатории прерывался, а соответственно и исход восстановительного лечения не был достаточно положительным. В контрольной группе динамика показателей значимо возросла в процессе лечения, что отчетливо прослеживается на подгруппе пациентов средней степени тяжести. Динамика шкал достоверно коррелирует с изменениями по шкале Рэнкин (г=0,54), где в зависимости от улучшения показателей тестов уменьшается степень нетрудоспособности.

Рассмотрена динамика шкал у больных сахарным диабетом (основная группа) в сравнении с пациентами без эндокринной патологии (контрольная группа), распределённым по группам тяжести.

Достоверные различия по данным шкал между основной и контрольной группой не выявлены. Процесс реабилитации происходил одинаково положительно как в группе больных сахарным диабетом, так и в контрольной

группе. При этом динамика восстановления в обеих группах очень хорошая: 80% пациентов улучшили степень трудоспособности.

Таким образом, наличие сопутствующей патологии в виде инсулиннезависимого сахарного диабета в стадии не больше, чем субкомпенсация не оказало существенного влияния на исход восстановительного периода у больных с ОНМК.

Оценка состояния эмоциональной сферы и динамика когнитивных функций. Психологическое тестирование было проведено у 120 человек из всех обследованных на предмет определения состояния эмоциональной сферы у больных, перенесших ОНМК с помощью теста Люшера, теста на исследование тревожности Спилбергера и Ханина, скрининг-теста Неврологического института Барроу (состояние высших мозговых функций), оценка степени нетрудоспособности производилась по шкале Рэнкин.

Диагностические тесты применялись для того, чтобы выявить мишени лечебных мероприятий и наметить способы их решения путем дифференцированных терапевтических воздействий. Показателем эффективности проведённых лечебных мероприятий и контрольной позицией явилась динамика степени нетрудоспособности по шкале Рэнкин в начале и конце курса реабилитационного лечения.

По данным ситуативной тревожности (тест Спилбергера - Ханина) все больные были разделены на 3 группы. Первая группа с низким уровнем тревожности (до 30 баллов) - 7 (5,8%) человек, вторая группа с умеренной степенью тревожности (до 45 баллов) - 62 (51,7%) человека, третья группа с высоким уровнем тревожности (46 баллов и больше) - 51 (42,5%) человек. Согласно деления на группы, пациенты получали дифференцированную терапию.

Несмотря на невысокие показатели тревожности, пациентам 1-й группы были свойственны состояние испуга и растерянности, в связи с чем им был назначен препарат из группы ноотропов с седативным эффектом фенибут (250 мг по 2-3 раза в сутки) и групповые психокоррегирующие мероприятия — аутотренинг в сочетании с музыко- и ароматерапией.

2-я группа пациентов с выраженной психастенией, непоследовательностью в поведении, получала грандаксин (50 мг 2 раза в сутки) — транквилизатор с анксиолитическим эффектом, с ними проводились индивидуальные занятия психолога.

Пациенты 3-й группы в анамнезе пережили тяжелые психотравмирующие ситуации и находились в депрессивном состоянии. Им были назначены антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - стимулотон (25-50 мг 1 раз в сутки) в сочетании с коротким курсом антипсихотического препарата - феназепама (0,5 мг на ночь в течение 7 дней) и индивидуальными консультациями врача-психотерапевта.

Всем больным проводилась групповая личностно-ориентированная психотерапия и когнитивно-поведенческой психотерапии, с элементами психодрамы и гештальт-терапии.

В итоге, у пациентов 1-й группы изменения степени тревожности оказались незначительны, тогда как динамика высших мозговых функций существенна. Во 2-й и 3-й группах более выражена степень изменения тревоги до и после лечения (более значимо в 3-й группе); динамика высших мозговых функций в этих группах одинаковая и менее яркая, чем у пациентов 1-й группы, т.к. восстановление корковых нарушений произошло самостоятельно, на фоне стабилизации эмоционального состояния. Во всех трех группах отмечено уменьшение степени нетрудоспособности (шкала Рэнкин), но более значимые изменения наблюдаются среди пациентов 3-й группы. Показатели ситуативной тревожности до и после проведенного лечения представлены в табл. 7.

Таблица 7

Показатели психологических тестов у пациентов с ОНМК в течение лечения,

балл (М±а)

Группа Ситуативная тревожность Р< Общая оценка мозговых функций Р< Степень нетрудоспособности Р<

вначале после вначале после вначале после

1-я 29,3 ± 0,7 29,1 ±0,8 0,05 41,1 ± 1,2 48,2 ± 0,8 0,05 1,00 ±0,36 0,83 ±0,38 0,05

2-я 40,7 ± 0,8 37,1 ±0,9 0,05 42,1 ±0,4 45,3 ± 0,4 0,05 1,73 ±0,25 0,92 ±0,18 0,05

3-я 49,2 ± 0,9 43,0 ± 1,2 0,05 42,1 ±0,5 45,5 ±0,4 0,05 2,20 ± 0,27 1,24 ±0,21 0,05

Общая 43,8 ±0,8 39,2 ±0,9 0,05 42,1 ±0,4 45,7 ± 0,4 0,05 1,89 ±0,18 0,93 ±0,13 0,05

В процессе лечения у пациентов также улучшились высшие мозговые функции. Различия показателей в начале и после лечения по данным скрининг-теста статистически значимые и составили соответственно (42,1 ± 0,4) и (45,7 ± 0,4) баллов. Детальный анализ структурных составляющих скрининг-теста, показал, что в общей группе больных статистически значимо улучшились показатели памяти. Значимые улучшения когнитивных функций отмечались у больных в 1-й группе (см. таблицу), на фоне приема ноотропного препарата фенибут. Лучшая динамика была отмечена для показателей краткосрочного вида памяти (р < 0,05).

4,5

2,3

.2.1...

3,1

внимание

память

3,2

2.2

□ До лечения

о После лечения

эмоции

Рис. 1 Динамика высших корковых функций у больных с ОНМК, в баллах.

Как видно из диаграммы, показатели изменялись следующим образом: внимание - 2,3 ± 0,4 / 2,7± 0,2 (р < 0,05) (максимально - 3 балла); память - 3,1 ±

0,2/ 4,5 ± 0,4 (р < 0,05) (максимально - 7 баллов); эмоции - 2,2 ± 0,3 / 3,2 ± 0,2 (р < 0,05) (максимально - 4 балла).

По скрининг - тесту для оценки высших корковых функций (внимание/концентрация/память) можно сказать, что нарушения кратковременной памяти, а именно - оперативной - на слова, цифры, встречались в 2 раза чаще, чем внимания.

Оценка восстановления речевых нарушений на фоне применения пептидного нейропротектора кортексин. Данное исследование носило открытый сравнительный характер. Все пациенты были разделены на 2 группы: одна группа пациентов (основная) получала кортексин, другая (контрольная) — кортексин не получала. Под наблюдением находилось 30 больных в возрасте от 40 до 60 лет, имеющих выраженные расстройства речи в форме афазии. Из них 16 пациентов имели смешанные формы афазии с преобладанием моторного компонента и 14 пациентов с преобладанием сенсорного компонента. При этом пациенты имели только свежие (2-Зх недельной давности) формы афазии с выраженной или грубой степенью тяжести. Было сформировано 2 группы, состоящие каждая из пятнадцати человек с разнотипными формами афазии. В каждую группу входило 8 пациентов преимущественно с моторной афазией, и 7 пациентов преимущественно с сенсорной афазией. Комплекс реабилитационного лечения каждой из групп был максимально унифицирован и включал в себя медикаментозную терапию (гипотензивные и антиагрегантные препараты), занятия с инструктором лечебной физкультуры (ЛФК) и логопедом-афазиологом. Основная группа пациентов получала отечественный пептидный препарат кортексин внутримышечно в дозе 20 мг в течение 10-ти дней, контрольная группа получала пирацетам в дозе 2,4 г/сут.

На фоне лечения в основной группе отмечалась положительная динамика как моторной (экспрессивной), так и сенсорной (импрессивной) стороны речи. При сравнении результатов в обеих группах достоверно значимые улучшения наблюдались в группе пациентов, страдающих моторной афазией и получающей кортексин в соответствующей дозировке.

Таким образом, по показателям динамики лечения (в %), улучшения в моторной стороне речи в основной группе были в 5 раз выше на фоне применения кортексина (19 и 4 % соответственно), а регресс сенсорной афазии в основной группе отмечен в 2 раза лучше, по сравнению с контрольной (27 и 14%). Динамика речевых нарушений представлена в табл. 8.

Таблица 8

Динамика восстановления речевых нарушений (%)

Группы больных Экспрессивная речь Импрессивная речь Динамика

I обслед. II обслед. I обслед. II обслед.

Основная группа 37 56 56 82 19 27

Контрольная группа 35 39 64 78 4 14

Авторский метод анализа состояния пациентов и прогноза исхода.

Было проведено сравнение оценочных результатов, полученных при использовании авторского алгоритма (условное название — шкала Михаевич), предложенного в диссертационной работе, и результатов, полученных при тестировании пациентов по общепринятым шкалам и методикам - как для всех пациентов в целом, так и для отдельных групп, выделенных по тяжести заболевания, как до, так и после проведённого лечения,

Коэффициенты корреляции всех оценочных шкал по отношению к показателям авторской шкалы колебались в пределах от 0,68 до 0,80, что подтверждает плотную корреляционную связь. Следовательно, можно сделать вывод о том, что авторской методики вполне достаточно для того, чтобы определить реабилитационный потенциал, спрогнозировать исход восстановительного периода, выработать схему лечения.

Дополнительно для того, чтобы более точно сформировать тактику реабилитации пациентов, автором был проведён анализ различных факторов, влияющих, по его мнению, на течение болезни и реабилитационный потенциал. Для выделенных факторов была разработана соответствующая балльная система. В качестве результирующей в алгоритме рассматривается функция «Исход», для которой также применяется балльная система оценки.

В результате проведённого корреляционного анализа были выявлены следующие, приведённые в табл. 9, взаимосвязи между различными факторами и исходом как для всех пациентов в целом, так и для каждой из трёх групп тяжести заболевания в отдельности.

Таблица 9

Значения коэффициентов корреляции между исходом и факторами, выделенными автором работы (выделенные коэффициенты корреляции значимы на уровне р < 0,05)

Все группы Группа 1 Группа 2 Группа 3

Возраст -0,23 -0,34 -0,14 -0,10

Пол 0,04 0,12 0,02 0,36

Социальный статус 0,18 0,30 0,07 0,14

Локализация очага -0,45 -0,44 -0,46 -0,55

Артериальная гипертония -0,50 -0,55 -0,51 0,04

Нарушение ритма сердца -0,20 -0,46 -0,11 0,14

ИБС -0,47 -0,61 -0,53 -0,05

Эмоциональное состояние -0,55 -0,58 -0,48 -0,59

Сахарный диабет -0,31 -0,38 -0,14 -0,36

Из корреляционной таблицы видно, что наиболее сильная зависимость исхода наблюдается

- для всех пациентов в целом: от очага поражения, артериального давления, ИБС и эмоционального состояния, зависимость исхода от тяжести заболевания является незначительной (коэффициент корреляции = - 0,10);

- для пациентов группы 1: от очага поражения, артериального давления, сердечной аритмии, ИБС, эмоционального состояния и диабета;

- для пациентов группы 2: от очага поражения, артериального давления, ИБС и эмоционального состояния;

- для пациентов группы 3: от очага поражения и эмоционального состояния.

Общий вывод следующий: для пациентов любой группы тяжести заболевания наибольшим образом влияют на исход очаг поражения и эмоциональное состояние пациента.

Дальнейший анализ состояния пациентов проводился с помощью множественной регрессии. Это дало возможность построить регрессионное уравнение (в нашем случае - линейное), позволяющее по вычисленным факторам спрогнозировать исход для каждого пациента в отдельности.

В результате проведения необходимых расчётов было получено следующих уравнения, составленных из значимых для данной группы факторов:

- для всех групп в целом: У = 5,19 - 0,10»Х4 - 0,10»Х5 - 0,20*Х6 - 0,13«Х7

- 0,16»Х8 - 0,32*Х9 - 0,14»Х1О;

- для группы 1: У = 5,09 - 0,24-Х6 - 0,22»Х7 - 0,19»Х8 - 0,31 «Х9;

- для группы 2: У = 4,69 - 0,09»Х5 - 0,19»Х6- 0,16-Х8 - 0,31 »Х9.

Здесь: У — исход в баллах (0 — умер, 1 — ухудшение, 2 — без эффекта, 3 — улучшение, 4 — значительное улучшение); Х4 — социальный статус в баллах, Х5

— очаг поражения в баллах, Хб — артериальное давление в баллах, Х7 - аритмия в баллах, Х8 — ИБС в баллах, Хэ — эмоциональное состояние в баллах, Хю — сахарный диабет в баллах (данные берутся по авторской методике).

Используя уравнения множественной регрессии можно спрогнозировать исход болезни и в соответствии с этим выстроить лечебные мероприятия. Как показали расчёты, особое значение при этом следует уделять очагу поражения и эмоциональному состоянию пациента.

Оценка эффективности комплекса восстановительного лечения. За

время нахождения в условиях нейрореабилитационного отделения все пациенты получали стандартный комплекс восстановительного лечения.

Эффективность лечения оценивалась при осмотре и опросе больных, как значительное улучшение, улучшение, без перемен и ухудшение. Под значительным улучшением понимали уменьшение выраженности неврологического дефицита (восстановление функции), уменьшение степени нетрудоспособности по шкале Рэнкин на 2 позиции. Улучшение — это уменьшение степени выраженности неврологического дефицита, уменьшение степени нетрудоспособности на 1 позицию, стабилизация соматической патологии, улучшение самочувствия. При сохранности выраженности неврологического дефицита и отсутствие динамики по шкале нетрудоспособности Рэнкин результат оценивался как без эффекта. Под ухудшением понимали нарастание неврологического дефицита, дестабилизацию соматической патологии, повлёкшие за собой потребность в переводе в стационар или ограничение реабилитационных мероприятий,

увеличение степени зависимости от окружающих и (или) степени нетрудоспособности.

Данные результатов восстановительного лечения для исследовательской группы больных: значительное улучшение - 37 чел. (18,5%); улучшение - 135 чел. (67,5%); без эффекта - 17 чел. (8,5%); ухудшение 11 чел. (5,5%), в том числе 1 случай (0,5%) - смерть в отделении.

Ниже приведены результаты по группам тяжести (табл.Ю).

Таблица 10

Результаты исходы восстановительного лечения по группам тяжести

Легкая ст. (п=101) Средняя ст. (п=85) Тяжелая ст. (п=14)

п % п % п %

Знач. улучшение 22 21,7 13 15,3 1 7,1

Улучшение 71 70,4 57 67,1 8 57,2

Без эффекта 2 2,0 11 12,9 4 28,6

Ухудшение 5 5,0 4 4,7 1 7Д

Летальный 1 0,9 0 0 0 0

исход

Как видно из табл. 10, во всех 3 группах положительный исход превалировал над остальными. Наиболее значимое улучшение наблюдалось среди пациентов 1 группы - 92,1%; во второй группе чуть ниже - 82,4%; в третьей — 64,2%. В этой же группе самый высокий % исхода «без эффекта» и «ухудшение».

В табл. 11 представлены показатели эффективности по отдельным методам, применяемым в лечении исследовательской группы пациентов.

Таблица 11

Эффективность методов применяемого лечения

Результаты лечения ЛФК Бальнео Физио- Классич Медикам. Эрготе- Психо- Всего

(п=200) лечение (п=178) терапия (п=140) массаж (п=183) терапия (п=200) рапия (п=98) лог (п=120) (п)

Знач. улуч- 21 16 0 28 12 7 33 37

шение п (%) (Ю,5) (8,9) (15,3) (6,0) (7,2) (27,5)

Улучшение 155 119 53 122 160 79 76 135

п(%) (77,5) (66,8) (37,8) (66,6) (80,0) (80,6) (63,4)

Без эффекта 13 35 56 19 17 12 8 17

п(%) (6,5) (19,7) ( 40,0) (Ю,5) (8,5) (12,2) (6,6)

Ухудшение п(%) И (5,5) 8 (4,6) 31 (22,2) 14 (7,6) 11 (5,5) 0 3 (2,5) 11

итого

(%) 100,0 89,0 72,0 91,5 100,0 49,0 60,0 200

Наибольшую эффективность среди немедикаментозных методов лечения показали ЛФК - 88% и ручной массаж - 81,9%, а также психологическая коррекция - 90,9% и эрготерапия - 87,8%.

Катамнез

Через 2 и 4 года было произведено анкетирование больных для анализа катамнестических данных, с целью оценить отсроченное состояние пациентов, определить факторы, которые повлияли на отдаленный исход после перенесенного ОНМК через 2 и 4 года болезни; на основе полученных данных сформулировать группы факторов (так называемых - предикторов), предопределяющих исход заболевания.

Из общей выборки в 200 человек удалось провести катамнестическое исследование у 100 человек через 2 — 4 года от момента инсульта. Возраст пациентов от 47 до 68 лет. По половой принадлежности пациенты разделились так: женщины - 73 (73%), мужчины - 27 (27%). Из них пациенты с ишемическим ОНМК составили 100%. Полушарный инсульт в этой группе был зафиксирован у 19 чел., а 81 чел. перенесли инсульт в вертебрально-базилярном бассейне.

Отдалённые результаты восстановительного лечения представлены на

рис.2.________

Катамнез динамики заболевания

"+" динамина бед эффекта "-" динамика

Рис. 2. Динамика состояния пациентов через 2-4 года с момента ОНМК.

Результаты: Через 2 года после первичного ОНМК зафиксировано 2 летальных исхода, через 4 года - умерли еще 4 человек из 100. Итого за 4 года погибло — 6 человек.

Повторно ОНМК за 4 года случилось у 32 чел. (через 2 года случился у 9 (9 %) человек, ещё через 2 года - у 23 (23 %) человек. Таким образом, без существенного неврологического дефицита и трудоспособными осталось 69 чел. из 98 через 2 года после ОНМК, а через 4 года всего трудоспособных стало 47 человек.

Для определения предикторов, влияющих на восстановительный процесс как в ближайшие, так и в отдалённые сроки была произведен корреляционный анализ факторов, выделенных в раннем восстановительном периоде ОНМК с отдалёнными исходами через 2 и 4 года.

Связь между факторами раннего периода и отдаленными результатами показана в табл.12.

Таблица 12

Связь между отдалёнными исходами восстановительного лечения и влияющими на них факторами

Исходы

Факторы через через

2 года 4 года

Тяжесть -0,55 -0,38

Возраст -0,34 -0,37

Пол 0,12 0,03

Социальный статус -0,13 -0,01

Локализация очага -0,45 -0,52

Артериальная гипертония -0,18 -0,21

Нарушение ритма сердца -0,18 -0,38

ИБС -0,23 -0,35

Эмоциональное состояние -0,38 -0,24

Сахарный диабет -0,28 -0,39

Как видно из этой таблицы, через 2 года связь сохраняется с такими факторами, как возраст, локализация очага поражения, состояние эмоциональной сферы. Через 4 года - добавляется к предыдущим и увеличивается влияние соматической патологии в виде ишемической болезни сердца (ИБС), нарушения ритма сердца и сахарного диабета.

Таким образом, выявлена достаточная связь между данными предложенной авторской методики и ближайшими и отдаленными результатами восстановительного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление клинической картины в остром периоде инсульта с локализацией и размерами очага не выявляет прямой коррелятивной связи. Гемиплегия и гемианестезия встречается как при обширном очаге ишемии (захватывающим 2/з площади одного полушария), так и при ограниченных лакунарных очагах в глубинных отделах полушариев или ствола мозга. При этом коррелятивной связи с полом и возрастом также не выявлено.

2. Темп регресса неврологических симптомов оказывается более быстрым при кардиогенной или атерогенной эмболии с обширной зоной пенумбры у пациентов в возрасте до 60 лет и при нормальном АД.

3. Стабилизация сопутствующей соматической патологии (ГБ, ИБС, нарушения сердечного ритма) приводит к лучшему восстановлению неврологического дефицита, а сохраняющаяся нестабильность гемодинамики замедляет восстановительный процесс даже в случае незначительного размера очага поражения головного мозга;

4. Наличие высокого уровня тревожности в эмоциональном состоянии больных, внутреннего неразрешённого конфликта с одной стороны, и

отсутствие позитивного психологического фона и поддержки семьи с другой существенно замедляют и утяжеляют восстановительный процесс;

5. Нейропептидный препарат кортексин показал свою эффективность у пациентов с речевыми нарушения в раннем восстановительном периоде ОНМК. Наиболее отчетливый эффект отмечался у пациентов с моторной афазией.

6. Предикторами задержки темпов восстановления в раннем и отдаленном периоде после инсульта являются: обширный очаг поражения, наличие декомпенсированной соматической патологии, пожилой возраст, негативный психологический фон, недостаточная поддержка родственников, отсутствие приверженности к вторичной профилактике. Степень отягощения статуса и прогноза значимо связана с выделенными предикторами и достоверно возрастает с течением времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической работе врача-невролога реабилитационного отделения целесообразно применять алгоритм индивидуального восстановительного лечения на основе мультифакториальной оценки состояния пациента.

2. Пациентам с речевыми нарушениями рекомендовать использовать пептидный нейропротектор кортексин в дозе 20 мг в/м № 10, в первую очередь для коррекции моторной афазии,

3. Для лечения выраженной тревожности у пациентов в раннем восстановительном периоде ОНМК схема терапии должна включать малые дозы СИОЗС (стимулотон в дозе 25-50 мг/сут) в сочетании с индивидуальной личностно-ориентированной психотерапией.

4. В специализированных реабилитационных отделениях рекомендовано иметь в штате 2-3 ставки психологов на 100-120 пациентов.

5. Организация обучающих циклов в отделении санатория для ближайшего окружения пациента позволит создать у больного предпосылки позитивного психологического фона, мотивации на вторичную профилактику ОНМК и обеспечить последующее улучшение качества его жизни.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михаевич, С.А. Состояние психо-эмоциональной сферы у больных, перенесших инсульт / И.Л. Ждан, С.А. Михаевич О.И. Забылина // Курортные ведомости. — 2005. — № 4. — С. 34—35.

2. Михаевич, С.А. Эффективность кортексина при речевых расстройствах у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / С.А. Михаевич, Н.Ю. Живицкая // Terra Medica. - 2006. -№ 2. - С. 44-47.

3. Михаевич, С.А. Медикаментозная терапия в структуре раннего восстановительного лечения / Л.Н. Анисимова, В.А. Провоторов, С.А. Михаевич, Н.В. Цыган, И.А, Вознюк // Вестн. Национального мед.-хирург. центра им. Н.И. Пирогова. — 2007. — Т. 2, № 1. - С. 66.

4. Михаевич, С. А. Оценка эффективности этапа раннего негоспитального восстановительного лечения / С.А. Михаевич, Л.Н. Анисимова, И.А. Вознюк // Приложение к журналу «Курортные ведомости». - 2007. — № 1 (40).-С. 182-183.

5. Михаевич, С.А. Оценка факторов, влияющих на процесс восстановления, у больных с выраженным неврологическим дефицитом в период ранней реабилитации после инсульта / С.А. Михаевич, Л.Н. Анисимова, И.А. Вознюк // Приложение к журналу «Курортные ведомости». — 2007. — № 1 (40). - С. 398^100.

6. Михаевич, С.А. Оценка психического статуса пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде. / С.А. Михаевич, Л.Н. Анисимова, И.А. Вознюк // Приложение к журналу «Курортные ведомости». - 2007. - № 1 (40). - С. 400-402.

7. Mikhaevich, S.A. Movement recovery and neuroprotective therapy of acute ischemic stroke / V.A. Provotorov, S.A. Mikhaevich, L.N. Anisimova , N.V. Tzygan, I.A. Voznyuk // Int. J. of Stroke. - 2008. - Vol. 3, Suppl POO 1-98. - P. 472.

8. Михаевич, С.А. Влияние а-липоевой кислоты на динамику электронейромиографических показателей при спастическом синдроме у пациентов с полушарным инсультом. / М.М. Одинак, В.А. Провоторов, Л.Н. Анисимова, С.А. Михаевич, И.А. Вознюк // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 424.

9. Михаевич, С.А. Коррекция спастико-тонического синдрома при полушарном инсульте / М.М. Одинак, В.А. Провоторов, Л.Н. Анисимова, С.А. Михаевич, И.А. Вознюк // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. — 2009. — № 1 (25). - С. 424-425.

10. Михаевич, С.А. Восстановление после инсульта - катамнез 2 и 4 года / С.А. Михаевич, Л.Н. Анисимова, И.А. Вознюк // Материалы IV Междун. конгр. «Человек. Спорт. Здоровье». — СПб., 2009. — С. 139.

11. Михаевич, С.А. Психологическое исследование пациентов в восстановительном периоде после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения как способ повышения эффективности лечения / A.A. Скоромец, С.А. Михаевич, И.А. Вознюк, О.И. Забылина // Врач-аспирант. -2012. -№ 1 (50). - С. 39-43 (рекомендован ВАК).

12. Михаевич, С.А. Факторы, определяющие ближайшие и отдаленные результаты восстановительного лечения у больных с мозговым инсультом. Катамнез пациентов через 2 и 4 года после восстановительного лечения / A.A. Скоромец, С.А. Михаевич // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1; URL: http://www.science-education.ru/101-5362 (рекомендован ВАК).

АГ

АД

ИБС

ЛФК

МРТ

ОНМК

сиозс

ТИА ЭКГ

ээг

¿6

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

артериальная гипертензия

артериальное давление

ишемическая болезнь сердца

лечебная физкультура

магнитно-резонансная томография

острое нарушение мозгового кровообращения

селективный ингибитор обратного захвата серотонина

транзиторная ишемическая атака

электрокардиография

электроэнцефалография

Подписано в печать 16.03.2012 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 50 экз. Заказ №2421.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 191014, Россия, Санкт-Петербург, Ул. Жуковского, д. 41, тел.: 401-01-74 e-mail: izd_lema41@mail.ru http://www.lemaprint.ru

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из важных задач современной медицины. Эта патология определяет уровень таких показателей здоровья нации, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и смертность. Инсульты занимают ведущее место среди причин смертности населения, в первый месяц от начала заболевания летальность достигает 30%. В последние десятилетия они вышли в нашей стране на второе место (после кардиоваскулярных заболеваний) среди всех причин смерти населения, опередив в этом отношении онкологическую патологию. Расчеты, основанные на данных регистров, показывают, что в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов (Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А., 1996).

Последствия перенесенного инсульта являются основной причиной инвалидности. Прослеживается явная тенденция к омоложению данной патологии, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц молодого трудоспособного возраста. В связи с этим, вопрос о повышении эффективности восстановительного лечения становится весьма актуальным. Восстановление утраченных функций принципиально возможно исходя из концепции пластичности нервной системы, опирающейся на два основных принципа: полисенсорной функции нейронов и иерархичности структур нервной системы (Ил^кт А., 1983 г.).

В этой связи проблема реабилитации больных, перенесших инсульт, становится экономически и социально значимой. Важна преемственность ведения больного от стационарного этапа лечения к реабилитационному этапу. Для повышения эффективности лечения необходимо максимально приблизить реабилитационный период к стационарному этапу лечения.

Очевидной является позиция, что чем раньше начато лечение, тем лучше исход заболевания. Акцент в восстановительном лечении должен быть сделан на раннюю реабилитацию, как способ достижения максимального восстановления утраченных функций, в связи с чем возможно уменьшение процента выхода на инвалидность, поскольку наибольший прирост баллов по шкале Barthel, Рэнкина идет в первые 2-3 месяца от начала заболевания.

Еще одной из важных задач реабилитации является профилактика повторных инсультов, которые в течение первого года развивается у 5-25% больных, а в течение 5 лет - у 20-^0% (Гехт А.Б., 2001).

Реабилитационное направление в нашей стране начало развиваться с конца 60-х годов 20-го века. За это время менялись взгляды на сроки и начало проведения реабилитационных мероприятий. Большинство зарубежных авторов и отечественные исследователи (Кадыков A.C., 1997) считают раннее начало реабилитационных мероприятий одним из важных положительных прогностических факторов восстановительного процесса больных с церебральным инсультом.

Необходимы систематизированные исследования процессов восстановления и исходов раннего реабилитационного лечения в сроки 2-4 недели от начала заболевания, и сопоставление их с данными об эффективности таких мероприятий спустя несколько лет с момента инсульта. Знание таких особенностей будет способствовать улучшению соответствующих реабилитационных мероприятий и расширит представления о процессах реабилитации в целом. Требуется изучить влияние различных факторов риска инсульта на эффективность процесса восстановления.

Цель исследования

Улучшить исходы при мозговых инсультах путём проведения адекватного лечебно-реабилитационного комплекса в раннем восстановительном периоде в санаторно-курортных условиях.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и сопоставить исходы через 1-1,5 месяца с момента болезни в зависимости от пола, возраста, социального статуса;

2. Проанализировать темп восстановления в раннем восстановительном периоде неврологических симптомов при различной локализации и размерах очага поражения;

3. Выяснить влияние на процесс восстановления сопутствующей инсульту соматической патологии - артериальной гипертензии, нарушения ритма сердца, сахарного диабета;

4. Определить взаимосвязь нарушений в эмоциональной сфере с редукцией неврологических симптомов и изменения когнитивных функций в раннем восстановительном периоде инсульта;

5. Проследить динамику восстановления речи у больных с афазией на фоне применения пептидного нейропротектора кортексин в раннем восстановительном периоде ОНМК;

6. Оценить эффективность комплекса восстановительного лечения, включающего комбинацию физических, медикаментозных, психотерапевтических и других лечебных факторов на исход раннего восстановительного периода и в отдалённые сроки после ОНМК (катамнез);

7. Разработать алгоритм индивидуального восстановительного лечения на основе мультифакториальной оценки состояния пациента (степень неврологического дефицита, соматическая отягощенность, возраст, эмоциональный фон).

Научная новизна

Впервые детально проанализирован процесс реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, в раннем восстановительном периоде в условиях санаторно-курортного этапа. Исследован соматический статус пациентов в первые 1-1,5 месяца после перенесенного инсульта (состояние центральной гемодинамики, электрокардиографии (ЭКГ), биохимических показателей) и состояние эмоциональной сферы. Определена эффективность нейропротекторов пептидной группы для лечения афатических расстройств в раннем восстановительном периоде инсульта. Проведено катамнестическое изучение больных через 2-4 года от прохождения реабилитационного курса в условиях специализированного санатория.

Практическая значимость

Предложена авторская методика построения индивидуального прогноза течения восстановительного периода у больных с ОНМК с учетом основных факторов, влияющих на исход, а также шкала оценки реабилитационного потенциала на основе мультифакториального состояния пациента.

Теоретическая значимость

Полученные данные расширяют представления о процессах реабилитации больных после ОНМК и их исходах.

Положения, выносимые на защиту

1. Исход заболевания и успешность проведения реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде ОНМК (2-4 недели от начала заболевания) определяется наличием предикторов положительного прогноза инсульта.

2. Предикторами положительного прогноза мозгового инсульта являются молодой возраст, позитивное эмоциональное состояние, легкий или умеренный неврологический дефицит в начале заболевания, отсутствие или стабилизация сопутствующей соматической патологии.

3. Существует зависимость между объёмом, локализацией очага поражения и течением клинической картины. Восстановительный процесс протекает лучше при наличии небольшого ядра поражения и обширной пенумбры, включающей корково-подкорковую зону.

4. Стабилизация эмоциональной сферы и соматической патологии (артериальная гипертензия, болезни сердца) улучшают прогноз исхода реабилитации в ранние сроки и способствуют лучшему регрессу неврологических симптомов.

5. Нейропротекторная терапия оказывает благоприятное влияние на восстановление речевой функции у больных с афазией.

6. Отдалённые исходы заболевания напрямую коррелируют с предикторами инсульта, отмеченными в раннем периоде ОНМК.

Практическое применение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу СПБГБУЗ «Городская больница № 40» и ЗАО «Санаторий «Северная Ривьера»

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, 8 из которых представлены в материалах съездов, научно-практических конференций, научно-информационных журналах, 2 - в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); Всероссийская школа неврологов (Санкт-Петербург, 2007, 2009); IV Международный конгресс «Человек. Спорт. Здоровье» (Санкт-Петербург, 2009)

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 167 источников, из них 93 - отечественных, 74 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, содержит 40 таблиц.

выводы

1. Сопоставление клинической картины в остром периоде инсульта с локализацией и размерами очага не выявляет прямой коррелятивной связи. Гемиплегия и гемианестезия встречается как при обширном очаге ишемии (захватывающим % площади одного полушария), так и при ограниченных лакунарных очагах в глубинных отделах полушариях или ствола мозга. При этом коррелятивной связи с полом и возрастом также не выявлено.

2. Темп регресса неврологических симптомов оказывается более быстрым при кардиогенной или атерогенной эмболии с обширной зоной пенумбры у пациентов в возрасте до 60 лет и при нормальном АД.

3. Стабилизация сопутствующей соматической патологии (ГБ, ИБС, нарушения сердечного ритма) приводит к лучшему восстановлению неврологического дефицита, а сохраняющаяся нестабильность гемодинамики замедляет восстановительный процесс даже в случае незначительного размера очага поражения головного мозга.

4. Наличие высокого уровня тревожности в эмоциональном статусе больных, отсутствие позитивного психологического фона и поддержки семьи существенно замедляют и утяжеляют восстановительный процесс.

5. Нейропептидный препарат кортексин эффективен у пациентов с речевыми нарушения в раннем восстановительном периоде ОНМК. Наиболее отчетливый эффект развивается у пациентов при наличии моторной афазии.

6. Предикторами задержки темпов восстановления в раннем и отдаленном периоде после инсульта являются: обширный очаг поражения, наличие декомпенсированной соматической патологии, пожилой возраст, негативный психологический фон, недостаточная поддержка родственников, отсутствие приверженности к вторичной профилактике. Степень отягощения статуса и прогноза значимо связана с выделенными предикторами и достоверно возрастает с течением времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической работе врача-невролога реабилитационного отделения целесообразно применять алгоритм индивидуального восстановительного лечения на основе мультифакториальной оценки состояния пациента.

2. Пациентам с речевыми нарушениями рекомендовать использовать пептидный нейропротектор кортексин в дозе 20 мг в/м № 10, в первую очередь, для коррекции моторной афазии.

3. Для лечения выраженной тревожности у пациентов в раннем восстановительном периоде ОНМК схема терапии должна включать малые дозы СИОЗС (стимулотон в дозе 25-50 мг/сут) в сочетании с индивидуальной личностно-ориентированной психотерапией.

4. В специализированных реабилитационных отделениях рекомендуется иметь в штате 2-3 ставки психологов на 100-120 пациентов.

5. Организовать обучающие циклы в отделении санатория для ближайшего окружения пациента, что позволит создать у больного предпосылки позитивного психологического фона, мотивации на вторичную профилактику ОНМК и обеспечить последующее улучшение качества его жизни.