Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Этиопатогенетические особенности мочекаменной болезни в условиях Заполярья

003466243

На правах рукописи

■ АРЕФЬЕВ Александр Альбертович

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В УСЛОВИЯХ ЗАПОЛЯРЬЯ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003466243

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по Здравоохранению и Социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Панин Александр Григорьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шпиленя Евгений Семенович доктор медицинских наук, профессор Тиктинский Олег Леонидович Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится 23 апреля 2009 года в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан 20 марта 2009 г. Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из распространенных урологических заболеваний. По данным большинства исследований за последние годы, уролитиаз встречается' не менее чем у 1-3 % населения Земли, причем у людей в трудоспособном возрасте - 20 - 50 лет и число их растет с каждым годом (Лопаткин H.A., 2000; Аляев Ю.Г., 2007).

Среди всех- хирургических заболеваний в урологии, больные уролитиазом составляют 30 - 50 % (Тшспшский О.Д., Александров В.П., 2000; Трапезникова М.Ф., 2003).

Летальность при МКБ занимает третье место среди урологических больных. По данным Павловой Л.П. (1990) инвалидность по причине уролитиаза составляет примерно 6% в общей структуре потерь трудоспособности. Характерной особенностью МКБ является тенденция к рецидивированию, которая колеблется в пределах 50 - 70 % (Лопаткин H.A., 2000; Ramello A. et al., 2000).

МКБ - полиэтилогичное заболевание, вызванное различными эндогенными и экзогенными факторами. Нередко оно носит наследственный характер и определяется наличием камней в мочевой системе (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Дзеранов Н.К., 2003; Ryall R.L. et .al., 2000).

Во многом МКБ является следствием нарушения обменных процессов в организме, нередко в сочетании с аномалиями мочевых органов и заболеваниями других органов и систем (Панин А.Г., 2000; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н.,2003; Комяков Б.К., 2003; Петров С.Б., 2003).

МКБ встречается практически во всех странах мира и неравномерно распространена на Земном шаре, что связано с климатогеографическими и экологическими особенностями стран (Пивоваров Ю.П., 2000; Полиенко А.К., 2005). Известны регионы, которые называются эндемичными. Эндемичными можно считать восточную часть Великобритании, полуостров Флорида в США, южные провинции в Таиланде, на границе Индии и Пакистана, а также южные территории Средней Азии. Выявлены очаги эндемии нефролитиаза в Сибири, на Дальнем Востоке, в Прибалтике. Заболеваемость МКБ в России в последние годы составляет 500 - 550 случаев на 100 тыс. населения (Алясв Ю.Г., 2007).

В 1966 г. Пытелем А.Я. и Шубладзе И.В. была составлена карта эндемических очагов мочекаменной болезни в СССР, на которой Кольский полуостров обозначен как очаг эндемии.

Есть основание предполагать наличие различий в этиологии, патогенезе между северной и южной формами уролитиаза (Погосян А.М.,1986; Полиенко А.К.; 2005). На севере действуют неблагоприятные факторы, обусловленные суровым климатом - низкие температуры, мороз с нетром, гипоксия, снижение основного обмена, полярная ночь,

гиповитаминоз Д, магнитные бури. Климат Заполярья способствует возникновению почечной патологии (Авцын Л.П., 1886; Чащин В.П., 1990; Ковалев И.В., Мизун Ю.Г., 1997; Гноян В.П., .2000; Тшсганский О.Л., Александров В.П., 2000).

Многие районы Кольского полуострова вследствие природной специфики, а также с учетом промышленно-экономического потенциала, являются неблагоприятными в эколого-геохимическом отношении. Это связано с деятельностью . находящихся на территории предприятий энергетического, химического, металлургического комплексов, количеством и составом выбрасываемых ими вредных веществ, неблагоприятными метеоусловиями для рассеивания выбросов в атмосфере (Ковалев И.В.,1997; Теддер Ю.Р., 1999;. Кривошеев Ю.К., 2004).

Несмотря на рост эффективности оказания лечебной помощи больным с различными формами уролитиаза, показатели уровня заболеваемости МКБ в Мурманской области остаются выше чем, в среднем по России (по данным ГОУЗ «Мурманский областной медицинский информационно-аналитический центр»).

Профилактика и лечение уролитиаза невозможны без изучения распространенности, и анализа структуры мочекаменной болезни, динамики развития заболевания, сравнительной характеристики мочевых камней, климатических особенностей, пищевого рациона населения, оценки питьевой воды.

Остаются нерешенными вопросы коррекции факторов, способствующих возникновению уролитиаза в условиях Заполярья, которые являются сложными для пребывания человека, в связи с длительным ограничением солнечного света в зимнее время, суровыми погодными условиями, гиповитаминозами, высоким риском развития инфекции почек и мочевыводящих путей.

Однако углубленные исследования по изучению связи между распространенностью МКБ, минергтьного состава уролитов и условиями Заполярья не проводились. Перечисленные обстоятельства указывают на необходимость развития данного направления и актуальность избранной темы.

Цель исследования

На основании изучения эпидемиологических и этиологических аспектов МКБ, выявления- факторов способствующих развитию МКБ в условиях Заполярья (на примере Мурманской области), разработать научно-обоснованные рекомендации' по профилактике и метафилактике уролитиаза в данном регионе.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анагсиз распространенности и структуры МКБ в Мурманской области за 10 лет.

2. Изучить влияние экзогенных факторов (климат, магнитные бури, питьевая вода, питание, экологическая обстановка) на возможность формирования уролитиаза у жителей Мурманской области.

3. Исследовать минеральный состав мочевых камней, полученных в результате самостоятельного отхождения, после литотрипсии или оперативных вмешательств у жителей Мурманской области и провести сравнение их строения с уролитами из другого региона (г. Санкт-Петербург).

4. Провести анализ лечения больных уролитиазом в Мурманской области за 5 лет.

5. Разработать рекомендации по снижению заболеваемости и профилактике МКБ в условиях Заполярья (на примере Мурманской области).

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале, впервые проведено целенаправленное эпидемиологическое исследование МКБ в Мурманской области.

Дана характеристика .заболеваемости МКБ в Мурманской области с учетом регионального и возрастно-полового аспекта. Установлены территориальные особенности уровня заболеваемости МКБ в зависимости от степени техногенной загрязненности биосферы.

" Впервые произведен минералогический анализ мочевых камней у жителей Мурмапской области и выполнено сравнение с уролитами из других регионов, на примере г. Санкт-Петербурга.

Проведено определение микроэлементов в мочевых камнях у жителей Мурманской области и установлена взаимосвязь накопления их в зависимости от концентрации различных экотоксикантов в окружающей среде.

Выполнен комплексный анализ экзогенных факторов и влияние их на развитие, и течение МКБ в условиях Заполярья.

На основании учета клинических форм МКБ, проведена оценка выполняемого лечения и разработаны показания к определенным методам с учетом размера и локализации камня.

Научно-практическая значимость исследования

Установлена причинная связь заболеваемости МКБ в Мурманской области с не бл а го приятны м и условиями проживания в условиях Заполярья.

Изучение эпидемиологии МКБ и микроэлементного состава уролитов, позволило установить влияние геохимических и антропотехногенных факторов на камнеобразование в мочевыводящих путях, дополняя этим сведения по одному из разделов урологии.

Выявленные закономерности накопления микроэлементов в биосредах, могут быть. использованы для разработки нормативов содержания этих элементов в мочевых камнях.

На примере сравнешм мочевых камней у жителей Мурманской области и г. Санкт-Петербурга, выявлено различие в частоте формирующих минералов уролитов, что' позволяет судить о климатогеографических особенностях течения МКБ.

Практическое значение имеет предложенный дифференцированный подход к лечению МКБ, с учетом локализации, размеров конкрементов, что

позволяет предупредить развитие осложнений, снизить объем открытых oncpaunii, сократить сроки пребывания в стационаре и рекомендуется для широкого применения в урологической клинической практике.

Исследование дало возможность учесть факторы, влияющие на развитие МКБ и особенности ее течения в условиях Заполярья, что позволило разработать меры по профилактике и метафилактике данного заболевания в изученном регионе.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

Разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование пациентов, статистический инструментарий.

Составлена программа математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводилась с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. . Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80 %, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиология МКБ в Мурманской области характеризуется высокими показателями ее частоты, с тенденцией роста, особенно среди населения, проживающего в медико-географических районах в которых расположены горно-металлургические предприятия.

2. Климатические факторы Заполярья неблагоприятны для течения уролитиаза,

3. Развитие и течение уролитиаза имеет свои особенности в зависимости от места проживания, на примере изучения минералогического строения уролитов и их сравнительной характеристики из других регионов.

Апробация работы

Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на расширенном обществе урологов Мурманской области (Мурманск, 2006, 2007, 2008); Всероссийской научной конференции с международным участием «Экологические проблемы северных регионов и пути их решения» и международном симпозиуме «Экология и охрана здоровья рабочих промышленных предприятий в Бареицрегионе» (Кировск, 2008); расширенном заседании проблемной комиссии СПб ГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, одна из которых соответствует требованиям ВАК. По материалам диссертационной работы издано информационное письмо «Рекомендации по профилактике и метафилактике уролитиаза в Мурманской области» (Мурманск, 2008).

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность: Министерства здравоохранения Мурманской области, ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина», в преподавательскую деятельность ГОУ ВПО «Северный медицинский университет», ГОУ СПО «Мурманский медицинский колледж».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6. глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы состоит из 172 отечественных и 100 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач был проведен ретроспективный анализ распространенности мочекаменной болезни в Мурманской области, по данным ГОУЗ «Мурманский областной медицинский информационно-аналитический центр» за 1995 - 2007гг.

Были проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 4370 больных МКБ', в стационарах Мурманска (отделение урологии ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина» (МОКБ) и МУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманск).

Проведена гигиеническая оценка состояния атмосферного воздуха, почвы и питьевой воды, по данным ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Мурманской области» и территориального управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Мурманской области.

Исследование мочевых камней и их фрагментов, удаленных во время операций и после литотрипсии, проводилось в «Лаборатории физических методов исследований руд и минералов» Геологического института Кольского научного центра РАН (г. Апатиты). Для изучения строения камней в комбинированных .шлифах (характер зональности, гранулометрия и др.) и выделения участков для элекхронномикроскопических исследований была использована оптическая микроскопия в проходящем шшскололяризованном свете (микроскоп Amplival). Изучение распределения минералов в пределах камня и микроморфологии осуществлено в комбинированных шлифах при помощи электронного микроскопа LEO-1050 с энергодисперсионной приставкой Rontek, а определение химического состава минералов - при помощи электроннозондового волнодисперсного микроанализатора Cameca MS-46. Рентгенофазовый анализ мочевых камней проведен при помощи рентгеновского дифрактометра ДРОН-2. Идентификация дифрактограмм осуществлялась по рентгенометрической картотеке ASTM и JCPDS (США).

Микроэлементный состав мочевых камней был определен в «Центре лабораторного анализа и технических измерений по Мурманской области» при помощи атомно-абсорбционной спектроскопии (ААС).

Для определения влияния магнитных возмущений атмосферы на частоту возникновения почечной колики, был проведен расчет средней частоты госпитализации и сопоставлен с оценкой балла магнитного возмущения.

С целью изучения влияния полярной ночи на фосфорно-кальциевый обмен, проведен анализ показателей уровня кальция, фосфора, магния крови и мочи, у жителей Мурманской области, в период с ноября по январь, определяемых на биохимическом анализаторе «Sapphire - 4000» .

Для определения характера питания жителей Мурманской области на развитие мочекаменной болезни, была разработана «Анкета среднедушевого потребления основных продуктов питания населением Мурманской области» и проведено анкетирование респондентов.

Математико-статистическая обработка сформированной базы данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Stattstika v. 6.0. Оценка достоверности проводилась при уровне значимости не ниже 0,05.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов: выкопировка данных из первичной медицинской документации, минералогическое исследование уролитов, анкетирование, математико-статистический и графико-аналитический методы.

Результаты исследования и их обсуждение

Как видно из рисунка 1, для Мурманской области характерен явный прирост контингента больных МКБ за 10 лет, превышающий показатели заболеваемости в России и г. Санкт-Петербурге.

8,5 8,5 82 8,6 8л__

GO 7,4 *-* ——

- ------- 7,1 7,1

5,6

4jX—- - ХГ/

А- t M « =,6 »,» V

4,3 "'Э

3,7

é é ^ & / / / ^ /

- /Лам знскап обтегь '¿" "Рсссии —-br—С.-ЛетербИ"" — ' ПинвЛныИ (Юьоманскаяоб/истъ)

Рис. 1. Динамика показателя общей заболеваемости МКБ в Мурманской области, России и С.-Петербурге (на 1000 населения).

За изученный период темп прироста заболеваемости МКБ в Мурманской области составил 87,2%.

Рис. 2. Медико-географические районы Мурманской области: 1.Северный прибрежный; /..Печенгский; 3.Центральный-Моренный; 4. Мончегорский; 5. Ковоорско-Колвицкий; 6. Хибино-Ловозерский; 7. Терско-Понойский.

При этом выявлена неравномерная частота и разный уровень заболеваемости в отдельных медико-географических районах области. Установлено, что наиболее высокая заболеваемость МКБ составляет в Ковдорско-Колвицком районе, средний показатель 12,2 на 1000 населения. На втором месте идет Хибино-Ловозерский район, с ср. показателем 9,1. На третьем месте находится Мончегорский район с ср. показателем 8,7. По уровню заболеваемости МКБ на четвертом - седьмом местах находятся Печенгский (7,9), Северный прибрежный (7,7), Центральный моренный (6,0), Терско-Панойский (4,5), (рис.3).

^ 0«.° ^ ^

.Ж

¿Г ¿Г ? ^

Рис.3. Средний показатель заболеваемости МКБ с 1999 по 2007гг. на 1000 чел. по медикогеографическим районам Мурманской области

Структура МКБ представлена по результатам анализа 4370 медицинских карт стационарного больного, пролеченных в условиях стационара - урологических отделений ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им, П.А. Баяндина» и МУЗ ОМСЧ «Севрыба», в течение 5 лет.

□ мужчины в женщины

Рис. 4. Распределение стационарных больных МКБ по возрасту и полу

В структуре больных МКБ (рис. 4) преобладали женщины - 2282 (52,2 %) и 3260 (74,6%) - пациенты наиболее работоспособного возраста, 3060 лет. В плановом порядке были госпитализированы 2665 больных (61 %), в экстренном-1705(39 %), с почечной коликой, макрогематурией, обострением калькулезяого пиелонефрита.

Наибольшее количество больных- 3594(82,2%), было с односторонней локализацией камней и преимущественно в почках. У 1149 больных (26,3%) был рецидив камнеобразования, из них 679 (59,1%) ~ женщины, 470 (49,1 %) - мужчины.

Анализ анамнестических данных, позволяет отметить разнообразие групп и преобладание сложного контингента больных МКБ. Так чаще сочетается МКБ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 916 больных (39%) и желудочно-кишечного тракта - 699 больных (29,8 %).

На. протяжении ряда лет в Мурманской области сохраняются высокие показатели заболеваемости гломерулярными болезнями почек (рис.5).

зо

25 20 1s 10 5 0

_224_ 2 23,3

18,1 18,9 19,4 ~------

* л"

С- 14,7

13,2

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 —Мурманская область —С—Росеия —л—С.-Петербург

Рис. 5. Общая заболеваемость (гломерулярные болезни почек), в Мурманской области, С.-Петербурге и России (на 1000 населения)

Вышеуказанные показатели свидетельствуют о высокой заболеваемости населения- Мурманской области не только МКБ, но и почечной патологией в общем.

Оценка влияния на здоровье человека ландшафтио-географической обстановки Кольского полуострова основана на учете условий миграции и накопления химических элементов в компонентах ландшафта. Большая часть территории характеризуется низким содержанием фтора и магния в поверхностных водах - менее 0.4 мг/л. Только отдельные участки имеют содержание магния до 0,8-1,0 мг/л и фтора 0,5 мг/л. К неблагоприятным геохимическим условиям относится также обогащение ландшафтов характерными для отдельных районов Кольского полуострова ассоциациями элементов: КьСо-Си-Бс-Сг и 5г-Ва-Р-2г-МЬ-ТЬ.

За последние б лет отмечается увеличение проб, не соответствующих гигиеническим нормативам в основном по санитарио-хлшическим показателям, что характеризует ухудшающееся состояние водоемов за счет возрастающего антропогенного и техногенного воздействия.

Несоответствие качества воды источников водоснабжения по санитарно-химическим показателям отмечалось' по цветности, железу, алюминию, нефтепродуктам и снижению общей жесткости.

Наибольший процент не соответствия качества воды источгшков водоснабжения по санитарно-химическим показателям отмечены в Кировске - 54,05% (алюминий, рН), Печенгском районе - 22,2% (железо, никель), Мончегорске- 37,5% (никель, цветность).

При проведении анализа показателей антропогенной нагрузки па окружающую среду отмечаются наибольшие показатели в г. Мончегорск, Печенгском районе. В 20С6 г. в 90 % исследованных проб отмечалось превышение санитарных норм по содержанию никеля в г. Мончегорск.

Несомненно, что геохимический состав почвы, растительности, воды и воздуха необходимо ' учитывать при анализе распространенности отдельных заболеваний, особенно имеющих эндемический характер.

Для выявления зависимости территориальной распространенности МКБ и геохимического состояния окружающей среды, был изучен микроэлементный состав мочевых камней у. жителей различных медико-географических районов Мурманской области. С этой целью были исследованы 60 мочевых камней, по 10 образцов из каждого медико-географического района, выполнен их анализ методом ААС и проведено сравнение при помощи непараметрического критерия Вилкоксона.

Анализ результатов сравнительного исследования микроэлементного состава уролитов у жителей из различных медико-географических районов Мурманской области показал, что содержание алюминия (А1), железа (Ре), кобальта (Со), свинца (РЬ), мышьяка (Ав) в мочевых камнях у больных МКБ из Мончегорского района оказалось достоверно выше (р<0,05), по сравнению с жителями из всех остальных районов области и кроме того обнаружено содержание никеля (№) - более 0,1%. Следует отметить также,

что в мочевых камнях у" жителей Хибино-Ловозерского района выявлено повышенное содержание - цинка (2п), Ковдорско-Колвицкого - алюминия (А1), из Печенгского района - никеля (№) и достоверно выше (р<0,05) по сравнению с Северным прибрежным и Центральным-Моренным районами (табл.1).

Из Северного прибрежного и Центрального - Моренного районов, примеси микроэлементов в мочевых камнях обнаружены в виде следов (менее 0,01%).

Таблица 1

Наличие тяжелых металлов в мочевых камнях (М± т%) у жителей различных медико-географических районов Мурманской области

Территория Бе Ъа. А1 №

Со

Си

РЬ

АЙ

Северный прибрежный Р-н) (п=10)

0,02 ±0,01

0,09 ±0,14

0,01 ±0,01

0,003 ±0,00 4

0,0003 ±0,0002

0,0005 ±0,0006

0,001 ±0,0005

0,005 ±0,008

Хибино-ловозерский р-н (п=10)

0,06 ±0,04

0,1* • ±0,14

0,05 ±0,04

0,03 ±0,02

0,001 ±0,0006

0,04 ±0,02

0,003 ±0,001

0,03 ±0,02

Печенгский р-н)(п=10)

0,06 ±0,04

0,01 ±0,00 1

0,02± 0,006

0,12* ±0,02

0,07 ±0,05

0,09 ±0,04

0,007 ±0,01

0,03 ±0,04

Ковдоро-Колвицкий р-н (п=10)

0,03 ±0,02

0,06 ±0,07

0,1* ±0,19

0,01± 0,005

0,0009 ±0,001

0,02 ±0,05

0,007 ±0,01

0,008 ±0,01

Центральный -Моренный р-н (п=10)

0,02± 0,008

0,02 ±0,01

0,017 ±0,01

0,01± 0,008

0,0007± 0,0006 .

0,001± 0,0008

0,003а 0,001

0,004± 0,008

Мончегорски й р-н (п-10)

0,2* ±0,06

0,3*' ±0,2.

0,3* ±0,2.

ОД* ±0,02

0,04 ±0,02

0,003 ±0,004

0,2* ±0,2

0,2* ±0,1

Примечание:

*- различие статистически достоверно (р<0,05) по наличию примесей в уролитах в сравниваемых районах;

- условные обозначения полученных концентраций элементов: следы -менее 0,01%; мало - 0,01% - 0,1%; есть - 0,1% -1,0%.

Для Хибино-Ловозерского района, с преобладанием в почвенно-растителыюм слое цинка, алюминия, меди, бериллия, стронция, никеля, титана, марганца, содержание микроэлементов в мочевых камнях составил следующий ряд: 2п>Ре>А1>Си>А8. Из Мончегорского района, с преобладанием в почве содержания железа, магния, марганца, кальция, никеля, кобальта, алюминия, в мочевых камнях содержание микроэлементов представлено: А1,гп >Ре,РЬ,Аз > N1. В Ковдорско-Колвицком районе, с накоплением никеля, меди, кобальта, алюминия, стронция, фосфора и фтора в почвенно-растительном слое: А1> 2а> Ре >Сч> N1. Для Печенгского

района, где преобладает никель, медь, кобальт в почвенно-раетительном слое: 1ЧЬ»Си>Со>Ре>А5>А1>2п.

Таким образом, полученные результаты выполненного исследования позволяют отметить, что из 8 анализируемых элементов во всей выборке мочевых камней у жителей Мурманской области, из различных медико-географических районов, по уровню накопления преобладают - алюминий, ' цинк, железо, никель, кобальт, свинец и преимущественно в тех районах, где встречается наибольшая заболеваемость МКБ в области - Ковдорско-Колвицкий, Печенгский, Мончегорский, Хибино-Ловозерский, в почвенно-раетительном слое которых отмечено наличие повышенных концентраций аналогичных микроэлементов - железо, никель, кобальт, алюминий, медь, что отображает экологическую напряженность данных промышленных районов.

Отсюда следует, что повышенные концентрации различных экотоксикантов в окружающей среде и встречаемость их в биосредах, в данном случае в мочевых камнях, влияет на формирование последних.

Этот факт, важен для понимания особенностей развития МКБ в таких городах Мурманской области, как Мончегорск, Кировск, Апатиты, Никель, Ковдор, с крупнейшими- в мире месторождениями апатита, никеля. Повышенные концентрации обнаруженных микроэлементов в мочевых камнях и эндемичность МКБ в исследованных медико-географических районах обусловлена состоянием окружающей среды.

Для определения влияния магнитных возмущений атмосферы па частоту возникновения почечной колики, был проведен расчет средней частоты госпитализации и сопоставлен с оценкой балла магнитного возмущения. В результате' проведенных расчетов не найдено выраженной связи с интенсивностью ■ магнитного возмущения Земли и частотой госпитализации с приступами почечной колики (р>0,05). Отсутствие выраженной связи с отдельными элементами погоды по всей вероятности можно объяснить комплексным воздействием - фотопериодичность, суровый климат, сезонные особенности питания.

80 70 60 50 40 30 20 10 о

Рис. 6. Динамика сезонной госпитализации больных с МКБ в урологическое отделение МОКБ

Как видно из диаграммы (рис.6), максимум госпитализации по поводу МКБ приходится на зимне-весенний период. Январь является разгаром полярной ночи, когда наряду с нарушением поступления витаминов уменьшается' их усвояемость. В весенний период наступает значительное сокращение поступления витаминов с продуктами питания.

Уровень потребления основных продуктов питания населением с учетом физиологических потребностей для Кольского Севера на протяжении последних лет выявляет тенденцию снижения потребления практически по всем основным группам продуктов.

С целью определения влияния характера питания на развитие МКБ в условиях Заполярья, было' проведено сравнение употребления основных пищевых продуктов жителями Мурманской области с наличием МКБ (п=50) и без МКБ (п=50). '

При сравнительном анализе двух групп жителей Мурманской области (для расчетов использован точный критерий Фишера), выявлена достоверная разница (р<0,05) в соотношении употребления основных продуктов питания. Так для больных МКБ характерно преобладание употребления углеводов и снижение в рационе овощей и фруктов, основных донаторов витаминов и необходимых микроэлементов.

Таким образом, несбалансированное питание и недостаточное потребление основных микронутриентов из года в год является действующим фактором, оказывающим отрицательное влияние на здоровье населения, и является одной из составляющих причин роста уровня мочекаменной болезни в условиях Заполярья.

С целью изучения фосфорно-кальциевого обмена были проанализированы результаты показателей кальция; фосфора, магния крови и мочи, при помощи фотометрического метода, у жителей Мурманской области во время полярной ночи (с ноября по январь). В результате полученных данных, установлено, что во время полярной ночи возникают метаболические нарушения со стороны электролитного обмена -гиперфосфатемия-2,7±1,0 ммоль/л и гипомагнийурия -2,8 + 0,4 ммоль/сут. Выявленный дисбаланс может приводить к камнеобразованию в мочевыводящих путях, а также поддерживать этот процесс и приводить к рецидивам камнеобразованйя. По-видимому, здесь не последнюю роль может играть также низкая минерализация употребляемой воды населением Мурманской области.

С целью более тонкого понимания механизма камнеобразованйя в мочевых путях у жителей Мурманской области, нами были изучены мочевые камни, отошедшие самостоятельно и полученные в результате различных оперативных вмешательств от больных МКБ. Для этого были применены современные методы, используемые в геологии - оптическая и электронная микроскопия, рентгенофазовый анализ и электронно-зондовый микроанализ.

Проведенный анализ мочевых камней вышеуказанными методами, позволил сделать следующие выводы, касающиеся особенностей зарождения

и роста конкрементов:

1. Рост наиболее распространенных оксалатных камней активируется наличием в моче фосфат-ионов, поскольку в этом случае создаются условия для образования более крупных кристаллитов уэвеллита, устойчивых к повторному растворению. Именно поэтому апатито-уэвеллитовые камни обычно имеют ядро, сложенное друзовым агрегатом хорошо образованных кристаллов оксалата, интерстиции в котором заполнены тонкозернистым гидроксилапатитом (рис.7).

Рис. 7. Камень (15 мм в длину) с гидроксилапатит овым ядром (1) и уэвелпитовой внешней зоной (2). РЭМ-изображение в обратно-рассеянных электронах.

2. Кристаллизация одиоводного оксалата кальция уэвеллита всегда предшествует образованию двухводного уэдделлита. Последний формирует собственные клиновидные кристаллы, нарастающие на агрегат уэвеллита, а также явные псевдоморфозы, обусловленные гидратацией первичного уэвеллита: СаС2С>4 -2Н?0 = СаС2С>4 Н20 + Н20. Такой переход достаточно легко осуществить в силу того, что вода в рассматриваемых оксалатах имеет цеолитный характер, располагаясь в крупных каналах Са-С-О-каркаса (рис.8).

Рис.8. Камень сложенныйуэвеллитом (1), уэддетитом (2) и гидроксилапатитом (3). РЭМ-изображение ядра камня в обратно-рассеянных электронах

3. Друзовый рост оксалатов практически всегда сменяется периодическим отложением слойков уэвеллита, мочевой кислоты и гидроксилапатита, причем количество слойков- может быть очень большим (более 1000). По-видимому, периодическое отложение слойков обусловлено автоколебаниями состава мочи из-за неравномерного поглощения примесей растущим камнем (вызванная присутствием фосфат-ионов, лавинная кристаллизация уэвеллита резко обедняет мочу оксалат-ионами и начинается кристаллизация фосфата

и т.п.) (рис.9). Слоистое строение монофазных камней, кроме того, может быть связано с процессами собирательной перекристаллизации, когда более крупные зерна начинают поглощать более мелкие, приводя к периодической неоднородности зернистости преципитата.

Pup. 9. РЭМ-изображение в обратно-рассеянных электронах

1 - гидроксилапатит;

2 -уэвеллит+уэдделпит;

3 - уэвеллит;

4 - мочевая кислота.

4. Компактный рост камня при определенных условиях может сменяться дендритным ростом. Одним из условий такого перехода является наличие вблизи фронта кристаллизации пленки белка, препятствующей диффузии ионов кальция, фосфат- и оксалат-ионов. В этом случае любой выступ оказывается в более выгодных условиях по сравнению с соседними участками и, соответственно, растет быстрее (рис.10). Соседние же участки, наоборот, оказываются в угнетенном состоянии, поскольку растущий выступ успевает перехватить «предназначенные им» частицы и выделяет теплоту кристаллизации, способствующую растворению более мелких «выступов-конкурентов».

Рис.10. Уэвеллитовый камень. РЭМ-изображение в обратно-рассеянных электронах.

С помощью рентгенофазового анализа было изучено 70 мочевых камней, отошедших самостоятельно, удаленных во время полостных операций, перкутанной нефролитолапаксии, или разрз'шенных с помощью дистанционной литотрипсии (ДЛ'Т), контактной литоприпсии (КЛТ), в разное время и проведено сравнение с мочевыми камнями у жителей С. Петербурга.

Соотношение мочевых конкрементов из Мурманской области представлено следующим образом: оксалаты (также отнесено сочетание вевеллита и ведделита)- 37;1%; фосфаты - 30,1%; урагы - 5,7%; редкие -2,9%. В свою очередь 58,7% исследованных мочевых камней из Мурманска были мономинеральные, а 41,3% смешанные.

Из С.Петербурга данное соотношение составило: оксалаты - 42,3%; ураты - 15,5%; фосфаты - 12,5%; редкие - 1,0%, мономинеральные 51,5%, а 48,5% полиминеральные.

Из полученных данных следует, что во всех случаях (рис.11) в составе уролитов преобладают оксалатные камни (37,1% - в Мурманской области, 42,2% - в С.-Петербурге), вевеллит встречается чаще, чем ведделит. Фосфаты в мочевых камнях чаще встречаются у жителей Мурм:анской области (30,1%), у жителей С.-Петербурга они встречаются реже (12,4%).

В составе исследованной коллекции мочевых камней из Мурманской области идентифицировано 8 минеральных разновидностей: вевеллит, ведделит, карбонатфторапатит, магний фосфат, мочевая кислота, цистин, карбонатапатит, гидроксилапатит, а из С.-Петербурга кроме этого встречен брушит и гидрат мочевой кислоты.

50 40 30 20 10 о

Мурманск С.Петербург

Рис.11. Соотношение мочевых камней из Мурманской области и г. Санкт -Пет ербурга.

Анализ проведенного сравнения мочевых камней из Мурманской обл. и г. Санкт-Петербурга показал достоверное различие в соотношении магний-фосфатов (р<0,001) и уратов (р<0,05). В Мурманской области установлено преобладание фосфатных мочевых камней, в Санкт-Петербурге оксалатоз (вевеллит, ведделлит), а также камней состоящих из мочевой кислоты и ее солей.

Таким образом, сравнительный анализ минерального состава мочевых камней от больных МКБ из Мурманской области и г. Санкт-Петербурга показал, что имеется наличие климатогеографкческих особенностей течения уролитяаза.

В течение 5 лет из 2521 больных с уролитиазом, у 2242 (88,9%) проведены различные оперативные вмешательства, направленные на удаление камней из почек и мочеточников, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Методы удаления камней в зависимости от локализации_

Методы удаления камней Абсолютное % от общего

число числа случаев

Перкутанная нефролитотрипсия 251 9,9

Контактная уретеролитотрипсия 749 29,7

Контактная цистолитотрипсия 31 1,2

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) 1101 43,6

Оперативное удаление камней:

-почки 49 1,9

-мочеточник 53 2,1

-мочевой пузырь 8 0,3

Камнеизгоняющая терапия 279 ПД

ИТОГО: 2521 100

Консервативному лечению подвергались пациенты с камнями мочеточников склонных к самостоятельному отхождению, размер которых в основном составлял < 6-7 мм, 279 чел.(11,1 %).

При локализации камней в почках, у 1101 чел.(43,6 %) произведена дистанционная литотрипсия (ДЛТ) на аппарате БопоШ-ЗООО (Франция).

Результаты ДЛТ одиночных камней почки, имеющих размеры до 2,0 см, были наиболее благоприятными. Кроме того, методика проведения ДЛТ и ее эффективность при наличии в почке одиночных камней размерами до 2,0 см в значительной степени зависела от локализации конкремента. Легче разрушались камни, находящиеся в лоханке, а труднее - расположенные в чашечках, особенно в нижней. Так, полное разрушение одиночного камня, находящегося в лоханке было отмечено у 95,8% больных. При этом среднее количество сеансов ДЛТ на одного больного составило 1,2+0,3, а среднее количество импульсов ударной волны - 2182+223. Полное разрушение камня, находящегося в верхней чашечке наблюдалось у 93,1% больных при среднем количестве сеансов ДЛТ 1,8+0,2 и среднем количестве импульсов ударной волны 3112+320. У больных с камнями, локализованными в средней чашечке, эти показатели составили соответственно 90,8%; 1,7+0,4; 3220+287. Наибольшие трудности разрушения отмечались при локализации камней в нижней чашечке. Удовлетворительный результат ДЛТ был достигнут лишь у 74,6% таких больных при среднем количестве сеансов дробления 2,4+0,2 и среднем количестве импульсов ударной волны 4128+395 (табл.3).

Таблица 3

Эффективность ДЛТ одиночных камней почек размерами до 2,0 см в _зависимости от локализации конкремента__

Локализация камня Средне« кол-во сеансов ДЛТ Среднее кол-во импульсов Результаты ДЛТ (%)

Удовлетворительные Неудовлетворительные

Лоханка 1,2+0,3 2182+223 95,8 4,2

Верхняя чашечка 1,8+0,2 3112+320 93,1 6,9

Средняя чашечка 1,7+0,4 3220+287 . 90,8 9,2

Нижняя чашечка 1,7+0,4- 4128+395 74,6 25,4

Во время первого 'сеанса ДЛТ удалось полностью разрушить • одиночные камни почек размерами до 2,0 см у 828 больных (75,2%), 2 сеанса - потребовалось 260 пациентам (23,6%), 3 и более - 13 (1,2%). Среднее количество сеансов на одного больного составило 1,4 + 0,3. Повторные сеансы ДЛТ проводились в среднем через 5 + 1,2 дня.

При камнях, размеры которых превышали 20 мм, а также локализующиеся в нижней чашке, в этом случае выполнялась перкутаиная нефролитотрипсия, с использованием ультразвукового литотриптера «САЬСШСЖ» и пневматического «ЫТОСЬАБТ». Успешно операция проведена в 97,5% случаев, в результате чего удалось удалить полностью конкремент или его основную массу. Наибольшие фрагменты оставшиеся после операции составили от 6 до 8 мм, в основном у пациентов с коралловидными и множественными камнями, которые впоследствии возможно было фрагментировать при помощи ДУВЛ.

При камнях, локализующихся в мочеточнике, проводилась трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КЛТ), у 749 человек (29,7%), при помощи регидкого уретероскопа и пневматического аппарата «ЫТОСЬАБТ», с эффективностью до 95%. Более низкая эффективность КЛТ конкрементов отмечена при локализации камней в верхней трети, что объясняется частой миграцией камней в чашечно-лоханочную систему почки.

Открытые операции проводились при наличии крупных камней мочеточников, более 20 мм, гнойном пиелонефрите и при анатомических трудностях для выполнения эндоскопической операции - стриктуры, аномалии, у 53 больных (2,1%). Полостные операции при камнях различных локализаций выполнены у 110 больных (3,3%).

Консервативные средства и методы лечения применялись как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах, по общепринятым схемам. При наличии сопутствующего пиелонефрита

назначалась антибактериальная терапия, с учетом высеянной микрофлоры, до полного купирования воспалительного процесса. На основании данных микробиологической лаборатории МОКБ, в посевах мочи у больных МКБ в Мурманской области, чаще всего встречаются штаммы Escherichia coli (35,8%) и разновидности энтерококка (21,1%). Лишь удаление камня из мочевых путей, тем или иным способом, создает необходимые условия для полной ликвидации мочевой инфекции.

Снижение пребывания пациентов в стационаре с МКБ можно объяснить только тем, что все шире нами стали использоваться высокотехнологичные, малоинвазивные методики. Если в 2001 г. средний койко-день составлял 13, то к 2007 г. этот показатель снизился до 6 (рис.12).

14 12 ю а б 4 2 0

Рис.12. Динамика средней длительности пребывания оперированных больных на койке по поводу МКБ в урологическом отделении МОКБ

Проведенный анализ лечения больных уролитиазом в Мурманской области показал, что несмотря на повышение качества оказания помощи в данном направлении, на снижение уровня заболеваемости МКБ влияет мало. Отсюда следует, что скорее всего профилактические мероприятия, с учетом этиопатогенетических особенностей МКБ в конкретном регионе, могут помочь достичь поставленной цели. Полученные материалы позволили расширить понимание МКБ в условиях Заполярья и ставят новые задачи по изучению данной проблемы. В заключение диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Мурманская область является территорией высокой заболеваемости по МКБ, со средним показателем за последние 5 лет- 8,1 на 1000 населения, превышающим уровень заболеваемости в г. Санкт-Петербурге на 19 % (СПб - 6,8), а среднероссийский'на 34,6% (РФ - 5,3). Для Мурманской области характерен рост уровня заболеваемости МКБ за 10 лет с 4,7 до 8,8 на 1000 населения. Темп прироста показателя заболеваемости МКБ в области

составил 87,2%. Рецидив камнеобразования встречается у 26,3% больных и преимущественно у женщин (59,1 %).

2. Приоритетными факторами риска заболеваемости МКБ населения в условиях Заполярья, рассмотренные на примере Мурманской области, являются: климатические; (полярная ночь); геохимическое состояние окружающей среды (алюминий, цинк, железо, никель, кобальт, свинец); высокие показатели ' воспалительных заболеваний почек; несбалансированное питание, (преобладание углеводов в рационе питания и недостаток свежих овощей и фруктов).

В результате проведенных расчетов не найдено достоверной связи между интенсивностью магнитного возмущения Земли и частотой госпитализации больных МКБ с приступами почечной колики.

3. При сравнении фазового строения мочевых камней у больных МКБ из Мурманской области и у больных из г. Санкт-Петербурга, установлено преобладание фосфатных мочевых камней в Мурманской области, в г. Санкт-Петербурге - оксалатов (вевеллит, ведделлит), а также камней состоящих из мочевой кислота и ее солей, что свидетельствует об особенностях течения МКБ в условиях Заполярья.

4. Использованный комплексный подход в лечении МКБ обеспечивает высокую его результативность. Благодаря этому удалось снизить количество открытых операций до 3,3% и уменьшить длительность пребывания больного на койке до б дней. При размерах мочевых камней более 2 см я камнях нижних групп чашечек больший эффект получен при выполнении перкутанной нефролитотрипсии - в 97,5% случаев (по сравнению с ДЛТ-74,6%).

5. Результаты исследования позволили раскрыть этиопатогенетические особенности МКБ, выявить территории с контингентом населения подверженных камнеобразованию и разработать мероприятия по профилактике и метафилактике нефролитиаза в условиях Заполярья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Абсолютное большинство населения Мурманской области (и особенно проживающих на территориях с наличием вредных производственных факторов) относится к группе повышенного риска по развитию МКБ. Для раннего выявления заболевания необходимо включение в программу периодических медицинских осмотров населения и ежегодного ультразвукового исследования мочевыводящих путей.

2. Систематическое изучение распространенности МКБ у населения целесообразно проводить с учетом медико-географического районирования.

3. Учитывая высокий уровень заболеваемости гломерулярными болезнями почек у жителей Заполярья, необходима своевременная и адекватная санация инфекций мочевыводящих путей с последующим проведением неоднократного контроля излеченности.

4. В рекомендациях пациентам необходимо акцентировать внимание на сбалансированном питании (нормализацию соотношения бглки:жиры:углеводы, увеличение употребления свежих овощей и фруктов, ограничение углеводов и белка животного происхождения, отдавая предпочтение белку содержащемуся в рыбе и птице). Недостаток содержания в продуктах питания витаминов, микроэлементов и их повышенная потребность в условиях антропогенного загрязнения окружающей природной среды, диктуют необходимость дополнительного приема витаминных и минеральных комплексов, антиоксидантов, курсами не реже 2 раз в год, особенно в период полярной ночи и выхода из нее.

5. Комплексное сочетание ДЛТ и контактных методов литотрипсии (КЛТ), являются мерами повышения эффективности лечения уролитиаза и рекомендуются для широкого применения в урологической клинической практике. Сочетание этих методов позволяет лечить до 95-98% больных МКБ без открытых операций, а также сократить длительность пребывания в стационаре. '

6. Информирование населения, в том числе через средства массовой информации, по вопросам здорового образа жизни и профилактике заболевания мочекаменной болезнью. Обеспечение динамического наблюдения больных мочекаменной болезнью и их обучение санитарно-гигиеническим знаниям и навыкам в «Школах здоровья».

7. Полученные величины содержания микроэлементов в мочевых камнях у жителей Заполярья могут быть использованы с целью сравнительного анализа при проведении подобных исследований в других климатических зонах.

8. Установленные особенности течения МКБ в условиях Заполярья могут быть использованы в учебном процессе в медицинских вузах, а также включены в программы факультетов последипломного образования в рамках преподавания вопросов северной медицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арефьев A.A. Лечение уролитиаза аппаратом Sonolit - 3000 в условиях Заполярья. IB.Il. Гноян, A.A. Арефьев, В.Н. Сахар // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов. М., 1996.-с.343.

2. Арефьев A.A. Наш опыт применения контактной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни аппаратом LITOCLAST в условиях Заполярья / В.П. Гноян, Д.Б. Темкин, A.A. Арефьев // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов. М., 1998.-с.298.

3. Арефьев A.A. К вопросу об осложнениях после дистанционной , литотрипсии/В.П. Гноян, A.A. Арефьев, Д.Б. Темкин // Материалы

Пленума Правления Всероссийского общества урологов. М., 2000.-с.289.

4. Арефьев А.А. Сравнительный анализ минералогического состава мочевых камней жителей Мурманска и С.-Петербурга/ А.А. Арефьев, А.Г. Панин, О.В. Стецик // Вестник С.-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечяикова.-СПб., 2006.- N3.-0. 73-75.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААС - атомная абсорбционная спектроскопия ДЛТ - дистанционная литотрипсия КЛТ - контактная литотрипсия

МИАЦ - ГОУЗ «Мурманский областной медицинский информационно-аналитический центр»

МОКБ - ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина»

МУЗ ОМСЧ «Севрыба» - муниципальное учреждешк здравоохранения

объединенная медико-санитарная часть «Севрыба»

МКБ - мочекаменная болезнь

А1 - алюминий

Аб - мышьяк

Са - кальций

Со - кобальт

Сг- хром

Си - медь

Ре - железо

Mg - магний

Мп - марганец

№ - никель

Р - фосфор

РЬ - свинец

- кремний ' - ■ 'г

5г- стронций

•ГСРОБ - объединенный комитет порошковых дифракционных стандартов

Подписано в печать 04.03.09

Объем 1 п.л. Тираж юоэкз.

Формат 60x84/16 Заказ №245

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из важных проблем современной медицины, так как в настоящее время наблюдается рост заболеваемости населения мочекаменной болезнью. По данным большинства исследований за последние годы уролитиаз встречается не менее чем у 1-3 % населения Земли, причем у людей в трудоспособном возрасте — 20 - 50 лет и число их растет с каждым годом (Лопаткин H.A., 2000; Аляев Ю.Г., 2007).

Среди всех хирургических заболеваний в урологии, больные уролитиазом составляют 30 - 50 % (Тиктинский O.JL, Александров В.П., 2000; Трапезникова М.Ф., 2003).

Летальность при МКБ занимает третье место среди урологических больных. По данным Павловой Л.П. (1990) инвалидность по причине уролитиаза составляет примерно 6% в общей структуре потерь трудоспособности. Характерной особенностью МКБ является тенденция к рецидивированию, которая колеблется в пределах 50 — 70 % (Лопаткин H.A., 2000; Ramello А. et al., 2000).

МКБ - полиэтилогичное заболевание, вызванное различными эндогенными и экзогенными факторами. Нередко оно носит наследственный характер и определяется наличием камней в мочевой системе (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Дзеранов Н.К., 2003; Ryall R.L. et .al., 2000).

Во многом МКБ является следствием нарушения обменных процессов в организме, нередко в сочетании с аномалиями мочевых органов и заболеваниями других органов и систем (Панин А.Г., 2000; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н.,2003; Комяков Б.К., 2003; Петров С.Б., 2003).

Мочекаменная болезнь встречается практически во всех странах мира и неравномерно распространена на Земном шаре, что связано с климатогеографическими и экологическими особенностями стран (Пивоваров Ю.П., 2000; Полиенко А.К., 2005). Известны регионы, которые называются эндемичными. Эндемичными можно считать восточную часть Великобритании, полуостров Флорида в США, южные провинции в Таиланде, на границе Индии и Пакистана, а также южные территории Средней Азии. Выявлены очаги эндемии нефролитиаза в Сибири, на Дальнем Востоке, в Прибалтике. Заболеваемость МКБ в России в последние годы составляет 500 — 550 случаев на 100 тыс. населения (Аляев Ю.Г., 2007).

В 1966 г. Пытелем А .Я. и Шубладзе И.В. была составлена карта эндемических очагов мочекаменной болезни в СССР, на которой Кольский полуостров обозначен как очаг эндемии.

Есть основание предполагать наличие различий в этиологии, патогенезе между северной и южной формами уролитиаза (Погосян А.М.,1986; Полиенко А.К., 2005). На севере действуют неблагоприятные факторы, обусловленные суровым климатом — низкие температуры, мороз с ветром, гипоксия, снижение основного обмена, полярная ночь, гиповитаминоз Д, магнитные бури. Климат Заполярья способствует возникновению почечной патологии (Авцын А.П., 1886; Чащин В.П., 1990; Ковалев И.В., Мизун Ю.Г., 1997; Гноян В.П., 2000; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).

Многие районы Кольского полуострова вследствие природной специфики, а также с учетом промышленно-экономического потенциала, являются неблагоприятными в эколого-геохимическом отношении. Это связано с деятельностью находящихся на территории предприятий энергетического, химического, металлургического комплексов, количеством и составом выбрасываемых ими вредных веществ, неблагоприятными метеоусловиями для рассеивания выбросов в атмосфере (Ковалев И.В.Д997; Теддер Ю.Р., 1999;. Кривошеев Ю.К., 2004).

Несмотря на рост эффективности оказания лечебной помощи больным с различными формами уролитиаза, показатели уровня заболеваемости мочекаменной болезнью в Мурманской области остаются выше чем, в среднем по России (по данным областного медицинского информационно-аналитического центра).

Профилактика и лечение уролитиаза невозможны без изучения распространенности, анализа структуры мочекаменной болезни, динамики развития заболевания, сравнительной характеристики мочевых камней, климатических особенностей, пищевого рациона населения, оценки питьевой воды.

Остаются нерешенными вопросы коррекции факторов, способствующих возникновению уролитиаза в условиях Заполярья, которые являются сложными для пребывания человека, в связи с длительным ограничением солнечного света в зимнее время, суровыми погодными условиями, гиповитаминозами, высоким риском развития инфекции почек и мочевыводящих путей.

Однако углубленные исследования по изучению связи между распространенностью МКБ, минерального состава уролитов и условиями Заполярья не проводились. Перечисленные обстоятельства указывают на необходимость развития данного направления и актуальность избранной темы.

Цель исследования. На основании изучения эпидемиологических и этиологических аспектов МКБ, выявления факторов способствующих развитию МКБ в условиях Заполярья (на примере Мурманской области), разработать научно-обоснованные рекомендации по профилактике и метафилактике уролитиаза в данном регионе.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ распространенности и структуры МКБ в Мурманской области за 10 лет.

2. Изучить влияние экзогенных факторов (климат, магнитные бури, питьевая вода, питание, экологическая обстановка) на возможность формирования уролитиаза у жителей Мурманской области.

3. Исследовать минеральный состав мочевых камней, полученных в результате самостоятельного отхождения, после литотрипсии или оперативных вмешательств у жителей Мурманской области и провести сравнение их строения с уролитами из другого региона (г. Санкт-Петербург).

4. Провести анализ лечения больных уролитиазом в Мурманской области за 5 лет.

5. Разработать рекомендации по снижению заболеваемости и профилактике МКБ в условиях Заполярья (на примере Мурманской области).

Научная новизна. На большом клиническом материале, впервые проведено целенаправленное эпидемиологическое исследование МКБ в Мурманской области.

Дана характеристика заболеваемости МКБ в Мурманской области с учетом регионального и возрастно-полового аспекта. Установлены территориальные особенности уровня заболеваемости МКБ в зависимости от степени техногенной загрязненности биосферы.

Впервые произведен минералогический анализ мочевых камней у жителей Мурманской области и выполнено сравнение с уролитами из других регионов, на примере г. Санкт-Петербурга.

Проведено определение микроэлементов в мочевых камнях у жителей Мурманской области и установлена взаимосвязь накопления их в зависимости от геохимического состояния окружающей среды.

Выполнен комплексный анализ экзогенных факторов и влияние их на развитие, и течение МКБ в условиях Заполярья.

На основании учета клинических форм МКБ, проведена оценка выполняемого лечения и разработаны показания к определенным методам с учетом размера и локализации камня.

Научно-практическая значимость исследования. Установлена причинная связь заболеваемости МКБ в Мурманской области с неблагоприятными условиями проживания в условиях Заполярья.

Изучение эпидемиологии МКБ и микроэлементного состава уролитов, позволило установить влияние геохимических и антропотехногенных факторов на камнеобразование в мочевыводящих путях, дополняя этим сведения по одному из разделов урологии.

Выявленные закономерности накопления микроэлементов в биосредах, могут быть использованы для разработки нормативов содержания этих элементов в мочевых камнях.

На примере сравнения мочевых камней у жителей Мурманской области и г. Санкт-Петербурга, выявлено различие в частоте формирующих минералов уролитов, что позволяет судить о климатогеографических особенностях течения МКБ.

Практическое значение имеет предложенный дифференцированный подход к лечению МКБ, с учетом локализации, размеров конкрементов, что позволяет предупредить развитие осложнений, снизить объем открытых операций, сократить сроки пребывания в стационаре и рекомендуется для широкого применения в урологической клинической практике.

Исследование дало возможность учесть факторы, влияющие на развитие МКБ и особенности ее течения в условиях Заполярья, что позволило разработать меры по профилактике и метафилактике данного заболевания в изученном регионе.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

Разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование пациентов, статистический инструментарий.

Составлена программа математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводилась с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке — более 80 %, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиология МКБ в Мурманской области характеризуется высокими показателями ее частоты, с тенденцией роста, особенно среди населения, проживающего в медико-географических районах в которых расположены горно-металлургические предприятия.

2. Климатические факторы Заполярья неблагоприятны для течения уролитиаза.

3. Развитие и течение уролитиаза имеет свои особенности в зависимости от места проживания, на примере изучения минералогического строения уролитов и их сравнительной характеристики из других регионов.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на расширенном обществе урологов Мурманской области

Мурманск, 2006, 2007, 2008); Всероссийской научной конференции с международным участием «Экологические проблемы северных регионов и пути их решения» и международном симпозиуме «Экология и охрана здоровья рабочих промышленных предприятий в Баренцрегионе» (Кировск, 2008); расширенном заседании проблемной комиссии СПб ГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, одна из которых соответствует требованиям ВАК. По материалам диссертационной работы издано информационное письмо «Рекомендации по профилактике и метафилактике уролитиаза в Мурманской области» (Мурманск, 2008).

5. Результаты исследования позволили раскрыть этиопатогенетические особенности МКБ, выявить территории с контингентом населения подверженных камнеобразованию и разработать мероприятия по профилактике и метафилактике нефролитиаза в условиях Заполярья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Абсолютное большинство населения Мурманской области (и особенно проживающих на территориях с наличием вредных производственных факторов) относится к группе повышенного риска по развитию МКБ. Для раннего выявления заболевания необходимо включение в программу периодических медицинских осмотров населения и ежегодного ультразвукового исследования мочевыводящих путей.

2. Систематическое изучение распространенности МКБ у населения целесообразно проводить с учетом медико-географического районирования.

3. Учитывая высокий уровень заболеваемости гломерулярными болезнями почек у жителей Заполярья, необходима своевременная и адекватная санация инфекций мочевыводящих путей с последующим проведением неоднократного контроля излеченности.

4. В рекомендациях пациентам необходимо акцентировать внимание на сбалансированном питании (нормализацию соотношения белки:жиры:углеводы, увеличение употребления свежих овощей и фруктов, ограничение углеводов и белка животного происхождения, отдавая предпочтение белку содержащемуся в рыбе и птице). Недостаток содержания в продуктах питания витаминов, микроэлементов и их повышенная потребность в условиях антропогенного загрязнения окружающей природной среды, диктуют необходимость дополнительного приема витаминных и минеральных комплексов, антиоксидантов, курсами не реже 2 раз в год, особенно в период полярной ночи и выхода из нее.

5. Комплексное сочетание ДЛТ и контактных методов литотрипсии (КЛТ), являются мерами повышения эффективности лечения уролитиаза и рекомендуются для широкого применения в урологической клинической практике. Сочетание этих методов позволяет лечить до 9598% больных МКБ без открытых операций, а также сократить длительность пребывания в стационаре.

6. Полученные величины содержания микроэлементов в мочевых камнях у жителей Заполярья могут быть использованы с целью сравнительного анализа при проведении подобных исследований в других климатических зонах.

7. Установленные особенности течения МКБ в условиях Заполярья могут быть использованы в учебном процессе в медицинских вузах, а также включены в программы факультетов последипломного образования в рамках преподавания вопросов северной медицины.

8. Информирование населения, в том числе через средства массовой информации, по вопросам здорового образа жизни и профилактике заболевания мочекаменной болезнью. Обеспечение динамического наблюдения больных мочекаменной болезнью и их обучение санитарно-гигиеническим знаниям и навыкам в «Школах здоровья».