Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Этиопатогенетическая роль урогенитальной инфекции в развитии бесплодия

На правах рукописи ШЕВЧЕНКО Елена Александровна

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ УРОГЕНИТАЛЬНОИ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Нижний Новгород - 2009

003484745

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Артифексова Анна Алексеевна доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Шкарин Вячеслав Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бояринов Геннадий Андреевич (ВМИ ФСБ РФ, г. Н.Новгород)

доктор медицинских наук Потемина Татьяна Евгеньевна (Нижегородская государственная медицинская академия, г. Н.Новгород) доктор медицинских наук, профессор Перетяган Сергей Петрович (ФГУ «НИИТО Росмедтехнологий», г. Н.Новгород)

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Защита состоится «{¿¡у> 2009 года в /У часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.03 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « » ¡С^Х^-^ь^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Неблагоприятные демографические показатели в России за последние 10 лет с устойчивым отрицательным коэффициентом естественного прироста населения заставляют специалистов обратиться к анализу факторов, влияющих на рождаемость, среди которых важное место занимает бесплодие (Кулаков В.И., 2008). Частота бесплодных браков в России достигает 17,8%, что превышает критический уровень (15%) и представляет государственную проблему, имея много составляющих - социальную, медицинскую, экономическую и другие. В медицинской составляющей присутствуют разные аспекты, например, мужское и женское бесплодие, первичное и вторичное (Кулаков В.И., 2004). Одним из таких аспектов является инфекция органов мочеполовой системы, которая тоже растет (Мавзютов А.Р., Бондаренко K.P., 2007; Медведев Б.И., Теплова С.Н., 2009). Урогенитальная инфекция, часто приобретая хроническое течение, снижает качество жизни и трудоспособность (Михайличенко В.В., Есипов A.C., 2008).

Роль инфекционной патологии в генезе бесплодия изучена недостаточно (Кисина В.И., Ширшова Е.В., 2005). Мнения ученых неоднозначны (Уткин Е.В., Кулавский В.А., 2008; Артифексов С.Б., 2002; Маянский А.Н., 2006).

Все осложняется тем, что нет совершенных методов диагностики и скрининга патологии органов репродукции с учетом их многофакторной, в том числе инфекционной этиологии (Арал С.О., 2001; Атюшев Г.П., 2006; Анискова И.Н., 2006; Ахапкина И.Г., 2008; Метельская В.А., 2008), а бесплодие приобретает все более угрожающий характер (Кулаков В.И., 2008).

Показано, что условно-патогенные микроорганизмы могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс только в интеграции, когда возможно создание условий для реализации патогенных свойств каждого из ассоциантов [Лузан Н.В., 2008].

Состояние реактивности и резистентности организма является тем фоном, который необходим для развития инфекционного процесса. При этом вклад в развитие патологии его иммунологической составляющей и роль патогенетических механизмов формирования хронического воспаления, обусловленного урогенитальной инфекцией, часто недооцениваются (Маянский А.Н., 2006).

Частота женских и мужских факторов развития бесплодия одинакова. Наряду с этим, известно, что у каждой четвертой супружеской пары сочетается несколько факторов (Кулаков В.И.. 2008). К ним относятся различные заболевания, в том числе инфекционные, эндокринные, аутоиммунные, а также применение кортикостероидов и антибиотиков (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2004; Арзуманян В.Г., Мальбахова Е.Т., 2008).

Очевидно, что успех может быть достигнут лишь в процессе фундаментального решения проблемы с позиций патологической физиологии, имеющей для этого методологическую основу (Адо А.Д., 1985; Маянский А.Н., 2006). В этой связи необходимо комплексное исследование, посвященное изучению механизмов патогенеза развития бесплодия при урогенитальной инфекции, которое до сих пор не проводилось. При этом особенно важно сравнение роли инфекции у бесплодных и плодовитых пациентов.

Цель исследования - изучить патогенетические механизмы развития бесплодия при урогенитальной инфекции, оценить роль реактивности и резистентности организма в поддержании хронического воспаления в органах репродуктивной системы, а также предложить эффективные способы диагностики инфекционного процесса и принципы патогенетически обоснованной терапии инфертильности, ассоциированной с урогенитальной инфекцией.

Задачи исследования

1. Изучить спектр урогенитальных инфекционных агентов, в том числе, микст-инфекций среди народонаселения, а также у плодовитых и бесплодных лиц.

2. Изучить этиологию хронического воспаления органов урогенитального тракта и его взаимосвязь с бесплодием.

3. Выявить причины рецидивов урогенитальной инфекции и роль микроорганизмов в формировании иммунного ответа.

4. Провести сравнительную оценку изменений гонадостата и иммунного статуса пациентов с хроническим воспалением органов репродукции у плодовитых и бесплодных лиц мужского и женского пола.

5. Выявить факторы, способствующие развитгао персистепщш урогенитальной инфекции на примере вируса папилломы человека, изучить влияние иммунного статуса на развитие персистенцим.

6. Выявить особенности изменения показателей крови при бесплодии, связанном с хронической рецидивирующей урогенитальной инфекцией с целью диагностики и прогнозирования возможных осложнений.

7. Оценить возможности дополнительных методов диагностики урогенитальной инфекции.

8. Оценить эффективность общепринятых схем диагностики и лечения при бесплодии, связанном с хронической рецидивирующей урогенитальной инфекцией с целью оптимизации диагностики и разработки принципов патогенетически обоснованной терапии.

9. Выяснить этиопатогенетические особенности бесплодия, связанного с хронической, рецидивирующей урогенитальной инфекцией с целью оптимизации диагностики и алгоритма лечебных мероприятий.

Научная новизна

Впервые дана комплексная характеристика сочетанной патологии: бесплодия, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, изучены особенности патогенеза формирования бесплодия, связанного с хроническим

воспалением репродуктивных органов, ассоциированным с урогенитальной инфекцией.

Установлен рейтинг наиболее значимых возбудителей.

Выявлены особенности иммунного ответа и гормонального статуса пациентов в ответ на терапию препаратами, входящими в состав традиционных схем лечения урогенитальной инфекции.

Выяснено, что использование антибиотиков (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, производные нитроимидазола) и иммунокорректоров (амиксин, декарис, циклоферон, неовир, полиоксидоний, пирогенал, ликопид) сопровождается сохранением и дальнейшим развитием признаков вторичного иммунодефицита, обусловленного нарушениями в гонадостате, тогда как его коррекция с использованием препаратов половых гормонов позволяет существенно снизить количество рецидивов инфекции, предотвращает развитие осложнений, таких как аутоиммунные процессы, бесплодие, и дает возможность ускорить процессы саногенеза.

Выявлены особенности изменения крови, взаимосвязи изменений разных показателей и факторы, способствующие развитию персистенции, при изучаемой патологии.

Установлено, что выявление возбудителей хламидиоза, и, особенно, микоплазмоза возможно в ротовой жидкости, что сравнимо с выявлением их в крови, соскобах эпителия из урогенитального тракта.

Практическая значимость

Определен рейтинг использования разных биологических субстратов и диагностических методик, включая вновь разработанные, для диагностики урогенитальной инфекции и прогнозирования осложнений со стороны репродуктивной системы.

Предложены оригинальные методики выявления возбудителей урогенитальной инфекции (в частности: использование для диагностики ротовой жидкости, образцов семенной жидкости) и способы

прогнозирования развития осложнений (группы крови и резус-фактор, биохимические показатели крови).

Показана необходимость детальной оценки гонадостата у пациентов как при бесплодии, обусловленном хроническим воспалением органов репродукции, так и для предотвращения его развития при хронических воспалительных процессах урогенитального тракта, ассоциированных с урогенитальной инфекцией.

Установлено, что восстановление уровня гормональной насыщенности организма сопровождается нормализацией показателей жизнедеятельности, улучшением качества жизни и в высоком проценте случаев уменьшением клинических признаков хронического воспалительного процесса, элиминацией возбудителей урогсшггалыюй инфекции, нередко без использования антибактериальных препаратов и иммунокорректоров.

Показана целесообразность оценки показателей иммунного статуса для определения степени выраженности аутоиммунного процесса в репродуктивных органах.

Продемонстрирована высокая информативность тепловизионной рефлексодиагностики для выявления степени активности воспалительного процесса при урогенитальной инфекции и состояния иммунного и гормонального статуса при изучаемой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основным звеном в патогенезе бесплодия, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, является хроническое воспаление органов половой сферы на фоне изменения гормонального статуса организма и иммунодефицита, чаще вторичного, обусловленного персистенцией микроорганизмов и использованием трафаретных схем иммунотерапии и антибиотикотерапии.

2. Оценка гонадостата и иммунного статуса позволяет разработать патогенетически обоснованные схемы терапии, существенно снижающие

возможность персистенции микроорганизмов в органах половой сферы, рецидивирование и способствующие восстановлению плодовитости.

Внедрение результатов работы

Результаты данного исследования внедрены и применяются в учебном процессе кафедр патофизиологии, эпидемиологии и патологической анатомии Нижегородской государственной медицинской академии, а также внедрены в практику ГУЗ Областного медицинского центра планирования семьи и репродукции (ГУЗ ОМЦ ПЛАСИР) и МЛПУ «Родильный дом № 6» г. Нижнего Новгорода. По результатам исследования получены 2 патента РФ.

Полученные данные вошли в учебные пособия: «Хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз» (2003 г.), «Диагностическое значение исследования эякулята. Алгоритм исследования» (2003 г.), «Урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз» (2007 г.).

За разработку «Новая технология в диагностике урогенитальных инфекций», включавшего результаты данного исследования, получена золотая медаль VI Международного салона промышленной собственности «Архимед-2008». За разработку направления «Новые технологии в борьбе с инфекциями» присуждена серебряная медаль VII Московского международного салона инноваций и инвестиций. За разработку «Способ экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики урогенитальных инфекций» получена серебряная медаль Международного салона изобретений в Женеве (03.04.2009 г.).

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по патологической физиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» 03.09.2009 г.

Результаты работы доложены и обсуждены на Научной конференции «Генодиагностика в современной медицине» (Москва, 2000); на III Общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2002); на 67-й Республиканской итоговой

научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной 70-летию БГМУ (Уфа, 2002); на конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (С.-Петербург, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней на региональном уровне» (Пенза, 2004); на 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004); на Научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной (Нижний Новгород, 2004); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения РФ» (Москва, 2007); на Научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии», посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГО У ВПО «НижГМА Росздрава» (Нижний Новгород, 2007); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной и 20-летию Приволжского окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД «Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения» (Нижний Новгород, 2009); на Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Томск, 2009); на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (С.-Петербург, 2009); на XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель Авив, Израиль, 2009).

Результаты исследования опубликованы в 30 печатных работах, из них 7 работ - в списке, рекомендованном ВАК РФ. Получены 2 патента на изобретения (патент РФ № 2247373, патент РФ № 2309754).

Личный вклад

Автором было проведено 80% исследований самостоятельно, полностью были выполнены планирование, организация исследования, поиск и сбор первичной документации, статистическая обработка полученных данных, анализ и обобщение результатов исследования, разработка и внедрение практических рекомендаций. В плане лабораторной работы автором, наряду с рядом других исследований, полностью была проведена диагностика урогенитальной инфекции методом ПЦР реального времени.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием дизайна, материалов и методов исследования, 5 глав собственных данных, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 305 источников, в том числе 167 отечественных и 138 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 77 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования

Материалы. В исследование включены данные обследования 1500 человек обоего пола (500 мужчин и 500 женщин, 500 человек - контрольная группа) репродуктивного возраста (20-35 лет) из лиц, обратившихся по поводу репродуктивных проблем, с целью профилактического обследования на урогенитальную инфекцию, с жалобами со стороны органов урогенитального тракта в Нижегородский Областной Клинический Диагностический Центр (НОКДЦ), в МЛПУ «Женская консультация №5» г. Нижнего Новгорода, Нижегородский Научно-Исследовательский Кожно-Венерологический Институт (ННИКВИ). Лабораторные базы: отдел лабораторных исследований НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО

НижГМА Росздрава; лаборатория НОКДЦ, лаборатория ОЦ СПИД. Эти пациенты не менее двух раз за предшествующий год лечились от урогенитальной инфекции в разных клиниках города и области. В работе применялись следующие методы:

1. Диагностические.

Обследование на урогенитальную инфекцию включало два и более метода. Проводили диагностику следующего спектра инфекционных агентов: папилломавирусной инфекции (ВПЧ), вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидии трахоматис, микоплазмы хоминис, уреаплазмы уреалитикум, кандиды альбиканс, гарднереллы вагиналис и трихомонад.

Выявляли группы пациентов с урогенитальной микст-инфекцией: с вирусно-вирусной (1), бактериально-бактериальной (2), вирусно-бактериальной (3) микст-инфекцией и без урогенитальной инфекции (4). В 1 группу вошли пациенты с двумя и более из следующих инфекционных агентов: ВПЧ, ВПГ, ЦМВ. Во 2 группу - с двумя и более из следующих возбудителей: микоплазма хоминис, уреаплазма уреалитикум, кандида альбиканс, гарднерелла вагиналис. В 3 - с наличием инфекций из 1 и 2 групп. Делали анализ на ВИЧ (с согласия пациента); серологические исследования на сифилис, гепатиты В и С.

Для диагностики использовали: ПЦР реального времени, реакцию прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), бактериологический посев. Применяли бактериоскопию и бактериологический посев для определения вида, иногда типа бактерий. Повторно выявляли возбудители несколькими методами (морфологический метод, ПЦР реального времени, ПИФ, кулыуральный метод) с учетом их вида.

Исследовали следующие субстраты: кровь, ротовую жидкость и соскобы эпителия из урогенитального тракта, В ряде случаев исследовали мазки из зева, уретры и прямой кишки; мочу и эякулят у мужчин.

Материал из урогенитального тракта получали одноразовыми ершиками. Выявляли максимально большее число возбудителей с учетом инкубационного периода.

2. Клинические.

Изучали результаты клинического обследования по анамнестическим данным, картам амбулаторных больных (ф. №25/у-87), статистическим талонам (ф. №025-2/у) и историям болезни (ф. №3).

Осуществляли сбор анамнеза с оценкой используемых ранее методов диагностики и схем лечения.

У данных пациентов проводились осмотр кожи, молочных желез, ротоглотки, пальпация лимфоузлов и живота, гинекологическое, андрологическое и ректальное обследование.

3. Исследование гормонального статуса.

Определение в крови уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола и др. гормонов радиоиммунохимическим и иммуноферментным методами с использованием стандартных наборов и инструкций к ним.

Делали цитологию мазков с шейки матки и мазков из полового тракта мужчин для определения андрогенной насыщенности. У женщин при отсутствии избытка выделений для оценки гонадостата делали цитологию отделяемого влагалища и подсчет кариопикнотического индекса (КПИ).

4. Исследование иммунного статуса.

Для количественной оценки Т- и В-лимфоцитов использовали следующие методы:

- Реакция розеткообразования (Определение общего количества Т-лимфоцитов проводилось в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по методу М. .1опс1а1 (1976) с подсчетом «тотальных» Е-РОК. Определялись активные Т-лимфоциты (метод 1.'№ЯЬгап>У.Рши1егЬег§ (1973) - ЕА-РОК - это Т-лимфоциты с высокоаффинными рецепторами к

эритроцитам барана, вследствие большой плотности антигенраспознающих рецепторов они немедленно вступают в контакт с чужеродным антигеном).

Определение субпопуляций лимфоцитов (непрямая иммунофлуоресценция с моноклональными антителами для выявления поверхностных антигенов зрелых Т-лимфоцитов CD3, Т-хелпериндукторных клеток CD4, Т-супрессоров/киллеров CD8, В-лимфоцитов CD22, лимфоцитов с активационными антигенами CD25 (Рецептор ИЛ2), CD 26 (Активационный рецептор), CD 71 (Рецептор трансферрина), HLA-DR (Молекула HLA2) - с помощью набора моноклональных антител производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии на люминесцентном микроскопе «Leitz», Германия), количественное определение сывороточных иммуноглобулинов: А, М и G в сыворотке крови (метод Манчини с использованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии). Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов проводилась методом люминолзависимой хемилюминесценции полиморфноядерных нейтрофилов в образцах цельной гепаринизированной венозной крови в разведении 1:100. Исследования проводили на биохемишоминометре БХЛ-06 (г.Н.Новгород) с ФЭУ-79, сопряженным с компьютером IBM™ фирмы «Dynetecb», Германия. Количественную оценку фагоцитарной активности лейкоцитов с латексом проводили с определением фагоцитарного индекса Гамбургера (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979), ЦИК (метод Гашковой В.) и антител к коллагену, коже, тиреоглобулину. Делали ИФА для определения уровней d-интерферона и фактора некроза опухоли а.

5. Исследования крови.

- Делали общий анализ крови с определением уровня гемоглобина (гемоглобинцианидным методом), скорости оседания эритроцитов (методом Панченкова), количества эритроцитов (микроскопически с помощью счетчика), содержания лейкоцитов (унифицированным подсчетом в счетной камере), лейкоцитарной формулы (унифицированным подсчетом в окрашенных мазках).

- Группы крови по системе ABO определяли двойной реакцией (по стандартным сывороткам и эритроцитам). Определение резус-фактора проводили реакцией гемагглютинации на плоскости с помощью анти-D Ig М (полные антитела) моноклонального реагента.

- Биохимические методы исследования крови включали:

Определение содержания общего белка проводили по биуретовой

реакции, белковых фракций - электрофорезом на ацетатцеллюлозе, тимоловую пробу - методом Хуэрго и Поппера, креатинина - по цветной реакции Яффе, мочевой кислоты - методом Триведи, мочевины -диацетилмонооксимным методом. Активность аланинаминотрансферазы (AJIAT) - методом Райтмана-Френкеля, аспартатаминотрансферазы (АСАТ) -унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту, альфа-амилазы - методом Каравея, альдолазы 1,6 - методом В.И. Товарницкого, кислой и щелочной фосфатаз - по гидролизу п-нитрофенилфосфата. Уровни бета-липопротеинов - методом Бурштейна и Самая, общего холестерина - методом Илька, альфа-холестерина - методом, основанным на осаждении бета- и пребеталипопротеинов, триглицеридов -ферментативным колориметрическим методом, глюкозы глюкозооксидазным методом. Содержание сиаловых кислот - резорциновым методом, билирубина и его фракций - методом Иендрашика, железа -колориметрическим методом, общего кальция - фотометрическим методом, меди - методом Шмидта, неорганического фосфора - методом С.Н Físke at L. Subbarow, ионов хлора - меркуриметрическим методом, фибриногена -методом Рутберг.

6. Исследования ротовой жидкости.

Определение активности щелочной фосфатазы, содержания неорганического фосфора (теми же методами, что в крови); уровня сиаловых кислот (методом Гесса); общего кальция (по цветной реакции с о-креозолфталеинкомплексоном). Определяли количество иммуноглобулинов (IgA, IgG, SIgA) методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini,

A. Carbonara. Активность лизоцима (в %) выявляли фотонефелометрическим методом по В.Г. Дорофейчук. Для интегральной оценки состояния местного иммунитета полости рта использовали коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб.), разработанный Н.И. Толкачевой.

7. Инструментальные методы.

Для тепловизионного исследования использовали быстродействующий тепловизор «Электроника ТВ-ОЗ». Для ультразвукового динамического исследования половых органов мужчин и женщин использовали аппарат «Aloka-500» (Япония) и абдоминального, вагинального, ректального датчиков.

8. Методы статистической обработки результатов.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью методов

вариационной статистики, методов оценки статистической значимости результатов (критерий Стьюдента (t), поправку Бонферрони, критерий %2), корреляционного анализа, метода автокорреляции по стандартным методам с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel), пакета статистических программ «Stadia», «Statgraphics v.7» и «Statistica 7.0». Для определения существенности различий между средними выполняли однофакторный дисперсионный и дискриминантный анализ.

Результаты и обсуждение

В результате диагностики возбудителей урогенитальных инфекций двумя и более методами и проведения микробиологической оценки колонизации слизистых оболочек половых органов были получены следующие результаты (табл. 1), разделенные по половому признаку (отдельно для мужчин и для женщин).

Из анализа полученных данных можно заключить, что удельный вес патогенной микрофлоры достаточно низок и представлен преимущественно гонококками, некоторыми другими представителями кокковой флоры и трихомонадами. Представителей выявленного нами микробного пейзажа отличает весьма стертая практически бессимптомная инвазия, что,

безусловно, в случае отсутствия качественного первичного скрининга возбудителей урогенитальных инфекций сопровождается назначением лечения направленного только против патогенной флоры.

Таблица 1

Частота встречаемости различных возбудителей урогенитальных

инфекций у мужчин и у женщин на 1000 обследованных пациентов

№ Возбудители урогенитальных инфекций Мужчины Женщины

1 Neisseria gonorrhoeae 26 16

2 Trihomonas vaginalis 79 100

3 Chlamydia trachomatis 592 633

4 Candida albicans 70 250

5 Mycoplasma hominis 70 80

6 Gardnerella vaginalis 250 203

7 Herpes simplex virus 211 233

8 Papillomavirus hominis 26 67

9 Cytomegalovirus hominis 66 100

10 Corynobacterium spp. 250 290

11 Enterobacteriaceae 210 250

12 Peptcococcus spp. 280 300

13 Ureaplasma urealyticum 211 267

14 Streptococcus spp. 200 280

15 Staphylococcus spp. 577 422

16 Esherchia coli 120 140

17 Enterococcus spp. 422 307

А в это время оппортунистическая биота продолжает сохраняться и развиваться в организме, вызывая хронизацию воспалительного процесса урогенитального тракта. У обследованных мужчин и женщин выявлена такая структура микробной биоты, которая подтверждает это.

В данном случае будет уместно отметить, что, как показано, агрессивность колонизации слизистых оболочек, в частности, хламидиями значительно усиливается при первичном контакте со смешанной инфекцией.

Как следует из полученных результатов (табл. 1), по исследуемым возбудителям урогенитальных инфекций статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не выявлено (р=0,37).

Однако отмечено, что несколько чаще у женщин встречаются цитомегаловирусная инфекция, кандида альбиканс, уреаплазменная и папилломавирусная инфекция. А у мужчин - гарднерелла вагиналис.

В популяции скрининговые исследования урогенитальной инфекции выявили, что наиболее часто встречается хламидия трахоматис (в 59,2% случаев у мужчин и в 63,3% случаев у женщин).

Мы провели скрининг инфекционных агентов у бесплодных и плодовитых пациентов, что определялось несколькими методами.

Непараметрическим критерием Уилкоксона установлено статистически значимое (р=0,95) отсутствие различий между бесплодными и плодовитыми по встречаемости изучаемого спектра урогенитальной инфекции (табл: 2).

При изучении взаимосвязей между урогенитальной микст-инфекцией и бесплодием обнаружено, что вирусно-бактериальная микст-инфекция встречалась чаще других (в 44,8% у бесплодных и в 45,1% у плодовитых). Вирусно-вирусная выявлялась в 18,9% у бесплодных и в 19,2% у плодовитых, а бактериально-бактериальная - в 17,6% у бесплодных и в 17,2% у плодовитых. В 18,7% у бесплодных и в 18,5% у плодовитых выявлено отсутствие урогенитальной инфекции.

Непараметрическим критерием Уилкоксона установлено статистически значимое (р>0,20) отсутствие различий мевду бесплодными и плодовитыми по проценту встречаемости трёх видов микст-инфекции. А непараметрическим критерием Манна-Уитни установлено статистически значимое отсутствие (р>0,11) различий между тремя видами микст-инфекции и отсутствием урогенитальной инфекции у бесплодных и плодовитых.

Таким образом, исходя из представленных данных, сам факт наличия микроба не является этиологическим фактором бесплодия.

Таблица 2

Процент встречаемости возбудителей урогенитальных инфекций у бесплодных и плодовитых пациентов

№ Возбудители урогенитальных инфекций Процент встречаемости у пациентов с бесплодием Процент встречаемости у плодовитых пациентов

1 Trihomonas vaginalis 2,44% 2,68%

2 Chlamydia trachomatis 6,1% 6,9%

3 Mycoplasma hominis 19,51% 18,96%

4 Gardnerella vaginalis 4,88% 2,7%

5 Herpes simplex virus 2,44% 4,66%

6 Papillomavirus hominis 3,53% 3,1%

7 Cytomegalovirus hominis 9,8% 10,2%

8 Ureaplasma urealyticum 28,1% 27,9%

9 Отсутствие исследуемых возбудителей урогенитальной инфекции 23,2% 22,9%

Выявлено частое рецидивирование урогенитальной инфекции в ходе общепринятого лечения (антибиотики, иммуномодуляторы), в 74% - той же инфекции, в 59% - ранее не выявляемой. О рецидивировании, а не о повторном заражении, говорит высокий процент выявления условно-патогенной биоты в процессе терапии и обнаружение разных возбудителей у половых партнеров после лечения. Хотя они лечились с половым партнером, проводился раздельный контроль излеченности, не имели незащищенных половых контактов или отказались от них из-за страха перед инфекцией. Видимо, речь идет о рецидиве инфекции и/или развитии ятрогенного дисбиоза половых органов, обусловленного антибактериальной терапией.

В трети случаев повторно после лечения выявлялась хламидия трахоматис, в остальных - микоплазма хоминис и уреаплазма уреалитикум. Поэтому они и были выбраны для изучения на данном этапе.

Методом ПЦР реального времени анализ на хламидиоз дал положительный результат в 48,6±5,97% случаев, ПИФ - в 35,7±5,73% случаев, ИФА - в 25,7±5,2% случаев. При сравнении ПЦР с ПИФ, П'ДР более информативен (р<0,1); ПЦР с ИФА, ПЦР предпочтителен (р<0,001); а при сравнении ПИФ с ИФА, более информативен ПИФ (р<0,01). Уреаплазмоз выявлен при использовании ПЦР в 58,6±5,89% случаев, ПИФ - в 35,7±8,3%, посева - в 45,7±5,95%. При сравнении ПЦР с ПИФ, ПЦР более информативен (р<0,01); при сравнении ПЦР с посевом, оба метода дали сопоставимые результаты. Анализ па микоплазмоз положителен при применении ПЦР в 47,1±5,9% случаев, ИФА - в 24,3±5,1%, посева - 47,1±5,9%. При сравнении ПЦР и ИФА, ПЦР более информативен (р<0,001); посев более предпочтителен, чем ИФА (р<0,001). А ПЦР с посевом дали сопоставимые результаты.

Нами проведена оценка анамнестических данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования репродуктивной системы пациентов в сочетании с анализом микробного пейзажа. При этом выяснилось, что клинико-лабораторные признаки хронического воспаления, индуцированного инфекционными агентами, статистически значимо чаще (р<0,05) вызваны у 79% мужчин хламидпей трахоматис, микоплазмой хоминис, уреаплазмой уреалитикум, гарднереллой вагиналис, у 80% женщин - хламидией трахоматис, микоплазмой хоминис, уреаплазмой уреалитикум, кандидой альбиканс. Хроническое воспаление статистически значимо (р<0,05) ассоциировано с бесплодием, поскольку при бесплодии хроническое воспаление встречается в 88% случаев в сравнении с 12% случаев у плодовитых пациентов.

Далее мы выясняли, с чем связано формирование хронического воспаления. Поэтому на следующем этапе проводилось исследование гормонального фона пациентов.

При исследовании гонадостата у мужчин (эстрадиол, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и тестостерон) большинство из них были в норме и не различались (р>0,05) в зависимости от инфекции или ее отсутствия как у бесплодных, так и у плодовитых.

Это подтверждает относительно высокую стабильность гонадостата у мужчин при действии патогенов по сравнению с женщинами. Бесплодные и плодовитые статистически значимо различались (р<0,05) между собой, включая группы контроля. При бесплодии уровень ФСГ статистически значимо снижен по сравнению с плодовитыми пациентами (табл. 3).

Таблица 3

Уровни ФСГ в сыворотке крови у мужчин. Нормы: 1,42-15,4 МЕ/л (55Кишкун,2007)

№ Урогенитальная инфекция Пациенты с бесплодием Плодовитые пациенты

М±ш

1 Хламидиоз 1,5±0,9 4,1±0,97

2 Микоплазмоз 1,6±0,98 3,8±0,79

3 Уреаплазмоз 1,43±0,75 4,2±0,85

4 впч 1,53±0,18 4,3±0,91

5 ВПГ 1, 2 1,6±0,96 4,1±0,8б

6 ЦМВ 1,54±0,84 3,9±0,79

7 БВ 1,44±0,95 4,0±0,88

8 Кандидоз 1,52±0,99 4,0±0,96

9 Отсутствие урогенитальной инфекции (группа контроля) 1,6±0,83 4,3±0,97

*- статистически значимые отличия относительно контроля (р<0,05).

А известно, что снижение уровня ФСГ может быть причиной бесплодия. Уровень ЛГ у бесплодных пациентов был на верхней границе нормы. Видимо, это обусловлено статистически значимо (р<0,005) высоким уровнем

этого гормона у 29,4% мужчин, тогда как в группе в делом при разных инфекциях изменения не были статистически значимыми. Более низкие показатели, но в пределах нормы, выявлены у плодовитых мужчин.

Отмечено статистически значимое снижение общего тестостерона у бесплодных мужчин по сравнению с плодовитыми. Об относительном дефиците андрогенов и комбинированной тестикулярной недостаточности свидетельствует более высокий уровень ЛГ при сохранении в норме ФСГ и общего тестостерона при бесплодии. У 78% мужчин - цитологически и у 73% - тепловизионным исследованием выявлен тканевой дефицит тестостерона и признаки снижения андрогенной насыщенности организма. Патогенез этого явления установлен при выборочном (п=25) определении уровней эстрадиола и прогестерона, что показало статистически значимую (р<0,005) гиперэстрогенемию 187,5±0,5пмоль/л (норма 40-125пмоль/л) и гиперпрогестеронемию 16,4±1,2нмоль/л (норма 0,4-3,1нмоль/л). Выявлены выраженные сдвиги гонадостата мужчин, проявляющиеся нарушением метаболизма половых стероидов. Для уточнения их патогенеза изучены изменения уровней гормонов щитовидной железы и глкжокортикоидов. У 100% мужчин с бесплодием статистически значимо (р<0,001) снижены уровни трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4) по сравнению с нормой. Они не различались (р>0,05) при разных инфекциях или их отсутствии как у бесплодных, так и у плодовитых. Но бесплодные и плодовитые статистически значимо различались (р<0,05) между собой, включая контроли. А у плодовитых ТЗ и Т4 были в норме.

У бесплодных мужчин статистически значимо (р<0,001) повышены уровни кортизола по сравнению с плодовитыми. У бесплодных они были в среднем в пределах нормы, но у 41,6% пациентов статистически значимо (р<0,001) выше (740±20нМоль/л); а у плодовитых - в пределах нормы. В обычных концентрациях глюкокортикоиды крови отрицательно не влияют на стероидогенез в яичках, но при гиперкортизолемии он угнетается и увеличивается связывание андрогенов белками крови. Возможна блокада

рецепторов андрогенов, увеличение содержания эстрогенов, обусловленное периферической инверсией надпочечниковых стероидов в эстрогены, стимулирующие выработку ЛГ гипофизом, что и выявлено. Гипогонадизм и стерильность - проявления тяжелого гипотиреоза. ТЗ и Т4 сохраняют и поддерживают чувствительность мужских добавочных желез к андрогенам, поэтому при норме тестостерона в крови мы выявляли цитологически и тепловидением снижение андрогенной насыщенности тканей органов-мишеней, сочетающееся с избытком эстрогенов и гестагенов и повышением уровня ЛГ у мужчин с бесплодием.

Таблица 4

Уровни общего трийодтиронина (ТЗ) в сыворотке крови у женщин. Нормы: 1,08-3,14 нмоль/л

№ Урогенитальная инфекция Пациентки с бесплодием Пациентки с привычным невынашиванием беременности Плодовитые пациентки

М±ш

1 Хламидиоз 0,72±0,47 0,98±0,74 1,98±0,91

2 Микоплазмоз 0,84±0,86 0,99±0,98 2,1±0,83

3 Уреаплазмоз 0,7±0,94 0,92±0,73 2,2±0,85

4 впч 0,9±0,21 1,06±0,84 - 2,0±0,79

5 ВПГ 1,2 0,97±0,65 1,1 ±0,96 2,1 ±0,94

б цмв 0,85±0,84 1,05±0,87 2,0±0,83

7 БВ 0,72±0,94 0,91 ±0,5 9 2,11±0,94

8 Кандидоз 0,83±0,32 1,01±0,921 1,99±0,83

9 Отсутствие урогенитальной инфекции (группа контроля) 0,92±0,63 1,06±0,94 2,1±0,73

*- статистически значимые отличия относительно контроля (р<0,05).

Выявлено отсутствие ведущей роли урогенитальной инфекции в развитии бесплодия. Склонное к хронизации и рецидивам течение воспаления при урогенитальной инфекции, вызвано комплексом факторов, важнейший из которых - нарушение гонадостата. У мужчин выявлены признаки гипофункции щитовидной железы, с гиперкортизолемией,

снижением андрогенной насыщенности органов-мишеней половой системы, усугубляющейся гиперэстрогенемией и прогестеронемией, у них применение андрогенов патогенетически оправдано во всех случаях, кроме абсолютных противопоказаний.

При исследовании гонадостата у женщин не выявлено статистически значимых различий (р>0,05) между группами с разной урогенитальной инфекцией и ее отсутствием. Между группами бесплодных и с привычным невынашиванием показатели не имели статистически значимых различий (р>0,05). А плодовитые статистически значимо отличались (р<0,05) как от бесплодных, так и от женщин с привычным невынашиванием, включая контроли.

У женщин с привычным невынашиванием и бесплодных Т4 (в 72,4%) и ТЗ (в 48,2%) были статистически значимо (р<0,05) ниже нормы и ниже, чем у плодовитых (табл. 4). Уровень свободного Т4 изменялся аналогично общему Т4, указывая на гипотиреоз у бесплодных и при привычном невынашивании. Щитовидная железа была увеличена у 28% женщин с лабораторными признаками дефицита ТЗ и Т4. А отсутствие объективных выраженных признаков гипотиреоза и данных о наблюдении эндокринологом ставит под сомнение возможность наследственных и врожденных его форм. Вероятнее приобретенный характер гипотиреоза (дефицит йода в регионе, вызывающий недостаток поступления йода извне, особенно на фоне хронического воспаления, увеличивающего потребность в нем; кроме того, болезни щитовидной железы по распространенности занимают 2 место среди эндокринных заболеваний). Транзиторный гипотиреоз может вызвать активация аутоиммунных процессов в щитовидной железе из-за действия патогенов (микроорганизмов) и сопутствующего иммунодефицита, который из-за них развивается, и увеличивается выработка антител к тиреоглобулину и ревматоидному фактору, что и обнаружено. Вероятность аутоиммунного поражения щитовидной железы увеличивается при патологии половых желез. Причиной снижения ее функциональной активности могло быть

многократное лечение урогенитальной инфекции антибиотиками (тормозят продукцию тироксина) и иммуномодуляторами (относятся к редким, но доказанным факторам, способным индуцировать гипотиреоз). Клиника активации аутоиммунных процессов подтверждает возможность аутоиммунной природы гипотиреоза. Снижение функциональных возможностей щитовидной железы - ведущий фактор развития гиперандрогенемии, гиперэстрогенемии и гапопрогестеронемии у женщин, что выявлено у 20-40% пациенток.

Выявлены изменения уровней ТТГ, ТЗ, Т4 и сТ4, характерные для вторичного или третичного гипотиреоза (снижение уровня ТТГ вместе со снижением (р<0,05) сТ4 у бесплодных и при привычном невынашивании по сравнению с нормой и плодовитыми).

У женщин с бесплодием не увеличены уровни кортизола в среднем по группам. Лишь у 15,3% они выше нормы, т. е. в три раза реже, чем у мужчин. У небольшой группы они снижены (р<0,05), что характерно для аутоиммунных процессов. Дополнительным фактором гаперкортизолемии у женщин мог быть механизм, обусловленный индукцией гипофункцией щитовидной железы усиленной выработки надпочечниковых андрогенов. На это указывает увеличение (р<0,05) общего и свободного тестостерона у женщин с гиперкортизолемией (уровень общего тестостерона повышен у 17,1%, а кортизола у 15,3% женщин, т. е. выявлена прямая корреляционная связь между уровнями общего тестостерона и кортизола - II Спирмена: 0,83, р<0,001). Общий тестостерон в этой подгруппе - 3,8±0,4нМоль/л (р<0,001).

Уровни общего и свободного тестостерона у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием повышены или на верхней границе нормы. Снижение Т4, усиливая синтез тиреолиберина, стимулирует выброс гипофизом ТТГ и альфа-субъединицы ЛГ, т.к. они идентичны по структуре, это увеличивает ЛГ в крови. На возможность такого механизма указывают уровни ЛГ, в среднем для группы статистически незначимые (р>0,01), но превышающие норму у 32,4% пациенток с бесплодием и привычным

невынашиванием. Избыток ЛГ стимулирует выработку выше нормы яичниковых и/или надпочечниковых андрогенов и кортизола, они в периферических тканях превращаются в зстрон, больше стимулирующий секрецию ЛГ и тормозящий секрецию ФСГ.

У женщин с бесплодием и привычным невынашиванием средний уровень ФСГ в норме, но у 26,5% - статистически значимо снижен (1,111±0,ЗМЕд/л) по сравнению с нормой (р<0,001). Увеличено отношение ЛГ/ФСГ в этой подгруппе, составившее 1,7 (норма <1). О патогенетически значимой гиперандрогенемии свидетельствовала статистически значимая (р<0,005) по сравнению с нормой гиперэстрогенемия, выявленная у 43,1% женщин (бесплодных и с привычным невынашиванием). Такое повышение обнаружено в разных группах независимо от урогенитальной инфекции.

Уровни эстрадиола у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием были в среднем на верхней границе нормы. Гиперэстрогенемия может вызывать уменьшение уровня ФСГ. У 18% женщин выявлена гипоэстрогенемия, при этом снижение обнаружено в разных группах независимо от урогенитальной инфекции. Снижение уровня ФСГ - причина снижения прогестерона в крови и развития недостаточности желтого тела. Уровень прогестерона <5нмоль/л, характерный для этой патологии, выявлен у 32,3% женщин с бесплодием и привычным невынашиванием, а недостаточность лютеиновой фазы подтвердило уменьшение длительности увеличения базальной температуры в динамике изучения тестов функциональной диагностики в лютеиновую фазу.

У женщин сдвиги гонадостата более разнонаправлены, чем у мужчин и сопровождаются иногда сдвигами эстрогенной насыщенности органов-мишеней, что при гиперэстрогенемии сочетается с недостаточностью лютеиновой фазы. У 49,6% и 23% женщин выявлено отсутствие дефицита гестагенов и даже гиперпрогестеронемия. Гипоэстрогенемия у женщин выявлена в каждом пятом случае. Поэтому формализованные схемы лечения у женщин с использованием эстрогенов не давали эффекта и нередко

усиливали колонизацию половых органов микроорганизмами. Назначение эстрогенов вряд ли оправдано без предварительной оценки их гонадостата. Не выявлено зависимости между урогенитальной инфекцией и развитием привычного невынашивания или бесплодия.

Повышение уровней эстрадиола, прогестерона и кортизола выявлено у 43,1%, 24,7% и 17,2% женщин, а гиперкортизолемия - у 42,4% мужчин. В отличие от иммунодепрессивного действия глюкокортикоидов, роль половых стероидов, их участие в регуляции иммунного ответа изучены недостаточно.

Таблица 5

Процентное содержание моноцитов в периферической крови у

обследованных пациентов. Нормы: 3-11%

№ Группа обследуемых пациентов Процентное содержание моноцитов у мужчин Процентное содержание моноцитов у . женщин

М±т

1 Пациенты с бесплодием, ассоциированным с хроническим воспалением 11,1±0,001* 10,9±0,1*

2 Пациенты с наличием хронической, рецидивирующей урогенитальной инфекции 12,1±0,001* 11,7±0,56

3 Пациенты с наличием урогенитальной инфекции в анамнезе, которая была излечена и не рецидивировала 5,8±0,56 4,8±0,24

4 Пациенты с отсутствием бесплодия и урогенитальной инфекции (контрольная группа) 5,4±0,35 4,2±0,38

*- статистически значимые отличия относительно контроля (р<0,05).

Введение эстрадиола in vivo снижает число зрелых тимоцитов, подавляет активность естественных киллеров и снижает образование Т-хелперов, что может быть важным звеном патогенеза выявленного иммунодефицита у женщин с пшерэстрогенемией и гиперкортизолемией, и у мужчин с гиперкортизолемией. Выявленное снижение андрогенной

насыщенности тканей у мужчин оказывает аналогичный эффект на иммунную систему, т.к. тестостерон и его метаболиты обладают иммуномодулирующим эффектом.

Способность к выработке андрогенов ассоциирована с силой иммунного ответа. Андрогены тормозят активность аутоиммунных процессов, а их дефицит способствует активации последних. Повышение уровней андрогенов в крови при их введении в виде лекарств снижает уровень иммунодепрессии через конкурентную блокаду эффекторов глюкокортикоидов на рецепторах.

Таблица 6

Процентное содержание эозинофилов в периферической крови у

обследованных пациентов. Нормы: 0,5-5%

№ Группа обследуемых пациентов Процентное содержание эозинофилов у мужчин Процентное содержание эозинофилов у женщин

М±ш

1 Пациенты с бесплодием, ассоциированным с хроническим воспалением 4,5±0,11* 4,8±0,21*

2 Пациенты с наличием хронической, рецидивирующей урогенитальной инфекции 4,7±0,15* 5,0±0,001*

3 Пациенты с наличием урогенитальной инфекции в анамнезе, которая была излечена и не рецидивировала 2,6±0,13 2,7±0,07

4 Пациенты с отсутствием бесплодия и урогенитальной инфекции (контрольная группа) 2,5±0,3 2,65±0,04

*- статистически значимые отличия относительно контроля (р<0,05).

Поэтому на следующем этапе мы изучали иммунный статус пациентов. Изучение иммунного статуса при бесплодии подтвердило наличие хронического воспаления в половых органах. Выявлено активное включение в процесс всех иммунокомпетентных клеток, прежде всего, моноцитов, регулирующих иммунный ответ, являющихся основой моноцитарно-

фагоцитарной системы, и лимфоцитов - ключевых клеток иммунной системы. Чаще наблюдался моноцитоз (табл. 5).

Повышение среднего числа моноцитов выше нормы обнаружено во 2 группе. Моноцитоз составил 23,6% у мужчин и 19.1% у женщин 1, 2 групп, что характерно для хронического воспаления и обусловлено стимуляцией не столько продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, сколько миграцией в костный мозг иммунокомпетентных клеток, определяющих пролиферативный И дифференциальный статус клеток-предшественников через усиление продукции гуморальных регуляторов и межклеточных взаимодействий, увеличивающих число определенных клеточных ассоциаций.

На дифференцированную стимуляцию лейкопоэза указывало отсутствие значимого нейтрофильного лейкоцитоза, который был лишь у 6,0% мужчин и 7,1% женщин из 1, 2 групп, а в 3,4 группах не наблюдался. У 18% женщин и 22% мужчин 2 группы и у 15% женщин и 18% мужчин 1 группы выявлена относительная нейтропения с дегенеративным ядерным сдвигом вправо, что нередко при хроническом воспалении, в 3, 4 группах этого не наблюдалось. У 11,1% женщин и 9,7% мужчин 2 группы и у 8% женщин и 6% мужчин 1 группы была умеренная эозинофилия (табл.6) в сочетании с аллергическими проявлениями, чего не было обнаружено в 3, 4 группах. Различие между 1, 2 группами статистически незначимо (р>0,05), как и между 3,4 группами.

Выявлено статистически значимое (р<0,005) отличие индекса на1рузки в 1, 2 группах (0,63±0,04) от контроля (1-2), без различий между мужчинами и женщинами (р>0,05), а в 3, 4 группах он был в пределах нормы. Увеличен процент «нулевых» клеток (норма - 5-20%), их число умеренно нарастало с 443% в контроле в среднем до 49,3±1,7% в 1, 2 группах (р<0,01), что может быть маркером стимуляции иммунного ответа и активации воспаления. Увеличена адгезивная активность нейтрофилов в 1, 2 группах: 58,7±2% (норма - 10-45%), в 3, 4 группах - норма. Это свидетельствует об активации воспаления в 1,2 группах, т.к. выход нейтрофилов из крови требует их

адгезии на эндотелиоцитах и компонентах тканевого матрикса. Адгезия нейтрофилов важна в разрешении воспаления, т.к. элиминация патогена начинается с адгезии. В 1, 2 группах выявлена активация иммунного ответа со снижением фагоцитоза латекса в среднем до 43,9±2,1 в 1 группе и до 43,9±2,2 во 2 (контроль 65-90%, р<0,001), что говорит об угнетении фагоцитоза при хроническом воспалении и бесплодии в отличие от 3, 4 групп. В 1, 2 группах был наибольший разброс по содержанию в крови ^А и ^М. Во 2 группе уровень ^А выходил за верхнюю границу нормы у 43,3% мужчин и 31,5% женщин и составил в среднем по группе 3,2±0,2г/л у мужчин и 3,4±0,3г/л (р<0,001) у женщин (контроль 2,3±0,3г/л),

Выявлена активация аутоиммунного компонента хронического воспаления в 1, 2 группах, на что указывало повышение аутоаптител к коллагену в 4 раза (1: 160 в 1, 2 группах; 1:40 в контроле) и коже (1:16 в 1, 2 группах; 1:4 в контроле), появление антител к тиреоглобулину и увеличение титра ревматоидного фактора до 1:160 в 1, 2 группах (контроль 1:40). Клеточный иммунодефицит подтвердило снижение Т-лимфоцитов СОЗ (34,4±4,9% для 1, 2 групп против 59,7±7,8% в контроле и в 3 группе, р<0,01) и содержания Т-хелперов СБ4 (в среднем 21,8±4,9% для 1, 2 групп против 40,1±4,2% в контроле и в 3 группе, р<0,01). Снижен иммунорегуляторный индекс СБ4/СБ8 в 1, 2 группах до 1±0,41 (контроль 1,95±0,35) за счет СЕМ (норма: Т-хелперы/Т-супрессоры=3/1). В 1, 2 группах снижены значения активированного НСТ-теста по сравнению с нормой (р<0,05) у мужчин и женщин; в 3, 4 группах он на нижней границе нормы или чуть ниже (норма 40-80%). В 1, 2 группах снижена фагоцитарная активность нейтрофилов, что бывает при хронизации воспаления и поддержании аутоиммунного процесса. Наиболее значимо было ее снижение по сравнению с контролем (р<0,05) при хроническом воспалении, где обнаружен вторичный иммунодефицит, вызванный неоднократными курсами лекарственной терапии; а в 3, 4 группах фагоцитарная активность нейтрофилов не страдала.

Исследование иммунного статуса показало, что причиной рецидивов может быть не столько мало эффективное лечение в плане выбора антибиотика и иммуномодулятора, сколько наличие иммунодефицита, который включает нарушение способности полиморфноядерных лейкоцитов осуществлять фагоцитоз микроорганизмов, что характерно для смешанных хламидийно-бактериальных и уреаплазменных инфекций и способствует их приживаемости, размножению и распространению лимфогенным и гематогенным путем. Развитие Т- и В-клеточного иммунодефицита со снижением резистентности, развитием аллергии и активацией аутоиммунных процессов при хроническом воспалении включает как механизмы нарушения активности клеточного и гуморального иммунитета из-за нарушения презентации антигенов микроорганизмов макрофагами, так и влияние на функциональную активность иммунокомпетентных клеток антибиотиков. Общепринятое лечение неэффективно и усугубляет иммунные сдвиги. Широкое применение иммуномодуляторов разных групп без учета состояния иммунитета часто приводит к отсутствию эффекта и развитию рецидивов, истощению звеньев иммунного ответа и развитию аутоммунных и аллергических реакций. Разнонаправленость сдвигов иммунного статуса при рецидивах ставит под сомнение использование иммуномодуляторов, исходя лишь из обнаружения возбудителя, нужен индивидуальный подход с учетом иммунограммы, а предпочтительнее - мягкие корректоры (адаптогены, витамины, энзимы, эубиотики). Еще одна причина рецидивов - особенности хронического воспаления, в основе которого - образование инфильтратов лимфоидной и моноцитарной природы, на что указывал моноцитоз. Развитию гранулематозного воспаления могут способствовать и неинфекционные агенты - сульфаниламиды, антибиотики. Результат активации макрофагов - фиброз, отфаничивающий очаг воспаления, но способствующий сохранению возбудителей в гранулеме и снижающий проникновение антибиотиков в очаг, что способствует рецидивам. Под

действием антибиотиков накопление соединительной ткани в очаге воспаления даже усиливается.

Пациенты с рецидивами имеют сходные показатели иммунного статуса с бесплодными, а пациенты с излеченной инфекцией - с контролем. При этом в 1, 2 группах показатели иммунитета снижены, а в 3, 4 группах - они в норме. Это показывает значимость иммунного статуса в развитии бесплодия и его влияние на хронизацгоо, рецидивирование урогенитальной инфекции, предполагает общность механизмов развития хронического воспаления и бесплодия, активное участие в этом иммунного статуса обследуемых.

Выявлена взаимосвязь между хроническим воспалением репродуктивной системы женщин и мужчин, связанным с неблагоприятными факторами (возраст до 21 года, наследственная отягощенность по онкологии, остроконечные кондиломы; для женщин - внутриматочная контрацепция), и формированием персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. У женщин в соскобах с шейки матки без клинических, кольпоскопических и цитологических ее изменений у 41 % обследованных обнаружены ВПЧ 16 и 18 типов (высокого онкогенного риска), т.е. латентная пагшлломавирусная инфекция шейки матки по клинической классификации. Из них 82% - 19-33 лет. У 38% пациенток с ВПЧ - перси старую щая форма (трехкратное выявление ВПЧ с интервалом в 3-6 месяцев), а у 62% -транзиторная (однократное выявление ВПЧ, дальнейшие исследования с интервалом в 3-6 месяцев дали отрицательные результаты). У мужчин в соскобах из уретры без клинических и цитологических признаков патологии у 25% обследованных обнаружены ВПЧ 16 и 18 типов (латентная форма). Из них 79% - 19-33 лет. У 34% обследованных - персистирующая форма, а у 66% - транзиторная. При персистирующей чаще обнаружены воспалительные заболевания (уретрит, простатит, эпидидимит) — 19% случаев (при транзиторной - 8%). При персистирующей форме чаще (р<0,05) выявлено хроническое воспаление половых органов у женщин и мужчин. Концентрация лизоцима крови снижена (р<0,05) при персистирующей и

транзиторной формах ВПЧ у мужчин и женщин. При персистирующей и при транзиторной формах ПВИ количество ФНОа крови и число иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов) выше у мужчин и женщин по сравнению с контролем, в том числе CD19+-лимфоцитов, относительного числа натуральных киллерных CD 1б+-лимфоцитов, что свидетельствует об активации иммунной системы. При транзиторной форме увеличение среднего уровня ФНОа у мужчин и женщин более значимо (54,б±10,7пкг/мл; р<0,05), чем при персистирующей (25,1±6,3пкг/мл; р<0,05). Наибольшее количество интерферона а (ИФН-а) было при транзиторной форме; а при персистирующей (11,9±2,7пкг/мл) и в контроле (8,0±1,9 пкг/мл) его средние значения статистически значимо не различались (р>0,05) у мужчин и женщин. Это могло способствовать персистенции ВПЧ в организме данных пациентов. Выявлена тенденция к увеличению сывороточного IgM при транзиторной форме, что предполагает более качественную реактивность иммунной системы у этих пациентов. Более высокие показатели активации иммунной системы выявлены при транзиторной форме, где (у мужчин и женщин) статистически значимо повышены (р<0,05) относительное число цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ и Т-лимфоцитов CD34, большинство др. клеточных параметров (CD4+, CD16*). Для транзиторной формы характерно перераспределение субпопуляций лимфоцитов с увеличением иммунокомпетентных клеток. Активация этих показателей способствует прекращению развития инфекции в организме, делает невозможной персистенцию и позволяет элиминировать ВПЧ 16 и 18-го типов из урогенитального тракта, предотвращает развитие связанной с ней онкологии.

При исследовании показателей крови выявлена взаимосвязь между бесплодием, ассоциированным с урогенитальной инфекцией и группой крови, резус-фактором. Также обнаружены изменения биохимических показателей крови. Количество общего белка в крови при хронической урогенитальной инфекции (79,22±1,2г/л) статистически значимо (р<0,05) выше, чем у практически здоровых (70,93±2,48г/л), что характерно для

воспаления. Статистически значимо (р<0,05) снижено содержание альбуминов (58,9±0,43%) по сравнению с контролем (63,83±0,56%) и статистически значимо (р<0,05) повышено содержание альфа 2 глобулинов (12,12±0,37%) по сравнению с контролем (8,48±0,36%). Снижение альбуминов объясняется токсическим действием на печень, снижением ее белоксинтезирующей функции и нарушением их образования, возможно повышение потери при патологии почек. Увеличение альфа 2-глобулинов бывает при воспалении, аутоиммунных и ревматических заболеваниях. Статистически значимо (р<0,05) по сравнению с контролем (0,40±0,01мкмоль/с-л) повышены активность АЛАТ (0,547±0,03мкмоль/с-л) и альдолазы 1.6 (6,61±0,29ед., контроль - 5,5±0,22ед.), что указывает на бессимптомные активные процессы в печени. Повышены уровни мочевой кислоты (0,39±0,014ммоль/л, контроль 0,33±0,01ммоль/л). Снижены уровни меди (13,64±0,68мкмоль/л, контроль 18,78±0,51мкмоль/л), она обладает противовоспалительным свойством, смягчает проявление аутоиммунных заболеваний, а ее дефицит вызывает снижение иммунитета, нарушения репродукции.

Существует тесная взаимосвязь между слюной и кровью. Гемато-саливарный барьер обеспечивает в ответ на стрессорные метаболические сдвига в организме сбалансированное перераспределение соединений между кровью и слюной путем изменения проницаемости и активности. Гомеостатическая роль гемато-саливарного барьера и индикатора его деятельности - слюны свидетельствует о незаменимости саливарных механизмов регуляции биохимического состава крови (Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 1994).

Возбудители хламидиоза, микоплазмоза и уреаплазмоза выявляются в ротовой жидкости статистически значимо (р<0,001) реже, чем в соскобах эпителия из урогенитального тракта. Статистически значимых различий их выявления методом ПЦР реального времени в крови и в ротовой жидкости не обнаружено. Но более значимым можно считать выявление в ротовой

жидкости микоплазм, т. к. они обнаружены всеми использованными методами.

Обнаружены нарушения биохимических и иммунологических процессов в ротовой жидкости при хронической урогенитальной инфекции, они более выражены при хламидиозе и менее - при микоплазмозе и уреаплазмозе: Повышены уровни 1§А, и значение Кеб. А содержание Б^А, лизоцима, активность щелочной фосфатазы, уровни общего кальция и неорганического фосфора снижены. По сравнению с контролем различаются (р<0,05) содержание сиаловых кислот и ^А. Уровни ^А и увеличены из-за транссудации сывороточных белков в слюну в связи с повышением антигенной стимуляции при инфекции. Присутствуют и изменения местного иммунитета: низкий уровень лизоцима и Б^А, что характерно для воспаления. Повышение Кеб. подтверждает данные о снижении местного иммунитета полости рта и защитной функции ротовой жидкости. А спад активности щелочной фосфатазы происходит, видимо, из-за хронизации воспаления. Общий кальций и неорганический фосфор принимают участие в защитно-приспособительных реакциях, при болезни сначала идет их компенсаторное увеличение, а при истощении защитных сил - снижение. Кальций активизирует ретикуло-эндотелиальную систему и фагоцитарную функцию лейкоцитов, оказывает противовоспалительное действие, его недостаток может вызвать нарушения в гинекологической сфере, хрупкость костей, заболевания полости рта, кожные аллергии.

Исследование ротовой жидкости можно использовать для выявления микроорганизмов, т. к. данный метод имеет высокую чувствительность (95%) и специфичность (90%), он позволяет выявить инфекционный агент в 6091,1% случаев, что сравнимо (р=0,46) с кровью (72-82,2%) и ниже (р<0,001), чем в соскобах эпителия из урогенитального тракта (76-100%).

Статистически значимо различаются при каждой из инфекций и их отсутствии уровни альфа 1-глобулинов, бета-глобулинов, гамма-глобулинов, общего бялирубина в крови и сиаловых кислот, ^А в ротовой жидкости. При

бесплодии изменения биохимии крови сходны (р>0,05) с урогенитальной инфекцией, но степень патологических сдвигов более выражена. С помощью дискриминантного анализа составлены три модели обработки и три вида коэффициентов, выведены средние значения результатов анализа с учетом коэффициентов моделей обработки для изучаемых групп контроля.

Используя эти коэффициенты, можно по значениям четырех биохимических показателей крови с помощью стандартной статистической обработки (дискриминантный анализ, программа «51айх1лса 7.0») провести экспресс-диагностику и дифференциальную диагностику урогенитальной инфекции. Полученные значения надо сравнить со средними, представленными в работе. Фактическая точность диагностики разработанной системы 0.975, ее можно использовать для диагностики всех болезней, вызывающих изменения биохимии крови, и прогнозирования осложнений, в том числе - бесплодия.

По объективным и анамнестическим данным, до нашего исследования доктора при выявлении одним методом только условно-патогенной биоты назначали массивное лечение антибиотиками и иммуномодуляторами (18% женщин и 31% мужчин, обследованных нами). В результате терапия вызывала изменение микробного пейзажа, а не элиминацию возбудителей.

Проспективный и ретроспективный анализ динамики микробного пейзажа гениталий в процессе диагностики и лечения повторными курсами стандартной антибактериальной и иммунной терапии показал, что оно сопровождается высоким процентом рецидивов той же инфекции (74% случаев). И чем больше распространяется воспаление, тем меньше вероятность санации урогешшшьного тракта у мужчин и женщин. В 59% случаев после лечения обнаружена ранее не выявляемая условно-патогенная флора, что свидетельствует о формировании ятрогенного дисбиоза, а процент патогенных штаммов составил лишь 4-6% и свидетельствовал о низкой вероятности повторного инфицирования как причины обращения.

Происходило усиление патогенности возбудителей за счет синергизма и селекции антибиотикоустойчивых штаммов из-за неадекватной терапии, развитее мононуклеарного гранулематозного воспалительного очага, ограничивающего доступность возбудителей и увеличивающего вероятность их персистенции. Изменения реактивности макроорганизма менее патогенетически единообразны, т.к. вместе с дефицитом клеточного и гуморального звеньев иммунитета, обеспечивающих защиту от патогенов, шла стимуляция аутоиммунных и аллергических процессов, обусловленных особенностью патогенов и нарушением гонадостата. Общепринятое лечение было неэффективно и небезопасно, т.к. большинство изменений гормонального и иммунного статуса носили индивидуальный характер, что исключало эмпирические схемы иммунной и гормональной коррекции. Тогда как назначение патогенетически обоснованных схем терапии приводило к снижению клинической симптоматики в 97% случаев, снижению рецидивирования, восстановлению плодовитости и улучшению качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Скрининговые исследования урогенитальной инфекции выявили, что наиболее часто встречается хламидия трахоматис: в 59,2% случаев у мужчин и в 63,3% случаев у женщин. Микробный пейзаж органов репродуктивной системы статистически значимо (р<0,05) не различается между группами бесплодных и плодовитых по качественным и количественным критериям, а также по урогенитальной микст-инфекции.

2. Хроническое воспаление, индуцированное инфекционными агентами, доказанное клинико-лабораторными тестами, в 88 % случаев ассоциировано с бесплодием, как у мужчин, так и у женщин, причем в 80 % случаев оно вызвано следующими микроорганизмами: хламидией трахоматис, микоплазмой хоминис, уреаплазмой уреалитикум, гарднереллой вагиналис, кандидой альбиканс (в большинстве - условно-патогенными).

3. Бесплодие, ассоциированное с хроническим воспалительным процессом в органах урога шталъного тракта, сопровождается статистически значимыми (р<0,05) изменениями гонадостата в сравнении с фергальными пациентами. У мужчин выявлены признаки гипофункции щитовидной железы, сопровождающиеся гиперкортизолемией, снижением андрогенной насыщенности органов-мишеней, усугубляющейся гиперэстроген- и прогестеронемией. У женщин изменения гонадостата на фоне гипотиреоза носят более разнонаправленный характер и сопровождаются сдвигами эстрогенной насыщенности органов-мишеней, что в случае гиперэстрогенемии сочетается с недостаточностью лютеиновой фазы яичникового цикла. Гипоэстрогенемия, успешно корригируемая препаратами эстрогенов, наблюдается практически в каждом пятом случае, что исключает возможность использования формализованных схем гормонотерапии при хроническом воспалении у женщин без предварительной оценки их гормонального статуса.

4. Бесплодие, ассоциированное с хронической урогенитальной инфекцией, развивается на фоне иммунодефицита, о чем свидетельствуют нарушение способности полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов осуществлять фагоцитоз и недостаточность 'Г- и В-клеточного звеньев иммунитета.

5. Выявлена взаимосвязь между хроническим воспалением репродуктивной системы женщин и мужчин, связанным с конкретными неблагоприятными факторами, и возможностью формирования персистенции урогенитальной инфекции на примере вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. Активизация параметров иммунной системы позволяет элиминировать вирус папилломы человека с эпителия урогенитального тракта.

6. Гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-а2глобулинемия, гипокупремия, повышение уровня мочевой кислоты, активности АЛАТ и альдолазы 1.6 статистически значимо (р<0,05) ассоциированы с персистенцией микробного агента и хронизацией воспалительного процесса.

7. Анализ ротовой жидкости можно использовать на предмет определения микроорганизмов, поскольку данный метод позволяет выявить

инфекционный агент в 60-91,1% случаев, что сравнимо (р=0,46) с кровью (72-82,2%) и ниже (р<0,001), чем в соскобах эпителия из урогенитального тракта (76-100%).

8. Проспективный и ретроспективный анализ динамики микробного пейзажа гениталий в процессе диагностики и лечения повторными курсами стандартной антибактериальной и иммунной терапии показал, что оно сопровождается высоким процентом рецидивов той же инфекции (74% случаев). И чем больше распространяется воспаление, тем меньше вероятность санации урогенитального тракта у мужчин и женщин. В 59% случаев после лечения обнаружена ранее не выявляемая условно-патогенная флора, что свидетельствует о формировании ятрогенного дисбиоза, а процент патогенных штаммов составил лишь 4-6% и свидетельствовал о низкой вероятности повторного инфицирования как причины обращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики урогенитальной инфекции рекомендуется использовать два и более метода, как у мужчин, так и у женщин. При этом целесообразнее применять прямые методы идентификации возбудителей, такие, как ПЦР реального времени и бактериологический посев, а косвенные методы использовать лишь во вторую очередь, как дополнительные (ИФА, ПИФ).

2. Для диагностики микоплазмозов исследованием ротовой жидкости в некоторых случаях можно заменить исследование крови и дополнить исследование соскобов эпителия из урогенитального тракта.

3. Для выявления возбудителей урогенитальной инфекции у мужчин Можно использовать образцы семенной жидкости.

4. Целесообразно использовать изменения содержания в крови общего билирубина, альфа 1-, бета-, гамма-глобулинов для диагностики урогенитальной инфекции, дифференциальной диагностики и прогнозирования таких осложнений, как хронизация, рецидивирование и развитие бесплодия. Разработанная нами система обеспечивает фактическую точность диагностики не ниже 0,975. Она достаточно универсальна и может

использоваться для диагностики всех видов болезней, вызывающих изменения в биохимическом составе крови.

5. Показана необходимость детальной оценки гонадостата у пациентов как при бесплодии, обусловленном хроническим воспалением органов репродукции, так и для предотвращения его развития при хронических воспалительных процессах урогенитального тракта, ассоциированных с урогенитальной инфекцией.

6. Установлено, что восстановление уровня гормональной насыщенности органов репродукции сопровождается элиминацией возбудителей урогенитальной инфекции и улучшением качества жизни, нередко без использования антибактериальных препаратов и иммунокорректоров.

7. Показана целесообразность оценки показателей иммунного статуса для определения степени выраженности аутоиммунного процесса в репродуктивных органах.

8. Продемонстрирована высокая информативность тепловизионной рефлексодиагностики для выявления степени активности воспалительного процесса при урогенитальной инфекции и состояния иммунного и гормонального статуса при изучаемой патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шевченко, Е.А. Особенности изменения иммунограммы у женщин с уреаплазмозом / Е.А. Шевченко // Естественные факторы защиты в профилактике и лечении экологически обусловленных заболеваний: материалы научной конференции, посвященной 70-летию Нижегородского НИИЭМ им. ак. И.Н. Блохиной. - Нижний Новгород, 2000. - С, 103-104.

2. Шевченко, Е.А. Сравнительный анализ основных методов лабораторной диагностики микоплазмоза, хламидиоза и уреаплазмоза / Е.А. Шевченко, К.Н. Конторщикова, О.В. Удалова // Генодиагностика в современной медицине: сборник тезисов докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2000. - С. 36-38.

3. Конторщикова, К.Н. Выявляемость хламидии трахоматис, микоплазмы хомииис и уреаллазмы уреалитикум различными методами в слюне / К.Н. Конторщикова, О.В. Удалова, Е.А. Шевченко // Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - № 4. - С. 65 - 67.

4. Шевченко, Е.А. Изменение иммунологических показателей ротовой жидкости при уреаплазмозе / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2002. - С. 142.

5. Биохимические показатели смешанной слюны при хламидиозе и у здоровых лиц / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская, К.Н. Конторщикова, Л.М. Лукиных // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции по стоматологии. - Рязань, 2002. - С. 151 -153.

6. Шевченко, Е.А. Оценка состояния местного иммунитета полости рта у здоровых лиц и при некоторых заболеваниях / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // III Общероссийская конференция с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс», тезисы докладов. Сочи, 2002. -Москва: Изд-во Академии естествознания, 2002. - С. 124.

7. Шевченко, Е.А. Взаимосвязь иммунологических показателей ротовой жидкости при хламидиозе / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // III Общероссийская конференция с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс»: тезисы докладов. Сочи, 2002. - Москва: Изд-во Академии естествознания, 2002. - С. 125.

8. Успенская, O.A. Биохимия слюны при лечении верхушечного периодонтита / O.A. Успенская, Е.А. Шевченко // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: материалы

ежегодной конференции ДиаМА. Екатеринбург, 2003. - С.-Петербург: Изд-во АМБ, 2003. - С. 83.

9. Успенская, O.A. Иммунологические показатели слюны при лечении верхушечного периодонтита / O.A. Успенская, Е.А. Шевченко // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Екатеринбург, 2003. - С.-Петербург: Изд-во АМБ, 2003.- С. 83-84.

10. Шевченко, Е.А. Особенности изменения биохимических показателей смешанной слюны у больных хламидиозом, микоплазмозом и уреаплазмозом / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Екатеринбург, 2003. - С.-Петербург: Изд-во АМБ, 2003. -С. 84.

11. Шевченко, Е.А. Особенности изменения иммунологических показателей смешанной слюны у больных хламидиозом / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Материалы 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа: Изд-во БГМУ, 2004.- С. 236.

12. Шевченко, Е.А. Особенности изменения иммунологических показателей смешанной слюны у больных микоплазмозом / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Материалы 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа: Изд-во БГМУ, 2004.- С. 236.

13. Шевченко, Е.А. Особенности состава ротовой жидкости, выявленные в результате диагностических исследований у больных хламидийной инфекцией / Е,А. Шевченко // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней на региональном уровне: материалы

межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза.- 2004. - С. 146147.

14. Шевченко, Е.А. Исследование взаимосвязей между биохимическими и иммунологическими показателями ротовой жидкости при ряде инфекций, передаваемых половым путем / Е.А. Шевченко // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 22 - 26.

15. Шевченко, Е.А. Изменения, наблюдаемые в ротовой жидкости при хламидийной инфекции / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные проблемы стоматологии», Всероссийского конгресса «Современные методы профилактики и лечения заболеваний пародонта», Республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Экологические аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний в республике Башкортостан» и 5-ой международной специализированной выставки «Стоматология Урала - 2004». -Уфа, 2004.-С. 95-97.

16. Шевченко, Е.А. Изучение изменений биохимических показателей крови при инфекциях урогенитального тракта / Е.А. Шевченко // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: сборник статей ВМИ ФСБ РФ. - Н.Новгород, 2004. - II выпуск. - С. 215 - 217.

17. Шевченко, Е.А. Анализ изменений содержания некоторых макро- и микроэлементов в крови у больных урогенитальными инфекциями / Е.А. Шевченко, С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: сборник статей ВМИ ФСБ РФ. -Н.Новгород, 2004. - II выпуск. - С. 217 - 219.

18. Шевченко, Е.А. Исследование активности ряда ферментов, содержания холестерина и триглицеридов в крови при урогенитальных заболеваниях / Е.А. Шевченко, С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: сборник статей ВМИ ФСБ РФ. -Н.Новгород, 2004. - II выпуск. - С. 219 - 221.

19. Шевченко, Е.А. Изменения некоторых показателей ротовой жидкости, наблюдаемые при обращении за стоматологической помощью больных хламидиозом / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская П Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний: материалы V Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета. — Рязань, 2006.-С. 212-214.

20. Шевченко, Е.А. Изменения иммунологических показателей смешанной слюны, характерных для больных хламидиозом, микоплазмозом и уреаплазмозом / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Материалы V Межрегиональной научно-практичсской конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета. - Рязань, 2006.-С. 214-216 с.

21. Шевченко, Е.А. Особенности гормонального статуса женщин, страдающих различными ИППП в сочетании с нарушениями репродуктивной функции / Е.А. Шевченко, A.A. Артифексова, O.A. Успенская // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 6. - С. 205-207.

22. Шевченко, Е.А. Изменения гонадостата у женщин, страдающих инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИППП), и нарушениями репродукции / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М.: Санэпидмедиа, 2007. - Т. 2. - С. 134135.

23. Шевченко, Е.А. Эпидемиологические аспекты инфекций, передающихся половым путем (ИППП) в Нижнем Новгороде и Нижегородской области / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская /У Современные проблемы эпидемиологии: сборник статей, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии НижГМА / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. В.В. Шкарина. -ННовгород: Издательство НГМА, 2007. - С. 398-402.

24. Шевченко, Е.А. Гормональные изменения, выявленные у пациенток с бесплодием / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2. - С. 734-735.

25. Шевченко, Е.А. Изменения гормонального фона у пациенток с наличием сочетания различных И111111, бесплодия и стоматологической патологии / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - Вып.2. - С. 139-140.

26. Шевченко, Е.А. Некоторые клинико-эпидемиологические и патогенетические аспекты формирования персистирующих форм папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска у женщин / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская //ЖМЭИ. - 2009. -№ 2. - С. 101-103.

27. Шевченко, Е.А. Состояние заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в ПФО и в России за четырнадцатилетний период / Е.А. Шевченко // Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения: материалы юбилейной научно-практической конференции ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной. - Н. Новгород, 2009. -С. 109-110.

28. Шевченко, Е.А. Анализ этиологической структуры ИПЮТ и иммунологической реактивности женщин с наличием папилломавирусной инфекции шейки матки / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Вопросы вирусологии. - 2009. - № 4. - С. 37-39.

29. Шевченко, Е.А. Патент на изобретение 2247373 Российская Федерация, МПК7 G 01 N 33/48, 33/49. Способ экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики урогенитальных инфекций / Е.А. Шевченко, К.Н. Конторщикова; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО НижГМА. - № 2003112520/15; заяв. 28.04.03; Реф. опубл. Бюл. 27.02.05, №6.-6 с.

30. Патент на изобретение 2309754 Российская Федерация, МПК А61К 35/18 (2006.01). Способ получения мембран эритроцитов / Ю.А. Шереметьев, А.Н. Успенский, A.B. Шереметьева, В.Н. Смирнов, Е.А. Шевченко, Д.В.

Смирнова; заявитель и патентообладатель НГСХА. - № 2005114306/15; 11.05.05; Реф. опубл. Бюл. 10.11.07, № 31. - 3 с.

Подписано в печать 14.10.09. Объем 2 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 124

ГОУ ВПО Нижегородского ГМА Росздрава