Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Этапная реабилитация детей с перинатальным поражением ЦНС

На правах рукописи

□ОЗОБТ119

БАГИРОКОВА Фатима Чемалевна

ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

14. 00. 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь— 2007

003057119

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Настенко Виктор Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация: Кабардино-Балкарский государственный

университет

Защита состоится "_"_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К 208 098 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета К 208 098 01 кандидат медицинских наук, доцент в Д Перхурова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

КФ - кислая фосфатаза

КБ - катионные белки

МП - миелопероксидаза

НСГ - нейросонография

СХР - сухожильные рефлексы

ЧМН - черепно-мозговые нервы

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭХО - эхоэнцефалография

ЛФК - лечебная физкультура

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Перинатальные поражения головного мозга являются частой причиной заболеваемости и смертности новорожденных [Ю А Якунин, 1993, JIM Бадалян, 2001, Ю И Барашнев, 2001] Несмотря на высокие репара-тивные возможности организма человека в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, стойким остаточным явлениям со стороны нервной системы [JI.M Бадалян, 2001, Ю И. Барашнев, 2001, Г В. Яцык, 2005; Н И Ахмина, 2005, А А Баранов, 2004; АН Аксенов, 2005, В В Абрамченко, 2003, 2004,2005, Н В Шабалов, 2003,2004].

Перинатальные поражения включают различные по этиологии и патогенезу поражения головного мозга плода и новорожденного, возникающие в условиях неблагоприятного течения беременности, родов и раннего неонатального периода [JI.O Бадалян, 2001] Диагностика перинатальных поражений головного мозга на ранних этапах постнатального развития ребенка представляет значительные трудности в диагностическом отношении, поскольку невр+ологическая симптоматика не всегда отражает истинную степень поражения ЦНС [Н П. Шабалов, 2003,2004]

Разнообразие этиологических и патогенетических факторов, и вызванных ими перинатальных поражений ЦНС диктует необходимость применения в педиатрической практике комплексного применения различных диагностических методов Так, все большее применение в неонатологи для диагностики перинатальных поражений ЦНС находит нейросонография. Однако когда закрываются естественные отверстия в черепной коробке и исчезает возможность использования нейросонографии, становится неоценимой роль цитохимических методов исследования в диагностике последствий перинатального поражения ЦНС

Морфо-функциональная незрелость ЦНС нередко обусловливает однотипность и генерализованность клинических проявлений, независимо от степени, характера, глубины и распространенности повреждений, что затрудняет их дифференциальную диагностику [Н И Ахмина, 2005, ЮА Якунин, 1993, Ю И Барашнев, 2001, А.Б Пальчик, НП Шабалов, 2000; Н.П Шабалов, 2003, 2004] Ранняя диагностика и оценка прогноза перинатальных поражений мозга у новорожденных определяют возможность своевременного и эффективного их лечения, предупреждения осложнений и максимально раннего восстановления нарушенных функций

4

Необходимость разработки информативных методов диагностики, определяющих степень выраженности патологического процесса, важна для проведения дифференцированной этапной (стационар - поликлиника -специализированный санаторий) реабилитации детей, перенесших перинатальное поражение головного мозга Имеющиеся немногочисленные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии санаторных факторов на течение последствий перенесенной гипоксии и поэтому важно решение вопроса о методологии их применения [Н Н Володин, 2001; С Н Хазанов, 2005,НН Коплина и соавт, 2001, И.С Цибульская, 2005, В Б Цхай, 2003; Ю А Якунин, 1993, Г В Яцык, 2005] Эти основания определили направление работы, внедрение результатов которой на различных этапах реабилитации позволяют прогнозировать эффективность ближайших и отдаленных результатов лечения

Цель исследования.

Целью исследования явилась разработка и внедрение в практику педиатрической службы диагностических и прогностических приемов у детей с перинатальными поражениями головного мозга и их последствиями с формированием индивидуальной программы лечения в процессе этапной реабилитации

В задачи исследования входило

1 Оценить преморбидный фон у матерей, родивших детей с перинатальными поражениями ЦНС - социально-биологические, соматические, акушерско-гинекологические факторы и их влияние на развитие ребенка, перенесшего перинатальное поражение головного мозга

2 Определить диагностическую ценность изменений функциональной активности лейкоцитов крови у больных детей при последствиях гипоксии-и прогностическое значение изучаемых параметров

3. Определить динамику функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови (щелочная и кислая фосфатаза, кати-онные белки, миелопероксидаза) в процессе этапного лечения детей с перинатальным поражением

4. Изучить особенности течения последствий гипоксии у детей в процессе этапной реабилитации и отдаленные результаты этапной реабилитации детей, перенесших гипоксию

5 Оценить возможность применения йодобромной бальнеотерапии в процессе этапной реабилитации

Научная новизна работы.

Впервые изучена эффективность комплексной этапной реабилитации детей с перинатальным поражением, включающей стационар, детскую поликлинику и лечение в специализированном санатории

Получены новые данные, показывающие зависимость функционального состояния системы нейтрофильных гранулоцитов от характера течения перинатальных поражений

Выявлены информативные диагностические критерии активности патологического процесса, прогноза и исхода перинатальных поражений у детей

Практическая значимость.

Полученные новые данные дают возможность применения цитохимических методов в качестве дополнительных диагностических критериев активности патологического процесса в головном мозге у детей, перенесших перинатальное поражение и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий Клинико-цитохимические исследования нервной системы новорожденного позволяют прогнозировать психомоторное развитие детей, перенесших перинатальную гипоксию

Разработана схема реабилитации детей с перинатальным поражением, как на первых этапах (стационар, поликлиника), так и на санаторном этапе с использованием йодобромной терапии до трехлетнего возраста, особенно у детей с легкими и средне тяжелыми поражениями Используемый комплекс методов обследования позволил уточнить период адаптации организма ребенка к условиям санатория Индивидуализировать схемы применения санаторных факторов, объективно оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий Внедрение результатов работы.

Метод цитохимического прогнозирования психомоторного развития новорожденного применяется в рамках единой диагностической комплексной программы, реализация которой осуществляется на базе Адыгейской республиканской детской клинической больницы (город Майкоп). Методы исследования в процессе этапной реабилитации детей, перенесших перинатальную гипоксию, используются в детских отделениях республиканской больницы, детских поликлиниках г Майкопа и в специализированном санатории "Солнышко" (г Майкоп)

Основные положения, выносимые на защиту.

Выбор стратегии и тактики ведения детей, перенесших перинатальную гипоксию, должен основываться на данных нейросонографии и цитохимических показателях нейтрофильных лейкоцитов крови.

Цитохимические методы исследования служат надежным критерием для определения степени активности патологического процесса и показателем эффективности проводимых реабилитационных мероприятий

Клинико-цитохимическая оценка и исследование функционального состояния нервной системы новорожденного позволяют прогнозировать его психомоторное развитие

Йодобромная терапия может быть использована в комплексной терапии перинатальных поражений головного мозга у детей младше трех лет в зависимости от тяжести заболевания и под контролем цитохимических показателей

Публикации и апробация работы.

Материалы диссертации изложены в 9 печатных работах, в том числе в журнале «Кубанский научный медицинский вестник», входящем в перечень изданий рекомендованных ВАК Минобразования РФ Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке Медико-социальные причины ухудшения здоровья детей, подростков и молодежи" 1999-2006 гг Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр детских болезней, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом узидиагностики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов, педиатрии №1,2, и педиатрии с курсом неанотологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов, акушерства и гинекологии, акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеются 23 таблицы, 5 диаграмм Библиографический указатель включает 168 литературных источников, из которых 109 отечественных и 60 зарубежных авторов Работа выполнена на базе кафедры педиатрии №1 Кубанского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 619

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Под наблюдением находилось 136 доношенных и недоношенных новорожденных и детей с гипоксическими повреждениями мозга от рождения до 3-летнего возраста, проходивших лечение и обследование, а затем наблюдение в Адыгейской клинической детской больнице города Майкопа с 2000 по 2004 годы Дети были обследованы в остром периоде, в шестимесячном и годовалом возрасте, а отдаленные последствия изучены в двух- и трехлетнем возрасте

В исследование не включались дети с тяжелыми клиническими и лабораторными признаками внутричерепных кровоизлияний, наследственных нарушений обмена веществ, а также тяжелыми соматическими заболеваниями, возникшими на протяжении периода новорожденное™ Из общего количества новорожденных в состоянии асфиксии с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и менее родилось 86 детей (63 2%), в группе с тяжелой формой поражения было 47 таких новорожденных (90 4%), в группе среднетяжелых - 27 (54 0%) и в группе с легкой степенью было 12 детей (35 3%)

34 ребенка с легкими повреждениями ЦНС составили первую клиническую группу, 50 детей со среднетяжелой степенью церебральных нарушений (вторая группа) Тяжелая степень перинатального поражения ЦНС наблюдалось у 52 детей (третья группа) Учитывая этические моменты повторного обследования здоровых детей, первая клиническая группа использовалась нами как контрольная Исследуемых детей подвергли клинико-лабораторному, цитохимическому, нейросонографическому, эхографиче-скому обследованию Всего проведено 3784 исследования

Практически все дети, составившие предмет исследования, были рождены женщинами с отягощенным социально-биологическим и акушерско-гинекологическим анамнезом Анализ преморбидного фона обследованных детей проводился по анамнестическим данным и результатам обследований, проведенных в роддоме Для анализа полученных данных была использована формализованная история болезни (ФИБ), разработанная на кафедре детских болезней (проф. К И Бжассо)

В соответствии с постановленными задачами наряду с клиническим наблюдением и традиционными методами обследования нами был выполнен ряд специальных цитохимических исследований, которые в комплексе отражали состояние метаболических процессов в нейтрофильном грану-

лоците периферической крови обследуемых детей В 3-х летнем возрасте в санатории получили лечение 35 (25 7%) больных детей, в том числе 26 (19 1%) - проведено лечение в режиме дневного стационара на базе санатория «Солнышко» с применением йодобромных ванн В первой клинической группе санаторное лечение получили 9 (26 5%) детей, во второй -32 (64 0%), в третьей -20 (38 5%) Все полученные данные клинических и лабораторных исследований обработаны статистически с использованием компьютерных программ. Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический 1- критерий Стьюдента, вычислялись среднее арифметическое значение (М) и ошибка средней арифметической величины (т) Критический уровень значимости (р) задавался величиной 0,05 вычисления проводились на персональном компьютере

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования щелочной фосфатазы (ЩФ), кислой фосфа-тазы (КФ), миелопероксидазы (МП) и неферментных катионных белков (КБ) у детей с перинатальным поражением в процессе диспансерного наблюдения от рождения до 3 лет приведены в рис.1,2,3,4

Исследование активности ЩФ нейтрофилов в основных клинических группах показало, что у доношенных новорожденных 2-й клинической группы она не отличалась от таковой у доношенных детей группы сравнения (1 группа), тогда как у доношенных новорожденных с тяжелым поражением ЦНС (3 группа) активность ЩФ была достоверно снижена Это указывает на прямую зависимость активности ЩФ от тяжести перинатальной патологии ЦНС Кроме того, установлено, что активность ЩФ зависит от гестационного возраста ребенка, поскольку у недоношенных новорожденных всех клинических групп активность данного фермента нейтрофилов была достоверно ниже, чем у доношенных Сходный характер изменений отмечен при оценке активности КФ у доношенных новорожденных 1 группы, в отличие от доношенных детей 2 и 3 группы, отмечена наиболее высокая ее активность При этом также наблюдалась прямая зависимость активности КФ от гестационного возраста Оценка миелоперок-сидазной активности нейтрофилов показала, что по сравнению с 1 клинической группой у доношенных новорожденных с тяжелой патологией ЦНС, а также у недоношенных детей 2 группы отмечено возрастание активности МП, а у доношенных детей 2 группы и, особенно, у детей 3 группы -достоверное подавление ее активности Содержание КБ нейтрофилов у

доношенных новорожденных с легкими и средними поражениями ЦНС было в равной мере высоким, тогда как у детей с максимальной тяжестью патологии уровень содержания КБ был достоверно снижен и не отличался от такового у недоношенных новорожденных 1 и 2 клинической группы Наряду с этим выявлено резкое снижение содержания КБ у недоношенных детей с тяжелыми поражениями ЦНС (3 группа)

Через 1 месяц у доношенных и недоношенных детей 1 группы сохраняется высокая активность ЩФ, а у детей со средними и тяжелыми поражениями ЦНС, независимо от гестационного возраста, имеет место падение активности данного фермента. Исключением при этом являются недоношенные дети 3 группы, у которых активность ЩФ сохраняется на исходном низком уровне. Оценка активности КФ выявила общий характер изменений в виде депрессии ферментативной активности как у доношенных, так и у недоношенных детей исследуемых групп, наиболее выраженной - в 1 и 2 группе Противоположный характер изменений отмечен при анализе активности МП во всех клинических группах имело место возрастание миелопероксидазной активности, причем наиболее выраженное у недоношенных детей 3 группы, а наименьшее - у недоношенных детей со средними по тяжести поражениями ЦНС Изменение содержания КБ зависело от гестационного возраста ребенка при рождении Так у доношенных детей наблюдалось снижение содержания КБ, а у недоношенных - увеличение, причем, наиболее резкое - при тяжелых поражениях ЦНС Последнее может быть следствием нарушения процессов дегрануляции нейтрофилов, тогда как снижение содержания КБ у доношенных детей (особенно, в 1 и 2 группе) свидетельствует об их повышенном расходовании

Выраженной клинической неврологической симптоматики уже к шестимесячному возрасту у всех детей, отнесенных к первой группе, не было Лишь у 6 (17.6%) - был нарушен сон, трое (8.8%) - отставали в весе, двое (5.9%) — превышали в массе в своей возрастной группе. У 11 детей (32.3%) отмечалось срыгивание после кормления

У детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести (2 клиническая группа) через 6 месяцев при диспансерном наблюдении у 12 (24.0%) детей был отвод от прививок. Из них у 5 детей (10 0%) отмечалось нарушение сна, снижение аппетита и веса, а у 3 (6 0%) повышение веса. Общая диффузная гипотония, снижение рефлексов отмечалось у 4 детей (8 0%), у 2 детей (4 0%) мышечная гипертония, повышение рефлексов, еще у 4 (4 0%) - дисплазия тазобедренных суставов

Под влиянием проведенных мероприятий наступила клиническая ремиссия у 27 (54 0%) детей Но, несмотря на это, у 7 (14 0%) - наблюдалось отставание в нервно-психическом развитии

У 6 детей (12 0%) имело место отставание в весе, у 3 (6 0%)- периодическое беспокойство, нарушение сна, аппетита, а у 1 (2 0%)- преобладание в весе

Через 6 месяцев после рождения у 49 (94 2%) детей третьей клинической группы сохранялась неврологическая симптоматика у 17 (32 7%) детей - синдром нервно-рефлекторной возбудимости, у 19 (36 5%) - синдром ликворной гипертензии в сочетании с гемисиндромом, у 11 (21 1%) - симптом мышечной гипотонии, у 2 (3 8%) - мышечная гипертония У 5 детей (9 6%) отмечалось нарушение сна, снижение аппетита и веса Общая диффузная гипотония, снижение рефлексов выявлено у 4 детей (7 7%).

К 6-му месяцу наблюдения отмечены признаки нормализации изучаемых цитохимических показателей детей в исследуемых группах, которые во многом определяются гестационным возрастом при рождении Так, у доношенных детей с легкой, средней и даже тяжелой степенью поражения ЦНС показатели активности ЩФ, КФ, МП и содержания КБ нейтрофилов выходят на сходный уровень с достоверно минимальными отличиями между показателями При этом у недоношенных детей сохраняется достоверность отличий показателей интралейкоцитарной микробицидной системы от таковых у доношенных детей с большей их выраженностью при наиболее тяжелой патологии ЦНС

В возрасте 1 год нервно-психическое развитие детей 1 клинической группы соответствовало возрастной норме При осмотре жалоб практически не было, в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. У 9 детей отмечались нарушения, соответствующие цереброастени-ческому синдрому (эмоциональная лабильность, беспокойный сон, повышенная утомляемость, слабость, вялость) Показаний к целенаправленному неврологическому лечению не было ни у одного ребенка Отвода от плановой вакцинации дети не имели

Клинические исследования через год второй клинической группы показали, что у 3 детей (6 0%) было отставание в физическом развитии, у 5 -(10 0%) отмечалось нарушение сна, снижение аппетита и веса.

Общая диффузная гипотония, снижение рефлексов отмечалось у 4 детей (8 0%), у 2 - (4 0%) еще не было самостоятельной ходьбы. У 13 детей отмечался цереброастенический синдром

Через 1 год из 52 наблюдаемых детей третей клинической группы с отставанием в физическом развитии было 5 (9.6%), у 2 (3,8%) - отмечалось нарушение сна, снижение аппетита и веса. Общая диффузная гипотония, снижение рефлексов отмечалось у 4 детей (7.7%), самостоятельно не сидели 5 (9.6%), 8 (15.4%) - не были способны к самостоятельной ходьбе. Проблемы с речью были у 7 детей (13,4%).

Спустя 1 год после рождения у доношенных детей исследуемых групп, а также у недоношенных детей 1 клинической группы имело место полная нормализация активности ЩФ. В то же время у недоношенных детей 2 группы имело место лишь тенденция к нормализации, а в 3 группе недоношенных детей сохранялась неадекватно высокая активность данного фермента нейтрофилов, Нормализация активности КФ отмечена лишь при легкой степени поражения ЦНС независимо от геста ц и о иного возраста детей при рождении. Между тем в остальных клинических группах наблюдалась лишь тенденция к нормализации, менее всего выраженная при тяжелой патологии ЦНС. Активность МП, а также содержание КБ достигали возрастных норм у годовалых детей всех клинических групп, за исключением недоношенных детей 3 группы.

При диспансерном наблюдении детей 1 клинической группы в течение последующих 2 лет (до трехлетнего возраста) выявлено, что отклонений в темпах развития статико-моторной функции и психоневрологической не было. Общее состояние детей удовлетворительное, физическое развитие у 30 детей соответствовало возрастной норме. И только у 4 () ] .7%) детей физическое развитие было ниже среднего.

ТО. 19

,1,29

г-гтга--

о

_

рожд

V группы

Рис. I. Динамика изменений МП в клинических группах.

(Южд 1 нес 5 мне 1 ">д

—<:>—донсшениыеТ фЙЫ "' недоношенные ! груллы

-"—доношенные I! группы ~ О- недоношенные II группы

«""--^доношенные Ш группы ___" недоношенные 111 группы

Рнс. 2- Динамика изменения КБ в клинических группах.

~-доношаииыо I группы - 1> недоношенные ! группы.

—^—доношенные II группы " недоношенные!! группы ■•-чи»-~дондциыиьк III группы , _.__" недоношенные III группы__

Рис. 3. Динамика изменения ЩФ в клинических группах.

0,9

рожд 1 6 мес 1 год

■доношенные I группы недоношенные I группы

'доношенные II группы т С" недоношенные II группы

'Доношенные[II группы недоношенные 111 группы

Рис, 4, Динамика изменения КФ в клинически* группах.

При изучении микроб и цид ной системы нейтрофильных грану л они то в у детей с легкой формой перинатального поражения ЦНС в возрасте 3 ле г уровень активности ЩФ определялся в пределах от 1.21 до 0.95. Показатели МП - соответствовали возрастной норме (1.29±0.01). Уровень содержания не ферментных КК - 1,24±0.02 и КФ - 1.00±0.02, что также соответствовало норме.

Общее состояние детей 11 клинической группы в 3 года удовлетворительное, физическое развитие у 42 (84.0%) детей соответствовало возрастной норме, и только у 8 (16.0%) - наблюдалось отставание в развитии.

У 9 детей (18.0%) отмечались нарушения, соответствующие цереб-роастеническому синдрому (эмоциональная лабильность, беспокойный сои, повышенная утомляемость, слабость, вялость). У 2 (4.0%) цереброа-стенический синдром сочетался с нарушением речи. Обращает внимание, что у этих детей в отдаленные сроки происходит нормализация цитохимических показателей и только у 5 (10.0%) детей не было их полного восстановления.

Обращало внимание, что у детей со средней степенью клинических проявлений повреждения ЦНС практически всегда к возрасту 1.5 - 2 года происходит нормализация цитохимических показателей.

Дальнейшее динамическое наблюдение за реакцией факторов неспецифической защиты на тяжелую перинатальную травму у детей III клинической группы до трехлетнего возраста показало, что изменения носят разнонаправленный характер (особенно КБ и МП) Именно эти ферменты имеют наибольшие различия с контрольной группой и в 3-летнем возрасте

В возрасте трех лет повторно было обследовано 52 ребенка третей клинической группы Из них у 24 (46 1%) - выявлены различные психоневрологические нарушения, и при этом у 6 (25.0%) - значительные.

Отставание в физическом развитии имело место у 6 детей (11 5%). У 6 - отмечался цереброастенический синдром, сочетающийся у 2 - с очаговой неврологической симптоматикой (снижение сухожильных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга, девиация языка, сходящее и расхо-дящее косоглазие), у 2 детей (33 3%) отмечалось нарушение сна, снижение аппетита и веса Самостоятельно не сидел 1 (16 6%) ребенок, а 3 детей (50 0%) не были способны к самостоятельной ходьбе Проблемы с речью были у 5 детей (83 3%), у 5 (9.6%) -были аффективно провоцированные судороги.

Менее выраженной неврологическая симптоматика была у 18 детей (75 0%) у 1 ребенка (5 55%) имелось отставание в физическом развитии, у 8 детей (44 4%) - цереброастенический синдром, сочетающийся в 5 случаях (62 5%) с нарушением речи. Очаговой патологии выявлено не было

Анализируя полученные данные в целом, следует заключить, что активность интралейкоцитарной микробицидной системы нейтрофилов находится в прямой зависимости от степени тяжести патологии ЦНС и гестационного возраста детей при рождении При этом наиболее диагностически значимым показателем является активность КФ, которая восстанавливается до уровня возрастной нормы спустя 1 год лишь у детей с легкими поражениями ЦНС. Обращает на себя внимание тот факт, что у недоношенных новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС исследуемые показатели микробицидности нейтрофилов периферической крови более всего подвержены патологическим изменениям и не нормализуются даже в самые отдаленные сроки наблюдения. Это прогностически неблагоприятно и свидетельствует о том, что недоношенные новорожденные дети с неврологической симптоматикой представляют собой группу максимального риска по развитию инфекционных осложнений и хронизации инфекционно-воспалительных процессов

Результаты применения йодобромных ванн в лечении перинатальной энцефалопатии на этапах реабилитации.

Большинство исследователей считает, что применение йодобромных ванн возможно у детей с трехлетнего возраста По рекомендации профессора Бжассо К И у детей с перинатальным поражением ЦНС в комплексной терапии использованы йодобромные ванны при нормальных цитохимических показателях

В I клинической группе санаторное лечение получали 9 (26 5%) детей Общее состояние их было удовлетворительное, физическое развитие соответствовало возрастной норме У них отмечались нарушения, соответствующие цереброастеническому синдрому (эмоциональная лабильность, беспокойный сон, повышенная утомляемость, слабость, вялость)

Йодобромные ванны в комплексной реабилитации детей с перинатальным поражением мы применяли в щадящем режиме температура воды 35-36°С, продолжительность процедур 3 мин, курс лечения 5 процедур, через каждые 5 дней Курс санаторной реабилитации продолжался в течение 24 дней Успешность лечения оценивалась по общему состоянию, динамике неврологической симптоматики и результатов цитохимических показателей

Йодобромные ванны оказывали благоприятное влияние на клиническое течения последствий перинатального поражения ЦНС наступило улучшение общего состояния и выраженное исчезновение неврологической симптоматики уже после первых двух процедур У всех без исключения пациентов был получен выраженный клинический эффект, заключающийся в улучшение сна, повышении аппетита, дети стали спокойнее

При этом показатели ЩФ, КФ в течение месяца после ванн превышали нормальные на 15-22%, и пришли к групповой норме в течение месяца Несмотря на то, что показатели ЩФ у доношенных и недоношенных детей к году жизни при легких повреждениях ЦНС практически не отличаются, реакция нейтрофильных гранулоцитов на применение санаторно-курортных факторов (йодобромные ванны) была различной Так недоношенные дети в ответ на применение йодобромной терапии при выраженном клиническом улучшении показали достоверное снижение МП и КБ при повышении ЩФ и КФ, что говорит о незавершенности воспалительного процесса в наиболее пострадавшей области головного мозга В течение месяца после йодобромных процедур происходит восстановление цитохимических показателей к возрастной норме, и это дает основание для применения санаторных факторов в лечении детей с легким перинатальным поражением ЦНС уже с трехлетнего возраста

32 (64 0%) ребенка из II клинической группы были направлены в специализированный детский неврологический санаторий на лечение с применением йодобромных ванн, в возрасте трех лет К этому возрасту не предъявляли жалоб, не имели отклонений в физическом развитии, соответствовали возрастной норме в нервно-психическом развитии 18 детей. Сроки применения йодобромных ванн выбирались индивидуально, лишь при нормализации цитохимических показателей Проведенное лечение у 27 детей привело к клинической ремиссии неврологической симптоматики. И только у 5 (15 6%) из них не отмечена положительная неврологическая динамика

После проведения йодобромных ванн нормализация цитохимических показателей у детей со средней степенью тяжести перинатального поражения наступает через два и более месяца, что говорит о значительной степени выраженности и латентном течении воспалительного процесса гипоксии в головном мозге у детей

Результаты исследования у доношенных и недоношенных детей, имеющих среднюю степень тяжести перинатального поражения ЦНС, применение йодобромных ванн вызывало, различную реакцию микроби-цидной системы НГ Так, у доношенных детей и недоношенных после применения йодобромных ванн, сравнивая с первой клинической группой, реакция МК системы имеет туже направленность, но только через месяц после окончания лечения у доношенных приходят цитохимические показатели к возрастной норме У недоношенных детей, реакция КБ и МП была обратной И восстановление показателей до исходных значений продолжалось 2-2,5 месяца У недоношенных детей уровень ЩФ повышен (р<0 001) Уровень содержания не ферментных КБ, КФ в исследуемых группах достоверно не отличались от (р>0 05)

В III клинической группе 20 детям (38 4%) применены йодобромные ванны в возрасте трех лет и более в отличие от первой и второй клинических групп. Проведенные мероприятия у 13 детей привели к клинической ремиссии неврологической симптоматики И только у 7 (35 0%) из них не отмечена положительная неврологическая динамика

Цитохимические исследования при применении йодобромных ванн у доношенных и недоношенных детей так же, показали, различную реакцию НГ, были разнонаправленными и разобщенными. При этом достоверных различий в уровне КБ не было Уровень ЩФ как у доношенных детей, так и у недоношенных был высоким (р<0.001) а показатели МП, оставались сниженными (р<0.001)

Лечение йодобромными ваннами (в возрасте от трех и более лет) вызывало повышение у доношенных детей КФ и ЩФ, затем через три месяца они восстанавливались до исходных значений, а показатели МП, КБ снижены, по сравнению с данными контрольной группы У недоношенных детей показатели КБ, МП существенно не отличались, а уровень содержания КФ, ЩФ превышали данные контрольной группы В группе доношенных детей и недоношенных только уровень содержания не ферментных КБ, достоверно не различались

Таким образом, этапная реабилитация с применением йодобромных ванн оказывает благоприятное влияние на лечение последствий перинатального поражения, однако ее применение должно быть дифференцированным и зависит от завершенности воспалительного процесса в головном мозге у детей Критерием этого служит исследование цитохимических показателей

В контрольной группе улучшение неврологической симптоматики и нормализация цитохимических показателей наблюдалось у всех детей Во II группе улучшение наблюдалось у 43 детей (86.0%) и в III группе - у 24 детей (34 6%) В итоге у 101 детей (69 8%) наступило улучшение, а 35 (25.7%) ребенку необходимо было продолжить диспансерное наблюдение и лечение

ВЫВОДЫ:

1 Факторами риска рождения детей с перинатальной патологией являются акушерские заболевания и осложнения беременности и родов на фоне отягощенного соматического и социально-биологического анамнеза (психо -эмоциональное напряжение 18 4%, ВСД - 28.0%, гестозы - 26 5%, угроза прерывания - 33 1%, анемии-19 1%, преждевременные 24 2%, стремительные роды 10 3%, акушерский анамнез, осложненный абортами -21 2%, выкидышами - 11 7%, воспалительные заболевания матки и придатков -52 9%)

2 Для выбора тактики ведения новорожденного в раннем неонаталь-ном периоде и оценки степени перинатальных осложнений важное диагностическое и прогностическое значение имеют цитохимические методы исследования Эти методы позволяют выявить группу "высокого риска" и подобрать адекватные реабилитационные мероприятия.

3 Постгипоксическое повреждение головного мозга у новорожденных сопровождается изменением, цитохимической формулы нейтрофильных гранулоцитов, которое характеризуется снижением КБ, уменьшением активности МП, подавлением активности ЩФ и КФ.

4. Степень выраженности и направленность изменений функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов взаимосвязан с тяжестью перинатальной патологии и характером течения при легкой и среднетяжелой степени поражения эти изменения имеют одну и туже направленность, а при тяжелой степени поражения и, особенно у недоношенных детей имеет место разнонаправленность. В процессе реабилитации наблюдается разрыв в темпах и степени восстановления цитохимических показателей у детей со средней и тяжелой степенью тяжести перинатальной энцефалопатии

5. В комплексе санаторного лечения детей с перинатальным поражением, целесообразно применение йодобромных ванн под контролем цитохимических показателей

6 Ранняя диагностика и проведение последовательной реабилитации (стационар, поликлиника, санаторий), с учетом возраста, тяжести патологического процесса и характера течения, в наиболее оптимальные сроки значительно повышает эффективность лечения Критерием эффективности лечения являются цитохимические реакции

7. При нормализации цитохимических показателей у детей с перинатальным поражением ЦНС возможно применение йодобромных ванн

8. Активность интралейкоцитарной микробицидной системы нейтро-филов находится в прямой зависимости от степени тяжести патологии ЦНС и гестационного возраста детей при рождении При этом наиболее диагностически значимым показателем является активность КФ, которая восстанавливается до уровня возрастной нормы спустя 1 год лишь у детей с легкими поражениями ЦНС. У недоношенных новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС исследуемые показатели микробицидности ней-трофилов периферической крови более всего подвержены патологическим изменениям и не нормализуются даже в самые отдаленные сроки наблюдения Это прогностически неблагоприятно и свидетельствует о том, что недоношенные новорожденные дети с неврологической симптоматикой представляют собой группу максимального риска по развитию инфекционных осложнений и хронизации инфекционно-воспалительных процессов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наличие перинатального поражения у детей представляет необходимость последующего диспансерного наблюдения за детьми с этой патологией

2 Особенности, выявленные при клиническом и цитохимическом анализе наблюдаемых детей перенесших перинатальное поражение ЦНС, различной степени тяжести могут быть использованы в учебном процессе и для повышения квалификации врачей

3 Цитохимические показатели периферической крови при перинатальных поражениях у детей можно использовать в качестве дополнительных критериев оценки степени тяжести повреждений ЦНС и длительности воздействия гипоксии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Багирокова Ф Ч Современные подходы к организации лечебно-диагностического процесса в различных возрастных группах больных на санаторно-курортном этапе медицинской помощи // Сб научн трудов, по-свящ 40-летию СКЗУСС МЗ РФ - Кисловодск, 2000 - С 73-74

2 Багирокова Ф Ч Динамика цитохимических показателей у детей с перинатальным поражением ЦНС в процессе этапной реабилитации // Здоровье в XXI веке. Сб научн трудов конф. - Тула, 2000 - С 15-17

3 Багирокова Ф Ч Анализ цитохимических показателей и их связь с постгипоксическими изменениями при перинатальном поражении // Здоровье и образование в XXI веке Медико-социальные причины ухудшения здоровья детей подростков и молодежи Сб научн трудов конф молодых ученых и аспирантов - Майкоп, 2000 - С 11 — 13

4 Багирокова Ф Ч Факторы развития риска перинатальных осложнений у обследованных женщин // Наука на рубеже веков Сб научн трудов конф молодых ученых и аспирантов - Майкоп, 2000 - С. 19-21

5 Багирокова Ф Ч Этапная реабилитация детей с перинатальным поражением ЦНС // Тез докл Северо-Кавказской регион научн конф студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива - 2000" - Нальчик, 2000 -С 280-283

6 Багирокова Ф Ч Реабилитация новорожденных детей с гипоксией // Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения Сб научн трудов 61 научно-практич конф молодых ученых и студентов, посвящ 80-летию КГМА - Краснодар, 2001 - 6с

7. Багирокова Ф Ч , Куанова И Д. Клинико-цитохимическая характеристика микробицидной системы крови детей с перинатальным поражением ЦНС при рождении // Межрегиональная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» Материалы конференции -Майкоп 2005 -С 50-56

8. Багирокова Ф Ч Йодобромная терапия в комплексной реабилитации детей с последствиями перинатального поражения ЦНС // Кубанский научный медицинский вестник, № 11 - Краснодар, 2006 -С 12-13

9 Багирокова Ф Ч Результаты цитохимических исследований в различные возрастные периоды у детей перенесших перинатальное поражение ЦНС // Кубанский научный медицинский вестник, №11 - Краснодар, 2006 -С 13-15

БАГИРОКОВА Фатима Чемалевна

ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

АВТОРЕФЕРАТ

Сдано в набор 19 02 07 Подписано в печать 20 02 07 Бумага типографская №1 Формат бумаги 60x84 Гарнитура Times New Roman Печл 1,4 Тираж 100 экз Заказ 018

Отпечатано на участке оперативной полиграфии Адыгейского государственного университета. 385000, г Майкоп, ул Университетская, 208 ПЛД №10-6 от 17 08 99

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Перинатальные поражения нервной системы у детей остаются одной из ведущих проблем медицины [3, 7, 9, И, 15, 16]. Перинатальные поражения головного мозга являются частой причиной заболеваемости и смертности новорожденных [14, 18, 21, 106, 108]. Установлено что, несмотря на высокие репаративные возможности организма в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы у новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, стойким остаточным явлениям со стороны нервной системы [9, 11, 16, 114, 118, 119]. Перинатальные поражения включают различные по этиологии и патогенезу поражения головного мозга плода и новорожденного, возникающие в условиях неблагоприятного течения беременности, родов и раннего неонатального периода [Л.О.Бадалян, 2001].

По данным Ю.И. Барашнева (2001) показатели перинатальной смертности в стране остаются высокими. В структуре перинатальной патологии первое место занимает гипоксия плода. Это определяет важность проблемы и направленность научных исследований.

Диагностика перинатальных поражений головного мозга на ранних этапах постнатального развития ребенка представляет значительные трудности, поскольку неврологическая симптоматика не всегда отражает истинную степень поражения ЦНС [41, 42]. Разнообразие этиологических и патогенетических факторов и вызванных ими перинатальных поражений ЦНС диктует необходимость применения в педиатрической практике комплексного применения различных диагностических методов. Нейросонография находит все большее применение в неонаталогии для диагностики перинатальных поражений ЦНС.

Становится неоценимой роль цитохимических методов исследования в диагностике последствий перинатального поражения ЦНС, особенно когда закрываются естественные отверстия в черепной коробке и исчезает возможность использования нейросонографии.

Морфо-функциональная незрелость ЦНС нередко обусловливает однотипность и генерализованность клинических проявлений, независимо от степени, характера, глубины и распространенности повреждений, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Ранняя диагностика и оценка прогноза перинатальных повреждений мозга у новорожденных определяют возможность своевременного и эффективного их лечения, предупреждения осложнений и максимально раннего восстановления нарушенных функций [12, 17, 24, 31, 37, 41, 43, 45, 46, 50, 59].

Необходимость разработки информативных методов диагностики, определяющих степень выраженности патологического процесса, важна для проведения дифференцированной этапной (стационар, поликлиника, специализированный санаторий) реабилитации детей, перенесших перинатальные поражения головного мозга. Важным звеном этапной реабилитации детей, является санаторий [28, 61, 64, 93].

Имеющиеся немногочисленные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии санаторных факторов на течение последствий перенесенной гипоксии и поэтому важно решение вопроса о методологии их применения. Это определило направление работы и внедрение на различных этапах реабилитации клинико-цитохимических методов исследования, которые позволяют определить степень выраженности патологического процесса, оценивать эффективность раннего применения санаторного лечения больным детям.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью настоящей работы явилась разработка и внедрение в практику педиатрической службы диагностических и прогностических приемов у детей с перинатальными поражениями головного мозга и их последствиями с формированием индивидуальной программы лечения в процессе этапной реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить преморбидный фон у матерей, родивших детей с перинатальными поражениями ЦНС влияние социально-биологических, соматических, акушерско-гинекологических факторов на течение анте-, интра- и постнатального периода развития плода и новорожденного;

Выяснить диагностическую ценность изменений у больных детей функциональной активности лейкоцитов крови при последствиях гипоксии и прогностическое значение изучаемых параметров;

Определить динамику функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови (щелочной и кислой фосфатаза, катионных белков, миелопероксидазы) в процессе этапного лечения (стационар, поликлиника, местный санаторий) у детей с перинатальным поражением;

Изучить особенности течения последствий гипоксии у детей в процессе этапной реабилитации;

Изучить отдаленные результаты этапной реабилитации детей, перенесших гипоксию в зависимости от тяжести патологического процесса;

Оценить целесообразность применения йодобромной бальнеотерапии в процессе этапной реабилитации.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые изучена эффективность комплексной этапной реабилитации детей с перинатальным поражением, включающей стационар, детскую поликлинику и лечение в санатории с применением йодобромных ванн.

Получены новые данные, показывающие зависимость функционального состояния системы нейтрофильных гранулоцитов от характера течения перинатального поражения.

Выявлены информативные диагностические критерии активности патологического процесса, прогноза и исхода перинатального поражения у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Определена возможность практического применения цитохимических методов обследования, которые используются в качестве дополнительных диагностических критериев активности патологического процесса в головном мозге у детей, перенесших перинатальное поражение и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

2. Клинико-цитохимические исследования нервной системы новорожденного, позволяют прогнозировать психомоторное развитие детей, перенесших перинатальную гипоксию. у

3. Разработана схема реабилитаций детей с перинатальным поражением, как на первых этапах (стационар, поликлиника), так и на санаторном этапе с использованием йодобромной терапии с трехлетнего возраста, особенно у детей с легкими и средне тяжелыми поражениями.

4. Используемый комплекс методов обследования позволил уточнить период адаптации организма ребенка к условиям санатория. Индивидуализировать схемы применения санаторных факторов, объективно оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Выбор стратегии и тактики ведения детей, перенесших перинатальную гипоксию, должен основываться на данных нейросонографии и цитохимических показателях нейтрофильных лейкоцитов крови.

Цитохимические методы исследования служат надежным критерием для определения степени активности патологического процесса и показателем эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Клинико-цитохимическая оценка функционального состояния нервной системы новорожденного позволяет прогнозировать его психомоторное развитие.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метод цитохимического прогнозирования психомоторного развития новорожденного применяется в рамках единой диагностической комплексной программы, реализация которой осуществляется на базе Адыгейской республиканской детской клинической больницы (город Майкоп).

Методы исследования в процессе этапной реабилитации детей, перенесших перинатальную гипоксию и внутричерепную родовую травму, используются в детских отделениях республиканской больницы, детских поликлиниках г. Майкопа и в специализированном санатории "Солнышко" (г. Майкоп).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».

- межрегиональной научно-практической конференции Медико-социальные причины ухудшения здоровья детей, подростков и молодежи 1999-2006гг.

- страницах журнала «Кубанский научный медицинский вестник», входящем в перечень изданий рекомендованных ВАК Минобразования РФ

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеются 23 таблиц, 5 рисунков. Список содержит 107 отечественных источников литературы и 59 иностранных.

Выводы

1. Факторами риска рождения детей с перинатальной патологии являются акушерские заболевания и осложнения беременности и родов на фоне отягощенного соматического и социально-биологического анамнеза (психо - эмоциональное напряжение 18.4%, ВСД - 28.0%, гестозы - 26.5%, угроза прерывания - 33.1%, анемии-19.1%; преждевременные 24.2%, стремительные роды 10.3%, акушерский анамнез, осложненный абортами - 21.2%, выкидышами - 11.7%, воспалительные заболевания матки и придатков - 52.9%).

2. Для выбора тактики ведения новорожденного в раннем неонатальном периоде и оценки степени перинатальных осложнений важное диагностическое и прогностическое значение имеют цитохимические методы исследования. Эти методы позволяют выявить группу "высокого риска" и подобрать адекватные реабилитационные мероприятия.

3. Постгипоксическое повреждение головного мозга у новорожденных сопровождается изменение, цитохимической формулы нейтрофильных гранулоцитов которое, характеризуется снижением активности КБ, ЩФ и КФ, уменьшением показателя активности МП.

4. Степень выраженности и направленность изменений функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов взаимосвязан с тяжестью перинатальной патологии и характером течения при легкой и средне тяжелой степени поражения эти изменения имеют одну и туже направленность, а при тяжелой степени поражения и, особенно у недоношенных детей имеет место разнонаправленность. В процессе реабилитации наблюдается разрыв в темпах и степени восстановления цитохимических показателей у детей со средней и тяжелой степенью тяжести перинатального поражения.

5. В комплексе санаторного лечения детей с перинатальным поражением, целесообразно применение йодобромных ванн под контролем цитохимических показателей.

6. Ранняя диагностика и проведение последовательной реабилитации (стационар, поликлиника, санаторий), с учетом возраста, тяжести патологического процесса и характера течения, в наиболее оптимальные сроки значительно повышает эффективность лечения. Критерием эффективности лечения являются цитохимические реакции.

7. При нормализации цитохимических показателей у детей с перинатальным повреждением ЦНС возможно применение йодобромных ванн в более ранние сроки.

Практические рекомендации

1. Цитохимические показатели периферической крови при перинатальных поражениях у детей можно использовать в качестве дополнительных критериев оценки степени тяжести повреждений ЦНС и длительности воздействия гипоксии.

2. Неполное восстановление цитохимических показателей при перинатальном поражении в течение первого месяца жизни позволяет прогнозировать в комплексе с неврологической симптоматикой степень задержки психомоторного развития, что требует наблюдения этих детей в динамике и их этапной реабилитации.

3. В комплексное исследование психоневрологического статуса детей в возрасте 3 лет целесообразно включать цитохимические методы позволяющие оценить функциональное состояние ЦНС.

4. Каждый ребенок, перенесший гипоксию и затем перинатальное поражение ЦНС должен иметь индивидуальную программу реабилитации. Это программа строится на основании оценки состояния по шкале Апгар, факторам риска (социально- биологическом, акушерско-гинекологическом), неврологической симптоматике и определить, к какой группе отнести, ребенка.

5. Возможно применение йодобромных ванн у детей с перинатальным поражением в трех летнем и более возрасте, при условии соблюдения соответствующего режима.