Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эректильная дисфункция у больных с метаболическим синдромом: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика

На правах рукописи УДК 616.69-008.1-07

□030577 17

Гамидов Сафаил Исраил оглы

ЭРЕКТИЛЫ1АЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИИДРОМОМ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.

14.00.40- Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва-2007

003057717

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской Академии Медицинских Наук Мазо Евсей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович доктор медицинских наук Локшин Константин Леонидович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « » 2007 года в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.11 при ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. (119992, г. Москва ул. Трубецкая Д.8 стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. (117998, г. Москва, Нахимовский пр. дом 49)

Автореферат разослан « »-------------2007г

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.040.11, доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность.

Эректильная дисфункция (ЭД) - определяемая как неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальной деятельности, одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у мужчин (Braun M, 2000). Проведенные эпидемиологические исследования выявили ЭД более чем у 152 миллионов мужчин в мире (Ayta IA, 1999; Braun M, 2000). По данным Массачусетского исследования распространенность ЭД (лёгкой - 17,2%, средней - 25,2% и тяжёлой - 9,6% соответственно) у мужчин в возрастной группе от 40 до 70 лет составила 52% (Feldman НА, 1994).

Если в начале XX века возникновение ЭД связывали с психогенными факторами, то в течение двух последних десятилетий стало очевидным, что у 80% больных ЭД имеет органическое происхождение (Melman А., 1995). Патогенез ЭД многофакторный и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины (Lincoln J, 1987; Dunsmuir WD, 1996; Chu NV, 2001). Тем не менее, в настоящее время принято считать, что органическая ЭД у большинства мужчин связана с поражением сосудов атеросклерозом (Seo КК, 1999; Rajfer J., 2004). Доказательством этого является то, что такие факторы риска атеросклероза, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия, малоподвижный образ жизни, ожирение и курение часто имеют место у мужчин с органической ЭД (Braun M, 2000). Более того, тяжесть ЭД коррелирует с количеством и тяжестью перечисленных нарушений, а при сочетании нескольких из этих факторов, риск развития ЭД возрастает. Parazzini и соавт. (2000) показали, что относительный риск развития ЭД у больных с АГ составил 1.4, с СД 4.6, а при сочетании этих двух заболеваний достигает 8.1.

Одним из ярких клинических проявлений сочетания сосудистых факторов риска является метаболический синдром (MC). Еще в конце 1980-х и начале 1990-х г. при проведении крупномасштабных эпидемиологических исследований было отмечено снижение чувствительности к инсулину у людей

с ожирением, СД 2 типа и АГ, что привело к более подробному исследованию этих связей и позднее - к концепции МС (Caro J., 1991; De Fronzo RA, 1991). Такие взаимосвязи были описаны под разными названиями: синдром X, синдром инсулиновой резистентности, "смертельный квартет" и множественный МС. И только в 1988 г. Reaven описал «синдром X» как сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, отсутствия толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, повышенного уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), гипертриглицеридемии (ГТЕ) и АГ. Он отметил, что из этих состояний инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут быть основными факторами патогенеза МС.

Позднее, в 2001 г., понятие МС было введено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и национальной Образовательной Холестериновой Программой (NCEP).

В конце XX века изучением МС занимались только кардиологи и эндокринологи, но уже в последние годы эта проблема привлекла к себе всё большее внимание урологов. Это объясняется высокой распространенностью МС среди населения всех возрастных групп, в том числе среди молодых лиц. Частота МС в общей популяции составляет 43% и в группе больных без СД 39% (Во Isomaa, 2003). По данным Ford и соавт.(2000), в США 47 млн. человек в возрасте от 50 до 70 лет страдают МС. Еще одной причиной повышения интереса урологов к данной проблеме является то, что все компоненты МС относятся к факторам риска ЭД. В одном из исследований (Tina С, 2005 г.), распространенность МС и инсулинорезистентности среди больных органической ЭД без признаков СД составила 40% и 73% соответственно. Следует подчеркнуть, что ЭД у таких больных больше, чем в 50% случаев имеет тяжелую степень выраженности, что снижает эффективность консервативной терапии. К примеру, если эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа в общей популяции составляет около 85 %, то данный показатель среди больных СД 2 типа не превышает 50 (Rendell MS, 1999; Boulton AJM, 2000).

Несмотря на то, что сегодня основные аспекты патогенеза сердечнососудистой и эндокринной патологии при МС изучены подробно (Fuster V, 1992; Jiang ZY, 1999; Makimattila S, 2002), причины ЭД при этих заболеваниях исследованы недостаточно и носят характер отдельных гипотез (Bjorntorp Р, 2000; Meigs JB, 2000; Fonseca V, 2005). Нет четких рекомендаций по диагностике и терапии ЭД у больных с МС, а механизм влияния методов коррекции метаболических нарушений на эректильную функцию остается невыясненным. Отсутствие прогностических факторов ЭД у больных МС затрудняет ее выявление в начале развития синдрома, что осложняет профилактику нарушения эрекции.

Эти факты позволяют считать актуальным дальнейшее изучение ЭД у больных МС, в свете поставленных нами целей и задач.

Целью работы явилось - улучшение результатов лечения ЭД у больных

МС.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию ЭД у больных с МС.

2. Оценить клиническое течение и определить факторы, влияющие на тяжесть и сроки возникновения ЭД у больных МС.

3. Исследовать патогенез и разработать методы диагностики ЭД у больных МС, представив их в виде алгоритма.

4. Оценить эффективность и оптимизировать методы лечения ЭД у больных МС.

5. Определить прогностические факторы возникновения ЭД у больных МС.

6. Обосновать и предложить меры профилактики ЭД у больных с МС.

Научная новизна

Изучена распространённость ЭД у больных МС, а также частота встречаемости метаболических нарушений среди пациентов с органической ЭД.

Определен характер нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у больных с МС.

Оценена степень влияния отдельных компонентов МС, разных генотипов полиморфизма генов АПФ и эндотелиальной Ж)-синтазы, а также неблагоприятных факторов образа жизни на сроки возникновения и тяжесть ЭД.

Предложен алгоритм диагностики ЭД у больных МС. Обоснована необходимость оценки эндотелиальной функции плечевой и кавернозных артерий.

Оптимизированы принципы лечения ЭД у пациентов с МС. Проведен детальный анализ эффективности всех представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа и методов коррекции метаболических и нейрогормональных нарушений в лечении ЭД у больных МС. Установлено, что лечение ЭД при МС должно быть патогенетически обоснованным и комплексным.

Доказана высокая эффективность и безопасность ингибиторов ФДЭ 5 типа в лечении ЭД у пациентов с МС.

Оценены возможности разных методов коррекции метаболических нарушений в предупреждении ЭД у больных МС.

Выявлены и представлены в виде алгоритма прогностические факторы высокого риска развития ЭД при МС.

Подтверждена роль БЭ генотипа полиморфизма гена АПФ в прогнозировании ЭД у больных с МС.

Выработаны меры профилактики ЭД у пациентов с МС в зависимости от характера метаболических нарушений и полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).

Практическая ценность

Обоснована необходимость активного выявления ЭД у больных с МС и оценки метаболических нарушений среди пациентов с органической ЭД.

Предложена анкета выбора адекватной аудио-видео сексуальной стимуляции для повышения диагностических возможностей фармакодопплерографии с ингибиторами ФДЭ 5 типа. Доказана необходимость выявления сосудистых, нейрогормонапьных и психоэмоциональных нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у пациентов с МС.

Внедрена оригинальная модификация метода оценки степени посткомпрессионного увеличения диаметра кавернозных артерий для диагностики артериогенной ЭД. Впервые показано, что определение уровня ассиметрического диметиларгинина (АДМА) позволяет оценить эндотелиальную функцию у больных ЭД.

Доказано, что патогенетическая и своевременная терапия ЭД может полностью восстановить эректильную функцию у 15,34% пациентов с МС. Для повышения эффективности лечения ЭД у больных с СД 2 типа длительного течения, показана важность проведения электростимуляции кавернозных нервов и мышц тазового дна.

Обоснована ранняя профилактика нарушений эрекции у пациентов с ОЭ генотипом полиморфизма гена АПФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность ЭД у больных с МС составляет 57,18%. У 46,4 % мужчин с органической ЭД имеет место МС.

2. ЭД у каждого второго больного с МС имеет тяжелую степень выраженности (ЭФ МИЭФ <10 баллов) и развивается в сравнительно молодом возрасте (в среднем 43,46 г).

3. Основными факторами, обусловливающими тяжесть ЭД у больных с МС, являются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия и наличие сахарного диабета 2 типа.

4. В основе патогенеза ЭД у больных с МС лежат артериогенные нарушения, сочетающиеся в 42 % случаев с нейрогенными и в 36% с

гормональными нарушениями. Веноокклюзивная ЭД при наличии МС имеет место у 18,64% больных.

5. Эндотелиальная дисфункция является основным патогенетическим механизмом развития артериогенной ЭД у больных МС. Нейрогенная ЭД при наличии МС обусловлена поражением, как соматической, так и вегетативной иннервации полового члена. Гормональные нарушения у пациентов с МС развиваются за счет снижения уровня свободного тестостерона.

6. Основными методами диагностики эндотелиальной дисфункции у больных МС являются оценка степени посткомпрессионных увеличений диаметра плечевой и кавернозных артерий и определение уровня АДМА. Электромиография (ЭМГ) кавернозных тел позволяет выявить характер нарушений вегетативной иннервации полового члена у этих пациентов. Определение концентрации свободного тестостерона является более точным лабораторным тестом для оценки уровня половых гормонов у больных МС.

7. Основными прогностическими факторами высокого риска развития ЭД у больных с МС являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у близких родственников, ЭО генотип полиморфизма гена АПФ (ШЭ), ГТЕ, СД 2 типа и ИБС.

8. Лечение ЭД у больных с МС всегда должно быть комплексное, включая, кроме специфической терапии, методы коррекции метаболических, неврологических и гормональных нарушений. Препаратами выбора для специфической терапии ЭД у больных МС являются ингибиторы ФДЭ 5 типа (силденафил, тадалафил, варденафил), эффективность которых зависит от степени тяжести ЭД, характера, количества и длительности компонентов МС и наличия ОБ генотипа полиморфизма гена АПФ (1/1)). Неэффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа является показанием к использованию интракавернозных инъекций вазоактивных веществ или комбинированной терапии.

9. Объем профилактики ЭД у больных МС зависит от полиморфизма гена АПФ и степени посткомпрессионных увеличений диаметра кавернозных

артерий. При наличии у больных БЭ генотипа полиморфизма гена АПФ (1/0) и признаков эндотелиальной дисфункции на кавернозных артериях, наряду с коррекцией метаболических нарушений, необходимо проводить лечение ингибиторами ФДЭ 5 типа. Если имеются другие генотипы или БЭ генотип с нормальной эндотелиальной функцией кавернозных артерий, достаточно коррекции имеющихся метаболических нарушений.

Связь с планом научно-исследовательской работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Российского Государственного Медицинского Университета, № государственной регистрации - 01.2.007 01800.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 2-ой и 3-й Всероссийской Конференции «Мужское Здоровье» (Москва, Россия, 2005 и 2006 гг.), 8-м Конгрессе Европейского Общества Сексуальной Медицины (Копенгаген, Дания, 2005), 21-м Конгрессе Европейской Урологической Ассоциации (Париж, Франция, 2006), Международном Конгрессе по Андрологии (Сочи, Россия, 2006).

Работа апробирована на заседании кафедры урологии ГОУ ВПО РГМ.У Росздрава № 26 от 07.12.2006 г и на заседании кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова № 2 от 26.01. 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 91 научных работ. Подана заявка на получение патента на изобретение: «Способ диагностики артериогенной эректильной дисфункции» № 2005117174 (от 06.06.2005).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику урологических отделений 1 Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова и Клинической больницы МСЧ Завода им. Лихачева, г. Москвы. Результаты исследований и разработанные методики используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии и оперативной нефрологии РГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 371 страницах, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики и лечения (глава 2), 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (40 отечественных и 341 зарубежных источников) и приложения. Работа содержит 102 таблицы и 75 рисунков.

Содержание работы

Материалы »1 методы исследования. В основу работы были положены результаты обследования и лечения больных ЭД и МС, как по отдельности, так и в сочетании, обратившихся в урологическое или терапевтическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, а также находившихся под наблюдением кардиолога в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию РФ.

Эпидемиологию ЭД у больных МС изучали двумя способами. Первоначально, после предварительного опроса, анкетирования и изучения медицинской документации, из всех больных, обратившихся в клинику

урологии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, были отобраны 493 пациента в возрасте от 20 до 82 лет с клинической картиной органической ЭД. Однако только 392 мужчины соответствовали критериям включения запланированной работы и дали свое письменное согласие на участие в исследовании. Среди этих пациентов изучалась частота встречаемости метаболических нарушений. Диагноз МС ставили по критериям Национальной Холестериновой Образовательной Программы (ЫСЕР/АТР III, 2001). Наличие минимум 3 из 5 предложенных критериев: абдоминального ожирения (окружность талии >102 см или индекс массы тела >28,8 кг/м2), гипертриглицеридемии >1,7 ммоль/л, уровня ЛПВП <1 ммоль/л, АД >130/85 мм рт. ст., концентрации глюкозы натощак >6,1 ммоль/л, свидетельствовало о МС. По данным анализа 46,4 % (182 из 392) мужчин с органической ЭД имели клиническую картину МС.

Следующим этапом, для изучения распространенности ЭД среди больных МС, были опрошены и анкетированы 374 пациента с диагнозом МС. Их возраст варьировал от 24 до 77 лет. Из этих больных, только 355 дали письменное информированное согласие на проведение последующего андрологического обследования, и все они соответствовали критериям включения. Эректильная функция у них была оценена с помощью анкеты МИЭФ и у 57, 18% из них была выявлена ЭД.

В дальнейшем, всех пациентов, имеющих МС и ЭД (203 + 182), объединили, и они составили основную исследуемую группу (группа 1). Больные с органической ЭД и без МС (210 человек) составили группу сравнения (группа 2). 152 пациента, страдающих МС и не имеющих в момент обследования ЭД, представляли собой контрольную группу - группу динамического наблюдения (группа 3) (рис. 1).

Рис. №1. Схема формирования групп.

На этапе специального андрологического обследования применяли: анкетирование с использованием международного индекса эрекг ильной функции (МИЭФ), тест с ингибиторами ФДЭ 5 типа, ультразвуковое исследование (УЗИ) полового члена, фармакодопплерографию сосудов полового члена (ФДГ), в т.ч. с функциональными тестами, электромиографию полового члена (ЭМГ), определение уровня общих) и свободного тестостерона. Фармакокавернозографию (ФКГ) проводили только по отдельным показаниям.

Для клинической оценки эндотелиальной функции использовали п оетком пр ессио н н ые тесты на плечевой и кавернозных артериях. Посткомпрессионные тесты выполняли на ультразвуковом аппарате Technos МР фирмы Esaote. В положении больного лёжа на спине, с помощью линейного датчика (LA 523 10-5) на расстоянии 3-4 см от корня полового члена измеряли диаметр обеих кавернозных артерий до и после 5 мин компрессии.

В качестве основного оценивавшегося показателя был принят процент увеличения диаметра кавернозной артерии (ПУДКА), рассчитывавшийся по формуле ПУДКА = (D„ - DB1f)/D„xl00%. Показатели ПУДКА ниже 50% расценивали как проявление эндотелиальной дисфункции.

Для оценки системной эндотелиальной функции у больных, мы использовали стандартизированную методику: посткомпрессионный тест на плечевой артерии.

Для лабораторной оценки эндотелиальной дисфункции, определяли концентрацию в крови эндогенного ингибитора фермента эндотелиальной N0-синтазы - АДМА. АДМА крови определяли с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови (CardioS Vasics Medical Science Labs). Концентрацию АДМА выше 0,573 цМ расценивали как высокий риск, от 0,062 до 0,0,572 цМ как умеренный риск, а ниже 0,062 цМ как его отсутствие.

Кроме этого, мы сочли необходимым оценить роль полиморфизма разных генов, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, в прогнозировании ЭД у больных МС. Изучение полиморфизма генов проводилось в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного Научного Центра Российской Федерации "ГосНИИ генетика". Как источник дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), использовались лейкоциты периферической крови (цельная венозная кровь). ДНК выделяли посредством хлороформно-фенольной экстракции и с помощью высокоспецифических праймеров. Полиморфный участок ДНК гена амплифицировали (размножали) методом полимеразной цепной реакции до получения необходимого количества ДНК. Мы изучали полиморфизм 2 генов фермента эндотелиальной NO-синтазы и 1 гена АПФ. Полиморфный маркер гена эндотелиальной NO-синтазы (ecNOS4a/4b) представлен тремя генотипами: генотипы 4а/4а, 4a/4b, 4b/4b. Полиморфный маркер Glu298Asp гена эндотелиальной NO-синтазы имеет Glu/GIu, Asp/Asp и Glu/Asp генотипы. Полиморфный маркер вставка/отсутствие (I/D) гена, кодирующего АПФ, был классифицирован как содержащий генотипы II, DD и ID.

Диагностика МС, кроме измерения антропометрических показателей, включала в себя измерение АД, исследование липидного профиля крови и определение инсулинорезистентности. Рутинное кардиологическое обследование проводилось в кардиологическом отделении ГКБ №1 и в

Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию РФ.

В качестве теста для выявления у пациентов депрессивных расстройств до и после лечения использовался специальный международный опросник по изучению депрессии, адаптированный для РФ. У всех больных ЭД, с целью клинической оценки возрастного гипогонадизма, применяли опросник для скрининга андрогенной недостаточности у пожилых мужчин.

Клиника ЭД у больных МС и факторы, влияющие на тяжесть и сроки ее возникновения. Для выяснения особенностей клинического течения ЭД у больных МС, мы сравнили результаты обследования больных в группах 1 и 2.

Результаты кардиологического обследования показали, что среди пациентов группы 1 распространенность ССЗ значительно выше, чем в группе 2 (1,42 против 1,04, р<0,05). Кроме того, больные из группы 1 достоверно часто получали сопутствующее лечение, что свидетельствует о том, что наличие МС вынуждает пациентов прибегать к приему препаратов из разных групп.

Результаты антропометрических измерений показали, что пациенты из группы 1 имели достоверно высокие показатели ИМТ и окружности талии, чем в группе 2. Это вполне очевидно, поскольку избыточный вес и абдоминальное ожирение являются ведущими компонентами МС (табл. № 1).

Таблица № 1. Краткие антропометрические показатели пациентов в группах.

Антропометрические показатели группа 1 (п=385) группа 2 (п=210)

Рост, см 175,19±6,13 175,19±5,86

Масса тела, кг 103,17±15,09* 81,11±10,15

ИМТ, кг/м2 33,44±4,28* 26,60±2,89

Окружность талии, см 114,81±12,15* 94,10±7,93

* - статистически значимое различие между группами 1 и 2, р<0,05.

Средний возраст пациентов из группы 1 составил 49,74±10,66 лет и достоверно не отличался от такового в группе 2 (47,8±12,18 лет, р=0,1).

Среднее количество баллов эректильной функции МИ ЭФ у пациентов из группы 1, страдающих МС и ЭД, было значительно меньше (12,51 ±5,10), чем в группе с изолированной ЭД (15,34±4,94, р<0,05). Эти данные говорят о том, что при наличии МС встречаются более тяжелые формы ЭД. В группе I ЭД развилась в более раннем возрасте (43,46±9,87 лет), чем в группе 2 (50,38±13,35 лет, р<0,05). Её длительность на момент обследования в группе 1 была почти в два раза больше (6,36±4,13 лет), чем в группе 2 (3,55±3,27 лет, р<0,05). При сочетании 4-х и более факторов риска (ожирение, АГ, ИБС, СД 2 типа, инсулинорезистентность, дислипидемия), у больных МС отмечаются более низкие показатели эректильной функции МИЭФ (9,47±3,69 против 14,46+5,07 баллов, р<0,05).

В 15-75% случаев нарушение эрекции опережало во времени возникновение отдельных компонентов МС, что позволяет предполагать, что ЭД - одно из ранних клинических проявлений МС (ркс. №2).

Рис. № 2. Время возникновения ЭД по отношению к компонентам МС.

Как показывают полученные результаты, у больных МС имеется сочетание нескольких факторов риска, а это усложняет оценку степени влияния каждого из них на выраженность ЭД. Для получения более достоверных результатов мы провели мультифакгорный статистический анализ, целью которого явилась оценка значения каждого отдельного фактора с учетом других. Самыми агрессивными факторами, влияющими на тяжесть ЭД у больных МС, были: инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, ГТЕ и СД 2 типа. Еще одним фактором, влияющим на тяжесть ЭД, было наличие в анамнезе у пациентов из группы 1 сосудистых факторов риска у близких родственников, что говорит о наследственном характере МС. Длительность существования сосудистых факторов риска очень сильно влияет на тяжесть ЭД у таких больных. Пациенты с меньшими показателями эректильной функции МИЭФ имели более длительное ожирение (г=-0,36), АГ (г=-0,37), СД 2 типа (г=-0,40), ИБС (г=-0,14) и дислипидемию (г=-0,58).

Патогенез и диагностика ЭД у больных МС. С помощью комплексного андрологического обследования мы анализировали характер сосудистых, неврологических и гормональных нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у больных МС.

Результаты анализа сосудистых исследований показали, что ЭД у больных МС, в основном, обусловлена артериогенными нарушениями. Несмотря на то, что по данным опроса и ИФТ, клинические признаки артериогенной ЭД были отмечены более чем у 90% больных в группе 1, результаты ФДГ выявили подобные нарушения только у 75% пациентов. Это могло быть обусловлено наличием эндотелиальной дисфункции, которая не выявлялась при ФДГ, так как препараты, используемые для достижения эрекции, способны временно ликвидировать её проявления.

Применение посткомпрессионных тестов позволило более точно оценить характер гемодинамических нарушений полового члена у больных МС. Результаты именно этих методов исследования, а не ФДГ, принятой до сегодняшнего дня как "золотой стандарт" в диагностике васкулогенной ЭД,

соответствовали клинической картине заболевания и показателям интракавернозного фармакологического теста. По данным этого тесга все пациенты из группы 1 имели признаки эндотелиальной дисфункции кавернозных артерий, что соответствует результатам опроса и ИФТ. При наличии у больных МС, было отмечено повышение уровня АДМА почти в два раза, что еще раз подчеркивает выраженность эндотелиальной дисфункции в данной группе больных. Отмечалась обратная зависимость количества баллов зректильной функции МИЭФ от концентрации АДМА крови в группе 1(г=-0,42). Средние показатели АДМА при легкой ЭД составили 0,85±0,31 рМ, а в группе больных тяжелой ЭД - 1,60±0,39 цМ (р<0,05), что позволяет расценивать их как биохимический маркер эндотелиальной дисфункции, в том числе, у больных ЭД,

Вегетативную иннервацию полового члена оценивали с помощью ЭМГ полового члена в покое и при фармакологически индуцированной эрекции. Результаты исследований показали, что в группе 1 значительно чаще имеются нарушения вегетативной иннервации и электрической активности кавернозных тел (42,2% против 9,52%, р<0,05) (рис. №3).

I-

ЕЗнорма

£3) нарушение

■■'! ':.. I И 'ч I;'

иннервации

группа I (п=335) группа 2 (п=2Ю)

Рис. № 3. Результаты ЭМГ полового члена в группах.

Нарушение иннервации полового члена, в основном, наблюдалось у больных с СД 2 типа и при этом часто регистрировались гипорефлекторный и арефлекторный типы кривых, что свидетельствовало о дегенеративных нарушениях. Больные с висцеральным ожирением (ИМТ > 35 кг/м2) и инсулинорезистентностью, наоборот, относительно чаще имели гиперрефлекторный тип кривых (соответственно 43% и 57%), что указывало на функциональный характер имеющихся нарушений и высокую активность симпатической нервной системы.

Степень выраженности ЭД у больных МС также зависела от уровня андрогенов крови. У больных из группы 1 уровень андрогенов достоверно был ниже, чем в группе 2. Кроме того, количество баллов эректильной функции МИЭФ обратно коррелировало с концентрацией общего (г=0,36, р<0,05) и свободного тестостерона крови (г=0,37, р<0,05).

Наличие таких факторов риска, как СД 2 типа, ИБС, инсулинорезистентность, ГТЕ наиболее часто сопровождается низким уровнем общего и свободного тестостерона. Возраст пациентов и висцеральное ожирение также способствуют снижению уровня андрогенов у больных МС.

В свою очередь, результаты опросника по изучению депрессии показали, что пациенты из группы 1, по сравнению с группой 2, достоверно часто имеют депрессивные расстройства, особенно выраженного характера.

Изучение распространенности полиморфных генотипов гена эндотелиальной >ТО-синтазы не выявило достоверную разницу между исследуемыми группами (рис. №4, рис. №5).

Однако при изучении распространенности разных генотипов гена АПФ было отмечено, что больные из группы 1, по сравнению с группами 2 и 3, часто имеют генотип ББ (рис. №6). Кроме того, ЭД при наличии этого генотипа возникала в молодом возрасте. Следует отметить, что 90% больных с тяжелой ЭД имели ББ генотип, что в 3 раза больше, чем у больных с легкой ЭД.

группа I группа 2 группа 3

Рис. № 4. Распространенность генотипов полиморфизма гена фермента эндотелиальной МО-синтазы (01и298Азр) в группах.

группа I группа 2 1-руппаЗ

Рис. № 5. Распространенность генотипов полиморфизма гена фермента эндотелиальной МО-синтазы (4а/4Ь) в группах.

¡00% 90%

воч

£

% 70%

I 60%

50% I 40% 30% 20% 10%

гругтгш 1 группа 2 группа ъ

Рис. № 6. Распространенность генотипов полиморфизма гена АПФ (1/0) в группах.

Полученные данные свидетельствуют о том, что не все больные с МС одинаково подвержены риску возникновения ЭД. Только при наличии ГШ генотипа, ЭД у больных МС развивается в относительно молодом возрасте, и имеет наиболее тяжелые формы. Высокую агрессивность данного генотипа можно объяснить высоким уровнем АПФ в крови у больных с ОО генотипом. Однако по ходу исследования перед нами возник вопрос: «Почему больные из группы 3 в момент исследования не имели ЭД, несмотря на наличие множественных сосудистых факторов риска и ОЭ генотипа у 38% из них?»

Сравнительный анализ результатов обследования больных из группы ] и 3 позволил нам ответить на этот вопрос. Во-первых, больные с Ой генотипом в группе 3 находились в относительно молодом возрасте. Кроме того, длительность компонентов МС в группе 3 была достоверно меньше, чем в группе 1, что также обеспечило сохранность эректильной функции в данной группе,

А нал из полученных результатов позволил нам определить характер нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у больных МС. ЭД при МС, в

основном, носит артериогенный характер (100%), который был подтвержден результатами опроса, интракавернозного фармакологического теста, ФДГ и посткомпрессионных тестов. Кроме того, у 36,36% больных артериогенные нарушения сочетались с низким уровнем андрогенов крови, а у 42,2% с поражением вегетативной и соматической иннервации полового члена. Роль ВОД в патогенезе ЭД при МС составляла 18,64%.

Артериогенная ЭД, снижение пиковой систолической скорости кровотока в кавернозных артериях при МС обусловлены функциональными (эндотелиальная дисфункция) и структурными (атеросклероз) нарушениями. Механизм возникновения эндотелиальной дисфункции при МС можно объяснить несколькими фактами. Во-первых, основные компоненты МС: инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия способствуют развитию сосудистых нарушений путем прямого воздействия на клетки эндотелия. Кроме того, инсулинорезистентность провоцирует и создает все условия для возникновения других компонентов МС, а эти заболевания еще больше ухудшают функцию эндотелия и обеспечивают возникновение тяжелых форм артериогенной ЭД (рис. №7).

Полученные результаты позволили не только установить патогенез, а также разработать алгоритм диагностики ЭД у больных МС. Почти половина пациентов, обратившихся в урологическую клинику с нарушением эрекции, имеют клиническую картину МС. Эти факты диктуют необходимость активного выявления МС среди больных ЭД. Поскольку патогенез ЭД при МС, в основном, связан с эндотелиальной дисфункцией, для её выявления необходимо использовать не ФДГ сосудов полового члена, а посткомпрессионные тесты. Отсутствие признаков артериогенной ЭД является показанием к проведению ФДГ с целью выявления нарушений веноокклюзивного механизма. Кроме того, этим пациентам дополнительно проводится оценка вегетативной и соматической иннервации полового члена с помощью неврологических тестов и ЭМГ полового члена. Состояние соматической и вегетативной иннервации полового члена исследуется также у

больных СД 2 типа, поскольку при наличия данного компонента МС признаки нейрогенной ЭД встречаются часто. Пациенты с выраженным висцеральным ожирением, СД 2 типа, ИБС имели самые низкие показатели общего и свободного тестостерона. Поэтому при их наличии необходимо определить уровень половых гормонов, особенно свободного тестостерона, концентрация которого чаще всего снижается именно у таких больных (рис. №.8)

й>йкш1шЛ

геиотип Полиморфизма гинэ ЛПФ

и.пп (и

-курение--хрмресс

'и1:у„-1п тре >.и гт'| токт I

—■■■; -----...-..■.----—>

Повышение

активности •:

еимпатм ческой нервной системы ,

Гиперину линем Н я]

1.-;>Диспипидемйй

Сахщгшй диабет

Эниотелиальн ая дисфункция

вод

Писпералынос ожирение

Рис № 7. Патогенез ЭД у больных МС,

Рис.№8. Алгоритм диагностики ЭД у больных МС.

Лечение ЭД у больных МС. Изучение патогенеза помогло нам выяснить характер изменений, обусловливающих ЭД у больных МС, позволяющий выработать адекватную комплексную лечебную тактику.

Прежде чем начать лечение ЭД у данной категории больных, мы проводили коррекцию всех метаболических нарушений и, по возможности, исключали имеющиеся неблагоприятные факторы образа жизни. С помощью беседы удалось заставить отказаться от курения 37 из 142 (26,05 %) мужчин в группе 1 и 28 из 125 (22,4 %, р= 0,2) в группе 2. Отказ от курения не приводил к достоверным изменениям показателей шкалы эректильной функции МИЭФ при сравнении с мужчинами, продолжавшими курить (12,33±3,07 баллов против 13,54±2,66 баллов, р=0,15). Для уменьшения веса, кроме диетических рекомендаций были использованы регулярные дозированные физические

нагрузки. Всем пациентам рекомендовали необходимый минимальный уровень физической активности: 3 раза в неделю совершать пешком прогулки не менее 40 минут или заниматься любым видом спорта, предпочтительно с аэробной нагрузкой. Для снижения веса у 249 пациентов с индексом массы тела выше 30 кг/м 2 мы использовали препарат из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - сибутрамин ("Меридиа" Abbott, США -156 чел) и ингибитор желудочно-кишечных липаз - орлистат (Ксеникал, F.Hoffman- La Roche, Швейцария - 93 чел). Орлистат принимали согласно стандартной схеме по 120 мг 3 раза в сутки во время еды. Стартовая доза сибутрамина составила 10 мг в сутки, а в последующем у 43 больных, в связи с недостаточной эффективностью, дозу повышали до 15 мг. Была обнаружена обратная связь между динамикой ИМТ и показателями эректильной функции МИЭФ (г=-0,24, р<0,05), то есть со снижением веса улучшалась эректильная функция. Прием орлистата достоверно не влиял на эффективность лечения ЭД (12,75±2,53 баллов против 13,05±3,84 баллов, р=0,22). Однако на фоне приема сибутрамина прирост количества баллов эректильной функции МИЭФ был значимо больше, чем у пациентов, не принимавших данный препарат (13,37±3,44 баллов против 11,74±3,96 баллов, р<0,05).

Для коррекции АГ были использованы препараты, которые по литературным данным не ухудшают эректильную функцию (ингибиторы АПФ, антагонисты кальциевых каналов, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и селективные ß-адреноблокаторы), при этом были исключены тиазидные диуретики и неселективные ß-адреноблокаторы. Учитывая, что прием нитратов является противопоказанием к назначению высокоэффективных препаратов для лечения ЭД - ингибиторов ФДЭ 5 типа, у 38 больных с участием кардиолога они были успешно заменены антагонистами кальциевых каналов и селективными ß-адреноблокаторами. Остальные 20 пациентов продолжали прием нитратов.

При определении тактики лечения нарушений липидного обмена мы ориентировались на степень выраженности гиперхолестеринемии (ГХЕ). При

незначительной и умеренной ГХЕ проводили только диетотерапию, в соответствии с рекомендациями Национальной Холестериновой Образовательной Программы в течение 3 мес. Если это не приводило к нормализации липидного профиля, больным назначали гиполипидемические средства из группы ингибиторов синтеза холестерина (статины). Пациентам, имевшим тяжелую ГХЕ, одновременно с диетическими рекомендациями назначали статины. Согласно вышеуказанным критериям, в начале лечения только 10,42% больным были назначены статины. Однако к концу 3 мес. лечения, в связи с неэффективностью диетотерапии, количество больных, получающих статины, достигло 63,7%. Следует отметить, что число пациентов, принимавших статины, в группе 2 составило всего 30%, а в группе 1 - 82,08%. Увеличение показателей эректильной функции МИЭФ обратно коррелировало с динамикой концентрации общего холестерина (г=-0,36, р<0,05), триглицеридов (г= -0,39, р<0,05), ЛПНП (г= -0,33, р<0,05) и показателей коэффициента атерогенности (г= -0,4, р<0,05). Повышение концентрации ЛПВП, напротив, сопровождалось увеличением количества баллов эректильной функции МИЭФ (г= 0,37, р<0,05). На фоне применения статинов увеличение эректильной функции МИЭФ было более выраженным (12,67±4,04 баллов против 10,56±3,47 баллов, р<0,05). Несмотря на то, что по некоторым литературным данным, сами статины могут вызывать ЭД, использование их для коррекции нарушения липидного обмена у больных ЭД не должно вызывать опасения. Во-первых, эти пациенты до начала приема этих препаратов уже имеют ЭД. Во-вторых, коррекция липидного обмена у данной категории больных проводится на фоне приема специальных препаратов для лечения ЭД, другими словами, пока пациенты получают препараты для лечения ЭД, прием статинов нормализует липидный обмен.

Для коррекции углеводного обмена пациентам с СД 2 типа и инсулинорезистентностью рекомендовали гипогликемическую и гиполипидемическую диетотерапию. Кроме этого, всем больным с инсулинорезистентностью для повышения чувствительности тканей к инсулину

был назначен препарат из группы бигуанидов - метформин (Сиофор 500, BerlinChemie, Германия). При его недостаточной эффективности у больных СД 2 типа, с целью коррекции углеводного обмена, дополнительно использовали производные сульфонилмочевины - гликлазид (Диабетон MB, Laboratoires SERVIER, Франция - 58 больным) или глибенкламид (Маннинил, BerlinChemie, Германия -12 больным). 8 пациентам после консультации эндокринолога была назначена инсулинотерапия. 81 больному с длительностью СД 2 типа два года и более, кроме коррекции углеводного обмена проводилась антиоксидантная терапия с использованием препарата Тиоктацид (Asta Medica, Германия). Длительность курса составила 2 мес. Корреляционный анализ показал наличие обратной связи между изменением уровня сахара крови и количеством баллов эректильной функции МИЭФ (г= -0,25, р<0,05). Увеличение показателей эректильной функции МИЭФ на фоне коррекции углеводного обмена можно связать с одновременной нормализацией липидного профиля, что в свою очередь приводило к улучшению эндотелиальной функции.

Больным, имеющим снижение уровня тестостерона и клиническую картину андрогендефицита, назначали ЗГТ. Учитывая, что 32 пациента из этой группы имели определенные противопоказания к назначению андрогенов, мы проводили данную терапию только 126 больным (110 из группы 1, 16 из группы 2). В качестве ЗГТ использовались препараты тестостерона ундеканоата ("Андриол", Organon, Нидерланды) и андрогенный препарат, содержащий эфиры тестостерона ("Сустанон", Organon, Нидерланды). Андриол принимали 72 человека, а остальные 54 использовали внутримышечные инъекции Сустанона 250. Несмотря на то, что на фоне проводимой терапии у 94,44% больных с исходно низким уровнем андрогенов нормализовались показатели общего и свободного тестостерона, увеличение либидо отмечали лишь 78,57% из них. Корреляционный анализ показал наличие положительной связи между динамикой показателей эректильной функции МИЭФ и изменением уровня общего (г=0,32, р<0,05) и свободного (г=0,25, р<0,05) тестостерона. Однако

статистически достоверная разница между Сустаноном и Андриолом по степени их влияния на показатели анкеты МИЭФ выявлена не была. На фоне приема андрогенов каждые 3 мес. определяли уровень общего и свободного ПСА и проводили пальцевое ректальное исследование простаты. Анализ полученных результатов не выявил значимого повышения уровня ПСА ни у одного пациента. Улучшение эректильной функции у данной категории больных связано, как с непосредственным воздействием андрогенов на эндотелий сосудов, так и с повышением эффективности ингибиторов ФДЭ 5 типа на фоне приема препаратов тестостерона.

Специфическую терапию ЭД у всех больных, кроме тех, которые принимали нитраты, начинали с приема ингибиторов ФДЭ 5 типа. Для выбора каждому пациенту препарата, соответствующий его сексуальным интересам, сначала с помощью специального опросника изучали сексуальные предпочтения пациентов, а потом давали возможность больным оценить эффективность всех препаратов в амбулаторных условиях. Больные в течение двух недель должны были принимать не менее 3 таблеток одного из ингибиторов ФДЭ 5 типа и сделать не менее 1 попытки провести половой акт после приема каждой таблетки. Аналогичным способом, после 5 дневного перерыва, больные принимали следующий представитель ингибиторов ФДЭ 5 типа (рис. № 9).

в

Секс, прел«

ь с

л

с

2 недели не менее 3 т

в

«о

л

с

V

| 2 недели | ! не менее Зт

Пыбор препарата

в

л

с

2 недели не менее Зт

6 мес. леч

о е

В - ОНАГРА (силлснафил)

Л - лг.тпгл <кир*си*ф«л)

с: - СНл 'ИК' «•»нли.члфи.-О

Рис. № 9.Оценка эффективности ингибиторов ФДЭ 5 типа.

Эффективность силденафила в группе 1 была достоверно ниже, чем в группе 2. Кроме того, больные с МС в два раза чаще принимали силденафил в максимальной дозе (100 мг). Среди больных МС эффективность варденафила составила 78,15%. Примерно такие же результаты были получены в группе 2 (82,3 %, р=0,1). Однако при наличии МС больные почти в два раза чаше использовали вардекафил в дозе 20 мг. Эффективность третьего представителя ингибиторов ФДЭ 5 типа тадалафила была ниже, чем у других препаратов из данной группы. Эта разница больше всего была выражена у больных МС, у которых эффективность препарата составила 63,45%. Эффективность этого препарата в группе 2 (74, 5%) была сопоставима с Другими представителями ингибиторов ФДЭ 5 типа (рис. № 10).

Варлекафип Снляенафнл Тэааляфнл

* - статистически значимое различие между группами 1 и 2, р<0,05. Рис № 10 Эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа в группе ! и 2.

Наличие ЭБ генотипа полиморфизма гена ЛПФ (1/0) сопровождалось снижением эффективности силденафила и тадалафила. В отличие от силденафила и тадалафила, общая эффективность варденафила при разных генотипах не имела достоверных различий. Однако как показывают результаты,

при ВО генотипах больше половины пациентов принимали вардснафил и силденафил в максимальной дозе (рис. №11).

Рис. № 11 .Эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа а зависимости от полиморфизма гена АПФ.

После оценки эффективности и переносимости, 532 мужчины продолжили прием ингибиторов ФДЭ 5 типа в течение 6 мес. Из них, [7,48% предпочли силденафил, 32,52% - тадалафил, а остальные 50% - варденафил.

Основными причинами выбора силденафида были его относительно хорошая переносимость и достаточная эффективность. Варденафил пациенты выбирали преимущественно за эффективность, быстрое начало его действия, и возможность сочетания с приемом пищи и алкоголем. Среди пациентов, выбиравших тадалафил, 68,75% предпочитали его в связи с большей длительностью действия. Именно за это свойство тадалафил предпочитали относительно молодые больные, средний возраст которых составил 39±5,24 лет.

Отдельный анализ в группе больных, которым не помог прием ингибиторов ФДЭ 5 типа показал, что эти пациенты в основном были из группы 1 (90,7%), лишь 4 (9,3%) из группы 2. У 79,07% из них был обнаружен

Я Вардснафил Б Силденафил 3 Тадалафил

СД 2 типа. Кроме того, все эти пациенты имели тяжелую ЭД, длительность которой составила 8,9±3,2 г. Среди них, 65,12% имели признаки веноокклюзивной дисфункции, что объясняет неэффективность проводимой пероральной терапии.

Для сексуальной реабилитации у всех больных, принимавших нитраты, (20 пациентов) и у тех, кому не помог прием ингибиторов ФДЭ 5 типа (43 пациента), была применена вторая линия терапии, а именно интракавернозные инъекции вазоактивного вещества - простагландина El (Алпростадил). Стартовая доза препарата составляла 5 мкг. При неэффективности дозу постепенно увеличивали максимально до 20 мкг.

Использование интракавернозных инъекций позволило нам добиться положительного результата у 51 из 63 больных. Однако 10 пациентов, получавших интракавернозные инъекции в дозе более 15 мкг, в связи с наличием выраженных побочных эффектов отказались от терапии. Поэтому с целью повышения эффективности лечения ЭД, а также для снижения эффективной дозы вазоактивных препаратов, 22 мужчинам комбинировали интракавернозные инъекции с ингибиторами ФДЭ 5 типа. За счет такого лечения удалось снизить дозу вазоактивного вещества у 10 пациентов. У 4 больных артериовенозной ЭД не удалось корригировать нарушения эрекции на фоне консервативной терапии, и им была произведена резекция глубокой дорсальной вены и лигирование огибающих вен полового члена.

У 56 из 83 больных с дегенеративными нарушениями иннервации полового члена дополнительно применили чрескожную нейростимуляцию кавернозных нервов и мышц тазового дна с помощью аппарата Neurotrac (Verity Medical Ltd, Великобритания). При контрольном обследовании увеличение количества баллов ЭФ МИЭФ у больных после электростимуляции было достоверно больше, чем в группе сравнения (12.6 и 7.4, соответственно, р<0.05).

Результаты контрольного обследования продемонстрировали улучшение показателей липидного (90,93%) и углеводного обмена (74,32%), а также

гормонального фона (20%). Кроме того, с помощью комплексной терапии удалось снизить вес больше, чем на 5% у 71,93% больных, нормализовать уровень АД у 82,35% и повысить чувствительность тканей к инсулину у 36,47%. На фоне терапии мы добились сексуальной реабилитации почти у всех мужчин. Каждый четвертый пациент отметил повышение либидо (24,03%) и улучшение оргазма (24,7%). Об увеличении длительности полового акта сообщили 10,92% больных. Показатели количества баллов ЭФ МИЭФ после лечения у 246 (41,35%) больных из группы 1 достигли 26 и выше, что соответствовало нормальным значениям. Для оценки степени восстановления эректильной функции у больных, достигших нормальных показателей эректильной функции МИЭФ, после 6 мес. терапии, временно отменялись препараты для лечения ЭД, и рекомендовалось вести половую жизнь без специфической терапии. Контрольная оценка эректильной функции с помощью анкеты МИЭФ через 1 мес. показала сохранение адекватных и спонтанных эрекций у 80 больных из этой группы. Таким образом, с помощью комплексного лечения ЭД мы смогли полностью восстановить эректильную функцию у '80 (13,45%) из 595 больных. Подробный анализ показал, что эти пациенты были относительно молодыми (ср. возраст 34,5+3,1), а длительность ЭД у них составила всего 1,12+0,4 г. Больше половины из них (67,5%) имели легкую, а остальные (22,5%) умеренную ЭД. При изучении полиморфизма генов, только у 3 больных был выявлен ББ генотип. Основная часть этих пациентов (73,75%) была из группы 1, что подчеркивает обратимость и возможность предупреждения ЭД у больных с МС на начальных этапах заболевания.

Профилактика и прогнозирование ЭД у больных МС. Для изучения возможностей профилактики ЭД у больных МС, мы разделили контрольную группу на 3 сопоставимые подгруппы, и оценили терапевтические возможности разных методов коррекции метаболических нарушений.

В I и 111 подгруппы вошло по 51 мужчине, а во II - 50. Пациентам из I подгруппы не были внесены изменения в лечение, получаемое до нашего

обследования. Во II подгруппе мы провели лечение всех метаболических нарушений. Принципы коррекции компонентов МС осуществляли по ранее описанной методике, которая была использована в группе I. Больным из III подгруппы, кроме коррекции метаболических нарушений, дополнительно назначали отечественный препарат для лечения ЭД - Импаза. Все 3 подгруппы по возрасту и исходным антропометрическим показателям были сопоставимы. Средние показатели ЭФ МИЭФ исходно во всех подгруппах были выше 26 баллов, что соответствовало нормальным значениям. При контрольной оценке сексуальной функции через 12 мес., у больных из I и II подгрупп было выявлено достоверное снижение количества баллов ЭФ МИЭФ, тогда как в III подгруппе эти показатели не изменились.

В конечном итоге, у 38 (25%) больных из контрольной группы, на фоне 12 месячного наблюдения развилась ЭД. Чаще всего нарушения эрекции возникали в I подгруппе. Больше половины этих пациентов (52,94%) отметили ухудшение качества, как спонтанных, так и адекватных эрекций. У больных из II и III подгрупп, ЭД развивалась значительно реже (в 16% и 5,88% случаев, соответственно). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что профилактический прием Импазы, параллельно с комплексной терапией, достоверно снижает риск возникновения ЭД у больных МС, но полностью не предотвращает ее развитии. Характеристика этих пациентов показала, что все пациенты из II и III подгрупп, и 70% больных из I подгруппы, у которых возникли нарушения эрекции, имели ОБ генотип, что еще раз подтверждает агрессивность данного генотипа у больных МС.

Следует отметить, что профилактическая терапия подразумевает значительные материальные затраты, что ограничивает её применение у всех больных с МС. Это требует определения прогностических факторов, позволяющих выявить пациентов с высоким риском развития ЭД среди больных МС, для проведения профилактикой терапии. Для определения прогностических факторов развития ЭД у больных МС, мы использовали результаты мультифакторного анализа в группе 1, где было оценено влияние

каждого компонента МС на тяжесть и сроки возникновения ЭД с учетом других факторов, и проанализировали характеристики пациентов из контрольной группы, у которых на фоне динамического наблюдения развилась

Полученные результаты показали, что прогностическими факторами повышенного риска развития ЭД у больных с МС можно считать СД 2 типа, ИБС, ГТЕ. Однако эти заболевания относятся к поздним осложнениям МС, и поэтому на фоне таких нарушений не всегда удается предупредить развитие ЭД. Анализ в основной и контрольной группе подтвердил наличие связи между ОР генотипом и ЭД у больных МС. Поэтому определение [ЭО генотипа среди мужчин с МС можно расценивать как основной и удобный скрининговый тест при выявлении больных с высоким риском развития ЭД, К прогностическим факторам нарушения эрекции при МС можно отнести и наличие в анамнезе у близких родственников пациентов ССЗ, поскольку этот фактор имеет достоверную связь, как с тяжестью ЭД, так и с 00 генотипом среди больных МС (рис. № 12).

ЭД.

.¿Бсыгьны« с ожирением

Рис, № 12. Принципы отбора больных с МС для профилактики ЭД.

Таким образом, разнородность больных МС диктует необходимость применения дифференцированного подхода в профилактике ЭД. При наличии ОБ генотипа полиморфизма гена АПФ и начальных признаков эндотелиапьной дисфункции кавернозных артерий, кроме коррекции метаболических нарушений должны назначаться препараты для лечения ЭД, желательно ингибиторы ФДЭ 5 типа. Если у пациентов с МС выявляются другие генотипы (II, ГО) или ББ генотип с нормальной эндотелиальной функцией кавернозных артерий, то достаточно коррекции имеющихся метаболических нарушений.

Выводы

1. Распространенность ЭД среди больных МС составляет 57,18%. У 46,4 % пациентов с органической ЭД встречается МС.

2. Наличие МС обуславливает тяжёлое течение и более раннее развитие ЭД. Из компонентов МС, оказывающих неблагоприятное воздействие на эректильную функцию, наибольшее значение имеют инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия и наличие СД 2 типа.

3. Ведущим патогенетическим механизмом развития ЭД при МС, является поражение артериального кровоснабжения кавернозных тел, вызванное эндотелиальной дисфункцией, которая сочетается с нейрогенными (42 %) и гормональными нарушениями (36 %). Нейрогенная ЭД у больных МС обусловлена поражением соматической и вегетативной иннервации полового члена.

4. Основными методами диагностики эндотелиальной дисфункции у больных МС, является оценка степени посткомпрессионного увеличения диаметра плечевой и кавернозных артерий, а также определение уровня ассиметрического диметиларгинина. ЭМГ полового члена позволяет выявить характер нарушений вегетативной иннервации кавернозных тел

у этих больных. Только концентрация свободного тестостерона точно оценивает уровень половых гормонов у больных МС. Основными прогностическими факторами риска развития ЭД у больных МС являются:

а) сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников,

б) ЭБ генотип полиморфизма гена АПФ (1/0),

в) гипертриглицеридемия,

г) СД 2 типа,

д) ишемическая болезнь сердца.

Лечение ЭД у больных МС должно быть комплексным, включая, кроме специфической терапии, методы коррекции метаболических, неврологических и гормональных нарушений. Препаратами выбора для специфической терапии ЭД являются ингибиторы ФДЭ 5 типа, эффективность которых зависит от характера, количества и длительности компонентов МС, степени тяжести ЭД и наличия БО генотипа полиморфизма гена АПФ (1Л)):

- при легкой и умеренной ЭД, все ингибиторы ФДЭ 5 типа одинаково улучшают показатели эректилыюй функции МИЭФ;

- у больных тяжелой ЭД и при наличии ББ генотипа полиморфизма гена АПФ, наиболее эффективным препаратом является варденафил;

- неэффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа является показанием к использованию интракавернозных инъекций вазоактивных веществ или комбинированной терапии.

Объем мероприятий, направленных на профилактику ЭД у больных с МС, зависит от полиморфизма гена АПФ и состояния эндотелиальной функции кавернозных артерий:

а) наличие у больных ОБ генотипа полиморфизма гена АПФ и признаков эндотелиальной дисфункции на кавернозных артериях,

требует коррекции метаболических нарушений и назначение ингибиторов ФДЭ 5 типа, б) при И, ГО генотипах полиморфизма гена АПФ или при ББ генотипе с нормальной эндотелиальной функцией кавернозных артерий, для предупреждения развития ЭД достаточно коррекции имеющихся метаболических нарушений.

Праю-цческие рекомендации

1. Наличие МС или его отдельных компонентов требует активного выявления у таких пациентов ЭД. С другой стороны, артериогенная ЭД является поводом поиска клинико-лабораторных признаков МС.

2. С целью выявления артериогенной ЭД у больных МС рекомендуем проводить исследование посткомпрессионного изменения диаметра плечевой и кавернозных артерий.

3. При проведении ФДГ сосудов полового члена с ингибиторами ФДЭ 5 типа, рекомендуем индивидуальный подбор видеофильма, используемого для аудио-видео сексуальной стимуляции.

4. При наличии выраженного ожирения или одного из поздних осложнений МС (СД 2 типа, ИБС) у больных ЭД, для выявления нейроэндокринных нарушений, необходимо проводить ЭМГ полового члена и определять концентрацию свободного тестостерона в крови.

5. Для лабораторной оценки эндотелиальной дисфункции у больных ЭД, целесообразно исследовать уровень А ДМ А сыворотки крови.

6. С целью использования ингибиторов ФДЭ 5 типа для лечения ЭД у больных МС, получающих нитраты, следует оценить возможность замены последних на препараты из группы антагонистов кальциевых каналов и селективных р - адреноблокаторов.

7. При назначении ингибиторов ФДЭ 5 типа, кроме эффективности и переносимости препаратов, рекомендуется учитывать сексуальные предпочтения пациентов.

8. Специфическое лечение ЭД у больных с избыточным весом (ИМТ от 25 до 30 кг/м2) лучше проводить на фоне диетотерапии и физических упражнений. При наличии ожирения (ИМТ>30 кг/м2), наряду с данными рекомендациями, необходимо сразу назначать препараты для снижения веса.

9. У больных СД 2 типа в комплекс лечения ЭД необходимо также включить электростимуляцию кавернозных нервов и мышц тазового дна.

10. Для оценки риска возникновения ЭД у мужчин, страдающих МС, следует изучить полиморфизм гена АПФ и степень посткомпрессионного увеличения диаметра кавернозных артерий.

11. Для профилактики ЭД у больных МС, в первую очередь, необходимо устранить имеющиеся неблагоприятные факторы образа жизни и провести коррекцию всех метаболических нарушений.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Е.Б.Мазо, Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников, К.А.Тирси. "Sildenafil and alprostadil in combined pharmacotherapy of erectile dysfunction" // VII Конгресс Средиземноморской Урологической Ассоциации. Материалы. Маракеш, 2001 г., с.253.

2. Е.Б.Мазо, Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников. Фармакотерапия эректильной дисфункции. // Русский Медицинский Журнал. М„ 2001 г. Том 9, №23. с. 1077-1078.

3. Е.Б.Мазо, Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников. Возможность комбинирования силденафила и альпростадила в фармакотерапии эректильной дисфункции. // Региональная научно-практическая Конференция "Новое в диагностике и лечении андрологических больных". Екатеринбург, 7-8 Декабря 2001 г. Тезисы научных трудов. Приложение к журналу "Андрология и генительная хирургия", с.27-28.

4. Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников, Е.Б.Мазо. Один из факторов, снижающих эффективность лечения препаратом "Виагра" при длительном применении // Региональная научно-практическая Конференция "Новое в диагностике и лечении андрологических больных". Екатеринбург, 7-8 Декабря 2001 г. Тезисы научных трудов. Приложение к журналу "Андрология и генительная хирургия", с.29-30.

5. Е.Б.Мазо, Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников. Силденафил и альпростадил в комбинированной фармакотерапии эректильной дисфункции // Урология. М., 2002 г. №3, с.39-43.

6. Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников, Е.Б.Мазо, К.А.Тирси. Преимущества комбинирования силденафила и альпростадила у нереспондентов к монотерапии эректильной дисфункции // 10th Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research. Montreal, Canada. Sept. 2002 International Journal of Impotence Research 2002, V. 14, Suppl. 3, p. 86.

7. С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников, Д.Г.Дмитриев, Е.Б.Мазо. Новый путь к увеличению эффективности "Виагры" в лечении эректильной дисфункции // 10th Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research. Montreal, Canada. Sept. 2002 International Journal of Impotence Research

2002, V. 14, Suppl. 3, p. 86-87.

8. Е.Б.Мазо, Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников, К.А.Тирси. Experience of the combined application of "Viagra" and alprostadil in patients with severe erectile dysfunction // 26 Международный Конгресс по Социальной Урологии. Стокгольм, 2002 г., "British Journal of Urology", Vol. 90, Suppl. 2, p.99.

9. Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Е.Б.Мазо, Р.И.Овчинников. Новый подход к повышению эффективности фармакотерапии эректильной дисфункции II Терапевтический архив. 2002, №10, с.75-77.

10. Е.Б.Мазо, Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников. Monitoring penile blood flow and neurological disoders during long-term treatment "Viagra" // 2nd World Congress on Mens Health. Vienna, Austria, 24-26 Oct 2002 (poster).

11. СИ.Гамидов, Р.И.Овчинников, Д.Г.Дмитриев, Е.Б.Мазо. Possibility of ccorrection antihypertensive therapy in men receiving "viagra" regularly // 2nd World Congress on Mens Health. Vienna, Austria, 24-26 Oct 2002 (poster).

12. Е.Б.Мазо, С.И.Гамидов Д.Г.Дмитриев, Р.И.Овчинников, М. Муфагед. Viagra - cases of erectile dysfunction and hypertension // 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research. Hamburg, Germany, 1-4 Dec 2002. International Journal of Impotence Research 2002, V.14, Suppl. 4, p. 63.

13. С.И.Гамидов, Е.Б.Мазо, Д.Г.Дмитриев, Р.И.Овчинников, М. Муфагед. Viagra and penile blood flow and neurological disorders // 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research. Hamburg, Germany, 1-4 Dec 2002. International Journal of Impotence Research 2002, V.14, Suppl. 4, p.63.

14. Е.Б.Мазо, Д.Г.Дмитриев, С.И.Гамидов, Р.И.Овчинников. Advantages of combining of sildenafil and alprostadil taken by nonrespondents to monotherapy of erectile dysfunction // 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research. Hamburg, Germany, 1-4 Dec 2002. International Journal of Impotence Research 2002, V.14, Suppl. 4, p.64.

15. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Мамедов М.Н. Влияние длительного применения силденафила цитрата ("Виагра®") на функциональное состояние кавернозных тел и системное артериальное давление // Сексология и сексопатология. 2003. №2. с.17-21.

16. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Импаза - новый эффективный отечественный препарат для лечения эректильной дисфункции //

1-й Конгресс и Выставка "Мужское здоровье и долголетие" Москва, Россия, 2022 февраля 2003 г. Материалы Конгресса, с.84.

17. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Мониторинг пенильного кровотока и неврологических изменений в кавернозных телах при длительном лечении силденафилом цитратом // 1-й Конгресс и Выставка "Мужское здоровье и долголетие" Москва, Россия, 20-22 февраля 2003 г. Материалы Конгресса, с.85.

18. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Мамедов М.Н. Коррекция гипотензивной терапии у мужчин с эректильной дисфункцией, регулярно принимающих силденафил цитрат (Виагру) // 1-й Конгресс и Выставка "Мужское здоровье и долголетие" Москва, Россия, 20-22 февраля 2003 г. Материалы Конгресса, с.84-85.

19. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Открытое несравнительное исследование препарата Импазы для лечения эректильной дисфункции // Урология. 2003, №3, с.28-31.

20. Mazo Е., Gamidov S., Ovchinnikov R., Moufagued M., Martyushev-Poklad A. Impaza - a new effective agent for treatment of erectile dysfunction // 2nd International Consultation on Erectile and Sexual Dysfunctions. Paris, France, June 28 - July 1st 2003 (Abstracts 2003). "Progms en Urologie" 2003 Juin, Vol.13, Sup. №2, N. 3, p.12 (Abstr.22).

21. Mazo E., Gamidov S., Ovchinnikov R., Moufagued M. Impaza - first effective agent for induction of nitric oxide synthase for treatment of erectile dysfunction // 8th Mediterranean Congress of Urology. Sept 11-14, 2003 -Herakleion, Greece. Book of abstracts, p. 145 (P-27).

22. Mazo E., Dmitriev D., Gamidov S., Ovchinnikov R. Monitoring of penile blood flow and corpus cavernosal electrical activity during long-term treatment of erectile dysfunction with PDE-5 inhibitors // 8th Mediterranean Congress of Urology. Sept 11-14,2003 - Herakleion, Greece. Book of abstracts, p.146 (P-28).

23. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. "Импаза - первый эффективный отечественный препарат, воздействующий на NO-синтазу, в лечении эректильной дисфункции". Научно-практическая конференция "Современные проблемы урологии". 10-11 октября 2003 г., Махачкала, Россия. Материалы, с.87.

24. Дмитриев Д.Г., Овчинников Р.И., Гамидов С.И., Мазо Е.Б.

Комбинированаая фармакотерапия эректильной дисфункции силденафилом и альпростадилом // Научно-практическая конференция "Современные проблемы урологии". 10-11 октября 2003 г., Махачкала, Россия. Материалы, с.88.

25. Гамидов С.И., Дмитриев Д.Г., Овчинников Р.И., Мазо Е.Б., Мамедов М.Н. Коррекция гипотензивной терапии умужчин с эректильной дисфункцией, регулярно принимающих силденафил цитрат (виагру) // Научно-практическая конференция "Современные проблемы урологии". 10-11 октября 2003 г., Махачкала, Россия. Материалы, с.89-90.

26. Овчинников Р.И., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Мазо Е.Б. Мониторинг пенильного кровотока и кавернозной электрической активности при длительном лечении эректильной дисфункции ингибиторами фосфодиэстеразы-5 // Научно-практическая конференция "Современные проблемы урологии". 10-11 октября 2003 г., Махачкала, Россия. Материалы, с. 90-91.

27. Дугина Ю.Л., Тарасов С.А., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Мазо Е.Б., Сергеева С.А., Эпштейн О.И. Исследование эффективности и безопасности препарата Импазы: влияние на уровень общего тестостерона // Третья международная Конференция "Клинические исследования лекарственных средств". 15-17 октября 2003 г., Москва, Россия. Материалы Конференции, с.134-135.

28. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Тадалафил (Cialis) -новый ингибитор фосфодиэстеразы-5 для лечения эректильной дисфункции // Всероссийская Конференция "Мужское здоровье". 19-21 ноября 2003 г., Москва, Россия. Материалы Конференции, с.149.

29. Мазо Е. Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Новое направление в лечении эректильной дисфункции - воздействие на NO-синтазу препаратом Импаза//Всероссийская Конференция "Мужское здоровье". 19-21 ноября 2003 г., Москва, Россия. Материалы Конференции, с. 139.

30. Гамидов С.И., Овчиников Р.И., Дмитриев Д.Г., Мазо Е.Б. Психогенный аспект снижения эффективности лечения эректильной дисфункции "Виагрой" // Всероссийская Конференция "Мужское здоровье". 1921 ноября 2003 г., Москва, Россия. Материалы Конференции, с.144.

31. Гамидов С.И., Дмитриев Д.Г., Овчинников Р.И. Эректильная

дисфункция у мужчин // Consilium-Medicum. 2003. том 5, №12, с.736-742.

32. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Овчиников Р.И., Иремашвили В.В. Левитра - новый препарат для лечения эректильной дисфункции // Consilium-Provisorum. 2004. №1 [27], с.30-33.

33. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Виагра, Сиалис, Импаза - что, кому, когда и как? // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. 2004. №2 (33), с.65-74.

34. Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Комбинированное лечение эректильной дисфункции ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (силденафил) и интракавернозными инъекциями альпростадила // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета 2004, №2 (33), с.75-81.

35. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: современные методы лечения // Фарматека. 2004. №5 (83), с.52-57.

36. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Пероральная моно- и комбинированная фармакотерапия эректильной дисфункции импазой и ингибиторами фосфодиэстеразы-5 // XI Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство" Москва, 19-23 апреля 2004. Тезисы научных трудов, с. 234.

37. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Эффективность и безопасность левитры (варденафила) в лечении эректильной дисфункции // Урология. 2004. №3: 67-70.

38. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Пероральная моно- и комбинированная терапия эректильной дисфункции ингибиторами фосфодиэстеразы-5 и импазой - новым отечественным индуктором NO-синтазы // РМЖ. 2004. том 12, №8 (208): 552-559.

39. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Овчинников Р.И., Курочкин Е.Е., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. 2004. Том 76, №10: 75-80.

40. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В. Безопасность сексуальной активности у больных сердечно-сосудистыми' заболевниями // Фарматека. 2004, №11(88): 8-12.

41. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В.

Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения эректильной дисфункции у больных после радикальной простатэктомии // Consilium-Medicum. 2004. том 6, №7:506-510.

42. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Виагра, сиалис, импаза -что, кому, когда и как? // Урология. 2004. №5:42-48.

43. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Андранович C.B., Иремашвили В.В. Цветная ультразвуковая пенильная дуплексная допплерография с варденафилом гидрохлоридом (Левитра-тест) по сравнению с интракавернозными инъекциями альпростадила // 11th Congress of the International Society for Sexual Medicine. Buenos-Aires, Argentina, October 15-18, 2004. J Sex Med 2005. Vol. 1 (Suppl.l): p.35 (MP36).

44. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Овчинников Р.И. Комбинирование импазы и ингибиторов фосфодиэстеразы тип 5 - альтернатива в лечении эректильиой дисфункции // 7th Congress of the European Society for Sexual Medicine. London, UK, December 5-8,2004. J Sex Med 2005. Vol. 2 (Suppl.l): p.38 (MP-5-12).

45. Мазо Е.Б., Гамидов С.И. Эректильная дисфункция // M.: «Вече 2000», 2004.

46. Мазо Е.Б., Петров В.И., Володин H.H., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Дупша Ю.Л., Эпштейн О.И., Сергеева С.А. Применение препарата импаза в лечении эректильной дисфункции у мужчин // Под редакцией Е.Б.Мазо и В.И.Петрова. Пособие для врачей (40 стр.). Москва «МегаПринт» 2005 г.

47. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В. Этиология, патогенез, диагностика и лечение эректильной дисфункции у пожилых // Фарматека. 2005. №4/5(100): 40-45.

48. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Рандомизированное простое слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности импазы в паралелльных группах в качестве средства лечения эректильной дисфункции // XII Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство" Москва, 18-22 апреля 2005. Тезисы научных трудов, с. 453.

49. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В. Оценка эндотелиальной функции плечевых и кавернозных артерий у больных эректильной дисфункцией // 2-я Всероссийская Конференция "Мужское здоровье". 19-21 октября 2005 г., Москва, Россия. Материалы Конференции, с.61-62.

50. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Комбинированное лечение эректильной дисфункции // 2-я Всероссийская Конференция "Мужское здоровье". 19-21 октября 2005 г., Москва, Россия. Материалы Конференции, с.114-115.

51. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности импазы в качестве средства лечения эректильной дисфункции // 2-я Всероссийская Конференция "Мужское здоровье". 19-21 октября 2005 г., Москва, Россия. Материалы Конференции, с.268.

52. Мазо Е.Б., Андранович C.B., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В., Гамидов С.И. Эффект варденафила (Левитры) на эндотелиальную функцию кавернозных артерий у больных с эректильной дисфункцией // 8th Congress of the European Society for Sexual Medicine. Copenhagen, Denmark, December 4-7, 2005. Book of abstracts. J Sex Med 2005: p.81 (P-05-243).

53. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Овчинников Р.И., Андранович C.B., Иремашвили B.B. Прогнозирование клинической эффективности левитры (варденафила) у больных с артериогенной эректильной дисфункцией // Урология. 2006.4:44-49.

54. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В. Терапевтические возможности профилактики эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом // Материалы I Национального конгресса терапевтов, Москва. 2006 г. стр. 128.

55. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Овчинников РИ, Иремашвили ВВ. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: современные методы лечения//Фарматека. 2004. 5: 52-57.

56. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Жученко ТД, Андранович СВ, Овчинников РИ, Иремашвили ВВ. Левитра-тест в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции // Урология. 2005.1: 29-31.

57. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Овчинников РИ, Андранович СВ, Иремашвили ВВ. Исследование эндотелиальной функции плечевой и кавернозных артерий у больных эректильной дисфункцией // Здравоохранение Башкортостана. 2005. Специальный выпуск №3: 138-141.

58. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Овчинников РИ, Иремашвили ВВ. Этиология, патогенез, диагностика и лечение эректильной дисфункции у пожилых//Фарматека.2005. 4/5:40-45.

59. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Иремашвили ВВ. Нейрогенная эректильная дисфункция // Врачебное сословие. 2005. №6:58-65.

60. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Андранович С.В., Иремашвили В.В. Посткомпрессионный тест в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции // Урология. 2005.4:64-69.

61. Mazo Е, Gamidov S, Ovchinnikov R, Andranovich S, Iremashvili V. The effect of vardenafil (Levitra) on endothelial function of cavernous arteries in patients with erectile dysfunction // Book of Abstracts 8th Congress of the European Society for Sexual Medicine; 81: P-05-243.

62. Mazo E, Gamidov S, Ovchinnikov R, Andranovich S, Iremashvili V. Assessment of cavernosal arteries endothelial function in diagnosis of arteriogenic erectile dysfunction // 8th Congress of the European Society for Sexual Medicine. Copenhagen, Denmark, December 4-7, 2005. Book of abstracts. J Sex Med 2005: p. 102 (P-07-312).

63. Ovchinnikov R, Mazo E, Gamidov S, Andranovich S, Iremashvili V. New approach in diagnostic of erectile dysfunction by penile doppler ultrasound with vardenafil hydrochloride (Levitra-test) versus alprostadil intracavernous injection // J Sex Med 2005; 2 (suppl. 1): P-042.

64. Martyushev-Poklad, E. Mazo, S. Gamidov, J. Dugina, O.Epstein and S.Sergeeva. Impaza, an oral antibody therapeutic for erectile dysfunction: benefits from mono- and combine therapy // 8th International Congress of Andrology. -2005,- P. 49-54.

65. Гамидов СИ, Иремашвили ВВ. Виагра - прошлое, настоящее и будущее // Русский Медицинский Журнал. 2005.13 (25): 1683-1687.

66. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Овчинников РИ, Иремашвили ВВ. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом // Терапевтический архив 2005; И: 88-92.

67. Mazo Е, Gamidov S, Andranovich S, Iremashvili V. Testing endothelial function of brachial and cavernous arteries in patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2006.3:323-330.

68. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Иремашвили ВВ. К вопросу о патогенезе артериогенной эректильной дисфункции // Врачебное сословие. 2006. № 1-2: 47.

69. Mazo Е, Gamidov S, Iremashvili V. The effect of vardenafil (Levitra) on endothelial function of cavernous and brachial arteries in patients with erectile dysfunction // Eur Urol suppl. 2006; 5:317.

70. Gamidov S, Mazo E, Iremashvili V. Endothelial function of brachial and cavernous arteries in patients with erectile dysfunction // Eur Urol suppl. 2006; 5: 318.

71. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Иремашвили ВВ. Роль эндотелиальной дисфункции кавернозных артерий в патогенезе эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко. М., 2006. - С. 119.

72. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Иремашвили ВВ. Действие ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа варденафила (Левитра) на эндотелиальную функцию кавернозных артерий // Тезисы научных трудов Международного Конгресса по Андрологии. Сочи. 2006. - С. 101.

73. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Иремашвили ВВ. Исследование эндотелиальной функции кавернозных артерий в диагностике артериогенной эректильной дисфункции // Тезисы научных трудов Международного Конгресса по Андрологии. Сочи. 2006. - С. 102.

74. Mazo Е, Gamidov S, Iremashvili V. A new method for the diagnosis of arteriogenic erectile dysfunction // Abstracts book XV world congress of the International Cardiac Doppler Society. Tymen, 2006. - P. 14.

75. Mazo E, Gamidov S, Iremashvili V. Erectile dysfunction and endothelial dysfunction: the way from theory to practice // European Urology Today 2006; 18 (No. 2): 33.

76. Гамидов С.И., Иремашвили B.B. Действие ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 на сердечно-сосудистую систему // Болезни сердца и сосудов. 2006.1 (№2): 55-58.

77. Mazo Е, Gamidov S, Iremashvili V. The effect of vardenafil on endothelial function of brachial and cavernous arteries // Int J Impot Res 2006. 18: 464-469.

78. Mazo ЕВ, Gamidov SI, Iremashvili W. Does the clinical efficacy of vardenafll correlate with its effect on the endothelial function of cavernous arteries? // A pilot study. BJU Int. 2006.98:1054-1058.

79. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвшш B.B. Прогнозирование клинической эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в лечении эректильной дисфункции // Врачебное сословие. 2006. №7: 8-11.

80. Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания: новый взгляд на старую проблему // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. 5 (№6): 123-128.

81. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Андранович С.В., Иремашвили В.В. Возможности предположительной диагностики артериогенной эректильной дисфункции врачами первого звена // Терапевтический архив. 2006. 78 (№10): 51-56.

82. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Влияние метаболичекого синдрома на функциональное состояние эндотелия у больных органической эректильной дисфункцией // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Мужское здоровье» - 2006. - Н21. - с. 201.

83. Гамидов С.И. Аспекты патогенеза и диагностики эректильной дисфункции' у больных метаболическим синдромом // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Мужское здоровье» - 2006. -Н8.-С. 189.

84. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Мамедов М.Н., Иремашвили В.В. Возможности профилактики эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» - 2006. - с.73.

85. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Мамедов М.Н., Иремашвили В.В. Роль эндотелиальной дисфункции у больных метаболическим синдромом и эректильной дисфункцией // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» - 2006. - с.72.

86. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Мамедов М.Н., Иремашвили В.В. Патогенез и диагностика эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом // Материалы П1 Всероссийской научно-практической конференции

«Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» -2006,- с.71.

87. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Действие варденафила на эндотелиальную функцию и его эффективность в лечении эректильной дисфункции // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. 2006. №5 (52): 34-40.

88. Волосевич P.E., Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Мартюшев-Поклад A.B., Дугина Ю.Л., Сергеева С.А. Влияние уровня ADMA в сыворотке крови на эффективность импазы и показатели, характеризующие эректильную функцию // XIII Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство" Москва, 3-7 апреля 2006. Тезисы научных трудов. С.93.

89. Дугина Ю.Л., Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Мартюшев-Поклад A.B., Волосевич P.E., Сергеева С.А. Зависимость эффективности лечения импазой от генотипа эндотелиальной и индуцибельной NO-синтетазы // XIII Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство" Москва, 3-7 апреля 2006. Тезисы научных трудов. С.127.

90. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности Импазы в качестве средства лечения эректильной дисфункции // XIII Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство" Москва, 3-7 апреля 2006. Тезисы научных трудов. С.201.

91. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Пероральная моно- и комбинированная фармакотерапия эректильной дисфункции импазой ингибиторами фосфодиэстеразы-5 // XIII Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство" Москва, 3-7 апреля 2006. Тезисы научных трудов. С.202.

Принято к исполнению 06/03/2007 Исполнено 07/03/2007

Заказ № 161 Тираж: 150 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

По мере развития человеческого общества, повышения уровня и продолжительности жизни, всё большее значение приобретают заболевания, оказывающие негативное влияние на её качество. Одним из этих заболеваний является эректильная дисфункция (ЭД). ЭД - определяемая как неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальной деятельности, одно из наиболее распространенных хронических заболеваний (Braun М, 2000). Проведенные эпидемиологические исследования выявили ЭД более чем у 152 миллионов мужчин в мире (Ayta IA, 1999; Braun М, 2000). Массачусетское исследование показало 52% встречаемости ЭД (лёгкой -17,2%, средней - 25,2% и тяжёлой - 9,6% соответственно) у мужчин в возрастной группе от 40 до 70 лет (Feldman НА, 1994).

Если в начале XX века возникновение ЭД связывали с психогенными факторами, то в течение двух последних десятилетий стало очевидным, что у 80% больных ЭД имеет органическое происхождение (Melman А., 1995). Патогенез ЭД многофакторный и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины (Lincoln J, 1987; Dunsmuir WD, 1996; Chu NV, 2001). Тем не менее, в настоящее время принято считать, что органическая ЭД у большинства мужчин связана с поражением сосудов атеросклерозом (Seo КК, 1999; Rajfer J., 2004). Доказательством этого является то, что такие факторы риска атеросклероза, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия, малоподвижный образ жизни, ожирение и курение часто имеют место у мужчин с органической ЭД (Braun М, 2000). Более того, тяжесть ЭД коррелирует с количеством и тяжестью перечисленных нарушений, а при сочетании нескольких из этих факторов риск развития ЭД возрастает. Parazzini и соавт., (2000) показали, что относительный риск развития ЭД у больных с АГ составил 1.4, с СД 4.6, а при сочетании этих двух заболеваний он достигает 8.1.

Одним из ярких клинических проявлений сочетания сосудистых факторов риска является метаболический синдром (МС). Еще в конце 1980-х и начале 1990-х г. при проведении крупномасштабных эпидемиологических исследований было отмечено снижение чувствительности к инсулину у людей с ожирением, СД 2 типа и АГ, что привело к более подробному исследованию этих связей и позднее - к концепции МС (Саго J., 1991; De Fronzo RA, 1991). Такие взаимосвязи были описаны под разными названиями: синдром X, синдром инсулиновой резистентности, "смертельный квартет" и множественный МС. И только в 1988 г. Reaven описал «синдром X» как сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, отсутствия толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, повышенного уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), гипертриглицеридемии (ГТЕ) и АГ. Он отметил, что из этих состояний инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут быть основными факторами патогенеза МС.

Позднее, в 2001 г., понятие МС было введено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и национальной Образовательной Холестериновой Программой (NCEP).

В конце XX века изучением МС занимались только кардиологи и эндокринологи, но уже в последние годы эта проблема привлекла к себе всё большее внимание урологов. Это объясняется высокой распространенностью МС среди населения всех возрастных групп, в том числе среди молодых лиц. Частота МС в общей популяции составляет 43% и в группе больных без СД 39% (Во Isomaa., 2003). По данным Ford и соавт.(2000), в США 47 млн. человек в возрасте от 50 до 70 лет страдают МС. Еще одной причиной повышения интереса урологов к данной проблеме является то, что всех компонентов МС относят к факторам риска ЭД. В одном из исследований (Tina С, 2005 г.), распространенность МС и инсулинорезистентности среди больных органической ЭД без признаков СД составила 40% и 73%) соответственно. Следует подчеркнуть, что ЭД у таких больных больше 50% случаев имеет тяжелую степень выраженности, что снижает эффективность консервативной терапии. К примеру, если эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа в общей популяции составляет около 85 %, то данный показатель среди больных СД 2 типа не превышает 50% (Rendell MS, 1999; Boulton AJM, 2000). Кроме того, известно, что наиболее частым и важным осложнением МС является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Несмотря на наличие эффективных лекарственных средств, сегодня во многих странах для лечения ИБС продолжают использовать препараты из группы нитратов. Однако, прием нитратов является противопоказанием к назначению ингибиторов ФДЭ 5 типа -высокоэффективных пероральных препаратов для лечения ЭД у данной категории больных, а использование антиагрегантов у больных ИБС ограничивает применение интракавернозной инъекционной терапии, которая может вызывать местные осложнения в виде гематом (Virag R,1991; Weiss JN,1994).

Несмотря на то, что сегодня основные аспекты патогенеза сердечнососудистых и эндокринных заболеваний при МС изучены подробно (Fuster V, 1992; Jiang ZY, 1999; Makimattila S, 2002), причины ЭД при этих заболеваниях исследованы недостаточно и носят характер отдельных гипотез (Bjomtorp Р, 2000; Meigs JB, 2000; Fonseca V, 2005). Нет четких рекомендаций по диагностике и терапии ЭД у больных МС, а механизм влияние методов коррекции метаболических нарушений на эректильную функцию остается невыясненным. Отсутствие прогностических факторов ЭД у больных МС затрудняет ее выявление в начале развития синдрома, что осложняет профилактику нарушения эрекции.

Понимание ЭД, как показателя системных сосудистых поражений, предоставляет уникальную возможность проведения первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин. В свою очередь, профилактика и лечение ЭД логически способствуют более глубокому пониманию генетических и патологических причин её развития у больных МС.

Таким образом, перечисленные и другие данные обосновывают необходимость более конкретного изучения проблемы ЭД у больных МС.

Цель: улучшение диагностики и лечения эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом на основе современных представлений о его патогенезе.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию ЭД у больных с МС.

2. Оценить клиническое течение и определить факторы, влияющие на тяжесть и сроки возникновения ЭД у больных МС.

3. Исследовать патогенез и разработать методы диагностики ЭД у больных МС, представив их в виде алгоритма.

4. Определить прогностические факторы возникновения ЭД у больных МС.

5. Оценить эффективность и оптимизировать методы лечения ЭД у больных МС.

6. Обосновать и предложить меры профилактики ЭД у больных МС.

Научная новизна

Изучена распространённость ЭД у больных МС, а также частота встречаемости метаболических нарушений среди пациентов с органической ЭД.

Определен характер нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у больных с МС.

Оценена степень влияния отдельных компонентов МС, разных генотипов полиморфизма генов АПФ и эндотелиальной NO-синтазы, а также неблагоприятных факторов образа жизни на сроки возникновения и тяжесть ЭД.

Предложен алгоритм диагностики ЭД у больных МС. Обоснована необходимость оценки эндотелиальной функции плечевой и кавернозных артерий.

Оптимизированы принципы лечения ЭД у пациентов с МС. Проведен детальный анализ эффективности всех представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа и методов коррекции метаболических и нейрогормональных нарушений в лечении ЭД у больных МС. Установлено, что лечение ЭД при МС должно быть патогенетически обоснованным и комплексным.

Доказана высокая эффективность и безопасность ингибиторов ФДЭ 5 типа в лечении ЭД у пациентов с МС.

Оценены возможности разных методов коррекции метаболических нарушений в предупреждении ЭД у больных МС.

Выявлены и представлены в виде алгоритма прогностические факторы высокого риска развития ЭД при МС.

Подтверждена роль DD генотипа полиморфизма гена АПФ в прогнозировании ЭД у больных с МС.

Выработаны меры профилактики ЭД у пациентов с МС в зависимости от характера метаболических нарушений и полиморфизма гена ангиотензин превращающего фермента (АПФ).

Практическая ценность

Обоснована необходимость активного выявления ЭД у больных с МС и оценки метаболических нарушений среди больных органической ЭД.

Предложена анкета выбора адекватной аудио-видео сексуальной стимуляции для повышения диагностических возможностей фармакодопплерографии с ингибиторами ФДЭ 5 типа.

Доказана необходимость выявления сосудистых, нейрогормональных и психоэмоциональных нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у пациентов с МС.

Внедрена оригинальная модификация метода оценки степени посткомпрессионного увеличения диаметра кавернозных артерий для диагностики артериогенной ЭД.

Впервые показано, что определение уровня ассиметрического диметиларгинина (АДМА) позволяет оценить эндотелиальную функцию у больных ЭД.

Доказано, что патогенетическая и своевременная терапия ЭД может полностью восстановить эректильную функцию у 15,34% пациентов с МС.

Для повышения эффективности лечение ЭД у больных СД 2 типа длительного течения показана важность проведения электростимуляции кавернозных нервов и мышц тазового дна.

Обоснована ранняя профилактика нарушений эрекции у пациентов с DD генотипом полиморфизма гена АПФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЭД у больных с МС составляет 57,02%. У 46,4 % мужчин с органической ЭД имеет место МС.

2. ЭД у каждого второго больного с МС имеет тяжелую степень выраженности (ЭФ МИЭФ <10 баллов) и развивается в сравнительно молодом возрасте (в среднем 43,46 г).

3. Основными факторами, обусловливающими тяжесть ЭД у больных с МС, являются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия и наличие сахарного диабета 2 типа.

4. В основе патогенеза ЭД у всех больных МС лежат артериогенные нарушения, сочетающиеся у 42 % с нейрогенными и в 36% с гормональными нарушениями. Веноокклюзивная ЭД при наличии МС имеет место у 18,64% больных.

5. Эндотелиальная дисфункция является основным патогенетическим механизмом развития артериогенной ЭД у больных МС. Нейрогенная ЭД при наличии МС обусловлена поражением, как соматической, так и вегетативной иннервации полового члена. Гормональные нарушения у пациентов с МС развиваются за счет снижения уровня свободного тестостерона.

6. Основными методами диагностики эндотелиальной дисфункции у больных МС являются оценка степени посткомпрессионных увеличений диаметра плечевой и кавернозных артерий и определение уровня АДМА.

Электромиография (ЭМГ) кавернозных тел позволяет выявить характер нарушений вегетативной иннервации полового члена у этих пациентов. Определение концентрации только свободного тестостерона является более точным лабораторным тестом для оценки уровня половых гормонов у больных МС.

7. Основными прогностическими факторами высокого риска развития ЭД у больных МС являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у близких родственников, DD генотип полиморфизма гена АПФ (I/D), ГТЕ, СД 2 типа и ИБС.

8. Лечение ЭД у больных МС всегда должно быть комплексное, включая, кроме специфической терапии, методы коррекции метаболических, неврологических и гормональных нарушений. Препаратами выбора для специфической терапии ЭД у больных МС являются ингибиторы ФДЭ 5 типа (силденафил, тадалафил, варденафил), эффективность которых зависит от степени тяжести ЭД, характера, количества и длительности компонентов МС и наличия DD генотипа полиморфизма гена АПФ (I/D). Неэффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа является показанием к использованию интракавернозных инъекций вазоактивных веществ или комбинированной терапии.

9. Объем профилактики ЭД у больных МС зависит от полиморфизма гена АПФ и степени посткомпрессионных увеличений диаметра кавернозных артерий. При наличии у больных DD генотипа полиморфизма гена АПФ (I/D) и признаков эндотелиальной дисфункции на кавернозных артериях, наряду с коррекцией метаболических нарушений, необходимо проводить лечение ингибиторами ФДЭ 5 типа. Если имеются другие генотипы или DD генотип с нормальной эндотелиальной функцией кавернозных артерий, достаточно коррекция имеющихся метаболических нарушений.

Диссертация изложена на 371 страницах, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики и лечения (глава 2), 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов,

выводы.

1, Распространенность эректильной дисфункции среди больных метаболическим синдромом составляет 57,18%. У 46,4 % пациентов с органической эректильной дисфункцией встречается метаболический синдром.Наличие метаболического синдрома обусловливает тяжёлое течение и более раннее развитие эректильной дисфункции. Из компонентов метаболического синдрома, оказывающих неблагоприятное воздействие на эректильную функцию, наибольшее значение имеют инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия и наличие сахарного диабета 2 типа.

3. Ведущим патогенетическим механизмом развития эректильной дисфункции при метаболическом синдроме, является поражение артериального кровоснабжения кавернозных тел, вызванное эндотелиальной дисфункцией, которая сочетается с нейрогенными (42 %) и гормональными нарушениями (36 %). Нейрогенная эректильная дисфункция у больных с метаболическим синдромом обусловлена поражением соматической и вегетативной иннервации полового члена.

4. Основными методами диагностики эндотелиальной дисфункции у больных метаболическим синдромом, являются оценка степени посткомпрессионного увеличения диаметра плечевой и кавернозных артерий, а также определение уровня ассиметрического диметиларгинина. Электромиография полового члена позволяет выявить характер нарушений вегетативной иннервации кавернозных тел у этих пациентов. Только концентрация свободного тестостерона точно оценивает уровень половых гормонов у больных МС.

5. Основными прогностическими факторами риска развития эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом являются: а) сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников, б) DD генотип полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (I/D), в) гипертриглицеридемия, г) сахарный диабет 2 типа, д) ишемическая болезнь сердца.

6. Лечение эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом должно быть комплексным, включая, кроме специфической терапии, методы коррекции метаболических, неврологических и гормональных нарушений. Препаратами выбора для специфической терапии эректильной дисфункции являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, эффективность которых зависит от характера, количества и длительности компонентов метаболического синдрома, степени тяжести эректильной дисфункции и наличия DD генотипа полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (I/D):

- при легкой и умеренной эректильной дисфункции все ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа одинаково улучшают показатели эректильной функции МИЭФ;

- у больных тяжелой эректильной дисфункцией и при наличии DD генотипа полиморфизма гена АПФ, наиболее эффективным препаратом является варденафил;

- неэффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа является показанием к использованию интракавернозных инъекций вазоактивных веществ или комбинированной терапии.

7. Объем мероприятий, направленных на профилактику эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом, зависит от полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента и состояния эндотелиальной функции кавернозных артерий: а) наличие у больных DD генотипа полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента и признаков эндотелиальной дисфункции на кавернозных артериях требует коррекции метаболических нарушений и назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа; б) при II, ID генотипах полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента или при DD генотипе с нормальной эндотелиальной функцией кавернозных артерий, для предупреждения развития ЭД достаточно коррекции имеющихся метаболических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие метаболического синдрома или его отдельных компонентов требует активного выявления у таких пациентов эректильной дисфункции. С другой стороны, артериогенная эректильная дисфункция является поводом поиска клинико-лабораторных признаков метаболического синдрома.

2. С целью выявления артериогенной эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом рекомендуем проводить исследование посткомпрессионного изменения диаметра плечевой и кавернозных артерий.

3. При проведении фармакодопплерографии сосудов полового члена с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, рекомендуем индивидуальный подбор видеофильма, используемого для аудио-видео-сексуальной стимуляции.

4. При наличии выраженного ожирения или одного из поздних осложнений метаболического синдрома (СД 2 типа, ИБС) у больных с эректильной дисфункцией, для выявления нейроэндокринных нарушений, необходимо проводить электромиографию полового члена и определять концентрацию свободного тестостерона в крови.

5. Для лабораторной оценки эндотелиальной функции у больных эректильной дисфункцией, целесообразно исследовать уровень ассиметрического диметиларгинина сыворотки крови.

6. Для использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в лечении эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом, получающих нитраты, следует оценить возможность замены последних на антагонисты кальциевых каналов и селективные (3 - адреноблокаторы.

7. При назначении ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, кроме эффективности и переносимости препаратов, рекомендуется учитывать сексуальные предпочтения пациентов.

8. Специфическое лечение ЭД у больных с избыточным весом (индекс массы тела от 25 до 30 кг/м ) лучше проводить на фоне диетотерапии и физических упражнений. При наличии ожирения (индекс массы тела >30 кг/м'), наряду с данными рекомендациями, необходимо сразу назначать препараты для снижения веса.

9. У больных сахарным диабетом 2 типа в комплекс лечения эректильной дисфункции необходимо также включить электростимуляцию кавернозных нервов и мышц тазового дна.

10. Для оценки риска возникновения эректильной дисфункции у мужчин, страдающих метаболическим синдромом, следует изучить полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента и степень посткомпрессионного увеличения диаметра кавернозных артерий.

11. Для профилактики эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом, в первую очередь, необходимо устранить имеющиеся неблагоприятные факторы образа жизни и провести коррекцию всех метаболических нарушений.