Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Эректильная дисфункция как полиэтиологический синдром

На правах рукописи УДК 616.69 - 008.1 - 085.2/.3

Ефремов Евгений Александрович

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ КАК ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук (14.01.23 урология)

2 2 СЕН 2011

Москва-2011

4853596

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательском институте урологии» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор A.A. Камалов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Мартов Доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов Доктор медицинских наук, профессор С.И. Гамидов

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. Защита состоится «11» октября 2011 года

на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ «НИИ урологии»

Минздравсоцразвития РФ (105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д.51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: Москва, ул. 3-я Парковая, д.51. Автореферат разослан « / » 2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук т.е. Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Частота встречаемости эректильной дисфункции у мужчин в наиболее активном возрасте 40-70 лет составила 52% (Massachusetts Male Aging Study, Feldman HA et al., 1994). В другом американском исследовании National Health and Social Life Survey (Laumann et al., 1999) расстройства эрекции наблюдались у 31 % мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. В целом частота встречаемости эректильная дисфункция составляет 19,2% (возраст от 30 до 80 лет). По данным Aytac IA et al. (1999) число пациентов с нарушением эрекции возрастет со 152 млн. человек в 1995 году до 322 млн. к 2025 году.

В прошлом считалось, что эректильная дисфункция в основном обусловлена психогенными факторами, однако сегодня известно, что она чаще развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин в возрасте старше 50 лет (Kaiser D, 1999).

Следует отметить, что эректильная дисфункция может быть не только отдельной мужской проблемой, но и симптомом серьезных (в том числе системных) заболеваний, среди которых: ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз, гипогонадизм, сахарный диабет (СД), метаболический синдром, рассеянный склероз, хроническая почечная недостаточность (ХПН), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)/симптомы нижних мочевых путей (СНМП), рак простаты, хронический простатит, обструктивные заболевания дыхательной системы, неврозы, тревога и депрессия (Goldstein I et а!.,1998), которые уже сами по себе снижают эффективность лечения эректильной дисфункции (Duttagupta S et al.,2001). Laumann EO et al. (1999) установили, что эректильная дисфункция, снижая качество жизни, более чем в 4 раза повышает физическую неудовлетворенность пациентов и более чем в 2 раза - эмоциональную. Сексуальная активность является ключевым компонентом качества жизни у большинства пациентов.

Следует отметить, что эреетильная дисфункция — это проблема не только мужчины, а пары, которая в дальнейшем приводит к разобщению супругов.

В литературе встречаются сообщения посвященные тому, что лечение эректильной дисфункции на фоне основного заболевания, повышает суммарную эффективность терапии. Например, НиШюя С. (2000) показал, что лечение нарушений эрекции значительно улучшает качество жизни пациентов с травмами спинного мозга и после перенесенных оперативных вмешательств на органах таза. АШн* Е. * а1. (2000), сообщил, что лечение эректильной дисфункции улучшает течение различных заболеваний, сопровождающихся такими явлениями как чувство краха, угнетенность, неуверенность, чувство отчаяния и волнение.

Несмотря на существенный за последние годы прогресс, наблюдаемый как в области лечения, так и в области диагностики сексуальных дисфункций, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, профилактики и лечения эректильных расстройств у пациентов, страдающих различными сопутствующими заболеваниями, изучены недостаточно. Недостаточно определена эффективность и параметры лечения и реабилитации в зависимости от наличия сопутствующих системных и других заболеваний. На сегодняшний день терминологические и классификационные аспекты эректильной дисфункции четко не определены, что, в свою очередь, рождает существенные трудности в выборе того или иного метода обследования и лечения без единой стратегии. Все вышеперечисленное определяет актуальность данного научного исследования.

Цель исследования

Улучшение качества жизни пациентов с эректильной дисфункцией при рассмотрении ее в качестве полиэтиологического синдрома за счет-оптимизации диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Задачи

1. Выявить распространенность эректильной дисфункции у пациентов урологического профиля.

2. Изучить причины, особенности развития (нейроваскулярные и биохимические) и клинического течения эректильной дисфункции и взаимосвязь с сопутствующими заболеваниями различных органов и систем.

3. Изучить взаимосвязь между нарушениями эректильной функции и типом течения, формой, фазой основного заболевания на фоне проведения лечения.

4. Выявить взаимосвязь между психическими и органическими компонентами эректильной дисфункции у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями и факторами риска.

5. Разработать и оценить возможности комплексного метода диагностики эректильной дисфункции за счет оптимизации клинико-лабораторных и функциональных методов оценки функции эрекции и сформулировать прогностические критерии у пациентов в зависимости от того или иного соматического заболевания.

6. Определить эффективность и параметры лечебно-реабилиташюнных мероприятий у пациентов в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска.

7. Обосновать необходимость междисциплинарного подхода к лечению пациентов, страдающих расстройством сексуальной функции на фоне различных сопутствующих заболеваний.

8. Дать определение эректильной дисфункции с позиции полиэтиологических и психосоматических взаимодействий, терминологии и классификации.

Научная новизна

Распространенность эректильных расстройств у пациентов урологического профиля составила 53,6%. Выявлен высокий уровень психопатологической отягощенное™ (96%) у пациентов с эрекгильной дисфункцией, у подавляющего количества которых определяются коморбидные заболевания и факторы риска эрекгильной дисфункции (85%).

На основании разработанного универемьного диагностического алгоритма определена взаимосвязь между характером нарушения эрекгильной функции у мужчин, страдающих заболеваниями различных органов и систем, типом течения, формой и фазой сопутствующего заболевания на основе единой классификации.

Эректильная дисфункция определена не как узко урологический симптом, а как полиэтиологический психосоматический синдром.

Выявлен круг заболеваний и факторов риска, обязательных для обследования больных с эректильной дисфункцией.

Определены и научно обоснованы консервативные методы коррекции эрек-гильной дисфункции' у больных с наличием сопутствующих системных заболеваний и факторов риска.

Разработана мультидисциплинарная клинико-диагностическая стратегия, основанная на синдромальном подходе, при использовании которой получен' положительный эффект более чем у 90% пациентов, что приводит их к сексуальной и социальной реабилитации.

Разработаны прогностические критерии развитая эректильных нарушений и меры их профилактики для пациентов с сопутствующими системными и другими заболеваниями.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практику универсальный комплексный

диагностический алгоритм обследования пациентов с эректильной

дисфункцией любой этиологии и степенью выраженности, позволяющий

предоставить достаточную информацию об этиопатогенетических механизмах

развития расстройств эрекции.

Разработана и внедрена в практику единая стратегия лечения эректильной дисфункции у пациентов с сопутствующими заболеваниями различных органов и систем и факторами риска, основанная на принципе индивидуальной патогенетической этиотропности.

Внедрение результатов исследования в практику

Данные диссертации внедрены в практическую деятельность поликлиники, а также урологических отделений ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии Минздравсоцразвития РФ», Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ, студентов факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также специализации врачей на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

Эректильная дисфункция - полиэтиологический психосоматический синдром, возникающий у мужчин в любом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами снижения качества адекватных эрекций, достаточных для удовлетворительной сексуальной активности, что существенно снижает качество жизни и может являться индикатором дисфункции многих органов и систем организма.

Разработанный диагностический алгоритм (психосексуальное анкетирование, лабораторная диагностика, а также лучевые и электрофизиологические методы), основанный на синдромальном подходе, позволяет не только определить этиопатогенез эректильной дисфункции, но и в большинстве случаев выявить сопутствующие системные и другие заболевания.

Полиэтиологическая природа эректильной дисфункции диктует необходимость тесного междисциплинарного участия разных специалистов медицины (урологов, эндокринологов, кардиологов, психиатров-сексологов, неврологов) для повышения эффективности и безопасности терапии.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, № гос. регистрации 01200903568 (Совершенствование организации урологической помощи в Российской Федерации).

Апробация работы

Материалы диссертации положены на: 1-ом симпозиуме по андрологии и мужской генитальной хирургии, Москва, 1998; 2-ом симпозиуме по андрологии и мужской генитальной хирургии, Москва, 1999; 3-ем симпозиуме по андрологии и мужской генитальной хирургии, Москва, 2ООО; Научно-практической конференции «Применение современных эндоскопических методов диагностики и лечения в урологии», Ярославль, 2001; 1-ом Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, Кисловодск, 2001-Научно-практической урологической конференции, Воронеж, 2002; Научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения эректильной дисфункции», Ярославль, 2002; IX Съезде кардиологов России, Москва, 2003; Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2003; Научно-практической конференции «Современные возможности диагностики и лечения рака предстательной железы», Москва, 2004; Научно-практической конференции, посвященной вопросам диагностики и лечения расстройств эрекции у мужчин. Екатеринбург, 2004; Научно-практической урологической конференции, Тюмень, 2004; В ходе круглого стола по актуальным вопросам

эректилыюй дисфункции, Нордвик (Голландия), 2004; Всероссийской конференции «Сексуальное здоровье мужчины в XXI веке», Кисловодск, 2004; Научной конференции «Актуальные вопросы лечения эректильной дисфункции», Санкт-Петербург, 2004; Второй Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2005; Пленуме Российского общества урологов, Тюмень, 2005; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы консервативного лечения ДГПЖ», Гармиш-Партенкирхен (Германия), 2005; Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005; Научно-практической конференции «НИИ урологии - ведущее учебно-методическое учреждение России», Москва, 2006; 3 Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2006: III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома», Москва, 2006; Научно-практической конференции «Мужское здоровье: от частных вопросов к национальной программе», Екатеринбург. 2007; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы заместительной гормональной терапии у мужчин», Нижний Новгород, 2007; Всероссийском конгрессе по андрологии, Сочи, 2007; VI межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний», Барнаул-Белокуриха, 2007; Всероссийском образовательном курсе «Мужское здоровье междисциплинарная проблема», Кисловодск, 2007: 5-м Международном конгрессе «Men's health & gender», Вена (Австрия), 2007; II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии», Москва, 2008; Конференции «Мужское здоровье как важная составляющая здоровья нации», Москва, 2008; XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2008; Российско-Кубинском андрологическом форуме «Стратегические вопросы репродуктивного здоровья мужчин», Гавана (Куба), 2008: Пленуме Научного общества урологов Узбекистана, Ташкент, 2008; 4 Конгрессе «Мужское

здоровье», Москва, 2008; 4-ом Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России, Дагомыс, 2009; 5 Конгрессе «Мужское здоровье», Кисловодск, 2009; Научно-практической межрегиональной конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии. стандартизация подходов», Воронеж, 2009; 6 Конгрессе «Мужское здоровье», Москва, 2010; Пленуме правления Российского общества урологов, Краснодар, 2010; XII съезде урологов Армении, Ереван, 2010; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2010; Научно-практической конференции с международным участием «Социально-значимые проблемы в уроандрологии», Москва, 2010; II Российско-Кубинском андрологическом форуме «Здоровье мужчин - демографическое здоровье государства», Гавана, 2011, Конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и почки», Москва, 2011. на заседании Научно-координационного Совета ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России 28 января 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 19 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа написана на 448 страницах печатного текста, иллюстрирована 158 рисунками, 68 таблицами. Состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 636 источников (из них 143 отечественных и 493 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы

Наблюдение за пациентами, ставшими объектом настоящего исследования, проведено в период с 1997 по 2009 год. Обшее количество наблюдаемых мужчин составило 3249 человек. Из обшего количества 1563 пациентов урологического профиля вошли в когортные эпидемиологические исследования распространенности эректильной дисфункции, симптомов андрогенодефицита, а также симптомов тревоги и депрессии. Это были амбулаторные и стационарные больные, которые ответили на предлагаемые вопросы в рамках анкетирования с помощью опросных шкал: Международного индекса эректильной функции (МИЭФ), Мужской копулятивной функции (МКФ), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), а также выраженности возрастных симптомов мужчины (AMS).

Все остальные пациенты (1686 мужчин урологического профиля) наблюдались на базе ФГУ «НИИ урологии» Минздавсоцразвития России и Городской Клинической больницы № 47 г. Москвы в разное время за период с 1997 по 2009 год. Из них 1148 пациентов предъявляли жалобы на нарушения эрекции, они же и стали обшей группой наблюдения.

Пациентам общей группы проводился сбор жалоб и анамнеза, обшии урологический осмотр. В своей работе мы использовали специальную изготовленную типографским способом брошюру, которая выдавалась на первом визите каждому пациенту. Брошюра включала в себя опросные шкалы МИЭФ. МКФ. HADS и AMS. При необходимости пациент имел возможность ответить на предлагаемые вопросы в домашних условиях. Всем пациентам общей группы выполнялось лабораторное исследование крови, взятой натощак в утренние часы (AJ1T. ACT, мочевина, креатинин, общий белок, общий билирубин, глюкоза, общий тестостерон, Глобулин, связывающий половые стероиды (ГСПС), эстрадиол, пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ).

холестерин, триглииериды, липопротеиды высокой и низкой плотности (ЛПВП. ЛПНП), простатспецифический антиген (ПСА).

Всем пациентам общей группы проведена фармакодопплерография по стандартной методике на аппаратах «Vasoflo-З», фирмы Sonicaid. Дуплексное и триплексное допплеровское сканирование производилось на аппарате «Accuson»-128, «Siemens» 270 А. Использовали датчики 7.5 МГЦ, 8 МГЦ. Ю МГЦ. Мониторирование ночных и фармакологически индуцированных эрекций производили, используя аппарат "RigiScans Plus Rigidity Assessment System" (Dacomed. США), который позволяет оценивать кровенаполнение кавернозных тел полового члена, определить частоту возникновения и степень тумесценции и ригидности. Анализ полученных результатов проводился на основании стандартизированных показателей нормы (Dacomed Corporation 1986). Регистрация электромиографических параметров полового члена проводилась на аппарате Biopac Student Lab Pro (США) с пакетом программ BSL Pro версии 3.7. Фармакокавернозография по показаниям выполнялась на компьютерном спиральном томографе «Asteion» фирмы Toshiba.

В данном исследовании применялись следующие методы консервативного лечения эректильной дисфункции: ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) типа (силденафил, тадалафил. варденафил), импаза. биологически активная добавка «Мэджик стафф». По показаниям применяли тестостерона ундеканоат (небидо), смесь эфиров тестостерона (омнадрен), а-липоевую кислоту (берлитион), а-адреноблокаторы (альфузозин. доксазозин, теразозин, тамсулозин), препарат, снижающий уровень пролактина плазмы крови (бромокриптин), гомеопатический препарат Пропротен-100. Учитывая многочисленность препаратов данных групп, некоторые лекарственные препараты указаны в торговом названии.

Патогенетическая терапия сопутствующих заболевания разрабатывалась совместно со специалистами смежных дисциплин на основе общепринятых современных стратегий. При выявлении показаний пациенты направлялись на

консультацию/лечение к эндокринологу, кардиологу, неврологу и сексологу/психотерапевту.

Результаты собственных наблюдений

В ходе эпидемиологических наблюдений на основе проведения анкетирования среди 1465 мужчин (средний возраст 48,7 ±11,4 лет) эректильная дисфункция у всех обследованных больных была выявлена в 53,6% случаев, что свидетельствует о том, что среди пациентов, посещающих урологические клиники, расстройства эрекции представляют часто встречаемую жалобу. Возраст в качестве независимого фактора риска значительно влияет на встречаемость эректильной дисфункции (г= -0,3436, р<0,0005), при этом наибольший процент с тяжелой (48%) и средней (16%) степенью был в возрастной группе мужчин старше 60 лет.

У пациентов в структуре сексуальных нарушений, значительно влияющих на эректильную функцию, выявлялись также снижение либидо, дисфункция оргазма и клинически значимые симптомы андрогенодефицита. Выявлена сильная обратная корреляционная связь между выраженностью либидо и возрастом (г= -0,462, р<0,0005). Снижение либидо отмечено у 90,3% обследованных лиц, при этом наибольший процент (93,2%) нарушений был в группе активного социального возраста (50-59 лет). Снижение выраженности оргазма имело место у 59,2% обследованных лиц при наибольшем проценте нарушений (86,5%) в возрастной группе старше 60 лет. Определена выраженная корреляция между проявлениями дисфункции оргазма и возрастным фактором (г= -0,3008, р<0,0005). Симптомы гипогонадизма при анкетировании с помощью шкалы АМБ имели место у 53% обследованных лиц. По возрастным группам частота выраженности симптомов гипогонадизма распределилась следующим образом: в возрасте до 20 лет симптомы гипогонадизма присутствовали у 24% мужчин, а в группе лиц старше 60 лет симптомы средней степени и выраженные симптомы имели место соответственно в 36,5% и 20,2% наблюдений. Корреляция между суммой баллов по шкале А МБ и

возрастом подтверждена методом множественного линейного регресса и свидетельствует о возрастании выраженности клинической симптоматики гипогонадизма у пациентов старших возрастных групп (г= 0,3344, р<0.0005). Выявлена обратная корреляция между выраженностью симптомов гипогонадизма и состоянием эректильной функции по шкале МИЭФ (г= -0,3939. р<0,0005). Снижение общего удовлетворения сексуальной жизнью наблюдалось у 77.6% пациентов, у мужчин в возрасте старше 60 лет - в 85.9%.

При анкетировании 54 пациентов урологического профиля в возрастном диапазоне от 30 до 60 лет с использованием опросников АМБ, НАОБ было выявлено, что клиническая картина у мужчин с симптомами гипогонадизма характеризовалась нарушениями в половой сфере (снижение либидо, эректильная дисфункция), а также аффективными нарушениями с' дисфорической окраской переживаний. Так, у 57,4% пациентов выявлена субклинически выраженная тревога, а у 59,3% - субклинически выраженная депрессия. При этом вторичные тревожно-депрессивные реакции также во многом обусловлены такими нарушениями как снижение либидо и эректильная дисфункция. Отмечено, что развитие клинически значимых эректильной дисфункции и симптомов гипогонадизма у мужчин приходится на возрастной диапазон от 47 до 60 лет. При этом в качестве основного мотивирующего фактора обращения к врачу у мужчин преобладают нарушения в половой сфере (снижение либидо, эректильные расстройства) на фоне тревожно-депрессивных реакций, дисфорического аффекта, что, в свою очередь, подчеркивает психосоматический характер клинической картины.

Этиологические аспекты эректильной чигфу»-...,., изучались у 1148 пациентов, которые составили общую группу наблюдения. Возраст пациентов колебался от 18 лет до 89 лет (средний возраст 42±13,8 лет). Среди пациентов доминировали умеренные и средние по выраженности проявления эректильной дисфункции (59%). Органическая природа эректильных расстройств выявлена у 85% пациентов, психогенная эректильная дисфункция в чистом виде

диагностирована в 15% наблюдений. Среди 172 пациентов с психогенной эректильной дисфункцией в чистом виде тревожно-депрессивная реакция выявлена у 43 (25%) пациентов, пролонгированная депрессия выявлена у 34 (20%), психологические реакции доминировали у 95 (55%) мужчин. Факторы психологического отягощения (тревожно-депрессивные настроения, стрессы, сексуальная дисгармония, фрустрационные и дистимические установки, чувство сексуальной и социальной неполноценности) отмечены у 1102 (96%) мужчин. У 976 пациентов с органической эректильной дисфункцией артериогенная недостаточность выявлена у 273 (28%) пациентов, веноокклюзивная - у 88 (9%), нейрогенная у 78 (8%), эндокринная - у 234 (24%), смешанная - у 303 (31%).

Комплексное обследование у пациентов позволило выявить заболевания и факторы риска, которые могли бы быть возможными этиологическими факторами развития эректильной дисфункции (Рис. 1). Данные приведены в порядке убывания частоты встречаемости: факторы психологической отягощенности (96%), дислипидемия (62%), метаболический синдром (48%), артериальная гипертензия (42%), курение (38%), ожирение (34%), проявления атеросклероза периферических сосудов (29%), симптомы нижних мочевых путей (22%), гипогонадизм (21%), сахарный диабет (18%). Значимыми факторами и заболеваниями, превысившими 5%-ный барьер уровня достоверности являются также эректильная дисфункция психогенного генеза в чистом виде (15%), ишемическая болезнь сердца (14%), злоупотребление алкоголем (14%), остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника (14%), гиперпролактинемия (6%) и синдром хронической тазовой боли (6%).

Выявлена корреляционная связь между наличием у пациента соматических заболеваний и возрастом. При этом у пациентов старше 70 лет в 100% наблюдений определялась хотя бы одна коморбидность, значимая для развития эректильной дисфункции.

Рис. 1. Встречаемость заболеваний и факторов риска у пациентов эректильной дисфункцией (п=1148).

Количество пациентов {чел}

1200

1102

1000

800

7X2

600

<100

200

1 551 ' я 482

^ В** 390

й I

■ ■ 333-

253241,

_ ""206,,.

" * 3 Я 3 |3 ...

■ 1 3 Г: I 1 I I III I К I 69 69 54

- j й Я М *

32 30 15 и

г

у УУ ✓

о.4

о1-

о^ # а? & ^ л® ^ ¿У

с»у

*- Встречаемость заболеваний в данном исследовании не тождественна встречаемости в общей группе, т.к. некоторые группы набраны по принципу наличия определенного заболевания. г ' '

При анкетировании получены также данные, свидетельствующие о корреляционной взаимосвязи продолжительности анамнеза эректильной дисфункции в зависимости от возраста (г= 0,1649, р<0,005). Так, у пациентов старших возрастных групп продолжительность эректильных расстройств достоверно выше. Выявлены достоверные отрицательные корреляции между

пиковой систолической скоростью кровотока по кавернозным артериям полового члена и уровнем холестерина (г= -0,0881, р=0,015) и триглицеридов (г= -0,2218, р<0,0005). При этом обращает на себя внимание более выраженное статистическое взаимодействие скорости пенильного кровотока с плазменным уровнем триглицеридов. В связи с этим именно высокий уровень триглицеридов можно считать более агрессивным фактором риска развития эректильной дисфункции в сравнении с гиперхолестеринемией.

Сравнительное изучение данных, полученных при анкетировании с помощью шкалы МКФ, МИЭФ и HADS, выявило отрицательную взаимосвязь между уровнем тревожности у пациентов с эректильной дисфункцией и суммой баллов МКФ (г= -0,1276, р< 0,0001), а также уровнем тревожности (г= -0,1009, р= 0,0015) и депрессии и показателем эректильной функции по шкале МИЭФ (г= -0,0678, р= 0,03).

Артериогенная эректильная дисфункция диагностирована у 273 (28%) пациентов общей группы, веноокклюзивная выявлена у 88 (9%) пациентов. Пациенты со смешанной формой эректильной дисфункции (п=303, 31%) кроме васкулогенных нарушений имели признаки эндокринопатий и нарушений функций нервной системы. В общей группе пациентов выявлено снижение пиковой систолической скорости кровотока по кавернозным артериям в зависимости от возраста (г= -0,0922, р=0,007). Выявлена также корреляционная зависимость максимальной скорости кровотока по глубокой дорзальной вене полового члена с длительностью анамнеза ЭД у пациентов (г= -0,1463, р= 0,00002).

В ходе настоящего исследования мы применяли метод визуальной эротической стимуляции (ВЭС-тест), который позволил внести коррекцию в формируемый диагноз. Так, на фоне ВЭС-теста в 45% наблюдений характер эректильного ответа менялся в сторону увеличения, что способствовало объективизации получаемых данных при УЗИ сосудов полового члена. Некоторые случаи васкулогенной эректильной дисфункции при этом были

пересмотрены в качестве неваскулогенных (нейрогенная, эндокринная, смешанная неваскулогенная), в результате диагноз был уточнен (Таблица 1). Таблица 1. Диагностическая ценность ВЭС-теста (п=976).

ФормаЭД До ВЭС-теста (%, п) После ВЭС-теста (%, п)

Неваскулогенная органическая 8(78) 32(312)

Артериогенная 36(351) 28 (273)

Веноокклюзивная 4(39) 9(88)

Смешанная 52 (508) 31 (303)

В случаях выявления у 88 пациентов патологического венозного сброса при выполнении ультразвуковой фармакодопплерографии выполнялась динамическая кавернозография по разработанной нами ранее методике с применением мультиспиральной компьютерной томографии (КТ), обладающей высоким уровнем визуализации (Рис. 2). Рис. 2. Динамическая КТ-кавернозография.

Венозная утечка подтверждена у 72 (81,8%), патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами у 26 (29,5%), склерозирование кавернозных тел полового члена у 19 (21,5%), патологическое строение кавернозного бассейна полового члена у 13 (14,8%) пациентов,

болезнь Пейрони выявлена в одном наблюдении (1,14%). Сочетанные патологические изменения наблюдалась у 57 (64,8 %) больных. Наибольшая доля встречающейся патологии кавернозного бассейна - венозный сброс в подвздошные вены малого таза (55,7%), второй по распространенности - в эпигастрапьные вены (18,18%).

В общей группе мониторирование ночных пенильных тумесценций проведено у 620 пациентов. У 470 (75,8%) пациентов обнаружены признаки эректильной дисфункции. Это выразилось в сокращении времени продолжительности ночных тумесценций менее 10 минут, увеличении длины окружности полового члена в области основания < 3 см, у головки < 2 см, недостаточной максимальной относительной ригидности полового члена < 70% (Рис. 3).

Рис. 3. 1^8сап - мониторинг ночных пенильных тумесценций. Недостаточная ригидность полового члена.

100

Ир «9

0 15

Т1р Тит

ст 5 100

Ваэе Ид

% о 15

Вазе Тит

ст с

В ходе инструментального исследования 402 пациентам выполнено комплексное исследование эректильной функции (фармакодопплерография по стандартной методике с одновременным мониторированием индуцированных эрекций с помощью аппарата ^¡Бсап в режиме реального времени, электрофизиологическое исследование) (Рис. 4).

20 Ь

I

Рис. 4. Положение пациента и расположение датчиков во время -проведения комплексного обследования эректильной функции.

У пациентов с эректильной дисфункцией пиковая систолическая скорость пенильного кровотока и индекс резистентности достоверно коррелировали с уровнем ригидности полового члена в области основания полового члена, определяемого с помощью аппарата Ирвсап. При этом в нашем исследовании корреляции между конечной диастолической скоростью и ригидностью выявлено не было.

Эректильная дисфункция нейрогенной природы в чистом виде выявлена у 78 (8%), в составе смешанной органической - у 112 (11,48%) пациентов. В ходе исследования применялся метод электромиографии полового члена с накожным расположением электродов (218 наблюдений) и метод оценки вибрационной чувствительности Калинченко-Роживанова (40 наблюдений). Неврологическое обследование позволило выявить топику поврежденных проводящих путей полового члена, а также осуществлять динамический контроль над восстановлением нарушенных функций в процессе лечения.

Анализ показателей степени тяжести пациентов выявил наличие более тяжелых форм эректильной дисфункции у пациентов с сопутствующими

сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями. Результаты допплерографического исследования показали, что у больных с эректильной дисфункцией на фоне системного атеросклероза выявляются неровность контура и сужение внутреннего диаметра кавернозной артерии, утолщение и усиление эхоструктуры ее стенок, а также снижение артериального кровотока. Об этом свидетельствуют значения диаметра и пиковой систолической скорости кровотока до и после индукции эрекции вазоактивным препаратом. Исследование показало, что в большинстве случаев эректильная дисфункция - дебютное клиническое проявление сердечнососудистых заболеваний, с которыми она патогенетически тесно связана. Такие заболевания как сахарный диабет любого типа, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия вносят существенный негативный вклад в тяжесть проявлений эректильной дисфункции, особенно при их сочетании (Рис. 5).

Рис. 5. Степень выраженности эректильной дисфункции у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (распределение в %).

■ легкая средней степени я тяжелая

В настоящем исследовании гипогонадизм у пациентов общей группы выявлен в 241 (21%) наблюдении. Жалобы сексуального характера в основном

касались способности поддержать эрекцию до завершения полового акта и вопроса получения удовлетворения от полового акта. Снижение либидо отмечено у 184 (76,3%) пациентов с гипогонадизмом.

Изучение дислипидемического спектра у пациентов общей группы и группы с гипогонадизмом выявило наличие более грубых нарушений уровня липидов при андрогенодефиците, что, несомненно, отражается негативным образом на эректильной функции пациентов. Средние значения общего тестостерона у 130 пациентов с наличием гипогонадизма на фоне ишемической болезни сердца ниже, чем у 111 пациентов с гипогонадизмом без ишемической болезни сердца (р<0,05), что свидетельствует о патогенетической связи сердечнососудистых заболеваний и андрогенодефицитного состояния. Сахарный диабет второго типа и снижение толерантности к глюкозе коррелировали с низким уровнем тестостерона в 68 (28%) наблюдениях (г= -0,0802, р=0,024). При сравнении данных, выражающих степень выраженности эректильной дисфункции по шкале МИЭФ и концентрации общего тестостерона, определена сильная положительная корреляция (г = 0,5382, р<0,001). Снижение уровня циркулирующего общего тестостерона коррелировало с выявляемым уровнем тревожности по шкале HADS (г= -0,096, р=0,0049). Уровень тестостерона положительно влиял на пиковую систолическую скорость кровотока по кавернозным артериям при выполнении фармакодопплерографии (г= 0,2086, р<0,0005).

При низких значениях тестостерона статистически достоверно возрастала конечная диастолическая скорость кровотока (г= -0,1047, р=0,0017). Выявлено, что уровень тестостерона положительно влияет также на определяемый при выполнении фармакодопплерографии индекс резистентности (г= 0,2100, р<0,0005). Сравнительный корреляционный анализ данных анкетирования по шкале AMS и мониторирования пенильных тумесценций показал, что выраженность симптомов андрогенодефицита негативно влияет на

определяемую ригидность полового члена во время выполнения фармакодопплерографии (г= -0,2028, р<0,0001).

С учетом особенностей клинического течения эректильной дисфункции у больных с гипогонадизмом, нами был разработан лечебный алгоритм. Помимо психосексуальной реабилитации, устранения неблагоприятных факторов образа жизни, замены лекарственных препаратов отрицательно влияющих на эректильную функцию на другие, коррекции сопутствующих состояний и заболеваний пациентам с гипогонадизмом и эректильной дисфункцией обосновано назначение комбинированной терапии препаратами тестостерона и ингибиторами ФДЭ-5. Данная комбинация препаратов при отсутствии противопоказаний обуславливает быстрый и эффективный результат, наиболее благоприятно влияя на либидо, эректильную и эндотелиальную функцию.

В нашем исследовании мы наблюдали 206 пациентов с сахарным диабетом и эректильной дисфункцией (18% от пациентов общей группы). Сахарным диабетом 1 типа страдали 39 пациентов (18,9% от всех больных с сахарным диабетом), диабет 2 типа был у 167 (81,1%) пациентов. Таким образом, по нашим наблюдениям встречаемость сахарного диабета 2 типа у пациентов с эректильной дисфункцией в 4,3 раза чаще, чем диабета 1 типа. Все пациенты с сахарным диабетом имели смешанную форму органической эректильной дисфункции с поражением как сосудистого аппарата (артериогенная и веноокклюзивная), так и нейро-эндокринной системы регуляции эрекции. У 206 пациентов с сахарным диабетом гипогонадизм выявлен в 32% наблюдений. При этом уровень свободного тестостерона был ниже у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (р<0,005) (Таблица 2).

Таблица 2. Уровень свободного тестостерона в зависимости от типа сахарного диабета.

Сопутствующее заболевание Средняя концентрация свободного тестостерона (п моль/л)

Сахарный диабет 1 типа (п=39) 226±9,6

Сахарный диабет 2 типа (п=167) 182±4,1

Гиперпролактинемия выявлена среди пациентов общей группы в 69 (9%) наблюдениях. Снижение или отсутствие либидо выявлялось у 58 (84%), гинекомастия у 12 (17,4%), галакторея у 2 (2,9%), редкий рост бороды отмечен у 4 (5,8%) пациентов. Очаговая церебральная симптоматика присутствовала в 23 (33,3%) наблюдениях: головная боль у 15 (21,7%), ограничение полей зрения у 4 (5,8%), диплопия у 2 (2,9%) пациентов.

В ходе лечения (бромокриптин по 1,25 мг 2-3 раза в сутки, с постепенным увеличением дозы до 5-10 мг/сут на протяжении 1-2 месяцев) выявлено, что фоне гиперпролактинемии эректильная функция ингибируется независимо от андрогенного статуса. Повышение концентрации тестостерона до нормального уровня у больных с гиперпролактинемией не устраняло эректильные расстройства. Напротив, снижение уровня пролактина введением бромокриптина восстанавливало эректильную функцию, хотя уровень тестостерона имел тенденцию к нормализации. Данные настоящего исследования подчеркивают необходимость исследования уровня пролактина у каждого пациента с жалобами на снижение качества адекватных эрекций.

Для диагностики метаболического синдрома использовались критерии NCEP/ATP III. У 551 (48%) пациента общей группы определялись три или более компонента метаболического синдрома (то есть был поставлен диагноз метаболический синдром). Максимальная встречаемость 3-х и более компонентов приходится на возраст от 50 до 69 лет. Сочетания выявляемых сопутствующих заболеваний и факторов риска у пациентов с метаболическим синдромом представлено на Рис. 6.

По сравнению с пациентами общей группы у пациентов с метаболическим синдромом отмечена более тяжелая степень выраженности эректильной дисфункции. Анализ данных показал значительный рост-симптоматики гипогонадизма при увеличении количества компонентов метаболического синдрома.

Рис. 6. Спектр сочетаний заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом.

□ АГ (%) □ Дислипидемия (%} Н Ожирение (%) ШСД2типа(%)

120 *..........................................................................................................................................""...................................

юо 100 100 100

85 •Й- 87 76 69 Щ

63 р

45 48 Н5 1

16 14 1 1

ш ■ 1 ж

Пациенты с АГ (п-482) Пациенты с Пациенты с Пациенты с СД

дислипидемией ожирением (гт-390) (п-206)

(п-712}

Из всех компонентов метаболического синдрома негативное влияние на снижение пиковой систолической скорости кровотока по кавернозным артериям оказывают артериальная гипертензия (наиболее выраженное влияние), дислипидемия и наличие сахарного диабета. Наиболее сильными факторами негативного воздействия, ухудшающими веноокклюзивную функцию при метаболическом синдроме, является сахарный диабет (наиболее выраженное негативное воздействие), а также дислипидемия и артериальная гипертензия. Снижение средней пиковой систолической, а также увеличение средней конечной диастолической скоростей кровотока по кавернозным артериям достоверно снижается с возрастанием количества компонентов метаболического синдрома.

У больных сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами, не имевшими нарушений углеводного обмена, значительно чаще отмечались неврологические изменения (72,8%). Результаты исследований показали, что пациенты с метаболическим синдромом значительно чаще имели нарушения вегетативной иннервации и электрической активности кавернозных тел (52%).

Пациенты с эректильной дисфункцией на фоне метаболического синдрома имели более низкий уровень общего и свободного тестостерона. Снижение уровня свободного тестостерона чаще всего отмечалось у больных сахарным диабетом 2 типа (52,2%) и ишемической болезнью сердца (42%). С увеличением длины окружности талии снижался уровень общего (г= -0,24, р<0,05) и свободного тестостерона (г= -0,29, р<0,05). Выраженность симптомов тревоги и депрессии достоверно выше в группе пациентов с метаболическим синдромом (р<0,05). В ходе исследования показана высокая распространенность снижения полового влечения у 309 (79,23%) мужчин с ожирением.

Мы располагаем данными наблюдения 518 пациентов с эректильной

дисфункцией на фоне доброкачественной гнпрпплазии ппотстятрпкнпй

железы и имеющих симптомы нижних мочевых путРй Возраст пациентов

колебался в пределах 48-89 лет (средний возраст 67,2±7,6 лет). Сравнительный

анализ данных выявил достоверную связь между выраженностью симптомов

нижних мочевых путей, эректильной дисфункцией и возрастом. Выраженность

симптомов нижних мочевых путей коррелировала с качеством жизни (г= -0,38,

р<0,05), частотой сексуальной деятельности (г= -0,26, р<0,05), значением

единиц активности ригидности (RAU) в области головки полового члена (г=

-0,23, р<0,05) и единиц активности тумесценции (TAU) в области основания (г= -0,21, р<0,05).

Среди данных пациентов обследовано 26 сексуально активных мужчин в возрасте от 52 до 68 лет (средний возраст 58,4±3,4 года) с диагнозом доброкачественная гиперплазия предстательной железы, актуальной задачей для которых являлось сохранение или улучшение половой функции. Проводилось лечение теразозином в дозировке 2 и 5 мг/сутки в течение трех месяцев. Полученные данные демонстрируют дозозависимый эффект препарата на положительную динамику не только субъективных параметров мочеиспускания (снижение симптоматики по шкале оценки качества

мочеиспускания П^, <ЗоЬ), но и объективных данных (объем остаточной мочи). При этом показатели, полученные при анкетировании (шкалы МИЭФ, МКФ), демонстрировали достоверное улучшение эректильной функции в обеих группах, однако положительная динамика была более выражена у пациентов, принимавших препарат в дозировке 5 мг. Позитивные изменения параметров мочеиспускания и эректильной функции коррелировали с результатами Ш§1Бсап-мониторинга ночных пенильных тумесценций.

Были обследованы 128 пациентов после выполнения трансуретральной резекции (ТУР) простаты по поводу ее доброкачественной гиперплазии в возрасте от 48 до 80 лет (средний возраст 65,2±7,3 года). Данные проведенного анкетирования указывали, что у большинства пациентов данной группы еше до проведения оперативного лечения определяются признаки эректильной дисфункции. У 73,4% пациентов отмечено наличие признаков тревожно-депрессивного синдрома. У 86% пациентов проведение оперативного лечения не ухудшило качество эрекции, однако для 29,7% больных требовалось проведение дополнительной медикаментозной коррекции эректильной дисфункции, признаки которой были выявлены до операции. Достоверной корреляционной взаимосвязи между объемной скоростью мочеиспускания и случаями возникновения нарушений эрекции в послеоперационном периоде не получено. Показана эффективность патогенетически обусловленной консервативной терапии эректильной дисфункции у пациентов в послеоперационном периоде с различной преобладающей симптоматикой. Динамика показателей проведенного сексологического тестирования на фоне проводимого лечения выявило постепенное (от 6 месяцев до 3 лет) улучшение не только эректильной функции, но и таких параметров, как удовлетворенность половой жизнью, либидо, оргазм. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о превалировании нейрогенного компонента в развитии эректильной дисфункции с выявляемым процессом

вегетативной реиннервации кавернозной ткани в сроки от 3 месяцев до 1 года после проведения эндоскопической операции.

При исследовании эректильной функции у 1148 пациентов общей группы повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) более 4 нг/мл выявлено у 57 (5%) пациентов. Всем пациентам с повышенным уровнем было рекомендовано проведение полифокальной биопсии предстательной железы. В 42 (3,7%) наблюдений выявлена аденокарцинома. Приведенные данные свидетельствуют о том, что комплексное обследование эректильной функции способствует дополнительному выявлению рака предстательной щ1ы у мужчин с жалобами на расстройство эрекции.

Группа пациентов с диагнозом рак предстательной железы в настоящем исследовании было представлено 68 наблюдениями. Всем этим мужчинам было проведено оперативное лечение: 62 пациента перенесли радикальную простатэктомию по билатеральной нервосберегающей методике (92% от количества пациентов с диагнозом рак простата), в 6 наблюдениях была выполнена брахитерапия (8,8% от количества пациентов с диагнозом рак простаты). Средний возраст 62 пациентов после радикальной простатактомии составил 63,0 ± 2,2 года (возрастной диапазон от 51 до 74 лет). Из всех 62 оперированных больных у 53 (85%) эре.сгильная функция до операции была адекватная, однако у 9 (15%) пациентов до операции имелись жалобы на эректильные нарушения. Из них у 5 пациентов был сахарный диабет 2 типа, у 6 пациентов поданным допплеровского исследования выявлены выраженные нарушения пенильного кровотока, обусловленные распространенным атеросклерозом, сочетание сахарного диабета и атеросклероза отмечено уЗ больных. На основании данных проведенного обследования у 51 из 62 (82,3%) пациентов отмечалась эрекгильная дисфункция той или иной степени выраженности после операции.

При обследовании этих пациентов в 57 (92%) наблюдениях отмечалось урежение и снижение по амплитуде ночных пенильных тумесценций при

{^¡Бсап-мониторировании, при фармакодопплерографии у 42 (68%) пациентов отмечено значительное снижение кровотока по пенильным артериям при снижении электрической активности кавернозной ткани. Основные определяемые параметры при выполнении электромиографического, исследования через 12 месяцев после выполнения операции представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Данные электромиографии полового члена у пациентов до и

через 12 месяцев после выполнения радикальной простатэктомии.

Показатели ЭМГ До операции После операцип

Фаза покоя Фаза тумесцен- ЦН11 Фаза эрекшш Фаза покоя Фаза тумесценции Фаза эрекции

Амплитуда (мкВ) 142,7*21,7 89.4±16,8 0 76,8±20 .3 34,2±14,6 0

Частота потенциалов в минуту 5,2±1,8 15,2±3,8 0 4,8±1,2 12,6*3,4 0

Длительность (сек) 9,2±3,3 1,2±1,8 0 6,9±2,1 3,8±1,2 0

Количество фаз 5.2±0,9 3,2±0,5 0 3,7±0,9 3,1 ±0,9 0

Данные электромиографии надежно коррелировали не только с показателями фармакодопплерографии.. но также и с субъективными и психометрическими методиками обследования. При этом наиболее значимыми прогностическими факторами восстановления эрекции после радикальной простатэктомии являются билатеральное сохранение сосудисто-нервных пучков и отсутствие эректильной дисфункции до проведения операции. По нашим данным в сроки наблюдения до 12 месяцев 82,3% пациентов требуют проведения дополнительной терапии с целью сексуальной адаптации.

Нами обследованы 96 пациентов с диагностированным хроническим простатитом (анамнез, данные анкетирования по шкале К1Н-СР51, лабораторное исследование секрета простаты, УЗИ). Возраст больных колебался от 21 до 58 лет (средний возраст 38,7±9,6 лет). Хронический

абактериальный простатит диагностирован у 81 (84,4%) пациента, хронический бактериальный - у 15 (15,6%) пациентов. Средняя продолжительность хронического простатита составляла 4,2±1,6 года (диапазон от 0,3 до 16 лет). Жалобы на эректильную дисфункцию отмечены у 36 (37,5%) больных. К особенностям пациентов с длительно текущим хроническим простатитом относится ипохондрическая готовность и фиксация малейших ощущений в половых органах. Разнообразный спектр симптомов при данном заболевании значительно снижает уровень качества жизни у данных пациентов. Анализ полученных данных показал, что снижение выраженности симптоматики хронического простатита значительно улучшает состояние эректильной функции. Лечение эректильной дисфункции у пациентов с хроническим простатитом значительно способствует снижению клинической симптоматики. Комбинированная терапия противовоспалительными средствами и ингибиторами ФДЭ-5 показана пациентам с хроническим простатитом при заинтересованности пациентов в сохранении и возможном улучшении эректильной функции при отсутствии противопоказаний. Непосредственной коррелятивной взаимосвязи между хроническим простатитом и эректильной дисфункцией не выявлено. Вместе с тем, локализация патологического процесса и клинические его проявления детерминируют ряд нарушений половой сферы преимущественно по психосоматическому принципу.

В нашей работе мы наблюдали 205 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Для выявления особенностей эректильной дисфункции при различных видах заместительной почечной терапии пациенты были разделены на три группы: 1 группа - 70 мужчин, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, 2 группа - 26 мужчин, находящихся на перитонеальном диализе и 3 группа - 109 мужчин, имеющих функционирующий почечный трансплантат (Таблица 4).

Таблица 4, Распределение пациентов по группам в зависимости от степени выраженности эректильной дисфункции и вида заместительной терапии.

МИЭФ (баллы) Гемодиализ Перитонеальяый диализ Трансплантация почки

Абс. число (чел.) % Абс. число (чел.) % Абс. число (чел.) %

>25 6 8,6 2 7,7 42 38.5

16-25 56 80 22 84.6 60 55

1-15 8 11,4 2 7,7 7 6,5

всего 70 100 26 100 109 100

С целью выявления причин нарушений эрекции у пациентов после трансплантации почки из 67 реципиентов почечного трансплантата, имеющих эректильную дисфункцию различной степени выраженности, отобрано 30 человек в возрасте старше 20 лет со стабильной функцией трансплантата в период после операции более 12 месяцев, имеющих постоянного полового партнера. В данной группе возраст больных находился в пределах от 21 до 57 лет (средний возраст 39,46±12,13 лет). Все пациенты получали заместительную терапию гемодиализом до трансплантации почки, период гемодиализа составил от 4 до 36 месяцев (средний диализный период 17,7±11,01 месяцев). Посттрансплантационный период был от 12 до 96 месяцев (в среднем 33,61±20,09) месяцев. Всем пациентам была произведена первая трансплантация почки, 28 (93%) от трупного донора и 2 (7%) от родственного донора. Артериальная гипертензия наблюдалась у 30 (100%) пациентов, сочетаясь с ишемической болезнью сердца в 9 (30%) наблюдениях, последние также имели признаки недостаточности кровообращения нижних конечностей и сосудов головного мозга в 13,3% наблюдений и у 1 пациента в анамнезе был инфаркт миокарда.

Эректильная дисфункция выявлена у 64 (91,4%) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 24 (92,3%) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 67 (61,5%) пациентов после пересадки почки. Актуальность

сохранения или улучшения эректильной функции отметили 54 (77,2%) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, 24 (92,3%) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа и 84 (77,1%) пациентов после пересадки почки.

Эрекгильные расстройства отмечали 79,2% пациентов с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л, при этом все пациенты, не отмечающие проблем с эрекцией, имели уровень гемоглобина выше 90 г/л. Нам представляется правильным у пациентов с хронической почечной недостаточностью первоначально корригировать уровень гемоглобина, и затем обсуждать вопрос о тяжести эректильной дисфункции и ее лечении.

Эректильная дисфункция наблюдалась у 30 (53,6%) и 13 (59%) мужчин, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе соответственно, при клиренсе креатинина (И/У) за пределами нормальных значений (Таблица 5). Таблица 5. Качество эрекции в зависимости от Ш1У на диализе и уровня

креатинина после трансплантации почки.

МИЭФ (баллы) Гемодиализ -(Кт) Перптонеальный диализ (К1/У) Трансплантация почкп (креатнинл крови, мкмоль/л)

1.2-1.4 <1.2>1.4 1.7-2 2 <1.7>2.2 <150 >150 >200

>25 4 (66,7%) 2 (33,3%) 2 (100%) - 39 (92,9%) 3 (7,1%) -

16-25 26 (46,4%) 30 (53,6%) 9 (41%) 13 (59%) 22 (36,7%) 38 (63,3%) 19 (31.7%)

1-15 л (37,5%) 5 (62,5%) 1 (50%) 1 (50%) 5 (71,4%) 2 (28,6%) 1 (14.2%)

Результаты наших исследований показали, что необходимо в обязательном порядке контролировать и оптимизировать клиренс креатинина (К1/У) и транспортную функцию брюшины.

С целью лечения эректильной дисфункции назначался селективный ингибитор ФДЭ-5 варденафил в дозе 10 или 20 мг по требованию не реже 1 раза в неделю в течение 1 месяца. Безопасность применения изучалась по

влиянию варденафила на концентрацию циклоспорина А в крови. Достоверной разницы истинной или рассчитанной по формулам площади под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии и после приема варденафила в настоящем исследовании не выявлено. Это свидетельствует о безопасном применении варденафила реципиентами после трансплантации почки.

Болезнь Пейрони в общей группе выявлена в 15 (1,3%) наблюдениях. Из них 12 (80%) пациентам проведена пликационная операция в модификации Несбита. В трех наблюдениях оперативное вмешательство отложено в связи с выявлением несформированной фиброзной бляшки. За период 2003-2009 год в связи с болезнью Пейрони выполнено 42 оперативных вмешательства по методике Несбита. Эректильная дисфункция среди 42 оперированных пациентов за период наблюдения 60 месяцев выявлена у 3 (7,14%) пациентов. При обследовании во всех трех случаях выявлена смешанная (васкулогенная и нейрогенная) органическая эректильная дисфункция. Таким образом, операция Несбита является эффективным (95,2%) и безопасным в отношении возможного развития эреетильных нарушений (7,14%) методом лечения при болезни Пейрони, может быть рекомендована в качестве операции выбора у заинтересованных в сохранении эректильной функции пациентов.

При обследовании 1148 пациентов обшей группы с жалобами на эректильные нарушения в 15 наблюдениях (1,3%) выявлены заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). У 8 (53,3%) пациентов выявлен урогенитальный хламидиоз, у 4 (26,7%) - гонорея. Всем пациентам проведена этиотропная антибактериальная терапия с положительным эффектом. Таким образом, частота встречаемости заболеваний, передающихся половым путем, у пациентов с эректильной дисфункцией не выше, чем в широкой популяции. Из группы 60 мужчин с урогенитальным хламидиозом эректильная дисфункция выявлена у 28 (46,7%). Анализ данных показал, что снижение качества эрекции

в результате диспареунии отмечена в 18 (64,3%), психогенная - в 10 (35,7%) наблюдениях.

Эссенциальные психогенные расстройства эрекции у пациентов общей группы выявлены в 172 (15%) наблюдениях. Средний возраст пациентов составил 34, 2 ± 5,7 лет. Преобладали мужчины в возрасте 19-32 лет, средняя продолжительность эректильных нарушений - 28,4 ± 19,4 месяцев. Сексуальные проблемы с начала половой жизни имели 66 (38,4%) пациентов. Преобладали мужчины с высшим и неполным высшим образованием. По профессиональному статусу большинство (п=112, 65,1%) составляли работники интеллектуального труда. По семейному положению среди пациентов преобладали неженатые и разведенные мужчины (п=127, 73,8%). Было прослежено взаимодействие ряда негативных факторов, участвующих в формировании эректильной дисфункции у исследованных больных. В их числе повторные сексуальные срывы, первоначально обусловленные ситуационно. У части пациентов (32,5%) - дебютантные психогенные расстройства эрекции. Преобладающая часть мужчин имела тяжелую степень эректильной дисфункции, что было обусловлено отягощенностью сексуальной функции в целом невротическими нарушениями, возникающими у 144 (83,7%) больных лишь в контексте интимных отношений. У 41 (23,8%) пациента невротические расстройства не ограничивались ситуациями, непосредственно связанными с сексуальным функционированием. Эти состояния были квалифицированы как расстройства адаптации, которые у 9 (22%) больных проявлялись пролонгированной депрессивной реакцией, а у остальных 32 (78%) пациентов смешанной тревожной и депрессивной реакцией.

Жалобы на боли различной локализации, с которыми 28 (16,3%) пациентов связывали сексуальные дисфункции, являлись одним из наиболее часто встречающихся симптомов при соматизированном расстройстве, связанном с наличием (по убеждению пациентов) с хроническим простатитом. Причиной возникновения ипохондрических расстройств у 62 (36%)

пациентов с сексуально-тематическим оформлением стали факторы, имеющие психогенную связь с половой сферой. Пациенты (п=48, 77,4%) с ипохондрическими расстройствами негативно относились к приему медикаментов с целью купирования болей и использовали различные формы ограничительного поведения: особые позы, изменения положения тела, уменьшение различных видов активности, в том числе сексуальной. Сексуальные дисфункции у 41 пациента (23,8%) были связаны с ананкастным расстройством личности и проявлялись в 21 (51,2%) наблюдении расстройством либидо, у 10 (24,4%) - эректильной дисфункцией, а также у 10 (24,4%) пациентов - преждевременным семяизвержением. Все эти расстройства возникали на фоне декомпенсации личностных свойств с усилением тревожной и депрессивной симптоматики. Длительность сексуальных дисфункций у 14 (8,1%) больных с шизотипическим расстройством составила 67,3 ± 44,8 месяцев, а длительность самой болезни -199,0 + 92,2 месяцев. Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о ключевой роли аффективных нарушений в формировании сексуальных дисфункций у больных с психогенными расстройствами. Поэтому выбор тактики психотерапии (психофармакотерапии) в качестве основного метода в системе лечебно-реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованным (Таблица 6).

В данное наблюдение вошли 21 амбулаторный пациент с последствиями спинальной травмы. Возраст пациентов распределялся от 18 до 46 лет. Средний возраст составил 38±4,5 лет. Причиной спинальной травмы у 9 (42,9%) пациентов стало дорожно-транспортное происшествие, у 12 - падение с высоты. Все мужчины рассматриваемой группы указали, что травма позвоночника оказала негативное влияние на эректильную функцию. Распределение пациентов по степени выраженности эректильных расстройств показало, что 11 (52,4%) пациентов имеют тяжелую степень выраженности, среднюю - 7 (33,3%), легкую -3(14,3%).

Таблица 6. Тактика психотерапевтической коррекции.

Основные точки приложения психотерапевтического воздействия Тактика психотерапевтического воздействия и используемые метщы психотерапии

а) отставание в сроках становления сексуальности по данным сексологического анамнеза; б) трудности в установлении и поддержании коммуникаций с лицами противоположного пола; в) инфантильные взгляды на интимные отношения людей. 1) формирование у пациента адекватных представлений о выборе сексуального партнера и гармоничных интимных отношениях; 2) поэтапная практическая реализация модели интимного сближения с постоянной партнершей (от платонического ухаживания до эротических ласк, петтинга и коитуса).

а) опасения неудачи при коитусе или страх, заставляющий уклоняться от половых контактов; б) появление или усиление психических и соматических проявлений тревоги в интимных ситуациях либо при одних только мыслях о половой близости; в) убежденность в собственной сексуальной несостоятельности; г) неадекватные и ригидные установки, ожидания, предубеждения пациента в отношении различных сторон интимной жизни. 1) коррекция автоматических мыслей; 2) обнаружение и последовательная коррекция когнитивных ошибок; 3) опровержение иррациональных убеждений; 4) эмпирическая проверка реалистичности; 5) устранение гииеркоитроля коитуса и обучение пациента ассоциированному восприятию половой близости: тактика мнимого запрета; секс-терапия в виде 5 последовательных этапов (эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интроитус без оргазма, коитус).

а) выраженные различия в сексуальных предпочтениях партнеров; б) неадекватное выражение одним или обоими партнерами своих чувств и переживаний по поводу половой близости (упреки, обвинения, угрозы, безразличие). 1) выяснение индивидуальных сексуальных предпочтений партнеров, совместное обсуждение, планирование и последующая реализация оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия; 2) сексотерапевтические приемы (по У. Мастерсу и В. Джонсон, X. Каплан); 3) использование обучающих видеофильмов

При этом выраженность эректильных расстройств отрицательно коррелировала с возрастом (г= -0,24, р<0,05). При выполнении комплексного обследования выявлено, что у 14 (66,7%) пациентов не выявляются грубые изменения скоростных параметров пенильного кровотока.

Однако данные электромиографического исследования указывали на выраженные изменения системы нервной регуляции эрекции. Снижение амплитуды потенциалов, выраженное изменение их формы и частотных характеристик наблюдалось у 16 (76,2%) пациентов (Рис. 7).

Рис. 7. Электромиограмма у пациента со спинальной травмой.

4 , „ . Н |

Ж

Клинические и субклинические признаки тревожного синдрома присутствовали у 9 (42,9%), признаки депрессии - у 15 (71,4%) пациентов, что свидетельствует о высоком уровне психологической отягощенности у пациентов данного профиля. В небольшой выборке из 21 пациента, вошедших в настоящее исследование, показана достаточно высокая эффективность применения препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5. В зависимости от препарата и дозировки она составила 67,9-82,3%, что свидетельствует о том, что они могут применяться для этих пациентов в качестве препаратов первой линии терапии во время периода реабилитации.

В нашей работе выполнено комплексное обследование эректильной функции у 33 пациентов с диагнозом рассеянный склероз в возрасте от 22 до 40 лет (средний возраст 33,4 ± 4,8 лет). Все эти пациенты направлены неврологами на урологическое обследование в связи с наличием жалоб на неудовлетворительную эректильную функцию. Обследованные пациенты перенесли менее 10 обострений рассеянного склероза, средний балл по шкале инвалидизации Куртцке составил 1,2, что говорит о легкой степени инвалидизации этих больных. Основное количество больных на момент обследования находилась в молодом, детородном и трудоспособном возрасте. Сексуальное удовлетворение как пациентов, так и их половых партнеров была низкой. Эректильная дисфункция крайне негативно сказалась на

взаимоотношении с половыми партнерами в 12 (36,4%) наблюдениях. Обследование пациентов с рассеянным склерозом в возрасте до 40 лет показали, что 72,7% мужчин испытывают те или иные сексуальные проблемы. Спектр сексуальных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом был достаточно широк (Таблица 7).

Таблица 7. Жалобы сексуального характера у 33 пациентов с

рассеянным склерозом.

Паремегры Пациенты

Абс. число (чел.) %

Снижение чувствительности половых органов 25 57,8

Снижение либидо 15 45,5

Снижение красочности оргазма 14 42,4

Аноргазмия 5 15,2

Преждевременная эякуляция 3 9,1

Трудности в инициации эрекиии 24 72,7

Трудности в поддержании эрекиии на адекватном уровне 16 48,5

Отсутствие спонтанных эрекций 11 33,3

Ухудшение сексуальной функции у мужчин наблюдаемой группы по продолжительности составило от полугода до 4 лет (в среднем 3,2±0,6 года), что составляет значительно меньший промежуток времени от начала заболевания (в среднем 9,2±1,7 года). При этом отмечено, что эректильная дисфункция у пациентов с рассеянным склерозом - довольно позднее клиническое проявление, возникающее тогда, когда общая клиническая картина заболевания уже сформирована.

По данным обследования выявлено преобладание средних по степени выраженности (42,4%) симптомов эректильной дисфункции над легкими (36,4%), а также тяжелыми (21,2%). Выраженность нарушений эрекции достоверно коррелировала с уровнем депрессии (г =0,68, р =0,001) и тревоги

(г=0,43, р= 0,026) у данных пациентов. Показана высокая эффективность применения ингибиторов ФДЭ-5 в сексуальной реабилитации пациентов с рассеянным склерозом (72,1-88,7%), что позволяет считать данные препараты первой линией терапии эректильной дисфункции и рекомендовать для данной тяжелой категории больных.

В ходе настоящего исследования были подвергнуты анализу данные обследования и лечения 72 мужчин с синдромом абструктивного апноэ сна различной степени тяжести. Возраст больных был от 32 до 56 лет (в среднем 44,2±3,4 года). Наличие эректильных нарушений отметили 32 человека (44,4% от общего количества пациентов с синдромом абструктивного апноэ сна), которые и составили обследуемую группу. При этом легкую степень эректильной дисфункции имели 5 (15,6%), среднюю - 15 (46,9%); тяжелую -12 (37,5%) пациентов. Таким образом, наиболее встречаемой была эректильная дисфункция средней и тяжелой степени выраженности. Исследование выявило высокую частоту встречаемости эректильных расстройств (44,4%) и гипогонадизма (75%) у пациентов с синдромом абструктивного апноэ сна. По данным полисомнографии у всех 32 больных с синдромом абструктивного апноэ сна и эректильной дисфункцией была грубая фрагментация и нарушение структуры сна. При мониторировании имело место недостаточное количество ночных спонтанных эрекций, их качество не соответствовало нормативным показателям. Продолжительность ночной пенильной тумесценции ни в одном из случаев не соответствовала 20% от продолжительности всего сна, что позволило предполагать органический характер эректильных расстройств у больных с синдромом абструктивного апноэ сна.

В группе 8 пациентов с эректильной дисфункцией и синдромом абструктивного апноэ сна с нормальным уровнем тестостерона проводилась терапия с назначением ингибиторов ФДЭ-5. Показана высокая эффективность и безопасность проведения комбинированного лечения постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия) на фоне

приема ингибиторов ФДЭ-5 и препаратов тестостерона. Через 6 месяцев наблюдения улучшение эректильной функции отмечено у 6 пациентов (эффективность - 75%) и документально подтверждено динамикой показателей анкетирования по шкале МИЭФ. Проведение такого лечения позволило добиться сексуальной реабилитации у всех пациентов исследуемой группы.

Все 1148 пациентов общей группы получали лечение в соответствии с выявленными этиологическими и патогенетическими факторами развития эректильной дисфункции на основании использования синдромального подхода. Спектр выявленных при комплексном обследовании эректильной функции патологических изменений сердечнососудистой, эндокринной, нервной и других систем указывал на то, специалист какого медицинского профиля должен быть привлечен к совместному процессу диагностики и лечения для каждого пациента с эректильной дисфункцией индивидуально.

Основой консервативного лечения после исключения соответствующих противопоказаний являлось назначение пациентам препаратов первой линии терапии. Таким образом, 1067 пациентов (92,9% пациентов общей группы) принимали ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) на регулярной основе. Группе из 81 (7,1%) пациентов терапия ингибиторами ФДЭ-5 не проводилась из-за необходимости перманентного приема нитратов (33 больных), а также по экономическим причинам (высокая цена на препараты) (48 пациентов).

Распределение пациентов, получавших лечение ингибиторами ФДЭ-5, представлено таким образом, что силденафил принимали 240 (22,5%), тадалафил - 392 (36,7%), варденафил - 435 (40,8%) мужчин. Эффективность применения ингибиторов ФДЭ-5 при различных заболеваниях и факторах риска представлена в Таблице 8.

Таблица 8. Эффективность ингибиторов ФДЭ-5 у пациентов с различными

заболеваниями и факторами риска (%).

Заболевания и факторы риска Смлдснафил (11=240) Тадалафил (п=392) Варденафил (п=435)

50 мг 100 мг 20 мг 10 мг 20 мг

Артериальная гипертензия 69,2 77,9 80,6 74,3 83,2

Дислипидемия 67,1 76,3 81,6 72,4 84,1

Ишемическая болезнь сердца 58,3 65,8 64,8 61,8 69,4

Сахарный диабет 2 типа 55,0 61,3 56,1 55,6 64,6

Метаболический синдром 57,5 65,0 68,1 58,6 73,3

Психогенная эректильная дисфункция 77,9 85,4 88,5 82,8 88,3

Доброкачественная гиперплазия простаты / симптомы нижних мочевых путей (в комплексе консервативного лечения) 51,3 64,6 67,3 55,6 65,1

После трансуретральной резекции простаты 61,3 76,7 81,6 66,7 80,0

После радикальной простатэктомии 56,3 69,6 63,0 59,8 68,0

После брахитерапии 77,1 88,8 75,0 78,6 79,3

Рассеянный склероз 72,1 83,3 84,9 77,7 88,7

Травма позвоночника 67,9 80,0 77,8 71,5 82,3

Общая эффективность 57,4 79,2 83,4 68,0 86,7

Эффективность лечения ингибиторами ФДЭ-5 зависело от возраста пациентов, патогенеза развития эректильной дисфункции, а также от степени их выраженности. Эффективность лечения была ниже у пациентов старших возрастных групп, а также у пациентов с веноокклюзивной и нейрогенной формой эректильной дисфункции. При возрастании степени тяжести

эректильных расстройств эффективность действия всех препаратов закономерно снижалась. Эффект от лечения снижался также с увеличением числа компонентов метаболического синдрома. Полученные данные показали, что эффективность ингибиторов ФДЭ-5 более всего зависит от тяжести и длительности эректильной дисфункции, которые часто ассоциируется с количеством сосудистых факторов риска.

В ходе двухлетнего срока наблюдения 1067 пациентов, получавших монотерапию эректильной дисфункции ингибиторами ФДЭ-5, которым кроме этого проводилось патогенетическое лечение сопутствующих коморбидных заболеваний (коррекция артериальной гипертензии, уровня липидов, глюкозы, тестостерона, снижение жировой массы тела, неврологических нарушений), отмечено повышение эффективности ингибиторов ФДЭ-5 с 74,9% до 84,8% (в среднем на 9,9%) (Рис. 8).

Рис. 8. Общая эффективность монотерапии ингибиторами ФДЭ-5 до и после компенсации сопутствующих хронических заболеваний (% эффективности, срок наблюдения 2 года).

В настоящем исследовании мы наблюдали 241 пациентов с лабораторно доказанным гипогонадизмом. Из них 138 мужчин вошли в изучаемую группу оценки влияния монотерапии длительно действующим тестостероном во внутримышечных инъекциях на восстановление эректильной функции у мужчин с гипогонадизмом. В сроки наблюдения до 100 недель тестостерона ундеканоат (небидо) получали 64 пациента (один раз в 12 недель), смесь эфиров тестостерона (омнадрен) - 74 больных (1 раз в 3 недели). Возраст пациентов был распределен от 26 до 72 лет (в среднем 54,5±б,4 лет). Причинами андрогенодефицита у 80 (57,9%) пациентов данной группы был возрастной гипогонадизм, метаболический синдром (п=46, 33,3%), травматическая и ятрогенная ампутация органов мошонки (п=12, 8,6%). Исходно средний уровень общего тестостерона составил 6,93±2,9 нмоль/л. На фоне терапии ни в одном из наблюдений не отмечалось супрафизиологических пиковых концентраций общего тестостерона в течение всего периода наблюдения. Оценка получаемых лабораторных данных показала положительную динамику нормализации не только уровней общего и свободного тестостерона плазмы крови, но и важных биохимических и антропометрических показателей у пациентов исследуемой группы. У пациентов на фоне лечения наблюдалось достоверное улучшение липидного профиля. Это выражено в достоверном снижении концентраций общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Выявлена и тенденция к повышению уровня липопротеидов высокой плотности. Положительную динамику демонстрировали измерения окружности талии, что объективно свидетельствует о снижение массы висцеральной жировой ткани.

Через 100 недель от начала лечения средний балл по анкете АМ8 составил 22,4±8,6 против исходных 48,7±11,3 (р=0,0032). У всех пациентов отмечено улучшение общей (в том числе и сексуальной) активности, повышение либидо, снижение общей массы тела и процента жировой ткани,

улучшение настроения и памяти, нормализация сна. В ходе клинического наблюдения средние значения простатспецифического антигена несколько возросли, но оставались в пределах нормальных значений соответственно возрастной группе респондентов. Исходно средний уровень простатспецифического антигена составил 0,8±0,9, через 100 недель 2,3±0,36 нг/мл (р=0,02). Ни у одного пациента уровень простатспецифического антигена не превысил 4 нг/мл. У 62 пациентов, получавших терапию препаратами тестостерона, до начала лечения была выявлена доброкачественная гиперплазия простаты. На фоне лечения у них оценивалась клиническая симптоматика расстройств мочеиспускания с использованием опросника 1-Р88. До начала терапии средний балл составил 7,2±2,5, при повторном опросе через 100 недель терапии он снизился до 4,2±2,1 (р<0,05). По данным проведенного обследования средний объем простаты незначительно увеличивался, но оставался в физиологических пределах соответственно возрасту. Все пациенты отметили субъективное улучшение мочеиспускания, снижение уровня выраженности ноктурии. Таким образом, терапия пролонгированными препаратами тестостерона не только безопасна, но и оказывает позитивное влияние на состояние предстательной железы.

Исследование позволило определить, что наибольшее положительное влияние андрогензаместительная терапия в течение 2 лет оказывает на частоту сексуальных отношений, количество утренних эрекций и либидо. Андрогензаместительная терапия наиболее эффективна в течение первых 3 месяцев терапии и через 12 месяцев позволяет уменьшить выраженность симптомов на 30%. Степень выраженности эректильной дисфункции зависела от уровня андрогенов крови, особенно от концентрации свободного тестостерона. Результаты корреляционного анализа показали, что с возрастом концентрация общего (г= -0,2542, р<0,05) и свободного тестостерона (г= -0,41, р<0,05) уменьшается. С увеличением окружности талии также уменьшался

уровень общего (г= -0,31, р<0,05) и свободного тестостерона (г= -0,46, р<0,05), что еще раз подчеркивает роль висцерального ожирения в патогенезе гормональных нарушений у данных больных. Среди всех пациентов, получающих андрогенотерапию, эректильная функция восстановилась до адекватного уровня у 101 (73,2%) пациента. Оставшиеся 37 пациентов, хотя и отмечали улучшение общего самочувствия и снижение жалоб, характерных для андрогенодефицита, однако не были удовлетворены качеством своих адекватных эрекций. Этим пациентам помимо перманентно проводимой заместительной терапии тестостероном ундеканоатом мы проводили лечение селективными ингибиторами ФДЭ-5 (тадалафил и варденафил). В результате проведенного наблюдения комбинированная терапия андрогенными препаратами и ингибиторами ФДЭ-5 была эффективна у 14 (82,4%) пациентов, получавших тадалафил и у 18 (90%) пациентов, получавших варденафил. Пациентам обеих групп лечения, у которых консервативная терапия расстройств эрекции даже в комбинированном ее варианте была неэффективна, (п=5) рекомендовано проведение интракавернозных инъекций или эндофаплопротезирования.

В нашем исследовании был исследован препарат потенцированных антител к Ш-синтазе (Импаза) в группе 30 пациентов с эректильной дисфункцией различной этиологии и давностью проявлений, а также сопутствующими заболеваниями различной степени тяжести. Его эффективность у пациентов с эректильной дисфункцией легкой степени выраженности достигает 77,3%. Также препарат характеризуется высокой безопасностью и переносимостью независимо от суточной дозы, в том числе у пациентов с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, не оказывает выраженного влияния на гомеостаз.

В рамках настоящего исследования проведено пилотное клиническое исследование эффективности и безопасности препарата природного происхождения «Мэджик Стафф®» у 60 пациентов всех возрастных групп.

Согласно комплексной оценке со стороны пациентов препарат эффективен в 91,3% случаев у пациентов всех возрастных групп с эректильной дисфункцией различной этиологии и давностью проявлений, а также сопутствующими заболеваниями различной степени тяжести.

С целью определения влияния коррекции диабетической автономной полинейропатии среди 60 больных с эректильной дисфункцией и сахарным диабетом 2 типа (две группы по 30 мужчин) проведено сравнительное исследование эффективности монотерапии ингибитором ФДЭ-5 (варденафил) и дополнительно назначаемого препарата а-липоевой кислоты (берлитион). Продолжительность наблюдения пациентов в обеих группах составила 3 месяца. Комбинированная терапия переносилась пациентами на удовлетворительном уровне, значимых побочных и нежелательных явлений зарегистрировано не было. Общая эффективность лечения эректильной дисфункции у данных пациентов с применением дополнительно назначаемого препарата а-липоевой кислоты увеличилась на 16,7%.

Сформулированы основные принципы стратегии лечения эректильной дисфункции любой этиологии, целью которой является достижение в кратчайшие сроки удовлетворяющих пациента эрекций при минимальных побочных эффектах. На основании проведенного комплексного обследования выявляются утраченные звенья физиологического механизма эрекции с устранением или снижением влияния факторов к этому приводящих.

На основании данных проведенных исследований дано определение эректильной дисфункции как полиэтиологического психосоматического синдрома, возникающего у мужчин в любом возрасте, характеризующегося типичными клиническими симптомами снижения качества адекватных эрекций, достаточных для удовлетворительной сексуальной активности, что существенно снижает качество жизни и может являться индикатором дисфункции многих органов и систем организма. Обоснована необходимость

тесного междисциплинарного сотрудничества специалистов в выявлении и

лечении эректильной дисфункции.

ВЫВОДЫ

1. Эректильная дисфункция является одной из основных проблем здравоохранения в связи с высокой распространенностью, социальной значимостью; в значительной степени связана с возрастом, имеет несколько детерминант (в том числе некоторые факторы риска сосудистых заболеваний) и может быть частично обусловлена возрастным изменением уровня гормонов, частота ее выявления достигает 53.6% среди пациентов урологического профиля.

2. Факторы психопатологической отягошенности выявляются у 96% пациентов с эректильной дисфункцией, среди которых в 85% наблюдений определена ее связь со многими соматическими заболеваниями сердечнососудистой, эндокринной, нервной системы, мочеполовых и других органов.

3. Выявлены достоверные взаимосвязи между психическим и соматическим компонентами расстройств эрекции, их взаимовлиянием, что свидетельствует о единой психосоматической природе эректильной дисфункции.

4. Эректильная дисфункция - единый синдром, возникающий при многих соматических и психических заболеваниях, не является самостоятельной нозологической формой или отдельным симптомом.

5. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм комплексного клинико-лабораторно-инструментальногс обследования позволил в 97% случаев выявить причину эректильной дисфункции и разработать оптимальную тактику лечения.

6. Проведение комплексного патогенетически обусловленного лечения эректильных расстройств на основе синдромального междисциплинарного подхода позволяет более чем в 90% случаев добиться сексуальной реабилитации пациентов.

7. Эффективность и длительность лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с эректильной дисфункцией зависят от структуры сексуальных расстройств, выраженности психических расстройств и факторов психопатологической отягощенности, степени нарушений пенильного кровообращения и механизмов нервной и эндокринной регуляции эрекции, половой конституции, личностных особенностей, характера семейных и партнерских взаимоотношений.

8. Стратегия выбора лечения пациентов с эректильной дисфункцией определяется этиопатогенезом выявленных соматических и психических расстройств и заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обращение пациента к врачу по поводу эректильной дисфункции должно рассматриваться как возможность проведения ранней комплексной оценки общего уровня здоровья мужчины (соматического, психического и социального), это позволяет определить тактику и стратегию лечения возможных сопутствующих заболеваний (в том числе в латентных формах), а также выявить характер мер профилактики различных факторов риска.

2. Учитывая широкую распространенность расстройств эрекции среди мужчин разных возрастных групп, в настоящее время объективно существует необходимость разработки и внедрения национальной программы по охране здоровья мужчин, направленной на раннее скрининговое выявление эректильной дисфункции, а также сопутствующих заболеваний и факторов риска, их лечение и профилактику.

3. Необходимо внедрение государственной системы пропаганды здорового образа жизни и консультирования по вопросам поддержания и улучшения репродуктивного здоровья человека (начиная с детского возраста), семьи или трудового коллектива (диетология, гигиена труда, физическая культура, психология).

4. Проведение диспансеризации мужского населения (в том числе детей и подростков) с выделением групп риска по развитию социально-значимых заболеваний органов репродуктивной системы и разработка индивидуальных программ профилактики (коррекция образа жизни, превентивное лечение).

5. Для улучшения результативности проводимого лечения эректильной дисфункции необходим комплексный интегративный подход с привлечением специалистов различных областей медицины - урологов, эндокринологов, психиатров-сексологов, терапевтов, кардиологов, неврологов, а так же психологов и работников социальной сферы.

6. Внедрение системы комплексной оценки эректильной фу нкции пациентов в практическую деятельность урологов амбулаторно-поликлинического и госпитального звеньев здравоохранения, а также ориентация врачей общей практики и специалистов семейной медицины на раннее выявление эректильных расстройств у мужчин.

7. Включение в список диагнозов МКБ-10 позицию «Синдром эректильной дисфункции» в раздел «Болезни мочеполовой системы» в блоке «Болезни мужских половых органов» вместо N48.4 «Импотенция органического происхождения», редуцировав при этом пункт Р52 «Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями» в разделе «Психические расстройства и расстройства поведения» в блоке «Поведенческие синдромы, не связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ефремов Е.А. Хронический простатит и половая функция / Камалов A.A... Ковалев В.А.,

Ефремов Е.А. // 2-й симпозиум по урогенитальной хирургии Сборник трудов, Москва, 1999 г., стр. 71-74.

2. Ефремов Е.А. Фармакотеравшг эректильной дисфункции. История. Современное состояв» вровлемы / Королева С. В., Ковалев В. А.. Камалов А. А., Ефремов Е.А. П Андрология и генитальпая хирургия. 1999, Л»1, стр.113-114.

3. Ефремов Е.А. Медикаментозная терапия эректильной дисфункции > Ковалев В.А..

Королева C.B., Камалов A.A., Ефремов Е.А. И Вопросы андрологии в урологии. Сборник научных трудов. Москва, 2000, стр. 160 - 166.

4. Ефремов Е.А. Нейроваскулярныс аспекты физиологии эрекции / Ковалев В.А., Королева C.B., Камалов A.A., Сафаров P.M., Ефремов Е.А. // Вопросы андрологии в урологии. Сборник научных трудов. Том XI. Москва, 2000, стр. 150 - 155.

5. Ефремов Е.А. Эректильная дисфункция при хроническом простатите / Камалов A.A.. Королева C.B., Ковалев В.А., Ефремов Е.А. // 1-й Конгресс профессиональной ассоциации андрологов России. Тезисы научных трудов. Кисловодск, 2001 г., стр.131 -132.

6. Ефремов Е.А. Психогенные нарушения эректильной функции / Камалов A.A., Ковалев В.А., Ефремов Е.А. // Актуальные вопросы урологии и андрологии. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург, 2001, стр. 132 - 134.

7. Ефремов Е.А. Медикаментозная терапия эректильной дисфункции / Ефремов Е.А. Дорофеев С.Д. '7 Русский медицинский журнал, Том 11, Лг°24,2003, стр. 1373-1376.

8. Ефремов Е.А. Этиологические факторы эректильной дисфункции у пациентов, перенесших трансуретральные эндоскопические вмешательства / Камалов A.A., Ковалев В.А., Ефремов Е.А. // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2003, стр. 151-152,

9. Ефремов Е.А. Определение места спиральной компьютерной томографии в обследовании мужчин с эректильной дисфункцией и заболеваниями уретры / Камалов A.A., Ефремов Е.А., Патаки К.В., Щербинин С.Н. // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2003, «р. 140-141.

10. Ефремов Е.А. Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции: внедрение новых препаратов / Королева C.B., Ковалев В.А., Камалов A.A.. Ефремов Е.А. // Consilium Medicum. Том 5, №7,2003, сгр. 422-426.

11. Ефремов Е.А. Выбор медикаментозной терапии эректильной дисфункции у пациентов с сопутствующими заболеваниями / Камалов A.A., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д. /У Трудный пациент. Том 2,2004. стр. 8-12.

12. Ефремов Е.А. Эректидьная дисфункция у пациентов, перенесших трансуретральные эндоскопические вмешательства на предстательной железе по поводу доброкачественной гиперплазии / Ефремов Е.А., Камалов A.A., Дорофеев С.Д. // Русский медицинский журнал. Том 12, №8,2004, стр. 527-533.

13. Ефремов ЕЛ. Современные аспекты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Камалов A.A., Гушин БЛ.. Дорофеев С.Д., Комлев ДЛ., Токарев Ф.В., Ефремов Е.А. // Урология, 2004, JAI, стр. 30-34.

14. Ефремов Е.А. Обзор фармакологических средств, применяемых при лечении эректильной дисфункции / Королева C.B., Ковалев В.А., Камалов A.A., Ефремов Е.А. // Лечашнй врач. Ноябрь 2004, Л°9. стр. 22-25.

15. Ефремов Е.А. Качество жизни у пациентов после радикальной простатэктомпи / Камалов A.A., Холерики Г.Г., Ромих В.В., Ефремов Е.А. '/ Сборник научных докладов научно-практнческой конференции «Современные возможности диагностики и лечения рака предстательной железы, Москва, 2004, стр. 1-3.

16. Ефремов Е.А. Кардиоваскулярные аспекты эректильной дисфункции / Камалов A.A., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д. // Consilium Medicum. Том 6, Х»5. 2004, стр. 360-465.

17. Ефремов Е.А. Использование препаратов сверхмалых доз в лечении эректильной дисфункции / Камалов A.A., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А., Мельник Я.И. // Материалы 2 Всероссийской конференции «Мужское здоровье», 2005 г., стр. 272-273.

18. Ефремов Е.А. Импаза в лечении эректильной дисфункции / Камалов A.A., Дорофеев СЛ., Ефремов Е.А. // Урология, 2005, -V» 5, стр. 27-31.

19. Ефремов Е.А. Качество жизни больных после радикальной простатэктомии / Камалов A.A., Хомерики Г.Г., Ефремов Е.А., Ромих В.В., Егоров A.A., Охоботов Д.А. // Урология, 2005, „Ys 4, стр. 27-29.

20. Ефремов ЕЛ. Оценка эффективности и безопасности современного селективного ai-ядреноблокатора доксазозина (зоксона) в фармакотерапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Камалов A.A., Дорофеев СЛ., Ефремов Е.А. И Фарматека. Xs 16 (111), 2005, стр. 56-60.

21. Ефремов Е.А. Междисциплинарный подход к проблеме эректильной дисфункции / Камалов A.A., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Прохоров A.B. И Материалы 2 Всероссийской конференции «Мужское здоровье», 2005 г., стр. 114.

22. Ефремов Е.А. Препарат Импаза: эффективная и безопасная терапия эректильной дисфункции / Лопагкин H.A. , Камалов A.A., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А. // Пособие для врачей, 2005 г.

23. Ефремов Е.А. Сексуальные расстройства у пациентов, страдающих рассеянным склерозом / Камалов A.A., Бойко А.Н., Ефремов Е.А.. Прохоров A.B., Станкович Е.Ю. // Материалы 2 Всероссийской конференции «Мужское здоровье»,.2005 г., стр. 109-110.

24. Ефремов Е.А. Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки / Камалов A.A., Перлин Д.В., Ефремов Е.А., Дударева A.A. // Трудный пациент, 2006, Л'»8. стр. 45-47.

25. Ефремов Е.А. Патогенетическая фармакотерапия эректильной дисфункции / Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А., Мельник Я.И.. Никушина A.A. // Материалы 3 Всероссийской конференции «Мужское здоровье», 2006 г., стр. 225-226.

26. Ефремов Е.А. Диагностика сексуальных расстройств у пациентов, страдающих рассеянным склерозом ! Камалов A.A., Бойко А.Н., Ефремов Е.А.. Прохоров A.B.. Станкович Е.Ю. // Материалы 3 Всероссийской конференции «Мужское здоровье», 2006 г, стр. 233-234.

27. Ефремов Е.А. Современная медикаментозная терапия эректильной дисфункции / Камалов A.A., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А. //Consilium medicum, том 8, 2006, №4, стр. 57-62.

28. Ефремов Е.А. Применение пероральиой формы препарата Витапрост в лечении хронического абактериальпого простатита / Камалов A.A., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Панюшкин СМ. // Урология, 2006г., № 5, с. 1-11.

29. Ефремов Е. А. Клинические аспекты применения современных препаратов тестостерона у мужчин (обзор литературы) / Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Климкин Д.А. //Русский медицинский журнал, 2006 г., том 14, № 12 (264),стр. 886-891.

30. Ефремов Е.А. Выбор медикаментозной терапии эрекшльной дисфункции у пациентов с интеркуррентными заболеваниями / Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д. // Первый Всероссийский образовательный курс «Мужское здоровье-междисциплинарная проблема», Лекции, 2007 г., стр. 115-120.

31. Ефремов Е.А. Физиологические аспекты эрекции / Ефремов Е.А., Охоботов Д.А., Мельник Я.И. // Первый Всероссийский образовательный курс «Мужское здоровье-междисциплинарная проблема», Лекции, 2007 г., стр. 12-18.

32. Ефремов Е.А. Клинические аспекты применения современных препаратов тестостерона у мужчин / Камалов А.А., Сивков А.В., Ефремов Е.А., Ощепков В.Н., Дорофеев С.Д., Климкин Д.А. // Первый Всероссийский образовательный курс «Мужское здоровье-междисциплинарная проблема», Лекции, 2007 г., стр. 85-92.

33. Ефремов Е.А. Патогенетическая фармакотерапия эректильнон дисфункции / Дорофеев С.Д., Паношкни С.М., Ефремов Е.А. // Урология, 2007, № 3, с. 107-111.

34. Efremov Е.А. Clinical and immunological aspects in patients with chronic bacterial prostatitis undergoing immunomodulatory therapy, / Bedretdinova D.A., Kamalov A.A., Efremov E.A., Dorofeev S.D., Melnik J.I., Ochobotov D.A. // European Journal of Medical Researsh, Vol.12, supplement IV, 2007, p. 281.

35. Ефремов Е.А. Внтапрост Форте в лечении больных с аденомой предстательной железы / Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Мельник Я.И., Охоботов Д.А. // Урология, 2007, № 3, стр. 1-8.

36. Ефремов Е.А. Применение препарата Селцинк Плюс в комбинированной терапии хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Ефремов Е.А., Охоботов Д.А., Мельник Я.И. //Фарматека, № 16(170)2008, стр. 76-79.

37. Ефремов Е.А. Современные аспекты лечения ДГПЖ у сексуально активных пациентов / Ефремов Е.А., Мельник Я.И., Охоботов Д.А. // Эффективная фармакотерапия в урологии, № 4, декабрь 2008г., стр. 18-23.

38. Ефремов Е.А. Роль высоких технологий в повышении репродуктивного потенциала мужского населения / Аполихин О.И., Камалов А.А., Щеплев П.А., Ефремов Е.А., Гарин Н.Н., Охоботов Д.А. // Сборник трудов пленума Научного общества Урологов Узбекистана, 2008 г.

39 Efremov E.A. The Russian experience of studying vardenafll efficacy and safety in тел with erectile dysfunction of various aetiologies / Kamalov A.A., Dorofeev S.D., Efremov E.A., Okhobotov E.A., Panyushkin S.M. // Journal of men's health, march 2008,Vol. 5, No. 1, p.36-41.

40. Efremov E.A. Prospects for the development of the «Men's Health» program in Russia. / Kamalov A.A., Apolikhin O.I., Trapeznikova M.F., Efremov E.A., Maksimov V.A., Zhuravlev V.N., Aboyan I.A., Kogan M.I., Neymark A.I. // Journal of men's health, march 2008, Vol. 5, No. 1, p. 8-10.

41. Ефремов E.A. Сексуальные и психосоматические нарушения при хроническом простатите / Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Панюшкин С.М., Бедретдинова Д.А. // Медицинский совет, 2008 г., № 9-10, с. 30-36.

42. Ефремов Е.А. Физиологические аспекты эрекции / Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Мельник Я.И. // Избранные лекции по урологии, под ред. Лопаткина Н.А., 2008, стр. 529-543.

43. Ефремов Е.А. Физиология эрекции / Ковалев В.А., Королева С.В., Камалов А.А., Ефремов Е.А. // В книге «Мужские болезни» под ред. Камалова А.А., Лопаткина Н.А., МИА, Москва, 2008 г., стр. 218-228.

44. Ефремов Е.А. Диагностика эректильной дисфункции / Ковалев В.А., Королева С.В., Ефремов Е.А. // В книге «Мужские болезни» под ред. Камалова А.А., Лопаткина Н.А., МИА, Москва, 2008 г., стр. 244-272.

45. Ефремов Е.А. Влияние терапии эректильной дисфункции длительно действующими ингибиторами ФДЭ -5 на качество жизни пациентов / Аполихин О.И., Медведев А.А., Ефремов Е.А. // Русскш медицинский журнал, 2009, №12(351), том 17., стр. 836-840.

46 Ефремов Е.А. Применение таблеток препарата Витапрост® для профилактики обострений хронического абакгериалыюго простатита / Л о наткни Н.А., Камалов А.А.. Мазо Е.Б., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А., Коздоба А.С., Попов С.В., Мелышк Я.И., ОхоботовД.А. // Урология, 2009 г., №1, стр. 29-35.

47. Ефремов Е.А. Оценка эффективности применения варденафила для лечения эректильной дисфункции у пациентов, страдающих рассеянным склерозом / Камалов А.А., Бойко А Н., Ефремов Е.А., Прохоров А.В., Станкович Е.Ю. // Андрологая и генитальная хирургия, Приложение, 2009 г., №2, стр. 86.

48. Ефремов Е.А. Эректильная дисфункция и сердечнососудистые заболевания / Камалов A.A., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А., Хамзин A.A., Кудеринов С.К. // Медицина и экология. Караганда, 2009 г., № 1(50), стр.11-16.

49. Ефремов Е.А. Витапрост Плюс® в лечении хронического бактериального простатита / Лопаткин H.A.. Камалов A.A.. Мазо Е.Б., Коздоба A.C., Попов C.B., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А., Мельник Я.И.. Охоботов Д.А. // Урология, 2009 г., ЛвЗ, стр. 54-61.

50. Ефремов Е.А. Влияние консервативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы на половую функцию > Ефремов Е.А., Хамзин A.A., Кудеринов С.К.. Мельник Я.И., Охоботов Д.А. // Медицина и экология. Караганда, 2009 г., № 1(50), стр.101-104.

51. Ефремов Е.А. Клинико-нммунологическое обоснование интерферонотерапии при хроническом бактериальном простатите / Камалов A.A.. Ефремов Е.А.. Дорофеев С.Д., Третьяков A.A., Охоботов Д.А., Мельник Я.И., Бедретдинова Д.А. // Урология. .Val, 2010 г., стр. 34-38.

52. Ефремов Е.А. Клинико-статистическая классификация андрологичееких болезней / Аполихин О.И., Сивков A.B., Ефремов Е.А., Мельник Я.И., Кешшлев Н.Г., Гусакова Д.А. // Экспериментальная и клиническая урология, №1,2011 г., стр. 17-25.

53. Ефремов Е.А. Эпидемиологические и этиологические факторы ЭД у пациентов на почечяозаместительной терапии и после трансплантации почки / Ефремов Е.А., Беков P.P., Дударева A.A., Красняк С.С., Перлин Д.В. // Вестник трансплантологии и искусственных органов, №1,2011 г., стр. 50-56.

54. Ефремов ЕЛ. Клинические аспекты эффективности и безопасности андрогенотерапии при лечении эректильной дисфункции / Ефремов ЕЛ., Гусакова Д.А., Мельнпк Я.И., Красняк С.С. // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии. Выпуск № 11, 2011. URL: http://veshiik.rncrr.ru/vestnik/vn/papers/efrl_vl l.htm (Дата обращения: 02.08.2011).

55. Ефремов Е.А. Эректильная дисфункция при раке предстательной железы / Ефремов ЕЛ., Хомерики Г.Г., Мельник Я.И., Симаков В.В. И Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии, Выпуск JV« 11, 2011. URL: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/vll/papers/efr3_vll.htm (Дата обращения: 02.08.2011).

56. Ефремов ЕЛ. Эректильная дисфункция как проявление метаболического синдрома / Ефремов Е.А., Мельник Я.И., Ульбашев A.M. // Вестник Российского

Научного Центра рентгенорадиологии, Выпуск № И, 2011. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vll/papers/efr2_vll.htm (Дата обращения: 02.08.2011).

Кандидатская диссертация на тему "Эректильная дисфункция у пациентов, перенесших трансуретральные эндоскопические оперативные. вмешательства на предстательной железе по поводу доброкачественной гиперплазии" защищена в 2005 году.

Бумага «БуейСору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 24.08.2011 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: (499) 464-1774, 8(903) 194-3190