Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при оперативном лечении стенозов митрального и аортального клапанов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при оперативном лечении стенозов митрального и аортального клапанов
На правах рукописи
ФУРСОВ АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗОВ АОРТАЛЬНОГО И МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНОВ
СЕРДЦА
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА- 2004 г.
Работа выполнена в 3 Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского и Краевой клинической больнице г. Красноярска.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Корниенко Андрей Николаевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Никифоров Юрий Владимирович доктор медицинских наук Кожевников Владимир Андреевич
Ведущее учреждение:
Главный военный клинический госпиталь им.акад. Н. Н. Бурденко
Защита состоится " 24 " июня 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д001.051.01. при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка 25, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН РФ.
Автореферат разослан "_"_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Решетняк В.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Основным методом лечения приобретённых пороков сердца до настоящего времени является хирургическое вмешательство, которое устраняет причину заболевания, предупреждает прогрессирование патологического процесса, а также позволяет улучшить выживаемость больных и качество их жизни (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Киселев В.О., 2002). Однако зачастую, значительные нарушения центральной гемодинамики у кардиохирургических больных приводят к застойным изменениям в других органах. Проявляется это в той или иной степени выраженности полиорганной недостаточности (Киселев В.О., 2002) и определяет исход оперативного вмешательства.
Наибольшую трудность для проведения анестезии представляют больные с критическими стенозами клапанного аппарата сердца (Бунатян А.А., 1994). Применяемые в настоящее время способы общего обезболивания при данной патологии не полностью удовлетворяют клиницистов, в том числе по причине того, что не всегда надежно предотвращают патологические рефлекторные реакции во время операции (Амзаева И.Г., 2000; Шлак, А. 2002; Соколова Н.А., 2002) и способны отрицательно влиять на сердечно-сосудистую и другие органы и системы.
В последние годы появились сообщения об использовании высокой эпидуральной анестезии при операциях на сердце (Корниенко А.Н., 2000; Kessler P., 2002; Iavorovskii G, 2002). Однако применение высокой эпидуральной анестезии у больных с критическими стенозами аортального и митрального клапанов сердца остается малоизученно и недостаточно освещено в литературе (Боровских Н.А., 1994; Корниенко А.Н., 2000). Для нас представляло практический и научный интерес изучить влияние
j РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I
I библиотека I !
различных вариантов общей анестезии на центральную гемодинамику больных с критическими стенозами аортального и митрального клапанов.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозами аортального и митрального клапанов сердца путем усовершенствования метода анестезии
Задачи исследования
1. Изучить влияние эпидуралыюй анестезии на гемодинамику во время операции у больных со стенозами аортального и митрального клапанов.
2. Исследовать состояние газообмена, гликемии и уровня лактата при проведении оперативного лечения стенозов аортального и митрального клапанов в условиях эпидуральной анестезии.
3. Оценить возможность влияния зпидуральной анестезии на раннюю активизацию больных и сокращение длительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.
4. Определить характер и выраженность осложнений при оперативном лечении стенозов аортального и митрального клапанов и изучить возможность снижения послеоперационного койко-дня в зависимости от метода анестезии.
Научная новизна
Впервые проведено клиническое изучение возможности возможности использования эпидуральной анестезии как компонента анестезиологического обеспечения при оперативном лечении стенозов аортального и митрального клапанов.
Доказана эффективность и безопасность эпидуральной анестезии бупивакаином с морфином у больных со стенозами аортального и митрального клапанов сердца.
Выявлено, что инфузионное введение бупивакаина в эпидуральное пространство вызывает отсроченный по времени симпатический блок, улучшает сердечный выброс в предперфузионном периоде.
Практическая значимость
В результате действия эпидуральной анестезии у больных со стенозами аортального и митрального клапанов сердца отмечены положительные гемодинамические изменения, характеризующиеся увеличением сердечного выброса и стабильной гемодинамикой в предперфузионном периоде.
Применение эпидуральной анестезии как компонента анестезиологического обеспечения при операциях у больных со стенозами аортального и митрального клапанов приводит к уменьшению продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде, снижению осложнений и к уменьшению послеоперационного койко-дня.
Основные положения выносимые на защиту
1. Эпидуральная анестезия оказывает стабилизирующее влияние на центральную гемодинамику в предперфузионном периоде у больных со стенозами аортального и митрального клапанов за счет увеличения ударного и сердечного индексов.
2. Применение эпидуральной анестезии позволяет провести более раннюю активизацию и экстубацию больным со стенозами аортального и митрального клапанов.
Реализация работы
Предложенная методика анестезиологического обеспечения применяется в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Краевой клинической больнице (г. Красноярск).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании научно-методического совета при 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского по проблеме "Усовершенствование кардиохирургической помощи в условиях Центрального военного клинического госпиталя" (2003 год), на заседании Красноярского анестезиологического общества (2003 год) на 2 Российско-Испанской конференции " Высокие медицинские технологии XXI века" Испания, Бенидорм (2003г.), на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме "Якутия -2003" (2003г.).
Объём и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и содержит 22 таблицу и 18 рисунков. Список литературы содержит перечень 201 литературных источников состоящих из 56 отечественных и 145 зарубежных ссылок.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее исследование включены результаты хирургического лечения 92-х пациентов, которым в 3 Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского и в Центре интенсивной кардиологии и
сердечнососудистой, хирургии Краевой клинической больницы г. Красноярска за период с 01.1998 по 01. 2004 гг. были выполнены операции по коррекции критических стенозов аортального и митрального клапанов. Обследовано 25 мужчин (27,17%) и 67 женщин (72,83%) в возрасте от 16 до 66 лет. Средний возраст составил 49,6+0,2 года.
Стеноз и рестеноз митрального клапана были у 49 больных (53,2%), стеноз аортального клапана - у 43 (46,7%) (Табл.1).
Таблица 1.
Распределение больных по характеру основного заболевания
Характер основного заболевания Число Больных %
Ревматизм, стеноз митрального клапана (МК) 34 36,9
Ревматизм, рестеноз митрального клапана (РМК) 15 16,3
Атеросклероз, стеноз аортального клапана (АК) 38 41,3
Двухстворчатый аортальный клапан клапанный аортальный стеноз 5 5,4
ВСЕГО: 92 100,0
Поданным эхокардиографии фракция выброса колебалась от 48 до 73% ив среднем составила 58,2+0,6%. По клиническим данным и ЭКГ у 45 (86,53%) больных имелась хроническая форма фмбриляций предсердий. В дооперационном периоде была диагностирована легочная гипертензия Г-ГГГ степени у 71 (77,2%) больного. Все больные к моменту операции относились к ГГГ-ПУ функциональному классу по NYHA и представляли собой наиболее тяжелый контингент больных с приобретенными пороками сердца, с гипертрофированным миокардом, с явлениями относительной коронарной недостаточности, декомпенсацией кровообращения по большому и малому
кругу кровообращения и различной степени выраженности полиорганной недостаточностью (Табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по полу, возрасту, исходному состоянию
Число больных Число больных
Показатель по полу по возрастам (лет) Всего (%)
М Ж 16-45 45-60 >60
СН -IIА стадии 8 25 - 27 6 33 (35,8%)
СН -IIБ стадии 17 42 - 54 5 59(64,1%)
ХФП 9 63 - 62 10 72 (78,2%)
Легочная Гипертензия: 24 47 - 61 10 71 (77,2%)
-I степени 1 7 - 8 - 8 (8,7%)
-II степени 15 26 - 31 10 41 (44,6%)
-III степени 8 14 - 22 - 22 (23,9%)
Тромбоз предсердия 2 11 - 12 1 13 (14,1%)
Кальциноз III ст. 2 42 - 43 1 44 (47,8%)
Некоторые больные имели сопутствующие заболевания. Среди сопутствующих заболеваний чаще других встречались гипертоническая болезнь и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (Табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных по сопутствующей патологии
Характер сопутствующего заболевания Число больных %
гипертоническая болезнь 21 22,8%
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 19 20,6%,
хронический гастрит 36 39,1%
ожирение 14 15,2%.
У больных с приобретенными пороками сердца, при выраженном нарушении центральной гемодинамики, выявлена недостаточность других органов и систем, с азотемией и гипербилирубинемией. В 30,4% у больных отмечалась азотемия, гипербилирубинемия - в 20,6% случаев.
У 36 больных выполнялнена операция протезирования митрального клапана в сочетании с пластикой трехстворчатого клапана. В 5 случаях выполнено протезирование митрального клапана в сочетании с операцией "Лабиринт-3", что составило 5,4%. При протезировании аортального клапана чаще выполнялись изолированные операции, чем сочетанные. 40 больным проведено протезирование аортального клапана (43,7%) (Табл.4).
Таблица 4.
Распределение больных в зависимости от характера оперативного вмешательства и метода анестезии
Характер операции Число больных по методам анестезии
ЭА Общая анестезия ВСЕГО
Протезирование митрального клапана 3(6,3%) 4(9,3%) 7(7,6%)
Протезирование аортального клапана 21(43,8%) 19(43,4%) 40(43,7%)
Протезирование митрального клапана и операция "Лабирнт-3" 3(6,3%) 2(4,6%) 5(5,4%)
Протезирование митрального клапана и пластика трикуспидального клапана 18(37,5%) 18(40,3%) 36(39,1%)
Протезирование аортального клапана и АКШ 3(6,3%) 1(2,3%) 4(4,3%)
ИТОГО: 48 (100%) 44(100%) 92(100%)
Инфузионная терапия в доперфузионный период заключалась в коррекции волемических и электролитных нарушений коллоидно-кристаллоидными растворами в зависимости от показателей центральной гемодинамики и лабораторных данных. ИК осуществляли без использования донорской крови.
Седация на ночь -фенобабитал в дозе -100 мг per os, реланиум в дозе 10мгв/м.
Премедикация за 40 минут до операции промедол 20 мг в/м, димедрол 10 мг в/м, реланиум 10 мг в/м.
В обеих группах интубацию трахеи выполняли на фоне миорелаксации недеполяризующими релаксантами в стандартной дозе (тракриум 0,6 мг/кг). ИВЛ во время индукции проводилась 100% О2, в дальнейшем 60%. ИВЛ в режиме нормовентиляции. Нервно-мышечный блок поддерживали дробным введением недсполяризующего релаксанта (тракриум по 25 мг через 20-30 минут).
В обеих группах для коррекции артериального давления во время ИК использовали периферические вазодилятаторы (нитропруссид натрия, нитроглицерин), или вазопрессоры (адреномиметики) в зависимости от клинической ситуации.
Операции выполнены с использованием аппаратов искусственного кровообращения фирмы "Sarns"(CULA) и "БЬшкеЛ'ЧГермания). ИК осуществлялось в условиях нормотермии, температура крови 33-36 °С и гемодилюции (Ht - 24%). Время ИК колебалось от 61 до 178 мин и в среднем составило 108,2+2,2 мин. Время пережатия аорты варьировало от 37 до 153 мин и в среднем составило 74,9+2,4 мин (Табл. 5).
ю
Таблица 5.
Распределение больных по времени ИК, времени пережатия аорты и времени восстановления сердечной деятельности (мин)
ПОКАЗАТЕЛЬ Значение показателей по группам
Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=44)
Время ИК 109+2,1 107+2,6
Время пережатия аорты 77,+2,2 72,9±1,3
Время восстановления сердечной деятельности 1.8±Р,5 1,5+0,5
Всем больным проводили антеградную кардиоплегию кардиоплегическим раствором "Консол" по общепринятой методике.
При возникновении атриовентрикулярного блока применяли электрокардиостимуляцию. При операции "Лабиринт - 3" по необходимости проводили председно - желудочковую ЭКС.
В постперфузиошюм периоде в зависимости от степени гиповолемии, гемодинамических показателей и лабораторных данных использовали препараты крови и ее компоненты. После окончания операции больных переводили в специализированное реанимационное отделение для кардиохирургических больных. Комплекс лечебных мероприятий состоял из проведения инфузионно-трансфузионной терапии, аналгезии, профилактики и лечения легочных осложнений, антибактериальной терапии, медикаментозной стимуляции сократительной способности миокарда.
В зависимости от метода анестезии больные были разделены на две группы.
В исследуемой группе (48 больных) выполнена многокомпонентная общая анестезия в сочетании с эпидуральной анестезией.
Пункция и катетеризация эпидурального пространства производились за час до операции. Выбор уровня пункции эпидурального пространства П15, обусловлен областью оперативного вмешательства. Проведение данной
п
манипуляции у больных проводили в положении лежа на боку, по общепринятой методике.
Вводная анестезия осуществлялась методом внутривенного введения мидазолама в дозе 5 мг по 1 мг, фентанила - 0,1-0,2 мг, пропофола в дозе 100 мг.
Эпидуральная анестезия, введение бупивакаина 0,5% 1 мг/кг и морфина Змг в эпидуральное пространство начинали с момента поступления больного в операционную и осуществлялось со скоростью 30 мл/час полученной смеси, на фоне внутривенного введения кристаллоидных растворов (раствор Рингера), в объеме 1000-1400 мл (из расчета до 20 мл/кг).
Поддержание анестезии в доперфузионном периоде осуществляли ингаляцией форана 0,6-1.2 об.%. Непосредственно перед началом ИК внутривенно дополнительно вводили мидазолам 5 мг, повторные инъекции мидозалама и тракриума проводились через 20-30 минут.
Контрольную группу составили 44 больных с аналогичными заболеваниями и оперативными вмешательствами, которым была выполнена многокомпонентная анестезия.
Вводная анестезия в зависимости от уровня исходного АД проводилась калипсолом (1,2+0,03 мг/кг) или пропофолом 1,2 + 0,2мг/ кг, фентанилом (4,7+0,07 мкг/кг) и диазепамом (0,14+0,001 мг/кг).
Основной наркоз осуществляли внутривенным введением диазепама (0,1+0,001 мг/кг/ч), фентанила (3,82+0,01 мкг/кг/ч) и калипсола (0,1+0,001 мг/кг/ч), в пред- и постперфузионном периоде периодически проводили ингаляцию форана в дозе 0,6-1,2 об %. Непосредственно перед началом ИК внутривенно вводили 10 мг/кг диазепама, 25 мг калипсола.
Во время и после операции в мониторном режиме исследовали центральную гемодинамику термодилюционным методом с помощью катетера 8-м,ап-Оаш, установленного в легочную артерию. Газовый состав вдыхаемой и выдыхаемой смеси, мониторинг ЭКГ, температуры, сатурации кислорода крови осуществляли кардиохирургическими мониторами: "НР -
730", "HP 732", "HP 1260", "HP 1281" и "Sirecust 6000P" фирмы Siemens (США). Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови и концентрацию лактата крови определяли аппаратом AVL- 725 (Дания). Уровень глюкозы в крови определялся на аппарате Aksan-G.
Регистрировали в реальном времени частоту сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивным и прямым методом артериальное давление систолическое, диастолическое, среднее (АДс, АДд, АДср), среднее давление в правом предсердии (ДГШср), центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии систолическое, диастолическое, среднее (СДЛА, ЛАДд, ЛАДс), фракцию О2 во вдыхаемой смеси (FiO2). Дискретно измеряли сердечный выброс (МОС) методом термодилюции, давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), напряжение и насыщение О2 артериальной и смешанной венозной крови, гемоглобин (НЬ). Для последующего анализа состояния кровообращения использовали следующие расчетные показатели: сердечный и ударный индексы (СИ, УИ), индексы ударной работы левого и правого желудочков сердца (ИУРлж, ИУРпж), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПС), общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛС).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с применением медико-биологической статистики, программы BIOSTAT для WINDOWS и DOS IBM-PC с определением парного критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона для связанных выборок. Разницу между результатами считали достоверной при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Вводная анестезия у больных с критическими стенозами аортального и митрального клапанов вызывала снижение АДср на 8,0% в основной группе и на 6% в контрольной, ЧСС в основной и контрольной группах урежалась незначительно на -1,5% и 0,6% соответственно.
У больных с митральным стенозом вводная анестезия способствовала снижению АДср в основной группе на 5,8%, в контрольной группе - на 7,9% и урежению ЧСС на 6,9% и 1,7% соответственно.
На фоне применения эпидуральной анестезии у больных основной группы со стенозом аортального клапана в доперфузионном периоде отмечалось повышение СИ на 33,0% (р<0,05), в контрольной группе отмечено снижение на 10,4% (р<0,05). УИ в основной группе повысился на 37,8% (р<0,05), в контрольной группе увеличение отмечено на 5% (р<0,05). ЧСС в основной группе уменьшилась на 8,4% (р<0,05), в контрольной группе- на 4,1% (р<0,05). В основной группе отмечено снижение ОПС на 27,4% (р<0,05), в контрольной группе - на 6,3% (р<0,05). ОЛС снизилось в основной группе на 36,9% (р<0,05), в контрольной группе - на 5% (р<0,05). ЦВД в основной группе снизилось на 25%, в контрольной группе— на 16,9% р<0.05).
У больных основной группы со стенозом митрального клапана, эпидуральная анестезия в доперфузионном периоде способствовала стабильности насосной функции желудочков сердца и показателей объемного кровотока. Это характеризовалось повышением СИ на 47,6% (р<0,05) за счет увеличения УИ на 73,4% (р<0,05). В контрольной группе отмечено снижение УИ и СИ на 36,4% (р<0,05) и 8,4% (р<0,05) соответственно. ОПС в основной группе снизилось на 33,9% (р<0,05), в контрольной группе на - 4,3% (р<0,05), ОЛС в основной группе снизилось на 31,4% (р<0,05), в контрольной группе отмечено снижение на 8,2% (р<0,05). ЦВД в обеих группах снизилось на 26,3% (р<0,05) и на 26,4% (р<0,05) соответственно. Действие ЭА на гемодинамику малого круга способствовало снижению СДЛА на 25,4% (р<0,05) в основной группе и на 17,1% (р<0,05) в контрольной.
При исследовании уровня лактата в смешанной венозной крови отмечены незначительные его колебания от 1,7+0,1 mmol/L до 0,9+0,1 mmol/L в обеих группах.
При определении уровня глюкозы в крови отмечено, что ее уровень изменялся незначительно во всех группах, максимальное значение 5,6+0,3 mmol/L его отмечено на этапе стернотомии, минимальное 3,5+0,6 mmol/L исходно.
Максимальные значения BE отмечены в исходном состоянии 2,5+0,1 mmol/L, минимальные отмечены на этапе стернотомии - 1,9+0,1 mmol/L. Уровень рН смешанной венозной крови изменялся от 7,38+0,01 mmol/L на исходном этапе до 7,45+0,02 mmol/L на этапе стернотомии во всех группах.
Стабильные показатели уровня рН и BE на исследуемых этапах операции во всех группах свидетельствует об отсутствии метаболического ацидоза. Изменения носили однонаправленный характер во всех группах
После начала искусственной вентиляции легких отмечено повышение уровня парциального давления кислорода в артериальной крови и отсутствие гипокапнии, что свидетельствовало об улучшении условий оксигенации и отсутствия гипервентиляции (Табл. 6).
Таблица 6.
Парциальное давление газов крови у больных на этапах операции
Значения показателей на этапах операций
Показатели Исходно После в-го наркоза Кожный разрез Стернотомия
1-ая гр. PvC02 31,1±1,1 32,0+2,4 34,1+1,2* 35,7+1,1*
(n=48) mmHg
2-ая гр. Р„С02 35,2+1,8 33,7+1,6 39,8+1,1* 41+1,0*
(n=44) mmHg
1-ая гр. РцОг 98,8+4,2 152,9+7,3 126,9+6,6* 129,3+8,7*
(n=48) mmHg
2-ая гр.Ра02 100,5+5,1 167,8+6,5 118,9+5,3* 131,3+9,1*
(n=44) mmHg
Примечание: * - достоверно относительно показателя исходного уровня при р<0,05.
Практически у всех больных на этапе восстановления сердечных сокращений встречались различные типы преходящих нарушений внутрижелудочковой проводимости и возбудимости. В большинстве случаев (94,3%) они исчезали в течение первых 4-6 часов после операции. Эти изменения, вероятнее всего, можно объяснить отклонениями кислотно-щелочного состояния (КЩС) и водно-электролитного баланса в миокарде, встречающимися в ближайшем постперфузионном периоде, а также физическими повреждениями вследствие прямой травматизации миокарда в ходе операции.
Самостоятельное восстановление сердечной деятельности после снятия зажима с аорты происходило одинаково в обеих группах (98,1%) и лишь в 1 (1,1%) случае потребовалась однократная дефибрилляция. При сочетанной операции протезирования митрального клапана и операции "Лабиринт-3" восстановление сердечной деятельности осуществлялось через узловой ритм, в последующем в течение 5-15 минут восстанавливался синусовый ритм. Обнаружена меньшая частота синусовой тахикардии в основной группе (13,3%) по сравнению с контрольной (р<0,05). Достоверных различий в частоте появления других видов аритмий (синусовая брадикардия, мерцательная аритмия и др.) в группах сравнения не выявлено.
Использование эпидуральной анестезии как компонента анестезиологического пособия позволило уменьшить расход фентанила в 16,5 раз.
Послеоперационная аналгезия у больных основной группы начиналась на операционном столе, когда эпидурально вводили 3 мг морфина, это обеспечивало аналгетический эффект в течение 6-18 ч послеоперационного периода. Отсутствие боли в области послеоперационной раны позволяло активизировать больных в ближайшем послеоперационном периоде. Методика катетеризации эпдурального пространства позволяла на любом этапе анестезии усилить анальгетический эффект дополнительным введением местного анестетика.
В послеоперационном периоде в основной группе в 5 раз сократилось время продленной ИВЛ по сравнению с контрольной группой. Сознание больных восстанавливалось в течение 1-4 часов после операции. В дальнейшем, при стабильных показателях гемодинамики, восстановлении температуры тела и самостоятельного адекватного дыхания появлялась возможность более ранней экстубации больных по сравнению с контрольной группой (Табл.7). В 17,7 % наблюдений у больных основной группы восстанавливалось в операционной.
Таблица 7.
Восстановление сознания, длительность ИВЛ и время экстубации в послеоперационном периоде
ПОКАЗАТЕЛИ Значения показателей по группам больных
Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=44)
Появление ясного сознания (час) 1,7+0,3 6,2+0,8
Длительность ИВЛ (час) 4,3+0,2* 21,7+0,6
Экстубация (час) 7,3+0,1* 24,3+1,1
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой при р<0,05.
Осложнения, возникшие в предперфузионном периоде представлены глубокой гипотонией и стойкими нарушениями ритма, других осложнений не отмечено. Глубокая гипотония имела место в 1 наблюдении (2,1%) основной группы и в 4 (9%) случаях в контрольной группе (табл. 8).
Таблица 8.
Частота и характер осложнений во время операции
Вид осложнений Число больных по группам
Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=44)
Глубокая гипотония до Ж 1(2,1%) 3(6,3%)
Глубокая гипотония после ИК 0 1(2,3%)
Стойкие нарушения ритма до ИК 0 2(4,5%)
Стойкие нарушения ритма после Ж 1(2,1%) 2(4,5%)
ИТОГО 2(4,2%) 8(18,1%)
Коррекцию артериальной гипотензии проводили изменением положения операционного стола (положение Тренделенбурга). При развитии выраженной брадикардии (ЧСС менее 50 уд/мин), проводили чрезпищеводную ЭКС.
Ателектазы в легких обнаружены у 3 больных после операций протезирования митрального клапана сердца, что связано с наличием исходных застойных явлений в малом круге кровообращения при среднем давлении в легочной артерии выше 80 мм рт. ст. В основной группе частота образования ателектазов в легких отмечена на 2,4% реже, чем в контрольной группе. Пневмонии наблюдали у 2 больных: 1 (2,3%) - в основной группе, 1 (2,1%) - в контрольной (Табл.9).
Таблица 9
Частота легочных осложнений у больных в послеоперационном периоде.
Вид осложнений Число больных по группам
Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=44) ВСЕГО («НЮ)
Ателектазы в легких 1(2,1%) 2(4,5%) 3(3,3%)
Пневмонии 1 (2,1%) 1 (2,3%) 2(2,2%)
Частота применения симпатомиметиков в раннем послеоперационном периоде в группе с применением эпидуральной анестезии была меньше по сравнению с контрольной группой. (Табл.10).
Таблица 10.
Частота применения симпатомиметиков в раннем послеоперационном
периоде
Диагноз Число больных по группам
Основная Группа (п=48) Контрольная группа (п=44) ВСЕГО (п=92)
Стеноз митрального клапана 2(8,3%) 5(20,3%) 7(14,6%)
Стеноз аортального клапана 1(4,3%) 1(4,7%) 2(4,5%)
ВСЕГО 3(6,8%) 6(12,5%) 8(9,7%)
Изменений, связанных с воспалением в области эпидурального пространства или сдавлением спинного мозга и его корешков не отмечено. На протяжении всего послеоперационного периода не выявлено специфических жалоб и симптомов, связанных с наличием катетера в эпидуральном пространстве.
Использование разовых эпидуральных наборов для катетеризации эпидурального пространства в комплектации с микрофильтрами, профилактическая антибактериальная терапия после операций на сердце и тщательный уход за катетером позволили предотвратить возможность инфицирования эпидурального пространства.
Воспаление в области операционной раны у больных с поражением митрального клапана встречалось чаще, чем у больных с аортальным стенозом: 22,7% и 4,1%, соответственно. В группе с эпидуральной анестезией отмечено меньшее количество операций наложения вторичных швов на 4,1%.
Во время операции умер 1 больной (общая летальность составила 1,1%) из основной группы. Причиной летального исхода явилось кровотечение из разрыва аорты.
Применение ЭА привело к уменьшению послеоперационного койко-дня у больных с аортальным и митральным стенозами клапанов сердца на 1,1 койко-дня и на 5 койко-дней соответственно (Таб.11).
Таблица11.
Продолжительность койко-дня в зависимости от диагноза по группам
исследования
Койко-день Продолжительность койко-дня по группам
Стеноз аортального клапана Стеноз митрального клапана
Осн. гр. Контр, гр. Осн. гр. Контр, гр.
Реанимационный 3,5* 6,6 4,9* 6
Послеоперационный 18,8* 22,0 17,8* 22,8
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой при р<0,05.
Таким образом, эпидуральная анестезия в качестве компонента анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах сопровождается стабильными показателями сердечного выброса. Меньшее количество легочных осложнений при применении модифицированной эпидуральной анестезии связано с сокращением длительности ИВЛ в послеоперационном периоде. Применение ЭА характеризуется сокращением длительности послеоперационного периода, а также уменьшением частоты возникновения воспаления в области раны.
выводы
1. При оперативном лечении больных со стенозами аортального клапана эпидуральная анестезия в доперфузионном периоде обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы за счет увеличения ударного индекса на 59,4%, сердечного индекса на 33,0%, снижения легочного сосудистого сопротивления на 36,9% и общепериферического сосудистого сопротивления на 27,4%.
2. Эпидуральная анестезия при проведении операции по поводу стеноза митрального клапана в доперфузионном периоде обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы за счет увеличения ударного индекса на 73,4%, сердечного индекса на 47,6%, снижения легочного сосудистого сопротивления на 39,7% и общепериферического сосудистою сопротивления на 43,8%.
3. Применение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологического обеспечения обеспечивает поддержание уровня глюкозы, лактата крови и показателей газообмена в пределах нормальных значений.
4. Предложенный способ общей анестезии в сочетании с эпидуральной блокадой при оперативном лечении стенозов клапанов сердца способствует раннему пробуждению больных в послеоперационном периоде (через 1,7 часа), уменьшению длительности ИВЛ (4,3 часа) и более ранней экстубации больных (через 7,3 часа).
5. Использование эпидуральной анестезии при оперативном лечении критических стенозов сердца способствует снижению частоты развития острой сердечной недостаточности, бронохолегочных осложнений и
количества нагноений послеоперационной раны и уменьшению послеоперационного койко-дня.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выполнении операций на сердце анестезия обеспечивается эпидуральным введением 0,5% раствора бупивакаина в дозе 1 мг/кг в на грудном уровне в сочетании с внутривенным введением мидазолама
15 мг и ингаляцией форана 0,4 - 1,2 об.%.
Введение местного анестетика в эпидуральное пространство осуществляется через автоматический шприц со скоростью 2,5 мг/мин 0,5% раствора бупивакаина, инфузию целесообразно начинать после измерения АД, ЧСС и заканчивать за 15 минут до стернотомии.
Рекомендуется устанавливать скорость введения на автоматическом шприце (для 0,5% раствора бупивакаина) 30 мл/час.
С учетом показателей гемодинамики, проводится внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов в объеме 14-20 мл/кг.
При развитии гипотонии в предперфузионном периоде необходимо изменить положение операционного стола (положение Тренделенбурга), при неэффективности этого метода необходимо вводить мезатон (по 0,1 мг на введение) до нормализации гемодинамики и проводить восполнение внутрисосудистого объема.
Внутривенное введение растворов должно проводиться под тщательным контролем ЦВД или давления заклинивания легочных капилляров для избежания волемической перегрузки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Д.А. Грищенко, А.А. Фурсов // Клиническое значение лактата в определении послеоперационной сердечной недостаточности у больных оперированных в условиях искусственного кровообращения. Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - 2. - С. 42-44.
2. A.A.Fursov., A.N. Komienko, A.V. Tchemetsky, V.Yu. Akulov, S. V. Shakhmaeva, K.A. Linev // Epidural anesthesia the correction of critical stenosis of aortic and mitral vales. X Russia-Japan International medical symposium "Yakuta-2003" - P.336.
3. A.A.Fursov., A.N. Kornienko, A.V. Tchemetsky, V.Yu. Akulov, S. V. Shakhmaeva, K.A. Linev // Anestesia, new to resolve, in the operation correction of critical stenosis of aortic and mitral vales. High medical technologies in XXI century. Spania 2003. - P. 30.
4. А.А. Фурсов, А.В. Чернецкий, В.Ю. Акулов, СВ. Шахмаева, И.П Нзаров., К.А. Линев. // Опыт сочетанного применения мидазолама и эпидуральной анестезии в кардиоанестезиологии. Ill Краевая научно-практическая конференция анестезиологов и реаниматологов. Красноярск 2003 г.-С. 318 -320.
5. А.А. Фурсов, А.В. Чернецкий, В.Ю. Акулов, СВ. Шахмаева, И.П Назаров, К.А. Линев, А.Н. Корниенко //Модифицированная эпидуральная анестезия при хирургической коррекции критических стенозов аортального и митрального клапанов. //IV Краевая науно-практическая конференция анестезиологов и реаниматологов. Красноярск 2004. -С339-340.
4-14171
Принято к исполнению 18/05/2004 Исполнено 19Л>5/ЮО4
Заказ № 213 Тираж: 100 экз.
ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Фурсов, Александр Анатольевич :: 2004 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВАI
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ АОРТАЛЬНОГО И МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
ГЛАВА II
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика клинических групп наблюдений.
2.2 Методы исследований.
ГЛАВ AIII.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1 Влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику у больных с критическим стенозом аортального клапана.
3.2. Влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику у больных с критическим стенозом митрального клапана.
3.3 Динамика изменений газообмена, уровня лактата и глюкозы при применении эпидуральной анестезией.
3.4 Влияние эпидуральной анестезии на раннию активацию и продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде.
3.5 Характер и выраженность осложнений при применении ' эпидуральной анестезии.
3.6 Влияние эпидуральной анестезии на послеоперционный койкодень.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Фурсов, Александр Анатольевич, автореферат
Актуальность проблемы:
Приобретенные пороки сердца являются одним из наиболее распространенных заболеваний. Поражая людей самого различного возраста, они ведут к стойкой потере трудоспособности, представляя, таким образом, социальную проблему.
Проблемы, связанные с распространенностью и адекватным лечением приобретенных пороков сердца остаются актуальными. В РФ от ревматизма умерло 9925 человек (1996 г.), в США - 3676 (1999 г.), хотя численность американцев почти в 1,8 раза больше, чем россиян [51]. В 1997 г. в 43 клиниках РФ сделано 4148 операций на сердечных клапанах, в США - 78000. Потребность россиян в протезировании клапанов составляет 120/1 млн. жителей, а степень ее удовлетворения достигает лишь 14-25% [53].
Основным методом лечения приобретённых пороков сердца до настоящего времени является операция, которая устраняет причину заболевания, предупреждает прогрессирование патологического процесса, а также позволяет улучшить выживаемость больных и качество их жизни [88, 108, 117, 126]. Зачастую, значительные нарушения центральной гемодинамики приводят к застойным изменениями в других органах [83, 111].
Наибольшую трудность для проведения анестезии представляют больные с критическими стенозами клапанного аппарата сердца, при площади клапанного отверстия 1 см2 и менее'.
Исходя из литературных данных, можно заключить, что применяемые в настоящее время способы общего обезболивания при данной патологии не полностью удовлетворяют клиницистов, в том числе и по причине того, что не всегда надежно предотвращают патологические рефлекторные реакции во время операции [114]. Приоритетный поиск в решении адекватности анестезии основывается на создании новых анестетиков, разработке методики комбинированного использования нескольких препаратов, активно влияющих на функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Эффекты ЭБ связаны со сложными и разнообразными физиологическими реакциями многих систем и органов, включая, прежде всего, сердечно-сосудистую систему и систему дыхания [26].
Метод ЭА имеет широкий диапазон клинического приложения [8, 16, 36, 196] и используется в клинике, уже более полувека получив широкое распространение во всем мире. Для нас представляло практический и научный интерес изучить влияние различных вариантов общей анестезии, в том числе и модифицированной эпидуральной анестезии, на центральную гемодинамику больных с критическими стенозами аортального и митрального клапанов, с исходными тяжелыми нарушениями центральной гемодинамики.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозами аортального и митрального клапанов сердца путем усовершенствования метода анестезии.
Задачи исследования
1. Изучить влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику во время операции у больных со стенозами аортального и митрального клапанов.
2. Исследовать состояние газообмена, гликемии и уровня лактата при проведении оперативного лечения стенозов аортального и митрального клапанов в условиях эпидуральной анестезии.
3. Оценить возможность влияния эпидуральной анестезии на раннюю активизацию больных и сокращение длительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.
4. Определить характер и выраженность осложнений при оперативном лечении стенозов аортального и митрального клапанов и изучить возможность снижения послеоперационного койко-дня в зависимости от метода анестезии.
Научная новизна
Впервые проведено клиническое изучение возможности использования эпидуральной анестезии как компонента анестезиологического обеспечения при оперативном лечении стенозов аортального и митрального клапанов.
Доказана эффективность и безопасность эпидуральной анестезии бупивакаином с морфином у больных со стенозами аортального и митрального клапанов сердца.
Выявлено, что инфузионное введение бупивакаина в эпидуральное пространство вызывает отсроченный по времени симпатический блок, улучшает сердечный выброс в предперфузионном периоде.
Практическая значимость
В результате действия эпидуральной анестезии у больных со стенозами аортального и митрального клапанов сердца отмечены положительные гемодинамические изменения, характеризующиеся увеличением сердечного выброса и стабильной гемодинамикой в предперфузионном периоде.
Применение эпидуральной анестезии как компонента анестезиологического обеспечения при операциях у больных со стенозами аортального и митрального клапанов приводит к уменьшению продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде, снижению осложнений и к уменьшению послеоперационного койко-дня.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эпидуральная анестезия оказывает стабилизирующее влияние на центральную гемодинамику в предперфузионном периоде у больных со стенозами аортального и митрального клапанов за счет увеличения ударного и сердечного индексов.
2. Применение эпидуральной анестезии позволяет провести более раннюю активизацию и экстубацию больным со стенозами аортального и митрального клапанов.
Реализация работы
Предложенная методика анестезиологического обеспечения применяется в ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Краевой клинической больнице (г. Красноярск).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании научно-методического совета при 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского по проблеме "Усовершенствование кардиохирургической помощи в условиях Центрального военного клинического госпиталя" (2003 год), на заседании Красноярского анестезиологического общества (2003 год) на 2 Российско-Испанской конференции « Высокие медицинские технологии XXI века» Испания, Бенидорм (2003г.), на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия -2003» (2003г.).
Объём и структура диссертации:
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и содержит 22 таблицу и 18 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при оперативном лечении стенозов митрального и аортального клапанов"
ВЫВОДЫ
1. При оперативном лечении больных со стенозами аортального клапана эпидуральная анестезия в доперфузионном периоде обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы за счет увеличения ударного индекса на 59,4 %, сердечного индекса на 33,0 %, снижения легочного сосудистого сопротивления на 36,9 % и общепериферического сосудистого сопротивления на 27,4 %.
2. Эпидуральная анестезия при проведении операции по поводу стеноза митрального клапана в доперфузионном периоде обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы за счет увеличения ударного индекса на 73,4 %, сердечного индекса на 47,6 %, снижения легочного сосудистого сопротивления на 39,7 % и общепериферического сосудистого сопротивления на 43,8 %.
3. Применение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологического пособия обеспечивает поддержание уровня глюкозы, лактата крови и показателей газообмена в пределах нормальных значений.
4. Предложенный способ общей анестезии, в сочетании с эпидуральной блокадой при оперативном лечении стенозов клапанов сердца способствует раннему пробуждению больных в послеоперационном периоде (через 1,7 часа), уменьшению длительности ИВЛ (4,3 часа) и более ранней экстубации больных (через 7,3 часа).
5. Использование эпидуральной анестезии при оперативном лечении критических стенозов сердца способствует снижению частоты развития острой сердечной недостаточности, бронохолегочных осложнений и количества нагноений послеоперационной раны и уменьшению послеоперационного койко-дня.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выполнении операций на сердце анестезия обеспечивается эпидуральным введением 0,5% раствора бупивакаина в дозе 1 мг/кг в на грудном уровне Th4-Th5 в сочетании с внутривенным введением мидазолама 15 мг и ингаляцией форана 0,4 - 1,2 об. %.
Введение местного анестетика в эпидуральное пространство осуществляется через автоматический шприц со скоростью 2,5 мг/мин 0,5% раствора бупивакаина, начало инфузии целесообразно начинать после измерения АД, ЧСС и заканчивать за 15 минут до стернотомии.
Рекомендуется устанавливать скорость введения на автоматическом шприце 0,5 % раствора бупивакаиа 30 мл/час
С учетом показателей гемодинамики, проводится внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов (1:1,5) в объеме 20 мл/кг.
При развитии гипотонии в предперфузионном периоде * необходимо изменить положение операционного стола (положение Тренделенбурга), при неэффективности этого метода необходимо вводить мезатон (по 0,1 мг на введение) до нормализации гемодинамики и проводить восполнение внутрисосудистого объема.
Внутривенное введение растворов должно проводиться под тщательным контролем ЦВД или давления заклинивания легочных капилляров для избежания волемической перегрузки.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Фурсов, Александр Анатольевич
1. Абакумов В.В., Зюляева Т.П., Прокопенко М.И. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных в ранние сроки после операций аортокоронарного шунтирования//Анестезиол. и реаниматол. 1990.-№6.-С.З-6.
2. Антоненко Д.В., Борисо К.В., Серегин К.О. Применение Эпидуральной анестезии у больных ишемической болезнью сердца// Материалы VII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева М., 2003. -С.128.
3. Александров В.В., Александров В.Н., Шерстов Ю.А. Перидуральная анестезия в гериатрической хирургии//Хирургия. 1987. - № 10. - С. 106-108.
4. Бокерия Л. А., Голухова Е.З., Джитава Т.Г. и др. // Особенности диагностики и лечения приобретенных порок сердца, осложненных развитием аритмий//Материалы IX Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов М., 2003г. C.31.
5. Боровских Н.А., Пизин В.М., Алексеева Н.С. и др. Эпидуральная блокада при операциях на сердце и эпидуральный "нейролизис" при лечении стенокардии, резистентной к медикаментозной терапии// Вестн. хирургии. 1991. № 6. - С. 138-141.
6. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М «Медицина», 1994. -313с.
7. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия В.И.-М. "Медицина". 1989.-752с.
8. Вартанов В .Я., Хуторская Н.Н., Вартанова И.В. и др. Частота осложнений эпидуральной анальгезии в акушерстве: связь с опытом// Материалы VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов СПб., 2000. С.39.
9. Григолия Г.Н. Механизмы операционной и послеоперационной гипертензии при общей анестезии во время операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 1988. - 22с.
10. Гриненко Т.Ф., Гологорский В.А., Макарова Л.Д. Состояние симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковойхистемы при операциях на сердце с ИК в условиях комбинированной анестезии кетамином//Анестезиол. и реаниматол. -1986. № 2. - С.6-8.
11. ГуревичМ.А., Янковская М.О. Ведение больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП)// Кардиол. 1988. - Т. 28, № 6. - С.126-128.
12. Гуреев С.В., Гордеев В.И., Адрианов Д.Ф.и др. Моделирование и купирование суправентрикулярных ре энтри тахикардий в условияханестезии//Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов М., 2003. С.254.
13. Дарбинян Т.М., Баранова Л.М., Григорьянц Р.Г. Нейровегетативное торможение как компонент общей анестезии//Анестезиол. и реаниматол. 1983. - № 2. - С.3-9.
14. Джорджикия Р.К., Юсупов Ф.С., Шпанер Р.Я. и др. Оценка болевого синдрома у кардиохирургических больных, операированных в условиях искусственного кровообращения//Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. — С. 260.
15. Ежова И.В., Серегин К.О., Ревиашвили А.Ш. и др. Влияние анестезиологических препаратов на проводящую систему сердца во время ЭФИ//Материалы V Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. М., 2001.- С. 108.
16. Караев ИА. Сравнительная оценка влияния общей анестезии морфином и дипидолором на показатели центральной гемодинамики у больных приобретенными пороками сердца: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1981.-34с.
17. Китиашвили И.З., Пушкарев А.С., Парфенов Л.Л. и др. Влияние различных методов индукции на состояние сердечно-сосудистойсистемы//Материалы VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов СПб., 2000. С. 121.
18. Киселев В.О. Профилактика и лечение синдрома малого сердечного выброса у пациентов повышенного риска в хирургии митральных пороков: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-Н., 2002.-31с.
19. Козлов И.А., Маркин С.М. Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии— от имплантаций электрокардиостимуляторов до операций на открытом сердце//Вестн. интенсив, терапии. Диприван: Прил. к журн. 1995. - С.9-11.
20. Козлов И.А., Маркин С.М., Пиляева И.Е. и др. Раннее прекращение ИВЛ (экстубация трахеи в операционной) у больных, оперированных с искусственным кровообращением//Анестезиол. и рениматол. 1995. -№ 2. - С.16-19.
21. Корниенко А.Н., Корниенко. Л.Ю. Эпидуральная анестезия в кардиохирургии,- М. 2000. С.58-61.
22. Корниенко А.Н., Иванченко В.И.,. Пайкин А.А и др Динамика сократительной функции левого желудочка при высокой эпидуральной блокаде//Материалы IV Ежегодной сессии НЦССХ им.АЛ. Бакулева. М., 2000.- С.121.
23. Корниенко А.Н. Преимущества и недостатки использования эпидуральной анестезии в кардиохирургии//Материалы V Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. М., 2001.- С. 106.
24. Крачевский Л.А., Клыпа Т.В., Дыбинский В.В.и др. Изофлюран в кардиоанестезиологиии//Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. С.255.
25. Кулиев Э.А., Г.Д. Гарсеванов, и др. Применение тропафена для усиления а-адреноторможения с целью уменьшения дозы фентанила при общей анестезии во время аортокоронарного шунтирования//Анестезиол. и реаниматол., 1988. № 4. - С. 15-19.
26. Недашковский Э.В. Комбинированная общая анестезия у детей ивзрослых. Освежающий курс лекций//9-й Европейский конгресс анестезиологов. Иерусалим., 1994.- С.96-105.
27. Нурманов У.Б. Оценка эффективности анестезиологической защиты во время искусственного кровообращения: Дис. канд. мед. наук. М., 1990.-128с.
28. Одиловадзе З.Н. Клинико-гемодинамическая характеристика метода управляемой гипотонии нитроглицерином в сочетании с гиперволемической гемодилюцией: Дис. канд. мед. наук. М. - 1987. — 122с.
29. Оруджева С А. Изменения функционального состояния проводящей системы сердца и центральной гемодинамики при общей анестезии с использованием дипривана, норфина и морадола: Дис. канд. мед. наук -М., 1994.- 118с.
30. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина. - 1987. -189с.
31. Попов С.А. Оценка гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде у детей раннего возраста, оперированных по поводу врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения: Дис. канд. мед. наук. М., 1985. — 128с.
32. Прибе Г. Анестезия для некардиальной хирургии у пациетнов с заболеваниями сердца//Материалы 10-го всемирного конгресса анестезиологов. Гаага., 1992. С. 182-187.
33. Сеар Дж. Новое развитие внутривенной анестезии//Материалы 10-го всемирного конгресса анестезиологов. Гаага., 1992. С. 106-110.
34. Селезнев М.Н., Флеров Е.В., Яковлев В.Ф. Интраоперационная оценка влияния нитроглицерина на сократимость миокарда у больных ишемической болезнью сердца во время аортокоронарного шунтирования //Анестезиол. и реаниматол. 1995. - № 2. - С.23-25.
35. Семенихин А. А. Клинико-электрофизиологическое обоснование эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками//Мед. журн. Узбекистана. 1989. - № 10. - С.23-25.
36. Ситкин С.И. Дисфункция синоатриального узла как осложнение эпидуральной анестезии//Материалы VIII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск., 2002. С. 131.
37. СудаковаА.Н. Влияние индерала на адренореактивность сердечнососудистой системы в раннем постреанимационном периоде//Анестезиол. и реаниматол. 1993. - № 6. - С.33-35.
38. Тулеутаев М.Д. Длительная перидуральная аналгезия тримекаином в сочетании с морфином у торакальных больных//Здравоохр. Казахстана. 1987.-№ 1.-С. 62-65.
39. Чазов Е.И Приветственное слово к участникам Российского национального конгресса кардиологов//Материалы Российского национального конгресса кардиологов. М., 2001. — С.3-5.
40. Шанин Ю.Н., Щелкунов B.C., Костюченко А.Л. и др. Современные аспекты перидуральной анестезии в торакальной хирургии//Вестн. АНМ СССР. 1972. - № 8. - С.68-72.
41. Шевченко Ю.Л. Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года.// Доклад 16.03.2000.
42. Шлак В. Анестезия у больных с заболеваниямит клапанов сердца при некардиальных операциях. Сб. Освежающий курс лекций выпуск. -2002 -. № 7. С.56-57.
43. Эпштейн C.J1., Шубин А.В., Попов Л.В.и др Комбинированная Эпидуральная анестезия в периоперационном периоде у кардиохирургических больных больных//Материалы VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. -С.315.
44. Яворовский А.Г.,. Трекова Н.А, Гулешови В.А. др. // Ранняя и ультраранняя активизация больных после операций реваскуляризациии миокарда//Материалы VIII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск., 2002. С. 137.
45. Adnot S., Defouilloy С., Brun-Buisson С. Hemodynamic effects of urapidil in patients with pulmonary hypertension. A comparative study with hydralazine//Am. Rev. Respir. Dis. 1987. - Vol. 135, № 2. - P.288-293.
46. Almeida M.C.S. Tracheal intubation without neuromuscular blocker: a comparative study between induction with propofol and propofol-fentanyl//Rev. Bras. Anesthesiol. 1994. - Vol. 44, № 6. - P.365.
47. Amaranath L, Esfandiari S, Lockrem J. et al. Epidural analgesia for total hip replacement in a patient with dilated cardiomyopathy//Can Anaesth Soc J. -1986.- Vol.33, № 1. -P.84-88.
48. Arena L, Bitossi U, Di Filippo A. et al. Combined anesthesia (epidural-general) in thoracic surgery: the cardiocirculatory response to induction. Propofol vs midazolam plus alfentanil//Minerva Anestesiol. 1993. - Vol. 59, № 6. -P.313-316.
49. Bonow RO, Carabello В., de Leon AC. et al. Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.//Circulation. 1998. - Vol.98, № 3. - P. 1949-1984.
50. Borghi В., Laici C., Iuorio S. et al. Epidural vs general anaesthesia//Minerva Anestesiol. 2002. - Vol.68, № 4. - P. 171 -177.
51. Brian J.E., Seifen A.B., Clark R.B. et al. Jr Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia//J Clin Anesth. 1993. - Vol.5, № 2. -P.154-157.
52. Chi H.J., Liu F.Q., Li J.J. et al. Delayed effects of thoracic epidural blockade on systolic function in patients with dilated cardiomyopathy//Chin J Ultrasonogr. 2002. -№11.- P.521-522.
53. Chow M.Y., Goh M.H., Boey S.K. et al. The effects of remifentanil and thoracic epidural on oxygenation and pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation//J Cardiothorac Vase Anesth. 2003. - Vol.17, №1. - P.69-72.
54. Connolly H.M., Carabello B.A., Crawford F.A. Valvular Heart Disease//The New England Journal of Medicine. 1997. - Vol. 337, № 1. -P.32-41.
55. Cohen S., Amar D. Epidural block for obstetrics: comparison of bolus injection of local anesthetic with gravity flow technique//J Clin Anesth. — 1997.-Vol.9, №8.-P.623-8.
56. Chambrier C., Chambrier C., Bouletreau P. Epidural anesthesia and metabolic response to surgical stress//Ann Fr Anesth Reanim. 1992. - Vol. 11, № 6. - P.63 6-643.
57. Davies A.O., Fettes I.W. A simple safe method for continuous infusion epidural analgesia in obstetrics//Can Anaesth Soc J. 1981. - Vol. 28, № 5. -P.484-487.
58. Delia Rocca G., Pompei L. Anesthesia for lung volume reduction surgery//Minerva Anestesiol. 2001. - Vol. 67, № 5. - P.371-380.
59. Dunbar S.A., Manikantan P., Philip J. Epidural infusion pressure in degenerative spinal disease before and after epidural steroid therapy//Anesth Analg. 2002. - Vol. 94, № 2. - P.417-20
60. Fanelli G., Casati A., Berti M. et al. Incidence of hypotension and bradycardia during integrated epidural/general anaesthesia. An epidemiologic observational study on 1200 consecutive patients//Minerva Anestesiol. 1998. - Vol.64, № 7-8. -P.313-319.
61. Favarel-Garrigues J.F., Sztark F. Hemodynamic effects of spinal anesthesia in the elderly: single dose versus titration through a catheter// Anesthesia & Analgesia. -1996. Vol. 82. -P.312-316.
62. Ferretti F., Crestani S., Rodriguez N.J. et al. Can one use high thoracic epidural analgesia in postoperative intensive care of the myasthenia patient following trans-sternal thymectomy?//Schweiz Med Wochenschr. 1987. -Vol. 117, № 12. - P.43 8-441.
63. Frigo M.G., Camorcia M., Capogna G. et al. Prehydratation and anaesthesia in obstetrics: state of the art//Minerva Anestesiol. 2001. - Vol. 67, № 9, pt. 1. -P.161-168.
64. Fujita S., Tsuchida H., Kanaya N. et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on changes in ischemic myocardial metabolism induced by intracoronary injection of endothelin in dogs//J Cardiothorac Vase Anesth. — 1996. Vol. 10, № 7. - P.903-908.
65. Fukuda Т., Nakayama S., Miyabe M. et al. Epidural anesthesia for cesarean section in a patient with dilated cardiomyopathy (DCM)// Masui. — 1999. -Vol. 48, № 11. — P.1229-3121.
66. Fukuda Т., Okutani R., Kono K. et al. A case of spinal anesthesia in a 104-year-old woman//Masui. 1990. - Vol. 39, № 7. - P.921-3.
67. Galloway A.C., Colvin S.B., Grossi S.B. et al. Ten-year experience with aortic valve replacement in 482 patients 70 years of age or older: operative//The Annals of Thoracic Surgery. 1990. - Vol. 49. - P.84-91.
68. Gianferrari P., Clara M.E., Borghi B. et al. Sufentanil vs morphine combined with ropivacaine for thoracic epidural analgesia in major abdominal surgery//Minerva Anestesiol. 2001. - Vol. 67, № 9, pt. 1. - P. 155-159.
69. Groeben H Effects of high thoracic epidural anesthesia and local anesthetics on bronchial hyperreactivity//! Clin Monit Comput. 2000. - Vol. 16, № 5-6.-P.457-463.
70. Goertz A.W., Seeling W., Heinrich H. et al Influence of high thoracic epidural anesthesia on left ventricular contractility assessed using the end-systolic pressure-length relationship//Acta Anaesthesiol Scand. — 1993. -Vol. 37, № 1. -P.38-44.
71. Goldstein S., Dean D., Kim S.J. et al. A survey of spinal and epidural techniques in adult cardiac surgery//J. Cardiothorac Vase Anesth. 200. -Vol. 15, №2.-P. 158-168.
72. Gould Т.Н., Grace K., Thorne G. et al. Effect of thoracic epidural anaesthesia on colonic blood flow//BrJ Anaesth. 2002. - Vol. 89, № 3. -P.446-451.
73. Curatolo M., Scaramozzino P., Venuti F.S. et al. Factors associated with hypotension and bradycardia after epidural blockade//Anesthesia & Analgesia. 1996. -Vol. 83. -P.1033-1040.
74. Hasenbos M., Liem Т.Н., Kerkkamp H. et al. The influence of high thoracic epidural analgesia on the cardiovascular system//Acta Anaesthesiol Belg. -1988.-Vol. 39, № 1. -P.49-54.
75. Hirabayashi Y., Fukuda H., Saitoh K. et al. Responses of arterial pressure and heart rate to epidural anesthesia in controlled hypertensive patients//Masui. 1994. - Vol. 43, № 3. - P.329-333.
76. Horlocker T.T Thromboprophylaxis and neuraxial anesthesia//Orthopedics. 2003. - Vol. 26, № 2. - P.243-249.
77. Hopf H.B., Schlaghecke R., Peters J. Sympathetic neural blockade by thoracic epidural anesthesia suppresses renin release in response to arterial hypotension//Anesthesiology. 1994. - Vol. 80, № 5. - P.992-999.
78. Hopf H.B., Arand D., Peters J. Sympathetic blockade by thoracic epidural anaesthesia suppresses renin release in response to hypotension, but activates the vasopressin system//Eur J Anaesthesiol. 1992. - Vol. 9, № 1. — P.63-69.
79. Errando C.L. Commentary on thoracic epidural anesthesia associated with general anesthesia in a case of myasthenia gravis//Rev Esp Anestesiol Reanim. 1997. - Vol. 44, № 8. - P.333.
80. Gilon D., Buonanno F.S., Joffe M.M. et al Lack of Evidence of an Association between Mitral-Valve Prolapse and Stroke in Young Patients//The New England Journal of Medicine. 1999. - Vol. 341, № 1. -P.8-13.
81. Groban L., Dolinski S.Y., Zvara D.A. et al. Thoracic epidural analgesia: its role in postthoracotomy atrial arrhythmias//Cardiothorac Vase Anesth. -2000. Vol. 14, № 6. - P.662-665.
82. Grocott-Mason R.M., Lund O., Elwidaa H. et al. Long-term results after aortic valve replacement in patients with congestive heart failure//European Heart Journal. 2000. - Vol. 21. - P. 1698-1707.
83. Iavorovskii A.G., Trekova N.A., Guleshov V.A. et al. Anesthesiological aspects of early activation of patients after aortocoronary bypass surgery//Anesteziol Reanimatol. 2002. - № 5. - P. 13-17.
84. Jahn U.R., Waurick R., Van Aken H. et al. Thoracic, but not lumbar, epidural anesthesia improves cardiopulmonary function in ovine pulmonary embolism//Anesth Analg. 2001. - Vol. 93, № 6. - P. 1460-1465.
85. Jideus L., Joachimsson P.O., Stridsberg M. et al. Thoracic epidural anesthesia does not influence the occurrence of postoperative sustained atrial fibrillation//Ann Thorac Surg. 2001. - Vol. 72, № 1. - P.65-71.
86. Kitahata H., Goh R., Kimura H. et al. Is thoracic epidural anesthesia beneficial to myocardial ischemia? -Influence of hemodynamics//Masui. — 1993.-Vol. 42, № 11. — P.l 635-1640.
87. Kitahata H., Shinohara S. Hemodynamic effects of dobutamine, dopamine and methoxamine during thoracic epidural anesthesia in dogs with coronary stenosis//Masui. 1989. Vol. 38, № 2. -P.216-28.
88. Kessler P., Neidhart G., Dorothee H. et al. High Thoracic Epidural Anesthesia for Coronary Artery Bypass Grafting Using Two Different Surgical Approaches in Conscious Patients//Cardiovascular anesthesia. — 2002. Vol. 95. - P.791-797.
89. Klodas E., Enriquez-Sarano M., Tajik A.J. et al. Surgery for Aortic Regurgitation in Women//Circulation. 1996. - Vol. 94. - P.2472-2478.
90. Kolker A.R., Hirsch С.J., Gingold B.S. et al. Use of epidural anesthesia and spontaneous ventilation during transabdominal colon and rectal procedures in selected high-risk patient groups//Dis Colon Rectum. 1997. - Vol. 40, № 3. - P.339-343.
91. Kornienko A.N., Ivanchenko V.I., Kirtaev A.G. et al. State of lipid peroxidation in patients with ischemic heart disease during aortocoronary bypass surgery using epidural anesthesia//Anesteziol Reanimatol. — 1997. -№ 1. -P.42-45.
92. Kvidal P., Bergstrom R., Malm T. et al. Long-term follow-up of mortality after aortic valve replacement with a mechanical valve prosthesis//European Heart Journal. 2000. - Vol. 21. - P. 1099-1111.
93. Lazar G., Kaszaki J., Abraham S. et al.Thoracic epidural anesthesia improves the gastric microcirculation during experimental gastric tube formation//Magy Seb. 2003. - Vol. 56, №1. - P.25-30.
94. Lessire H., Pfisterer M., Schweppe-Hartenauer M.L. et al. Hemodynamic effects of a combination of general and peridural anesthesia during anesthesia induction in geriatric patients//Anaesthesist. 1991. - Vol. 40, № 7. - P.375-379.
95. Li Z.Q., Liu F.Q., He P. et al. Effects of cardiac sympathetic nerve blockade on heart failure in patients with dilated cardiomyopathy after implantation of pacemaker// Natl Med J China. 2001. - Vol. 81.- P. 1290.
96. Lindblom D., Lindblom U., Lundstrom H. Long-term relative survival rates after heart valve replacement//J Am Coll Cardiol. 1990. - Vol. 15, № 3. -P.566-573.
97. Liu F.Q., Fu S.Y., Xiu C.H. et al. Effects of thoracic epidural blockade on cardiac cavity and systolic function in patients with dilated cardiomyopathy//Chin J Anesthesiol. 2001. - Vol. 21. - P. 178-179.
98. Lynch E.P., Welch K.J., Carabuena J.M. et al. Thoracic epidural anesthesia improves outcome after breast surgery//Ann Surg. 1995. - Vol. 222, № 5. -P.663-669.
99. Macias A., Monedero P., Adame M. et al. A randomized, double-blinded comparison of thoracic epidural ropivacaine, ropivacaine/fentanyl or bupivacaine/fentanyl for postthoracotomy analgesia//Anesth Analg. — 2002. Vol. 95, № 5. - P.1344-1350.
100. Marinangeli F., Ciccozzi A., Donatelli F. et al. Clinical use of spinal or epidural steroidsi//Minerva Anestesiol. 2002. - Vol. 68, № 7-8. - P. 613620.
101. Mato C.N., yneface-Ogan F., ATAggo S. Epidural anaesthesia for caesarean section in a patient with extreme cardiovascular and respiratory disease.//Niger J Med. 2003. - Vol. 12, № 1. - P.54-56.
102. Meggiorin G., Onali A., Manduco G. et al. Continuous epidural anesthesia with a double catheter for sedation for surgery of the vertebral dorsolumbar column//Minerva Anestesiol. 1999. - Vol. 65, № 9. - P.653-658.
103. Mora C.T., Dudek С., Torjman M.C. et al Long-term relative survival rates after heart valve replacement//Anesthesia & Analgesia. — 1995. Vol. 81. -P.900-910.
104. Myles P.S., Buckland M.R., Weeks A.M. et al. Hemodynamic effects, myocardial ischemia, and timing of tracheal extubation with propofol-based anesthesia for cardiac surgery//Anesthesia & Analgesia. 1997. - Vol.84. — P 12-19.
105. Nava S., Rossignoli L., Tagariello V., Bertini L. Technical difficulties in epidural blocks and spinal bleeding complications//Minerva Anestesiol. — 2001. Vol. 67, № 12. - P.881-886.
106. Neskovic V, Milojevic P. High thoracic epidural anesthesia in coronary surgery//Med Pregl. 2003. - Vol. 56, № 3-4. - P.l52-156.
107. Neumark J., Smekal C., Haberzeth K. Thoracic epidural block for upper abdominal surgery in a patient with myasthemia gravis (author's transl)//Wien Klin Wochenschr. 1980. - Vol. 28, № 7. - P.240-243.
108. Niimi Y., Ichinose F., Saegusa H. et al Echocardiographic evaluation of global left ventricular function during high thoracic epidural anesthesia//J Clin Anesth. 1997. - Vol. 9, № 2. - P.l 18-124.
109. Nishikawa K., Yabe M., Mori T. et al. The effects of dobutamine and phenylephrine on atrioventricular conduction during combined use of halothane and thoracic epidural lidocaine//Anesth Analg. 1996. - Vol. 82, № 3. - P.551-557.
110. Nygard E, Sejrsen P., Kofoed K.F. Thoracic sympatholysis with epidural blockade assessed by quantitative measurement of cutaneous blood flow//Acta Anaesthesiol Scand. 2002. - Vol. 46, № 8. - P.1037-1041.
111. O'Connor C.J., Tuman К J. Epidural anesthesia and analgesia for coronary artery bypass graft surgery: still forbidden territory?//Anesth Analg. — 2001. -Vol. 93, № 3. — P.523-525.
112. Ока Т., Ozawa Y., Ohkubo Y. Thoracic epidural bupivacaine attenuates supraventricular tachyarrhythmias after pulmonary resection//Anesth Analg.- 2001. Vol. 93, № 2. - P.253-259.
113. Okano K., Kondo H., Tsuchiya R. et al. Spinal epidural abscess associated with epidural catheterization: report of a case and a review of the literature//Jpn J Clin Oncol. 1999. - Vol. 29, № 1. - P.49-52.
114. Otto C.M. Evaluation and Management of Chronic Mitral Regurgitation//The New England Journal of Medicine. 2001. - 345 (10). -P.740-746.
115. Passarani S., Pedrazzini G., Paino R. et al. Thoracic epidural analgesia (TEA) in clinical practice: effects, technique, complications and suggestions during anticoagulant treatment//Minerva Anestesiol. 2001. - Vol. 67, № 3.1. P. 117-126.
116. Pay L.L., Chiu J.W., Thomas E. Postoperative epidural hematoma or cerebrovascular accident? A dilemma in differential diagnosisPay//Acta Anaesthesiol Scand. 2002. - Vol. 46, № 2. - P.217-220.
117. Peng T.C., Chuah E.C., Tan P.P. Epidural anesthesia for emergency caesarean section in a patient with single ventricle and aortic-stenosis//Acta Anaesthesiol Sin. 1997. - Vol. 35, № 1. - P.39-44.
118. Persson J., Flisberg P., Lundberg J. Thoracic epidural anesthesia and epidural hematoma//Acta Anaesthesiol Scand. 2002. - Vol. 46, № 9. -P.l 171-1174.
119. Recasens Urbez J., Boada Pie S., Solsona Delia E. et al. Elective cesarean section with epidural anesthesia in a pregnant woman with obstructive hypertrophic myocardiopathy//Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000. - Vol. 47, № 7. - P.320-322.
120. Reiz S., Nath S., Rais O. Effects of thoracic epidural block and prenalterol on coronary vascular resistance and myocardial metabolism in patients with coronary artery disease//Acta Anaesthesiol Scand. 1980. - Vol. 24, № 1. -P.ll-16.
121. Roquest F., Nashef S.A., Michel P. Clinical-lectures/img/porokk factors for early mortality after valve surgery in Europe in the 1990s: lessons from the EuroSCORE pilot program//J Heart Valve Dis. 2001. - Vol. 10, № 5. -P.572-577.
122. Sakura S., Saito Y., Kosaka Y. The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in elderly patients//Anesthesia & Analgesia. 1996. - Vol. 82. - P.306-311.
123. Sanchez R., Nygard E. Epidural anesthesia in cardiac surgery: is there an increased risk?//J Cardiothorac Vase Anesth. 1998. - Vol. 12, № 2. -P. 170-173.
124. Santeularia MT., Unzueta M.C., Casas J.I. et al. Obstetrical anesthesia in 15 women with myasthenia gravis//Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998. - Vol. 45, № 2. - P.41-45.
125. Sato S., Baba Y., Tajima K. et al Prolongation of epidural anesthesia in the rabbit with the use of a biodegradable copolymer paste containing lidocaine//Anesthesia & Analgesia. 1995. - Vol. 80. - P.97-101.
126. Satoh M., Hirabayashi Y., Shimizu R. Anesthetic management of concomitant coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass and left lower lobectomy//Masui. 2000. - Vol. 49, № 10. - P. 1148-1151.
127. Schlant RC. Timing of surgery for Patients With Nonischemic Severe Mitral Regurgitation //Circulation. 1999. - Vol. 99. - P.338-339.
128. Scott N.B., KehletH. Regional anaesthesia and surgical morbidity//Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75, № 4. - P.299-304.
129. Scott N.B., Turfrey D.J., Ray D.A. et al. A prospective randomized study of the potential benefits of thoracic epidural anesthesia and analgesia inpatients undergoing coronary artery bypass graftingt//Anesth Analg. 2001. -Vol. 93, № 3. - P.528-535.
130. Scott N.B., Mogensen Т., Bigler D. et al. Continuous thoracic extradural 0,5% bupivacaine with or without morphine: effect on quality of blockade, lung function and the surgical stress response//Br. J. Anasth. -1989. № 62. - P. 253-257.
131. Seeling W., Altemeyer K.H., Butters M. et al. Blood glucose, ACTH, Cortisol, T4, T3 and rT3 after cholecystectomy. Comparative studies of continuous peridural anesthesia and neuroleptanalgesia//Reg Anaesth. — 1984.-Vol. 7, 1.-P.1-10.
132. Seeling W., Fehm H.L. Thoracic epidural anesthesia with 0.75% bupivacaine has no effect on ACTH-stimulated Cortisol secretion//Reg Anaesth. 1984. - Vol. 7, № 1. - P. 11-14.
133. Sharrock N.E., Mineo R., Stanton J. et al. Single versus staged epidural injections of 0.75% bupivacaine: pharmacokinetic and pharmacodynamic effects//Anesth Analg. 1994. - Vol. 79, № 2. - P.307-312.
134. Scherer M., Sirat A.S., Aybek T. et al. Thoracic epidural anesthesia does not influence the incidence of postoperative atrial fibrillation after beating heart surgery//Thorac Cardiovasc Surg. 2003. - Vol. 51, № 1. -P.8-10.
135. Shibata K., Yamamoto Y., Murakami S. Effects of epidural anesthesia on cardiovascular response and survival in experimental hemorrhagic shock in dogs//Anesthesiology. 1989. - Vol. 71, № 6. - P.953-959.
136. Shimoda О., Капо Т., Ii C. et al. The autonomic nervous activities in man under thoracic epidural anesthesia assessed by heart rate fluctuation analysis//Masui. 1989. - Vol. 38, № 12. - P. 1561-1566.
137. Shiraishi M., Murayama K., Hanzawa K. et al. Epidural herniorrhaphy in the patient with serious extended cardiomyopathy (DCM) under pimobendan//Masui. 1997. - Vol. 46, № 1. - P. 114-118.
138. Sielenkamper A.W., Eicker К., Van Aken H. Thoracic epidural anesthesia increases mucosal perfusion in ileum of rats//Anesthesiology. — 2000. Vol. 93, № 3. -P.844-851.
139. Simon M.J., Veering B.T., Stienstra R. et al. The effects of age on neural blockade and hemodynamic changes after epidural anesthesia with ropivacaine//Anesth Analg. 2002. - Vol. 94, № 5. - P.1325-1330.
140. Smith H.J., Neutze J.M., Roche A.H. et al. The natural history of rheumatic aortic regurgitation and the indications for surgery//Heart. 1976. — Vol. 38. -P. 147-134.
141. Souto G.L., S Caetano Jr., Paula A.G. et al. Myocardial revascularization surgery with regional anesthesia without an endotracheal tube in conscious patients//Arq Bras Cardiol. 2002. - Vol. 79, № 3. - P.292-301.
142. Stelzner J., Reinhart K., Fohring U. et al. The effect of thoracic peridural analgesia on the Cortisol and glucose response in surgery of the abdominal aorta//Reg Anaesth. 1988. - Vol.11, № 1. - P. 16-20.
143. Suwanchinda V., Yok-Ubol В., Prakanrattana U. et al. Combined thoracic epidural with light general anesthesia for thymectomy in myasthenia gravis//J Med Assoc Thai. 1995. - Vol. 78, № 11. - P.605-610.
144. Svetlov V.A., Kozlov S.P. Hazards and complications of central segmental blockade. I. Epidural anesthesia (retrospective analysis)//Anesteziol Reanimatol. 2000. - № 5. - P.84-93.
145. Takase В., Goto Т., Nagai T. et al. Use of head-up tilt testing to determine a possible cause of unexpected cardiac asystole during epidural anesthesia//Jpn Circ J. 1997. - Vol. 61, № 6. - P.525-530.
146. TakeshimaR., Dohi S. Circulatory responses to baroreflexes, Valsalva maneuver, coughing, swallowing, and nasal stimulation during acute cardiac sympathectomy by epidural blockade in awake humans//Anesthesiology. -1985. Vol. 63, № 5. - P.500-508.
147. Tanaka К., Harada Т., Dan К. Low-dose thoracic epidural anesthesia induces discrete thoracic anesthesia without reduction in cardiac output//Reg Anesth. -1991.- Vol. 16, № 6. P.318-321.
148. Taniguchi M., Kasaba Т., Takasaki M. Epidural anesthesia enhances sympathetic nerve activity in the unanesthetized segments in cats//Anesth Analg. 1997. - Vol. 84, № 2. - P.391-397.
149. Temeck BK Epidural anesthesia in patients undergoing thoracic surgery. / BK Temeck, PW Schafer, WY Park et al /I Arch Surg. 1989. - Vol. 124, № 4. - P.415-418.
150. Tenling A., Joachimsson P.O., Tyden H. et al. Thoracic epidural anesthesia as an adjunct to general anesthesia for cardiac surgery: effects on ventilation-perfusion relationships//Cardiothorac Vase Anesth. — 1999. -Vol. 13, № 3. P.258-64.
151. Terai Т., Yukioka H., Fujimori M. Administration of epidural bupivacaine combined with epidural morphine after esophageal surgery//Surgery. — 1997. Vol. 121, № 4. - P.359-365.
152. Thompson JS The role of epidural analgesia and anesthesia in surgical outcomes// Adv Surg. 2002. - Vol. 36. - P.297-307.
153. Toft P., Jorgensen A. Continuous thoracic epidural analgesia for the control of pain in myocardial infarction//Intensive Care Med. — 1987. Vol. 13, № 6. -P.388-389.
154. Tribouilloy Ch.M., Enriquez-Sarano M., Schaff H.V. et al. Impact of Preoperative Symptoms on Survival after Surgical Correction of Organic Mitral Regurgitation//Circulation. 1999. - Vol. 99. - P.400-405.
155. Trikha A., Sadhasivam S., Saxena A. et al. Thoracic epidural anesthesia for modified radical mastectomy in a patient with cryptogenic fibrosing alveolitis: a case report //J Clin Anesth. 2000. - Vol. 12, № 1. - P.75-79.
156. Tsuchida H., Omote Т., Miyamoto M. et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on myocardial pH and metabolism during ischemia//Acta Anaesthesiol Scand. 1991. - Vol. 35, № 6. -P.508-512.
157. Turfrey D.J., Ray D.A., Sutcliffe N.P. et al. Thoracic epidural anaesthesia for coronary artery bypass graft surgery. Effects on postoperative complications//Anaesthesia. 1997. - Vol. 52, № 11. - P. 1090-1095.
158. Turina J., Hess O., Sepulery F. et al. Spontaneous course of aortic valve disease//Eur Heart J. 1987. - Vol.8, № 5. - P.471-483.
159. Vagts D.A., Iber Т., Puccini M. et al. Continuous thoracic epidural analgesia for the control of pain in myocardial infarction//Anesth Analg. — 2003. Vol. 97, № 6. - P. 1824-1832.
160. Unger F., Rainer W.G., Horstkotte D. et al. Standards and Concepts in Valve Surgery//Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2000. - № 8. - P.294-301.
161. Uva M.S., Dreyfus G., Rescigno G. et al. Surgical Treatment of Asymptomtic and Mildly Symptomatic Mitral Regurgitation//! Thorac Cardiovasc Surg. 1996. - Vol. 112. - P. 1240-1249.
162. Vagts DA, Iber Т., Szabo B. et al Effects of epidural anaesthesia on intestinal oxygenation in pigs//Br J Anaesth. 2003. - Vol. 90, № 2. -P.212-220.
163. Vanek Т., Straka Z., Brucek P., Widimsky P. Thoracic epidural anesthesia for off-pump coronary artery bypass without intubation//Eur J Cardiothorac Surg. 2001. - Vol. 20, № 4. - P.858-860.
164. Vik-Mo H., Ottesen S., Renck H. Cardiac effects of thoracic epidural analgesia before and during acute coronary artery occlusion in open-chest dogs//Scand J Clin Lab Invest. 1978. - Vol. 38, № 8. - P.737-746.
165. Waiters D., Riedel B.J., Wright I.G. Epidural anesthesia in coronary artery bypass grafting surgery//Curr Opin Cardiol. 1997. - Vol. 12, № 6. - P. 515-521
166. Waiters D., Koch S.M., Luehr S. et al. Thoracic epidurals in coronary artery bypass surgery//Anesth Analg. 2000. - Vol. 90, № 3. - P.767.
167. WattwilM., Sundberg A., Arvill A.et al Circulatory changes during high thoracic epidural anaesthesia Influence of sympathetic block and systemic effect of local anaesthetic//Acta Anaethesiol. Scand. - 1985. - Vol. 29, № 8. - P.849-855.
168. Wong D.H., Weber E.C., Schell M.J. et al. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease / DH Wong // Anesthesia & Analgesia. -1995.-Vol. 80. -P.276-284.
169. Wust H.J., Liebau W., Richter O. et al. Tachyphylaxis in continuous epidural anaesthesia with bupivacaine 0.125% and 0.25% (author's transl)//Anasth Intensivther Notfallmed. 1980. - Vol. 15, № 2. - P. 159165.
170. Xie R., Liu Y.P. Survey of the use of epidural analgesia in China//Chin Med J (Engl).-1991.- Vol. 104, № 6. -P.510-515.
171. Yeager M.P., Glass D.D.,. Neff R.K et al. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients//Anesthesia. 1987. - Vol. 66, № 6. - P.729-736.
172. Yoshida Т., Mori E., Yamadori A. Acute spinal epidural hematoma in MRI-CT, following continuous epidural anesthesia with spontaneous recovery//Rinsho Shinkeigaku. 1989. Vol. 29, № 2. - P. - 226-9.
173. Zellner J.L., Kratz J.M., Crumbley A.J. et al. Long-term experience with the St.//Jude Medical Valve prosthesis. Ann. Thorac Surg. 1999. - Vol. 68. -P.l 210-1218.