Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Западной Сибири

Российская академия медицинских наук

эндокринологическии научный центр

/

На правах рукописи УДК 616. 441 - 006.5 - 036.21(571.1)

СУПЛОТОВА Людмила Александровна

Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Западной Сибири

14.00.03.- эндокринология Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинский наук

Москва -1997

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской

академии (ректор - профессор Н.Ф.Жвавый )

Научный консультант:

доктор медицинских наук Г.А.Герасимов

Официальные оппоненты: . доктор медицинских наук, профессор Э.П. Касаткина член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.П. Калинин заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор 10.А. Князев

Ведущее учреждение :

Московская медицинская академия имени И. А. Сеченова

Защита диссертации состоится „_"_1997 года в 14-00

часов на заседании Специализированного Учёного Совета ( Д. 001.13.01) при Эндокринологическом Научном Центре РАМН( 117036, г.Москва, ул.Дм.Ульянова,11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Эндокринологического Научного Центра РАМН.

Автореферат разослан

1997 года.

Учёный секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

В.Я.Игнатков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Йоддефицитные заболевания (ИДЗ), основным проявлением которых является эндемический зоб, представляют собой важнейшую медико-социальную проблему [И.И. Дедов с соавт., 1992; B.S.Hetzel , 1995; CJ.Eastman с соавт., 1988 ]. Согласно мнению экспертов ВОЗ, йоддефицитные заболевания являются одной из наиболее частых причин нарушения интеллекта, которая может быть предотвращена. У женщин в эндемичных по зобу областях страдает репродуктивная функция -увеличивается количество выкидышей и мертворожденных [Б.С.Хетцел, 1991]. Также показано , что йодная недостаточность является фактором, увеличивающим частоту развития рака щитовидной железы [Л.Миддлворт, 1992; F.Delange 1994] и общий уровень хронической соматической патологии у детей [Н.В.Болотова , 1995]. u

Поскольку основная причина ИДЗ ( недостаточность йода в биосфере) является стабильным природным фактором, то медико -социальные проблемы, порождаемые эндемией зоба , носят непреходящий характер. Дефицит йода не сокращается в развивающихся странах и остаётся постоянным на Европейском континенте. В России в последние годы значительно увеличилось число регионов, эндемичных по зобу, а в регионах, традиционно эндемичных по зобу, растёт напряжённость йодного дефицита [ И.И.Дедов, 1991; Е.М.Зельцер с соавт., 1991; А.Н.Назаров с соавт.,1992; Э.П.Касаткина, 1996].

Традиционно огромная территория Тюменской области ( 1 млн. 435 тыс.кв.км), эквивалентная по площади трём Фрапциям , никогда не относилась к зонам, эндемичным по зобу. В литературе нет данных, посвященных проблеме ИДЗ в нашем регионе. В связи с отменой в 70-е годы статистического учёта заболеваний щитовидной железы, проследить динамику и оценить состояние зобной эндемии в области на основании данных отчётности не представляется возможным.

Прекращение йодной профилактики в России , миграция населения и ухудшение экологической обстановки, вызванное освоением ЗападноСибирского нефтегазового комплекса (нефтегазоносная площадь региона составляет 1 млн. кв. км), способствуют росту ИДЗ и определяют необходимость проведения эпидемиологических исследований в Тюменской области. В отличие от других экологических проблем , решение которых чрезвычайно затруднено , ликвидация ИДЗ является реально разрешимой задачей. Успешная ликвидация йодного пищевого дефицита требует эффективной программы профилактики и системы мониторинга.

В настоящее время для оценки тяжести ЙДЗ применяют критерии Международного Совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD) , Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Всемирной Организации

Здравоохранения (ВОЗ), которые, помимо пальпаторного обследования щитовидной железы, учитывают данные объема щитовидной железы, полученные методом сонографии, и результаты экскреции йода с мочой. Однако для выявления частоты зоба и определения уровня йода в моче необходимы специальные экспедиционные исследования с дополнительными лабораторными затратами, что делает эпидемиологические программы дорогостоящими. В связи с чем представляется актуальным обоснование и внедрение в практическое здравоохранение простых и результативных методов исследования распространенности ЙДЗ.

В этом отношении привлекает внимание изучение частотного распределения неонатального ТТГ. Согласно приказу МЗ РФ №316 от 30 декабря 1993 года , в России введен скрининг врожденного гипотиреоза (ВГ) , который основан на обязательном определении уровня ТТГ у всех новорождённых. Уровень йода в моче демонстрирует степень йодной недостаточности, в то время как определение ТТГ показывает влияние дефицита йода на организм ребенка. Новорождённые из регионов с природным йодным дефицитом могут иметь признаки тиреоидной недостаточности, которые проявляются транзиторным повышением уровня ТТГ в крови [Е>.Р.Могс1епЬег£ с соавт., 1993, 1994 ; Р.Ое1а1^е, 1996 ]. Следовательно, можно предположить использование мониторинга уровня ТТГ, выполняемого в рамках действующей программы скрининга ВГ, для оценки распространенности ЙДЗ в популяции. В этом отношении доказательство эффективности и надежности критериев неонатального ТТГ в сравнении с традиционными показателями тяжести йодного дефицита (частота зоба и уровень йода в моче ) у населения будет являться новым в области изучения эпидемиологии ЙДЗ.

В целом , использование комплексного подхода в диагностике ЙДЗ позволит осуществить полноценный контроль за степенью тяжести йодного дефицита и эффективностью профилактических программ, что внесет весомый вклад в ликвидацию эндемического зоба в обозримом будущем.

Цель исследования

На основании исследования частоты зоба , экскреции йода с мочой и скрининга врождённого гипотиреоза провести комплексный эпидемиологический анализ распространённости ЙДЗ в различных климато -географических районах Западной Сибири и обосновать применение чувствительных критериев ТТГ новорождённых в диагностике степени тяжести ЙДЗ.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию йоддефицитных заболеваний на всей территории Тюменской области , включая Ханты-Мансийский (ХМАО) и Ямало-Ненецкий (ЯНАО) автономные округа.

2. Оценить эффективность комплексного подхода в диагностике ЙДЗ с

оценкой частоты зоба, экскреции йода с мочой и скрининга врождённого гипотиреоза.

3. Определить степень выраженности ИДЗ в Западной Сибири с учетом климато-географических районов, используя современные международные критерии ВОЗ /ЮНИСЕФ/ ICCIDD.

4. Оценить значимость скрининга врождённого гипотиреоза для определения тяжести ИДЗ.

5. Сопоставить результаты исследования распространённости ИДЗ традиционными методами ( частота зоба , экскреция йода с мочой ) с критериями неонатальпого ТТГ ( частотный анализ' распределения уровней ТТГ в крови ) в районах с различной степенью тяжести зобной эндемии.

6. Сравнить результативность быстрой методики иммунохроматографи-ческого анализа ТТГ на тест-полосках фирмы Franklin Diagnostics с традиционной иммуноферментной методикой в условиях Западной Сибири.

7. Разработать программу Тюменской области по дифференцированной профилактике йоддефицитных заболеваний.

8. Изучить влияние йодированного масла на структурно - функциональные свойства клеточных мембран для выявления возможного токсического действия больших доз йода, одномоментно введенных в организм детей в зоне лёгкого и умеренного йодного дефицита.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка степени тяжести ИДЗ в различных климато-географических районах Западной Сибири. Впервые в России использован комплексный подход в диагностике зобной эндемии с оценкой частоты зоба , экскреции йода с мочой и анализа ТТГ по программе скрининга врождённого гипотиреоза. Проведённые исследования свидетельствуют о высокой информативности скрининга врождённого гипотиреоза при изучении эпидемиологии йоддефицитпых заболеваний. Выявлена высокая степень зависимости между уровнем экскреции йода с мочой у детского населения и частотой транзиторного повышения уровня ТТГ у новорождённых.

Впервые проведён анализ частотного распределения неонатальпого ТТГ с учётом климато-географических зон и тяжести йодного дефицита, подтверждённого традиционными критериями , рекомендованными ВОЗ / ЮНИСЕФ / ICCIDD. Новым является разработка коэффициента кумуляты неонатальпого ТТГ как критерия тяжести йодного дефицита.

Впервые определены показатели объёма щитовидной железы , неонатального ТТГ и уровня экскреции йода с мочой для популяции ХМАО, ЯНАО и южных районов Тюменской области. Новыми являются данные о распространённости эндемического зоба в районах Заполярья , среди населения коренных народов Севера (ханты, манси, ненцы).

Впервые в мире тест-полоски фирмы Franklin Diagnostics для экспресс - определения ТТГ использованы в экспедиционных условиях в Западной Сибири для ранней диагностики гипотиреоза и для ретестов при транзиторно высоких показателях ТТГ у новорождённых.

Получена новая информация о процессах свободнорадикального окисления липидов и активности антиоксидантной системы у детей при ЙДЗ . Впервые исследован липидный состав мембран у детей, больных эндемическим зобом.

Впервые разработаны критерии, отражающие влияние препарата йодированного масла („Липиодол") на состояние функционально взаимосвязанной системы в организме „свободнорадикальное окисление липидов

, антиоксидантная система ± репарация клеточных мембран ". На уровне клеточных мембран эритроцитов показано отсутствие токсического действия больших доз йода, одномоментно введённых в организм детей в зоне лёгкого йодного дефицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Территории ХМАО, ЯНАО и юга Тюменской области являются зоной распространения ЙДЗ. Степень тяжести ЙДЗ на территории неравномерна и зависит от климато-географических зон региона.

2. Исследование частотных показателей распределения уровня ТТГ у новорождённых, определённых в ходе скрининга на врождённый гипотиреоз, является эффективным методом оценки степени выраженности йодного дефицита.

3. Использование йодированного масла с целью профилактики йодного дефицита оправдано и не вызывает негативных изменений в системе „свободнорадикальное окисление липидов .» антиоксидантная система -*—~г клеточные мембраны".

4. Быстрый иммунохроматографический метод определения ТТГ на тест - полосках фирмы Franklin Diagnostics обеспечивает сравнимые с инструментальным иммуноферментным методом результаты в определении ТТГ > 5 мЕ/л.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования выявлено , что в Тюменской области распространены ЙДЗ . Установлена разная степень тяжести йодного дефицита в различных климато - географических районах Западной Сибири. Полученные результаты легли в основу программы по профилактике йоддефицитных заболеваний в ХМАО. Разработана дифференцированная программа профилактических мероприятий с учётом экономических , климатических особенностей и тяжести йодного дефицита в регионе.

Определён и внедрён пороговый уровень ТТГ новорождённых для выявления тяжести йоддефицита. Система анализа ТТГ новорождённых, разработанная в рамках программы скрининга на врождённый гипотиреоз, рекомендована для мониторинга за ЙДЗ при проведении программы профилактики.

Результаты частотного распределения и перцентилыюго анализа неонатального ТТГ в Тюменской области можно использовать в виде модели лёгкого и умеренного йодного дефицита для сравнения с другими регионами России , где эпидемиологические исследования не проведены. 1

На модели клеточных мембран получены результаты, свидетельствующие об отсутствии токсического действия йодированного масла в зоне лёгкого и умеренного йодного дефицита.

Апробированный метод быстрого иммунохроматографического анализа ТТГ в условиях йодного дефицита Западной Сибири обеспечивает сравнимый с иммуноферментным методом результат в определении ТТГ > 5 мЕ/л, что определяет его использование в качестве скрининг-теста для первичного гипотиреоза для районов, в которых отсутствует возможность инструментального определения ТТГ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции медицинских работников Сургутского района ( г.Сургут, 1995 ) , совещании терапевтов ХМАО ( г.Ханты-Мансийск, 1995 ), рабочем совещании детских эндокринологов по скринингу врождённого гипотиреоза ( г.Тюмень, 1995 ). на конференции эндокринологов ХМАО ( г.Ханты-Мансийск, 1996 ), на областной научно-практической конференции „Актуальные вопросы детской эндокринологии" ( г.Тюмень, 1996 ) , на международном симпозиуме „Медицина и охрана здоровья" ( г.Тгомепь, 1996 ) , на III Всероссийском съезде эндокринологов (г.Москва.1996) , на рабочем совещании терапевтов ЯНАО ( г.Салехард, 1996) , на Всемирном конгрессе эндокринологов (Сан-Франциско, 1996) , на республиканской конференции эндокринологов „Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы" (Тюмень, 1997) , на IV Российском национальном конгрессе „Человек и лекарство "( г.Москва, 1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе в научных изданиях, выпускаемых центральными и республиканскими издательствами. Создано и передано практическому здравоохранению 3 информационных письма : „Состояние зобной эндемии на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и меры индивидуальной профилактики" , „ Основы индивидуальной профилактики эндемического

зоба на территории Ханты-Мансийского автономного округа с учётом тяжести йоддефицита" , „Эпидемиологические особенности зобной эндемии в южных регионах Тюменской области и меры профилактики". Разработана программа Ханты-Мансийского автономного округа по профилактике йоддефицитных заболеваний (эндемического зоба), которая утверждена в ОТМУ ХМАО в 1996 году.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 64 таблицы и 49 рисунков.

Список литературы включает 261 наименование, в том числе 137 отечественных и 124 зарубежных источника.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с программой „Контроль и профилактика йоддефицитных заболеваний в Тюменской области" , „Рекомендациями по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом йода" (1992), рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (1992) , Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Международного Совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями ( 1ССШО) (1994), проведены эпидемиологические исследования на территории Тюменской области, расположенной в Западной Сибири , по выявлению йоддефицитных заболеваний и определению тяжести йодной недостаточности. В связи с большой протяжённостью и площадью Тюменской области , включающей ХМАО и ЯНАО , территория административно поделена на 38 районов, расположенных в различных географических зонах. В районах Заполярья, Приполярья , Приуралья , Полярного Урала , средней полосы и южных зонах Западной Сибири исследования проводились экспедиционным методом бригадой врачей, в состав которой входили эндокринолог, детский эндокринолог и врач функциональной диагностики. Эпидемиологические обследования населения проведены в 50 населённых территориях (рис. 1). В настоящей работе представлены результаты популяционного обследования 15272 человек , из них 13525 детей и 1747 взрослых.

Дети и подростки являются самой уязвимой частью населения, наиболее подверженной йодному дефициту [ Б.С.Хетцел, 1994 ]. Поэтому в нашей работе моделью для исследования выбраны дети допубертатного возраста и подростки в начале спонтанного пубертата. Для анализа

Районы проведенных эпидемиологических исследований в Тюменской области

формировались возрастные группы преимущественно 9-10 лет, 11-12 лет и 13- 14 лет не менее 50 человек. Все возрастные группы по количеству обследованных сопоставимы. В возрасте 9-10 лет осмотрен- 4301 ребенок , 11-12 лет-4127 детей и 13-14 лет - 3175 детей. По половому признаку группы детей сравнимы. Соотношение девочек и мальчиков 71375 : 6388 ( 1,1:1,0). Обследуемая группа преимущественно представлена русскими (72%) и детьми коренных народностей Крайнего Севера( 10%)-ханты , манси , ненцы. 68 % обследованных детей рождены и выросли на территории Западной Сибири.

Для оценки степени выраженности йоддефицитных заболеваний использованы следующие методы :

1. Антропометрические ( рост, вес);

2. Пальпаторное обследование щитовидной железы с оценкой

размеров по классификации О.В.Николаева ( 1956);

3. Ультразвуковое исследование объёма щитовидной железы проводилось на портативном сканере SDR-1200 (фирмы „Philips" , Япония) с датчиком 5,0 Мгц и сканере 200 ( фирмы „ Pie Medikai " ). Объём щитовидной железы рассчитывался по формуле (I. Brunn, 1986):

объём = [ ( W х D х L) справа + (WxDxL) слева ] х 0,479

где W, D, L - ширина, толщина и длина щитовидной железы соответственно

0,479- коэффициент поправки на эллипсоидность [ГутекунстР.,1991].

Увеличение щитовидной железы свыше возрастной нормы расценивалось как зоб. В качестве нормативных ( 97 перцентиль) были взяты показатели объёмов щитовидной железы у детей и взрослых, проживающих в условиях адекватного обеспечения йодом [Gutekunst R., 1988; Delange F., 1994].

4. Определение концентрации йода проводилось в разовых порциях мочи, собранных в полевых условиях , на проточном спектрофотометре с микропроцессором System 103 (Ciba Corning, Англия) и использованием церий-арсенитового метода с предварительным влажным озолением образцов мочи (Wawschinek 0.1985) в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН (руководитель д.м.н. Б.П.Мшценко). Результаты содержания йода в моче представлены в мкг%.

5. Определение концентраций тиреотропного гормона ( ТТГ ), свободного и общего тироксина (Т4 св,Т4 общ) , свободного и общего трийодтиронина (ТЗ св, ТЗ общ) в сыворотке крови проводилось в гормональной лаборатории МСЧ АО „ Тюменнефтегаз " с использованием стандартных наборов на автоматизированном анализаторе IMX фирмы „Эббот". В основе метода использован флюоресцентный иммуноанализ.

6. Скрининг врождённого гипотиреоза. На территории Тюменской области с 1994 года на основании Приказа № 316 МЗ России от 30.12.93 г. внедрена иммунодиагностическая система „Дельфия" (DELFIA Neonatal hTSH kit) . У всех новорождённых на 4-5 день жизни ( у недоношенных детей на 7-14 день жизни) бралась кровь (из пятки), в виде капель наносилась на специальную пористую фильтровальную бумагу Schleicher and Schuell S g S 2992. Все полученные и высушенные образцы крови отсылались в специализированную лабораторию областного центра планирования семьи и репродукции (гл.врач В.Н.Жернаков) , где проводилось определение ТТГ. Уровень ТТГ проанализирован у 28033 из 29133 детей , рождённых с 01.01.95 по 31.12.95.

Дополнительно в условиях экспедиционной работы в районах Заполярья ( г.Н. Уренгой) и для ретестов (для повторного исследования ТТГ у детей 1-го года жизни при транзиторно высоких уровнях ТТГ при рождении ) впервые в мировой практике использован метод быстрого , иммунохроматографического определения ТТГ (фирма

Franklin Diagnostics, США ). Метод является полуколичественным. Проведён сравнительный анализ результативности быстрой методики определения ТТГ с традиционной иммуноферментной. Исследование заключалось в измерении ТТГ в одиночном образце крови обоими методами ( хроматографическим и иммуноферментным ) у 79 детей , уровень ТТГ которых был выше 20 мЕ/л при рождении при проведении скрининга , у 103 детей в возрасте от 8 до 10 лет при диффузном увеличении щитовидной железы I- II степени и у 20 взрослых с диффузным зобом Ш степени. Тест - полоски для быстрого определения ТТГ были предоставлены господином I.Ehrenkranz ( Columbia College of Physicians and Surgeons, New York and Franklin Diagnostics, Cedar Knolls, NI.USA ). Тест- полоски для иммунохроматографического исследования ТТГ одобрены для использования Администрацией Продуктов Питания и Медицинских Препаратов США в 1995 году. Методика определения ТТГ не требует дополнительного инструментария , технического персонала и проводится в течение 10 минут. Технические особенности этого метода делают его удобным для определения первичного гипотиреоза на месте.

Оценка степени тяжести зобной эндемии проводилась по современным критериям , предложенным ВОЗ/ ICCIDD ( таблица № 1).

Таблица № 1

Характеристика показателей распространённости йоддефицитных заболеваний

Индикатор Исследуемая Степень тяжести

группа лёгкая умеренная тяжёлая

Частота зоба ( %) (пальпация) школьники 5,0-19.9 20,0 - 29,9 > 30.0

Частота увеличения объёма Щ.Ж. более 97 центили школьники 5,0 - 19,9 20,0 - 29,9 >30,0

Медиана уровня йода в моче, мкг% школьники 5,0 - 9.9 2,0 - 4,9 <2.0

Частота уровня ТТГ в крови более 5 мЕ/л (%) новорожд. 3,0 - 19,9 20,0 - 39,9 >40

Медиана уровня ТГ в крови, нг/ мл школьники и взрослые 10,0 - 19,9 20,0 - 39,9 >40

Проблема дефицита поступления йода с пшцей и связанных с этим йоддефицитных заболеваний в эндемических районах ставит перед здравоохранением задачу своевременной и качественной профилактики этих состояний. Изучено действие препарата йодированного масла (липиодол) , разработанного лабораторией „Гуэрбет" в Париже, содержащего 38% органического йода, связанного с жирными кислотами макового масла , на структурно - функциональные особенности и активность перекисного окисления липидов мембран эритроцитов у детей с эндемическим1 зобом.

Состояние антиоксидантной защиты оценивали по содержанию альфа - токоферола , активности супероксиддисмутазы (СОД) , каталазы и глюкозо- 6 фосфатдегидрогеназы (Г-6 ФДГ) в эритроцитах.

Деструктивные процессы в мембранах эритроцитов были изучены с учётом показателей перекисного окисления липидов - содержание диеновых коньюгат ненасыщенных жирных кислот (ДХ), ТБК - зависимых продуктов, шиффовых оснований.

В мембранах эритроцитов определяли содержание фракций фосфолипидов - фосфатидилхолина (ФХ), лизофосфатидилхолина (ЛФХ), сфингомиелина (СМ) , фосфатидилэтаноламина ( ФЭ) и фосфатидилсерина (ФС) , а также фракций эфиросвязанного , свободного и общего холестерина.

Для оценки функции клеточных мембран определяли активность липидзависимых ферментов, встроенных в клеточные мембраны - Иа + -К+ -; Mg 2+ - ; Са 2+ -АТФ-аз.

1. Определение активности СОД в эритроцитах проводили по степени ингибирования восстановления нитросинего тетразолия в присутствии НАД.Н. ( Чумаков В.Н. , Осинская Л.Ф., 1979 ; Верболович В.П. , Подгорная Л.Н., 1987).

2. Активность каталазы в эритроцитах определяли по методу Бобориной Т.Л. с соавт., 1988.

3. Глюкозо - 6 - фосфатдегидрогеназа в эритроцитах определялась по методу (Е. С. 1.1.1.4.9) КогпЬе^ А. с соавт., 1955.

4. Альфа- токоферол в эритроцитах - по методу Б.В.Спиричева, 1978.

5. Определение содержания в мембранах эритроцитов продуктов переокисления липидов :

- диеновых коньюгат полиненасыщенных жирных кислот методом И.Д.Стальной (1977);

- шиффовых оснований ( Меерсон Ф.З., 1979);

- ТБК - зависимых продуктов по методу И.Д.Стальной и Т.Г.Гаришвили ( 1977 ) в реакции с 2 - тиобарбитуровой кислотой.

6. Содержание в мембранах эритроцитов фракций фосфолипидов определяли методом тонкослойной хроматографии ( Шталь Э., 1965, Крылов В.И. и др., 1975).

7. Хроматографический анализ содержания в мембранах

эритроцитов фракций эфиров холестерина выполнялся методом тонкослойной хроматографии ( Шталь Э., 1965 , Крылов В.И. и др. , 1975).

8. Определение активности ферментов трансмембранного транспорта

- Na+- К + -; Mg 2+-; Са 2+ - АТФ-аз - методом А.М.Казённого и др.. 1984 ; Reinili М. е.а. 1982.

Специальные биохимические методы исследования выполнены в лаборатории клинической биохимии ЦНИЛ Тюменской медицинской академии ( зав. лабораторией с.н.с. Т.Д.Журавлёва).

Приведённый выше комплекс специальных биохимических исследований был выполнен у 30 детей в возрасте 11 лет с эндемическим зобом ( средний объём щитовидной железы 9.54 ±0,34 мл , среднее отклонение объёма щитовидной железы от 97 перцентили 1,72 мл, медиана экскреции йода с мочой 5,98 мкг% ) до начала лечения, затем через неделю и месяц от начала лечения липиодолом. Липиодол был назначен по одной капсуле, содержащей 200 мг йода.

Обследованные дети не состояли на диспансерном учёте и в течение 6 месяцев не болели простудными заболеваниями. Забор крови на анализ проводился из локтевой вены в ранние утренние часы. Было выполнено 780 специальных биохимических исследований у детей.

Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия t - Стыодента и корреляционного анализа с помощью стандартных компьютерных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время наиболее традиционным методом выявления дефицита йода является определение его экскреции с мочой. Так как между суточной экскрецией йода с мочой и концентрацией его в разовых порциях существует прямая корреляция [ Дж.Т.Данн, 1991] , то в нашей работе использовано определение уровня йода в разовых порциях мочи.

Учитывая данные современной классификации степени тяжести йоддефицитных заболеваний [WHO/ NUT/ 93] , для тяжёлого йодного дефицита характерна медиана содержания йода в моче ниже 2 мкг% , для умеренного дефицита от 2 до 5 мкг% , для лёгкой степени от 5 до 10 мкг%. Наши данные свидетельствуют о снижении экскреции йода с мочой у подавляющего большинства обследованных (77% ) . Причем у детей ЯНАО уровень йода в моче был ниже 10 мкг% в 85,6% , у детей ХМАО - в 76,7% и школьников юга области - в 70%.

Статистическая обработка полученных данных выявила наибольшую информативность среднего показателя - медианы экскреции йода с мочой. Так, в группе детей 9-10 лет медиана экскреции йода с мочой составляла в ЯНАО - 4,54 мкг% ,в ХМАО - 5,77 мкг% и на юге области

- 7,1 мкг% ( рис. 2).

9-10 пет

Юг области

ЯНАО

Рис.2

Уровень йода в моче ( медиана. мкг%) у школьников в Тюменской области

Аналогичная закономерность прослеживается и в группе детей 11-12 лет. Медиана экскреции йода с мочой составляла в этой группе в ЯНАО 4,89 мкг%, в ХМАО - 6,0 мкг% и на юге области-7,67 мкг%. Полученные данные свидетельствуют о наличии йодной недостаточности умеренной степени в ЯНАО , лёгкой степени в ХМАО и на юге области. Самая тяжёлая ситуация с обеспеченностью йодом выявлялась у школьников 910 лет в районах Заполярья ( п.Гыда - 2,23 мкг% , п.Яр-Сале - 3,88 мкг%), в Приполярье ( г.Новый Уренгой - 3,61мкг%, п. Старый Надым - 3,31 мкг%), Приуралье ( Шурышкарский район- 3,85 мкг% , Советский район -3,97 мкг%, Кондинский район - 2,67 мкг%) , а также в ряде сельских районов ХМАО.

Медиана уровня йода в моче у школьников села была значительно ниже , чем у городских детей в том же районе. Например в г.Нижневартовске ХМАО медиана экскреции йода с мочой была 7,02 мкг% , а в п.Излучинск этого же района - 4,89 мкг% ( Р < 0,001). В г.Сургуте ХМАО - 7,94 мкг% , а в п.Кедровый этого же района - 4,95мкг% (Р < 0,0001), в п.Русскинский - 5.04 мкг% ( Р < 0,001). Наши данные совпадают с литературными данными [ Eastman C.J. et. al., 1988 ; Hetzel B.S., Pandav C.S., 1995] о более тяжёлом дефиците йода в сельской

местности. Это объясняется в первую очередь разным экономическим уровнем города и села , различиями в питании. Даже в районах юга области , которые относятся к чернозёмной зоне земледелия , традиционно считавшихся йодобеспеченными , выявлен дефицит йода от умеренного в Сорокинском районе , до лёгкого в остальных районах. Достоверных различий в обеспечении йодом детей села юга области и городов южной зоны нет. Так как уровень жизни в районных центрах , где проводились исследования , не отличается от городов южной зоны.

Если сравнить экскрецию йода у представителей коренных национальностей Севера и приезжих детей , то становится очевидным , что у детей. коренных национальностей Севера более выражен йоддефицит. В национальном посёлке Казым ХМАО , где преобладают дети национальности ханты , манси , ненцы , родившиеся и выросшие в месте нынешнего проживания, - медиана экскреции йода с мочой 4,01 мкг%, тогда как в п.В.Казым , где большинство населения приезжие , медиана экскреции йода с мочой 6,32 мкг% (Р < 0,01). В целому детей коренных национальностей в Белоярском , Березовском , Сургутском и Кондинском районах ХМАО ( это районы с максимальным количеством представителей коренных национальностей Севера - ханты , манси ) медиана экскреции йода с мочой была 3,69 мкг% , а у детей русскоязычного населения - 4,89 мкг% (Р < 0.001). Аналогичная закономерность прослеживается в ЯНАО , у детей 9-10 лет коренных народностей Севера ( ненцы ), медиана экскреции йода с мочой была в п. Гыда 2,23 мкг%, в п. Яр-Сале 3,8 мкг% , п. Мужи 3,85 мкг% в сравнении с п.Тазовским (пришлое население) 6.0 мкг%( Р < 0,001).

Для более глубокого анализа данных экскреции йода с мочой проанализированы частотные распределения медианы экскреции йода. При анализе частотного распределения уровня йода в моче у школьников ХМАО , ЯНАО и юга области установлено , что нормальную экскрецию йода с мочой имели 14-19 % школьников в ЯНАО , 24-24,7 % - в ХМАО и 29,8-30,7 %-на юге области. Большинство детей 9-10 лет ( рис.3) ЯНАО (36 %) имели умеренную степень йодного дефицита , тяжёлую степень йодной недостаточности имели 11% и 32% - лёгкую степень. У школьников ХМАО 9-10 лет йодная недостаточность лёгкой и средней тяжести выявлялась с одинаковой частотой ( 31,8 % и 33,8 %), и только 8.5% детей имели тяжёлую степень йодной недостаточности. Большинство детей юга области имели лёгкую степень йодной недостаточности ( 38.3 %), 21,4 % - среднюю степень тяжести и только 6,7 % детей - тяжёлую степень йодной недостаточности.

Оценивая степень выраженности йодной недостаточности, очевидно, что наиболее напряжённая зобная эндемия отмечается в зоне Заполярья, Приполярья , Полярного Урала , Приуралья ЯНАО , в сельской местности средней полосы Западной Сибири ХМАО. Районы юга области относятся к зоне лёгкой йодной недостаточности ( таблица № 2).

ТаблицаМ2

Концентрация йода в моче ( медиана) и частотное распределение экскреции йода у детей 9 -10 лет в Занадной Сибири с учётом географических зон проживания

Медиана концентрации йода в моче мкг% Количество детей ( в %), в том числе : Количество детей

имеющих содержание йода в моче < 10 мкг% до 2 мкг% 2 - 5 мкг% 5-10 мкг% (в %), имеющих содержшше йода в моче > 10 мкг%

Заполярье: н. Яр - Сале п. Гыда Полярный Урал: п. Хари Пршюлярье: г. 11адым п. 'Газовский 3,88 2,23 4,31 4,9 6,0 90,3 100 83,3 80,6 80,0 18,1 45,7 3,3 6,5 4,0 45.8 48,6 60,0 41.9 30,0 26,4 5,7 20,0 32,3 46,0 9,7 16,7 19,4 20,0

Приуралье: Советский район Кондинский район Шурышкарский район Средняя полоса Западной Сибири: г. Нижневартовск г. Сургут 4,5 4,3 3,85 6,28 8,53 76,2 81,8 87,2 68,1 67,4 15,9 18,2 13,9 5,6 33,3 22,7 37,2 25,0 10,9 27.0 40,9 36.1 37,5 56,5 23.8 18,2 12,8 31.9 32,6

г. Тюмень 7,51 62,2 3,7 16,3 42,2 37,8

10 г Западной Сибири: г. Ишим Тобольский район Вшсуловский район 7,3 8,3 7,0 73,0 67,9 75,5 6,8 19,2 17,9 18,2 53,8 50,0 54,5 26,9 32,1 20,5

Юг области

ХМАО ЯНАО

Рис.3

Частотное распределение^) показателей концентрации йода с мочой у детей 9-10 лет в Тюменской области

Следующим этапом в нашей работе был анализ частоты зоба (второй критерий тяжести эндемии)у школьников Западной Сибири с учётом региона проживания н данных йоддефицита. Проведённые эпидемиологические исследования выявили высокую частоту патологии щитовидной железы методом пальпации у детей 9-14 лет , о чём свидетельствует распространённость диффузных форм зоба (42,7% обследованного населения). Распространённость эутиреоидного увеличения щитовидной железы среди обследованного населения является подтверждением зобной эндемии на изучаемой территории. Преимущественно у детей преобладают начальные формы ( I - II степень) увеличения щитовидной железы. Следует отметить , что частота зоба в ЯНАО значительно выше , чем в ХМАО, по всем возрастным группам (рпс. 4). Наиболее высок этот показатель в районах Заполярья ( п.Гыда. п. Яр-Сале , п.Тазовский ) , Полярного Урала ( п.Харп ) , Приуралья (Копдинскнй , Советский , Березовский районы). Наименьшая частота зоба, выявленная методом пальпации , в районах средней полосы Западной Сибири (Белоярский , Октябрьский районы). Результаты обследований показали , что в крупных городах частота зоба ниже, чем в сельской местности. Так, например , в городе Ханты-Мансийске у детей 8-10 лет частота зоба выявлялась в 29,4 % , а в посёлках того же района :

пЛуговской - 43,2 % (Р < 0,001) , п.Горноправдинск- 41,3 %( Р < 0,001). Аналогичная закономерность прослеживается и в Нижневартовском районе. В г. Нижневартовске частота зоба у детей 8-10 лет - 7,4 % ; 1112 лет - 18,0 % ; 13-14 лет -13,0 % ; 15 -17 лет - 20,0 % , а в п.Излучинск соответственно- 37,5% - 48,8% - 48,6% - 42,9% (Р < 0,001).

Рис.4

Частота увеличения щитовидной железы ( в %) по данным пальпации у школьников Тюменской области в зависимости от возраста

Согласно международной классификации тяжести йоддефицитных заболеваний , данные пальпаторного обследования щитовидной железы у детей в Тюменской области свидетельствуют о наличии тяжелой зобной эндемии в ЯНАО , ХМАО и на юге Тюменской области.

Таким образом , в регионах с преобладанием начальных форм увеличения щитовидной железы ( I - II степень) чувствительность пальпаторного метода исследования приводит к переоценке тяжести зобной эндемии. Учитывая противоречивость полученных данных и литературы [ Герасимов Г.А., Гутекунст Р.,1992 ] о несоответствии пальпаторных исследований и результатов волюметрии, нами выполнено определение объёмов щитовидной железы методом сонографии.

По данным исследований волюметрии на территории Тюменской области при пальпации щитовидной железы её размеры переоцениваются

у детей более старшей возрастной группы 13-14 и 15-17 лет и

недооцениваются у детей младшей возрастной группы 8-10 и 11-12 лет (рис. 5).

Юг области ХМАО ЯНАО

Рис.3

Частота зоба по данным УЗИ у школьников Тюменской области в зависимости от возраста

В целом по Тюменской области частота зоба по данным УЗИ выявлена у 30% обследованных детей. Проведенные ультразвуковые исследования щитовидной железы у детей 9-14 лет выявили

неравномерную распространённость зоба на территории Западной Сибири (таблица Л"? 3).

В районах Заполярья, Приполярья, Приуралья, Полярного Урала, в ряде сельских районов средней полосы и юга Западной Сибири по данным волюметрии отмечается зобная эндемия тяжёлой степени (частота зоба более 40%, достигая 87,9%). В крупных городах Западной Сибири - Сургут , Нижневартовск , Ханты - Мансийск , Салехард , Тюмень , Ялуторовск , Ишим , Надым - зобная эндемия средней степени ( частота зоба менее 40%). В сельской местности по сравнению с крупными городами распространённость зоба выше (Р < 0,05).

Таблица №3

Частота зоба и среднего отклонения от нормы в объёме щитовидной железы ( по данным УЗИ) у детей 9 -10 лет, 11 - 12 лет в Западной Сибири с учётом географических зон проживания.

9 -10 лет

осмотрено чел.

частота зоба %

Л

11-12 лет

осмотрено чел.

частота зоба

/о

Заполярье: п. Яр - Сале Полярный Урал: п. Харп

Приполярье: г. Надым п. Тазовский Приуралье: Советский район Шурышкарский район Средняя полоса Западной Сибири: г. Нижневартовск г. Сургут

г. Тюмень

10 г Западной Сибири: Тобольский район Викуловский район г. Ишим

139

33

127 75

124 142

121 119

520

112 68 70

53,9 87,9

18,9

66.7

34.8 56,3

38,9 37,0

38,5

21,4 17,6 12,8

1,95

2,97

1,24 1,88

2,0 1,23

1,57 1,17

1,67

0,8 0,9 0,6

129

68

108 107

172 142

110 147

407

118 57 82

60,5

63.2

21.3 47,7

27.3

13.4

33,3 42,0

38,3

11,8 35,1 11,0

3.03 2,95

1,37

2.4

1,98 0,94

1,37 1,30

2,23

3,6 1,1 1,1

Для того , чтобы оценить тяжесть зоба, нами определялось среднее отклонение объёма щитовидной железы от нормы по данным ультразвукового исследования.

Это разница между фактическим объёмом щитовидной железы и верхней границей нормы для каждой возрастной группы. Наибольшее отклонение от нормы в объёме щитовидной железы выявлено у детей 13-14 и 15-17 лет во всех населённых пунктах Западной Сибири. Кроме того, существует взаимосвязь между частотой зоба и средним отклонением объёма щитовидной железы: в населённых пунктах , где частота зоба высокая , отклонение в объёме щитовидной железы более выражено. Так , например , в Советском районе у детей 8-10 лет при частоте зоба 34,8% среднее отклонение составило 2,0 мл , а у детей 1112 лет при частоте зоба 27,3% среднее отклонение составило 1,98 мл. В п. Яр - Сале ЯНАО у детей 8-10 лет при частоте зоба 53,9 % среднее отклонение составило 1,95 мл , а у детей 11-12 лет при частоте зоба 60,5 % среднее отклонение 3,03 мл.

Таким образом, среднее отклонение в объёме щитовидной железы является важным дополнительным критерием тяжести зобной эндемии. Чем выше частота зоба в территории , тем больше детей имеют более выраженный зоб, документированный данными ультразвукового исследования.

Проведён углублённый анализ частотного распределения среднего отклонения в объёме щитовидной железы у детей различных возрастных групп во всех населённых пунктах Западной Сибири. Анализировались средние отклонения в объёме щитовидной железы до 0,5 мл , от 0.6 до 1 мл , от 1,1 до 2 мл , от 2,1 до 3 мл и более 3 мл. Частотное распределение среднего отклонения в объёме щитовидной железы у детей является важным критерием тяжести зобной эндемии. Так , например , в п.Харп , расположенном в зоне Полярного Урала , 3.4% детей в возрасте 8-10 лет имели отклонение в объёме щитовидной железы от 0 до 0,5 мл ,27,6% - от 2 до 3 мл и 41,4% детей - более 3 мл. Следовательно, при частоте зоба 89,9% , среднем отклонении в объеме щитовидной железы 2,97 мл - 41,4% детей в возрасте 8-10 лет в поселке Харп имели значительное увеличение щитовидной железы более 3 мл выше нормы. Аналогичная закономерность прослеживается в районах Заполярья и Приуралья , где частота зоба выше , чем в районах средней полосы Западной Сибири. К примеру , в г.Сургуте, расположенном в зоне средней полосы Западной Сибири , у детей 8-10 лет отклонение в объёме щитовидной железы до 0.5 мл выявлено у 27,3% обследованных , от 0,5 до 1 мл - у 27,3% детей , от 1 до 2 мл - у 31,8 % , от 2 до 3 мл - у 4,5% и более 3 мл-у 9,1% детей.

Медиана объёма щитовидной железы у детей с возрастом в Западной Сибири прогрессивно возрастает , что соответствует данным литературы (рис.6).

- Юг области

-ХМАО

-ЯНАО

9 10 11 12 13 14 15

Возраст

Рис.6

График зависимости общего объёма щитовидной железы от возраста и региона проживания

Достоверных различий в медиане объёма щитовидной железы у детей в целом по ЯНАО, ХМАО и югу области не выявлено. Данные ультразвукового исследования щитовидной железы у школьников с учётом географических зон проживания показали , что медиана объёма щитовидной железы у школьников Заполярья , Полярного Урала, Приполярья , Приуралья , г. Тюмени и некоторых сельскохозяйственных районов юга области была несколько больше , чем у детей средней полосы Западной Сибири и ряда районов юга области (Р < 0,005 ).

Выявлены достоверные различия между медианой объёма щитовидной железы у детей крупных индустриальных городов и села. Кроме того, показано, что объём щитовидной железы достоверно зависит от массы тела (Р < 0,0001).

Проведён анализ объёма щитовидной железы (медианы) у детей в Западной Сибири в сравнении с регионами йоддефицитными и йоднаполненными. Из йоддефицитных взяты Германия [Gutekunst R. с соавт.,1986], средняя полоса России [ Майорова Н.М.,1995] , Восточный Казахстан [ Кенжебаева М.Б., 1996]. Из регионов, официально отнесенных к йоднаполненным, выбрана Швеция [ Gutekunst R. с соавт., 1986].

При сравнении объёма щитовидной железы у детей в Западной Сибири с объёмом щитовидной железы [ Gutekunst R. с соавт. , 1986] населения Швеции ( отнесенной к регионам йоднаполненным ) прослеживаются высокозначимые различия. Среди взрослых шведов женщины имели объём щитовидной железы 7,7+4,3 мл и медианой 6,9

мл. В Западной Сибири дети в возрасте 12 лет уже имели медиану объема щитовидной железы 6.55 мл в ХМ АО , 6.7 мл - в Я H АО . 7.3 мл - на юге области.

Близкие показатели по среднему объёму щитовидной железы получены у детей в Германии [Gutekunst R. с соавт.. 1986] и Западной Сибири. В Германии ( отнесенной к зоне йоддефицитной) 16 - летние дети имели объём щитовидной железы 10,8 ± 6,0 мл , в Западной Сибири : в ХМАО 11.8 ± 0.37 мл . в ЯНАО - 9.79 ± 0.35 мл . на гаге области - 11.1 ± 0,69 мл. Результаты медианы объёма щитовидной железы детей Западной Сибири аналогичны показателям по возрастам у детей в средней полосе России [Майорова Н.М., 1995 ) . отнесенной к йоддефицитной. У школьников Восточного Казахстана , отнесенного к регионам тяжёлого йоддефицита [ Кенжебаева М.Б., 1996] , средний объём щитовидной железы в 2 раза выше объёма щитовидной железы школьников Западной Сибири.

Наиболее информативной оказалась 97 перцентиль объёма щитовидной железы у школьников Западной Сибири ( таблица № 4). Объёмы щитовидной железы , соответствующие 97 перцентили , у школьников ХМАО , ЯНАО , юга области достоверно ( Р < 0,001) отличались от объёма щитовидной железы у детей из районов с достаточным потреблением йода.

Таблица № 4

Средние показатели объёма щитовидной железы (мл) у детей при достаточном потреблении пода и у детей в Западной Сибири

Возраст 97 перцентиль у детей из районов с достаточным потреблением йода ХМАО ЯНАО Юг области

50 97 перцентили 50 97 перцентили 50 97 перцентили

9 лет 5,0 5,41 10,17 4,8 8,3 4,7 9.5

10 лет 6.0 5,17 8,94 5.6 9,95 5.2 10.9

11 лет 7,0 6,0 10,42 6,3 13,7 5,4 12.8

12 лет 8.0 6.55 12,6 6,7 13.2 7.3 16.6

13 лет 9,0 7,42 13,47 7,2 15,4 7.3 15,8

14 лет 10,5 8,38 13,89 8,1 17,2 8,8 17,9

15 лет 12,0 8,0 16,4 9,3 17,8 10,2 19,1

Анализируя собственные данные по экскреции йода с мочой и ультразвукового исследования щитовидной железы у детей в Западной Сибири в сравнении с эпидемиологическими данными литературы в России и в Европе , очевидно , что Западная Сибирь является регионом йодного дефицита. Тяжесть йодного дефицита неравномерная в пределах региона - от умеренного в районах Заполярья , Приполярья , Полярного Урала , Приуралья и в некоторых сельскохозяйственных районах средней полосы Западной Сибири , до легкой в крупных городах и ряде районов юга области.

Наиболее показательными и ценными для определения тяжести йодного дефицита являются : экскреция йода с мочой в разовых пробах, частотные распределения медианы экскреции йода с мочой , средние отклонения в объёме щитовидной железы от 97 перцентили , медиана объёма щитовидной железы , перцентильный анализ объёма щитовидной железы ( особенно 97 %). Частота зоба , выявленная методом пальпации и УЗ исследованием ( при существующих нормативах ) [Гутекунст Р.,1991], завышает тяжесть зобной эндемии в регионе , где преобладают начальные формы ( I - II степень) увеличения щитовидной железы. Поэтому при оценке степени тяжести йодного дефицита в регионе наиболее информативен комплексный подход с определением объёма щитовидной железы и экскреции йода с мочой.

Проведение экспедиционных исследований на территории , имеющей огромную площадь, эквивалентную сумме площадей Франции , Турции и Великобритании , с целью выявления йодцефицитных заболеваний является дорогостоящим мероприятием и оправдано только для ремониторинга ситуации с ИДЗ. После того , как были отработаны степени тяжести йоддефицита в регионе с учётом традиционных индикаторов , мы перешли на анализ результатов ТТГ у новорождённых по программе скрининга врождённого гипотиреоза. Так как скрининг на врождённый гипотиреоз внедрён в районах , где проведены эпидемиологические экспедиционные исследования с использованием традиционных методов диагностики на йоддефицит , то стало возможным осуществить корреляционный анализ тяжести йоддефицитных заболеваний с различными критериями неонатального ТТГ.

Использование критериев диагностики йоддефицита по неонатальному ТТГ рационально и не требует дополнительных финансовых затрат, так как система скрининга на врождённый гипотиреоз уже функционирует. Из 28033 обследованных новорождённых у 475 выявлен транзиторно высокий уровень ТТГ , выше 25 мЕ/л. Частота ТТГ выше 25 мЕ/л была в целом по области 1,69% , в ЯНАО-1,97% , в ХМАО-1,78% и на юге области - 1,51%. Обращает на себя внимание то , что у одного новорождённого из 66 обследованных на юге области , у одного из 56 обследованных в ХМАО и одного из 50 обследованных в ЯНАО выявляется транзиторно высокий уровень ТТГ, выше 25 мЕ/л. Следовательно , наибольшая частота транзиторно

высокого уровня ТТГ среди новорождённых выявлялась в ЯНАО, затем - в ХМАО и наименьшая - в южных районах юга Тюменской области. Для сравнения: в южной Польше ( по материалам D.F. Nordenberg с соавт. 1993 ) , официально отнесенной к территории йодного дефицита . частота ТТГ выше 20 мЕ/л была 0,4 % в Кракове и 0,64% в Кросно .

У девяти детей из 475 с транзиторно высоким уровнем ТТГ при рождении выше 25 мЕ/л в дальнейшем был выставлен диагноз врождённого гипотиреоза. В целом по региону частота врождённого гипотиреоза составила 1 случай па 3000 новорождённых в 1995 году и 1: 2000 в 1996 году. По даннйм F.Delange ( 1996 ) уровень отбора по i^ACcpvbMiG на »¡'отсними гипотиреоз в сгрспс состаеляст - 0.2 ,'«» при условии первичного отбора ТТГ выше 25 мЕ/л. В Тюменской области при аналогичных условиях отбора , то есть ТТГ выше 25 мЕ/л, 1,6 % новорождённых в 1995 году и 3% в 1996 году нуждались в повторном исследовании ТТГ.

Следует отметить, что в Западной Сибири превалирование транзите рно-го гипотиреоза у новорождённых было почти в 8 раз выше в 1995 году и в 15 раз в 1996 году, чем в Европе , где подтверждено наличие йодной недостаточности лёгкой степени. Специфическая роль , играемая йодным дефицитом в этиологии этого типа гипотиреоза . подтверждается исчезновением неонаталыюй транзиторной недостаточности щитовидной железы у недоношенных в Бельгии с того времени, как они стали систематически обеспечиваться 30 мкг йодида натрия в день [ Dclange F.. 1995].

Мы проанализировали средине показатели ТТГ у новорождённых с учётом географических районов проживания матерей ( таблица № 5). Наиболее высокие показатели медианы ТТГ выявлены у новорождённых в районах Полярного Урала - 2,88 мЕ/л . в Приполярье (Пуровский район)-3,24 мЕ/л , Приуралье ( Советский район ) - 7,36 мЕ/л , в средней полосе Западной Сибири (Нижневартовский район) - 4,25 мЕ/л , в г.Тюмени- 4.62 мЕ/л , на юге области ( Абатский район) - 4,47 мЕ/л.

Более информативной является 95 перцентиль ТТГ новорождённых. Для сравнения [ Nordenberg D.F., 1993]: в регионах йоднаполненных 95 перцентиль ТТГ новорождённых соответствовали в Новом Южном Уэльсе 2,5 мЕ/л , в провинции Альберта 5,3 мЕ/л. В зоне йодного дефицита в южной Польше 8.8 мЕ/л. В ЯНАО 95 перцентиль ТТГ новорождённых соответствовала 17,9 мЕ/л , в ХМАО- 17,5 мЕ/л и на юге области - 16,0 мЕ/л , достигая в ряде населённых пунктов до 23,3 мЕ/л - в зоне Полярного Урала , Приуралья. Следовательно , уровень ТТГ по 95 перцентили у новорождённых Западной Сибири превышал данный показатель у новорождённых в йоднасьпценных регионах ( Новый Южный Уэльс) в 7 раз , а в йоддефицитных регионах лёгкой степени ( южная Польша) - в 2 раза.

Таблица №5

Средняя арифметическая, медиана и 95 перцентиль Т Т Г новорождённых в Западной Сибири с учётом географических зон проживания

Территория ( районы ) Средняя арифметическая ТТГ Медиана ТТГ 95 перцентиль ТТГ

Полярный Урал: Приуральский район 6,00 + 0,34 2,88 23,3

Приполярье: Надымский район Тазовский район Пуровский район 4,53 + 0,24 3,91+0,48 5,26 + 0,16 2,09 0,72 3,24 17.1 15.2 17,9

Ириуралье: Советский район Берёзовский район 10,45 + 0,65 4,17+0,39 7,36 1,93 26,7 15,5

Средняя полоса Западной Сибири: Нижневартовский район Сургутский район Ханты-Мансийский район 5,73 + 0,23 6,17 + 0,22 1,68 + 0,27 4,2 3,23 0,37 15,5 22,7 5,46

г. Тюмень 6,34 + 0,15 4,62 18,8

Юг Западной Сибири : Сорокинский район Тобольский район Викуловский район 1,20 + 0,22 2,99±0,17 3,9 ±0,24 0,27 0,69 2,86 6,24 13.4 11.5

Проведенные нами исследования подтверждают ценность анализа неонатального ТТГ как скринингового теста для выявления йодцефицитных состояний.

Сравнительный анализ частотного распределения ТТГ у новорож -дённых Западной Сибири в зависимости от региона проживания (рис. 7) свидетельствует о слабом смещении уровня ТТГ вправо в ХМАО и влево в ЯНАО и на юге области ( в ЯНАО 34,3% новорождённых имели ТТГ выше 5 мЕ/л , в ХМАО - 23% и па юге области - 33,9%).

0,11-1,0 1,1-5 5,1-10 10,1-25 ТТГмБл

- Юг области

-ХМАО

-ЯНАО

Рис.7

Вариационная кривая частотного распределения ТТГ у новорождённых Западной Сибири

Для всех районов Тюменской области , где проводился скрининг на врождённый гипотиреоз , по кумулятивной кривой распределения ( рис. 8) ТТГ был составлен коэффициент кумуляты. Коэффициент кумуляты у новорождённых Западной Сибири распределился от 0,22 до 0.57. Чем выше коэффициент кумуляты, тем более значимо смещение кривой частотных распределений ТТГ новорождённых в сторону высоких показателей. По области в нелом коэффициент кумуляты соответствует 0,41. Наиболее высокий коэффициент кумуляты зарегистрирован в Советском районе, расположенном в зоне Приуралья. Наименьший коэффициент - в Юргинском районе , расположенном на юге области - 0,22.

Проведенный корреляционный анализ между коэффициентом

кумуляты ТТГ новорождённых с показателями тяжести зобной эндемии в изучаемых районах свидетельствует об обратной зависимости между экскрецией йода с мочой у детей 9 лет с коэффициентом кумуляты ( г = 0,454).

- Юг области : -хмАО ;

-янао '

<0.1

0,1-1,0 1,1-5,0 5,1-10 ТТГ мЕ/л

Рис.8

Кумулята распределения ТТГ в цельной крови новорождённых в Западной Сибири

Таким образом , наиболее информативными критериями диагностики йодного дефицита являются : частота транзиторно высоких уровней ТТГ новорождённых выше 25 мЕ/л , медиана ТТГ новорождённых , частотные распределения ТТГ новорождённых и коэффициент кумуляты. Для мониторинга за тяжестью йодного дефицита целесообразно использовать коэффициент кумуляты. Показатели ТТГ, отработанные в Западной Сибири в регионе от умеренного до лёгкого йодного дефицита, можно рекомендовать для сравнения с другими регионами России с целью определения тяжести йоддефицитных заболеваний.

Резюмируя вышеизложенное, следует ещё раз подчеркнуть, что Тюменская область в Западной Сибири является региопом йодного дефицита , так как обнаруженная концентрация йода в моче меньше , чем рекомендованная для детей - до 10 мкг%( ICCIDD/ UNICEF/ WHO). Данные сонографии также подтверждают , что область является эндемичной по зобу , так как случаи объёма щитовидной железы больше нормального на два и более стандартных отклонения встречаются

в 30-70% у детей и у 21-37% у взрослых ( относительно нормы по полу и возрасту) , в то время как эти показатели не выше 10% в регионах с достаточным содержанием йода. Эти традиционные критерии йодного дефицита согласуются с данными повышенной частоты транзиторно высокого уровня ТТГ у новорождённых в Западной Сибири.

Доказано , что в эндемичных по зобу регионах измерение сыворотного ТТГ показывает не только наличие первичного гипотиреоза у населения , но также отражает степень дефицита йода в пище. Поэтому чрезвычайно важно сделать доступными методики определения ТТГ как для жителей городов, так и для людей, проживающих в отдалённых населённых пунктах. Это особенно актуальло для таких регионов , как Тюменская область , которая имеет огромную территорию с ограниченными транспортными возможностями , низкую плотность населения и ограниченный доступ к гормональным лабораториям, которые находятся только в крупных городах.

Недавно была разработана недорогая , полуколичественная , быстрая, на тест - полосках , иммунохроматографическая методика определения ТТГ (фирмы Franklin Diagnostics, США ) , которая не требует инструментария и участия специалистов для выполнения и интерпретации результатов. Методика определения ТТГ проводится в течение 10 минут. Технические особенности этого метода делают его возможным и удобным для определения первичного гипотиреоза па месте. Проведённый сравнительный анализ иммунохроматографического и иммуноферментпого методов определения ТТГ показывает сопоставимую результативность в скрининге и в клинической практике. Наши исследования демонстрируют полезность использования иммунохроматографического метода в отдаленных и изолированных регионах с ограниченным доступом к гормональным лабораториям.

На основании проведенного комплексного эпидемиологического исследования в Западной Сибири нами разработана программа профилактики эндемического зоба в ХМАО с учётом региональных, экономических , географических , национальных , транспортных особенностей.

Перед нами была поставлена задача подтвердить отсутствие токсического воздействия больших доз йода на организм детей в зоне умеренного и легкого йодного дефицита. Использована стандартная модель - мембрана эритроцитов для изучения структурно - функциональных свойств клеточных мембран , так как им присущи общие принципы организации плазматических мембран.

Согласно современным представлениям свободнорадикальное окисление лнпидов (CPOJI ) и антиокислительные процессы (АОС) в организме находятся в состоянии динамического равновесия ( Бурлаков, 1983). Назначение препарата йодированного масла (липиодол) , содержащего 200 мг йода , связанного с жирными кислотами растительного макового масла, может привести к нарушению равновесия в системе CPOJI^AOC

и вызвать изменения в структуре клеточных мембран с изменением их функции.

Так как по литературным данным [ Майорова Н.М., 1995 ] максимальная концентрация йода сохраняется в течение первого месяца , то сроки наблюдения и обследования выбраны - до приёма липиодола, через неделю ( максимальная экскреция йода с мочой ) и через месяц после приёма липиодола. У детей через одну неделю после приёма 1 капсулы липиодола медиана уровня йода в моче составляла 75,08 мкг% ( выше первоначального значения в 12,5 раза) , через месяц - 14,4 мкг% ( выше в 2,4 раза ) ( рис. 9).

а б в

Рис.9

Частотные распределения показателей концентрации йода в моче у школьников г. Тюмени

А - до приёма липиодола Б - через неделю после приёма липиодола В - через месяц после приёма липиодола

На фоне приёма липиодола у всех детей отмечено повышение уровня тироидных гормонов ( ТЗ св., ТЗ общ.,Т4 общ.,Т4 св.) в пределах физиологической нормы , но статистически высокодостоверно ( Р < 0,001) ( таблица № 6 ). Достоверных различий на фоне лечения липиодолом в уровне ТТГ не выявлено.

Таблицам 6

Показатели функции щитопигшой железы у детей до и после приёма липиодола ( нг/мл)

ТЗобщ ТЗ св Т4общ Т4 сп

До получения липиодола М 1.54 3,87 6,71 1,08

т 0,043 0,106 0,173 0.047

п 30 30 30 30

Через месяц после полу- М 1,77 4,54 8,38 1.36

чения липиодола т 0,077 0,173 0,348 0,059

п 22 22 22 22

Достоверность различий Р<0,0 Р < 0,001 Р < 0,001 Р < 0,001

(Р)

В мембранах эритроцитов через неделю после приёма липиодола снижено содержание общих фосфолипидов (Р < 0,05) за счёт легкоокисляемого фосфатидилэтаноламина ( Р < 0,05) и трудноокисляемого фосфатидилхолина ( Р < 0,01 ) ( таблица № 7 ). В то же время снижен уровень продуктов перекисного окисления липидов - диеновых коныогатов ( Р < 0,05 ) и шиффовых оснований ( Р < 0,05) при практически неизменной активности антиоксидантных ферментов каталазы и супероксиддисмутазы , а также глюкозо - б - фосфатдегидрогенезы. Такой эффект липиодола может быть объяснён тем , что появление в организме дополнительного количества трийодтиронина и тироксина стимулирует протекание ферментативных окислительных реакций . в результате которых ,, сгорают " липиды , входящие в состав клеточных мембран. ,, Эффект первой недели" можно рассматривать как стресс -реакцию организма на выработку дополнительных тироидных гормонов.

Обеднение липидного бислоя мембран клеток приводит к снижению активности ферментов транспорта ионов , падает активность Ыа + -К + -АТФ- азы ( Р< 0.05) и особенно Са 2+ - АТФ-азы ( Р < 0.01). Через месяц после приёма „ Липиодола " фосфолипидная часть мембран эритроцитов восстанавливается до исходного уровня : возрастает содержание фосфатидилэтаноламина (Р < 0,05) , фосфатидилхолина ( Р< 0,01)( таблица № 7). То же самое происходит с продуктами перекисного окисления липидов : увеличивается содержание диеновых коньюгатов ( Р < 0,01) и шиффовых оснований ( Р < 0,05). Изменения , происходящие в липидном бислое мембран эритроцитов , приводят также к нормализации показателей : повышению активности Иа+- К+ -АТФ- азы ( Р < 0,05) и Са 2+ -АТФ- азы ( Р < 0,05).

-зо-

Та б лица № 7

Содержание липидов в мембранах эритроцитов до и после приёма липиодола ( мкмоль/ л)

J1 и п и д ы до лечения через 1 неделю через месяц

после приёма после приёма

липиодола липиодола

Общие фосфалшгады М 0,490 0,426 0,519

ш 0,014 0,019 0,022

п 30 24 24

Р < 0,05 Р < 0,05

Фосфатидилэтиноламин М 0,130 0,115 0,133

m 0,0043 0,0050 0,0054

п 30 24 24

Р < 0,05 Р < 0,05

Фосфатидилхолин М 0,171 0,146 0,189

m 0,0056 0,0073 0,075

п 30 24 24

Р<0,01 Р < 0,001

Сфилгомиелил М 0,105 0,088 0,105

ш 0,0061 0,0074 0,0074

п 30 24 24

Фосфатидилсерин М 0,052 0,057 0,057

m 0,038 0,011 0,070

п 30 24 24

Лизофосфатидилхолин М 0,031 0,027 0,034

m 0,0026 0,0027 0,0042

п 30 24 21

Общий холестерин М 1,09 0,95 1,28

m 0,030 0,030 0,042

п 30 24 24

Р< 0,001 Р < 0,01 Р< 0,001 1

Свободный холестерин М 0,75 0,72 0,91

m 0,031 0,034 0,036 !

п 30 24 24

Р < 0,01 Р < 0,001

Эфиры холестерина М 0,34 0,24 0,37

ш 0,024 0,019 0,022

п 30 24 24

Р < 0,01 Р < 0,001

Итак , можно предположить , что в течение месяца организм успешно адаптируется к новому , более высокому уровню гормонов щитовидной железы , который устанавливается после приёма препарата „Липиодол".

Несколько иначе обстоит дело с холестерином , который является наряду с фосфолипидами важнейшей составной частью липидного бислоя клеточных мембран.Через неделю после приёма липиодола уровень холестерина снижается так же, как и других липидов . причём за счёт метаболически более активной его части - эфиросвязанного холестерина (Р < 0,01). Однако через месяц после приёма препарата общего холестерина в мембранах эритроцитов больше , чем до приёма (Р< 0,001). Накопление холестерина в мембранах в данном случае обусловлено повышенным содержанием свободного холестерина (Р<0,01). Накопление свободного холестерина в мембранах , в условиях более высокой гормональной активности , можно рассматривать как адаптационное явление, необходимое для укрепления мембран, на это указывает также увеличение содержания альфа - токоферола ( Р < 0,05).

Таким образом , „Липиодол" не оказывает в течение 1-го месяца существенного отрицательного влияния на процесс свободно -радикального окислепия липидов и структуру мембран. Эффект первой недели можно отнести за счёт интенсификации ферментативных окислительных реакций после приёма препарата. Учитывая вышеизложенное , ,.Липиодол" может быть рекомендован к широкому применению для коррекции йодной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Согласно современным международным критериям (ВОЗ/ЮНИСЕФ/ 1ССГОО) территории Западной Сибири являются зоной распространения ЙДЗ.

2. ИДЗ средней степени тяжести выявлены в районах Заполярья, Приполярья , Приуралья , Полярного Урала и в сельских районах средней полосы Западной Сибири ( общая распространённость зоба среди школьников составляет 40% , достигая в ряде населённых пунктов 66%, медиана экскреции йода с мочой ниже5мкг%).

3. В крупных городах Западной Сибири - Сургут , Нижневартовск , Ханты-Мансийск , Салехард, Тюмень , а также в районах юга области -степень йодного дефицита оценивается как лёгкая (общая распространённость зоба среди школьников составляет 30% , а медиана экскреции йода с мочой меньше 10 мкг%).

4. Наиболее подвержены йодному дефициту дети коренных национальностей Севера (ханты , ненцы , манси) , родившиеся и выросшие в

местах нынешнего проживания ( частота зоба по данным волюметрии щитовидной железы 30% , а медиана экскреция йода с мочой 3,69 мкг%).

5. Проведённый анализ частотного распределения неонатального ТТГ в Западной Сибири свидетельствует о высокой значимости скрининга врождённого гипотиреоза для изучения эпидемиологии йоддефицитных заболеваний. У новорождённых в зоне умеренного йодного дефицита частота уровня ТТГ в крови более 5 мЕ/л выявлена в 34%, а в зоне лёгкого йодного дефицита- в23 %.

6. Дополнительным критерием оценки тяжести зобной эндемии является частота транзиторно высокого неонатального ТТГ ( выше 25 мЕ/л). В зоне умеренного йодного дефицита частота неонатального ТТГ выше 25 мЕ/л выявлена в 2% , в зоне лёгкого йодного дефицита - в 1,66%.

7. Уровень неонатального ТТГ по 95 перцентили выше 5 мЕ/л можно использовать для диагностики йоддефицитных заболеваний в популяции. В Западной Сибири неонатальный ТТГ по 95 перцентили соответствовал в ЯНАО - 17,9 мЕ/л , в ХМАО - 17,5 мЕ/л , на юге области - 16 мЕ/л.

8. Для мониторинга за йоддефицитными заболеваниями в популяции целесообразно использовать коэффициенты кумуляты неонатального ТТГ. В Западной Сибири коэффициент кумуляты неонатального ТТГ находился в пределах от 0,22 до 0,57.

9. Быстрая иммунохроматографическая методика определения ТТГ на тест - полосках может быть использована как скрининговая для первичного гипотиреоза у населения , не имеющего доступа к инструментальным методам определения уровня ТТГ, и для специалистов , которым необходима быстрая диагностика гипотиреоза.

10. Компьютеризация скрининговых программ новорождённых на врождённый гипотиреоз может использоваться с целью мониторинга на ИДЗ при проведении программ профилактики.

11. Пероральное применение препарата „Липиодол" в районах с лёгкой и умеренной йодной недостаточностью не оказывает в течение первого месяца ( максимальная концентрация йода ) отрицательного влияния на процессы перекисного окисления липидов , антиоксидантную систему и структуру мембран.

Практические рекомендации

1. Для скрининга йоддефицитных заболеваний в популяции рационально использовать следующие методы диагностики : ультразвуковое исследование щитовидной железы с подсчётом объёма в миллилитрах , вычислением среднего отклонения объёма щитовидной железы от нормы и определение экскреции йода в разовой порции мочи.

2. Для мониторинга за тяжестью йодного дефицита в популяции при осуществлении профилактических программ экономически обосновано применение чувствительных критериев неонаталыюго ТТГ в рамках программы скрининга врождённого гипотиреоза.

3. В отдалённых районах , где нет гормональной лаборатории, необходимо широко внедрять для диагностики гипотиреоза и для ретестов метод быстрого определения ТТГ па тест-полосках. Данный метод высокочувствителен и экономически рационален.

4. Для профилактики йодного дефицита целесообразно использовать препарат „Липиодол". При пероралыюм применении йодированного масла в дозе 1 капсула ( 200 мг йода) не выявлено токсического действия на клеточные мембраны. Отмечаются позитивные изменения со стороны перекисного окисления липидов. Препарат рекомендован в регионах с лёгкой и умеренной степенью тяжести йодной недостаточности по 1 капсуле в год.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эпидемиологические аспекты эндокринных заболеваний н Тюменской области // Комплексное изучение медико - биологических проблем здоровья населения Тюменской области. Тюм.мед.академия : Тез.докл.- Тюмень, 1993.- С. 80-82 (Соавт.:Шалавина Т.И.)

2. Программа Тюменской области по контролю и профилактике йоддефицитных заболеваний( эндемического зоба) // Науч. - практ. конф. врачей и научных работников , посвященная 50 - летию Областной клинической больницы. Тез.докл,- Тюмень, 1994.- С.117-119 (Соавт. : Шалавина Т.И., Кретинина JI.H.)

3. Изучение распространённости заболеваний щитовидной железы в Сургутском районе //Науч.-практ.конф. врачей и научных работников, посвящённая 50-летию Областной клинической больницы. Тез. докл.-Тюмень, 1994.- С. 116 - 117. ( Соавт. : Ситников Н.В. , Васюкова H.A. , Губила В.В. , Бельчикова JI.H. , Спорова O.A.)

4. Сравнительный анализ частоты зоба среди жителей г. Сургута // Вторая международная науч.-практ. конф. Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в Арктических регионах. Тез.докл.- Надым, 1995.- 52 с. ( Соавт .: Некрасова М.Р., Лузина И.Г. , Шарафилова Н.В.)

5. Изучение йоддефицитных заболеваний в Сургутском районе // Вторая международная науч.-практ.конф. Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в Арктических регионах. Тез.докл,- Надым, 1995.- 51 с. ( Соавт. : Губина В.В. , Васюкова H.A. , Лузина И.Г. , Некрасова М.Р.)

6. Эпидемиология эндемического зоба в Белоярском районе Ханты -Мансийского автономного округа // Международный симпозиум. Медицина и охрана здоровья. Тез. докл.- Тюмень, 1995.- том I.- 112 с. ( Соавт . : Лузина И.Г.,Некрасова М.Р. , Васюкова H.A.)

7. Программа Ханты-Мансийского автономного округа по контролю и профилактике эндемического зоба // III Всеросс. съезд эндокринологов, 4-7 июня 1996г. Тез. докл.- М., 1996.- С. 166-167(Соавт.:Шалавина Т.И., Герасимов Г.А.,Кретинина Л.Н., Шарафилова Н.В.)

8. Состояние зобной эндемии в Ханты-Мансийском автономном округе Тюменской области // 1П Всеросс. съезд эндокринологов, 4-7 июня 1996г.: Тез.докл.-М.,1996.- 166 с. ( Соавт. : Некрасова М.Р. , Лузина И.Г. , Губина В.В. , Васюкова H.A. , Герасимов Г.А ., Назаров А.Н., Мищенко Б.П.)

9. Сравнительный анализ заболеваний щитовидной железы у взрослых жителей Кондинского района Тюменской области // Актуальные вопросы современной медицины. Проблемы остеопороза. Новое в

геронтологии и гериатрии, 2-3 апреля 1996 г. :Тез. докл.- Тюмень. 1996.-С. 46 - 47.( Соавт. : Некрасова М.Р. , Лузина И.Г. )

10. Структура патологии щитовидной железы среди взрослого населения г.Новый Уренгой // Актуальные вопросы современной медицины. Проблемы остеопороза. Новое в геронтологии и гериатрии . 2-3 апреля 1996г.: Тез.докл.- Тюмень, 1996,- С. 45-46 ( Соавт. : Лузина И.Г. , Некрасова М.Р. . Осадченко Г.А. . Кретинипа Л.Н. . Васюкова H.A.)

11. Структура тиреоидной патологии среди взрослого населения в зоне зобной эндемии - Ханты - Мансийском автономном округе // Актуальные вопросы современной медицины. Проблемы остеопороза. Новое в геронтологии и гериатрии, 2-3 апреля 1996г.: Тез. докл.-Тюмень. 1996,- С. 47 - 48. (Соавт.: Некрасова М.Р. , Лузина И.Г. , Шарафилова Н.В., Губина В.В.)

12. Обоснование профилактических мероприятий йоддефицитных заболеваний в Ханты - Мансийском автономном округе // III Российский национ.конгресс. Человек и лекарство, 16 - 20 апреля 1996 г. : Тез. докл. -М. , 1996. - 215 с. ( Соавт.: Лузина И.Г. , Некрасова М.Р. , Шарафилова Н.В. )

13. Лечение и профилактика заболеваний щитовидной железы в зоне умеренной зобной эндемии // III Российский национ. конгресс. Человек и лекарство .16-20 апреля 1996 г . : Тез. докл.- М. 1996. - 215 с .( Соавт. : Лузина И.Г . , Некрасова М.Р. , Губина В.В.)

14. Значение скрининга врождённого гипотиреоза в диагностике йоддефицитных заболеваний // Междунар. симпозиум. Медицина и охрана здоровья, 10-13 сентября 1996 г. : Тез. докл .- Тюмень. 1996. - 63 с.(Соавт.: Губина В.В. , Бояринова Н.В. , Кретинипа Л.Н., Лузина И.Г.. Некрасова М.Р.)

15. Сравнительный анализ состояния зобной эндемии в Хаиты -Мансийском автономном округе // Междунар. симпозиум. Медицина и охрана здоровья, 10-13 сентября 1996г. Тез. докл.- Тюмень, 1996. - 64 с . (Соавт . : Некрасова М.Р. , Лузина И.Г. , Герасимов Г.А..Шарафилова

H.В..Губина В.В.)

16. rVALIDITY PROPHYLAXIS in CHILDREN in CASE of THYROID GLAND PATHLOGY // Problems of Social , Medikal , Psychological and Pedagogical Rehabilitation of invalids. International Congress in problems

cjncerning social , medikal , psychologo-pedagogical rehabilitation of invalids , 2-3 Dezember 1996,-Tyumen, 1996 - P. 157-158 ( Kretinina L.N., Boyarinova

I.V., Gubina V.V.,Karnauhova U.B.)

17. Field use a rapid , self- performing immunochromatographic TSN assay to schreen for hypothyroidism in western Siberia // 10th international Congress of Endocrinol.- San-Francisco, 1996 . - P2-952 ( G. Gerasimov, L. Suplotova , J. Ehrenkranz)

18. Состояние зобной эндемии на территории Урала // Тез.докл. Современная эпидемиология : Достижения , проблемы , перспективы,- С -Петербург , 1996 - С.101-102 (Соавт. Лузина И.Г. , Некрасова М.Р. , Губина

В.В.)

19. Эпидемиология эндемического зоба в Ямало-Ненецкои автономном округе II Тез. докл. Современная эпидемиология : Достижения проблемы , перспективы.- С-Петербург , 1996 - С. 136 - 137 (Соавт . : Лузин; И.Г., Некрасова М.Р.)

20. Скрининг врождённого гипотиреоза как метод мониторинга з; тяжестью зобной эндемии // Тез. докл. Республиканской научн.-практ конф,- Тюмень- 1997.- С. 40 (Соавт. : Кретинина Л.Н., Бояринова Н.В.)

21. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Западной Сибири // Тез. докл. Республиканец научно - практ. конф.- Тюмень- 1997 - С. 41 ( Соавт. : Кретинина Л.Н. Губина В.В.)

22. Зобная эндемия в различных районах юга Тюменской области / Тез.докл.Республиканской научно- практ. конф. - Тюмень, 1997. - С. 11 (Соавт.: Губина В.В., Карнаухова Ю.Б., Лузина И.Г.)

23. Действие препарата йодированного масла (липиодол) на активно сп перекисного окисления липидов , антиоксидантные функции и структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов у детей с эндемическим зобом // Тез.докл. Республиканской научно-практ. конф.-Тюмень , 1997. - С. 42 (Соавт.: Карнаухова Ю.Б. , Осадченко Г.А. , Козлове Л.М., Баскова Л.С.)

24. Состояние зобной эндемии в г. Тюмени // Тез. докл Республиканской научно - практ. конф .- Тюмень - 1997 - С. 28 ( Соавт. : Осадченко Г.А., Губина В.В., Некрасова М.Р.)

25. Действие препарата йодированного масла (липиодол) на структурно-функциональную организацию клеточных мембран у детей с эндемическим зобом // IV Российский национальный конгресс. Человек и лекарство, 8-12 апреля 1997 г. Тез.докл. - М., 1997. - С. 180. (Соавт. Карнаухова Ю.Б., Осадченко Г.А.)

26. Влияние препарата йодированного масла (липиодол) на перекиснос окисление липидов и антиоксидантную систему у школьников в зоне зобной эндемии// IV Российский национальный конгресс. Человек и лекарство ,8-12 апреля 1997 г . : Тез.докл. -М., 1997.- С. 180. ( Соавт. : Карнаухова Ю.Б., Журавлёва Т.Д. )

27. Методы лечения патологии щитовидной железы в зоне тяжёлой зобной эндемии // IV Российский национальный конгресс. Человек v. лекарство, 8-12 апреля 1997г. : Тез.докл. - М. , 1997.- С. 181 ( Соавт.: Некрасова М.Р., Лузина И.Г. )

28. Скрининг врождённого гипотиреоза как дополнительный мето;: изучения эпидемиологии йоддефицитных заболеваний // Проблемы эндокринологии. - 1997. - №6. - Принято в печать. ( соавт. : Губина В.В. . Карнаухова Ю.Б., Кретинина Л.Н. , Бояринова И.В., Герасимов Г.А.)

29. Эпидемиология эндемического зоба на территории Тюменской области // Доктор ЛЭНДИНГ - Принято в печать ( соавт. : Губина В.В. , Карнаухова Ю.Б., Лузина И.Г., Некрасова М.Р., Бояринова И.В. )