Эпидемиология, скрининг, диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников в Западно-Сибирском регионе

Храмова, Елена Борисовна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эпидемиология, скрининг, диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников в Западно-Сибирском регионе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Храмова, Елена Борисовна Тюмень 2007 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиология, скрининг, диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников в Западно-Сибирском регионе

На правах рукописи

ХРАМОВА Елена Борисовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СКРИНИНГ, ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ

14.00.09 - педиатрия 14.00.03 - эндокринология

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11111111111111!111111111»

00315Э175

Тюмень - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Петрушина Антонина Дмитриевна Суплотова Людмила Александровна

Рожинская Людмила Яковлевна Петунина Нина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Олехнович Владимир Мечиславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «_26_» октября 2007 года в 11 час на заседании диссертационного совета Д 208 101 01 при ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава (625023, г Тюмень, ул Одесская, д 54)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Автореферат разослан «_»_

2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На протяжении последнего десятилетия демографическая ситуация в России характеризуется устойчивым отрицательным коэффициентом естественного прироста Помимо социальных причин снижения рождаемости в стране, весомой медицинской проблемой является проблема бесплодного брака, в структуре которого на долю эндокринных заболеваний приходится от 28% до 40% [Ляшко Е С , 2000, Балаболкин М И, 2002]

«Визитной карточкой» эндокринного неблагополучия женской репродуктивной системы чаще всего является гиперандрогения -патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов или повышенной чувствительностью тканей к нормальному уровню андрогенов Удельный вес бесплодия, обусловленного гиперандрогенией, в структуре женской инфертильности составляет более 20%, а риск репродуктивных потерь в случае наступления беременности - до 73% [Абдурахманова Р А, 2000]

Наиболее частой причиной гиперандрогении надпочечникового генеза является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежат различные ферментативные дефекты биосинтеза стероидных гормонов надпочечников

ВДКН является наиболее распространенной врожденной патологией надпочечников, 95% составляют лица с дефектом фермента 21-гидроксилазы В мире средняя частота классической формы 21-гидроксилазной недостаточности колеблется от 1 5000 до 1 20000 новорожденных и составляет в среднем 1 14000 в популяции Однако в отдельных этнических группах распространенность данной патологии значительно выше так, у эскимосов она составляет 1 490 новорожденных [Дедов ИИ, 2000, Migeon С J, 2001, Speiser Р W , 2001, Glatt К , 2005, Merke D P, 2005]

Программа неонатального скрининга дефицита 21-гидроксилазы, как одного из наиболее частых наследственных заболеваний, разработана и внедрена более чем в 30 странах мира с целью ранней доклинической диагностики состояния, сопровождающегося тяжелыми метаболическими нарушениями, создающими в отсутствие своевременной патогенетической терапии серьезную угрозу жизни новорожденного [Петеркова В А , 2003, Saedi S , 1996, Brosnan Р G, 1999, Cordova R А , 1999, Therrell В L , 2001, Paul D A , 2004, Vliet GY, 2004] В России неонатальный скрининг 21-гидроксилазной недостаточности повсеместно внедрен с июня 2006 года До настоящего времени публикации результатов неонатального скрининга классической формы дефицита 21-гидроксилазы, данные о частоте заболевания в регионах России отсутствуют

В последнее десятилетие значительно возрос интерес к неклассическим формам ВДКН ввиду значительно более высокой их распространенности в

С\

популяции (от 0,1% до 3,3%) и негативного влияния на репродуктивную функцию женского организма [Balsamo А , 1996, Tajima Т , 1998, Gudmundsson К, 1999, Dewailly D, 2002, Loke К Y, Tan IT, 2002] Важным звеном в решении проблемы нарушения фертильности и обеспечении оптимального терапевтического подхода к лечению является определение диагностических критериев неклассических форм ВДКН и их дифференциальная диагностика с другими видами гиперандрогении

До начала 90-х годов диагностика неклассических форм 21-гидроксилазного дефицита основывалась на крайне вариабельных клинических проявлениях и биохимических исследованиях активности ферментной системы стероидогенеза Совершенствование методов молекулярно-генетического анализа расширяют возможности верификации стертых форм заболевания, позволяют проводить пренатальную диагностику дефицита 21-гидроксилазы, прогнозировать течение заболевания На сегодняшний день описано около 60 мутаций в гене CYP21, кодирующем фермент 21-гидроксилазу, 12 наиболее частых мутаций в Европейской популяции определены среди Российского населения [Осиновская Н С , 2000, Dam L В , 2002, Hughes 1, 2002, Nestler J Е , 2002, Tukel Т , 2003, Baumgartner-Parzer S M , 2003, Nike M , 2003, Cunha H M, 2004] Однако сведения о наиболее характерных мутациях гена CYP21 при неклассических формах ВДКН в Российской популяции представлены в единичных публикациях

Появление новых исследований в области стероидного биосинтеза в период гестации позволяют по-новому взглянуть на проблему гиперандрогении у беременных женщин Необходимость предотвращения репродуктивных потерь в ранние сроки гестации, профилактика осложнений течения беременности, забота о рождении здорового ребенка ставят перед врачом задачи своевременной диагностики различных вариантов гиперандрогении у беременных, выбора оптимального и безопасного метода терапевтической коррекции заболевания В отечественной литературе не представлены сведения о результатах группового скрининга неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы у беременных, отсутствуют данные об эффективности проводимой патогенетической терапии Литературные данные о состоянии здоровья новорожденных и детей от матерей, получавших супрессивную глюкокортикоидную терапию во время беременности, носят противоречивый характер

Цель исследования

определить распространенность врожденной дисфункции коры надпочечников в популяции Западно-Сибирского региона с использованием программ массового и селективного скрининга и разработать систему диагностики различных форм дефицита фермента 21-гидроксилазы, направленную на сохранение репродуктивного и соматического здоровья женского и детского населения

Задачи исследования

1 Оценить результаты неонатального скрининга на врожденную дисфункцию коры надпочечников по данным г Тюмени и определить частоту классической формы дефицита 21-гидроксилазы в Тюменской популяции новорожденных

2 Разработать референтные интервалы уровня неонатального 17-гидроксипрогестерона с учетом срока гестации и массы новорожденных для оптимизации программы неонатального скрининга и снижения экономических затрат на проведение ретестов

3 Изучить факторы, оказывающие влияние на транзиторное повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона в период новорожденное™

4 Оценить диагностическую значимость скрининга неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы у беременных и определить биохимические маркеры для дифференциальной диагностики источника гиперандрогении в период гестации

5 Разработать референтные интервалы уровней патогенетического маркера недостаточности 21-гидроксилазы — 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) и адреналового андрогена дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) для женской популяции Западно-Сибирского региона

6 Разработать референтные интервалы биохимических маркеров адреналовой и овариальной гиперандрогении для беременных женщин с учетом особенностей стероидного синтеза в период гестации

7 Оценить значимость клинических и гормональных маркеров гиперандрогении в диагностике неклассической формы ВДКН у женщин вне гестации

8 Определить диагностическую ценность стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ продленного действия для верификации неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы у женщин вне гестации

9 Определить наиболее характерные мутации гена СУР21 при неклассической форме дефицита 21-гидроксилазы и оценить генотип-фенотипическую корреляцию при неклассической форме ВДКН в женской популяции Западно-Сибирского региона

10 Оценить клинико-гормональные особенности течения периода адаптации у новорожденных и развитие детей раннего возраста, родившихся от матерей, получавших глюкокортикоидную терапию в период гестации

Научная новизна исследования

Впервые в России проведен анализ результатов программы массового скрининга новорожденных на врожденную дисфункцию коры надпочечников методом определения концентрации 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови Впервые по данным неонатального скрининга определена частота классической формы дефицита 21-гидроксилазы в Тюменской популяции новорожденных

Доказаны достоверные различия уровней неонатального 17-гидроксипрогестерона в зависимости от массы тела новорожденного и срока гестации Полученные данные использованы при разработке норматива содержания 17-гидроксипрогестерона для недоношенных новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении

Впервые изучено влияние фактора родового стресса на преходящие изменения стероидного синтеза, отражением которых является транзиторное повышение уровня неонатального 17-гидроксипрогестерона при нормальной активности фермента 21-гидроксилазы

Впервые в России проведен анализ результатов селективного скрининга беременных женщин на неклассическую форму недостаточности фермента 21-гидроксилазы методом определения концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона Установлено, что интерпретация данных скрининга без учета особенностей стероидного синтеза в период гестации способствует гипердиагностике врожденной ферментопатии у беременных

Впервые проведена оценка влияния супрессивной глюкокортикоидной терапии на угрозу невынашивания беременности у женщин с повышенным уровнем дегидроэпиандростерон-сульфата

Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья новорожденных и детей раннего возраста от матерей, получавших глюкокортикоидную терапию в период гестации

Впервые исследована возрастная динамика маркеров адреналовой гиперандрогении в женской популяции Западно-Сибирского региона Полученные данные использованы при разработке показателей региональной динамической нормы содержания 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата в сыворотке крови для женской популяции от раннего возраста до периода менопаузы

Впервые исследована динамика биохимических маркеров адреналовой и овариальной гиперандрогении в период гестации Полученные данные использованы при разработке показателей динамической нормы содержания 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерон-сульфата, тестостерона и сексстероидсвязывающего глобулина с определением индекса свободного тестостерона для первого триместра гестации

В исследовании определена эффективность и чувствительность гормональной пробы с синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия для диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы у женщин вне гестации

Впервые определены наиболее характерные мутации гена СУР21 при неклассической форме дефицита 21-гидроксилазы в женской популяции Западно-Сибирского региона Проведена генотип-фенотипическая корреляция у женщин группы риска по неклассической форме дефицита фермента 21-гидроксилазы

Практическая значимость

Доказана высокая эффективность, чувствительность и специфичность метода массового скрининга новорожденных для ранней доклинической диагностики врожденной дисфункции коры надпочечников Обоснована возможность применения метода неонатального скрининга для определения распространенности недостаточности 21-гидроксилазы в популяции Определены значительные расхождения данных о распространенности классической формы врожденной дисфункции коры надпочечников, рассчитанной по показателям заболеваемости детского населения, с данными о распространенности врожденной ферментопатии в популяции новорожденных

Определены референтные интервалы уровня неонатального 17-гидроксипрогестерона у недоношенных детей и новорожденных с низкой массой тела для снижения количества ложноположительных результатов обследования, а следовательно, и финансовых затрат на проведение ретестов Доказана зависимость транзиторного повышения уровня 17-гидроксипрогестерона у новорожденных с неврологическими нарушениями в раннем неонатальном периоде

При комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся от матерей, получавших супрессивную глюкокортикоидную терапию дексаметазоном во время гестации, не выявлено отклонений параметров физического и нервно-психического развития в исследуемый возрастной период Однако возможное влияние неблагоприятных факторов перинатального периода на организм в критические фазы его развития определяет необходимость динамического наблюдения за данной группой пациентов

Для оптимизации диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы в женской популяции впервые разработаны референтные интервалы уровней 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата с учетом возраста и фазы менструального цикла

Обоснована необходимость определения региональной динамической нормы 17-ОНР и ДГЭА-С для беременных женщин с учетом особенностей стероидогенеза в период гестации Разработаны и внедрены в клиническую практику референтные интервалы маркера дефицита 21-гидроксилазы - 17-гидроксипрогестерона и маркера адреналовой гиперандрогении дегидроэпиандростерон-сульфата для первого триместра беременности

Для дифференциальной диагностики различных вариантов гиперандрогении и выбора патогенетической терапии разработаны и внедрены в клиническую практику референтные интервалы тестостерона, сексстероидсвязывающего глобулина и индекса свободного тестостерона для беременных

Разработан алгоритм диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы в женской популяции Дня верификации заболевания определены диагностические значения 17-гидроксипрогестерона

после стимуляции гормональной секреции синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия

Обоснована необходимость проведения молекулярно-генетического анализа с детекцией мутаций в гене СУР21 для верификации врожденной ферментопатии у женщин с сомнительными результатами стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия вне гестации, а также в качестве стандарта диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы у женщин во время беременности

Формирование базы данных мутаций гена СУР21 в тюменской популяции позволит определить подходы к диагностике врожденной ферментопатии у детей от матерей с неклассической формой заболевания

Положения, выносимые на защиту

1 Массовый неонатальный скрининг недостаточности фермента 21-гидроксилазы является эффективным методом доклинической диагностики заболевания и оценки распространенности врожденной ферментопатии в популяции Частота классической формы недостаточности 21-гидроксилазы, рассчитанная по показателям заболеваемости детского населения, в 3 раза ниже истиной распространенности заболевания, определенной по данным скрининга новорожденных

2 Использование глюкокортикоидной терапии у беременных женщин с высокой концентрацией 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата не оказывает значимого влияния на течение процессов адаптации новорожденных и показатели развития детей в возрасте до трех лет Возможные последствия тех или иных событий перинатального периода, проявляющиеся на различных этапах онтогенеза, определяют необходимость динамического наблюдения за данной группой пациентов в критические периоды развития детского организма

3 Метод селективного скрининга беременных женщин на неклассическую форму недостаточности фермента 21-гидроксилазы с использованием показателей дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона обладает низкой эффективностью для диагностики заболевания и не позволяет оценить распространенность врожденной ферментопатии в группе потенциального риска Для верификации диагноза в период гестации следует применять метод молекулярно-генетического анализа с детекцией мутаций в гене СУР21

4 Использование метода молекулярно-генетического анализа в комплексном обследовании пациенток с репродуктивными нарушениями способствует диагностике неклассической формы недостаточности фермента 21-гидроксилазы и определению тактики терапии, направленной на сохранение здоровья матери и рождение здорового потомства

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на областной научно-практической конференции «Клиническая эндокринология достижения и перспективы», на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» в рамках Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004), на терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», на заседании Тюменского отделения Научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Тюмень, 2005), на региональной научно-практической конференции «Детская и подростковая эндокринология перспективы и пути развития» (Омск, 2005 ), на «Национальных Днях лабораторной медицины России» (Москва, 2005), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), на региональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Тюмень, 2006), на III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006)

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, ЗАО «Алкор Био» (г Санкт-Петербург), ЗАО «ДРГ Техсистемс» (г Москва) Используются в учебно-педагогической работе кафедр педиатрии и терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 10 в рецензируемых ВАК журналах, 2 учебных пособия для врачей (утверждены УМО-53 по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России 1 февраля 2005 г), 1 монография

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии Работа содержит 70 таблиц и 53 рисунка Список литературы включает 342 наименования, в том числе 86 отечественных и 256 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследовании

Исследование выполнено в Многопрофильной клинике ГОУ В] 10 ТюмГМА Росздрава (ректор д.м.н., профессор Э.А.Кашуба), па базах женских консультаций № 1, №2 (главный врач М.К. Грибоедова), №.3 (главный врач I i.В Иванова), Тюменского областною перинатального центра (главный врач д.м.н. Е.В.Кашуба), в генетической лаборатории ФГУ Эндокринологический научный центр Федеральною агентства но высоким технологиям (директор член-корреспондент РАМН Г.А. Мельниченко)

В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделены три основных фрагмента.

В первом фрагменте рассматриваются возможности диагностики классической и неклассической формы недостаточности 21-гидроксилаш с использованием метода массового (рис. 1) и селективного (рис. 2) скрининга.

Приглашение на повторное обследование

Уне. I. Этапы асоциального скрининга на классическую форму недостаточности фермента 21-гидроксилазы и формирование групп исследования

Беременная женщина с репродуктивными нарушениями, ассоциированными с ги л ео анлро гена е й

Определение ДГЭА-С в сыворотке крови

;

ПГ

> 1,2мкг/м.1

0,2 -1,2 мкг/мя

Угроза прерывания настоящей беременности

Определение 17-01 IP в сыворотке крови

> 12 нг/мя

2-12 ii.Vm i

Рис. 2. Отапы селективного скрининга беременных женщин на ^классическую форму недостаточности фермента 21 -гидрокснлазы

Исследования но программе массового скрининга новорожденных па врожденную дисфункцию коры надпочечников методом определения уровня основного патогенетического маркера недостаточности 23-гидр о кси лазы - 17-ОНР в капиллярной крови впервые проведены в г. Тюмени в 2003-04 гг. по распоряжению Департамента здравоохранения Тюменской области.

У всех доношенных новорожденных в родильном доме на 3 - 4 день жизни, у недоношенных детей на 7-14 сутки жизни производится забор капиллярной крови в количестве 6 - В капель из пятки новорожденного с нанесением на пористую фильтровальную бумагу Schleicher and Schnell SqS 2992. 11олученные образцы доставляю гея в генетическую лабораторию Тюменского областного перинатального центра, где проводится определение уровня неонатального ! 7-01 IP одновременно с исследованием маркеров прочих врожденных и наследственных заболеваний.

Пороговым значением 17-OIÎP для выявления врожденной дисфункции коры надпочечников является уровень 60 нмольУл. Ree образцы с концентрацией 17-ОНР выше 60 нмоль/л проверялись повторно.

В рамках неонатального скрининга за период 2003 04 гг. уровень 17-ОНР был определен у 20011 новорожденных г. Тюмени, процент охвата новорожденных составил 98,95%.

В рамках селективного скрининга па неклассическую ферму ВДКН на основании рекомендаций кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО

ТюмГМА Росздрава при поддержке Управления по здравоохранению г Тюмени беременным женщинам, имеющим отягощенный репродуктивный анамнез и риск невынашивания, проводится определение уровней ДГЭА-С как основного адреналового андрогена и 17-ОНР как патогенетического маркера недостаточности 21-гидроксилазы

За период 2002 - 2004 гг уровень ДГЭА-С определен 3 869 женщинам, уровень 17-ОНР -445 беременным из группы риска

Средний возраст обследованных беременных женщин составил 26,2 ± 5 лет Русские женщины составляют абсолютное большинство в группе - 3160 человек (82,1%), 182 женщин - татарки (4,7%) и 506 женщин (13,1%) - прочие национальности

Содержание ДГЭА-С определено в первом триместре у 2222 женщин (57,7%), во втором - у 2648 женщин (68,8%), в третьем триместре - у 808 беременных (21%) Уровень 17-ОНР исследовался значительно реже в первом триместре у 252 (56,6% от всех обследованных на 17-ОНР), во втором - у 186 женщин (41,8%), в третьем - у 37 беременных (8,3%)

С целью оптимизации программы селективного скрининга беременных для определения референтных интервалов ДГЭА-С и 17-ОНР в 1 - 3 триместре гестации одномоментно обследованы 234 женщины с физиологической беременностью в различные сроки гестации от 5 до 36 недель Отбор женщин на исследование проводили методом случайной выборки из 880 женщин, состоящих на учете в женских консультациях г Тюмени Критерии исключения

• отягощенный репродуктивный анамнез (нарушение менструального цикла,

бесплодие, невынашивание предыдущей беременности),

• угроза прерывания настоящей беременности,

• выявление клинических симптомов гиперандрогении,

• прием гормональных лекарственных препаратов,

• соматическая патология

Протокол проведения исследований с участием добровольцев соответствовал Хельсинской декларации (1975 г) и ее пересмотренному варианту(1983 г)

Клиническое обоснование разработанных референтных интервалов 17-ОНР и ДГЭА-С для первого триместра беременности проведено при ретроспективном анализе течения беременности у 400 женщин, отобранных по методу случайных чисел из группы беременных, прошедших скрининг на неклассическую форму недостаточности 21-гидроксилазы Средний возраст женщин составил 26,87±4,68 лет, по национальному составу группа представлена в основном русскими (89,6%) Все беременные женщины имеют гиноидный морфотип с нормальным строением наружных гениталий

Возникновение угрозы прерывания настоящей беременности диагностировано у 80,7% женщин, что явилось основным показанием к проведению исследования сывороточных маркеров недостаточности фермента 21-гидроксилазы

У женщин в исследуемой группе определена частота эндокринопатий, сопровождающихся синдромом гиперандрогении скперокистоз яичников диагностирован у 5%, ожирение различного генеза — у 13,3%, заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный нетоксический зоб) без нарушения функции - у 19,1% женщин Не установлено статистически значимого влияния сопутствующей соматической патологии и урогенитальных инфекций на невынашивание беременности в исследуемой группе женщин, что позволило рассматривать угрозу прерывания как андрогензависимое осложнение гестации.

В 92,3% случаев женщины были поставлены на учет в женской консультации в 1-м триместре беременности (до 12 недель) Все 400 женщин доносили беременность и были родоразрешены без случаев материнской и детской смертности

Второй фрагмент работы посвящен изучению особенностей состояния здоровья новорожденных и детей раннего возраста, родившихся от матерей с высокими уровнями ДГЭА-С и 17-ОНР, получавших супрессивную глюкокортикоидную терапию в период гестации

Проведен ретроспективный анализ особенностей течения раннего неонатального периода у 217 новорожденных, отобранных методом случайной выборки из младенцев от матерей с высоким уровнем ДГЭА-С и/или 17-ОНР во время беременности, родившихся в Тюменском областном перинатальном центре за период с 2002 по 2004 гг, контрольная группа представлена 50 новорожденными, отобранными методом случайной выборки из младенцев от матерей с нормальными значениями ДГЭА-С и 17-ОНР во время беременности Комплексная оценка состояния здоровья детей от матерей, получавших глюкокортикоидную терапию в период гестации, проводилась 114 детям раннего возраста (соотношение мальчиков и девочек 1,4 1) Группа первого года жизни представлена всеми 114 детьми, второго года жизни - 58 детьми, третьего года жизни - 26 детьми Контрольную группу составили 57 детей сопоставимого возраста и пола от матерей, не имевших эндокринной патологии и не получавших гормональной терапии в периоде гестации

Третий фрагмент исследования рассматривает возможности клинической, биохимической и молекулярно-генетической диагностики неклассических форм недостаточности фермента 21-гидроксилазы в женской популяции

По результатам селективного скрининга беременных по окончании периода гестации сформирована группа из 134 женщин с подозрением на неклассическую форму дефицита 21-гидроксилазы, которым выполнен комплекс клинических, гормональных и молекулярно-генетических исследований Формирование выборки осуществлялось с применением открытой таблицы случайных чисел среди женщин с повышенными маркерами адреналовой гиперандрогении в период гестации Средний возраст обследуемых составил 29,02±4,68 лет, 94% женщин в группе - русские Клинические и гормональные методы исследования представлены в табл 1 и 2

Таблица 1

Клинические методы исследования

Женщины вне гестации Дети раннего возраста

Анамнез раннее адренархе, нарушение менструальной функции, бесплодие, невынашивание беременности Анамнез, генеалогический, биологический, социальный

индекс массы тела (ИМТ) = масса (кг) / квадрат роста (м) ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м2 - норма, свыше 25 кг/м2 - избыточная масса тела, более 30 кг/м2 - ожирение тип телосложения отношение ширина плеч/ширина бедер феминный < 1,08, маскулинный > 1,08 Оценка показателей физического развития в декретированные сроки с помощью перцентильных таблиц роста и веса, разработанных для мальчиков и девочек National Center for Health statistics, США, русификация И И Дедова с соавторами (1997) Нервно-психическое развитие определение усредненных индексов развития (ИРср) для каждой психоневрологической функции в конкретной возрастной группе [Скворцов И А , Ермоленко Н А , 2003] ИРср у здоровых детей >1,0 Значение ИР функции < 1,0 указывает на задержку темпов ее развития Чем больше ИРср ,тем больше потенциал развития функции

Андрогенная дерматопатия наличие acne vulgaris в типичных местах, себореи волосистой части головы, бровей, ушных раковин, алопеции

Выраженность гирсутизма (Ferriman D , Gallway J , 1961) Рост терминальных волос в 9 андрогензависимых зонах и в 2 индифферентных зонах определяется в баллах от 1 до 4 Общая сумма баллов (гирсутное число) 7 и менее -физиологический гирсутизм, 8-11 баллов - сомнительный признак, 12 баллов и выше — патологический гирсутизм Резистентность: кратность острых заболеваний на первом году жизни не более 4 раз в год - удовлетворительная резистентность организма Определение группы здоровья: I -здоровые дети, 11 -дети с отягощенным перинатальным анамнезом и функциональными нарушениями, группы III, IV, V - дети с хроническими заболеваниями в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации соответственно

Таблица 2

Лабораторные методы исследования

Показатель Норма Методы определения, оборудование

ДГЭА-С пременопауза 0,8 - 3,9 мкг/мл постменопауза 0 1 - 0,6 мкг/мл Иммуноферментный, анализатор открытого типа «ChemWell Combo», Awarness Thechnology, США, набор «СтероидИФА-ДГЭА-сульфат» ЗАО «Алкор Био» г Санкт-Петербург, Россия

беременные 0,2-1,2 мкг/мл Иммуноферментный, набор «DHEA-S ELISA» DRG Diagnostics GmbH, Германия

17-ОНР1 неонатальный скрининг < 60 нмоль/л Иммуноферментный, набор «Delfia Neonatal 17 -ОНР»

3 года -14 лет 0,7-1,7 нг/мл фолликул фаза 0,1 - 0,8 нг/мл лютеинов фаза 0,6 - 2,3 нг/мл 3 триместр гестации 2-12 нг/мл Иммуноферментный, анализатор открытого типа «ChemWell Combo», Awarness Thechnology, США, набор «17-a-OH Progesteron ELISA» DRG Diagnostics GmbH, Германия

Тестестерон2 0,5 - 4,3 нмоль/л Иммуноферментный, набор «СтероидИФА-Тестостерон» ЗАО «Алкор Био» г Санкт-Петербург, Россия

Сексстероид-связывающий глобулин2 14,1-129 нмоль/л Иммуноферментный, анализатор открытого типа «ChemWell Combo», Awarness Thechnology, США, набор «СтероидИФА-ССГ» ЗАО «Алкор Био» г Санкт-Петербург, Россия

Кортизол 160-600 нмоль/л Иммуноферментный, набор «СтероидИФА-Кортизол» ЗАО «Алкор Био» г Санкт-Петербург, Россия

Перерасчет в системе СИ нг/мл х 3,03 = нмоль/л

2С использованием этих показателей рассчитывался индекс свободного тестостерона индекс свободного тестостерона = общий тестостерон (нмоль/л) х 100 / ССГ (нмоль/л)

Биохимическая диагностика неклассической формы врожденной ферментопатии у женщин вне гестации проводилась с применением стимуляционной гормональной пробы с синтетическим аналогом АКТГ продленного действия - тетракозактидом («Синактен-депо», Novartis, Щвейцария) в модификации, разработанной в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [Дзенис ИГ, 1995], с определением базальных и стимулированных уровней кортизола и 17-ОНР Забор крови на исследование осуществляется из кубитальной вены до и через 9 часов (пик стимуляции) после в/м введения 1 мл тетракозактида

Определяемая концентрация кортизола на пике стимуляции должна в 2-3 раза превышать базальный уровень, что исключает первичный гипокортицизм [Гончаров Н П, 2004] Базальный уровень 17-ОНР выше б нмоль/л и стимулированный 17-ОНР более 50 нмоль/л рассматривается как диагностический критерий неклассической формы 21-гидроксилазного дефицита, значения стимулированного 17-ОНР от 30 до 50 нмоль/л указывают на гетерозиготное носительство мутантного гена CYP21, концентрация стимулированного 17-ОНР до 30 нмоль/л является вариантом нормы

Молекулярно-генетическое исследование выполнено методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием специфических праймеров PI, Р4, Р48 и Р55 для истинного гена [A Wedell, Н Luthman, 1993] Определялись мутации гена CYP21, приводящие к аминокислотным заменам, характерным как для неклассического варианта (V281L, P30L, P453S), так и для классических форм недостаточности 21-гидроксилазы (E3del, 30kb del, I2spl, R356W, Q318X, L306msT, V237E, G291S, int7, 1172N), наличие которых возможно при гетерозиготном носительстве мутаций Режимы амплификации отрабатывались отдельно для каждой мутации

Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови пациентов по модифицированной методике NJ Gemmell и S Akiyama Для каждой реакции использовано по 3 мкл раствора геномной ДНК

Методы статистического анализа

Результаты исследования обработаны на ПК Pentium III с применением пакета программ SATISTICA 6 0 (Stat-Soft, 2001) и программ статистического анализа Microsoft Excel, версия 7 0

Для описания количественных признаков с асимметричным распределением применены медиана (Me) и перцентильный анализ Для описания параметрических количественных признаков, подчиняющихся нормальному распределению, использованы средние значения (М) и расчет 95% доверительного интервала (ДИ) для разности средних Использовался критерий Манна-Уитни (показатель Т) для сравнения независимых выборок, тест Уилкоксона (показатель W) для сравнения связанных выборок, а также расчет ранговой корреляции Спирмена (г) Тест Крускала-Уолиса (критерий Н)

использовался для сравнения более двух независимых выборок При сравнении более двух зависимых выборок использовался ранговый дисперсионный анализ Фридмана (показатель F) Применялся логистический регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов, статистики Вальда %2 (хи-квадрат) и отношения шансов

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В рамках неонтального скрининга на классическую форму недостаточности фермента 21-гидроксилазы у 124 новорожденных в первом тесте определен уровень 17-ОНР выше диагностического (60 нмоль/л), что составляет 0,61%

По результатам повторного определения 17-ОНР было выявлено 2 ребенка мужского пола с недостаточностью 21-гидроксилазы Остальные 122 новорожденных (98,3%) имели транзиторный характер повышения уровня 17-ОНР Чувствительность метода определена как 100%, те выявленные дети с ВДКН в 100% имели повышение уровня 17-ОНР Специфичность составила 99%, эффективность используемого метода - 99,4% Прогностическая ценность положительного результата исследования равна 1,7%, те при получении показателя 17-ОНР выше 60 нмоль/л вероятность наличия врожденной дисфункции коры надпочечников у данного ребенка равна 1,7%

По данным массового скрининга частота классической формы ВДКН в Тюменской популяции составляет 1 10005 новорожденных Полученные в исследовании показатели сопоставимы с эпидемиологическими данными по Швеции, где частота ВДКН составляет 1 9 800, а также Швейцарии — 1 10 749 [Р W Speiser, 2001]

Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы, рассчитанная по показателям заболеваемости среди пациентов от 0 до 18 лет, составляла до этапа внедрения неонатального скрининга 1 30861 Регистрируемая частота классических форм ВДКН до 2002 г находилась на уровне 0,67 - 1,42 на 100 000 детского населения С момента внедрения неонатального скрининга регистрируемая частота заболевания достигает 3,24 на 100 000 детского населения в 2005 г (р<0,05) При проведении эпидемиологического исследования в г Москве распространенность классических форм ВДКН по данным регистра была определена как 5,8 на 100 000 детского населения, что несколько выше полученных нами данных [МА Карева, 2004] Соотношение девочек и мальчиков с классическими формами ВДНК в тюменской популяции 1 3, однако характерный для ВДКН аутосомно-рецессивный тип наследования предполагает вероятность развития заболевания с одинаковой частотой у детей обоих полов Подобный характер распределения требует дальнейшего изучения

При проведении пер дентального анализа уровней неонатального 17-ОНР установлено, что 50% значений располагаются в интервале от 6,21 до 13,9 нмоль/л, а показатель 97-ой перцентили не превышает установленной лабораторной нормы и составляет 35,8 нмоль/л Относительно высокий процент ложноположительных результатов теста - 0,6% - может быть связан с отсутствием разработанных референтных интервалов неонатального 17-ОНР для недоношенных новорожденных и младенцев с низкой массой тела при рождении С целью изучения влияния гестационного возраста и массы тела при рождении на уровень неонатального 17-ОНР были сформированы группы новорожденных с различным весом и гестационным возрастом при рождении

Первую группу составили 100 маловесных новорожденных с массой тела 2139 ± 345 гр в сравнении с 202 новорожденными с массой тела 3448 ± 504 гр (р<0,05) Значения медианы и 95%-процентильного интервала неонатального 17-ОНР достоверно различались 11,2 [1,89 - 98,9] нмоль/л против 9,07 [3,96 -21,5] нмоль/л соответственно (р< 0,05)

Учитывая, что гестационный возраст новорожденного также влияет на показатели неонатального 17-ОНР, но не всегда недоношенный ребенок имеет массу тела ниже 2 500 гр, была сформирована вторая группа сравнения детей, имеющих различный срок гестации к моменту рождения В группу включены 97 недоношенных детей (до 36 недель гестации) и 202 доношенных новорожденных Средние показатели гестационного возраста составили 33 ± 1,4 нед и 38,8 ± 0,9 нед соответственно (р<0,05) Значения медианы и 95%-процентильного интервала неонатального 17-ОНР и в этой группе достоверно различались 11,3 [2,12 - 99,7] нмоль/л против 8,84 [4,0 — 21,5] нмоль/л соответственно (р<0,05), рис 3 В исследовании не было установлено достоверных различий в показателях неонатального 17-ОНР в зависимости от пола ребенка (164 мальчика и 139 девочек), критерий Манна-Уитни р = 0,39

с ,

□ :

а Non Outlier Range

До 2 500 гр Более 2 500 гр До 36 недель Более 36 недель

Рис 3 Уровни 17-ОНР у новорожденных в зависимости от массы тела и срока гестации

Полученные в исследовании 95%-ные доверительные интервалы, рассчитанные как интервалы между 2,5 и 97,5 перцентилями, могут быть

использованы в качестве референтных при определении неонатального 17-ОНР у недоношенных детей и у детей с низкой массой тела при рождении Интепретация значений неонатального 17-ОНР с учетом массы тела и сроков гестации позволит снизить количество ложноположительных результатов, и, как результат, финансовые затраты на проведение ретестов

Клинический интерес представляет группа новорожденных с транзиторно высокими показателями неонатального 17-ОНР Известно, что тяжелый адаптационный стресс в периоде новорожденности может приводить к повышению концентрации 17-ОНР даже при нормальной активности 21-гидроксилазы [Н П Гончаров 2002]

Для определения возможных причин транзиторного повышения неонатального 17-ОНР, помимо указанных выше факторов недоношенности и малого веса при рождении, изучены некоторые особенности течения перинатального периода и постнатального развития 27 детей первого года жизни (соотношение мальчиков и девочек 1,1 1), отобранных методом случайной выборки из 122 младенцев с транзиторно высоким уровнем 17-ОНР в период новорожденности Группу сравнения составили 50 детей сопоставимого возраста и пола с показателями неонатального 17-ОНР менее 60 нмоль/л Медиана 17-ОНР при рождении в основной группе составила 85 нмоль/л

Соматические заболевания и острые респираторные инфекции во время беременности отмечались с равной частотой у матерей в основной и контрольной группах наблюдения и не оказывали значимого влияния на формирование гестационных осложнений (р>0,05) Достоверных отличий в возрасте матерей к моменту рождения детей в группах не установлено (26,4 + 4,3 лет и 27,06 + 0,43 лет соответственно, р>0,05)

Анализируя особенности течения пренатального периода у детей с транзиторным повышением 17-ОНР при рождении, нами не установлено зависимости между высоким уровнем аналита и патологией беременности (гестоз II половины х2 = 1,41, р = 0,23, хроническая маточно-плацентарная недостаточность х2 = 0,39, р = 0,53, угроза прерывания беременности х2 = 1,43, р = 0,231) Возможно, это связано с особенностями эндокринной регуляции в системе «мать-плацента-плод», поддерживающей нормальный гомеостаз плода при отдельных патологических состояниях гестации Наличие достоверной обратной корреляционной взаимосвязи между уровнем неонатального 17-ОНР и сроками родов (г = — 0,45 при р=0,01) подтверждает существование более высоких значений аналита у недоношенных новорожденных

Внутриутробная гипоксия является следствием разнообразной экстрагенитальной и акушерской патологии, при этом длительность и степень тяжести гипоксии имеет определяющее значение в нарушении обменных процессов в мозговой ткани плода В основной группе новорожденных внутриутробная гипоксия диагностирована в 5 раз чаще, чем в группе контроля (р<0,05) При проведении корреляционного анализа не установлено

достоверной взаимосвязи между наличием внутриутробной гипоксии плода и формированием перинатального поражения ЦНС в младенческом возрасте, что может быть обусловлено физиологической реакцией адаптации плода к кратковременной и/или умеренной гипоксии [НП Шабалов, 1999] Физиологическая реакция защиты от гипоксии реализуется за счет активации симпато-адреналовой системы Вероятно, именно этим механизмом объясняется зависимость транзиторного увеличения концентрации 17-ОНР у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, определенную методом логистического регрессионного анализа (х2= 14,11 при р =0,0001)

В структуре неврологических нарушений у детей в двух группах наблюдения преобладало перинатальное поражение ЦНС (табл 3) Известно, что тяжесть поражения ЦНС в определенной мере отражает выраженность нарушения жизненно важных функций организма, возникающих в постнатальном периоде В исследовании легкая степень перинатального поражения ЦНС отмечена у новорожденных в основной и контрольной группах с частотой 56% и 80% соответственно (р>0,05), среднетяжелая - с частотой 36% и 20% соответственно (р>0,05), тяжелое поражение ЦНС диагностировано только у новорожденных основной группы - 8% (р>0,05)

Течение периода адаптации у детей с тяжелой степенью перинатального поражения ЦНС характеризуется выраженными гемодинамическими, неврологическими и метаболическими нарушениями В исследовании взаимосвязь между низкой оценкой по шкале Апгар, определяемой при внутриутробной гипоксии и/или асфиксии в родах, и тяжестью неврологических нарушений в неонатальном периоде доказана при проведении корреляционного анализа (г = 0,54 при р=0,003)

Таблица 3

Состояния неонатального периода

у детей с транзиторным повышением 17-гидроксипрогестерона

Признак Основная группа Контрольная Р

(п = 27) группа (п=57)

Кол-во % Кол-во %

Оценка по Апгар <76 5 18,5% 3 5,3% р=0,12

Синдром угнетения 5 18,5% 8 14% р=0,63

Мышечная гипотония 8 29,6% 3 5,3% р=0,006

Синдром срыгивания 19 70% 3 5,3% р=0,00

Перинатальное

поражение ЦНС 25 93% 10 17,5% р=0,00

легкой степени 14 56% 8 80% р=0,347

среднетяжелое 9 36% 2 20% р=0,60

тяжелой степени 2 8% 0 - р=0,90

В структуре осложнений адаптационного периода преобладали синдром угнетения (18,5% и 14% у детей основной и контрольной групп соответственно, р>0,05), синдром срыгивания и рвоты значительно чаще зафиксирован у детей основной группы (70% и 5,3% соответственно, р<0,05) Мышечная гипотония определена у 29,6% детей основной группы и у 5,3% детей в контроле (р<0,05)

Рассматривая уровень 17-ОНР у новорожденных в зависимости от особенностей течения периода адаптации, в исследовании проведен корреляционный анализ концентрации 17-ОНР и патологии неонатального периода Определены достоверные обратные корреляционные взаимосвязи между синдромом угнетения и уровнем 17-ОНР (г = - 0,47 при р=0,011), снижением мышечного тонуса и неонатальным 17-ОНР (г = - 0,58 при р=0,001), а также степенью тяжести перинатального поражения ЦНС и концентрацией 17-ОНР (г = - 0,53 при р=0,0038)

Еще одной возможностью проверить полученные результаты является построение математической модели по оценке вероятности транзиторного повышения 17-ОНР в период новорожденное™ при патологических состояниях перинатального периода Так, не определено значимого увеличения шансов транзиторного возрастания концентрации неонатального 17-ОНР при угрозе прерывания беременности (ОШ = 0,44 [0,1 — 1,0]), задержке внутриутробного развития (ОШ = 1,2 [0,2 - 5,8]) и низкой оценке по шкале Апгар как показателя тяжести асфиксии в родах (ОШ = 4,09 [0,89 - 18,6]) В тоже время, перенесенная внутриутробная гипоксия плода в 24 раза увеличивает шансы транзиторного возрастания концентрации 17-ОНР (ОШ = 24,3 [7,2 - 81]), а перинатальное поражение ЦНС - в 58 раз (ОШ = 58,7 [11,93 - 289,2])

Таким образом, транзиторное повышение 17-ОНР, определяемого в рамках неонатального скрининга на врожденную дисфункцию коры надпочечников, является отражением напряжения процессов адаптации новорожденных и преобладает у детей, перенесших умеренную и/или кратковременную внутриутробную гипоксию, и у детей с неврологическими нарушениями

Определенная по данным массового скрининга новорожденных высокая частота классической формы 21-гидроксилазной недостаточности в популяции предполагает еще более частую встречаемость неклассической формы заболевания Наиболее часто клиническая картина неклассической формы врожденной ферментопатии дебютирует в период максимального напряжения функциональных систем организма, одним из которых, безусловно, является беременность

Высокий уровень дегидроэпиандростерон-сульфата характеризует гиперандрогению надпочечникового генеза, в том числе и гиперандрогению вследствие врожденного нарушения стероидного биосинтеза - недостаточности фермента 21-гидроксилазы В рамках селективного скрининга беременных женщин на неклассическую форму дефицита 21-гидроксилазы уровни ДГЭА-С исследовались у 3 869 беременных, при этом у 2 792 женщин (72%)

концентрации ДГЭА-С превышали рекомендуемые производителями тест-систем референтные интервалы для всего периода гестации (0.2 - 1,2 мкг/мл), что послужило поводом для более детального изучения динамики этого показателя в течение беременности (рис. 4).

2 SO 240

S 220

I 200 пз

g 160 g ISO

5 «D

С! 120

S 100 | Э0

g 60 о 40 * 20 О

0.1 07 1,2 1.8 2.3 2,9 3.5 4.0 4.В 5.1 5.7 S.3 S.S 1.4 7.в В.Б 9.1 9.6

ДГЭА -С, мкг/мл

Рис. 4. Концентрация дегидррзпн а н др оетеро н-су л ьфата у женщин в течение беременности

При проведении перцентишного анализа установлено, что не только 95 перцентиль, но и медиана уровня ДГЭА-С превышает верхнюю границу референтного интервала для беременных женщин в течение всего периода гсстации. Кроме того, концентрация андрогена во время беременности достоверно меняется и имеет четкую тенденцию к снижению в третьем триместре (табл. 4).

Таблица 4

Перцентильньш анализ уровней ДГЭА-С но триместрам у беременных женщин

Показатель Уровень ДГЭА-С, мкг/мл

1 триместр 2 триместр 3 триместр

количество, п 2222 2648 808

5 перцеити.п, 0,64 0,5 0,48

25 перценгшп, 1,3 0,99 0,89

50 перцентиль 1,96 1,58 1,3

75 перцентиль 2,44 2,1 1,8

95 перцентиль 4,3 3,2 2,5

Критерий Крускала-Уолиса Н = (2; ti = 5 678} = 382,8836; р = 0,000

Описанные изменения концентрации ядрен ал сто го андрогена Щ период гестации подтверждены достоверной обратной корреляционной взаимосвязью между уровнем ДГЭА-С п сроком беременности (п = 5 678; г = - 0,3; р - 0,000).

Но 0,2

рма

1,2

'<0

28%

□ Нормальный уровень ДГЭА-С I Повышенный уровень ДГЭА-С

Подобный характер изменений объясняется особенностями секреции й метаболизма андрогенов во время беременности, связанными с появлением новой эндокринной железы — плаценты, использующей андрогены матери и плода для синтеза основных гормонов беременности - эсградиола и прогестерона [Захарова О.П., 1989; НЛ. Гончаров; 2002; M. F'eter, ¡994; W.li. Rainer, 2004J. Следовательно, концентрация ДГЭА-С у беременных женщин должна быть ниже, чем у женщин вне геетации, и уменьшаться по мере увеличения срока беременности [F,G. Hèraandez-Guzman, 2001; N. Tagawa, 2004].

При проведения корреляционного анализа была установлена достоверная обратная взаимосвязь между уровнем ДГЭА-С и возрастом беременной женщины (г = - 0,15; р<0,05). Широкий возрастной диапазон в исследуемой популяции беременных женщин - от 16 до 45 лет - позволяет оценить изменения концентрации гормона в различных по возрасту группах, сформированных с интервалом в 5 лет. Максимальные уровни гормона во всех триместрах беременности наблюдаются в возрасте 20 - 24 лет (медиана и интерквартильные размахи значений составляют 2,28 [2, [9; 2,361 мкг/мл, 1,75(1,70; 1,81] мкг/мл и 1,50 (1,40; 1,591 мкг/мл для первого-третьего триместров соответственно). В группе женщин 30-34-х лет происходит снижение концентрации уровня ДГЭА-С (р<0,05) с сохранением тенденции уменьшения в последующих возрастных группах, что следует учитывать на зтапе клинической интерпретации гормональных показателей.

Превышение верхней границы референтного интервала 17-гидроксипрогестерона лля беременных (12 нг/мл) наблюдалось у 47 женщин, что составило 10,5% от всех обследованных на 17-OI1I' (рис. 5), Возрастных различий концентрации 17-OÎIP у беременных не получено (р -0,64).

9(1

га ™ ш

S 60

5 50 Ю

° 40

со

К 30

о (1) g 20

¡2 10

Рис. 5. Концентрация 17-гидрркснпрогестерона в течение беременности

Норматив

2 -12 нг/мл 10,5%

вэ%

□ Нормальный уровень 17-ОНР

■ Повышенный уровень 17-ОНР

6 в 10 12 и 16 18 го 22 17-ОНР, НГ/МЛ

Проанализировав показатели 17-ОНР у беременных женщин группы риска по врожденной ферментопатии, установили, что в течение^ всего периода гестации медиана уровня 17-ОНР располагается в пределах существующих нормативных показателей, определенных для третьего триместра беременности (2 — 12 нг/мл), а 95 пердентиль лишь незначительно превышает предлагаемый норматив (табл 5)

Таблица 5

Перцентильный анализ уровней 17-ОНР по триместрам беременности

Показатель У1 эовень 17-ОНР, нг/мл

1 триместр 2 триместр 3 триместр

количество, п п =252 п =186 п=37

5 перцентиль 1,83 2,1 2,6

25 перцентиль 2,8 3,12 5,51

50 перцентиль 4,94 4,65 6,89

75 перцентиль 6,75 6,29 10,6

95 перцентиль 15,3 14,5 17,5

Критерий Крускала-Уолиса Н (2, п = 475) = 16,22051, р = 0,0003

Полученные в исследовании закономерности объясняются увеличением концентрации 17-ОНР в сыворотке крови матери после 28-й недели беременности за счет преимущественной продукции метаболита плацентой [ED Albrecht, 1984, JH Heck, 1993] При этом надпочечники плода обеспечивают большую часть предшественников 17-ОНР в плаценте [В М Сидельникова, 2000]

Таким образом, у беременных женщин высокие значения ДГЭА-С определяются в 7 раз чаще, чем высокие уровни 17-ОНР Вне гестации дефицит 21-гидроксилазы определяет высокие концентрации 17-ОНР и, как следствие, повышение уровня адреналового андрогена — ДГЭА-С, синтез которого не зависит от активности данного фермента При проведении корреляционного анализа между изменениями концентрации ДГЭА-С и 17-ОНР у всех обследованных в рамках селективного скрининга беременных женщин не было установлено статистически значимой взаимосвязи в 1 триместре г = 0,07 при р = 0,27, во 2 триместре г = 0,13 при р = 0,07, в 3 триместре г = 0,3 при р = 0,06

В исследовании проведена оценка диагностической значимости определения 17-ОНР и ДГЭА-С в первом триместре беременности

Специфичность определения 17-ОНР в этот период для диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы составляет только 25%, прогностическая ценность отрицательного результата — 50%, что с равной вероятностью указывает на наличие ферментативного дефекта как в группе женщин с повышенным уровнем метаболита, так и в группе с нормальной концентрацией 17-ОНР Определение концентрации 17-ОНР в 1-й триместр беременности более 12,1 нг/мл не может рассматриваться в качестве

биохимического критерия заболевания, тк метод характеризуется высоким отрицательным прогностическим результатом (83,3%) и малой диагностической эффективностью — 23,8%

Специфичность определения ДГЭА-С в первом триместре как маркера адреналовой гиперандрогении составляет только 15% при относительно высокой диагностической чувствительности метода - 80%, прогностическая ценность отрицательного результата высока - 85,7% Следовательно, определяемые выше существующего лабораторного норматива концентрации 17-ОНР и ДГЭА-С не могут быть использованы в качестве биохимических маркеров врожденной ферментопатии в период гестации

Отсутствие разработанных нормативов ДГЭА-С и 17-ОНР с учетом особенностей их метаболизма в период гестации, приводящее к ошибкам на этапе клинической оценки полученных показателей, дискредитирует существующую методику селективного скрининга беременных на неклассическую форму ВДКН Использование подобного метода оценки лабораторных показателей способствует гипердиагностике неклассической формы врожденной ферментопатии в период гестации и не позволяет определить истинную распространенность дефицита 21-гидроксилазы в популяции беременных женщин

Определив необходимость разработки референтных интервалов 17-ОНР и ДГЭА-С для беременных, в исследовании провели анализ динамики значений метаболитов синтеза стероидов у женщин вне гестации, обусловленные индивидуальными физиологическими особенностями, биологическими ритмами, процессами приспособления организма к условиям окружающей среды В женской популяции ведущее значение имеют такие физиологические факторы, как возраст и циклические изменения репродуктивной сферы, определяющие показатели гормонального статуса организма [Т А Назаренко, 2004]

Для разработки границ референтных интервалов ДГЭА-С и 17-ОНР обследовано 520 лиц женского пола от 3 месяцев до 74 лет Уровень ДГЭА-С и 17-ОНР определен у 175 девочек в возрасте от 3 месяцев до 17 лет и у 345 женщин в возрасте от 18 до 74 лет, проживающих на территории Западной Сибири Для исследования возрастной динамики с учетом этапов развития женского организма сформировано 11 групп В основу формирования детских групп положена классификация периодов созревания женского организма [И И Дедов, Т В Семичева, 2002] Группы женщин репродуктивного и менопаузального возраста сформированы с учетом классификации периодов зрелости репродуктивной системы, переходного и сенильного этапов [Е М Вихляева, 2002]

Исследование возрастной динамики содержания ДГЭА-С показало высокую статистически значимую корреляцию уровня данного андрогена с возрастом обследованных девочек и женщин Зависимость продукции ДГЭА-С от возраста до 20 лет прямая (1=0,778, р=0,00) и подчиняется уравнению линейной регрессии ДГЭА-С (мкг/мл) = - 0,51 + 0,15 х возраст (в годах)

Медиана содержания ДГЭА-С увеличивается с 0,12 мкг/мл допубертатного периода до 2,4 мкг/мл к окончанию полового созревания Наибольший размах значений (5,7 мкг/мл) наблюдается в пубертате Максимальные значения ДГЭА-С - 6,6 мкг/мл - отмечаются в активном репродуктивном периоде После 20 лет зависимость содержания ДГЭА-С от возраста обратная (г=-0,629, р=0,00) и подчиняется уравнению линейной регрессии ДГЭА-С (мкг/мл) = 3,6 — 0,05 х возраст (в годах) Заметное снижение секреции ДГЭА-С у женщин начинается с 30 лет К 70 годам медиана уровня ДГЭА-С снижается до значений препубертата (табл 6)

Таблица 6

Уровень ДГЭА-С (мкг/мл) в сыворотке крови девочек и женщин

в различные возрастные периоды

№ Период развития организма Возраст, лет п, чел медиана 2,5%-97,5%

1 ранний возраст 0,3-3 34 0,04 0,00 - 0,45

2 допубертатный период 4-8 29 0,16 0,00 -1,36

3 препубертатный период 9- 10 29 0,48 0,06 - 1,7

4 период менархе 11 - 13 37 1,03 0,12-2,45

5 пубертатный период 14-17 65 ГмГ1 0,18-4,4

6 репродуктивный период (активная фаза) 18-29 86 0,37-5,7

7 репродуктивный период (поздняя фаза) 30-39 70 1,75 0,86-5,0

8 пременопаузальный период 40-49 68 1,50 0,34-2,75

9 менопаузальный период 50-59 67 0,82 0,18-2,9

10 постменопаузальный период 60-69 20 0,72 0,25 - 0,85

11 сенильный период 70 и старше 15 0,37 0,06-1,0

Для оценки влияния менструальной функции на уровень надпочечникового андрогена в группе девочек и женщин в возрасте 13-49 лет выделены паритетные по возрасту подгруппы обследованных в фолликулиновую, лютеиновую фазы цикла и в менопаузу Исследование влияния фазы менструального цикла, наличия или отсутствия менструальной функции на уровни ДГЭА-С не выявило зависимости содержания данного андрогена от этих факторов в паритетных по возрасту группах (р<0,05)

Исследование влияния фактора возраста на уровни 17-ОНР у девочек показало, что секреция 17-ОНР остается низкой до периода полового созревания (табл 7) До 10 лет отмечается умеренная положительная корреляция с возрастом (г=0,367, р=0,001) и с уровнем ДГЭА-С (г=0,556, р=0,00) Концентрация 17-ОНР возрастает в два раза в период менархе и значительно нарастает в пубертате, что свидетельствует об увеличении стероидогенной активности половых желез в этот период Со стадии формирования овуляторных циклов (14 - 17 лет) и на протяжении

репродуктивного периода содержание 17-ОНР в сыворотке крови женщин подвержено достоверным циклическим колебаниям в зависимости от фазы менструального цикла (р<0,05) Возрастных различий в паритетных по фазам менструального цикла группах не выявлено (р>0,05) Секреция 17-ОНР снижается в менопаузальном периоде до препубертатных значений и в дальнейшем остается на одном уровне

Таблица 7

Содержание 17-ОНР (нг/мл) в сыворотке крови девочек и женщин в различные возрастные периоды

Периоды развития организма Возраст (лет) Медиана 2,5% - 97,5%

Ранний, допубертатный и препубертатный периоды* 1-10 0,48 0,07 - 1,48

Период менархе 11-13 0,96 0,14 - 2,26

Пубертатный период, фолликулиновая фаза 14-17 1,18 0,75 - 2,52

Пубертатный период, лютеиновая фаза 14-17 1,62 0,42-4,1

Репродуктивный период, фолликулиновая фаза 18-49 1,07 0,41 - 2,72

Репродуктивный период, лютеиновая фаза 18-49 1,64 0,33 - 3,8

Менопауза 40-78 0,67 0,23 - 1,94

* Примечание у детей раннего, допубертатного и препубертатного периодов развития статистически значимых различий концентрации 17-ОНР не определено (р>0,05')

Полученные в исследовании референтные интервалы содержания 17-ОНР и ДГЭА-С в сыворотке крови могут быть применены в качестве показателей региональной динамической нормы и использованы для диагностики неклассической формы недостаточности фермента 21-гидроксилазы у девочек и женщин вне гестации

Для улучшения диагностики адреналовой гиперандрогении в период гестации в исследовании проведена разработка нормативов уровней 17-ОНР и ДГЭА-С для беременных женщин с учетом изученных особенностей секреции отдельных метаболитов стероидного синтеза Методом случайной выборки сформирована референтная группа женщин с физиологической беременностью в разных сроках гестации в количестве 240 человек Женщины включались в исследование при условии информированного согласия

Референтные интервалы ДГЭА-С для возрастной группы беременных до 30 лет и старше 30 лет, а также референтные интервалы 17-ОНР для периода беременности представлены в табл 8 и 9 Полученные 95% доверительные интервалы для ДГЭА-С у беременных женщин во всех триместрах были выше соответствующих референтных интервалов, предлагаемых производителями коммерческих наборов для ИФА и приводимых в справочной литературе

Норматив для значений 17-ОНР в третьем триместре соответствует рекомендуемому производителями тест-систем референтному интервалу для третьего триместра (2,0 нг/мл — 12 нг/ыл) и согласуется с данными справочной литературы

Таблица 8

Содержание ДГЭА-С (мкг/мл) у женщин с физиологической беременностью

в 1-м, 2-м и 3-м триместрах

Возраст до 30 лет (23,4 ± 3,5 года) Возраст старше 30 лет (34,5 ± 3,5 года)

Период гестации Ме 2,5% - 97,5% Период гестации Ме 2,5% - 97,5%

1-й триместр 1,48 0,43 - 3,2 1-й триместр 1,2 0,35-2,5

2-й триместр 1,04 0,46-2,8 2-й триместр 0,84 0,3-2,26

3-й триместр 0,89 0,34 - 2,33 3-й триместр JL2-L 0,27- 1,88

Таблица 9

Содержание 17-ОНР (нг/мл) у женщин с физиологической беременностью _в 1-м, 2-м и 3-м триместрах_

Показатель Период гестации

1-й триместр п=76 2-й триместр п=78 3-й триместр п=81

Возраст, лет 25,9±5,6 25,1±5,3 26,4±5,8

Срок гестации, недели 8,5±2,2 18,3±4,1 32,6±2,7

Медиана 2,44 2,64 4,61

2,5% - 97,5% 1,2-5,9 1,2-6,8 1,25-11,0

С учетом разработанных референтных интервалов при оценке результатов скрининга количество беременных с повышенным содержанием ДГЭА-С в крови составило 5,5% от общей популяции беременных женщин, количество женщин с высокими уровнями 17-ОНР составило 1,2% от общего количества беременных, что согласуется с данными о распространенности неклассических форм ВДКН в популяции [М И Балаболкин, 2002, М А Карева, 2005]

Значительные расхождения количества результатов ДГЭА-С и 17-ОНР, превышающих точку разделения норма/патология при использовании нормативных значений, предлагаемых производителями тест-систем и разработанных в настоящем исследовании, определяют необходимость клинического подтверждения нормативов маркеров надпочечниковой гиперандрогении у беременных Поскольку активность фетоплацентарного комплекса оказывает существенное влияние на метаболизм стероидов, в исследовании проведена оценка вероятности формирования угрозы прерывания беременности, хронической маточно-плацентарной и истмико-цервикальной недостаточности в зависимости от уровней ДГЭА-С и 17-ОНР в первом триместре

Полученные методом логистической регрессий результаты свидетельствуют, что изменение референтного уровня ДГЭА-С у женщин до 30 лет с 1,2 мкг/мл до 3,2 мкг/мл и выше 3,2 мкг/мл в 1-м триместре не увеличивает вероятность андрогензависимой патологии в течение беременности В свою очередь, изменение норматива в группе женщин старше 30 лет с 1,2 мкг/мл до 2,5 мг/мл и выше 2,5 мкг/мл не сопровождается возрастанием частоты осложнений беременности Отношение шансов во всех случаях подтверждает статистически равные возможности возникновения андрогензависимых осложнений как в группе женщин с нормальным уровнем ДГЭА-С, так и в группе с повышенным уровнем гормона

Увеличение риска возникновения угрозы прерывания беременности и развития истмико-цервикальной недостаточности ассоциировано с повышенными уровнями 17-ОНР в 1-м триместре При значениях 17-ОНР в первом триместре беременности более 5,9 нг/мл увеличиваются шансы развития угрозы прерывания беременности в три раза, истмико-цервикальной недостаточности в четыре раза (р<0,05)

Вне периода гестации одновременное повышение уровней 17-ОНР и ДГЭА-С увеличивает их диагностическую ценность Показано, что шансы развития угрозы прерывания беременности у женщин с высокими уровнями 17-ОНР и ДГЭА-С статистически значимо в 10 раз превышают вероятность развития этих осложнений по сравнению с группой беременных с нормальными уровнями данных метаболитов (р<0,05), табл 10

Таблица 10

Отношение шансов развития андрогензависимых осложнений гестационного

периода в зависимости от уровней 17-ОНР и ДГЭА-С

Предиктор осложнений беременности Коэффициент регрессии %2 Р Отношение шансов, [95%ДИ]

Угроза прерывания беременности

17-ОНР более 5,91 нг/мл ДГЭА-С более 3,21 мкг/мл 3,29 8,1 0,004 10,5, [1,3-85,7]

17-ОНР более 5,91 нг/мл ДГЭА-С до 3,2 мкг/мл 0,99 3,7 0,054 2,4, [1,0-5,7]

Истмико-цервикальная недостаточность

17-ОНР более 5,91 нг/мл ДГЭА-С более 3,21 мкг/мл 2,06 12,4 0,0004 15,7, [3,3-80,1]

17-ОНР более 5,91 нг/мл ДГЭА-С до 3,2 мкг/мл 0,48 0,3 0,571 1,6, [0,3-8,51

Хроническая маточно-тацентарная недостаточность

17-ОНР более 5,91 нг/мл ДГЭА-С более 3,21 мкг/мл 1,62 0,01 0,908 0,9, [0,1-8,7]

17-ОНР более 5,91 нг/мл ДГЭА-С до 3,2 мкг/мл 1,74 1,7 0,198 0,4, [0,04-3,5]

Сочетайте повышение уровней 17-ОНР и ДГЭА-С увеличивает вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности в 15 раз (р<0,05) Увеличение концентрации 17-ОНР, ассоциированное с нормальными значениями ДГЭА-С, не повышает шансы развития осложнений беременности (р>0,05) Вероятно, повышение уровней 17-ОНР и ДГЭА-С во время гестации в большей степени свидетельствуют не о наличии заболевания, а о физиологических изменениях стероидогенеза в этот период

Для оптимизации лабораторной диагностики овариальной, смешанной и транспортной форм гиперандрогении у беременных определена динамика секреции общего тестостерона, рассматриваемого как андроген преимущественно овариального генеза, сексстероидсвязывающего глобулина с расчетом индекса свободного тестостерона в период гестации

Уровень общего тестостерона в течение физиологической беременности возрастает в несколько раз и составляет от 2,1 нмоль/л до 16,2 нмоль/л при нормальных значениях у женщин вне гестации от 0,5 нмоль/л до 4,3 нмоль/л Содержание общего тестостерона в период беременности коррелирует со сроком гестации (г=0,651, р=0,0000)

Несмотря на разнонаправленную динамику в период гестации уровней ДГЭА-С и общего тестостерона, между андрогенами в первом и втором триместрах наблюдается умеренная статистически значимая корреляция (п=42, г=0,569, р=0,000 и п=44, г=0,332, р=0,027 соответственно) Эта взаимосвязь может быть объяснена как непосредственным синтезом в надпочечниках, составляющим до 25% циркулирующего тестостерона, так и периферическим метаболизмом ДГЭА-С в активные андрогены

Значительное увеличение общего тестостерона в сыворотке крови в период беременности обусловлено повышенным синтезом транспортного белка сексстероидсвязывающего глобулина (ССГ) в печени Содержание ССГ в сыворотке крови у 130 беременных женщин составило от 61 нмоль/л до 1366 нмоль/л Референтные интервалы ССГ для женщин вне гестации составляют от 14,1 нмоль/л до 129 нмоль/л (медиана - 67 нмоль/л) Таким образом, за время беременности синтез ССГ возрастает в десять раз

Вполне обоснованна слабоположительная корреляция между общим тестостероном и ССГ (п=116, г=0,255, р=0,005) В период гестации в основе повышения уровня общего тестостерона в крови лежит накопительный механизм за счет увеличения продолжительности циркуляции связанных с транспортным белком форм, в то время как клинические эффекты гиперандрогении реализуются за счет не связанной формы Следовательно, уровень общего тестостерона не может рассматриваться в качестве биохимического критерия овариальной гиперандрогении в течение беременности

Учитывая постоянство уровня биологически активного тестостерона в период беременности, для интерпретации результатов определения маркеров овариальной, смешанной и транспортной форм гиперандрогении достаточно

использовать референтные интервалы тестостерона, ССГ и индекса свободного тестостерона, разработанные для периода беременности без учета сроков гестации (табл 11)

Таблица 11

Референтные интервалы маркеров овариальной гиперандрогении

в период беременности

Показатель Ме 95% ДИ

Тестостерон, нмоль/л (п=231) 5,1 2,3 -10,9

ССГ, нмоль/л (п=130) 536 93 - 1140

Индекс свободного тестостерона (п=130) - 0,92 0,33 - 3,44

Таким образом, для дифференцирования преимущественного источника синтеза андрогенов в период гестации, а также для определения метода терапевтической коррекции различных форм гиперандрогении и профилактики андрогензависимых осложнений у беременных гормональное обследование должно быть комплексным и включать в себя определение уровней ДГЭА-С, 17-ОНР, общего тестостерона, ССГ с расчетом индекса свободного тестостерона

Ошибки на этапе выбора биохимического маркера неклассической формы недостаточности фермента 21-гидроксилазы и интерпретации его уровня у беременных влекут за собой необоснованное назначение супрессивной глюкокортикоидной терапии женщинам с высокими концентрациями ДГЭА-С в первом триместре гестации Данное предположение подтверждается отсутствием терапевтического эффекта от приема дексаметазона курсом более 3-х недель на угрозу прерывания беременности у женщин с концентрацией ДГЭА-С, превышающей существующий лабораторный норматив Угроза самопроизвольного выкидыша сохранялась или возникала повторно у 70,7% принимавших супрессивную терапию из 225 женщин, отобранных методом случайной выборки из общей группы беременных с высоким уровнем ДГЭА-С При этом у 44,0% женщин, обследованных повторно, уровень ДГЭА-С снизился до нормы В случае же устранения угрозы прерывания беременности на фоне глюкокортикоидной терапии у 88,7% беременных при повторном обследовании уровень ДГЭА-С оставался повышенным Динамика концентрации ДГЭА-С в течение гестации у женщин с исходно высокими уровнями аналита как при использовании супрессивной терапии, так и в случае отказа от лечения имела сходные тенденции (р>0,05) Отсутствовали также достоверные различия в частоте возникновения андрогензависимых осложнений беременности в группах женщин, получавших дексаметазон в терапевтических дозах и не принимавших данный препарат (р>0,05)

Проведение сравнительного анализа течения беременности у женщин с высоким уровнем 17-ОНР в отсутствие терапии дексаметазоном не представляется возможным, поскольку все беременные женщины с повышенной концентрацией данного метаболита получали глюкокортикоидный

препарат длительным курсом Однако и на фоне супрессивной терапии в 95,2% случаев угроза прерывания беременности сохранялась или возникала повторно

В отсутствие терапевтического эффекта от применения дексаметазона при повышенных концентрациях ДГЭА-С и 17-ОНР у матери, не возрастает ли риск формирования отклонений в психо-соматическом статусе у ее ребенка?

В исследовании проведена комплексная оценка состояния здоровья 217 новорожденных и 114 детей раннего возраста, родившихся от матерей, получивших курс глюкокортикоидной терапии во время гестации Течение периода ранней адаптации у детей в основной и контрольной группах не имело достоверных различий, а причины формирования патологических состояний у новорожденных не отличались от таковых в общей популяции Не установлено влияние применения дексаметазона у беременной женщины на реакцию физиологической адаптации к асфиксии у детей основной группы (х2 = 1,96 при р = 0,16), на формирование задержки внутриутробного развития (%2 = 0,003 при р = 0,95), на частоту геморрагического синдрома в раннем неонатальном периоде (х2 = 2,56 при р = 0,6) Не определено влияние антенатального применения дексаматезона на показатели белкового и углеводного обмена, уровни гемоглобина и билирубина в сыворотке у новорожденных (р>0,05)

Учитывая возможное супрессивное влияние дексаметазона, проникающего через плацентарный барьер, на активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси плода, в исследовании определены уровни кортизола крови у новорожденных от матерей, принимавших препарат в период гестации, в сравнении с новорожденными, матери которых не имели признаков адреналовой гиперандрогении и не принимали глюкокортикоидных препаратов во время беременности Забор крови на исследование проводился на первые (послеродовый период) и пятые (завершение периода ранней адаптации) сутки жизни ребенка

Проведенный перцентильный анализ показал, что медиана значений кортизола в 1-е и 5-е сутки жизни находится в пределах нормативных значений и не имеет достоверных различий в двух группах исследования (450 нмоль/л и 540 нмоль/л в 1-е сутки, р>0,05, 210 нмоль/л и 200 нмоль/л на 5-е сутки, р>0,05) При этом 5 перцентиль значений кортизола существенно ниже лабораторного норматива как в основной, так и в контрольной группах (118 нмоль/л и 83 нмоль/л в 1-е сутки, р>0,05,174 нмоль/л и 50 нмоль/л на 5-е сутки, р>0,05), что согласуется с литературными данными о динамике снижения концентрации кортизола в период ранней адаптации новорожденных (рис 6)

На первый взгляд, новорожденные с низким уровнем кортизола должны демонстрировать клинические проявления гипокортицизма, однако изменений, характерных для надпочечниковой недостаточности, в соматическом статусе детей как основной, так и контрольной группы, не отмечено Вероятно, это объясняется значительной изменчивостью суточного профиля секреции глюкокортикоидов в период адаптации новорожденного к условиям внешней среды Интраиндивидуальная вариабельность концентрации кортизола на 1-е и 5-е сутки жизни носила разнонаправленный характер, что подтверждается

наличием отрицательной корреляционной зависимости, не имеющей достоверного уровня значимости (г = - 0,47 при р = 0,13)

кортизол крови новорожденных в группах, нмоль/л

□ Мейап I I 25%-75% I Мт-Мах

Рис 6 Изменения концентрации кортизола у новорожденных в период ранней адаптации

У детей раннего возраста установлена взаимосвязь между применением глюкокортикоидов у матерей в период гестации и последующей неудовлетворительной резистентностью организма, оцениваемой по количеству острых заболеваний и обострения хронических заболеваний в году (х2 = 4,61, р=0,03) Не отмечено влияния на резистентность организма ребенка применяемых в период гестации иных гормональных препаратов (дюфастона, левотироксина), не оказывающих прямого воздействия на функциональную активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (%г = 0,44, р=0,5) Показатели физического развития детей основной группы при рождении и в течение всего периода раннего возраста не имеют достоверных различий с общей популяцией (табл 12)

Оценивая влияние течения беременности на формирование неврологических нарушений у ребенка, в исследовании определена взаимосвязь между перинатальной энцефалопатией и патологией гестационного периода Закономерно формирование перинатального поражения ЦНС при хронической маточно-плацентарной недостаточности (%2 = 4,1, р = 0,04) и угрозе прерывания беременности (%2 = 3,93, р = 0,047) Очевидно, что пренатальное использование дексаметазона не оказывает прямого влияния на нейромедиаторный обмен в головном мозге плода и ребенка, однако положительного влияния от применения препарата, назначаемого для коррекции андрогензависимых осложнений беременности и, таким образом, уменьшения патологического воздействия гипоксии на плод, не установлено Определена зависимость между

перинатальной энцефалопатией у ребенка и анемией у беременных (х2 = 3,9, р = 0,047), что доказывает патологическое влияние дефицита железа на нейродистрофические процессы в ЦНС плода

Таблица 12

Показатели физического развития детей раннего возраста_

Возраст, пол рост, М±ш, см масса тела, М±т, кг

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

3 мес 61,4±2,75 61,45±0,52 6,18±0,7 6,27±0,13

6 мес 67,25±3,09 67,96±0,57 8,3±1,02 8,49±0,21

9 мес 72,4±2,37 72,5±0,82 9,5±1,04* 9,8±0,42*

1 год 76,19±2,79 76,19±0,47 10,42±1,2 10,48±0,22

2 года М 87,2±4,04 89,3±3,7 12,8±1,5 12,7±1,3

Д 85,8±2,03 88,2±3,9 12,0±1,06 13,1±1,6

3 года М 95,2±2,9 95,9±3,7 14,6±1,4 15,1±0,8

Д 96,5±0,5 97,6±4,1 14,1±1,2 14,7±1,7

* -уровень статистической значимостир<0,05

В исследовании не установлено отклонений темпов психомоторного развития у детей раннего возраста, родившихся от матерей, принимавших дексаметазон в период гестации (табл 13) Низких индексов развития психоневрологических функций не продемонстрировали дети с тяжелым перинатальным поражением ЦНС в неонатальном периоде, что, безусловно, связано со значительными репаративными возможностями детского мозга, как и всего организма в целом Однако катамнестические последствия тех или иных событий перинатального периода нередко проявляются у младших школьников и подростков, что обусловливает научный и клинический интерес к данной группе пациентов

Принятие врачебного решения о назначении беременной женщине лекарственного препарата, имеющего противоречивые сведения об эмбриофетотоксическом эффекте (в данном случае - дексаметазона) должно быть обосновано значительным превалированием опасности самой болезни над потенциальным риском подобной терапии для плода Так являются ли высокие концентрации 17-ОНР и ДГЭА-С у беременной женщины критериями «болезни» - неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы9 Дня определения диагностической ценности существующих маркеров заболевания вне гестации обследовано 134 женщины, имевшие высокие концентрации метаболитов стероидного синтеза в период беременности

Репродуктивные нарушения в группе обследования представлены дисменореей (20,9% обследованных), бесплодием в анамнезе (19,4%), невынашиванием предыдущих беременностей, при этом самопроизвольные аборты отмечены у 27,6% женщин, регрессирующие беременности - у 5,2%

Таблица 13

Значения индексов развития (ИРср) психоневрологических функций у детей от 3 до 36 месяцев

| возраст психоневрологические функции

крупная моторика мелкая моторика зрительное восприятие слуховое восприятие социальное развитие интеллектуа-1 льное развитие ! | экспрессивная речь импрессивная речь

ИРср' ИРср' ИРср1 ИРср2 ИРср' ИРср2 ИРср' ИРср" ИРср' ИРср' ИРср' ИРср1^ ИРс/ ИРср1 ИРср'

3 мес 1 18 124 1 18 1 21 122 1 25 1 22 1 24 - - - - 1 14 120 1 18 1 21

6 мес 1 13 1 17 1 17 121 124 135 1 19 123 - - - - 1 04 1 10 120 140

9 мес 1 05 1 20 1 10 1 30 1 12 1 20 108 1 20 - - - - 1 01 1 17 1 10 1 30

12 мес 1 14 1 34 1 13 1 39 1 06 123 1 10 1 46 1 15 1 25 1 38 1 00 1 00 1 10 120 1 30

18 мес 1 1 1 19 1 17 1 30 122 134 1 17 1 27 1 13 1 20 1 15 122 1 18 125 1 13 127

24 мес 1 12 1 20 1 12 1 23 1 18 1 30 1 18 1 28 1 29 1 40 1 19 1 25 1 05 1 10 1 29 1 35

36 мес 1 12 1 18 1 12 1 20 124 1 30 125 1 27 1 24 125 126 1 28 1 19 1 23 1 25

ИРср 1 - значения индексов развития у здоровых детей в популяции ИРср 2 - значения индексов развития у детей основной группы * - уровень статистической значимости р <0,05

Большее количество репродуктивных потерь - 72,7% - приходилось на ранние сроки гестации

Объективное исследование показало, что все женщины имеют гиноидный морфотип без признаков маскулинизации Большая часть женщин - 59,7 % -имеет нормальный показатель индекса массы тела Андрогенной дерматопатии не наблюдалось ни в одном случае Гирсутное число, определенное по шкале Ферримана - Голлвея, у всех женщин не превысило 12 баллов и расценивалось как конституциональный гипертрихоз

Таким образом, данные анамнеза и клинического осмотра позволяют лишь с некоторой долей вероятности сформировать группу риска по наличию врожденных нарушений стероидогенеза, требующей дальнейшего лабораторного обследования

У большинства женщин - 65,7% из 105 обследованных вне гестации -базальный уровень 17-ОНР в первую фазу менструального цикла определялся в пределах нормативных значений - менее 6 нмоль/л, у 36 женщин (34,3%) концентрация метаболита превышала установленную норму, не достигая при этом диагностического для врожденной ферментопатии значения 15 нмоль/л Только у 4 женщин (3,8%) базальный уровень 17-ОНР превышал диагностический порог 15 нмоль/л Повышение уровня адреналового андрогена ДГЭА-С диагностировано только у 6 женщин (5,7%), при этом не установлено корреляционной связи между высокими концентрациями аналитов (р>0,05)

По результатам модифицированной стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия (синактен-депо) выявлено 5 женщин (9,6% из числа обследованных) с неклассической формой дефицита 21-гидроксилазы (уровень 17-ОНР на пике стимуляции более 50 нмоль/л) и 3 гетерозиготные носительницы дефектного аллеля гена СУР21 (стимулированный уровень 17-ОНР в диапазоне 30 - 50 нмоль/л) У 45 женщин уровень 17-ОНР на пике стимуляции не достигал 30 нмоль/л, что расценивается как вариант нормы (табл 14)

Таблица 14

Концентрация метаболитов адреналового синтеза у женщин

№ пациентки Базальные уровни Стимулированные уровни

Кортизол, нмоль/л 17-ОНР нмоль/л Кортизол, нмоль/л 17-ОНР нмоль/л

5 760 8,05 2000 54,5

18 530 13,3 1380 58,2

27 560 6,36 1500 60,6

58 720 7,3 2000 60,0

73 400 18,2 800 60,0

22 455 4,2 1330 38,5

97 740 15,7 2500 34,8

132 604 4,2 1453 35,4

Для диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы использован метод молекулярно-генетического анализа, позволяющего исключить ложноположительные случаи заболевания при положительном результате гормонального теста Обследовано 44 женщины из числа пациенток с определенным на пике стимуляции уровнем 17-ОНР (случайная выборка) Проведенный молекулярно-генетический анализ выявил 13 случаев одной из мутаций P105L, V281L, либо делеция 30 т п н и 5 случаев аминокислотных замен при сочетанном нахождении химерного гена 30kb del/V281L, ЗОкЬ del/P453S, ЗОкЬ del/P105L, V281L/V237E Наиболее распространенными дефектами гена CYP21 в популяции женщин г Тюмени явились мутации, приводящие к аминокислотным заменам V281L, P453S при сочетанном нахождении химерного гена (30kb del)

По нашему мнению, достаточно убедительным критерием диагностики неклассической формы врожденной ферментопатии следует считать сочетание мутации в гене CYP21 и уровень 17-ОНР на пике стимуляции синтетическим аналогом АКТГ выше 50,1 нмоль/л, выявленное у 4 женщин в исследовании (табл 15)

Таблица 15

Показатели 17-ОНР у пациенток с неклассической формой __недостаточности 21-гидроксилазы_

№ пациентки Мутация Базальный 17-ОНР, нмоль/л Стимулированный 17-ОНР, нмоль/л

27 V281L/V237E 6,36 60,6

58 30kb del/V281L 7,3 60,0

73 ЗОкЬ del/P453S 18,2 60,0

18 ЗОкЬ del/V281L 13,3 58,2

У 13,6% пациенток, имеющих высокие базальные и/или стимулированные уровни 17-ОНР, рассматриваемые в качестве биохимических критериев диагностики ферментативной недостаточности, мутаций в кодирующей части гена СУР21 обнаружено не было Возможно, причиной дефекта стероидного биосинтеза в данном случае являются более редкие мутации, которые не определялись в нашем исследовании

У 32% женщин в отсутствие клинических признаков гиперандрогении, имеющих уровни базального и стимулированного 17-ОНР <15 нмоль/л и <30 нмоль/л соответственно, выявлены мутация Р105Ь в гене СУР21 Скорее всего, данная гетерозиготная мутация является проявлением нормального полиморфизма гена 21 гидроксилазы (табл 16)

Рассмотрев результаты молекулярно-генетического анализа в качестве стандарта диагностики недостаточности 21-гидроксилазы, в исследовании проведена оценка значимости гормональных критериев в диагностике заболевания Несмотря на то, что все женщины с доказанным дефектом стероидного синтеза в исследовании имели базальный уровень 17-ОНР>6 нмоль/л, диагностика неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы по изолированному его определению не представляется возможной

прогностическая ценность отрицательного результата (-РУ) составляет 92,6% Уровень 17-ОНР на пике стимуляции в диапазоне от 30 до 50 нмоль\л также не является достаточным критерием диагностики врожденной ферментопатии прогностическая ценность положительного результата (+РУ) составляет только 50% Стимулированный уровень 17-ОНР > 50 нмоль/л в 80% случаев подтверждает наличие дефекта в гене СУР21 и может рассматриваться в качестве значимого критерия диагностики недостаточности 21-гидроксилазы

Таблица 16

Показатели 17-ОНР у пациенток с детектированными мутациями

в гене СУР21 (полиморфизм гена)

№ пациентки Мутация Базальный 17-ОНР, нмоль/л Стимулированный 17-ОНР, нмоль/л

95 P105L 6,4 22,1

133 P105L 3,9 16,9

110 30kb del 3,4 15,4

123 P105L 7,3 14,8

46 ЗОкЬ del 11,2 13,9

128 ЗОкЬ del /P105L 2,5 13,9

129 P105L 1,2 12,3

116 P105L 3,9 10,6

100 ЗОкЬ del 7,2 9,9

83 V281L 7,4 8,4

107 ЗОкЬ del 7,2 6,8

85 P105L 3,9 6,2

108 P105L 3,5 6,0

1 P105L 3,6 3,9

Общая точность сочетанного определения уровней базального и стимулированного 17-ОНР выше 6 нмоль/л и выше 50 нмоль/л соответственно составляет 70,4%, однако прогностическая ценность положительного результата (+РУ) составляет также 80%, не увеличивая, таким образом, прогностическую ценность положительного результата при изолированном определении стимулированного уровня аналита >50 нмоль/л

Таким образом, диагностика неклассической формы дефицита фермента 21-гидроксилазы у женщин вне беременности должна проводиться с обязательным включением следующих этапов

1) формирование группы риска по заболеванию на основании данных анамнеза (наличие репродуктивных нарушений) и клинических признаков гиперандрогении При этом отсутствие симптомов вирилизации не является критерием исключения,

2) проведение модифицированной стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ у женщин группы риска при любом базальном уровне 17-ОНР Диагноз неклассической формы недостаточности 21-

гидроксилазы с высокой степенью вероятности устанавливается при определении стимулированного уровня 17-ОНР выше 50,1 нмоль/л,

3) по возможности проводить молекулярно-генетическое исследование с детекцией мутаций в гене СУР21 с целью как подтверждения диагноза у самой женщины, так и последующей диагностики наследственного заболевания у потомства

ВЫВОДЫ

1 По данным неонатапьного скрининга определена распространенность классических форм врожденной дисфункции коры надпочечников в Тюменской популяции, которая составила 1 10005 новорожденных Чувствительность метода составила 100%, специфичность — 99%, эффективность составляет 99,4%

2 Разработанные референтные интервалы 17-гидроксипрогестерона для недоношенных новорожденных (менее 36 недель гестации) и новорожденных с малым весом (менее 2500 гр) позволяют снизить количество ложноположительных результатов скринингового теста, составляющего в исследовании 0,6%

3 Наиболее значимым фактором, оказывающим влияние на транзиторное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона у новорожденных, следует считать внутриутробную гипоксию плода Преходящие изменения концентрации 17-гидроксипрогестерона достоверно чаще отмечаются у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

4 Метод диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы в период гестации по уровню дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона, определяемых в рамках селективного скрининга беременных женщин, обладает низкой специфичностью (15% и 25% соответственно для каждого метаболита) Прогностическая ценность отрицательного результата для ДГЭА-С составляет 85,7%, для 17-ОНР - 83,3%

5 Изменения концентрации метаболитов стероидного синтеза в течение беременности имеют разнонаправленный характер Так, содержание 17-ОНР достоверно повышается в первом-втором триместрах, достигая максимума к третьему триместру гестации Напротив, уровень ДГЭА-С снижается в первом-втором триместрах и является наиболее низким в третьем триместре беременности Концентрация ДГЭА-С у беременных, равно как и вне гестации, сохраняет возрастные различия и остается достоверно более высокой в течение всего периода гестации в группе женщин до 30 лет

6 Определение концентрации ДГЭА-С в референтном интервале, предлагаемом в настоящее время производителями тест-систем (0,2-1,2 мкг/мл), и интерпретация результатов без учета сроков гестации и возраста беременной женщины являются причиной гипердиагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы у 24,8% в общей популяции беременных и необоснованного назначения супрессивной глюкокортикоидной терапии

7 Увеличение концентрации общего тестостерона у беременных обусловлено увеличением продукции сескстероидсвязывающего глобулина и не может рассматриваться в качестве диагностического критерия овариальной гиперандрогении Маркером яичниковой гиперандрогении в период гестации является увеличение уровня свободного тестостерона

8 Изменения концентрации ДГЭА-С у здоровых женщин имеют достоверные возрастные различия и не зависят от фазы менструального цикла, наличия или отсутствия менструальной функции Содержание 17-ОНР в сыворотке крови изменяется в зависимости от фазы менструального цикла с периода менархе Уровни ДГЭА-С и 17-ОНР однородны в паритетных по возрасту и фазам менструального цикла группах у женщин, проживающих в различных районах Западно-Сибирского региона Динамические изменения секреции ДГЭА-С и 17-ОНР положены в основу разработки референтных интервалов аналитов для женской популяции

9 В исследовании не определены достоверно значимые клинические маркеры неклассической формы ВДКН у женщин вне гестации Изолированное определение базального уровня основного патогенетического маркера недостаточности 21-гидроксилазы - 17-ОНР - не позволяет диагностировать неклассическую форму заболевания в 92,6 %

10 Наиболее эффективным методом диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы следует считать проведение стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ продленного действия Стимулированный уровень 17-ОНР более 50 нмоль/л в 80% случаев подтверждается наличием дефекта в гене CYP21 и может рассматриваться в качестве значимого критерия диагностики заболевания

11 Наиболее распространенными дефектами гена CYP21 в женской популяции г Тюмени являются мутации, приводящие к аминокислотным заменам V281L и P453S при сочетанном нахождении химерного гена (30kd del) По данным молекулярно-генетического исследования частота неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы у беременных женщин с высокими концентрациями маркеров адреналовой гиперандрогении составляет 9%

12 Наличие гетерозиготной мутации P105L у женщин с нормальными базальными и стимулированными уровнями 17-ОНР рассматривается как вариант полиморфизма гена CYP21

13 Применение глюкокортикоидной терапии у беременных женщин с высокой концентрацией метаболитов стероидогенеза не оказывает значимого влияния на процессы ранней адаптации новорожденных В возрасте до трех лет дети, родившиеся от матерей, получавших в период гестации супрессивную терапию дексаметазоном, не имеют отклонений в параметрах физического и нервно-психического развития Данная категория пациентов составляет группу потенциального риска по формированию отклонений в состоянии здоровья в последующие периоды развития детского организма

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Программа массового скрининга новорожденных на врожденную дисфункцию коры надпочечников является высокоэффективной методом доклинической диагностики заболевания и рекомендуется для широкого внедрения в практическое здравоохранение

2 Рекомендуемый для диагностики врожденной дисфункции коры надпочечников уровень неонатального 17-гидроксипрогестерона у недоношенных детей (срок гестации менее 36 недель) и новорожденных с низким весом (до 2 500 г) составляет 100 нмоль/л

3 Дети, родившиеся от матерей, получавших супрессивную терапию дексаметазоном в период гестации, нуждаются в динамическом врачебном наблюдении с проведением комплексной оценки состояния здоровья в критические периоды развития организма

4 Формирование группы риска по неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы должно проводиться с учетом данных анамнеза (наличие репродуктивных нарушений) и клинических признаков гиперандрогении При этом отсутствие симптомов вирилизации не является критерием исключения Проведение модифицированной стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ рекомендовано женщинам группы риска при любом базальном уровне 17-ОНР Диагноз неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы с высокой степенью вероятности устанавливается при определении стимулированного уровня 17-ОНР выше 50,1 нмоль/л

5 Изменения концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона во время беременности зависит от сроков гестации, а также от возраста женщины, и отражают физиологические особенности стероидогенеза в этот период Референтные интервалы содержания дегидроэпиандростерон-сульфата в первом триместре (0,4 - 3,2 мкг/мл) для женщин в возрасте до 30 лет и (0,3 - 2,5 мкг/мл) для женщин старше 30 лет, содержания 17-гидрокси-прогестерона (1,2 - 5,9 нг/мл) и показатель индекса свободного тестостерона (0,33 - 3,44) для всего периода гестации рекомендуются для дифференциальной диагностики источника гиперандрогении при первичном обследовании во время беременности, но не могут быть использованы для верификации неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы в этот период

6 Диагностика и дифференциальная диагностика гиперандрогении у женщин с репродуктивными нарушениями должна осуществляться на этапе планирования беременности Для верификации врожденной ферментопатии во время гестации рекомендован молекулярно-генетический анализ с детекцией мутаций гена СУР21

7 Изолированное повышение концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата у беременной не является показанием к назначению глюкокортикоидов и не может использоваться в качестве критерия эффективности супрессивной гормональной терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Уровень дегидроэпиандростерон-сульфата у беременных женщин г Тюмени / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, И И Кукарекая, Н С Брынза, О Б Старкова, С В Фомина, Н Ю Южакова // Медицинская наука и образование Урала - 2004 - №3-4 - С 92

2 Возрастная динамика дегидроэпиандростерон-сульфата у лиц женского пола г Тюмени /НЮ Южакова, С Н Суплотов, Е Б Храмова, О Б Макарова, О Б Старкова, С В Фомина, // Медицинская наука и образование Урала -

2004 -№3-4 - С 106

3 Использование дексаметазона в терапии угрозы невынашивания беременности у женщин с неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников / Л А Суплотова, ЕБ Храмова, ОБ Старкова, ИИ Кукарекая, Н С Брынза, О Б Макарова,С В Фомина // Медицинская наука и образование Урала - 2004 - №3-4 - С 93

4 Возрастная динамика дегидэроэпиандростерон-сульфата в женской популяции г Тюмень / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, Н Ю Южакова, О Б Старкова, С В Фомина, Н В Аксенова // IV Терапевтический форум «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространен-ных заболеваний внутренних органов» Тезисы докладов -Тюмень, 2005 - С 71

5 Возрастная динамика уровней дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона у девочек и женщин, проживающих на территории Западной Сибири /НЮ Южакова, Е Б Храмова, О Б Макарова, С Н Суплотов, О.Б Старкова Н В Аксенова // Клиническая лабораторная диагностика -2005 - №10 -С 66

6 Влияние приема дексаметазона на показатели уровня дегидроэпиандростерон-сульфата у беременных женщин г Тюмени / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Старкова, О Б Макарова, С В Фомина, Н Ю Южакова // Человек и лекарство Тезисы докладов - М, 2005 - С 559

7 Дифференциальная диагностика гиперандрогении у женщин / Храмова Е Б , Суплотова Л А , Старкова О Б , Макарова О Б , Фомина С В // Тюмень,

2005 - 47 с

8 Неклассические формы врожденной дисфункции коры надпочечников / Суплотова Л А , Храмова Е Б , Старкова О Б , Макарова О Б , Фомина С В // Тюмень, 2005 - 47 с

9 Оптимизация методики гормональной диагностики гиперандрогении у беременных женщин / Л А Суплотова, Е Б Храмова, Н Ю Южакова, О Б Макарова, О Б Старкова, С В Фомина, И И Кукарекая // Проблемы репродукции -2005- Т11 -№6 - С 82-85

10 Особенности динамики уровня дегадроэпиандростерона и 17-гидроксипрогестерона в крови у беременных женщин / Л А Суплотова, Е Б Храмова, ОБ Макарова, НЮ Южакова, СН Суплотов, ОБ Старкова // Клиническая лабораторная диагностика -2005 -№10 —С 14

11 Применение дексаметазона у беременных женщин с неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Старкова, О Б Макарова, С В Фомина, H Ю Южакова // IV Терапевтический форум «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространен-ных заболеваний внутренних органов» Тезисы докладов - Тюмень, 2005 -С 71-72

12 Распространенность недостаточности 21-гидроксилазы в Тюменской популяции по данным неонатального скрининга / Л А Суплотова, ЕБ Храмова, О Б Макарова, H Ю Южакова, Т В Баркова, В В Михальчук // Казанский медицинский журнал, приложение - Казань, 2005 - Т LXXXVI - С 131-132

13 Скрининг беременных женщин на врожденную дисфункцию коры надпочечников результаты и перспективы / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, И И Кукарекая, H С Брынза, О Б Старкова, С В Фомина // Проблемы эндокринологии -2005 -Т 51 -№6 - С 12-14

14 Эффективность программ скрининга в изучении распространенности недостаточности 21-гидроксилазы / J1А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, В В Михальчук //1 Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока Тезисы докладов - Новосибирск, 2005 - С 691-693

15 Анализ программы неонатального скрининга на врожденную дисфункцию коры надпочечников в г Тюмени / JI А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, Т В Баркова // Медицинская наука и образование Урала - 2006 -№1 -С 60-61

16 Анализ селективного скрининга на неклассическую форму недостаточности 21-гидроксилазы среди женщин группы риска / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, H Ю Южакова // Медицинская наука и образование Урала - 2006 -№1 -С 58-60

17 Влияние повышенного уровня дегидроэпиандростерон-сульфата как основного маркера гиперандрогении надпочечникового генеза на течение беременности и родов / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Старкова, С В Фомина, И И Кукарекая // Медицинская наука и образование Урала - 2006 -№1 -С 61-62

18 Возрастные особенности содержания дегидроэпиандростерон-сульфата в сыворотке крови женщин, проживающих на территории Западной Сибири / Л А Суплотова, Е Б Храмова, H Ю Южакова, О Б Макарова, H В Аксенова, Баглык Е А // Медицинская наука и образование Урала - 2006 - №1 - С 7275

19 Дексаметазон в терапии угрозы невынашивания беременности у женщин с неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Старкова, О Б Макарова, С В Фомина, H Ю Южакова // Человек и лекарство Тезисы докладов — M, 2005 - С 559

20 Диагностика дефицита 21-гидроксилазы у новорожденных / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, Т В Баркова, В В Михальчук // Российский педиатрический журнал - 2006 - №2 - С 22-24

21 Исследование влияния широты диапазона измерения оптической плотности анализаторов на показатели определения дегидроэпиандростерон-сульфата в крови /НЮ Южакова, С Н Суплотов, Е Б Храмова, О Б Макарова, Н В Аксенова // Медицинская наука и образование Урала - 2006 -№1 -С 75-78

22 Клинико-биохимическая диагностика гиперандрогении надпочечникового генеза в женской популяции / Л А Суплотова, Е Б Храмова, Н Ю Южакова, С В Фомина, Н В Аксенова // Медицинская наука и образование Урала - 2006 - №4 - С 86-90

23 Молекулярная диагностика неклассической формы недостаточнсоти фермента 21-гидроксилазы первые результаты / JI А Суплотова, Е Б Храмова, С В Фомина, С А Прокофьев // Медицинская наука и образование Урала -2006 - №4 - С 84-86

24 Неонатальный скрининг на врожденную дисфункцию коры надпочечников в г Тюмени / JIА Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, В В Михальчук // Медицинская наука и образование Урала - 2006 - №4 - С 90-93

25 Неонатальный скрининг на врожденную дисфункцию коры надпочечников первые результаты / JIА Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, В В Михальчук // V Всероссийский конгресс эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» Тезисы докладов -М, 2006 - С 552

26 Оценка результатов определения уровня дегидроэпиандростерон-сульфата в крови при использовании разных коммерческих реактивов / С Н Суплотов, Н Ю Южакова, Е Б Храмова, О Б Макарова, Н В Аксенова // Клиническая лабораторная диагностика -2006 -№11 -С 19-20

27 Оценка эффективности применения дексаметазона в терапии угрозы невынашивания беременности при гиперандрогении надпочечникового генеза / Л А Суплотова, ЕБ Храмова, ОБ Старкова, ИИ Кукарекая // V Всероссийский конгресс эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» Тезисы докладов - М , 2006 - С 454

28 Пренатальная глюкокортикоидная терапия история вопроса и современные представления / Е Б Храмова // Медицинская наука и образование Урала - 2006 -№4 - С 134-137

29 Результаты неонатального скрининга врожденной дисфункции коры надпочечников в Тюменской популяции / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, Н Ю Южакова, Т В Баркова, В В Михальчук // Проблемы эндокринологии -2006 -Т 52 -№4 - С 31-34

30 Скрининг беременных на наличие гиперандрогении / Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Макарова, О Б Старкова, И И Кукарекая // Акушерство и гинекология —2006 -№5 —С 61-62

31 Совершенствование методов диагностики адреналовой гиперандрогении в период гестации /НЮ Южакова, Л А Суплотова, Е Б Храмова, О Б Старкова

// V Всероссийский конгресс эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» Тезисы докладов — М , 2006 - С 455

32 Неклассические формы врожденной дисфункции коры надпочечников в Западной Сибири проблемы диагностики / Е Б Храмова, Л А Суплотова, И И Кукарекая // Тюмень, 2007 - Изд-во «Академия» - 142 с

33 Влияние глюкокортикоидной терапии на течение беременности у женщин с неклассической формой дефицита 21-гидроксилазы и соматический статус новорожденных / Е Б Храмова, JIА Суплотова, О Б Старкова // Пермский медицинский журнал -2007 Т 24 -№1-2 -С 172-178

34 Особенности развития детей первого года жизни с транзиторным повышением неонатального 17-гидроксипрогестерона / Е Б Храмова, А В Шайтарова, JIА Суплотова, А Д Петрушина // Медицинская наука и образование Урала - 2007 - №3 - С 79-82

35 Референтные значения 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата в период гестации / Л А Суплотова, ЕБ Храмова, О Б Старкова, С Н Суплотов, Н Ю Южакова, С В Фомина // Проблемы эндокринологии -2007 -Т 53 -№4 - С 19-22

ХРАМОВА Елена Борисовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СКРИНИНГ, ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 18 05 2007

Бумага «8уе1оСору» Ризография Тираж 100 экз Зак 358 Отпечатано в ООО «Принт-сервис» 625023 г Тюмень, ул Харьковская, 75 Б

Оглавление диссертации Храмова, Елена Борисовна :: 2007 :: Тюмень

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Роль скрининговых программ в изучении эпидемиологии наследственных заболеваний. Скрининг на врожденную дисфункцию коры надпочечников

1.2. Стероидный биосинтез в женском организме. Клинико-гормональная и молекулярно-генетическая диагностика недостаточности 21-гидроксилазы

1.3. Значение адреналовой гиперандрогении в формировании репродуктивных нарушений у женщин

1.4. Особенности метаболизма андрогенов в период гестации. Терапевтическая коррекция гиперандрогении у беременных

1.5. Влияние глюкокортикоидной терапии в период гестации на психо-соматическое здоровье детей

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП

ПАЦИЕНТОВ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн и построение исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Методы статистического анализа

Глава 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ МАССОВОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННЫХ В ИЗУЧЕНИИ

ЭПИДЕМИОЛОГИИ ДЕФИЦИТА 21 -ГИДРОКСИЛАЗЫ

3.1. Неонатальный скрининг на классическую форму недостаточности 21-гидроксилазы

3.2. Особенности развития детей первого года жизни с транзиторным повышением неонатального

17-гидроксипрогестерона

Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ СЕЛЕКТИВНОГО СКРИНИНГА БЕРЕМЕННЫХ В ИЗУЧЕНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ДЕФИЦИТА 21 -ГИДРОКСИЛАЗЫ

4.1 .Особенности метаболизма дегидроэпиандростерон-сульфата у беременных женщин

4.2. Особенности метаболизма 17-гидроксипрогестерона у беременных женщин

4.3. Предикторная роль метаболитов стероидного синтеза в формировании андрогензависмых осложнений беременности

4.3.1. Оценка влияния высоких концентраций ДГЭА-С на течение беременности

4.3.2. Оценка влияния высоких концентраций 17-ОНР на течение беременности

Глава 5. ОЦЕНКА НОРМАТИВНЫХ ЗНАЧЕНИЙ МАРКЕРОВ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ ОГО ГЕНЕЗА У ЛИЦ ЖЕНСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

5.1. Возрастная динамика секреции ДГЭА-С в женской популяции

5.2. Особенности циклической секреции 17-ОНР у лиц женской популяции

Глава 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АДРЕНАЛОВОЙ

ГИПЕРАНДРОГЕНИИ В ПОПУЛЯЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

6.1. Определение нормативных значений 17-ОНР и ДГЭА-С у женщин с физиологической беременностью

6.2. Дифференциальная диагностика различных вариантов гиперандрогении в период гестации

6.3. Клиническое обоснование разработанных нормативных величин маркеров надпочечниковой гиперандрогении у беременных женщин

Глава 7. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ МАРКЕРОВ А ДРЕНА ЛОВ ОЙ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ

Глава 8. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ОТ МАТЕРЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ ГЛЮКОКОРТИКОИДНУЮ ТЕРАПИЮ В ПЕРИОД ГЕСТАЦИИ

8.1. Особенности течения перинатального периода у детей от матерей с высоким уровнем маркеров адреналовой гиперандрогении во время беременности

8.2. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста от матерей, получавших глюкокортикоидную терапию во время гестации

8.2.1 Особенности физического развития и соматического статуса детей раннего возраста

8.2.2. Оценка параметров нервно-психического развития детей раннего возраста

Глава 9. ОЦЕНКА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ НЕКЛАССИЧЕСКОЙ ФОРМЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 21-ГИДРОКСИЛАЗЫ В ЖЕНСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

9.1. Клинико-гормональные методы диагностики неклассической формы ВДКН у женщин вне гестации

9.2. Молекулярно-генетическая диагностика неклассической формы дефицита 21 -гидроксилазы

9.3. Значимость биохимических маркеров врожденной ферментопатии для диагностики заболевания в период гестации

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Храмова, Елена Борисовна, автореферат

На протяжении последнего десятилетия демографическая ситуация в России характеризуется устойчивым отрицательным коэффициентом естественного прироста. Помимо социальных причин снижения рождаемости в стране, весомой медицинской проблемой является проблема бесплодного брака, в структуре которого на долю эндокринных заболеваний приходится от 28% до 40% [3,7, 35, 66].

Визитной карточкой» эндокринного неблагополучия женской репродуктивной системы чаще всего является гиперандрогения — патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов или повышенной чувствительностью тканей к нормальному уровню андрогенов. Гиперандрогения характеризуется нарушением менструальной функции вплоть до аменореи на фоне хронической ановуляции в сочетании с гирсутизмом, патологией метаболических процессов, невынашиванием беременности и бесплодием [6, 7, 36, 37, 53]. Длительное существование гиперандрогении и хронической ановуляции повышает риск развития рака эндометрия и молочных желез, сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета II типа. Удельный вес бесплодия, обусловленного гиперандрогенией, в структуре женской инфертильности составляет более 20%, а риск репродуктивных потерь в случае наступления беременности - до 73% [1]. Проявления гиперандрогении, изменяя привычный женский образ, неспособность к зачатию и вынашиванию ребенка порождает серьезные психологические проблемы, влечет за собой нарушение взаимоотношений в семье [25]. Наконец, известно, что частота проявлений синдрома гиперандрогении у женщин и девочек-подростков в последние годы неуклонно возрастает [67, 71].

Гиперандрогения характеризуется многообразием форм с различным патогенезом, клинической картиной, диагностическими маркерами и терапевтической тактикой.

ВДКН является наиболее распространенной врожденной патологией надпочечников, 95% составляют лица с дефектом фермента 21-гидроксилазы. В мире средняя частота классической 21-гидроксилазной недостаточности, диагностированная методом неонатального скрининга, колеблется от 1:5000 до 1:20000 новорожденных и составляет в среднем 1:14000 в популяции. Однако в отдельных этнических группах распространенность данной патологии значительно выше: так, у эскимосов она составляет 1:490 новорожденных [6, 8, 18, 60, 187, 229, 230, 300, 302, 311].

Программа неонатального скрининга дефицита 21-гидроксилазы, как одного из наиболее частых наследственных заболеваний, разработана и внедрена более чем в 30 странах мира с целью ранней доклинической диагностики состояния, сопровождающегося тяжелыми метаболическими нарушениями, создающими в отсутствие своевременной патогенетической терапии серьезную угрозу жизни новорожденного [6, 12, 62, 125, 133, 159, 167, 168, 228, 242, 244, 283, 292, 297, 317, 332, 333]. В России неонатальный скрининг 21-гидроксилазной недостаточности повсеместно внедрен с июня 2006 года. До настоящего времени публикации результатов неонатального скрининга классической формы дефицита 21-гидроксилазы, данные о частоте заболевания в регионах России отсутствуют.

В последнее десятилетие значительно возрос интерес к неклассическим формам ВДКН ввиду значительно более высокой их распространенности в популяции (от 0,1% до 3,3%) и негативного влияния на репродуктивную функцию женского организма [6, 12,125, 133, 145, 159, 167, 168, 228, 242, 224, 317, 332, 333]. Важным звеном в решении проблемы нарушения фертильности и обеспечении оптимального терапевтического подхода к лечению является определение достоверных диагностических критериев неклассических форм ВДКН и их дифференциальная диагностика с другими видами гиперандрогении.

До начала 90-х годов диагностика неклассических форм 21-гидроксилазного дефицита основывалась на крайне вариабельных клинических проявлениях и биохимических исследованиях активности ферментной системы стероидогенеза. Совершенствование методов молекулярно-генетического анализа расширяют возможности верификации стертых форм заболевания, позволяют проводить пренатальную диагностику дефицита 21-гидроксилазы, прогнозировать течение заболевания. На сегодняшний день описано около 60 мутаций в гене CYP21, кодирующем фермент 21-гидроксилазу, 12 наиболее частых мутаций в Европейской популяции определены среди Российского населения [4, 88, 89, 90, 128, 131, 139, 147, 154, 183, 199, 260]. Однако сведения о наиболее характерных мутациях гена CYP21 при неклассических формах ВДКН, наличии генотип-фенотипической корреляции в Российской популяции представлены в единичных публикациях.

Появление новых исследований в области стероидного биосинтеза в период гестации позволяют по-новому взглянуть на проблему гиперандрогении у беременных женщин. Необходимость предотвращения репродуктивных потерь в ранние сроки гестации, профилактика осложнений течения беременности, забота о рождении здорового ребенка ставят перед врачом задачи своевременной диагностики различных вариантов гиперандрогении у беременных, выбора оптимального и безопасного метода терапевтической коррекции заболевания. В отечественной литературе не представлены сведения о результатах группового скрининга неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы у беременных, отсутствуют данные об эффективности проводимой патогенетической терапии. Литературные данные о состоянии здоровья новорожденных и детей от матерей, получавших супрессивную глюкокортикоидную терапию во время беременности, носят противоречивый характер.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ определить распространенность врожденной дисфункции коры надпочечников в популяции Западно-Сибирского региона с использованием программ массового и селективного скрининга и разработать систему диагностики различных форм дефицита фермента 21-гидроксилазы, направленную на сохранение репродуктивного и соматического здоровья женского и детского населения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить результаты неонатального скрининга на врожденную дисфункцию коры надпочечников по данным г. Тюмени и определить частоту классической формы дефицита 21-гидроксилазы в Тюменской популяции новорожденных.

2. Разработать референтные интервалы уровня неонатального 17-гидроксипрогестерона с учетом срока гестации и массы новорожденных для оптимизации программы неонатального скрининга и снижения экономических затрат на проведение ретестов.

3. Изучить факторы, оказывающие влияние на транзиторное повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона в период новорожденное™.

4. Оценить диагностическую значимость скрининга неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы у беременных и определить биохимические маркеры для дифференциальной диагностики источника гиперандрогении в период гестации.

5. Разработать референтные интервалы уровней патогенетического маркера недостаточности 21-гидроксилазы - 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) и адреналового андрогена дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) для женской популяции Западно-Сибирского региона.

6. Разработать референтные интервалы биохимических маркеров адреналовой и овариальной гиперандрогении для беременных женщин с учетом особенностей стероидного синтеза в период гестации.

7. Оценить значимость клинических и гормональных маркеров гиперандрогении в диагностике неклассической формы ВДКН у женщин вне гестации.

8. Определить диагностическую ценность стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ продленного действия для верификации неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы у женщин вне гестации.

9. Определить наиболее характерные мутации гена CYP-21 при неклассической форме дефицита 21-гидроксилазы и оценить генотип-фенотипическую корреляцию при неклассической форме ВДКН в женской популяции Западно-Сибирского региона.

10. Оценить клинико-гормональные особенности течения периода адаптации у новорожденных и развитие детей раннего возраста, родившихся от матерей, получавших глюкокортикоидную терапию в период гестации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в России проведен анализ результатов программы массового скрининга новорожденных на врожденную дисфункцию коры надпочечников методом определения концентрации 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови. Впервые по данным неонатального скрининга определена частота классической формы дефицита 21-гидроксилазы в Тюменской популяции новорожденных.

Доказаны достоверные различия уровней неонатального 17-гидроксипрогестерона в зависимости от массы тела новорожденного и срока гестации. Полученные данные использованы при разработке норматива содержания 17-гидроксипрогестерона для недоношенных новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении.

Впервые в России проведен анализ результатов селективного скрининга беременных женщин на неклассическую форму недостаточности фермента 21-гидроксилазы методом определения концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона. Установлено, что интерпретация данных скрининга без учета особенностей стероидного синтеза в период гестации способствует гипердиагностике врожденной ферментопатии у беременных.

Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья новорожденных и детей раннего возраста от матерей, получавших глюкокортикоидную терапию в период гестации.

Впервые исследована возрастная динамика маркеров адреналовой гиперандрогении в женской популяции Западно-Сибирского региона. Полученные данные использованы при разработке показателей региональной динамической нормы содержания 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата в сыворотке крови для женской популяции от раннего возраста до периода менопаузы.

Впервые исследована динамика биохимических маркеров адреналовой и овариальной гиперандрогении в период гестации. Полученные данные использованы при разработке показателей динамической нормы содержания 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерон-сульфата, тестостерона и сексстероидсвязывающего глобулина с определением индекса свободного тестостерона для первого триместра гестации.

Впервые определены наиболее характерные мутации гена CYP21 при неклассической форме дефицита 21-гидроксилазы в женской популяции Западно-Сибирского региона. Проведена генотип-фенотипическая корреляция у женщин группы риска по неклассической форме дефицита фермента 21-гидроксилазы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Доказана высокая эффективность, чувствительность и специфичность метода массового скрининга новорожденных для ранней доклинической диагностики врожденной дисфункции коры надпочечников. Обоснована возможность применения метода неонатального скрининга для определения распространенности недостаточности 21-гидроксилазы в популяции. Определены значительные расхождения данных о распространенности классической формы врожденной дисфункции коры надпочечников, рассчитанной по показателям заболеваемости детского населения, с данными о распространенности врожденной ферментопатии в популяции новорожденных.

Определены референтные интервалы уровня неонатального 17-гидроксипрогестерона у недоношенных детей и новорожденных с низкой массой тела для снижения количества ложноположительных результатов обследования, а следовательно, и финансовых затрат на проведение ретестов. Доказана зависимость транзиторного повышения уровня 17-гидроксипрогестерона у новорожденных с неврологическими нарушениями в раннем неонатальном периоде.

При комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся от матерей, получавших супрессивную глюкокортикоидную терапию дексаметазоном во время гестации, не выявлено отклонений параметров физического и нервно-психического развития в исследуемый возрастной период. Влияние неблагоприятных факторов перинатального периода на организм в критические фазы его развития определяет необходимость динамического наблюдения за данной группой пациентов.

Доказано, что интерпретация уровней дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона, определяемых в рамках селективного скрининга беременных женщин на неклассическую форму недостаточности фермента 21-гидроксилазы, с использованием существующих лабораторных нормативов способствует гипердиагностике заболевания в период гестации. Обоснована необходимость определения региональной динамической нормы 17-ОНР и ДГЭА-С с учетом особенностей стероидогенеза у беременных женщин.

Разработаны и внедрены в клиническую практику референтные интервалы маркера дефицита 21-гидроксилазы - 17-гидроксипрогестерона и маркера адреналовой гиперандрогении - дегидроэпиандростерон-сульфата для первого триместра гестации.

Для дифференциальной диагностики различных вариантов гиперандрогении и оптимизации патогенетических подходов в выборе супрессивной терапии разработаны и внедрены в клиническую практику референтные интервалы тестостерона, сексстероидсвязывающего глобулина и индекса свободного тестостерона для беременных.

Разработан алгоритм диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы в женской популяции. Определены диагностические значения 17-гидроксипрогестерона после стимуляции гормональной секреции синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия для верификации заболевания.

Обоснована необходимость проведения молекулярно-генетического анализа с детекцией мутаций в гене CYP21 для верификации врожденной ферментопатии у женщин с сомнительными результатами стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия вне гестации, а также в качестве стандарта диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы у женщин во время беременности.

Формирование базы данных мутаций гена CYP21 в тюменской популяции позволит определить подходы к диагностике врожденной ферментопатии у детей от матерей с неклассической формой заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Массовый неонатальный скрининг недостаточности фермента 21-гидроксилазы является эффективным методом доклинической диагностики заболевания и оценки распространенности врожденной ферментопатии в популяции. Частота классической формы недостаточности 21-гидроксилазы, рассчитанная по показателям заболеваемости детского населения, в 3 раза ниже истиной распространенности заболевания, определенной по данным скрининга новорожденных.

2. Использование глюкокортикоидной терапии у беременных женщин с высокой концентрацией 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата не оказывает значимого влияния на течение процессов адаптации новорожденных и показатели развития детей в возрасте до трех лет. Возможные последствия тех или иных событий перинатального периода, проявляющиеся на различных этапах онтогенеза, определяют необходимость динамического наблюдения за данной группой пациентов в критические периоды развития детского организма.

3. Метод селективного скрининга беременных женщин на неклассическую форму недостаточности фермента 21-гидроксилазы с использованием показателей дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона обладает низкой эффективностью для диагностики заболевания и не позволяет оценить распространенность врожденной ферментопатии в группе потенциального риска. Для верификации диагноза в период гестации следует применять метод молекулярно-генетического анализа с детекцией мутаций в гене CYP21.

4. Использование метода молекулярно-генетического анализа в комплексном обследовании пациенток с репродуктивными нарушениями способствует диагностике неклассической формы недостаточности фермента 21-гидроксилазы и определению тактики терапии, направленной на сохранение здоровья матери и рождение здорового потомства.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации представлены на областной научно-практической конференции «Клиническая эндокринология: достижения и перспективы»; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» в рамках Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004); на терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов»; на заседании Тюменского отделения Научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Тюмень, 2005); на региональной научно-практической конференции «Детская и подростковая эндокринология: перспективы и пути развития» (Омск, 2005.), на «Национальных Днях лабораторной медицины России» (Москва, 2005), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), на региональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Тюмень, 2006), на III Всероссийской научно-практической конференции

Достижения науки — в практику детского эндокринолога» (Москва, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в работу многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, ЗАО «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург), ЗАО «ДРГ Техсистемс» (г. Москва). Используются в учебно-педагогической работе кафедр педиатрии и терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 10 в рецензируемых журналах, 2 учебных пособия для врачей (утверждены УМО-53 по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России 1 февраля 2005 г), 1 монография.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 70 таблиц и 53 рисунка. Список литературы включает 342 наименования, в том числе 86 отечественных и 256 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиология, скрининг, диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников в Западно-Сибирском регионе"

выводы

1. По данным неонатального скрининга определена распространенность классических форм врожденной дисфункции коры надпочечников в Тюменской популяции, которая составила 1:10005 новорожденных. Чувствительность метода составила 100%, специфичность - 99%, эффективность составляет 99,4%.

2. Разработанные референтные интервалы 17-гидроксипрогестерона для недоношенных новорожденных (менее 36 недель гестации) и новорожденных с малым весом (менее 2500 гр) позволяют снизить количество ложноположительных результатов скринингового теста, составляющего в исследовании 0,6%.

3. Наиболее значимым фактором, оказывающим влияние на транзиторное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона у новорожденных, следует считать внутриутробную гипоксию плода. Преходящие изменения концентрации 17-гидроксипрогестерона достоверно чаще отмечаются у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

4. Метод диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы в период гестации по уровню дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона, определяемых в рамках селективного скрининга беременных женщин, обладает низкой специфичностью (15% и 25% соответственно для каждого метаболита). Прогностическая ценность отрицательного результата для ДГЭА-С составляет 85,7%, для 17-ОНР - 83,3%.

5. Изменения концентрации метаболитов стероидного синтеза в течение беременности имеют разнонаправленный характер. Так, содержание 17-ОНР достоверно повышается в первом-втором триместрах, достигая максимума к третьему триместру гестации. Напротив, уровень ДГЭА-С снижается в первом-втором триместрах и является наиболее низким в третьем триместре беременности. Концентрация ДГЭА-С у беременных, равно как и вне гестации, сохраняет возрастные различия и остается достоверно более высокой в течение всего периода гестации в группе женщин до 30 лет.

6. Определение концентрации ДГЭА-С в референтном интервале, предлагаемом в настоящее время производителями тест-систем (0,2-1,2 мкг/мл), и интерпретация результатов без учета сроков гестации и возраста беременной женщины являются причиной гипердиагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы у 24,8% в общей популяции беременных и необоснованного назначения супрессивной глюкокортикоидной терапии.

7. Увеличение концентрации общего тестостерона у беременных обусловлено увеличением продукции сескстероидсвязывающего глобулина и не может рассматриваться в качестве диагностического критерия овариальной гиперандрогении. Маркером яичниковой гиперандрогении в период гестации является увеличение уровня свободного тестостерона.

8. Изменения концентрации ДГЭА-С у здоровых женщин имеют достоверные возрастные различия и не зависят от фазы менструального цикла, наличия или отсутствия менструальной функции. Содержание 17-ОНР в сыворотке крови изменяется в зависимости от фазы менструального цикла с периода менархе. Уровни ДГЭА-С и 17-ОНР однородны в паритетных по возрасту и фазам менструального цикла группах у женщин, проживающих в различных районах Западно-Сибирского региона. Динамические изменения секреции ДГЭА-С и 17-ОНР положены в основу разработки референтных интервалов аналитов для женской популяции.

9. В исследовании не определены достоверно значимые клинические маркеры неклассической формы ВДКН у женщин вне гестации. Изолированное определение базального уровня основного патогенетического маркера недостаточности 21-гидроксилазы - 17-ОНР - не позволяет диагностировать неклассическую форму заболевания в 92,6 %.

10. Наиболее эффективным методом диагностики неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы следует считать проведение стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ продленного действия.

Стимулированный уровень 17-ОНР более 50 нмоль/л в 80% случаев подтверждается наличием дефекта в гене CYP21 и может рассматриваться в качестве значимого критерия диагностики заболевания.

11. Наиболее распространенными дефектами гена CYP21 в женской популяции г. Тюмени являются мутации, приводящие к аминокислотным заменам V281L и P453S при сочетанном нахождении химерного гена (30kd del). По данным молекулярно-генетического исследования частота неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы у беременных женщин с высокими концентрациями маркеров адреналовой гиперандрогении составляет 9%.

12. Наличие гетерозиготной мутации P105L у женщин с нормальными базальными и стимулированными уровнями 17-ОНР рассматривается как вариант полиморфизма гена CYP21.

13. Применение глюкокортикоидной терапии у беременных женщин с высокой концентрацией метаболитов стероидогенеза не оказывает значимого влияния на процессы ранней адаптации новорожденных. В возрасте до трех лет дети, родившиеся от матерей, получавших в период гестации супрессивную терапию дексаметазоном, не имеют отклонений в параметрах физического и нервно-психического развития. Данная категория пациентов составляет группу потенциального риска по формированию отклонений в состоянии здоровья в последующие периоды развития детского организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа массового скрининга новорожденных на врожденную дисфункцию коры надпочечников является высокоэффективной методом доклинической диагностики заболевания и рекомендуется для широкого внедрения в практическое здравоохранение.

2. Уровень неонатального 17-гидроксипрогестерона для диагностики врожденной дисфункции коры надпочечников у недоношенных детей (срок гестации менее 36 недель) и новорожденных с низким весом (до 2 500 г) составляет 100 нмоль/л.

3. Дети, родившиеся от матерей, получавших супрессивную терапию дексаметазоном в период гестации, нуждаются в динамическом врачебном наблюдении с проведением комплексной оценки состояния здоровья в критические периоды развития организма.

4. Формирование группы риска по неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы должно проводиться с учетом данных анамнеза (наличие репродуктивных нарушений) и клинических признаков гиперандрогении. При этом отсутствие симптомов вирилизации не является критерием исключения. Проведение модифицированной стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ рекомендовано женщинам группы риска при любом базальном уровне 17-ОНР. Диагноз неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы с высокой степенью вероятности устанавливается при определении стимулированного уровня 17-ОНР выше 50,1 нмоль/л.

5. Изменения концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона во время беременности зависит от сроков гестации, а также от возраста женщины, и отражают физиологические особенности стероидогенеза в этот период. Референтные интервалы содержания дегидроэпиандростерон-сульфата в первом триместре (0,4 - 3,2 мкг/мл) для женщин в возрасте до 30 лет и (0,3 - 2,5 мкг/мл) для женщин старше 30 лет, содержания 17-гидрокси-прогестерона (1,2 - 5,9 нг/мл) и показатель индекса свободного тестостерона (0,33 - 3,44) для всего периода гестации рекомендуются для дифференциальной диагностики источника гиперандрогении при первичном обследовании во время беременности, но не могут быть использованы для верификации неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы в этот период.

6. Диагностика и дифференциальная диагностика гиперандрогении у женщин с репродуктивными нарушениями должна осуществляться на этапе планирования беременности. Для верификации врожденной ферментопатии во время гестации рекомендован молекулярно-генетический анализ с детекцией мутаций гена СYP21.

7. Изолированное повышение концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата у беременной не является показанием к назначению глюкокортикоидов и не может использоваться в качестве критерия эффективности супрессивной гормональной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Храмова, Елена Борисовна

1. Абдурахманова, Р.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с гиперандрогенией / Р.А. Абдурахманова, С-М.А. Омаров // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». — М. — 2000. — С. 6.

2. Агаджанова, А.А. Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности / А.А. Агаджанова // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11. - № 1 (173). - С. 3-6. Г2сЛю, 2ф)

3. Айламазян, Э.К. Эпидемиология бесплодия в семье / Э.К. Айламазян, Т.И. Устинкина, И.Г. Баласанян // Акушерство и гинекология. 1990. - № 9.-С. 46-49.

4. Анализ спектра мутационных повреждений гена 21-гидроксилазы у больных с адреногенитальным синдромом / Н.С. Осиновская, Т.Э. Иващенко, E.JI. Соболева и др. // Генетика человека. — 2000. Том 36. — №8.-С. 1147-1149.

5. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (пособие для врачей) / Н.А. Финогенова, В.М. Чернов, Е.Ф. Морщакова и др.-М.-2004.-215 с.

6. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. М.: Медицина, 2002. - 752 с.

7. Боткина, Т.В. Комплексная оценка состояния репродуктивной системы у женщин с гиперандрогенией: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Боткина. Томск, 2001. - 21 с.

8. Вихляева, Е.М. Эндокринная гинекология / Е.М. Вихляева — М.: Медицина, 2002. -520 с.

9. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2001.-392 с.

10. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Эндокринология / под редакцией Н. Лавина. М., - 1999. - 1128 с.

11. Врожденная дисфункция коры надпочечников обнаружение новой мутации гена 21-гидроксилазы / И.Г. Дзенис, О.В. Евграфов, Е.К. Быкова и др. // Вестник РАМН. - 1994. - № 12.- С. 29-33.

12. Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей: пособие для врачей / В.А. Петеркова, Т.В. Семичева, Э.С. Кузнецова и др. М. - 2003 -45 с.

13. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. — М.: Практика, 1998. 459 с.

14. Гончаров, Н.П. Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение / Н.П. Гончаров. М., 2002. - 180 с.

15. Гончаров, Н.П. Дегидроэпиандростерон: свойства, метаболизм, биологическое значение / Н.П. Гончаров, Г.В. Кация, А.Н. Нижник. М.: Изд-во «АДАМАНТЪ», 2004. - 160 с.

16. Гринхальд Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. / Т Гринхальд М.: ГЭОТАР - МЕД. - 2004. - 240 с.

17. Дедов, И.И. Половое развитие детей: норма и патология / И.И. Дедов, Т.В. Семичева, В.А. Петеркова. М.: Медицина, 2002. 180 с.

18. Дедов, И.И. Эндокринология: Учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. М.: Медицина, 2000. - 632 с.

19. Диагностика гетерозиготного носительства мутантного гена 21-гидроксилазы / И.Г. Дзенис, Т.Н. Юдина, Е. К. Брыкова и др. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 1. - С. 21 - 23.

20. Дзенис, И.Г. Современные пути диагностики и профилактики наследственной недостаточности 21-гидроксилазы: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.Г. Дзенис. Москва. - 1995. - 53 с.

21. Дуринян Э.Р. Патогенез, дифференциальная диагностика и принципы лечения гиперандрогении / Э.Р. Дуринян, Г.В. Байбарина // Акушерство и гинекология. 2002. - № 4. - С. 62 - 64.

22. Жаркин Н.А. Клинико-гормональные и эхографические параллели при синдроме гиперандрогении / Н.А. Жаркин, С.А. Кузьмина // Проблемы репродукции. 2001. - № 6. - С. 27 - 32.

23. Жуковский, М.А. Детская эндокринология: Руководство для врачей / М.А. Жуковский М.: Медицина, 1995. - 656 с.

24. Йен, С.С.К. Репродуктивная эндокринология. В 2-х томах. Пер. с англ. / С.С.К. Йен, Р.Б. Джаффаре. М. Медицина. - 1998. - 1130 с.

25. Калинченко, Н.Ю. Клиническая, гормональная и молекулярная характеристики различных форм врожденной дисфункции коры надпочечников: автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.Ю. Калинченко. -Москва, 2005. 22 с.

26. Карева, М.А. Эпидемиология и молекулярная генетика дефицита 21-гидроксилазы у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Карева. -Москва, 2004. 20 с.

27. Коптева, А. В. Генетические нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции репродуктивной системы (обзор литературы) / А.В. Коптева, И.Г. Дзенис, В.А. Бахарев // Проблемы репродукции. 2000. - № 3. - С. 28-35.

28. Краснопольская, К.В. Диагностика и терапия гиперандрогенных состояний в программах ЭКО (обзор литературы) / К.В. Краснопольская, А.С. Калугина // Проблемы репродукции. 2004. - №5. - С. 25-29.

29. Кукарекая, И.И. Факторы риска и профилактика самопроизвольных абортов: Авторефе. дис. .канд. мед. наук / И.И. Кукарекая — Челябинск, 2005.-20 с.

30. Левин, Л. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Эндокринология. / под редакцией Н. Лавина. — М., — 1999.

31. Ляшко, Е.С. Влияние гиперандрогении на репродуктивную функцию женщины / Е.С. Ляшко, М.Г. Сонич, С.А, Тимофеев // Медицинская помощь. 2000. - № 4. - С. 22 - 25.

32. Ляшко, Е.С. Клинико-патогенетические особенности гестационного периода у женщин с гиперандрогенией различного генеза: автореф. дис. . .д-ра. мед. наук / Е.С. Ляшко. Москва, 2000. - 40 с.

33. Ляшко, Е.С. Надпочечниковая гиперандрогения и ее акушерские аспекты / Е.С. Ляшко // Акушерство и гинекология. — 1985. № 2. - С. 7 - 10.

34. Макарова, О.Б. Оценка программ скрининга в изучении эпидемиологии недостаточности 21-гидроксилазы: Автореф. дис. .канд. мед. наук / О.Б. Макарова. Самара. - 2006. - 24 с.

35. Максимов, Г.П. Функциональная диагностика в акушерстве — гинекологии. / Г. П. Максимов. Киев: Здоровье, 1989. - 221 с.

36. Малявская, С. И. Изолированное пубархе у девочек / С. И. Малявская // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т.50. - №5. - С. 14-17.

37. Маршалл, В. Дж. Клиническая биохимия. Пер. с англ. / В. Дж. Маршалл. -М.: БИНОМ.-368 с.

38. Меньшиков, В.В. Методические рекомендации по разработке референтных величин лабораторных показателей / Под редакцией В.В. Меньшикова. М., 1983. - 60 с.

39. Меньшиков, В. В. Клиническая лабораторная аналитика. Том 1. Основы клинического лабораторного анализа /В.В. Меньшиков. М.; Агат-Мед, - 2002. - 860 с.

40. Меньшиков, В. В. Стандартизация в клинической лабораторной медицине. Организационные и метрологические аспекты / Под ред. В.В. Меньшикова. М., 2005. - 251 с.

41. Минздрав РФ, ТГМА, каф. педиатрии ФУВ. Профилактическая работа со здоровыми детьми в условиях детской поликлиники. // Методические рекомендации. Тюмень, 1996.

42. Молекулярный анализ гена CYP21 у пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы / И.И. Дедов, Н.Ю. Калинченко, Т.В. Семичева и др. // Проблемы эндокринологии. 2004. - № 4. - С. 3 - 7.

43. Назаренко, Т. А. Гиперандрогения: практическое руководство / Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Г.В. Байбарина. — М., 2004. 28 с.

44. Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников у девочек подростков / Е.В. Панфилова, М.А. Карева, Г.С. Колесникова и др. // Проблемы эндокринологии. - 2006. - №5. - С. 26 — 31.

45. Некрасова, М.Ф. Исследования роли 17-а-гидроксипрогестерона в патогенезе синдрома поликистозных яичников / М.Ф. Некрасова, А. В. Ефремов, Е.В. Предтеченская //Вестник новых медицинских технологий. 2004. - Т. 11, - №3 - С. 68 - 69.

46. Обут, Т. А. Дегидроэпиандростерон, сетчатая зона коры надпочечников и устойчивость к стрессовым воздействиям и патологиям / Т. А. Обут // Вестник Российской академии медицинских наук. 1998. - №10. — С. 18 -22.

47. Овсянникова, Т.В. Андрогены в физиологии и патологии женского организма / Т.В. Овсянникова, Н.В. Сперанская, О.И. Глазкова // Гинекология. 2000. Т 2, - № 2. - С.

48. Особенности адреналового стероидогенеза у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы / И.П. Серебрякова, Л.И. Великанова, Н.В, Ворохобина и др. // Проблемы эндокринологии. — 2005. — №6. — С. 22 — 26.

49. Особенности функции коры надпочечников у больных с хроническойановуляцией и гиперандрогенией / Т.В. Овсянникова, Н.Д. Фанченко, Н.В. Сперанская и др. // Проблемы репродукции. 2001. - № 6. - С. 30 -35.

50. Пищулин, А.А. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза (обзор литературы) / А.А. Пищулин, А.В. Бутов, О.В. Удовиченко О.В. // Проблемы репродукции. 1999. Т. 5, - № 3. - С. 6 - 16.

51. Подтетнев, А.Д. Стероидные гормоны и их роль в течение беременности и родов / А.Д. Подтетнев, Т.В. Братчикова, Е.Н. Орлов. М. - 2000. — 222 с.

52. Практический справочник акушера гинеколога / Ю.В. Цвелев и др. СПб: Фолиант, 2001. - 568 с.

53. Преждевременное половое развитие: клиника, диагностика, лечение (пособие для врачей) / В.А. Петеркова, Т.В. Семичева, С.К. Горелышев, Ю.В. Лозовая. М.: ГУ ЭНЦ РАМН. - 40 с.

54. Раисова, А.Т. Принципы обследования женщин с невынашиванием беременности, обусловленным гиперандрогенией / А.Т. Раисова // Акушерство и гинекология. 1988. - № 12. - С. 63 - 67.

55. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва. М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

56. Роговская, С.И. Андрогензависимые поражения кожи и возможности их коррекции у женщин (клиническая лекция) / С.И. Роговская // Гинекология. 2003. - Том 5 (№1). - С. 21 - 30.

57. Роживанов, Р.В. Дегидроэпиандростерон: физиологическая роль и возможности применения в качестве медикаментозного средства /Р.В. Роживанов, В.В. Вакс // Проблемы эндокринологии. 2005. - № 2. - С. 46 -51.

58. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова М.: Триада-Х, 2000. - 304 с.

59. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей / Дедов И. И. Андреева Е. Н., Пищулин А. А. и др. 2005. - 40 с.

60. Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. // М.: «МЕДпресс-информ», 2003.

61. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М.: Медицинское информационное агентство, - 2002. - 591 с.

62. Стероидогенез в надпочечниках при синдроме поликистозных яичников / И.Г. Дзенис, В. А. Бахарев, Н.Д. Фанченко и др. // Проблемы репродукции. 1997. Т. 3. - № 3. - С. 18 - 22.

63. Телунец, А.В. Гиперандрогения девочек подростков / А.В. Телунец // Акушерствои гинекология. - 2001. - №1. - С. 8 - 11.

64. Тиц, Н.У. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Пер. с англ. под ред. Меншикова В.В. М.: «ЮНИМЕД-пресс». 2003. - 960 с.

65. Уварова, Е. В. Гиперандрогенные проявления и основные пути их коррекции у девочек-подростков / Е.В. Уварова // Гидеон Рихтер в СНГ. Научно-информационный медицинский журнал. — 2002. №3. - С. 7 — 19.

66. Федорова, М.В. Плацента и ее роль при беременности / М.В. Федорова, Е.П. Калашникова. М.: Медицина. - 1986. - 256 с.

67. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер М.: Медиа-сфера, 3-е изд., 2004. - 352 с.

68. Черкасский, Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии / Б.Л. Черкасский М.: Медицина, 2001. - 560 с.

69. Эпидемиология дефицита 21-гидроксилазы у детей / М.А. Карева, Э.С. Кузнецова, О.В. Духарева и др. // Материалы III всероссийского научно-практического конгресса «Достижения науки в практику детского эндокринолога ». — Москва. - 2005. - С. 146.

70. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / A.M. Вихерт, В. С. Жданов, А. В. Чаклин и др. Под ред. A.M. Вихтера, А.В. Чаклина / АМН СССР. -М.: Медицина, 1990.-272 с.

71. Южакова, Н.Ю. Клинико—лабораторная оценка состояния гиперандрогении у беременных женщин: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.Ю. Южакова. Саратов. - 2006. - 24 с.

72. Шабалов, Н.П. Неонатология. В 2-х томах / Н.П. Шабалов. М.: МЕДпресс-информ, - 2004. - Т. 1 - 607 с.

73. Шабалов, Н.П. Асфиксия новорожденных / Н.П. Шабалов, В.А. Любименко, А.Б. Пальчик, В.К. Ярославский. М.: МЕДпресс, - 1999. -416 с.

74. Шилин, Д.Е. Синдром гиперандрогении: дифференциально-диагностически подходы и критерии диагноза (лекция) / Д.Е. Шилин // Проблемы эндокринологии. 1992. - №6. - С. 39 - 45.

75. Шилин, Д.Е. Синдром гиперандрогении: современные подходы к диагностике и новые технологии терапии / Д.Е. Шилин // Лечащий врач. — 2003.-№ 10.-С. 36-39.

76. Шилин, Д.Е. Синдром поликистозных яичников: международный диагностический консенсус и современная идеология терапии // Фарматека. 2004. - №12. - С. 12 - 19.

77. Шилин, Д.Е. Коррекция метаболических и эндокринных нарушений при лечении гиперандрогении у девочек и девушек // Фарматека. — 2003. — № 16.-С. 65-71.

78. Шехтман, М.М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных. -М.: Триада. -2001. 128 с.

79. A genetic and hormonal study of 5 patients with the nonclassical form of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / F.J. Velasco, A.M.Pico, C. Munos etal.//Med Clin (Bare).- 1992.-Vol. 99, N3.-P. 81-86.

80. A novel semiquantitative polymerase chain reaction/enzyme digestion-based method for detection of large scale deletions/conversions of the CYP21 gene and mutation screening in Turkish Families with 21-hydroxylase deficiency /

81. Т. Tukel, О. Uyguner, J. Q. Wei et al // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.-2003.-Vol. 88, N 12.-P. 5893-5897.

82. A multicenter study of women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia: relationship between genotype and phenotype / P.W. Speiser, E. S. Knochenhauer, D. Dewailly et al. // J Mol Genet Metab. 2000. - Vol. 71, N3.-P. 527-534.

83. A rare duplicated 21- hydroxylase haplotype and a de novo mutation: a family analysis / S. M. Baumgartner- Parzer, P. Nowotny, W. Waldhausl, H. Vierhapper // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2003. - Vol. 88, N 6. - P. 2794 - 2796.

84. Adrenocortical secretion of dehydroepiandrosterone in healthy women: highlyvariable response to adrenocorticotropin / R. Azziz et al. // J Clin. Endoc. Metab. 2001. - Vol. 86, N 6. - P. 2513 - 2517.

85. Adrenomedullary function may predict phenotype and genotype in classic 21-hydroxylase deficiency / E. Charmandari, G. Eisenhofer, S.L. Mehlinger et al. // The Journal Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002. - Vol. 87, N 7.-P. 3031-3037.

86. Affected skeletal growth but normal bone mineralization in rat offspring after prenatal dexamethasone exposure / D. Swolin-Eide et al. // Endocrinology. -2002.-Vol. 174, N3.-P. 411 -418.

87. Albrecht, E.D. Placental steroid hormone biosynthesis in primate pregnancy / E.D. Albrecht, G.J. Pepe // Endocrine Reviews. 1990. - Vol 11. - P. 124 -150.

88. Androgen Excess in Women: Experience with Over 1000 Consecutive Patients / R. Azziz, L.A. Sanchez, E. S. Knochenhauer et al. // J of Clin Endocrin Metab. 2004. - Vol. 89, N 2. - P. 453 - 462.

89. Androgen levels of preeclamptic patients in the third trimester of pregnancy and six weeks after delivery / I.S. Serin, M. Kula, M. Basbug et al. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. - Vol. 80, N 11. - P. 1009- 1013.

90. Antenatal corticosteroids and newborn screening for congenital adrenal hyperplasia / J.L. King, J.M. Naber, R.J. Hopkin et al. // Arch Pediatr Adolesc Med.-2001.-Vol. 155, N9.-P. 1038-1042.

91. Antenatal dexamethasone and decreased birth weight / S.L. Bloom et al. // J Obstetrics and Gynecology. 2001. - Vol. 97. - P. 485 - 490.

92. Antenatal dexamethasone and the growth hormone-insulin-like growth factor axis / O. Ogueh et al. // Human Reproduction. 2000. - Vol. 15, N 6. - P. 1403 - 1406.

93. Azziz, R. Idiopathic Hirsutism / R. Azziz, E. Carmina, M.E. Sawaya // Endocrine Reviews. 2000. - Vol. 21, N 4. - P. 347 - 362.

94. Bartha, J.L. Fetal sex determination from maternal blood at 6 weeks of gestation when at risk for 21-hydroxylase deficiency / J.L. Bartha, K. Finning, P.W. Soothill // J Obstet Gynecol. 2003. - Vol. 101, 5 Pt 2. - P. 1135 -1136.

95. Bammann, B.L. Total and free testosterone during pregnancy / B.L. Bammann, C.B. Coulam, N.S. Jiang. // Am J Obstet Gynecol. 1980. - Vol. 137, N 3. -P. 293 - 8.

96. Basal hormone levels in women with recurrent pregnancy loss / B. Gurbuz, S. Yalti, C. Ficicioglu et al. // Gynecol Endocrinol. 2003. - Vol. 17, N 4. - P. 317-321.

97. Battaglino, J.J.Jr. Therapy of missed abortion / J.J. Jr. Battaglino, R.B. Wilson // Surg Clin North Am. 1959. - Vol. 39, N 4. - P. 1119-23.

98. Benefits of neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency) in Sweden / A. ThiFeh, A. Nordenstrom, L. Hagenfeldt et al // Pediatrics. 1998. - Vol. 101, N 4. - P. 11.

99. Bioavailability of oral hydrocortisone in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / E. Charmandari et al. // J Endocrinology.-2001.-Vol. 169, N2.-P. 65-70.

100. Bongiovanni, A.M. Steroids during pregnancy and possible fetal consequences / A.M. Bongiovanni, A.J. McPadden // Fertil Steril. 1960. - Vol. 11. - P. 181-6.

101. Bret, A.J. Cortisone in pregnancy / A.J. Bret, M. Bardiaux, J. Hilbert // Ann Endocrinol (Paris). 1955.-Vol. 16, N4.-P. 613-40.

102. Bret, A.J. Abortions with hyperandrogenemia; cortisone therapy / A.J. Bret // Gynaecologia. 1957.-Vol. 144.-P. 158-61.

103. Bret, A.J. Prolonged pregnancy / A.J. Bret, J. Barrier II Presse Med. 1957. -Vol. 65, N30.-P. 691-3.

104. Bricker, L. Types of pregnancy loss in recurrent miscarriage: implications for research and clinical practice / L. Bricker, R.G. Farquharson // Human Reproduction. 2002. - Vol. 17, N 5. - P. 1345 - 1350.

105. Bustros, A. Testosterone storm during pregnancy / A. Bustros, B. Hatipoglu //The Endocrinologist. 2001. - Vol. 11, N 1. - P. 57 - 60.

106. Carlsen, S. M. Nausea and vomiting associate with increasing maternal androgen levels in otherwise uncomplicated pregnancies / S. M. Carlsen, E. Vanky, G. Jacobsen // Acta Obstet Gynecol Scand. 2003. - Vol.82, N. 3. -P. 225 - 228.

107. Carlsen, S.M. Androgen levels in pregnant women decrease with increasing maternal age / S.M. Carlsen, G. Jacobsen, K.S. Bjerve // Scand J Clin Lab Invest. 2003. - Vol. 63, N 1. - P. 23 - 26.

108. Carlsen, S.M. Early second trimester maternal hyperandrogenemia and subsequent preeclampsia: a prospective study / S.M. Carlsen, P. Romundstad, G. Jacobsen // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. - 2005. - Vol. 84, N2.-P. 117.

109. Carrier Frequency of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency) in a middle European population / S.M. Baumgartner-Parzer, P. Nowotny, G. Heinze et al // J Clin Endocrinol Metab. 2005. - Vol. 90, N 2. -P. 775 - 778.

110. Castracane, V.D. Comparison of three methods for 17-alpha-hydroxyprogesterone / V.D. Castracane, T. Gimpel // J Clin Lab Anal. 1997. -Vol. 11,N4.-P. 179-185.

111. Cordova, R.A. Screening and diagnosis of congenital adrenal hyperplasia in Basilicata (Italy) / R.A. Cordova, G. Vignola // Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1999. Vol. 30, Suppl. 2. - P. 103.

112. Characterization and identification of steroid sulfate transporters of human placenta / B. Ugele, M. B. St-Pierre, M. Pihusch et al. // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003. - Vol. 284, N 2. - P. 390 - 398.

113. Charmandari, E. Classic congenital adrenal hyperplasia and puberty / E. Charmandari, C.G. Brook, P.C. Hindmarsh // Eur J Endocrinol. 2004. - Vol. 151,N3. -P. 77-82.

114. Classical and nonclassical 21 hydroxylase deficiency a molekular study of Argentine patients / L.B. Dain, N.D. Buzzalino, A. Oneto // Clin Endocrinol (Oxf). 2002. - Vol. 56, N 2. - P.239 - 245.

115. Concentration of 14 steroid hormones in human amniotic fluid of midpregnancy / M.G. Forest et al. // J Clin Endoc. Metab. 1980. - Vol. 51, N 4.-P. 816-822.

116. Congenital adrenal hyperplasia: neonatal mass screening compared with clinical diagnosis only in the Emilia Romagna region of Italy, 1980-1995 / A.

117. Balsamo, E. Cacciari, S. Piazzi et al // Pediatrics. 1996. - Vol. 98, (3 Pt 1), -P. 362-367.

118. Correlation of serum hormone concentrations in maternal and umbilical cord samples / R. Troisi, N. Potischman, J.M. Roberts et al. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003. - Vol. 12, N 5. - P. 452 - 456.

119. Corticotropin-releasing hormone directly and preferentially stimulates dehydroepiandrosterone sulfate secretion by human fetal adrenal cortical cells / R. Smith, S. Mesiano, E. C. Chan et al. // J Clin Endoc. Metab. 1998. - Vol. 83, N8.-P. 2916-2920.

120. Corticotropin-Releasing Hormone: A Potent Androgen Secretagogue in Girls with Hyperandrogenism after Precocious Pubarche / L. Ibanez et al. // J Clin. Endoc. Metab. 1999. - Vol. 84, N 12. - P. 4602 - 4606.

121. Cramer, D.W. The epidemiology of recurrent pregnancy loss / D.W. Cramer, L.A. Wise // Semin Reprod Med. 2000. - Vol. 18, N 4. - P. 331 - 9.

122. Dardis, A. Dexamethasone does not exert direct intracellular feedback on steroidogenesis in human adrenal NCI-H295A cells / A.

123. Decreased Cortisol secretion in nonclassical 21-hydroxylase deficiency before and during glucocorticoid therapy / N. Weintrob, S. Israel, L. Lazar et al. // J Pediatr Endocrinol Metab. 2002. - Vol. 15, N 7. - P. 985 - 991.

124. Dehydroepiandrosterone replacement in women with adrenal insufficiency / A. Wiebke et al. // The New England Journal of Medicine. 1999. - Vol. 341, N14.-P. 1013-1020.

125. Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS): identification of a carrier protein in human liver and brain / Kullak-Ublick G.A. et al. // FEBS Lett. 1998. -Vol. 424, N3.-P. 173-6.

126. Detection of functional ovarian hyperandrogenism women with androgen excess / D.A. Ehrmann et al. // N Engl J Med. 1992. - Vol. 327. - P. 157 -162.

127. Dewailly, D. Nonclassic 21-hydroxylase deficiency / D. Dewailly // Semin Reprod Med. 2002. — Vol. 20, N 3. - P. 243-248. (95c, 86м, 102юЛ12ф)

128. Dibbelt, L. Human placental sterylsulfatase: immunocytochemical and biochemical localization / L. Dibbelt, V. Herzog, E. Kuss // Biol Chem Hoppe Seyler. 1989. - Vol. 370, N 10. - P. 1093-102.

129. Disease expression and molecular genotype in congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / P. W. Speiser, J. Dupond, D. Zhu et al // J. Clin. Invest. 1992. - Vol. 90, N. 2. - P. 584 - 595.

130. Distribution of deletions and seven point mutations on CYP21B genes in the three clinical forms of steroid 21-hydroxylase deficiency / E. Mornet, P. Crete, F. Kuttenn et al // Am. J. Hum. Genet. 1991. - Vol. 48, N. 1. - P. 79 - 88.

131. DHEA Transformation in Target Tissues. Proceedings of the International Symposium/ J of Endocrinology. Special issue. 1996. - Vol. 150.

132. Doganay M. Maternal serum levels of dehydroepiandrosterone sulfate and labor induction in postterm pregnancies / Doganay M, Erdemoglu E, Avsar AF, Aksakal OS // Int J Gynaecol Obstet. 2004. Vol. 85, N 3. - P. 245-254.

133. Do reduced levels of steroid 21-hydroxylase confer a survival advantage in fetuses affected by sex chromosome aberrations / V. Mantovani, E. Dondi, D. Larizza et al. // Eur J Hum Genet. 2002. - Vol. 10, N 2. - P. 137 - 140.

134. Does antenatal corticosteroid therapy on affect birth weight and head circumference? / J.A. Thorp et al. // J Obstetrics and Gynecology. — 2002. -Vol. 99.-P. 101 108.

135. Effect of antenatal and postnatal corticosteroid therapy on weight gain and head circumference growth in the nursery / J.A. Thorp et al. // J Obstetrics and Gynecology. 2002. - Vol. 99. - P. 109 - 115.

136. Effect of antenatal dexamethasone therapy on maternal plasma human chorionic gonadotrophin, oestradiol and progesterone / O. Ogueh et al. // Human Reproduction. 1999. - Vol. 14, N 2. - P. 303 - 306.

137. Effect of cortisone on excretion of 17-ketosteroids and other steroids in patients with congenital adrenal hyperplasia / L. Wilkins et al. // Helv Paediatr Acta.- 1950.-Vol. 5, N 5.-P. 418-25.

138. Effect of newborn screening for congenital adrenal hyperplasia / P.G. Brosnan, C. A. Brosnan, S. F. Kemp et al. // Arch Pediatr Adolesc Med. 1999. - Vol. 153, N12.-P. 1272-1278.

139. Effectiveness of Multidose Antenatal Steroids / A. Elimian et al. // Obstetrics and Gynecology. 2000. - Vol. 95. - P. 34 - 36.

140. Elevated serum progesterone levels during pituitary suppression may signify adrenal hyperandpogenism / T. Eldar-Geva, E. J. Margalioth, B. Brooks et al // Fertil Steril. 1997. Vol. 67, N 5. - P. 959 - 961.

141. Endocrine and paracrine regulation of birth at term and preterm / R.G. John Challis, S. G. Matthews, W. Gibb, S. J. Lye // Endocrine Reviews. 2000. -Vol. 21, N 5. — P. 514 - 550.

142. Epidemiology of 21-hydroxylase deficiency in Singapore / K.Y. Loke, I.T. Tan, W.R. Lee, Y.S. Lee // J Pediatr Endocrinol Metab. 2002. - Vol. 15, N 4.-P. 397-403.

143. Factors influencing levels of 17-hydroxyprogesterone in very low birth weight infants and the relationship to death and IVH / D.A. Paul, K.H. Leef, J.L. Stefano, L. Bartoshesky // J Perinatol. 2004. - Vol. 24, N 4. - P. 252 - 256.

144. Ficicioglu С. The role of androgens in the aetiology and pathology of preeclampsia / Ficicioglu C, Kutlu T // J Obstet Gynaecol. 2003. Vol. 23, N 2. -P. 134-137.

145. First-trimester sex hormone binding globulin and subsequent gestational diabetes mellitus / Thadhani R, Wolf M, Hsu-Blatman К et al. // Am J Obstet Gynecol. -2003. Vol. 189, N 1.-P. 171-176.

146. Fertility in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / N.M. Stikkelbroeck, A. R. Hermus, D.D. Braat, B.J. Otten // Obstet Gynecol Surv. 2003. - Vol. 58, N 4. - P. 275 - 284.

147. Fetal Programming: Prenatal Testosterone Excess Leads to Fetal Growth Retardation and Postnatal Catch-Up Growth in Sheep / M. Manikkam et al. // Endocrinology. 2002. - Vol. 145, N 2. - P. 790 - 798.

148. Follow-up of 68 children with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: relevance of genotype for management / G. Pinto, V. Tardy, C. Trivin et al // Clin Endocrinol Metab. 2003. - Vol. 88, N 6. - P. 2624-2633.

149. Forest, M.G. Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / M.G. Forest // Hum Reprod Update. 2004. - Vol. 10, N 6. - P. 469 - 485.

150. Fowden, A.L. Endocrine mechanisms of intrauterine programming / A.L. Fowden, A J. Forhead // Reproduction. 2004. - Vol. 127. - P. 515 - 526.

151. Fowkes, R.C. New perspectives on endocrine signaling: Steroidogenic factor-1 (SF-1) a key regulator of gonadotroph gene expression / R.C. Fowkes, J.M. Burrin // J of Endocrinology. 2003. - Vol. 177, N 3. - P. 345 - 350.

152. Functional analysis of two recurrent amino acid substitutions in the CYP21 gene from Italian patients with congenital adrenal hyperplasia / M. Barbara, S. Lajic, L. Baldazzi et al // J Clin Endocrinol Metab. 2004. - Vol. 89, N 5. - P. 2402 - 2407.

153. Functional Characterization of Two Novel Point Mutations in the CYP21 Gene Causing Simple Virilizing Forms of Congenital Adrenal Hyperplasia Due to

154. Hydroxylase Deficiency / N. Krone, F. G. Riepe, J. Grotzinger et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2005. - Vol. 90, N 1. - P. 445 - 454.

155. Garner, P.R. Congenital adrenal hyperplasia in pregnancy / P.R. Garner // Semin Perinatol. 1998. - Vol. 22, N 6. - P. 446 - 456.

156. Gemmel, N. An efficient method for the extraction of DNA from vertebrate tissues / N. Gemmel, S. Akiyama // Trends Genet. 1996. - Vol. - 12, N 9. -P. 338-339.

157. Genetic differences between the salt-wasting, simple virilizing and nonclassical types of congenital adrenal hyperplasia / W. Holler, S. Scholz, D. Knorr et al // J Clin Endocrinol Metab. 1985. - Vol. 60, N 4. - P. 757 - 763.

158. Genotyping of CYP 21, linked chromosome 6p markers, ahd a sex-specific gene in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia / J. Fitnees, N. Dixit, D. Webster et al // J Clin Endocrinol Metab. 1999. - Vol. 84, N 3. - P. 960-966.

159. Genotype-phenotype associations in non-classical steroid 21-hydroxylase deficiency / N. Weintrob, C. Brautbar, A. Pertzelan et al. // J Endocrinol. -2000. Vol. 143, N 3. - P. 397 - 403.

160. Glatt, K. Congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency / K. Glatt, D. L. Garson, J. Popovic // J Spec Pediatr Nurs. 2005. - Vol. 10, N 3.-P. 104-114.

161. Glucocorticoid administration alters nuclear transcription fetal rat brain: implication for the use of antenatal steroids / T.A. Slotkin et al. // Brain Res Dev Brain Res. 1998.-Vol. 111,N l.-P. 11-24.

162. Gu, X. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia in Shanghai areas / X. Gu, J. Zhou, J. Ye // Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2002. - Vol. 36, N l.-P. 16-18.

163. Haeckel, R. The meaning of good laboratory practice (GLP) for the medical laboratory / Haeckel R // Clin Chem Lab Med. 1999. - Vol. 37, N 2. - P. 169.

164. Hogeveen,K.N. Human sex hormone-binding globulin variants associated with hyperandrogenism and ovarian dysfunction / K.N. Hogeveen, P. Cousin, M. Pugeat et al. // J Clin Invest. 2002. - Vol. 109, N 7. - P. 973-981

165. Homma K. Elevated urine pregnanetriolone definitively establishes the diagnosis of classical 21-hydroxylase deficiency in term and preterm neonates / K. Homma, T. Hasegawa, E. Takeshita // J Clin Endocrinol Metab. 2004. — Vol. 89, N 12.-P. 6087-91.

166. Harding, J.E. The nutritional basis of the fetal origins of adult disease / J.E. Harding // international Journal of Epidemiology. 2001. - Vol. 30. - P. 15 -23.

167. High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency / P.W. Speiser, В Dupond P Rubinstein et al. // Am J Hum Genet. 1985. - Vol. 37, N4.-P. 650-667.

168. High reliability of neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia in Switzerland / M. Steigert, E.J. Schoenle, A. Biason-Lauber, T. Torresani // J Clin Endocrinol Metab. 2002. - Vol. 87, N 9. - P. 4106 - 1410.

169. Hormonal Profile of Women with Self-Reported Symptoms of Oligomenorrhea and/or Hirsutism: Northern Finland Birth Cohort 1966 Study / S. Taponen, H. Martikainen, M. R. Jarvelin et al. // J Clin. Endoc. Metab. 2003. - Vol. 88, Nl.-P. 141-147.

170. How a patient homozygous for a 30-kb deletion of the C4-CYP 21 genomic region can have a nonclassic form of 21-hydroxylase deficiency / D. LAllemand, V. Tardy, A. Gruters et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2000. -Vol. 85, N 12. - P. 4562 - 4567.

171. Hughes, I. Congenital adrenal hyperplasia: phenotype and genotype /1. Hughes // J Pediatr Endocrinol Metab. 2002. - Vol. 15, N 5. - P. 1329 - 1340.

172. Human granulosa cells are a site of sulphatase activity and are able to utilise dehydroepiandrosterone sulphate as a precursor for estradiol production / J. Bonser et al. // J Endocrinology. 2000. - Vol. 167, N 3. - P. 465 - 471.

173. Human sex hormone-binding globulin variants associated with hyperandrogenism and ovarian dysfunction. K.N. Hogeveen. P. Cousin, M. Pugeat et al. / J Clin Invest. 2002. - Vol. 109, N 7. - P. 973 - 981.

174. Identification of heterozygotic carriers of 21-hydroxylase deficiency: sensitivity of ACTH stimulation tests / S.F Witchel, P.A. Lee // Am J Med Genet. 1998. - Vol. 76, N 4. - P. 337 - 342.

175. Improved precision of newborn screening for congenital adrenal hyperplasia using weight-adjusted criteria for 17-hydroxyprogesterone levels / D.B. Allen, G. L. Hoffman, P. Fitzpatrick et al. \\ Pediatr. 1997. - Vol. 130, N 1. - P. 128 - 133.

176. Jarnfelt-Samsioe, A. Steroid hormones in emetic and non-emetic pregnancy / A. Jarnfelt-Samsioe, K. Bremme, P. Eneroth // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1986. - Vol. 21, N 2. - P. 87 - 99.

177. Kamp, H. J. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia / H. J. van der Kamp, J. M. Wit // Eur J Endocrinol. 2004. - Vol. 151, Suppl. 3. - P. 71 -75.

178. Labrie, F. Adrenal androgens and intracrinology / F. Labrie // Semin Reprod Med. 2004. - Vol. 22, N 4. P. - 299-309.

179. Ly, L.P. Empirical estimation of free testosterone from testosterone and sex hormone-binding globulin immunoassays / LP Ly, DJ Handelsman // Eur J Endocrinol. 2005. - Vol. 152, N 3. - P. 471-478.

180. Lee, D.K. Expression and Degradation of Androgen Receptor: Mechanism and Clinical Implication / D.K. Lee, C. Chang // J Clin. Endoc. Metab. 2003. -Vol. 88, N 9. - P. 4043 - 4054.

181. Lee, H.H. The chimeric CYP21P/CYP21 gene and 21 -hydroxylase deficiency / H.H Lee // J Hum Genet. 2004. - Vol. 49, N 2. - P. 65 - 72.

182. Liao, X.Y. CYP 21 gene point mutations study in 21-hydroxylase deficiency patients / X.Y. Liao, Y. F. Zhang, X. F. Gu // Zhonghua Er Ke Za Zhi. -2003. Vol. 41, N 9. - P. 670 - 674.

183. Limitations of 17-hydroxyprogesterone in investigating neonatal hyponatraemia / A.A. Ismail, M. Cawood, E.B. Ufodiama, S.T. Jones //Ann Clin Biochem. 2004. - Vol. 41, N 3. - P. 245 - 247.

184. Lodo, RA. A disorder without indentity: PCO / R.A. Lodo // Fert. Ster. -1995.-Vol. 65, N6. -P. 1158 1159.

185. Loganath, A. Evidence for the biosynthesis of DHEA from cholesterol by first-trimester human placental tissue: source of androgens / A. Loganath, K.L. Peh, P.C. Wong // Horm Metab Res. 2002. - Vol. 34, N 3. - P. 116 - 120.

186. Longitudinal assessment of changes in reproductive hormones during normal pregnancy / P. O'Leary et al. // Clinical Chemistry. 1991. - Vol. 37. - P. 667 -672.

187. Longitudinal measurements of 17-alpha-hydroxyprogesterone in premature infants during the first three months of life / N. Linder, N. Davidovitch, A. Kogan et al. // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999. - Vol. 81, N 3. -P. 175- 178.

188. Low 11-deoxycortisol to Cortisol conversion reflects extra-adrenal factors in the majority of women with normo-gonadotrophic normo-estrogenic infertility / J.G. Dolfing et al. // Human Reproduction. 2003. - Vol. 18, N 2. - P. 333 -337.

189. Maternal reproductive hormone levels after repeated ACTH application to pregnant gilts / F. Schneider et al. // Anim Reprod Sci. 2004. - Vol. 81, N 3-4.-P. 313-327.

190. Maternal serum androgens in pregnant women with polycystic ovarian syndrome: possible implications in prenatal androgenization / T. Sir-Petermann, M. Maliqueo, B. Angel et al. // Hum Reprod. 2002. - Vol. 17, N 10.-P. 2573 -2579.

191. Maternal serum dehydroepiandrosterone sulfate levels and successful labor induction / J. Maciulla et al. // Obstet Gynecol. 1998. - Vol. 91, N 5 Pt 1. -P. 771 -773.

192. Maternal serum levels of dehydroepiandrosterone sulfate and labor induction in postterm pregnancies / M. Doganay, E. Erdemoglu, A.F. Avsar, O. S. Aksakal // Int J Gynaecol Obstet. 2004. - Vol. 85, N 3. - P. 245 - 249.

193. Maternal serum oestrogen and androgen concentrations in preeclamptic and uncomplicated pregnancies / R. Troisi, N. Potischman, J.M. Roberts et al. // Int J Epidemiol. 2003. - Vol. 32, N 3. - P. 455-460.

194. Matthews, S.G. Antenatal glucocorticoids and programming of the developing CNS / S.G. Matthews // Pediatric Research. 2000. - Vol. 47. - P. 291 - 300.

195. Merke, D. P. Congenital adrenal hyperplasia / D.P. Merce, S.R. Bornstein // Lancet. 2005. - Vol. 18-24: 365, N 9477. - P.2125 - 2136.

196. Migeon, C.J. Congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency. Growth, development, and therapeutic considerations / C.J. Migeon, A.B. Wisniewski // Endocrinol Metab Clin North Am. 2001. - Vol. 30,N1.-P. 193-206.

197. Microsatellite markers in the indirect analysis of the steroid 21-hydroxylase gene/ B. Ezquieta, C. Jariego, J. M. Varela et al // Prenat. Diagn. 1997. - Vol. 17, N5. - P. 429-434.

198. Miller, K.K. Measurement of free testosterone in normal women and women with androgen deficiency: comparison of methods / KK Miller, W Rosner, H Lee // J Clin Endocrinol Metab. 2004. - Vol. 89, N 2. - P. 525-533.

199. Morley, J.E. Evaluation of assays available to measure free testosterone / Morley JE, Patrick P, Perry HM // Metabolism. 2002. - Vol. 51, N 5. - P. 554-559.

200. Mitchell, M.L. Cortisol in dried blood screening specimens from newborns with raised 17-hydroxyprogesterone and congenital adrenal hyperplasia / M.L. Mitchell, R.J. Hermos // Clin Endocrinol (Oxf). 1998. - Vol. 48, N 6. -P. 757-760.

201. Molecular basis of nonclassic steroid 21- hydroxylase deficiency detected by neonatal mass screening in Japan / T. Tajima, K. Fujieda, J. Nakae et al // J Clin Endocrinol Metab. 1997. - Vol. 82, N 7. - P. 2350 - 2356.

202. Molecular characterization of mutations and phenotip/genotip correlation in Chinese patients with 21- hydroxylase deficiency / B. Zhang, Z. L. Lu, Y. Wang, H. Tao // Yi Chuan Xue Bao. 2004. - Vol. 31, N 9. - P. 950 - 955.

203. Mothers with congenital adrenal hyperplasia and their children: outcome of pregnancy, birth and childhood / N. Krone, I.Wachter, M. Stefanidou et al. // Clin Endocrinol (Oxf). 2001. - Vol. 55, N 4. - P. 523 - 529.

204. Multiplex minisequencing of the 21- hydroxylase gene as a rapid strategy to confirm congenital adrenal hyperplasia / N. Krone, A. Braun, S. Weinert et al // Clinical Chemistry. 2002. - Vol. 48. - P. 818 - 825.

205. Mutations of the CYP21 gene in nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency in Japan / T. Tajima, K. Fujieda, J. Nakae et al. // Endocr J. 1998. -Vol. 45, N4.-P. 493-497.

206. Neonatal screening of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase,; deficiency: Lille experience 1980 1996. / M. Cartigny-Maciejewski, N. Guilley, S. Vanderbecken et al // Arch Pediatr. - 1999. - Vol. 6, N-2. - P. 151 - 158.

207. Newly proposed hormonal criteria via Genotypic proof for type II 3B-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency / C. Lutfallah et al. // J Clin. Endoc. Metab. 2002. - Vol. 87, N 6. - P. 2611 - 2622.

208. Nonclassic 21-hydroxylase deficiency in Croatia / M. Dumic, J. Ille, R. Zunec et al. // J Pediatr Endocrinol Metab. 2004. - Vol. 17, N 2. - P. 157 - 164.

209. Novel mutations in CYP21 detected in individuals with hyperandrogenism / S. Lajic, S. Clauin, T. Robins et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2002. - Vol. 87, N6.-P. 2824-2829.

210. Ohlsson, G. Genetic diagnosis of 21-hydroxylase deficiency: DGGE-based mutation scanning of CYP 21 / G. Ohlsson, J. Muller, M. Schwartz // Hum. Mutat. 1999. - Vol. 13, N. 5. - P. 385 - 389.

211. Origin of first trimester 17-hydroxyprogesterone levels as determined in pregnancies by donor oocyte fertilization / J.H. Check, E.R. Barnea, D.B. Shapse et al. // Gynecol Obstet Invest. 1993. - Vol. 36, N 3. - P. 136 - 140.

212. Ovarian and adrenal steroidogenic: LH/HCG / T. Piltonenl, R. Koivunenl, L. Morin-Papunenl et al // Hum Reprod. 2002. - Vol. 17, N 3. - P. 620 - 623.

213. Ovarian hyperandrogynism as a result of congenital adrenal virilizing disorders: evidence for perinatal masculinization of neuroendocrine function in women / R.B. Barnes et al. // J Clin. Endoc. Metab. 1994. - Vol. 79. - P. 1328- 1333.

214. Pan, L.Y. Concentrations of Cortisol and dehydroepiandrosterone sulfate in fetal umbilical cord blood for term labor / L.Y. Pan, Q. Xiao, Q. L. Yuan // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2003. - Vol. 38, N 1. - P. 14-16.

215. Parker, C.R.Jr. Dehydroepiandrosterone and dehydroepiandrosterone sulfate production in the human adrenal during development and aging / C.R.Jr. Parker // Steroids. 1999. - Vol. 64, N 9. - P. 640 - 647.

216. Payne, A.H. Overview of Steroidogenic Enzymes in the Pathway from Cholesterol to Active Steroid Hormones / A. H. Payne, D.B. Hales // Endocrine Reviews. 2004. - Vol. 25, N 6. - P. 947 - 970.

217. Phenotype-genotype correlation in 56 women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / C. Deneux, V. Tardy,

218. A. Dib et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2001. - Vol. 86, N 1. - P. 207 -213.

219. Placental corticotropin-releasing hormone and pituitary-adrenal function during pregnancy / R.S. Goland, I. M. Conwell, W. B. Warren, S. L. Wardlaw // Neuroendocrinology. 1992. - Vol. 56, N 5. - P. 742 - 749.

220. Postnatal changes in blood spot 17-hydroxyprogesterone level in healthy preterm and full-term neonates / E. Sulyok, J. Solyom, M. Fuller, L. Kerekes // Acta Paediatr Hung. 1988 - 89. - Vol. 29, N 3 - 4. - P. 239 - 243.

221. Pregnancies in patients with congenital adrenal hyperplasia with complete or almost complete impairment of 21-hydroxylase activity / W. Hoepffner, E. Schulze, J. Bennek et al. // Fertil Steril. 2004. - Vol. 81,N5.-P. 1314 -1321.

222. Prenatal stress alters circadian activity of hypothalamo-pituitary-adrenal axis and hippocampal corticosteroid receptors in adult rats of both gender / M. Koehl et al. // J Neurobiol. 1999. - Vol. 40, N 3. - P. 302 - 15.

223. Prenatal diagnosis for congenital adrenal hyperplasia in 532 pregnancies / M.I. New, A. Carlson, J. Obeid et al. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2001. - Vol. 86, N 12. - P. 5651 - 5657.

224. Progesterone serum levels during the follicular phase of the menstrual cycle originate from the crosstalk between the ovaries and the adrenal cortex / C.D. Geyter et al. // Human Reproduction. 2002. - Vol. 17, N 4. - P. 933 - 939.

225. Prolonged low-dose dexamethasone, in early gestation, has no long-term deleterious effect on normal ovine fetuses / K. Moritz et al. // Endocrinology. — 2002.-Vol. 143, N4.-P. 1159- 1165.

226. Prolonged low-dose dexamethasone treatment, in early gestation, does not alter blood pressure or renal function in adult sheep / M. Dodic et al. // Endocrinology. 2003. - Vol. 179, N 2. - P. 275 - 280.

227. Rainey, W.E. Fetal and maternal adrenals in human pregnancy / W.E. Rainey, K.S. Rehman, B.R. Carr // Obstet Gynecol Clin North Am. 2004. - Vol. 31, N4.-P. 817-835.

228. Rao, B.R. Pregnancy associated highly vascularized tumours negatively correlate with the levels of anti-angiogenic 17 alpha-hydroxy-progesterone /

229. B.R. Rao//Anticancer Res.-1997.-Vol. 17,N2A.-P. 1019-1021.

230. Rapid screening assay of congenital adrenal hyperplasia by measuring 17 alpha-hydroxyprogesterone with high-performance liquid chromatography/ electrospray ionization tandem mass spectrometry from dried blood spots /

231. C.C. Lai, C.H. Tsai, F.J. Tsai at al. // Clin Lab Anal. 2002. - Vol. 16, N 1. -P. 20-25.

232. Rapid second-tier molecular genetic analisis for congenital adrenal hyperplasia attributable to steroid 21-hydroxylase deficiency / S. Kosel, S. Burggraf, R. Fingerhut et al // Clin Chem. 2004 Dec 17; Epub ahead of print.

233. Recurrent severe hyperandrogenism during pregnancy: a case report / H.B. Holt et al. // J Clin Pathol. 2005. - Vol. 58, N 4. - P. 439 - 42.

234. Regulation of 1 lb-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (115I-HSD2) activity in ovine placenta by fetal Cortisol / K. A. Clarke et al. // J Endocrinology. —2002. Vol. 172, N 3. - P. 527 - 534.

235. Regulation of expression of the 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenases of human placenta and fetal adrenal / J.I. Mason, K. Ushijima, К. M. Doody et al. // J Steroid Biochem Mol Biol. 1993. - Vol. 47, N 1 -6. -P. 151 - 159.

236. Reis, F.M. Predictive value of hormone measurements in maternal and fetal complications of pregnancy / F.M. Reis, D. D' Antona, F. Petraglia //■ Endocrine Reviews. 2002. Vol. 23, N 2. - P. 230 - 257.

237. Relationship of maternal placental blood flow to the placental clearance of maternal plasma dehydroisoandrosterone sulfate through placental estradiol formation / R.B. Everett et al. // Am J Obstet Gynecol. 1980. - Vol. 136, N 4. -P. 435.

238. Replacement of dehydroepiandrosterone in adrenal failure: no benefit for subjective health status and sexuality in a 9-month, randomized, parallel group clinical trial / K. L0vas, G. Gebre-Medhin, T.S. Trovik et al. // The Journal of

239. Clinical Endocrinology & Metabolism. 2003. - Vol. 88, N 3. - P. 1112 -1118.

240. Result of screening 1.9 million Texas newborns for 21-hydroxylase deficient congenital adrenal hyperplasia / B.L.Jr. Therrell, S.A. Berenbaum, V. Manter-Kapanke et al // Pediatrics. 1998. - Vol. 01 (4Pt 1). - P. 583 - 590.

241. Reynolds, J.W. Fetoplacental steroid metabolism in prolonged pregnancies / J.W. Reynolds, B.J. Barnhart, C.V. Carlson // Am J Obstet Gynecol. 1986. -Vol. 154, N 1. — P. 74-79.

242. Reversible infertility, pharmaceutical and spontaneous, in a male with late onset congenital adrenal hyperplasia, due to 21-hydroxylase deficiency / I. Kalachanis, D. Rousso, A. Kourtis et al. // Arch Androl. 2002. - Vol. 48, N 1. -P. 37-41.

243. Sagara, Y. Studies of catecholestrogen metabolism during normal pregnancy: changes of plasma catecholestrogen levels after DHA-S or El-S injection / Y. Sagara, Y. Okatani, Y. Takeda // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1986. -Vol. 38, N1.-P. 89-94.

244. Seckl, J.R. Glucocorticoid programming / J.R. Seckl, M.J. Meaney // Ann. N.Y. Academy of Sciensces. 2004. - Vol. 1032. - P. 63 - 84.

245. Serum androgen markers in preeclampsia / N.R. Miller, D. Garry, H.W. Cohen, R. Figueroa // J Reprod Med. 2003. - Vol. 48, N 4. - P. 225 - 229.

246. Screening of CYP21 gene mutations in 129 French patients affectid by steroid 21-hydroxylase deficiency / B. Barbat, A. Bogyo, M. S. Raux- Demay et al // Hum. Mutat. 1995. - V. 5, N 2. - P. 126 - 130.

247. Screening for congenital adrenal hyperplasia: adjustment of 17-hydroxyprogesterone cut-off values to both age and birth weight markedly improves the predictive value / B. Olgemoller, A.A. Roscher, B. Liebl, R.

248. Fingerhut // J Clin Endocrinol Metab. 2003. - Vol. 88, N 12. - P. 5790 -5794.

249. Screening for congenital adrenal hyperplasia: the Delfia Screening Test overestimates serum 17-hydroxyprogesterone in preterm infants / S. Saedi, H. Dean, W. Dent et al. // Pediatrics. 1996. - Vol. 97, N 1. - P. 100 - 102.

250. Serum 21-deoxycortisol and 17-hydroxypregnenolone in parents of patients with congenital adrenal hyperplasia / F. Cassorla et al. // J Endocrinol Invest. — 1980.-Vol.3, N2.-P. 137-42.

251. Short-term glucocorticoid treatment of prepubertal mice decreases growth and IGF-I expression in the growth plate / J J Smink et al. // Endocrinology. — 2003.-Vol. 177, N3.-P. 381 388.

252. Sloboda, D. M. Repeated maternal glucocorticoid administration and the developing liver in fetal sheep / D. M. Sloboda, J. P. Newnham, J. R. G. Challis // Endocrinology. 2002. - Vol. 175, N 2. - P. 535 - 543.

253. Solyom J. Identification of congenital adrenal hyperplasia by measurement of blood-spot 17-hydroxyprogesterone / J. Solyom, G. Eckhardt, D. Torok // J Orv Hetil. 2004. - Vol. 145, N 40. - P. 2051 - 2056.

254. Sonography in prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia / J. Saada, A.G. Grebille, M.C. Aubry // Prenat Diagn. 2004. - Vol. 24, N 8. - P. 627 -630.

255. Source and regulation of 17 alpha-hydroxyprogesterone during baboon pregnancy/ E.D. Albrecht, G.J. Pepe // Biol Reprod. 1984. - Vol. 31, N 3. -P. 471-479.

256. Speiser, P.W. Congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency / P. W. Speiser // Endocrinol Metab Clin North Am. 2001. -Vol.30,N. l.-P. 31-59.

257. Speiser, P.W. Adrenomedullary Function May Predict Phenotype and Genotype in Classic 21-Hydroxylase Deficiency / P.W. Speiser // J Clin. Endoc. Metab. 2002. - Vol. 87, N 7. - P. 3029 - 3030.

258. Speiser, P.W. Congenital Adrenal Hyperplasia / P.W. Speiser, P.C. White // The New England Journal of Medicine. 2003, - Vol. 349, N 8. - P. 776 -788.

259. Speiser, P.W. Improving neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia / P.W. Speiser // Clin Endocrinol Metab. 2004. - Vol. 89, N 8. - P. 3685 -3686.

260. Speroff, L. The adrenogenital syndrome and its obstetrical aspects. A review of the literature and case report / L. Speroff // Obstet Gynecol Surv. — 1965. — Vol. 20.-P. 185-214.

261. Steroidogenic acute regulatory protein expression is decreased in the adrenal gland of the growth-restricted sheep fetus during late gestation / C.L. Coulter et al. // Biology of Reproduction. 2002. - Vol. 67. - P. 584 - 590.

262. Steroidogenic enzyme expression within the adrenal cortex during early human gestation / M. Goto, S. Brickwood, D. I. Wilson et al. // Endocr Res. 2002. -Vol. 28, N4. -P. 641 -645.

263. Stillman, R.J. Direct evidence of rise in fetal corticoids late in human gestation / R.J.Stillman, J.Cohen, D.Tulchinsky // Nature. 1980. - Vol. 287, N 5779. -P. 225-6.

264. Strachan, T. Molecular pathology of 21-hydroxylase deficiency / T. Strachan // J Inherit. Metab. Dis. 1994. - Vol. 17, N 4. - P. 430 - 441.

265. Structural and functional analysis of a novel mutation of CYP21B in a heterozygote carrier of 21-hydroxylase deficiency / J. Bojunga, C.Welsch, I. Antes et al. // Hum Genet. 2005. - Vol. 117, N 6. - P. 558 - 564.

266. Successful treatment and pregnancy in a women with the non-classic form of congenital adrenal hyperplasia / E.S. van den Akker, M. M. Stikkelbroeck, P. P. Menheere et al. //Ned Tijdschr Geneeskd. 2002. - Vol. 146, N 6. - P. 268 -270.

267. The diagnosis of congenital adrenal hyperplasia in the newborn by gas chromatography/mass spectrometry analysis of random urine specimens / M.P. Caulfield, T. Lynn, M.E. Gottschalk et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2002. -Vol. 87, N8.-P. 3682-3690.

268. The influence of parturition on the level and synthesis of sulfated and free neurosteroids in rats / R. Maayan, M. Abou-Kaud, R.D. Strous et al. // Neuropsychobiology. 2004. - Vol. 49, N 1. - P. 17 - 23.

269. The relationship of circulating dehydroepiandrosterone, testosterone, and estradiol to stages of the menopausal transition and ethnicity / B. L. Lasley, N. Santoro, J. F. Randolf et al. // J Clin. Endoc. Metab. 2002. - Vol. 87, N 8. -P. 3760-3767.

270. The value of the low-dose dexamethasone suppression test in the differential diagnosis of hyperandrogenism in women / A.Gregory et al. // J Clin. Endoc. Metab. 2003. - Vol. 88, N 6. - P. 2634 - 2643.

271. Therrell B.L. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia / B.L. Therrell // Endocrinol Metab Clin North Am. 2001. - Vol. 30, N 1. - P. 15 -30.

272. Three novel mutations in Japanese patients with 21 -hydroxylase deficiency / T. Usui, K. Nishisho, M. Kaji et al. // Horm Res. 2004. - Vol. 61, N 3. - P. 126 -132.

273. Thorin-Savoure A. Hyperandrogenism and pregnancy / Thorin-Savoure A, Kuhn JM // Ann Endocrinol. 2002. - Vol. 63, N 5. - P. 443-451.

274. Timing of prenatal androgen excess determines differential impairment in insulin secretion and action in adult female rhesus monkeys / J.R. Eisner et al. // J Clin. Endoc. Metab. 2000. - Vol. 85, N 3. - P. 1206 - 1210.

275. Treatment of congenital adrenal hyperplasia with cortisone / L. Wilkins et al. // J Clin Endoc. Metab. 1951.-Vol. 11,N1.-P. 1-25.

276. Torok, D. Twenty years experience in rapid identification of congenital adrenal hyperplasia in Hungary / D. Torok, G. Eckhardt, J. Solyom // Eur J Pediatr. -2003. Vol. 162, N 12. - P. 844 - 849.

277. Tulchinsky, D. Dehydroepiandrosterone sulfate loading test in the diagnosis of complicated pregnancies / D. Tulchinsky, R. Osathanondh, A Finn //

278. Previous. 1976. - Vol. 294, N 10. - P. 517 - 522.

279. Tusie-Luna, M.T. Determination of functional effects of mutations in the steroid 21-hydroxylase gene (CYP 21) using recombinant vaccinia virus // M. T. Tusie-Luna, P. Traktman, P. S. White // J Biol Chem. 1990 - Vol. 265, N 34.-P. 20916-20922.

280. Two genes encoding steroid 21-hydroxylase are located near the genes encoding the fourth component of complement in man / P.C. White, D. Grossberger, B.J. Onufer et al // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1985. - Vol. 82, N4.-P. 1089-1093.

281. Usefulness and limitations of an in-house direct radioimmunoassay for 17-hydroxyprogesterone in serum /M.S. Lo, M. L. Ng, L. L. Wu et al. // Malays J Pathol. 1996. - Vol. 18, N 1. - P. 43-52.

282. Using real-time, quantitative PCR for rapid genotyping of the steroid 21-hydroxylase gene in a north Florida population / C. R. Olney, E. B. Mougey, J.

283. Wang et al // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002. -Vol. 87, N2.-P. 735-741.

284. Varangot, J. Corticotherapy and pregnancy / J. Varangot, C. Tchobroutsky // Nouv Rev Fr Hematol. 1962. - Vol. 2. - P. 265-72.

285. Variable ACTH-stimulated 17-hydroxyprogesterone values in 21-hydroxylase deficiency carriers are not related to the different CYP21 gene mutations / T.A. Bachega E M Brenlha A E Billerbeck et al. // J Clin Endoc. Metab. 2002. -Vol. 87, N2.-P. 786-790.

286. Varness, T.S. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia has reduced sensitivity in girls / T.S. Varness, D.B. Allen, G.L. Hoffman // J Pediatr. 2005. - Vol. 147, N 4. - P. 493 - 498.

287. Virilising 21-hydroxylase deficiency: timing of newborn screening and confirmatory tests can be crucial / K. Gudmundsson, J.A. Majzoub, G. Bradwin et al. \\ J Pediatr Endocrinol Metab. 1999. - Vol. 12, N 6. - P. 895 -901.

288. Vliet, G.V. Screening for neonatal endocrinopathies: rationale, methods and resalts / G.V. Vliet, P. Czernichow // Semin. Neonatol. 2004. - Vol. 9, N 1. -P. 75-85.

289. Walfisch, A. Multiple Courses of Antenatal Steroids: Risks and Benefits / A. Walfisch, M. Hallak, M. Mazor // Obstetrics and Gynecology. 2001. - Vol. 98.-P. 491-497.

290. White, P. C. Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency / P. C. White, P. W. Speiser // Endocrine Reviews. 2000. - Vol. 21,N3.-P. 245-291.

291. Whitelaw, A. Antenatal steroids and developing brain / A. Whitelaw, M. Thoresen // Arch dis Child Fetal Nejnatal Ed. 2000. - Vol. 83. - P. 154-157.

292. Wilkins, L. The diagnosis of the adrenogenital syndrome and its treatment with cortisone / L. Wilkins // J Pediatr. 1952. - Vol. 41, N 6. - P. 860 - 74.

293. Wilson, R.B., Keating F.R.Jr. Pregnancy following treatment of congenital adrenal hyperplasia with cortisone / R.B. Wilson, F.R.Jr. Keating // Am J Obstet Gynecol. 1958. - Vol. 76, N 2. - P. 388-97.

294. Witchel, S.F. Identification of heterozygotic carriers of 21-hydroxylase deficiency: sensitivity of AKTG stimulation tests / S. F. Witchel, P. A. Lee // Am J Med Genet. 1998. - Vol. 76, N 4. - P. 337 - 342.

295. Wudy, S.A. Hormonal diagnosis of 21-hydroxylase deficiency in plasma and urine of neonates using bench top gas chromatography-mass spectrometry / S.A. Wudy, M. Hartmann, J. Homoki // J Endocrinol. 2000. - Vol. 165, N 3. -P. 679-683.

296. Zdrojewicz, Z. Dehydroepiandrosterone (DHEA) structure, clinical importance and the role in human body / Z. Zdrojewicz, B. Ciszko // Postepy Hig Med Dosw.-2001.-Vol. 55, N6.-P. 835-54.

297. Zipursky, A. The Impact of Corticosteroids on the Developing Animal / A. Zipursky // Pediatric Research. 2001. - Vol. 50. - P. 433 - 440.