Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические закономерности и особенности развития эпидемиологического процесса при вирусном гепатите В у детей раннего возраста

РГБ ОД

На правах рукописи

2 6 ФЕВ

Третьякова Виктория Ивановна

Эпидемиологические закономерности н особенности развития эпидемического процесса при вирусном гепатите В у детей раннего возраста

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Сйи.ст-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук , профессор Л.И.ГШшхтенко

Официальные оппоненты:

академик АЕН, профессор И.В.Шахгильдян кандидат медицинских наук, доцент В. Ф.Корольков

Ведущее»учреждение -

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "-"- 1996 г.

в-часов на заседании диссертационного совета К. 084.21.01

при Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

2 диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова

Ученый секретарь диссертационного совета цоктор медицинских наук, профессор

А.Г.Бойцов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМУ

Как следует из публикаций последних лет (Шахгильдян И.В., 1990, 1995; Мурадназарова Т.Б.1991; Балаян М.С., Михайлов М.И., 1995; Gendon Y., 1990; Holllnger F.B., 1990; Miriam J. at al., 1990; Fay O.H,, Тео C.Q., 1992), в ряде стран мира и в нашей стране отмечается увеличение регистрируемой заболеваемости вирусным гепатитом В или ее стабилизация на высоком уровне. Такие тенденции свидетельствуют о том, что содержание и объем профилактических мер, принятых в настоящее время, не полностью соответствует движущим силам эпидемического процесса гепатита В.

Эпидемический процесс при гепатите В (ГВ) включает 4 взаимосвязанных компонента: регистрируемые манифестные острые (ОГВ) и хронические (ХГВ) формы заболевания, острые и хронические бессимптомные варианты инфекции (Шяяхтенко Л.И. с соавт. 1985, 1989). Из всех компонентов эпидемического процесса ГВ систематически регистрируется и оценивается как у взрослых, так и у детей лишь один - острые манифестные формы, которые лишь частично отражают интенсивность процесса. В то же время, в соответствии с наблюдениями многих исследователей, на одну манифестную форму ГВ приходится 100-200 безжелтушных и других, чаще недиагностируемых вариантов (Ананьев В.А. 1982, Жданов В.М. с соавт, 1986, Dienstag J.L.,1981), многие из которых у детей имеют неблагоприятный исход (Учайкин В.Ф. 1994).

К настоящему времени выполнен ряд фундаментальных исследований, раскрывающих особенности клиники и исходов ГВ у детей раннего возраста (Нисевич Н.И. 1981, Гользанд И. В.,1984; 1986, Учайкин В.Ф., 1994). В ряде публикаций последних лет, посвященных вопросам эпидемиологии, показано значение отдельных категорий источников вируса ГВ для детей 0-2 лет и пути их заражения (Кузин С.Н. 1988, Миминошвили М.И. 1987, Сычев

A.B., 1987)

Проявления эпидемического процесса вирусного ГВ у детей раннего возраста и взрослых репродуктивного возраста лишь частично отражены в работах Л.й.Шляхтенко с соавт., 1979, 1985, 1994, С.Л.Мукомолова С соавт., 1984; Г.Олзвой 1984, И.В.Шахгильдяна 1985, 1990, 1995; В.С.Высоцкого B.C. 1988;

B.В.Нечаева с соавг. 1988.

Целенаправленному изучению проявлений эпидемического

процесса Г8 у детей раннего возраста на популяционвоы уровне в условиях большого города и территории с умеренным уровнем заболеваемости посвящены единичные исследования (Акулова О.М. 1989, Мамкеев Э.Х. 1994). Однако и в них не затронуты вопросы эпидемиологии ХГВ. Остаются не изученными соотношения всех 4-х компонентов эпидемического процесса ГВ у детей. Не удалось найти результатов изучения корреляционной зависимости эпидемического процесса ГВ у детей 0-2 лет и взрослых репродуктивного возраста.

В соответствии с современными представлениями (Пакторис E.Ä. с соавт., 1972; Л.И.Шляхтенко Л.И. с соавт., 1972, 1985, 1990) различают естественный, зволвционно сформировавшийся механизм передачи вируса ГВ, и искусственные пути, реализуемые в условиях медицинских и других учреждений. Изучению ис- . кусственных путей передачи посвящено много исследований и они измены достаточно полно. Исследования о механиаме и путях передачи, обеспечивающих сохранение возбудителя ГВ как вида, относятся к 70-80 гг., при этом особое значение придается вертикальному механизму передачи и заражению детей в первые годы жизни (Фарбер H.A. с соавт. 1990).

Вопрос о соотношении путей передачи вируса ГВ детям ран- ' него возраста, особенно в последние годы, изучен недостаточно.

Указанное определяет чрезвычайную важность изучения закономерностей эпидемического процесса ГВ у детей 0-2 лет и совершенствования мероприятии по профилактике ГВ.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить закономерности и особенности развития эпидемического процесса ГВ среди детей раннего возраста и взрослых репродуктивного возраста, обратив особое внимание на соотношение острых и хронических форм инфекции, манифестных и скрытых ее компонентов.

2. Оценить источники и пути передачи вируса ГВ для детей 0-2 лет.

3. Обосновать и разработать дополнительный комплекс мероприятий, направленных на профилактику заражений вирусом ГВ детей раннего возраста в коллективах, и конкретизировать эти мероприятия в условиях бытового общения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1, Изучить проявления регистрируемого эпидемического процесса ГВ у детей 0-Z лет и взрослых репродуктивного возраста. , 1

2. Оценить у детей интенсивность скрытой части эпидемического процесса ГВ, протекающего с НВз-антигенемией.

3. Определить у детей и взрослых репродуктивного возраста ' /уровень скрыто развивающегося эпидемического процесса, завершающегося формированием антител к вирусу ГВ, и его количественное соотношение с регистрируемым.

4. Оценить зависимость эпидемического процесса ГВ у детей раннего возраста и взрослых 20-29 лет и старше 50 дет.

5. Выяснить значение, динамику и соотношения естественных и искусственных путей передачи вируса ГВ детям 0-2 лет в условиях крупного города.

6. Изучить роль детей и взрослых, больных и "носителей" вируса ГВ в условиях бытового общения и в детских коллективах.

7. Определить дополнительные мероприятия по предупреждению заражений детей раннего возраста вирусом ГВ и его распространению в условиях бытового общения и в детских коллективах.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВШОСИШЕ НА ЗАЩИТУ

1. Проявления эпидемического процесса ГВ у детей раннего возраста имеет с таковыми у взрослого населения общие черты и .определенные различия; проводимые в настоящее время профилактические мероприятия оказывают благоприятное влияние лишь на заболеваемость, связанную с заражением искусственными путями передачи вируса.

2. Регистрируемый эпидемический процесс при ГВ по интенсивности более чем в 100 раз уступает скрыто развивающемуся, в основном возникающему вследствие заражений естественными путями передачи вируса; у детей 0-2 лет в последние годы частота недиагностируемых форм не имеет тенденции к снижению.

3. Основными источниками вируса ГВ для детей раннего возраста являются матери в равной степени с манифестной и скрытой формами инфекции.

4. В условиях резкого подъема заболеваемости ГВ среди населения репродуктивного возраста и угрозы такой же тенденции у детей раннего возраста, крайне неблагоприятного течения инфекции у этих детей и частого ее заноса в коллективы в целях предупреждения заражений предложен комплекс дополнительных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые в крупном городе на террито-

рии с умеренной заболеваемостью ГВ в условиях сшйгвной выборки материала за большой период времени (16 лет) изучены закономерности эпидемического процесса среди детей О-.'Злет в сопоставлении с его проявлениями у взрослых репродуктивного возраста.

1. Установлено, что проводимые профилактические мероприятия способствовали снижению регистрируемой заболеваемости детей раннего возраста лишь в части, обусловленной заражениями з медицинских учреждениях.

2. Получены материалы о том, что интенсивность эпидемического процесса, формируемого естественными путями передачи вируса ГВ детям, не имеет тенденции к снижению; это впервые конкретно обосновывает направленность профилактических мероприятий в современный период.

3. Установлено, что в течение 8 лет (1986-1993 гг.) остается стабильным уровень скрыто протекающего эпидемического процесса, выявляемого путем обнаружения НВзАй- в крови.

4. Показано, что к 5-6-летнему возрасту около 30X детей переносят различные варианты инфекции, маркируемые антителами к вирусу ГВ. В связи с этим впервые обосновано положение о том, что недиагностируемые варианты ГВ к этому возрасту дети переносят в 120-165 раз чаще, чем диагностируемые.

5. Из общего числа детей до 1 года, инфицированных вирусом ГВ (3,6+0,6Х), на перинатальный период приходится 34Х. На попу-ляционном уровне обоснована корреляционная зависимость между заболеваемостью ГВ взрослых репродуктивного возраста и регистрацией этой инфекции у детей 0-2 лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 1. У детей раннего возраста выявлена высокая интенсивность скрыто протекающего эпидемического процесса ГВ, в основном возникающего вследствие заражений естественными путями передачи вируса; этот компонент эпидемического процесса в по-. следние годы не имеет тенденции к снижению.

г. Установлено, что проводимые в настоящее время профилактические мероприятия оказывают благоприятное влияние лишь на заболеваемость, связанную с заражением искусственными путями передачи вируса.

3. Основными источниками вируса ГВ для детей раннего возраста являются матери в равной степени с манифестной и скры-

той формами инфекции, что конкретизирует меры профилактики в современный период,

4. Выявлена высокая пораженность детских дошкольных учреждений, особенно домов ребенка.

5. Обоснована необходимость разработки дополнительного комплекса мероприятий по совершенствованию эпидемиологического надзора га вирусным гепатитом 3 и его профилактики среди детей 0-2 лет; внесены конкретные предложения по оптимизации этой работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: '/Ш объединенном съезде гигиенистов, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов в г. Пинске Белорусской ССР 27 сентября 1991 г., заседании Санкт-Петербургского научного общества микробиологов и эпидемиологов 22 марта 1994 г., научно-практической конференции специалистов учреждений Госсанэпидслужбы России 7 июня 1994 г. (г.Санкт-Петербург), научно-практической конференции врачей Санзпвдслужйы ГО 25 ноября 1994 г. (г,Санкт-Петербург), научно-практической конференции "Гепатит В, С и Л» проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" в г.Москве, 20-22 июня 1995 г.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры, эпидемиология Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ и 1 принята в печать.

СТРУКТУРА Я ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на/у^7 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных иследований,'обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы отечественных и ... иностранных источников, приложения и предложений по совершенствованию эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом В и его профилактики среди детей 0-2 Лет. V О

Диссертация иллюстрирована -?гг таблицами иИ^Г рисунками.

МАТЕРИАЛЫ Я МЕТОДЫ

Настоящее исследование включает 4 основных направления.

Проведен ретроспективный анализ заболеваемости острыми и хроническими манифестными формами гепатита В (ОГВ и ХГВ), ди-

агностированными у детей 0-2, 3-6 дет и взрослых М-29 лет и старше 50 лет в течение 16 лет (1978-1993 гг.).

Наряду с традиционными методами эпидемиологического анализа использованы оригинальные приемы. Так, для определения взаимосвязи между заболеваемостью детей 0-2 лет и взрослых по-, месячная динамика заболеваемости детей сопоставлена с ваболе- ^ ваемостыо ОГВ и ХГВ взрослого населения 20-29 лет ч старше 50 лет. В процессе этого анализа применен метод ранговой корреляции с последовательным сдвигом показателей для детэй на 1-6 месяцев. Изучены и сопоставлены заболеваемость ГВ (194 случая) и "носительство" вируса (1044 случая) по месяцам жизни детей 0-11-месячного возраста.

Для динамической оценки эпидемического процесса использованы материалы накопительных картотек ОГВ и ХГВ в период 19781393 гг. В^ первый период регистрации гепатита В в 1978-1985 гг. в г! Санкт-Петербурге картотека сформирована В.С.Высоцким к ■ В.В.Нечаевым 1/. В последующие годы (1986-1993гг.) сотрудниками кафедры эпидемиологии С.-Петербургской МАЛО при основном участии исполнителя настоящего исследования.

Второе направление исследования обобщает материалы серо-эпидемиологических исследований. Для изучения скрыто протекающего эпидемического процесса ГВ исследованы образцы крови детей до 3 лет. Сыворотки отбирались в одном из соматических стационаров для детей в случае поступления их с острой патологией по срочным показаниям. При этом "исключались дети, получавшие гемотрансфузии шш другие препараты крови. Для сравнения исследовались сыворотки детей, госпитализированных в стационар с различными хроническими заболеваниями, ранее многократно находившихся в различных, стационарах города, палу-чавших гемотрансфузии и множественные медицинские манипуляции.

Третье направление посвящено - оценке роли отдельных путей передачи вируса ГВ при скрыто протекающем эпидемическом процессе у детей 0-2 лет в современный период. С этой целью проведен анализ клинико-зпидемиологических сведений об НВз-актигенпозитивных детях, госпитализированных в соматический стационар с острой патологией. Эта сведения получены в реи Приношу искреннюю благодарность ва предоставленную возможность пользоваться этими материалами.

аультате изучения 61 истории болезни. Информация о каждом больном вносилась в специально разрзботанные карты стационарного больного. Такие же карты заполнены на 62 других ребенка, находившихся в том же соматическом стационаре, обследование которых на НВгАд, анти-НВз и анти-НВс-суммарные дало отрицательные результаты. Эти дети составили контрольную группу.

Четвертое направление посвящено изучению основных проявлений эпидемического процесса ГВ в детских донкольных учреждениях и, в частности, в очагах, возникших в этих учреждениях. Помимо традиционного эпидемического обследования, в 2-х очагах проведена проспективное наблюдение с повторным серологическим обследованием детей и персонала.

С целью определения соотношений между диагностированной заболеваемостью й скрытой частью эпидемического процесса применен метод проспективных (когортных) исследований. Наблюдения велись за группой детей и регистрацией среди них заболеваний острым и хроническим гепатитом В. Использовался метод "сопровождения" когорты (Е.В.Гурвич с соавт. 1982). Каждая когорта наблюдалась в течение 3-7 лет. Показатели когортной заболеваемости острым и хроническим ГВ сопоставлялись с результатами серологического обследования детей в возрасте 3-6 лет на наличие в их сыворотках маркеров ГВ.

Для определения доли первично хронического гепатита у 189 детей больных хроническим ГВ, на основе накопительной картотеки изучена форма заболевания при первичной регистрации этой инфекции.

НВзА^ в 1986-1991 гг. определяли в реакции пассивной ге-иагглютинации (РПГА), для чего использовали коммерческий диагностикум Нижегородского НИЙЗМ и Санкт-Петербургского НИЯЭМ им. Пастера. В 1992-1995 гг. для обнаружения НВзАе использовали иммуноферментный анализ (ИФА) с иммунодиагностику-мом Нижегородского ЫИЙЗМ. Все положительные результаты подтверждались с помощью конфирматорного теста. Исследования на другие маркеры ГВ: суммарные антитела к поверхностному антигену ( анти-НВз), суммарные антитела к сердцевинному антигену (анти-НВс) и класса 1£М, проводились с помошъю ИФА для части исследований о применением диагностических тест-систем производства экспериментального завода института органического синтеза АН Латвийской ССР и Государственного малого предприятия "Препарат" Нижегородского ВЕ1ЭМ.

Использованные в рр<1оте материалы, методы и выполненный объем исследований представлены в таблице.

Группировка материала проводилась по однородном качественным и количественным признакам. Средние значения показателей и их ошибки рассчитаны по общепринятым методам вариационной статистики. Достоверность различия между сравниваемыми группами определялась с помощью критерия Стыодента и критерия Фишера. Анализ помесячной динамики проведен по В.Д.Белякову с соавт. (1981) с некоторой модификацией. При обработке первичного материала использовался компьютерный пакет программ "Автоматизированное рабочее место эпидемиолога" городского центра Госсанэпиднадзора г.Владимира.

Приносим благодарность" за большую организационную помощь в работе и сборе первичного материала руководителям и сотрудникам учреждений Санкт-Петербурга: главному врачу городской де-виифекционной станции И.С.Богделю, ассистенту кафедры эпидемиологии Государственной медицинской академии В.С.Высоцкому, врачу эпидемиологу ГЦГСЭН Л.Н.Крыге, профессору заведующему кафедрой тропической медицины Государственной медицинской академии Нечаеву В.В., врачу эпидемиологу 1ГДБ Н.М.Хрусталевой, старшему лаборанту кафедры эпидемиологии МАЛО Л.П.Ивановой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ уровня заболеваемости ГВ детей 0-2 лет по периодам показал, что в первые годы наблюдения (1978-1990 гг.) заболеваемость острым гепатитом В детей 0-2 лет (29,9Хсюо) значительно превышала показатели населения города (18,1Хооо) (ГКО,001) (Рис.1). К 1993 г. в сравнении с 1978 г. она снизилась в 2,4 раза {с 28,3£ооо до 10,9Хооо). Среди всего населения города и, особенно взрослых 20-29 лет, с 1992 г. наблюда- . ется интенсивный рост заболеваемости ОГВ соответственно в 4,5 раза (с 13,ОХооо в 1978 г..до 58,4%ооо в 1993 г.) и 8,3 раза (О 19,5Хооо в 1978. г. до 162,6Хооо в 1993 г.).

Первичная регистрация хронического гепатита В у детей 0-2 лет в период 1978-1993 гг. сократилась в 12,1 раза (8,БХооо и 0,7Хооо). В регистрации ХГВ всего населения города в 1978-1993 гг. отмечен рост в 2,5 раза (с 1,9X000 ДО 4,7%ооо> я 2,8 раза взрослых 20-29 лет (с 2,2Хооо по 6,2Хооо). Отмеченные тенденции не исключают неблагоприятный прогноз заболеваемости ХГВ среди населения репродуктивного возраста и детей раннего возраста в ближайшие годы.

Характеристика материала

Методы

Количество

Уровень и многолетняя динамика заболеваемости ОГВ и ХГВ детей 0-6 лет в 1978-1993 гг. в г.С.-Петербурге и сопоставление их с заболеваемостью взрослого населения;

2. Уровень и многолетняя динамика скрыто протекающего эпидемического процесса ГВ детей 0-6 лет в 1986-1395 гг. и их сопоставление с заболеваемостью насе-лени репродуктивного возраста;

3. Помесячная динамика заболеваемости ГВ детей 0-2 лет в 1978-1993 гг. и ее сопоставление с заболеваемостью взрослых репродуктивного возраста;

4. Уровень иммунологической перестройки к вирусу ГВ и ГД у детей 0-6 дет в 1986-1993 гг.: определение

- анти/НВэ и анти/НВс одновременно;

- анти/НВс класса 10(1;

- акти/дельта суммарные;

- анти/дельта класса 1вМ;

- НВеАг;

сплошная выборка и ретроспективный 2189 слу-

анализ, использовался пакет программ чаев; "АРМ эпидемиолога" г. Владимира на ЭВМ IBM PC AT Intel 80286;

определение HBsAg в РПГА, ИФА, ретро- 6838 проб

спективный анализ; крови;

ретроспективный анализ по В.Д.Беляко- 845 слу-ву с соавт.(1981); расчет коэффициен- чаев; тов парной и ранговой корреляции; использование пакета программ "AFM эпидемиолога";

РПГА и ИФА 272

ИФА 67

ИФА 51

ИФА 30

ИФА 30

проб крови

Продолжение.

N

Характеристика материала

Методы

Количество

5. Когортная заболеваемость ОГВ и ХГВ детей 0-6 лет 1985-1987 гг. рождения; и определение соотношения регистрируемого и ^регистрируемого эпидемического процесса:

6. Эпидемиологически значимые клинические особенности ГВ у детей 0-2 и З-б лет: соотношение ОГВ и ХГВ, желтушных и Оез-желтушных форм, летальность;

7. Пути передачи вируса ГВ у детей города 0-2 лет в 1978-1993 гг.;

8. Пути передачи вируса ГВ у детей 0-2 дет при скрыто протекающем эпидемическом процессе в 1986-1995 гг.

9. Очаговость ГВ по месту жительства в двух районах города в 1985-1993 гг.

10. Заболеваемость ГВ в детских дошкольных учреждениях города в 1985-1993 гг.

11. Закономерности формирования очагов ГВ с групповыми заболеваниями ГВ в детских дошкольных учреждениях в 19931994 гг.

метод "сопровождения" когорты (Е.Б.Гурвич с соавт. 1982)

ретроспективный, анализ

ретроспективный анализ - сплошная выборка;

ретроспективный анализ;

ретроспективный анализ накопительной картотеки, сплошная выборка; ретроспективный анализ накопительной картотеки, сплошная выборка; эпидемиологическое и серологическое обследование в процессе проспективного наблюдения;

457 случаев

189-370 случаев

787 случаев

123 выписки из историй болезни 1994 случая

W1 .

1 DÍ

196 случаев ГВ

2 очага ГВ с исследованием 581 сыворотки крови.

Заболеваемость острым гепатитом Б населения С.-Петербурга в 1978-1993 гг.

ккн-

<j

я в

я в

*

Я «

л л

V

старим 5» лет *с« население

cWS»W3

С 1*78 na I!**)

сР78п«Ш5

по периодам (годы)

с VI n«lwj

l-t

Рис. Î.

В отличие от прежних представлений о монотонности развития эпидемического процесса ГВ, четко показаны его многолетние циклические колебания как у детей младшего и старшего дошкольного возрастов, так и у взрослых 20-29 лет. За весь 16-летний период наблюдения, особенно последние 3 г:>да, отмечается благоприятная тенденция к снижению регистрируемой вайо-«леваемости острыми Формами ГВ детей раннего возраста, что особенно выражено у детей 1-2 лет (средний темп отрицательного прироста 4,7%). ■

Динамика заболеваемости ГВ среди населения города в целом и, Особенно взрослых 20-29 лет, имеет противоположную по сравнению с детьми раннего возраста тенденцию к росту (темп прироста у взрослых 20-29 лет 6,5Х). Последнее наиболее резко выражено в 1992-1993 гг., когда заболеваемость взрослых 20-29 лет достигла уровня, который ранее никогда не регистрировался в городе - 162,6 на ,100 тыс. населения. Этот показатель в 2,8 раза превысил общегородской уровень.

Благоприятная динамика заболеваемости ОГВ у детей раннего возраста оказала влияние на частоту возникновения ХГВ у детей 0-2 лет и 3-6 лет. Имеется сильная корреляционная связь между . многолетними показателями заболеваемости ОГВ в возрасте 1-2 лет и ХГВ у детей 3-6 лет при сдвиге вправо заболеваемости первой группы детей на 1 и 2 года (р*0,739 и 0,824). Эти взаимоотношения указывают на зависимость частоты диагностики ХГВ у детей*старшего дошкольного возраста от уровня ОГВ и интенсивности эпидемического процесса в целом в предыдущей возрастной группе. При таком же сопоставлении показателей заболеваемости ОГВ детей до 1 года и заболеваемости ХГВ детей 1-2 лет выявлена также корреляционная зависимость средней силы ^р*0,328), что указывает на возможность их эпидемиологической связи. I

Из 194 детей, заболевших на первом году жизни и не получавших гемотрансфувий, 38,7% заболели между 3 и 6 месяцами, т.е. в срок наиболее часто встречающегося инкубационного периода в случаях интранатального заражения. Важно подчеркнуть, что заболеваемость детей 1-2 лет (27,42ооо) не уступала таковой для детей первого года жизни (24,9Хооо), что свидетельствует о высоком риске заражения в постнатальном периоде в условиях бытового общения.

Установлено неравномерное распределение заболеваемости

РВ детей раннего возраста по месяцам года с преобладали« ( регистрации в весенний и осенний периоды. Максимальные сезонные подъемы заболеваемости обусловлены, в основном, заражениями естественными путями передачи вируса. С учетом продолжительности инкубации при ГВ, установлена прямая корреляционная зависимость средней силы при сдвиге заболеваемости ОГВ детей на 1 и 6 месяцев относительно взрослых влево ^р» 0,43 и 0,67) и такая же зависимость средней силы (^>=0,54-0,45) между заболеваемостью первой группы и регистрацией ХГВ взрослых 20-29 лет при сдвиге показателей на 1-2 месяца. Преимущественно короткий инкубационный период ГВ у детей подтверждает возможность реализации естественных антенатального и кнтранатально-го путей передачи вируса от матерей- больных ОГВ и ХГВ плоду и детям в перинатальном периоде.

Источниками вируса ГВ могут служить также взрослые старше 50 лет, которые осуществляют уход за детьми раннего возраста. Установлена сильная корреляционная зависимость (¿>»0,71) между средними многолетними помесячными показателями заболеваемости ХГВ взрослых старше 50 лет и детей первого года жизни при сдвиге заболеваемости детей на 1 месяц.

У детей 1-2 лет имеется сходная с детьми до 1 года помесячная динамика заболеваемости ОГВ, но она оказывается более сглаженной. При использовании ранее указанной методики установлена сильная корреляционная зависимость = 0,9В) между заболеваемостью ОГВ детей 1-2 лет и взрослых 20-29 лет при сдвиге показателей заболеваемости детей на 4 мес. и средней силы зависимость (р= 0,63) между теми же возрастными группами при анализе регистрации ХГВ у взрослых 20-29 лет и перемещении показателей ОГВ детей на 6 мес. Растянутость инкубационного периода ГВ у детей 1-2 лет в сравнении с детьми до 1 года, вероятнее всего, обусловлена разными путями передачи вируса: в первом случае действуют естественные пути передачи при общении в быту, а во втором - вертикальный.

Изучение возможных путей передачи вируса ГВ детям раннего возраста выявило существенные изменения, произошедшие в последние годы. Оно показало, что снижение заболеваемости гепатитом В детей раннего воэраста обусловлено только мероприятиями, направленными на предупреждение заражений в лечебно-профилактических учреждениях (Рис. 2). К 1990-1993 гг. по сравнению с 1978-1981 гг.с 30,77. до 16,7Х снизилась доля пост-

Структуре путей передачи вирусе ГВ у детей в возраст* до 6 месяцев

то же у детей ■ возраст* 1-2 лег

1 -получали гэмотрансфузии; 2, 3, 4, получали другие медицинские манипуляции соответственно: в стационарах, поликлиниках-множественные и единичные; 5-не получали мед. манипуляции; б - с известным источником.

Рис. 2.

грансфузионного гепатита В у детей в возрасте до б меся! в, полностью оказались устраненными заболевания детей 6-11 месяцев, связанные с гемотрансфузиями и различными манипуляциями в поликлинических учреждениях. В эти же годы в 3,2 раза с 45,71 до 14,ЗХ и в 3,6 раза с 27,9% до 7.ВХ соответственно снизилась доля заболеваний ОГВ детей 6-11 месяцев и 1-2 лет, находившихся в стационаре в период предполагаемого заражения. Параллельно с указанными процессами в период наблюдения существенно увеличилась доля детей с острыми формами ГВ, в анамнезе которых отсутствовали какие-либо медицинские вмешательства. Их доля в 1990-1993 гг. составила 85,72 в числе Сольных детей 611 месяцев жизни и 68,6Х у детей 1-2 лег. Изучение интенсивных показателей в зависимости от путей передачи вируса выявило те же тенденции.

Многолетние наблюдения (1986-1995 гг.) за скрыто протекающим эпидемическим процессом ГВ, маркируемым так называемым "носительством" НВзА^ (вируса ГБ), позволили выявить определенные закономерности. НВэ-антигенеыия у детей раннего возраста (4,7*0,5Х) выявлена чаще, чем у взрослого здорового населения (2,5±0,2Х). Широкую циркуляцию вируса, следовательно, среди детей раннего возраста, как и среди взрослого населения, обеспечивают лица с бессимптомной инфекцией - "носители". Скрытый компонент эпидемического процесса в отличие от динамики манифестной заболеваемости в 1986-1995 гг. оказался стабильным. Так, из 236 детей первых полутора месяцев жизни, обследованных в 1986-1990 гг. и не получавших гемотрансфузий, частота обнаружения НВэАг составила 4,27." что отражает высокий риск заражения ГВ детей этого возраста от матерей. В 1991-1995 гг. этот показатель при обследовании 66 детей того же возраста и той же территории оказался равным 4,5X. Та же тенденция наблюдается при обследовании детей 0-2 лет, не получавших гемотрансфузий (4,6±0,6Х в 1986-1990 гг. и 5,1±0,9% в 1991-1995 гг.).

Остается стабильной доля формирования хронических вариантов вирусного гепатита В (у детей 0-2 лет- 16,9Х, а 3-6 лет 22,62). Как следует из клинических наблюдений педиатров (Нисе-вич Н.И. 1981, Учайкин В.Ф. 1994), у детей преобладает так называемый первичнохронический ГВ, при котором в анамнезе отсутствуют указания на перенесение в прошлом острой инфекции. Изучение этого вопроса на популяционном уровне на основе ана-

лиза накопительной картотеки показало, что у 134 (70,Q7.) из 189 детей Сольных КГБ хроническое течение инфекции диагностировано при первой госпитализации и протекало по типу первично хронического гепатита. У 55 (29,12) ХГ сформировался после возникновения рецидивов в сроки от 4 мес. до 3-4 лет после перенесения в основном безжелтушных форм. Доля безжелтушных форм от общего числа заболевших острыми формами ГВ у детей 0-2 лет составляет 76,0£. Из представленных наблюдений следует, что у детей раннего возраста преобладают труднодиагностируемые варианты ГВ.

Результаты изучения регистрируемой когортной заболеваемости ГВ детей 0-6 лет сопоставлены с их иммунологической структурой, включающей частоту обнаружения антител к поверхностному и сердцевинному антигенам вируса. Когортный анализ заболеваемости показал, что к возрасту 5 лет диагностированный верифицированный острый или хронический ГВ зарегистрирован с частотой 2,1 на 1000 когорты детей (0.2Х), родившихся в 19В5-1987 годах. Этот показатель к 6 годам составил соответственно 2,2 на 1000 (0,2Х). Анти-HBs и анти-НВс одновременно или эти антитела раздельно всего обнаружены у 34.7Z детей 5 лет и у 26,БХ - 6 лет. Сопоставление показателей когортной заболеваемости детей с результатами серологических исследований позволяет получить соотношение от 1:120 до 1:165. Таким образом, массив недиагностированных случаев ГВ у детей дошкольного возраста может в 120 и более раз превосходить количество регистрируемых заболеваний. Эти результаты согласуются с полученной нами частотой антигенемии у детей раннего возраста. Если в каждой возрастной группе детей до 7 лет ежегодно заражается и спонтанно санируется 4-5Х детей, к 7 годам серо-конверсия может быть обнаружена у 28-30Х, что и установлено нами при серологических исследованиях .

Благодаря наиболее полному обследованию беременных в последние годы, значительно возросла частота установления источников инфекции для детей раннего возраста. Из 24 заболевших ГВ детей 0-5 месяцев жизни в 1990в1993 гг. источники установлены для 9 (37,Ы). Ими явились в 6 случаях матери - "носители" вируса и в 3 - больные ОГВ. Для 67 детей в возрасте 6 мес.-2 лет источник установлен в 24 случаях (35,82). Основная часть этих лптей (14 из 24) заразилась в семье, в том числе 7 - от матерей и 7 от других родственников, а 10 других - от больных ОГВ

или ХГВ детей в доме ребенка. То что основными источник.- га вируса ГВ для детей раннего возраста являются матери в равной степени с манифестной и скрытой фермами инфекции подтверждается и другими наблюдениями. Среди 194 детей, заболевших в 1978-1993 гг. манифестными формами ГВ на 1-ом году жизни, 45,9Х приходится на возраст 14-179 дней, т.е. после родов в пределах максимального инкубационного периода этой инфекций. Из общего числа детей (1044) с бессимптомным течением ГВ, у которых НВзА^ был обнаружен в возрасте до 1 года, 34,27. были в возрасте до 45 дня жизни и столько же в возрасте 45-179 дней жизни. Указанные факты свидетельствуют об их внутриутробном заражении или в процессе родов.

Обследование 4555 беременных на "носительство" маркера вируса ГВ - ИВзАд выявило 2,8+0,27. лиц с бессимптомной инфекцией. Высокие показатели "носительства" среди беременных, особенно в возрасте 30-39 лет (3,б±0,ЗХ), превосходящие таковые у небеременных женщин в 2,5 раза (1,1±0,бХ) и у мужчин этого же возраста в 1,5 раза (1,9±0,4%), указывает на реальную угрозу заражения вирусом ГВ плода и ребенка. Эти наблюдения согласуются с выводами об интенсивности эпидемического процесса у детей раннего возраста.

На территории двух районов с населением 737322 человека па основе накопительной картотеки, в которой учтено 1994 случая ГВ проведен анализ очаговости. В целом из 1910 очагов с двумя и более заболеваниями в пределах инкубации ГВ выявлено 77 очагов - 4,ОХ. На фоне всей регистрации ГВ выделяются 69 очагов, в которых заболевшими были дети 0-2 лет. 27,5±5,4Х от всей суммы таких очагов (19 из 69) составили очаги со вторичными заболеваниями. В очагах, где не было больных детей раннего возраста аналогичный показатель равен 3,2±0,4Х (р<0,001), т.е. в 8 раз реже. В очагах с больными детьми 0-2 лет вторичные заболевания от общего их числа составили 25,ЗХ, в остальных очагах зтот показатель был равен 4,7Х от всей суммы заболеваний (р<0,001). Источниками вируса ГВ в очагах были дети и взрослые.

Анализ заболеваемости ГВ в детских учреждениях для детей 0-2 лет показал, что в 1985-1993 гг. наиболее пораженными были дома ребенка. Доля эпидемиологически связанных заболеваний ГВ в детских учреждениях круглосуточного пребывания составила 62,IX, что значительно превышает аналогичный показатель в

ясельных группах детских комбинатов (43,21) (р<0,05) и, особенно, в яслях (201) (р<0,001). Приведенные данные свидетельствуют о том, что в детских учреждениях аакрытого типа дети рдяного возраста чаще контактирует с источниками вируса ГВ, чем в ясельных группах детских комбинатов и, особенно, в яслях. В домах ребенка во всех очагах с предполагаемыми источниками вируса ГВ таковыми оказались дети. Этому способствует то, что из всей суммы заболевших в детских дошкольных учреждениях закрытого типа среди больных ГВ детей с ХГВ за весь период наблюдения было зарегистрировано 29,6±6,2Х.

Проспективные наблюдения в двух очагах ГВ, возникших в доме ребенка и в детском саду, показали их продолжительное (годами) существование с интенсивным (до £8 больных) вовлечением в эпидемический процесс коллектива.

В связи с широким распространением ГВ, неблагоприятным прогнозом заболеваемости у детей раннего возраста и угрозы заноса в коллективы в целях предупреждения заражений вирусом предложен комплекс дополнительных мероприятий.

ВЫВОДЫ.'

1. В 1978-1990 гг. заболеваемость острым гепатитом В детей 0-2 лет (29,9Хооо) значительно превышала показатели населения города (18,иооо), к 1993 г. в сравнении с 1978 г. она снизилась в 2,4 раза (2б,ЗХооо и 10,9£ооо), а первичная регистрация хронического гепатита В в тот же период сократилась в 12,1 раза (с 8,5Хооо до 0,72ооо).

2. Среди населения города и, особенно, взрослых 20-29 лет с 1992 г. наблюдается интенсивный рост заболеваемости ОГВ соответственно в 4,5 и 8,3 раза, а ХГВ в 2,5 и 2,8 раза, что не исключает неблагоприятный прогноз заболеваемости детей раннего возраста в ближайшие годы.

3. Снижение заболеваемости гепатитом В детей раннего возраста обусловлено мероприятиями, направленными на предупреждение заражений ГВ в лечебно-профилактических учреждениях: к 1933 г. о 30,7Х до 16,7% снизилась доля посттрансфузионного гепатита В у детей до б месяцев, полностью оказались устраненными заболевания детей 6-11 месяцев, связанные с гемотран-сфузиями и различными манипуляциями в поликлинических учреждениях, примерно в 3 раза снизилась доля заболевших детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, находившихся в стационаре в период предполагаемого заражения.

4. У детей первых полутора месяцев жизни, не получ^ших гемотрансфуэий, частота обнаружения HBsAg составила 4,32, что отражает высокий риск вертикального заражения ГВ детей; этот

' показатель в отличие от манифестных форм ГВ не имеет тенденции к снижению в последние 5 лет (4,551).

5. Сохраняют высокую актуальность заражения ГВ детей в перинатальном периоде: среди детей, заболевших манифестными формами ГВ на 1-ом году жизни, 45,9% приходится на сроки 14-179 дней; из общего числа детей в возрасте до 1 года с HBs-антигенемией 34,2% приходится на сроки до 45 дня жизни и столько же на возраст 45-179 дней; в течение первых лет жизни велико значение заражений в условиях бытового контакта.

6. Для детей 0-2 лет, заболевших ОГВ, источники вируса на фоне проводгалэго обследования беременных могут быть установлены в 36,3%, высокие показатели "носительстга" вируса ГВ среди беременных (2,8±0,2%), особенно в возрасте 30-39 лет (3,6±0,3%), превосходящие таковые у небеременных женщин в 2,5 раза (1,1±0,6%) и у мужчин этого же возраста в 1,5 раза (1,9± ±0,41), указывает на реальную угрозу заражения вирусом ГВ плода и ребенка.

7. Установлено неравномерное распределение заболеваемости ГВ детей раннего возраста по месяцам года с преобладанием в весенний и осенний периоды, что коррелирует с динамикой эпидемического процесса у взрослых 20-29 лет и старше 50 лет, максимальные подъемы заболеваемости обусловлены, в основном, естественными путями передачи вируса.

8. Среди детей раннего возраста сохраняются высокие показатели HBs-антигенемии (1986-1990 гг. - 4,640,6%; 1990-1995 гг.- 5,1±9,9%), остается стабильной доля формирования хронических вариантов вирусного гепатита В (у детей 0-2 лет - 16,9%, а 3-6 лет 22,6%), в случае формирования хронической инфекции у этих детей в 70,8% заболевание протекает по типу первично хронического гепатита. Среди детей заболевших ГВ в домах ребенка города в 1985-1993 гг., хронические формы составили 27,6%.

9. К 5-6 летнему возрасту когорты детей частота перенесения зарегистрированных случаев вирусного гепатита В на 100 детей составляет 0,2; антитела к вирусу ГВ в этом возрасте обнаруживаются у 30% детей, отсюда следует, что недиагности-руемые варианты ГВ у этих детей количественно в 120 раз и бо-

лее превышают диагностируемые. Доля безжелтушных форм в общей заболеваемости острыми формами ГВ у детей 0-2 лет составляет 76,ОХ.

10. Вследствие преимущественно бессимптомного и стертого течения' ГВ у детей раннего возраста создается реальная угроза заноса и распространения инфекции в коллективах, наиболее пораженными детскими дошкольными учреждениями остаются дома ребенка, в которых доля эпидемиологически связанных заболеваний может достигать 62,1.

11. Результаты наблюдений указывают на необходимость разработки дополнительного комплекса мероприятий по профилактике ГВ, основными из которых являются: меры по нг\иболее полному и раннему выявлению источников среди родителей и детей закрытых коллективов, меры, направленные на ограничение заражений детей в условиях бытового общения, и вакцинация детей против ГВ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика вирусного гепатитаВ на современном этапе // Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии в Белоруссии / Материалы УШ обгед. съезда гиг., микробиол., зпидем. и паразитол. - Минск, 1991. - с. 191-193. / в соавт. с Шаях-тенко Л.И., Першиным С.С. и др.

2. Особенности эпидемиологии вирусного гепатита В у детей 0-2 лет и взрослых репродуктивного возраста // Эпидемиология, клиника и профилактика вирусных инфекций / Сб. научн. трудов. - Екатеринбург, 1992. - с. 158-164. / в соавт. с Шлях-тенко Л.И., Першиным С.С. и др.

3. Риск заражения вирусом гепатита В детей раннего возраста в условиях умеренной интенсивности циркуляции вируса // Актуальные проблемы современной эпидемиологии, микробиологии я паразитологии / Материалы Ш съезда гигиен., эпвдем., микробиол. и паразитол. Молдовы. - Кишинев, 23-24 октябре 1992. - Ч.2.- с.216-218. / в соавт. с Шляхтенко Л.И., Першиным С. С. и др.

4. Новый подход к научению эпидемиологии вирусного гепатита В // Там же. - с.214-215. / в соавт. с Шляхтенко Л.И., Першиным С. С. и др.

Б. Эпидемиологические закономерности хронического вирусного гепатита В у детей // Здоровье населения Сибири / Сб. материалов докл. на конф. - Новокузнецк, 1993. - Т. Ш. -

с. 63-64. / в соавт. с Шляхтенко Л.И., Першинш С.С. ч др.

S. Сероэпидемиологические сопоставления при вирусных гепатитах // Актуальные проблемы инфекционной патологии / Сб. материалов докл. на конфер. - СПб., 1993. - ч.П. - с. 99-100. / в соавт. о Мукомоловым С.Л., Шляхтенко Л.И. и др.

7. Маркеры вирусного гепатита В у детей 0-6 лет и варослых репродуктивного возраста // Российский вестник перинатол. и педиатр. - М., 1994. - N6. - о. 21-23. / в соавт. с Шляхтенко Л.И.

8. Chronlk viral hepatitis in children and adults-problem of health care system / Fourth Intern. Conference Current Trends In chronically-evolving Viral Hepatitis - Perugia (Italy) - March-April, 1995 - p.49 // coathors Shlyachten-ko L.I., Mukomolov S.L. et al.

9. Эпидемиология гепатита В в современный период // Гепатит Б, С и Л, проблемы ивучения, диагностики, лечения и профилактики / Тезисы докл. научн. практич. конфер. 20-22 июня - М., 1995. с. 166. / в соавт. о Шляхтенко Л.И., Крыгой Л.Н. и др.

,спбшшо.з«.7е iw ico