Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические особенности формирования госпитальных штаммов в урологических отделениях.

На правах рукописи

ДОЛГИЙ Алексей Алексеевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ШТАММОВ В УРОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

б т

005061224

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Зуева Людмила Павловна

Официальные оппоненты:

Пелешок Степан Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра.

Мукомолов Сергей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», заведующий отделом эпидемиологии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 21 июня 2013 г. в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) наиболее распространены среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), составляя до 40% от общего числа случаев ИСМП. Важность проблемы ИМП обусловлена также высокими уровнями заболеваемости и смертности пациентов, значительными экономическим и социальным ущербами. За последние годы накопилось значительное количество информации о распространении резистентных штаммов уропатогенов, которые выделяются не только в условиях стационара, но и при внебольничных случаях ИМП (Лопаткин H.A., 2001 г.).

Важнейшей проблемой системы здравоохранения является изучение свойств госпитальных штаммов возбудителей нозокомиальных инфекций и причин их формирования, поскольку появление госпитальных штаммов сопровождается резким снижением эффективности санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий в стационарах.

С активным внедрением мероприятий инфекционного контроля в современных больницах, правил асептики и антисептики произошла эволюция как патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов, обеспечившая толчок к селекции новых штаммов, обладающих устойчивостью к антимикробным препаратам (АБП) (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам). Эти штаммы более приспособлены к паразитическому существованию среди пациентов ввиду формирования новых факторов их патогенности и повышения степени вирулентности (Григорьев К.И., 2007 г.).

В настоящее время с развитием генетики в мире проводится всё больше исследований по выяснению взаимодействий бактерий с бактериофагами. Фаги обнаруживают во всех экосистемах, где существуют бактерии. Выявлена важная роль фагов в переносе генетического материала между бактериями, ограничении численности, передачи элективных факторов устойчивости, эволюции бактерий (Vos M., Philip J., Birkett P.J., Elizabeth В., 2009 г., Wommack Е„ 2003 г.).

Умеренные фаги способны к горизонтальной передаче генов между микроорганизмами через встраивание профага в их генетический аппарат. При этом фаги взаимодействуют лишь с родственными видами бактерий, а не хаотично. Иногда фаги также вовлечены в передачу мобильных генетических элементов или бактериальной ДНК (трансдукция). Однако эти процессы на данный момент недостаточно изучены.

Способность вызывать заболевания человека у некоторых бактерий (У. cholerae, С. diphtheriae и С. botulinum) обусловлена специфической модификацией генома, производимой одним профагом.

Другие микроорганизмы (S. aureus, Е. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris и Proteus mirabilis) содержат множество профагов, и каждый из закодированных фагом факторов патогенности или устойчивости вносит ощутимый вклад в способность к паразитизму лизогенизированной бактерии.

Исследования этой группы бактерий выявили очевидные доказательства совместной эволюции профага и лизогенизированной бактерии (Goerke С., 2008 г.; Ito Т., 2008 г.; Brüssow Н., 2004 г.; Domingo-Calap Р., 2009 г.).

Таким образом, детальное изучение роли бактериофагов в формировании госпитальных штаммов возбудителей ИМП и механизмов формирования госпитальных штаммов возбудителей ИМП представляются важной и актуальной научной проблемой эпидемиологии.

Степень разработанности темы исследования. Впервые понятие госпитального штамма микроба было дано Беляковым В.Д. в 1976 году. Он полагал, что полиантибиотикорезистентность является основным свойством госпитального штамма. В настоящее время наиболее актуальным и общепринятым является понятие госпитального штамма, предложенное Зуевой Л.П. в 2008 году. Согласно данному положению основными свойствами госпитального штамма являются вирулентность и способность вызывать групповые вспышки заболеваемости. В настоящее время происходит эволюционное развитие госпитальных штаммов, возрастает их устойчивость к антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам. Часто госпитальные штаммы становятся возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Благодаря последним достижениям науки стало возможным использование молекулярно-генетических исследований для изучения механизмов формирования госпитальных штаммов. В настоящее время осуществляется активное секвенирование штаммов возбудителей ИМП преимущественно зарубежными учёными и изучение генов вирулентности (Brüssow Н., 2004 г., Barondess J J., 1995 г., Winstanley С., 2009 г., Toba F. А., 2011 г.). В том числе изучается роль бактериофагов в передаче генов вирулентности у госпитальных штаммов (Yasmin А., 2010 г., Brüssow Н., 2004 г.). Однако, участие бактериофагов в формировании госпитальных штаммов возбудителей ИМП и влияние генов вирулентности у госпитальных штаммов на проявления эпидемического процесса обусловленных ими инфекционных заболеваний у пациентов урологических стационаров остаются недостаточно изученными.

Цель исследования — выявить эпидемиологические особенности формирования госпитальных штаммов в урологических отделениях под воздействием бактериофагов.

Задачи исследования:

1. Определить этиологическую структуру штаммов микроорганизмов, вызывающих ИМП в урологическом отделении.

2. Выявить частоты внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей и заносов инфекций мочевыводящих путей в урологическом отделении.

3. Изучить генетическую структуру штаммов возбудителей ИМП.

4. Выявить инцидентность фаговых генов вирулентности у ведущих возбудителей ИМП.

5. Изучить формирование госпитальных штаммов возбудителей ИМП под влиянием бактериофагов.

6. Разработать меры борьбы с госпитальными штаммами возбудителей ИМП с помощью бактериофагов.

Научная новизна исследования.

Впервые с использованием молекулярно-генетических методов изучен механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей (ВИМП).

Впервые в урологическом отделении определена эпидемиологическая значимость штаммов Enterococcus spp., Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., имеющих гены фагоопосредованных факторов вирулентности.

Определены эпидемиологические особенности формирования госпитальных штаммов возбудителей ИМП под влиянием бактериофагов.

Разработана тактика применения бактериофагов в урологических стационарах.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Теоретическая значимость работы заключается в выявлении эпидемиологических особенностей формирования госпитальных штаммов под воздействием бактериофагов.

Изучены генетические и фенотипические характеристики госпитальных штаммов возбудителей ИМП, циркулирующих в урологических отделениях. Охарактеризована эпидемиологическая значимость штаммов, имеющих гены фагоопосредованных факторов патогенности.

Выявлены главные факторы риска внутрибольничных заражений пациентов урологического отделения.

Изучен механизм развития эпидемического процесса ВИМП с применением молекулярно-генетических методов.

Практическая значимость работы заключается в разработке тактики применения бактериофагов в урологических отделениях. Показана эффективность бактериофагов как лечебных средств для борьбы с госпитальными штаммами возбудителей ИМП in vitro.

Проведена адаптация RAPD-генотипирования с универсальным праймером R5 для типирования уропатогенных энтерококков. Подобраны последовательности праймеров и разработаны методики для поиска фагоопосредованных генов вирулентности у штаммов ведущих возбудителей ИМП.

Методология и методы исследования. В исследовании использовались современные общенаучные и специальные эпидемиологические и лабораторные методы. Проводилась выкопировка данных из историй болезни пациентов и медицинской документации Медико-санитарной части №70 СПБ ГУП «Пассажиравтотранс» (МСЧ №70) и СПб ГБУЗ «Городская Больница №26» (ГБ №26) с последующим занесением данных в специально разработанную форму программы Epi Info. Проводились сбор эпидемиологического анамнеза, проспективное и ретроспективное эпидемиологическое наблюдение. Осуществлялись бактериологическое

исследование выделенных от пациентов стационаров штаммов с выявлением профиля устойчивости к антибиотикам, ПЦР RAPD-генотипирование всех выделенных штаммов, ПЦР поиск фагоопосредованных генов вирулентности у изучаемых штаммов по специально разработанным методикам. Значимость всех полученных результатов оценивалась общепринятыми статистическими методами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование госпитальных штаммов с наличием фагоопосредованных генов вирулентности приводит к активизации эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей.

2. Наиболее значимыми факторами риска, способствующими возникновению внутрибольничных заражений в урологическом отделении, явились: катетеризация мочевыводящих путей; факторы, ассоциированные с перевязкой пациентов, и проведение цистоскопии.

3. Штаммы возбудителей инфекций мочевыводящих путей, имеющие разные профаговые гены вирулентности, существенно различаются по способности распространяться в госпитальных условиях.

Апробация результатов исследования. Диссертационная работа апробирована на заседаниях кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (17.10.2012 г.) и проблемной комиссии «Эпидемиология, профилактика, диагностика и лечение инфекционных (бактериальных, вирусных, микотических, паразитарных и связанных с оказанием медицинской помощи) и некоторых неинфекционных заболеваний» (13.02.2013 г.).

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины и биологии», 27 - 30 апреля 2010 года, СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт - Петербург.

2. На всероссийской конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», 21-22 декабря 2010 года, ФГБУ "НИИЭМ" СЗО РАМН, Санкт - Петербург.

3. На всероссийской конференции с международным участием «III Ежегодная научная конференция молодых ученых и специалистов», 24-25 марта 2011 года, ФГБУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова», Санкт-Петербург.

4. На всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина-2011», 24 ноября 2011 года, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург.

5. На всероссийской конференции с международным участием «IV Ежегодная научная конференция молодых ученых и специалистов», 22-23 марта 2012 года, ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург.

6. На региональной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологической диагностики, выявления и учёта ВБИ (ИСМП) в соответствии с действующим законодательством и региональными

стандартами», 13 июня 2012 года, Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург.

7. На заседании Всероссийского научно - практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов от 18 сентября 2012 года, СПб НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург.

8. На всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2012», 28 ноября 2012 года, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург».

Личный вклад автора. Автором был полностью выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из медицинской документации МСЧ №70 и ГБ №26. Проведено проспективное эпидемиологическое наблюдение за пациентами урологического отделения МСЧ №70. Отобран клинический материал от пациентов и из внешней среды урологического отделения МСЧ №70. Проведены бактериологические исследования выделенных штаммов возбудителей ИМП из МСЧ №70 и ГБ №26, создана коллекция из всех выделенных штаммов возбудителей ИМП и сохранена в музее лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Проведено выделение бактериофагов основных возбудителей ИМП из исследуемого материала с последующей фильтрацией и сохранением вирулентных бактериофагов в музее лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Проведено ЯАРО-генотипирование всех исследуемых штаммов. Проведены подбор фагоопосредованных генов вирулентности по данным мировой литературы и лабораторное исследование всех изучаемых штаммов методом ПЦР на наличие/отсутствие данных генов. Совместно с доцентами кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Гончаровым А.Е. и Аслановым Б.И. осуществил подбор праймеров и ПЦР методик для поиска фагоопосредованных генов вирулентности у штаммов ведущих возбудителей ИМП. Автором осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов исследования.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации использованы при выполнении гранта в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг., по лоту «Проведение научных исследований коллективами научно-образовательных центров в области фундаментальной медицины и физиологии» шифр «2010-1.1-143-115», по теме: «Разработка системы молекулярно-генетического мониторинга эпидемиологически опасных штаммов условно-патогенных микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью».

По результатам диссертационного исследования издано учебно-методическое пособие «Кпинико-эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре» (СПб., 2011 г.). Материалы работы были использованы при подготовке

методических рекомендаций «Принципы использования бактериофагов для борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи» (СПб., 2013 г.), утвержденных первым заместителем Председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Результаты исследования используются в процессе обучения студентов на кафедре эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии и кафедре урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Результаты исследования внедрены в практическое занятие кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии для студентов 6 курса медико-профилактического и лечебного факультетов «Противоэпидемический режим стационара», в лекции для студентов 6 курса медико-профилактическго факультета «Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций» и «Система инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями». Результаты исследования внедрены в практическое занятие кафедры урологии для студентов 4 курса медико-профилактического и лечебного факультетов «Неспецифические воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем мужчин». Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка использованной литературы и приложения. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель включает 239 источников литературы (24 отечественных и 215 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в рамках научно-исследовательской работы на базе урологических отделений МСЧ №70, ГБ №26 и лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Общий объем исследования представлен в таблице 1.

Для выявления особенностей эпидемического процесса ИМП и обнаружения госпитальных штаммов в двух урологических стационарах проводилось эпидемиологическое наблюдение, а именно: с января 2010 года по декабрь 2011 года на базе урологического отделения МСЧ №70 проводилось проспективное эпидемиологическое наблюдение с применением бактериологического метода, включающее определение профилей

резистентности к различным антибиотикам выделенных штаммов возбудителей ИМП и выявление бактериофагов из клинического материала от пациентов и из внешней среды.

Таблица 1

Общий объем исследования_

№ п\п Характер собранных материалов Количество

1. Количество пациентов, находившихся под проспективным эпидемиологическим наблюдением (МСЧ №70, 2010,2011 гг.). 941

2. Количество бактериологических исследований мочи пациентов МСЧ №70. 2125

3. Количество бактериологических исследований мочи пациентов ГБ №26. 128

4. Количество бактериологических исследований смывов с объектов окружающей среды урологического отделения МСЧ №70. 50

5. Количество микробиологических исследований на наличие бактериофагов в моче пациентов и смывах с объектов окружающей среды урологических отделений МСЧ №70 и ГБ №26. Из них на бактериофаги: 7920

Pseudomonas spp. 1584

Е. coli 1584

Klebsiella spp. 1584

Proteus spp. 1584

Enterococcus spp. 1584

6. Количество штаммов, подвергнутых генетическому типированию и исследованию на наличие фагоопосредованных генов вирулентности. Из них: 341

Pseudomonas spp. 16

Е. coli 115

Klebsiella spp. 64

Enterococcus spp. 146

7. Количество штаммов Proteus sp., подвергнутых генетическому типированию. 23

За этот период времени под наблюдением находился 941 пациент. Для сбора сведений о каждом пациенте была разработана специальная карта на бумажном носителе и в программе Epi Info.

С декабря 2011 года по май 2012 года на базе урологического отделения ГБ №26 проводилось выборочное микробиологическое наблюдение с применением бактериологического метода, включающее определение профилей

резистентности к различным антибиотикам выделенных штаммов возбудителей ИМП и выявление бактериофагов из клинического материала от пациентов урологического отделения. Было исследовано 157 штаммов и 128 анализов мочи от пациентов отделения.

Для определения принципиального значения факторов риска развития ВИМП был проведен ряд ретроспективных когортных исследований с использованием данных, полученных в ходе проспективного наблюдения в МСЧ №70 за 2010 и 2011 годы. Были выделены группы пациентов по принципу наличия или отсутствия воздействия изучаемого фактора с последующей оценкой развития в каждой группе изучаемого исхода (внутрибольничного заражения) и расчетом показателей относительного риска. Анализ проводился при помощи компьютерных программ Epi Info, WinPepi и SPSS.

Все лабораторные исследования проводились в бактериологической лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Идентификация микроорганизмов до вида проводилась общепринятыми микробиологическими методами. Выделение бактериофагов и изучение их характеристик проводили общепринятыми методами.

Определение чувствительности изучаемых штаммов к антибиотикам проводили диск-диффузионным методом. Мониторинг

антибиотикорезистентности и анализ антибиотикограмм проводили при помощи компьютерной программы WHONET 5.5.

Выделение бактериофагов осуществляли первоначальным суточным культивированием исследуемого образца с трехчасовыми

фагочувствительными штаммами в жидкой среде с последующей проверкой литической активности фильтрата материала на твердых питательных средах.

С целью установления эпидемиологических связей и выявления госпитальных штаммов возбудителей ИМП проводилось RAPD-генотипирование всех изучаемых штаммов. Генетическое типирование всех выделенных штаммов Е. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Proteus spp. проводили методом RAPD-ПЦР (Соломенный А.П. и др., 2004 г.) с использованием универсального праймера М13 (5'-GAGGGTGGCGGTTCT-3')-Генетическое типирование всех выделенных штаммов Enterococcus spp. проводили методом RAPD-ПЦР (Ehrmann М.А., Martin R.A. и др., 2003 г.) с использованием универсального праймера R5 (5'-AACGCGCAAC-3'), в ходе исследования методика была адаптирована для исследования госпитальных штаммов энтерококков возбудителей ИМП.

Для оценки роли бактериофагов в формировании патогенного потенциала возбудителей ИМП проводился поиск фагоопосредованных генов вирулентности у всех изучаемых штаммов. Праймеры для генов cdtl и cdt2 были предложены Toth I. и др., 2003 год. Остальные праймеры и методики ПЦР поиска генов были подобраны в ходе настоящего исследования.

Все выделенные штаммы Е. coli подвергались генетическому исследованию методом ПЦР по наличию/отсутствию генов следующих

факторов патогенности: stxl (праймеры stxlF и stxlR), stx2 (праймеры stx2F и stx2R), cdtl (праймеры cdtlF и cdtlR), cdt2 (праймеры cdt2F и cdt2R), c2418 Prophage P4 integrase (праймеры c2418F и c2418R).

Все выделенные штаммы Eníerococcus spp. подвергались генетическому исследованию методом ПЦР по наличию/отсутствию генов следующих факторов патогенности: gp2 (праймеры gp2F и gp2R), уорХ (праймеры yopXF и yopXR), рЫА (праймеры pblAF и pblAR), pblB (праймеры pblBF и pblBR).

Все выделенные штаммы Pseudomonas spp. подвергались генетическому исследованию методом ПЦР по наличию/отсутствию генов следующих факторов патогенности: ctx (праймеры phiCTX_F и phiCTX_R), PLES06181 (праймеры PLES06181_F и PLES06181R), PLES08021 (праймеры PLES08021_F и PLES08021_R) и PLES25621 (праймеры PLES25621_F и PLES25621_R).

Все выделенные штаммы Klebsiella spp. подвергались генетическому исследованию методом ПЦР по наличию/отсутствию гомологов генов следующих факторов патогенности: gyfsyl (праймеры gyfsylF и gyfsylR), bor (праймеры borF и bor R), KpGI-2 (праймеры KPGI2F и KPGI2R).

Процессы амплификации осуществлялись на амплификаторах «Терцик» производства компании «ДНК-Технология», г. Москва, CFX96 (Bio-Rad, США) и Mastercycler personal (Eppendorf, США). Результаты ПЦР оценивались после электрофореза в 1% агарозном геле в ультафиолетовом освещении. Для электрофореза использовали мини-камеру SE-1 компании Helicon, (Москва). Визуализацию осуществляли после окрашивания геля бромистым этидием (в концентрации 5 мкг/мл) с применением трансиллюминатора UVT 1 компании Biokom.

Для оценки возможности горизонтального генетического обмена с участием фагоопосредованных генов вирулентности у штаммов, циркулирующих в урологических стационарах, был проведён лизогенный эксперимент. Методика постановки лизогенного эксперимента была разработана на основе методики Yasmin А. и др. (2010 г.).

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленной целью выявления эпидемиологических особенностей формирования госпитальных штаммов проводилось детальное изучение особенностей развития эпидемического процесса ИМП в урологическом стационаре с акцентом на особенностях циркуляции основных возбудителей ИМП. Для диагностики случаев ИМП и ВИМП применялись критерии «Стандартные определения случаев госпитальных инфекций» (Centers for Disease Control and Prevention, CDC, США, 2002 г.).

На основе данных проспективного наблюдения изучалась инцидентность ВИМП с учётом факторов риска её развития. Наблюдение выполнялось с января 2010 года по декабрь 2011 года в урологическом отделении МСЧ №70.

За анализируемый период установлено, что из 941 пациента отделения ВИМП были выявлены у 102 больных (11 на 100 пациентов, 95% ДИ=9,1 - 13,2). Факт внутрибольничного заражения был выявлен на основании клинических критериев, данных инструментальных и инвазивных обследований, микробиологических исследований и данных генотипирования микробов. Частота заносов инфекций мочевыводящих путей составила 64,6 на 100 пациентов (95 % ДИ=61,6 - 67,9), проходивших лечение в урологическом стационаре.

Отметим, что у большинства пациентов с наиболее часто распространёнными нозологическими формами урологический патологии (ДГПЖ, МКБ) возникают инфекционные осложнения. Это обусловлено созданием условий для паразитизма микроорганизмов у человека (например, возникновение пиелонефрита у пациентов с МКБ обусловлено застоем мочи, нарушением уродинамики). В свою очередь частые случаи паразитизма микробов у пациентов урологических стационаров способствуют формированию и циркуляции госпитальных штаммов возбудителей ВИМП.

Этиологическая значимость микроорганизмов в развитии ИМП у пациентов урологического отделения оценивалась на основании ретроспективного анализа данных микробиологического мониторинга за 20082009 годы и данных проспективного микробиологического наблюдения за 2010-2011 годы. Удельный вес различных микроорганизмов в структуре возбудителей ИМП составил: Enterococcus faecalis (30%), Е. coli (26%), Enterococcus spp. (7%), Klebsiella pneumoniae (7%), Enterococcus faecium (5%), Enterococcus durans (4%), S. aureus (3%), Morganella morganii (2%), Pseudomonas aeruginosa (2%), Enterobacter spp. (2%). Наиболее этиологически значимыми возбудителями как заносов ИМП, так и ВИМП явились Е. coli и представители семейства энтерококков.

При анализе данных микробиологического мониторинга, проведённого при помощи программы WHONET 5.5, была выявлена выраженная и возрастающая в динамике полиантибиотикорезистентность большинства изучаемых штаммов. Наиболее интенсивно адаптация к антибактериальным средствам происходила у изолятов Е. coli.

Штаммы Е. coli, выделенные от пациентов с ИМП, имеют значительную устойчивость к левофлоксацину (61,5%), карбенициллину (61,3%), азлоциллину (61,3%), ципрофлоксацину (55,4%), норфлоксацину (47,9%) и офлоксацину (47,6%).

Штаммы Enterococcus faecalis характеризуются высокой устойчивостью к стрептомицину (95,1%), тетрациклину (87,5%), эритромицину (76,1%), кларитромицину (72,7%) и меропенему (71%).

Штаммы Klebsiella spp. устойчивы к азлоциллину (100%), карбенициллину (78,9%), тобрамицину (63,6%) и норфлоксацину (59,6%).

Наименее эффективными по отношению к исследованным штаммам Proteus spp. являлись левофлоксацин (59,1%), карбенициллин (57,7%) цефоперазон (55,6%) и хлорамфеникол (51,6%).

Тенденция к росту полиантибиотикорезистентности возбудителей ИМП обусловлена нерациональной антибиотикотерапией пациентов при лечении в урологическом стационаре. На основании полученных данных о антибиотикорезистентности возбудителей ИМП были даны рекомендации к оптимизации существовавшего в отделении подхода к терапии антибиотиками. Необходимо проведение динамического микробиологического мониторинга, позволяющего оценить эффективность применяемых антимикробных средств и осуществить подбор эффективных препаратов для стартовой терапии.

Были выделены антибиотикотипы возбудителей ИМП, вызывающих вспышки ВИМП и способных к циркуляции в условиях урологического стационара. Затем при помощи RAPD-генотипирования были подтверждены случаи внутрибольничного инфицирования (всего было выявлено 102 случая ВИМП) пациентов в перевязочном и цистоскопическом кабинетах.

Эпидемиологическая оценка факторов риска возникновения ВИМП у пациентов урологического отделения проводилась по принципу ретроспективного когортного исследования. После выявления наиболее значимых факторов риска развития ВИМП для оценки независимого влияния факторов, ассоциированных с мероприятиями лечебно-профилактического процесса, на возникновение ВИМП был выполнен множественный логистический регрессионный анализ с расчетом скорректированных значений отношения шансов (aOR) в программе SPSS (табл. 2).

Было установлено, что наиболее значимыми предикторами возникновения ВИМП являются катетеризация мочевыводящих путей, выполнение пациентам перевязок и цистоскопии. Для трансуретральных манипуляций, наложения цистостомы и выполнения операций наблюдается явление конфаундинга. То есть, данные факторы имеют сильную связь с другими факторами риска, хотя самостоятельно не оказывают значительного влияния на возникновение ВИМП.

Эпидемиологическое наблюдение за факторами риска в урологическом стационаре позволяет установить места повышенного риска инфицирования пациентов и провести рационализацию комплекса лечебно — профилактических мероприятий, направленных на снижение вероятности развития ВИМП.

Было показано, что в урологическом отделении происходит циркуляция полиантибиотикорезистентных микробов и их активная передача между пациентами. Это способствует циркуляции и формированию госпитальных штаммов.

Основными источниками ВИМП являются пациенты отделения. Основными местами инфицирования пациентов являются перевязочная и цистоскопический кабинет. Факторами передачи инфекции при заражении больных являются медицинский инструментарий и руки медицинского персонала. ВИМП возникают также вследствие длительной катетеризации.

Таблица 2

Ранжирование скорректированных значений отношения шансов для факторов риска развития ВИМП, ассоциированных с мероприятиями лечебно-

Ранг Факторы риска Скорректированное значение отношения шансов (aOR) 95% доверительный интервал для aOR (по Фишеру)

1 Наличие катетеризации мочевыводящих путей 7,44 4,04 - 13,73

2 Наличие перевязок 5,49 2,16-13,9

3 Выполнение цистоскопии 4,15 2,36-7,28

4 Трансуретральные манипуляции 1,76 0,35 - 8,8

5 Наложение цистостомы 1Д9 0,42-3,38

6 Выполнение операций 0,82 0,32-2,08

В ходе проведённого RAPD-генотипирования всех изучаемых штаммов возбудителей ИМП была показана их значительная внутривидовая генетическая гетерогенность. У штаммов, выделенных от пациентов урологического отделения МСЧ №70, были определены: 37 клональных линий у 113 изученных штаммов Enterococcus spp., 31 клональная линия у 61 штамма Е. coli, 14 клональных линий у 31 изученного штамма Klebsiella spp., 9 клональных линий среди 17 исследованных штаммов Proteus spp. и 5 клональных линий у 12 штаммов Pseudomonas spp. У штаммов, полученных от пациентов урологического отделения ГБ №26, были установлены: 15 клональных линий у 34 исследованных штаммов Enterococcus spp., 26 клональных линий у 56 штаммов Е. coli, 9 клональных линий у 36 штаммов Klebsiella spp., 5 клональных линий у 6 штаммов Proteus spp. и 4 клональные линии у 4 штаммов Pseudomonas spp.

В то же время наблюдается формирование госпитальных штаммов возбудителей ИМП, вызывающих вспышки ИМП, относящихся к штаммам одной клональной линии. Особенно выражены доминирующие клональные линии штаммов Enterococcus spp. от пациентов МСЧ №70 и Klebsiella spp. от пациентов ГБ №26. Отметим, что 62 (54,9%) из 113 изученных штаммов энтерококков от пациентов МСЧ №70 относились к трём доминирующим клональным линиям (EN 1, EN 13, EN 18). Наиболее преобладающей явилась клональная линия, соответствующая RAPD генотипу EN 1 (46 (40,7%) штаммов). В течение всего периода наблюдения штаммы клональной линии

EN 1 циркулировали в стационаре, поражая многих (34) пациентов, и выявлялись от пациентов как с заносами ИМП, так и с ВИМП. Указанные обстоятельства свидетельствуют о том, что циркуляция данного штамма в отделении поддерживается повторными заносами штамма недолеченными пациентами, и штаммы генотипа EN 1 обладают значительной адаптацией к госпитальной среде и устойчивостью к элиминации применяемыми лечебно-профилактическими средствами.

Для изучения особенностей формирования госпитальных штаммов возбудителей ИМП проводилось исследование генетических характеристик изучаемых штаммов возбудителей ИМП, включающее поиск генов фагоопосредованных факторов вирулентности.

Распространённость генов фагоопосредованных факторов вирулентности у штаммов основных возбудителей ИМП.

Выделенные от пациентов урологических отделений штаммы Е. coli были исследованы на присутствие генов фагоопосредованных факторов вирулентности, в частности, профагового гена с2418 (ген ассоциированной с островом патогенности профаговой интегразы), эксперссирующегося преимущественно у уропатогенных кишечных палочек. Из 59 исследованных штаммов от пациентов МСЧ №70 ген с2418 был обнаружен у 45 (76,3%) эшерихий. Из 56 исследованных штаммов из ГБ №26 ген с2418 был обнаружен у 45 (80,3%) кишечных палочек. Ген cdtl (кодирует цитолетальный токсин набухания) был обнаружен у 3 штаммов эшерихий (5,1%) от пациентов МСЧ №70 и у 24 (42,8%) штаммов кишечных палочек от пациентов ГБ №26. Генов stxl, stx2 (кодирующих продукцию шигоподобных токсинов) и cdt2 обнаружено не было.

Клинические штаммы энтерококков были исследованы на присутствие генов фагоопосредованных факторов вирулентности: гена gp2 (профаговый ген, ответственный за повышение адгезивных способностей микроба), гена уорХ (профаговый ген, способный повышать вирулентность штамма), гены рЫА и рЫВ (профаговые гены, ответственные за способность микроба к агрегации тромбоцитов человека).

Среди генов фагоопосредованных факторов вирулентности наиболее распространёнными в популяции изучаемых энтерококков возбудителей ИМП были ген уорХ (у 38 штаммов в МСЧ №70 (33,6%) и у 17 (51,5%) в ГБ №26) и ген gp2 (у 37 штаммов в МСЧ №70 (32,7%) и у 16 (48,5%) в ГБ №26). Ассоциация данных генов была выявлена у 28 штаммов (24,8%) в МСЧ №70 и у 12 (36,4 %) штаммов в ГБ №26. Генов pblA и рЫВ у штаммов из МСЧ №70 обнаружено не было. Следует обратить внимание на штамм Enterococcus faecium №655 от пациента К., содержащий ассоциацию 3 фаговых генов вирулентности (gp2, уорХ, рЫА) и обладающий устойчивостью ко всем антибиотикам кроме линезолида и ванкомицина (пограничная чувствительность). Ген pblB был выявлен у двух штаммов, ген рЫА - у одного штамма от пациентов ГБ №¡26. Отметим более высокую встречаемость фаговых

факторов вирулентности у штаммов от пациентов урологического отделения ГБ №26.

Выделенные от пациентов урологических отделений штаммы Pseudomonas spp. были исследованы на наличие фогоопосредованных факторов вирулентности, в частности, гена ctx (кодирует продукцию цитотоксина) и генов, описанных у ливерпульского эпидемического штамма Pseudomonas aeruginosa (Winstanley С., 2009 г.), вызвавшего инфекционное поражение лёгких: PLES06181 (отвечает за формирование оболочки хвоста бактериофага и продукцию пиоцина R2), PLES08021 (отвечает за синтез белка, участвующего в репликации ДНК DnaC) и PLES25621 (является гомологом профага D3, вероятно, кодирует продукцию литического фермента). Из 12 исследованных штаммов от пациентов МСЧ №70 ген ctx был выявлен у 10 (83,3%) псевдомонад. При этом ген был обнаружен у 9 из 10 исследованных штаммов Pseudomonas aeruginosa и у 1 из 2 штаммов Pseudomonas pulida. Из 4 исследованных штаммов от пациентов ГБ №26 ген ctx был найден у 2 (50%) штаммов Pseudomonas aeruginosa.

Ген PLES06181 был выявлен у всех 12 штаммов псевдомонад от пациентов МСЧ №70 и у 2 из 4 (50%) штаммов от пациентов ГБ №26.

Генов PLES08021 и PLES25621 обнаружено не было.

Выделенные от пациентов урологических отделений штаммы Klebsiella spp. были исследованы на содержание фагоопосредованных генов вирулентности. В частности, гена NC_011283 - гомолога гена gyfsyl (является гомологом фактора вирулентности Salmonella enterica серовара Typhimurium, несущего множество функций и способность к регуляции индукции фага), гена ybcU (гомолог фактора вирулентности Е. coll bor, отвечающего за иммунное уклонение за счёт формирования липопротеина наружной мембраны клеточной стенки бактерии) и гена FJ389723.1, входящего в состав острова патогенности KpGI-2, персистирующего у Klebsiella pneumoniae. С целью упрощения написания данные фаговые гены гомологов факторов вирулентности условно обозначаются в настоящей публикации gyfsyl, bor и KpGI-2 соответственно.

Из 31 штамма Klebsiella spp., выделенного от пациентов урологического отделения МСЧ №70, ген gyfsyl встречался у 3 (9,68% штаммов). Ген bor встречался у 2 штаммов (6,45%) в обоих случаях в ассоциации с геном gyfsyl. Гена KpGI-2 выявлено не было.

Среди 32 штаммов Klebsiella spp,, выделенных от пациентов урологического отделения ГБ №26, ген gyfsyl был обнаружен у 6 штаммов (18,75%). Генов bor и KpGI-2 обнаружено не было.

Отметим высокое распространение гена с2418 у исследуемых штаммов Е.

coli.

Оценка степени ассоциации между наличием профаговых генов и полиантибиотикорезистентностью уропатогенных штаммов.

Оценка степени ассоциации наличия у штаммов Е. coli фагоопосредованного гена с2418 и полиантибиотикорезистентности проводилась при помощи аналитического исследования типа случай-контроль.

У штаммов, выделенных от пациентов МСЧ №70, было выявлено наличие сильной положительной связи: ОШ = 4,7 (95% ДИ=1,38 - 18,29).

У штаммов, выделенных от пациентов урологического отделения ГБ №26, также наблюдается сильная положительная связь между наличием гена с2418 и полиантибиотикорезистентностью микроба: ОШ = 6,3 (95% ДИ=1,25 - 34,35). Для штаммов с наличием гена cdtl связь с полиантибиотикорезистентностью Е. coli статистически незначима: ОШ = 0,99 (95% ДИ=0,27 - 3,79).

Оценка степени ассоциации наличия у штаммов генов gp2 и уорХ и полиантибиотикорезистентности энтерококков также проводилась в аналитическом исследовании типа случай-контроль. У штаммов, выделенных от пациентов урологического отделения МСЧ №70, было выявлено наличие сильной положительной связи как для гена gp2: ОШ = 5,04 (95% ДИ=1,06 -47,33), так и для гена уорХ: ОШ = 3 (95% ДИ=0,76 - 17,21). У штаммов, выделенных от пациентов ГБ №26, также наблюдается наличие сильной положительной связи для генов gp2: ОШ = 10,18 (95% ДИ=1,24 - 244,21) и уорХ: ОШ = 9,6 (95% ДИ=0,89 - 468,44). Следует отметить, что для гена уорХ в обоих случаях не получилось статистически значимо подтвердить наличие сильной положительной связи.

У всех трёх штаммов Klebsiella spp. с наличием гена gyfsy 1, выделенных от пациентов урологического отделения МСЧ №70, наблюдалась полиантибиотикорезистентность. На основании данной выборки невозможен расчет показателя отношения шансов.

У штаммов Klebsiella spp., выделенных от пациентов ГБ №26, наблюдается наличие сильной положительной связи для гена gyfsy 1: ОШ = 1,82 (95% ДИ=0,16 - 96,59). Но в данном случае не получилось статистически значимо подтвердить наличие сильной положительной связи.

Влияние наличия у возбудителей ИМП ирофаговых генов вирулентности на проявления эпидемического процесса ИМП.

При сравнении частоты ВИМП у пациентов, инфицированных Е. coli с наличием и без фагоопосредованного гена вирулентности с2418, было установлено, что распространение штаммов с фагоопосредованным геном значительно выше (38,89 на 100 пациентов, 95% ДИ=19,90 - 60,78), по сравнению со штаммами без фагоопосредованного фактора (11,86 на 100 пациентов, 95% ДИ=4,91 - 22,93). Все 3 штамма Е. coli, содержащих фагоопосредованный фактор патогенности cdtl, были выделены от пациентов с заносом инфекции мочевыводящих путей.

Наблюдается выраженная зависимость между инцидентностью ИМП, обусловленной штаммами Е. coli, и процентом штаммов Е. coli с наличием гена с2418, рассчитанных на 22 месяца (кроме июля) с января 2010 года по декабрь 2011 года (рис. 1). Значение полученного коэффициента корреляции Спирмена (г=0,715, п=22, р<0,01) позволяет судить о сильной степени корреляции, характеризующей положительную взаимосвязь между изучаемыми переменными. Таким образом, можно полагать о влиянии наличия гена с2418 у

штаммов Е. coli на активизацию эпидемического процесса ИМП, обусловленного данным микробом.

100,00 1 00.0!

\ 1 \ 85,71 \ / \ ЛЛ 83.30 - 83,33 \ /V 8000 f

\ 1 \ 66,67 / \ I \ / \ 57.14/ \ f \ 1 \ 1

Ш 50,00 к / 1 / % 57,14 1 \/ ^50 00 \ / \ / 1ос

/ V 33,33 25,00 / \ f.......а 25,00 \ 20,00 1 / 22,581 1 1 / А \ t 17 07

/415.09 10,71 \ ЩАМ Щ^Я / ¿1^12,73 А 14,8, \ / A^S^k Г WA3 33 ^

о о

40.00 О

20.00 з

-инцидентность ИМП Е. coli на 100 пациентов

о штаммов с геном С2418

Рис.1. Помесячные показатели инцидентности ИМП, обусловленной штаммами Е. coli, и процента штаммов Е. coli с наличием гена с2418 с января 2010 года по декабрь 2011 года

При сравнении частоты ВИМП у пациентов, от которых были выделены Enterococcus faecalis с наличием и без фаговых генов gp2 и уорХ, установлено, что распространение штаммов с фагоопосредованными факторами патогенности выше (52,7 на 100 пациентов, (95% ДИ=38 - 67,3) и 50 на 100 пациентов (95% ДИ=35,33 - 64,67) соответственно) по сравнению со штаммами без фагоопосредованных генов вирулентности (29 на 100 пациентов, (95% ДИ=38 - 67,3) и 30,4 на 100 пациентов, (95% ДИ=21,38 - 40,79) соответственно).

При сравнении частоты ВИМП у пациентов, от которых были выделены Enterococcus faecium с наличием и без гена gp2, установлено, что распространение штаммов с наличием фагового фактора вирулентности несколько ниже (36,84 на 100 пациентов, (95% ДИ=16,3 - 61,64)) по сравнению со штаммами без фагоопосредованного фактора вирулентности (40 на 100 пациентов, (95% ДИ=16,34 - 67,71)).

При сравнении частоты ВИМП у пациентов, инфицированных Enterococcus faecium с наличием гена уорХ, было выявлено, что распространение штаммов с фаговым фактором вирулентности выше (42,86 на

100 пациентов, 95% ДИ=23,31 - 64,26) по сравнению со штаммами без фагоопосредованного фактора вирулентности (33,33 на 100 пациентов, 95% ДИ=13,38-59,21).

Была проведена оценка зависимости между инцидентностью ИМП, обусловленной штаммами Enterococcus spp., и процентом штаммов Enterococcus spp. с наличием генов gp2 и уорХ, рассчитанных на 22 месяца (кроме июля) с января 2010 года по декабрь 2011 года.

Значения полученных коэффициентов как для гена gp2 (r=0,255, n=22, р = 0,252), так и для гена уорХ (г=0,147, п=22, р=0,52) позволяют судить о слабой степени корреляции, характеризующей положительную взаимосвязь между изучаемыми переменными. При этом в настоящем исследовании не удалось получить статистическую значимость проведённого анализа. Отметим, что в двух случаях (июнь и август 2010 года) максимальная инцидентность штаммов, содержащих как ген gp2, так и уорХ, соответствовала активизации эпидемического процесса ИМП, обусловленной энтерококками. В нескольких случаях повышение встречаемости генов gp2 (апрель 2010, февраль 2011, апрель 2011, октябрь 2011) и уорХ (апрель 2010, февраль 2011, апрель 2011) предшествует активизации эпидемического процесса ИМП, обусловленного энтерококками.

По-видимому, существует некоторая взаимосвязь наличия генов gp2 и уорХ у штаммов Enterococcus spp. и активизации эпидемического процесса ИМП, обусловленного данным микробом. Однако, на основании полученных данных не представилась возможность статистически значимо доказать или опровергнуть наличие этой взаимосвязи.

Таким образом, можно полагать о влиянии наличия профаговых генов вирулентности на проявления эпидемического процесса ИМП. Причём, степень влияния различна для разных генов вирулентности. Тенденция к увеличению частоты ВИМП, высокая полиантибиотикорезистентность штаммов Е. coli с наличием гена с2418 свидетельствуют о большей вирулентности данных штаммов, высоким адаптационным способностям к условиям существования в госпитальной среде, создающих условия для циркуляции, формирования госпитальных штаммов и их эпидемического распространения в популяции пациентов урологического стационара.

У штаммов энтерококков с наличием фагоопосредованных факторов вирулентности gp2 и уорХ также наблюдаются тенденция к увеличению частоты внутрибольничных инфекций среди пациентов и полиантибиотикорезистентность. Нередко такие штаммы вызывают инфекционные осложнения, часто выделяются у пациентов в состоянии средней тяжести. Отмечаются высокая вирулентность данных штаммов и их развитые способности к адаптации в условиях госпитальной среды, способствующие склонности к эпидемическому распространению в популяции пациентов урологического отделения.

Возможности горизонтального генетического обмена менеду штаммами возбудителей ИМП, циркулирующими в урологических стационарах, с участием бактериофагов.

Как показали наблюдения, в стационарах наряду с циркуляцией госпитальных штаммов возбудителей ИМП происходит достаточно интенсивная стихийная циркуляция их видовых бактериофагов. Бактериофаги, находясь в одной экологической нише с бактериями - хозяевами, распространяются в стационарах так же, как и возбудители внутрибольничных инфекций, посредством рук медицинского персонала, медицинского инструментария и объектов внешней среды, выступающих в качестве факторов передачи. При этом среди циркулирующих в урологических отделениях бактериофагов более часто встречаются умеренные, способные к осуществлению горизонтального генетического обмена между бактериями одного вида.

У штаммов Е. coli и энтерококков в нескольких случаях наблюдался горизонтальный генетический обмен небольшими участками генома (без изменения RAPD генотипа), содержащими фаговый ген вирулентности (с2418, gp2, уорХ), как среди штаммов внутри одной клональной линии, так и штаммов, выделенных от одного пациента в динамике. Можно полагать о явлении горизонтального генетического обмена между штаммами возбудителей ИМП, сопровождающегося потерей или приобретением небольших участков генома. Учитывая фаговую природу данных генов, вероятность осуществления их передачи бактериофагами высока. Вариабельность генов вирулентности внутри одной клональной линии штаммов может создавать трудности для генотипирования микробов исключительно по генам факторов их вирулентности.

Для оценки способности к передаче фагоопосредованных генов вирулентности бактериофагами был проведён лизогенный эксперимент in vitro. В ходе постановки лизогенного эксперимента были выявлены высокая способность к распространению в популяции Е. coli гена с2418 и умеренная способность к распространению генов уорХ и gp2 у энтерококков при помощи бактериофагов.

У штаммов Klebsiella spp. не удалось осуществить передачу генов вирулентности gyfsyl и bor в ходе эксперимента.

Можно полагать о влиянии умеренного бактериофага, содержащего ген с2418, на формирование госпитальных штаммов Е. coli. У штаммов энтерококков также отмечается влияние фагоопосредованных генов вирулентности на формирование госпитальных штаммов. Однако, вследствие меньшей распространённости профаговых генов у штаммов энтерококков и меньшей интенсивности горизонтального генетического обмена геном gp2, полученной в эксперименте, можно полагать о меньшем значении изучаемых профагов в формировании госпитальных штаммов энтерококков, чем гена с2418 у Е. coli.

При получении штаммом значительной вирулентности для пациентов и устойчивости к условиям госпитальной среды микроб обретает склонность к эпидемическому распространению, длительной персистенции в организме человека и получает устойчивость к АБП (антибиотикам, дезинфектантам). Штамм может повторно заноситься как в стационар, где он сформировался, так и в другие лечебные учреждения, формируя клональные линии микробов, склонных к эпидемическому распространению.

Тактика применения бактериофагов в лечебно-профилактических учреждениях.

В ходе исследования было показано, что среди изученных штаммов 20,5% штаммов Е. coli, 15,9% штаммов Enterococcus spp., 25% штаммов Pseudomonas spp. и 16,1% штаммов Klebsiella spp. обладали высокой чувствительностью к бактериофагам. Учитывая то, что большинство исследуемых штаммов обладает полиантибиотикорезистентностью, бактериофаги в данных случаях могут стать альтернативным высокоэффективным лекарственным средством.

Следует отметить, что в случаях взаимодействия микроба и бактериофага, не являющегося высоковирулентным по отношению к данной бактерии, возможна реализация явлений горизонтального генетического обмена с участием генов вирулентности, ведущих к формированию высоковирулентного штамма. Поэтому при использовании бактериофагов в лечебных целях необходим микробиологический контроль, показывающий эффективность бактериофага в каждом конкретном случае. Бактериофаг допустим к применению исключительно при его высокой литической активности, обеспечивающей полный лизис возбудителя в очаге инфекции. Являясь высокоэффективным лекарственным биопрепаратом, высоковирулентные бактериофаги способны быстро и полностью элиминировать популяцию возбудителя ИМП определённого вида из организма человека. Возможно применение фаготерапии как самостоятельного способа лечения ИМП, так и в сочетании с другими антибактериальными препаратами.

Оптимизация системы инфекционного контроля в урологических отделениях, направленная на борьбу с формированием и циркуляцией госпитальных штаммов.

В настоящем исследовании при помощи генотипирования была доказана циркуляция госпитальных штаммов в урологических отделениях, приводящая к перекрёстному инфицированию пациентов, что свидетельствует о неполной эффективности проводимых мероприятий инфекционного контроля.

В предотвращении формирования госпитальных штаммов важную роль играет качественное выполнение мероприятий инфекционного контроля, позволяющих предотвратить циркуляцию штаммов на объектах окружающей среды урологического стационара. Необходимо тщательное соблюдение правил «когортной изоляции», в особенности для пациентов, инфицированных госпитальными штаммами. В ходе исследования была показана неэффективность многих применяемых антибиотиков и дезинфектантов и даны рекомендации к пересмотру перечня применяемых в отделениях

противомикробных препаратов. Учитывая важное значение рук медицинского персонала как возможного фактора передачи возбудителя вследствие интенсивного контакта с возможными входными воротами инфекционного заражения у пациента, особое внимание следует уделить мероприятиям по гигиене рук медицинского персонала. Для обработки рук рекомендуется использование безводных антисептиков. АХД 2000, применяемый в урологическом отделении МСЧ №70, показал высокую эффективность по отношению ко всем исследуемым штаммам возбудителей ИМП.

ВЫВОДЫ

1. Определено, что в этиологической структуре микроорганизмов, вызывающих ИМП у пациентов урологического отделения, ведущее значение имеют Е. coli и энтерококки.

2. Частота внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей составила 11 на 100 пациентов (95% ДИ=9,1 - 13,2), проходивших лечение в урологическом стационаре. Частота заносов инфекций мочевыводящих путей составила 64,6 на 100 пациентов (95 % ДИ=61,6 - 67,9), проходивших лечение в урологическом стационаре.

3. Популяции возбудителей ИМП, циркулирующих в урологических отделениях, отличаются большим генетическим разнообразием (57 клональных линий Е. coli, 75 клональных линий Enterococcus spp., 23 клональные линии Klebsiella spp.).

4. Отмечается большое разнообразие фагоопосредованных генов вирулентности среди изученных штаммов возбудителей ИМП, которые способствуют активизации эпидемического процесса ИМП, формированию полиантибиотикорезистентности возбудителей ИМП, оказывают негативное влияние на течение заболевания у пациентов.

5. Выявлена разная степень влияния фагоопосредованных факторов вирулентности на характер эпидемического процесса ИМП: отмечается зависимость между лизогенным потенциалом профага и способностью к распространению возбудителя в популяции пациентов.

6. Для элиминации госпитальных штаммов необходимо использовать только высоковирулентные бактериофаги. Возможности элиминации микробов бактериофагами необходимо проверять в лабораторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам урологам рекомендуется применение высоковирулентных бактериофагов в качестве альтернативных лекарственных средств для лечения пациентов урологических стационаров с ИМП. Для применения бактериофага в качестве лекарственного препарата необходим микробиологический контроль эффективности в отношении конкретного возбудителя ИМП.

2. Врачам бактериологам рекомендуется использование RAPD-генотипирования возбудителей ИМП в качестве методики, позволяющей оценить клональное родство исследуемых штаммов. RAPD-генотипирование возбудителей ИМП является универсальным информативным и доступным методом выявления госпитальных штаммов. Использованные в настоящем исследовании методики RAPD-генотипирования с универсальными праймерами R5 и М13 показали высокую эффективность применения.

3. Госпитальным эпидемиологам урологических стационаров рекомендуется оптимизация мероприятий, проводимых в системе инфекционного контроля (гигиена рук, изоляционно-ограничительные мероприятия и др.) в урологических стационарах, направленная на исключение возможности интенсивной циркуляции штаммов в госпитальной среде и предупреждение формирования госпитальных штаммов в условиях стационара.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы разработки темы связаны с дальнейшим изучением генетических характеристик госпитальных штаммов с целью выявления механизмов их формирования в различных стационарах и оценкой влияния генов вирулентности на проявления патогенного потенциала госпитальных штаммов и их способность к эпидемическому распространению в популяциях людей. Другим направлением развития темы может стать разработка эффективных лекарственных препаратов на основе фаговых эндолизинов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Асланов Б.И. Роль бактериофагов в формировании госпитальных штаммов в урологических стационарах / Б.И. Асланов, A.A. Долгий // Актуальные проблемы медицины и биологии: Материалы научно-практич. конференции. - СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2010. - С. 97.

2. Архангельский А.И. Клинико-эпидемиологический подход к выбору тактики оперативного лечения больных с осложненными ДГПЖ / А.И. Архангельский, A.A. Долгий, Б.И. Асланов, П.А. Архангельская, В.В. Лиханова // Пироговская хирургическая неделя: материалы науч.-практ. конференции. -СПб, 2010.-С. 794.

3. Асланов Б.И. Формирование биологических свойств возбудителей инфекций мочевыводящих путей под влиянием бактериофагов / Б.И. Асланов, A.A. Долгий, А.И. Архангельский // Журнал инфекционной патологии. - 2010. -Т. №17, №3. - С. 20-21.

4. Долгий A.A. Характеристика внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре / A.A. Долгий, Б.И. Асланов,

А.И. Архангельский // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных сил Российской Федерации: труды третьего съезда военных врачей. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 136.

5. Долгий A.A. Биологическое значение циркуляции бактериофагов в урологическом стационаре / A.A. Долгий, Б.И. Асланов, А.И. Архангельский // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т.10, №5. - С. 84.

6. Долгий A.A. О роли лизогении в формировании патоценозов возбудителей инфекций мочевыводящих путей / A.A. Долгий // Материалы III ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - СПб, 2010,- С. 15.

7. Техова И.Г. Проблемы организации дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в учреждениях здравоохранения. Пути решения / И.Г. Техова, М.Г. Дарьина, A.B. Любимова, A.B. Выгоняилов, Б.И. Асланов, В.Ю. Хорошилов, Н.В. Сатосова, A.A. Долгий // Дезинфекционное дело. - 2011. - №2. - С. 18-22.

8. Асланов Б.И. О роли бактериофагов в формировании патогенного потенциала и эволюции госпитальных штаммов / Б.И. Асланов, A.A. Долгий, А.И. Архангельский, Л.П. Зуева // Профилактическая медицина - 2011: материалы конференции. - СПб, 2011. - С.27-29.

9. Асланов Б.И. Эволюция госпитальных штаммов - роль бактериофагов / Б.И. Асланов, A.A. Долгий, Л.П. Зуева, А.Е. Гончаров, А.И. Архангельский // Инфекционные болезни. - М, 2011. — Т.9. - Приложение №3 (Материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям (Москва, 23-24.11.2011). - С.8-9.

10. Зуева Л.П. Перспективы борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в урологических стационарах / Л.П. Зуева, Б.И. Асланов, A.A. Долгий, А.И. Архангельский // Материалы юбилейной всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека». - СПб, 2012. - С. 93-94.

11. Асланов Б.И. Перспективы фаготерапии госпитальных инфекций в условиях формирования антибиотикорезистентности / Б.И. Асланов, Л.П. Зуева, A.A. Долгий, A.B. Любимова, В.Ю. Хорошилов // Инфекция и иммунитет. -2012. - Т.2. - №1-2. - С. 471 (Материалы X съезда Всероссийского научно -практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва 12-13 апреля 2012 года).

12. Долгий A.A. Эпидемиологическая оценка влияния бактериофагов на формирование патогенных свойств штаммов Е. coli в урологическом стационаре

// А.А. Долгий // Материалы IV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — СПб, 2012. — С. 32-33.

13. Зуева Л.П. Бактериофаги - факторы эволюции госпитальных штаммов и средства борьбы с инфекциями / Л.П. Зуева, Б.И. Асланов, А.А. Долгий, А.Е. Гончаров, А.И. Архангельский // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2012. - №1. - С. 9-13.

14. Панин А.Г. Клинико - эпидемиологические особенности гнойно -септических инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре: Учебное пособие для студентов / А.Г. Панин, А.И. Архангельский, В.Е. Жолобов, М.Э. Топузов, Е.В. Соусова, А.В. Пудовкин, Б.И. Асланов, А.А. Долгий. - СПб.: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2011. - 32 с.

15. Долгий А.А. Генетические особенности основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей / А.А. Долгий, Б.И. Асланов, В.В. Колоджиева, А.Е. Гончаров, Л.П. Зуева // Профилактическая медицина - 2012: материалы конференции. — СПб, 2012. — С. 210-212.

16. Асланов Б.И. Эпидемиологические особенности формирования патогенных свойств Klebsiella sp. и Pseudomonas sp. в урологическом стационаре / Б.И. Асланов, А.А. Долгий, А.Е. Гончаров, А.И. Архангельский // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - №3 (44). - С. 50-54.

17. Асланов Б.И. Роль бактериофагов в горизонтальном генетическом обмене среди возбудителей инфекций в стационарах / Б.И. Асланов, А.А. Долгий, А.Е. Гончаров, А.И. Архангельский // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - №4 (45). - С. 38-41.

18. Гончаров А.Е. ПЦР-идентификация фрагментов генов островов патогенности в метициллинрезистентных штаммах Staphylococcus aureus / А.Е. Гончаров, Л.П. Зуева, А.Н. Суворов, Л.С. Глазовская, Е.Б. Брусина, И.С. Азизов, А.В. Лавриенко, Т.Н. Суворова, Д.В. Разумова, В.Ю. Хорошилов, Б.И. Асланов, А.А. Долгий // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2013. - №1. - С. 19-23.

19. Асланов Б.И. Эпидемиологические особенности формирования патогенных свойств Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium в урологическом стационаре / Б.И. Асланов, А.А. Долгий, А.Е. Гончаров, А.И. Архангельский // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - №2 (43). - С. 52-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБП антимикробный препарат

ВИМП внутрибольничная инфекция мочевыводящих путей

ГБ №26 СПб ГБУЗ «Городская Больница №26»

ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДИ доверительный интервал по Фишеру

ИМП инфекция мочевыводящих путей

исмп инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи

МКБ мочекаменная болезнь

МСЧ №70 Медико-санитарная часть № 70 СПб ГУП

«Пассажиравтотранс»

ош отношение шансов

ПЦР полимеразная - цепная реакция

OR odds ratio (отношение шансов)

RAPD random amplification of polymorphic DNA

Подписано в печать 20.05.13 Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ. л. 1.2 Тираж 100 Заказ 10/05 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)