Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Эпидемиологические и патогенетические аспекты урогенитальной хламидийной инфекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ХРЯНИН Алексей Алексеевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, ЕФРЕМОВ

профессор Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук, ВАСИЛЬЕВ

профессор Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ЗЫКОВ

профессор Альберт Андреевич

доктор медицинских наук, САФРОНОВ

профессор Игорь Дмитриевич

доктор медицинских наук, ПРОХОРЕНКОВ

профессор Виктор Иванович

Ведущее учреждение:

Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Томск)

Защита диссертации состоится 23 сентября 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан 28 июля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Зубахин АА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) - важнейшая медико-социальная проблема современного общества (Аковбян В.А. и соавт., 1998; Прохоренков В.И. и соавт., 1998; Адаскевич В.П., 1999; Кубанова А.А., 2000; Мавров И.И., 2002; Кисина В.И. и соавт., 2003; Кубанова А.А., Тихонова Л.И., 2004). В настоящее время складывается неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по ИППП, которые чаще всего характеризуются хроническим течением, возможностью широкого спектра осложнений и нарушением репродуктивной функции женщин и мужчин (Тихонова Л.И., 2000; Кубанова А.А., 2002). Рост числа больных ИППП обусловлен как негативными социально-экономическими и политическими изменениями в обществе (безработица, обнищание, миграции и др.), так и инверсией полового поведения населения (интенсификация сексуальной жизни и либерализация сексуальной морали) (Лузан Н.В. и соавт., 1999; Соколовский Е.В. и соавт., 1999; Лосева O.K., Бобкова И.Н., 2000; Аравийская Е.Р., 2001).

Поданным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется до 250 миллионов случаев заражения N. gonorrhoeae и 89 миллионов - С. trachomatis (ВОЗ, 2001). Одной из причин высокой заболеваемости ИППП является использование незащищенного секса, что несет с собой опасность распространения и ВИЧ инфекции (Freedman D., 1994; Grossfurth H. et al., 1995; Holmes K.K., 1999; Domeika M., 2001). С trachomatis является основным этиологическим агентом воспалительных заболеваний органов малого таза, хроническое течение которых оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье и вызывает ряд серьезных осложнений: вторичное бесплодие, внематочная и прерванная беременность, рак шейки матки, уретриты, эпидидимиты, простатиты и др. (Савичева A.M. и соавт., 1999; Чеботарев В.В., Гомберг М.А., 2001; Васильев М.М., Николаева Н.В., 2003; ГлазковаЛ.К.,Ютяева Е.В., 2003; CatesWJ.etal., 1990;WestromL.etaL, 1992; WallinK.L.etal.,2001).

В настоящее время распространенность С. trachomatis изучается преимущественно на селективных группах населения, при этом женщины обследуются значительно чаще, чем мужчины (Башмакова М.А. и соавт., 1995; Фомичева Е. Н. и соавт., 1997). Данные об эпидемиологии этой инфекции в России, особенно в Сибири, немногочисленны и получены в основном при обследовании обратившихся в специализированные учреждения, что связано, в первую очередь, с отсутствием высокочувствительных скрининговых методов диагностики, использующих амплификацию посредством транскрипции и ДНК-РНК -гибридизацию (Дмитриев ГА, 2002; Кубанова А.А., Васильев М.М. и соавт., 2004). Также обращает на себя внимание недостаточное число наблюдений, в ходе которых можно было бы установить взаимосвязь между отношением мужчин и женщин к ИППП, моделями их практикуемого полового поведения и реальным

i I CC. КЛЦИОНАЛЬНАЯ j ! ь 11БЛ ПОТЕКА , I

CntTtpetpr |

выявлением инфекций среди населения.

В этой связи актуальны исследования, направленные на совершенствование диагностики и разработку новых методов терапии урогенитального хламидиоза (УГХ), особенно улиц молодого возраста.

Возникла необходимость комплексного изучения УГХ с точки зрения общего инфекционного воспалительного процесса, выяснения патогенетических факторов, способствующих развитию хронических форм заболевания. Результаты работ ряда исследователей свидетельствуют о нарушении функций иммунной системы при УГХ (Коршунова О.А., 1993; Гомберг М.А. и соавт., 1997; Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 1998; Гомберг М.А., 2003; Beatty P.R., Stephens R.S., 1994; Brunham R.C., 1999; LevineW.C et al., 1999). Однако участие иммунной системы в формировании хронического патологического процесса при УГХ остается дискуссионным. Не уточнен вопрос о механизмах регуляции иммунопатологического ответа организма на инфицирование С. trachomatis.

Актуальной является и разработка эффективной фармакологической коррекции при УГХ с учетом значения системных нарушений, обусловленных патофизиологическими ответными реакциями организма. Перспективным представляется применение не только иммунотерапии, в связи с изменениями иммунной системы у больных УГХ, но и использование в комплексе терапевтических мероприятий методов системной энзимотерапии (Сухих Г.Г. и соавт., 1996; Репина М.А, 1997;KleineM.W., 1997).

Изучение эпидемиологической ситуации и патогенетических особенностей УГХ, совершенствование методов диагностики и лечения этого заболевания остаются важными направлениями медицинской науки и практики.

Цель исследования

Выявить патофизиологические механизмы и эпидемиологические показатели ypoгенигальной хламидийной инфекции, а также дать патогенетическое обоснование системной энзимотерапии при этом заболевании.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные тенденции заболеваемости некоторыми ИППП среди населения Западно-Сибирского региона (на примере Новосибирска).

2. Оценить распространенность серологических маркеров хламидийной инфекции у взрослого населения Западной Сибири в зависимости от возраста, пола, места проживания и сезона года.

3. Изучить частоту выявления С. trachomatis в моче, эндоцервикальном и уретральном материале у юношей, молодых женщин и мужчин, проанализировать особенности их сексуального поведения и факторы риска заражения ИППП.

4. Изучить характер иммунологических реакций (по уровню циркулирующих иммунных комплексов, у-интерферона, интерлейкинов- 1р,4,6

и лактоферрина) у больных хроническим УГХ.

5. Определить состояние протеолитической системы протеиназы/ антипротеиназы (по уровню а2-макроглобулина) в крови у больных хроническим УГХ.

6. Оценить клиническую и саногенетическую эффективность использования системной энзимотерапии (флогэнзим) в комплексных лечебных мероприятиях у больных хроническим УГХ.

Научная новизна исследования

Впервые комплексное эпидемиологическое и иммунологическое обследование неорганизованного населения Западной Сибири позволило установитьраспространенность хламидийной инфекции (18,6%)среди жителей г. Новосибирска, Республики Алтай и Республики Тыва. Установлена возрастная, половая, сезонная и территориальная закономерность в выявлении антител (IgM) к антигенам С. trachomatis.

Впервые в России апробированы новые тест-системы для выявления хламидийной инфекции с использованием современных методов амплификации посредством транскрипции и ДНК-РНК-гибридизации, что позволило значимо повысить уровень диагностики С trachomatis в образцах мочи, в материале из цервикального канала шейки матки и уретры, атакже получить данные о реальной распространенности этой инфекции среди населения Новосибирска.

Впервые выявлено, что факторами риска, ассоциированными с ИППП у женщин Новосибирска является возраст менее 25 лет, начало половой жизни ранее 18 лет, первая сексуальная связь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, интенсивная половая жизнь (преимущественно с малознакомыми партнерами), миграция из сельской местности и низкий образовательный уровень. При этом установлено, что использование презервативов (всегда или в большинстве случаев) среди мужчин и женщин Новосибирска составляет 51,1% и 48,5% соответственно.

Впервые показано, что одним из патогенетических механизмов хламидийной инфекции является дисбаланс цитокинового профиля, что проявляется в повышении уровня цитокинов класса Th-2 (интерлейкина-6) и снижении класса Th-1 (у-интерферона) в организме больных УГХ. При преимущественной продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкин-интерлейкин-6) динамика хламидийной инфекции приобретает хронический характер. При этом отмечается высокий уровень лактоферрина, что указывает на активность местного воспаления при урогенитальной хламидийной инфекции.

Впервые установлено, что снижение при УГХ резервной возможности системы протеиназы/антипротеиназы с последующим увеличением уровня а 2-макроглобулинов в крови способствует не только нарушению регуляции процессов локального воспаления, но и формированию системных иммунных расстройств.

Впервые доказана целесообразность и эффективность использования (в качестве базисной патогенетической терапии) системной энзимотерапии флогэнзимом при хроническом течении хламидийной инфекции. Воздействие системной энзимотерапии на иммунные реакции при УГХ способствует усилению активности Th-1 класса цитокинов (у-интерферон) и снижению уровня

макроглобулинов и провоспалительных цитокинов (интерлейкина-интерлейкина-6) в крови. Системная энзимотерапия позволяетзначителыюусилить эффективность антибиотикотерапии и снизить риск развития побочных эффектов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ тенденции динамики ИППП, вЗападной Сибири свидетельствует о высоких показателях заболеваемости инфекциями взрослого населения региона. Наибольший уровень заболеваемости отмечается в возрастной группе 20-29 лет.

2. Результаты серологической диагностики специфических антител к С. trachomatis у взрослого неорганизованного населения Западной Сибири зависят от возраста и пола обследованных, их места жительства и сезона года.

3. Распространенность урогенитальной хламидийной инфекции среди женщин и мужчин Новосибирска тесно связана с сексуальным поведением и ассоциированными факторами риска ИППП: молодым возрастом, ранним началом половой жизни, миграцией из сельской местности и низким образовательным уровнем.

4. Иммунопатологическими факторами, способствующими развитию хронических форм УГХ, являются дисбаланс цитокинового профиля, характеризующийся повышением провоспалительных интерлейкинов, снижением противовоспалительных интерлейкинов, повышением уровня лактоферрина и а2-макроглобулинов в крови.

5. Использование системной энзимотерапии (флогэнзима) в лечение УГХ позволяет усилить эффективность антибиотикотерапии, снизить риск развития побочных эффектов и способствует нормализации иммунопатологических нарушений.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного обследования репрезентативных групп неорганизованного населения дают наиболее полную и надежную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении С. trachomatis в ЗападноСибирском регионе. Эти данные рекомендуется учитывать в научных исследованиях в области организации здравоохранения и в планировании скрининговых мероприятий по выявлению этих ИППП среди взрослого населения различных регионов России.

Выявленные особенности сексуального поведения обследованных молодых людей, позволили провести лечебно-профилактические, медицинские мероприятия в организованных молодежных коллективах.

Апробированные новые диагностические технологии (амплификация

6

посредством транскрипции, Д НК-РНК-гибридизация) рекомендованы для использования в практическом здравоохранении, учитывая их преимущества по сравнению с существующими лабораторными методами: возможность одновременного определения двух инфекций в одном образце, унификация технологического процесса, быстрота выполнения, высокая воспроизводимость, возможность автоматизации и отсутствие субъективности в оценке результатов.

Патогенетическое обоснованое использование системной энзимотерапии в сочетании с антибиотиками в комплексном лечении хронического УГХ позволило существенно повысить терапевтическую эффективность антибактериальных препаратов и удельный вес пациентов с полной эрадикацией возбудителя.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном процессе (в лекционном курсе и на практических занятиях) при преподавании дерматовенерологии студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам на кафедре дерматовенерологии Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск) и Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Результаты диссертации легли в ocнову методического пособия для врачей «Урогенитальный хламидиоз» (Новосибирск, 1998), раздела в монографии «Chlamydia trachomatis infections in Eastem Europe» (Уппсала, Швеция, 2000), руководства для врачей «Современные методы лабораторной диагностики» (Новосибирск, 2002).

Результаты работы являются составной частью материалов совместного Российско-Американского проекта, посвященного эпидемиологическому исследованию ИППП в Новосибирске (2000-2002 гг.).

Разработан и внедрен в практику метод лечения хронической урогенитальной хламидийной инфекции, основанный на использовании комбинации системной энзимотерапии и антибактериальной терапии (патент RU №2234924,2004 г.).

Основные положения диссертации и разработанный способ лечения внедрены в лечебную работу ГУЗ НОКВД, МУЗ НКВД №1, МУЗ КВД №6 (г. Новосибирск) и ГКБ №14 им. В.Г. Короленко (г. Москва).

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научных конференциях, конгрессах, симпозиумах дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов Новосибирска, Новокузнецка, Барнаула, Красноярска, Омска, Екатеринбурга, Южно-Сахалинска, Санкт-Петербурга и Москвы в 19982004 гг.; на 8-ом Всероссийском Съезде дерматовенерологов в 2001 г. (Москва), на 1-ом Российском конгрессе дерматовенерологов в 2003 г. (Санкт-Петербург). Полученные результаты были представлены на 10-ом, 11-ом Международных

7

KOI прессах Европейской ассоциации дерматова прологов (EADV) в 2001 -2002 г.г. (Мюнхен, Германия; Прага, Чехия); на 13-ом, 14-ом, 15-ом Международных Конгрессах по изучению ИППП(ISSTDR) в 1999 г., 2001 г. и 2003 г. (Денвер, США; Берлин, Германия; Оттава, Канада); на Фом Европейском конгрессе по изучению хламидийной инфекции в 2000 г. (Хельсинки, Финляндия); на 8-ом, 9-ом Международных конгрессах по инфекционным болезням в 2000-2001 гг. (Стокгольм, Швеция; Стамбул, Турция); на 12-ом Международном конгрессе по изучению ИППП (IUSTI) в 2002 г. (Пеюш, Китай); на 18-ом Европейском конгрессе по изучению ИППП (IUSTI-EUROPE) в 2002 г. (Вена, Австрия).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 52 научные работы, в том числе журнальных статей в центральной печати - 30, за рубежом - 22, выпущена монография (в соавторстве), методическое пособие и руководство для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 29 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложения. Список литературы содержит 533 наименований, из которых - 316 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эпидемиологический раздел работы. В процессе выполнения работы всего были обследовано 3167 человек в различных районах Западной Сибири (Новосибирск, Республика Алтай, Республика Тыва). Эпидемиологические исследования носили комплексный характер и проводились в несколько этапов с 1994 по 2002 гг. в рамках научных программ и проектов: факультативный фрагмент международной программы ВОЗ «МОНИКА»; национальная эпидемиологическая программа «Изучения здоровья коренных народностей Сибири»; Российско-Американский проект, посвященный эпидемиологическому исследованию инфекций, передаваемых половым путем в Новосибирске. Все эпидемиологические исследования проводились с использованием подхода случайной репрезентативной выборки среди неорганизованного населения (Гланц С.,1998).

Первый этап (май 1994- май 1995 гг.) включал эпидемиологическое обследование (в качестве факультативного фрагмента международной программы ВОЗ «МОНИКА») 1704 человек (834 мужчины и 870 женщин, средний возраст 45,1 ±0,38 года), проживающих в двух административных районах Новосибирска (Октябрьском и Кировском), являющихся типичными для других городов Западной Сибири.

Репрезентативная выборка из изучаемой популяции осуществлялась по

избирательным спискам с помощью ЭВМ методом случайных чисел. Было запланировано обследовать в каждом районе по 800 мужчин и женщин в возрасте 25-64 года (по 200 человек в возрастных декадах: 25-34,35-44,45-54,55-64 лет). Учитывая ожидаемый отклик около 70%, миграцию, отсев популяции, выборка соответственно увеличилась. Перед началом обследования списки сверялись в адресном бюро и лица, выбывшие из района обследования и умершие до начала исследования, исключались из выборки. Вызов на обследование персонально каждого, включенного в список подлежащих скринингу, проводился трехкратно в письменной форме за 1 -2 недели до дня обследования, где объяснялась цель и процедура осмотра, указывалась дата и время обследования. Отклик населения на приглашение к обследованию в различных половых и возрастных группах составил от 69% до 76%. Для определения серологических маркеров С trachomatis отбиралась каждая четвертая сыворотка из разных половых и возрастных декад. Всего были обследованы на носительство С. trachomatis463 жителя Новосибирска (235 мужчин и 228 женщин).

В полученных образцах сыворотках крови выявлялись антитела класса IgM и IgG к антигену С. trachomatis с использованием коммерческих наборов «Chlamydia trachomatis - IgG» (ImmunoComb, «Orgenics», Израиль), «Хламидиоз-IgM-трахоматис» и «Хламидиоз-IgG-трахоматис" (ЗАО «Ниармедик+», Москва; ЗАО «ИмДи», п. Кольцово, Новосибирская область).

Второй этап (август 1996-август 1998 гг.) включал эпидемиологическое исследование репрезентативных выборок здорового взрослого населения разных районов Западной Сибири. Обследовано было 639 человек: в Новосибирске -198 горожан (98 мужчин и 100 женщин, средний возраст 45,6±0,8 лет); в Республике Тыва - 97 сельских жителей (38 мужчин и 59 женщин, средний возраст 37,7± 1,2 лет); в Республике Алтай - 344 сельских жителей (96 мужчин и 248 женщин, средний возраст 43,4±0,8 года).

Обследование проводилось в рамках эпидемиологической программы «Изучения здоровья коренных народностей Сибири» и включало серологическую диагностику хламидийной инфекции методом нммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем «Хламидиоз-^М-трахоматис» и «Хлами-диоз-IgG-трахоматис» (ЗАО «Ниармедик+», Москва; ЗАО «ИмДи», п. Кольцово, Новосибирская область).

Третий этап (июнь 2001-май 2002гг.) включал анонимное анкетирование и обследование 321 юношей студентов ВУЗов Новосибирска (средний возраст 18,9 ± 1,33 лет). Для проведения исследования были избраны три государственных высших учебных заведений Новосибирска: Новосибирский военный институт Министерства внутреннихдел РФ (НВИ МВД РФ), Сибирский государственный университет путей сообщения (СГУПС) и Сибирский государственный университет телекоммуникаций и информатики (СГУТИ).

После согласования с администрацией специально обученные интервьюеры проводили опрос в аудитории после курсовой лекции в течение

одного учебного часа. При проведении анонимного анкетирования использовали анкету, совместно разработанную сотрудниками кафедры дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова и Центра социологии девиантности и социального контроля Института СОЦИОЛОГ! Ш РАН.

Анкета включала ряд социально-демографических параметров, вопросы о личном опыте сексуальных отношений и применение методов профилактики ИППП. Все вопросы имели несколько вариантов ответов, из которых нужно было выбрать наиболее подходящие. Студенты рассаживались по возможности раздельно. Каждому раздавали опросник с индивидуальным номером. Заполненные анкеты тщательно проверялись для выявления пропущенных вопросов и ошибок, и затем студенту предлагалось их исправить. После сдачи опросника студенты получали стерильный флакон с аналогичным, индивидуальным номером, в который они собирали первую порцию мочи.

Для диагностики С trachon uitis в моче был апробирован современный метод амплификации посредством транскрипции (АПТ), который обладает высокой чувствительностью и специфичностью (более 90%) и позволяет выявлять рибосомальную РНК (рРНК) С. trachomatis (Ciemins E.L., 1997; Ferrero D.V., 1998; BianchiA., 1998; Gomes J.P., 2002; НШ C.S., 2001; Mallinson H., 2002). Использова! ia тест-система «AMPLIFIED™ Chlamydia TrachomatisAssay» (Gen-Probe Inc., США).

Четвертый этап (ноябрь 2001 - декабрь 2002 гг.) включал анонимное анкетирование и обследование 419 женщин и мужчин (средний возраст 26,7± 1,25 лет), обратившихся в кабинет анонимного обследования и лечения (КАОЛ) ИППП (Новосибирск). Из них первую группу составили 128 практически здоровых женщин, проходивших плановый медицинский осмотр: работники предприятий торговли и общественного питания (50%), органов здравоохранения (26%), пищевой промышленности (24%). Вторую - 107 беременных женщин по направлению врача-акушера. Третью -104 женщины с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (57%) и нарушениями фертильной функции (43%) по направлению врача-гинеколога. Четвертую -120 мужчин обратившихся в КАОЛ. Протокол обследования включал анонимное анкетирование и лабораторное исследование материала из цервикалыюго канала или уретры на наличие С trachomatis инфекции. Протокол исследования во всех группах был стандартным. После объяснения цели анкетирования, а также его добровольного, анонимного и конфиденциального характера, объясняли правила заполне! шя orrpoci гика. Каждому пациенту выдавался опросник с ицщ шидуальным номером для дальнейшего анкетного опроса и психологического интервьюирования. Заполненные анкеты тщательно проверялись для выявления пропущенных вопросов и ошибок, а при их обнаружении предлагалось тут же внести исправления. После сдачи опросника пациенту присваивался аналогичный, индивидуальный номер для последующего обследования.

Для диагностики С. trachomatis в материале из цервикального канала и

уретры был апробирован современный метод ДНК-РНК-гибридизации. Использованы тест-системы «РАСЕ 2СОМ BI» (Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae) и «РАСЕ 2 Chlamydia trachomatis» (Gen-Probe Inc., США). В этих тест-системах в качестве мишени служит рРНК и используется высоко чувствительная система детекции НРА (Hybridization Protection Assay), что позволяет в исследуемых образцах определять одновременно наличие С. trachomatis и N. gonorrhoeae (Hill C.S., 1995). На первом этапе в исследуемом материале выявлялось наличие какой-либо из этих двух инфекций («РАСЕ 2 COMBI»), а затем при получении положительного результата повторно определялась, какая именно из них присутствует в данном клиническом образце («РАСЕ 2 Chlamydia trachomatis» или «РАСЕ 2 Neisseria gonorrhoeae»).

2. Клинический раздел работы. В группу лице диагнозом хронический урогенитальный хламидиоз (УГХ) были включены 84 человека (51 мужчины и 33 женщины, средний возраст 35±0,47 лет) с длителы юстью заболевания от 2 года до 7 лет, обратившихся к дерматовенерологу в КАОЛ (Новосибирск). Диагноз УГХ устанавливался на основании данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаков, положительных результатов лабораторной диагностики С trachomatis методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) («Ниармедик+», НИИЭМ, Москва) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) («АмплиСенс», ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва).

Всем больным ранее проводилась безуспешная противохламидийная терапия, включавшая антибактериальные препараты из группы фторхинолонов и макролидов. На каждого из пациентов заполнялась индивидуальная амбулаторная карта, в которой регистрировались анамнестические данные, клш 1ические проявления и результаты лабораторной диагностики.

Для оценки эффективности этиотропной и патогенетической терапии больные УГХ были случайной выборкой рандомизированы на две группы для последующего лечения.

Первая клиническая группа (42 человека) получала адекватную этиотропную антибактериальную терапию на фоне системной энзим отерапии.

Для этого использовались:

- доксициклина моногидрат (Юнидокс Солютаб, «Яманучи», Нидерланды) назначался по 100 мг 2 раза в сутки (первая доза 200 мг) через равные интервалы в течение 10 дней. Суточная доза 200 мг, курсовая - 2,0 г.;

- флогэнзим («Мукос Фарма», Германия), который содержит 90 мг бромелайна, 48 мг трипсина и 100 мг рутина, назначался по 3 драже 2 раза в сутки (за 30 мин. до еды), в течение 14 дней.

Вторая клиническая группа (42 человека) получала только антибактериальную терапию (доксициклина моногидрат) в тех же дозах, что и в первой клинической группе.

Критериями включения в первую и вторую клинические группы были мужчины и женщины с выявленной хронической хламидийной инфекцией, давшие

согласие воздержаться от незащищенных половых контактов на время проводимого лечения и последующего наблюдения.

Критериями исключения из первой и второй клинической группы были мужчины и женщины, имевшие в анамнезе непереносимость тетрациклинов, почечную и печеночную недостаточность, заболевания желудочно-кишечного тракта; принимавшие за месяц до обращения антибактериальные препараты. Также не включались в исследова! ше пациенты, у которых наряду с С. trachomatis инфекцией диагностировалисьдругие И П П П.

Контрольные исследования с помощью метода П ЦР проводили через 1,5 и 3 месяца после окончания курса лечения. На протяжении всего лечения и последующего контроля пациентам было рекомендовано исключить незащищенные половые контакты для исключения повторного инфицирования.

С учетом цели и поставленных задач научного исследования у всех больных УГХ (84 человека) и в контрольной группе (32 практически здоровых человека) дополнительно оценивали активность иммунных реакций в организме по уровню цитокинов циркулирующих иммунных комплексов

(ЦИК), лактоферрину (ЛФ) и а2- макроглобулину (а2-МГ) в сыворотке крови.

Характер иммунопатологических реакций и состояние системы протеиназы/антипротеиназы оценивали по уровням у-ИНФ, ИЛ-1 ß, ИЛ -4, ИЛ-6, ЦИК, ЛФ и а2-МГ в сыворотке крови, анализируемых с помощью иммуноферментных и биохимических методов: содержания ЦИК проводили методом жидкостной преципитации 4% ПЭГ-600 (Константинова НА. и др., 1986); содержа! ше а2-М Г проводили согласно методики предложа гной К.Н. Веремеенко (1969); содержание уровня Л Ф - с помощью тест-системы "ЛАКТОФЕРРИН-стрип D-4106" (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцове, Новосибирская область); уровень у-ИНФ определялся с помощью тест-системы «у-Интерферон-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово, Новосибирская область); уровень ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6 - с помощью тест-систем «РгоСоп ИЛ- 1 ß», «РгоСоп ИЛ-4», «РгоСоп ИЛ-6» (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург).

Иммунологические и биохимические исследования проводились в лаборатории иммунологии репродукции ГУ НЦКЭМ СО РАМН (руководитель лаборатории -д.м.н., профессор А.Н. Трунов) и лаборатории молекулярно-биологических технологий ЗАО «ИмДи» (директор, к.х.н. Н.А. Кривенчук).

Статистические методы

Статистическая обработка получа шых данных осуществлялась с помощью пакетов прикладных статистических программ EPI-INFO 6.0 и SPSS 6.O. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента, ANOVA (для нормального распределения признаков), х-квадрату, проводили многофакторный регрессионный анализ и корреляционный анализ. В случае неоднородности дисперсии выборок использовали также непараметрические методы: критерий Кроскет-Уоллиса,Манн-Уитни.Для опр11ки разлив

Мантел-Хэнсзел, точный тест Фишера. Отношение шансов (OR) сдоверительными

интервалами (95% О) рассчитывали по таблице сопряженности. Для исключения влияния кофакторов проводили множественный логистический регрессионный анализ. Критерием статистической достоверности был уровень р = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХОБСУВД ЕНИЕ

Проведенный эпидемиологический анализ заболеваемости ИППП в Западно-Сибирском регионе (на примере Новосибирска) свидетельствует о том, что в последние годы показатели заболеваемости сифилисом, гонореей и УГХ остаются на высоком уровне, несмотря на постепенную тенденцию к снижению. Если в 1996 году заболеваемость сифилисом составила 164,3, гонореей -130,6 и УГХ-163,4 на 100 тыс. населения, тов2003 году 123,5,114,2и 155,4 соответственно (рис. 1).

) ■ I

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рис. 1. Динамика заболеваемости сифилисом, гонореей и хламидиозом среди жителей Новосибирска в 1989 - 2003 гг. (на 100 тыс. населения).

Обращает на себя внимание, что максимальный рост заболеваемости ИППП отмечается в возрастной группе 20 - 29 лет. Причем во всех возрастных группах гонорея регистрируется в 2 - 3 раза чаще у мужчин, а УГХ - в 2 раза чаще у женщин. Достаточно высокими остаются показатели преждевременных родов, внематочной беременности и бесплодия у женщин репродуктивного возраста.

В результате сероэпидемиологического обследования жителей разных районов Новосибирска было установлено, что распространенность диагностически значимых титров антихламидийных антител класса IgG среди мужчин составила в среднем 20,3%, а среди женщин -17,3% (табл. 1). Частота выявления диагностически значимых титров антител классов IgM к С. trachomatis во взрослой популяции города Новосибирска у мужчин равнялась в среднем 7,8%, а у женщин была в 2 раза выше -15,0%.

Таблица1

Частота выявления антител классов IgM и IgG к С. trachomatis среди взрослого населения Новосибирска в зависимости от пола и возраста (%)

Возраст годы Пол Кол-во п= IgM IgG IgM + IgG

абс. % абс. % абс. %

25-44 М 126 8 6,3* 16 12,7** - -

Ж 128 18 14,1 16 12,5** 1 0,8**

Всего 254 26 10,2 32 12,6** 1 0,4**

45-64 М 110 12 10,9 32 29,1 7 6,4

Ж 99 14 14,1 23 23,2 7 7,0

Всего 209 26 12,4 55 26,3 14 6,7

25-64 М * 236 20 7,8 48 20,3 7 2,8

Ж* 227 32 15,0 39 17,3 8 3,7

Всего* 463 52 11,8 87 18,6 15 3,3

Примечание: *-достоверные различия между показателями у мужчин и женщин, **-

#

достоверные различия между возрастными группами, - стандартизованный по возрасту

##

показатель, - стандартизованный по возрасту и полу показатель.

При анализе полученных результатов в зависимости от возраста обследованных было обнаружено, что в возрастной группе 25-44лет, как у мужчин, так и женщин частота выявления повышенных титров антител (IgM и IgG) к С. trachomatis быладостоверно ниже, чем в старшей возрастной группе. Так, антитела класса IgG в возрастной группе 45-64 года выявлялись у 29,1% мужчин и 23,2% женщин, а в группе 25-44лет у 12,7% мужчин и 12,5% женщин соответственно.

Соотношение распределения выявленныхдиагностически значимых титров антител классов IgM и IgG к С. trachomatis среди взрослой популяции Новосибирска представлено на рисунке 2.

lgG+,lgM+; 3,2%

Рис.2. Соотношение распределения выявленныхдиагностически значимых титров антител классов IgM и IgG к С. trachomatis среди взрослой популяции Новосибирска.

Так, в 15,5% случаев обнаруживались только антитела класса IgG, в 8,0% -только IgM, а в 3,2% - антитела обоих классов (IgM и IgG), что, по всей вероятности, может являться отражением различных этапов развития Chlamydia инфекции в популяции.

Таким образом, у 18,6% взрослого населения Новосибирска выявляется высокий уровень IgG к С. trachomatis в сыворотке крови, что свидетельствует о хроническом носительстве хламидийной инфекции. При этом отмечалось значительное превышение частоты выявления у лиц старшего поколения (родившиеся в 1930-1949 г.г.), по сравнению с лицами, родившимися в 1950-1960 гг. Это может быть связано с так называемым «birth-cohort-effect» (Sackett D.L. et. al., 1997), т.е. различием заболеваемости между лицами, родившиеся в годы с разными социально-экономическими периодами. Таким образом, лица старшего поколения имели более высокий риск инфицирования хламидиями в силу ограниченных диагностических возможностей, низкой половой культуры населения, отсутствием презервативов в аптечной сети в предыдущие десятилетия в бывшем СССР.

Поскольку обследование жителей Новосибирска проводилось в течение полного календарного года, была проанализирована закономерность помесячного изменения частоты выявления повышенных титров IgM и IgG к С. trachomatis (рис. 3). Было обнаружено, что в зависимости от месяца обследования максимальная величина выявления высоких титров антител IgM к С. trachomatis в сыворотке крови приходится на период с июля по сентябрь. В то время как значимые титры IgG к С. trachomatis в крови определялись примерно с равной частотой в течение всего календарного года. Подобный феномен был описан А. Heroic! и соавт. во Флориде (1993). Такая сезонная закономерность, вероятно, связана с повышенной сексуальной активностью в летнее время (каникулы,

отпуск). %

40

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

месяцы

Рис.3. Частота выявления диагностически значимых титров антител классов IgM и IgG к С. trachomatis среди жителей Новосибирска в зависимости от месяца обследования.

Потребность в сведениях о частоте обнаружения специфических антител к С trachomatis на протяжении года высока: эти данные необходимы и для оценки эпидемиологической обстановки, и для мониторинга хламидийной инфекции, и для стандартизации условий исследований, проводимых в различное время (Ивашков ЕА, Ивашкова О.В., 2002).

Аналогичные исследования среди жителей сельских районов Западной Сибири свидетельствовали, что частота встречаемости IgM к С. trachomatis в крови у жителей Республики Алтай в 3 раза, а у жителей Республики Тыва в 2 раза выше, чем у жителей Новосибирска (табл.2).

Таблица2

Частота выявления антител классов IgM и IgG к С. trachomatis среди взрослого населения разных районов Западной Сибири (%)

Район Пол С. trachomatis

ГкМ IfiG

Республика Алтай М 8,3* 30,2

Ж 21,8 24,2

Всего 18,0 25,9

Республика Тыва М' 15,8* 47,4

Ж 29,3 31,7

Всего 26,0 34,7

Новосибирск М 9,2 21,4

Ж 9,0 19,0

Всего 9,1** 20,2**

Примечание: *-достоверные различия между показателями у мужчин и женщин в одной группе, "-достоверные различия между группами.

Можно предположить, что показатели инфицирования С. trachomatis выше у сельских жителей потому, что в сельских популяциях отмечалось раннее начало половой жизни, более низкий уровень культуры и медицинского обслуживания, которые являются ведущими факторами риска И П П П.

При рассмотрении различий по полу в особенностях инфицирования С. trachomatis было обнаружено снижение частоты высоких титров IgM в сыворотке крови у мужчин Республик Алтай и Тыва по сравнению с женской популяцией. Это может быть обусловлено тем, что УГХ у мужчин характеризуется преимущественно локальным поражением уретры, в то время как у женщин чаще развиваются восходящие более обширные поражения (Анастасьева В.Г., Анастасьева Н.В., 1990; Коршунова ОА, 1993). Закономерность выявлешы ранних антихламидийных антител класса IgM у женщин, по сравнению с мужчинами, была в два раза выше (результаты высоко достоверны). Вероятно, это связано с более выраженной клинической симптоматикой у мужчин, что заставляет их обследоваться и лечиться. Подобное соотношение отметили Cohen D.A. et al. (1998) при обследовании 2000 старших школьников в Луизиане, США

(распространенность инфекции составила 5,7% у мальчиков и 12,7% у девочек). Авторы полагают, что девочки-подростки имеют более старших по возрасту партнеров, что приводит к большему потенциальному риску инфицирования. Кроме того, не исключена большая восприимчивость женщин к этой инфекции в силу их анатомо-физиологических особенностей.

По мнению ряда исследователей, распространенность более 10% инфекции С. trachomatis считается критическим эпидемиологическим порогом инфицированности населения в популяции. Полученные данные по разным районам Западной Сибири свидетельствуют о значительном превышении этого порога, что говорит о сложившейся неблагополучной ситуации по распространенности хламидийной инфекции в регионе.

Проводимый в рамках популяционных исследований сравнительный анал ю сообществ с высоким и низким уровнем заболеваемости И П ПП показывает, что заболеваемость может коррелировать с различными экономическими, демографическими, организационными и поведенческими характеристиками. Поэтому следующий этап работы был посвящен изучению сексуального поведения и инфицированности С. trachomatis среди молодых жителей Новосибирска.

Опрашиваемые юноши-студенты были в основном городскими жителями, воспитывались в полных семьях, со средним уровнем благосостояния и не были женаты.

Источником получения информации об И П П П, пользующимсядоверием у юношей-студентов, в 64,0% случаев являлись медицинские учреждения. Более половины студентов (73,0%) получали знания из телепередач, статей в газетах и журналах. А две трети из них (66,0%) читали специальную литературу о проблемах ИППП и др. Меньшее значение имели беседы с родителями (33,0%), половыми партнерами (43,0%), а 16,0% студентов получали информацию га Интернета (рис. 4).

Рис. 4. Источники информации об ИППП (%). Примечание: 1 - беседы с друзьями, 2 - беседы с родителями, 3 - беседы с другими близкими родственниками, 4 - беседы с половыми партнерами, 5 - телепередачи, 6 - статьи в газетах, журналах, 7 - специальная литература о проблемах ИППП, 8 - Интернет, 9 -медицинские учреждения.

Поводом к первому половому контакту у юношей-студентов ВУЗов Новосибирска чаще всего были: половое влечение-42,6%, любовь - у 11,9%, любопытство- 8,3%, а также алкогольное или наркотическое опьянение - в 2,2%, насилие- 0,3%, а 34,6% опрошенных сообщили о двух или более причинах.

Постоянный половой партнер имелся у 213 юношей-студентов (39-48% в разных ВУЗах, р = 0,48). Од11ако курса! ггы из Н ВИ М ВД РФ отмечали регулярный характер половой жизни (каждую неделю) лишь в 17,0%, в отличие от студентов гражданских ВУЗов (42,9%, р < 0,001). По мнению большинства респондентов риска заражения И П ПП у них не было. За прошедшие 3 месяца вступали в половые контакты еженедельно - 33,1%, 1-2 раза в месяц - 34,0%, и ни разу - 32,8% респондентов.

Более 50% опрошенных юношей вступали в сексуальные отношения с малознакомыми женщинами (р < 0,001), из них в 12,4% случаев в состоянии алкогольного опьянения. На гомосексуальные контакты указывали 1,0% курсантов и 0,5% студентов гражданских ВУЗов.

При анализе регулярности использования презервативов оказалось, что в целом 63,1% юношей-студеьггов ВУЗов Новосибирска использовали презервативы при половом акте всегда или в большинстве случаев.

Сравнительный анализ между студентами разных ВУЗов не выявил существенных различий в показателях инфицирования (рис. 5). Так, у курсантов НВИ М ВД С. trachomatis была выявлена в 3,7/о; а среди ки юшей-студентов СГУПС и СГУТИ - в 2,1 % и 4,7% соответственно.

Таким образом, при обследовании образцов мочи юношей студентов, частота выявления хламидийной инфекции составила-3,1%.

Для выявления факторов риска ИППП были проанализированы особенности полового поведения молодых женщин (средний возраст 24,7+0,7 лет) с отсутствием и наличием у них гинекологических инфекционных заболеваний.

Источником получения информации об ИППП, пользующимся доверием у молодых женщин чаще всего являлись статьи в газетах, журналах, специальная литература, а также медицинские учреждения. Четверть женщин моложе 25 лет доверяли своим родителям. Меньшее значение имели беседы

с другими родственниками и Интернет (рис. 4). %

4,7

___ 3,7 rh — -- 2,1 Г-5—1 _ _____ -t" _____ 3,1 rh ' ävW 5ki f *

НВИ СГУПС СГУТИ Итого

Рис. 5. Распространенность С. trachomatis инфекции среди юношей-студентов (%).

В течение последних 3 месяцев большинство женщин всех групп имели половые контакты еженедельно, а четверть -ежедневно. При выяснении причин, по которым они впервые вступили в половую связь, у женщин третьей группы чаще отмечались алкогольное или наркотическое опьянение (р = 0,003, ОК = 10,6, 95% С1 = 2,2-50,7). Постоянный половой партнер имели у 87,5% женщин первой группы (здоровые), у 96,9% - второй (беременные) и 84,0% третьей (гинекологические больные). Уженщин, живущих в браке, постоянный половой партнер был в 100%, у незамужних - в 71,6%, у разведенных - в 60,0% (р < 0,001). В целом 33,3% здоровых женщин и 48,5% женщин обратившихся к гинекологу 11спользовали презервативы при половом акте всегда или в большинстве случаев.

Учитывая полученную в однофакторном анализе связь ИППП с несколькими переменными, дополнительно был проведен многофакторный логистический регрессионный анализ. Факторами, независимо ассоциированными с выявленными ИППП среди женщин Новосибирска, явились: молодой возраст, интенсивная половая жизнь, проживание в сельской местности до обследования, атакже первая интимная связь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (табл. 3).

Таблица3

Факторы риска ИППП (параметры финальной логистической регреессионной модели) женщин репродуктивного возраста

Фактор В S.E. Wald Р< OR 95.0% CI

Проживание в сельской местности 1,93 0,64 9,09 0,003 6,89 1,96-24,2

Первая половая связь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения 1,89 0,87 4,71 0,030 6,62 1,20-36,53

Половые контакты ежедневно 1,52 0,58 6,91 0,009 4,56 1,47-14,15

Возраст < 25 лет 1,14 0,59 3,85 0,050 3,12 1,00-9,75

Таким образом, анализ данных об источниках получения информации о ИППП показал, что имеющиеся у населения знания являются далеко не полными 11 нетош 1ыми. Это еще раз указывает на особую ответстве!шость средств массовой информации в освещении данной проблемы, так как большинство обследованных указывали на них, как на основной источник информации.

При обследовании с использованием метода ДНК-РНК-гибридизации, в образцах цервикального отделяемого женщин репродуктивного возраста удалось выявить наличие не только С. trachomatis, но и N. gonorrhoeae.

Ai юлиз получа шыхданных показал, что распростране! шость урогенитальной хламидийной инфекции была одинакова в группах здоровых и беременных и несколько выше в группе гинекологических пациенток, составив для всех обследованных среднюю частоту 5,0%. Из 8 женщин с N. gonorrhoeae у 3 (в 38,0%) отмечалось сочетание с С. trachomatis. Общая распространенность гоноккоковой инфекции среди обследованных молодых женщин составила 2,4%. Расчет

соотношения N. gonorrhoeae: С. trachomatis составил пропорцию 12 (табл. 4).

Таблица4

Распространенность С. trachomatis и N. gonorrhoeae у женщин (n=399) репродуктивного возраста (%)

ИППП Группа обследованных женщин п (%)

Здоровые (п=128) Беременные (п=107) Гинекологические больные (п=104) Всего (п=399)

С. trachomatis 6 (4,7%) 5 (4,7%) 7 (6,7%) 18(5,3%)

N. gonorrhoeae 2(1,6%) 0 (0,0%) 6 (5,8%) 8 (2,4%)

Обе инфекции 1 (0,8%) 0 (0,0%) 2(1,9%) 3 (0,9%)

Любая из ИППП 7 (5,5%) 5(5,1%) 11 (10,6%) 23 (6,8%)

Особенности сексуального поведения и распространенность хламидийной инфекции среди 120 молодых мужчин, обратившихся в кабинет анонимного обследования и лечения ИППП оказались следующими:

- основными источниками получения информации об половых инфекциях являлись статьи в газетах и журналах. Причем у лиц старше 25 лет это наиболее частый источник, в то время как мужчины моложе 25 лет в 2,5 раза чаще обращались к родителям для получения знаний о венерических заболеваниях (рис. 4).

- практически все из опрошенных информированы о том, что ВИЧ-инфекция передается при половом контакте и использовании общего шприца при введении наркотиков. Однако лишь половина опрошенных знала, что потенциально опасны орально-генитальные контакты.

Частота выявления гонококковой и хламидийной инфекций (табл. 5)умолодых мужчин составила - 5,0% и 12,0% соответственно (при соотношении -1:2).

Таблица5

Частота выявления С. trachomatis и N. gonorrhoeae у молодых мужчин (n= 120), обратившихся в КАОЛ (%)

ИППП п(%)

С. trachomatis 14(11,7%)

N. gonorrhoeae 6 (5,0%)

Обе инфекции 2(1,7%)

Любая из ИППП 22(18,4%)

Средний возраст был одинаков у инфицированных (28,3+0,4 лет) и неинфицированных (28,3+0,4 лет) мужчин. Средний возраст начала половой жизни также не различался. У лиц с выявленными ИППП чаще ранее отмечались выделения из мочеиспускательного канала (68,2% и 42,9% соответственно, р = 0,03, ОК = 2,9,95% С1 = 1,0-8,7).

Не было выявлено достоверных различий в использовании средств контрацепции. Так, среди мужчин, всегда или в большинстве случаев использующих презервативы при половом акте, ИПП П выявлена в 18,0% случаев, а у тех, кто использует редко или иногда - в 19,0%. Таким образом, полученные данные об одинаковой частоте выявления ИППП у мужчин, использующих презервативы всегда или в большинстве случаев и вообще их не использующих, подтверждают рекомендации Центра контроля за болезнями (CDC, США, 1997) о «постоянном и правильном» применении презервативов. По определению, «постоянно - означает использование презервативов каждый раз при половом контакте - в 100% случаев -без исключений. Используемые непостоянно, презервативы не оказывают существенного протективного эффекта, как если бы они не использовались вовсе». Правильное использование презервативов- означает применение ихпри всехформах сексуальных отношений (вагинальный, оральный и анальный секс) без исключения, не забывая при этом о технике использования и качестве самих презервативов (с учетом их целостности, контролируемого срока годности, фирмы изготовителя и места приобретения). Как показало данное исследование, большинство из опрошенных мужчин не знали, что орально-генитальные контакты потенциально опасны в отношении заражения ИППП/ВИЧ и поэтому они вообще не использовали презервативы в этом случае.

Среди демографических показателей в зависимости от уровня образования наименьшие показатели выявляемости ИППП были у мужчин с высшим и незаконченным высшим образованием (15,2%), наибольшие у лиц со средним со и средним специальным образованием (29,6%, р = 0,08).

Не было обнаружено существенных различий между инфицированными и неинфицированными мужчинами по уровню образования, возрасту начала половой жизни, ранее перенесенным ИППП, наличию постоянного полового партнера, частоте половых контактов и использованию презервативов.

Возможно, это объясняется тем, что обследованную группу составили преимущественно горожане со средним достатком, большинство из которых имели высшее или незаконченное высшее образование, то есть лица по своему социальному статусу не относящиеся к группе риска.

Таким образом, подводя итоги проведенным эпидемиологическим исследова! шям, можно заключить, что полученные результаты свидетельствуют о i галичии разрыва между уровнем заболеваемости половыми инфекциями, реальным сексуальным поведением и оценкой степени риска заражения ИППП среди населения. Модель сексуального поведения (раннее начало половой активности, большое число половых партнеров, относительно частые сексуальные контакты со случайными половыми партнерами и редкое использование презервативов при рискованном сексе) может способствовать распространенности заболеваемости ИППП среди населения.

Поэтому развитие научных программ мониторинга хламидийной ш 1фекции должно основываться на наличии информации о сексуальном поведении и OTHomei ши к И П П П в разных социально-демографических группах населения и проводится с применением современных методов диагностики (амплификация посредством транскрипции, ДНК-РНК-гибридизация). Такой подход может быть использован для определения "слабых звеньев" в цепи передачи ИППП и служить основой для проведения целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий направленных на борьбу с И П П П.

Считается, что ведущую роль в патогенезе хламидийной инфекции играют иммунопатологические мехш шзмы. В связи с этим, заключительный этап настоящего исследования был посвящен изучению состоя! шя иммунопатологических реакций в организме больных УГХ, а также оценке клинической и патогенетической эффективности системной энзимотерапии при этом заболевании.

Развитие иммунопатологических реакций в организме при внедрении С. trachomatis включает в себя несколько этапов: распознавание антигена, его презентация, индукция гуморального имму! шого ответа, активация Т-лимфоцитов и моноцитов/макрофагов, миграция иммунных клеток, контролируемая различными цитокиновыми реакциями (Коршунова О.А., 1993; Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 1998; Beany P.R., Stephens R.S, 1994; Amo J.N. etal., 1998; Brunham R.C., 1999; Yang X., 2003). Представленный цикл направлен на элиминацию антигенов С. trachomatis. Так, было обнаружено, что уровень ЦИК в сыворотке крови у больных хламидиозом был в 2 раза выше (р ,< 0,05) по сравнению с практически здоровыми лицами (рис. 6).

Успед 140

120

100

80

60

40

20

0

Пр. здоровые Больные УГХ

Рис.6. Уровень ЦИК (усл. ед.) в сыворотке крови у практически здоровых (n=32) и больных УГХ (n=84) (р < 0,05).

Формирование комплекса «антиген-антитело» является закономерным компонентом любого инфекционного процесса, направленным на нейтрализацию антигена различного происхождения (Трунов А.Н., 1997). Высокое содержание ЦИК

в крови больных, по всей вероятности, может являться отражением выраженности иммунологического напряжения на уровне организма и свидетельствовать о состоянии молекулярно-клеточных механизмов иммунной защиты.

Одним из таких молекулярных механизмов, регулирующих активность клеток иммунной системы, являются цитокины, среди которых особую роль в антихламидийном иммунитете отводят у-ИНФ (Johansson Metal., 1997;Loomis W.R, Stambach M.N., 2002).

При анализе содержания у-ИНФ было установлено (Рис. 7), что его уровень в сыюрсот<екровиболышкУгав1,6разаниже,чемупрак1тЛ Пкг/мл

47,3

—i—

28,9

-1-

1

Пр. здоровые Больные УГХ

Рис.7. Уровень у-ИНФ (пкг/мл) в сыворотке крови у практически здоровых (n=32) и больных УГХ (n=84) (р < 0,05).

Хотя известно, что высокие уровни у-ИНФ ингибируютрост С. trachomatis, а низкие - наоборот, индуцируют развитие морфологически аберрантных форм включений (Perry L.L.etal., 1997,1999; Ito J.I., Lyons J.M, 1999; Morrison R.P., 2000).

Большой интерес для понимания патогенеза хламидийной инфекции как инфекционно-воспалительного процесса и особенностей иммунной регуляции при нем, представляет рассмотрение баланса интерлейкинов в организме больных УГХ. Причем такую оценку целесообразно проводить с учетом возможной патогенетической значимости интерлейкинов, основываясь на их провоспалительных и проптовоспалительных свойствах (Симбирцев А.С., 1998; Dinarello СА, 2000).

Проведенные в этом направлении исследования показали, что изменение содержания интерлейкинов в крови больныгх УГХ имеет свои особенности. Так, было обнаружено, что уровень провоспалительного в сыворотке крови

больных в 3 раза выше по сравнению с практически здоровыми лицами. Аналогичная закономерность отмечается и для ИЛ-6, содержание которого в крови больных УГХ увеличено в 2 раза (р < 0,001). В то время как прирост противоспалительного ИЛ-4 у больныгх УГХ в сыворотке крови по сравнению с практически здоровыми лицами составил всего 65 % (табл. 6).

Таблицаб

Содержание ИЛ-1 р, И Л 4, ИЛ-б в сыворотке крови у практически здоровых и больных УГХ (М±т)

Показатели Практически здоровые (п=32) Больные УГХ (п=84)

ИЛ-IP пкг/мл 38,9+3,97 121,5±10,98**

ИЛ-4 пкг/мл 48,1 ±6,75 79,57111,92*

ИЛ-6 пкг/мл 19,5±4,78 41,6±3,42**

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,001

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии дисбаланса в продукции цитокинов Th-1 и Th-2 типов в организме при хроническом УГХ, со смещением синтеза интерлейкинов в сторону провоспалительных видов. Более наглядно это можно представить при расчете коэффициентов соотношений [ИЛ-1 р + ИЛ-б] / [ИЛ-4] в норме и патологии. Величина этого соотношения у больных УГХ в 1,7 раз выше, чем у практически здоровых лиц.

Плейотропность цитокинов и их активное участие во взаимоотношениях иммуннокомптентных клеток с гомеостатическими системами при хламидийной инфекции во многом определяет состояние общих механизмов противоинфекционной защиты организма. В частности, это может быть связано с активностью нейтрофильных гранулоцитов крови и их способностью синтезировать ЛФ (Brock J.H., 2002).

При анализе уровня ЛФ было установлено, что его содержание в сыворотке крови больных УГХ достоверно превышает в 2 раза аналогичный показатель в группе практически здоровых лиц (1742,0+112,15 нг/мл и 732,1 ±36,11 нг/мл, р < 0,001) (рис. 8).

нг/мл 2500

2000 1500 1000

1742,0

нь > s

- -

Пр. здоровые

Больные УГХ

Рис.8. Уровень лактоферрина (нг/мл) в сыворотке крови у практически здоровых (п=32) и больных УГХ (п=84) (р < 0,05).

Высокий уровень ЛФ, по всей вероятности, может являться отражением активности местного воспаления при УГХ. Данные корреляционного анализа косвенно подтвердили это, засвидетельствовав наличие тесных положительных связей между уровнем ИЛ-1 р и ЛФ (г=+ 0,67, р < 0,05), ИЛ-6 и ЛФ (г=+ 0,59, р < 0,05) в крови у больных УГХ.

При трактовке получи шых результатов необходимо учитывать тот факт, что высокое содержание цитокинов в организме при воспалении может быть связано ж только с высокой активностью иммунокомпетентных клеток, но и метаболических процессов, в том числе связанных с системой протеолиза (протеиназы/ антипротеазы). Известно, что а2-МГ принимает непосредственное участие в транспорте провоспалительных цитокинов и реализации их специфического действия (BepeMeeiiKoK.H.ncoaBT.,2000;JamesK., 1990;LaMarreJ.etal., 1991).

При анализе содержания а2-МГ в сыворотке крови больных УГХ было установлено, что его величина достоверно в 1,4 раза превышает аналогичные величины в группе практически здоровых лиц (рис. 9).

. здоровые Больные Ь

Рис.9. Уровень а2-макроглобулина (мг/л) в сыворотке крови у практически здоровых (п=32) и больных УГХ (п=84) (р < 0,05).

Полученные результаты о характере иммунопатологических реакций и состоянии протеиназо-связывающей способности а2-МГ при хламидийной инфекции легли в основу разработки новых, патогенетически обоснованных подходов к терапии УГХ.

С этой целью группа больных с хронической хламидийной инфекцией была случайным образом рандомизированы на две группы для последующего лечения. Первая клиническая группа (п=42) получала адекватную этиотропную антибактериальную терапию на фоне системной энзимотерапии (флогэнзим).

Вторая клиническая группа (n=42) получала только антибактериальную терапию в тех же дозах, что и в первой группе.

При оценке полученныхданных было выявлено, что среди больных первой группы, получавших комплексную терапию (доксициклина моногидрат и флогэнзим), эффективность клинического и микробиологического излечения составила 97,6% (рис. 10). Во второй клинической группе эффективность клинического и микробиологического излечения при монотерапии (доксициклина

моногидрат) была значительно ниже-78,6% (OR= 11,2; 95% CI1,3-247,9; р=0,007). %

120

100 80 60 40 20

97,6

78,6 -±-

-Í-

Антибиотик СЭТ+Антибиотик

Рис. 10. Эффективность системной энзимотерапии (СЭТ) в комплексном лечении больных УГХ (п=84) (р = 0,007).

Анализ проявлений "побочных эффектов" показал, что в первой группе больные не отмечали каких-либо реакций от проводимой терапии. Во второй клинической группе были зарегистрированы побочные эффекты у 6,5% больных (тошнота, боли внизу живота, дискомфорт в эпигастральной области, фотосенсебилизация, дисбактериоз и урогенитальный кандидоз).

Таким, образом, в лечении хронического УГХ целесообразно использовать доксициклина моногидрат в сочетании с флогэнзимом. Флогэнзим усиливает терапевтическую эффективность антибактериальных средств на 19,0% при хроническом течении хламидийной инфекции (рис. 10) и существенно снижает риск развития побочного действия антибиотиков. Но особый интерес представили результаты оценки эффективности СЭТ на состояние иммунных реакций при УГХ (табл. 7).

Воздействие на ключевые механизмы протеолитической системы, сопровождается достоверным а шжением высокого уровня а2-МГ (р < 0,05) в крови

у больных УГХ и, как следствие, изменения содержания цитокинов. Так, было установлено достоверное повышение содержания Фи снижена содержания ИЛ-1р (р < 0,05), отмечена тенденция к снижению содержания ИЛ-6, что свидетельствует о значимом влиянии флогэнзима на 1Ъ-1 и 1Ъ-2 лимфоцитарные звенья иммунитета, устраняя явления дисбаланса щггокиновой сети.

Таблица 7.

Влияние СЭТ (флогэнзима) на содержание в сыворотке крови цитокинов и а2-МГу больных УГХ (п=42)

Показатели п До энзимотерапии После энзимотерапии

•у-ИНФ пкг/мл 42 28,9±4,15 48,1 ±3,39*

ИЛ-1(} пкг/мл 42 121,5+10,98 79,2±3,98*

ИЛ-4 пкг/мл 42 79,6± 11,92 59,6±8,78

ИЛ-6 пкг/мл 42 41,6±3,42 34,2±5,22

а2-МГ мг/л 42 2,59+0,21 2,01+0,11*

Примечание: * р<0,05;п - число тестированных

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что урогенитальная хламидийная инфекция характеризуется не только местными проявлениями со стороны мочеполовых органов, но и сопровождается патологическими процессами, в которые вовлечены универсальные системы регуляции гомеостаза, ответственные за защитные реакции организма от инфекции и функционирование его в условиях инфекционного процесса на системном уровне. От состоятельности и типа реактивности универсальных систем регуляции больных зависит исход динамического взаимодействия между микро- и макроорганизмом, а следовательно и эффективность тех или иных терапевтических мероприятий.

Теоретическая аргументация патофизиологических механизмов нарушений во взаимодействии важнейших функциональных систем позволила обосновать! i апробировать в клинике новые концептуальные подходы к терапии, с учетом уровня и конкретных нарушений в универсальных системах регуляции защип юго гомеостаза.

Полученные результаты по действию СЭТ (флогэнзим) на патогенез иммуновоспалительного процесса и систему протеолиза обосновывают ее применение в комплексной терапии у больных с хламидийной инфекцией. Многогранный спектр лечебного действия СЭТ делает особенно перспективным ее применение в венерологии, гинекологии и урологии при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях репродуктивных органов.

выводы

1. Наиболее высокие показатели заболеваемости ИПП П (сифилис, roi юрея, урогенитальный хламидиоз) в Западно-Сибирском регионе (г. Новосибирск) регистрируются среди мужчин и женщин в возрасте от 20 до 29 лет. При этом N. gonorrhoeae регистрируется в три раза чаще у мужчин, а С. trachomatis - в два раза чаще у женщин репродуктивного возраста, у который достаточ1 ю высокими остаются показатели преждевременный родов, внематочной беременности и вторичного бесплодия.

2. Сероэпидемиологическое изучение специфических антител к С. trachomatis в неорганизованных популяциях Западной Сибири показало, что диагностические титры IgM в г. Новосибирске встречались у 9,1% обследованный, в Республике Алтай - у 18,0%, в Республике Тыва - у 26%, а высокие титры IgG в 20,2%, 25,9% и 34,7% соответственно. Динамика определения антител в крови имеет сезонный характер, с максимумом с июля по сентябрь. Частота выявления антител достоверно выше в старших возрастных группах, а также у женщин по сравнению с мужчинами.

3.Частота выявла шя С trachomatis в моче, Э1щоцервикалы юм11уретралы юм отделяемом составила у юношей 3,1%, молодык женщин - 6,1% и молодыгх мужчин -11,7%. Сексуальное поведе! Die мужчин и жа пцин в Новосибирске xapaicrepiсуется невысоким риском заражения ИППП, что связано с достаточным уровнем информированности и знаний об ИППП и использованием презервативов более чем в 50% случаев.

4. Факторами риска, ассоциированными с ИППП, среди женщин репродуктивного возраста являются: молодой возраст, pai iee начало половой жизни, первая сексуальная связь в состоянии алкоголы юго или i кфкотического опья! 1ения, интенсивная половая жизнь с малознакомыми мужчинами и частые половые партнеры, миграция из сельской местности и низкий образовательный уровень.

5. Течение хронического УГХ характеризуется формированием иммунопатологических реакций между С. trachomatis и организмом, что проявляется достоверным повышением содержания циркулирующих иммунных комплексов, интерлейкина-1 ß, интерлейкина-4, интерлейкина-6, лактоферрина, отражающих выраженность локального и системного проявления Ш1фекциониого воспалительного процесса. Достоверное снижение уровня у-интерферона в крови больных свидетельствует о неполном развитии при хламидийной инфекции защитного иммунного ответа.

6. Высокий уровень макроглобулина в крови больных УГХ является отражением патологического изменения динамического равновесия в системе протеиназы/антипротеиназы, что способствует нарушению регуляции цитокинов

и активности протеолитических реакций в организме.

7. Использование системной энзимотерапии (флогэнзим) в комплексных лечебных мероприятиях у больных хроническим УГХ выражается в патогенетически значимых изменениях: достоверном повышении содержания у-интерферона и снижение уровней интерлейкина- 1р и а2-макроглобулина в сыворотке крови. Положительный клинический эффект- 97,6%, снижается риск развития побочных проявлений отантибиотикотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий уровень заболеваемости УГХ и частое бессимптомное течение, каждый пациент, обратившийся к венерологу, должен быть обследован для исключения урогенитальной хламидийной инфекции.

2. Для осуществления управления ИППП через реализацию профилактических программ среди взрослого населения, особенно молодого, необходимо проведение мониторинга эпидемиологической ситуации с учетом полученных данных о распространенности ИППП, особенностях сексуального поведения среди молодых мужчин и женщин, а также информированности их о путях передачи ИППП и факторах риска заражения этими инфекциями.

3. Для скринингового обследования населения на наличие ИППП (С. trachomatis и N. gonorrhoeae) целесообразно использовать новые диагностические технологии (ДНК-РНК-гибридизация), которые дают возможность одновреме! шого определения двух инфекций в одном образце, характеризуются унификацией технологического процесса и быстротой выполнения, высокой воспроизводимостью, возможностью автоматизации и отсутствием субъективности в оценке результатов.

4. В качестве дополнительных критериев оценки состояния инфекционно-воспалителыюго процесса при УГХ, имеющем хроническое, часто рецидивирующее или торпидное к терапии течение, сопровождающееся нарушением репродуктивной функции, может быть использован комплекс биохимических показателей, характеризующийся активностью иммунопатологических реакций: циркулирующие иммунные комплексы, интерферон, интерлейкин- 1р, интерейкин-4, интерлейкин-6,лактоферрин иа2-макроглобулин.

5. В комплекс лечебных мероприятий у больных хроническим УГХ, с целью уменьшения активности иммунопатологических реакций и повышения эффективности базовой антибактериальной терапии, следует рекомендовать системную энзимотерапию (флогэнзим по 3 драже 2 раза в сутки, за 30 минут до еды, в течение 14 дней).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хряиин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Распространенность хламндийной инфекции в Западной Сибири: сероэпидемиологические данные// Заболевания, передаваемые половым путем. -1998. - № 2. - С. 9-11.

2. Хрянин А. А., Л ыкова С.Г. Результаты лечения урогенитального хлам! щиоза современными этиотропными препаратами // Вестник дерматологии и венерологии.-1998.-№4.-С. 43-44.

3. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А Эпидемиологические особенности хламидийной инфекции //Дерматовенерология Сибири. Наука и практика: Тез. докл. регион, науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 1998. - С. 94.

4. Урогениталы 1ый хламидиоз: Метод, пособие / под ред. С.Г. Лыковой и А.А. Хрянина.-Новосибирск, 1998.-34с.

5. Khryanin A.A., Rechetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Seroprevalence of Chlamydia trachomatis infections in Western Siberia // IUSTI European Congress 1998 on STDs and Genital Dermatology. - Goteborg, Sweden, 1998. - P.31.

6. Хрянин А.А. Эпидемиология, диагностика и лечение урогенитального хламидиоза// Консилиум. -1999. - № 3. - С. 9-12.

7. Khryanin A.A., Lykova S.G. Trends in the incidence ofsyphilis and gonorrhoea in Novosibirsk region, Western Siberia // The Journal of Sexual Health & HIV (Sexually Transmitted Infections). -1999. - Vol. 75. - P. 448449.

8. Khryanin A.A., Rechetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Chlamydia trachomatis infection in Novosibirsk, Western Siberia: population-based study //13th Meeting of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research. - Denver, USA,

1999.-P. 457.

9. Khryanin A.A., Rechetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Seroprevalence ofsexually transmitted infections in Western Siberia //13th Meeting of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research. - Denver, USA, 1999. - P. 458.

10. Khryanin A.A., Rechetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Sexually transmitted infections in Siberia: population-based serosurvey// Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. -1999.- Vol. 12.-P.218.

11. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V. Epidemiology of Chlamydia trachomatis infection in unselected urban population of Novosibirsk, Russia. In: Chlamydia trachomatis infections in Eastern Europe. Eds. M. Domeika,A. Hallen. Uppsala, Sweden,

2000.-P. 75-83.

12. Khryanin A.A., Rechetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Prevalence ofantibodies to Chlamydia trachomatis in various populations of Siberia // Sexually Transmitted Diseases in a Changing Europe. - Rotterdam, Netherlands, 2000. - P. 83.

13. Khryanin A.A., Rechetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, and Mycoplasma hominis infections among healthy persons in Siberia // Clinical Microbiology and Infection. - 2000. - Vol. 6. - P. 227.

14. Khryanin A.A. Incidence of Chlamydia trachomatis infection in Novosibirsk, Western Siberia // Proceedings 4th Meeting ofthe European society for Chlamydia Research. - Helsinki, Finland, 2000. - P. 330.

15. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Melnikova O.B., Ivanov D.I. Sexual behavior and attitudes toward STDs among adolescents in Novosibirsk, Russia: preliminary report//2000 National STD Prevention Conference. - Milwaukee, USA, 2000. - P. 8.

16. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Распространенность хламидийной и уреаплазменной инфекции в различных регионах Сибири // Отечественная дерматовенерология-2000: проблемы, поиски, решения: Сб. науч. тр. - Н. Новгород, 2000. - С. 139.

17. Ишемическая болезнь сердца, хламидийная и хеликобактерная инфекции (популяциош1оеисследование)/Ю.Н. Никитин, О.В. Решетников, С. А. Курилович, С.К. Малютина, Н.А. Кривенчук, Л.И. Еремеева, А.А. Хрянин, С. Granberg, V.-M. Haiva // Кардиология. - 2000. - № 8. - С. 4-7.

18. Хрш п DiАЛ. Урогешггальньшхламидиоз: осложнение, диагоностика и лечение // Сибирский журнал дерматологии и ш герологии. - 2001. - № 1. - С. 60-65.

19. Хрянин А.А., Лыкова С.Г. Системная энзимотерапия в лечении хронического урогенитального хламидиоза // Всероссийский съезд дерматовенерологов, 8-ой: Тез. докл. - М., 2001. - С. 69-70.

20. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А Эпидемиология хламидийной инфекции {Chlamydia trachomatis) в крупном промышленном це1 ггре Запад! юй Сибири // Вестникдерматологии и венерологии. - 2001. - №1. - С. 54-57.

21. Хрянин А.А., Лыкова С.Г. К вопросу о лечении хронической урогениталыюй хламидийной инфекции //Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2001. -№2. - С. 30-34.

22. Хрянин А.А. Применение системной энзимотерапии в лечении хронической гешггалъной хламидийной инфекции//Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 2001. - №1. - С. 110.

23. Хрянин А.А. Флогэнзим в комплексном лечении урогенитального хламидиоза //Актуалы 1ые вопросы современной мед! щины: Тез. докл. 11 -ой 11ауч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2001. - С. 472.

24. Хрянин А А., Казакова О.Е. Причины, приводящие к бесплодию у больных с генитальной хламидийной инфекцией // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 11 -ой 11ауч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2001. - С. 473.

25. Хрянин А.А., Тютчева Д.А. Доксициклин в терапии урогенитального хламидиоза: прошлое и настоящее // Актуальные вопросы современной медицины: Тез.докл. 11-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2001. - С. 473.

26. Khryanin АЛ., Reshetnikov O.V., Melnikova O.B., Ivanov D.I. Sexual attitudes as a behavioral risk factor for sexually transmitted diseases among youths in Novosibirsk, Russia // International Journal ofSTD & AIDS. - 2001. - Vol. 12. - P. 186.

27. Khryanin A.A. Genital infection by Chlamydia trachomatis in Novosibirsk,

Russia//Clinical Microbiology and Infection.-2001. -Vol. 7. -P. 111.

28. Khryanin A.A., Lykova S.G. Incidence of HI V infection in Siberia, Russia // Journal ofthe European Academy ofDermatology and Venereology. - 2001. - Vol. 15. -P.184.

29. Современные методы лабораторной диагностики: Руководство для врачей /под ред. Н.А Кривенчука,О.В. Решетникова, И.Ю. Зиминой, А.А.Хрянина,Т.В. Лукьяновой, В.А Алексенцева. - Новосибирск, 2002. - 65 с.

30. Хрянин А.А., Решетников О.В., Анпилогова А.Д. и др. Сексуальное поведение и отношение к ИППП среди студенток Новосибирска // Журнал дерматовенерологии и косметологии. - 2002. - № 1. - С. 44-46.

31. Хрянин А.А., Лыкова С.Г. Лабораторные методы диагностики урогенитального хламидиоза // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Тез. докл. 2-ой науч. конф. -Новосибирск, 2002. - С. 70.

32. Chlamydia trachomatis infections in Eastern Europe: legal aspects, epidemiology, diagnosis, and treatment/ M. Domeica, A. Hallen, L. Karabanov, K. Chudomirova, F. Gruber, V. Unzeiting, A. Poder, J. Deak, I. Jakobsone, G. Lapinskaite, Z. Dajek, V. Akovbian, M. Gomberg, A. Khryanin, A. Savitcheva, I. Takac, L. Glazkova, N. Vinograg, M. Nedeljkovic // Sexually Transmitted Infections. - 2002. - Vol. 78. - P. 115-119.

33. Khryanin A.A., Rechetnikov O.V., Krivenchuk N.A., Voevoda M.I. Seroprevalence of antibodies to Chlamydia trachomatis infection in various populations of Siberia, Russia //12IUSTI Asia-Pacific Congress. - Beijing, China, 2002.-P. 92-93.

34. Khryanin A.A., Rechetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Seasonal variation in the prevalence oiChlamydia trachomatis infection in urban population ofWestern Siberia, Russia//12 IUSTI Asia-Pacific Congress. - Beijing, China, 2002. - P. 93.

35. Khryanin A.A., Lykova S.G. Oral enzymes improve the efficacy of Chlamydia trachomatis infection treatment // International Journal of STJ3 & AID S. - 2002. - Vol. 13.-P.41.

36. Khryanin A.A., Lykova S.G. Twelwe-year treands in incidence ofsyphilis and gonorrhoeae in Novosibirsk, Russia (1990-2001) // International Journal ofSTD & AIDS.-2002.-Vol. 13.-P.44.

37. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Krivenchuk N.A., et al. Sexual behavior and Chlamydia trachomatis infection among male university students in Novosibirsk, Russia // International Journal ofSTD & AIDS. - 2002. - Vol. 13. - P.20.

38. Khryanin A.A., Lykova S.G. Oral enzymes in the treatment ofchronic genital infections caused by Chlamydia trachomatis //Journal ofthe European Academy of Dermatology and Venereology. - 2002. - Vol. 16. - P.256.

39. Khryanin A.A., Lykova S.G. Nine-year trends in incidence ofsyphilis and gonorrhoea in Novosibirsk, Russia// International Journal ofSTD & AIDS. - 2002. -Vol.13.-P.44.

40. Хряшш А.А. Амплификация посредством транскрипции: принцип метода и клиническое применение //Сибирский журнал дерматологии и венерологии. -2003.-№4.-С. 55-56.

41. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. и др. Современный метод одновременного выявления хламидийной и гонококковой инфекций: опыт клинического применения // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. - Вып. 4. - Новосибирск, 2003. - С. 197-204.

42 Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. и др. Частота выявления Chlamydia trachomatis у студентов Новосибирска с использованием амплификации посредством транскрипции// Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. - Вып. 4. - Новосибирск, 2003. - С. 205-207.

43. Хршпп1А.А.,Решет1пжовО.В.,Криве} 1чукНА.идр.Особенност11Полового поведения и распространенности урогенитальной хламидийной инфекции среди юношей-студентов различных ВУЗов в Новосибирске//Актуальные проблемы ypeTporei пгых инфекций, передаваемых половым путем: Мат. науч.-гтрактич. KOI 1ф -М..2003.-С. 118-119.

44. Хрянин А.А., Решетников О.В., Анпилогова А.Д. и др. Частота выявления хламидийной и гонококковой инфекций и особенности сексуального поведения у женщин репродуктивного возраста//Российский конгресс дерматовенерологов, 1-й: Тез. науч. работ.-Т.2.-СП6..2003.-С.212-213.

45. Khryanin A.A. Prevalence of Chlamydia trachomatis infection and sexual behavior among male university students in Novosibirsk, Russia // 15th Biennial Congress of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research. -Ottawa, Canada, 2003. - P. 114.

46. Khryanin A.A. Prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among female population in Novosibirsk, Russia //15th Biennial Congress ofthe International Society for Sexually Transmitted Diseases Research. - Ottawa, Canada, 2003.-P. 114-115.

47. Хрянин А.А., Шпике Т.А. Практикуемая модель сексуального поведения и выявление хламидийной и гонококковой инфекций у мужчин, обратившихся в кабинет анонимного обследования и лечения ИППП // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2004. - № 5. - С. 62-67.

48. Хрянин А.А. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении хронической урогенитальной хламидийной инфекции // Журнал дерматовенерологии и косметологии. -2004. -№ 1. - С. 26-29.

49. Хрянин А.А., Решетников О.В., Анпилогова А.Д. и др. Сексуальное поведение и знания об инфекциях, передаваемых половым путем у молодых же! 1щин // Журнал дерматовенерологии и косметологии. - 2004. - № 1. - С. 30-33.

50. Хрянин А.А. Сексуальное поведение и распространенность хламидийной инфекции (Chlamydia trachomatis) среди студентов // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - №2. - С. 45-47.

51. Хрянин А. А., Решетников О.В.,

С.Пет*р«ург

хламидийной и гонококковой инфекций и особенности сексуального поведения у женщин репродуктивного возраста//Акушерство и гинекология. - 2004. - №4. -С 44-47.

52. Хрянин А.А., Кнорринг Г.Ю. Способ лечения хронической хламидийной ш 1фекции урсга 1талы юго тракта: Патент ЯИ № 2234924. - 2004.

АПТ-амплификация посредством транскрипции

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИЛ-1 ß -интерлейкин-1 р

ИЛ4- интерлейкин-4

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИФА - иммуноферментный анализ

КАОЛ - кабинет анонимного обследования и лече! шя

Л Ф - лактоферрин

ПИФ - прямая имунофлюоресценция

П ЦР - полимеразная цепная реакция

рРНК-рибосомальная РНК

СЭТ - системная энзимотерапия

УГХ - урогенитал ьный хламидиоз

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

макроглобулин С. trachomatis - Chlamydia trachomatis Th-1 -Т-хелперы 1 типа Th-2 -Т-хелперы 2 типа у-ИНФ- у-интерферон

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Сдано в набор 19.07.2004 г. Подписано в печать 22.07.2004 г. Формат60х80/16 Усл. печ. л. 0,625. Тираж 100 экз. Заказ № 79

Отпечатано в типографии «Символ» Лицензия №А002013 г. Новосибирск, ул. Алтайская, 12, т. 3832-287-658

И» 14 2 5 5

Актуальность проблемы

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) - важнейшая медико-социальная проблема современного общества (Аковбян В.А. и соавт., 1998; Прохоренков В.И. и соавт., 1998; Адаскевич В.П., 1999; Кубанова А.А., 2000; Мавров И.И., 2002; Кисина В.И. и соавт., 2003; Кубанова А.А., Тихонова Л.И., 2004). В настоящее время складывается неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по ИППП, которые чаще всего характеризуются хроническим течением, возможностью широкого спектра осложнений и нарушением репродуктивной функции женщин и мужчин (Тихонова Л.И., 2000; Кубанова А.А., 2002). Рост числа больных ИППП обусловлен как негативными социально-экономическими и политическими изменениями в обществе (безработица, обнищание, миграции и др.), так и инверсией полового поведения населения (интенсификация сексуальной жизни и либерализация сексуальной морали) (Лузан Н.В. и соавт., 1999; Соколовский Е.В. и соавт., 1999; Лосева O.K., Бобкова И.Н., 2000; Аравийская Е.Р., 2001).

По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется до 250 миллионов случаев заражения N. gonorrhoeae и 89 миллионов - С. trachomatis (ВОЗ, 2001). Одной из причин высокой заболеваемости ИППП является использование незащищенного секса, что несет с собой опасность распространения и ВИЧ инфекции (Freedman D., 1994; Grossfiirth Н. et al., 1995; Holmes K.K., 1999; Domeika M., 2001). C. trachomatis является основным этиологическим агентом воспалительных заболеваний органов малого таза, хроническое течение которых оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье и вызывает ряд серьезных осложнений: вторичное бесплодие, внематочная и прерванная беременность, рак шейки матки, уретриты, эпидидимиты, простатиты и др. (Сави-чева A.M. и соавт., 1999; Чеботарев В.В., Гомберг М.А., 2001; Васильев М.М., Николаева Н.В., 2003; Глазкова Л.К., Ютяева Е.В., 2003; Cates W.J. et al., 1990; Westrom L. et al., 1992; Wallin K.L. et al., 2001).

В настоящее время распространенность С. trachomatis изучается преимущественно на селективных группах населения, при этом женщины обследуются значительно чаще, чем мужчины (Башмакова М.А. и соавт., 1995; Фомичева Е.Н. и соавт., 1997). Данные об эпидемиологии этой инфекции в России, особенно в Сибири, немногочисленны и получены в основном при обследовании, обратившихся в специализированные учреждения, что связано, в первую очередь, с отсутствием высокочувствительных скрининговых методов диагностики, использующих амплификацию посредством транскрипции и ДНК-РНК-гибридизацию (Дмитриев Г.А., 2002; Кубанова А.А., Васильев М.М. и соавт., 2004). Также обращает на себя внимание недостаточное число наблюдений, в ходе которых можно было бы установить взаимосвязь между отношением мужчин и женщин к ИППП, моделями их практикуемого полового поведения и реальным выявлением инфекций среди населения.

В этой связи, актуальны исследования, направленные на совершенствование диагностики и разработку новых методов терапии урогенитального хламидиоза (УГХ), особенно у лиц молодого возраста.

Возникла необходимость комплексного изучения УГХ с точки зрения общего инфекционного воспалительного процесса, выяснения патогенетических факторов, способствующих развитию хронических форм заболевания. Результаты работ ряда исследователей свидетельствуют о нарушении функций иммунной системы при УГХ (Коршунова О.А., 1993; Глазкова J1.K., Герасимова Н.М., 1998; Гомберг М.А., 2003; Beatty P.R., Stephens R.S., 1994; Brunham R.C., 1999; Levine W.C. et al., 1999). Однако участие иммунной системы в формировании хронического патологического процесса при УГХ остается дискуссионным. Не уточнен вопрос о механизмах регуляции иммунопатологического ответа организма на инфицирование С. trachomatis.

Актуальной является и разработка эффективной фармакологической коррекции при УГХ с учетом значения системных нарушений, обусловленных патофизиологическими ответными реакциями организма. Перспективными представляются применение не только иммунотерапии в связи с изменениями иммунной системы у больных УГХ, но и использование в комплексе терапевтических мероприятий методов системной энзимотерапии (Сухих Г.Г. и соавт., 1996; Репина М.А., 1997; Kleine M.W., 1997).

Изучение эпидемиологической ситуации и патогенетических особенностей УГХ, совершенствование диагностики и лечения этого заболевания остаются важными направлениями медицинской науки и практики.

Цель исследования

Выявить патофизиологические механизмы и эпидемиологические показатели урогенитальной хламидийной инфекции, а также дать патогенетическое обоснование системной энзимотерапии при этом заболевании.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные тенденции заболеваемости некоторыми ИППП среди населения Западно-Сибирского региона (на примере г. Новосибирска).

2. Оценить распространенность серологических маркеров хламидийной инфекции у взрослого населения Западной Сибири в зависимости от возраста, пола, места проживания и сезона года.

3. Изучить частоту выявления С. trachomatis в моче, эндоцервикальном и уретральном материале у юношей, молодых женщин и мужчин, проанализировать особенности их сексуального поведения и факторы риска заражения ИППП.

4. Изучить характер иммунологических реакций (по уровню циркулирующих иммунных комплексов, у-интерферона, интерлейкинов-ip, 4, 6 и лакто-феррина) у больных хроническим УГХ.

5. Определить состояние протеолитической системы протеиназы / анти-протеиназы (по уровню а2-макроглобулина) в крови у больных хроническим УГХ.

6. Оценить клиническую и саногенетическую эффективность использования системной энзимотерапии (флогэнзим) в комплексных лечебных мероприятиях у больных хроническим УГХ.

Научная новизна исследования

Впервые комплексное эпидемиологическое и иммунологическое обследование неорганизованного населения Западной Сибири, позволило установить распространенность хламидийной инфекции (18,6%) среди жителей г. Новосибирска, Республики Алтай и Республики Тыва. Установлена возрастная, половая, сезонная и территориальная закономерность в выявлении антител (IgM) к антигенам С. trachomatis.

Впервые в России апробированы новые тест-системы для выявления хламидийной инфекции с использованием амплификации посредством транскрипции и ДНК-РНК-гибридизация, что позволило значимо повысить уровень диагностики С. trachomatis в образцах мочи, в материале из цервикального канала шейки матки и уретры, а также получить данные о реальной распространенности этой инфекции среди населения Новосибирска.

Впервые выявлено, что факторами риска, ассоциированными с ИППП у женщин Новосибирска, является возраст менее 25 лет, начало половой жизни ранее 18 лет, первая сексуальная связь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, интенсивная половая жизнь (преимущественно с малознакомыми партнерами), миграция из сельской местности и низкий образовательный уровень. При этом установлено, что использование презервативов (всегда или в большинстве случаев) среди мужчин и женщин Новосибирска составляет 51,1% и 48,5% соответственно.

Впервые показано, что одним из патогенетических механизмов хламидийной инфекции является дисбаланс цитокинового профиля, что проявляется в повышении уровня цитокинов класса Th-2 (интерлейкина-6) и снижении класса Th-1 (у-интерферона) в организме больных УГХ. При преимущественной продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкин-ip, интерлейкин-6) динамика хламидийной инфекции приобретает хронический характер. При этом отмечается высокий уровень лактоферрина, что указывает на активность местного воспаления при урогенитальной хламидийной инфекции.

Впервые установлено, что снижение при УГХ резервной возможности системы протеиназы/антипротеиназы с последующим увеличением уровня а2-макроглобулинов в крови способствует не только нарушению регуляции процессов локального воспаления, но и формированию системных иммунных расстройств.

Впервые доказана целесообразность и эффективность использования (в качестве базисной патогенетической терапии) системной энзимотерапии флогэн-зимом при хроническом течении УГХ. Воздействие системной энзимотерапии на иммунные реакции при хламидийной инфекции способствует усилению активности Th-1 класса цитокинов (у-интерферон) и снижению уровня а2-макроглобулинов и провоспалительных цитокинов (интерлейкина-lp, интер-лейкина-6) в крови. Системная энзимотерапия позволяет значительно усилить эффективность антибиотикотерапии и снизить риск развития побочных эффектов.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного обследования репрезентативных групп неорганизованного населения дают наиболее полную и надежную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении С. trachomatis в Западно-Сибирском регионе. Эти данные рекомендуется учитывать в научных исследованиях в области организации здравоохранения и в планировании скрининговых мероприятий по выявлению этих ИППП среди взрослого населения различных регионов России.

Выявленные особенности сексуального поведения обследованных молодых людей, позволили провести лечебно-профилактические, медицинские мероприятия в организованных молодежных коллективах.

Апробированные новые диагностические технологии (амплификация посредством транскрипции, ДНК-РНК-гибридизация) рекомендованы для использования в практическом здравоохранении, учитывая их преимущества по сравнению с существующими лабораторными методами: возможность одновременного определения двух инфекций в одном образце, унификация технологического процесса, быстрота выполнения, высокая воспроизводимость, возможность автоматизации и отсутствие субъективности в оценке результатов.

Патогенетическое обоснованное использование системной энзимотерапии в сочетании с антибиотиками в комплексном лечении хронического УГХ позволило существенно повысить терапевтическую эффективность антибактериальных препаратов и удельный вес пациентов с полной эрадикацией возбудителя.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ тенденции динамики ИППП, в Западной Сибири свидетельствует о высоких показателях заболеваемости инфекциями взрослого населения региона. Наибольший уровень заболеваемости отмечается в возрастной декаде 20-29 лет.

2. Результаты сероэпидимиологической диагностики антител к С. trachomatis среди взрослого неорганизованного населения Западной Сибири зависят от возраста и пола обследованных, их места жительства и сезона года.

3. Распространенность урогенитальной хламидийной инфекции среди женщин и мужчин г. Новосибирска тесно связана с сексуальным поведением и ассоциированными факторами риска ИППП: молодым возрастом, ранним началом половой жизни, миграцией из сельской местности и низкий образовательным уровенем.

4. Иммунопатологическими факторами, способствующими развитию хронических форм УГХ, являются дисбаланс цитокинового профиля, характеризующегося повышением провоспалительных интерлейкинов, снижение противовоспалительных интерлейкинов, повышение уровня лактоферрина и а2-макроглобулинов в крови.

5. Использование системной энзимотерапии (флогэнзима) в лечение УГХ позволяет усилить эффективность антибиотикотерапии, снизить риск развития побочных эффектов и способствует нормализации иммунопатологических нарушений.

12

выводы

1. Наиболее высокие показатели заболеваемости ИППП (сифилис, гонорея, урогенитальный хламидиоз) в Западно-Сибирском регионе (г. Новосибирск) регистрируются среди мужчин и женщин в возрасте от 20 до 29 лет. При этом N. gonorrhoeae регистрируется в три раза чаще у мужчин, а С. trachomatis - в два раза чаще у женщин репродуктивного возраста, у которых достаточно высокими остаются показатели преждевременных родов, внематочной беременности и вторичного бесплодия.

2. Сероэпидемиологическое изучение специфических антител к С. trachomatis в неорганизованных популяциях Западной Сибири показало, что диагностические титры IgM в Новосибирске встречаются у 9,1% обследованных, в Республике Алтай - у 18,0%), в Республике Тыва - у 26%), а высокие титры IgG в 20,2%, 25,9% и 34,7% соответственно. Динамика определения антител в крови имеет сезонный характер, с максимумом с июля по сентябрь. Частота выявления антител достоверно выше в старших возрастных группах, а также у женщин по сравнению с мужчинами.

3. Частота выявления С. trachomatis в моче, эндоцервикальном и уретральном материале составила у юношей 3,1%), молодых женщин - 6,1% и молодых мужчин - 11,7% соответственно. Сексуальное поведение мужчин и женщин в Новосибирске характеризуется невысоким риском заражения ИППП, что связано с достаточным уровнем информированности и знаний об ИППП и использованием презервативов более чем в 50% случаев.

4. Факторами риска, ассоциированными с ИППП, среди женщин репродуктивного возраста являются: молодой возраст, ранее начало половой жизни, первая сексуальная связь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, интенсивная половая жизнь с малознакомыми мужчинами и частые половые партнеры, миграция из сельской местности и низкий образовательный уровень.

5. Течение хронического УГХ характеризуется формированием иммунопатологических реакций между С. trachomatis и организмом, что проявляется достоверным повышением содержания циркулирующих иммунных комплексов, интерлейкина- 1(3, интерлейкина -4, интерлейкина -6, лактоферрина, отражающих выраженность локального и системного проявления инфекционного воспалительного процесса. Достоверное снижение уровня у-интерферона в крови больных свидетельствует о неполном развитии при хламидийной инфекции защитного иммунного ответа.

6. Высокий уровень а2-макроглобулина в крови больных УГХ является отражением патологического изменения динамического равновесия в системе протеиназы/антипротеиназы, что способствует нарушению регуляции цитокинов и активности протеолитических реакций в организме.

7. Использование системной энзимотерапии (флогэнзим) в комплексных лечебных мероприятиях у больных хроническим УГХ выражается в патогенетически значимых изменениях: достоверном повышении содержания у-интерферона и снижение уровней интерлейкина-10 и а2-макроглобулина в сыворотке крови. Положительный клинический эффект - 97,6%, снижается риск развития побочных проявлений от антибиотикотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий уровень заболеваемости УГХ и частое бессимптомное течение, каждый больной, обратившийся к венерологу, должен быть целенаправленно обследован для исключения урогенитальной хламидийной инфекции.

2. Для осуществления управления ИППП через реализацию профилактических программ среди взрослого населения, особенно молодого, необходимо проведение мониторинга эпидемиологической ситуации с учетом получе-ных данных о распространенности ИППП, особенностях сексуального поведения среди молодых мужчин и женщин, а также информированности их о путях передачи ИППП и факторах риска заражения этими инфекциями.

3. Для скринингового обследования населения на наличие ИППП (С. trachomatis и N. gonorrhoeae) целесообразно использовать новые диагностические технологии (ДНК-РНК-гибридизация), которые дают возможность одновременного определения двух инфекций в одном образце, характеризуются унификацией технологического процесса и быстротой выполнения, высокой воспроизводимостью, возможностью автоматизации и отсутствием субъективности в оценке результатов.

4. В качестве дополнительных критериев оценки состояния инфекцион-но-воспалительного процесса при УГХ, имеющем хроническое, часто реце-дивирующее или торпидное к терапии течение, сопровождающееся нарушением репродуктивной функции может быть использован комплекс биохимических показателей, характеризующийся активностью иммунопатологических реакций: циркулирующие иммунные комплексы, у-интерферон, интер-лейкин-lp, интерейкин-4, интерлейкин-6, лактоферрин и а2-макроглобулин.

5. В комплекс лечебных мероприятий у больных хроническим УГХ с целью уменьшения активности иммунопатологических реакций и повышения эффективности базовой антибактериальной терапии, следует рекомендовать системную энзимотерапию (флогэнзим по 3 драже 2 раза в сутки, за 30 минут до еды, в течение 14 дней).