Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты сибирского клещевого тифа в Алтайском крае

На правах рукописи

АРСЕНЬЕВА Ирина Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ СИБИРСКОГО КЛЕЩЕВОГО ТИФА В АЛТАЙСКОМ КРАЕ

14.02.02 - эпидемиология 14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

1 /, ДПР 2011

4844088

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, кандидат медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шпынов Станислав Николаевич Гранитов Владимир Михайлович

Мефодьев Владимир Васильевич (г. Тюмень)

Лепехин Алексей Васильевич (г. Томск)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «ъ/¡[/¿^¿¿'г/Д 2011 года в часов на

заседании диссертационного совета' Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12)

Автореферат разослан « 2011 г

И. о. ученого секретаря диссертационного совета, .

доктор медицинских наук, профессор ^ ^ Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Во многих регионах мира в последние десятилетия отмечается активизация эпидемических проявлений природных очагов эндемических риккетсиозов, объединяемых в группу клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ), что привело к росту заболеваемости данными инфекциями (Тарасевич И.В. и др., 1980; Рудаков Н.В. и др., 1994, 1996,2003; Ястребов В.К., 2006; Mansueto S. etal. 1986).

На территории Российской Федерации осуществляется официальная регистрация двух риккетсиозов из группы КПЛ: сибирского клещевого тифа (СКТ) или клещевого риккетсиоза (КР), вызываемого Rickettsia sibirica, и астраханской пятнистой лихорадки с этиологическим агентом, отнесенным к комплексу R. conorii (Лысковцев М.М., 1963; Rudakov N.V., 1996; Tarasevich I.V. et al., 1991). На Дальнем Востоке недавно описано заболевание по клинической картине схожее с СКТ, вызываемое «/?. heilongjiangensis» (Mediannikov О. et al., 2004).

Под названием «Сибирский клещевой тиф» данное заболевание официально регистрируется согласно данным федерального статистического наблюдения Росстата «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (формы №№1,2).

Эпидемически активные очаги СКТ распространены преимущественно в азиатской части России, где заболеваемость регистрируется на 18 административных территориях (Rudakov N. V. et al., 2003). Начиная с 1936 г. по 2009 г. в РФ зарегистрировано более 70 тыс. случаев СКТ.

Алтайский край является эндемичным по ряду природноочаговых облигатно-трансмиссивных инфекций, среди которых лидирующее место занимает СКТ. Наряду с этим, Алтайский край занимает первое место по числу заболеваний этим риккетсиозом в РФ с показателями заболеваемости от 24,3 до 70,4°/0ооо в разные годы. За 65 лет (1945-2009 гг.) в крае было зарегистрировано 27435 случаев СКТ, из них 9596 (35,0%) - за последнее десятилетие (2000-2009 гг.). При этом в РФ до настоящего времени отсутствует молекулярно-биологическая верификация диагноза «Сибирский клещевой тиф» у пациентов.

Углубленное изучение эпидемических проявлений очагов СКТ в ландшафтно-географических зонах Алтайского края было проведено в периоды с 1942 по 1967 (Кулагин С.М. и др., 1947; Веселов Ю.В. и др., 1970) и с 1981 по 1992 (Рудаков Н.В. и др., 1989; Рудаков Н.В., Оберт А.С., 2001) годы. Ввиду этого назрела необходимость дать эпидемиологическую и клинико-лабораторную характеристику СКТ в Алтайском крае в современный период.

Для эффективного решения задачи обеспечения эпидемиологического благополучия населения необходима четкая организация эпидемиологического надзора за СКТ на очаговых территориях с использованием комплекса современных эпидемиологических, клинических и лабораторных методов и подходов, включая

верификацию диагноза заболевания у больных с применением молекулярно-биологических методов.

Цель исследования: Охарактеризовать эпидемический процесс и клиническое течение сибирского клещевого тифа с верификацией этиологического агента комплексом молекулярно-биологических методов для совершенствования системы эпидемиологического надзора и клинико-лабораторной диагностики данного риккетсиоза в Алтайском крае.

Задачи исследования:

1. Провести анализ современной эпидемиологической ситуации по сибирскому клещевому тифу в Алтайском крае.

2. Изучить проявления эпидемического процесса сибирского клещевого тифа в Алтайском крае в период с 1990 по 2009 годы.

3. Дать клинико-лабораторную характеристику сибирского клещевого тифа в Алтайском крае в современный период.

4. Верифицировать этиологический агент в материале (биоптаты с места первичного аффекта) от больных сибирским клещевым тифом комплексом молекулярно-биологических методов (ПЦР и секвенирование).

5. Разработать предложения по совершенствованию микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за природными очагами сибирского клещевого тифа.

Научная новизна

Установлены основные эпидемиологические закономерности (территории риска, время риска, основные переносчики) распространения природных очагов СКТ на территории Алтайского края в период 1990-2009 гг. Проведено ранжирование административных территорий по уровню заболеваемости (низкий, средний, высокий, очень высокий) и определены зоны различной степени эпидемиологической опасности. Выделены районы со стабильно высоким уровнем заболеваемости в разрезе ландшафтно-географических подзон края.

Установлены различия сезонного распределения заболеваемости СКТ в гиперэндемичных районах подзон разнотравно-типчаково-ковыльных степей и северной лесостепи, соответствующие пикам активности видов клещей, доминирующих на указанных территориях.

Выявлены особенности клинической картины СКТ в современный период. Изучены клинико-лабораторные особенности СКТ в группе больных с молекулярно-биологическим подтверждением диагноза.

В результате молекулярно-биологических исследований у больных с клинически диагностированным СКТ в биоптатах с места первичного аффекта впервые генотипирована R. sibirica sensu stricto и доказана ее этиологическая роль в возникновении случаев этой инфекции в Алтайском крае.

Обоснованы предложения по использованию методов молекулярно-биологического анализа при микробиологическом мониторинге в системе эпидемиологического надзора и контроля за СКТ.

Практическая значимость работы

На основании районирования территории Алтайского края по уровню заболеваемости составлена сравнительно-эпидемиологическая карта-схема распространения и эпидемической активности природных очагов СКТ, что может служить основой для целенаправленного эпидемиологического надзора, эпизоотологических наблюдений и изучения факторов, влияющих на активность функционирования природных очагов СКТ в крае.

Определены особенности современного клинического течения СКТ в крае, позволяющие усовершенствовать клинико-эпидемиологические критерии диагностики этого заболевания. Предложено включить в программу лабораторного обследования больных СКТ комплекс молекулярно-биологических исследований (ПЦР и секвенирование), что позволит улучшить лабораторную верификацию диагноза «Сибирский клещевой тиф».

На основании проведенных исследований разработаны предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля за СКТ в Алтайском крае.

Подготовлено и издано учебное пособие «Сибирский клещевой тиф» (автор Арсеньева И.В.). Разработана «Карта клинико-эпидемиологического и лабораторного обследования больного СКТ». Результаты исследований используются в работе инфекционных отделений лечебных учреждений г. Барнаула, учебном процессе кафедры инфекционных болезней и кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс при сибирском клещевом тифе в Алтайском крае (1990-2009 гг.) проявляется высоким уровнем заболеваемости, неравномерным территориальным распространением в очагах различного ландшафтного типа с высокой степенью эпидемиологической опасности в районах подзон разнотравно-типчаково-ковыльных степей и северной лесостепи, в несколько меньшей степени — в районах подзон южной лесостепи и Северного Алтая.

2. Клиническая картина сибирского клещевого тифа у жителей Алтайского края сохраняет черты острой риккетсиозной инфекции. Наиболее постоянными признаками являются: лихорадка, макуло-папулезная сыпь и первичный аффект. Клиническое течение СКТ в современный период характеризуется меньшей частотой тяжелых форм болезни, снижением длительности лихорадочного периода, частоты выявления гепатомегалии, относительной брадикардии и гипотонии.

3. В очагах сибирского клещевого тифа в Алтайском крае этиологическим агентом заболевания является Rickettsia sibirica sensu stricto, что впервые было

показано в результате молекулярно-биологических исследований (ПЦР и секвенирование) образцов клинического материала от пациентов.

4. Эффективная система эпидемиологического надзора за сибирским клещевым тифом основывается на данных, полученных с использованием апробированного комплекса эпидемиологических, клинических и лабораторных методов, включая молекулярно-биологический анализ.

Апробация и публикация результатов исследования

В завершенном виде диссертационная работа апробирована на объединенном заседании сотрудников кафедр эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава, 2010. Материалы диссертации представлены на: Третьей Российской научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера», Новосибирск, 2006; 17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Munich, Germany, 2007; Научно-практической конференции «День науки в АГМУ», Барнаул, 2008, 2009; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней ИГМУ, Иркутск, 2008; научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 50-летию кафедры инфекционных болезней АГМУ, Барнаул, 2009; Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 70-летию теории академика E.H. Павловского о природной очаговости болезней «Актуальные проблемы природной очаговости болезней», Омск, 2009.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, моноавторских работ - 4.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована И таблицами, 35 рисунками, 1 схемой, 4 выписками из истории болезни. Библиография включает 264 отечественных и 74 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась в 2005-2009 гг. в соответствие с планом научно-исследовательской работы Алтайского государственного медицинского университета, номер государственной регистрации 0120.0600348.

В работе использован комплекс эпидемиологических, клинико-лабораторных, серологических, молекулярно-биологических (генетических) и статистических методов исследования.

Осуществлен многолетний ретроспективный анализ заболеваемости СКТ за весь период официальной регистрации в РФ (1936-2009 гг.) и Алтайском крае (19452009 гг.). Проведена дифференциация территории Алтайского края на зоны и подзоны на основании ландшафтно-географического районирования. Изучено территориальное распределение и динамика заболеваемости СКТ во всех районах (60) и городах (12) края в разрезе ландшафтно-географических зон (подзон) за период 1990-2009 гг. Проведено районирование территории края по уровню заболеваемости. Определена взаимосвязь между численностью клещей (средний сезонный показатель) в изучаемом биотопе и уровнем заболеваемости СКТ (1°/оооо) в соответствующих районах. Изучены возрастная, половая и социально-профессиональная структура, сезонность, обстоятельства заражения.

В течение 2005-2008 гг. обследовано 185 больных СКТ. Диагноз «Сибирский клещевой тиф» был выставлен на основании клинических симптомов, данных эпидемиологического анамнеза, результатах клинико-лабораторного и серологического исследований. С целью этиологической верификации диагноза сыворотка крови всех больных была исследована в РСК с цельнорастворимым антигеном R. sibirica. У 12 больных, наряду с РСК, проведено исследование биопсийных образцов кожи (корочки) с места первичного аффекта на наличие ДНК риккетсий комплексом молекулярно-биологических методов (ПЦР и секвенирование). Тяжесть течения заболевания устанавливали согласно классификации K.M. Лобана (1980, 2002).

В зависимости от результатов серологического и молекулярно-биологического исследований было сформировано 3 группы больных. Основную группу (I группа) составили больные с серологическим подтверждением диагноза в РСК с антигеном R. sibirica («серопозитивные») - 81 человек, среди которых было 46 мужчин и 35 женщин в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст 52,7±1,66 года). Группу сравнения (II группа) - больные, у которых диагноз СКТ не имел серологического подтверждения в РСК и был выставлен на основании клинико-эпидемиологических данных («серонегативные») — 92 человека, из них 59 мужчин и 33 женщины в возрасте от 15 до 80 лет (45,9±1,61 лет). Третью группу (III группа) исследования составили больные с молекулярно-биологической верификацией диагноза СКТ -генотипирование ДНК R. sibirica sensu stricto в биопсийных образцах кожи — 10 из 12 обследованных больных (5 мужчин и 5 женщин в возрасте от 23 до 67 лет, средний возраст - 42,1±4,19 года).

Постановку РСК осуществляли микрометодом по общепринятой методике (Метод, рекомендации, 1992), используя диагностикум риккетсиозный Сибирика сухой для РСК производства НПО «Биомед» (ФГУП «НПО «Микроген»), г. Пермь.

Диагностически значимым было нарастание титра антител в динамике не менее чем в 2-4 раза.

С целью исключения микстиинфекции проводились серологические исследования на КЭ методом ИФА (наборы «ВектоВКЭ-1§М-стрип», «ВектоВКЭ-IgG-стрип», ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская область, пгт. Кольцово) и РТГА (диагностикум КЭ сухой для РТГА, ФГУП НПО «Вирион», г. Томск), на ИКБ — методом ИФА (наборы «Боррелиоз-ИФА-IgM» и «Боррелиоз-ИФА-IgG», ООО «Омникс», г. Санкт-Петербург).

Суммарную ДНК из 12 биопсийных образцов кожи экстрагировали индивидуально, используя набор QIAamp Tissue Kit (QIAGEN, Hilden, Germany). Для амплификации ДНК риккетсий применяли праймеры Rrl90.70p и Rrl90.701n, амплифицирующие фрагмент 590 п.о. гена, кодирующего белок наружной мембраны риккетсий 190-кД (отрА) (Fournier Р.-Е. et al., 1998), и две пары праймеров CSld-CS535r и CS409d-RP1258n, амплифицирующих ген цитрат синтазы всех известных видов риккетсий (Roux V. et al., 1997). Секвенирование было выполнено на ABI 3100 PRISM (Applied Biosystems) автоматическом секвенаторе. Полученные последовательности ДНК были идентифицированы с депонентами, находящимися в GenBank, в режиме прямого доступа.

Комплексное лечение СКТ включало в себя назначение этиотропной (в 97,3% случаях - антибиотики тетрациклинового ряда, в 2,7% - левомицетин), патогенетической и симптоматической терапии с учетом тяжести течения и сопутствующих заболеваний.

Материалы эпидемиологического исследования подвергались статистической обработке с использованием эпидемиологических методов (Брико Н.И., Покровский В.И., 2010; и др.). Статистический анализ проводили методами параметрического и непараметрического анализа (Сепетлиев Д.А., 1968; Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002; и др.) с помощью пакета STATISTICA 6.1 (StatSoft, Inc.) и возможностей MS Excel-2007. Выбор методов статистической обработки определен характером распределения изучаемых признаков (проверка - по критерию Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилк W-теста) и типом данных (количественные или качественные). При проверке статистических гипотез критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Клинико-лабораторное обследование и лечение больных осуществляли на базе инфекционных отделений и лабораторий МУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула (главный врач — И.А. Вильгельм). Серологические исследования на клещевые инфекции проведены в аттестованной вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае» (зав. лабораторией -Н.Р. Досужева). Раздел молекулярно-биологических исследований выполнен совместно с д.м.н. С.Н. Шпыновым (ФГУН Омский НИИПОИ Роспотребнадзора) на базе лаборатории «Unité des Rickettsies» Средиземноморского университета (г. Марсель, Франция) (проф. Dider Raoult).

Личное участие автора в получении результатов.

Доля личного участия автора в получении и накоплении научной информации составляет 80%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов - 100%.

Автор выражает глубокую признательность директору ФГУН Омский НИИПОИ Роспотребнадзора, профессору, д.м.н. Н.В. Рудакову за научно-консультационную помощь. Выражаю искреннюю признательность сотрудникам ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае», Управления Роспотребнадзора по Алтайскому краю, всем сотрудникам инфекционных отделений «Городской больницы №5» г. Барнаула за помощь, оказанную при выполнении данной работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Начиная с 1936 г. по 2009 г. в РФ зарегистрировано более 70 тыс. случаев СКТ. За длительную историю изучения в России выделены четыре многолетних периода с различной эпидемической активностью очагов. Первый период, характеризующийся подъемом уровня заболеваемости СКТ, наблюдался с 1943 по 1967 гг., с регистрацией наибольшего количества случаев заболевания в 1945 (1128), 1954-1955 (1043 и 1013 соответственно) и 1967 (868) гг. Во второй период (с 1968 по 1978 гг.) отмечалась умеренно выраженная тенденция к снижению заболеваемости СКТ (Тсн.=-3,75%, р<0,05) с количеством случаев - от 108 до 384 в отдельные годы. Третий период - с 1979 по 2001 гт. - характеризовался возрастанием показателей заболеваемости в 10 раз (от 356 до 3460 случаев ежегодно). Темп прироста за данный период составил 2,27%, р<0,05. С 2002 г. по 2009 г. (четвертый период) отмечается умеренно выраженная тенденция к снижению (за период 2001-2009 гг. - Тсн.=-4,61%, р<0,05) и стабилизации (за период 2006-2009 гг. - Тпр.=+0,17%, р>0,05) заболеваемости. Показатели заболеваемости СКТ снизились с 2,38 в 2001 г. до 1,18°/0ооо в 2005 г. (количество случаев - 3460 и 1692 соответственно) и составили в 2008 г. и 2009 г. - 1,41 и 1,43°/оооо соответственно (количество случаев - 1997 и 1915).

За 65 лет (1945-2009 гг.) в Алтайском крае выявлено 27435 случаев СКТ. На территории края отмечается чередование периодов подъема и снижения заболеваемости, совпадающих с аналогичными периодами по РФ (рис.1), что свидетельствует об общности факторов (биотических и абиотических), определяющих динамику заболеваемости СКТ на очаговых территориях всей страны.

0300 100

10

1

0,1

0.01

^Г ¿"1 Г — Сйгл ¿г, С^л Л. /Ч ■'ч ОГ О-Г О— с>. О, О, О. С - С^

Алтайский край

Полиномиальная «Алтай с кии край)

* Россия --Полиномиальная (Россия!

Рис. 1. Динамика заболеваемости сибирским клещевым тифом населения России и Алтайского края за период 1950-2009 гг. (1°/оооо)

Первый пик заболеваемости СКТ в крае отмечался в 1954 г. - 443 случая (показатель - 19,1°/оооо), второй - в 1967 г. - 284 случая (10,2°/оооо)- Начиная с конца семидесятых годов в Алтайском крае, как и в целом в РФ, наблюдалась выраженная тенденция к росту заболеваемости (за период 1979-2001 гг. - Тпр.=+9,85%, р<0,05).ь Максимальные показатели заболеваемости приходились на 1990-2004 гг., когда ежегодно регистрировалось от 581 до 1867 (в 2001, г., показатель - 70,40/00оо) случаев СКТ. С 2002 г. отмечается выраженная тенденция к снижению (за период 2001-2009 гг. - Тсн.=-9ДЗ%, р<0,05) и стабилизации (за период 2003-2009 гг. - Тпр.=+0,27%, р>0,05) заболеваемости СКТ с сохранением ее на высоком уровне - с 1078 (40,6°/оооо) в 2002 г. до 849 (33,7°/0ооо) и 732 (29,2°/00оо) случаев в 2008 и 2009 гг. соответственно.

За последние 15 лет средний показатель заболеваемости СКТ в крае (19952009 гг.) составил 39,1±3,49°/00оо и статистически значимо превышал среднероссийских! уровень (показатель - 1,59±0,090/оооо) в 24,5 раза (р<0,001).

Во внутригодовой динамике заболеваемости населения СКТ была выявлена отчетливо выраженная весенне-летне-осенняя сезонность (апрель - ноябрь). Максимальные показатели заболеваемости, по среднемноголетним данным, регистрировались в мае и июне (13,4±0,21 и 11,2±1,030/оооо соответственно), в сентябре отмечался меньший ее подъем (3,0±0,340/оооо)-

Несмотря на преобладание в крае городского населения, показатели заболеваемости сельских жителей за последние 18 лет (1992-2009 гг.) статистически значимо превышали показатели заболеваемости городских жителей - 57,2±4,46°/оооо и 20,8±1,79°/оооо, соответственно, р<0,001.

Заболевания регистрировались во всех возрастных группах, но среднемноголетний показатель заболеваемости в группе детей до 14 лет за период 1992-2009 гг. составил 47,5±3,27°/оооо и превышал аналогичный показатель у взрослых в среднем в 1,3 раза

(35,6^3,1170000, р>0,05). Среди взрослого населения наиболее высокие показатели заболеваемости отмечались в возрастной группе 40-49 лет (18,0±0,31%) и лиц 60 лет и старше (16,3±0,30%).

Наибольшее число случаев заражения (34,9±0,41%) было связано с пребыванием в лесу, прогулками, охотой, рыбалкой, туризмом, а в 30,3±0,16% - с работой на приусадебных участках, в поле и др. На производственные условия заражения приходилось 9,6±0,26%, занос клещей в дом и прочие причины - по 12,6±0,29% случаев.

Природные очаги СКТ определяются на территории 3-х ландшафтно-географических зон Алтайского края (степная, лесостепная, Алтай) (Рихтер Г.Д., 1963). За период 1990-2009 гг. из общей суммы заболеваний на степную зону приходилось 31,5%, на лесостепную зону - 39,8%, на зону Алтая - 28,7% (показатели - 48,7±4,34; 61,6±4,41 и 44,5±3,84°/0000соответственно).

Сравнительный анализ заболеваемости СКТ в разрезе ландшафтно-географических зон за период 1942-1967 (Веселое Ю.В. и др., 1970), 1981-1985 (Рудаков Н.В., Оберт A.C., 2001) и 1990-2009 гг. показал уменьшение доли заболеваний в районах степной зоны в 80-х годах (с 34,5% до 25,4%) и последующее увеличение в 90-х (31,5%). Стабильно высокий удельный вес зоны лесостепи в 1942-1967 и 1981-1985 гг. (47,1% и 44,9% соответственно) в последние десятилетия (1990-2009 гг.) имеет тенденцию к некоторому уменьшению - 39,8%, при этом увеличилось значение районов зоны Алтая (с 18,4% до 28,7%).

За период 1990-2009 гг. тенденции к росту или снижению заболеваемости в ландшафтно-географических зонах края не отмечено: степная зона - Тпр.=+0,64%, лесостепная зона - Тпр.=+0,001%, зона Алтая - Тпр.=+0,0002% (р>0,05).

Заболеваемость распределилась неравномерно по подзонам в пределах данных ландшафтно-географических зон. Так, в степной зоне природные очаги подзоны разнотравно-типчаково-ковыльных степей значительно превосходили по степени устойчивости и активности очаги подзоны типчаково-ковылышх степей (78,5±6,99 и 28,2±3,10°/оооо соответственно; р<0,01). В лесостепной зоне природные очаги подзон северной и южной лесостепи были практически равнозначны по степени активности (62,0±4,41 и 60,9±4,89°/оооо соответственно; р>0,05). Природные очаги подзоны Северного Алтая зоны Алтая более активны и стабильны, тогда как очаги подзоны Западного Алтая малоактивны и малоустойчивы (59,0±5,04 и 1,2±0,470/оооо соответственно; р<0,001).

За период 1990-2009 гг. отмечается умеренная тенденция к росту заболеваемости СКТ в подзонах типчаково-ковыльных степей (Тпр.=+1,88%, р<0,05) и Западного Алтая (Тпр.=+2,70%, р<0,05).

Проведенное районирование территории края по уровню заболеваемости (низкий, средний, высокий, очень высокий) позволило выделить зоны различной степени эпидемиологической опасности. Критерием районирования был принят

среднемноголетний показатель (М) с учетом его ошибки (±SE) (Аитов К.А., 2005; Щучинова Л.Д., 2008).

В зависимости от уровня заболеваемости выделено 4 группы территорий:

1. Территории с низким уровнем заболеваемости (17 районов), где показатели составляли менее 18,0°/оооо (среднемноголетний показатель - 4,7±1,32°/0ооо) и были статистически значимо ниже среднекраевого уровня (р<0,01).

2. Территории со средним уровнем заболеваемости (18 районов), который колебался от 18,0 до 60,0°/оооо (среднемноголетний показатель - 37,3±2,490/оооо) и статистически значимо не превышал среднекраевой показатель (р>0,1).

3. Территории с высоким уровнем заболеваемости (16 районов), который колебался от 60,1 до 102,0°/овоо (78,5±3,49°/оооо) и статистически значимо превышал среднекраевой показатель (р<0,01).

4. Территории с очень высоким уровнем заболеваемости (9 районов), который статистически значимо превышал среднекраевой показатель (р<0,001), составляя более 102,0°/оооо (143,9±13,68700оо)

К территориям с очень высоким уровнем заболеваемости и, следовательно, эпидемиологической опасности относятся районы, расположенные в северозападной и северо-восточной части края и характеризующиеся равнинным степным (колочная степь) и лесостепным ландшафтом. Так, очень высокими показателями заболеваемости, по среднемноголетним данным (1990-2009 гг.), характеризуются Завьяловский (228,8±15,98°/00оо), Романовский (168,2±18,14), Баевский (148,4±21,29), Тюменцевский (115,8±15,86) районы подзоны разнотравно-типчаково-ковыльных степей, а также Кытмановский (177,6±13,23), Целинный (114,9±9,93), Заринский (107,9±11,15) и Тогульский (112,7±13,16) районы подзоны северной лесостепи.

Заболеваемость СКТ распределяется неравномерно по районам той или иной ландшафтно-географической подзоны, что определяется совокупностью природных и социальных факторов (Кулагин С.М., 1953; Ястребов В.К., 1969, 1971; Шайман М.С., Ястребов В.К., 1973; и др.), а также уровнем оказания медицинской помощи населению.

В районах, относящихся к подзоне разнотравно-типчаково-ковыльных степей (Завьяловский, Романовский, Баевский, Суетский), пик заболеваемости регистрировался в мае (среднемноголетний показатель - 929,0±66,72°/о00о) с уменьшением в июне (528,1±73,54) и осенним подъемом в сентябре (253,7±30,24), что соответствует срокам сезонной активности клещей рода Dermacentor. В районах подзоны северной лесостепи (Кытмановский, Тогульский, Целинный, Заринский) максимум заболеваний приходился на июнь (544,8±98,83), в меньшей степени - на май (478,1±74,79) с сохранением эпидемической активности в июле (187,0±34,16) и отсутствием осеннего подъема, что в большей степени соответствует сезонной активности имаго клещей Н. concinna.

Между уровнем заболеваемости СКТ в Рубцовском районе (1°/оооо) за сезонный период 1990-2009 гг. и численностью клещей (средний сезонный показатель) D. marginatus (степная стация), D. reticulatus (луговая стация) и I. pavlovskyi (островная

пойма) (rs=0,ll, p=0,63l; rs=0,37, p=0,109 и rs=-0,05, p=0,832 соответственно), a также уровнем заболеваемости в Бийском районе и численностью клещей D. marginatus, D. reticulatus (опушка леса) и H. continua (пойменный кочкарник) (rs=0,22, р=0,342; rs=0,02, р=0,942 и rs=-0,22, р=0,349 соответственно) статистически значимая связь отсутствовала.

Омским НИИПОИ совместно с ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае» с растительности в Алейском, Бийском и Шипуновском районах края были собраны и исследованы методами ПЦР и секвенирования 94 экземпляра имаго иксодовых клещей трех родов (Dermacentor, Ixodes и Haemaphysalis) (Шпынов С.Н. и др., 2008). В результате исследований в клещах было генотипировано 7 видов а-протеобактерий из порядка Rickettsiales (R. raoultii, «R. heilongjiangensis», «Candidatus R. tarasevichiae», R. tamura, Anaplasma phagocytophila, Ehrlichia mûris, Bacterium «Montezuma»), в том числе риккетсии, отнесенные к «новым» патогенам: «R. heilongjiangensis», R. raoultii.

В период 1965-1989 гт. в очагах СКТ в различных ландшафтно-географических зонах Алтайского края сотрудниками Омского НИИПОИ из клещей и материала от больных выделены штаммы риккетсий группы КПЛ. Из 15 генотипированных штаммов 14 были представлены R. sibirica и один «R. heilongjiangensis» (в клещах II. concinna) (Shpynov S. et al., 2006).

В работе были изучены клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности СКТ у 81 больного с серологическим подтверждением диагноза в РСК с антигеном 7Î. sibirica. Титры антител варьировали от 1:8 до 1:128.

Больные поступали в стационар в среднем на 4,9±0,24 день болезни.

Максимум заболеваний (55,6%) приходилось на май, второй, значительно меньший, пик наблюдался в сентябре - 11,1% случаев.

Преобладали лица в возрасте 50-59 лет - 32,1%, в несколько меньшей степени 40-49 и 60-69 лет - по 17,3% и 70 и старше - 14,8%.

Большинство больных составляли рабочие и служащие - 49,4%, а также пенсионеры - 35,8%. Преобладали городские жители - 87,7% (71 человек).

Только у 35 из 81 больных (43,2%) при сборе эпидемиологического анамнеза имелись указания на присасывание одного или нескольких клещей. 19 больных (23,5%) стряхивали клещей с тела или одежды; по одному больному (1,2%) - снятие клещей с домашних животных и раздавливание клеща в руках.

Из 56 больных, снимавших или стряхивавших клеща, 27 (48,2%) подвергались нападению клещей во время нахождения в граничащих с городом районах, реже - г. Барнауле или его пригороде (ленточный бор) - 8,9%; пребывание в республике Алтай - 1,8%, в других районах края -41,1%.

56,8% случаев заражения были связаны с работой на приусадебных участках, в поле, на пасеке, 26,0% - с охотой, рыбалкой, отдыхом на природе, 6,1% - сбором ягод, грибов, лекарственных растений, туризмом, 1,2% - уходом за домашними животными; производственные причины - 3,7%, прочие — 6,2%.

На основании клинико-эпидемиологического анамнеза инкубационный период установлен у 31 (88,6%) из 35 больных с указанием на присасывание клеща. Сроки инкубации колебались от 1 до 22 дней (в среднем 6,3±0,87 дня) и почти у половины больных (51,6%) составляли 3-7 дней.

У 87,7% больных отмечалось острое начало заболевания. В 4,9% случаев температура тела повышалась до субфебрильных цифр (37,0-37,9°С), в 39,5% - до фебрильных (38,0-38,9°С), в 55,6% случаев - до высоких цифр (39,0-41,0°С). Продолжительность лихорадочного периода колебалась от 1 до 12 дней (в среднем 6,8±0,27 дня), чаще - 4-9 дней (81,5%). Нормализация температуры с момента антибиотикотерапии наблюдалась в среднем на 3,3±0,16 день болезни.

Клиническая характеристика периода разгара СКТ у группы «серопозитивных» больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика периода разгара сибирского клещевого тифа

у группы «серопозитивных» больных

Клинические симптомы и синдромы Частота (п=81)

Абс. % Длительность (в днях), М±8Е

Общая слабость и недомогание 81 100,0 9,0±0,22

Озноб 77 95,1 4,2±0,15

Жар 34 40,7 3,5±0,19

Потливость 59 72,8 4,3±0,21

Головная боль 69 85,2 6,2±0,22

Головокружение 29 35,8 4,7±0,34

Снижение или отсутствие аппетита 71 87,7 7,1±0,20

Нарушение сна 56 69,1 5,4±0,22

Миалгии 19 23,5 4,2±0,28

Артралгии 25 30,9 5,8±0,40

Кашель 14 17,3 5,4±0,54

Насморк 2 2,5 3,6±0,81

Боль/першение в горле 14 17,3 4,6±0,36

Тошнота 17 21,0 3,3±0,30

Рвота 8 9,9 2,1±0,31

Задержка стула 35 43,2 3,2±0,23

Диарея 6 7,4 2,8±0,30

Гепатомегалия 8 9,9 6,8±0,39

Спленомегалия 3 3,7 4,4±0,32

Тахикардия 48 59,3 3,4±0,24

Относительная брадикардия 29 35,8 4,2±0,27

Гипотония 14 17,3 3,1±0,13

Первичный аффект 65 80,3 -

Регионарный лимфаденит 42 51,9 -

Сыпь 81 100,0 4-15 (8,9±0,25)

Наиболее постоянными и типичными признаками заболевания, наряду с лихорадкой, были первичный аффект, регионарный лимфаденит и экзантема.

Первичный аффект наблюдался у 65 больных (80,3%), из которых 21 (32,3%) отрицали факт присасывания клеща. В большинстве случаев (63,1%) первичный аффект представлял собой очаг воспаления в виде участка некроза (язва) размером

0,2-1,5 см, окруженного инфильтратом с зоной гиперемии по краям. В 23,1% случаев отмечался участок некроза, расположенный на слегка инфильтрированном основании, без зоны гиперемии; в 7,7% - только инфильтрат, без некроза и зоны гиперемии, в 6,1% случаев - инфильтрация и гиперемия кожи, без очага некроза.

Регионарный лимфаденит имел место у 51,9% больных от общего числа заболевших и в 95,3% случаях - у больных с первичным аффектом. В одном случае наблюдался подкожный лимфангоит.

Сыпь появлялась в среднем на 3,5±0,17 день заболевания (от 1 до 8 дней). Раннее появление сыпи, в первый день болезни, отмечено у 6,1% больных, позднее 5-го дня - у 19,5%. У 48,8% больных наблюдалась полиморфная сыпь, состоящая из розеол, папул и пятен, у 37,8% - пятнисто-папулезная и у 13,4% - розеолезно-папулезная, в 3,7% случаях - геморрагическая в виде петехий. Период высыпаний длился в среднем 8,9±0,25 дня (от 3 до 15 дней).

У большинства больных в гемограмме определялся нормоцитоз (91,4%), реже - лейкопения (4,9%) или лейкоцитоз (3,7%). У 56,8% больных выявлена лимфопения, у 39,5% - повышение СОЭ. В урограмме - умеренная протеинурия (43,2%), лейкоцитурия (51,9%) и цилиндрурия (6,2%). В биохимическом анализе крови - увеличение активности сывороточных аминотрансфераз в 1,5-4,5 раза: АлАТ (28,8%) и АсАТ (27,3%). У одного больного было повышено содержание общего билирубина (до 46 мкмоль/л) за счет прямой фракции.

Наиболее часто болезнь протекала в среднетяжелой форме (88,9%), реже регистрировалась легкая (8,6%) и тяжелая (2,5%) формы болезни.

У одного больного течение СКТ осложнилось острой пневмонией.

Средний койко-день составлял 9,5±0,18 дня (7-18 дней).

Во всех случаях заболевание закончилось выздоровлением. У 12,2% реконвалесцентов при выписке сохранялся астеновегетативный синдром.

В современный период основными особенностями клинического течения СКТ у жителей Алтайского края являются: снижение частоты тяжелых форм болезни за прошедшие 25 лет (Гранитов В.М. и соавт., 1988) с 35,0±4,95% до 2,5±1,21% (р<0,001), укорочение длительности лихорадочного периода (с 13,0 до 6,8 дней), уменьшение частоты выявления гепатомегалии (с 30,0±4,75% до 9,9±3,32%, р<0,01), относительной брадикардии (с 91,0±2,97% до 35,8±5,33%, р<0,001) и гипотонии (с 47,2±5,18% до 17,3±4,20%, р<0,001). Несмотря на то, что инкубационный период у наблюдаемых нами больных в отдельных случаях сокращался до одного дня или удлинялся до 19-22 дней, средняя его продолжительность не отличалась от литературных данных.

Отрицательный результат серологического исследования в случаях, когда диагноз СКТ не вызывал сомнения, подвинул нас провести сравнительный анализ особенностей клиники и результатов лабораторных (общеклинических и биохимических) исследований группы «серопозитивных» (П1=81) с группой «серонегативных» больных (п2=92). Независимо от результатов серологического

исследования заболевание протекало типично с острым началом, лихорадкой, симптомами интоксикации, наличием макуло-папулезной сыпи, первичного аффекта и(или) регионарного лимфаденита. Ведущие симптомы интоксикации в период разгара заболевания - общая слабость, головная боль, нарушение сна и аппетита и т.д. с одинаковой частотой встречались в обеих группах больных. У больных II группы чаще, чем в I отмечался регионарный лимфаденит (70,7% и 51,9% соответственно, р=0,017). По другим клиническим симптомам и синдромам, лабораторным показателям (общеклинические и биохимические), а также характеру течения заболевания статистически значимых различий в сравниваемых группах выявлено не было (р>0,05).

Учитывая возможность перекрестных реакций между антигенами близкородственных видов риккетсий, а также умеренную чувствительность РСК с антигеном R. sibirica, мы сочли возможным сравнить результаты данной реакции с результатами молекулярно-биологических исследований. У 10 пациентов (III группа) из 12, обследованных методами ПЦР+секвенирование, в биопсийных образцах кожи (корочки) была генотипирована ДНК R. sibirica sensu stricto. Во всех 10 пробах нуклеотидные последовательности для обоих генов были идентичны и имели 100% гомологии с нуклеотидными последовательностями R. sibirica для gltA (GenBank номер U59734) и отрк (GenBank номер U43807) генов. Положительный результат исследования сывороток крови в РСК наблюдался в одном случае из 10 (титр 1:32 во второй сыворотке), что подтвердило низкую чувствительность РСК с антигеном R. sibirica при серологической диагностике СКТ и согласуется с данными ряда авторов (Рудаков Н.В., Оберт A.C., 2001; Абрамова Н.В. и др., 2009; и др.).

Все пациенты с молекулярно-биологическим подтверждением диагноза переболели СКТ в мае 2005 г. и имели среднетяжелую форму заболевания.

Больные находились в эндемичных по СКТ районах края, расположенных в подзонах северной и южной лесостепей, в черте г.Барнаула, в Горном Алтае. Указания на присасывание клеща имелись только у шести из десяти больных.

Инкубационный период варьировал от 2 до 12 дней и составлял в среднем 7,3±1,41 дня. В большинстве случаев (8 больных) отмечалось острое начало заболевания. В трех случаях наблюдалась фебрильная (38,0-38,9°С), в семи -высокая (39,0-41,0°С) лихорадка. Продолжительность лихорадочного периода колебалась от 4 до 7 дней (в среднем 5,3±0,39 дня). Регионарный лимфаденит наблюдался у всех больных. Экзантема появлялась в среднем на 2,8±0,20 день заболевания (от 2 до 4 дней). Период высыпаний длился в среднем 9,3±0,67 дня (от 6 до 14 дней). Гепатомегалия и спленомегалия не определялись.

В общем анализе крови у всех больных выявлен нормоцитоз, у шести больных - лимфопения, у двух - повышение СОЭ. В урограмме - умеренная протеинурия (5 больных) и лейкоцитурия (4). Гипербилирубинемии и повышения активности ферментов не наблюдалось.

Основные клинические проявления и результаты лабораторных исследований данной группы пациентов были сопоставимы с таковыми в группах «серопозитивных» и «серонегативных» больных.

Высокий удельный вес отрицательных результатов (около 50%) серологических исследований (РСК) сыворотки крови больных СКТ, в том числе в группе больных с положительными результатами молекулярно-биологических исследований, а также отсутствие принципиальных различий в клинико-лабораторных показателях больных «серопозитивных» и «серонегативных» групп, указывают на значимость клинико-эпидемиологической диагностики данного риккетсиоза. Однако, использование молекулярно-биологических методов (ПЦР и секвенирование) с высокой степенью достоверности подтверждает клинико-эпидемиологический диагноз и свидетельствует о целесообразности их использования в диагностике СКТ, особенно в «серонегативных» случаях.

Результаты эпидемиологического анализа и данные молекулярно-биологических исследований позволили внести ряд предложений по совершенствованию информационно-аналитической подсистемы в системе эпидемиологического надзора за природными очагами СКТ:

- с целью улучшения этиологической расшифровки диагноза СКТ в информационную подсистему введен блок молекулярно-биологических исследований с использованием ПЦР и секвенирования, направленных на идентификацию ДНК риккетсий в клиническом материале от больного (биоптаты с места первичного аффекта);

- для совершенствования комплекса экспресс-методов индикации патогенов (вирус КЭ, возбудители ИКБ) в снятых переносчиках (иксодовые клещи) ввести ПЦР для выявления ДНК риккетсий группы КПП;

- при осуществлении эпидемиологической диагностики и углубленного изучения очагов СКТ, наряду с классическими методами, введен комплекс молекулярно-биологических методов (ПЦР и секвенирование).

Мониторинг циркулирующих на территории края генотипов риккетсий необходим для расшифровки заболеваемости СКТ и представлен как важный элемент системы эпидемиологического надзора за данным риккетсиозом, т.к. существенно повышает чувствительность всей системы надзора и достоверность эпидемиологической диагностики.

- ввиду расширения спектра потенциальных клещевых патогенов человека в информационную подсистему введена детекция других инфекционных агентов (эрлихии, анаплазмы).

- на административных территориях, где регистрируются высокие показатели заболеваемости СКТ, необходимо разработать эффективную программу профилактики с учетом выявленных факторов риска.

выводы

1. Эпидемиологическая ситуация по сибирскому клещевому тифу в Алтайском крае характеризуется высоким уровнем заболеваемости (показатели - 24,3— 70,4°/оооо)- Анализ многолетней динамики заболеваемости в крае (1945-2009 гг.) позволил выделить четыре многолетних периода с различной эпидемической активностью очагов, совпадающих с аналогичными периодами по Российской Федерации. Отмечено, что наблюдающееся с конца 70-х — начала 80-х годов прошлого столетия резкое и устойчивое повышение заболеваемости данной инфекцией в последние годы имеет выраженную тенденцию к снижению (за период 2001-2009 гг. - Тсн.=-9,13%, р<0,05) и стабилизации (за период 2003-2009 гг. -Тпр.=+0,27%, р>0,05).

2. Природные очаги сибирского клещевого тифа на территории Алтайского края в период с 1990 по 2009 гг. сохраняют свою эпидемическую значимость и характеризуются неравномерным территориальным распространением в очагах различного ландшафтного типа. Очень высокая степень эпидемиологической опасности (показатели - более 102,0°/0ооо) установлена в большинстве районов подзон разнотравно-типчаково-ковыльных степей и северной лесостепи, высокая (60,1-102,0°/оооо) и средняя (18,0-60,0°/0ооо) - в части районов подзон северной и южной лесостепей, Северного Алтая.

3. Сибирский клещевой тиф у жителей Алтайского края сохраняет основные эпидемиологические черты природно-очаговой инфекции с отчетливо выраженной сезонностью (апрель-октябрь), определяемой активностью основных видов переносчиков. В гиперэндемичных по данному риккетсиозу районах подзоны разнотравно-типчаково-ковыльных степей пик заболеваемости приходится на май (929,0±66,72°/оооо) и соответствует сезонной активности имаго клещей рода Dermacentor. В районах подзоны северной лесостепи - на июнь (544,8±98,83°/оооо), в меньшей степени — на май (478,1±74,79°/оооо)> что соответствует пику активности клещей Н. concinna.

4. Для клинической картины сибирского клещевого тифа характерно острое начало заболевания (87,7%) с синдромом интоксикации, характерной макуло-папулезной сыпью (100%), наличием первичного аффекта (80,3%) и преимущественно среднетяжелое течение болезни (88,9%). Особенностями современного течения инфекции являются: снижение частоты тяжелых форм болезни, укорочение длительности лихорадочного периода, меньшая частота выявления гепатомегалии, относительной брадикардии и гипотонии.

5. Обнаружение в биоптатах с мест первичного аффекта у больных клинически диагностированным сибирским клещевым тифом ДНК Rickettsia sibirica sensu stricto подтверждают ее этиологическую роль в возникновении случаев данного риккетсиоза в Алтайском крае.

6. Представлена и апробирована более чувствительная и информативная система эпидемиологического надзора за сибирским клещевым тифом с

использованием методов молекулярно-биологического анализа

(ПЦР+секвенирование) при осуществлении микробиологического мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать Главному управлению по здравоохранению и фармацевтической деятельности администрации Алтайского края, Управлению Роспотребнадзора по Алтайскому краю разработать эффективную программу диагностики и профилактики сибирского клещевого тифа на гиперэндемичных по данному ршскегсиозу территориях края, внедряя современные серологические и молекулярно-биологические методы исследования.

2. В районах края с «очень высоким», «высоким» и «средним» уровнем заболеваемости сибирским клещевым тифом эпидемиологический надзор и контроль за данной инфекцией должен быть сохранен и подлежит дальнейшему совершенствованию, в частности, за счет улучшения акарицидных мероприятий, использования методов и средств личной неспецифической профилактики, санитарно-просветительной работы среди населения.

3. Использовать в практике работы инфекционных отделений исследование биоптатов с места первичного аффекта комплексом молекулярно-биологических методов (ПЦР+секвенирование) у больных с отрицательными серологическими исследованиями на сибирский клещевой тиф при клинически диагностированном риккетсиозе, а также в случае затруднения установления диагноза у Сольных с лихорадкой и экзантемой с целью этиологической расшифровки диагноза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арсеньева, И.В. Сибирский сыпной тиф в Алтайском крае / И.В. Арсеньева // «Молодежь - Барнаулу»: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Барнаул, 2005. — С. 302.

2. Выявление al-протеобактерий в иксодовых клещах и образцах от больных в России / С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков, В.М. Гранитов, И.В. Арсеньева и др. // Омский научный вестник. - 2006 - №3(37). - С. 32-37.

3. Гранитов, В.М. Диагностика сибирского сыпного тифа в Алтайском крае / В.М. Гранитов, И.В. Арсеньева, С.Н. Шпынов // VII Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней»: Тезисы докладов. - Н. Новгород, 2006. - С. 229-230.

4. Арсеньева, И.В. К вопросу о диагностике клещевого сыпного тифа в Алтайском крае / И.В. Арсеньева, С.Н. Шпынов, В.М. Гранитов // «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2006»: Материалы Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным, участием. - СПб, 2006. - С. 42.

5. Первое молекулярно-биологическое подтверждение диагноза клещевого риккетсиоза, вызываемого RICKETTSIA SIBIRICA SENSU STRICTO / С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков, В.М. Гранитов, И.В. Арсеньева и др. // Всероссийская

научно-практическая конференция «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке»: Тезисы докладов. - Томск, 2006. - С. 157-159.

6. Арсеньева, И.В. Rickettsia sibirica sensu stricto как этиологический фактор клещевого сыпного тифа в Алтайском крае / И.В. Арсеньева, С.Н. Шпынов, В.М. Гранитов // «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера»: Тезисы докладов III Российской научной конференция с международным участием. - Новосибирск: ЦЭРИС, 2006. - С. 182-183.

7. Клещевой риккетсиоз в Алтайском крае: эпидемиологические аспекты / И.В. Арсеньева, В.М. Гранитов, С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков // «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения»: Материалы 7 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Омск, 2007. - Т. 1. — С. 289-293.

8. Результаты молекулярной диагностики протеобактерий / С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков, А.Н. Коломеец, В.М. Гранитов, И.В. Арсеньева и др. // «Молекулярная диагностика-2007»: Материалы 6-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2007. - Т. 1. - С. 141-415.

9. First molecular detection of Rickettsia sibirica subsp. sibirica in skin biopsies from patients with north Asian tick typhus / S. Shpynov, P.-E. Fournier, M. Granitov, I. Arsenjeva et al. // 17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) & 25th International Congress of Chemotherapy (ICC). - Munich,

2007. - V. 13, ssupl. 1. - 1 CD-ROM.

10. Клещевой риккетсиоз в Алтайском крае: эпидемиологические аспекты, молекулярно-биологическая верификация / С.Н. Шпынов, И.В. Арсеньева, В.М. Гранитов, Н.В. Рудаков // «Актуальные вопросы инфекционной патологии»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней ИГМУ. -Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - №7. — С. 43-46.

11. Арсеньева, И.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика сибирского клещевого тифа в Алтайском крае / И.В. Арсеньева // «Актуальные вопросы инфекционной патологии»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней ИГМУ. - Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -

2008. -№7.-С. 99-103.

12. Молекулярно-биологическое подтверждение диагноза «Сибирский клещевой тиф» в Алтайском крае / И.В. Арсеньева, А.Н. Коломеец, С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков и др. // «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения»: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2008. - С. 15.

13. Выявление протеобактерий (бартонелл и риккетсий) у иксодовых клещей, мелких млекопитающих, в биоптатах пациентов / А.Н. Коломеец, С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков, И.В. Арсеньева // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2(22). - С. 635-636.

14. Выявление протеобактерий (бартонелл и риккетсий), спирохет (боррелнй) и вируса клещевого энцефалита у иксодовых клещей, мелких млекопитающих, в клиническом материале пациентов / А.Н. Коломеец, Н.В. Абрамова, С.Н. Шпынов,

H.В. Рудаков, И.В. Арсеньева // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Материалы Y1II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Омск, 2008. - Том

I.-С. 228-231.

15. Tick-borne rickettsiosis in the Altai region of Russia / S. Shpynov, P.E. Fournier, N. Rudakov, I. Arsenjeva et al. У/ 18 European Congress Clinical Microbiology and Infectious Dis. - Barselona, 2008. - V. 14, ssupl. 7. - 1CD-ROM.

16. Арсеньева, И.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика и лабораторная диагностика сибирского клещевого тифа в Алтайском крае / И.В. Арсеньева, С.Н. Шпынов, В.М. Гранитов // Актуальные вопросы инфекционной патологии: Юбилейный сборник научных работ, посвященный 50-летию кафедры инфекционных болезней АГМУ. - Барнаул, 2009. - С. 20-25.

17. Арсеньева, И.В. Сибирский клещевой тиф в Алтайском крае: эпидемиологические аспекты / И.В. Арсеньева, С.Н. Шпынов, В.М. Гранитов // Актуальные вопросы инфекционной патологии: Юбилейный сборник научных работ, посвященный 50-летию кафедры инфекционных болезней АГМУ. - Барнаул, 2009.-С. 25-30.

18. Эпидемиология сибирского клещевого тифа в Алтайском крае / И.В. Арсеньева, С.Н. Шпынов, В.М. Гранитов, Н.В. Рудаков // «Актуальные проблемы природной очаговости болезней»: Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 70-летию теории акад. E.H. Павловского о природной очаговости болезней. - Омск: ИЦ «Омский научный вестник», 2009. - С. 90-91.

19. Арсеньева, И.В. Современные клинико-эпидемиологические особенности сибирского клещевого тифа у жителей г.Барнаула Алтайского края / И.В. Арсеньева // Актуальные проблемы природной очаговости болезней»: Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 70-летию теории акад. E.H. Павловского о природной очаговости болезней. - Омск: ИЦ «Омский научный вестник», 2009. - С. 200-201.

20. Tick-borne rickettsiosis in Altay region of Russia / S. Shpynov, P.-E. Fournier, N. Rudakov, I. Arsenjeva et al. // Clinical Microbiology and Infection. - 2009. - V.15, issue: Advances in Rickettsiology. - P. 313-314.

21. Арсеньева, И.В. Сибирский клещевой тиф / И.В. Арсеньева: учебное пособие. - Барнаул: Изд-во Азбука, 2010. - 54 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• АлАТ — аланинаминотрансфераза

• АсАТ - аспартатаминотрансфераза

• ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз

• ИФА - иммуноферментный анализ

• КПЛ - клещевые пятнистые лихорадки

• КР - клещевой риккетсиоз

• КЭ - клещевой энцефалит

• МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

• п.о. - пары оснований

• ПЦР - полимеразная цепная реакция

• РСК - реакция связывания комплемента

• РТГА - реакция торможения гемагглютинации

• РФ - Российская Федерация

• СКТ - сибирский клещевой тиф

• СОЭ - скорость оседания эритроцитов

• Тпр.(сн.) - темп прироста (снижения) за период

• gltA - ген, кодирующий цитрат синтетазу

• отрА - ген, кодирующий белок наружной мембраны 190-кД

• отрВ - ген, кодирующий белок наружной мембраны 120-кД

На правах рукописи

АРСЕНЬЕВА Ирина Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ СИБИРСКОГО КЛЕЩЕВОГО ТИФА В АЛТАЙСКОМ КРАЕ

14.02.02 - эпидемиология 14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

Подписано в печать 25.03.2011 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,3. Заказ 174. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «АЗБУКА» г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а тел. 62-91-03,62-77-25 E-mail: azbuka@dsmail.ru

Актуальность темы,

Во многих регионах мира в последние десятилетия отмечается активизация: эпидемических проявлений природных очагов эндемических риккетсиозов, объединяемых в группу клещевых пятнистых лихорадок (КГШ), что привело к росту заболеваемости данными инфекциями [176, 182, 258, 300].

На территории Российской Федерации осуществляется официальная регистрация двух риккетсиозов из группы КПЛ: сибирского клещевого тифа (СКТ) или клещевого риккетсиоза (KP), вызываемого Rickettsia sibirica, и астраханской пятнистой лихорадки с этиологическим агентом, отнесенным к комплексу й, conorii [110, 324, 330]. На Дальнем Востоке недавно описано заболевание по клинической картине схожее с СКТ, вызываемое «R. heilongjiangensis» [266]. 1

Под названием «Сибирский клещевой тиф» данное заболевание официально регистрируется согласно данным федерального статистического наблюдения Росстата «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (формы №№1,2).

Эпидемически активные очаги СКТ распространены преимущественно в азиатской части России, где заболеваемость регистрируется на 18 административных территориях [278]. Начиная с 1936 г. (начало официальной регистрации) по 2009 г. в РФ зарегистрировано более 70 тыс. случаев СКТ.

Алтайский край является эндемичным по ряду природноочаговых облигатно-трансмиссивных инфекций, среди которых лидирующее место занимает СКТ. Наряду с этим Алтайский край занимает первое место по числу заболеваний этим риккетсиозом в РФ с показателями заболеваемости от 24,3 до 70,4°/оооо в разные годы. За 65 лет (1945-2009 гг.) в крае было зарегистрировано 27435 случаев СКТ, из них 9596 (35,0%) - за последнее десятилетие (2000-2009 гг.). При этом в РФ до настоящего времени отсутствует молекулярно-биологическая верификация диагноза «Сибирский клещевой тиф» у пациентов.

Углубленное изучение эпидемических проявлений очагов СКТ в ландшафтно-географических зонах Алтайского края было проведено в периоды с 1942 по 1967 [27, 105] и с 1981 по 1992 [168, 175] годы. Ввиду этого назрела необходимость дать эпидемиологическую и клинико-лабораторную характеристику СКТ в Алтайском крае в современный период изучения данной инфекции.

Для эффективного решения задачи обеспечения эпидемиологического благополучия населения необходима четкая организация эпидемиологического надзора за СКТ на очаговых территориях с использованием комплекса современных эпидемиологических, клинических и лабораторных методов и подходов, включая верификацию диагноза заболевания у больных с применением молекулярно-биологических методов.

Цель исследования: Охарактеризовать эпидемический процесс и клиническое течение сибирского клещевого тифа с верификацией этиологического агента комплексом молекулярно-биологических методов для совершенствования системы эпидемиологического надзора и клинико-лабораторной диагностики данного риккетсиоза в Алтайском крае.

Задачи исследования:

1. Провести анализ современной эпидемиологической ситуации по сибирскому клещевому тифу в Алтайском крае.

2. Изучить проявления эпидемического процесса сибирского клещевого тифа в Алтайском крае в период с 1990 по 2009 годы.

3. Дать клинико-лабораторную характеристику сибирского клещевого тифа в Алтайском крае в современный период.

4. Верифицировать этиологический агент в материале (биоптаты с места первичного аффекта) от больных сибирским клещевым тифом комплексом молекулярно-биологических методов (ПЦР и секвенирование).

5. Разработать предложения по совершенствованию микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за природными очагами сибирского клещевого тифа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс при сибирском клещевом тифе в Алтайском крае проявляется высоким уровнем заболеваемости, неравномерным территориальным распространением в очагах различного ландшафтного типа с высокой степенью эпидемиологической опасности в районах подзон разнотравно-типчаково-ковыльных степей и северной лесостепи, в несколько меньшей степени — в районах подзон южной лесостепи и Северного Алтая.

2. Клиническая картина сибирского клещевого тифа у жителей Алтайского края сохраняет свои черты острой риккетсиозной инфекции. Наиболее постоянными признаками являются: лихорадка, макуло-папулезная сыпь и первичный аффект. Клиническое течение сибирского клещевого тифа в современный период характеризуется меньшей частотой тяжелых форм болезни, снижением длительности лихорадочного периода, частоты, выявления гепатомегалии, относительной брадикардии и гипотонии.

3. В очагах сибирского клещевого тифа в Алтайском крае этиологическим агентом заболевания является Rickettsia sibirica sensu stricto, что впервые было показано в результате молекулярно-биологических исследований (ПЦР и секвенирование) образцов клинического материала от пациентов.

4. Эффективная система эпидемиологического надзора за сибирским клещевым тифом основывается на данных, полученных с использованием апробированного комплекса эпидемиологических, клинических и лабораторных методов, включая молекулярно-биологический анализ.

Изучаемые явления: Эпидемические проявления очагов СКТ в Алтайском крае, заболеваемость СКТ, клинические проявления СКТ у больных, этиология СКТ.

Объекты исследования: Данные официальной регистрации заболеваемости риккетсиозами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, архивные данные отчетной документации по заболеваемости СКТ и данные о численности иксодовых клещей в Алтайском крае Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю и Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае»; больные (и клинический материал от больных) СКТ; ДНК риккетсий.

Методы исследования:

Эпидемиологические методы (оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости, сравнительно-исторический метод).

Клинико-эпидемиологические методы (сбор направленного эпидемиологического анамнеза, объективное обследование больного).

Лабораторные методы исследования: 1. Общеклинические анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов); 2. Биохимические анализы (определение общего билирубина и его фракций, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы); 3. Серологические исследования на сибирский клещевой тиф (РСК), клещевой энцефалит (ИФА, РТГА), иксодовый клещевой боррелиоз (ИФА); 4. Молекулярно-биологические методы (ПЦР и определение нуклеотидных последовательностей).

Статистические методы. Обработка полученных данных осуществлена с помощью пакета STATISTICA 6.1 (StatSoft, Inc.) и возможностей Microsoft Excel 2007 с использованием параметрических и непараметрических критериев статистики, которые включали в себя вычисление экстенсивных показателей, ошибки интенсивных и экстенсивных показателей, оценку достоверности различий сопоставляемых показателей и др., рекомендованные к использованию при изучении эпидемиологических явлений.

Научная новизна исследования

Установлены основные эпидемиологические закономерности (территории риска, время риска, основные переносчики) распространения природных очагов СКТ на территории Алтайского края в период 1990-2009 гг. Проведено ранжирование административных территорий по уровню заболеваемости (низкий, средний, высокий, очень высокий) и определены зоны различной степени эпидемиологической опасности. Выделены районы со стабильно высоким уровнем заболеваемости в разрезе ландшафтно-географических подзон края.

Установлены различия сезонного распределения заболеваемости СКТ в гиперэндемичных районах подзон разнотравно-типчаково-ковыльных степей и северной лесостепи, соответствующие пикам активности видов клещей, доминирующих на указанных территориях.

Выявлены особенности клинической картины СКТ в современный период. Изучены клинико-лабораторные особенности СКТ в группе больных с молекулярно-биологическим подтверждением диагноза.

В результате молекулярно-биологических исследований у больных с клинически диагностированным СКТ в биоптатах с места первичного аффекта впервые генотипирована R. sibirica sensu stricto и доказана ее этиологическая роль в возникновении случаев этой инфекции в Алтайском крае.

Обоснованы предложения по использованию методов молекулярно-биологического анализа при микробиологическом мониторинге в системе эпидемиологического надзора и контроля за СКТ.

Практическая значимость работы

На основании районирования территории Алтайского края по уровню заболеваемости • составлена сравнительно-эпидемиологическая карта-схема распространения и эпидемической активности природных очагов СКТ, что может служить основой для целенаправленного эпидемиологического надзора, эпизоотологических наблюдений и изучения факторов, влияющих на активность функционирования природных очагов СКТ в крае.

Определены особенности современного клинического течения СКТ в крае, позволяющие усовершенствовать клинико-эпидемиологические критерии диагностики этого заболевания.

Предложено включить в программу лабораторного обследования больных СКТ комплекс молекулярно-биологических исследований (ПЦР и секвенирование), что позволит улучшить лабораторную верификацию диагноза «Сибирский клещевой тиф».

На основании проведенных исследований разработаны предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля за СКТ в Алтайском крае.

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты полученных исследований используются ' в работе инфекционных отделений лечебных учреждений г. Барнаула, учебном процессе кафедры инфекционных болезней и кафедры эпидемиологии - ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава; доложены на научно-практических, конференциях, заседаниях городского и краевого общества инфекционистов, микробиологов и паразитологов.

Результаты молекулярно-биологического исследования больных СКТ могут быть использованы врачами-инфекционистами в качестве дополнительных диагностических критериев.

В практику МУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула и МУЗ «Городская больница №1» г. Рубцовска, а также в учебный процесс (лекции, практические занятия) на пятом курсе лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава с 2008 г. внедрены практические рекомендации:

• клинико-эпидемиологические критерии диагностики СКТ, разработанные с учетом особенностей современного течения этой инфекции в Алтайском крае;

• методика забора материала (биоптаты с места первичного аффекта) для молекулярно-биологических исследований с целью подтверждения диагноза СКТ.

На основании результатов, полученных при выполнении диссертационной работы, на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО ««Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава подготовлено и издано учебное пособие «Сибирский клещевой тиф» (автор Арсеньева И.В.), утверждено ЦКМС АГМУ (протокол №4 от 27.10.2010 г.). Разработана «Карта клинико-эпидемиологического и лабораторного обследования больного СКТ».

Апробация и публикация результатов исследования

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена и рекомендована к защите на объединенной конференции сотрудников кафедр эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава, 2010.

Материалы диссертации представлены на:

• Третьей Российской научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера», Новосибирск, 2006;

• 17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Munich, Germany, 2007;

• Научно-практической конференции «День науки в АГМУ», Барнаул, 2008, 2009;

• Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней ИГМУ, Иркутск, 2008;

• научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 50-летию кафедры инфекционных болезней АГМУ, Барнаул, 2009;

• Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 70-летию теории академика E.H. Павловского о природной очаговости болезней «Актуальные проблемы природной очаговости болезней», Омск, 24-25 ноября 2009 г.

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 4 статьи - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук, моноавторских работ - 4.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения и списка литературы. Библиографический указатель включает 338 источников (264 отечественных и 74 иностранных). Текст диссертации иллюстрирован 11 таблицами, 35 рисунками, 1 схемой, 4 выписками из истории болезни.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация по сибирскому клещевому тифу в Алтайском крае характеризуется высоким уровнем заболеваемости (показатели

- 24,3-70,4°/оооо)- Анализ многолетней динамики заболеваемости в крае (19452009 гг.) позволил выделить четыре многолетних периода с различной эпидемической активностью очагов, совпадающих с аналогичными периодами по Российской Федерации. Отмечено, что наблюдающееся с конца 70-х -начала 80-х годов прошлого столетия резкое и устойчивое повышение заболеваемости данной инфекцией в последние годы имеет выраженную тенденцию к снижению (за период 2001-2009 гг. - Тсн.=-9,13%, р<0,05) и стабилизации (за период 2003-2009 гг. - Тпр.=+0,27%, р>0,05).

2. Природные очаги сибирского клещевого тифа на территории Алтайского края в период с 1990 по 2009 гг. сохраняют свою эпидемическую значимость и характеризуются неравномерным территориальным распространением в очагах различного ландшафтного типа. Очень высокая степень эпидемиологической опасности (показатели - более 102,00/оооо) установлена в большинстве районов подзон разнотравно-типчаково-ковыльных степей и северной лесостепи, высокая (60,1-Ю2,00/оооо) и средняя (18,0-60,0°/00оо)

- в части районов подзон северной и южной лесостепей, Северного Алтая.

3. Сибирский клещевой тиф у жителей Алтайского края сохраняет основные эпидемиологические черты природно-очаговой инфекции с отчетливо выраженной сезонностью (апрель-октябрь), определяемой активностью основных видов переносчиков. В гиперэндемичных по данному риккетсиозу районах подзоны разнотравно-типчаково-ковыльных степей пик заболеваемости приходится на май (929,0±66,720/оооо) и соответствует сезонной активности имаго клещей рода Вегтасегйог. В районах подзоны северной лесостепи - на июнь (544,8±98,830/(юоо)> в меньшей степени - на май (478,1±74,79°/оооо)5 что соответствует пику активности клещей Н. сопстпа.

4. Для клинической картины сибирского клещевого тифа характерно острое начало заболевания (87,7%) с синдромом интоксикации, характерной макуло-папулезной сыпью (100%), наличием первичного аффекта (80,3%) и преимущественно среднетяжелое течение болезни (88,9%). Особенностями современного течения инфекции являются: снижение частоты тяжелых форм болезни, укорочение длительности лихорадочного периода, меньшая частота выявления гепатомегалии, относительной брадикардии и гипотонии.

5. Обнаружение в биоптатах с мест первичного аффекта у больных клинически диагностированным сибирским клещевым тифом ДНК Rickettsia sibirica sensu stricto подтверждают ее этиологическую роль в возникновении случаев данного риккетсиоза в Алтайском крае.

6. Представлена и апробирована более чувствительная и информативная система эпидемиологического надзора за сибирским клещевым тифом с использованием методов молекулярно-биологического анализа (ПЦР+секвенирование) при осуществлении микробиологического мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать Главному управлению по здравоохранению и фармацевтической деятельности администрации Алтайского края, Управлению Роспотребнадзора по Алтайскому краю разработать эффективную программу диагностики и профилактики сибирского клещевого тифа на гиперэндемичных по данному риккетсиозу территориях края, внедряя современные серологические и молекулярно-биологические методы исследования

2. В районах края с «очень высоким», «высоким» и «средним» уровнем заболеваемости сибирским клещевым тифом эпидемиологический надзор и контроль за данной инфекцией должен быть сохранен и подлежит дальнейшему совершенствованию, в частности, за счет улучшения акарицидных мероприятий, использования методов и средств личной неспецифической профилактики, санитарно-просветительной работы среди населения.

3. Использовать в практике работы инфекционных отделений исследование биоптатов с места первичного аффекта комплексом молекулярно-биологических методов (ПЦР+секвенирование) у больных с отрицательными серологическими исследованиями на сибирский клещевой тиф при клинически диагностированном риккетсиозе, а также в случае затруднения установления диагноза у больных с лихорадкой и экзантемой с целью этиологической расшифровки диагноза.