Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические и эпизоотологические особенности бешенства в Липецкой области, пути совершенствования эпидемиологического надзора

На правах рукописи

ОЧКАСОВА Юлия Витальевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕШЕНСТВА В ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ, ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 АВГ 2015

005571292

0мск-2015

005571292

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Зуева Людмила Павловна

Официальные оппоненты:

Ботвинкин Александр Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой эпидемиологии

Симонова Елена Геннадьевна, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры эпидемиологии Института профессионального образования

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится 1 октября 2015 г. в 9 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.065.03. ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России (644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Ь»р://ошБк-osma.ru Омского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « Л/ » Щ^Дл-р 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских Ширинский

наук, профессор

Владимир Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В мире на современном этапе происходит глобальный рост рабической инфекции. В Российской Федерации (РФ) также обострилась проблема бешенства вследствие формирования новых очагов инфекции, а также на фоне обострения социальных проблем, сокращения централизованного финансирования профилактических мероприятий. Бешенство приносит серьезный экономический ущерб, ежегодные затраты на иммунизацию населения составляют десятки миллионов рублей, на вакцинацию диких и сельскохозяйственных животных - 15 и более млн. рублей, ликвидацию очагов бешенства - около 8-9 млн. рублей (Черкасский Б.Л. с соавт., 2005).

В РФ в период 2006-2011 гг. антирабическую помощь получали ежегодно около 400 тыс. человек (302,40/00оо)> из них 25% - дети. Обращаемость имела тенденцию к росту (среднегодовой темп прироста -2,4%); наиболее высокий показатель регистрировался в Южном (352,40/оооо)> Приволжском (328°/оооо), Центральном (313,2°/00оо) Федеральном округах (ФО). Зарегистрировано 70 случаев гибели людей от гидрофобии, самым неблагополучным являлся Центральный ФО (38,6% больных) (Бешенство в РФ в 2006-2011 гг. Инф. бюллетень, 2013).

В 2007 - 2011 гг. бешенство животных регистрировалось в 69 субъектах; самыми неблагополучными являлись Центральный (плотность инфекции - 2,5 случаев бешенства на 1000 кв. км) и Приволжский (1,3) ФО.

Негативными факторами, способствующими активизации эпизоотического и эпидемического процессов, являются неполный охват домашних животных учетом, профилактической иммунизацией, рост численности бездомных животных, нарушение правил содержания домашних животных, неудовлетворительное проведение мероприятий по регулированию численности диких плотоядных (Черкасский Б.Л. с соавт., 2005).

Для Липецкой области изучение данных вопросов крайне актуально, т.к. она входит в пятерку наиболее неблагополучных субъектов РФ по бешенству животных. По плотности инфекции область заняла 2 место после Белгородской (5,7 и 7,3 соответственно). С 2002 г. зарегистрирована самая интенсивная эпизоотия за последние 40 лет. Проблема профилактики гидрофобии относится к группе инфекций, имеющих наиболее высокую эпидемиологическую и экономическую значимость на территории области. Показатель обращаемости за антирабической помощью населения области (315,5°/оооо) превышает средний в РФ (Бешенство в Российской Федерации: инф.-аналит. бюллетень, 2013 г.).

Перечисленное указывает на высокий риск инфицирования населения области лиссавирусами. Поэтому исключительную важность на региональном уровне приобретают углубленный ретроспективный анализ эпидемиологических и эпизоотологических особенностей бешенства, выявление групп, территорий риска, времени и факторов риска, которые позволят совершенствовать систему эпидемиологического надзора, снизить риск развития гидрофобии.

Степень разработанности темы исследования. Изучены особенности эпизоотического процесса бешенства в период 1954 - 2005 гг., проведено ранжирование районов по степени опасности возникновения вспышек бешенства по количеству случаев бешенства животных на административных территориях Липецкой области (1993 - 2005 гг.). Изучена профилактика бешенства в части, касающейся эффективности оральной вакцинации (Жуков И.В., 1985; Гурьев М.С., 2009). Однако важен вопрос изучения особенностей эпизоотического процесса бешенства в современный период, углубленный анализ профилактических мероприятий (иммунизация домашних плотоядных животных, отлов бездомных животных, отстрел лисиц), ранжирование административных территорий области по степени эпидемиологической опасности заражения бешенством по интегральному показателю для дифференцированного проведения профилактических мероприятий.

Изучена вирулентность циркулирующих в Липецкой области изолятов лиссавирусов (Гурьев М.С., 2009). Однако актуальное значение приобретает изучение биологических и генетических свойств возбудителя и их роли в распространении инфекции.

Частично изучены эпидемиологические особенности бешенства в Липецкой области в 1996 - 2002 гг. (Мищук В.И. с соавт., 2003). Однако не выявлены эпидемиологические особенности бешенства, не установлены факторы риска развития гидрофобии, отсутствуют предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора.

Цель_исследования - совершенствование системы

эпидемиологического надзора, мер профилактики бешенства на основе выявленных эпидемиологических и эпизоотологических особенностей бешенства в Липецкой области.

Задачи исследования:

1. Выявить региональные особенности эпизоотического процесса за период с 1954 по 2010 гг. для ранжирования территорий области по степени риска заражения бешенством, современные особенности за период с 2001 по 2010 гг.

2. Выявить биологические особенности циркулирующих лиссавирусов.

3. Выявить особенности эпидемического процесса на территории области за период с 1954 по 1995 гг.

4. Провести оценку существующей системы эпидемиологического надзора за бешенством в Липецкой области за период с 2001 по 2010 гг.

5. Разработать и внедрить дополнительные меры эпидемиологического надзора за бешенством на территории области.

Научная новизна работы. Выявлены эпизоотологические особенности бешенства в современный период (2001 - 2010 гг.), характеризующиеся высокой интенсивностью эпизоотического процесса, природным типом, выраженной зимне-весенней и осенне-зимней сезонностью, поддерживаемым лисицей. Изучены эпизоотические особенности для каждой группы животных, вовлеченных в эпизоотический процесс. Установлены факторы, определяющие интенсивность эпизоотического процесса: плотность популяции лисиц и бездомных животных на территориях.

Впервые проведено интегральное ранжирование с учетом индекса эпизоотичности, плотности инфекции, плотности популяции лисиц на 1000 кв. км. территорий, по степени эпидемиологической опасности заражения бешенством, определены территории риска.

Впервые выявлены эпидемиологические особенности бешенства в области, характеризующиеся низкой интенсивностью, весенне-летней сезонностью, преобладанием в структуре взрослых мужчин. Изучены факторы риска развития гидрофобии: опасная локализация покусов, не обращение или несвоевременное обращение за антирабической помощью, прерывание или неполный курс иммунизации. Установлены негативные факторы увеличивающие риск развития гидрофобии в современный период: интенсивное вовлечение детей 7-14 лет, рост обращаемости по поводу покусов, нанесенных бездомными животными.

Впервые установлено, что в области циркулируют средне - и высоковирулентные лиссавирусы, относящиеся к кластеру степных вирусов бешенства с высоким уровнем гомологии с вирусами Белгородской и Воронежской областей, являющихся частью Среднерусского природно-очагового региона.

Разработаны и внедрены дополнительные мероприятия в систему эпидемиологического надзора за бешенством.

Обоснована тактика иммунизации домашних и сельскохозяйственных животных против бешенства в зависимости от сезонности эпизоотического процесса и степени риска эпидемической опасности территории.

Теоретическая и практическая значимость работы. Изучены вирусологические, молекулярно-генетические особенности циркулирующих

вирусов бешенства, группы риска, территории риска, время, факторы риска, влияющие на активность эпидемического и эпизоотического процессов бешенства на территории области.

Усовершенствована система эпидемиологического надзора за бешенством в области.

Обоснована тактика иммунизации животных против бешенства в зависимости от сезонности эпизоотического процесса и степени риска эпидемической опасности территории.

Результаты исследований внедрены в: Комплексный план мероприятий профилактики инфекционных заболеваний на территории Липецкой области на 2011 - 2015 гг. (акт внедрения №1841-ПТ от 26.08.2014 г.); Закон Липецкой области от 14.14.2011г. №585-03 «О размере денежного вознаграждения за истребление лисицы красной» (акт внедрения №1841-ПТ от 26.08.2014 г., акт внедрения от 07.05.2014 г.); Правила содержания домашних животных на территории Добровского района Липецкой области от 21.01.2014 г. (акт внедрения от 07.05.2014 г.); Методические рекомендации «Организация эпидемиологического надзора за бешенством на территории Липецкой области» от 22.08.2014 г. (акт внедрения от 25.08.2014 г.).

Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела Факультета повышения подготовки ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (г. Липецк; акт внедрения от 24.04.2015 г.).

Методология и методы исследования. Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Северозападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова».

Для достижения цели и решения поставленных задач использовались эпидемиологические, статистические, зоологические, вирусологические, молекулярно-генетические, филогенетические методы исследований.

Ранжирование административных территорий Липецкой области по степени риска эпидемиологической опасности заражения бешенством выполнено на основании методик, разработанных в ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора по 3 эколого-эпизоотологическим характеристикам: индексу эпизоотичности за 2001 — 2010 гг. (отношение числа лет в течение которых район был неблагополучен, к числу анализируемых лет); плотности инфекции (среднее число случаев бешенства за 2001 - 2010 гг. на 1 000 кв. км общей площади района); средней годовой плотности популяции лисиц в 2001 - 2010 гг. на 1000 кв. км по данным послепромысловых зимних маршрутных учетов. Внедрены

геоинформационные технологии (Карта «ГИС 2005» и электронная ландшафтно-географическая карта Липецкой области).

Положения, выносимые на защиту:

1. Липецкая область с 2007 г. находится на втором месте в РФ по активности эпизоотического процесса (плотность инфекции - 5,7 на 1000 кв. км), с 2002 г. зарегистрирована самая интенсивная эпизоотия за последние 40 лет. Основной резервуар инфекции - лисица красная, неблагоприятным фактором является превышение ее численности относительно эпизоотически безопасного уровня (1 особь на 1000 га охотничьих угодий) на территориях области в 2,0 - 3,7 раза.

2. Молекулярно-генетическими исследованиями лиссавирусов установлено, что они относятся к кластеру степных вирусов, циркулирующих на сопредельных территориях Воронежской, Белгородской, Тульской областей, являющихся частью Среднерусского природно-очагового региона.

3. Выявленные особенности эпизоотического и эпидемического процесса бешенства на территории области позволили разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора и основные направления проведения профилактических мероприятий.

Степень достоверности и апробация работы. Достоверность полученных результатов и выводов обеспечена представительностью анализируемых выборок, использованием адекватных и современных методов исследования и статистической обработкой полученных результатов, методик проведения расчетов, выполнением исследований на базе аккредитованных лабораторий, апробацией результатов и положений в рецензируемых журналах.

Диссертационная работа представлена на совместном заседании кафедры эпидемиологии, паразитологии, дезинфектологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результаты работы изложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Областной - «Вопросы профилактики бешенства» (г. Липецк, 2010); Всероссийской с международным участием - «Современные аспекты природной очаговости болезней» (Омск, 2011); 15-ой республиканской с международным участием - «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (г.Рязань, 2011); Региональной - «Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия и сохранения здоровья населения: итоги и перспективы» (г. Липецк, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 научных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной

комиссией Минобрнауки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 1 фотографией и 80 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Библиографический указатель включает 170 источников, в том числе 41 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Для анализа эпидемиологических и эпизоотологических особенностей бешенства использовались материалы официальной статистики: формы государственного статистического наблюдения (ф. 2 -10) с обработкой данных о 37589 лиц, учтенных по поводу повреждений, нанесенных животными; (ф. 5, 6) с обработкой данных о профилактической иммунизации (6922 лиц); карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага заболевания (ф. 391/у - 1117, в т.ч. 22 - на случаи гидрофобии), карты обратившихся за антирабической помощью (ф. 045/У - 7278), внеочередные донесения на очаги бешенства (подозрения) животных (1870), информационно-статистические бюллетени ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб области за 40 лет (80), обработка данных о вакцинации (719445 животных), отлове (148309), отстреле лисиц (23984).

Проведены зоомикробиологические исследования биоматериала от 1969 домашних, сельскохозяйственных, диких животных с подозрением на бешенство и 20 рукокрылых методами флюоресцирующих антител (1661), биологической пробы (860); иммуноферментного анализа, молекулярно-генетическими, включая секвенирование, вирусологическими (14 штаммов лиссавирусов). Филогенетический анализ проводили методом ближайшего соседа (пе!§ЬЬог]о1пт§, N1) с изолятами из Белгородской, Воронежской (п=7), данными Генбанка об изолятах с территорий Евразии, Северной Америки и Японии (п=61).

Микробиологические исследования проводились на базе Областного государственного бюджетного учреждения «Липецкая областная ветеринарная лаборатория» (г. Липецк), Федерального бюджетного учреждения науки «Омский научно-исследовательский институт природноочаговых инфекций» Роспотребнадзора (г. Омск), Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения Российской академии наук (г. Новосибирск), Федерального бюджетного

учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (г. Москва).

При статистическом анализе материалов оценивались: средние арифметические показатели; средние квадратические отклонения; погрешности средних величин. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием общепринятых методов вариационной статистики, статистических программ «Statcalc», «WinPepi», «Exel», «EpiTrend».

Результаты исследований

1. Проявления эпизоотического процесса бешенства на территории Липецкой области. Липецкая область - индустриально-аграрный субъект Центрального ФО. Из диких хищников наиболее многочисленный вид -лисица красная, её плотность в изучаемый период колебалась от 2,03 до 3,7 на 1000 га охотничьих угодий (показатель эпизоотологического благополучия - 1 особь на 1000 га). Численность популяции лисиц определяется условиями обитания: на большей части территории (70% площади области) выявлена сильная отрицательная связь (г= -0,75) между плотностью лисиц и распаханностью земельных угодий.

Численность домашних животных оценивалась по данным вакцинации, численность безнадзорных животных - по данным отлова, однако действительная численность популяций значительно больше, т.к. полный учет и отлов не организованы.

Наблюдается позитивная тенденция учета и вакцинации владельческих собак, показатель на 1000 жителей вырос в 1,9 раза (с 27,9 в 2001 г. до 51,9 в 2010г.). До 2005 г. учет и вакцинация домашних кошек практически не проводились, в результате актуализации данных мероприятий показатель вакцинации из расчета на 1000 жителей вырос в 21,1 раза (с 1,7 в 2001 г. до 35,8 в 2010 г.).

Тенденция к снижению плотности популяции безнадзорных животных (число особей на 1 км2 населенных пунктов) отсутствовала, что согласуется со стабильно высокой обращаемостью пострадавших от укусов бездомных животных и свидетельствует о недостаточности мероприятий по регулированию их численности.

Эпизоотический процесс на территории области характеризуется высокой интенсивностью. За последние 40 лет был зарегистрирован 2081 случай бешенства, в среднем - 49,2 случая в год. В течение 3-х десятилетий показатель был ниже среднего многолетнего и последовательно снижался (1971-1980 гг. - 46,0; 1981 - 1990 гг. - 33,2; 1991 - 2000 гг. - 8,1), в период

(2001 - 2010 гг.) был максимальным - 109,5, превысив в 2,2 раза среднемноголетний показатель. Последнее связано со значительным сокращением с 2000г.и не проведением (отдельные годы) иммунизации диких животных (Гурьев MC., 2009). Многолетняя динамика заболеваний животных бешенством характеризуется умеренной тенденцией к росту (среднегодовой темп прироста - 3,1%).

Цикличность эпизоотического процесса составила 4,2±0,42 года, что соответствует цикличности природных очагов бешенства в РФ. Динамику и цикличность эпизоотического процесса определяли лисицы. В анализируемый период на 13 из 18 (72,2%) административных территорий выявлена сильная корреляционная связь между плотностью популяции лис и плотностью рабической инфекции (г=0,7, р<0,001). Установлена сильная связь между заболеваниями лисиц и сельскохозяйственных животных (г = 0,9), лисиц и домашних животных (г=0,9), лисиц и прочих животных (г = 0,9).

Видовая структура бешенства животных с момента образования Липецкой области принципиально изменилась. В 1954-1962 гг. видовая структура соответствовала антропургическому типу эпизоотического процесса в ней доминировали собаки - 69,0±3,9%; кошки и крупный рогатый скот (КРС) составляли по 13,4±2,9%; прочие животные - 4,2±1,7%; бешенство лисиц не регистрировалось. 1963 - 1970 гг. были переходными от эпизоотии городского типа к природному бешенству: доминировали собаки и КРС - по 31,5±6,3%, кошки составляли 18,5±5,3%, лисы - 16,6±5,1%, прочие животные - 1,9±1,9%. Современный период (2001 - 2010 гг.) характеризуется природным типом эпизоотического процесса, в структуре бешенства животных преобладают лисицы - 55,8±1,5%, КРС составляют 17,4±1,1%, собаки - 12,0±1,0%, кошки - 11,1±0,9%, прочие животные - 3,7±0,6%. Относительно антропургического типа эпизоотии доля лисиц выросла от 0 до 55,8% (р<0,001), удельный вес КРС (13,4% и 17,4%) и кошек (13,4% и 11,1%) практически не изменился, доля собак снизилась в 5,8 раза до 12,% (р<0,001).

Случаи бешенства рукокрылых обитающих на территории области (насекомоядные виды), не регистрировались, при исследовании инфицированного лиссавирусами материала не выявлено, что согласуется с биологией видов.

Эпизоотический процесс бешенства имеет 2 выраженных подъема -зимне-весенний (27,0±1,3%) и осенне-зимний (36,1±1,5%), которые определяют лисицы (30,4±1,9% и - 32,1±1,9% соответственно). У кошек (36,1±4,3%) и сельскохозяйственных животных (52,9±3,6%) максимум приходится на осень, у собак 2 подъема - зимне-весенний (41,3±4,3%) и осенний (26,0±3,8%). Весенний и осенний подъемы заболеваний домашних

животных характерны для природного типа бешенства, что с учетом иммунного ответа, определяет целесообразность иммунизации кошек и сельскохозяйственных животных - в весенний, а собак - в осенний период.

Основными мерами борьбы с бешенством являются ветеринарно-санитарные мероприятия. В 2001-2010 гг. объемы иммунизации владельческих животных имели тенденцию к росту: собак в 1,7 раза (с 34459 до 60077 особей), кошек в 34,4 раза (с 1204 до 41457). Оценить полноту охвата вакцинацией домашних животных не представляется возможным в связи с несовершенством системы учета, о недостаточности иммунизации свидетельствует высокая интенсивность эпизоотического процесса.

Сельскохозяйственные животные вакцинировались по эпизоотическим показаниям в неблагополучных по бешенству хозяйствах, объемы иммунизации связаны с числом заносов инфекции.

Объемы мероприятий по регулированию численности бездомных животных колебались от 10499 (2004 г.) до 19353 (2001 г.), в среднем ежегодно отлавливали 14695 особей, тенденции к увеличению или снижению не выявлено. Мероприятия были недостаточными, установлена умеренная тенденция к росту (среднегодовой темп прироста - 4%) обращаемости населения, пострадавшего от бездомных животных. Безнадзорные животные, являясь связующим звеном между природными и антропургическими очагами, определяли интенсивность эпизоотического процесса среди домашних животных, установлена сильная отрицательная связь показателей отлова бродячих животных и плотности инфекции владельческих (г= - 0,94).

Отмечается тенденция увеличения объемов мероприятий по регулированию численности лис (среднегодовой темп прироста - 12,4%) от 223 особей в 2001 г. до 4510 в 2007 г. (в среднем ежегодно - 2398 голов). Однако отстрел проводился стихийно без учета численности, поэтому не влиял на плотность лис (г = - 0,19).

Установлена сильная связь динамики регистрации случаев бешенства животных в Липецкой области с динамикой регистрации бешенства в Орловской, Тульской, Рязанской, Воронежской, Белгородской областями (г= 0,7 - 0,9), слабая - с Тамбовской и Курской областями (г= 0,5), что объясняется особенностями ландшафта, расположением транспортных магистралей, свидетельствует о формировании единого природного очага. Таким образом, стойкое эпизоотическое неблагополучие в области определяется как региональными особенностями, так и интенсивностью эпизоотии на сопредельных территориях. Для оптимизации мероприятий по профилактике бешенства целесообразно усилить взаимодействие между соседними областями с акцентом на регулировании численности лис.

По результатам вирусологических исследований (подкожная инокуляция изолятов животным) установлена циркуляция слабо- (14,3%), средне - (71,4%) и высоковирулентных (14,3%) штаммов лиссавирусов. При мозговой инокуляции все штаммы обладали высокой нейровирулентностью.

По результатам молекулярно-генетического анализа установлен высокий уровень гомологии Липецких изолятов по генам нуклеопротеина (98100%), гликопротеина (ген в), которые входят в кластер степных вирусов с Ьоо1з1гар-поддержкой (100% и 83% соответственно). Вирусы из Липецкой, Воронежской, Белгородской, Волгоградской областей и Краснодарского края образуют отдельный кластер в подгруппе степных вирусов с ограниченной Ьоо1з1гар-по,цдержкой (69%). Уровень гомологии Липецких, Белгородских, Воронежских, Волгоградских и Краснодарского вирусов составил 97-99%., а Липецких, Оренбурских, Тульских и Алтайских - 95-97%.

Таким образом, на территории области распространена подгруппа степных лиссавирусов, циркуляция которых поддерживается лисицей.

Проведенный многофакторный анализ эпизоотического процесса бешенства по методике ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора позволил ранжировать территории по степени риска эпидемиологической опасности с учетом: индекса эпизоотичности, плотности инфекции, средней плотности популяции лисиц на 1000 кв. км.

По результатам ранжирования выявлены 3 района с очень высоким риском заражения бешенством (Воловский, Долгоруковский, Лебедянский), 2 - с высоким (Елецкий, Измалковский), 8 — со средним (Грязинский, Задонский, Лев-Толстовский, Липецкий, Тербунский, Усманский, Данковский, Хлевенский), 5 - с относительно низким (Добринский, Добровский, Краснинский, Становлянский, Чаплыгинский; рис. 1).

При ранжировании субъектов РФ (Полещук Е.М., 2009) Липецкая область отнесена к зоне высокой опасности с рекомендациями использования подходов к профилактическим мероприятиям для территорий с высокой степенью эпидемической опасности. Однако результаты внутриобластного ранжирования позволили отнести к территориям с очень высоким и высоким риском осложнения эпидемической ситуации 25% административных единиц, на которых необходимо ввести дополнительные ветеринарно-санитарные мероприятия: плановую профилактическую вакцинацию

сельскохозяйственных животных, широкую оральную иммунизацию диких животных.

■ относительно низкии

■среднии

- высокии

- очень высокии

Рис.1. Ранжирование территории Липецкой области по степени эпидемиологической опасности заражения бешенством в 2001 - 2010 гг.

2. Проявления эпидемического процесса бешенства на территории Липецкой области. Заболевания людей гидрофобией (22 случая) регистрировались с момента образования области (1954 г.) по 1995 г. Мужчины болели в 1,5 раза чаще женщин (0,26°/оооо [95% ДИ = 0,13 - 0,45] против 0,17°/оооо [95% ДИ = 0,08 - 0,31]). Заболеваемость детей в 1,5 раза превышала заболеваемость взрослых (0,210/00оо, [95% ДИ = 0,06 - 0,53] против 0,14°/оооо [95% ДИ = 0,08 - 0,22]).

В структуре повреждений преобладали покусы опасной локализации -89,5±7,0% (кисть и пальцы - 57,9±11,3%, голова и лицо 31,6±10,7%). В большинстве случаев источниками бешенства были домашние животные — 76,2±9,3% (собаки - 66,7±10,3%, кошки - 9,5±6,4%), дикие животные составили 23,8±9,3% (лисы и волки по 9,5±6,4%, еноты - 4,8±4,7%).

В структуре причин развития гидрофобии в большинстве случаев (76,2±9,3%) были виновны пострадавшие: 52,4±10,9% - не обращались за медицинской помощью; 14,3±7,6% - обратились несвоевременно при укусах опасной локализации, нарушали правила поведения в период иммунизации;

9,5±6,4% - прервали курс вакцинации. В 23,8±9,3% случаев имел место комплекс причин: опасная локализация покуса и медицинские ошибки.

3. Оценка современной системы эпидемиологического надзора за бешенством в Липецкой области. В период 2001-2010 гг. ситуация по бешенству в области оставалась неустойчивой, что обусловлено относительно высоким стабильным уровнем обращаемости за антирабической помощью -315,5°/0000 [95% ДИ = 310,0 - 320,0] характерным для территорий ЦФО (290,0°/оооо [95% ДИ = 290,0 - 290,0]). Показатели обращаемости в Сибирском (270,0°/оооо [95% ДИ = 270,0 - 270,0]), Северо-Западном ФО (240,0°/00оо [95% ДИ = 240,0 - 240,0]) были достоверно ниже.

Показатели обращаемости городского (311,1°/оооо; [95% ДИ = 310,0 -320,0]) и сельского (324,5°/0000 [95% ДИ = 320,0 - 330,0]) населения не имели достоверной разницы, однако, обращаемость сельских жителей по поводу покусов домашними животными была в 1,7 раза выше (291,6°/00оо [95% ДИ = 290,0 - 300,0] и 170,0°/оооо [95% ДИ = 170,0 - 170,0]).

Динамика обращаемости за антирабической помощью сельского и городского населения имела противоположную направленность: сельских жителей - рост (темп прироста - 3,8%, пострадавших от бездомных животных - 4,0%, от домашних - 1,7%); городского - снижение (темп - 1,0%) за счет пострадавших от домашних животных (темп - 3,3%), при этом обращаемость горожан с покусами от бездомных животных имела тенденцию к росту (4,0%; рис. 2).

500,0 400,0 300,0 -200,0 -100,0

0,0

446,3

338,3 377,5 389^ 'V 308,1 319,0 ___ 322,3 * 322 5 ^337,7 ^ -- 284,6

* ' 299,2 306,7 - ^ 247,9 241,3

N /

V 296,2 233,7

306,1

278,5

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 —♦ -сельские жители —■—городские жители

Рис.2. Обращаемость за антирабической помощью городского и сельского населения в Липецкой области в 2001 -2010 гг. (°/00оо)

Средний показатель покусов сельских жителей за период 2006 -2010 гг. был в 2,1 раза выше, чем в 2001 -2005 гг., что связано с недостаточным объемом ветеринарно-санитарных мероприятий по регулированию численности безнадзорных животных, которые с 2006 г. сокращались в среднем на 11% ежегодно.

Обращаемость за антирабической помощью мужчин (381,20/00оо [95% ДИ = 380,0 - 390,0]) была в 1,5 раза выше, чем женщин (259,8°/00оо [95% ДИ = 250,0-260,0]).

Группой риска со стабильно высокими показателями обращаемости были дети 7 - 14 лет (581,1°/00оо [95% ДИ = 570,0 - 600,0]), 3 - 6 лет (560,5°/00оо [95% ДИ = 540,0 - 580,0]) и 15 - 17 лет (321,О°/00оо [95% ДИ = 300,0 - 350,0]). Большинство обратившихся получили повреждения от домашних животных -92,5±0,1% (290,0°/оооо [95% ДИ = 290,0 - 290,0]), доля пострадавших от сельскохозяйственных животных составила 4,8±0,1% (42,20/Оооо [95% ДИ = 40,0 - 44,0]), от диких - 2,3±0,1% (7,4°/00оо, [95% ДИ = 7,0 - 7,9]), от прочих -0,4% (1,2°/оооо [95% ДИ = 1,0 - 1,4]). Большинство пострадавших от домашних животных получили повреждения от собак - 80,7±0,2% (235,3°/оооо [95% ДИ = 230,0 - 240,0]), от кошек - только 19,3±0,2% (56,40/00оо [95% ДИ = 55,0 - 58,0]), однако отмечалась умеренная тенденция к росту (темп прироста - 3,1%).

Владельческие животные наносят повреждения населению в 2,6 раза чаще, чем бездомные (обращаемость 210,0°/00oo [95% ДИ = 210,0 - 210,0] и 80,2°/оооо [95% ДИ = 79,0 - 82,0] соответственно), что в большинстве случаев является следствием несоблюдении требований Правил их содержания. Установлена тенденция к росту обращаемости пострадавших от бездомных животных (среднегодовой темп прироста - 4,0%), что является негативным фактором, т.к. данная группа имеет высокий риск заражения вирусом бешенства.

Обращаемость лиц, пострадавших от сельскохозяйственных животных, выросла в 1,4 раза, имела сильную связь с интенсивностью эпизоотического процесса (г=0,9). Это объясняется тем, что в годы подъемов значительно чаще происходили заносы инфекции в животноводческие хозяйства с большим числом контактных. Связь обращаемости пострадавших от других животных и интенсивностью эпизоотического процесса бешенства не выявлена.

Показатели обращаемости по поводу контактов с дикими животными имели умеренную тенденцию к снижению (с 9,6 °/0ооо. Д° 7,60/оооо), что обусловлено ростом санитарной грамотности населения, снижением числа контактов в очагах с 6,6 на 1 животное до 1,2.

Наиболее частыми локализациями повреждений, нанесенных животными, были неопасные локализации 59,7±0,6%; покусы опасной

локализации и множественные составили - 31,5±0,5%, контакты с животными без повреждений кожи и слизистых - 8,8±0,3%.

В большинстве случаев пострадавшие обращались в первые 3 суток с момента покуса - 92,2±0,3%, в т.ч. в день нанесения укуса - 59,6±0,б%, на 4-ые сутки и позже - 7,8±0,2%. Относительно периода регистрации случаев гидрофобии среди населения (1954 - 1995 гг.) доля обратившихся в первые 3 суток увеличилась 2,4 раза, что свидетельствует о значительном росте санитарной грамотности населения.

Показатели качества оказания антирабической помощи в медицинских учреждениях имели позитивную динамику. Удельный вес пострадавших, которым назначен курс лечебно-профилактической вакцинации вырос в 1,7 раза (100% в 2010 г. против 59,2% в 2001 г.). Увеличился в 22,6 раза удельный вес лиц, получивших комбинированное лечение с АИГ с 0,5±0,1% до 11,3±0,5%, расчетный показатель составляет 31,5±0,5%, что требует дальнейших мероприятий по улучшению качества антирабической помощи.

Однако наблюдается негативная тенденция увеличения доли самовольного прерывания лечебно-профилактической вакцинации в 2,8 раза (с 3,0% до 8,3% ). Причины связаны не с нарушением схемы лечебно-профилактической вакцинации, а с недостаточно организованным взаимодействием между медицинской и ветеринарной службами, касающегося передачи информации о состоянии здоровья животных, нанесших повреждения.

При анализе специфической профилактики бешенства среди контингентов риска автор исходил из показателя достаточности охвата - 95%. Выявлена положительная динамика снижения удельного веса административных территорий, не обеспечивающих данный показатель, с 65,0% до полного отсутствия таких территорий, что свидетельствует об улучшении качества планирования и организации иммунизации. Проблемой является недостаточное привлечение к профилактической иммунизации охотников-любителей, требующей принятия управленческих решений.

4. Совершенствование системы эпидемиологического надзора на территории Липецкой области. С этой целью впервые внедрены и проведены дополнительные мероприятия:

1. Создан электронный кадастр населенных пунктов, неблагополучных по бешенству животных; проведено их картографирование с использованием ГИС-технологий для мониторинга активности природных очагов.

2. Ранжирование территорий по комплексному показателю, определена степень эпидемиологической опасности для дифференцированного подхода к планированию профилактических мероприятий.

3. Еженедельный мониторинг качества оказания антирабической помощи на административных территориях в целях оперативного выявления лиц с риском развития гидрофобии (прервавших иммунизацию), проблем обеспечения иммунобиологическими препаратами и др.

4. Информационное взаимодействие с управлением по охране объектов животного мира области о плотности лисицы красной на территориях по результатам зимнего учета.

5. Планирование мероприятий по регулированию численности лисиц на основе прогностических расчетов количества особей, подлежащих отстрелу на территориях для достижения эпизоотологического благополучия.

6. Оценка профилактических мероприятий на территориях с использованием показателей:

- число вакцинированных домашних животных на 1000 населения;

- число отловленных безнадзорных животных на 1 кв. км населенного пункта.

7. Углубленный ретроспективный анализ с использованием разработанных аналитических таблиц, изданы информационные бюллетени.

8. Система взаимодействия между ветеринарной, санитарно-эпидемиологической и медицинской службами с экстренным информированием о поступлении материала от животных для исследования на бешенство до получения результатов.

9. Ведомственная система внеочередных донесений об очагах бешенства (подозрения), позволяющая оценить полноту мероприятий, принимать управленческие решения.

10. Алгоритм проверки качества оказания антирабической помощи, организации профилактических и противоэпидемических мероприятий при проведении надзорных мероприятий в ЛПУ.

11. Электронная база данных по профилактической иммунизации контингентов риска для обеспечения качества планирования.

ВЫВОДЫ

1. На территории области действует активный природный очаг бешенства, являющегося частью Средне-Русского природно-очагового региона, основной источник инфекции - лисица красная (55,8 ±1,5%), плотность которой в 2,0 - 3,7 раза превышает эпизоотически безопасный уровень

2. Эпизоотологический процесс бешенства на территории Липецкой области характеризуется умеренной тенденцией к росту, 4-х летней цикличностью, зимне-весенней и осенне-зимней сезонностью, совпадающей с сезонностью заболеваний лисиц (у собак - зимне-весенняя, у сельскохозяйственных животных - осенняя), сильной связью с интенсивностью эпизоотического процесса на сопредельных территориях. С учетом установленной сезонности иммунизацию собак следует проводить в осенний период, сельскохозяйственных животных - в ранний весенний период.

3.Установлено преобладание средне - и высоковирулентных штаммов (85,7%) среди циркулирующих вирусов бешенства, относящихся к кластеру степных лиссавирусов с высоким уровнем гомологии (98-99%) с Белгородскими, Воронежскими вирусами.

4. Эпидемический процесс бешенства в 2001 - 2010 гг. на территории области характеризуется отсутствием заболеваний гидрофобией. В настоящий момент обращаемость населения за антирабической помощью остается высокой - 315,5%000 [95%, ДИ = 310,0 - 320,0]; характеризуется разнонаправленностью тенденций обращаемости сельского населения (среднегодовой темп прироста - 3,8% и городского (среднегодовой темп снижения - 1,0%); высоким уровнем обращаемости сельского населения по поводу покусов домашними животными, превышающим обращаемость городского населения в 1,7 раза (292,0°/Оооо [ДИ = 280,0 - 310,0] и 168,60/0000 [95%, ДИ= 160,0- 180,0].

5. Установлены негативные факторы, увеличивающие риск развития гидрофобии: интенсивное вовлечение детей 7-14 лет (615,80/00оо, [95%, ДИ = 530,0 - 630,0]), рост обращаемости по поводу повреждений, нанесенных безнадзорными животными в сельской местности и городах, домашними - в сельской местности.

6. Интегральное ранжирование территорий области по степени риска эпидемиологической опасности позволило отнести 5 районов к территориям с очень высоким и высоким риском заражения. На данных территориях, с учетом выявленной статистической связи обращаемости по поводу контактов с сельскохозяйственными животными и интенсивностью эпизоотического процесса (г= 0,9), необходимо ввести плановую профилактическую вакцинацию сельскохозяйственных животных.

7. Критериями эффективности проводимого эпидемиологического надзора следует считать отсутствие случаев гидрофобии при высокой интенсивности эпизоотического процесса и обращаемости за антирабической

помощью, чему способствуют дополнительные элементы, введенные в систему эпидемиологического надзора:

- электронный кадастр населенных пунктов, неблагополучных по бешенству, использование ГИС технологий;

- прогностические расчеты количества особей, подлежащих отстрелу на территориях для достижения эпизоотологического благополучия на основании данных о численности лисицы красной;

- оценка достаточности иммунизации владельческих и регулированию численности бездомных животных с использованием разработанных показателей;

- система межведомственного взаимодействия ветеринарной, санитарно-эпидемиологической и медицинской служб области, включая еженедельный мониторинг качества оказания антирабической помощи;

- внутриведомственная система представления внеочередных донесений о противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятиях в очагах бешенства (подозрения);

- электронная база данных по профилактической иммунизации контингентов риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование технологии географической информационной системы в эпидемиологическом надзоре за природно-очаговыми инфекциями /И.А. Ходякова, А.Н. Мурашкина, Ю.В. Очкасова [и др.] // Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Пермь, 2010. - С. 580-582.

2. Очкасова Ю.В. Эпидемическая и эпизоотическая ситуация по бешенству в Липецкой области / Ю.В. Очкасова, Л.П. Зуева // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб., 2011. - № 1 (38). - С. 361.

3. Характеристика ситуации по бешенству в Липецкой области в начале XXI века / Ю.В. Очкасова [и др.] // Современные аспекты природной очаговости болезней: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 90-летию ФБУН «Омский научно-исследовательский институт природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора. - Омск., 2011. - С. 99 - 101.

4. Эпидемическая и эпизоотическая ситуация по бешенству в Липецкой области / Ю.В. Очкасова [и др.] // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к пятнадцатой Республиканской науч.-практ.

конф. под редакцией Заслуженного работника Высшей школы РФ, д.м.н., проф.В.А. Кирюшина. - Рязань, 2011.-С. 56-58.

5. Вопросы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Липецкой области / И.А. Щукина, И.А. Ходякова, А.Н. Мурашкина, Ю.В. Очкасова // Санитарно-эпидемиологический вестник. - Липецк, 2012. - № 1 (25)- С. 31-33.

6. Ситуация по бешенству в Липецкой области в начале XXI века / Ю.В. Очкасова [и др.] // Инфекция и иммунитет. - СПб., 2012. - № 1-2, том 2. -С. 178-179.

7. Ситуация по бешенству, районирование территорий по степени эпизоотолого-эпидемиологической опасности / Ю.В. Очкасова [и др.] // Актуальные проблемы болезней, общих для человека и животных: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Ставрополь, 2012. - С. 60-61.

8. Эпизоотолого-эпидемиологическое районирование Липецкой области по степени эпидемиологической опасности бешенства / Ю.В. Очкасова [и др.] // Современные проблемы охраны окружающей среды и здоровья человека: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 80-летию акад. Г.В. Селюжицкого. - СПб.СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. - С. 71-73.

9. Вирусологические особенности эпизоотического процесса бешенства в Липецкой области / Ю.В. Очкасова [и др.] // Инфекция и иммунитет. - 2013. -№2 (том 3). - С. 160.

10. Эколого-вирусологические особенности эпизоотического процесса бешенства в Центрально-Черноземном районе России / Ю.В. Очкасова [и др.] // Ветеринарная патология. -2013. -№ 2. - С. 101-107.

11. Эпизоотологические и молекулярно-генетические особенности рабической инфекции на территории Липецкой области / Ю.В. Очкасова [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. - Спб., 2013. - № 2 (47). -С. 80-83.

12. Complete Genome Seguences of Four Virulent Rabies Virus Strains Isolated from Rabid Animal in Russia / J.V. Ochkasova [et. al.] // Genome Announcements. -May/June 2013.-Vol. l.-P. 1-2.

13. Вирусологические особенности рабической инфекции на территории Липецкой области / Ю.В. Очкасова [и др.] // Молекулярная диагностика -2014. Сб. тр. VIII Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием (том 1)-Москва, 2014.-С. 521-522.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИГ - антирабический иммуноглобулин

ГИС - географическая информационная система ЦФО - центральный федеральный округ ФО - федеральный округ

Подписано в печать 13.07.2015. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 389. Издательство Липецкого государственного технического университета. Полиграфическое подразделение Издательства ЛГТУ. 398600 Липецк, ул. Московская, 30.