Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Энтеральная коррекция гемо-гидробаланса при операциях на легком

На правах рукописи

ХМАДИ ФАРАДЖ МУХАММЕД

ЭНТЕРАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ГЕМО-ГИДРОБАЛАНСА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКОМ

14.00.27 -хирургия, 14.00.37-анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор БИСЕНКОВ Леонид Николаевич

доктор медицинских наук ЗАМЯТИН Михаил Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор РОМАНЧИШЕН Анатолий Филиппович

доктор медицинских наук профессор ПОЛУШИН Юрий Сергеевич

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

Защита состоится « ^ >> октября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6\.

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова

Автореферат разослан

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования: Несмотря на совершенствование хирургической и анестезиологической техники в торакальной хирургии массивная операционная кровопотеря до настоящего времени остается одной из ведущих причин послеоперационных осложнений и летальных исходов (Шанин Ю.НИ соавт., 1978,1998; Вагнер Е.А. и соавт.,1986, Брюсов П.Г. соавт.,1997). Особенно это касается расширенных и комбинированных пневмонэктомий. При таких вмешательствах, влияние кровопотсри на результаты лечения обусловлено не столько острой гиповолемией, которую при плановых операциях можно предупредить, сколько необходимостью значительного увеличения объема инфузионно-трансфузионной терапии, что закономерно повышает риск разнообразных посттрансфузиониых осложнений, ухудшает условия легочного газообмена и кровообращения, усиливает послеоперационные метаболические нарушения (Вагнер Е.А. и соавт.,1986; Тимофеев И.В. и соавт .,1999; Костюченко АЛ. и соавт.,1988). Эти обстоятельства определяют актуальность дальнейшего поиска и совершенствования методов лечения кровопотери при операциях на легком, повышения их эффективности и безопасности. Одним из наиболее перспективных способов уменьшения объема внутривенных инфузий, позволяющим повысить эффективность лечения кровопотери, является энтеральное вливание полиионных растворов (Гальперин ЮМ.,< Лазарев П.И,1988, Barton R., 1994). Установлено, что внутрикишечное введение корригирующих растворов и питательных смесей больным в критическом состоянии не только обеспечивает более эффективное восстановление объема и состава циркулирующей крови - и сокращение общего объема внутривенных вливаний (Курыгин А.А. и соавт., 1992; Лызиков А.Н.,1994; Clifford WL., Walker W.A.1989), но и снижает частоту послеоперационных осложнений (Бутко ГВ, 1995; Брюсов П.Г. Бутко ГВД998) Положительный эффект энтсральных на

легком (Шанин ЮН и соавт.,1997), однако этот метод не нашел еше широкого применения.

Цель работы: определить эффективность и безопасность энтсральных инфузий как дополнительного метода лечения кровопотсри при операциях на легком.

Задачи исследования:

-изучить влияния энтсральной инфузии на состояние основных функциональных систем оперируемых на легком больных.

оценить эффективность энтеральнои инфузии при рахпичных по объему хирургических вмешательствах на легком.

определить безопасность энтеральнои инфузии во время и после операции на легком.

Научная новизна. Впервые детально исследовано влияние интраоперациоиных энтсральных инфузий на показатели газообмена, кровообращения, гемо - и гидробаланса, метаболизма больных при различных по объему оперативных вмешательствах на легком. Показано, что применение этого метода обеспечивает более эффективное по времени и качеству восполнение объема циркулирующей крови, восстановление функции внешнего дыхания» и кровообращения у больных, перенесших расширенные и расширенные комбинированные резекции легкого.

Практическая значимость. Показано, что применение энтеральных инфузий при операциях на- легком является эффективным способом снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения больных с хирургической патологией легкого Установлено, что этот метод целесообразно использовать при наиболее травматичных операциях на легком - расширенных и расширенных комбинированных резекциях. Показаны наиболее вероятные побочные эффекты энтеральных инфузий и предложены методы их предупреждения. Полученные результаты позволяют широко использовать данный метод в клинической практике

Основные положения, выносимые на защиту:

1) энтеральная инфузия является эффективным и безопасным дополнительным методом лечения кровопотери при расширенных и расширенных комбинированных резекциях легкого.

2) энтеральные вливания как элемент интенсивной терапии во время и после расширенных и расширенных комбинированных резекций легкого позволяют сократить объем внутривенных инфузий'в среднем на 45% и уменьшить число послеоперационных осложнений на 21,5%.

3) энтеральные инфузии безопасны при тщательном соблюдении. методики их проведения предоперационном контроле положения зонда, правильном определении состава корригирующих растворов и скорости их введения.

Апробация и реализация результатов работы:

Основные положения работы доложены на X межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2004), 3-й конгресс ШАТТЛ Европейского региона и 14-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва-Сантк-Петербург, 2004).

Результаты работы применяются в комплексе интенсивной терапии больных оперированных па легком в клинике торакальной хирургии ВМсдЛ им. С. М. Кирова, торакальном отделении Ленинградской областной клинической больницы, 442 окружном военном госпитале ЛснВО.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 4 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературы.; Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 8 рисунками.

В список литературы- включен 230 источников, из них 100 отечественных и 130 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Исследование выполнено в процессе лечения 182 больных с хирургической патологией легких в клинике торакальной хирургии ВмсдЛ с 1992 по 2002г. Все больные были разделены на две группы. Основную (1-ю группу) составили 99 больных (8 1 мужчина и 18 женщин), которым с целью лечения кровопотери во время операции и после ее окончания проводили, кроме парентеральной инфузии, энтеральную инфузию растворов. В контрольную группу (2-я) включили 83 пациента (67 мужчин и 16 женщин), которым растворы вводили только внутривенно.

Рак легкого диагностирован у 90% больных основной группы и 80,7% контрольной. В основной группе больных 1 -я стадия рака легкого выявлена у 3 пациентов (3,4%), И -я стадия - у 8 (10,5%), ША- стадия - у 47 (52,6 %), ШВ- стадия - у 27 (28,9%), 1У-я стадия- у 4 (4,6 %). В контрольной группе распределение больных по стадиям - составило соответственно 5 (6,8%), 4 (5,7%), 38 (56,8%), 18 (27,8%), 2 (2,9%).

Доброкачественные опухоли диагностированы у 11 больных (4 больных в основной и 7 в контрольной), что позволило выполнить этим пациентам органосберегающие операции в виде атипичных резекций легкого и. энуклеации опухоли. 9 больных перенесли операции по поводу гнойно -деструктивных заболеваний легких.

Возраст больных составил от 17 до 77 лет в обеих группах, а средний возраст в основной 55,3 лет, в контрольной 53,6 лет.

Большинство оперативных вмешательств в обеих группах составили комбинированные расширенные пневмонэктомии и расширенные пневмонэктомии 62,6% и 45,1%, пневмонэктомия 4% и 3,8%, комбинированная расширенная и расширенная билобэктомияи лобэтомия 14,1% и 15,9%, билобэктомия и лобэктомия 11,1% и 23%, прочие операции 9,2% и 12,2% соответственно Объем кровопотери в среднем составил 20% ОЦК в обеих группах.

Вес больные до, во время и после операции проходили комплексное обследование, которое, кроме традиционных клинических, рентгенологических (в том числе по показаниям томографии, компьютерной томографии, аортографии, ангиопульмонографии, пневмомедиастинографии и др), эндоскопических (бронхоскопии, эзофагоскопии, торакоскопии), ультразвуковых и патоморфологических методов, включало изучение функционального статуса больного.

Функцию внешнего дыхания изучали на аппарате «PNEUMOSSCREEN» фирмы "Лас£ег"(Германия), регистрируя жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и показатели кривой «поток-объем» максимального выдоха. Определяли величины максимального потока при выдохе до уровня 75, 50,25% жизненной емкости легких (ЖЕЛ), оставшейся до конца выдоха, и пиковую величину потока, достигнутую при выдохе Измеряли объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ0 и отношение ОФВ|/ЖЕЛ (тест Тиффно). Анализ названных показателей обеспечивал возможность определения механизмов и степени нарушения функции внешнего дыхания

Конечный результат системы легочного газообмена определяли по показателям напряжения газов в артериальной крови. Во время операции газообмен оценивали с помощью капнометрии, пульсоксиметрии и регистрации чрезкожного напряжения кислорода в тканях (РткО2)монитором ТСМ- 20 фирмы '^аШоте1ег" (Дания)

Состояние кровообращения изучали с помощью метода интегральной реографии тела (ИРГТ) по М И Тищенко Определяли ударный объем левого желудочка (УО) и фактический минутный объем кровообращения (МОК) с расчетом соответствующих ударного (УИ) и сердечного (СИ) индексов, коэффициент резерва (КР), коэффициент дыхательных изменений ударного объема (КДИ), рассчитанный с учетом роста, веса, пола и возраста пациента а также коэффициеуп интегральной тоничности сосудов (КИТ) ИРГТ выполняли на всех этапах лечения больных п условиях относительного покоя в положении лежа Кроме того, в предоперационном периоде с помошью ИРГТ

оценивали реакцию больного на стандартную физическую нагрузку по ' методике М И.Тишенко.

Контроль ОЦК осуществляли методом разведения индикатор -красителя Эванса (Т-1824). Полученные результаты пересчитывали в процентах к должным величинам, отнесенным к площади поверхности тела. В процентах к должной величине ОЦК оценивали также величину операционной кровопотери, объем инфузионной терапии и гемотрансфузии.

Кроме того, для изучения состояния внутренней среды организма, своевременного выявления ее нарушения и оценки эффективности проводимого лечения выполняли обшие клинические анализы крови и мочи, оценивали содержание в крови общего белка и его фракций, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, аминотрансфсраз, щелочной фосфатазы, лактатдегидргеназы, крсатинфосфатазы и ее фракций, калия, натрия сыворотки крови, осмолярность крови и мочи. Определяли показатели системы гемостаза (фибриноген, протромбиновый индекс, время рекальцифкации плазмы, время свертывания крови по Ли-Уайту, фибринолитическую активность, продукты деградации фибриногена), иммунитета (иммуноглобулины М, О, А , циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), реакцию торможения миграции лимфоцитов • (РТМЛ) с ФГА, кон-А, Т-, В- лимфоциты, Т-хелперы, Т-суппрессоры, фагоцитарный индекс).

Степень эндотоксемии оценивали по уровню молекул средней массы (МСМ) (Малахова М.Я., 1989) в плазме крови и в эритроцитах, а также определяли концентрацию МСМ в моче с расчетом коэффициентов распределения плазма/эритроциты и плазма/моча.

Кроме того, изучали влияние энтеральных инфузий на частоту и структуру послеоперационных осложнений, непосредственные результаты лечения.'

Полученные данные обработаны методами вариационного и корреляционного анализов с помощью пакета статических программ и электронных таблиц EXCEL.iL.

Для сравнительной оценки эффективности энтеральной инфузии при операциях на легком в обоих группах были включены больные раком легкого, старших возрастных групп, имевшие сопутствующие болезни и признаки хронической, не связанной с основным заболеванием, субкомпенсированной недостаточности дыхания и кровообращения. Более половины пациентов до поступления в клинику находились, на лечении в различных стационарах, где им было отказано в оперативном лечении из-за распространенности основного заболевания и низких, функциональных резервов. Вероятность послеоперационных осложнений у таких пациентов наиболее высока. Более того, при лечении этой категории больных даже незначительные интра и пгоперационные морфофункциональные нарушения в работе основных функциональных систем могут стать определяющими для конечного результата. Пациенты в обоих группах, не отличались между собой как по предоперационному статусу, так и по объему оперативного вмешательства, содержанию предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и послеоперационного лечения. Следовательно, главным отличием между группами стало содержание инфузионно-трансфузионной терапии, которая, тем не менее, в обеих группах должна была обеспечить упреждающее восполнение операционной кровопотери и лечение ее последствий.

Основу программы ннфузиопио-тралсфузионмой терапии у всех больных составили внутривенные инфузии различных плазмозаменителей, обеспечивающих создание и поддержание гемодилюции и нормоволемии. Для этого сразу после поступления больного в операционную ему внутривенно последовательно вливали 400 мл 10 % раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина, 1 мл коргликона, 20 мл аспаркама; 400 мл полиглюкина и 500 мл нативной плазмы. Скорость инфузии должна была обеспечить введение к началу операции 8-10 мл растворов на I кг веса больного. В дальнейшем темп внутривенных инфузии зависел от величины и интенсивности кровопотери, при этом всегда стремились опережать ее по объему. Объем

кровопотери определяли, периодически взвешивая смоченные кровью марлевые шарики, салфетки и др

Инфузионную терапию продолжали и после окончания оперативного вмешательства, поддерживая состояние нормоволемии в ближайшем послеоперационном периоде вливаниями лолиионных (преимущественно глюкозо-калиевых) растворов, реологически активных заменителей, трансфузиями компонентов донорской и аутокрови. Объем инфузии расчитывали индивидуально, при этом учитывали характер операции, величину кровопотери, темп экссудации и характер отделяемого по дренажам; а также клинические данные - состояние кожи и слизистых оболочек, качества и частоту пульса, артериальное и центральное венозное давление; диурез. Показания к переливанию донорских

эритроиитсодержащих сред определяли на основании общепринятых критериев - клинической картины, О ЦК и его компонентов, НЬ и количества эритроцитов в крови. Этот подход к проведению инфузий соблюдали в обеих группах, но в основной группе, кроме внутривенных вливаний, больные получали еще и энтеральные.

Для этой цели использовали тонкие пластиковые, силиконовые однопросветные зонды с металлической оливой на конце. Зонд устанавливали вечером накануне операции по методике, отработанной в клинике торакальной хирургии ВмедА (Курыгин Ал.А': и др., 1995).

На следующий день (день операции) перед операцией контролировали положение кончика зонда рентгенологически(по локализации оливы или введя в зонд небольшое количество жидкого контрастного вещества).

Если рентгенологический контроль показывал, что кончик зонда находится в 12-перстной кишке или ниже, то энтеральные инфузии начинали сразу после интубации.трахеи и перевода больного на ИВЛ и проводили в течение всей операции параллельно с внутривенной. Если кончик зонда находился в желудке, то инфузии проводили в послеоперационном периоде

В качестве корригирующих растворов использовали 5% раствор глюкозы, регидрон, инпитан, фортаген, бульон, мафусол, солевые растворы. Скорость вливаний составляла во время оперативного вмешательства и в течение 1-2 сут послеоперационного периода 5-7 мл/кг в час. Объем варьировал (в зависимости от продолжительности и травматичности операции) от 500 до 2000 мл во время операции и от 500 до 2500 мл в ближайшем послеоперационном периоде. На 2-е сутки после операции все инфузии обычно прекращали, исключение составляли лишь больные после комбинированных легочно-пищеводных резекций, у которых этот зонд в течение 7-9 дней использовали для кормления.

Результаты исследования и их обсуждения -Влияния энтеральной инфузии на состояние функциональных систем изучали, сравнивая значения показателей метаболизма, полученные в процессе лечения больных основной и контрольной групп.

Наиболее часто у больных обеих групп развивалось нарушение кислородного баланса, вероятность нарушения которого у оперированных на легком больных наиболее велика (Шанин Ю.Н. и соавт.,1973; 1978; Костюченко АЛ., 1988; Kikuchi К. et a!.. 1996; Rooney P., 1996) До операции у большинства больных показатели газообмена были в пределах возрастной нормы и разницы между группами не было (таб.1).

После операции у всех больных появились признаки дыхательной недостаточности, но степень этих нарушений в группах была различной. У больных основной группы показатели внешнего дыхания не достигали критических значений и носили временный характер. Ингаляция увлажненного кислорода в 1-е сутки после операции полностью устраняла артериальную гипоксемию и обеспечивала поддержание НвСК и РаОг выше критического уровня. К концу 2-3 суток послеоперационного периода значения всех исследованных показателей практически полностью восстановились до исходного уровня.

Таблица 1

Динамика некоторых показателей газообмена у больных основной и контрольной групп

Показатели Группы Исходная После операции

величина 1-е сутки 3-5 сутки

рНа, ед. 1 7,40±0,02 7,36±0,03 7,39±0,02

2 7,39±0,01 7,30±0,03* •• 7,37±0,02

Р.Ог, мм рт.ст. 1 93±2,7 134±3,7** 85±8

2 93 ±1,4 142±2,8** 78±3**

РаССЬ,мм рт.ст. 1 35,4±2,8 40,2±2,3 41,3±2,1

2 35,7±3,2 46г3±2,8* 43,4±3,2**'

Нв02, % 1 95,9 ±2,6 99,3±0,68- 94,6±2,1*

2 96,2 ±1,3 94,6±2,1*' 93,1±3,4-

• - Различие межау группами на данном этапе достоверно (р <0,05)

• * - Достоверное (р< 0,05) изменение значения по сравнению с исходным.

У пациентов контрольной группы выявлены гипоксемия* и гиперкалния. т.е. признаки нарушения всех этапов легочного газообмена-вентиляции, диффузии и местного кровотока, и в результате развития в первые послеоперационные сутки декомпенсированного дыхательного ацидоза. Отмеченные, преимущества энтеральных инфузий были значимы особенно в 1-2 сутки, после операции, т.е. в тот период, когда система дыхания испытывала максимальную нагрузку. С 3-х суток после операции различия значений показателей газообмена между группами становились несущественными.

Таким, образом; степень послеоперационной дыхательной недостаточности в определенной степени зависит от объема и метода проведения инфузионной терапии. Активное использование у оперируемых на легком больных энтеральных вливаний, позволяющее снизить объем

внутривенных инфузий во время оперативного вмешательства и сразу после

его окончания, достоверно уменьшает интенсивность и продолжительность

послеоперационных нарушений функции внешнего дыхания.

Этот эффект объясняется тем, что энтеральные инфузий в первую очередь

обеспечивают уменьшение нагрузки на малый круг кровообращения, без

снижения преднагрузки на сердце, и его минутной производительности

(табл.2).

Таблица 2

Динамика некоторых показателей кровообращения < до и после операции у больных обеих групп

Показатели Группы До операции i После операции

1-е сутки 3-5 сутки.

УИ, мл.м-1 1 44,314,3 38,213,4 42,314,3

2 42,313,2 34,412,8** 54,313,6**'

СИ, 1 3,6Ю,2 3,5±0,1 3,6±0,1

л.мин"'.м*2 2 3,6Ю,3 3,7Ю,2 3,7Ю,2

КИТ.у.е. 1 80±5 76±3 7412

2 81±4 8513* 80±3

КДИ.у.е. 1 1,32Ю,08 1,36±0,05 U7±0,06

2 U6±0,06 1,58Ю,06* ** 1,5510,06* **

ПНД, у.е. 1 23,76±1,44 31,2811,05** 27,411,2

2 24,48±1,08 39,511,26* •• 32,5511,26* **

оцк, I 10318 104±4 10213

% должн. 2 99±6 94±3" 10114:

* - Различие между группами на данном этапе достоверно (р <0.05) • * • Достоверное (р< 0,05) изменение значения по сравнению с исходным В ответ на хирургическое вмешательство средний ударный объем сердца снизился в обеих группах, и это снижение у больных 2-й группы оказалось

статистически значимым (р<0,05) При зтом минутный объем кровообращения выше критического у пациентов контрольной группы поддерживался только тахикардией (107±3,5 уд/мин, р< 0,05) Такой режим работы сердца является малоэффективным и повышает риск сердечно -сосудистых осложнений.

Значительные отличия выявлены и при изучении динамики показателей, отражающих гемодинамические признаки дыхательной недостаточности - коэффициента дыхательных изменений ударного объема (КДИ) и показателя напряженности дыхания (ПНД = КДИ • ЧДД) Достоверные отличия значений этих показателей между группами в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о том, что энтеральные инфузии являются эффективным способом предупреждения типерволемии малого круга, ведущей не только к расстройствам газообмена, но и являющейся одной из причин гиподинамии системного кровообращения

Кроме того, у большинства больных контрольной группы на 1-е сутки после операции выявлен умеренный (не более 10%)дефицит ОЦК (р< 0,05)

Наиболее часто гиповолемия развивается к концу 1-х суток после операции, т.е. в тот период, когда общие (включая экссудацию в зоне вмешательства и депонирование крови в зоне микроциркуляции) потери жидкости нередко оказываются довольно большими и существенно превышают объем внутривенных инфузий. В этот период рассчитать оптимальный темп и состав внутривенных вливаний довольно сложно: избыточное увеличение объема инфузии повышает опасность перегрузки малого круга, нарастания паренхиматозной легочной недостаточности, отека легких, а ограничение - ведет к гиповолемии, гиподинамии кровообращения, усугубляя метаболические расстройства.

Показатели НЬ в основной группе составил с 126±7г/л до операции до 116-ь4г/л в 1-е сутки после операции, а к 3-м суткам до И1±8г/л, что в целом соответствовало степени снижения концентрации общего

соответственно) В контрольной группе

наблюдалась иная картина в 1-е сутки после операции концентрация НЬ, как и общего белка в крови практически не изменилась, но их значение к 3-м суткам

в. то время когда никакой дополнительной крово или плазмопотерш не было. Можно предположить, и этот вывод подтверждает динамика гематокритного числа (Н1Н~0-39л/л-О.42л/л-О.37л/л соответственно) ,т.к у больных контрольной группы в ближайшем послеоперационном периоде возникала гиповолемия и сгушенис крови Лишь к 3-м суткам после операции, когда и больные контрольной группы начинали питаться в полном объеме, показатели гемоглобина и общего белка в плазме крови стали соответствовать расчетным

Таким образом, включение энтеральной' инфузии в программу интенсивной терапии оперированных на легком больных обеспечивало более рациональное восполнение дефицита О ЦК за счет создаваемого резервного объема жидкости в полости тонкой кишки и последующей ее диффузии через стенку кишечника во внутреннюю среду по потребности организма.

Не выявлены достоверные влияния энтеральных инфузий на показатели системы гемостаза, и электролитного баланса, на содержание в крови альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфатазы и ее фракций, на показатели иммунитета и степень эндотоксемии. Изменения этих величин в большей степени определялись распространенностью основного заболевания, наличием сопутствующих болезней, объемом и травматичностью оперативного вмешательства, характером послеоперационных осложнений.

Положительное влияние энтеральных инфузий на параметры гомеостаза благоприятно влияли на течение послеоперационного периода и результат лечения

При оценке влияния энтеральных инфузий на результаты лечения, осложнения классифицировали как по нозологическим формам, так и по степени функциональных нарушений Послеоперационные нарушения

функции внешнего дыхания (ФВД) определяли по клиническим данным и показателям легочного газообмена. При этом к значительным нарушениям ФВД относили декомпснснрованиую дыхательную недостаточность различной» этиологии или наличие клинических и рентгенологических признаков« пневмонии контралатерального легкого К незначительным нарушениям ФВД относили развитие или обострение у больного гнойного трахеобронхита умеренной преходящей инфильтрации легочной ткани, дисковидных ателектазов в неоперированном легком или наличие субкомпенсированной дыхательной недостаточности другого генеза. Гемодинамическис нарушения выражались в нестабильных показателях артериального давления, требующих медикаментозной коррекции, и в появлении клинических или ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Бронхоплевральные осложнения включали формирование

бронхоплевральных свищей, послеоперационную эмпиему плевры. Частоту нагноений ран определяли, включив в эту группу не только манифестированные формы раневой инфекции, но и различные проявления нарушений рспаративных процессов в ране - частичное расхождение краев раны после снятия швов при отсутствии гнойного отделяемого и признаков общей интоксикации.

Наиболее часто у больных обеих групп развивались разнообразные легочные осложнения, значительные или незначительные нарушения ФВД. Значительные нарушения в основной группе развились у 6(6,1%) больных, а в контрольной группе у13(15,7%)р <0,05. В основной группе острая декомпенсированная дыхательная недостаточность, потребовавшая проведения .длительной ИВЛ, отмечена у 3-х больных (3,0%) и у 3(3,0%) . диагностирована пневмония. У 5(6,1%) больных контрольной группы развилась острая декомпенсированная дыхательная недостаточность, потребовавшая проведения длительной ( более 3-х суток) ИВЛ; послеоперационная пневмония диагностирована > 8 (9,6%) больных. Незначительные нарушения ФВД (в основном дисковидные ателектазы и

умеренная преходящая, наблюдаемая в течение 1-3 суток инфильтрация в противоположном легком) развились у 13(13,1%) больных в основной' группе и у 16( 19,3%) больных в контрольной (р <0,05).

Таким образом, отмеченные при- исследовании: функциональных' показателей дыхания преимущества энтеральных инфузий имели конкреттгую морфологическую основу. Использование этого метода привело к достоверному уменьшению частоты наиболее тяжелых, нередко создающих угрозу жизни пациента послеоперационных осложнений.

Недостаточность, кровообращения, потребовавшая, проведения постоянной длительной инотропной поддержки, отмечена у 10 (10,1%) больных в основной группе, у 3(3,0%) из них она сочеталась с ЭКГ-признаками острого нарушения коронарного кровообращения; В контрольной группе инотропная- поддержка после операции проводилась. 7(8,4%) больным, у 2(2,4%) из них отмечено кратковременное ухудшение коронарного кровообращения. У 1 больного контрольной«группы после операции диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения/ Частота послеоперационных аритмий (обычно- в виде' пароксизмов мерцательной тахиаритмии) была достоверно ниже в основной группе,- что в определенной степени могло быть тоже, обусловлено особенностями инфузионной терапии; поскольку одним из факторов; провоцирующих такие приступы у оперированных на легком больных является перегрузка правых\ отделов сердца.

Еще более часто у больных обеих групп в 1-2 сутки после операции отмечались различные ЭКГ - изменения: нарушение трофики миокарда у 15(15,2%) больных в основной и у 12(14,5%) больных в контрольной, субэндокардиальная ишемия у 4(4,0%) и 2 (2,4%) больных соответственно, признаки перегрузки правых отделов сердца у 2 (2,0%) больных в основной группе и у 4 (4,8%)больных в контрольной, однако достоверной разницы по частоте этих нарушений, между группами- не выявлено. Кроме того, эитсральные инфузии оказывали влияние на частоту нагноения ран. Это

осложнение развилось у 5 (5,1%) больных в основной группе и у 9(10,8%) больных в контрольной группе (р<0,05) В этом случае >меньшение частоты осложнений можно объяснить лучшими условиями системного и регионарного кровотока и менее выраженными нарушениями метаболизма, отмеченными в 1-3 сутки после операции у больных основной группы

Проведение энтеральной инфузии не влияло на частоту внутриплеврального кровотечения, которое развилось у 7(7,1%) больных в основной группе и у 5 (6%) больных - в контрольной (р > 0,05), 10 из них были оперированы повторно в день операции или на следующие сутки, а также на частоту бронхолегочных осложнений, которое развились в основной группе у 12(12,1%) больных, из них у 4 (4,0%) пациентов причиной эмпиемы плевральной полости стала несостоятельность культи бронха. В контрольной группе эмпиема выявлена у 10 (12,0%) больных, несостоятельность бронха развилась у 3 (3,6%) из них.

Из других осложнений отметим развитие острого флегмонозного холецистита у одного из больных основной группы, что потребовало выполнения ему на 2-е сутки после пневмонэктомии еще одного оперативного вмешательства - холецистэктомии Установить достоверную связь этого осложнения с проведением эптеральных инфузии не удалось.

В конечном итоге проведение энтеральных инфузии привело к общему снижению частоты осложнений с 77,1% до 56,6%, т.е на 21,5 % (р <0,05). Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 42(42,4%) больных в основной группе и у 41 (49,4%) больного - в контрольной. Из них два и более осложнения имели 11(26,2%) больных основной группы и 17(41,5%) -контрольной (р <0,05)

В основной группе пациентов умерли 2 (2,0 %)больных. У одного из них причиной смерти послужило массивное внутриплевральнос кровотечение на 7-и сутки после операции, второй больной умер от нарастающей сердечной недостаточности вечером в день операции

В контрольной группе в ходе лечения умерли 4 (4,8%)больных, у двух из них причиной смерти стала прогрессирующая на фоне пневмонии единственного легкого дыхательная недостаточность, у одного - острая недостаточность кровообращения в 1-е сутки после операции, и у одного -острое нарушения мозгового кровообращения. Следует отметить, что в контрольной группе основной причиной смерти была острая дыхательная недостаточность.

При использовании - этого метода вероятность послеоперационных осложнений уменьшается на 21,5%, в первую очередь за счет снижения частоты наиболее частого из них -послеоперационной декомпенсированной дыхательной недостаточности.

. Кроме того, энтеральная инфузия в комплексе лечения оперированных больных на легком > позволила уменьшить объем внутривенно--вливаемых растворов на 18% во время - операции ив 2,6 раз в послеоперационном периоде.

С целью-уточнения показаний к энтеральным иифузиям в каждой группе обследованных больных были выделены подгруппы, в зависимости от объема выполненных оперативных вмешательств.

В 1-ую подгруппу вошли больные, которым были выполнены расширенные и расширенные комбинированные пневмонэктомии.(66 больных основной группы и 40 - контрольной)

Глубокие нарушения функции внешнего дыхания в основной группе имелись у 5(7,57%) больных: у одного развился отек легкого на третьи сутки, после операции с благоприятным исходом, у 2 - диагностирована пневмония единственного легкого и еще у 2 в ближайшем послеоперационном периоде сохранялась декомпенсированная дыхательная недостаточность, потребовавшая проведения длительной ИВЛ В контрольной группе частота таких нарушений была значительно, в 3,6 раза, больше (р <0,05) При этом у 3(7,5%) развился отек легкого, у 6(15%) больных -пневмония, у 2(5%) больных - острая декомпенсированная дыхательная недостаточность

Дисковидные ателектазы единственною легкого наблюдали в основной группе > 3(4,5°/о) больных и у 4(6,0%) в 1-3 сутки отмечена меренная инфильтрация в средней и нижней долях единственного правого легкого В контрольной группе аналогичные изменения были у 4(10%) и 3(7,5%) больных соответственно

Количество различных гемодинамических нар>шений (острой недостаточности кровообращения, стенокардии и пр) в сравниваемых подгруппах оказалась одинаковой, в то время как аритмии в контрольной группе встречались достоверно чаше Лишь у одного больного основной группы во вторые сутки послеоперационного периода развился пароксизм мерцательной аритмии, но этот пациент, кроме пневмонэктомии, перенес через сутки еще и срочную холецистэктомию по поводу флегмонозного холецистита В контроле аритмии выявлены у 4( 10%) больных

Частота внутриплеврального кровотечения и бронхоплевральных гнойных послеоперационных осложнении в обеих подгруппах оказалась примерно равной Но при этом частота нагноений торакотомной раны уменьшилась в 2 раза, снизилось и общее число больных с осложнениями (р <0,05)

Послеоперационные осложнения развивались в основной группе у 30 (45,5%) больных, в контрольной группе - у 21(52,5%) пациента

Вместе с тем общий объем инфузий достоверно изменился Применение энтеральных инфузий при пневмонэктомии привело к снижению объема внутривенных вливаний во время оперативного вмешательства на 22,4%, а после операции - на 66,9%

Таким образом, энтеральная инфузия при пневмонэктомии уменьшает потребность в парентеральной инфузионной терапии на 45%, соответственно улучшая условия кровообращения в малом круге и снижая частоту остро возникающих послеоперационных нарушений функции внешнего дыхания и аритмий, которые нередко играют ключевую роль в исходе лечения больных, перенесших пневмонэктомию

Летальным исходом в основной группе закончилось лечение 2-х больных, один пациент умер в день операции на фоне острой сердечной недостаточности, второй - от внутриплеврального кровотечения, которое возникло на 7-и сутки после операции из культи легочной артерии.

В контрольной группе зафиксировано 3 летальных исхода: все больные погибли на фоне прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности: первый - на 8-е сутки после операции, которая сопровождалась массивным' (70 % - ОЦК) кровотечением, а послеоперационный период осложнился несостоятельностью культи бронха, эмпиемой плевральной полости и острой пневмонией контралатерального легкого: второй больной умер на следующий день после расширенной комбинированной пневмонэктомии:на фоне отека легкого; третий - в 1-е сутки после операции от нарастающей недостаточности кровообращения. Влияние энтеральных инфузий на частоту и структуру осложнений после лобэктомий(2-ая подгруппа), изучали в ходе лечения-24 больных основной группы и 33 контрольной.

Следует отметить, что общее число осложнений в обеих группах больных после лобэктомии оказалось значительно меньше, чем после пневмонэктомии. Выраженные нарушения ФВД в обеих подгруппах были обусловлены пневмонией, которая развилась у одного больного из 24-х перенесших лобэктомию в основной группе, и у 2-х больных из 33-х. в контрольной группе. Замедление расправления остатка оперированного легкого отмечено у 4(16,7 %) больных в основной, и у 7(21,2%) больных в контрольной группе (р <0,05) Все эти больные перенесли расширенные резекции легкого. Нарушения гемодинамики и пароксизмальная тахикардия носили единичный характер в обеих группах. Наличие остаточных полостей в оперированном гемитораксе послужило основной причиной развития брогхоплевральных осложнений - эмпиемаплевры диагностирована у 2-х больных основной группы и у 3-х - в контрольной Внутриплевральное кровотечение в день операции отмечено у одного больного основной группы

и стало показанием для рсторакотомии, В контрольной группе кровотечение развилось у 2-х больных, одном) из которых тоже была выполнена рсторакотомия Послеоперационная рана нагноилась у одного больного в основной группе' и у 4-х больных в контрольной группе (р<0,05), тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей диагностирован у одного больного в каждой группе.

Таким образом, и при лобзктомии энггеральные инфузии уменьшали вероятность послеоперационных осложнений, но в отличие от больных, перенесших пневмонэктомию, после лобэктомии предлагаемый способ инфузионной терапии влиял только на частоту нагноений ран и частоту незначительных нарушений «легочного газообмена В то же время частота наиболее опасных нарушений дыхания и кровообращения в группах оказалась примерно равной, те не зависела от изучаемых особенностей инфузиониых программ Возможно, это связано с тем, что при лобэктомии обшая потребность больного в инфузионно-трансфузионной терапии ниже, чем при пневмонктомии

Для восполнения ОЦК потребовалось перелить больным основной группы во время операции внутривенно около 1500 мл плазмозаменителей и внутрикишечно - 800 мл, а в контрольной - около 1900 мл (р <0,05) После операции темп и объем инфузий значительно уменьшился в обеих подгруппах, и хотя статистически значимые отличия между группами сохранялись в течение всего периода лечения, в абсолютных величинах разница оказалась уже не столь велика, как при пневмонэктомиях Эффективность энтеральных инфузий при относительно малых операциях на легких(3-ая подгруппа), таких как атипичные резекции легких и сегментэктомии по поводу доброкачественных опухолей, диагностические торакотомии с биопсией легких по поводу диссеминированных процессов или новообразований и, наконец, пробные торакотомии, которые выполнены 9 больных основной группы и 10 больных контрольной группы угрожающих жизни осложнений ни в одной из подгрупп не зафиксировано

В основной группе осложнения развились > 2-х больных, у I длительно сохранялась остаточная полость нал куполом диафрагмы без признаков общей интоксикации, а у второго пациента операция вызвала обострение гнойного бронхита, а затем послеоперационный период осложнился частичным нагноением операционной раны.

В контрольной группе аналогичные осложнения отмечены-у 3-х больных, достоверных отличий между группами не выявлено

Инфузионную> терапию этим больным проводили только во время оперативного вмешательства и в течение 4-6 часов после ее окончания; Уже на следующие сутки после операции показаний к парентеральному или энтеральному вливанию растворов не было, большинство больных были переведены на общее отделение.

Таким образом, применение энтсральной инфузии обеспечивает положительный результат преимущественно при выполнении пневмонэктомии или расширенной лобэктомии, т.е. при наиболее травматичных операциях на легком. Такие оперативные вмешательства нередко сопровождаются массивной кровопотерей, достигающей иногда 200% ОЦК и больше (Маджуга А.В и др., 1999) и требующей переливания больших объемов инфузионных и трансфузионных средств. Последние, кроме полезного лечебного действия, практически всегда предполагают развитие побочных эффектов, влияние которых на результат хирургического лечения может оказаться определяющим. Одним из способов предупреждения этих осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и является использование энтсрального пути введения растворов, обеспечивающих восполнение и поддержание необходимого объема циркулирующей крови, коррекцию водно-электролитного баланса, энергетическую и нутриционную поддержку организма.

В процессе работы были выявлены определенные трудности, недостатки и осложнения связанные с применением этого метода в основной группе.

Из них нар)шения процессов пищеварения выявлено у 5(5%) больных В большинстве наблюдений эти нарушения не требовали дополнительной коррекции и не увеличивали сроки пребывания больного в отделении интенсивной терапии

Метаболические нарушения регистрированы 11(11%) больных в виде гиперкалиемии.

Кроме того, у 13% больных методика постановки зонда до операции оказалась неэффективной. При контрольной рентгеноскопии утром в день операции кончик зонда оказался в желудке

Благоприятное влияние энтеральных инфузий на газообмен и гемодинамику оказалось важным клинически При анализе частоты послеоперационных осложнений выявлено достоверное уменьшение частоты наиболее тяжелых, нередко создающих угрозу жизни пациента послеоперационных легочных осложнений - пневмонии, дскомпенсированной дыхательной недостаточности Статистически значимым оказалось и снижение частоты послеоперационных пароксизмов мерцательной тахиаритмии Энтеральные инфузий несколько уменьшали частоту нагноений послеоперационной раны, что можно объяснить лучшими условиями системного и регионарного кровотока и менее выраженными нарушениями метаболизма

Выводы

1. Интра- и послеоперационные энтеральные вливания водно-солевых растворов как дополнительный метод инфузионной терапии, оказывают положительное влияние на состояние основных функциональных систем больных, оперируемых на легком Снижая ятрогенную нагрузку на малый круг кровообращения, энтеральные инфузий обеспечивают более рациональное восполнение объема циркулирующей крови, уменьшают интенсивность и продолжительность послеоперационных нарушений функции внешнего дыхания, гемодинамики и метаболизма

2. Эффективность энтсральных инфузий зависит от объема и травматичности оперативного вмешательства Наиболее эффективен этот способ инфузионной терапии при расширенных и расширенных комбинированных лобэктомиях и пневмонэктомиях. При таких операциях энтеральные вливания водно-солевых растворов позволяют уменьшить объем- внутривенных инфузий- на 45 %, а частоту осложнений на 21.5%.

3. Предлагаемый способ проведения энтеральных вливаний является безопасным для оперируемых на легком больных при тщательном' соблюдении методики постановки зонда, обязательном предоперационном контроле его положения в кишечнике, индивидуальном подборе объема, темпа и состава инфузий.

Практические рекомендации

1. Энтеральное интра- и послеоперационное вливание водно-солевых растворов может быть использовано при оперативных вмешательствах на легком в качестве дополнительного, эффективного и безопасного способа восполнения объема - циркулирующей крови, позволяющего значительно уменьшить объем внутривенной инфузионной терапии, улучшить показатели газообмена, кровообращения и метаболизма и уменьшить число послеоперационных осложнений.

2. Применение энтеральных инфузий целесообразно только при наиболее травматичных операциях на легком - расширенных и расширенных комбинированных пневмонэктомиях и лобэктомиях.

3. Для обеспечения безопасности энтеральных инфузий необходимо тщательно соблюдать методику постановки зонда, обязательно контролировать его положение рентгенологически непосредственно перед операцией, проводить интраоперационные вливания только в том случае, если кончик зонда находится дистальнос выходного отдела желудка, своевременно, на основании динамического клинического и

лабораторного контроля корригировать объем и состав вводимых растворов

Список опубликованных работ

1 .Влияние энтеральной. инфузии на газообмен, кровообращение и показатели метаболизма.больных при операциях на легких //Вестник российской военн-медицинской академии. - 2003. №.2(10) -С.16-19(соавторы Бисенков Л.Н , Шанин Ю Н., Замятин М.Н.)

2. Роль энтеральной инфузии. в восполнении объема циркулирующей крови при операциях на легких //Клиническая патофизиология, -2003. №.2. -С.59-63 (соавторы Бисенков Л.Н.. Шанин Ю.Н., Замятин МН.).,

3. Влияние интра- и послеоперационных эптеральных, инфузии на частоту респираторных, нарушений у больных, перенесших пневмонэктомии// Сборник, тезисов 3-его Конгресса IUATLD Европейского региона и 14-ого национального конгресса по болезням органов дыхания. - М_, 2004: (соавторы Замятин М. Н., Чуприна А. П).

4. Роль энтеральной. инфузии. в стабилизации, показателей-функциональных систем при операциях на легких// Сборник тезисов X межвузовской, научно-практической конференции студентов- и молодых ученых. - СПб, 2004. - С41-42.

Подписано в печать 06 Формат 60x84 '/16.

Объем /,5 пл._Тираж ЮР экз._Заказ №

. Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

о*

Несмотря на совершенствование хирургической и анестезиологической техники в торакальной хирургии массивная операционная кровопотеря до настоящего времени остается одной из ведущих причин послеоперационных осложнений и летальных исходов (Шанин Ю.Н. и соавт., 1978, 1998; Вагнер Е.А. и соавт., 1986; Брюсов П.Г.Д997; Sirbu Н. et al., 1999; Rostad Н . et al., 2004). Особенно это касается таких травматичных операций, как расширенные и комбинированные пневмонэктомии. При таких вмешательствах влияние кровопотери на результаты лечения обусловлено не столько острой гиповолемией, которую при плановых операциях можно предупредить, сколько необходимостью значительного увеличения объема инфузионно-трансфузионной терапии, что закономерно повышает риск разнообразных посттрансфузионных осложнений, ухудшает условия легочного газообмена и кровообращения, усиливает послеоперационные метаболические нарушения (Тимофеев И.В., 1999; Костюченко А.Л. и соавт.,1988; Licker М. et al., 2002, 2003). Эти обстоятельства определяют актуальность дальнейшего поиска и совершенствования методов лечения кровопотери при операциях на легком, повышения их эффективности и безопасности.

Одним из наиболее перспективных способов уменьшения объема внутривенных инфузий, позволяющим повысить эффективность лечения кровопотери, являются энтеральные вливания полиионных растворов (Гальперин Ю.М., Лазарев П.И., 1988; Barton R., 1994).

Установлено, что внутрикишечное введение корригирующих растворов и питательных смесей больным в критическом состоянии не только обеспечивает более эффективное восстановление объема и состава циркулирующей крови и сокращение общего объема внутривенных вливаний (Курыгин А.А., Ханевич М.Д., 1992; Лызиков А.Н., 1994; Clifford W.L., Walker W.A., 1989), но и снижает частоту послеоперационных осложнений (Бутко Г.В., 1995; Брюсов П.Г., Бутко Г.В., 1998; Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. 2001; Braunschweig C.L. et al., 2001; Anthony F. Williams, 2000).

Положительный эффект энтеральных инфузий отмечен и при операциях на легком(Шанин Ю.Н. и соавт., 1997), однако в торакальной хирургии этот метод не нашел широкого применения, возможно, из-за отсутствия конкретных показаний и противопоказаний к его применению, научной оценки его эффективности и безопасности.

Решение этих задач и стало основной целью нашего исследования.

Цель работы: определить эффективность и безопасность энтеральных инфузий как дополнительного метода лечения кровопотери при операциях на легком.

Задачи исследования :

1.изучить влияния энтеральной инфузии на состояние основных функциональных систем оперируемых на легком больных;

2.оценить эффективность энтеральной инфузии при различных по объему хирургических вмешательствах на легком;

3.определить безопасность энтеральной инфузии во время и после операции на легком.

Научная новизна. Впервые детально исследовано влияние интраоперационных энтеральных инфузий на показатели газообмена, кровообращения, гемо- и гидробаланса, метаболизма больных при различных по объему оперативных вмешательствах на легком.

Показано, что применение этого метода обеспечивает более эффективное по времени и качеству восполнение объема циркулирующей крови, восстановление функции внешнего дыхания и кровообращения у больных, перенесших расширенные и расширенные комбинированные резекции легкого.

Практическая значимость. Показано, что применение энтеральных инфузий при операциях на легком является эффективным способом снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения больных с хирургической патологией легкого.

Установлено, что этот метод целесообразно использовать при наиболее травматичных операциях на легком -расширенных и расширенных комбинированных резекциях.

Показаны наиболее вероятные побочные эффекты энтеральных инфузий, предложены методы их предупреждения. Полученные результаты позволяют широко использовать данный метод в клинической практике.

Апробация и реализация результатов исследования:

Основные положения работы доложены на X межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, Санкт-Петербург, 2004; 3-й конгресс IUATLD Европейского региона и 14 национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2004.

Результаты работы применяются в комплексе интенсивной терапии больных, оперированных на легком в клинике торакальной хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, торакальном отделении Ленинградской областной клинической больницы, 442 окружном военном госпателе ЛенВО.

Публикация: по теме диссертации опубликовано 4 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .энтеральная инфузия является эффективным и безопасным дополнительным методом лечения кровопотери при расширенных и расширенных комбинированных резекциях легкого;

2,энтеральные вливания как элемент интенсивной терапии во время и после расширенных и расширенных комбинированных резекций легкого позволяют сократить объем внутривенных инфузий в среднем на 45% и снизить число послеоперационных осложнений на 21,5%;

З.энтеральные инфузии безопасны при тщательном соблюдении методики их проведения -предоперационном контроле положения зонда, правильном определении состава корригирующих растворов и скорости их введения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературы. Результаты исследования обобщены в 14 таблицах и иллюстрированы 8 рисунками.

выводы

1. Интра- и послеоперационные энтеральные вливания водно-солевых растворов как дополнительный метод инфузионной терапии, оказывают положительное влияние на состояние основных функциональных систем больных, оперируемых на легком. Снижая ятрогенную нагрузку на малый круг кровообращения, энтеральные инфузии обеспечивают более рациональное восполнение объема циркулирующей крови, уменьшают интенсивность и продолжительность послеоперационных нарушений функции внешнего дыхания, гемодинамики и метаболизма.

2. Эффективность энтеральных инфузий зависит от объема и травматичности оперативного вмешательства. Наиболее эффективен этот способ инфузионной терапии при расширенных и расширенных комбинированнных лобэктомиях и пневмонэктомиях. При таких операциях энтеральные вливания водно-солевых растворов позволяют уменьшить объем внутривенных инфузий на 45 %, а частоту осложнений на 21,5%.

3. Предлагаемый способ проведения энтеральных вливаний является безопасным для оперируемых на легком больных при тщательном соблюдении методики постановки зонда, обязательном предоперационном контроле его положения в кишечнике, индивидуальном подборе объема, темпа и состава инфузий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Энтеральное интра- и послеоперационное вливание водно-солевых растворов может быть использовано при оперативных вмешательствах на легком в качестве дополнительного, эффективного и безопасного способа восполнения объема циркулирующей крови, позволяющего значительно уменьшить объем внутривенной инфузионной терапии, улучшить показатели газообмена, кровообращения и метаболизма и снизить число послеоперационных осложнений.

2. Применение энтеральных инфузий целесообразно только при наиболее травматичных операциях на легком -расширенных и расширенных комбинированных пневмонэктомиях и лобэктомиях .

3. Для обеспечения безопасности энтеральных инфузий необходимо тщательно соблюдать методику постановки зонда, обязательно контролировать его положение рентгенологически непосредственно перед операцией, проводить интраоперационные вливания только в том случае, если кончик зонда находится дистальнее выходного отдела желудка, своевременно, на основании динамического клинического и лабораторного контроля корригировать объем и состав ввводимых растворов.

112