Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеолапароскопические диагностика и лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом

ВОЗЛЮБЛЕННЫЙ Дмитрий Евгеньевич

ЭНДОВИДЕОЛАПАРОСКОППЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008г

003169373

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Нефедов Виктор Иванович

доктор медицинских наук, Ситников Виктор Николаевич

Ведущая организация - Омская государственная медицинская академия

Защита состоится « 05 » июня 2008 г в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 082 04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 04 » мая 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Чумбуридзе И П

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Прогрессирующий рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (А Д Тимошин и др, 1999, С И Филиппов и др, 2005, Ю С Винник и др, 2005), возрастание количества больных молодого, трудоспособного возраста заставляют искать новые пути в лечении пациентов с данной патологией (Е И Брехов и др, 2005)

В настоящее время острый калькулезный холецистит занимает в структуре острых заболеваний органов брюшной полости 2-ое место после острого аппендицита (В П Еременко и др, 1999) Холедохолитиаз, как проявление желчнокаменной болезни, встречается у 15-30% этих больных (А Е Борисов и др , 2004, Palazzo L , 1997, F Prat et al, 1999), и приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха в 58,2 - 85% (Б С Брискин и др , 1996)

Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза в настоящее время представляют широкий диапазон от неинвазивных методов - ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, до инвазивных -ретроградной эндоскопической холангиографии, внутривенной холангиографии, интраоперационной холангиографии

Перечисленные методы не позволяют во всех случаях диагностировать данную патологию, что требует дальнейшего совершенствования диагностики (L Palazzo, 1997, M Birth et al, 1998, MIF Canto et al, 1998, R Materne et al, 2000)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в настоящее время приобретает широкое применение в диагностике холедохолитиаза Однако высокая информативность данного метода сопряжена с высоким риском развития осложнений, которые в ряде случаев носят угрожающий жизни характер, что требует дальнейшего совершенствования диагностики холедохолитиаза (С Г Шаповальянц, 1996, Г А Клименко, 2000)

Современные тенденции в лечении желчнокаменной болезни - это применение миниинвазивных технологий Однако, сочетание острого калькулезного холецистита с холедохолитиазом значительно усложняет выбор рационального хирургического вмешательства (И M Норманн, 1989, С Е Ларичев, 1995, U Herzog et al, 1992)

Сдерживающей причиной широкого внедрения ретроградного дуоденоскопического чрезпапиллярного устранения холедохолитиаза является высокая (6-10%) частота осложнений, в том числе смертельных (1-4%), неудачи выполнения операций (5-7%), необходимость разрушения неизмененного большого дуоденального сосочка (А С Балалыкин и др 2005, В П Сажин и др , 2005, Ю В Снигирев и др, 2005)

Применение эндовидеолапароскопической холедохолитотомии характеризуется сложностью технического исполнения, зачастую требующей конверсии и применения традиционного оперативного вмешательства (М И Прудков, 1993, 1995, С И Возлюбленный и др, 2002, А Е Борисов, 2003)

Совершенствованию эндовидеолапароскопических технологий лечения холедохолитиаза и посвящено данное исследование Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов эндовидеолапароскопического оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и применения троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии Задачи исследования:

1 Создать устройство для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

2 Разработать способ троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

3 Внедрить в клиническую практику троакарную фиброхоледохоскопию и литотомию и определить ее значение в лечении больных холецистохоледохолитиазом

4 Определить эффективность троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, путем сравнения результатов ее применения с традиционными методами лечения данной патологии

Научная новизна работы.

Создан троакар для фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

Разработана троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия при эндовидеолапароскопическом лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом (Патент на изобретение РФ № 2288648 от 07 02 2005г)

Определены показания и противопоказания к применению троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

Доказано преимущество эндовидеолапароскопического метода с применением троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, перед открытым методом лечения данной патологии Прастнческая значимость работы.

Применение разработанной троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом характеризуется простотой, малой травматичностью и высокой эффективностью, что позволяет улучшить результаты диагностики и лечения данной патологии

Использование троакарного способа диагностики и лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, позволяет расширить возможности эндовидеолапароскопической диагностики и лечения данной патологии, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного на койке

Троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом может быть широко и повсеместно использована в практической работе хирургических отделений

Основные положения, выносимые на защиту

1 Созданный троакар позволяет без технических трудностей и осложнений проводить фиброхоледохоскопию и литотомию при эндовидеолапароскопическом лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

2 Троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия характеризуется простотой и малой травматичностью, позволяя повысить эффективность эндовидеолапароскопической диагностики и оперативного лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

3 Применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии позволяет увеличить возможность применения эндовидеолапароскопического оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

4 Троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия при оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, позволяет сохранить сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка, уменьшить как количество послеоперационных осложнений, так и сроки пребывания в отделении реанимации и в отделении хирургии

Апробация работы.

Результаты научных исследований доложены на Международном хирургическом конгрессе, Ростов-на-Дону, 2005г, на IX Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2006г, на Научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ «Медико-санитарная часть №4», Омск, 2006г, на Пленуме Общества эндоскопических хирургов России, Барнаул, 2006г, на I съезде хирургов Южного Федерального Округа, г Ростов-на-Дону, 2007г, на ежегодной объединенной научно-практической конференции врачей и молодых специалистов кафедр хирургических болезней №2 и №4 ФПК и ППС РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии», Ростов-на-Дону, 2008г , на III хирургическом Конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», Москва, 2008г, на II межрегионарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти академика РАМН, профессора Л В Полуэктова, Омск, 2008г

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, получен патент на изобретение РФ № 2288648 от 07 02 2005г Внедрение результатов работы в практику.

Предложенная троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия при эндовидеолапароскопической диагностике и лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, применяется в клинической практике Центра хирургии Ростовского государственного медицинского университета, кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения «Городская больница №20», г Ростов-на-Дону, Муниципальном учреждении здравоохранения «Медицинская санитарная часть №4», г Омск, Муниципальном учреждении здравоохранения «Омская городская клиническая больница №1 им Кабанова А Н», г Омск, Муниципальном учреждении здравоохранения «Городская больница №17», г Омск Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/AT, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, списка литературы (302 источника, в том числе 126 отечественных и 176 зарубежных)

Работа содержит 21 таблицу и иллюстрирована 36 рисунками Содержание работы.

Материалы и методы.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 52 больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом Все пациенты были подвергнуты оперативному лечению

Обследование больных включало выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, объективные и дополнительные методы исследования

Больные были разделены на две группы клинических наблюдений в основную группу вошли 16 пациентов, которым выполнялась троакарная фиброхоледохоскопия

и литотомия при эидовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

Группу сравнения составили 36 пациентов, хирургическое лечение которых осуществлялось открытым способом

Проведенная сравнительная оценка характеристики больных по полу, возрасту, времени от начала заболевания до поступления в стационар, характеру основной и сопутствующей патологии свидетельствует о сопоставимости основной и группы сравнения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

Основную группу составили 13 женщин (81,25%) и 3 мужчин (18,75%), в группе сравнения - 29 женщин (80,6%) и 7 мужчин (19,4%) Возраст больных колебался от 40 до 78 лет Средний возраст больных основной группы составил 63,93±2,89 года, группы сравнения - 62,13±1,62 года

Время от начала заболевания до момента поступления в стационар больных основной группы составило 73,5±7,96 часов, группы сравнения - 72,7±5,26 часа

В сроки до 36 часов от начала заболевания поступили 2 больных (12,5%) основной группы и 4 (11,1%) больных группы сравнения В сроки от 37 до 72 часов поступило 10 больных (62,5%) основной группы, и 22 (61,1%) больных группы сравнения В сроки более 73 часов поступили 4 больных (25%) основной группы и 8 (22,2%) -группы сравнения

Обследование больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, основывалось на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, лабораторно-биохимических, рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических исследований, компьютерной или магнитно-резонансной томографии

Все клинические и биохимические методы исследования проводились по унифицированным методикам

Для определения состояния желчевыводящих путей, наличия и локализации конкрементов, выявления сопутствующей патологии использовались лучевые и эндоскопические методы обследования

Рентгенологическое исследование больных включало обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полостей, выполнение холангиографии

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости проводилось конвексными датчиками 3,5МГц в режиме серой шкалы, для этого использовались аппараты Philips, Aloka, Apogee При данном виде исследования определяли структуру, размеры, эхогенность, четкость границ поджелудочной железы, печени, состояние стенок внутри- и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря Также определяли наличие, размеры и локализацию конкрементов Данное исследование применяли как первичный скрининг, позволяющий оценить состояние органов гепатобилиарной зоны, так и для динамического наблюдения

Фиброгастродуоденоскопия выполнялась эндоскопами JIomo, Olympus, Pentax, Fujinon Особое внимание уделялось изучению состояния большого дуоденального сосочка, наличию папиллита, парафатериального дивертикула.

Для лапароскопии применялись видеолапароскопические стойки Storz, REM А 250, «АКСИ», «Эндомедиум» со стандартным набором инструментов

Для осмотра просвета холедоха применялась холедохоскопия Используемые марки холедохоскопов - Pentax, Olympus, Wolf

Магнитно-резонансная томография проводилась на установках Siemens, Tomicon, Toshiba с взвешиванием по Т1 и Т2 в трех проекциях

Клиническое обследование больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, осуществлялось на фоне проведения комплексной консервативной терапии

Для оценки течения послеоперационного периода пациента проводился анализ динамики биохимических показателей, общего анализа крови (общий лейкоцитоз, содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), сроков пребывания в палате интенсивной терапии, койко-дней в стационаре, наличия осложнений и их характер Для оценки состояния физиологических функций организма, тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали шкалу SAPS (Simplified Acute Physiology Score) в модификации Соловьева И Е (2000)

Полученные при исследовании количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ

«STATISTICA 6 O» (StatSoft, 2001), электронных таблиц Excel 2003, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере X86-based PC Intel®Core™2CPU Microsoft® Windows Vista™ Home Premium

В таблице 1 представлен характер выявленной патологии у больных основной группы и группы сравнения при поступлении в стационар

Таблица I Характер выявленной патологии у больных в основной группе и группе сравнения при поступлении

Формы желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом Основная группа (п=16) Группа сравнения (п=36)

количество £ количество

ЖКБ, острый обтурационный калькулезный холецистит Холедохолитиаз'' Механическая желтуха, острый холангит 2 12,5% 4 11%

ЖКБ, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха 4 25% 9 25%

ЖКБ, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, острый холангит 1 6,25% 3 8,5%

ЖКБ, острый обтурационный калькулезный холецистит, механическая желтуха Холедохолитиаз'' 5 31,25% И 30,5%

ЖКБ, острый калькулезный холецистит Холедохолитиаз'' 4 25% 9 25%

При эндовидеолапароскопическом оперативном лечении 16 больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, выполнялась троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия

Показанием к применению троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью является холедохолитиаз, с расширением холедоха более 10мм. Противопоказанием - диаметр холедоха менее 10мм, в связи со сложностью введения троакара в холедох для проведения фиброхоледохоскопии и литотомии.

Для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии использовался разработанный троакар, изображенный на рисунке 1, который представляет собой полую металлическую трубку с заданной формой изгиба, гибким стилетом и системой подачи оптической среды в холедох для проведения холедохоскопии.

Троакар содержит герметичную камеру, снабженную патрубком и сообщающуюся с системой подачи жидкости, и набором переходников, обеспечивающих герметизм троакара с целью сохранения карбоксиперитонеума при использовании холедохоскопов различного диаметра.

Рисунок 1 Троакар для фиброхоледохоскопии и литотомии с фиброхоледохоскопом

гибкая часть стилета

Проведение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии осуществляли следующим образом.

После эндоскопической ревизии брюшной полости и гепатодуоденапьной связки, выполнения лапароскопической холецистэктомии, определяли показания к

троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии. Проводили холедохотомию в продольном направлении.

После выполнения диафаноскопии на переднюю брюшную стенку проекции холедохотомического отверстия определяли точку ввода разработанного троакара.

В брюшную полость вводили троакар для выполнения троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии, что представлено на рисунке 2. Рисунок 2. Введение троакара в брюшную полость для выполнения троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии

троакар

После удаления стилета из троакара в просвет холедоха вводили троакар, что представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Введение троакара в просвет холедоха

Через просвет троакара в холедох вводили холедохоскоп с проведением фиброхоледохоскопии на фоне введения оптической среды (ТМаС1 0,9%) через дополнительный канал троакара, что представлено на рисунках 4,5. Рисунок 4. Введение фиброхоледохоскопа в троакар

фиброхолсдохоскои

троакар

Рисунок 5. Введение фиброхоледохоскопа в холедох через троакар

Проводили фиброхоледохоскопию в дистальном направлении (рисунок 6). При наличии конкремента в холедохе, через рабочий канал холедохоскопа вводили корзинку Дормиа, с помощью которой захватывали и извлекали конкремент из просвета холедоха. В последующем выполняли дальнейший осмотр терминального отдела холедоха с определением проходимости большого дуоденального сосочка.

Эндоскопическая картина холедоха после холедохолитэкстракции представлена на рисунке 7.

Рисунок 6. Эндоскопическая картина холедоха при выполнении холедохоскопии в дистальном направлении

__ просвет холедоха

конкремент

Рисунок 7. Эндоскопическая картина холедоха после холедохолитэкстракции

просвет холедоха

Холедохоскоп извлекали, положение троакара изменяли для выполнения фиброхоледохоскопии в проксимальном направлении желчевыводящих путей, что представлено на рисунке 8.

Рисунок 8. Эндоскопическая картина общего желчного протока в проксимальном направлении

правый долевой проток

левый долевой проток

По завершению троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии желчевыводящие пути промывали, через троакар вводили дренаж в просвет холедоха.

Холедохотомическое отверстие ушивали отдельными швами из рассасывающегося материала на атравматичной, колющей игле. Подпеченочное пространство дренировали полихлорвиниловой трубкой.

На разработанный способ троакарной лапароскопической фиброхоледохоскопии и литотомии получен патент РФ № 2288648 от 07.02.2005.

В таблице 2 представлена частота и характер оперативных вмешательств при применении лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии у больных, составивших основную группу.

Таблица 2. Частота и характер оперативных вмешательств, выполненных в основной группе больных

№ Характер оперативных вмешательств в основной группе больных Количество операций (%)

1 Лапароскопическая холецистэктомия, троакарная холедохоскопия и литотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости 14 (87,5%)

2 Лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, троакарная холедохоскопия и литотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости 2 (12,5%)

Всего 16(100%)

У 14 пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия, троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости, у 2 пациентов - лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости.

Результаты троакарной фиброхоледохоскопии представлены на рисунке 9.

Во время выполнения холедохоскопии у больных основной группы катаральный холангит выявлен у 10 пациентов, фибринозный холангит - у 4, гнойный холангит - у

Рисунок 9. Характер холангита, по данным троакарной фиброхоледохоскопии у больных основной группы

И®1

~ж

Ш

7

В катаральный холангит

□ фибринозный холангит

□ гнойный холангит

Применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии у больных основной группы характеризовалось простотой выполнения данного этапа оперативного вмешательства, которое осуществлялось в короткие сроки, не удлиняя время проведения операции При этом троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия не сопровождалось травмой холедоха в зоне проведенной холедохотомии, удаление конкрементов из желчевыводящих путей характеризовалось простотой и отсутствием технических трудностей

В 2 случаях выявлен множественный холедохолитиаз, в 14 случаях - единичные конкременты Размеры конкрементов составили от 0,7 см до 1,2см в диаметре

Применение троакарной фиброхоледохоскопии позволяло не только диагностировать холедохолитиаз, а также определять характер воспаления в желчевыводящих путях, что способствовало определению оптимальных сроков дренирования желчевыводящих путей

Группу сравнения составили 36 пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, оперированных открытым способом В таблице 3 представлены частота и характер методов оперативного лечения группы сравнения Таблица 3 Частота и характер оперативных вмешательств, выполненных у больных в группе сравнения

№ Характер оперативных вмешательств у больных в группе сравнения Количество операций (%)

1 Лапаротомия, холецистэктомия, интраоперационная холангиография, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости 19 (52,8%)

2 Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости 17 (47,2%)

Всего 36(100%)

У 19 больных (52,8%) группы сравнения была выполнена лапаротомия, холецистэктомия, интраоперационная холангиография, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости - у 17 больных (47,2%)

В послеоперационном периоде больным как основной, так и группы сравнения проводилась комплексная противовоспалительная, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Сроки удаления дренажа в основной группе определялись эндоскопической картиной интраоперационной троакарной фиброхоледохоскопии, результатами лабораторного мониторинга желчи до полной ее санации, динамикой количества отделяемой желчи по дренажу

Удаление дренажа осуществлялось после выполнения контрольной фистулохолангиографии на 13 -19 сутки послеоперационного периода

Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода у пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, проводился анализ инструментальных данных и клинико-лабораторных показателей в до- и послеоперационном периоде Для определения тяжести состояния больных была взята модернизированная шкала объективной оценки шкала М-8АР8 Результаты исследований.

Для оценки эффективности разработанного способа проведен сравнительный анализ результатов эндовидеолапароскопического метода оперативного лечения с применением троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии (основная группа) и открытого метода оперативного лечения (группа сравнения)

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода больных основной и группы сравнения осуществляется с изучением динамики инструментальных данных и клинико-лабораторных показателей, тяжести состояния больных по шкале М-ЯАРЭ в до- и послеоперационном периоде В таблице 4 представлена динамика клинико-лабораторных показателей у больных основной группы и группы сравнения Таблица 4 Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей

у пациентов основной и группы сравнения в до- и послеоперационном периоде

Показатель Группы До опер 1 сутки 3 сутки 5 сутки

Артериальное давление, систолическое, мм рт ст основная 145,31±4,01 146,25±1,54 136,87±1,76 136,87±1,50

сравнения 145,0±2,49 145,83±1,00 136,94±1,П 136,38±0,98

Р >0,05

Артериальное давление, диастолическое, мм рт ст основная 68,75±4,66 82,5±6,80 80,62±1,10 79,37±1,43

сравнения 70,83±2,59 80,0±3,13 81,11±0,87 79,44±0,97

Р >0,05

АлТ ммоль/час-л основная 1,53±0,04 1,28±0,03 0,94±0,06 0,62±0,03

сравнения 1,55±0,02 1,28±0,02 0,87±0,05 0,62±0,02

Р <0,05

АсТ ммоль/час-л основная 0,57±0,03 0,46±0,02 0,36±0,02 0,32±0,01

сравнения 0,49±0,02 0,41±0,02 0,36±0,01 0,32±0,01

Р <0,05

Белок, г/л основная 64,37±2,13 67,75±1,71 74,43±1,93 72,37±0,53

сравнения 65,86±1,50 65,97±1,11 74,94±1,22 72,47±0,35

Р <0,05

Билирубин, общий, мкМ/л основная 58,08±1,92 45,21 ±2,43 28,57±1,79 17,41±1,14

сравнения 57,23±1,28 48,40±1,43 28,21±1,15 17,60±0,71

Р <0,05

Билирубин, прямой, мкМ/л основная 40,47±1,42 31,64±1,70 18,49±0,92 12,19±0,80

сравнения 40,40±0,89 33,88±1,06 19,75±0,80 12,32±0,49

Р <0,05

Гематокрит, % основная 37,87±0,46 38,12±0,59 37,87±0,53 37,75±0,47

сравнения 38,11±0,31 38,11±0,37 37,88±0,33 37,77±0,30

Р >0,05

Глюкоза, ммоль/л основная 6,02±0,22 6,33±0,33 4,86±0,23 5,35±0,28

сравнения 5,77±0,17 6,31±0,21 4,94±0,17 5,31 ±0,17

Р <0,05

Диурез, мл/час основная 43,43±2,52 57,87±1,43 62,5±1,36 62,5±1,36

сравнения 43,75±1,59 58,11±0,91 62,08±0,89 62,63±0,85

Р <0,05

Калий сыворотки, ммоль/л основная 4,10±0,13 4,28±0,12 4,33±0,16 4,37±0,13

сравнения 4,25±0,09 4,26±0,09 4,27±0,10 4,38±0,09

Р >0,05

Лейкоциты, 10/л основная 13,00±0,45 10,20±0,28 8,35±0,19 7,55±0,17

сравнения 12,89±0,30 12,93±0,21 9,99±0,32 8,02±0,20

Р <0,05

ЛИИ основная 3,28±0,08 3,05±0,07 2,07±0,06 1,76±0,03

сравнения 3,25±0,05 3,15±0,03 2,07±0,04 1,76±0,02

Р <0,05

Мочевина, ммоль/л основная 7,63±0,27 8,70±0,33 7,28±0,30 6,03±0,19

сравнения 7,55±0,12 8,79±0,21 7,37±0,20 6,14±0,13

Р <0,05

ПТИ, % основная 65,93±0,93 74,06±2,10 89,68±3,11 94,73±0,96

сравнения 67,63±0,78 75,02±1,38 89,36±1,95 94,25±0,60

Р <0,05

Пульс, в минуту основная 105,37±2,11 96,5±2,46 79,93±1,33 78,31±0,83

сравнения 103,ОСЫ,24 110,66±1,31 86,61±0,97 81,5±0,54

Р <0,05

Температура тела, С основная 37,28±0,09 37,51±0,60 37,25±0,07 36,91 ±0,07

сравнения 37,28±0,05 37,68±0,04 37,42±0,04 37,20±0,04

Р <0,05

Частота дыхания, в минуту основная 23,87±0,38 21,00±0,51 19,50±0,34 18,75±0,25

сравнения 23,77±0,27 22,66±0,38 19,72±0,25 18,88±0,16

Р <0,05

ЩФ нМ/(сек-л) основная 847,50±3,84 829,68±1,47 602,18±25,56 505,31±28,82

сравнения 841,25±2,82 830,13±1,00 610,0±16,31 512,44±19,81

Р <0,05

Эритроциты, 10/л основная 3,96±0,12 4,01±0,11 4,76±0,14 4,99±0,16

сравнения 4,14±0,07 3,58±0,03 4,53±0,05 4,96±0,10

Р <0,05

Достоверно, (р<0,05), в более короткие сроки у больных после эндовидеолапароскопического оперативного лечения с применением троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии происходило уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, увеличение диуреза

Со стороны лабораторных исследований (р<0,05) в более короткие сроки отмечено уменьшение лейкоцитоза, ЛИИ в основной группе

В первые трое суток происходило более быстрое и достоверное снижение уровня билирубинемии у больных основной группы по сравнению с группой сравнения

В таблице 5 и рисунке 10 представлена динамика тяжести состояния больных по шкале М-вАРв в до- и послеоперационном периоде основной группы и группы сравнения.

Таблица 5. Динамика тяжести состояния больных основной группы и группы сравнения по шкале М-ЯАРЯ в до- и послеоперационном периоде

Группы До операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки

Основная 5,25±0,57 балл. 4,50±0,44 балл. 2,87±0,38 балл. 2,43±0,35 балл.

Сравнения 5,00±0,35 балл. 5,80±0,29 балл. 2,88±0,23 балл. 2,44±0,20 балл.

р<0,05

Рисунок 10. Динамика тяжести состояния больных основной группы и группы сравнения по шкале М-5АР8

И основная НО сравнения

сравнения

основная

Проведена сравнительная оценка тяжести состояния больных по бальной шкале М-БАРЭ основной группы и группы сравнения. Достоверно установлено, что до операции тяжесть состояния больных основной группы составила 5,25±0,57 баллов, в

группе сравнения - 5,00±0,35 баллов (р<0,05) Проведенный анализ показал, что в основной группе происходило уменьшение тяжести состояния в более короткие сроки - в первые сутки после оперативного вмешательства тяжесть состояния составила 4,50±0,44 баллов, в группе сравнения данный показатель составил 5,80±0,29 баллов (р<0,05)

На 5 сутки тяжесть состояния больных составляла 2,43±0,35 баллов в основной группе и 2,44±0,20 баллов - в группе сравнения (р<0,05)

Общепринятым показателем эффективности разработанного способа является количество и характер послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре, уровень летальности

У одного больного основной группы имело место одно осложнение (6,25%) -поступление желчи по дренажу подпеченочного пространства, которое на фоне проводимой консервативной терапии самостоятельно прекратилось на 5 сутки Общее количество осложнений в группе сравнения составило 5 случаев (13,5%) - это нагноение раны, инфильтрат брюшной полости, послеоперационный панкреатит, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии

В основной группе летальных исходов не было, в группе сравнения имел место один неблагоприятный исход лечения (2,7%), обусловленный тромбоэмболией легочной артерии

После лапароскопической холецистэктомии и троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии среднее пребывание больных в отделении реанимации составили 1,12±0,08 суток, в отделении хирургии - 18,62±0,20 суток В группе сравнения эти показатели соответственно равны 1,72±0,10 суткам в отделении реанимации и 21,41±0,14 дня - в отделении хирургии

Таким образом, проведенная сравнительная оценка результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, выявила явные преимущества эндовидеолапароскопической троакарной холедохоскопии и литотомии по сравнению с открытым методом Применение эндовидеолапароскопического оперативного лечения с применением троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии приводят не только к уменьшению количества осложнений (р<0,05), но и к сокращению сроков пребывания пациента как в отделении реанимации, так и в отделении хирургии (р<0,05)

Выводы.

1 Создан троакар, позволяющий выполнять фиброхоледохоскопию и литотомию при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом Разработан способ троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

2 Применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, позволяет улучшить как диагностику холедохолитиаза, так и результаты оперативного лечения данной патологии

3 Одноэтапное эндовидеолапароскопическое оперативное лечение с троакарной фиброхоледохоскопией и литотомией больных с холецистохоледохолитиазом сохраняет сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка и предотвращает применение открытых методов оперативного лечения данной патологии

4 Разработанный способ троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии за счет простоты и малотравматичности позволяет расширить возможность применения эндовидеолапароскопической диагностики и лечения больных с холецистохоледохолитиазом

5 Применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, характеризуется высокой эффективностью диагностики и лечения больных данной патологией, позволяя уменьшить как количество послеоперационных осложнений с 13,5% до 6,25% (р<0,05), так и средние сроки пребывания в отделении реанимации с 1,72±0,10 суток до 1,12±0,08 суток, и в отделении хирургии - с 21,41±0,14 дня до 18,62±0,20 суток (р<0,05)

Практические рекомендации.

1 С целью повышения эффективности оперативного лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, рекомендуется применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении

2 Применять эндовидеолапароскопическую холецистэктомию с троакарной фиброхоледохоскопией и литотомией рекомендуется при наличии у больных всех форм желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом с диаметром холедоха не менее 10мм

3 Вводить троакар в брюшную полость для эндовидеолапароскопической холедохоскопии и литотомии целесообразно после выполнения лапароскопической холецистэктомии и холедохотомии

4 Точку введения троакара в брюшную полость определять проекцией холедохотомического отверстия на переднюю брюшную стенку при диафаноскопии, что позволяет без технических трудностей и осложнений вводить троакар в холедох и выполнять фиброхоледохоскопию в обоих направлениях

5 Применение разработанной троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, рекомендуется для одноэтапного оперативного лечения данной патологии в связи с предотвращением выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и с сохранением сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Возлюбленный С И, Деговцов Е Н , Возлюбленный Д Е Оперативное лечение острого холецистита // Новые технологии в хирургии Труды международного хирургического конгресса - Ростов-на-Дону, 2005 - С 197-198

2 Возлюбленный С И , Деговцов Е Н , Черкасов М Ф , Возлюбленный Д Е Троакарная лапароскопическая фиброхоледохоскопии в оперативном лечении холецистохоледохолитиаза // Эндоск хирургия - 2006 - №2 С 29

3 Возлюбленный С И , Деговцов Е Н , Черкасов М Ф , Возлюбленный Д Е Лапароскопическая фиброхоледохоскопия при лечении больных холецистохоледохолитиазом // Актуальные вопросы мининвазивной хирургии Материалы Пленума Общества эндоскопических хирургов, посвященных 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета -Барнаул, 2006 - С 33-34

4 Возлюбленный С И , Деговцов Е Н , Возлюбленный Д Е Новые технологии в оперативном лечении холецистохоледохолитиаза // Материалы I съезда хирургов ЮФО - Ростов-на-Дону, 2007 -С. 187

5 Деговцов Е Н, Возлюбленный Д Е, Возлюбленный М С, Возлюбленный А С Новые возможности эндовидеолапароскопического хирургического лечения больных с холецистохоледохолитиазом // Актуальные проблемы хирургии Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. -Ростов-на-Дону, 2008 - С 24-25

6 Возлюбленный С И, Черкасов М Ф, Деговцов Е Н , Возлюбленный Д Е Троакарная фиброхоледохоскопия и холедохолитотомия при оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом // Научные исследования в реализации программы здоровье населения России Материалы III международного хирургического конгресса - М , 2008 - С 144-145

7 Возлюбленный С И, Деговцов Е Н , Возлюбленный Д Е Новые технологии в оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом // Актуальные вопросы современной хирургии Материалы научно-практической конференции - М , Красноярск, 2008 - С 117

8 Деговцов Е Н , Возлюбленный С И, Черкасов М Ф , Возлюбленный Д Е Лапароскопическая фиброхоледохоскопия и литоэкстракция в хирургии желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Актуальные вопросы хирургии Сборник научных трудов II межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л В Полуэктова - Омск, 2008 - С 20

Получен патент на изобретение РФ № 2288648 от 07 02 2005г

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 724 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы.

Прогрессирующий рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (А.Д. Тимошин и др., 1999; С.И. Филиппов и др., 2005; Ю.С. Винник и др., 2005), возрастание количества больных молодого, трудоспособного возраста заставляют искать новые пути в лечении пациентов с данной патологией (Е.И. Брехов и др., 2005).

В' настоящее время острый калькулезный холецистит занимает в структуре острых заболеваний органов брюшной полости 2-ое место после острого аппендицита (В.П. Еременко и др., 1999). Холедохолитиаз, как проявление желчнокаменной болезни, встречается у 15-30% этих больных (А.Е. Борисов и др., 2004; Palazzo L., 1997; F. Prat et al., 1999), и приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха в 58,2 - 85% (Б.С. Брискин и1 ДР-, 1996).

Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза в настоящее время представляют широкий диапазон: от неинвазивных методов — ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, до инвазивных - ретроградной эндоскопической холангиографии, внутривенной холангиографии, интраоперационной холангиографии.

Перечисленные методы не позволяют во всех случаях диагностировать данную патологию, что требует дальнейшего совершенствования диагностики (L. Palazzo, 1997; M.Birth et al., 1998; MIF Canto et al., 1998; R. Materne et al., 2000).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в настоящее время приобретает широкое применение в диагностике холедохолитиаза. Однако высокая информативность данного метода сопряжена с высоким риском развития осложнений, которые в ряде случаев носят угрожающий жизни характер, что требует дальнейшего совершенствования диагностики холедохолитиаза (С.Г. Шаповальянц, 1996; Г.А. Клименко, 2000).

Современные тенденции в лечении желчнокаменной болезни - это применение миниинвазивных технологий. Однако, сочетание острого калькулезного холецистита с холедохолитиазом значительно усложняет выбор рационального хирургического вмешательства (И.М. Норманн, 1989; С.Е. Ларичев, 1995; U. Herzog et al., 1992).

Сдерживающей причиной широкого внедрения ретроградного дуоденоскопического чрезпапиллярного устранения холедохолитиаза является высокая (6-10%) частота осложнений, в том числе смертельных (14%), неудачи выполнения операций (5-7%), необходимость разрушения неизмененного большого дуоденального сосочка (А.С. Балалыкин и др. 2005; В.П. Сажин и др., 2005; Ю.В. Снигирев и др., 2005).

Применение эндовидеолапароскопической холедохолитотомии характеризуется сложностью технического исполнения, зачастую требующей конверсии и применения традиционного оперативного вмешательства (М.И. Прудков, 1993, 1995; С.И. Возлюбленный и др., 2002; А.Е. Борисов; 2003).

Совершенствованию эндовидеолапароскопических технологий лечения холедохолитиаза и посвящено данное исследование.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов эндовидеолапароскопического оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и применения троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи.

1. Создать устройство для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. г

-62. Разработать способ троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

3. Внедрить в клиническую практику троакарную фиброхоледохоскопию и литотомию и определить ее значение в лечении больных холецистохоледохолитиазом.

4. Определить эффективность троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, путем сравнения результатов ее применения с традиционными методами лечения данной патологии.

Научная новизна работы.

Создан троакар для фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

Разработана троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия при эндовидеолапароскопическом лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. Патент на изобретение РФ № 2288648 от 07.02.2005г.

Определены показания и противопоказания к применению троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

Доказано преимущество эндовидеолапароскопического метода с применением фиброхоледохоскопии и литотомии при лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, перед открытым методом лечения данной патологии.

Практическая значимость.

Применение разработанной троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом характеризуется простотой, малой травматичностью и высокой эффективностью, что позволяет улучшить результаты диагностики и лечения данной патологии.

Использование троакарного способа диагностики и лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, позволяет расширить возможности эндовидеолапароскопического лечения и диагностики данной патологии, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного на койке.

Троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом может быть широко и повсеместно использована в практической работе хирургических отделений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Созданный троакар позволяет без технических сложностей и осложнений проводить фиброхоледохоскопию и литотомию при эндовидеолапароскопическом лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

2. Троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия характеризуется простотой и малой травматичностью, позволяя повысить эффективность эндовидеолапароскопической диагностики и оперативного лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

3. Применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии позволяет увеличить возможность применения эндовидеолапароскопического оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

4. Троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия при оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, позволяет сохранить сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка, уменьшить как количество послеоперационных осложнений, так и сроки пребывания в отделении реанимации и стационаре.

Апробация работы.

Результаты научных исследований доложены на Международном хирургическом конгрессе, Ростов-на-Дону, 2005г.; на IX Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2006г.; на Научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ «Медико-санитарная часть №4», Омск, 2006г.; на Пленуме Общества эндоскопических хирургов России, Барнаул, 2006г.; на I съезде хирургов Южного Федерального Округа, г.Ростов-на-Дону, 2007г.; на ежегодной объединенной научно-практической конференции врачей и молодых специалистов кафедр хирургических болезней №2 и №4 ФПК и 11I1C РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии», Ростов-на-Дону, 2008г.; на III хирургическом Конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», Москва, 2008г.; на II межрегионарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти академика РАМН, профессора JI.B. Полуэктова, Омск, 2008г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Предложенная троакарная фиброхоледохоскопия и литотомия при эндовидеолапароскопической диагностике и лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, применяется в клинической практике Центра хирургии Ростовского государственного медицинского университета, кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета; Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения «Городская больница №20», г.Ростов-на-Дону; Муниципальном учреждении здравоохранения «Медицинская санитарная часть №4», г.Омск; Муниципальном учреждении здравоохранения «Омская городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н», г.Омск; Муниципальном учреждении здравоохранения «Городская больница №17», г.Омск.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/AT, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, списка литературы (302 источника, в том числе 126 отечественных и 176 зарубежных).

- 105 -ВЫВОДЫ

1. Создан троакар, позволяющий выполнять фиброхоледохоскопию и литотомию при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. Разработан способ троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

2. Применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, позволяет улучшить как диагностику холедохолитиаза, так и результаты оперативного лечения данной патологии.

3. Одноэтапное эндовидеолапароскопическое оперативное лечение с троакарной фиброхоледохоскопией и литотомией больных с холецистохоледохолитиазом сохраняет сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка и предотвращает применение открытых методов оперативного лечения данной патологии.

4. Разработанный способ троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии за счет простоты и малотравматичности позволяет расширить возможность применения эндовидеолапароскопической диагностики и лечения больных с холецистохоледохолитиазом.

5. Применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, характеризуется высокой эффективностью диагностики и лечения больных данной патологией, позволяя уменьшить как количество послеоперационных осложнений с 13,5% до 6,25% (р<0,05'), так и средние сроки пребывания в отделении реанимации с 1,72±0,10 суток до 1,12±0,08 суток, и в отделении хирургии - с 21,41±0,14 дня до 18,62±0,20 суток (р<0,05).

-106

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности оперативного лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, рекомендуется применение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом оперативном лечении.

2. Применять эндовидеолапароскопическую холецистэктомию с троакарной фиброхоледохоскопией и литотомией рекомендуется при наличии у больных всех форм желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом с диаметром холедоха не менее 10мм.

3. Вводить троакар в брюшную полость для эндовидеолапароскопической холедохоскопии и литотомии целесообразно после выполнения лапароскопической холецистэктомии и холедохотомии.

4. Точку введения троакара в брюшную полость определять проекцией холедохотомического отверстия на переднюю брюшную стенку при диафаноскопии, что позволяет без технических трудностей и осложнений вводить троакар в холедох и выполнять холедохоскопию в обоих направлениях.

5. Применение разработанной троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии при эндовидеолапароскопическом лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, рекомендуется для одноэтапного оперативного лечения данной патологии в связи с предотвращением выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и с сохранением сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка.