Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эндотоксинемия и состояние систем антиэндотоксиновой защиты при острых респираторных вирусных и вирусно-бактериальных заболеваний у детей раннего возраста

Г6 од

5 П Л и I и^'З Министерство здравоохранения РЯ

КАЗАНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЙНЗТИТУТ ишнк С. Е КУРАЮЕ4

На правах рукописи

ХАСАШВа ГУЛЫПАТ. РАШАТОВНА

ЭВДОТОКСМНЕМИЯ И СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ АНГИЗЩ0Т0КСКШЮЙ ЗЩГШ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ШУС1Ш К ЗИРУСКО- БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - .педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ - 1993

работа выполнена в Казанском государственном йэдицинскоы институте км. С. £ Куражзга,

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: кандидат иэдицккских наук,

Д0Ц9НТ Е А. АНОХИН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор уздицинских наук,

профессор А. В. Кузнецова кандидат медицинских каук Е.И. Адо

БЕДУЕТЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российская Уэдищтская Академия

им. Е Ы. Сочэкова

Защита состоится ". 093 г. в часов

иа заседании специализированного Совета К 084.29.02 при Казанском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте им. С. ЕКураоова (420012, г. Казань, уд. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института ( ул. Бутлерова, 496).

Автореферат разослан в 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Р. II Газигов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Болезни органов дыхания у детей раннего возраста являются одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности а зтой возрастной "группе (ER Иванова, 1990; А. А. Баранов, 1991; С. »Каганов и соавт., 1991). Ведущую роль в их возникновении играют вирусы (Т.П. Ковалева к соавт. , 1986; EIL Ваганов, 1990; L. J. Anderson et al., 1990). Несмотря на все разнообразие этиологии, клиника острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) во многом сходна и представлена тремя ведуздми синдромами - общетоксическим, катаральным и респираторным. Все это позволяет предположить возможность участия единого фактора в формировании ,,гн иве реального симптомокомплекса этих полизгиологических заболеваний. Наиболее активным из известных в природе биологических соединений является эндотоксин грамот-рицательных микроорганизмов (Э)(Е А. ¡¿алоэ с соавт., 1992; Е. H. Falst et al., 1990; а Р. Overbeek et al., 1991) „ который, являясь постоянным спутником человека в течение всей его лизни, участвует в физиологических' процессах, происходящих в организме (О. Westphal, 1984). Логично предположить'его влияние и на развитие защитных и патологических реакций, наблвдащихся при ОРВИ, тем более, что многие симптомы и синдромы, формирующиеся при тяжелых формах острых .,,респираторных заболеваний (лихорадка, токсикоз, троыбо-гемор-рагический синдром, проявления типа респираторного дистресс-синдрома), практически аналогичны эффектам Э, наблюдаемым в эксперименте (А. Мог i moto et al., 1988; A. Bersten, 1989; N. Freudenberg, 1989; S.Rao, 1990; Z. Z. Zhou et al. ,19S0). Тем не менее, в литературе практически отсутствует данные о значении эндотоксинемии в педиатрической патологии, в том числе, и при заболеваниях органов дыхания. Не разработаны методологические подходы к оценке эндотоксинемии и эффективности функционирования антитоксических систем

как в норме, так и при патологии. Все это позволяет считать целесообразный проведение комплекса исследований в этом направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определение эффективности системы антиэндотоксиновой защиты при различных клинических формах вирусных и анрусно-бактеркааьных заболеваний органов дыхания у детей для оценки патогенетической значимости эндотоксинемии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценка активности компонентов системы антиэндотоксиновой защиты в норш и при различных клинических формах ОРВИ у детей (определение титра антигяиколилидных и антиэзззрихиоаных антител, эндотоксин-свяаьгаающэй способности кейтрофилов крови, эндоток-син-связывахщзй активности липопротеидоз высокой плотности).

2. Определение наличия и вырайэнности плазменной эндотоксине-шш у здоровых детей и в дкнаиасе респираторных вирусных инфекций.

а Установление взаимосвязи процессов накопления и связывания эндотоксина в крови с выражэнноетъо* различных клинических проявлений вирусных и вирусно-бактериальных заболеваний органов дыхания у дэтей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые проведено комплексное исследование показателей эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у практически здоровых детей раннего возраста и в динамике различных клинических форм респираторных вирусных инфекций.

2. Установлен факт высокой плазменной эндотоксинемии на фоне резкого угнетения активности антиэндотоксиновых систем крови в острый период тяжелых форм ОРВИ, протекающих с нейрстоксикозом, коррелирующей с выраженностью общатоксическог э синдрома.

3. На основании клинико-лабораторных сопоставлений г.ыявлена статистически достоверная прямая связь кдеточно-свяаанной гиперэн-

дотоксинвмни с проявлениями синдрома Сронхиалгкой обструкции при респираторных вирусных заболеваниях у детей раннего возраста

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

1. Выявлен факт плазменной и клэточно-связанной эндотоксинемии у здоровых детей раннего возраста.

2. Установлено участие эндотоксина грамотрицательных бактерий в генезе проявлений общей интоксикации и бронхообструктивного синдрома при ОРВИ у детей раннего возраста

3. На основании клинико-лабораторных исследований подтверждено теоретическое положение о патогенетической значимости эндотоксина в развитии синдрома токсикоза раннгго детского возраста (нейроток-сикоза) при острых респираторных заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные исследования позволяют:

1. Рекомендовать использование нммунофлуоресцентного и иммуно-фарментного методов для диагностики клеточио-связанной эндотоксинемии при ОРВИ у детей.

2. Предложить использование определения титра антигликолипидных и антиэпюрнхиозных антител, эндотоксин-связьшащгй способности нейтрофилов крови для оценки эффективности системы аитиэндотоксинс-вой защиты у здоровых детей и при респираторных вирусных и вирусно-бактериальных заболеваниях органов дыхания .

3. Обосновать необходимость коррекции гиперэндотоксинемии и сниженной активности систем антитоксической защиты в период развернутых проявлений нейротоксикоза при респираторных вирусных инфекциях у детей раннего возраста с применением гипериммунной к гликолипиду плазмы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У здоровых детей раннего возраста сущаствует феномен физио-

- б -

логической зндотоксинемии. Патологические аффекты э предотвращаются деятельностью комплекса компонентов антиэндотокснновой защиты (аффективная концентрация анткглкколигедных антител, высокая эндотоксин - связывающая активность липопротендов высокой плотности и нейтрофилов крови).

2. Эндотоксин грамотрицательных бактерий принимает участие в генеае ОРВИ у детей раннего возраста, что подтверждается высокой концентрацией плазменного и клеточно-связанного эндотоксина в течение всего заболевания на фоне сниженной эндотоксмн-саязываюцей активности липопротеидов высокой плотности крови и изменения титров специфических антител, а такяе связью выявленных изменений с выраженностью отдельных синдромов заболевания.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения ОРВИ и интенсивной терапии 1-й инфекционной клинической больницы г. Казани, в учебный процесс кафедры детских инфекций Казанского государственного медицинского института: Внедрено рац. предложение "Способ диагностики клеточко-связанной эндотоксинемха" (удостов. N 962/22, КГЫИ, выдано 15.06.92). Получено авторское свщдетельство на изобретение "Способ обнаружения эндотоксинов грамотрицательных бактерий" (М 1749758, выдано 22 марта 1992 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложзны на заседании Татарского республиканского научно-медицинского общества инфекционистов (1991г.)» республиканской научной конференции "Вирусное инфекции у детей" в г.Ленинграде (1991 г.), первом Всесоюзном симпозиуме "Патология экстремальных состояний" в г. Ыоскье (1991 г.), на 3 съезде инфекционистов в г.Суздале (1992 г.), на еаседанилх ППК по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням (1991, 1993 г. г.). Работа по теме диссертации, представленная на 3-й

- ? -

съезд мнфвкцюввстов, заняла 2 место в конкурсе 'талодых ученых. ПУБЛИКАЦИЯ. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на русском языке, состоит из на введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендация и указателя литературы (56 отечественных и 165 иностранных источников). Объем диссертации 121 страница машинописного текста. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 12 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ » МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 260 больных а возрасте от 2 ыес. до 3 лет, находившихся на стационарном лечении в отделениях ОРВИ и интенсивной терапии 1-й инфекционной клинической больницы г. Казани. Контрольнул группу составили 20 здоровых детей аналогичного возраста.

Клинический диагноз ОРВИ подтвержден серологически в реакции тонкослойного иммунного анализа у 73.5Z больных. Наиболее частыми этиологическими агентами являлись вирусы гриппа и аденовирус. В 22.3Z случаев'имела место микст-вирусная инфекция.

В зависимости от клинических особенностей все больные были подразделены на'4 группы: первую составили 83 .детей с легкой и средне-тяжелой формой заболевания с клиникой воспаления верхних и средних дыхательных: путей без явлений обструкции, вторую - 91 больной с проявлениями обструкции дыхательныг. путей, третье - 24. ребенка с клиникой нейротоксикоза (НТ). четвертую - 57 больных, у которых: течение основного заболевания осложнилось, присоединением' пневмонии.

Всех пациентов обследовали при госпитализации и далее, в. динамике заболевания 1-4 раза вплоть до выписки из стационара.

В соответствии с цельо и задачами- работы комплекс обследования включал:

- определение концентрации плазменного Э Limulus-airoebocyte-Iy-•.-;лг е-тестом (LAL) по J. Levin et al. (1964) е модификации. Р. А- Урана-

- а -

ева с соавт. (1992) с использованием реактива E-Toxate (Sigma).

-идентификацию клеточно-свяаанного Э крови методом прямой им-мунофлуоресценции (ИЛ-метод) no Е. Н. Левиной (1977) в нашей модификации (A.C. N 1749758, 1992) и непрямым иммуно-ферментным методом (ИФА) по Т. Т. Нго с соавт. (1988) в наюэй модификации (рац. предлд-яение N 962/22, КГМИ, 1992). Шдсчитызалось процентное содержание в мазке крови нейтрофижт (РЬСО, связавших Э.

- идентификацию Э в патодого-анатомических образцах имму-но-ферментным методом по Т. Т. Нго с соавт. (1988)

-опг.деление титров антител (AT) к RE-гликолипиду Sal. minnesota R 595 (универсальный антиген эндотоксина) (ГЛП) и Е.Coli в реакции тонкослойного, иммунного анализа (ТИА) по HElwing et al. (1976) в модификации Р. А.Ураааева с соаэт. (1992)

- определение эндотоксин-свяаываюшрй активности (ЭСД) липопро-теидов высокой плотности крови (ЛПБП) иммуно-ферментным способом по Е1\ Лиходеду с соавт. (1990)

Для реакций использовались коммерческие реактивы, производимые институтом микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи, НПФ "Мечников" (институт Морфологии человека АМН РФ), ЦНИИЛ биологически-активных веществ- гидробионтов (г. Иэсква), НИКЭМ U3 РФ (г.Казань).

Иммуноферменгкис исследования мазков крови и трупного материала проведены при участии сотрудников лаборатории патологии экстремальных состояний НИИ Морфологии человека (зав.-акад. Н. К. Пермяков), определение ЭСА ЛШП крови совместно с сотрудниками ЦНИЛ биологически-активных веществ-гидробионтов (зав.- проф. Е Г. Лиходед).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием общепринятых методов вариационной статистики на компьютере ÍBM PC-XT с помощью пакета программ "Sigmiplo".

РЕЗУЛЬТАТЫ собственных исследоеанш?

У 462 здоровых детей раннего возраста выявлена невысокая (до 7.5 пг/шО плазменная зндотоксинекня. цри э':оу. патофизиологические эффекты Э не регистрировались клинически, очевидно0 нз-аа эфектив-ного функционирования антпэндотокскнознх клеточных и гуморальных систем: у всех обследованных детей выявлены довольно высокие титры антител it ГШ (от 1/4 до 1/64) и к Е.Colt (от 1/4 до 1/16), хорошая эндотоксин-связывающая активность ЛПВП крови (15-60 »¿кг/мя). У 60% (при использовании ИФА) и у 83а (при использовании ИЛ-метода) обследованных детей выявлено связывание Э циркулирующими РШ (до 8-10% РШ оказались Э-позитивными). Данные концентрации плазменного Э, на наш взгляд, можно расценивать как физиологические при условии нормального функционирования систем детоксккацик. Учитывая тот факт, что Э является облигатным компонентом нормального антигенного окружения, а такие высокую кшукогенность его (3. II Белкин и соавт., 199^), AT к нему могут быть одним кг индикаторов иммунологического равновесия организма и среды, показателем адаптационных возможностей организма. Существенные из v.e нения их уровня могут указывать на нарушение этого равновесия, обусловленное либо изменением интенсивности антигенного воздействия, либо патологией иммунной систем или нарушениями условий контакта медду организмов и антигена}.®; среды. Все эти факторы могут кмэть ?¿ecro при различных патологических состояниях, в-т. .ч. , и при 0?Е"

Проведенные исследования в группе больных ОРШ позволили варе-гистрировать показатели плазменной и клеточно-свнзгнной эидотохскк-емии, в несколько раз превышающие уровни здоровых детей (р<0.05) в течение в<-его заболевания(таблица 1).Цри этом у 82.5% больных один или более раз в динамике болезни регистрировалась плазменная эндо-токсинемия, превышгчаря нормальные показатели. Установленный нами факт эндотоксинемии подтверждается обнарукением Э а тканях легко-

Таблица I.

Динамика показателей эндотоксинекий и антиэндотоксиновой зшциты у

больных СРиИ.

Из>1э*и*е показатели

т

очке-с««эан- АТ к ГЯП, lejj | АТ 1С Е.СоМ, Lajj

ныл Э, i P.1N, ] Мратисго титра I обратного титр*

I4.019i2.e0e« n«S4

2.£34Ю.233 n«S6 13.12810.290 п»«7

14-5-Й

¡7.&02il.2l7« n=A6:13.i7li2.062» r,«SS¡ 3.11510. 30l n«76 ¡3.03010.306 п*66

i ! ! 1 I

ЭСА Г.Г.ВП, ИКГ'ИЛ

124.417*36.5Sl«n«16j¡

131.240123.904«n*25í

16-10-й

Í6.86410.693» n'65|11.54411.539« п»79 3.22410.210 1)414! 3. 4ÍS1C.222

ПЧС1 219.032154. ;S5«n'31B

й-:о5лиее10-го|е.34411. 12S« r. = 34| ii.118il.97S« r. = 3i

Ь

11.36210.633 r.-13i 4.20011.215 n«10

3.64310.368 n»70 ¡4.211tC.344«,««n»S7 1179.438171.63« n«24||

I i

3.550iG.2S2 n«20 ¡2.B4210.180

[¡Здоровье

¡L.

ГЪливч^ллв: « - показатели, востоаерно стличаюаиеся от эдьровыя (р<0.05)

• • j-Ter:::, ¿cc с-; л ; ..тг.^чистлес* сг 1-Z дня

п*19 ; 3e.37S13.769 ПЧ6Е

О

]

- îi -

го, печени, головного мозга, почек, лимфатичзских узлов детей, умерших от тяжелых форм ОРВИ. Тенденция к снижению числа тромбоцитов рольных с гиперэндотоксинемией (выше 7,5 пг/мл) также свидетельствует з польау специфичности LAL-теста, т.к. индукция тромбо-цитопении являэтея общепризнанным свойством Э (В. Б. Белобородое и соавт., 1991). Параллельно зарегистрированы специфические изменения гуморальных антитоксических систем: сниженные показатели ЭСА ЛПВП крови с тенденцией к улучшению лишь после 10-го дня болезни (в табличных данных более низкие показатели белка, свисавшего Э, соответствуют более высокой ЭСА ЛПВП крови). Эго согласуется с постоянно высокой концентрацией плазменного Э и может быть признаком "перегруженности" ЛПВП эндотоксином. Наблюдается устойчивая тенденция к нарастанию титров анти-РЛП и антиэшерихиоэных антител в течение заболевания, что, на наш взгляд, является следствием активного иммуностимулирующего действия Э с развитием ответной гуморальной реакции на системную зндотоксинешю. Выявленные изменения наиболее выражены в группе с осложненным течением ОРВИ: по сравнению с группой больных с неосложненным вариантом болезни у них зарегистрированы более высокие показатели плазменной зндотоксинемии в разгар заболевания (1-Б-й день болезни).с четырехкратным нарастанием среднегрупповых титров AT как к ГЛП, так и к ELColl. При этом выявлена статистически достоверная обратная связь между динамикой плазменного эндотоксина, и антигликолипидных антител (ко-эф.кореляции - - 0.33; р<0.05). В цглом, 4-кратная динамика AT к ГЛП в группе пациентов с пневмонией зарегистрирована у 732 больных, у детей с неосложненным течением - у 57,4% больных. Т.о., различия между группами носят лишь количественный характер и принципиально не завися^' от присоединения бактериального осложнения.

Все Еышеизлокенчое позволяет расценивать зндотогсеготешю и du-явленные изменения антитоксических систем при ОРВИ не как случайную находку, а как обязательное явление и возможный компонент патогене-

гг -

за этих инфекций» а саму острую респираторную зирусную инфекции как смешанный в этиологическом отношении, вируско-бактериальный процесс.

Основным источником 3 при ОРШ является, по-видимому, кишечник. Ишемия кишечной стеккм, вызванная гипоксией, гкповолэмиай, действием адреналина, биогенных аминов способствую? повышенному всасызанию Э a v. porta (». II Левин, 1973; van Deventer et al. Д988). Кроме этого, гозыомко поражение кисачника вследствие эпктелиотроп-ности самих респираторных вирусов, особенно аденовируса (частота серологически подтвержденной аденовирусной инфекции в нашем исследовании довольно высока). По данным Цинзерликга (1987), для ОРШ у детей характерна генерализации процесса со специфическим вирусным поражением не только дыхательных путей, но и других органов, а т. ч. , кишечника. Детоксикеционные возможности фиксированных макрофагов печени могут быть снижены из-за массивной вирусно-бактериальной инвазии (данный момент имеет наибольшее значение при пневмониях к, возможно; в какой-то степени, объясняет более высокую эндотоксине-ЧИ-Ю в этой группе больных). Дисбактериоз кишечника, согласно полученным нами данным, ке может .считатьdя основной причиной массивного попадания в системный кровоток 3 грамотркцательных микроорганизмов, у. к. показатели эндотоксине кии и антнэндотоксиновых систем у больных ОРВИ с дисбактериозом кишечника не отличались принципиально от таковых у больных без дксбиотических изменений в кишечнике.

Сопоставление изучаемых показателей с формой тяжести заболевания не позволило установить связь между концентрацией плазменного Э и ткжестьс заболевания; более того, при тяжелых ОРВИ оча была дала несколько ниже, чем при нетяжелых формах. ;:гги результата согласуются с данными, полученными рядом исследователей при грамотри-цательном септическом шоке, при котором также не выявлено связи «ежду уровнем плазменного Э и тяжестью заболевания, несмотря на то, что ведущая роль Э в патогенезе этого состояния считается несомненной (J.L. Shenep, 1988; A. Farsgaard. i989). Во-льшинстьо нее-

кедоватеяей признают; рэпакаээ значение фукк^онгльного состояния антитоксических систем ( j.Scitedol at al., 1991; Е. F.Zäeiglsr, 199t), что samo подтверждение и в ssesm исследовании: тягелке <%>ркы хек осложненных, тал к ЕессзшяеЕныг ОРВИ раззнг&огеь на фоне достоверно низкого уровкя М как s ГШ, тех к £. Coi i ( los, сб-заткого тктра AT к ГЛП к Е. Со И з хач&ае зеСолезанкя, соответственно, при нэосхошеякоЯ форме » 2. 0G0+0. 553 и 0.500+0.223; а при осяогетенной - 2.333+0.232 и 1.333+0.460 (р<0. 05-0.001 по сразнеиию со здорозыг-ш). 3 отдмчке от ннх, легкие к срадкетялелые форда протекали на фоке стабильно зысских титров AT. Установлена статистически достоверная обратная корреляционная связь между уровнем AT как к ГШ, тек м к антигену килечной палочки ;з начале забохезания {1-3-й день болезни) и формой тагасти болезни как для осгожкенных, так и для кеослжненных йорм (козф. корреляции=0.31-0.85, р<0.05-0.01). Причем, наибольшее значение з прогнозировании тялес-ти имеет одновременное снижение AT к ГШ и Е. Coi i. Среди обследованных вами детей низкие (относительно средкегруппових показателей здоровых) титры AT одновременно и к ГШ, ж.к Е. Coli з 1-3 -й день болезни имели 100% больных тяазлымн ссхоиненными и 58.7% больных тяжелыми неойложненными формами ОРЖ Шк осложненных формах средней тякеститакая ситуация не отмечена всэбвэ, а при неослозженных удельный вес таких детеГ составил Есего 13.9Z . Для средкетягэ.шх форм заболевания больше хартигерио изодмроаанксо сяигенкв AT к ГШ в первые дни болезни (зкязяэко у 75% больных ослогшенныуи и 50Х больных чеосложенными формами QFBSí). Хромо этого, тэдъг.о при тяжелых формзя болелик мгистрирояаягсь достоверно низкке (относительно здоровых; кхо. 05) среднегрупповые яоказатели кяеточно-свя-.«гнной эндотсксипемик (на 1-3-А день -Ггахазди в группе больных ш«»*монией ч на 4-н-п день 'зслезни у больных неосложнеинымл формами iJPRJÍ),

■'и ¡юпыт.длись таюй установит о связь между показателями эвдо-

- и -

токсинемии и анхиэндогоксиновых систем и выраженностью отдельных синдромов заболевания (бронхообструктивный синдром (БОС), токсикоз). У больных ОРВИ с БОС обрадует на себя внимание чрезвычайно высокий уровень клеточно-связанной эндотоксинемии в острый период заболевания, не выявляемый более нн в одной из обследованных групп и во много рае превышающий показатели здоровых и больных без проявлений обструкции (р<0.Об): у больных ОРВИ с БОС в 1-3 день болезни регистрируется, в среднем 42.200±7.809 X (в ИФА) и 52.813iß. 066 7. (при использовании ШЬ метода) РШ, связавшихся с Э; у больных без проявлений обструкции дыхательных путей, соответственно, 3.875±2.099 X и 12.444 ±5.Z81 X РШ. Причем, максимальные цифры ЛПС-позитивных PMN выявлены в 1-3-й день болезни, т.е. в период наиболее выраженных проявлений БОС, с нормализацией их к периоду реконвалесценции, что сопровождается приростом концентрации плазменного Э (см. рис.1 и 2). Наличие физикальных изменений в легких и симптоматики дыхательной недостаточности сопровождается достоверно более высоким уровнем клеточно-связанного эндотоксина относительно показателей больных Р^еа признаков дыхательной недостаточности и физикальных изменений в легких (р<0.05). Обращает на себя внимание тот факт, что. ни у одного больного на высоте проявлений БОС (1-3-й день болезни) не зарегистрированы нулевые значения клеточно-связанной эндотоксинемии, что может, на наш взгляд, быть показателем эффективного функционирования антиэндотоксиновых систем организма. Все это, наряду с выявленными у больных с бронхиальной обструкцией стабильными, не отличаицимися от нормальных, концентрациями АГ к ГЛП и Е. Coli позволяет расценивать данную группу как контингент больных с относительно стабильной и устойчивой антиэндотоксиновой аащигой. С другой стороны, защитная рлдь активированных PMN при определенных условиях может стать патологической. Согласно данным экспериментальных исследований, активированные эндотоксином РШ мигрируют в ткани трахеобронхиалы^го дерева, способствуя формиро-

Клоточно-связанныИ Э, % РМ\ И4 д

Рис.I..Динамика показателей клзточио-связакной эндотоксииемии у больШх ОРШ

49 43 37 31 -25-1<3--137 1

Д

I'

\

т

о-• © —

I

"А.

■А-

т

-л

-о

Разменный О, пг/мл, ДАЛ 12.50010.500-• 3.500 -6.500 4.500 2.5004-

1-3

4-5

6-Ю

_____День

>10болезни

Рис.2. Динамика показателей плазменнол эндотоксинэмии у болЫшх ОРШ

О —

О-

0.500 К рис Л и 2:0-

Д®

[

Д" 1:

т

■ д-1 т

сэ-

1

-О' 1

1

.- Д'

1 т

— ©-

1 I

о

д

1-3

4-5

6-10

День >10 болеэчи

-О - показатели Сольных ОРШ без БОС -Д- пэказатели больных ОРШ с БОС - показатели здоровых

- -

Еания там специфических патоморфологаческих изменений, в у. ч., вызывая спазм гладкой мускулатуры бронхов» повышение сосудистой проницаемости с развиткем отеке слкзмсго£ бронхов и зкссудативньос проявлений (R. Reynolds» 198?; ¡ч. С. OlsonД988; A. Bersten et al. „ ¿£89), Вез эте зюпэрнмеотадьиые данные, а также результаты, полученные в ыввэи иссхэдоваяки позволяют, ка наш взгляд, сделать заключение о воамозяюзги участия Э граштркцателъных бактерий, посредством активации РШ, в гекезе БОС прм ОРВИ у детей.

Кы попытались яаккэ сопоставить изменения показателей эндоток-сикеааш и эндотоксин-езязываиада систем с наличием и выраженностью ещз одкого синдрома 0?М - синдрока интоксикации (СИ). Мы установили, что карастание интоксикации у больных ОРБИ сопровождается ростом концентрации плазменного' Э (связь достоверная, корреляционная, г-"0.22; р<0.01) и скитанием процентного содержания РШ, связанных с Э. Эти результаты подтверждаются и при сопоставлении показателей эндотохсикеимк с зырагликостьв одкого кз параметров СМ -■ лихорадкой: больные с температурой тела 39* С и вьшэ имеют наибольгие показатели плазменной ш някмзньще значения клеточно-связанной эндотоксине мяк.

Наиболее показательны результаты» полученные для группы больных с *<ейрогокеикозом,(таблица 2). В этой группе установлена статистически достоверная прямая связь мегяу выраженностью как СИ i целой, так и температурной реакции и концентрацией плазменного í (соответственно, г-О. Q8 и г~0. 70; р<0.01) и обратная с показателям-» клеточно-связанной эндотокеинемии ( г--0.45; р<0.05 и г--0.50; р<0.02). Результаты исследований в этой группе больных подтверждают nasa предположение о том, что тяжесть и прогноз заболевания (что в данном случае определяется, гларным.образом, выраженностью СЮ зависят не столько от концентрации плазменного Э, сколько от эффективности функционирования клеточных и гуморальных Э-связывающих систем. Хотя среднегруппо^ой уровень плазменного Э в первые

тагиди 2.

йосмим. показателей одстоксинении, ¿кхяг&хоостасюх и <и.тиззерюс1оз.ь:;! антител у болы их СР2И с нейротоксихозсм.

День тох-сикоэа Швдменшй 9., пт/кл, Ш. Клеточно-связанна Э,Х ГШ.ЮА ■■ ...................... КГ к ГЛП.Ьвд^обратного тигра АГ к К.Сои.Ьсе» обратного титра

1-2 10.844+2.385* пгЭ 0.12510.125» п=8 2.306+0.398*п=13 1.154+0.243» вПЗ

3-4 3.260*1.630**п=5 13.250+5.283**п=8 3.083+0.398 п=12 1.375+0.434» в=8

б-а нет исследований 1.000+0.610« п=5 4.125+0.854 п=8 2.400Ю.760 в=5

7-10 4.700+1.463 п=4 7.000*3.749 а=4 5.200+2.435 п=5 3.400+1.305 п=5

позднее 10 нет исследовании нет исследования 5.000+1.230 п=5 5.000+1.060**а=5

Заоро- шв 1.362+0.о33 п=13' '4.2001+1.215 п=10 3.550+0.292 в=20 2.842+0.180 П---1Э

Пршечаниа: * - показатели, достсверно атличгдигася от адсрошх (?<0.05).

** - показатели, достоверно отлтакс^ггся от 1-2 дня болезни (р<0.05)

.два дня токсикоза достаточно высок (р<0,0о от здоровых), даже на этих сроках заболевания трое больных иг девяти (ЗЗ.ЗХ) имели значения плаз манкой эндотоксинемии, не отличающиеся от тоновых у здоровых детей (1,3, 3,8 и б nr/мл). Удельный вес детей с нормальными

*

показателями антитоксически« систем в этой группе значительно ниже: нормальные титры AT к ТЖ1 к Е. Col i регистрировались, соответственно, лишь у 15,4% и у 7,7 X обследованных детей. Наиболее важными представляется нам показатели клеточно-связанной эндотоксинемии (таблица 2): несмотря на довольно высокий уровень плазменного Э (10,844+2,385) „ то есть на наличие потенциальной возможности для РШ связать его, лишь у одного больного из 8 в мззкэ обнаружен IX РШ, дающих положительную реакции на Э; в остальных яе случаях нейтрофиш оказались не в состоянии фиксировать на своей поверхности 3. Этот феномен, на наш взгляд, является признаком несостоятельности клеточных механизмов антитоксинозой еащиты и способствует развитию системных эффектов 3, в том числе, проявлений интоксикации, в этой группе больных.

Примечательно, что НГ развивается на фоне достоверно низких показателей титров AT как к ГЛП, так и к E.Coli (р<0,05 относительно здоровых) (таблица 2). Возможно, это является отражением кратковременной опсонопатии потребления, как это было выявлено на примере других факторов в остром периоде ОРВИ ( Пикуза О. И. и со-авт., 1988; Анохин RA. и соавт., 1990). Нэ исключено также, что дефицит антизндотоксиновых антител предсущэствует настоящему заболеванию и связан с предшествующей антигенной нагрузкой на организм (вакцинация, проведенная за 2-3 недели до болезни, ранее перенесенное инфекционное заболевание). Существенное (более,чем четырехкратное) нарастание титров AT к ГЛП и Е.Coli в течение заболевания у больных с нейротоксккоаом является дополнительным подтверждением участия 3 в развитии этого состояния и доказательством вирус-но-бактериальной природи ааболева..ия.

Для подтверждения участия Э в генезо ОЪМ н ведуний роли ак-тиэндотоксиновых систем в защита" организма от его патогенного действия мы исследовали влияние препаратов гипериммункой к ГШ плазмы (титр АТ в ТИА-1/64-1/1024) на клиническое течение заболевания у больных с наиболее тяжелой формой ОРШ - нейротоксикоаом. Использовалась донорская свемеаамороменная плазма (СЗП), в которой рет-рослективно определялся титр АТ к ГЛП. Одно-двукратные инфузии гипериммунной плазмы (из расчета 10 мл/кг з сутки) получили 5 детей. Контролем служила группа из 6 детей, получивп-чх инфузии СЗН с титром АТ к ГЛП от 1/2 до 1/16.

Цы установили, что применение гипериммуной к ГЛП плазмы приводит к более быстрому и значительному приросту АТ к ГЛП укэ на третий день болезни показатели АТ достоверно отличались от показателей до лечения, а в периоде реконвалесценции превышали средний уровень здоровых (р<0.05), чего не отмечено в контрольной группе. Начиная с третьего дня болезни, концентрация АТ а группе больных, получивших кнфузии плазмы с высоким содержанием АТ к ГЛП, достоверно превышала тачовую в контрольной (р<0.05). Для показателей ЦМ,-теста достоверных различий между группами не выявлено; тем не менее, для детей, пролеченных гипериммунной СЗП, характерны более быстрые темпы снижения плазменного Э (укэ на третий день токсикоза показатели ЬАЬ-теста достоверно не отличались от значений здоровых).

Благоприятный терапевтический эффект гипериммунной плазмы проявлялся в более быстром, относительно контрольной группы, купировании симптомов интоксикации: продолжительность интоксикации а среднем уменьшилась ка 1.63 дня (р<0.05), лихорадочного периода на 1.17 дня (р>0.05), «ахикардик на 1.4 дня (р<0.05). Средний показатель койко-дня у больных, лечэашх гнпериммунной плазмой, был ка 1.8 дня короче, чем у больных контрольной группы 1'р<0.05)

Клиническая эффективность СЗП с повьпг<;нным содержанием АТ к ГЛП

^обусловлена, вероятно, заместительной ролью донорских иммуноглобулинов, которые позволяют усилить недостаточную гуморальную антиэндо-токсиновую зацдату, связывают циркулирующий Э, смягчая его системныс эффекты и, способствуя, тем самым, уменьшению проявлений токсикоза

вывода

1. У 462 здоровых детей раннего возраста имеет место плазменная (до 7,5 пг/мл) эндотоксинемия. До 8-10Х нейтрофилов венозной л капиллярной крови детей данной возрастной группы связывают на своей поверхности липополисахарид грамотрицательных бактерий.

2. В норме у всех детей раннего возраста в реакции тонкослойного иммунного анализа выявляются антитела к гликолипиду и антигенам кишечной палочки в титрах 1:4 - 1:64. Эндотоксин-связывающая активность липопротеидов высокой плотности равняется 16-60 мкг белка в мл плазмы.

3. Клинические проявления респираторных вирусных инфекций сопровождаются достоверным повышением концентрации плазменного и кле-точно-связанного Э в течение всего заболевания на фоне снк:«енной эндотоксин-связывакщэй активности лийопротеидов высокой плотности крови и изменения титра специфических антител. Динамика изучаемых, параметров, мх выраженность и частота встречаемых изменений мало зависят от наличия клинически выраженных бактериальных осложнений (пневмония) и дисбиотических изменений в кишечнике, что позволяет расценивать все варианты развития ОРШ как вирусно-бактериааьный процесс.

4. Показатели эндотоксинемии и компонентов антиэндотоксиновой защиты различны в зависимости от клинической формы ОРВИ и развития ведущего патологического синдрома:

- доминирование в клинике заболеванчя синдрома общей интоксикации сопровождается приростом плазменного Э. с одновременным снижением эндотоксин-связывающей активности лейкоцитсь и титра антитоксических антител

- развитие сишпоматики обструкции дыхательных путей сочетается с высоким уровней кдеточно-связанной эндотоксмнемии на фоне нормальных показателей свободного Э плазмы и концентрации специфических антиэндотоксиновых вшкуногдоОуллинов.

Выявленные изменения прямо зависят от выраженности симптомов ведущего клинического синдрома и тяжести состояния больного.

5. Тяжелые формы ОРШ с нейротоксичесгам синдромом у детей раннего возраста развиваются на фоне достоверно низких титров антител к ГЛП и антигенам кишечной палочки. Внутривенные иифузии ги-периммункой к РЛП плазмы больным в период развернутых проявлений токсикоза оказывают положительное влияние на клиническое течение болезни: сокращаются иродоляктельностъ симптомов интоксикации и длительность пребывания бодьнкк з стационаре, что сопровождается существенным приростом титроа анти-ГЛЬиммуноглобулинов в сыворотке обследуемых пациентов,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики,-лзеточно-связанной зндотоксинемик у больных ОРБИ предлагается использование иммунофлуоресцентного и »п-шу-но-ферментного методов,

2. Дня оценки состояния антиэндотоксиновых систем и функциональных возможностей организма в зашите от эндотоксина при ОРВИ у детей рекомендуется комплексное исследование уровня акгигликоли-пидных и внтиэверихиознык антител, ЭСА ЛПЕП крови и клеточно-свя-занной токсинемии.

3. Низкая активность антиэндотоксиновых систем при ОРВИ (низкие показатели антител к ГШ и антигенам кишечной палочки, клеточ-но-связанной токсинемии) из фойе высокой плазменной зндстсксннем:;и 1с?гт рассматриваться как фактор угрозы развития тяжелых форм заболевания.

4. В комплекс лечения больных ОРШ с чейротсксикоаом предлагается включение препаратов : ипериммуннои к ГЛП плазмы.

- 22 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Яковлев И. KL , Анохин В. А., Булатова Г. Р., Крупник А. Е , Пермяков Н. К. Системная эндотоксинемия и бронхообструктивный синдром при острой респираторной вирусной инфекции у детей. //Сборник научных трудов "Актуальные вопросы современной гистопатологии". -Ы. , 1989.- С. 8-11.

2. Булатова Г. Р. Эндотсксинеыия при острых респираторных вирусных инфекциях у детей. //Тезисы докладов конференции молодых ученых и специалистов КГШ. - Казань, 1991.- С. 30-31.

3. Хасанова Г. Р. Эндотоксинемия в клинике синдрома бронхиальной обструкции при острых респираторных вирусных инфекциях у детей. //Новые средства и методы противомикробной и противовоспалительной терапии в современной клинике. Тезисы* докладов научно-практической конференции.- Харьков, 1Ö92.- С. 125.

4. Анохин Е А. „ Хасакова Го Р. , Уразаев Р. А. Эндотоксинемия у здоровых детей раннего возраста. //Казанский мед. курн.- 1992.-

N 5. -С. 327-330.

5. Анохин а А., Таланова Р. Р. ,* Уразаев Р. А. Эндотокскнеыия в клинике острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста: //Казанский мед. яурн. - 1992.- N б. - С. 464-466.

6. Хасанова Г. Р.,. Анохин ЕА., Уразаев P.A. Эндотоксинеыия и синдром бронхиальной обструкции при респираторных вирусных инфекциях у детей. //Казанский мед. журн. -1993. - Н 1. - С. 21-24.

Подписано к печати 4/УШ-93

Тир.100

Зак.180-93

Лаборатория офсетной печати Кг занского госпединститута 420015 г.Казань, ул.Пушкина,!.