Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС

На правах рукописи

Журавлёв Игорь Владимирович

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ МИНИИНВАЗИВНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

У БОЛЬНЫХ ИБС.

14.00.44. — Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -2004 г.

Диссертационная работа выполнена на базе 15 ГКБ и НИИ Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Власов Геннадий Павлович

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Селиваненко Вилор Тимофеевич

2. Доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович

Ведущая организация: Главный Военный Клинический Госпиталь им. Н.Н.Бурденко.

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. АВ. Вишневского РАМН (115093, Москва, Б. Серпуховская ул., д.27) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. A3 . Вишневского РАМН

Автореферат разослан «__»_2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Шульгина ИМ.

Список сокращений.

АКШ - Аорто-коронарное шунтирование

ВЭМ - Велоэргометрия

ВТК - Ветвь тупого края

ДВ - Диагональная ветвь

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - Искусственная вентиляция лёгких

ИК - Искусственное кровообращение

ИМ - Инфаркт миокарда

КА - Коронарная артерия

КАТ— Коронароангиография

ЛВГА - Левая внутренняя грудная артерия

ЛЖ - Левый желудочек

МИРМ - Миниинвазивная реваскуляризация миокарда

МКШ - Маммаро-коронарное шунтирование

ОЦК — Объём циркулирующей крови

ПМЖВ — Передняя межжелудочковая ветвь

ПКА - Правая коронарная артерия

ПЖСА - Правая желудочно-сальниковая артерия

Ствол ЛКА - Ствол левой коронарной артерии

ТЛБАП — Транслюминальная баллонная ангиопластика

ТМЛР - Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

ТФН - Толерантность к физической нагрузке

УГС - Ультразвуковой гармонический скальпель

ЭКГ - Электрокардиография

Эхо-КГ - Эхокардиография

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия

ФВ - Фракция выброса

ФВД - Функция внешнего дыхания.

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания лёгких ЯБЖ—Язвенная болезнь желудка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день остаётся одной из ведущих причин смертности во всем мире. Наиболее радикальными и эффективными методами лечения больных ИБС в настоящее время являются методы прямой реваскуляризации миокарда: АКШ, МИРМ и ТЛБАП. В последние годы в кардиохирургии бурно развивается новое направление - миниинва-зивная ревакуляризация миокрада, при которой операции выполняются на работающем сердце без ИК с использованием артериальных кондуитов «in situ» и из мини-доступов к коронарным артериям.

В рамках бурно развивающейся миниинвазивной коронарной хирургии наметилось другое важное и перспективное направление - эндоскопическая коронарная хирургия, в которой с середины 90-х годов достигнуты существенные успехи [Nataf Р., 1994; F.Benetti, 1995, Mack M., Landreneau R.., Yong P. 1997]. Наметившаяся в последнее время тенденция к увеличению числа МИРМ на работающем сердце приводит к необходимости развития эндоскопической методики по выделению артериальных кондуитов «in situ»: левой и правой ВГА, ПЖСА. Таким образом, разработка методики видеоэндоскопии для МИРМ является необходимым условием для применения данных операций в клинической практике.

Операции реваскуляризации миокарда с использованием артериальных кондуитов имеют ряд важных особенностей, а в ряде случаев и недостатков [J.Grandjen, и соавт. 1996, G.Watanabe и соавт. 1997]." Внутренняя грудная артерия (ВГА) является "эталоном" функционирования коронарного шунта в современной коронарной хирургии [S.Wes-taby 1990, Rfavaloro, 1998]. По данным A.Calafiore и соавт. (1999) при шунтировании ПМЖВ с помощью левой ВГА в 10-15% случаев необходимо использование надставки, что объясняется неполным выделением артерии из ложа в условиях ограниченного доступа. В ряде случаев для лучшей мобилизации хирург вынужден увеличивать торакотомический доступ, при котором послеоперационные боли становятся интенсивнее стернотомических [F.Benetti и соавт. 1996]. При анализе повторных операций было выявлено, что в половине случаев (по данным шунтографии) определяется резкий стеноз ВГА при переходе из ложа в средостение, связанный с неполным её выделением [V.Subramanian, 1997]. Хорошо функционирующая ВГА при сохранённых боковых ветвях (первая межрёберная, перикардодиафрагмальная артерии), иногда

неспособна полностью обеспечить миокард оксигенированной кровью (steal-syndrome). V. Subramanian и соавт. (1997) и F.Benetti и соавт (1996) столкнулись с таким осложнением у части больных, объяснив это невозможностью перевязки части боковых ветвей из миниторакотомии.

Распространение МИРМ обусловлено преимуществами операции на работающем сердце по сравнению с АКШ в условиях ИК. После МИРМ у пациентов значительно меньшая операционная травма и период болевого дискомфорта; лучший косметический эффект; резко сокращены сроки пребывания пациента в стационаре и период реабилитации; и что не менее важно - гораздо ниже себестоимость таких операций [King R.C. и соавт., 1997]. Эффективность МИРМ обусловлена отказом при выполнении коронарного шунтирования от ИК и исключением связанных с ним осложнений [Buffalo E. и соавт., 1996; Moshkovitz Y. и соавт., 1995; Mills S.A., 1993; Benedict R.H., 1994]. Преимущества МИРМ в сравнении с АКШ наиболее ярко проявляются в тех случаях, когда травматич-ность хирургического доступа соизмерима или превышает травматичность самого хирургического пособия на внутреннем органе. Положительными особенностями МИРМ являются: сохранение целостности каркаса грудной клетки, уменьшение тяжести хирургической агрессии и снижение травматичности оперативного вмешательства.

Артериальная реваскуляризация миокарда на работающем сердце сопровождается низкой летальностью и хорошим восстановлением функциональной активности миокарда [Benetti F.J. и соавт., 1991; King R.C. и соавт., 1997]. Операции МИРМ с эндоскопической мобилизацией позволяют сочетать преимущества ТЛБАП и МКШ. При большом опыте и навыках работы данная методика обеспечивает достаточную степень свободы для оперативных манипуляций, а риск вмешательства не выше, чем при использовании стандартного доступа [Benetti FJ. и соавт., 1995; Duhaylongsod F.G. и соавт., 1998].

Наметившаяся в последнее время тенденция к значительному увеличению числа МИРМ на работающем сердце, в свою очередь приводит к необходимости развития методики видеоэндоскопической мобилизации артериальных кондуитов для МИРМ. Выделение ЛВГА в "скелетизированном" виде позволяет мобилизовать артерию достаточной длины для последующего одиночного и секвенциального МКШ, а также композитного или Т-образного шунтирования КА [Бо-

керия Л.А. и Махалдиаии З.Б., 1999, 1998; Власов Г.П. и соавт., 1998, 1999,2000].

Одним из лимитирующих факторов МИРМ является ВГА, которая иногда оказывается неподходящей для шунтирования по своему исходному качеству, размеру или в результате повреждения во время мобилизации [Fanning W.J. и соавт., 1993]. При этом в большинстве случаев используют венозный или артериальный аутотрансплантанты [Асаг С. и соавт., 1998].

При необходимости шунтировать более одной КА проблемой при МИРМ является нехватка артериальных кондуитов, доступных для мобилизации в условиях ограниченного мини-доступа [Calafiore AM. и соавт., 1997]. Использование в этом случае секвенциального шунтирования помогает решить данную проблему.

Применение эндоскопических технологий в коронарной хирургии упрощает применение артериальных кондуитов и расширяет показания к ми-ниинвазивной реваскуляризации миокарда у пациентов не только с поражением одной КА, но и при многососудистом поражении. У пациентов с распространенной формой атеросклероза КА и диффузным поражением их ветвей восстановление кровотока только в двух основных КА приводит к значительному улучшению качества жизни, хотя реваскуляризация остается неполной [Бокерия Л.А., 1999].

Данная проблема в мире только начинает разрабатываться, поэтому миниин-вазивная реваскуляризация миокарда с эндоскопической поддержкой имеет на данный момент очень короткую историю и находится на стадии становления.

Перечисленные факторы свидетельствуют о крайней актуальности вопросов миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопической поддержкой. Существуют ещё много нерешенных вопросов прикладного характера, решение которых позволит в целом улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС. Всё вышесказанное предопределило выбор цели исследования.

Цель исследования: разработать в клинических условиях методику эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии для миниинвазивной ре-васкуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Разработать хирургическую технику эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии как этапа миниинвазивной реваскуляризации миокарда.

2. Оценить интраоперационные параметры при эндоскопическом выделении левой внутренней грудной артерии.

3. Провести анализ осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии и разработать способы их профилактики.

4. На основе анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить эффективность миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии.

5. Выработать показания и противопоказания к миниинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце без РОС с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в России разработана и апробирована в клинике методика эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда.

2. Впервые в отечественной литературе на большом клиническом материале дан анализ результатов миниинвазивного маммаро-коронарного шунтирования с использованием эндоскопической технологии.

Практическая значимость.

1. Доказано, что эндоскопическая методика позволяет прецизионно, атравматично и сопоставимо по времени с традиционными хирургическими способами мобилизовать пригодные для миниинвазивной реваскуляризации миокарда артериальные кондуиты с нативным кровотоком.

2. Эндоскопическая мобилизация упрощает применение левой внутренней грудной артерии и позволяет вследствие достаточной её длины более широко использовать кондуит для реваскуляризации миокарда.

3. Эндоскопическая техника позволяет расширить показания к миниинвазивной реваскуляризации миокарда и выполнить операции пациентам не только при од-нососудистом, но и при множественном поражении коронарных артерий, а также

выполнять повторные операции на сосудах сердца с минимальной операционной травмой.

4. Разработанную методику эндоскопической мобилизации можно считать первым этапом перехода в ближайшем будущем на полностью эндоскопическое мамма-ро-коронарное шунтирование, что позволит отказаться от миниторакотомных доступов к артериям сердца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопический метод выделения левой внутренней грудной артерии по сравнению с традиционным обладает рядом преимуществ - малотравматичен, пре-цизионен и безопасен.

2. Эндоскопическая мобилизация позволяет выделить без повреждения левую внутреннюю грудную артерию на всём протяжении без существенного увеличения времени манипуляции.

3. Выделенная в скелетизированном виде левая внутренняя грудная артерия обладает максимальным по объему нативным кровотоком и максимально возможной длиной.

4. Благодаря применению эндоскопической техники в условиях ограниченного доступа левая внутренняя грудная артерия в большинстве случаев может быть использована для шунтирования любого сегмента передней межжелудочковой артерии и диагональной ветви без натяжения, что даёт возможность отказаться от

. использования различного рода надставок.

Все результаты исследований, проведенных в рамках диссертации, получены при непосредственном участии автора.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: I Всероссийской конференции "Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов", Москва, 1998; На 2-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 1998; на 2-й Всероссийской конференции молодых ученых, Москва, 1998; на 1 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва, 1998; на 3 Белорусской Республиканской конференции по сердечно-сосудистой хирургии, Минск, 1998; на 4 всероссийском съезде сердечно-сосудитых хирургов, Москва, 1998; на 18 Всемирном Конгрессе по сосудистой хирургии, Токио, 1998; на 2-м Всемирном Конгрессе по малоинвазивной кардио-

хирургии, Париж, 1999; на 2-м Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва, 1999; на съезде Украинских Кардиохирургов, Киев, 1999; на Международной конференции по малоинвазивной кардиохирургии, Бишкек, 1999; на 5-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск, 1999; на 3-ем Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва, 2000; на 9-ом Всероссийском съезде кардиохирургов, Москва, 2003.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объём и структура диссертации: Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав собственного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель содержит 215 наименований работ, из них 55 отечественных и 160 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. В исследование были отобраны 70 больных (62 мужчин и 8 женщин), которым было выполнено одиночное мамма-ро-коронарное шунтирование. В зависимости от методики выделения мам-марной артерии больные были разделены на 2 группы: 1-я группа — с эндоскопическим выделением маммарной артерии и 2-я группа - с выделением маммарной артерии через миниторакотомный доступ под прямым контролем зрения. В каждой группе выделены подгруппа А (с изолированным односо-судистым поражением ПМЖВ) и подгруппа Б (с множественным поражением КА, при котором все КА, кроме ПМЖВ, признаны нешунтабельными).

Характеристика 1-ой группы: в первую группу вошли 50 больных (43 мужчины и 7 женщин). Средний возраст больных 52,5±7,3 лет (min = 35, max = 71).

Изолированное поражение ПМЖВ (подгруппа 1 А) было выявлено у 44% больных (у 24% больных диагностирована окклюзия и у 20%- критический стеноз). Множественное поражение КА (подгруппа 1Б) выявлено у 56% больных, из них 2-х сосудистое - у 8%. Причины отказа от шунтирования КА представлены в таблице № 4. Клиническая характеристика больных представлена в таблицах №1 и №2. Анамнестическая длительность основного заболевания (от момента появления клинических признаков до операции): до года - у 38% больных, от 1 года до 5 лет - у 42% больных, более 5-ти лет - у 20%. Недостаточность кровообращения на-

блюдалась у больных 1Б подгруппы: 1 степени - у 10% больных, 2 степени - у 4% больных.

Таблица 1.

Сопутствующие заболевания в 1-й группе.

Подгруппа 1А Подгруппа 1Б

Гипертоническая б-нь 2 и 3 ст 54,5% 57,1% р<0,01

Язвенн. б-нь желудка и 12 п.к. 13,6% 17,8% р<0,05

Мочекаменная болезнь 13,6% 14,2% р<0,05

ХНЗЛ 9% 14,2% р>0,05

Сахарный диабет 2 типа 4,5% 10,7% р>0,05

Из других заболеваний встречались: мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий - у 2% больных, с поражением сосудов нижних конечностей - у 4% больных; хроническая почечная недостаточность 1-2 ст- у 2% больных (п=1 в подгруппе 1Б), ожирение - 2%, коксартроз -2%, гипотиреоз - 2%, миома матки — 2%, варикозное расширение вен нижних конечностей - 2%.

Больным 1Б подгруппы были выполнены в анамнезе следующие операции аорто-коронарного шунтирования: АКШ-1 (ПМЖВ) - 2-е больных, АКШ-3 -1 больной. Характеристика 2-ой группы: в неё включены 20 больных, 19 мужчин и 1 женщина- Средний возраст больных составил 54,8±6,8 года (тш=39, тах=70).

Изолированное поражение ПМЖВ (подгруппа 2А) диагностировано у 40% больных (окклюзия выявлена у 10% больных и критический стеноз - у 30%). Многососудистое поражение (подгруппа 2Б)диагностировано у 60% больных, из них 2-х сосудистое поражение наблюдалось у 20% больных. Часть пораженных коронарных артерий при оценке коронарограмм до операции была признана нешунта-бельной. Причины отказа от шунтирования КА представлены в таблице № 4.

Клиническая характеристика больных представлена в таблице №2 и №3. Недостаточность кровообращения наблюдалась у больных 2Б подгруппы: 2 степени - у 14,2% больных, 3 степени - у 4,7% больных. Продолжительность заболевания до года - у 35% больных, от 1 года до 5 лет - у 40% больных, более 5 лет - у 25% больных.

ю

Таблица 2

Клиническая характеристика больных.

Подгруппа Подгруппа Подгруппа Подгруппа

1А 1Б 2А 2Б

ИМ (остр.фаза.) * 3,5% 12,5% *

Нестаб.стенокардия 36,3% 32,1% 62,5% 75%

Стенокардия IV ф/к 13,6% 35,7 * 16,6%

Стенокардия III ф/к 27,2% 21,4% * *

Стенокардия II ф/к 22,7% 7,1% 25% 8,3%

1 ИМ в анамнезе 54,5% 85,7% 25% 83%

2 ИМ в анамнезе * 10,7% * *

Фракция выброса, % 59,3±2,4 47,4±2,8 64,3±4,2 51,7±3,7

ТФН (Вт) 82,6±2,7 68,3±3,9 89,2±2,5 54,6±4,5

ТЛБАП в анамнезе 9% 3% 12,5% • *

АКШ в анамнезе * 10,7% * 33,3%

Подгруппа 2А Подгруппа 2Б

Гипертоническая б-нь 2 и 3 ст 62,5% 583% р<0,01

Язвенн. б-нь желудка и 12 п.к. 12,5% 16,6% р<0,05

ХНЗЛ 12,5% 16,6% р<0,05

Пароксизмы мерцания. * 16,6% р>0,05

Сахарный диабет 2 типа * 8,3% р>0,05

Из других сопутствующих заболеваний встречались: мультифокальный атеросклероз с ОНМК в анамнезе - у 1-го больного в подгруппе 2Б, синдром слабости синусового узла - у 1-го больного.

При сравнении групп по возрасту, фракции выброса, распространённости поражения коронарного русла, частоте гипертонической болезни и язвенной болезни желудка и 12 п. кишки, статистически значимой разницы между 1-й и 2-й группами не выявлено р<0,05.

И

Таблица 4.

Причины отказа от шунтирования коронарных артерий.

Причины ДВ ВТК Ветви OB ПКА

п= 23 п=12 п=20 п=28

1. Диаметр артерии 13 6 4 3

менее 1,5 мм (63,1%) (50%) (20%) (10,7%)

2. Диффузное пораже- 1 2 13 17

ние дистального русла (5,2%) (16,7%) (65,0%) (60,7%)

3. Стенозы до 50% 3 2 3 6

(15,7%) (16,7%) (15%) (21,4%)

4. Наличие работаю- 3 0 0 1

щего шунта от преды- (15,7%) (3,5%)

дущей операции

Методика выполнения операций. Больным 1-й группы выполнялась МИРМ с эндоскопическим выделением ЛВГА. Работа проводилась с использованием эндоскопической стойки фирмы «Rema» или «Lemke» (Германия) в составе 17-дюймового монитора «Sony PVM-2043MD», одночиповой видеокамеры «Lemke МС-204» с разрешающей способностью 470 ТВЛ; галогенового осветителя «Wisap» мощностью 250 Вт со стекловолоконным световодом, электрокоагулятора «Martin ME 80». Использовалась скошенная 30°, диаметром 10 мм оптика фирмы «Оип1еп>>Германия; аквапуратор и инсуфлятор не применялись. Для проведения операций мы использовали в основном одноразовые эндоскопические инструменты фирмы «Auto-Suture», США, эндоскопические торакопорты 5 мм, 10 мм, иглу Вереша длиной 120 мм. Для -выполнения маммаро-коронарного анастомоза применяли набор коронарных инструментов, в основном отечественного производства. Стабилизаторы миокарда и внутренние шунты не использовались.

Больного укладывали на операционный стол на правый бок с валиком под спиной таким образом, чтобы между плоскостью стола и спиной был угол 30°. Для придания позе устойчивости правая нога была согнута в тазобедренном и коленном суставах. Левая рука отведена в плечевом суставе, согнута в локте и подвешена (прибинтована) к дуге в изголовье операционного стола.

Нами исследовано несколько вариантов расположения торакопортов и инструментов. Оптимальным найдено следующее расположение портов: 1-м

устанавливали порт для видеокамеры - по передней подмышечной линии в 3-м межреберье. Далее, под оптическим контролем устанавливали два других порта: 2-й по средней подмышечной линии в 4-м межреберье (для эндоскопических ножниц или диссектора) и 3-й по передней подмышечной — в 6-м (для эндоскопического крючка) (рис.1).Были проанализированы и другие варианты расположения торакопортов, однако, описанная выше схема оказалась наиболее удобной и отвечающей всем требованиям, к которым относятся: хорошая визуализация артерии на всем протяжении; свобода манипулирования и отсутствие столкновений инструментов при мобилизации любого участка артерии; отсутствие необходимости перемещения торакоскопа в различные порты по мере выделения кондуита. Оптический контроль необходим для предотвращения ятрогенных повреждений лёгкого. После коллабирования левого легкого (вентиляция лёгких — раздельная) приступали к этапу выделения маммарной артерии.

Рисупок 1. Оптимальное расположение торакопортов для эндоскопической мобилизации ЛВГА: а -стандартное расположение; б- установка дополнительного торакопорта (4) для улучшения экспозиции ЛВГА: 1- торакоскоп, 2- эндоножницы, 3- эндодиссектор

Мобилизацию ЛВГА всегда начинали в средней части с продольного рассечения париетальной плевры над проекцией артерии с помощью эндоскопических ножниц и диссектора в проксимальном и дистальном направлениях. Крупные боковые ветви клипировали клипатором, мелкие - коагулировали и после этого пересекали эндоножницами. При работе в области проксимальной трети ЛВГА (это участок длиною примерно 2-3 см от устья) надо соблюдать особую осторожность, т.к. рядом с артерией проходит диафрагмальный нерв и его повреждение может вызвать парез (паралич) мышц левого купола диафраг-

мы. Здесь же внутренняя грудная артерия отдает достаточно крупную (не менее 1/3 диаметра ЛВГА) первую межреберную ветвь.

Всегда осуществляли мобилизацию ЛВГА в скелетизированном виде. Во всех случаях нам удалось произвести мобилизацию кондуита на всем протяжении без повреждения как самой артерии, так и окружающих анатомических образований. После окончания выделения ЛВГА проводили ревизию ее ложа, при необходимости кровоточащие места коагулировали, плевральную полость осушали. Порты удаляли и накладывали швы на кожу.

К факторам, затрудняющим эндоскопическую мобилизацию ЛВГА мы относим узкие межреберные промежутки, избыточное отложение жировой клетчатки в переднем средостении, кардиомегалию, эмфизему лёгких и пнев-москлероз.

При спаечном процессе в плевральной полости любой этиологии (плевриты, плевропневмонии, туберкулёз, травмы грудной клетки...) применение эндоскопических технологий для выделения ЛВГА не только сильно затруднено, но и опасно.

В 3-х случаях по вышеуказанным причинам выделить ЛВГА эндоскопически не удалось. Операцию пришлось выполнять по другим методикам: в 2-х случаях выполнить аутовенозное АКШ, в 1-м случае - МКШ с выделением ЛВГА из миниторакотомии. Таким образом, в трёх случаях произошла конверсия на другие методики хирургического лечения.

В одном случае после выделения ЛВГА была обнаружено атеросклероти-ческое её поражение, хрупкость стенок и слабый кровоток. Пришлось дисталь-ный конец отсечь (был получен хороший кровоток) и выполнить надставку из лучевой артерии.

С приобретением опыта видоизменялось и анестезиологическое пособие. Так, экстубация больных в начале освоения методики осуществлялась в среднем через 11,7±4,2 часов (от 5 до 26 часов), в последующем - через 5,3±2,3 часа (от 3 до 8 часов), и значительная часть больных — 24%, была экстубирована на операционном столе.

Выделение маммарной артерии во 2-й группе выполняли из миниторакотом-

ного доступа под прямым контролем зрения. Положение больного на операционном

столе такое же (положение de cubitus). Внутреннюю грудную артерию удавалось

выделить на протяжении 5-6 см, что в большинстве случаев было достаточно для

14

выполнения анастомоза с коронарной артерией без натяжения. В 10% случаях мы столкнулись с техническими трудностями при выделении ЛВГА - в одном случае из-за сильного развития мышц грудной клетки, в другом - из-за спаек после первой операции. Длины выделенной в таких условиях ЛВГА не хватило для выполнения анастомоза без натяжения и пришлось выполнить надставку из лучевой артерии.

Экстубация больных во 2-й группе происходила в среднем через 5,0±1,4 часов после операции, в том числе 10% больных экстубированы на операционном столе.

После эндоскопического выделения ЛВГА больного укладывали на спину. Выполняли один из минидоступов. Мы использовали парастернальный и миниторакотомный доступы. Парастернальный доступ использован нами в 6 случаях. Однако в дальнейшем мы вынуждены были от него отказаться ввиду возникновения с одной стороны технических проблем (недостаточная визуализация), а с другой - косметических проблем, в частности остающегося дефекта передней стенки грудной клетки и патологической подвижности 4-5 рёбер. Во всех остальных случаях использовали переднюю минторакотомию в 4-ом или 5-ом межреберье длиною 5-6 см. Выбор межреберья для торакотомии зависит от положения сердца: при вертикальном расположении сердца торакотомия выполняется в 5 межреберье, при горизонтальном — в 4-ом.

После выполнения доступа вводили 5-10 тыс. ЕД гепарина и приступали к подготовке внутренней грудной артерии к анастомозированию. Для снятия спазма артерию обрабатывали раствором папаверина. ЛВГА дистально клипи-ровали и отсекали. Проводили ревизию коронарной артерии и выбирали место будущего анастомоза. Для иммобилизации места анастомоза и обеспечения сухого операционного поля мы накладывали на коронарную артерию выше предполагаемого анастомоза держалку из пролена 2-3/0 с турникетом. После подготовительных манипуляций проводили измерение свободного кровотока по внутренней грудной артерии методом прямого кровопускания в мерный сосуд. Далее выполняли маммаро-коронарный анастомоз по собственной методике.

Оценка интраоперацонных параметров в исследуемых группах: в начале разработки эндоскопической методики длительность операций была в среднем 207±27 мин. В последующем - с приобретением опыта - она снизилась до 147 ±22 мин. (в среднем по всем операциям -167 мин±43 мин). Надо подчеркнуть, что со временем

длительность эндоскопического этапа выделения ЛВГА сокращалась, составив в среднем при полном освоении методики 54± 15 мин.

При анализе шпраоперационных параметров найдены статистически достоверные отличия в продолжительности операции (в 1-й группе 167+43 мин, во 2-й -121+36 мин, р<0,05), объёмном кровотоке по выделенной ЛВГА (в 1-й группе 112 + 11 мл/мин, во 2-й группе 97+16 мл/мин, р<0,05), и операционной кровопотере (в1-й группе 280 +52 мл, во 2-й группе 192148 мл, р<0,05). Вышеуказанные различия обусловлены использованием эндоскопической технологии для выделения ЛВГА. В данном случае можно утверждать, что увеличение объёмного кровотока по ЛВГА при её эндоскопическом выделении обусловлено клипированием всех боковых ветвей.

Непосредственные результаты в 1-й группе: в послеоперационном периоде по плевральному дренажу за сутки среднее количество отделяемого в этой группе больных составило 290+94 мл. У 22% прооперированных больных по дренажу даже спустя сутки отмечалось поступление сукровичного отделяемого со скоростью 20-30 мл/час. Мероприятия, направленные на коррекцию показателей свертывающей системы крови (прежде всего трансфузии свежезамороженной плазмы), давали положительный эффект, скорость поступления по дренажам значительно снижалась. Объём отделяемого в этих случаях составил в среднем 710+75 мл. Сцинтиграфическое исследование миокарда с технетрилом в динамике проведено у 8% больных. У всех больных (даже с многососудистым поражением) после операции наблюдалось выраженное улучшение перфузии тех областей миокарда, где отмечались дефекты или недостаточность кровоснабжения. Таким образом, объективно зафиксировано улучшение кровоснабжения миокарда после МКШ ПМЖВ.

Изменение ФВ у больных 1-й группы в раннем послеоперационном периоде представлено в таблица № 7.

Анализ осложнений и летальности в 1-й группе: в раннем послеоперационном периоде чаще всего (22%) мы наблюдали левосторонний гидроторакс. В 2-х случаях потребовалась пункция плевральной полос-ти. В одном случае гидроторакс был двусторонним, по поводу чего дважды выполняли пункцию плевральных полостей. Бронхопневмония отмечалась у 10% больных. Пароксизм мерцательной аритмии в раннем послеоперацион-ном периоде развил-

ся у 4% больных. У 10% больных в первые сутки было заподозрено хирургическое кровотечение, всвязи с чем была выполнена реторакотомия. Однако источник кровотечения был найден только в 2-х случаях (4%). В остальных случаях ткани диффузно кровоточили и была произведена их дополнительная коагуляция. Интраоперационный инфаркт миокарда в области шунтированной артерии был диагностирован у 4% больных (п = 2), в одном случае -трансмуральный передне-перегородочный при многососудистом поражении, в другом - мелкоочаговый при изолированной окклюзии ПМЖВ. Надо подчеркнуть, что большинство осложнений наблюдалось в начале освоения методики, в последующем с разработкой мер профилактики их удавалось избежать.

Летальность составила 4% (п=2). В одном случае (больной 71 года, подо-страя стадия ИМ, многососудистое поражение) умер в 1-е сутки после операции от острой сердечной недостаточности вследствие тромбоза шунта. Во втором случае (исходно тяжёлый больной, с многососудистым поражением, ФВ 29%) смерть больного была обусловлена тяжёлой двусторонней сливной пневмонией и развитием повторного ИМ на 5-е сутки после операции с острой сердечной недостаточносттью.

Непосредственные результаты во 2-й группе: в послеоперационном периоде объём отделяемого по дренажам у больных 2-йгрушгы составил в среднем 323+64 мл. Как правило дренаж в плевральной полости находился около суток. У 2-их больных количество отделяемого было около 700 мл за 2-е суток. Время пребывания больных в кардиореанимации составило в среднем 22,3+3,5 часов. При неосложнен-ном течении выписка больных осуществлялась через 11,5+2,5 суток.

При выполнении Эхо-КГ и исследовании ФВ в раннем послеоперационном периоде у больных 2-й группы зафиксировано статистически значимое (р<0,05) её увеличение (таблица №7).

Осложнения во 2-й группе: интраоперационный инфаркт миокарда в бассейне шунтированной артерии развился у 9,5% больных (п=2), перикардит - в 9,5% случаях пароксизм мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде — у 4% больных (п=1), двусторонний гидроторакс - в 1 случае (4%). Других осложнений в этой группе больных не было.

Сравнительная оценка 1-ой и 2-ой групп больных: анализ возрастной характеристики двух групп показывает, что различия по возрасту между группами нет, имею-

17

щаяся небольшая разница статистически недостоверна (р>0,05). При анализе сократительной функции миокарда и характера поражения коронарного русла между группами также не было найдено статистически значимых различий: ФВ в 1-й группе - 52,6%, во 2-й - 53,7% (р<0,05), однососудистое поражение в 1-й группе встречалось в 44% случаев, во 2-й - в 40% (р<0,05), множественное поражение в 1-й группе - 56%, во 2-й - в 60% (р<0,05).

Не найдено статистической разницы в распространённости гипертонической болезни (48% в 1-й группе, 52% во 2-й группе, р<0,05). Однако язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также хронические неспецифические заболевания лёгких достоверно несколько чаше встречались в 1-й группе. Между группами имеются статистически значимые различия в соотношении различных форм ИБС: во 2-й группе нестабильная стенокардия встречается почти в 2 раза чаще (р<0,05).

Некоторые осложнения достоверно чаще наблюдались в 1-й группе. Это касается левостороннего гидроторакса (22% в 1-й группе, 4% - во 2-й, р<0,05). Ретора-котомии и бронхопневмонии встречались только в 1-й группе (по 10%, р<0,05). Эти осложнения наблюдались в основном в период освоения новой методики (первые 10 операций) и связаны с недостаточным клиническим опытом хирургической бригады. В дальнейшем с приобретением опыта подобных осложнений не наблюдалось. Летальные исходы также наблюдались только в 1-й группе и обусловлены недочётами в тактике послеоперационного ведения. Статистически достоверной разницы в частоте ИМ, мерцательной аритмии выявлено не было.

Сразу после операции в раннем послеоперационном периоде зафиксировано статистически достоверное (р<0,05) увеличение ФВ в каждой группе: в 1-й группе -на 5,56%, во 2-й группе - на 3,52%. Статистически достоверной разницы по ФВ в раннем послеоперационном периоде между группами не выявлено (р>0,05).

Отдаленные результаты операций миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии: обследование больных проводилось через 12 мес. после операции. Получены данные о состоянии 41 больном, что составляет 91%. 16-ти из них была выполнена контрольная коронарошунтография и прослежена связь между клинической картиной и ангиографическими данными. При исследовании состояния больных по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) обнаружено значительное изменение функционального класса (ФК) стенокардии после операции (таблица

18

№5), увеличение ТФН (таблица №6) и ФВ (таблица № 7). Нами выявлено снижение среднего ФК стенокардии с 3,2 до 1,5, значительное снижение количества принимаемых нитропрепаратов. 2-е больных умерло спустя 1,5 года после операции. Смерть одного больного наступила в результате прогрессирования хронической почечной недостаточности (хотя у него и наблюдалось значительное клиническое улучшение после реваскуляризации миокарда), а второго - вследствие остро развившегося сердечного приступа.

Отдалённые результаты миниинвазивного маммаро-коронарного шунтирования с выделением маммарной артерии из миниторакотомного доступа под прямым контролем зрения: под длительным наблюдением оставлен 21 больной (20 больных 2-й группы + 1 больной из первой группы, которому не удалось выполнить эндоскопическое выделение ЛВГА). Спустя год удалось собрать информацию о состоянии 16-ти больных, что составляет 76%. При исследовании состояния больных по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (КУНА) обнаружено значительное изменение функционального класса (ФК) стенокардии после операции (таблица № 5).

Таблица 5.

Изменение функционального класса стенокардии после операции.

До операции Через 12 мес. после операции

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

I ФК - - 53,6% 56,2%

II ФК 14,6% 18,7% 34,1% 25%

III ФК 24,4% - 12,1% 12,5%

IV ФК 29,3% 12,6% - -

НС 31,7% 68,7% - -

Нами выявлено снижение среднего ФК стенокардии с 2,8 до 1,5, увеличение ТФН (таблица №6) и ФВ (таблица №7), а также значительное снижение количества принимаемых нитр опрепаратов.

1 больной (оперирован нами повторно) скоропостижно скончался спустя 1,5 год вследствие остро развившегося сердечного приступа.

Таблица 6.

Изменения ТФН у больных в динамике.

До операции Через 12 мес

Подгруппа 1 А 82,6±2,7 Вт 110±5,4Вт р<0,05

Подгруппа 1 Б 68,3±Э,9 Вт 89,4±4,4Вт р<0,05

Подгруппа 2А 89,2±2,5Вт 109±3,9Вт р<0,05

Подгруппа 2 Б 54,6±4,5Вт 84,4±4,6Вт р<0,05

Таблица 7.

Изменение ФВ у больных в динамике.

Подгруппа ФВ до операции ФВ после операции ФВ через год

1А 59,3±2,4% 65,2±4,3% 69,2±3,7 р<0,05

1 Б 47,4±2,8% 52,7±3,8% 58,4±3,3 р<0,05

2А 64,3±4,2% 68±3,2% 70,3±2,2 р<0,05

2Б 51,7±3,7% 55,1±4,2% 59,5±3,2 р<0,05

У более чем 50% больных сопутствующим заболеванием является ГБ. При опросе выяснилось, что не все больные следят за своим давлением, гипотензивные препараты принимают нерегулярно. Колебания АД увеличивают нагрузку на миокард и могут провоцировать развитие ишемии. Это вносит некоторые трудности в плане дифференциации влияния кардиальных и некардиальных составляющих на результат операции.

Таким образом, в отдалённом периоде у 53% больных первой группы и 56% больных второй группы практически избавлены от симптомов стенокардии. Еще у 31% больных первой группы и 31% больных 2-й группы зафиксировано выраженное улучшение клинической картины. Примерно у 10% больных в каждой группе спустя год наблюдалось незначительное улучшение, что связано с тяжелым диффузным поражением КА, значительной площадью постинфарктного кардиосклероза и развитием ишемической кардиомиопатии. Эти данные подтверждают достаточно высокую эффективность таких операций. Малая травматичность и хорошая переносимость операций МИРМ даёт возможность проводить их вполне безопасно у доста-

точно тяжелого контингента больных ИБС, в том числе и у нуждающихся в повторной реваскуляризации миокарда.

Выводы:

1. Разработанная методика эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда является малотравматичной и её применение возможно как у первичных, так и у ранее оперированных больных, имеющих различные тяжёлые сопутствующие заболевания.

2. Эндоскопическая методика мобилизации левой внутренней грудной артерии позволяет: во-первых, выделить маммарную артерию на всём протяжении, благодаря чему возможно формирование маммаро-коронарного анастомоза без натяжения с любым сегментом передней межжелудочковой артерии и диагональной ветви; во-вторых, клипировать все крупные боковые ветви, благодаря чему объёмный кровоток по левой внутренней грудной артерии увеличивается в среднем на 15%, что позволяет исключить синдром обкрадывания (steal-синдром).

3. Абсолютным противопоказанием к эндоскопической мобилизации левой внутренней грудной артерии является спаечный процесс в левой плевральной полости. Относительными противопоказаниями — узкие межреберные промежутки при бочкообразной грудной клетке, выраженные отложения жира в переднем средостении и большие размеры сердца. В таких случаях выделение левой внутренней грудной артерии следует проводить из миниторакотомии под прямым контролем зрения.

4. Использование эндоскопической методики выделения левой внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда показано при хорошо развитой мускулатуре грудной клетки, так как выделение левой внутренней грудной артерии достаточной длины под контролем зрения в таких условиях (даже при удалении хрящевой части ребра) сопряжено с большими трудностями, и как правило не удаётся. В таких случаях использование различного рода надставок становится неизбежным.

5. Оценка ближайших и отдалённых результатов показала высокую эффективность миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопическим выделения левой внутренней грудной артерии, позволяющей в результате добиться исчезновения симптомов ИБС у 53% больных, значительного уменьшения числа и выра-

женности приступов стенокардии - у 31% больных, хорошего косметического эффекта, сокращения сроков пребывания больных в стационаре и реабилитации.

Практические рекомендации.

1. Для морфометрической оценки и выявления тяжести атеросклеротического поражения левой внутренней грудной артерии следует перед операцией проводить маммарографию, т.к. по данным литературы атеросклеротическое её поражение встречается в 2% случаев, а неудовлетворительные морфометрические параметры (извитость, диаметр менее 1,5 мм) - в 7% случаев.

2. При спаечном процессе в плевральной полости, развившемуся в результате плевритов, плевропневмоний, операций, травм грудной клетки, туберкулёза и т.д., от эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии следует отказаться.

3. Установлено оптимальное расположение портов для эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии: 1-й порт (для видеокамеры) - в 3-м межреберье по передней подмышечной линии, 2-й порт (устанавливать под контролем видеокамеры) - в 4-м межреберье по средней подмышечной линии, 3-й порт (также под контролем видеокамеры) — в 6-м межреберье по передней подмышечной линии.

4. При узких межрёберных промежутках в качестве дополнительной меры рекомендуется подкладывать валик под спину, что облегчает видеоэндоскопическое

• выделение ЛВГА.

5. При неудовлетворительных морфо-метрических параметрах левой внутренней грудной артерии (атеросклеротическое поражения, кровоток < 50 мл/мин, диаметр < 1,5 мм) от маммаро-коронарного шунтирования следует отказаться и выполнить аорто-коронарное шунтирование.

6. Недопустимо проводить коагуляцию на свободно провисающей маммарной артерии из-за опасности коагуляционного повреждения. В таком случае левую внутреннюю грудную артерию следует прижимать к массиву окружающих тканей.

7. При эндоскопическом выделении проксимального сегмента левой внутреннй грудной артерии электрокоагуляцию использовать не рекомендуется, т.к. можно повредить диафрагмальный нерв и подключичную вену. Препарирование данного сегмента безопаснее вести тупым путём, а боковые ветви - клипировать.

8. Для профилактики осложнений со стороны левого легкого (ателектазов, пневмоний) через каждые 25-30 минут эндоскопического выделения маммарной артерии следует проводить 10-15-минутную двулёгочную вентиляцию.

9. Надёжность гемостаза необходимо проверять после введения в организм гепарина, при небольшом медикаментозном повышении системного артериального давления (до 150/90 мм. рт. ст.).

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:

1. Г.П.Власов, А.С.Ермолов, Н.О.Травин, К.С.Дейнека, М.Б.Белинский, ЛА.Кочергина, И.В.Журавлёв И.Б.Брагин, С.ДКлимовский, Е.А.Абабилова. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда с эндохирургической поддержкой: первый клинический опыт // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1999.-№1.-С.32-35.

2. Г.П.Власов, К.С.Дейнека, М.Б.Белинский, ЛЛ.Кочергина, Н.О.Травин, С.Д.Климовский, И.В.Журавлёв, И.Б.Брагин, К.З.Абабилова, А.С.Ермолов. Первый опыт и перспективы развития малоинвазивной реваскуляризации миокарда с эндохирургической поддержкой. // Эндоскопическая хирургия.-1999.-№1.- С32-33. Материалы 2-го Всероссийского съезда эндоскопических хирургов.- Москва, 1999.

3. Г.Г.Шласов, А.С.Ермолов, К.С.Дейнека, М.Б.Белинский, И.В.Журавлёв, Н.О.Травин. Пути расширения показаний к малоинвазивной реваскуляризации миокарда. // Материалы VII Съезда кардиохирургов Украины. (Тез.докл.). Киев, 1999: с.87.

4. Г.П.Власов, К.С.Дейнека В.Х.Тимербаев, С.Д.Климовский, М.Б.Белин-ский, Н.О.Травин, И.В.Куравлёв, Л.А.Кочергина, М.Ю.Чумаков. Операции прямой малоинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопической поддержкой: двухлетний опыт. // В кн.: Современные методы визуализации в сердечнососудистой хирургии. Материалы симпозиума, Москва, 1999: С.41.

5. Г.П.Власов, Н.О.Травин, ИЕ.Маныкин, Л.В.Донова, К.С.Дейнека, И.В.Журавлёв, М.Б.Белинский, С.Д.Климовский. Исследование параметров центральной гемодинамики при малоинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопической поддержкой. // В кн.: Материалы пятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 1999: С. 148.

6. Г.ПВласов, Н.О.Травин, К.С.Дейнека, М.Б.Белинский, И.В.Журавлёв. Миогосо-судистая малоинвазивная реваскуляризация миокарда с эндоскопической поддержкой. Первый клинический опыт. // В сб.: Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Материалы съезда, Москва, 1999. С. 148.

7. Г.П.Власов, Н.О.Травин, К.С.Дейнека, И.В.Журавлёв, М.Б.Белинский, С.Д.Климовский. Проблемы и осложнения малоинвазивной реваскуляоризации миокарда с эндоскопической поддержкой» // В сб.: Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Материалы съезда, Москва, 1999. С. 148.

8. Г.П.Власов, Н.О.Травин, К.С.Дейнека, И.В.Журавлёв, М.Б.Белинский, С.Д-Климовский. Полностью эндоскопическая реваскуляризация миокарда из брюшной полости (экспериментальное исследование). II. В сб.: Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Материалы съезда, Москва, 1999. С. 148.

9. Г.П.Власов, КО.Травин, К.С.Дейнека, И.В Журавлёв, М.Б.Белинский, С.Д.Климовский. Полностью эндоскопическая реваскуляризация миокарда (экспериментальное исследование). // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1999.-№5.-С.12-14.

10. Г.П.Власов, К.С.Дейнека, И.В.Журавлёв, С.Д.Климовский, М.Б.Белинский, КО.Травин, ЛА.Кочергина. Малоинвазивное секвенциальное шунтирование с эндохирургической поддержкой. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999.-№6.-С.32-34.

11. Vlassov G., Deyneka К., Travine N., Ermolov A., Belinskiy M., Zhuravlev I., Kli-movskiy S., Kochergina L. Multivessel minimally invasive coronary surgery with endoscopic support //Annals of Thoracic Surgery.-2000.- Vol 68.- P. 1634-38.

12. A.C. Ермолов, Г.П. Власов, ИЗ.Журавлёв, М.Б.Белинский, JLA. Кочергина. Экстренные и экстренно-отсроченные операции реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца. // В сб.: Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, Ярославль, 2001:91.

13. Власов Г.П., И.В.Журавлев, Белинский М.Б. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда у больных ИБС. // Девятый съезд сердечно-сосудистых хирургов. Материалы съезда, Москва, 2003,- С. 12.

Принято к исполнению 12/05/2004 Исполнено 13/05/2004

Заказ № 182 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

>120 2 1

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. К сожалению, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. Распространенность атеросклероза коронарных артерий приобрела характер пандемии с прогрессивным увеличением среди больных лиц моложе 40 лет. Данные медицинской статистики свидетельствуют о продолжающемся неуклонном росте заболеваний сердечно-сосудистой системы как во всём мире, так и особенно в России. Причем в 2002 г 28% в их структуре составила ИБС, которая стала причиной около 26% всех случаев смерти, вызванных поражениями сердца и сосудов - это на 9% больше по сравнению с 2000 г. (Справка Бюро Учёного Совета Минздрава России по вопросу «Минимально инвазивная хирургия ИБС»). В лечении ИБС наиболее эффективными считаются хирургические методы прямой реваскуляризации миокарда (CASS,1985; J.S.Webster et al., 1994.; G.J.Reul et al, 1995.; R.H Jones et al., 1996).

Как свидетельствуют материалы Национального Центра статистики здравоохранения США, число операций реваскуляризации миокарда в мире растет из года в год [R.Favaloro, 1998]. Эта тенденция обусловлена, в основном, расширением показаний к операциям за счёт увеличения возрастного диапазона пациентов и количества повторных операций [G-W.He и соавт.,1999]. Хирургическая тактика в отношении пациентов с острым нарушением коронарного кровообращения (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) становится все более агрессивной [F.Bennetti и соавт., 1996]. В связи с возрастающими возможностями коронарной хирургии всё введение большему числу больных, ранее считавшихся неоперабельными, выполняются операции реваскуляризации миокарда [G.Christakis и со-авт.,1997, G. Luciani и соавт.,1998, M.Deng и соавт., 1999].

В настоящее время несмотря на постоянное совершенствование оборудования ряд исследователей обращает внимание на негативное влияние на организм человека искусственного кровообращения (ИК), и длительного пережатия аорты, особенно у пациентов пожилого возраста с ИБС [F.Benetti, 1993, J. Butler и соавт.,1993, J.K. Kirklin и соавт.,1983].

A.J. Phister с соавторами, а также C.W. Akins с соавторами опубликовали в 1992 году сравнительные результаты операций аорто-коронарного шунтирования (АКШ), проведенных с искусственным кровообращением и без него. Данные этих исследователей сводятся к тому, что операции без ИК более безопасны, экономически выгодны и, несомненно, показаны больным со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ), при повторных операциях, при сопутствующем поражении сонных и почечных артерий. Количество операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК также растет из года в год. Так, в ряде европейских центров доля таких операций уже составляет более 50% [Е. Jansen и соавт., 1998]. В США в настоящее время около 20% всех коронарных вмешательств выполняется без Ж [A.Calafiore и соавт., 1998].

Внутренняя грудная артерия (ВГА) является "эталоном" шунта в современной коронарной хирургии [S.Westaby, 1990]. Исследования, проведенные многими известными хирургами [A.Cameron и соавт. 1979, A.Tector и соавт. 1981, H.B.Barner и соавт. 1982], свидетельствуют, что использование артериальных шунтов с нативным кровотоком существенным образом улучшает прогноз после операций АКШ. Основной причиной этого являет введение ся достоверно более длительное функционирование артериальных кондуиI тов по сравнению с венозными трансплантатами [R.Favaloro, 1998].

Все вышеперечисленные достижения коронарной хирургии создали предпосылки для появления в 1995 году нового направления -миниинвазивной коронарной хирургии. Термин "миниинвазивная рева-скуляризация миокарда" (МИРМ) определяется как "реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10 см (т.е. минидоступ) без искусственного кровообращения с использованием только артериальных ко-дуитов «in situ» [A. Calafiore, 1996]. Концепция миниинвазивной реваску-ляризации миокарда позволяет сочетать все преимущества транслюми-нальной балонной ангиопластики (ТЛБАП) и традиционной хирургии, а также избежать возможных негативных влияний срединной стернотомии, искусственного кровообращения, пережатия аорты и остановки сердца. Необходимость минимизации операционной травмы, снижения болевого синдрома, укорочение пребывания пациента в клинике, снижение экономических затрат - всё это способствует развитию миниинвазивной кардиохирургии. На сегодняшний день показанием к применению малоинва-зивных методик является одно- и, реже, двухсосудистое поражение коронарных артерий [G.Watanabe,1997], В рамках бурно развивающейся миниинвазивной коронарной хирургии наметилось другое важное и перспективное направление - эндоскопическая коронарная хирургия [F.Benetti, 1995].

Применение эндоскопических технологий в коронарной хирургии не только значительно снижает операционную травму, но, что особенно актуально, упрощает применение артериальных кондуитов и расширяет показания к миниинвазивной реваскуляризации миокарда у пациентов не только с поражением одной КА, но и при многососудистом поражении. Данная проз блема в мире только начинает разрабатываться, поэтому миниинвазивная реваскуляризация миокарда с эндоскопической поддержкой имеет на данный момент очень короткую историю и находится на стадии становления.

Перечисленные факторы свидетельствуют о крайней актуальности вопросов миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопической поддержкой. Существуют ещё много нерешенных вопросов прикладного характера, решение которых позволит в целом улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС. Всё вышесказанное предопределило выбор цели исследования:

Цель исследования

Разработать в клинических условиях методику эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования

1. Разработать хирургическую технику эндоскопического выделения внутренней грудной артерии как этапа МИРМ.

2. Оценить интраоперационные параметры при эндоскопическом выделении ЛВГА.

3. Провести анализ осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при МИРМ с эндоскопическим выделением ЛВГА и разработать способы их профилактики.

4. На основе анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить эффективность МИРМ с эндоскопическим выделением ЛВГА. введение

5. Выработать показания и противопоказания к МИРМ на работающем сердце без ИК с эндоскопическим выделением ЛВГА.

Научная новизна исследования

1. Впервые в России разработана и апробирована в клинике методика эндоскопического выделения ЛВГА для реваскуляризации миокарда.

2. Впервые в отечественной литературе на большом клиническом материале дан анализ результатов миниинвазивного МКШ с использованием эндоскопической технологии.

Практическая значимость исследования

1. Доказано, что эндоскопическая методика позволяет прецизионно, атравматично и сопоставимо по времени с традиционными хирургическими способами мобилизовать пригодные для МИРМ артериальные кондуиты с нативным кровотоком.

2. Эндоскопическая мобилизация упрощает применение ЛВГА и позволяет вследствие достаточной её длины более широко использовать кондуит для реваскуляризации миокарда.

3. Эндоскопическая техника позволяет расширить показания к МИРМ и выполнить операции пациентам не только при однососудистом, но и при множественном поражении КА, а также выполнять повторные операции на сосудах сердца с минимальной операционной травмой.

4. Разработанную методику эндоскопической мобилизации можно считать первым этапом перехода в ближайшем будущем на полностью эндоскопическое МКШ, что позволит отказаться от миниторакотомиче-ских доступов к артериям сердца. введение

Предложенная методика миниинвазивной реваскуляризации миокарда внедрена в клиническую практику. Результатом этого явилось широкое использование ЛВГА с нативным кровотоком для МИРМ. Применение эндоскопической техники для мобилизации внутренней грудной артерии позволило с минимальной травмой выполнять операции у ранее оперированных больных. Это дало возможность расширить показания для миниинвазивной реваскуляризации миокарда, снизить летальность и количество осложнений, уменьшить стоимость лечения. В результате количество подобных вмешательств увеличилось до 15% от общего числа коронарных операций.

Полученные результаты работы изложены в центральной научно-медицинской печати и нашли практическое применение в НИИ Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского, городской клинической больнице №15, ЦКБ МПС им. Н.А.Семашко, Главном Клиническом Госпитале Внутренних Войск МВД России, Волгоградском Центре сердечно-сосудистой хирургии, Центре сердечно-сосудистой хирургии г. Саратова, областной клинической больнице г. Калининграда, городской больнице г. Дубна.

Положения, выдвигаемые на защиту

1. Эндоскопический метод выделения ЛВГА по сравнению с традиционным обладает рядом преимуществ - малотравматичен, прецизионен и безопасен.

2. Эндоскопическая мобилизация позволяет выделить без повреждения ЛВГА на всём протяжении без существенного увеличения времени манипуляции.

3. Выделенная в скелетизированном виде ЛВГА обладает максимальным по объёму нативным кровотоком и максимально возможной длиной.

4. Благодаря применению эндоскопической техники в условиях ограниченного доступа ЛВГА в большинстве случаев может быть использована для шунтирования любого сегмента ПМЖВ и ДВ без натяжения, что даёт возможность отказаться от использования различного рода надставок.

Все результаты исследований, проведенных в рамках диссертации, получены при непосредственном участии автора.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

I Всероссийской конференции "Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов", Москва, 1998; 2-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 1998; 2-й Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1998; 1 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва, 1998; 3 Белорусской Республиканской конференции по сердечно-сосудис-той хирургии, Минск, 1998; 4 всероссийском съезде сердечно-сосудитых хирургов, Москва, 1998; 18 Всемирном Конгрессе по сосудистой хирургии, Токио, 1998; 2-м Всемирном Конгрессе по мало-инвазивной кардиохирургии, Париж, 1999; 2-м Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва, 1999; Международной конференции по проблемам сердечно-сосудистой хирургии; съезде Украинских Кардиохирургов, Киев, 1999; Международной конференции по малоинвазивной кардиохирургии, Бишкек, 1999; 5-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск, 1999; 3-ем Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва, 2000; 9-ом Всероссийском съезде кардиохирургов, Москва, 2003.

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав собственного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель содержит 215 наименований работ, из них 55 отечественных и 160 зарубежных.

Выводы:

1. Разработанная методика эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда является малотравматичной и её применение возможно как у первичных, так и у ранее оперированных больных, имеющих различные тяжёлые сопутствующие заболевания.

2. Эндоскопическая методика мобилизации левой внутренней грудной артерии позволяет: во-первых, выделить маммарную артерию на всём протяжении, благодаря чему возможно формирование маммаро-коронарного анастомоза без натяжения с любым сегментом передней межжелудочковой артерии и диагональной ветви; во-вторых, клипировать все крупные боковые ветви, благодаря чему объёмный кровоток по левой внутренней грудной артерии увеличивается в среднем на 15%, что позволяет исключить синдром обкрадывания (steal-синдром).

3. Абсолютным противопоказанием к эндоскопической мобилизации левой внутренней грудной артерии является спаечный процесс в левой плевральной полости. Относительными противопоказаниями - узкие межрёберные промежутки при бочкообразной грудной клетке, выраженные отложения жира в переднем средостении и большие размеры сердца. В таких случаях выделение левой внутренней грудной артерии следует проводить из миниторакотомии под прямым контролем зрения.

4. Использование эндоскопической методики выделения левой внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда показано при хорошо развитой мускулатуре грудной клетки, так как выделение левой внутренней грудной артерии достаточной длины под контролем зрения в таких условиях (даже при удалении хрящевой части ребра) сопряжено с большими трудностями, и как правило не удаётся. В таких случаях использование различного рода надставок становится неизбежным.

5. Оценка ближайших и отдалённых результатов показала высокую эффективность миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопическим выделения левой внутренней грудной артерии, позволяющей в результате добиться исчезновения симптомов ИБС у 53% больных, значительного уменьшения числа и выраженности приступов стенокардии - у 31% больных, хорошего косметического эффекта, сокращения сроков пребывания больных в стационаре и реабилитации.

Практические рекомендации.

1. Для морфометрической оценки и выявления тяжести атеросклеротиче-ского поражения левой внутренней грудной артерии следует перед операцией проводить маммарографию, т.к. по данным литературы атеросклеро-тическое её поражение встречается в 2% случаев, а неудовлетворительные морфометрические параметры (извитость, диаметр менее 1,5 мм) - в 7% случаев.

2. При спаечном процессе в плевральной полости, развившемуся в результате плевритов, плевропневмоний, операций, травм грудной клетки, туберкулёза и т.д., от эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии следует отказаться.

3. Установлено оптимальное расположение портов для эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии: 1-й порт (для видеокамеры) - в 3-м межреберье по передней подмышечной линии, 2-й порт (устанавливать под контролем видеокамеры) - в 4-м межреберье по средней подмышечной линии, 3-й порт (также под контролем видеокамеры) - в 6-м межреберье по передней подмышечной линии.

4. При узких межрёберных промежутках в качестве дополнительной меры рекомендуется подкладывать валик под спину, что облегчает видеоэндоскопическое выделение ЛВГА.

5. При неудовлетворительных морфо-метрических параметрах левой внутренней грудной артерии (атеросклеротическое поражения, кровоток < 50 мл/мин, диаметр <1,5 мм) от маммаро-коронарного шунтирования следует отказаться и выполнить аорто-коронарное шунтирование.

6. Недопустимо проводить коагуляцию на свободно провисающей маммарной артерии из-за опасности коагуляционного повреждения. В таком случае левую внутреннюю грудную артерию следует прижимать к массиву окружающих тканей.

7. При эндоскопическом выделении проксимального сегмента левой внут-реннй грудной артерии электрокоагуляцию использовать не рекомендуется, т.к. можно повредить диафрагмальный нерв и подключичную вену.

Препарирование данного сегмента безопаснее вести тупым путём, а боковые ветви - клипировать.

8. Для профилактики осложнений со стороны левого легкого (ателектазов, пневмоний) через каждые 25-30 минут эндоскопического выделения маммарной артерии следует проводить 10-15-минутную двулёгочную вентиляцию.

9. Надёжность гемостаза необходимо проверять после введения в организм гепарина, при небольшом медикаментозном повышении системного артериального давления (до 150/90 мм. рт. ст.).