Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией

РГО од

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Г / ПОП ШЗКЛУЧНЫП ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ЖИ ГАЛО ВА

Светлана Борисовна

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ И ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.27 —Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва , 1993

Работа выполнена в отделении абдоминальной хирургии и портальной гипертензии Научного центра хирургии РАМН.

Научный руководитель доктор медицинских наук Шерцингер А. Г.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Прокубовский В. И.

О фицна льные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Э. В., доктор медицинских наук, профессор Клнманский В. А.

Ведущее учреждение, давшее отзыв о научно-практической ценности работы — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится..... 1993 г.

в 15 часов на заседании специализированного совета (К.ОО 1.29.01) Научного центра хирургии РАМН по адресу: 119435, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Громова Г. В.

(¡ГЛЦЯ ХАРАК'ГаРИСШКА РАБОТУ

Актуальность иуоблвш: лечение кроштачецнй из шрикозно расширении дам гищовода и желудка у больных о портальной гипер-тензяой - сложная и нерешенная проблема.

При наличии варикозных вен яйцевода я яалудка примерно у 60% больных возникает масслвноа кровотечение, причем половина из них умирает во время первого кровотечения /Дащора М.;,. 1983, Вахвдов A.B. 19В8, Каршоа Ш.И. с соавт. 1990, Ja^^S. 1390/.

Консервативная тэрачня у таких больных на всегда аффективна Несмотря на большое количество предложенных вариантов операций при пюцэводних кровотечениях, летальность не издает тенденции к снижению. Так при консервативном лечении она колеблется в пределах 30-51,2$, при хирургическом - 26-40,6$ /Иадаора М.Д.а соавт. 1981. Вересаев С. А. 1Э63, Вахидов A.B. я соаат. 1988, Ерамшшэд-цзв А.К. я ооавг. 19ЙБ, Леонтьев А.Ф. и соавт, 1988, TixSi'usi-; 1986, ßc-x/na^ 1988/.

В последнее время при кровотечениях из варшсозно расширен--них па а пищевода хирургическому вмешательству предпочитают менее гравматичше методы лечения - эндоскопическое "склерозироваше я вцдоваскулярную з.мбэлиэацию кровоточащих вен.

Эндоскопическое склерозирование /ЭС/ яоляэтея общедоступней н относительно простым ш то дом. Однако, оно на всегда ш ¿полнимо, в частности при локализации варикозных вен в дно желудка. Несмотря на то, чго эндоскопическое склерозирозание техшчески не сложно, оно moeöt иметь ряд грозных осложнений, таких,например, как перфорахия пищевода, ого станознрование, медиастишт. Легальность при »том методе лечения колеблется ко дашшм различных авторов от 14 до 43$ /Мансуров I.I. 1Э?6, Шэрццнгер А.Г.1Э86, Офшора М.Д. с соагт. 1987, Чаушев H.H. 1988 floUöibh w 1977, Pit-iMce/ М- ¥.\<Ж,Ш1, fo-twit^A. lä82; Я он. "J.'ÜR. ^al 1983/.

Зндоваскуяярная эмсЗолизашя /ЭЭ/ вац холудка - сравняталь-но новый метод лечения лищеводно-жалудочних кровотр"енш1 у больных с портальной гипзртензией /Гранов A.M. 1985,1986, Борисов A.S, 1S07, Ахгаев А.Р, 1989, Картов Ш.И. и соавт. 1987,1989, 1990, Прокубозский В,И и соавт. 1987, Теплый В.В. 1987, Кш В.ф.1988, ¿¿-Veto tf d. 198-1, flar^ü^iY et .1986/.

Мугод арлшюкяег специалистов своей надой травматичное«-«. Вместе о тем ошт ведущих отечеитвонпих к зарубежны-;; центров m позволяет в noxuoîi мере оцешть аффвктшшоить раатгонтшоиаокудяр-кой *ир/рган в лечении ртцеводко-келудочшх краы>1ечвиа& у больше С портсльной ГИПйрТ( лМ6Й ВОЛВДСТЗИИ ПрСХИЗСрОЧЯРОСТИ: np'îîto-дкшх х^йгультатоп.

Л-?цы.к» янтар&т/ру аоходгвгшк, что хвя&жь ото$ошшкои одно го к'акото-джзо метода, hsran'apus авторы /Акосян З.г. и ссавт,1§6

ю.а* ь coae'î. î98ti, ici" <>-''- .1908/ sîîhосяг его рь

йхьчъэзлгка? друхда ьшгдауальогиам без >-«и?а всего ыиогооб^аэиа вшездеха: форм в особеыьостай течения осиевкой айтодогни.

В сеяэ» с »там возшала необходимость об обдать результаты щмшвнишм авдоскоиичеексиго склерозирования и Евдоваояуларной лцэ&пии, дать гмучно-обосковаинук зсарактерастаку хаадогду па этих методов s оарадедать пошзацкл а 22 hbkôoîsg эффактквноигу аололх «ованкм.

lia свгодиязниЗ в литература совершенно кз оовещены вс росы комбинированного лочэтя вшвкаввйдныж: мэгодоке, во ертео-'длгея даииао о возыоаиоотда ираиоиэзсщ пх в коимоксаои яочеяхг кровогечоноЬ ез варикозно расигрзннах esiî. Разработка этаг гзопрс еоз позволит, ка кй'п взга»., улучшет* зшзяаэиость большие ,тыак1

ЮКМ ПрОДЭНТ £СГО£АТдШЯН£ С4Я0ШКМД& я лвтыьиость.

1Илъ syiri.vr».: научить ьоямсикиоста прииейвшя авдоьаеяу-здрнс аибояазаиги к видоскогаческоЛ екдаротэрапза варикозно раошзрвит вев лшззвода п. тавудка в кшшгексном лечвияи_з профилактике то-у, роэзофагеалынгл кровотечений.

1. Оцзндть возможности эвдовасхулярпой. зибэлизаши и эадоско-

щпаокой скяеротораник варикозно расширенных зон пищевода к желудка.

2, Изучать причины неудачнщ результатов и летальность в бет-жайгаем и отдаленном периодах, выявить Haiiôojos частые оплошною!, эндоскопической склеротерапли и энловаскулщнсй эмболизадш, ка-метить пути юс профилактики л лэчэнпя.

3, Провести сравнительна!! анализ э^ектдыозти и уточнить по казания я противопоказания к гришнеш» каждте метода.

4. Изучить возможность соттгатия лвух г/эттов лзчеяля гастрэ эзоцягеальикх кэоротечзщй у Ззлыги г порталт:' гягартвнззвЛ:

~ а ~

индоьиок; <N¡/(.,»1 »»¡.ЙОЛИЗЫВЫ и ЭНДииКкИаЧоиЬЛПм ..Л.* •• -аип

одмиолш ^кммимйлмх •■»он подядозд и жолудка.

МЖ

Шич'-'йгчя унбоча янч^итоя пчршм исслец'шнишм к >шой с'п чич и зч ргбтм, в ко?, »ром на оснонан.и и.»/ 1«иш>| кинычо.-и 1-й сштортча, ал:и;:а.-1 ол.гги.вих и отдшюниих розуль-сагон юч-.-аии спрецолиао эч:»ч«я£410 и '^¡^¡стапносгь двух иочоцо» л»чо1чн оолишх и Ийрталыюи пнг.>рт-!пнс^, оалоидентй тстроьэс^агэллмшш! кра-штачсииямм: ещоьлску.гяразЯ ш^олааацзи и эндоскопического см« роэировавия адрлкозио рн^чириаши пои н.шовода л лэлудка.

Изучьяи «акйоязч Честно оолокнз шы, эазиикаодао у бллышх с ирреальное пимрг'.нппнй и птж-одно--«алукочшяш кроюгэччшнгт посла ЬС и ЬЗ, ::х причина.

Обосновали показании и противопоказания к прл.нш-лш 1л! ,1 > для .5ЭЧЛ1.Ш я про.ялаптаал кроиотэчэшш аз ПРИ шшавоца а -х-г/удка

Разработан ¡траншей оочотаиного лочания, »«Зооноианй ¡юс 14, оовмостного мришивияя ^адо^купичэскзго елдарозлроншши а »ндгшаекулярьс.;! ом<1лд4заииа нарвлозло ршмшрыинх вон пиидошча 1$ гшудка. Сиродздоъа &тапяооть шшаналим нюз/чаоанних т&Мг •¿злюта. ¿оказана оу^экгиьносгь прочложашюго сяссооа лзчиакм « прлдлтктаки {/..»шчпьэв гаот^оэя^ц-эгиыии кроне? *чопглй.

Разраиотни и !идучно о^осио:!а!| еиооой оценки ¡»дчогаокуляр-ноД шбализаихк иа^лкозних ьпн шпилотта и чзч/чха, / Ра шш нам загорской лроклоуэиив & 491 от и^.10.01/.

.ЛШЯ'Г и -I г1_зцаЧ1то.а £Ь_НШт1

Дана осанка э&актинносга аицэппик/дярно« эиболизавда и он доокоитюзкох-о скларозлроиашя ВРИ яииовода и толудяа как метола ЛЙЧОН1Ш и про^ллгисси/.ц крог.-от-зчишД. аз ши.

I Вродлочана этаинос?ь мшолногш эидоьнокулярной амйолизаши я рзццоскогигчосхого сМ'Эрозаропашя иа^ало-пю расошроиша вон шицз м а ча л -лзлуд^са.

1 Газра1отаьц пути прохладктики м лечения ссло:гпо1шН, связан-ш\х о отоскопическим склзрозд уошииои я зндоьаок/ляршал ылола-твлдошхл у йолышх с тгяззодло-яолудочянг/и кровотечениями.

Прадлоязаппя тактана ко-омвкзного швиатольспаа позвол-мт зн1Ч!;т9лько улучгалть разудьтагн лочлиш, учзнкиить число оолояна шШ л лзгадыюеть.

Получанаиз даяние позволяют хирургам уточнить подходи к

проблеме лечения больных с портальной гипертензией /ПГ/,осложненной шяцеводш-желудочннш кровотечениями.

Реализация результатов работа: Результаты исследования внедрены в клиническую практику и нашли применешю в xîïj „ ргических отделениях ГКБ № 1 и й 20 Г.Москвы при лечения пищеводно-жвлудотанх кровотечений j больше с портальной гшгоргензиаа. • Апробация работы Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конферэннии врачей Московской области /г.Мытгсци, 1991г./ на совместной научной конференции отделения абдоминальной хирургии и портальной гшертензяи НЦХ РАМН и лаборатории внутриоердэчных ж контрастных методов рентгенологических исслед ваггай РШУ ш.Н.И.Лирогова.

Публикации: но теме диссертации опубликованы 3 научные ра боты, имеется 1 рационализаторское предложение /"Способ оиэнкк вффективности кмболизаоти вен желудка"/.

Odmn и структура работы:

Диссертация изложена на_страницах машинописного тексте

включая 32, таблтшм рисунка на отдельных листах и состоит и: введения, 3 глав, ришочэния и выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель состоит из 410 источников, включая'192 отечественных н 218 эар; бежных. \

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ' 4

Характеристика клинических наблюдений: основу данной раб ты составили результаты исследования 120 больных, находившихся на лечешш в отделении абдоминальной хирургии и портальной гш тэнзин НЩ РАМН и в лаборатории внутрисердечных и контрастных тодов рентгенологических исследований РГМУ им.Н.И.Пирогова с 1985 по 1990 включительно.

73 из них поступили в ¡ишачку с кровотечением из варикоз расширенных вен пищевода и желудка, 47 - госпитализировано в и новом порядке, т.к. у них имелись эндоскопические признаки утр штшеводно-желудочного кровотечения. Возраст больных колебался 18 до 82 лет. Ыухчин бкло 66, женщин - 54.

98 патентов икели внутрипеченочную форму портальной гш тензии. У 96 больных причаноЛ ее развития послужил шрроз печо

№1гл случаях - первичный paie и фиброз ночшш. ¿4 тшвн-юли инепечено'пшй блок портального яровотока.

Тятвсть аайолевашя оценивали на основанин критериав Чайл-шдолня стадии кошэнсагои /группа "А" - 1 больной/.субком-1ции /группа "В" - 77 пациентов/ и декомпенсации /группа "С" больных/ uipp:->r.r¡t}cicoro процесса.

У 116 больных отмочены в анамнезе эпизоды шпцевпчно-жэлу-IX кровотечений, 79 больных царе несли от 2 до 5 рецидивов. )ловек - более 5.

Всех большие разделили на 3 группы. Первую группу состави-3 пациентов, которым было в'.шолпвио эндоскопическое склерози-шв вен пищевода и кардлального отдела желудка. Во вторую ту вошли 52 человека после эвдоваскулярнои эмболнзацаа вен 1,ка. Третьей группе больных /12 человек/ проявилось сочетап-гочвгае: зндоваскудярная эмболиэашш лево;! желудочной вэ>ш 1 и коротких вен желудка /КЗД/ о последующим эндоскопически» розированием эарнхозно расширенных вон лшшюда.

В процассо обследования учптнпались жалобы больных, анамнэ-зские данные. Применялись обтеклшшческиа и стандартные био-ïecKne исследования крови. Из специальных методов днагиости-гпользопались следующие:

. В обязательном порядке всем 120 больным производилась эзо-гастродуодзнос<опия /ЭГДС/ для выявления источника кровотэчо-и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, их яжонности и состояния слизистой оболочки над ними. ЗГДС вмялась эндоскопическими приборами фирмы "Ошштс" - Т-К /Япо-. При визуальной опенке степени варикозного расинрешш вен ор;глмлись класси^гсаши А.Г.Шершнгора /1984/. Разделяли кооно расширенные вены на 3 степени: 1 степень - диаметр ра-2-3 мм, П стспонь - 3-5 мм и 111 степень - более 5 мм. По ха-зру воспалительных измзпоши; слизлстоЛ оболочки тг.цевоца вида 3 стопени эзофчгнта: легкую /катара 1ьш1/, среднш /оро-ui'.i/ и тя*олую /фибрннозно-язвзнннй/ согласно классификации Черноуоова /1965/.

Исследования ангиоархнтоктошпш бассейна воротной вены ме-1чи целиако- или моззитерикогра^шл чрескожной чрзспечепочной югра^ни с портоманомзтризИ провоцпли 52 больным на amvjrpa-jcko.1 установке "Тридорос-0птиматик-1.0й0" или "Англотрон"

фярмы "Сименс" /Германия/. Регистрацию далл s разлжчшс оудистых бассейнах проводили на г.шнгографах В2 и 804.

3. Для морфологических исследований применялся метод ев« мякроскопии с окраской препаратов гэматоксилнн-эозяком и ш Вав-Гнзону. Мор][ологиче^"'со исследование стенки пищевода ж лудка выполнено у 7 умерши: после 3G и у 2 - после ЭЭ. D т< наблюдениях изучали морфологические препарата с тешат ЖВ и

Эндоскопическое склерозирование BFB пищевода и карда; го отдела желудка выполнено 56 больным. Вмешательства выло, непосредственно после эзофагогастроскошш. Склерозиругацее ; во вводили чераз стандартней или специально сконструирован кглу-иньектор проведенные через тшшулядаоншй. канал эндо Использовали 2 методики введения склерозанта: паравазальну больных/ с обкалыванием варикозных стволов 20-30 мл 0,5-1$ вора этоксисклерола и интравазальную /у 36 пашентов/ с вв в просвет вены 10-15 мл 1-3$ раствора троглбовара. В 2-х сл одновременно использовали интра- и паравазальноэ введение зирующего*вещества.

Выбор методики склерозирования определялся показания вмешательству и размерами варикозных стволов. На основании накопленного в клинике применяли интравазальное введение 1 раствора громбовара у всех больных при продолжающемся кро£ шги и у 21 пациента с варикозным расширением вен Ш степеш остановленном кровотечении.

У 56 больных 30 проводилось под мастной анестезией г орошения слизистой оболочки полости рта 5 ь/ис 10% раствора каина. У 1 пациента ьследствпи. тяжести состояния - под эщ хеальним наркозом. В ЗЙ случаях интравазального введения с занта с цель:.! преыевккашя вводили 1 мл 2% раствора щшед 2 кл oeÄ'/KCc:--- •> а г. -;:.>г.вга. "сс ллтрдоезаяьшз гаеяа» сооровоздал'к '.л' .'.'г .r.:.i::]L>..'. г г-:.1 -льел ироттарагев нягрогил для м'Хленля л.:лга..;;.. . .. дг>:л.» л.

Через ?'-Гн] л ....лгляло; '> кокг^л'чт.т'ое ¿ллккжошлгы исследовав^ тпл: ошизз^лк созтзиие эдрччоэшл з<

слезиоуой оболл'лл не.л ка.л^лтз '.лл отелгет^о 1лчг,тн:

ложнегс-д:. Б ллдллл;;;/: к а пароль:-о? ?.

в случао вег-'j;. ... uwetr/, л л^лор^олг с'с^огуолагает через 36,'18 мвсхшес.. по;?: :•.•:>>;£ ссд-юов лепельзоз^-лл до <5.0 п

Ворк STOKC«'.Г. О,ролп.

Ь .'lîiai Г.'-.■!):!ОД6 S бО.ШПДЛ ЬШСШШНО ЭС ПО SICCTpGHUii'ï

заш;дм рашлива кроиоточаиия из варакозша вен.

*itwo:-/i'v.» яроаотед^лксь ллановш соаксц склороторапап,

Эизоиыкулярвая ймбздисашя вон жаждою выполнена £2 баяь-У 16 пашвитоя oîïdcjiiiзирох'ала ЛЗШ, у 3 - КВЯ, у 33 - однс-ошш ЛЖВ н КВН.

Эвдовас.чулярнуу змйзлязаиию нэп аз.яудка вшолпяли по тто~ уцдврквиста аз чрескокисго чрэспеченочного доступа у 47 них. Иод контролем рс- тгоателэвздоиия поело п/икшн одной цц ей воротной зеш выполняй портеграршо s катетеризировали лированпш катетером лену» жзлудочпуа и короткие вены ке~ л.

У 3 больных с атрофичвзкигл циррозом из-за изменения тополи ворот печена нунгсшш воротноЛ лам из чрэзпочййочпого дс>~ а была технически ни осудоствтш. йчболлзщды вышштк аоа~ :ш1аротошш /у 2-х пациентов/ или - из чрессодезаночного иос-; /у 1 больного/. У Э nambiros с внелачоночной портальной фтензией использовали чрзссолеззночшЯ доступ и доступ через i8 наложении^ мэзонгернкоканалышИ яуат аз шшюЙ полой, пени.

йиЗолнзаца» анполнялн спиралям Шштур'ко я кусочками тертого велюра. У 2-х бамыиа, доиотжтельио использовали отчло-спирт. Контроль за полнопешюстьи ЭЭ осуществляли введением цл контрастного вэ:доства. Закаливали вмешательство посла toro прекращения контрастирования варшеозних ваа.

Через 7-14 дней посла эвдоваскулярной эмболизащы 52 йоль-внполнялась контрольная ЗГДС. У всех пацнэнтов отмечено шиеняе напряженности ВРВ, стихание явлений эзорагита, что (атальстволало oó адекватности лечения.

У 7 большее ошшеа эффективности ЭЭ проводилась по разрабо--юму в млнтсв способу: до п после эмболизахшн вен желудка вн-шлз андосяопичоекоо наследования во время которого через ка-ввдоскоаа пунктировала парикозшга вены пжцзвоца и определял® « давление. Падение даалокдя в ВГВ лдщовода до 130±Ю мм .гт. расценивала кал на¡гболев эффективный показатель лечения.

Через 3,6,12,24,36,48 мзеяшз больным проводилась контроль-ЭГДС и а зависимости от еэ'результатов, - повторная эыюолл~ ш. Показанием к ной являлись наличие неспадаящтася BF8 н

эзофагита у 15 болышх, что свидетельствовало о восстановлю кровотока в следствии образования коллатералой. вокруг ИВ ил КВ1. Развитие коллатералзй вокруг ЛЖВ после контрольного ан графического исследования выявлено у 4 больных, вокруг КВ2-в рвпзх с чем ш бит т элнепи повторные эндоваскулярные в шатедьства.

Сочетамшй метод: Комплексное лечение применено у 12 ншс. Эндоваскулярну® эмболизаш» вен желудка выполняли по с дартной методике в плановом /у 6 пациентов/ иле в отсрочен*! порядке /6 человек/, через 12-24 часа после поступления бол Через 3-4 недели 9 больных подверглись плановому эндоскопия паравазальному ойкаливашло вен пищевода. У 3-х больных эндо ческце вмешательства выполнялись в экстренном порядке из-за дава кровотечения из ВЕВ после ЭЭ. В отдаленном периоде в с от 6 месяцев до 2 лет четверым больным выполнялись повторни ансы ЭС. Одному больному - эмболизация коллатералей КВ1.

В выборе метода повторного лечения определяющим являл данные контрольной ЭГДС. Увеличение размеров варикозных вен ■напряженность, а так ке преимущественное расположение ниже даального жома позволяли предположить образование новых, луг перетока крови вокр;т ЛЖВ и КВХ.' В этом случае отдавали пр почтение эвдоваскулярному методу лечения. Регресс вен, сохр ниэ их в спавшемся состоянии свидетельствовали о хороших ре татах эмболизации. При появлении эзофагита выполняли паравг нов эндоскопическое обкалывание.

• Показаниями к выполнению ЭС, ЗЭ или сочэтанного их I нения являлись кровотечения из варикозных вен пищевода и кг а так же угроза его возникновения у больных с портальной п зией,имеющих высокий риск оперативного вмешательства /болы жилого возраста, с декомпенсированным течением цирроза печ< наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, указанием в ан; • на ранее перенесенные олеративние. вмешательства/.

17 больным лечение производили при продолжающемся кр: чении, у 56 пациентов кровотечение было предварительно ост; но зондом Елекмора на фоне проводимой консервативной тэрап: 43 больным, поступившим з плановом порядке, вмешательства . пялясь для профилактики рецидивов кровотечений я 4-м - для филактики первого кровотечения /табл.1/.

Гаолиш 1.

РАСГСРВДйШМИ БСШЫШХ В ЗАВИСИМОСТИ

от показана к юшшг шштаяьстйУ

Вид вмешательства в экстренном порядке в плановом цорядкэ при процол-при оста- для профи- для вро-

хающемся новленнои лактаки (Тчтктиип кровотечении кровоге- решдявоп

Ж-

56 чйнна лгг 43

чаная П а 4

1 группа /56 человек/

Эндоскопическое склерозирование

Виугрилечэночная

портальная гипертенэия 4 19 11 2

Внепеченочная

портальная пшертвнзия 5 15

2 группа /52 человека/

Звдоваскуляршя

ямболизлиия

Внутрппзченочная

портальная глнертэнзия 13 26 9 2

Внепоченочная

портальная гнпертэнэия 2 -

! 3 группа | /12. человек/ Сочетаний метод

Внутрипоченочпая

портальная пшергензия 6 6

Внепеченочная

портальная гипертепзня - - -

результаты исдадошсй

Для опенки результатов применения эндоскопического склерозирования, эндоваскулярнсй эмболкзацаи и сочетанного метода

лечения анализировали:

1. Достижение непосредственного гемостаза у 17 больных, кото-рта вмешательства выполнялись при продолжающемся кровотечении,

2.' Стойкость гемостаза - отсутствие рецидивов кровотечений в ближайшем периоде /у 73 странных больных/.

3. Летальность в ближайшем периоде после вмешательств - у 22 умерших больных.

4. Зависимость 'в. лваечости от функционального состояния пече ни - у 98 пациентов с внутрипечепочной формой портальной гштер-

Т9НЗИИ.

5. Осложнения, характерные для того пт иного метода к влгяш на частоту юс возникновения в зависимости от техники и методики вмешательств - у 37 больных.

6. Частоту к сроки возникновения рецидивов пшцэводно-желудоч-кнг кровотечений посла ЭС, ЭЭ и сочетандаго метода леченая у 38 болышх, выписанных из стационара; в отдаленном периода в сроке наблюдения от 6 мае. до 4 лат.

7. Выживаемость в отдаленном периоде после вмешательств в раз личных группах - у 98 больных.

Результаты эндоскопического склерозирования ваоакозно расширенных вен пищевод" и кашпгалыгого отдела аедгака: Эцдоакопиче коэ склерозирование варикозных вен пндевода и кардин в экстренно порядке выполнено 28 больным, прпчем, при продолгащомся кровоте чении - 4 пациентам.

Во всех 4 случаях экстренного тромбированкя удалось достич непосредственного гемостаза. Оцнако, стойкого гемостатяческого эффекта во время пребывания в стационаре пе било получено ни в . одном случае. Кровотечение рецидивировало на 4-5 еуткн. Трое больных изначально относились к группе "С" по Чайкку к репидав кровотечения привел к печеночной коне и емзрти боллшх; Зщз у од ного больного /груша "В"/ исход был благоприятным, кровотечениз остановлено зондом-обтуратором.

Шз 24 больных, которым ЭС выполнялось в отсроченном порядка /после предварительной остановки кровотечения комплексом консервативных мер/ в ближайшем периоде рецидив кровотечения раззил ся у 8 пациентов. У 2 из них исход был летальным.

Причинами смерти явились печеночная кож в одном наблюдена, и перфорация пищевода в другом. Еде двое больных этой группы

уиерли от лрачй!. не связанных с криво-гаченной: один - от дыха-гвд1но2 недостаточности вследствии развившейся пневмонии, другой от Пй'шночиоЙ комы на фона декомпенсации цирроза печени.

Так^н образ ом, экстре иное андосковдчзсдсое склерозирование в 100/S позвсшют достигнуть непосредствашюго гемостаза. Стойкий гемостаз в бла&пбкби периоде сохраняется в 57,14?! случаев. Летальность в блщсайпзн периоде после ЭС среди экстреннее болышх составила 2Ъ% и была обусловлена ,в 71,случаев рощздивачм кровотечений ну ВРВ.

Из 8 больных, шеялчх рэницивы кровотечения н ближойгазм периоде, говм выполнялось интравазальное склерозирование. Однако мы на считаем, что причиной ноудачнше результатов является методика интразазального введения тромбягзита. Из 25 случаев внутри-сосудистого введения склорозаитп рошдктш кровотечения развились j 1?. больных. Интравазальное введение оллирозирующога воякэстт аепользоваля обычно у больных с диамзтром вэн более 5 да. А «зри-гсозпое расширение век Ш стопага само по саба является неблагоирия пшм .¡актором, способстауишш возникновению рецидива всленстаии более шражзнтшх изменений слизистой оболочка над веной.

В зависимости от функционального состояния лечош-t зр^пи 20 болышх, подвергнутых эндоскопическому склэроояровшзю в экстренном и отсрочонном порядке легальность составила: а группе "С" - bO'.i /5 человек из 10/, п группе "3" - 15,39;? ¡2 человека аз 11/, з группе "А" и среди больных с внопзченочной портальной гширтеи-зией детальных исходов не било.

Таким образом, исходное функциональное состояние печени яв-зяэтея опредодякцил при прогнозировании выживаемости большое пос-к] ОС.

i Эндоскопическое склерозирование варикознйх вен пядовода и гдрдииг в плановом порядка внполнено 28 большм: 26 - для профи-1астпкЕ рвгадквов кровотечения, 2 - для предупреждения пеового :роротэчош1я, 7 всех болышх перед вмешательством имелась эпдоско-'.гческив признаки угрозы возникновения кровотечения; варикозное ¿acuinpeitne вен пищевода и кярдии П—ИГ степени, о наттеч эрозив-юго ззофашта т у 20 больннх, с катаральным воспалением слизво-ci оболочки над венами - у 8 пациентов.

.Особенность» проводезшя ЭС в плановом порядке явилос. то,что олшие бшш лучше подготовлены психологически, не имели каких-

-либо нарушений гомеостаза, а также то, что большинство пациентов - 16-человек страдам внэиеченочной портальной пшертензией, что предполагает более благоприятное течение основного заболевания. Только один больной относился к группе "С" по Чайлду.

15 болышм выполнено ларавазальиоэ обкалывание варикозных вен, 11 - интраваэальное трочбированив*2-инхра-и паравазалъное.

Решдив тпцеводно-желудочного кровотечения в блшкшшем периоде имел' место у 2-х больных. В одном случае посла пара-, и в другом - после интравазального склерозирования. За время нахождения в стационаре умер 1 пациент, у которого на фоне исходного до-компенсированного течения цирроза печени рецидив кровотечения привел к развитию печеночной комн.

Таким образом частота возникновения кровотечений после интравазального тромбирозания /1 рецидив на 11 вмешательств/ в группе плановых большее в отличии от этого же показателя в грунт акстренных пациентов /12 рецидивов на 25 вмешательств/ свидетельствует о том, .что результат лечения зависит не столько от,- техники манипуляыЕга, сколько от исходного состояния больного.

Нельзя не отметить, однако, что само эндоскопическое склерозирование вызывает ряд характерна изменений в стенке'пищевода проявляющихся в виде осложнений метода. Причем, интравазальноа введение тромбагента вызывает более выраженные изменения в места: инъекции, что напшо отражение в больном количестве серьезных осложнений /табл.2/.

Кроме вышеуказанньос осложнений, развитие которых мы связываем с'эндоскопическим склерозированием у 2 пациентов' имело мест развитие геморрагического гастрита и рецидив желудочного кровота чения /1 больной умер/, еще у 2 пациентов - пневмония и дыхатель нал недостаточность с 1 летальным исходом. С ввдоскопяческим екд розированием эти осложнения непосредственно не связаны.

Лихорадка и загрудипнце боли, возникшие после 6 плановых а 16 экстренных вмешательств могли быть в равной мере отнесены к нодаагностированным случаям тромбофлебита или к реакции на введе нае склерозанга.

Таким образом для ЭС характерно развитие местных осло?.не:п после введения склерозанта.

После экстренного и планового склерозирования из стадиона.; выписано 48 больных.

Таблица 2.

осложняли гвдоскогмчЕскаго склерозирования

Число больных

Характер осложнений

экстренные_

IV при про- при"

плановые_

15С для

30 для

должаюгцемся останов- профиак- предупре-кровотечении ленном гики реци- щемя ' п * 4 кровоге- дива первого

чонии >л=?26 кровоте-

п=» 21 чения ______

1/ Изъязвление слизистой оболочки пищевода, кровотечение

2/ Гнойгай тромбофлебит

3/ Еэкроз слизистой пищевода, некротический тромбофлебит

4/ Перфорация пищевода

4/3/ хпгаи

8/2/ * шшпиг

5

лядан

2/1/ и

1 и

4

ш

2/1/ 2 ни*

й Перфорация пищевода у одного больного манифестировала пищэволио-лвлудочннм кровотечением,

*В скобках указаны умерияе больные.

Буквы "и" обозначают количество осложнений при интравапаль-кых обкалываниях.

В различные сроки наблюдения у 12 больных возникла реца-диэы кровотечения из ВРВ,' 9 больным проведено повторное экстренное склерозирование оставшихся вен. 1 больному оно не потребовалось, т.к.. причиной кровотечения бнл эрозивно-язвешш гастрит, Рещцив кровотечения явился причиной смерти 8 большие. Эпизодов кровотечешя на бшю у 36 пациентов. Двое из них били оперированы 'в дальнейшем в плановом порядка. От причин, не связанных с кровотечением умерло 4 больных: 3 - от печеночной недостаточнои-ти, вследствии декомпенсации цирроза печони, 1 - посла трансплантации печени.

Из 12 больных, имевших рецидавы кровотечений в отдаленной периоде, только 3 получали профилактические плановые сеансы склерозирования. Однако, к моменту кровотечения полная программа лечения не была выполнена ни в одном наблюдении.

Среди 26 больных баз кровотачзшШ регулярно подвергалась склеротерашш 1? человек.

Четырехлетний период наблюдения шрошла 75;? больных, выписанных па стационара посла эндоскопического склерозирования вара-коано расширенных вен пищевода и кардии.

После 1 года наблюдения среда причин смерти преобладает рецидив пищеводно-желудочного. кровотечения. Мы связываем эти данные с падением гемостатического эффекта андосколической екдоротзрагаи с тачанием времени. Через б мес. наблюдения хадостатичаскпй эффект сохранялся у 93,48!? больных, через 3 года - у через 4 года - у 72,72!? больных. Таким образом регулярность последуидях сеансов • склерозирования, на нша взгляд, позволит улучшать резуль таты применения эвдосконического склерозирования варпкозно расширенных вен пищевода я хардиального отдела гелудка.

Результаты экповаекулярноЗ оыбодпзапии в^н желудка: энцо-васкуляз>ная эмболизадая вея желудка по экстренным показаниям еы-полнэна у 39 больных: 13 пациента« - лри продолжающемся кровотечении и у 26 - после предварительной его остановка комплексом консервативных мер.

■ Т 12 большое выполнена эмболчэашш только левой желудочной вены, у 27 - одновременно ЛИ ,и коротких вен желудка. Шъем эмбо-лизацди определялся после анализа портограмм и заласил от технических возможностей, особенностей кровоснабжения гастро&эофаге-алъиой зоны, а так л<а от состояния больного.

Из 13 большое, которым о-Э выполнялась при продолжающемся сровотечлши удаюсь достичь гомостаза в 12 случаях. Один боль-го! с я?корщене?грПряшт?л циррозом печени умер от нарастающей сер-гэчно-сосудистоЯ недостаточности на фоне острой анемии.

Таким образом непосредственного гемостаза путем эндоваоку-¡ярной эмболлзаши удается достичь в 92,31% случаев. Стойкий ге-юстатический эфрект сохранялся во время пробивания в стационаре . г 5 больных. Семь пациентов имели рецидивы кровотечения из ВРБ гттпевода и желудка. Четверо из них умерли. У одного больного при итологоанатомическом исследовании обнаружен тромбоз портальной истеш. Причиной геморрагии в остальных случаях служило образована новых кохлвторалей. через систему КВН. . .

Один больной умер вследсгвки активации цирроза печени. Ис-одно он относился к группе "С" по Чайдцу. Ухудшение функциональ-ого состояния печени посла вмешательства мы связываем с реакций на введение контрастного вещества.

Из 26 болышх, которые ЭЭ внполнялась после предварительной становкл кровотечения консерватившми средствами 6 имели рецидив ровотечения из ВРВ пищевода на 3-6 сутки после вмешательства, вое из них умерли от печеночной недостаточности, несмотря на то, то в хода повторных змйолизацнй был достигнут полный. гемостати-оский эффект.

Еще 2 больных аз этой группы умерли от причин, не связанных рецидивом кровотечений из В^БВ: 1 - от кровотечения вследствии еморрагяческого гастрита на фоне тромбоза селезеночной веш, - вследствии активации цирроза печени. Таким образом эндоваску-ярная змболизапия обеспечивает стойкий гемостаз в ближайшем пе-яодо в £8,42* случаев.

В зависимости от функционального состояния печени среди Э экстренных больных смертность составила: в группе "В" - 22;5852 группе "С" - 37,55?.

В нелом, летальность в ближайшем периоде после ЭЭ среди сстренннх больных составила 25,64$. В 80% случаев причиной смер-1 явилось пигаонодно-желудочное кровотечение.

Зпдопаскулярная эмбо.газация вен желувдеа в плановом порядка ¿полнена 13 больным: 11-ти для'профилактики рецидивов кровотече-аз ВРЗ, й-м - для предупреждения первого кровотечения.

У 4 больных виполшша омболизашш левой же уд очной, вены,

у 3-х - коротки вен жалудка, у £-ти вшшлено участие обоих сис тем сосудов в образовании тарикозно расширенных вен пищевода и желудка, км одновременно эыболизировали Л2В и ШЖ.

Через.5-7 дней »фиктивность ЭЭ определяли по данным ЗДк У всех больных отмечено уменьшэшш напряженности ВРВ при сохра! шш их даамзтра. Ванн становились мягкими при инструментальной пальпации, спадались лри инсу^-иими воздуха. К 10-14 суткам оть чено уменыиэниэ явлений эзо..£агата.

Из 13 болышх, которым эндоваскуляршя змбояизация ироьо/ лась в плановом порядке, у 1 пациента ь ближайшем периоде имел то рецидив пищеводно-желудочного кровотечения. Больной умер от ченочной недостаточности несмотря на то,что кровотечение Лыяо I тановлено при повторной эмболизации.

В блияайдам периоде после БЗ имело место ^зштие слодуи/ осложнений;

Таблица 3

ослгёшш вдшсшярноИ жшзщш

_____

экстренные плановые_

Характер осложнений 33 при про- Э0 при ос- ?? для ТчГц тя

долхающечся тановленном при;ялак- преду кровотече- кровотече- тики ре- деш;я иии ник нидивов перьо

Л =■ 13 и= 26 У)- 11 крове

чепия

1. Тромбоз воротной ваш!, кровотечение 113 ВРВ 1/1/ •

2. 'Тромбоз селезеночной.

вены, геморрагический 1/1/

гастрит, кровотечение - - -

3. Активация цирроза

печени 1/1/ 3/1/ 3 -

4. Гидроторакс 1 1 - -

В скобках указан« умершие больные.

Таким образов, шшлзивноать вмеаатольстоа ч необходимое введения больших доз контрастного вещества определяют рпзяити

осложнений, характерных для ЭЭ.

Кроме указанных осложнений, в группе экстренных больных ми наблюдали у 1-го больного язву антралыюго отдела желудка, у 1-го геморрагический гутгрит осложнившиеся"кровотечением, у 1 пациента - пневмонию, у 2-х - отмечалась лихорадка до 380С без изменения функциональных печешочиых проб, 1 больной после вмешательства отметил появление аспяга. Группа,так называемых, "катетерно-техни-ческих травм" включала осложнения, не имевшие тяжелых последствий для болымх/без ухудшения их состояний. Среди них: пункция внутри-печеночных желчных путей, истечению асдагаческой .тадкости из места прокола, гемлтоми в местах пунхшш крупных сосудов.

После экстренной и плановой эндоваскуляриой эмболизации.из' стационара выписан 41 больной. В сроки наблюдения'от 4 до 6 лэт , рецидивы кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка тлели 20 человек. 16 из них умерли. 5 больных умерли от при чин не связанных с кровотечением: 2 - от печеночной недостаточности, 1-от .'.пдлиаряого туберкулеза легких, 1 - от декомпенсации сахарного диабета, причину смерти еще одного больного выяснить не удалось.

Не было кровотечений у 21 пациента.

Во время контрольных ангиогра£ических обследований развитие коллатеральных путей ЛЕВ выявлено у 4 больных, по КВЖ - у 9 пациентов. 3 эгол связи бз.тюа значение мы придаем регулярным обследованиям после ЭЭ и своевременно выполняемым реэмболизациям.

Таким образом четырезелзтний период наблюдения йережили 48,78^ больных, выписанных из стационара после эвдоваскулярной эм-болизаши вен желудка. Среда причин смерти рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода начинали преобладать после 6 мес. наблюдения.

'iapoa 6 мес. гемостатичэский э^вкт сохранялся у 92,11?» больных, через 1 год - у 83,78$, через 3 года - у 55,55%, через 4 года - у 44,44$ большее.

Применение неллзиругецих змболов и регулярность повторных коррегиругагцях вмешательств позволяет на наш взгляд улучшить результаты применения эвдоваскулярной эмболизапии.

Обоснование а результаты сочетанног'о применения эндоваскуляриой эмболдзаши т.еп яелудка и эндоскопического склорозиро!v-iiми варикозно раепшрешшх вен: для изучения особенностей ыорфологнче< ких изменений ютцэвоца после ЭС и 33 бнло npoift: -вно- -wjw»«»»!»

станки пищевода а желудка в 9 наблюдениях из аутопснйнса материале. Из них 7 - после эндоскопического склерозировании и 2 - поело эвдоваскулярной эмболизацик.

После £С во всех случаях отмечалось сглаживание рельефа слизистой оболочки,'уменьшение эпителиальной вызгалкн. В глубоких слоях слизистой оболочгш и в подслизистом слое преобладала флсЗ-роз'ная ткань. Мышечной слой был истончай с выраженный разрастанием соединительной ткана между шаечнше волокнами, с уменьшением количества коммуюшаыгных вен, соединяющих подсльзистую оболочку с адвзнткщей. Прослеживались особенности протекания склеротических процессов в зависимости от способа введения тромбаген-та. При интравазальном методе вначале наступал тромбоз век, флебит, организация тромба. К 5-7 суткам в склеротический процесс вовлекалась стенка сосуда и оздужалщие ткани. При паравазальшм способе• первоначально изиенэшя происходили в иодслизистом я мышечном слоях. Вены тромбировались через 7-10 дней после вовлечения их в процесс асептического воспаязнзй и склерозирования.

В отдаленные сроки после ЕС наблэдали стойкое тромбирова-шш варикозных вен, уменьшение та количества, а такте просвета сосудов подели злотого и мышечного слоев, Параэзофагеальшх вен указанные изменения не касались.

При исследовании аутопсийного материала больных,умерших после эциозаскуляриой шболизаши ЖВ й КВЖ, не отмочено какпх--лабо характерных для этого вмешательства изменений в карцноэзо- • фагеальной зоне. В левой желудочной взнз и коротких венах желудка, в местах введения эмболов обнаружены спирали Гиантурко и кусочки тефлонового велюра с наложением тромботичеоких масс пол-ноотью обтурирутацих просвет сосуда. В сгонке ваш имелись явлений флебита.

Таким образом ЕС и 33 воздействуют на вены разлет них уровней, Эндоскопическое склерозирование оказывает влияние на подсли-зистне и частично можмыгаочные ванн пгпцэвода и кардаи. Элздоваску-лярная амболизашя - на левую х.эхудочнуд, короткие ванн желудка.

Выявленные морфологические изменэшш, а так жз аяатеэ результатов ЭС и оЗ позволили предложить, метод сочетааного йрцмзне-гая авдоваскулярной змболизащш а эндоскопического склерозирова- • шя . Зндоваскулярг">э вмешательство, предшествующее эндоскопическому, позволило с одной стороны унеиьодть напряженность ВРИ перед

- 1У -

оклерозир;,.г;ш;;<-.-'.1, .устранить тем самым один из факторов риска воз-гошювсияя -сроЕото^ния и облетать саму лрешлуру обкалывания.-С другой сгопогч, дополнение ЭЭ склерозированием предупреждало иозиикноамшо мзлрядаэнних BPD в случав образования коллатералей жда po!caiiHßn.-i':m:i тртлда. Комбчнат^я двух методов нэ приводила я усугублен:«) трофических нарушений со стороны слизистой оболочки пигкн'сда, ттс кап зздовдскулярряя ^болчзашя не вызывает самостоятельно измекзпи* слизистой.

Кроме этого, комбинация ГС и ЭЭ позволяет воздействовать па только na ЗРВ карднального отдела желудка, но и на венн дна, которые практически но удается излетшть применением эндоскопических методов.

Сочетавший иэтод применен у 12 больных с виутрипечепочноЗ формой портальной гипертензии, с субкомпенсировапным.течением icip -роза печени: у 6 по экстренным показаниям, и у 6-ти - в плановом порядке для профилактики рошдивов кровотечений.

Среди боль них, госпитализированных с литцэводно-желудочннм кровотечением четнеро имели варикозное расширение вен Ш степени и двое - П степени. у всех патентов документировано наличие- эзо-. ¡.агат 2.

После остановки кровотечения 6 больным выполнялось эндовас-яулярная этдболизашя ЖЗ и 1Ö3SL В ближаМгаем периоде у 3 из них развился рецидив кровотечения из ВРВ пищевода, в связи с чем им вынуждены били впполнить эядоскошчоское склерозирований в экст-^ ронпо'.л порядке. Однако, кровотечения рецидивировали, носили упор-пнЛ характер и все 3 больных умерли. При патологоанатомичесхом исследовании: у 2-х та них - тромбоз портальной системы, у 1-го - тромбоз селезеночной вэш.

Etoö 3 больных ие л>ша каких-либо осложнений после 33 и че-p'ir-. 3-4 нодели гйг блсо йрподноно эшоскопяческоз оклорозлрованл» КРП пздавдэадквд методов. 1мо йолькых. не аме.щ ослокнакт*, У L ';:''':1ноЛ доилкмтзуовтг ь«{чч<рьиня ллекяюда, сольная ояорвриаа-''о:;од б^чт'онтияч'П.ь-',.

''-ocri с ботлм:»: ?е*<яв/ю пикта варикозное расширение

пчл !.' ^"ij.ini ?ро.у;ён.>го Л1 2 -злу?а«ас/ или /атзрашшго

/у •-•sr.-o.-j/ ззл^ютл, Г^г у 0-х бодьцьх докуквшкровтю ВИЗ И cv '.пегii :i '^".'рч^сзчс-ярвоч^н'! г:-ю*£хит.

п-члгод^ сс.чоуи'^ши' и пэгегжвоз кровотечений hj

было. Судьба Э выписанных больных прослежена в сроки от 6 месяцев до 2 лет. За это время рецидивов пшцеводно-яелудочных кровотечений не отмечено. У 4 больных в отдаленном периоде выполнялись повторные сеансы эндоскопического склерозирования. Показанием к вмешательству служило наличие явлении взо^агита. Еще у 1 больного через 6 мае. при контрольной ЭГДС отмечено прогрессированиа варикозного расширения вен. Йря контрольной ангиографии выявлены ранее не визуализируемые КВН. Выполнена их вмболизащщ.

В выборо метода повторного вмешательства определяющим являлись данные контрольной ЭГДС: степень ВРВ, их напряженность и локализация, воспалительные изменения слизистой оболочки над венами. Увеличение размеров ВРВ, их .напряженность, а так see преицу-ществэнное расположение ни.то карциального кома позволяли предположить реканализащю ЛЕВ, КВЖ или образование крупных коллагера-лей. В втом случае отдавали предпочтение эвдоваскулярному методу лечения. Регресс вон, сохранение их в спавшемся состоянии свидетельствовали о хороших результатах эмболизашш. В случае появления ээофагата выполняли эндоскопическое паравазальное обкалывание..

Таким образом,анализ результатов применения оочетацного метода лече!шя показал, что исключая случаи вынужденного дополнения эццоваскулярных вмешательств эндоскопическим склерозированием вслодствии развития осложнений, комплексное использование ЭО ц ЭС имеот значительные преимущества перед их изо,ыроьашшм применением. Небольшой клинический опыт нэ позволяет сделать более определенных впводов.

ВЫВОДЫ: .

1. Зцдоваскулярная эмболизация и эндоскопическое склерозирование являются эффективными методам остановки н профилактики кройотечениЁ из ВРВ пйщевода и желудка. Непосредственный гемОста-тический эффект достигает 92,3 и 100$ соответственно. Столкий гемостаз - 68,4 и 57,1';£.

2. Эццоваскулярная эмболиэания левой желудочной и коротких вен дилудка уменьшает кровонаполнение ВРВ шнцзноца и ¡гардин за счет прекращения притока крови, чем достигается гемостатическиГ; эффект. Эндоскопическое склерозирование воздействует нопоерэдетвешю на ВРВ подслизистого слоя путем их тромбировашш при интрапаз;\льиом введении еклорозанта или сдазлзшш оаровазаньиым инфильтратом с последующим заглетениим соединлтолшол тканью.

- А 1 -

3. Эо и. ЬО являются патлиатийЕШ.щ вмешательствами и дешевы эняться при кровотечении или при угрозе его возникновения у боль ьа с портальной, гяпертензивй при невозможности выполнить оператя-ноэ вмешательство. Более доступным, в отличии от эвдоваскуляр-ой эмболиэаздоч, является эндоскопическое склерозирование, не трз-утощее специального рентгенологического оборудования.

4. При активном кровотечении целесообразно вначале добиться геостаза при помости зонда-обтуратора, провести коррекцию гомеоста-а и только после этого приступать к выполнению ЭЭ или ЭС ВРВ ни-.аводя а желудка. Предлагаемая тактика позволила снизить леталь-ость после 33 и ЭС у экстренных больных с 46,2% до 15,4,£ и с 15% ,о 1&,7% соответственно.

5. Наиболее частым осложнением при ЭС является развитие эрозив-ю-нокротичеезпгх процессов слизистой оболочки пищевода и желудка'

рецидивом кровотечения из ВРВ. Для 33 характерным осложнением шляется тромбоз магистральных сосудов портальной систему, раэаи-.•ле печеночной недостаточности при ввэдении больших доз яоптрасг-гого вещества.

3. Рвшдтаы кровотечений в отдалонесм периоде связаны с образованием коллатвралей ЛЖВ и КВЖ посла ЭЭ и появлением .новых ВРВ поста ЭС. Кровотечений не имеет в отдаленном периоде 75% больных пос-се ЭС и 51,2% после ЭЭ.

7. Перспективным является сочетание двух методов дечезшя эндо-васкулярной змболизации с последующим эндоскопическим склерозированием ВРВ гастроэзофагеальной зоны. Проведение ЭС возможно только при отсутствии тромбоза матстральнпх вен: портальной системы' после ЗЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РВКОМЕЩЩЩ

1. Осзюзлнм методом лечения и■профилактики кровотечений из ВРВ шиевода и хол/пка является оперативное лечение. Эндоскопическое' с.^лероаировчнт и ондоваскулярная эмболлзапия должны внполззяться г>мько больным а крайне высоким риском хирургического вмашатель-

2. При прогиозпрован.щ результатов ЭС я ЭЭ необходимо учитывать степень карупег-лд фушешй печем. Целесообразно ограничивать лрч-менй/«» 53 у бопьниг с дэкомпвисиродоядам течезшем цирроза печенл.

Лр» яота»}Ш>ч> №3 преимущественно в желудке оправдано саанъчъг зкювескуля^кМ» эмболиззтщи МВ и 1ШЖ. В останьша слу-

• '¿¿ -

•iciiií. «;at игдавшч. uiwAiM/itiiiiaö . •.•»siuUrtuuy щ-.сии-лш») ii UJ. Hj.н ÖI'OM, üupbria атаном произвел* д«и ирерцшкля tu .¿.j ^'i,f^ai''j.üibl!OXlO KpOHOTOKii В боТЭС El)íd'ii.li Í?i ОТ,Д:?.КО J H 3ífl4'!i >,:, i,r..4Hiai o-Ü. .

1, Jipa Slin.WittC'»IUii bü Uttun У ö r .j.Ri.rut. 1Ц).:!УКПЧЧ; litte нараь-i.ia... «tó<M> OrtKO-iUn-itufi) najulf.OütlUX иен, .'1г1Г>:Ик.ДЬд ílif t MSUfclítf OjJJo;;;tiJ чЛ!1 . !!рй продол «»«щ^ип кроьыгачсшш tí nv,í !ií-'!i 'ú otouead матоцом ш «Ч»ра является и*при»азалыюв jiu«j.

Б, Для lb bàH лэ.иудка необходимо ион >"i î >¡-¿> Гя иелмонр. .-.ы-'»-.« и ■ niibíajuj.

ù. ДЧ|Я J.-jy'HJÜliti.-í розультато!; )¡aibi¡ii}¡ ':! и i .'(¡VU-JUí: ¡>:4 >Н;.1).)дс)

hjav регулярно подергать бошшх контрилыш.ч обс.-тиваиикч,!!,

случае Необходимости, CtsöütipOU<iJitK> ииьалнять iiOul'UpilUd ;• .

ляркыо иди евдоокихичеекка m ma«* ¿tort».*, сгеиск (Я1УБлпхо:итш раш-

j., Aiüoaa ослилмнпй эндоскопический traira; ьарли^иа ¡> имрзаинх вен ндлиноцп у больных с вор««той иншргсШпдоГ. //«,.. • mut тр/дан "Хирурга* a-huí-но-оивтичлегих ааЗо-мй'».:«^ и осн.« „и, а l'J:Z¿ год, Алма-Ата, c.Jöö-loG, в çoaar. А.Г.Имршнкф, И.У. /мру аацов,

2, Кровотечымз из вен на.цавод* и калуцка. ирл ьо^г-.-ишим >п щ>гииаия //Сбодтк трудов "¡Зовредивша аспекты к-итачвсиуй *и pjpr-ий", 1992 год, йоояаа, 0.34-35 А> сишу. АЛ.Ьрл'ачюьи.,:.,

А. Г. ИМршнгер, В. M. Ло.йе з о ;з, ¡i. А. Яшшнк о/.

3, Ошнка а^октиыюета эвдоиаскулярооК эаОашзашк ;auüiapeuiiHX вен гивдвода н желудка у бэлыии о iiopT-uuioíi i .а; т-знзией //Тозисы яокл. Научного симпозиума "Акг'уалww вонро»! ^••временной хирургии", 1993 год, Волгоград, с.'Х-Уб /и спаи г.

А Л'. Иепшгн гор, В.А.Чаркасои.

"спосш oii3Mi эшяъшости ыздвздз íwil ¡uw^a*-

Свидетельство íS 434 от 2b ноября 11331 года, принятое J!a>-«•.«¿.i -«пургм хвд/ргвв PAJ5IÍ /соавт. А.Г.ШершйГйр, ;>.А.Чэркч ¡ ы/