Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическое лечение рубцовых стриктур пищеводных анастомозов

оа

\ ^оссйиекЯя АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ГОДЖЕЛЛО Элина Алексеевна

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996 г.

Работа выполнена а отделении эндоскопической хирургии и отделе хирургичес*

гастроэнтерологии Научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Галлингер доктор медицинских наук В.А.Аддрнанов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Корнилов доктор медицинских наук, профессор А.Д.Тимошин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - НИИ скорой помощи нм. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится У&7» 1996 г. в />"

Дета (К 01

1996 г. в ' 1/ часов на заседании Диссертационного Ученого сбвета (К 001.29.01) при Научном центре хирур РАМН.

Адрес: 119874. г. Москва, Абрикосовский пер., д.2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан "

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.В.Громова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Акт^алъностьтг£облемы.

Рубцовые стенозы пшцеводиых анастомозов являются наиболее частым осложнением оперативного лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода и желудка (Ludington L.G. et al., 1976, Sakai Р. et al., 1982, Pierie J.P. et al., 1993, Петерсои Б.Е. и др., 1967, Петровский Б.В. и др., 1981, Андрианов В.А., 1991 и др.). Лечение больных данной категории представляет собой сложную и актуальную проблему современной хирургической гастроэнтерологии. Выполнение реконструктивных операций для коррекции стенозированного анастомоза и косстаиовления нормального пассажа пиши достаточно сложно, травматично, не всегда приводит к удовлетворительным результатам и не гарантирует от возникновения рестеноза (Groitl Н-, 1984, Черноусое А.Ф. и др., 1985, Иншаков Л.Н., Зубовский Ю.Ю., 1989 и др.). Основным методом консервативного лечения Рубцовых стенозов пищевода является бужирование по направляющей струне под рентгенологическим контролем (Feilows I.W. et al., 1986, Ванаян Э.Н, Тошаков Р.А., 1968, 1971, Черноусое А.Ф. и др., 1978, Ткаченко Г.К. и др., 1981). Однако при Рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов применение этого метода часто затруднено, а в ряде случаев и невозможно из-за эксцентричного расположения и извитого хода соустья (Галлингер Ю.И. и др., 1989). В настоящее время при лечении Рубцовых стенозов анастомозов наиболее часто применяют эндоскопические вмешательства в качестве первичных как альтернативные оперативной коррекции (Groitl Н., 1984, Tytgat G.N.J., 1989, Галлингер Ю.И. и др., 1989, Авдреев А.Л., 1991). Основными методиками расширения стенозированных анастомозов являются баллонная дилата-ция и бужирование с использованием струны-проводника, а также электрорассечение зоны рубцового сужения (Weiss W. et al., 1977, Nieuwcnhuyse A. et al., 1982, BuessJ. ct al., 1983, Groitl H., 1984, Sicgal J.II. et al., 1986, Tytgat G.N.J., 1989, Fregonese D. et al., 1990, Галлингер IO.И. и др., 1989, Иншаков JI.H., Зубовский Ю.Ю., 1989, Меньшиков В.Ф., Короткевич А.Г., 1990, Андреев А.Л., 1991 и др.). Однако применение, как правило, одного основного метода дилаташш не позволяет в рамках одного исследования провести сравнительный анализ эффективности различных методик и конкретизировать показания к применению каждой

ил них. К тому же многие сообщения основаны на небольшом числе наблюдений, авторы обычно не располагают значительным опытом в лечении стриктур анастомозов после эзофагопластики, являющихся одними из наиболее сложных в техническом отношении. Все это не позволяет выработать оптимальную тактику эндоскопического лечения больных со стриктурами пищеводных анастомозов и рекомендовать ее к широкому применению.

Таким образом, необходимость анализа и обобщения накопленного опыта эндоскопического лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов, особенно при локализации их на уровне шеи, и решения тактических вопросов ведения этих больных для улучшения непосредственных и отдаленных результатов эндоскопического лечения обусловила актуальность данной работы и явилась веским основанием для ее выполнения.

Цель работы: выработать оптим&тьную тактику эндоскопического лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

Задачи работы.

1. Изучить возможность применения различных эндоскопических методов для расширения рубцовых стриктур пищеводных анастомозов.

2. Изучить непосредственные результаты эндоскопического лечения рубцовых сужений пищеводных анастомозов.

3. Сравнить эффективность применения эндоскопических методик (баллонная дила-тация, буишрование, электрорассечение) для адекватного расширения рубцовых послеоперационных стриктур.

4. Определить целесообразность временного эцдопротезирования и проведения "поддерживающего" лечения для закрепления непосредственных результатов эндоскопического расширения рубцовых стенозов пищеводных анастомозов.

5. Изучить частоту развития рестеноза пищеводных анастомозов после эндоскопических вмешательств, определить возможности повторного неоперативного лечения рестеноза и пути его предупреждения.

6. Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения больных со стриктурами пищеводных анастомозов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов.

В Научном центре хирургии РАМН с сентября 1986 г. по апрель 1995 г. попытка эндоскопического лечения была предпринята у 138 больных со стриктурами пищеводных анастомозов. Мужчин было 92, женщин - 46. Больные были в возрасте от 20 до 74 лет, средний возраст - 47 лет. Из 138 больных 74 были оперированы по поводу доброкачественных, а 64 - злокачественных заболеваний пищевода и желудка.

Основным оперативным вмешательством являлась пластика пищевода (100 больных - 72,5%). У 69 из них для создания искусственного пищевода использовали желудочную трубку, у 22 - сегмент толстой кишки, у 6 - петлю тонкой кишки, у 3 - сегмент толстой кишки с участком подвздошной. Операции на проксимальном отделе желудка и нижней трети пищевода предприняты у 20 (14,5%) больных. Гастрэктомия выполнена 17 (12,3%) пациентам. У 1 (0,7%) больной после ранее наложенной эзофагостомы, гастростомы и дренирования средостения по поводу перфорации пищевода выполнена эзофагоэзофагостомня. Соответственно уровню формирования пищеводные анастомозы, расположенные на уровне шейного и верхнегрудного отдела пищевода, условно отнесли к "высоким" (101); анастомозы на уровне диафрагмы и нижней трети пищевода - к "низким" (37).

У 116 (86,1%) больных дисфагия развилась в течение 1 года после операции, причем у 76 из них - в течение первых 3 месяцев после оперативного лечения. У 12 больных до появления дисфагии прошло от 1 года до 3 лет, у 10 пациентов - 3 года и более. Все больные со стриктурами пищеводных анастомозов предъявляли жалобы на частичную или полную дисфагию.

Стриктуры "высоких" анастомозов в основном локализовались на 16-20 см от резпов верхней челюсти (68), реже (33) - на расстоянии 21-25 см от резцов. "Низкие" анастомозы находились в основном на расстоянии 36-42 см от резцов верхней челюсти (30), реже - на 26-35 см (7).

По данным эндоскопического исследования диаметр анастомоза в 79 (57,3%) наблюдениях составил от 0 до 0,5 см, у 41 больного - от 0,6 до 0,9 см, у 18 пациентов - 1-1,1 см (табл. 1).

Таблица 1

Диаметр пищеводных анастомозов

Уровень Всего Диаметр пищеводных анастомозов, см

пищеводных больных 0 - 0,5 0,6 -0,9 1,0 и более

анастомозов абс % абс % абс % абс %

"Высокий" 101 100,0 61 60,4 27 26,7 13 12,9

"Низкий" 37 100,0 18 48,7 14 37,8 5 13,5

Итого 138 100,0 79 57,3 41 29,7 18 13,0

Из 138 больных со стриктурами пищеводных анастомозов у 33 имелись различные сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (18), системы пищеварения (7), системы дыхания (5), мочеполовой системы (2), психические заболевания (1).

Техника выполнения эндоскопических вмешательств при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов.

Для первичного расширения рубцово суженных анастомозов применяли баллонную гидродилатацию, бужирование, электрорассечение зоны рубцового сужения. И бужирование, и баллонную дилатацию осуществляли, как правило, по струне-проводнику, что упрощает проведение следующего этапа вмешательства и уменьшает вероятность возникновения осложнений.

В данной работе использовали два типа проводников - шбкие (мягкие) и жесткие с атравматичным наконечником на дистальном конце. За счет небольшой жесткости и упругости гибких проводников считали целесообразным использовать их в сложных или неясных анатомических ситуациях (извитой ход стриктуры, изгиб поданастомозного отдела нижележащего органа), когда не удавалось пройти эндоскопом ниже зоны сужения. При первичном использовании гибкого проводника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов.

В Научном центре хирургии РАМН с сентября 1986 г. по апрель 1995 г. попытка эндоскопического лечения была предпринята у 138 больных со стриктурами пишеводных анастомозов. Мужчин было 92, женщин - 46. Больные были в возрасте от 20 до 74 лет, средний возраст - 47 лет. Из 138 больных 74 были оперированы по поводу доброкачественных, а 64 - злокачественных заболеваний пищевода и желудка.

Основным оперативным вмешательством являлась пластика пищевода (100 больных - 72,5%). У 69 из них для создания искусственного пищевода использовали желудочную трубку, у 22 - сегмент толстой кишки, у 6 - петлю тонкой кишки, у 3 - сегмент толстой кишки с участком подвздошной. Операции на проксимальном отделе желудка и нижней трети пищевода предприняты у 20 (14,5%) больных. Гастрэктомия выполнена 17 (12,3%) пациентам. У I (0,7%) больной после ранее наложенной эзофагостомы, гастростомы и дренирования средостения по поводу перфорации пищевода выполнена эзофагоэзофагостомия. Соответственно уровню формирования пищеводные анастомозы, расположенные на уровне шейного и верхнегрудного отдела пищевода, условно отнесли к "высоким" (101); анастомозы на уровне диафрагмы и нижней трети пищевода - к "низким" (37).

У 116 (86,1%) больных дисфагия развилась в течете 1 года после операции, причем у 76 из них - в течение первых 3 месяцев после оперативного лечения. У 12 больных до появления дисфагии прошло от 1 года до 3 лет, у 10 пациентов - 3 года и более. Все больные со стриктурами пищеводных анастомозов предъявляли жалобы на частичную или полную дисфапно.

Стриктуры "высоких" анастомозов в основном локализовались на 16-20 см от резцов верхней челюсти (68), реже (33) - на расстоянии 21-25 см от резцов. "Низкие" анастомозы находились в основном на расстоянии 36-42 см от резцов верхней челюсти (30), реже - на 26-35 см (7).

По данный эндоскопического исследования диаметр анастомоза в 79 (57,3%) наблюдениях составил от 0 до 0,5 см, у 41 больного - от 0,6 до 0,9 см, у 18 пациентов - 1-1,1 см (табл. 1).

Таблица 1

Диаметр пищеводных анастомозов

Уровень Всего Диаметр пищеводных анастомозов, см

пищеводных больных 0 - 0,5 0,6 -0,9 1,0 и более

анастомозов абс % абс % абс % абс %

"Высокий" 101 100,0 61 60,4 27 26,7 13 12,9

"Низкий" 37 100,0 18 48,7 14 37,8 5 13,5

Итого 138 100,0 79 57,3 41 29,7 18 13,0

Из 138 больньсх со стриктурами пищеводных анастомозов у 33 имелись различные сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (18), системы пищеварения (7), системы дыхания (5), мочеполовой системы (2), психические заболевания (1).

Техника выполнения эндоскопических вмешательств при Рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов.

Для первичного расширения рубцово суженных анастомозов применяли баллонную гидродилатацию, бужирование, электрорассечение зоны рубцового сужения. И бужирование, и баллонную дилатацию осуществляли, как правило, по струне-проводнику, что упрощает проведение следующего этапа вмешательства и уменьшает вероятность возникновения осложнений.

В данной работе использовали два типа проводников - габкие (мягкие) и жесткие с атравматичным наконечником на дисталыюм конце. За счет небольшой жесткости и упругости гибких проводников считали целесообразным использовать их в сложных или неясных анатомических ситуациях (извитой ход стриктуры, изгиб поданастомозного отдела нижележащего органа), когда не удавалось пройти эндоскопом ниже зоны сужения. При первичном использовании гибкого проводника

предпринимали попытку замены его на жесткий с помощью специального полого бужа диаметром 2,5-4 мм длиной 50-60 см, поскольку жесткий проводник не позволяет дилататору отклониться и сторону при проведении его через стриктуру. Буж проводили через зону сужения по уже установленному гибкому проводнику, который затем извлекали. После этого через просвет бужа проводили жесткую струну и убирали буж, оставляя проводник в просвете трансплантата, культи желудка или тонкой кишки ниже зоны стенозированного анастомоза.

В зависимости от диаметра суженного анастомоза применяли два способа проведения направляющей струны (рис. 1).

Рис. 1. Способы эндоскопического проведения направляющей струны ниже зоны суженного анастомоза. Схема. А. Проведение струны под визуальным контролем. Б. Проведение струны "вслепую".

а.

В тех случаях, когда удавалось провести один из эндоскопов ниже зоны сужения, направляющую струну проводили по инструментальному каналу эндоскопа под контролем зрения. При невозможности пройти эндоскопом ниже стриктуры, струну проводили под визуальным контролем только верхнего края сужения, "вслепую", ориентируясь на мануальные ощущения врача и самочувствие больного. При этом основным условием являлось свободное продвижение проводника. При невозможности провести струну антеградно и наличии у больного гастростомы, проводили струну для последующего выполнения эндоскопических вмешательств ретроградно.

Для баллонной дотации использовали баллонные катетеры фирм "Microvasive", "Medi-Tech", "William Cook", "Meadox Surgimed", "Rusch", а также отечественные дилататоры, производимые СКВ МЭТ (г. Каменец-Подольский) и ОЭП МПИ (г. Нижний Новгород). Баллонный дилататор устанавливали в область суженного анастомоза тремя способами:

• но инструментальному каналу эндоскопа;

• по струне параллельно с эндоскопом;

• по введенной эндоскопически струне-проводнику, ориентируясь на расстояние от резцов верхней челюсти до стриктуры по меткам на катетере. Этот способ был основным (рис. 3).

В большинстве случаев дилатацию проводили при давлении от 1,5 до 2,5 атм, контролируя эту величину с помощью манометра. Длительность дилатации составляла 2-4 минуты.

Для бужирования стриктур пищеводных анастомозов в данной работе использовали рентгеиоконтрастные бужи типа Savary с каналом для проведения струны, изготавливаемые заводом медицинского приборостроения (г.Москва), и бужи типа Eder-Puestow с набором сменных, металлических олив диаметром 15, 17 и 20 мм. В положении больного на левом боку, удерживая левой рукой свободный конец предварительно введенной по каналу эндоскопа направляющей струны, нанизывали буж на проводник, затем одним плавным движением проводили буж через глотку до уровня стриктуры - до появления сопротивления свободному движению бужа, а затем более медленно и осторожно проводили буж через сужение, постепенно преодолевая сопротивление рубцовой стриктуры.

Рис. 3. Способы введения баллонных дилятаторов в область суженного анастомоза. Схема.

A. По каналу эндоскопа. Б. По струне параллельно с эндоскопом.

B. По струне без эндоскопического контроля.

Для выполнения электрорассечеиия рубцово измененного анастомотического кольца использовали электрохнруршческий блок РЭП-Ю фирмы "СМутриэ" (Япония), игольчатый электрод или папиллотом. Зону рубца рассекали в 3-4 радиальных направлениях под визуальным контролем на глубину 4-5 мм в режиме электрокоагуляции и электрорезания. Стремились расширить просвет анастомоза так, чтобы можно было провести в нижележащие отделы пищеварительного тракта один из эндоскопических приборов либо направляющую струну для выполнения последующих эндоскопических вмешательств - бужировання или баллонной дилатации.

При локализации Рубцовых изменений преимущественно по одной полуокружности анастомоза выполняли 1-2 надсечки в направлении наиболее выраженного рубца.

В период 1986-1991 гг. в отделении эндоскопической хирургии НЦХ РАМН была разработана и апробирована методика временной интубации зоны анастомоза силиконовым эвдопротезом после предварительного расширения соустья вышеперечисленными методами. Целью временного эндопротезирования являлось закрепление достигнутого эффекта, при этом эндопротез, изготовленный из инертного материала, должен выполнять каркасную функцию. Введение эндопроте-за в зону анастомоза осуществляли двумя способами:

• по струне на буже с помощью толкающей трубки;

• на фиброэндоскопе с помощью толкающей трубки.

Непосредственные результаты эндоскопического лечения Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов.

Удалось провести струну и выполнить в последующем эндоскопическое вмешательство, направленное на расширение анастомоза, у 137 из 138 больных: у 128 (92,8%) больных первично, у 9 (6,5%) - после предварительного электрорассечения рубцово измененного анастомотического кольца. Для первичного расширения суженного анастомоза применяли баллонную дилатацию (73), бужирование (55) и электрорассечение зоны рубцового сужения (9) (табл. 2).

Таблица 2

Характер первичных эндоскопических вмешательств для расширения стриктур

пищеводных анастомозов

Характер эвдоскопиче- Всего больных Начальный диаметр анастомоза, см

ского

вмешательства абс % 0-0,5 0,6-0,9 1,0 и >

Баллонная дилатация 73 53,3 39 21 13

Бужирование 55 40,1 32 19 4

Электрорассечение 9 6,6 7 1 1

Итого 137 100,0 п 41 18

Достоверной зависимости пертгнюго применения баллонной /млатапич или бужирования от диаметра анастомоза или от его локализации не отмечено (х.2<2,71, р>0,5). Только одна из эндоскопических методик расширения на протяжении всего курса лечения применена у 77 (56,2%) из 137 больных со стриктурами пищеводных анастомозов, причем одинаково часто у больных со стриктурами "высоких" и "низких" соустий. Эффективность баллонной дилатащш и бужирования была практически одинакова на начальном этапе эндоскопического лечения. Конечный эффект при бужнровании был ограничен диаметром максимального используемого бужа № 40 - 13 мм; при применении баллонных дилятаторов диаметром 20-30 мм удавалось обычно расширить анастомоз до 20-25 мм. Поэтому для максимально возможного расширения стриктуры проводили комбинированное лечение, последовательно применяя либо чередуя у одного больного две или все три методики эндоскопического лечения рубцово суженных анастомозов. Комбинированное лечение проведено у 60 (43,8%) из 137 больных. Достоверного различия в частоте применения комбинированного лечения в зависимости от локализации анастомозов не было (хг<2,71, р>0,5). Наиболее часто (76,6%) сочетание методик использовано в лечении больных с выраженными стриктурами анастомозов (до 0,5 см).

Удалось адекватно расширить анастомоз (до 1,4 см и более) у 50 (36,5%) больных (табл. 3).

Таблица 3

Диаметр пищеводных анастомозов после нервичного эндоскопическою

лечения

Методика, Всего

завершающая больных

лечение абс % Баллон, дилатация

83 60,6

Бужирование 50 36,5

Электрорассечение 4 2,9

Диаметр пищеводных анастомозов после эндоскопического лечения, см

0-0,5 0,6-0,9 1,0-1,3 1,4 и >

1 9 32 41

1 6 35 8

0 1 2 1

Итого: 137 100,0 2 16 69 50

Диаметр анастомоза 1,0-1,3 с.м достигнут но окончании лечения у 69 (50.4%) пациентов. Расширение анастомоза до 6-9 мм произошло у 16 (11,7%) больных. Не удалось расширить анастомоз у 2 больных, несмотря на применение баллонной дила-тации на завершающем .этапе у 1 больного (0,7%) и бужирования у другого пациента (1 - 0,7%).

Всего на 1 этапе эндоскопического лечения Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов было выполнено 286 баллонных дилатаций, 251 бужирование, в том числе 32 бужироваиия бужами типа Eder-Pucstow (только при стриктурах ^высоких" анастомозов), 21 электрорассечение зоны рубцово суженного анастомоза.

Непосредственным результатом эндоскопического лечения Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов считали результат, полученный при выполнении последней эндоскопической методики, направленной на расширение анастомоза. Хотя абсолютной параллели между диаметром анастомоза и степенью выраженности дне-фагии не существует (Черноусое А.Ф. и др., 1990, Fregonese D. ct al., 1990, Андрианов В.А., 1991), при оценке непосредственных результатов лечения в основном ориентировались на объективный критерий - диаметр анастомоза. Результат считали:

• "отличным" - при расширении анастомоза до 1,4 см н более. При таком диаметре анастомоза больные не предъявляли жалоб на дисфагию, питались любой пищей;

» "хорошим" - при диаметре анастомоза от 1,0 до 1,3 см. Больные питались практически любой пищей, однако периодически у них возникали трудности при прохождении плотной пищи;

• "удовлетворительным" - при диаметре анастомоза до 1 см, когда анастомоз по сравнению с первоначальным диаметром все же был расширен, улучшилось питание больного и качество жизни. Больные питались в основном пищей мяпеой консистенции;

• "неудовлетворительным" - при любом диаметре анастомоза, когда не бьш какого-либо эффекта после эндоскопического лечения и характер питания больногс не изменился или изменился незначительно либо при возшшювении серьезны? осложнений, угрожающих жнзни больного и требующих оперативного вмешательства.

Отличные непосредственные результаты получены у 50 (36,5%) яз 137 больных, хорошие - у 69 (50,4%), удовлетворительные - у 15 (10,9%), неудовлетворительные - у 3 (2,2%) пациентов.

Исходная степень выраженности стеноза анастомоза существенно не влияла на непосредственные результаты эндоскопического лечения. Так, отличные результаты получены практически одинаково часто у больных с исходным сужением анастомоза до 0,5 см и от 0,6 до 0,9 см - в 26 (33,3%) и 12 (29,2%) случаях, хорошие -в 38 (48,7%) и 25 (61,0%) наб;ш>дениях, удовлетворительные - у 12 (15,4%) и 3 (7,3%) больных соответственно (различие между этими грушами недостоверно, х'<2,71, р>0,05). Получение только отличных и хороших результатов в группе больных с невыраженным, относительным стенозом анастомоза (1 -1,1 см) - в 12 (66,7%) и 6 (33,3%) случаях соответственно, по нашему мнению, закономерно я не требует дополнительного обсуждения.

Достоверного различия в непосредственных результатах эндоскопического лечения в зависимости от локализации анастомозов не выявлено. Отличный результат получен в 35 (35,0%) случаях при лечении больных со стриктурами "высоких" анастомозов и з 15 (40,6%) наблюдениях при стриктурах "низких" анастомозов, хороший - у 51 (51,0%) и 18 (48,6%) больных, удовлетворительный - в 11 (10,9%) и 4 (10,8%) наблюдениях соответственно. Неудовлетворительные результаты эндоскопического лечения были только у больных со стриктурами "высоких" анастомозов - у 3 (2,2%) пациентов. Это вызвано тем, что группа стриктур анастомозов этой локализации по данным литературы (SaJcai Р. et al., 1982, Fregonese D. et al., 1990 и др.) и по нашему опыту наиболее сложна для лечения, поскольку чаще встречается выраженная деформация в области анастомоза, эксцентричность расположения соустья. Помимо того, близость анастомоза ко "рту" пищевода обусловливает технические трудности при проведении эндоскопических вмешательств.

Непосредственные результаты эндоскопического лечения стриктур пищеводных анастомозов проанализированы я в зависимости от методики расширения, которая применена последней в курсе лечения. Отличные результаты были у 50 (36,5%) из 137 больных: у 41 (82,0%) пациента при выполнении баллонной дилатации, когда применяли баллонные катетеры большого диаметра - 20-30 мм, и только у 8 (16,0%) пациентов при бужироваиии. У 7 нз них для завершения лечения были применены

бужи типа Ескг-Риез^л* с металлическими оливами. У 1 больного перед выполнением завершающего бужирования было произведено дополнительное электрорассечение рубцового кольца, что также позволило в адекватно расширить анастомоз. Это свидетельствует о том, что широкого раскрытия просвета анастомоза можно добиться не только баллонной дилатацией, но и бужированием, необходимо только применять бужи соответствующего размера. Различия в частоте получения отличных результатов при завершении курса лечения баллонной дилатацией и бужированием достоверны (х2>2,71, р<0,05).

Хорошие результаты получены у 69 (50,4%) из 137 больных, чаще всего при завершении курса эндоскопического лечения бужированием: у 35 (70,0%) из 50 бу-жированных больных, у 32 (38,6%) из 83 больных после применения баллонной ди-латании, у 1 (25,0%) из 4 болы!ых после электрорассечения. При этом дисфагия исчезает, но этого недостаточно для обеспечения длительного стойкого положительного результата. После применения баллонной дилатаиии у 32 (38,6%) из 83 больных был получен только хороший, а не отличиый результат, несмотря на применение у большинства из них (20) баллонных дилататоров большого диаметра. Различия в частоте получения хороших результатов между группой больных, у которых последней методикой была баллонная дилатация (32 - 38,6%), и группой, где лечение было закончено бужированием (35 - 70,0%) достоверны (х2>2,71, р<0,05).

Недостаточная эффективность эндоскопических методик расширения стриктур пищеводных анастомозов у 14 из 15 больных с удовлетворительным непосредственным результатом лечения (93,3%) обусловлена объективными причинами -ригидностью рубцового кольца, локализацией анастомоза, исключающей безопасное выполнение всех возможных эндоскопических методик, типом пищеводного анастомоза, а также осложнением, возникшим во время вмешательства.

Неудовлетворительные результаты эндоскопического лечения Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов получены у 3 (2,2%) из 137 больных. Во всех случаях выполненные эндоскопические вмешательства были неэффективны из-за выраженной ригидности суженного анастомоза. Возможно, что отсутствие у одного из пациентов клинического эффекта было связано также с нарушением акта глотания из-за вовлечения в рубновый процесс мышц гортаноглотки. Абсолютная неэффективность эндоскопических вмешательств и возникающий при их проведении вы-

раженный болевой синдром заставили отказаться от эндоскопического лечения стриктуры в пользу хирургического вмешательства.

В конце курса первичного эндоскопического лечения временное эвдопротези-рование зоны рубцово суженного анастомоза выполнено у 4 (2,9%) из 137 больных. У 2 (50,0%) из них длительность стояния эвдопротеза составила 1-7 суток, у двух (50,0%) других пациентов удалась более продолжительная интубация (в последующем эндопротезы были удалены через 2,5 и 5 месяцев).

В ближайшие сроки после окончания курса эндоскопического лечения без выписки из стационара оперированы 5 (3,6%) из 137 больных со стриктурами пищеводных анастомозов, после чего под наблюдением остались 132 (96,4%) пациента (97 со стриктурами "высоких" анастомозов, 35 - "низких").

Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов.

О 79 (59,8%) из 132 больных мы имеем сведения по данным последующего обследования и лечения в НИХ РАМН в различные сроки после окончания первичного эндоскопического лечения. У 20 (25,3%) из них проведен курс "поддерживающей" терапии (I группа). У 37 (46,8%) пациентов предпринята попытка повторного эндоскопического лечения по поводу рестекоза анастомоза (II группа). 22 (27,9%) больных, не предъявлявших существенных жалоб после эндоскопического расширения анастомоза, обследованы повторно (III группа), нм провели превентивное эндоскопическое лечение.

"Поддерживающее" эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов.

"Поддерживающее" лечение рассматриваем как продолжение первичного эндоскопического лечения, а не как повторный, то есть начатый заново, курс лечения. Суть его заключается в следующем: по окончании первичного курса эндоскопического лечения через 1-2, максимум 3 недели в амбулаторных условиях выполняли дила-тацию или бужирование. Вмешательство повторяли с постепенно увеличивающимся интервалом, пока не достигали устойчивого результата, то есть когда при каждом последующем сеансе через значительный промежуток времени (1-2 месяца и более)

просвет анастомоза существенно не изменялся за счет рубцевания. Перед начало? "поддерживающего" лечения оценивали степень сужения анастомоза за прошедшт промежуток времени. Диаметр анастомоза, определенный при эндоскопическом ис следовании, сравнивали с непосредственным результатом первичного курса эндоско пического лечения стриктуры у данного больного. Рестенозом считали сужение про света анастомоза на 1/3 и более от достигнутого при первичном лечении. Условш выделили три степени рестеноза: I - при сужении просвета анастомоза на 1/3 - 1/' от достигнутого непосредственного результата первичного эндоскопического лечени: стриктур анастомозов, II - при уменьшении диаметра соустья на 1/2 - 2/3 от до стегнутого ранее, III - при сужении анастомоза более чем на 2/3 или развитии пол ной дисфагии, когда просвет анастомоза не визуализировался.

Просвет анастомоза не изменился или незначительно уменьшился (до 1/3 только у 7 из 20 больных, у 13 же имелся рестеноз той или иной степени. Сравнява! две группы больных, у которых диаметр анастомоза по окончании первичного курс; эндоскопического лечения был достаточным для прохождения пищи без каких-либ( затруднений (1 см и более), отметили, что при исходно большем расширении пищеводного анастомоза (до 1,4 см и более) рестеноз наступает реже, чем при расширении соустья до 1-1,3 см (42,9% и 75,0% соответственно) и выраженность его меньше (14,3% и 33,3% соответственно). Отметили тенденцию к возрастанию вероятности возникновения рестеноза анастомоза с увеличением интервала между окончанием основного курса лечения и началом '"поддерживающей" терапии.

При "поддерживающем" лечении выполняли бужирование, в том числе и бужами типа Eder-Puestow, баллонную дилатанию и электроинцизию в качестве дополнительной методики расширения сужения. Из 20 больных, которым было проведено "поддерживающее" эндоскопическое лечение, у S оно состояло из 1 курса, у б - из 2, у 5 - из 3 курсов. Остальным 4 больным выполнили от 4 до 7 курсов "поддерживающих" днлатаций, У больных с рестенозом анастомоза перед началом "поддерживающего" лечения при проведении регулярных повторных "поддерживающих" курсов, состоявших, как правило, из 2-4 сеансов, постепенно степень рестенозирования уменьшалась, давая возможность увеличивать интервалы между "поддерживающими" курсами от 1-2 недель в начале "поддерживающего" лечения до 1-3 месяцев в конце. По окончании "поддерживающего" лечения у 11

(55,0%) больных получен отличный результат, у 8 (40,0%) - хороший, у 1 (5,0%) -удовлетворительный. Таким образом, в результате "поддерживающей" терапии, даже у больных с развившимся рестенозом, удалось не только сохранить результаты, достигнутые на первом этапе эндоскопического лечения, но и улучшить их за счет применения у некоторых больных дилатирующих средств большего диаметра. Однако в связи с невозможностью добиться формирования стойкого достаточно широкого рубцового кольца при "поддерживающем" лечении один больной был оперирован. Рестеиоз пищеводных анастомозов.

Из 79 повторно обследованных и леченных больных в связи с появлением дисфагии после окончания первичного эндоскопического лечения обратились 37 (46,8%) пациентов (II группа). В течение первых Зх месяцев после окоттния эндоскопического лечения обратились 26 (70,3%) пациентов, через 4-6 месяцев - 6, через 7-12 месяцев - 2, по 1 больному через 2, 3 и 4,5 года. Сужение анастомоза от О до 0,5 см было у 19 из них, от 0,6 до 0,9 см - у 17, 1 см - у 1 пациента (табл. 4).

Таблица 4

Диаметр пищеводных анастомозов при повторном обращении по поводу рестеноза

Диаметр анастомоза Всего больных Непосрсд. результат первич. лечения

отличный хороший ' удовлетв.

0-0,5 см 19 3 10 6

0,6-0,9 см 17 6 8 3

1 см 1 1 - -

Итого 37 10 18 9

I степень рестеноза была у 12 из 37 больных, И - у 19, III - у 6 пациентов.

Повторное эндоскопическое лечение по поводу рестеноза анастомоза оказалось возможным у 35 (94,6%) из 37 больных. Только бужирование применили у 10 больных, только баллонную дилатацию - у 8, только электрорассечение - у I из 35 больных, а у оставшихся 16 пациентов эндоскопическое лечение было комбинированным (табл. 5).

У 16 пациентов анастомоз расширен до 14 мм н более (отличный результат), у 13 - до 10-13 мм (хороший результат), у 6 больных диаметр анастомоза не превысил

7-9 мм (удовлетворительный результат). Неудовлетворительных результатов в данной группе больных не получено. По окончании курса эндоскопического лечения по поводу рестеноза у 2 больных выполнили эндопротезирование зоны анастомоза сроком на 10 дней и 3,5 месяца. Без выписки из стационара оперирована 1 больная со стриктурой пищеводно-желудочного анастомоза на шее в связи с развитием рака в желудочном трансплантате.

Таблица 5

Характер эндоскопических вмешательств при лечении по поводу рестеноза пищеводных анастомозов

Эндоскопические Всего больных

методики абс %

Бужирование 10 28,6

Баллонная дилатаиия 8 22,8

Электрорассечение 1 2,9

Комбинированное лечение 16 45,7

Итого: 35 100,0

Из 34 больных, закончивших лечение по поводу рестеноза анастомоза эндоскопически, вновь обратились с жалобами на дисфагию различной степени 20 (58,8%) человек. I степень рестеноза была отмечена у 7 больных, II - у 11, у 2 пациентов сужение анастомоза было выраженным (Ш степень рестеноза) - до 0,1 см. У 4 нз 20 больньк сразу выполнили реконструктивную операцию. Остальным 16 больным провели повторный курс эндоскопического лечения. У 7 больных анастомоз расширен до 1,4 см и более, у 8 - до 10-13 мм, у 1 пациента - до 0,8 см. Из-за невозможности проводить у этой группы больных "поддерживающее" лечение в связи с удаленностью их места жительства от НЦХ РАМН, 12 из них и в дальнейшем проводили повторные короткие курсы лечения в связи с рестенозом анастомоза, пс окончании которых один больной оперирован. На протяжении эндоскопического лечения у 3 из 35 больных с рестенозом анастомоза выполнено эндопротезирование.

Эидопротезировзние при стриктурах падцеводных анастомозов.

На всех этапах эндоскопического лечения Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов эта методика была использована 15 раз у 7 больных, из них 14 попыток временной интубации зоны анастомоза были успешными. Длительная интубация (сроком от 1,5 до 13 месяцев) удалась в 6 случаях, кратковременная интубация (на срок от I до 10 суток) выполнена 8 раз. В результате кратковременного стояния эн-допротезов диаметр анастомозов не изменился, выраженных изменений со стороны слизистой оболочки не отмечено, но и цель достигнута не была - не удалось сформировать широкое рубцовое кольцо в зоне анастомоза. При длительном нахождении эндопротезов в 4 из б случаев отметили увеличение протяженности н плотности стриктуры, воспалительные изменения слизистой вплоть до циркулярных изъязвлений, у одного больного сформировался подкожный абсцесс в области шеи. В 5 из 6 случаев после извлечения эндопротеза у больных в течение короткого промежутка времени вновь появилась дисфашя, развился рестеноз анастомоза, потребовавший повторных эндоскопических вмешательств или хирургического лечения впоследствии. Другим достаточно частым осложнением методики эндопротезирования является высокая частота миграции протезов - из 14 успешно завершенных вмешательств смещение протеза произошло в 6 (42,9%) случаях у 3 больных. Извлечение протеза является довольно травматичным вмешательством и может привести к возникновению осложнений. Поскольку негативных факторов при применении методики эндопротезирования больше, чем положительных, то ее использование в качестве "поддерживающей" терапии сочли нецелесообразным и отказались от временной установки протеза при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов. Повторное эндоскопическое лечение больных без рестеноза пищеводных анастомозов.

Из 79 повторно обследованных и леченных больных в сроки от 2 месяцев до 3,5 лет после окончания первичного курса эндоскопического лечения для контрольного обследования и решения вопроса о необходимости дальнейшего эндоскопического лечения обратились 22 (27,9%) пациента (III группа). Большинство больных (21 - 95,5%) практически не предъя&зяли жалоб на дисфагяю либо они были незначительными. У 16 больных были "высокие" анастомозы, у 6 - "низкие", больных У

18 из 22 паияеитов диаметр анастомоза был 10-13 мм, у 4 - 14 мм и более. Всем больным выполнили 1-2 эндоскопических вмешательства.

Из 79 больных, повторно обследованных и леченных после завершения первичного курса эндоскопического расширения рубцовых стенозов пищеводных анастомозов, на разных этапах эндоскопического лечения были оперированы 9 пациентов, лечение завершено неоперативным путем у 70 (88,6%) больных. При этом пищеводный анастомоз расширен до 14 мм и более у 36 пациентов, до 10-13 мм - у 31, до 7-9 - у 3 больных, то есть удалось добиться достаточного расширения анастомоза в 95,7% случаев (табл. 6).

Таблица 6

Диаметр анастомозов, достипгутьш по окончании эндоскопического лечения у повторно лечившихся больных

Группы Диаметр анастомозов, см Всего

больных 0,7-0,9 1,0-1,3 1,4 и > больных

Поддерживающее лечение I 7 И 19

Лечение при рестенозе 2 12 15 29

Превентивное лечение - 12 10 22

Итого 3 31 36 70

Отдаленные результаты.

Из 137 больных со стриктурами пищеводных анастомозов лечение закончено с помощью эндоскопических методик у 123 (89,8%) больных. 1\1ы имеем сведения о 93 (75,6%) из них. Судьбу 30 (24,4%) больных проследить не удалось. Из 93 больных 60 (64,5%) пациентов были обследованы в клинике, 33 (35,5%) пациента либо их родственники ответили на вопросы анкеты. Сроки отдаленного наблюдения варьировали от 5 .месяцев до 8 лет: от 5 месяцев до 1 года наблюдали 25 больных, от 1 года до 2 лет - 20, от 3 до 4 лет - 16, от 4 до 5 - 8, более 5 лет - 11 пациентов.

При оценке отдаленных результатов эндоскопического лечения Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов, по нашему мнению, целесообразно основываться

Эндопроте;}иропаииепристрикгурах11И1дево;уа^ханастоиозоп.

На всех этапах эндоскопического лечения рубцовмх стриктур пишеводных анастомозов эта методика была использована 15 раз у 7 больных, из них 14 попыток временной интубации зоны анастомоза были успешными. Длительная интубация (сроком от 1,5 до 13 месяцев) удалась в 6 случаях, кратковременная интубация (на срок от 1 до 10 суток) выполнена 8 раз. В результате кратковременного стояния эн-допротезов диаметр анастомозов не изменился, выраженных изменений со стороны слизистой оболочки не отмечено, но и цель достигнута не была - не удалось сформировать широкое рубцовое кольцо в зоне анастомоза. При длительном нахождении эндопротсзов в 4 из 6 случаев отметили увеличение протяженности и плотности стриктуры, воспалительные изменения слизистой вплоть до циркулярных изъязвлений, у одного больного сформировался подкожный абсцесс в области шеи. В 5 из 6 случаев после извлечения эндопротеза у больных в течение короткого промежутка времени вновь появилась дисфагия, развился рестеноз анастомоза, потребовавший повторных эндоскопических вмешательств или хирургического лечения впоследствии. Другим достаточно частым осложнением методики эндопротезирования является высокая частота миграции протезов - из 14 успешно завершенных вмешательств смещение протеза произошло в 6 (42,9%) случаях у 3 больных. Извлечение протеза является довольно травматичным вмешательством и может привести к возникновению осложнений. Поскольку негативных факторов при применении методики эндопротезирования больше, чем положительных, то ее использование в качестве "поддерживающей" терапии сочли нецелесообразным и отказались от временной установки протеза при Рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов. Повторное эндоскопическое лечение больных без рестеноза пищеводных анастомозов.

Из 79 повторно обследованных и леченных больных в сроки от 2 месяцев до 3,5 лет после окончания первичного курса эндоскопического лечения для контрольного обследования и решения вопроса о необходимости дальнейшего эндоскопического лечения обратились 22 (27,9%) пациента (III группа). Большинство больных (21 - 95,5%) практически не предъявляли жалоб на дисфагию либо они были незначительными. У 16 больных были "высокие" анастомозы, у 6 - "низкие", больных У

18 из 22 пациентов диаметр анастомоза был 10-13 мм, у 4 - 14 мм и более. Всем больным выполнили 1 -2 эндоскопических вмешательства.

Из 79 больных, повторно обследованных и леченных после завершения первичного курса эндоскопического расширения Рубцовых стенозов пищеводных анастомозов, на разных этапах эндоскопического лечения были оперированы 9 пациентов, лечение завершено неоперативным путем у 70 (88,6%) больных. При этом пищеводный анастомоз расширен до 14 мм и более у 36 пациентов, до 10-13 мм - у 31, до 7-9 - у 3 больных, то есть удалось добиться достаточного расширения анастомоза в 95,7% случаев (табл. б).

Таблица 6

Диаметр анастомозов, достигнутый по окончании эндоскопического лечения у повторно лечившихся больных

Группы Диаметр анастомозов, см Всего больных

больных 0,7-0,9 1,0-1,3 1,4 и >

Поддерживающее лечение 1 7 И 19

Лечение при рестенозе 2 12 15 29

Превентивное лечение - 12 10 22

Итого 3 31 36 70

Отдаленные результаты.

Из 137 больных со стриктурами пищеводных анастомозов лечение закончено с помощью эндоскопических методик у 123 (89,8%) больных. Мы имеем сведения о 93 (75,6%) из них. Судьбу 30 (24,4%) больных проследить не удалось. Нз 93 больных 60 (64,5%) пациентов были обследованы в клинике, 33 (35,5%) пациента либо их родственники ответили на вопросы анкеты. Сроки отдаленного наблюдения варьировали от 5 месяцев до 8 лет: от 5 месяцев до 1 года наблюдали 25 больных, от 1 года до 2 лет - 20, от 3 до 4 лет - 16, от 4 до 5 - 8, более 5 лет - 11 пациентов.

При оценке отдаленных результатов эндоскопического лечения Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов, по нашему мнению, целесообразно основываться

"поддерживающих" дилатаций. Выполнение временного эндопротезирования зоны сужения не дает хороших результатов м может приводить к возникновению серьезных осложнений.

6. Отдаленные результаты эндоскопического лечения рубновых стриктур пищеводных анастомозов хорошие у 74,2% больных, удовлетворительные - в 23,7% случаев, неудовлетворительные - в 2,1% наблюдений. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стенозов пищеводных анастомозов оказались наилучшими в группе больных, которым проводили "поддерживающую" терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов эндоскопическое исследование рекомендуется начинать с использования гастроинтестинэлышго эндоскопа среднего диаметра (9- 10мм), позволяющего выполнить полноценный осмотр глотки, супрастенотической части пищевода, зоны сужения и нижележащих отделов пищеварительного тракта. При невозможности провести среднекалиберный аппарат ниже сужения целесообразно использовать эндоскопы меньшего диаметра для того, чтобы завершить диагностический этап и надежно провести направляющую струну для выполнения дилатации.

2. Для уменьшения вероятности возникновения серьезных осложнений необходимо вводить долатируюшие инструменты только по направляющей струне. При первичном использовании в целях повышения безопасности манипуляции гибкого проводника целесообразно перед выполнением основного этапа вмешательства заменить его на более жесткий с помощью специального бужа-катетера.

3. При надежном глубоком проведении жесткого упругого проводника целесообразно первично выполнять бужирование независимо от локализации и степени сужения соустья. В противоположном случае предпочтительнее выполнение баллонной дилатации как менее рискованного вмешательства при данных обстоятельствах.

4. Применение электрорассечения целесообразно в качестве дополнения к основным методикам дилатации из-за реальной опасности кровотечения, технических сложностей его выполнения при стриктурах "высоких" анастомозов, повышения плотности рубцовой ткани при сопутствующей электрокоагуляции. В качестве первич-

ного метода элекгроинцизию рекомендуется применять при невозможности безопасного проведения струны.

5. На завершающем этапе эндоскопического лечения стриктур пищеводных анастомозов рекомендуется применение дилатирующих средств большого диаметра -баллонных катетеров диаметром 20-30 мм илн дилататоров типа Е1)ег-Рие51о\у с металлическими оливами диаметром 15-20 мм. Следует стремиться к адекватному расширению анастомоза - 14 мм и более, что позволяет уменьшить частоту и степень возможного рестенозирования либо увеличить сроки до рецидивирования симптомов дисфагии.

6. "Поддерживающие" дилатании для закрепления достипгутого эффекта эндоскопических вмешательств при рубцовых стенозах пищеводных анастомозов оптимально начинать через 4-7 дней после завершения первичного эндоскопического лечения. Средняя продолжительность "поддерживающего" лечения составляет 612 месяцев. Показанием к его окончанию является достижение устойчивого положительного результата либо отсутствие эффекта при методичном регулярном выполнении вмешательств.

7. "Поддерживающее" лечение целесообразно проводить у всех больных независимо от непосредственного результата первичного эндоскопического лечения, в том числе и при адекватном расширении анастомоза; рекомендуется проводить "поддерживающие" дилатации и при лечении больных с рестенозом. Эта методика позволяет в большинстве случаев избежать хирургической коррекции рубцовых стенозов пищеводных анастомозов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эндоскопические вмешательства при стриктурах пищеводных анастомозов. Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Материалы республиканской конференции (12-13 октября 1994 года), Ташкент, 1994, с.90-91. (Соавт.: Ю.И.Галлингер).

2. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. Современные технологии в торакальной хирургии: Тезисы научной конференции, Москва - Омск, 1995, с.57-58. (Соавт.: Ю.И.Галлингер).