Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическое эндопротезирование в лечении больных с рубцовым стенозом трахеи

На правах рукописи

ЕЛЕЗОВ Андрей Анатольевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ СТЕНАЗАМИ

ТРАХЕИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук

Отделение эндоскопической хирургии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук МА Русаков

Официальные оппоненты: профессор Л.М. Гудовский профессор А.А. Овчинников

Ведущее учреждение:

Институт хирургии РАМН им. А.В. Вишневского

Защита диссертации состоится <28 > сентября 2004 года в 15 часов

на заседании Диссертационного совета К. 001.27.01 Российского научного центра хирургии РАМН

Адрес:

119992, Москва, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан августа 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, член-корр. РАМН, профессор А.В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Рубцовый стеноз трахеи - опасное для жизни заболевание, исходом которого является мучительная смерть от удушья (Пе-рельман М.И., 1999). Число больных с Рубцовыми стенозами достаточно велико и, к сожалению, не уменьшается. Причиной этого является то, что в мире сохраняется отчетливая тенденция к росту общего травматизма. Причем в последние годы, в связи с бурным развитием автотранспорта и современных высокоэнергетических технологий на производстве, травмы стали носить все более тяжелый характер, прежде всего это относится к повреждениям черепа. Кроме того, благодаря достижениям хирургии и анестезиологии широкое распространение получили операции на сердце и центральной нервной системе у больных пожилого возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Частота токсических поражений, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, также не уменьшается. Все это ведет к увеличению числа больных, которым, по разным причинам, требуется проведение длительной ИВЛ, что в свою очередь приводит к увеличению числа пациентов с Рубцовыми стенозами трахеи (Королева Н.С., 1980; Паршин ВД., 2003). Частота возникновения сужения трахеи после длительной ИВЛ составляет, по данным разных авторов, от 0,1 до 25% и равна в среднем 2-3% (Самохин А.Я, 1992; Перельман М.И., 1999; Паршин В.Д., 2003; Brichet A. et al., 1999; Korber W. ct al., 1999).

Подавляющее большинство больных - лица молодого и трудоспособного возраста. Их лечение, несмотря на применение современных технологий торакальной и эндоскопической хирургии, вызывает большие трудности (Гудовский Л.М., Бирюков ЮА и соавт., 1999).

Основной метод лечения пациентов с данным заболеванием трахеи — хирургический. Однако выполнение открытой радикальной операции у части больных невозможно, а проведение ее в экстренном порядке увеличивает риск послеоперационных осложнений (Гудовский Л.М., 1999; Паршин ВД., 2003). Учитывая это обстоятельство и тот факт, что большинство больных обращаются в клинику с признаками декомпенсированного стеноза, применение эндоскопических методов лечения по восстановлению и поддержанию просвета трахеи на достаточном для адекватного дыхания уровне приобретает все большую значимость.

В последние годы, в связи с бурным развитием эндоскопической техники и инженерных технологий изготовления различного типа протекторов, способных поддерживать просвет трахеи на достаточном для дыхания уровне, совершенствуются эндоскопические варианты лечения рубцово» и u'i'uiu¿а.„Ш^АМ 1они могут

быть альтернативой открытым хирургическим операциям, а в ряде случаев и методом выбора.

В настоящее время известно, что длительная дилатация рубцового стеноза на эндопротезе позволяет не только подготовить пациента к открытой операции, но и не исключает возможности добиться стойкого просвета трахеи за счет формирования вокруг протеза надежного фиброзного каркаса, способного обеспечить в дальнейшем адекватное дыхание (Mehta А.С. et al., 1993). Однако, вероятность получения такого результата, по данным разных авторов, различна и находится в диапазоне от 7 до 90% (Шифаровский Б.Б., 1995; Порханов В.А., 1999; Сель-ващук А.П., 1999; Овчинников АА., 2000; Martinez--Ballarin J.I. et al., 1996; Bonette P. et al.,.1998; Brichet A., et al., 1999).

В то же время сведения об использовании различных методов эндопротезирования при рубцовых стенозах трахеи весьма противоречивы. Отсутствует единое мнение о показаниях к применению, недостаточно четко определены характер и цели эндоскопического пособия, а также преимущества и недостатки разных типов используемых эндопротезов.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось: оценить эффективность применения самофиксирующихся эндопротезов Дюмона и протезов, фиксированных лигатурой, установленных с помощью эндоскопической техники для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей в лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи методом длительной дилатации на протезе, установленном с помощью эндоскопической техники после первого и повторных курсов.

2. Сравнить эффективность используемых типов эндопроте-зов и определить оптимальные сроки их удаления после первого и повторных курсов.

3. Изучить возможности эндоскопического метода в подготовке больных к хирургической операции после первого и повторных курсов дилатации на эндопротезе.

4.. Изучить интра- и послеоперационные осложнения эндоскопического эндопротезирования рубцового стеноза трахеи и разработать способы их предотвращения.

Научная новизна Настоящая работа является исследованием, в котором впервые на большом клиническом материале дана оценка эффективности и безопасности лечения рубцового стеноза трахеи методом длительной дилатации на эндопротезе. Сравнительной оценке подверглись разные типы эндопротезов, изучались результаты длительной дилатации стеноза на эндопротезе Дюмона и на протезе с гладкой наружной поверхностью, фиксированном лигатурой. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения установлена эффективность первых и повторных курсов дилатации рубцового стеноза на эндопротезе.

Практическая значимость

1.В данной работе разобраны методики установки и удаления эндопротезов разных типов.

2. Изучены осложнения, возникающие во время операций эндоскопического эндопротезирования и длительной дилатации рубцового стеноза трахеи на протезе, а также даны рекомендации по их профилактике и лечению.

3. На основании анализа отдаленных результатов эндоскопического лечения даны рекомендации о возможности использования повторных курсов дилатации на эндопротезе при лечении больных с рубцовым стенозом.

4. Полученные данные могут быть использованы эндоскопистами, хирургами, оториноларингологами в практической деятельности.

Апробация диссертации Положения диссертационной работы изложены и обсуждены на:

1) 2-м Конгрессе хирургов Казахстана. Алматы, 17-19 сентября 2002 года;

2) 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. РНЦХ РАМН. Москва, 14-16 апреля 2003 года;

3) Заседании пульмонологической секции Московского хирургического общества 7 октября 2003 года;

4) 13-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, С.-Петербург, 9-13 ноября 2003 года;

5) 8-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, РНЦХ РАМН, Москва, 21 -23 апреля 2004 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано б научных работ.

Структура и объем диссертации Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомен-

даций и списка литературы.

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами, б диаграммами, 3 графиками и 69 фотографиями. Список литературы содержит 127 источников, в том числе 50 отечественных и 77 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования -Общаяхарактеристика больных С начала 1988 по октябрь 2003 года в РНЦХ РАМН эндоскопическое лечение было предпринято у 79 больных с рубцовыми стенозами трахеи. Среди них лиц мужского пола - 51, женского -28. Возраст пациентов варьировал от И до 76 лет и составил в среднем 30,3 ± 1,6 года. Преобладали лица молодого и трудоспособного возраста. Подавляющее большинство из них (89,9%) были в возрасте до 50 лет, возрастной пик приходится на людей 21-30 лет.

Стеноз располагался в шейном отделе трахеи - у 20 пациентов, в верхнегрудном - у 13, в среднегрудном - у 29, в нижнегрудном - у 17. У двух пациентов было по два независимых друг от друга сужения трахеи в шейном и среднегрудном отделах соответственно. Большинство (58,2%) стенозов локализовались в средне- и нижнегрудном отделах трахеи.

Причиной возникновения рубцового стеноза у 2/3 больных явилась длительная ИВ Л (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по этиологии рубцового стеноза трахеи

Этиология стеноза Число пациентов

абс. %

Посттрахеостомический 45 57

Пости нтубацион ны й 18 22,7

Стеноз анастомоза после резекции трахеи 13 16,4

Посттравматический■ 1 1,3

Причина не установлена 2 2,6

Всего ... 79 100

Протяженность стенозированного участка у больных варьировала от 0,5 до 5 см и составила в среднем 2,4 ± 0,1 см. Преобладали стенозы протяженностью от 1 до 3 см — 57% (таб лица 2).

Таблица 2

Распределение стенозов трахеи у 79 больных по протяженности

Протяженных (более 2 см) стенозов, по классификации А.Я. Самохина (1992 г.), - 61, коротких - 41.

Все стенозы по времени от момента появления первых клинических симптомов заболевания до установки протеза нами условно разделены на 2 группы: «свежие» - до 3 месяцев и «организовавшиеся» - более 3 месяцев. Число пациентов в группах было примерно одинаковое.

Для определения степени стеноза в работе использовалась классификация М.И. Перельмана (1972 г.):

I степень — сужение просвета трахеи на 1/3;

II степень — сужение просвета трахеи от 1/3 до 2/3;

III степень - сужение трахеи более чем на 2/3.

Диаметр просвета на уровне стеноза у 21 пациента соответствовал II степени сужения, у 45 человек - III степени. У 13 человек измерить истинный диаметр просвета трахеи было невозможно, так как в зону стеноза был введен временный протектор. Два пациента имели по 2 независимых друг от друга сужения в шейном и средиегрудном отделах трахеи II и III степени соответственно.

Больные поступали в клинику в большинстве случаев в тяжелом состоянии с выраженными вентиляционными нарушениями. Тяжесть состояния определялась клиникой дыхательной недостаточности, обусловленной сужением просвета трахеи, а также общим состоянием больных: неврологические последствия черепно-мозговых и комбинированных травм, осложненные гнойные заболевания и т.п.

Определяющим фактором в клинической картине рубцово-го стеноза является диаметр просвета в зоне сужения. Большая часть больных - 56,7%, - поступали в клинику с жалобами на затруднение дыхания в покое или при незначительной физической нагрузке. У остальных пациентов просвет нижних дыхательных путей определялся внутренним диаметром трахеосто-мической трубки. В таблице 3 демонстрируются данные о диаметре просвета суженных участков трахеи, измеренных с помощью эндоскопической линейки.

Таблица 3

Распределение стенозов по диаметру просвета трахеи

Диаметр просвета, мм Количество стенозов

абс. %

От 7 до 5 11 13,6

Менее 5 57 70,4

До размеров временного протектора 13 16,0

Всего ... 81 100

В таблице видно, что более чем у половины больных просвет трахеи на уровне стеноза был менее 5 мм, у 13 больных измерить истинный диаметр стеноза перед протезированием не представлялось возможным в связи с установленным в область стеноза временным протектором. У 13 из 57 человек, у которых стеноз при поступлении был менее 5 мм, диаметр его непосредственно перед установкой стал более 7 мм. Это связано с тем, что незадолго до имплантации протеза им проводили бужирование либо удалили лечебную трахеостомическую трубку, после чего просвет еще не успел сузиться до критических значений. Первоначально просвет трахеи на уровне стеноза у них в среднем был равен 3,8±0,7 мм. У 6 больных из этой группы эндопротез был установлен в зону стеноза после циркулярной резекции трахеи, осложненной расхождением анастомоза.

Методы исследования

Обследование поступивших в клинику больных кроме общеклинических методов (общего, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, электрокардиографии) включало в себя: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, томографию, компьютерную томографию (в т.ч. с виртуальным преобразованием изображения), исследование функции внешнего дыхания и фибро- или ригидную бронхоскопию.

Фибро- и ригидная трахеобронхоскопия выполнялась по общепринятой методике в положении больного лежа на спине или сидя. Для работы использовались фибробронхоскопы «OLYMPUS», «PENTAX», «FUJINON» (Япония) с инструментальными каналами не менее 2 мм. Ригидную и комбинированную бронхоскопию осуществляли на операционном столе с подголовником, регулируемым в вертикальной плоскости, в условиях общей анестезии с объемной и иижекционной искусственной вентиляцией легких. При этом пользовались жесткими дыхательными бронхоскопами с проксимальным освещением, производства фирмы «Karl Storz - Endoskope» (Германия), и бронхо-скопами Фриделя (ГДР). В набор ригидной бронхоскопии входили тубусы с наружным диаметром от 5 до 14 мм. В случае сложной

интубации пользовались набором прямых и изогнутых клинков ларингоскопа. Объективные измерения диаметра стенозирован-ного участка и его протяженности проводили при помощи эндоскопической линейки.

Эндопротез в зону стеноза устанавливали в тех случаях, когда хирургическое лечение было противопоказано ввиду распространенности рубцовых изменений в трахее, наличия гнойного трахеобронхита или крайне нежелательно из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Кроме этого, эндопротез вводили временно с целью предоперационной подготовки больного или закрытия существующей трахеостомы.

Практически всем больным с рубцовым стенозом перед установкой протеза осуществляли одномоментное эндоскопическое расширение просвета трахеи методом бужирования. У 13 (16,5%) больных рубцовые ткани предварительно рассекали вдоль с помощью электрокоагуляции игольчатым электродом.

Применяли эндопротезы трех типов: самофиксирующиеся из силиконовой резины («Dumon Stent»), линейные с гладкой поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи лигатурой, и тонкостенные сетчатые «Polyflex Stent».

Линейные самофиксирующиеся эндопротезы, разработанные J.F. Dumon (1989 г.), нами использованы в двух модификациях ~ «Novatech» (Франция) и «Медсил» (Россия). Протез представляет собой трубку из силиконовой резины с внешним диаметром от 11,5 до 16 мм и толщиной стенки от 1,0 до 1,5 мм, внутренний диаметр при этом - от 8,5 до 13 мм. На наружной поверхности трубки в шахматном порядке расположены выступы высотой 2 мм, благодаря которым происходит фиксация эндо-протеза в области стеноза. Далее для облегчения изложения все самофиксирующиеся силиконовые линейные эндопротезы производства фирм «Novatech» и «Медсил» мы будем называть «эн-допротезы Дюмона».

Эндопротезы с гладкой наружной поверхностью, фиксируемые лигатурой, изготавливали индивидуально из термопластичной интубационной трубки или из тонкостенной силиконовой трубки. Их наружный диаметр был от 11 до 13 мм. Величину протеза подбирали индивидуально, в зависимости от анатомических особенностей больного. Внутренний диаметр при этом соответствовал от 8 до 9,5 мм. Для введения этих эндопротезов использовали модифицикацию МА Русакова (1996 г.) методики, предложенной A. Amemiya в 1985 году.

Использованные нами у двух больных тонкостенные эн-дотрахеальные стенты «Polyflex Stent» производства фирмы «Rusch» имеют сетчатый каркас, гладкую внутреннюю поверхность, образованную мембраной из силиконовой резины, шерохо-

ватую поверхность снаружи и мягкую силиконовую бахромку по краям. Устанавливали протез с помощью специальной системы доставки, прилагающейся к комплекту протеза.

Удаление самофиксирующихся эндопротезов Дюмона и «Polyflex Stent» осуществляли, традиционным способом, как инородное тело. Для извлечения стента, фиксированного лигатурой, предварительно разрезали нить эндоскопическими ножницами,' после чего протез захватывали щипцами типа «крокодил» и удаляли вслед за тубусом бронхоскопа. После реинтубации конец нити, свисающий в просвет трахеи, захватывали биоп-сийными щипцами и также удаляли.

Результаты операции эндоскопического эидопротезирования

Эндоскопическое эндопротезирование за период с 1988 по 2003 год применено в лечении 79 больных» Проведено 93 курса длительной дилатации на эндопротезах, имплантированных с помощью эндоскопической техники. Все курсы дилатации нами условно разделены на первичные и повторные. Закончено 65 первичных и 28 повторных курсов.

Всего выполнено 159 операций эндоскопического эндопро-тезирования. Однократно установка протеза проводилась у 42 больных, остальным 37 протез устанавливали от 2 до 7 раз. На разных этапах лечения использовали два и более типа эндопро-тезов - у 18 человек.

Эндопротезирование выполнили дважды - у 10 больных, трижды - у 19, четыре раза - у 2, пять раз - у 3, шесть раз -у 1, и у двух пациентов протез устанавливали 7 раз.

Количество и типы протезов отражены в таблице 4.

Таблица 4

Типы эндопротезов, использованных для эндоскопического лечения

Тип эндопротеза Количество

операций

Самофиксирующиеся из силиконовой ре-

зины («Dumon Stent») 82

Линейные с гладкой поверхностью, фик-

сируемые к мягким тканям шеи лигатурой 75

Тонкостенные сетчатые «Polyflex Stent» 2

Всего ... 159

После установки протеза состояние больных значительно улучшалось - восстанавливалось свободное дыхание через естественные дыхательные пути, исчезала одышка при физической

нагрузке. При трахеоскопии просвет трахеи в зоне стеноза определялся внутренним диаметром протеза у большинства пациентов.

В первые и реже - вторые сутки после эндопротезирова-ния больные отмечали незначительную болезненность, сухой кашель, который затем исчезал, хотя некоторые из них и отмечали постоянное ощущение инородного тела за грудиной. Специального лечения при этом не проводили. Неприятное чувство, как правило, проходило самостоятельно на 2-3 сутки.

Длительность нахождения эндопротеза в просвете трахеи определялась лечебной тактикой в зависимости от наличия тра-хеостомы, локализации стеноза, его протяженности. Дилатацию стеноза трахеи на протезе Дюмона осуществляли в среднем 14,5±1,9 мес, после чего стент удаляли. Время дилатации протеза с гладкой наружной поверхностью, фиксированного лигатурой, составляло 7,4±0,8 мес.

У 2-х пациентов пришлось отказаться от дилатации стеноза на эндопротезе, в первом случае по причине не диагностированного вовремя приводящего паралича гортани, а во втором — из-за многократной дислокации эндопротеза.

Интраоперационные осложнения отмечены у 3-х пациентов. Во всех случаях это было кровотечение из глубокого разрыва рубцовых тканей, образовавшегося при бужировании стеноза перед введением протеза. В одном случае кровотечение остановлено раздуванием манжетки интубационной трубки, в двух других - давлением на его источник тубусом ригидного бронхоскопа и внутривенной гемостатической терапией.

В раннем послеоперационном периоде наблюдали одно осложнение - правосторонний пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости. Поскольку пневмомедиастинума при этом не было, можно предположить, что в данном случае пневмоторакс был следствием не разрыва трахеи, а баротравмы легкого во время инжекционной ИВЛ.

Эндоскопическое эндопротезирование и течение длительной дилатации на эндопротезе

Эндопротез для длительной дилатации устанавливали в тех случаях, когда выполнить радикальную операцию не представлялось возможным. При выборе типа используемого эндопротеза учитывали многие факторы: предполагаемые цели эндо-протезирования, локализацию стеноза, выраженность трахеома-ляции, а также результаты предыдущих протезирований, если таковые были.

При локализации стеноза в нижнегрудном отделе трахеи предпочитали применять протезы Дюмона. Применение эндопро-теза с гладкой поверхностью в этих условиях потребовало бы

неоправданного увеличения длины последнего за счет верхнего конца трубки, который перекрывал бы не только зону стеноза, но и интактную часть шейного и верхнегрудного отделов трахеи. Это обстоятельство является необходимым условием для фиксации всей конструкции лигатурой к мягким тканям шеи. Увеличение длины протеза неизбежно приводит к затруднению прохождения воздушного потока и, как следствие, адгезии мокроты на его внутренней поверхности. В этих условиях применение протеза Дюмона нам кажется наиболее физиологичным, так как его можно установить непосредственно в зоне поражения, тем самым уменьшая вероятность травмирования интактных отделов. Кроме того, при кашле самофиксирующийся протез находится в движении вместе с трахеей и в гораздо меньшей степени, по сравнению с длинным протезом, фиксированным лигатурой, травмирует область бифуркации трахеи.

Необходимым условием для надежной фиксации протеза Дюмона является наличие плотных тканей в месте имплантации. В связи с тем, что трахеомаляция всегда присутствует при Рубцовых стенозах, степень ее выраженности косвенным образом определяет прогноз для дислокации. Поэтому при выраженной трахеомаляции, а также при полной несостоятельности швов анастомоза после резекции трахеи предпочитали применять протез с гладкой наружной поверхностью, фиксированный к мягким тканям шеи лигатурой.

Эндопротезы с гладкой наружной поверхностью для дила-тации на срок более 12-14 месяцев практически не применяли, из-за опасности их дислокации. Единичные случаи, когда эндо-протез находился в просвете трахеи дольше указанного срока, были связаны с несоблюдением рекомендаций, выданных пациенту при выписке из клиники. Поэтому на длительные периоды дилатации использовали протезы Дюмона, которые способны находиться в трахее дольше.

Эндопротез с фиксацией лигатурой предпочитали применять для подготовки пациентов к открытой операции. Длительность этого периода, как правило, не превышала 3-х месяцев, а протез с гладкой наружной поверхностью в меньшей степени травмировал стенку трахеи. Кроме того, при его удалении слизистая оболочка практически не повреждается, что благоприятно сказывается на результатах хирургического лечения.

Непосредственно после имплантации эндопротеза дыхание больных стабилизировалось, а просвет трахеи соответствовал его внутреннему диаметру. В последующем всем пациентам с эндо-протезом независимо от его вида назначали периодический эндоскопический контроль. Первую контрольную трахеоскопию обычно выполняли через 7 дней после установки протеза, затем

- через 1 и 3 месяца, а в последующем каждые б месяцев. Это позволяло в большинстве случаев выявлять и своевременно устранять возникающие осложнения, связанные с нахождением инородного тела в просвете дыхательного пути. У части больных производили эндоскопическое удаление грануляций в зоне стояния протеза механическим способом или при помощи электрокоагуляции.

Длительность пребывания протеза в просвете трахеи зависела от тактики ведения пациента. У тех больных, целью эндо-протезирования у которых явилась подготовка к хирургическому лечению (нормализация общего состояния, закрытие трахеосто-мы, ликвидация местного воспаления), эндопротез удаляли незадолго до операции. В тех случаях, когда радикальную операцию выполнить не представлялось возможным, эндопротез оставляли на более длительный срок, преследуя цель возможного формировании стойкого фиброзного каркаса вокруг трубки. Предполагаемая длительность дилатации определялась типом используемого протеза. Так, эндопротезы, фиксированные лигатурой, в большинстве случаев удаляли в срок 10-12 мес. Это связано с тем, что фиксирующая лигатура, являясь проводником инфекции, постоянно испытывает тракционное воздействие со стороны протеза, что, безусловно, способствует прорезыванию мягких тканей. Строго определенных сроков дилатации для самофиксирующегося протеза Дюмона, ограничивающих срок его пребывания в трахее, не существует. В связи с этим, длительность нахождения эндопротеза в трахее определялась лечебной тактики.

Всего 79 больным проведено 93 законченных курса длительной дилатации рубцового стеноза трахеи на эндопротезе, из них 65 курсов дилатации первичных и 28 повторных.

Под «курсом дилатации» мы понимали время нахождения эндопротеза в суженном участке трахеи с момента установки до момента прекращения выполнения им каркасной функции (удаления либо самопроизвольной миграции).

Оценку результатов длительной дилатации рубцового стеноза трахеи проводили в три срока:

1) непосредственно после удаления эндопротеза - непосредственные результаты;

2) в период контрольного наблюдения в стационаре - ближайшие результаты;

3) весь последующий период жизни - отдаленные результаты.

В своей работе использовали следующие критерии оценки результатов длительной дилатации рубцового стеноза на эн-допротезе:

• хороший ~ отсутствие одышки в покое и при физической нагрузке (компенсированный стеноз). Диаметр просвета трахеи составляет 8 мм и более, что соответствовует стенозу I степени;

• удовлетворительный - одышка отсутствовала или возникала эпизодически при умеренной физической нагрузке (субком-пенсированный стеноз). Диаметр просвета трахеи составляет от 6 до 7 мм, стеноз II степени;

• неудовлетворительный — после удаления эндопротеза у пациента появлялись жалобы на одышку с затруднением дыхания в покое или при незначительной физической нагрузке. Стеноз при этом соответствовал III степени (декомпенсированный стеноз). К неудовлетворительным результатам относили так же те случаи, когда непосредственно после удаления протеза имелась быстрая тенденция к рестенозированию. Если в интраопе-рационный период просвет суживался до 8 мм, то такой результат лечения оценивался как неудовлетворительный.

В тех случаях, когда протез отходил самостоятельно с развитием клиники декомпенсированного стеноза, дилатацию считали законченной, а результат её - неудовлетворительным. Неудовлетворительным результатом дилатации считали также те случаи, когда вследствие длительного нахождения эидопротеза в просвете трахеи у пациента развивались тяжелые осложнения, неустранимые эндоскопическими методами. К ним относили пролежни трахеи (трахеопищеводные и трахеососудистые фистулы).

За период длительной дилатации рубцового стеноза на эн-допротезе зафиксировали 57 осложнений у 45 (56,9%) пациентов. Распределение осложнений приведено в таблице 5.

Таблица №5

Осложнения при длительной дилатации на эндопротезе

Виды осложнений

Количество

Смещение протеза

Травма слизистой оболочки краем эндо протеза и рост грануляций

Частичная обтурация протеза вязким секретом с развитием вентиляционных нарушений Перекос протеза рубцами с вдавлением его края в стенку трахеи и развитием вентиляционных нарушений

Пролежень стенки трахеи_

33

11

4 4

Всего

57

Наиболее частым осложнением при дилатации на протезе было его смещение, оно отмечено у 33-х человек. С одинаковой частотой смещались и самофиксирующиеся протезы, и протезы, фиксированные лигатурой. Направления дислокации у двух типов протезов различались. Протезы Дюмона чаще смещались в краниальном направлении, а дислокация протезов, фиксированных лигатурой, напротив, происходила, как правило, вниз.

Следует заметить, что протезы Дюмона смещались с большей частотой в период освоения методики (до 1995 г.) из-за недостаточно большого наружного диаметра, в последующем, по мере накопления опыта, дислокация происходила реже (рис. 1).

Дислокация большинства самофиксирующихся протезов Дюмона (76% от числа сместившихся) происходила в впервые три недели после установки, в среднем на 24 ± 7,9 суток. Смещение же большей части протезов, фиксированных лигатурой (примерно 60% сместившихся), наоборот, отмечено в более поздние сроки, в среднем на 83 ± 17,5 сутки (рис. 2).

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003

Год установки

Рис. I. Динамика дислокации самофиксирующахся протезов с 1990 по 2003 год.

Рис 2. Сроки дислокации ондопротезов

Травма стенки трахеи краем протеза с ростом грануляций отмечена у 11 пациентов. У 8 пациентов пришлось заменить протез, у трех других ограничились эндоскопическим удалением грануляций.

Практически у всех больных с эндопротезами из силиконовой резины в период длительной дилатации отмечали наложения секрета на внутренней поверхности протеза. Однако как осложнение это расценили лишь у 5 больных, у которых наложения привели к значительному сужению просвета с развитием вентиляционных нарушений. Многократные эндоскопические санации у этих пациентов не имели длительного эффекта, вследствие чего потребовалась эндоскопическая смена протеза. У большинства пациентов секрет был гнойного характера, но в некоторых случаях он имел специфическую консистенцию.

У 4 пациентов протез принимал косое положение вследствие неравномерного давления рубцов и перекрывал просвет, что приводило к развитию вентиляционных нарушений. Замена его эндопротезом аналогичной конструкции, но большей длины позволила во всех случаях добиться правильного его положения в просвете трахеи.

Наиболее грозным осложнением эндопротезирования считаем формирование соустья с прилегающими органами и сосудами вследствие пролежня стенки трахеи. Мы зарегистрировали четыре таких осложнения в виде трахеопищеводного свища у

3-х больных и соустья с крупным сосудом (брахиоцефальный ствол) у одной пациентки частота развития данного осложнения была одинакова как у больных с протезами Дюмона, так и у больных с протезами, имевшими гладкую наружную поверхность и фиксированными лигатурой. Свищи с пищеводом успешно ликвидированы во время плановой открытой операции. Пролежень с развитием соустья между трахеей и крупным сосудом потребовал неотложных действий. После удаления самофиксирующегося протеза Дюмона возникло массивное артериальное кровотечение, которое было временно остановлено путем экстренной интубации и раздувания манжетки трубки на уровне предполагаемого источника кровотечения из плечеголовного ствола. После санаци-онной трахеоброскопии, подтвердившей отсутствие продолжающегося кровотечения в просвете трахеи, произведена экстренная открытая операция для окончательной остановки кровотечения.

У всех больных с пролежнями до введения эндопротеза было произведено агрессивное воздействие на стенку трахеи: у 3-х человек - электрорассечение рубцов перед эндопротезиро-ванием и у одного - перфорация мембранозной части трахеи в анамнезе. Эндопротез своей жесткостью, необходимой для поддержания просвета на достаточном для адекватного дыхания уровне, способствовал ограничению подвижности и более тесному контакту стенки трахеи с окружающими органами.

Удаление эндопротеза также осуществляли во время ригидной бронхоскопии в условиях общей анестезии, что позволяло с большей уверенностью контролировать ход операции и в случае возникновения опасных осложнений в максимально короткие сроки их ликвидировать. Так, возникшее кровотечение из ложа протеза непосредственно после его удаления у 7 больных было остановлено путем прижатия источника кровотечения тубусом бронхоскопа или раздутой манжеткой интубационной трубки.

Длительный контакт инородного тела со стенкой трахеи приводил к росту грануляционной ткани по краям протеза и в области его ложа. В некоторых случаях после удаления протеза это приводило к вентиляционным нарушениям. С помощью эндоскопической техники избыточные грануляции удаляли механическим способом при помощи биопсийных щипцов или с использованием электрокоагуляционной петли. Эти манипуляции проводили в условиях ригидной бронхоскопии как непосредственно после удаления протеза, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В исключительных случаях эту операцию проводили под местной анестезией с использованием фибробронхоскопа.

Результаты эндоскопического эидопротезирования

Всего 79 больным проведено 93 курса длительной дилата-ции рубцового стеноза трахеи на эндопротезе. Из них целью 9 курсов стала подготовка к открытой радикальной операции.

Анализ результатов первого курса длительной дилатации на эндопротезе показал, что наибольшая вероятность (57,7%) положительного исхода (хороший и удовлетворительный результаты) имеется у больных с протяженностью стеноза до 2,0 см. Она сохраняется и у больных с протяженностью стеноза более 2,0 см, составляя около 24%. Различия статистически достоверны -(р<0,05).

Данные исследования показали, что определенной зависимости результата лечения от времени между возникновением клинических симптомов заболевания и установкой протеза не существует. Так, вероятность получения хорошего и удовлетворительного результатов лечения у пациентов со сроком от появления клиники стеноза до момента эндопротезирования до 3 мес («свежие» стенозы) составляет 39,3%, а у пациентов со сроком более 4 мес («организовавшиеся» стенозы) - 40,7%, (различия статистически не достоверны р>0,05).

Наиболее высокий показатель (46,7%) положительного исхода - хорошего и удовлетворительного результатов, выявлен у пациентов с длительностью дилатации от 8 до 12 месяцев. При более детальном разборе показателей выяснилось, что имеются два промежутка времени от 4 до 5 мес и от 11 до 13 мес, когда этот показатель максимально высокий, хотя различия статистически недостоверны (р>0,05). Тем не менее, можно предположить, что с наибольшей степенью вероятности достичь положительного результата (хорошего и удовлетворительного) лечения можно при длительности первого курса дилатации на эндопроте-зе - от 4 до 5 мес и от 11 до 13 мес (рис. 3).

Анализ зависимости результата от длительности дилата-ции при повторных курсах показал, что вероятность получения стойкого положительного эффекта максимально высокая при продолжительности дилатации до 12 месяцев. Шансы получить хороший и удовлетворительный результат при этом составляют 35,7%. При дилатации более 12 месяцев эта вероятность составляет около 18%. Из-за малого числа наблюдений различия статистически не достоверны (р>0,05).

Рис. 3. Зависимость результата эндоскопического лечения от длительности литании

Данные исследования показали, что имеется связь между результатом лечения и типом используемого эндопротеза. Вероятность получить положительный результат у пациентов после первого курса дилатации на эндопротезе с гладкой наружной поверхностью максимально высокая при дилатации до 8 месяцев, и составляет около 47,7%. После повторных курсов эта вероятность снижается и составляет около 30%. Использовать протез Дюмона на срок менее 8 месяцев нецелесообразно, шансы получить хороший или удовлетворительный результат в этом случае минимальны. Наиболее высокие показатели (45,5%) положительных результатов приходятся на период первого курса дилатации от 12 до 36 месяцев. При проведении повторных курсов вероятность положительного результата высока при длительности дилатации до 12 месяцев и составляет около 50% С увеличением, продолжительности повторного курса этот показатель снижается и составляет около 18% Однако из-за малого числа наблюдений различия статистически недостоверны (р>0,05).

Отдаленные "результаты прослежены у 84% больных. Время наблюдения составило от 6 мес до 14 лет, в среднем -5 лет (65± 13,0 мес). После выписки из клиники у 2-х больных развился рестеноз, у одного - через 3 месяца и у другого - через 1,5 года.

Анализ результатов лечения больных, оперированных по-

еле удаления эндопротеза, показал, что радикальную операцию можно осуществить не только после одного курса длительной дилатации, но и после повторных. В случае, когда радикальную операцию выполнить не представлялось возможным, производили первый этап реконструктивно-пластической операции. Таких пациентов было 14.

Результат эндоскопического лечения у всех оперированных пациентов нами расценивался как положительный вне зависимости от объема оперативного вмешательства. Объясняем это тем, что до установки эндопротеза операцию выполнить не удавалось, а после курса дилатации ее проведение стало возможным. Причинами имплантации эндопротеза являлись: тяжелое общее состояние больного (неврологические последствия тяжелых черепно-мозговых травм), гнойный трахеобронхит и необходимость закрытия трахеостомы.

Изучение протяженности стенозированного участка после удаления эндопротеза показало, что вследствие длительного нахождения инородного тела в трахее длина сужения увеличивается не всегда, более того, у некоторых пациентов после курсов дилатации длительностью 3 года и более протяженность стеноза уменьшилась.

Данные проведенного исследования показали, что положительный (хороший и удовлетворительный) результат длительной дилатации на имплантируемом во время ригидной бронхоскопии эндопротезе можно получить как после первого, так и после повторных курсов. Учитывая это обстоятельство, считаем возможным ввести термин «этапное эндоскопическое лечение» (ЭЭЛ) методом длительной дилатации на эндопротезе. В это понятие включаем весь комплекс эндоскопических методов лечения руб-цового стеноза, направленных на формирование стойкого, достаточного для адекватного дыхания просвета трахеи. Исходя из этого понятия, пациенты, у которых эндоскопическое лечение было прервано вследствие изменения тактики лечения, не должны входить в группу оценки результатов этапного эндоскопического лечения. В нашей работе ЭЭЛ не было прервано у 58 больных. У 35 (60,3%) из них это лечение завершено. С учетом отдаленных результатов положительные результаты получены у 29 (82,9%) пациентов, у С (17,1%) - неудовлетворительные.

Положительный результат этапного эндоскопического лечения был получен у пациентов с различной локализацией стеноза, из них у 14 больных при локализации стеноза в шейном и , верхнегрудном отделе трахеи и у 14 - при локализации в средне- и нижнегрудном отделах. У 1 пациента с хорошими результатами лечения имелось два независимых друг от друга стеноза в шейном и иижнегрудпом отделах.

Высокий процент положительных результатов этапного эндоскопического лечения не является окончательным для обобщения и выводов, так как число больных невелико. К тому же пока не ясен результат лечения 23 больных, которым в настоящее время проводится дилатация стеноза на эндопротезе. Мы надеемся, что в дальнейшем столь хорошие результаты изолированного многоэтапного эндоскопического лечения удастся подтвердить на большом клиническом материале.

Итоговая схема эндоскопического лечения 79 больных Рубцовыми стенозами трахеи изображена на рисунке 4.

Рис 4.

Итоговые результаты эндоскопического лечения рубцового стеноза трахеи методом длительной дилатации на эндопротезе.

Таким образом, если исключить из анализа 12 больных, у которых пока не завершен 1-й курс дилатации, и 8 человек, изначально подготавливаемых к хирургической операции, то с учетом отдаленных результатов достаточный для дыхания просвет трахеи удалось сформировать у 29 человек или у 49% леченых больных.

Выводы

1. Эндоскопическое эндопротезирование является эффективным и относительно безопасным способом восстановления и длительного поддержания проходимости дыхательных путей при Рубцовых стенозах трахеи, позволяющим добиться формирования стойкого просвета трахеи примерно у половины больных, из них у 37,3% больных этот результат может быть получен уже после первого курса дилатации.

2. Вероятность формирования стойкого просвета наиболее высокая при протяженности стеноза до 2 см и составляет 57,7%.

3. При проведении дилатации на эндопротезе с гладкой наружной поверхностью максимальная вероятность формирования стойкого просвета трахеи (47,4%) отмечена при продолжительности дилатации 4-6 мес, а при использовании эндопротеза Дюмо-на - при длительности дилатации около 12 мес (45,5%).

4. Эндопротезирование дает возможность отсрочить выполнение радикального хирургического лечения и провести его в более поздние сроки при оптимальном состоянии больных, причем выполнить эту операцию возможно как после первого, так и после повторных курсов дилатации.

5. Длительная дилатация рубцового стеноза трахеи на эн-допротезе не приводит к существенному изменению протяженности стенозированного участка.

6. Перед эндопротезированием нежелательно рассекать или коагулировать рубцовые ткани в области стеноза, так как глубокая травма стенки трахеи способствует формированию пролежня с последующим образованием соустья между трахеей и близлежащими органами (пищевод, крупные сосуды).

Практические рекомендации

1. Эндоскопические операции по имплантации и удалению эндопротеза целесообразно проводить в условиях общей анестезии с миорелаксантами. При этом рациональнее пользоваться ригидными бронхоскопами с проксимальным типом освещения. Искусственную вентиляцию легких следует проводить инжекци-онным способом.

2. Первый курс длительной дилатации желательно проводить на эндопротезе с гладкой наружной поверхностью, фиксированном к мягким тканям шеи лигатурой. Оптимальный срок дилатации - 4-6 месяцев.

3. При локализации стеноза в средней и нижней трети грудного отдела трахеи использовать протез с гладкой поверхностью нежелательно. В этих случаях следует использовать эндо-протез Дюмона. Оптимальная продолжительность дилатации около 12 месяцев.

4. Наилучшим эндопротезом для проведения повторных курсов дилатации является стент Дюмона.

5. После удаления эндопротеза любого типа необходимо визуальное наблюдение за зоной стеноза в течение не менее чем 10 минут. При выявлении тенденции к быстрому сужению просвета (до 8 мм и менее) необходимо повторное стентирование.

6. После удаления эндопротеза необходимо наблюдение за пациентами в условиях стационара с целью своевременной диагностики рестеноза. Особенно тщательным это наблюдение должно быть в течение первых 2-х суток, когда развитие рестеноза наиболее вероятно.

Список опубликованных работ

1. О хирургической тактике при критическом рубцовом стенозе трахеи // Малоинвазивная хирургия (эндоскопическая, эн-доваскулярная, пункционная). 2-й конгресс хирургов Казахста-на.-Алматы.- 2002.- С. 193-195. (в соавт. с В.Д. Паршиным, МА Русаковым, А.А. Волковым, А.Е. Кореневым).

2. Эндоскопическое эндопротезирование в лечении рубцовых стенозов трахеи // 7-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М., 2003.— С. 334-336 (в соавт. с М.А. Русаковым).

3. Результаты лечения рубцового стеноза трахеи методом длительной дилатации на эндопротезе // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Всероссийское научное общество пульмонологов.- СПб., 2003,- С. 373 (в соавт. с М.А. Русаковым, В.Д. Паршиным).

4. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи методом длительной дилатации на эндопротезе // Конференция молодых ученых РНЦХ РАМН 19 марта 2004: «Новое в реконструктивной хирургии».- М.- 2004.- С. 41.

. 5. Эндоскопическое эндопротезирование в лечении Рубцовых стенозов трахеи. Анализ отдаленных результатов // В кн.: 8-й' московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М, 2004.- С. 303-305 (в соавт. с М.А. Русаковым, В.Д. Паршиным).

6. Эндоскопическое эндопротезирование рубцовых стенозов трахеи // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2004.- № 3. С 59-63 (в соавт. с М.А. Русаковым, В.Д. Паршиным).

Рубцовый стеноз трахеи с резким сужением его просвета опасен для жизни. Для его излечения необходимы большие хирургические вмешательства. Многие больные месяцы и годы вынуждены жить с трахеостомой, периодически обращаться в различные лечебные учреждения и оставаться инвалидами» (Перельман, 1999). Это заболевание характеризуется сужением просвета трахеи в результате замещения ее стенок рубцовой тканью. Лечением больных с данным патологическим состоянием трахеи занимаются хирурги, оториноларингологи, эндоскописты. Методы, используемые при этом, разделяются на консервативные, хирургические и эндоскопические (Паршин В.Д., 2003).

Основным методом лечения рубцовых стенозов трахеи является хирургический. Радикальной операцией, позволяющей полностью удалить рубцово-измененную стенку трахеи и восстановить проходимость дыхательных путей, является циркулярная резекция трахеи с наложением прямого анастомоза конец в конец. Остальные операции, в том числе эндоскопические, рассматриваются как паллиативные (Петровский Б.В. и соавт., 1978; Гудовский Л.М. и соавт., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Перельман М.И., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Харченко В.П., 1999; Паршин В.Д., 2003).

Техника выполнения циркулярной резекции трахеи требует от хирурга огромного опыта и выдержки. У части больных эти операции невыполнимы или противопоказаны из-за распространенности рубцовых изменений и высокой степени операционного риска. В этом случае эндоскопическое лечение может быть применимо в качестве самостоятельного метода (Гудовский Л.М., Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Самохин А.Я., Паршин В.Д., Русаков М.А. и Перельман М.И., 1999).

В связи с широким внедрением в клиническую практику с конца 70-х годов эндоскопической техники, все более активно находят свое место в системе оказания помощи больным с Рубцовыми стенозами трахеи эндоскопические методы лечения. Благодаря современным техническим разработкам появляются новые конструкции и материалы, инертные к внутренней среде организма, способные не только быстро восстанавливать просвет дыхательных путей, но и поддерживать его практически неограниченный период времени.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рубцовый стеноз трахеи - опасное для жизни заболевание, исходом которого является мучительная смерть от удушья (Перель-ман М.И., 1999).

Число больных с Рубцовыми стенозами достаточно велико и, к сожалению, со временем не уменьшается. Причиной этого является то, что в мире сохраняется отчетливая тенденция к росту общего травматизма. Причем в последние годы, в связи с бурным развитием автотранспорта и современных высокоэнергетических технологий на производстве, травмы стали носить все более тяжелый характер, прежде всего это относится к повреждениям черепа. Кроме того, благодаря достижениям хирургии и анестезиологии довольно широкое распространение получили операции на сердце и центральной нервной системе у больных пожилого возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Частота токсических поражений, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, также не уменьшается. Все это ведет к увеличению контингента больных, которым по разным причинам требуется проведение длительной ИВ Л, что в свою очередь приводит к увеличению числа пациентов с Рубцовыми стенозами трахеи (Королева Н.С., 1980; Паршин В.Д., 2003). Частота возникновения сужения трахеи после длительной ИВ Л составляет, по данным разных авторов, от 0,1 до 25% и равна в среднем 2-3% (Самохин А.Я, 1992; Перельман М.И., 1999; Паршин В.Д., 2003; ВпсЬег А. ег а1, 1999; КогЬег W. ег а1, 1999).

Подавляющее большинство больных - лица молодого и трудоспособного возраста. Их лечение, несмотря на применение современных технологий торакальной и эндоскопической хирургии, вызывает большие трудности (Гудовский Л.М. и соавт., 1999).

Основной метод лечения пациентов с данным заболеванием трахеи — хирургический. Однако выполнение открытой радикальной операции у части больных не всегда возможно по различным причинам, а проведение ее в экстренном порядке увеличивает риск послеоперационных осложнений (Паршин В.Д., 2003). Учитывая это обстоятельство и тот факт, что большинство больных обращаются в клинику с признаками декомпенсированного стеноза, применение эндоскопических методов лечения по восстановлению и поддержанию просвета трахеи на достаточном для адекватного дыхания уровне приобретает все большую значимость.

В последние годы в связи с бурным развитием эндоскопической техники и инженерных технологий изготовления различного типа протекторов, способных поддерживать просвет трахеи на достаточном для дыхания уровне, совершенствуются и эндоскопические методы лечения рубцового стеноза. Иногда они могут быть альтернативой открытым хирургическим операциям, а в ряде случаев и методом выбора. Кроме того, растет значимость метода не только как способа временного восстановления проходимости трахеи в предоперационном периоде, но и как самостоятельного метода лечения рубцового стеноза.

В настоящее время известно, что длительная дилатация рубцового стеноза на эндопротезе позволяет не только подготовить пациента к операции, но и не исключает возможности добиться восстановления стойкого просвета трахеи за счет формирования вокруг протеза надежного фиброзного каркаса, способного обеспечить в дальнейшем адекватное дыхание (Mehta A.C. et al., 1993). Однако вероятность получения такого результата, по данным разных авторов, различна и находится в диапазоне от 7 до 90% (Шафировский Б.Б., 1995; Овчинников A.A., 1999; Порханов В.А., 1999; Сельващук А.П., 1999; Martinez-Ballarin J.I. et al., 1996; Bonette Р. et al., 1998; Brichet A., et al., 1999).

В то же время сведения об использовании различных методов эндопротезирования при рубцовых стенозах трахеи весьма противоречивы. Отсутствует единое мнение о показаниях к их применению, недостаточно четко определены характер и цели эндоскопического вмешательства, а также преимущества и недостатки разных типов используемых эндопротезов.

Цель исследования - оценить эффективность применения самофиксирующихся эндопротезов Дюмона и протезов, фиксированных лигатурой, установленных с помощью эндоскопической техники, для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей в лечении больных Рубцовыми стенозами трахеи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения больных Рубцовыми стенозами трахеи методом длительной дилатации на протезе, установленном с помощью эндоскопической техники после первого и повторных курсов.

2. Сравнить эффективность используемых типов эндопротезов и определить оптимальные сроки их удаления после первого и повторных курсов дилатации.

3. Изучить возможности эндоскопического метода в подготовке больных к хирургической операции после первого и повторных курсов дилатации на эндопротезе.

4. Изучить интра- и послеоперационные осложнения эндоскопического эндопротезирования рубцового стеноза трахеи и разработать способы их предотвращения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоскопическое эндопротезирование является эффективным и относительно безопасным способом восстановления и длительного поддержания проходимости дыхательных путей при рубцовых стенозах трахеи.

2. Длительная дилатация рубцового стеноза на эндопротезе позволяет добиться формирования стойкого просвета трахеи и избежать выполнения сложной хирургической операции. Причем такой результат может быть получен как после первого курса дилатации, так и после повторных курсов.

3. Эндопротезирование дает возможность отсрочить выполнение радикального хирургического лечения и провести его в более поздние сроки при оптимальном состоянии больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Настоящая работа является исследованием, в котором впервые на большом клиническом материале дана оценка эффективности и безопасности лечения рубцового стеноза трахеи методом длительной дилатации на эндопротезе. Впервые сравнительной оценке подверглись разные типы эндопротезов, изучались результаты длительной дилатации стеноза на эндопротезе Дюмона и протезе с гладкой наружной поверхностью, фиксированном лигатурой. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения установлена эффективность использования первых и повторных курсов дилатации рубцового стеноза на эндопротезе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. В данной работе рассмотрены методики установки и удаления эндопротезов разных типов.

2. Изучены осложнения, возникающие во время операций эндоскопического эндопротезирования и длительной дилатации рубцово-го стеноза трахеи на протезе, а также даны рекомендации по их профилактике и лечению.

3. На основании анализа отдаленных результатов эндоскопического лечения даны рекомендации о возможности использования повторных курсов дилатации на эндопротезе при лечении больных Рубцовым стенозом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Положения диссертационной работы были изложены и обсуждены на:

1. 2-м Конгрессе хирургов Казахстана.- Алматы, 17-19 сентября 2002 года;

2. 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии.- РНЦХ РАМН, Москва, 14-16 апреля 2003 года;

3. Заседании пульмонологической секции Московского хирургического общества 7 октября 2003 года;

4. 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. С.-Петербург, 9-13 ноября 2003 года.

5. 8-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии.- РНЦХ РАМН, Москва, 21-23 апреля 2004 года.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Эндоскопическое эндопротезирование является эффективным и относительно безопасным способом восстановления и длительного поддержания проходимости дыхательных путей при рубцовых стенозах трахеи, позволяющим примерно у половины больных добиться формирования стойкого просвета трахеи, из них у 37,3% больных этот результат может быть получен уже после первого курса дила-тации.

2. Вероятность формирования стойкого просвета наиболее высока при протяженности стеноза до 2 см и составляет 57,7%.

3. При проведении дилатации на эндопротезе с гладкой наружной поверхностью максимальная вероятность формирования стойкого просвета трахеи (47,4%) отмечена при продолжительности дилатации 4-6 мес, а при использовании эндопротеза Дюмона - при длительности дилатации около 12 мес (45,5%).

4. Эндопротезирование дает возможность отсрочить выполнение радикального хирургического лечения и провести его в более поздние сроки при оптимальном состоянии больных, причем выполнить эту операцию возможно как после первого, так и после повторных курсов дилатации.

5. Длительная дилатация рубцового стеноза трахеи на эндопротезе не приводит к существенному изменению протяженности стено-зированного участка.

6. Перед эндопротезированием нежелательно рассекать или коагулировать рубцовые ткани в области стеноза, так как глубокая травма стенки трахеи способствует формированию пролежня с последующим образованием соустья между трахеей и близлежащими органами (пищевод, крупные сосуды).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопические операции по имплантации и удалению эндо-протеза целесообразно проводить в условиях общей анестезии с миорелаксантами. При этом рациональнее пользоваться ригидными бронхоскопами с проксимальным типом освещения. Искусственную вентиляцию легких следует проводить инжекционным способом.

2. Первый курс длительной дилатации желательно проводить на эндопротезе с гладкой наружной поверхностью, фиксированном к мягким тканям шеи лигатурой. Оптимальный срок дилатации — 46 мес.

3. При локализации стеноза в средней и нижней трети грудного отдела трахеи использовать протез с гладкой поверхностью нежелательно. В этих случаях следует использовать эндопротез Дюмона. Оптимальная продолжительность дилатации около 12 месяцев.

4. Наилучшим эндопротезом для проведения повторных курсов дилатации является стент Дюмона.

5. После удаления эндопротеза любого типа необходимо визуальное наблюдение за зоной стеноза в течение не менее 10 минут. При выявлении тенденции к быстрому сужению просвета (до 8 мм и менее) необходимо повторное стентирование.

6. После удаления эндопротеза необходимо наблюдение за пациентами в условиях стационара с целью своевременной диагностики рестеноза. Особенно тщательным это наблюдение должно быть в течение первых 2-х суток, когда развитие рестеноза наиболее вероятно.